авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 |

«Н.В. Зайцева, М.Я. Подлужная, А.Ю. Зубарев, М.А. Землянова НАУЧНЫЕ ОСНОВЫ ОЦЕНКИ ВОЗДЕЙСТВИЯ ХИМИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ РИСКА НА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ И ...»

-- [ Страница 5 ] --

Развитие процесса апоптоза сопровождается усилен ным образованием острофазовых белков в периферическом русле, в том числе альфа-фетопротеина и карциноэмбри онального антигена. Оценка биохимических показателей сви детельствует о том, что у детей группы наблюдения содер жание КЭА в сыворотке крови составило 4,0±1,12 нг/см (OR = 2,88), что в 1,4 раза выше физиологической нормы (0–2,9 нг/см, р = 0,05) и показателя в группе сравнения (2,8±0,82 нг/см, р = 0,025, OR = 1,23). Содержание АФП у детей с ВСД группы наблюдения имело достоверно повышенный уровень (5,1±1,10 нг/дм, OR = 1,88) относительно показателя в группе сравнения (3,1±0,81 нг/дм, р = 0,038, OR = 1,54), но границы физиологической нормы не превысило. Частота регистрации превышений нормальных значений уровня КЭА и АФП в сыворотке крови детей группы наблюдения соста вила 55,0 % и 31,6 % случаев при 22,6 % и 15,4 % соответ ственно в группе сравнения.

Следствием повышенного образования острофазовых белков и усиления пролиферативных реакций может являть ся нарушение белкового обмена в сторону снижения нор мального содержания общего белка и белковых фракций.

Процессы повышенного образования КЭА и АФП сопровож даются, как правило, катаболизмом белка.

Несмотря на то что содержание общего белка и альбуми на в сыворотке крови в среднем в обеих группах соответствова ло физиологической норме, количество детей с гипопротеине мией в группе наблюдения составило 15 % от числа обследо ванных, в группе сравнения – 1,4 %;

с гипоальбуминемией в группе наблюдения – 11,9 %, в группе сравнения – 2,6 %. Риск снижения содержания общего белка и альбумина у детей груп Патогенетические особенности развития вегетососудистой дистонии у детей пы наблюдения по отношению шансов составил 2,8 и 1,27 соот ветственно, в группе сравнения – 1,1 и 1,15 соответственно.

Результаты оценки изменения гематологических пока зателей свидетельствуют о наличии достоверных различий между показателями у детей с ВСД группы наблюдения и груп пы сравнения и физиологическими параметрами, характери зующими начальные проявления нарушения нормобластиче ского типа лейко- и эритропоэза и, как следствие, развитие анемического синдромокомплекса.

У детей группы наблюдения в периферической крови установлена тенденция к снижению содержания лейкоцитов 9 (4,8±0,4·10 /дм, OR = 1,95) относительно нижней границы физиологической нормы и достоверное снижение в 1,3 раза 9 относительно показателя группы сравнения (6,0±0,1·10 /дм, р = 0,034, OR = 2,54). Тенденция к лейкопении у детей группы наблюдения обусловлена в том числе за счет снижения со держания нейтрофилов. Доля детей со сниженным уровнем сегментоядерных нейтрофилов составила 41,7 % от числа обследованных, при 12,9 % в группе сравнения, р 0,047, и, как результат, зарегистрирован относительный лимфоци тоз (48,7±2,2 %).

Кратность увеличения относительного со держания лимфоцитов в крови детей группы наблюдения со ставила 1,3 раза, число случаев лимфоцитоза установлено 50 % при 12 % в группе сравнения (р 0,001, OR = 2,7). Кро ме этого, в периферической крови зарегистрирована тенден 9 ция к снижению содержания тромбоцитов (198,0±25,9·10 /дм, 12 OR = 2,21) и эритроцитов (4,0±0,1·10 /дм, OR = 3,0) относи тельно нижней границы физиологической нормы, достигшая статистической достоверности при сравнении с показателями у детей с ВСД без контаминации биосред. Кратность снижения в среднем составила 1,3 раза (0,000 р 0,002, OR = 0,92–1,1).

Доля детей со сниженным уровнем тромбоцитов в группе на блюдения установлена на уровне 34 % (при 3,4 % в группе сравнения), эритроцитов – 45,6 % (при 5,6 % в группе срав нения). О наличии признаков нарушения процессов крове творения свидетельствует также умеренный ретикулоцитоз Глава (0,6±0,1 %) относительно показателя в группе сравнения (кратность превышения – 1,3 раза, частота регистрации от клонений данного показателя составила 28,3 % при 6,2 % в группе сравнения (р 0,05, OR = 1,5).

В целом выявленные тенденции к снижению количест ва форменных элементов в крови носят транзиторный харак тер и являются признаком нарушения гемопоэтической функ ции костного мозга, когда происходит угнетение пролифера ции клеток – предшественников нейтрофилов и эритроцитов, вероятно, обусловленное непосредственным цитотоксиче ским действием на стволовые клетки бензола (В.Г. Артамо нова, Н.Н. Шаталов, 1988).

В результате снижения содержания эритроцитов в кро ви происходит снижение гематокрита, характеризующего со отношение суммарного объема эритроцитов и плазмы крови (Г.Е. Ройтберг, А.В. Струтынский, 1999).

Установлено, что гематокрит у детей в группе наблю дения в среднем составил 32,9±4,2 %, что в 1,2 раза ниже показателя в группе сравнения (р = 0,037, OR = 2,98 при OR = 1,12 в группе сравнения). Доля детей со сниженным уровнем гематокрита составила 35 % случаев (при 3,4 % слу чаев в группе сравнения). Выявленные нарушения в после дующем могут привести к снижению кислородной емкости крови и нарушению транспортной функции крови, обеспечи вающей доставку кислорода к тканям и органам.

Оценка показателей длительности кровотечения и вре мени свертываемости свидетельствует о риске изменения реологических свойств крови, обусловленном нарушением процесса гемопоэза и снижением количества тромбоцитар ных пластинок, обеспечивающих процессы свертывания кро ви, что также связано с прямым повреждающим действием бензола (Н.В. Лазарев, 1976).

У детей группы наблюдения установлено достоверное увеличение длительности кровотечения (4,6±0,5 мин) относи тельно показателя в группе сравнения (2,2±0,3 мин), крат ность превышения в среднем составила 2,1 раза (р = 0,001, Патогенетические особенности развития вегетососудистой дистонии у детей OR = 3,12), и относительно верхней границы физиологиче ской нормы (кратность превышения – 1,2 раза, р = 0, OR = 2,01). Зарегистрировано достоверное увеличение времени свертывания крови (начало 3,6±1,0 мин, конец 5,2±0,6 мин) от носительно показателей группы сравнения (кратность превы шения – 1,2–2,0 раза, 0,000 р 0,015, OR = 1,98–2,57) и фи зиологической нормы (кратность превышения – в среднем 1, раза, р = 0,007, OR = 1,11–1,89). Количество детей в группе наблюдения с отклонением данных показателей составило 39,0–46,7 %, что в 2–3 раза выше, чем в группе сравнения.

На вероятность нарушения гормоногенеза, контролируе мого гипоталамо-гипофизарной осью, в результате прямого нейротоксического воздействия исследуемых контаминантов указывают достоверно измененные у детей с ВСД группы на блюдения по отношению к показателям группы сравнения уров ни содержания гормонов коры надпочечников, гипофиза, щито видной железы (кортизола, тиреотропного гормона, Т4своб.).

Установлено увеличение активности коры надпочечни ков у детей группы наблюдения, о чем свидетельствует дос товерно повышенный уровень кортизола в сыворотке крови (727,4±45,5 нмоль/дм ) относительно показателя группы сравнения (кратность превышения составила 1,2 раза, доля детей с повышенным уровнем – 38,4 %, р = 0,001, OR = 2,56) и относительно физиологической нормы (кратность превыше ния – 1,1 раза, р = 0,021, OR = 1,33). Активация коры надпо чечников, как начальный этап нарушения регуляторной функ ции гипоталамо-гипофизарной системы, оказывает стрессовое действие на эндотелий сосудов и повышает чувствительность к вазоконстрикторным факторам, следствием чего вначале может являться нарушение структуры артериол, в дальней шем, и кровообращения в целом (Г.Е. Ройтберг, А.В. Струтын ский, 2007).

Как результат нейротоксического действия также можно рассматривать стимуляцию передней доли гипофиза и повы шение синтеза ТТГ. В сыворотке крови детей группы наблюде ния выявлен повышенный уровень ТТГ (3,71±0,21 мкМЕ/см ) Глава относительно показателя в группе сравнения, но в пределах границ физиологической нормы. Кратность превышения соста вила 1,5 раза с достижением статистической достоверности на уровне р 0,007 (OR = 1,27), количество детей с повышенным синтезом ТТГ составило 19,0 % при 0,8 % в группе сравнения.

На фоне повышенной секреции ТТГ у детей группы на блюдения зарегистрировано сниженное содержание Т4своб. в сыворотке крови (в среднем до 11,0±2,24 пмоль/дм, но в пре делах физиологической нормы), кратность снижения составила 1,5 раза (р 0,001, OR = 1,55);

количество детей с понижен ным уровнем Т4своб. – 25,6 % при 8,4 % в группе сравнения.

Выявленные нарушения нейроэндокринной регуляции могут быть обусловлены непосредственным прямым нейротоксиче ским эффектом действия бензола на центральную нервную систему и являться составным элементом механизма разви тия вегетососудистой дисфункции (В.Г. Артамонова, Н.Н. Шата лов, 1988;

А.Л. Бандман, Г.А. Гудзовский, 1988).

Вследствие нарушения нейроэндокринной регуляции и формирования патологических функциональных отклоне ний в организме вероятно развитие вторичного водно-элек тролитного дисбаланса, контролируемого кортикостероидами коры надпочечников (Г.Е. Ройтберг, А.В. Струтынский, 1999, 2007).

