авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 || 3 | 4 |

«Р.И. Мельцер, С.М. Ошукова, И.У. Иванова НЕЙРОКОМПРЕССИОННЫЕ СИНДРОМЫ Петрозаводск 2002 ББК {_} ...»

-- [ Страница 2 ] --

В неврологической картине компрессионно-ишемических невро патий редко отмечается параллелизм степени чувствительных и двига тельных нарушений. По мнению Ф.А. Хабирова (1991), это связано с различным «вовлечением в денервационно-реинвационный процесс чувствительных дендритов и двигательных аксонов, а также волокон вегетативной нервной системы».

В связи с тем, что в начальной фазе болезни не всегда удается ус тановить типичные для поражения того или иного нерва чувствитель ные, двигательные, трофические и вегетативные расстройства, тради ционное неврологическое исследование должно быть дополнено спе циальными клиническими тестами, направленными на поиск «лову шечного пункта» и провоцирующими парестезии и боли. К этим тес там относятся симптом (тест) Тинеля, тест пальцевой компрессии нер ва в «ловушечном пункте», турникетный (манжеточный), элевацион ный тест и некоторые другие приемы, характерные для отдельных форм компрессионно-ишемических невропатий.

Применение этих провокационных тестов на клиническом этапе диагностики показало, что при сравнении турникетного, элевационно го и теста Тинеля наиболее информативным оказался последний (76%).

Остальные «срабатывали» примерно у половины исследуемых и с па ритетной частотой.

ТЕСТ ТИНЕЛЯ Этот прием впервые был описан Жюлем Тинелем в 1915 году (симптом Тинеля), как признак частичного повреждения ствола нерва в остром периоде травмы или указание на начавшуюся регенерацию нерва. При перкуссии над проекцией нерва (в зоне повреждения) появ лялись парестезии в дистальных отделах руки или ноги.

ТЕСТ ПАЛЬЦЕВОЙ КОМПРЕССИИ НЕРВА В «ЛОВУШЕЧНОМ ПУНКТЕ»

Этот тест широко применяется почти при всех туннельных син дромах и его частота обычно совпадает с частотой симптома Тинеля.

Производят сдавление запястного канала по проекции срединного нер ва, канала Гюйона по проекции локтевого нерва, давление в области верхней трети предплечья по проекции срединного нерва при синдро ме круглого пронатора, давление между головками метатарзальных костей при метатарзалгии Мортона и т.д. Такое давление рекомендует ся оказывать большим пальцем на протяжении 1 мин. В ответ возни кают парестезии и боли по ходу компремированного нерва.

ТУРНИКЕТНЫЙ (МАНЖЕТОЧНЫЙ) ТЕСТ Проксимальнее места предполагаемой компрессии нерва (на пле че, бедре, голени, предплечье) накладывают манжету артериального тонометра и повышают в ней давление до уровня обычного систоличе ского или слегка выше его. Выжидают 1 мин. При наличии туннельно го синдрома появляются парестезии в автономных зонах иннервации компремированного нерва. Этот тест может быть использован и для суждения о степени тяжести заболевания, если измерять время от на чала турникетной компрессии до начала парестезии. С равным успехом применим он для контроля за эффективностью лечения. Наложение манжетки тонометра не на плечо, а на предплечье значительно повы шает ценность турникетного теста, что позволяет определить и уро вень поражения нерва.

ЭЛЕВАЦИОННЫЙ ТЕСТ При невропатиях рук больной в положении сидя или стоя подни мает вытянутые руки вверх и в течение 1 мин удерживает их в таком положении. При этом больные отмечают появление парестезии в авто номных зонах иннервации компремированного нерва. При невропатиях ног в положении лежа поднимается поочередно на 1 мин. выпрямлен ная одна, а затем другая нога. Полагают, что за счет уменьшения гид ростатического давления в артериях рук или ног нарушается крово снабжение нервов и возникают парестезии.

ТЕСТЫ ФОРСИРОВАННЫХ И МАКСИМАЛЬНЫХ ПО ОБЪЕМУ ПАССИВНЫХ ДВИЖЕНИЙ Выбирают такое направление движения, при котором компреми рованный нерв оказался бы в еще большей степени компрессии и до бавочного натяжения. При подозрении на синдром запястного канала применяют максимальное пассивное сгибание кисти в лучезапястном суставе и удерживают руку в таком положении 1 мин. В результате возникают парестезии в I—III пальцах. Аналогичным образом приме няют и тест пассивного разгибания кисти. При невропатии надлопа точного нерва применяют форсированное перекрестное (на другую сторону тела) приведение вытянутой руки, что приводит к усилению тракции и компрессии нерва и усилению болей в зоне иннервации это го нерва. Механизм всей этой группы пассивных провоцирующих дви жений, по существу, может быть отнесен к тракции нерва, нередко до полняемой и его компрессией.

Таким образом, на этапе первичной клинической диагностики, существенное значение имеет тщательное изучение описания больны ми парестезий и болей, их типа и характера, локализации и связи с фи зической активностью и покоем в дневные и ночные часы. Парестезии и боли – первые проявления туннельных синдромов. Только позже можно отметить в заинтересованных дерматомах гиперстезию, гипе стезию или дизестезию. Анестезия встречается редко и на очень позд ней стадии развития болезни.

Локализация нарушений чувствительности при всей их топогра фической типичности весьма варьирует от наблюдения к наблюдению вследствие преморбидных вариантов автономной иннервации кожи, существования зоны перекрытия смежными нервами, а также нередкой асимметричности компрессии нервного ствола. То же можно сказать и о мышечной слабости или объективно наблюдаемом парезе и атрофиях мышц. В силу деликатности или непостоянства объективных призна ков повреждения нерва важную роль играют приведенные тесты, про воцирующие парестезии и боли. Не все они могут быть обнаружены даже при далеко зашедшей болезни. Так, результативность специаль ных тестов колеблется в весьма широких пределах: от 25% до 87% (Берзиньш Ю.Э., Думберс Р.Т., 1989), а, например, симптом Тинеля при синдроме запястного канала иногда не удается выявить вследствие вы раженного фиброза и утолщения поперечной связки запястья и потери ею эластичности. Отсюда понятна целесообразность комплексного применения всех известных диагностических тестов.

Изучение анамнеза не всегда может выявить истинные причины развития туннельных синдромов. Специфическая, имеющая прямое отношение к формированию туннельной невропатии, травма может за долго предшествовать появлению первых симптомов и поэтому не упоминается больным. Наиболее часто компрессионно-ишемическая невропатия оказывается результатом суммации многих патогенных факторов и вычленить из них решающий не всегда удается.

ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ Для объективной оценки патологических изменений на ранних стадиях заболевания, особенно при отсутствии неврологической сим птоматики, применяются электрофизиологические исследования: элек тромиография, электронейромиография, реовазография, тепловизион ный и компьютерный методы.

При электромиографии оцениваются амплитудные и частотные показатели. Выявляемое снижение амплитуды соответствует степени повреждения нерва, а полное биоэлектрическое молчание при произ вольном сокращении свидетельствует о полном поражении нерва.

Более полно судить о тяжести поражения и процессах восстанов ления функций нерва позволяет электронейромиография. При НКС оп ределяется снижение скорости проведения импульса по двигательным и чувствительным волокнам периферических нервов. В отличие от больных с наследственными невропатиями снижение скоростей им пульса в данных случаях является неравномерным в различных нервах.

При реовазографическом исследовании оцениваются такие коли чественные показатели периферического кровообращения как реогра фический индекс и минутный объем крови. При травматически компрессионных повреждениях нервных стволов выявляется снижение реографического индекса в среднем на 18,6%, минутного объема крови на 25,2% на пораженной конечности по сравнению с контролем (Жу лев Н.М. и соавт., 1992). Эти данные позволяют не только выявить сте пень тяжести повреждения нервных стволов, но и предположить нали чие такого осложняющего фактора, как ишемия.

Тепловизионные исследования проводят как с диагностической целью, так и для контроля за динамикой патогенетического лечения.

Теплограммы больных травматическими и туннельными невропатиями могут быть представлены тремя видами (Жулев Н.М. и соавт., 1992): 1.

Теплограммы с признаками повышения ИК-свечения (вегетативно сосудистой ирритации) пораженной конечности в автономной зоне ин нервации того или иного нерва;

2. Теплограммы с признаками пониже ния ИК-свечения (вегетативно-сосудистого угнетения) пораженной ко нечности в автономной зоне иннервации пострадавшего нерва;

3. Теп лограммы с феноменами тепловизионной «ампутации» конечности или пальцев соответственно зонам травмированных нервов.