При анализе содержания электролитов в сыворотке крови обращает на себя внимание достоверно сниженный уровень калия практически у половины детей группы наблю дения относительно показателя в группе сравнения и тенденция к увеличению натрия (146,6±26,7 ммоль/дм, OR = 1,45), но различий с физиологической нормой в обеих группах не уста новлено. Среднее содержание калия в группе наблюдения составило 3,6±0,8 ммоль/дм, что в 1,2 раза ниже показателя в группе сравнения (р = 0,001, OR = 2,19). Соотношение на трия и калия в сыворотке крови также увеличено у детей группы наблюдения относительно показателя в группе срав нения (кратность превышения 1,2 раза, р = 0,033, OR = 2,51).

Патогенетические особенности развития вегетососудистой дистонии у детей Недостаточное содержание ионов калия в организме может обусловливать гиперполяризацию мембран нервных и мышечных клеток и снижение возбудимости кардиомиоци тов (М. Адамс, К. Джонсон, 1998). Негативным последствием данного процесса является нарушение проведения нервных импульсов внутри сердечной мышцы, что рассматривается как предиктор ранних нарушений нервной регуляции сер дечных сокращений, спазма сосудов и развития в после дующем аритмии и гипертензии (Г.Е. Ройтберг, А.В. Стру тынский, 1999, 2007).

Оценка показателей ферментативной активности гепа тоцитов у детей группы наблюдения свидетельствует о на чальных признаках развития цитолитического синдрома. Не смотря на то что исследуемые показатели у детей сравни ваемых групп не имеют статистически достоверных различий и соответствуют пределам физиологической нормы, в группе наблюдения зарегистрировано 15,8 % случаев повышения активности АСАТ и 18,6 % случаев повышения активности щелочной фосфатазы (OR = 2,43–1,89) (в группе сравне ния 5,3 % и 9,6 % случая соответственно, OR = 1,23–1,10).

Развитие подобных тенденций может быть связано, с одной стороны, с мембранотоксическим действием контаминантов и с развитием цитолитической активности, а с другой – с повышением функциональной активности печени, являю щейся одним из основных органов метаболизма и детокси кации.

При оценке показателей гуморального иммунитета у де тей группы наблюдения установлены достоверно сниженные уровни содержания основных классов сывороточных имму ноглобулинов – А, зарегистрированные в 29,0 % случаев, и G (в 35,4 % случаев) (0,023 р 0,032, OR = 1,85–3,17).

Анализ показателей неспецифической защиты орга низма позволил установить, что уровень фагоцитарной ак тивности нейтрофилов у детей группы наблюдения досто верно снижен по отношению к показателям группы сравне Глава ния, что обусловлено снижением количества нейтрофилов в крови. Подтверждением данных нарушений является сниже ние фагоцитарного числа (0,84±0,04 у.е.) и фагоцитарного индекса (1,71±0,11 у.е.) у детей группы наблюдения относи тельно показателей в группе сравнения. Кратность снижения составила 1,2–1,3 раза (OR = 2,85–3,44), число детей с вы явленным отклонениями показателей – 42,2 % и 34,2 % соот ветственно (при 12,4 % и 12,3 % в группе сравнения, 0,001 р 0,003, OR = 1,85–3,17). Дефицит фагоцитарного и гуморального звена иммунитета характеризует снижение неспецифической иммунной резистентности у детей с ВСД группы наблюдения и тенденцию к развитию вторичной им мунодепрессии (А. Ройт, Дж. Бростофф, Д. Мейл, 2000), воз можно, обусловленной прямым цитотоксическим действи ем бензола на иммунную систему и опосредованно вы званным эффектом – увеличением секреции кортизола, являющегося иммунодепрессантом (Методическое пособие для врачей. М., 2000).

Результаты выявления и оценки связей, полученные на основе корреляционного анализа, между лабораторными по казателями у детей группы наблюдения позволили устано вить, что между лабораторными диагностическими показате лями гомеостаза у детей с ВСД группы наблюдения имеются тесные статистически достоверные корреляционные зависи мости, характеризующие:

– активацию антиоксидантной защиты, сопряженную с активацией окислительных процессов, угнетением фагоцито за и угнетением гуморального иммунитета (прямая связь «МДА – АОА», r = 0,78, р 0,006;

«АОА – фагоцитарный ин декс», r = 0,45, р 0,000;

обратная связь «МДА – фагоцитоз, IgG», 0,43 r 0,73, 0,000 р 0,002);

– развитие синдрома интоксикации, обусловленного интенсификацией свободнорадикального окисления и обра зованием токсичных метаболитов (прямая связь «КЭА – время свертывания крови, длительность кровотечения», 0,61 r 0,65, Патогенетические особенности развития вегетососудистой дистонии у детей р 0,029;

«МДА – КЭА, дельта-АЛК» 0,29 r 0,38, 0,000 р 0,024;

«дельта-АЛК – ретикулоцитоз», r = 0,4, р 0,006;

обратная связь «КЭА – общий белок, фагоцитарное число», 0,55 r 0,68, 0,001 р 0,043);

– нарушение функции костно-мозгового кроветворения с формированием анемического синдрома и развитием гипо коагуляционных процессов (прямая связь «лейкоциты – сег ментоядерные нейтрофилы», r 0,66, р 0,000;

«лейкоциты – лимфоциты», r 0,77, р 0,002 «эритроциты – гематокрит», r 0,45, р 0,006;

«тромбоциты – длительность кровотечения, время свертываемости крови», 0,71 r 0,89, 0,001 р 0,002);

– развитие синдрома нейроэндокринной дисрегуляции, обусловливающего нарушение водно-электролитного балан са в организме, иммунодепрессирующий эффект (прямая связь «кортизол – общий холестерин, АОА», 0,73 r 0,91, 0,001 р 0,028;

«абсолютный фагоцитоз – фагоцитарный индекс», r 0,71, р 0,001;

обратная связь «кортизол – ионы калия, общий белок», 0,55 r 0,74, 0,006 р 0,030;

«кортизол – фагоцитарное число, IgG», 0,43 r 0,73, 0,007 р 0,026;

«натрий – калий», r 0,21, р 0,002);

– начальные проявления цитолитического синдрома (прямая связь «МДА – АСАТ», r 0,61, р 0,001, обратная связь «АСАТ – фагоцитоз», r 0,72, р 0,024).

Анализ полученных вероятностных связей между кли нико-лабораторными показателями у детей с ВСД группы сравнения (табл. 4.13) позволил установить, что патологиче ский процесс протекает с признаками интоксикации и син дромом снижения неспецифической резистентности организ ма. Достоверных связей установленных патогенетических нарушений с содержанием контаминантов в организме на уровне, соответствующем фоновому, не выявлено.

Поскольку анализируемые группы детей различались только степенью контаминантной нагрузки биосред, не ис ключено, что именно они играют ведущую роль в патоморфо зе вегетососудистой дистонии.

Глава Таблица 4. Связи между лабораторными показателями гомеостаза у детей с ВСД (группа сравнения), р 0, Клинико-лабораторный Клинико-лабораторный r p показатель показатель Процесс интоксикации в организме Дельта-АЛК Т4 свободный –0,453 0, АОА –0,745 0, Лимфоциты Фагоцитоз, абс. –0,448 0, Палочкоядерные нейтрофилы –0,356 0, Сегментоядерные нейтрофилы –0,923 0, IgM 0,289 0, Система неспецифической защиты (фагоцитоз) Фагоцитоз, % Фагоцитарный индекс 0,333 0, Кортизол Сегментоядерные нейтрофилы –0,455 0, Фагоцитоз, абс Сегментоядерные нейтрофилы 0,406 0, Выявленные особенности в изменении биохимического, иммунологического и гормонального гомеостаза, вероятно, связаны с тем, что ароматические углеводороды, преимуще ственно бензол и его метаболиты, инициируют свободно радикальное окисление, обусловливающее накопление про дуктов усиленной пероксидации и развитие в последующем метаболического и интоксикационного синдромов. Образую щиеся агрессивные метаболиты оказывают повреждающее воздействие на эндотелий крупных и мелких сосудов, приво дящее к раздражению эффекторных клеток интимы сосудов и усиленной адгезии и агрегации клеток крови и, как следст вие, к нарушению структуры сосудистой стенки и внутрисосу дистых условий циркуляции. Развивающаяся дисрегуляция тонуса гладких мышц, нарушение структуры сосудистой стен ки и реологии крови в дальнейшем могут обусловить патоло гию локальной и системной гемодинамики. Нейроэндокринный механизм вторично приобретенного дефицита ионов калия, обусловливающий нарушение внутрисердечной проводи Патогенетические особенности развития вегетососудистой дистонии у детей мости, способствует дисрегуляции сердечных сокращений и обусловливает риск развития спастических сосудистых со стояний. Развитие анемического синдромокомплекса, свя занное со специфическим гематоксическим эффектом бензо ла, вызывает риск снижения кислородной емкости крови, а, следовательно, транспорта кислорода к тканям и развитие гипоксического состояния. Прямое нейротоксическое дейст вие бензола на ЦНС приводит к нарушению синтеза гормо нов, контролируемых гипоталамо-гипофизарной осью, в ре зультате чего развивается нейроэндокринная дисрегуляция гормоногенеза и гемодинамики в целом.

Таким образом, сравнительная оценка изменений лабо раторных показателей у детей с повышенной контаминацией биосред ароматическими углеводородами выявила выражен ную интенсификацию процессов свободнорадикального окис ления и активацию антиоксидантной защиты организма в от вет на накопление недоокисленных продуктов пероксидации с развитием метаболического (повышение содержания МДА и разнонаправленные изменения АОА в сыворотке крови) и интоксикационного синдромов (увеличение содержания дельта-АЛК в моче, КЭА и АФП в сыворотке крови, тенденция к снижению общего белка). При этом признаки интоксикации организма у детей группы наблюдения имели более широкий спектр и носили значительно более выраженный характер, чем у детей группы сравнения. Установлено наличие началь ных проявлений анемического синдромокомплекса и, как следствие, снижение активности системы свертывания (сни жение содержания форменных элементов крови, гематокри та, ретикулоцитоз, относительный лимфоцитоз, увеличение длительности кровотечения и времени свертываемости кро ви). Характерно развитие синдрома нейроэндокринной дисре гуляции, ведущего к электролитному дисбалансу (увеличение секреции кортизола, ТТГ, гипопродукция Т4своб., снижение калия в сыворотке крови, тенденция к увеличению на трий/калиевого коэффициента). Выявлен более часто встре чающийся синдром иммуносупрессии с развитием дефицита Глава активности фагоцитарного и гуморального звена иммунитета (снижение фагоцитарного числа, фагоцитарного индекса в крови, иммуноглобулинов А и G в сыворотке крови).

Предварительно установленные особенности измене ния показателей биохимического, иммунологического и гор монального гомеостаза у детей с вегетососудистой дистони ей в условиях контаминации биосред позволили перейти к дальнейшему этапу исследования – выявлению и оценке межсистемных вероятностных взаимосвязей специфических и неспецифических лабораторных показателей с компонен тами токсикантной нагрузки при различных уровнях контами нации биосред у детей.

4.5. Обоснование маркеров экспозиции и патогенетически значимых биомаркеров токсического эффекта для оценки риска воздействия приоритетных химических факторов среды обитания на сердечно-сосудистую систему Для научного обоснования патогенетических особенно стей развития и течения вегетососудистой дистонии выполне ны исследования по выявлению и оценке патогенетического характера связей специфических и неспецифических клинико лабораторных показателей с показателями контаминации био сред, результаты представлены в табл. 4.14.

Анализ установленных и ранжированных по тесноте вероятностных связей между концентрацией исследуемых токсикантов в организме и маркерами ответных реакций на воздействие позволил заключить, что выявленные законо мерности проявляются при идентификации в крови бензола на уровне 0,012 мг/дм, фенола в моче – на уровне, превы шающем показатели у детей группы сравнения в 2,7 раза.

Патогенетические особенности развития вегетососудистой дистонии у детей Таблица 4. Связи между маркерами экспозиции и лабораторными показателями ответа у детей с ВСД (группа наблюдения) Маркер Концентрация, Клинико-лабораторный r p экспозиции мг/дм3 показатель эффекта воздействия Бензол (кровь) Дельта-АЛК 0,012 0,565 0, Лейкоциты –0,380 0, Тромбоциты –0,266 0, Эритроциты –0,688 0, Сегментоядерные 0,720 0, нейтрофилы Фагоцитоз, % –0,556 0, Фагоцитарное число –0,271 0, IgG –0,456 0, Время свертывания, начало 0,713 0, Длительность кровотечения 0,301 0, МДА 0,810 0, КЭА 0,322 0, Кортизол 0,665 0, АСАТ 0,745 0, ТТГ 0,712 0, Фенол (моча) АСАТ 0,560 0,485 0, Общий белок –0,614 0, Альбумин –0,500 0, Холестерин общий 0,448 0, Щелочная фосфатаза 0,510 0, Эритроциты –0,542 0, IgG –0,778 0, Билирубин общий 0,856 0, Т4 своб. –0,655 0, Патогенетически значимые связи между воздействием загрязняющего вещества и ответной реакцией организма («маркер экспозиции – маркер эффекта»), характеризующие патоморфоз ВСД при повышенной контаминации биосред, описывали с помощью модели логистической регрессии (Е.М. Четыркин, 1977). В качестве маркера экспозиции ис пользовали уровень содержания бензола и фенола в биосредах обследованных детей с ВСД, в качестве маркера эффекта – Глава лабораторные показатели, качественно и количественно ха рактеризующие изменения в организме в ответ на воздейст вие повышенной контаминации биосред (J. Wesolowski, 1996;

С.М. Новиков, 1999). Согласно построенной модели, рассчи тывали вероятность (рi) негативного изменения маркера от вета при воздействии маркера экспозиции.

Результаты математического моделирования зависи мости «маркер экспозиции – маркер эффекта неблагоприят ного воздействия» представлены в табл. 4.15, 4.16.

Выявление и оценка параметров зависимости «маркер экспозиции – маркер эффекта неблагоприятного воздейст вия» позволили получить адекватные модели (F 3,96, р 0,05), доказывающие, что отдельные звенья патоморфо за ВСД обусловлены не только прямым воздействием повы шенной контаминации, но и определенным спектром опосре дованных негативных реакций, реализация которых сопряже на с экспозицией бензола и фенола.

Известно, что бензол в ходе биотрансформации и об разования агрессивных метаболитов в организме может ока зывать прямое цитотоксическое действие на эндотелий круп ных и мелких сосудов (С.А. Куценко, 2004).

По результатам выполненных исследований установ лено усиление окислительно-восстановительных процессов с вовлечением эффекторных клеток интимы сосудов и крови (повышение содержания МДА и активности АОА, вероятность изменения показателей (Р) составляет 0,57–0,76, коэффици ент детерминации (R2) – 0,55–0,61. Вследствие этого может включаться механизм повреждения клеточных мембран и ини циации пролиферативных механизмов, сопряженных с наруше нием структуры сосудистой стенки, внутрисосудистых условий циркуляции и развитием интоксикации (увеличение содержания КЭА, дельта-АЛК Р = 0,59–0,87, R2 = 0,700,75;

тенденция к сни жению содержания общего белка Р = 0,77, R2 = 0,45) (В. Capal do, V. Guardasole, F. Pardo et al., 2001). Графическое отображе ние зависимости вероятности повышения содержания КЭА в сыворотке крови от концентрации бензола в крови представ лено на рис. 4.4.

Таблица 4. Параметры моделей зависимости изменений маркеров эффекта неблагоприятного воздействия от концентрации бензола в крови детей с ВСД (группа наблюдения) Доверительные Параметры эффекта неблагоприятного воздействия Концентра Маркер эффекта границы ция, мг/дм b0 b1 R2 F Р р нижняя верхняя 2,05±0,002 234,96±0,31 0,75 0,87 125,30 0,000 0,004 0,003 0, КЭА (повышение) IgG (снижение) 0,21±0,004 15,22±1,05 0,29 0,37 34,61 0,035 0,016 0,012 0, 1,66±0,001 38,09±7,33 0,56 0,31 83,69 0,000 0,012 0,010 0, Фагоцитоз абс. (снижение) 0,16±0,004 9,10±1,51 0,55 0,57 14,62 0,035 0,006 0,004 0, АОА (повышение) 3,12±0,007 167,8±10,14 0,64 0,29 100,86 0,000 0,007 0,005 0, Калий (понижение) 2,15±0,004 70,52±12,05 0,58 0,88 80,14 0,001 0,002 0,001 0, Лейкоциты (понижение) 0,99±0,003 67,66±14,96 0,61 0,76 25,48 0,000 0,003 0,002 0, МДА (повышение) 2,45±0,55 27,11±5,14 0,70 0,59 112,0 0,002 0,004 0,003 0, Дельта-АЛК 3,02±0,005 25,18±2,44 0,72 0,69 139,5 0,000 0,005 0,004 0, Ретикулоциты (повышение) 2,05±0,002 47,88±4,07 0,62 0,78 295,23 0,000 0,008 0,006 0, Эритроциты (снижение) Длительность кровотечения 0,44±0,007 95,23±6,41 0,81 0,66 25,17 0,001 0,006 0,004 0, (повышение) Фагоцитарное число 0,95±0,001 150,6±20,09 0,76 0,32 23,17 0,030 0,009 0,007 0, (снижение) 3,44±0,055 13,71±2,17 0,69 0,74 121,0 0,001 0,007 0,006 0, АСАТ (повышение) 8,66±1,057 26,74±3,75 0,66 0,62 138,15 0,000 0,010 0,008 0, ТТГ (повышение) Патогенетические особенности развития вегетососудистой дистонии у детей Таблица 4. Глава Параметры моделей зависимости маркеров эффекта неблагоприятного воздействия от концентрации фенола в моче детей c ВСД (группа наблюдения) Доверительные Параметры эффекта неблагоприятного воздействия Концентра Маркер эффекта границы ция, мг/дм b0 b1 R2 F Р р нижняя верхняя Щелочная фосфатаза 1,75±0,001 0,25±0,016 0,65 0,87 135,30 0,001 0,465 0,421 0, (повышение) Билирубин общий 2,10±0,001 1,13±0,01 0,78 0,55 91,86 0,000 0,618 0,560 0, (повышение) 9,11±0,010 11,23±0,006 0,54 0,66 65,17 0,001 0,425 0,380 0, АСАТ (повышение) IgG (понижение) 1,10±0,004 10,42±0,02 0,81 0,77 53,19 0,002 0,456 0,415 0, 0,33±0,002 25,12±0,02 0,71 0,49 140,50 0,000 0,473 0,445 0, АОА (повышение) 5,45±0,040 66,12±8,08 0,44 0,59 35,48 0,000 0,444 0,420 0, Эритроциты Фагоцитарное число 7,45±0,013 71,12±2,35 0,80 0,38 109,03 0,001 0,736 0,670 0, (понижение) Фагоцитарный индекс 1,64±0,0001 12,82±2,03 0,66 0,74 15,11 0,000 0,688 0,650 0, (понижение) Патогенетические особенности развития вегетососудистой дистонии у детей Рис. 4.4. Моделирование зависимости вероятности повышения содержания КЭА в сыворотке крови от концентрации бензола в крови В то же время непосредственное цитотоксическое дей ствие бензола на стволовые клетки костного мозга вызывает нарушение их пролиферации и дифференциации, следстви ем чего является снижение количества всех форменных эле ментов в периферической крови (снижение содержания лей коцитов, нейтрофилов, эритроцитов, гематокрита, тромбоци тов, повышение ретикулоцитов и лимфоцитов, Р = 0,69–0,88, R = 0,580,72), ведущее в последующем к снижению кисло родной емкости крови, а следовательно, транспорта кисло рода к тканям и органам. Опосредованное действие бензола сопряжено со снижением активности системы свертывания и развитием гипокоагуляционных процессов (увеличение дли тельности кровотечения, времени свертываемости крови, Р = 0,66, R = 0,81).