Предварительные компьютерно-томографические исследования запястного канала у больных с компрессионной невропатией средин ного нерва (Жулев Н.М. и соавт., 1992) показали необходимость и це лесообразность дальнейшей разработки и применения этого метода обследования при туннельных синдромах различной локализации. С помощью данного исследования можно уточнить топографо анатомические взаимоотношения стенок и содержимого канала, вы явить степень дегенеративно-дистрофических изменений и пролифе рации соединительной ткани. Выявленные с помощью компьютерной томографии этиологические факторы позволяют своевременно назна чить патогенетическое лечение больным с туннельными синдромами.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Необходимым является рентгенологическое исследование опорно двигательного аппарата в местах, где структуры периферической нерв ной системы проходят через костно-связочные каналы (шейный отдел позвоночника, запястный канал, дистальная треть предплечья, область локтевого сустава, нижняя треть плеча, тарзальный канал, верхний мышечно-малоберцовый канал и т.д.). Это позволяет выявить наличие костно-суставной патологии, провести дифференциальный диагноз с вибрационной болезнью (в последнем случае имеют место трофиче ские изменения в костной ткани).

ПРОБА С ВВЕДЕНИЕМ АНЕСТЕТИКА ИЛИ КОРТИКОСТЕРОИДНОГО ПРЕПАРАТА В целях проверки диагностического предположения о наличии компрессии нерва и лечения вводят указанные препараты паранев рально в точки наибольшей болезненности («ловушечный пункт») или в точки предполагаемого ущемления, находимые по топографическим ориентирам. Купирование парестезии и болей свидетельствует о том, что диагноз поставлен правильно. Проба отличается очень высокой достоверностью (98%) при условии точного выполнения техники бло кады и наличии необходимых манипуляционных навыков.

ЛЕЧЕНИЕ Для лечения туннельных синдромов используют различные мето ды. При некоторых формах заболевания возможна этиотропная тера пия. При этом адекватное пособие по поводу основного заболевания приводит к уменьшению местных тканевых изменений в области тун неля. В большинстве же случаев применяется патогенетическое лече ние.

Задачами местного консервативного лечения являются: предот вращение или устранение болевого синдрома и отека нерва и перинев ральных тканей;

стимуляция проводимости нерва и регенерации нерв ных волокон;

улучшение местного и общего крово- и лимфообраще ния;

предупреждение образования рубцов на месте повреждения;

пре дотвращение или устранение трофических расстройств, тугоподвиж ности и контрактуры (Жулев Н.М. и соавт., 1992).

При остром течении невропатий лечебные мероприятия направле ны на обеспечение покоя в зоне компремирующего туннеля не менее, чем на 7–10 дней. При шейной локализации процесса производят им мобилизацию с помощью клиновидной подушки;

при туннельном син дроме конечностей необходимо выключение по отношению к пора женному туннелю выше и нижележащего суставов, что достигается иммобилизацией гипсовой лонгетой.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ Наиболее эффективно назначение препаратов, обладающих аналь гетическим, дегидратационным и вазодилятационным эффектом.

Так, ликвидации болевого синдрома способствует комплексное применение анальгетиков, транквилизаторов, витаминов B1, В6 и B12.

Введение анальгезирующих препаратов наиболее целесообразно в виде литических смесей внутривенно капельно. Дегидратация достигается назначением лазикса в течение первых 4–5 дней с последующим прие мом верошпирона. Никотиновая кислота и компламин улучшают мик роциркуляцию в периферических сосудах. Активизирует регенерацию нервных волокон применение пирацетама, церебролизина, витамина B12.

В патогенетической терапии учитывается степень и тип пораже ния нервного ствола (аксонально-осевой или демиелинизирующий).

Для проведения антихолинэстеразной терапии некоторыми авторами рекомендовалось повышать дозу прозерина до эффективной в пределах до 4,0 мл 0,05% раствора (Жулев Н.М. и соавт., 1992). При этом М холинолитиками (метацин и др.) блокировали парасимпатическую ре акцию, не снижая Н-холинергического действия прозерина. Сочетан ное применение этих двух препаратов по данным авторов приводило к более заметному улучшению клинико-нейрологических и электроней ромиографических показателей, чем после введения одного только прозерина. Следует заметить, что в последний период подход к лече нию НКС заметно изменился. Особенно это касается острого периода заболевания, когда активно используются рентгенотерапия, гормо нальные препараты, специальные инъекционные витаминные комплек сы типа мильгаммы. В то же время, применение прозерина рекоменду ется в более поздний период во избежание формирования судорожных подергиваний и мышечных контрактур.

При ряде заболеваний самым коротким и действенным путем для купирования боли являются медикаментозные блокады. Инъекции глюкокортикоидов непосредственно в соответствующие каналы или ткани, окружающие нерв, являются необходимым методом лечения.

Применение глюкокортикоидов обосновано противовоспалительным, антиаллергическим и противоотечным действием как непосредственно в тканях, в которые они вводятся, так и в целом в организме, ибо им свойственно воздействие на гуморально-гормональные сдвиги. В зави симости от вида туннельного поражения периферического нерва при меняют разные дозы гидрокортизона: от 25 до 50 мг 1 раз в 5–6 дней, 3–6 блокад на курс. Гидрокортизон может вводиться без разведения другими растворами или же в растворе новокаина, физиологическом растворе, в том числе и в сочетании с гиалуронидазой (1000 ед.). Есте ственно, имеются и таблетированные формы гормональных препара тов.

Учитывая главенствующие взгляды на патогенез, вполне умест ным выглядит предложение использовать при лечении НКС гиперба рическую оксигенацию.

ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Задачей физиотерапевтического лечения туннельных невропатий является потенцирование обезболивающего, дегидратационного меди каментозного воздействия, улучшение проведения импульсов в нервно мышечном синапсе, усиление регенерации нервных волокон, микро циркуляции в периферических сосудах, предотвращение рубцово спаечных процессов.

Ишемия при туннельных синдромах приводит к развитию гипок семических нарушений в нервных стволах. Отмечается понижение микроциркуляции и напряжения кислорода, что усугубляется также развитием отека и нарушением доставки к нервам энергодающих ве ществ. Для устранения ангиогенной ишемии пораженных нервных стволов, улучшения микроциркуляции в периферических сосудах при туннельных невропатиях в остром периоде заболевания назначаются фонофорез компламина (Улащик В.С. и соавт., 1986), а также ультра фонофорез гидрокортизона и электрофорез никотиновой кислоты на область компрессии нерва, проводимые через день (в режиме чередо вания). Курс лечения состоит из 12–15 процедур, продолжительностью 15–20 минут.

С целью ликвидации болевого синдрома назначается чрескожная электрическая стимуляция, при которой производится активация воло кон чувствительных нервов без вовлечения двигательных структур и при отсутствии мышечных сокращений. Методика эффективна в ост ром периоде заболевания, а в хронической стадии заболевания тера певтический эффект ее менее выражен.

Применение физических факторов (ДДТ, УВЧ, фонофорез, тепло вые процедуры) Б.М. Гехт и соавт. (1985) рекомендуют через 5–6 дней после введения кортикостероидов. Продолжительность процедуры 10– 15 минут. Курс лечения 10–12 процедур, проводимых ежедневно.

Комплекс физиотерапевтического лечения включает лазеротера пию (при выраженном болевом синдроме) и магнитотерапию, которая выполняет функцию базисного метода долговременного действия.

Магнитотерапию целесообразно сочетать с гидрокортизон- или комп ламин-фонофорезом, никотин-электрофорезом, а также лазеротерапи ей.

В подостром и хроническом периоде заболевания для нормализа ции трофики, сократительной способности мышц назначается прозе рин-электрофорез (12–15 процедур, ежедневно).

Учитывая значение в патогенезе данного заболевания и наруше ний функций вегетативной нервной системы в пораженных сегментах, приводящих к расстройству периферического кровообращения в них, целесообразно введение бензогексония с помощью синусоидального модулированного тока, что позволяет улучшить периферическое кро вообращение в конечностях путем их частичной десимпатизации.

Для предотвращения рубцово-спаечных процессов применяется фонофорез лидазы. Препарат содержит фермент гиалуронидазу, вызы вающий деполимеризацию гиалуроновой кислоты. Курс лечения со стоит из 10–15 процедур продолжительностью до 15 минут, проводи мых ежедневно. Фонофорез лидазы способствует восстановлению пла стичности и подвижности рубцовоизмененных мягких тканей.

При хроническом болевом синдроме и стойком периферическом парезе с целью улучшения кровообращения и ремиелинизации нервно го ствола проводятся тепловые процедуры по типу контактного тепла:

парафино- и грязелечение (при отсутствии отека тканей), аппликации с диметилсульфоксидом.

В комплексное лечение в период регресса симптомов подострой стадии и стадии неполной ремиссии заболевания у больных с рефлек торно-нейромышечными проявлениями остеохондроза позвоночника и травматическими компрессионными невропатиями включаются грязе лечение, родоновые, сероводородные и скипидарные ванны, а также обычный массаж, дополняемый рефлекторно-точечным или вибраци онным массажем.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Радикальным методом лечения большинства туннельных синдро мов является оперативное вмешательство. Прибегнуть к операции обычно вынуждает безуспешность консервативного лечения. Наличие грубых выпадений двигательных и чувствительных функций, быстрое нарастание симптоматики является безусловным показанием к опера ции. Оперативное лечение заключается в рассечении тканей, сдавли вающих нерв, и в создании оптимальных условий для нервного ствола, предупреждающих его травматизацию.