Доказано прямое нейротоксическое действие бензола на ЦНС, обусловливающее нарушение синтеза гормонов, кон тролируемых гипоталамо-гипофизарной осью, в результате чего развивается нейроэндокринная дисрегуляция (повышение со держания ТТГ и кортизола, снижение Т4своб., Р = 0,62–0,78, Глава R = 0,440,66) и, как следствие, водно-электролитный дис баланс в организме (понижение содержания калия, R2 = 0,56), обусловливающий нарушение внутрисердечной проводимо сти и дисрегуляцию сердечных сокращений.

Об усилении цитолитического синдрома при контами нации бензолом и фенолом свидетельствует увеличение ак тивности АСАТ и щелочной фосфатазы (Р = 0,66–0,87, R = 0,650,69), следствием чего также является интенсифи кация перекисного окисления липидов клеточных мембран и снижение неспецифической защиты организма (повыше ние МДА, снижение фагоцитоза, Р = 0,45–0,77, R = 0,660,79) (рис. 4.5).

Рис. 4.5. Моделирование зависимости вероятности повышения активности АСАТ в сыворотке крови от концентрации бензола в крови Более выраженный синдром иммуносупрессии, харак теризующийся развитием дефицита активности фагоцитарно го и гуморального звена иммунитета (снижение фагоцитарно го числа, фагоцитарного индекса, абсолютного фагоцитоза, иммуноглобулинов А и G), достоверно связан с прямым воз действием бензола и фенола (Р = 0,31–0,77, R = 0,390,81).

Доказанные причинно-следственные связи нарушений клинико-лабораторных показателей и уровня компонентов ток Патогенетические особенности развития вегетососудистой дистонии у детей сикантной нагрузки в организме детей, а также клинико-лабо раторных показателей и показателей функциональных рас стройств адекватно отражают модифицирующее действие контаминантов на патогенез ВСД (рис. 4.6).

В формировании экодетерминированных нарушений вегетативной регуляции сосудистого тонуса наиболее важное патогенетическое значение имеет инициируемый хрониче ской контаминацией биосред ароматическими углеводорода ми, преимущественно бензолом, процесс взаимосвязанных реакций формирования метаболического, нейроэндокринного и анемического синдромов.

В ответ на активацию окислительных процессов токси кантами запускаются антиокислительные, иммунные, проли феративные механизмы. При этом развивается стимуляция гипоталамо-гипофизарной оси с нарушением водно-электро литного баланса, формированием цитолитического, гипокоагу ляционного и общего интоксикационного синдромов с после дующим развитием снижения неспецифической защиты орга низма (фагоцитоза). Следствием реализации установленных этиопатогенетических механизмов являются начальные при знаки нарушения сосудистого тонуса, микроциркуляции, внут рисердечной проводимости.

Результаты выполненных исследований зависимости изменений маркеров эффекта неблагоприятного воздействия от концентрации бензола в крови и фенола в моче детей с ВСД группы наблюдения позволили установить, что марке рами экспозиции являются повышенные концентрации бен зола в крови и фенола в моче.

Обоснованы концентрации для бензола Сmin = 0,002 мг/дм в крови, для фенола Сmin = 0,380 мг/дм в моче, как не соз дающие неприемлемый риск для здоровья. Лимитирующими показателями являются: для бензола – содержание МДА в сыворотке крови, для фенола – активность АСАТ в сыворот ке крови.

Глава Патогенетические особенности развития вегетососудистой дистонии у детей Клинико-лабораторными маркерами ответных реакций организма на воздействие являются: КЭА, МДА, АОА, ТТГ, кортизол, АСАТ, щелочная фосфатаза, IgG, IgA, дельта-АЛК, ретикулоциты, палочкоядерные нейтрофилы, эритроциты, лей коциты, тромбоциты, длительность кровотечения, время свер тываемости крови, фагоцитарный индекс, фагоцитарное число, процент фагоцитоза.

На основании полученных результатов исследования установлены отдельные звенья патогенетических механиз мов развития нарушений при вегетососудистой дистонии, в основе которых лежит повышенная контаминация биосред, обусловленная экзогенным поступлением в организм бензола и фенола. Результатом этого является системное влияние на процессы свободнорадикального окисления, нейроэндокрин ной регуляции и костно-мозгового кроветворения, что влечет за собой развитие взаимосвязанных синдромов – метаболи ческого, нейэроэндокринного, анемического, интоксикационно го, водно-электролитного дисбаланса с последующим снижени ем неспецифической защиты организма и формированием функциональных нарушений внутрисердечной проводимости и условий циркуляции в сосудистом русле, детерминирующих вегетативную дисфункцию.

Глава Принципы организации структурно-функциональной модели амбулаторно-поликлинической помощи населению при заболеваниях сердечно-сосудистой системы Неприемлемый уровень риска развития патологии сер дечно-сосудистой системы в условиях хронического аэротех ногенного воздействия определяет необходимость углубле ния профилактической деятельности учреждений первичной медико-санитарной помощи как наиболее эффективную меру со стороны практического здравоохранения. Для оценки ос новных направлений реформирования системы здравоохране ния поставлена и решена задача поиска оптимальных измене ний основных параметров оказания медицинской помощи насе лению с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Анализ затрат показал, что оплата медицинской помо щи населению по поводу сердечно-сосудистых заболеваний занимает приоритетные доли в структуре финансирования основных звеньев здравоохранения – 2-е место в амбулатор но-поликлиническом звене и 1-е место – в стационарном. Но приоритетная доля стационарной помощи в общей структуре возмещения затрат на медицинскую помощь свидетельствует о сохраняющейся структурной диспропорции и, как следст вие, низкой структурной и клинической эффективности в сис теме оказания медицинской помощи, отсутствии действенной профилактической работы в звене ПМСП.

Сверхсмертность населения по причинам сердечно сосудистых заболеваний подчеркивает несоответствие ре гиональной модели здравоохранения современным требова ниям доступности и качества медицинской помощи, неэф фективность ресурсных затрат в отрасли.

Принципы организации структурно функциональной модели Классификация административных территорий, выпол ненная на примере Пермского края, по критериям доступно сти и качества оказания медицинской помощи и ранжирова ние территорий по показателю распространенности болезней сердечно-сосудистой системы и коэффициенту смертности от причин этого класса патологии показали, что система кри териев, отражающих количественные характеристики доступ ности и качества оказания медицинской помощи, взаимосвя зана с показателями здоровья населения и может служить для управления в сфере здравоохранения.

Для оценки основных направлений реформирования системы здравоохранения поставлена и решена задача поис ка оптимальных изменений основных параметров оказания медицинской помощи, позволяющих достичь существенного улучшения здоровья населения с заболеваниями сердечно сосудистой системы. Решение задачи оптимизации преду сматривало построение информационной и аналитической моделей системы здравоохранения. Информационная мо дель представляла собой систему показателей, характери зующих весь спектр деятельности учреждений здравоохра нения, аналитическая модель отражала систему зависимо стей между показателями.

5.1. Аналитическая модель «система здравоохранения – состояние здоровья населения»

Методология построения аналитической модели «сис тема здравоохранения – состояние здоровья населения» ос нована на гипотезе, предполагающей, что организация меди цинской помощи оказывает существенное воздействие на показатели, характеризующие состояние здоровья населе ния. В качестве основных показателей здоровья используют ся показатели смертности, инвалидности и заболеваемости населения. Оценка деятельности системы здравоохранения Глава производится по объемным показателям, характеризующим амбулаторно-поликлиническую помощь, стационарную помощь, количество проведенных диагностических и лечебных меро приятий, количество вызовов скорой помощи, материально техническую и кадровую обеспеченность.

В общем виде модель представляет собой взаимодей ствие двух систем: системы здравоохранения (системы управления) и здоровья населения (объекта управления).

Это взаимодействие описывается в виде модели «черного ящика», которая имеет входной и выходной сигнал (рис. 5.1).

Параметры системы здравоохранения оказывают влия ние на параметры состояния здоровья, которые, в свою оче редь, определяют необходимые объемные показатели здра воохранения. Главной задачей является оценка параметров взаимодействия двух систем (расшифровка «черного ящика») на основе данных статистического наблюдения и методов системного анализа.

Рис. 5.1. Модель взаимодействия системы здравоохранения (системы управления) и здоровья населения (объекта управления) Система здравоохранения представляет собой иерар хическую многоуровневую систему. Схематично это проил люстрировано на рис. 5.2.

Каждый уровень (региональный, муниципальный, ЛПУ) характеризуется рядом показателей, которые можно условно разделить на три категории: материально-техническая база, кадровое обеспечение, показатели функционирования сис темы. Исследование статистических отчетных форм, приня тых в здравоохранении, показывает наличие огромного объ Принципы организации структурно функциональной модели ема различных и разносторонних данных, характеризующих практически все аспекты деятельности медицинских служб на различных уровнях. Агрегация данных по муниципалитетам с последующим первичным анализом показывает наличие сложной структуры взаимосвязей между показателями внутри системы здравоохранения.

Рис. 5.2. Многоуровневая система здравоохранения Как уже отмечалось выше, состояние здоровья населе ния представляет собой систему показателей, характери зующих состояние здоровья отдельных контингентов населе ния. В качестве параметров, характеризующих состояния здоровья, наиболее часто используются уровни смертности, инвалидности и заболеваемости населения в разрезе клас сов причин. Связь между параметрами состояния здоровья представлена на рис. 5.3.

Рис. 5.3. Связь между параметрами, характеризующими состояние здоровья Глава В силу отечественных особенностей статистической ре гистрации наиболее легитимная характеристика состояния здоровья населения – показатель смертности, функцией ко торого является показатель средней ожидаемой жизни при рождении.

Для построения аналитической модели управления со стоянием здоровья населения средствами здравоохранения необходима параметризация деятельности системы здраво охранения и состояния здоровья, оценка внутрисистемных и межсистемных взаимосвязей между показателями.

Оценка влияния показателей, характеризующих дея тельность системы здравоохранения, на показатели здоровья является задачей системного анализа, которая предполагает параметризацию системы здравоохранения, оценку внутри системных и межсистемных связей, постановку и решение задачи управления.

В основе методологии моделирования лежит построе ние линейного оператора, отображающего вектор перемен ных, характеризующих состояние системы здравоохранения, в вектор переменных, характеризующих состояние здоровья населения.

Математическая постановка задачи может быть пред ставлена в виде операторного уравнения:

Z = Hx +, (5.1) где x – вектор переменных, характеризующих состояние сис темы здравоохранения (входной сигнал);

Z – вектор переменных, характеризующих состояние здо ровья населения (выходной сигнал);

H – линейный оператор преобразования вектора пара метров сигнала x в вектор параметров сигнала Z;

– аддитивная помеха в исходных данных.

Решением этого уравнения являются параметры опе ратора H. Формально методика определения представляет собой решение задачи по минимизации невязки:

Принципы организации структурно функциональной модели E z = Z Hx (5.2) Для решения таких задач наиболее эффективны алго ритмы, основанные на методах множественного статистиче ского анализа, в основе которых лежит построение регресси онных моделей.

Однако использование регрессионного анализа для пря мого определения параметров оператора преобразования не корректно, ввиду того что:

– размер вектора х (параметров системы здравоохра нения) существенно больше, чем количество объектов на блюдения;

– существует сложная структура взаимосвязей между показателями внутри системы здравоохранения;

– некоторые показатели состояния здоровья населения могут являться как следствием функционирования системы здравоохранения, так и причиной изменений других показа телей здоровья населения.

Это определяет необходимость проведения дополни тельных исследований по установлению внутрисистемных взаимосвязей и сокращению числа переменных в векторе x.

В основе методики оценки внутрисистемных взаимосвязей, обобщения и сокращения числа переменных лежит исполь зование методов факторного анализа.

Из числа методов, позволяющих обобщать значения ис ходных признаков, наиболее популярен метод главных компо нент, который отличается простой логической конструкцией.

Метод главных компонент дает возможность по m – числу исходных признаков выделить m главных компонент, или обобщенных признаков. При этом пространство главных компонент ортогонально, что очень важно при построении регрессионных моделей. Кроме того, каждая главная компо нента объясняет часть взаимных корреляций между призна ками, поэтому существует возможность сокращения исходно го числа переменных путем отбрасывания малоинформатив Глава ных компонент (например, при объяснении менее 5 %) без существенной потери общности описания.

В общем виде факторное преобразование можно запи сать в виде следующего соотношения:

F = AY, (5.3) где F – матрица значений главных компонент размерностью rn;

Y – матрица центрированных и нормированных значений признаков.

Элементы матрицы вычисляют по формуле xi, j x j yi, j = ;

j A – матрица факторного отображения, ее элементы arj – весовые коэффициенты.

Алгоритм построения главных компонент предполагает поиск наилучшей интерпретации исходных переменных, ко торая достигается применением процедуры ортогонального вращения варимакс.

Интерпретация исходных признаков производится на основе так называемой матрицы факторных нагрузок, эле менты которой представляют собой коэффициенты корреля ции между исходными признаками и главными компонентами.

В результате факторного преобразования система ис ходных переменных заменяется набором главных компонент, обладающих свойством ортогональности. С точки зрения ре шения задач управления, важно получить не только прямое факторное преобразование, но и обратное.

При полном факторном преобразовании (количество главных компонент совпадает с числом исходных признаков) такая задача решается просто:

Y = A1F, (5.4) xi, j = x j + j y i, j. (5.5) Принципы организации структурно функциональной модели В случае сокращения размерности переменных точное решение невозможно. Для получения обратного преобразо вания целесообразно использовать подход построения рег рессионных моделей.

Таким образом, исходная задача определения опера тора отображения параметров деятельности системы здра воохранения в показатели состояния здоровья населения разбивается на две:

1. Задача изучения внутрисистемных взаимосвязей и по строения факторного отображения исходных данных.

F = AY 2. Задача построения линейного оператора отображения общих факторов в показатели состояния здоровья населения.

Z = HF + Построение модели, отражающей систему взаимодейст вия между показателями деятельности здравоохранения и со стояния здоровья населения, позволяет проводить оценочные расчеты последствий конкретных управленческих решений. Бо лее того, существует возможность нахождения оптимальных стратегий, то есть тех, которые дают максимальный эффект.

Для этого требуется постановка оптимизационной задачи.

Задача поиска оптимального решения состоит в нахож дении минимума или максимума целевой функции при вы полнении ограничений. Если и целевая функция, и ограниче ния линейны относительно параметров, то задача представ ляет собой задачу линейного программирования.

В канонической форме задача линейного программиро вания может быть представлена следующим образом:

n c x min(max), j j j = n a x bi, i = 1, 2,..., l, (5.6) ij j j = x j 0, j = 1, 2,..., n.

Глава При этом ограничения могут быть как в форме равенств, так и в форме неравенств.

Если в качестве целевой функции использовать ожидае мую продолжительность жизни, то задача поиска оптимальных стратегий может быть представлена в следующем виде:

ОПЖ = (Z ) max, (5.7) где (Z Z0 ) – функция параметров состояния здоровья на селения, определяющая эффект изменения в ожидаемой продолжительности жизни;

при ограничениях:

Z Z0 = H (F F0 ), F F0 = A(Y Y0 ), (5.8) Y = BF, y j 0, j = 1, 2,..., n.

где n – число учитываемых показателей деятельности сис темы здравоохранения;

индекс 0 означает использование текущих значений параметров;

отсутствие индекса – прогнозные оценки, полученные при изменении показателей деятельности (Y).

При построении планов развития территории или ре гиона часто задают конкретное значение тех или иных пока зателей здоровья (например, ожидаемой продолжительности жизни). В этом случае при постановке оптимизационной за дачи условие по достижению ожидаемой продолжительности жизни конкретного значения выступает как ограничение, кри терием оптимизации является функция затрат на изменение параметров управления.

Методы решения задач линейного программирования достаточно полно описаны в научной литературе (В.Г. Карма Принципы организации структурно функциональной модели нов, 2004) и реализованы во многих пакетах программ по ма тематическому анализу (Maple, Matlab, Mathematica, SAS и др.) (В.П. Боровиков, И.П. Боровиков, 2003).

Информационная модель представляет собой систему показателей, характеризующих весь спектр деятельности уч реждений здравоохранения, аналитическая модель отражает систему зависимостей между показателями.

В результате решения оптимизационной задачи по увели чению на 1 год средней ожидаемой продолжительности жизни населения при воздействии средствами здравоохранения на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний рассчитаны параметры организационно-функциональной модели системы здравоохранения для пилотной территории – г. Перми (табл. 5.1).

Таблица 5. Организационно-функциональная модель системы здравоохранения для решения задачи увеличения ОПЖ при снижении смертности от ССЗ населения (г. Пермь) Фактический Необхо- Оптималь- Изме Параметры Код уровень димые ный нения, системы управления 2005 года изменения уровень % 1 2 3 4 5 Мощность поликлиники, PP_1 158,4 78,55 236,98 37, посещений в смену Охват диспансерным наблю PP_2 0,3 0,13 0,48 40, дением, % Охват населения профосмот PP_3 1,0 –0,03 0,96 –2, рами, % Число операций PP_4 11,4 1,81 13,25 11, на 1000 посещений Посещений в АПУ на 1 жителя PP_5 2,0 0,58 2,62 27, Посещений на дому на 1 жителя PP_6 0,6 0,24 0,80 50, Профилактических посещений PP_7 0,2 0,21 0,44 98, на 1 жителя Посещений в АПУ на 1 ставку PP_8 2087,5 –1250,67 836,85 –61, Посещений на дому на 1 ставку PP_9 579,5 171,46 750,93 27, Профилактических посещений PP_10 245,9 158,76 404,65 64, на 1 ставку Глава Окончание табл. 5. 1 2 3 4 5 Уровень госпитализации PP_11 50,8 –0,70 50,10 –1, на 1000 населения Средняя длительность пребыва PP_13 13,8 –0,64 13,12 –4, ния больных в стационаре Летальность PP_14 3,8 –1,34 2,50 –26, Функциональных исследований PP_15 1690,2 –162,04 1528,14 –9, на 100 выбывших из стационара Функциональных исследований на 100 посещений в поликлинике PP_16 0,4 –0,11 0,27 –32, и на дому Анализов на 100 выбывших PP_17 4970,5 –714,41 4256,06 –18, из стационара Анализов на 100 посещений PP_18 154,4 –13,21 141,15 –11, Обеспеченность койками на PP_19 3,3 0,75 4,05 26, (кардиологического профиля) Обеспеченность врачами* PP_20 20,3 5,82 26,16 31, на 10 Число вызовов скорой помощи PP_21 267,0 112,57 379,56 44, к взрослым на Примечание: * – профилей и специальностей, оказывающих меди цинскую помощь при ССЗ При этом адекватным для решения такой задачи будет увеличение параметров, отражающих экстенсивные показа тели деятельности и амбулаторно-поликлинического, и ста ционарного звеньев системы здравоохранения. Это повлечет за собой улучшение параметров, отражающих интенсивную деятельность здравоохранения, но потребует значительных дополнительных финансовых затрат.

При реализации мероприятий, соответствующих модели решения вышеозначенной оптимизационной задачи, произой дет снижение показателей смертности и инвалидности от сер дечно-сосудистых заболеваний при увеличении показателей регистрации заболеваемости, что логично при экстенсивном наращивании мероприятий, направленных на более раннее вы явление и лечение патологии этого класса заболеваний, в том числе на уровне амбулаторно-поликлинического звена (табл. 5.2).