Следует заметить, что развитие карпального синдрома в результа те неправильного сращения перелома лучевой кости в типичном месте может поставить врача перед дилеммой: что выгоднее в конкретном случае – остеотомия и устранение смещения отломков с повторной продолжительной иммобилизацией сегмента или такое же увеличение объема карпального туннеля за счет рассечения ограничивающей его связки. Нам представляется, что с учетом наиболее характерного при этой травме возраста больных и соответствующего ограничения функ ционально-восстановительных возможностей, право на жизнь имеют оба решения данной задачи. Разумеется, наиболее рациональным и ес тественным являются качественная и бережная репозиция, предупреж дающая в подавляющем большинстве случаев развитие невропатиче ских осложнений при подобной травме. Мы нашли возможным столь подробно остановиться на данных обстоятельствах только в связи с не обычайной частотой подобных переломов, являющихся «контрольным выстрелом» возрастного остеопороза.

ЧАСТНЫЕ ВИДЫ НКС СИНДРОМ НИЖНЕЙ КОСОЙ МЫШЦЫ ГОЛОВЫ Синдром обусловлен компрессией позвоночной артерии и большого заты лочного нерва рефлекторно напряженной мышцей.

Анатомические дан ные. Нижняя косая мышца начинается от остистого от ростка II шейного позвонка, идет вверх и латерально и Рис. 4. Топографо-анатомические соотношения нижней косой мышцы головы прикрепляется (5) и позвоночной артерии (4):

1-большой затылочный нерв;

2-верхняя косая к поперечному отростку мышца головы;

3-большая задняя прямая мышца головы;

6-нижний выйный треугольник;

I шейного позвонка. Впере 7-полуостистая мышца шеи;

8-длинная мышца ди от мышцы между попе головы;

9-затылочная артерия;

10-точка позвоночной артерии;

11-ременная мышца шеи;

речными отростками I и II 12-кивательная мышца;

13-трапецевидная мышца шейных позвонков нахо дится первая резервная петля позвоночной артерии. У передней по верхности мышцы на середине ее длины располагается задняя ветвь второго шейного нерва, от которого отходит большой затылочный нерв, как бы петлей охватывающий мышцу снизу. При этом затылоч ный нерв оказывается между мышцей и дугой II шейного позвонка, а резервная петля позвоночной артерии – между мышцей и капсулой ла терального атлантоаксиального сочленения (рис. 4).

Синдром нижней косой мышцы головы может быть вызван остео хондрозом, травмой шейной области, переохлаждением, следствием чего является образование миофасциальных триггерных точек, а также ограничение подвижности или «блокада» верхних шейных сегментов на уровне С1–С2. Возникновение синдрома может быть спровоцирова но резкой внезапной ротацией наклоненной к груди головы, длитель ным вынужденным состоянием перерастяжения при наклоне головы вперед и в сторону (у стрелков, боксеров, машинисток при продолжи тельной работе с текстом, лежащим сбоку от пишущей машинки, при ношении очков с неправильно подобранной оправой). Появлению син дрома способствует также активная фиксация косых и прямых мышц при запрокидывании головы назад (при чтении, игре на музыкальных инструментах, электромонтажных, малярных, строительных и других работах). В последующем нижняя косая мышцы головы, укорачиваясь за счет миофиброза, сдавливает позвоночную артерию и большой за тылочный нерв.

Клиническая картина характеризуется постоянной болью ноюще го или ломящего характера в шейно-затылочной области, как правило, без приступообразного усиления и вегетативных зрительных наруше ний. Усиление боли обычно обусловлено длительной нагрузкой на мышцы шеи. Нередко боль сочетается с парестезиями в затылочной области.

В зоне иннервации большого затылочного нерва определяется ги палгезия. Характерна болезненность при пальпации в месте прикреп ления нижней косой мышцы к остистому отростку аксиса и в точке по звоночной артерии, находящейся между наружной и средней третями линии, соединяющей сосцевидный отросток с остистым отростком II шейного позвонка. Синдром чаще встречается слева, но может быть и двусторонним. В первом варианте характерно усиление боли в шейно затылочной области при ротации головы в здоровую сторону.

Названные клинические проявления могут сопровождаться сим птомами ирритации симпатического сплетения позвоночной артерии (пульсирующая или жгучая боль в зоне «снимания шлема», кохлеовестибулярные и зрительные нарушения).

СИНДРОМ ПЕРЕДНЕЙ ЛЕСТНИЧНОЙ МЫШЦЫ (СКАЛЕНУС-СИНДРОМ ИЛИ СИНДРОМ НАФФЦИГЕРА) Синдром обусловлен компрессией плечевого сплетения (преиму щественно нижнего первичного пучка) и подключичной артерии в межлестничном промежутке вследствие тонического напряжения пе редней лестничной мышцы и подъема первого ребра (рис. 5).

Анатомические данные. Передняя лестничная мышца начинает ся от передних бугорков поперечных отростков III–VI шейных позвон ков, направляется вниз и вперед и прикрепляется к лестничному бу горку I ребра впереди борозды подключичной артерии.

Средняя лестничная мышца начинается от передних бугорков по перечных отростков I–VI шейных позвонков, направляется вниз позади передней лестничной мышцы и прикрепляется к I ребру позади бороз ды подключичной артерии.

Над указанной бороздой между передней и средней лестничными мышцами имеется треугольной формы щель – межлестничный проме жуток, в котором располагаются плечевое сплетение (выше и лате ральнее) и подключичная артерия (ниже и медиальнее). Кпереди от пе редней лестничной мышцы, в предлестничном промежутке, прилегая к верхней поверхности I ребра, позади ключицы располагается подклю чичная вена.

Скаленус-синдром не редко развивается при ос теохондрозе, травмах шей ного отдела позвоночника, при переноске тяжестей на плечах с использованием приспособлений лямочного типа (рюкзаков, военной экипировки), при непосред ственной травме мышцы, опухолях позвоночника и Рис. 5. Боковая область шеи после удаления спинного мозга, туберкуле грудино-ключично-сосцевидной мышцы:

1–подключичная артерия;

2–передняя зе верхушки легкого, раз лестничная мышца;

3–межлестничная щель;

4-плечевое сплетение;

5–средняя лестничная дражении диафрагмального мышца;

6–симпатический ствол;

7–связи между различными нервными образованиями;

нерва вследствие патологии 8-диафрагмальный нерв;

9–I ребро внутренних органов. Несомненное значение имеют и наследственно конституциональные особенности как самих мышц, так и скелета.

Синдром поражения медиального (нижнего) пучка плечевого сплетения выражается нарушением функции локтевого нерва, меди альной ножки срединного нерва, медиального кожного нерва плеча и медиального кожного нерва предплечья.

Ведущее место в клинической практике занимают жалобы на чув ство тяжести, боли и парестезии в области шеи, дельтовидной мышцы, плече, по локтевому краю предплечья. Боль может быть умеренной, ноющей или крайне резкой, вплоть до ощущения «отрывающейся» ру ки. Обычно вначале боль появляется в ночное время, но вскоре возни кает и днем. Болевые ощущения могут усиливаться при глубоком вдо хе, повороте головы в сторону поражения и наклоне в здоровую сторо ну, при резких движениях рукой, особенно при какой-либо работе, производимой в положении абдукции в плечевом суставе, при работе с вибрирующим инструментарием. Иногда боль иррадиирует в подмы шечную область и грудную клетку, напоминая характер болевого син дрома при стенокардии.

Появляются парестезии (покалывание, онемение) по локтевому краю кисти и предплечья, гипалгезия в этой же зоне. Определяется слабость руки, особенно в дистальных ее отделах, гипотония и гипо трофия мышц гипотенара, а иногда и тенара. Слабость в руке может приводить к падению удерживаемого ею предмета.

Отмечаются и вегетативно-сосудистые расстройства: бледность или цианоз руки, похолодание ее, онемение, пастозность тканей, лом кость ногтей, понижение кожной температуры, остеопороз костей кис ти и т.п. Болезненна пальпация передней лестничной мышцы, иногда определяется ее напряжение.

При осциллографии снижается амплитуда арте риальной осцилляции. Ар териальное давление на верхней конечности может изменяться под влиянием напряжения передней лест ничной мышцы, например, при наклоне головы в здо ровую сторону (рис. 6). По ворот головы обследуемого Рис. 6. Проба на спазм лестничных мышц – в сторону больной руки, провокационный тест, возникающий при повороте головы в здоровую сторону (1) и поднимание подбородка и наклоне (2) одновременный глубокий вдох приводят к снижению артериального давления на этой руке и уменьшению и даже исчезновению пульсовой волны – проба Эдсона.

Пульс на лучевой артерии становится более мягким (проба Эдсо на-Коффи), и появляется чувство ползания мурашек в руке при глубо ком вдохе обследуемого в положении сидя с расположенными на ко ленных суставах руками и слегка выпрямленной головой.

У лежащего на спине пациента снижается пульс на лучевой арте рии при пассивном оттягивании и повороте головы в противополож ную сторону (проба Таноцци).

Иногда у таких боль ных обнаруживается при пухлость в области над ключичной ямки (псевдо опухоль Ковтуновича), ко торую объясняют компрес Рис. 7. Пробы на расслабление лестничных мышц.

сией лимфатических сосу а, б, в – фазы движения, способного купировать боль при скаленус-синдроме дов этой зоны за счет изме ненной передней лестничной мышцы. Припухлость значительно уменьшается вслед за расслаблением мышцы, возникающим при под нятии отведенной руки и ключицы (рис. 7). Нарушение оттока веноз ной крови и лимфы может быть вызвано сдавлением подключичной вены и (или) лимфатического протока между передней лестничной мышцей, I ребром и ключицей.

Дифференциальный диагноз скаленус-синдрома приходится про водить со многими другими заболеваниями. При сдавлении плечевого сплетения в межлестничном промежутке отмечается боль и нарушение чувствительности преимущественно на локтевой стороне руки. Боль, отраженная от триггерных точек лестничных мышц, локализуется на лучевой стороне предплечья и кисти и не сопровождается какими-либо нарушениями чувствительности. При наличии в лестничных мышцах очень активных триггерных точек больной может испытывать как миофасциальную боль, так и боль, вызванную сдавлением нерва. Ре берно-ключичный синдром проявляется у больного в случаях, когда он принимает позу «стойка по команде «смирно» (плечи расправлены, грудь вперед). При этом нервно-сосудистый пучок сдавливается между ключицей и I ребром. Синдром малой грудной мышцы (синдром чрез мерного отведения руки) описан ниже. Симптомы этих заболеваний часто идентичны. У некоторых больных имеет место сдавление сосу дов и нервов как лестничной, так и малой грудной мышцей.

Симптомы ангуляции и сдавления сосудисто-нервного пучка, вы ходящего из верхнего отверстия грудной клетки, могут быть вызваны или усилены прохождением его над шейным ребром. Часто больные, имеющие шейные ребра, боятся «ущемить что-то» и потому значи тельно ограничивают движения, что способствует развитию миофас циального синдрома. Костная часть шейного ребра выявляется с по мощью пальпации или при рентгенологическом обследовании.

Выделяют несколько видов шейных ребер: 1 – ребро, которое вы ходит за пределы поперечных отростков позвонков, но не достигает I ребра;

2 – ребро, свободный конец которого касается I ребра;

3 – почти полностью сформированное ребро, конец которого соединен фиброз ным тяжем с хрящом I ребра;

4 – полностью сформированное ребро, хрящ которого соединятся с хрящом I ребра.

Чрезмерная ротация и отведение плеча (при спор тивной борьбе, физической работе) могут приводить к сдавлению подключичной вены между ключицей и передней лестничной мыш Рис. 8. Инфильтрация передней лестничной мышцы цей. Аналогичное сдавле ние возможно между I ребром и сухожилием подключичной мышцы.

При этом может повреждаться интима сосуда с последующей ее от слойкой и тромбозом вены. Развивается периваскулярный фиброз. Все это составляет сущность синдрома Педжета-Шреттера. Клинически выявляются нарушения венозного кровообращения (отек, цианоз, боль, особенно после резких движений). Венозной гипертензии способству ет и сопутствующий спазм артериальных сосудов руки.

Синдром передней лестничной мышцы следует отличать от кар пального синдрома, субакромиальных бурситов, неполного разрыва сухожилия надостной мышцы, задней шейной симпаталгии, болезни Рейно, плечевого неврита, сдавления корешков шейных нервов, опухо ли в области шеи и внутригрудных заболеваний. Помочь в этом может диагностическая проба с введением раствора новокаина в переднюю лестничную мышцу (рис. 8). При скаленус-синдроме уже через 2– 3 мин. после блокады исчезают парестезии и боль, увеличивается сила в верхних конечностях, повышается кожная температура.

КОМПРЕССИОННО-ИШЕМИЧЕСКАЯ НЕВРОПАТИЯ НАДЛОПАТОЧНОГО НЕРВА (СИНДРОМ НАДЛОПАТОЧНОЙ ВЫЕМКИ) Заболевание было описано в 1960 году H. Kopell и W. Thompson под названием «ловушечная» невропатия, которая обусловлена натя жением и ишемией надлопаточного нерва в канале, образованном вы резкой лопатки и перекидывающейся через нее верхней поперечной связкой.

Анатомические дан ные. Надлопаточный нерв берет свое начало от верх него ствола первичного пучка плечевого сплетения, формируясь из передних ветвей СV и CVI нервов, идет вниз вдоль наружного края сплетения к верхнему краю лопатки (рис. 9), про ходит под верхней попе Рис. 9. Топография надлопаточного нерва речной связкой через вы (1):

1, 2–над- и подостная мышцы;

4–поперечная резку лопатки (нередко на связка лопатки;

5–лопаточная ость зываемую в литературе «надлопаточной выемкой») в надостную ямку.

Ширина этой U-образной вырезки колеблется от 2 см до нескольких мм, что имеет патогенетическое значение для возникновения компрес сионной невропатии. В надостной ямке нерв отдает ветви к одноимен ной мышце и акромиально-ключичному сочленению. Следуя далее по шейке лопатки, нерв проходит под нижней поперечной связкой лопат ки, и, огибая латеральный край ее ости, входит в подостную ямку.

Здесь он отдает ветви к подостной мышце и капсуле плечевого сустава.

Участок, где надлопаточный нерв заворачивает в подостную ямку, яв ляется для него второй «ловушкой». Надостная мышца, полностью за полняя надостную ямку, прикрепляется к верхней фасетке большого бугорка плечевой кости. Мышца отводит плечо и вращает его кнаружи.

С позиций биомеханики движения руки в плечевом суставе осу ществляются не только за счет шаровидного плечевого сустава. Лопа точно-грудное пространство – это второй «сустав», образующийся за счет прилегания лопатки к задней поверхности груд ной клетки. За счет плече вого сустава обеспечивает ся отведение руки только до 60-70°, а дальнейшее дви жение, особенно после 900, производится уже при ро тации лопатки, которая Рис. 10. Схема тракционно компрессионного повреждения «несет» фиксированную в надлопаточного нерва при движениях руки и лопатки: плечевом суставе руку.

А–диагностический тест Копелла-Томсона;

В– нормальное анатомическое положение лопатки;

Определенные движе С–натяжение нерва, вызванное натяжением руки;

ния лопатки могут приво 1–верхний ствол плечевого сплетения;

2– надлопаточный нерв;

3–поперечная связка дить к натягиванию нерва лопатки;

4–ключица;

5–ость лопатки;

6– надостная мышца;

7–подостная мышца через край вырезки лопатки или латеральный край лопаточного гребня. К таким движениям отно сится форсированное, пересекающее среднюю линию тела, аддукци онное движение рукой, вызывающее поворот и смещение лопатки от носительно задней поверхности грудной клетки (рис. 10). Это движе ние («поза Наполеона») вызывает натяжение нерва, так как увеличива ет расстояние от шейного начала нерва до «надлопаточной выемки».

Лопатка как бы «отрывается» от грудной клетки, что вызывает чрезвы чайно выраженную боль в результате натяжения и ущемления нерва.

Возможным является и острое, внезапное перерастяжение нерва. Это повреждение встречается довольно часто у волейболистов, гандболи стов и других спортсменов при резких бросках и сильных ударах.

При поражении надло паточного нерва сначала появляются жалобы на «глубинные» боли над верхним краем лопатки и в наружной части плечевого сустава. При движении в нем боли приобретают тя нущий характер, а при от ведении руки становятся стреляющими и могут ир радиировать в шею. Выпа дение функции надостной мышцы (рис. 11А) приво дит к слабости отведения конечности в плечевом сус таве, особенно в его на чальной стадии (до угла 150). Поражение двигатель ных волокон, идущих к по достной мышце, приводит к Рис. 11. Тесты для определения силы надостной (А) и подостной (Б) мышц, слабости наружной ротации иннервируемых надлопаточным нервом плеча (рис. 11Б), из-за чего возникает пронационное положение свисающей верхней конечности.

Больным трудно подносить пищу ко рту, причесываться. При право стороннем парезе больные вынуждены передвигать лист бумаги влево, если пытаются писать быстро. Характерна гипотрофия надостной и подостной мышц, легкая контрактура плечевого сустава – невральная форма плечелопаточного периартрита.

КОМПРЕССИОННАЯ НЕВРОПАТИЯ ПОДМЫШЕЧНОГО НЕРВА Синдром возникает при компрессии подмышечного нерва в четы рехстороннем отверстии при определенном положении плеча.