Принципы организации структурно функциональной модели Таблица 5. Целевые показатели при решении оптимизационной задачи по снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний населения г. Перми Вклад Фактический Измене- в увеличение Показатели здоровья Разность уровень ния, % ОПЖ ведущих причин Смертность, сл./ Смертность от болезней кровооб 0,76 –0,25 –33 0, ращения в возрасте от 30 до Смертность от болезней кровооб 1,52 –0,09 –6 0, ращения в возрасте от 40 до Смертность от болезней кровооб 9,27 –2,60 –28 0, ращения в возрасте от 55 до Смертность от болезней кровооб 15,7 –1,88 –12 0, ращения в возрасте от 60 до Сумма 0, Заболеваемость, сл./ Болезни системы кровообраще 316,7 19,00 ния, в том числе – повышенное кровяное давление 98,4 27,55 – ишемическая болезнь сердца 60,1 16,83 – стенокардия 29,6 18,65 – цереброваскулярные болезни 88,0 –7,92 – Инвалидность, сл./10 Инвалидность от болезней систе мы кровообращения в возрасте 5,89 0,71 от 50 до Инвалидность от болезней систе мы кровообращения в возрасте 38,18 –20,24 – 70 лет и старше Глава 5.2. Аналитическая модель «система финансирования – система здравоохранения»

Решение проблемы структурной модернизации здраво охранения возможно путем принципиального реформирова ния системы оплаты медицинской помощи. Основное требо вание к системе оплаты медицинской помощи – материаль ная мотивация первичного звена медицинской помощи к расширению объема собственной, прежде всего профилак тической, деятельности.


Наиболее соответствующим этим требованиям призна ется метод проспективной оплаты по подушевому нормативу, в основе которого так называемое «фондодержание» амбу латорно-поликлиническим звеном. Фондодержание амбула торно-поликлиническим звеном ведет к неизбежному пере распределению финансовых потоков в разрезе отдельных звеньев системы оказания медицинской помощи, а значит, и к постепенному изменению ее структуры в сторону профи лактической деятельности.

Для определения параметров планирования и прогно зирования целевых показателей деятельности ЛПУ в системе фондодержания обоснована аналитическая модель, отра жающая влияние метода оплаты медицинской помощи на конечный результат деятельности отрасли – популяционное здоровье («модель управляемой медицинской помощи»).

Аналитическая модель финансирования здравоохра нения представляет собой программно-аналитический инст румент, позволяющий просчитывать вероятные варианты ответа и самой системы, и состояния популяционного здоро вья на различные варианты возмещения затрат на оказание медицинской помощи. Модель отражает влияния системы финансирования (перемещения акцентов финансирования между основными звеньями системы здравоохранения) на объемные показатели (параметры) деятельности системы здравоохранения. То есть цель моделирования заключается Принципы организации структурно функциональной модели в оценке влияния системы финансирования здравоохранения на объемы амбулаторной и стационарной помощи.

Гипотетически примем, что объем амбулаторной по мощи пропорционален объему получаемых средств:

Va ~ Sa, (5.9) где Va – объем амбулаторно-поликлинической помощи;

Sa – объем средств поликлиники.

Это соответствует утверждению, что чем больше поли клиника будет оказывать услуг населению собственными си лами, тем больше средств останется в поликлинике.

Рассмотрим приходы и расходы средств, формирующие ся в поликлинике при частичном (условном) фондодержании.

Страховые организации перечисляют в поликлинику средства согласно подушевому нормативу на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу. В конце отчетного пе риода перечисляется часть средств из фонда экономического стимулирования, формирующегося за счет средств экономии фонда стационарной помощи, полученной в результате пе ремещения части медицинской помощи со стационарного звена на внебольничный уровень. В случае, если поликлини ка не может оказать ряд медицинских услуг собственными силами, часть средств расходуется поликлиникой на покупку необходимых услуг у других лечебных учреждений.

Все вышесказанное можно представить в виде сле дующей формулы:

Sa = Ca N VaвнTa + SФЭС kа kдр, ФЭС (5.10) – подушевой норматив финансирования амбула где Са торно-поликлинической помощи, руб.;

– численность прикрепленного населения, чел.;

N Vaвн – объем амбулаторно-поликлинической помощи у внешних ЛПУ, посещений;

– тариф за единицу амбулаторной помощи, руб.;

Ta SФЭС – объем фонда экономического стимулирования, руб.;

Глава kаФЭС – коэффициент распределения фонда экономиче ского стимулирования на поликлинику;

– коэффициент достижения результата.

kдр Стационарная помощь при условном фондодержании финансируется в согласованных объемах из фонда стацио нарной помощи по законченному случаю лечения. Объем средств в фонде стационарной помощи рассчитывается ис ходя из подушевого норматива на стационарную помощь:

Sст = Cст N, (5.11) где Сст – подушевой норматив формирования фонда ста ционарной помощи, руб.

Реальный объем средств, потраченный на оказание стационарной помощи, определяется исходя из общего объ ема стационарной помощи по законченному случаю:

Sст = VстTст, (5.12) где Vст – запланированный объем стационарной помощи, случаев;

Tст – тариф за единицу стационарной помощи, руб.

Таким образом, сумму остаточных средств от фонда стационарной помощи, за счет которых формируется фонд экономического стимулирования, можно определить как:

S ФЭС = Sст Sст = Cст N VстTст. (5.13) С учетом этого:

Sa = Ca N VaвнTa + (Cст N VстTст )kа kдр.

ФЭС (5.14) Уравнение совместности:

C = Ca + Cст или S = Sa + Sст. (5.15) Действующая в настоящий отрезок времени в нашем регионе система финансирования уже предполагает оплату стационарной помощи по законченному случаю в условиях согласованного объема. Это приводит к тому, что, даже имея Принципы организации структурно функциональной модели возможность приема больных самостоятельно, без направ ления поликлиник, стационар заинтересован в строгом соот ветствии оказываемых объемов запланированным (финанси рующая сторона не оплачивает как недовыполнение, так и перевыполнение), то есть:

Sст = VстTст, при этом Cст N = VстTст. (5.16) Предполагаемая к внедрению система финансирова ния принципиально не меняет сложившийся порядок, за ис ключением того, что реальный объем стационарной помощи определяется с учетом возможности поликлиники перемес тить часть объемов на себя и ограничен сверху:

Cст N Vст (5.17).

Tст При этом предполагается, что объем стационарной по мощи зависит от объема поликлинической помощи:

Vст = f (Vа ). (5.18) Оценка такой зависимости – отдельная задача, которая будет рассмотрена позже. Предположено, что функция f(Va) известна.

Исходя из положения о том, что поликлиника заинтере сована освоить как можно больше средств собственными си лами, можно поставить оптимизационную задачу:

Sa = Ca N VaвнTавн + (Cст N VстTст )kа kдр max ФЭС (5.19) при ограничениях:

Vст = f (Vа ), k др = g (Vа,Vст ), Cст N Vст Vст, Tст S = Sa + Sст = const.

Глава В этой задаче в качестве параметров управления вы ступают показатели Vа, Vaвн и kдр.

Для оценки зависимости объема стационарной помощи от объема помощи амбулаторно-поликлинического звена оп ределим вид функции, описывающей соотношение объемов амбулаторной и стационарной помощи.

Предположим, что изменение объема амбулаторной помощи осуществляется за счет средств из фонда экономи ческого стимулирования, то есть:

SФЭС kа ФЭС Vа = (5.20).

Tа Существуют две стратегии распределения средств из части фонда экономического стимулирования, предназначен ост поощр ной для поликлиники ( Sст kст ).

Первая стратегия предполагает освоение дополни тельных средств по текущим тарифам.

Это приводит к увеличению объема поликлинических услуг пропорционально отношению тарифов:

VстTст + VаTа = 0, (5.21) отсюда Tа Tст Vст = Vа Vа = Vст или (5.22).

Tст Tа Последние соотношения соответствуют утверждению, что для равноценной замены случая стационарной помощи в поликлинике необходимо выполнить столько посещений, во сколько раз тариф стационара больше тарифа поликлиники.

Вторая стратегия предполагает освоение средств из фонда экономического стимулирования исключительно за счет изменения тарифа за посещение. В этом случае объем помощи остается неизменным, а изменяется один тариф:

S ФЭС kа ФЭС Tа = (5.23).

Vа Принципы организации структурно функциональной модели Эти две стратегии представляют собой крайние вари анты распределения фонда экономического стимулирования.

Введение специального коэффициента (kтариф – коэффициент увеличения тарифа) позволит получать промежуточные стра тегии, которые стимулируют качество предоставляемых услуг за счет изменения тарифа и стимулируют освоение средств за счет увеличения объема помощи.

Кроме того, при построении модели взаимосвязи объ емных показателей стационарной и амбулаторной помощи необходимо учитывать совместность изменения случаев ста ционарной и амбулаторной помощи, то есть:

Wa = Vст, (5.24) где Wа – объем амбулаторной помощи, случаев.

Объемы законченных случаев заболеваний, пролечен ных в условиях АПУ, и число посещений по поводу заболева ний связаны соотношением:

Va = Wa k а, (5.25) где kа – коэффициент, показывающий число посещений, не обходимых для лечения одного случая заболеваний в усло виях амбулатории.

Выполнение условия совместности показывает необ ходимость развития профилактического направления дея тельности поликлинического звена.

Объем средств на дополнительную профилактическую деятельность равен следующему выражению:

SФЭС kа Vст kаTа.

ФЭС (5.26) При этом дополнительный объем профилактических посещений равен:

SФЭС kа Vст kаTа ФЭС Vапроф =. (5.27) Tапроф Глава Коэффициент достижения результата (структурная эффективность) представляет собой функцию, отражающую, насколько близко показатели деятельности поликлиники и стационара соответствуют оптимальным значениям.

В качестве такой функции можно предложить:

kдр = e, (5.28) P Pi r где = i P – среднеквадратичное суммарное от i =1 i клонение от оптимальных значений по всем показателям деятельности;

Pi – показатели деятельности.

Если все показатели деятельности соответствуют оп тимальным уровням, то коэффициент достижения результата равен единице, в противном случае он уменьшается по экс поненциальному закону. Если в качестве результатов дея тельности выбрать объемы амбулаторной и стационарной помощи, то kдр будет записываться следующим образом:

2 V V V V а а + ст ст V V k др = e а ст. (5.29) Определение оптимальных параметров деятельности системы здравоохранения производится на основе решения оптимизационных задач в системе «система здравоохране ния – состояние здоровья населения» и построения модели конечного результата.

Исходя из задач реформирования здравоохранения, ана литическая модель отражает взаимодействие объемных пока зателей деятельности первичной медико-санитарной помощи и остальных звеньев медицинской помощи (специализирован ная помощь в условиях АПУ, специализированная помощь в условиях стационара, скорая помощь, параклиника).

На примере г. Перми представлена аналитическая мо дель влияния системы оплаты на структуру медицинской по Принципы организации структурно функциональной модели мощи для взрослой сети (табл. 5.3, 5.4). Параметры модели для взрослой сети выполнены для условия снижения направ лений на стационарную помощь на 10 %.


Уменьшение направлений на стационарную помощь за счет мотивированной профилактической работы ПМСП при ведет к изменению объемных показателей и показателей структурной и экономической эффективности.

В результате проведенных расчетов установлено, что снижение уровня плановой госпитализации (за счет снижения направлений на стационарную помощь на 10 %) компенсиру ется увеличением объемных показателей амбулаторно поликлинической помощи: на 0,6 % пролеченных случаев, на 8,7 % профилактических посещений, на 13,8 % доли профи лактических посещений в общем объеме посещений.

Экономия средств от сокращения объемов только пла новой стационарной помощи составит более 31 млн рублей, что позволит сформировать фонд экономического стимули рования и увеличить стоимость лечения в стационаре на 2 %, стоимость лечения 1 случая в АПУ на 3,7 %.

Полученные результаты показывают, что при смене сис темы финансирования здравоохранения изменяется соотноше ние объемов стационарной и амбулаторной помощи. При этом амбулаторная помощь населению становится преобладающей.

Экономически выгодной для ПМСП становится эффективная профилактическая работа на индивидуальном уровне.

Согласно построенной аналитической модели «система здравоохранения – состояние здоровья населения», интен сификация работы первичного звена здравоохранения при ведет к снижению смертности населения и увеличению вы являемости дополнительных случаев заболеваний населе ния, в том числе со стороны сердечно-сосудистой системы.

Верификация полученных зависимостей проводилась на основании сравнительного анализа параметров деятель ности системы здравоохранения в г. Перми в первом полуго дии 2008 года (до введения системы фондодержания) и пер вом полугодии 2009 года.

Глава Таблица 5. Параметры аналитической модели влияния системы оплаты на структуру медицинской помощи для взрослой сети (г. Пермь) Значения Измене Показатели целевое ния, % текущее Объем средств поликлиники, тыс. руб. 447 522 993 456 278 025 2, Тариф на услуги круглосуточного стационара, руб. 5 710 5 823 2, Тариф на лечение 1 сл. в АПУ, руб. 149 152 2, Тариф на 1 посещение в АПУ, руб. 128 131 2, Тариф на 1 профилактическое посещение, руб. 97 99 2, Изменение объема поликлинической помощи, посещений 0 6 453 – Изменение объема профилактической помощи, посещений 0 79 794 – Доп. затраты на посещения в АПУ, руб. – 844 674 – Доп. затраты на профилактические посещения в АПУ, руб. – 7 910 358 – Затраты на лечение в АПУ, руб. 358 780 650 366 691 008 2, Затраты на профилактические посещения в АПУ, руб. 88 742 343 96 652 701 8, Затраты на стационарную помощь, руб. 828 543 480 812 722 764 –1, Таблица 5. Изменение показателей первичного учета Значения Измене Показатели целевое ния, % текущее Амбулаторно-поликлиническая помощь Число посещений поликлиники по поводу забо 2 794 995 2 801 448 0, леваний Число профилактических посещений 912 800 992 594 8, поликлиники Число пролеченных случаев заболеваний 2 400 185 2 405 727 0, Стоимость лечения заболеваний, руб. 358 780 650 366 691 008 2, Стоимость профилактической деятельности, руб. 88 742 343 96 652 701 8, Количество случаев направления на стационар 55 416 49 874 –10, ную помощь Стационарная помощь Количество пролеченных больных 145 109 139 567 –3, Число койко-дней 1 529 045 1 470 652 –3, Стоимость оказанных медицинских услуг, руб. 828 543 480 812 722 764 –1, Принципы организации структурно функциональной модели В результате внедрения новой системы оплаты труда произошло снижение уровня госпитализации на 12 %, при этом увеличились объемы амбулаторно-поликлинической помощи на 11 %. При этом можно сказать, что различия меж ду модельным соотношением «стационар – поликлиника»

не превышают 2 % (рис. 5.4).

Рис. 5.4. Оценка структурной эффективности перехода на новую систему оплаты В качестве индикатора, показывающего «ответ» населе ния на проводимые реорганизационные мероприятия, исполь зовали показатель обращаемости населения за скорой меди цинской помощью по поводу болезней сердечно-сосудистой системы (рис. 5.5).

Анализ результатов выполненных исследований пока зал некоторое увеличение обращаемости за СМП (в среднем на 12 %), при этом выявлены положительные тенденции сни жения смертности по причине сердечно-сосудистых заболе ваний.

Глава Рис. 5.5. Обращаемость населения г. Перми за СМП до и после введения фондодержания Анализ результатов верификации модели перехода на новую систему оплаты показывает, что в амбулаторно-поли клиническом звене оказания медицинской помощи существу ют значительные резервы, связанные, в основном, с органи зацией профилактической деятельности на уровне участко вых терапевтов.

Таким образом, построение аналитических моделей, отражающих функциональные и статистические зависимости между системой оплаты медицинской помощи, параметрами деятельности системы здравоохранения и состоянием здо ровья населения, позволяет научно обосновать принципы организации структурно-функциональной модели амбулатор но-поликлинической помощи населению при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и доказать, что снижение рис ка сердечно-сосудистой патологии в условиях воздействия химических факторов может быть достигнуто средствами сис темы здравоохранения за счет структурно-экономической Принципы организации структурно функциональной модели реорганизации отрасли с приоритезацией профилактической деятельности первичного звена путем изменения принципов финансирования и организации медицинской помощи.

Построение аналитических, информационных моде лей финансово-организационной структуры здравоохране ния, показывая и параметризируя возможности достижения улучшения показателей структурно-экономической эффек тивности самой системы и показателей здоровья населения, обосновывает и подтверждает выбор стратегии реформи рования отрасли, позволяет прогнозировать и планировать необходимые объемы медицинских услуг.

Заключение Изучение причин и факторов риска преждевременной смертности населения является актуальным в условиях де мографического кризиса в России и необходимым для обес печения сохранения трудовых ресурсов и национальной безопасности страны.

Особую значимость эти вопросы приобретают в регио нах с высокой техногенной нагрузкой среды обитания, где устойчивое развитие является залогом сохранения челове ческого потенциала и здоровья.

Выявление приоритетных гигиенических проблем, оценка вклада конкретных неблагоприятных факторов в потерю здоро вья населения осуществляется в настоящее время в рамках ведения социально-гигиенического мониторинга, который явля ется важнейшим инструментом Роспотребнадзора по обеспече нию санитарно-гигиенической безопасности населения.

В сложившихся условиях проведение финансово-орга низационной модернизации в системе здравоохранения, уси ление функции первичной медико-санитарной помощи для реализации профилактического направления для увеличения ожидаемой продолжительности жизни населения не пере стают оставаться актуальными.

В настоящей монографии представлены аналитическое обобщение результатов гигиенической оценки химических факторов риска для сердечно-сосудистой системы и обосно вание рекомендаций по организации профилактической мо дели амбулаторно-поликлинической помощи. Содержится но вое решение актуальной задачи по изучению особенностей воздействия химических факторов на сердечно-сосудистую систему и оптимизации системы лечебно-профилактической помощи в первичном звене, имеющей существенное значение для гигиенической науки, общественного здоровья и здраво охранения.

В результате проведенных комплексных исследований и обобщения анализируемой информации по оценке качества Заключение среды обитания и идентификации опасности установлены хи мические факторы риска для сердечно-сосудистой системы при комбинированном, многосредовом поступлении веществ в организм взрослого и детского населения, проживающего в условиях устойчивой внешнесредовой экспозиции. Особую значимость при этом приобретают оксид углерода и аромати ческие углеводороды (бензол, фенол). Оценка риска устойчи вой многосредовой, комбинированной экспозиции показала, что приоритетные химические факторы, воздействующие через ат мосферный воздух и питьевую воду, обусловливают неприем лемый риск для сердечно-сосудистой системы взрослого и дет ского населения.

Показано, что неблагоприятный текущий и прогнози руемый уровень заболеваемости и преждевременной смерт ности населения от болезней сердечно-сосудистой системы на фоне демографических показателей депопуляционного ха рактера усугубляется в условиях неприемлемого риска негатив ного воздействия ароматических углеводородов. Прогностиче ски неблагоприятные тенденции роста патологии сердечно сосудистой системы уже в детском возрасте усугубляются в старших возрастных категориях.

Доказана зависимость влияния повышения среднего довой концентрации бензола и фенола в атмосферном воз духе на формирование дополнительных случаев обращаемости взрослого населения за скорой медицинской помощью в связи с вторичной гипертензией, хронической ИБС, стенокардией, цереброваскулярными болезнями.

Установлены причинно-следственные связи развития ВСД у детей с повышенной контаминацией биосред аромати ческими углеводородами (бензолом, фенолом), уровень кото рой обусловлен внешнесредовой экспозицией и доказанно за висит от среднесуточной дозы загрязняющих веществ при ин галяционном поступлении в организм. При этом обоснованы недействующие уровни в биосредах (крови, моче) бензола и фенола по критериям риска развития патогенетически значи мых процессов стимуляции свободнорадикального окисления и гипоталамо-гипофизарной оси, угнетения костно-мозгового Заключение кроветворения с последующим нарушением баланса электро литов и трансмембранных ионных токов, детерминирующих нарушение внутрисердечной проводимости и условий цирку ляции в сосудистом русле.