Анатомические данные. Подмышечный (подкрыльцовый) нерв формируется из передних ветвей спинномозговых нервов СV–CVI, из латерального пучка. Он располагается у вершины подмышечной впа дины на передней поверхности сухожилия подлопаточной мышцы. На правляясь вниз, латерально и кзади, нерв в сопровождении задней оги бающей плечевую кость артерии проходит через четырехстороннее от верстие, ограниченное сверху малой круглой мышцей, снизу – боль шой круглой мышцей, медиально – длинной головкой трехглавой мышцы плеча и латерально – хирургической шейкой плечевой кости (рис. 12). Обогнув сзади хирургическую шейку плечевой кости и рас полагаясь между ней и дельтовидной мышцей, подмышечный нерв от дает мышечные ветви к дельтовидной мышце, суставные ветви к пле чевому суставу и кожную ветвь – верхний латеральный кожный нерв плеча, который иннервирует кожу дельтовидной области.

При отведении верхней конечности в сторону и кзади и одновре менном сгибании ее в локте четырехстороннее отверстие превращается в щель и сдавливает проходящий здесь сосудисто-нервный пучок.

Именно таков механизм компрессии подмышечного нерва при некото рых профессиональных и спортивных форсированных и длительно по вторяющихся движениях (Берзиньш Ю.Э., Ципарсоне Р.Т., 1983).

Рис. 12. Топография плечевого сплетения и подмышечных нервов Ведущим симптомом являются постоянные боли в области плече вого сустава, чаще всего по задней поверхности дельтовидной мышцы, нередко с распространением на переднюю и боковую поверхность пле ча. Боли усиливаются при отведении и наружной ротации верхней ко нечности. У большинства больных выявляется гипестезия в дельто видной области, а также слабость и гипотрофия одноименной мышцы (рис. 13).

Дифференциальный диагноз проводится с плечевым периартрозом (при котором отсутствуют нарушения чувствительности, отмечается болезненность в точках прикрепления связок и мышц вблизи сустава, а также имеется ограничение объема пассивных движений) и с диско генным шейным радикулитом, когда выявляются положительные сим птомы натяжения спинномозговых корешков, симптом нарастания компрессии в межпозвоночном отверстии – симптомы Спилейна, Стейнброккера и т.п.).

СИНДРОМ МАЛОЙ ГРУДНОЙ МЫШЦЫ (ГИПЕРАБДУКЦИО ННЫЙ СИНДРОМ РАЙТА МЕНДЛОВИЧА) Синдром обусловлен мышечно-тоническими и Рис. 13. Слабость дельтовидной мышцы при поражении кожной ветви подмышечного нерва нейродистрофическими изменениями в малой грудной мышце, вызы вающими компрессию проходящего под ней сосудисто-нервного пучка.

Анатомические данные. Малая грудная мышца начинается от дельными зубцами от II–V ребер, поднимается косо вверх и латерально и прикрепляется коротким сухожилием к клювовидному отростку ло патки. Позади от малой грудной мышцы находится промежуток, огра ниченный передней лестничной мышцей медиально и клювовидным отростком латерально и сверху, через который в подмышечную впади ну проходит подмышечный сосудисто-нервный пучок.

Компрессия сосудисто-нервного пучка вследствие тонического напряжения малой грудной мышцы может возникать под действием длительной ирритации нервных структур из пораженного шейного от дела позвоночника с уровней СVII–ТI при остеохондрозе, а также в ре зультате часто повторяющихся рывковых движений с отведением руки и поднятием ее кверху, после сна с отведенной за голову рукой, при длительном сдавливании ремнем рюкзака или сумки, ходьбе с тростью, приступах сильного кашля.

При частом повторении таких движений, совершаемых с напря жением (при работе с вытянутыми и приподнятыми руками, запроки дывании рук во время сна) малая грудная мышца растягивается, трав мируется, склерозируется и может сдавливать стволы плечевого спле тения и подключичную артерию (рис. 14Б).

Клиническая картина характеризуется болью в грудной клетке в проекции малой грудной мышцы с иррадиацией в плечо, предплечье и кисть, иногда в лопаточную область. Боль усиливается при физической нагрузке, осуществляемой с участием руки. Отмечаются парестезии в области IV–V пальцев кисти. При отведении руки возникают легкая артериальная и венозная недостаточность руки, изменение пульсации лучевой артерии.

Диагностическое значение имеет следующий провокационный прием (проба Райта): руку отводят и закладывают за голову (рис. 14А).

При этом сосудисто-нервный пучок, огибая под прямым углом клюво видный отросток, подвергается еще большей компрессии под натяну той малой грудной мышцей. Уже через 30-40 секунд появляются или усиливаются боль в грудной клетке и области плеча, парестезии на ла донной поверхности кисти, побледнение и отечность пальцев, ослабление пуль сации на лучевой артерии.

Воспроизведение боли возможно и при выполне нии пробы на сокращение мышцы. Из положения, ко гда локтевой сустав нахо дится дорзальнее туловища, больной сгибает руку, пре одолевая сопротивление ру ки врача. В этот момент по является или усиливается боль.

Клинические проявле ния при синдроме малой Рис. 14. Сдавление нижних стволов грудной мышцы сходны с плечевого сплетения и подмышечной артерии при сильном отведении руки описанными для лестнич в пробе Райта А–поза больного в пробе Райта;

Б–топография плечевого сплетения и подмышечной артерии ной мышцы. Но при сдавлении сосудисто-нервного пучка малой груд ной мышцей не возникает отека руки и «одеревенелости» пальцев, столь характерных для сдавления передней лестничной мышцей. По следняя затрудняет преимущественно венозный отток, передавливая подключичную вену между ключицей и I ребром, приподнятым укоро ченной мышцей. Особенно важна в диагностике непосредственная пальпация и диагностическая инфильтрация малой грудной мышцы анестетиками (рис. 15).

Дифференциальный диагноз приходится проводить с синдромом Стейнброккера (синдром «плечо-кисть»), который характеризуется му чительными жгучими болями в плече и кисти., рефлекторной контрак турой мышц плечевого и лучезапястного суставов с выраженными ве гетативно-трофическими расстройствами, особенно в кисти. Кожа кис ти отечная, гладкая, блестящая, иногда отмечается эритема на ладони и цианоз пальцев. С течением времени присоединяются мышечные ат рофии, сгибательная контрактура пальцев, остеопороз кисти (синдром Зудека), формируется анкилоз плечевого сустава. Этот синдром связан с нейродистрофическими нарушениями при шейном остеохондрозе, инфарктом миокарда, ишемией трофических зон спинного мозга и травмами плечевого пояса и верхней конечности. Главным механизмом развития синдрома является ирритация шейно-грудных симпатических нервов (симпатический трунцит).

При брахиалгии, связанной с артрозами и периартрозами невроло гические расстройства не обнаруживаются.

Стволы плечевого сплетения могут сдавли ваться не только перед ней лестничной и малой грудной мышцами, но иногда и лопаточно подъязычной. Сухожиль ная перемычка и нижнее брюшко мышцы в над Рис. 15. Методика пальпации (А) и инфильтрации (Б) малой грудной мышцы ключичной области рас полагаются выше лестничных мышц. Боли в области плеча и шеи воз никают при разгибании плеча (отведении руки назад) и повороте голо вы в противоположную сторону. Боли и парестезии усиливаются при давлении на область гипертрофированного нижнего брюшка лопаточ но-подъязычной мышцы, что соответствует зоне средней и передней лестничных мышц.

КОМПРЕССИОННЫЕ НЕВРОПАТИИ ЛУЧЕВОГО НЕРВА И ЕГО ВЕТВЕЙ Анатомические данные. Лучевой нерв образуется из заднего пучка плечевого сплетения и является производным передних ветвей СV-СVIII спинномозговых нервов (рис. 16). Нерв опускается вниз по задней стенке подмышечной впадины и, достигнув ее нижнего края, прилежит к плотному сухожилию широчайшей мышцы спины и сухо жильной части длинной головки трехглавой мышцы. Здесь находится место возможной, преимущественно внешней, компрессии лучевого нерва. Дистальнее нерв проходит в канале лучевого нерва, называемом также спиральным, плечелучевым или плечемышечным каналом. Он образован бороздой лучевого нерва на плечевой кости и латеральной и медиальной головками трехглавой мышцы. Это второй участок воз можной компрессии нерва.

На границе средней и нижней трети плеча луче вой нерв на протяжении 1– 1,5 см располагается в рас щеплении наружной меж мышечной перегородки, а затем, прободая ее, перехо дит из заднего ложа плеча в переднее. Здесь он фикси рован и особенно уязвим при сдавлении. Далее нерв располагается между пле чевой и плечелучевой мыш цами.