Научно обоснованные принципы оптимизации муници пальной системы здравоохранения на уровне первичного звена оказания медицинской помощи населению с сердеч но-сосудистыми заболеваниями по критериям структурной и экономической эффективности позволили доказать, что снижение риска заболеваний сердечно-сосудистой системы в условиях воздействия химических факторов может быть дос тигнуто средствами системы здравоохранения за счет прове дения финансово-организационной модернизации системы здравоохранения, включающей придание функции фондодер жателя звену первичной медико-санитарной помощи и уста новление единицей оплаты медицинской помощи «комплекс ную медицинскую услугу», равную подушевому нормативу, для реализации профилактического направления в системе здравоохранения и получения адекватного результата в виде снижения преждевременной смертности от заболеваний сер дечно-сосудистой системы.

C целью обеспечения санитарно-эпидемиологической безопасности населения при проведении гигиенических иссле дований, гигиенической экспертизы, контрольных и надзорных мероприятий по результатам социально-гигиенического мони торинга необходимо учитывать результаты оценки риска для сердечно-сосудистой системы как базы для обоснования мер по управлению риском в системе здравоохранения.

Применение организационно-функциональной модели системы здравоохранения в виде решения оптимизационной задачи по увеличению средней ожидаемой продолжительно сти жизни позволит обосновать индикаторные и целевые по казатели состояния популяционного здоровья, контрольные и целевые показатели параметров функционирования отрас ли при разработке и принятии управленческих решений в системе здравоохранения.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК Абросимов А.А. Экология переработки углеводородных 1.

систем. – М.: Химия, 2002. – 608 с.

Адамс М., Джонсон К. Водно-электролитное и кислотно 2.

щелочное равновесие // Клиническая хирургия / под ред.

Р. Кондена, Л. Найхуса. – М.: Практика, 1998. – С. 384–415.

Александров А.А. Профилактика сердечно-сосудистых 3.

заболеваний с детства: подходы, успехи, трудности // Кардиология. – 1995. – № 7. – С. 4–8.

Антропов В.В. Бюджетная система здравоохранения: три 4.

варианта одной модели // Экономика здравоохранения. – 2005. – № 11/12. – С. 5–10.

Артамонова В.Г., Шаталов Н.Н. Профессиональные 5.

болезни. – 2-е изд. – М.: Медицина, 1988. – 416 с.

Архиповский В.Л. Сердечно-сосудистая патология: рас 6.

пространенность, основные факторы риска // Экология человека. – 2007. – № 7. – С. 20–25.

Аюшиев А.Д., Баженов А.М. Об актуальных вопросах 7.

финансирования здравоохранения // Экономика здраво охранения. – 2005. – № 10. – С. 31–38.

Базы данных Территориального органа Федеральной 8.

службы государственной статистики по Пермскому краю. – Пермь, 2007.

Балыкова Л.А., Солдатов О.М., Корнилова Т.И. Факторы 9.

риска артериальной гипертензии у детей и подростков и возможности их коррекции // Дет. болезни сердца и сосудов. – 2006. – № 2. – С. 23–27.

Бандман А.Л. Вредные химические вещества. Галоген 10.

и кислородсодержащие органические соединения. – СПб.: Химия, 1994. – 688 с.

Бандман А.Л., Гудзовский Г.А. Вредные химические ве 11.

щества. – Л., 1988. – 156 с.

Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов 12.

у детей. – М., 1987. – Т 2. – С. 136–197.

Библиографический список Белоконь Н.А., Осокина Г.Г., Леонтьева И.В. Вегетативно 13.

сосудистая дистония у детей: клиника, диагностика, лече ние: метод. рекомендации. – М., 1987. – 24 с.

Белоконь Н.А., Шварков С.Б., Осокина Г.Г. Подходы к диа 14.

гностике синдрома вегетососудистой дистонии у детей // Педиатрия. – 1986. – Т 1. – С. 37–41.

Беляев Е.Н. Итоги внедрения методологии оценки 15.

риска в Российской Федерации // Здравоохранение Российской Федерации. – 2008. – № 1. – С. 24– Беляев Е.Н., Фокин М.В., Калиновская М.В. Социально 16.

гигиенический мониторинг: проблемы в связи с разви тием медицины окружающей среды // Гиг. и. сан. – 2006. – № 1. – С. 6–7.

Бойко Ю.П., Комаров Г.А., Меламед Л.А. Концептуаль 17.

ные подходы к реформированию систем охраны здо ровья в мире // Проблемы управления здравоохране нием. – 2005. – № 2. – С. 5–14.

Болотова Е.В. Клинико-социальные особенности боль 18.

ных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и оптими зация отбора на кардиохирургические методы диагнос тики и лечения (популяционное исследование): дис. … д-ра мед. наук. – М., 2009. – 364 с.

Боровиков В.П., Боровиков И.П. STATISTICA – Статис 19.

тический анализ и обработка данных в среде Windows. – СПб.: Питер, 2003.

Бугун О.В., Долгих В.В. Особенности вегетативной регу 20.

ляции у подростков со стабильной артериальной гипер тензией // Кардиология 2006: Материалы VIII Всероссий ского научно-образовательного форума. – М., 2006. – С. 29–30.

Бунина Е.Г., Ровда Ю.И. Распространенность факторов 21.

риска артериальной гипертензии у подростков г. Кемерово // Мать и дитя в Кузбассе. – 2006. – № 1 (24). – С. 23–24.

Вартанян Ф.Е., Рожецкая С.В. Здравоохранение Вели 22.

кобритании: реформы последних лет // Здравоохране ние. – 2004. – № 8. – С. 77–84.

Библиографический список Вартанян Ф.Е., Рожецкая С.В. Финансирование здра 23.

воохранения в зарубежных странах // Здравоохране ние. – 2005. – № 3. – С. 49–55.

Вебер В.Р., Швецова Т.П. Лабораторные методы иссле 24.

дования. Диагностическое значение: учеб. пособие. – М.: Мед. информ. агентство, 2008. – 496 с.

Вегетативные расстройства. Клиника. Диагностика.

25.

Лечение / под ред. А.М. Вейна. – М: МИА, 1998. – 749 с.

Влияние кратковременных повышений концентраций 26.

загрязнений в атмосферном воздухе на смертность населения / Б.А. Кацнельсон [и др.] // Гиг. и сан. – 2000. – № 1. – С. 15–18.

Воздействие на организм человека опасных и вредных 27.

экологических факторов. Метрологические аспекты / под ред. Л.И. Исаева. – М.: ПАИМС, 1997. – Т. 1. – 512 с.

Воробьева Е.Н., Воробьев Р.И. Роль свободноради 28.

кального окисления в патогенезе болезней системы кровообращения // Бюллетень СО РАМН. – 2005. – № (118). – С. 24–29.

Воробьева Е.Н., Иванова Т.В. Пути коррекции факторов 29.

риска развития ишемической болезни сердца // Эффе рентная терапия. – 2000. – № 3. – C. 38–42.

Вредные химические вещества. Неорганические соеди 30.

нения элементов V–VIII групп / под ред. В.А. Филова и др. – Л.: Химия, 1989. – 592 с.

Вялков А.И., Гундаров И.А., Полесский В.А. Методология 31.

оценки общественного здоровья // Проблемы управле ния здравоохранением. – 2006. – № 1. – С. 5–9.

Вялков А.И. Оценка эффективности деятельности 32.

учреждений здравоохранения // Главный врач. – 2005. – № 3. – С. 25–33.

Вялков А.И. Показатели эффективности деятельности 33.

учреждений // Главврач. – 2005. – № 4. – С. 27–37.

Галкин В.А. Усовершенствование поликлинической тера 34.

певтической помощи – актуальная задача здравоохра нения // Терапевтический архив. – 2005. – № 1. – С. 6–8.

Библиографический список Герасименко Н.Ф. Сверхсмертность населения – глав 35.

ная демографическая проблема России в контексте европейских тенденций здоровья // Здравоохранение в Российской Федерации. – 2009. – № 3. – С. 10–13.

Гланц С. Медико-биологическая статистика / под ред.

36.

Н.Е. Бузикашвили и др. – М.: Практика, 1998. – 459 с.

ГН 2.1.6.1338-03. Предельно допустимые концентрации 37.

(ПДК) загрязняющих веществ в атмосферном воздухе.

Головнина Н., Ореховский П. Реформы здравоохранения 38.

в постсоветской России: итоги и проблемы // Общество и экономика. – 2005. – № 6. – С. 54–87.

Губский Ю.И. Токсическая гибель клетки: свободнора 39.

дикальное повреждение ДНК и апоптоз // Лікування та діагностика. – 2001. – № 4. – С. 25–39.

Данишевский К.Д., Бобрик A.B. Прогноз развития демо 40.

графической ситуации и эпидемиологии инфекционных и неинфекционных заболеваний в Российской Федерации в 2002–2010 гг. // Проблемы здоровья населения: сб.

научно-практических статей. – M.: Открытый институт здоровья, 2005. – С. 72–81.

Демографический ежегодник России: статистический 41.

сборник Федеральной службы государственной статис тики (Росстат). – М.: Статистика России, 2007. – 550 с.

Демографический ежегодник России – 2008. – М.: Феде 42.

ральная служба государственной статистики, 2008.

Демоскоп Weekly. Электронная версия бюллетеня 43.

Население и общество. – М.: Институт демографии и права Государственного университета – Высшей школы экономики, 2009. – № 359–360.

Демоскоп Weekly. Электронная версия бюллетеня 44.

Население и общество. – М.: Институт демографии и права Государственного университета – Высшей школы экономики, 2009. – № 369–370.

Диагностика и коррекция липидного обмена с целью 45.

профилактики и лечения атеросклероза: Российские рекомендации. – М., 2004. – 36 с.

Библиографический список Емельянчик Е.Ю. Влияние активного двигательного 46.

режима на функциональное состояние сердечно-сосу дистой системы и вегетативной регуляции у школьни ков // Педиатрия. – 2003. – № 2. – С. 4–9.

Заборовская А.С., Шишкин С.В. Организация финанси 47.

рования здравоохранения в регионах России // Здраво охранение. – 2005. – № 11. – С. 41–49.

Зелькович Р.М., Фрид Э.М. Анализ и планирование фи 48.

нансов в здравоохранении: учеб.-метод. пособие. – Кемерово: СибформС, 2000. – 345 c.

Инновационные технологии управления ресурсами 49.



Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.