В локтевой области, достигнув уровня лате Рис. 16. Топография лучевого нерва рального надмыщелка, в 1–задний ствол плечевого сплетения;

2– трехглавая мышца плеча;

3–супинатор;

4–мышца, передней латеральной лок отводящая I палец;

5–длинный и короткий разгибатели I пальца;

6–разгибатель II пальца;

7– тевой борозде лучевой нерв разгибатель V пальца;

8, 10–лучевой разгибатель кисти;

9–разгибатель пальцев кисти;

11– плечелучевая мышца делится на поверхностную и глубокую ветви. Поверхностная ветвь лу чевого нерва располагается медиально от плечелучевой мышцы, под сухожилием которой на границе средней и нижней трети переходит на тыл предплечья. Несколько выше лучезапястного сустава нерв пробо дает фасцию предплечья и разветвляется на 5 тыльных пальцевых нер вов, иннервирующих лучевую половину тыльной поверхности кисти до ногтевой фаланги I, средних фаланг II и лучевой половины III паль цев.

Глубокая ветвь лучевого нерва проходит между поверхностным и глубоким пучками супинатора в заднюю область предплечья. Плотный фиброзный верхний край поверхностного пучка супинатора называют аркадой Фрозе. Под ней находится канал супинатора длиной 4-5 см, в котором также возможна компрессия нерва. Проходя через этот канал, нерв прилежит к шейке и телу лучевой кости, а по выходе из канала делится на несколько мышечных ветвей.

Самая длинная конечная ветвь – задний межкостный нерв – рас полагается сначала между поверхностными и глубокими разгибателя ми, а затем на дорсальной поверхности межкостной перепонки, между сухожилиями длинного и короткого разгибателей I пальца. Нерв дости гает области запястья и дает чувствительные ветви к тыльной поверх ности запястных, запястно-пястных и пястно-фаланговых суставов.

Лучевой нерв является преимущественно двигательным и снабжа ет в основном мышцы, разгибающие предплечье, кисть, пальцы. Для определения уровня поражения лучевого нерва следует знать места от хождения двигательных и чувствительных ветвей. В подмышечной ям ке, то есть до входа в спиральный канал, лучевой нерв отдает сустав ную ветвь к капсуле плечевого сустава и задний кожный нерв плеча, направляющийся кзади и латерально через толщу длинной головки трехглавой мышцы. Нерв прободает фасцию плеча приблизительно на уровне сухожилия дельтовидной мышцы и дистальнее разветвляется в коже заднелатеральной поверхности плеча и доходит почти до локтево го отростка.

В области плечеподмышечного угла или в спиральном канале от основного ствола лучевого нерва отделяется задний кожный нерв предплечья. Независимо от места ответвления эта ветвь всегда проходит через спиральный канал, иннервирует кожу задней поверхности предплечья, достигая области лучезапястного сустава.

Мышечные ветви к трем головкам трехглавой мышцы отходят в подмышечной ямке, на уровне плечеподмышечного угла и в спиральном канале. Мышца разгибает плечо и предплечье.

Ниже спирального канала, но выше наружного надмыщелка отхо дит мышечная ветвь к плечелучевой мышце, сгибающей предплечье и устанавливающей его в положение, среднее межу пронацией и супина цией. Чуть дистальнее, но выше входа в канал супинатора, лучевой нерв отдает мышечные ветви к длинному и короткому лучевым разги бателям запястья (ветвь к короткому лучевому разгибателю запястья может отходить от глубокой ветви лучевого нерва, но также обычно выше входа в канал супинатора).

Мышечные ветви к су пинатору ответвляются от глубокой ветви лучевого нерва чуть выше или в ка нале супинатора. По выходе из канала на задней поверх ности предплечья отходят мышечные ветви к разгиба телю пальцев кисти, локте вому разгибателю запястья, который разгибает и приво дит кисть. От заднего меж костного нерва идут мы шечные ветви к короткому и длинному разгибателям I пальца, длинной мышце от водящей I палец, разгибате лям II и V пальцев.

Уровни поражений лучевого нерва 1. На уровне плече подмышечного угла луче вой нерв и отошедшие от него в подмышечной ямке ветви к трехглавой мышце Рис. 17. Определение силы мышц, плеча могут придавливаться иннервируемых лучевым нервом в области к плотным сухожилиям ши плеча А–короткого и длинного разгибателей кисти;

Б– плечелучевой;

В–трехглавой рочайшей мышцы спины и большой грудной мышцы. Этот угол огра ничен сухожилиями двух указанных мышц и длинной головкой трех главой мышцы плеча. Здесь внешняя компрессия может происходить, например, из-за неправильного пользования костылем – так называе мый «костыльный» паралич. Нерв может также сдавливаться спинкой стула или краем операционного стола, над которым свешивается плечо во время операции. Известно сдавление этого нерва имплантирован ным под кожу грудной клетки водителем сердечного ритма. Внутрен няя компрессия нерва на этом уровне бывает при переломах верхней трети плеча.

Симптомы поражения лучевого нерва в этой зоне отличаются прежде всего наличием гипестезии на задней поверхности плеча и предплечья, на лучевой поверхности кисти и I пальца, а также на тыльной поверхности основных фаланг II и лучевой половины III пальца. В меньшей степени отмечается слабость разгибания предпле чья (рис. 17Б), а также понижение или отсутствие рефлекса с трехгла вой мышцы плеча. При сгибании руки до горизонтальной линии выяв ляется «свисающая или падающая кисть» – следствие пареза разгиба телей на уровне кистевого сустава и II–V пястно-фаланговых суставов (рис. 17А).

Помимо этого, имеется слабость разгибания и отведения I пальца.

Не удается и супинация разогнутой руки, тогда как при предваритель ном сгибании в локтевом суставе возможна супинация за счет двугла вой мышцы (рис. 17В). Может выявляться гипотрофия мышц тыльной поверхности плеча и предплечья.


2. Поражение лучевого нерва в спиральном канале обычно яв ляется следствием перелома на уровне средней трети плеча и обуслов лено сдавлением отломками или гематомой. Компрессия может воз никнуть вскоре после перелома из-за отека тканей и повышения давле ния в канале. Позднее нерв страдает при его сдавлении рубцовыми тканями или костной мозолью.

При синдроме спирального канала отсутствует гипестезия на пле че. Как правило, не страдает и трехглавая мышца, так как мышечная ветвь к ней располагается поверхностнее – между медиальной и лате ральной головками этой мышцы, и непосредственно к кости не приле жит. В этом туннеле лучевой нерв смещается по длинной оси плечевой кости при сокращении трехглавой мышцы. Образовавшаяся после пе релома плеча костная мозоль может препятствовать таким движениям нерва во время сокращения мышцы и тем самым способствовать его трению и компрессии. Этим объясняется возникновение болей и паре стезий на тыльной поверхности руки при разгибании в локтевом сус таве с преодолением сопротивления этому движению в течение 1 ми нуты при неполном посттравматическом поражении лучевого нерва (рис. 17Б). Болезненные ощущения удается также вызвать сдавлением в течение 1 минуты или поколачиванием нерва на уровне компрессии.

Также выявляются симптомы, описанные в разделе поражения нерва на уровне плечеподмышечного угла.

3. На границе средней и нижней трети плеча (на уровне пробо дения наружной межмышечной перегородки) нерв относительно фик сирован. Это место наиболее частого и простого по механизму ком прессионного поражения лучевого нерва. Он легко придавливается к наружному краю плечевой кости во время глубокого сна на твердой поверхности (доска, скамейка) и, особенно, если голова придавливает плечо. Из-за усталости, а чаще в состоянии алкогольного опьянения человек не меняет позу во время сна, и функция лучевого нерва вы ключается («сонный» или «субботний» паралич, «паралич садовой скамейки»). При «сонном» параличе всегда имеются двигательные вы падения, но никогда не бывает слабости трехглавой мышцы плеча, то есть нет пареза разгибания предплечья и снижения рефлекса с трехгла вой мышцы. У некоторых больных может возникать выпадение не только двигательных функций, но и чувствительных, однако зона гипе стезии не распространяется на заднюю поверхность плеча.

4. В нижней трети плеча выше наружного надмыщелка луче вой нерв покрыт плечелучевой мышцей. Здесь нерв также может сдавливаться при переломах нижней трети плечевой кости или при смещении головки лучевой кости. Симптомы поражения лучевого нерва в наднадмыщелковой области могут быть аналогичны «сонному» параличу. Однако, в первом случае не наблюдается изолированных выпадений двигательных функций без чувствитель ных. Различны и механизмы возникновения этих видов компрессионных нейропатий. приблизительно совпадает с местом пе Уровень сдавления нерва релома плеча. В дифференциальной диагностике помогает и определе ние верхнего уровня болезненных ощущений на тыльной поверхности предплечья и кисти при поколачивании и пальцевом сдавлении по про екции нерва.

5. Компрессионная невропатия глубокой ветви лучевого нерва в верхней трети предплечья (синдром супинатора, синдром аркады Фрозе, синдром Томсона-Копелла, синдром «локоть теннисиста»).

От глубокой ветви после места развилки с поверхностной отходит суставная веточка к наружному надмыщелку плеча. Невропатия этой веточки в части случаев сопровождается развитием наружного эпикон дилита («теннисный локоть»).

Травматизация лучевого нерва в этой зоне происходит под влия нием усиленной нагрузки мышц. Особенно часто травмируется нерв при повторных форсированных супинациях, разгибаниях и лучевом отведении кисти. Указанные мышечные нагрузки характерны для оп ределенного профессионального труда (столяр, слесарь, пианист, ди рижер).

Невропатия лучевого нерва проявляется болью в области локтя при напря женной работе кистью, по вышенной утомляемостью, слабостью и гипотрофией мышц – разгибателей кис ти. Отмечается болезнен ность ствола лучевого нер ва на уровне локтевого сус тава, разгибательной груп пы мышц на предплечье и в области наружного надмы щелка плеча. Наиболее бо лезненным является разги бание III пальца под напря жением при разогнутой в локте руке. Боль из локте вой области может ирра диировать проксимально и дистально по ходу лучевого Рис. 18. Прохождение задней ветви (2) лучевого нерва (1) через аркаду Фрозе – фиброзный край (2) супинатора (5) нерва.

Сдавление глубокой ветви лучевого нерва в области аркады Фрозе (рис. 18) или в супинаторном канале (синдром супинаторного канала) может протекать без боли и без нарушений чувствительности, прояв ляясь чисто двигательными нарушениями в виде ограничения или не возможности активного разгибания пальцев руки и отведения I пальца при сохранности разгибания запястья. Последнее обстоятельство (со хранность разгибательных движений лучезапястного сустава – карди нальное отличие синдрома супинаторного канала от поражения луче вого нерва на плече (например, традиционный «сонный паралич»). На растающая атрофия мышцы тыльной поверхности предплечья в соче тании с особенностями моторного дефекта почти постоянно дает повод к диагностическим затруднениям.

Способствуют появлению болей ротационные движения предпле чья (супинация и пронация). Нередко больные отмечают слабость в кисти, появляющуюся во время работы. Это может сопровождаться на рушением координации движений кисти и пальцев. Обнаруживается местная болезненность при пальпации в точке, расположенной на 4– см дистальнее наружного надмыщелка плеча в желобе латеральнее длинного лучевого разгибателя запястья.

В диагностике применяются следующие тесты. «Супинационный»

тест: обе ладони обследуемого плотно фиксируются на столе. Пред плечье сгибается под углом 450 и устанавливается в положении макси мальной супинации (рис. 19а). При переводе предплечья в положение пронации появляется боль на разгибательной поверхности предплечья (при смене ротационных движений в течение 1 минуты).

Тест разгибания среднего пальца: длительное (до 1 мин.) разгиба ние III пальца при сопротивлении этому движению вызывает боль в руке. Наблюдается слабость супинации предплечья, разгибания основ ных фаланг пальцев (рис. 19в, г). Выявляется также парез отведения I пальца, но сохраняется разгибание концевой фаланги этого пальца (рис. 19б).

6. Компрессионная невропатия поверхностной ветви лучевого нерва. Компрессия поверхностной ветви лучевого нерва при переломе дистального отдела лучевой кости известна под названием «синдром Турнера», а поражение веточек в области анатомической табакерки на Рис. 19. Тесты для определения силы мышц, иннервируемых лучевым нервом в области предплечья и кисти:

а–общий разгибатель пальцев кисти;

б–локтевой разгибатель кисти;

в–отводящие и разгибающие I палец мышцы;

г–собственные разгибатели II и V пальцев зывают радиальным туннельным синдромом запястья. Компрессия этой ветви является нередким осложнением болезни Де Кервена (лига ментит I канала тыльной связки запястья). Через этот канал проходят короткий разгибатель и длинная отводящая мышцы I пальца.

Поверхностные ветви лучевого нерва на уровне нижней трети предплечья и запястья могут сдавливаться тесным ремешком часов или наручниками («арестантский» паралич).

При поражении поверхностной ветви лучевого нерва больные час то ощущают онемение на тыле кисти и пальцев, иногда отмечается жгучая боль на тыле I пальца, которая может распространяться на предплечье и даже на плечо. Такой симптом в литературе называют па рестетической невралгией Вартенберга.

Чувствительные выпадения чаще ограничиваются дорожкой гипестезии на тыльно-внутренней поверхности I пальца иI межпальцевом промежутке, распространясь иногда до тыла про ксимальной фаланги II пальца и даже тыла основных и средних фаланг III и IV пальцев. Симптом поколачивания нерва на уровне анатомической табакерки или шиловидного отростка лучевой кости положителен. глубокой и поверхностной ветвей лучевого нерва раз Поражения личаются легко. В первом случае имеются только боли в верхней ко нечности и могут выявляться двигательные расстройства. Поверхност ная чувствительность не нарушается. Во втором случае ощущаются не только боли, но и парестезии, нарушается поверхностная чувствитель ность. Двигательных выпадений нет.

Следует дифференцировать и уровень компрессии поверхностной ветви (в локтевой области, на уровне запястья или нижней трети пред плечья). Зона болезненных ощущений и чувствительных выпадений при этом может быть одинаковой. Необходимо проводить пробы с по колачиванием и пальцевым сдавлением по проекции поверхностной ветви. Верхний уровень, на котором вызываются парестезии на тыле кисти и пальцев, является веро ятным местом компрессии.

Уровень поражения нерва можно также определить при введении в это место – 5 мл 1% раствора ново каина, что приводит к вре менному прекращению болей и парестезий.

ТУННЕЛЬНЫЕ НЕВРОПАТИИ ЛОКТЕВОГО НЕРВА Анатомические дан ные. Локтевой нерв (CVII Рис. 20. Топография локтевого нерва: ThI) образуется из меди 1–медиальный ствол плечевого сплетения;

2– ального пучка плечевого локтевой сгибатель кисти;

3–глубокий сгибатель пальцев кисти;

4–длинная ладонная мышца;

5, 6, сплетения и располагается 7–отводящая, противопоставляющая и сгибающая V палец мышцы;

8–короткий сгибатель I пальца;

9–мышца, приводящая I палец медиально от подмышеч ной и верхней части плече вой артерии (рис. 20). На уровне средней трети плеча прободает медиальную межмышечную перегород ку плеча и, находясь между ней и медиальной головкой трехглавой мышцы, следует вниз, достигая промежутка между медиальным над мыщелком плеча и локте вым отростком. Участок фасции, перекинутый меж Рис. 21. Схема прохождения правого ду этими двумя образова локтевого нерва через локтевой сгибатель ниями, называют надмы кисти и нижнюю часть надмыщелкового локтевого желоба (вид сзади:


щелковой связкой, а обра 1–трехглавая мышца плеча;

2– рассеченная надмыщелково-локтевая связка;

3–глубокий зовавшийся костно сгибатель пальцев;

5–аркада локтевого сгибателя кисти;

6–полость надмыщелково-локтевого фиброзный канал – над желоба;

7–медиальный надмыщелок плеча;

8– локтевой нерв мыщелково-локтевым же лобом (рис. 21). Толщина участка фасции в этом месте колеблется от паутинообразной до плотной, подобной связке. В указанном туннеле нерв, сопровождаемый верхней коллатеральной локтевой артерией, располагается в одноименной борозде и прилежит к надкостнице ме диального надмыщелка. Здесь и находится верхний уровень возможно го сдавления нерва.

Продолжением надмыщелково-локтевого желоба является щель между локтевой и плечевой головками локтевого сгибателя запястья, расположенная у самого начала этой мышцы. Этот второй уровень возможной компрессии локтевого нерва называют кубитальным тунне лем, стенками которого являются локтевой отросток и капсула локте вого сустава – латерально, медиальный надмыщелок плечевой кости – медиально. Крыша кубитального канала образована фасциальной лен той, которая перекидывается от локтевого отростка до медиального надмыщелка, покрывая локтевую и плечевую головки локтевого сгиба теля запястья и пространство между ними (рис. 22).

Эта фасциальная лента, имеющая форму треугольника, называется апоневрозом локтевого сгибателя запястья, а ее особенно утолщенное проксимальное основание – дугообразной связкой. Локтевой нерв вы ходит из кубитального канала и далее на предплечье находится в лок тевой борозде между локтевым сгибателем запястья – медиально и по верхностным сгибателем пальцев – латерально. Через костно фиброзный локтевой канал запястья (канал Гюйона), длина которого составляет 1–1,5 см, нерв проходит на кисть.

Это третий туннель, в котором может сдавливаться локтевой нерв.

Крышу и дно канала Гюйона составляют соединительнотканные обра зования. Крыша представлена ладонной запястной связкой, являющей ся продолжением поверхностной фасции предплечья. Дно канала обра зовано продолжением удерживателя сгибателей, который в свою оче редь является крышей карпального канала. В дистальной части канала Гюйона его дно включает также гороховидно-крючковидную и горохо видно-пястную связки. Медиальную стенку канала образует горохо видная кость.

Компрессия глубокой ветви локтевого нерва воз можна в коротком туннеле, через который эта ветвь и локтевая артерия переходят из канала Гюйона в глубо кое пространство ладони (рис. 23). Этот туннель на зывают гороховидно крючковидным. Глубокая Рис. 22. Поперечный разрез через локтевой сустав на уровне нижнего сегмента ветвь нерва дистальнее го (локтевой нерв располагается в роховидной кости проходит надмыщелково-локтевом желобе):

1–сухожилие двуглавой мышцы плеча;

2– под плотной фиброзной ду лучевой нерв;

3–плечелучевая мышца;

4– длинный лучевой разгибатель кисти;

5–короткий гой, соединяющей горохо лучевой разгибатель кисти;

6–локтевая мышца;

7–сухожилие трехглавой мышцы плеча;

8– видную кость с крючком надмыщелково–локтевая связка;

9–локтевой нерв;

10–длинная ладонная мышца;

11– крючковидной кости, от ко поверхностный сгибатель пальцев;

12–круглый пронатор;

13–срединный нерв;

14–плечевая торой начинается короткий артерия;

15–плечевая мышца сгибатель V пальца. Дном входа в туннель является гороховидно-крючковидная связка. Пройдя между этими двумя образованиями, локтевой нерв поворачивает кна ружи вокруг крючка крючковидной кости и проходит под началом ко роткого сгибателя мизинца и мышцы, противопоставляющей V палец.

Локтевой нерв на плече ветвей не дает. В верхней трети предпле чья нерв дает мышечные ветви к локтевому сгибателю запястья и к локтевой части глубокого сгибателя пальцев (к IV и V пальцам) и сус тавную ветвь к капсуле локтевого сустава.

На уровне средней трети предплечья от локтевого нерва отходит ладонная кожная ветвь, которая иннервирует кожу локтевого края об ласти лучезапястного сустава, кожу возвышения мизинца. Ниже, на границе средней и нижней трети предплечья, отходит еще одна чувст вительная тыльная ветвь. Эти две ветви не страдают при компрессии в канале Гюйона.

Тыльная ветвь локте вого нерва проходит между локтевой костью, вблизи ее головки, и сухожилием локтевого сгибателя запя стья, следует на тыльную поверхность кисти, распа дается на веточки, иннер вирующие кожу локтевой стороны тыла кисти и кожу Рис. 23. Схема гороховидно-крючковидного тыльной поверхности IV, V отверстия:

и локтевой стороны III 1–локтевой сгибатель кисти;

2–мышца, отводящая V палец;

3–короткий сгибатель V пальца. При этом на V пальца;

4–мышца, противопоставляющая V палец;

5–сухожильная дуга;

6–гороховидно пальце они доходят до ос крючковидная связка;

7–локтевая артерия;

8– локтевой нерв нования ногтевой фаланги, а на IV и III пальцах распространяются лишь в пределах кожи прокси мальной фаланги.

Ладонная ветвь, являющаяся непосредственным продолжением основного ствола локтевого нерва, входит в канал Гюйона, где вместе с локтевой артерией может быть подвержена компрессии.

В канале Гюйона ладонная ветвь делится на две ветви: поверхно стную (преимущественно чувствительную) и глубокую (преимущест венно двигательную). Глубокая ветвь, дугообразно проходящая в глу бокое пространство ладони через гороховидно-крючковидный туннель, также может подвергаться в нем компрессии.

КУБИТАЛЬНЫЙ ТУННЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ ЛОКТЕВОГО НЕРВА (НЕВРОПАТИЯ ЛОКТЕВОГО НЕРВА) Синдром развивается при ревматоидном артрите, при остеоартри тах дистального отдела плечевой кости, пре переломах надмыщелка плечевой кости и костей, образующих локтевой сустав.

При сгибании в локтевом суставе локтевой нерв натягивается в кубитальном канале. При деформации канала нерв постоянно подвер гается травматизации с последующим фиброзом, что проявляется нев ропатией. Подобная ситуация возникает и при привычном смещении локтевого нерва, чему способствуют врожденные факторы (узкий и не глубокий желоб, слабость глубокой фасции и связочных образований над этим желобом) или травмы. Во время сгибания в локтевом суставе нерв смещается через вершину медиального надмыщелка плеча из по ложения позади надмыщелка на переднюю его поверхность. При раз гибании руки в локтевом суставе нервный ствол перемещается обрат но. Локтевая невропатия может возникнуть у больных, особенно в бес сознательном состоянии, при длительном постельном режиме, в связи со сдавлением нерва между рукой и краем кровати.

Внешняя компрессия возникает и при длительной работе в одной позе за партой, письменным столом из-за сдавления нерва между твер дой поверхностью стола и локтевым суставом.

Наиболее ранним признаком невропатии локтевого нерва являют ся парестезии, онемение и боль в V и локтевой половине IV пальца кисти, по медиальной поверхности локтевого сустава. Пальпация и перкуссия ствола нерва на уровне локтевого сустава сопровождается его болезненностью и парестезиями в названной зоне. По мере разви тия болезни возникают двигательные расстройства, проявляющиеся слабостью отведения и приведения V и IV пальцев (рис. ), типичным положением пальцев руки по типу когтистой кисти из-за невозможно сти сгибания IV и V пальцев (рис. 24). Последние два пальца находятся в положении отведения. Нарастает атрофия мышц возвышения V паль ца и межкостных мышц, особенно первой, анестезия ульнарной по верхности в дистальном отделе предплечья и кисти, а также в области V и локтевой поверхности IV пальцев. При остром кубитальном син дроме, вызванном сдавлением нерва во время операции, ощущения онемения возникают сразу же после выхода из наркоза. Парез длинных мышц (локтевого сгибателя запястья) выявляется реже, чем парез мышц кисти.

Рис. 24. Тесты для определения функции мышц, иннервируемых ветвями локтевого нерва (локтевой сгибатель кисти, глубокий сгибатель пальцев, приводящая мышца I пальца, отводящая мышца V пальца, червеобразные и межкостные мышцы) Проводятся следующие диагностические тесты. Тест Фромана:

больному предлагают растягивать обеими руками кусок бумаги (рис.

24.5), как это делается в пробе Деку для срединного нерва. При пара личе локтевого нерва I палец на больной кисти компенсаторно сгиба ется благодаря функции длинного сгибателя этого пальца, иннерви руемого срединным нервом, при слабости мышцы, приводящей I па лец.

Тест Питра: положив руку ладонью на стол, больной не может привести последние два пальца к средней линии и не в состоянии по царапать стол ногтем мизинца (рис. 24.2, 24.13).

Сдавление локтевого нерва на уровне лучезапястного сустава и кисти проходит на двух типичных уровнях, в соответствии с которы ми различают: синдром ложа Гюйона и синдром глубокой ветви локте вого нерва.

СИНДРОМ КАНАЛА (ЛОЖА) ГЮЙОНА В этом канале располагается ладонная ветвь локтевого нерва вме сте с локтевыми артериями и венами. На уровне гороховидной кости ладонная ветвь локтевого нерва разделяется на поверхностную и глу бокую ветви (рис. 23). Поверхностная ветвь иннервирует кожу области гипотенара, локтевого и лучевого краев ладонной поверхности V паль ца, локтевой поверхности IV пальца, а также кожу тыльной поверхно сти средней и дистальной фаланг IV пальца. Глубокая ветвь иннерви рует мышцы тенара (приводящую мышцу, глубокую головку короткого сгибателя), мышцы гипотенара (мышцу, отводящую мизинец, короткий сгибатель, мышцу, противопоставляющую мизинец), а также III, IV червеобразные и межкостные ладонные и тыльные мышцы.

В подавляющем большинстве случаев синдром ложа Гюйона обу словлен хронической профессиональной, бытовой или спортивной травматизацией ладонной ветви локтевого нерва на уровне лучезапя стного сустава и кисти: велосипедный (мотоциклетный) паралич, раз вивающийся от сдавливания локтевого нерва ручками руля, давление рабочими инструментами, длительное давление костылем. Иногда причиной компрессии является истинная или ложная аневризма локте вой артерии или ее тромбоз.

Синдром ложа Гюйона проявляется болью и парестезиями в зоне иннервации ладонной ветви локтевого нерва, слабостью приведения и отведения IV и V пальцев кисти. В поздней стадии болезни возникает выраженная атрофия гипотенара и межкостных мышц. В отличие от компрессии локтевого нерва на уровне локтевого сустава при ущем лении ладонной ветви локтевого нерва в ложе Гюйона сохраняется чув ствительность в зоне иннервации тыльной ветви локтевого нерва на локтевой половине тыльной поверхности кисти.

СИНДРОМ ГЛУБОКОЙ ВЕТВИ ЛОКТЕВОГО НЕРВА Синдром обусловлен компрессией этой ветви в гороховидно крючковидном туннеле, что часто происходит при переломе крючка крючковидной кости или наличии ганглия. Синдром компрессии глу бокой ветви локтевого нерва проявляется двигательным дефектом, за хватывающим мышцы кисти, иннервируемые локтевым нервом.

При этом возможна полная сохранность мышц гипотенара с одновре менным грубым поражением остальных мышц, иннервируемых ею (глубокой головки короткого сгибателя I пальца, мышцы приводя щей I палец, III и IV червеобразных мышц, тыльных и ладонных меж костных мышц).

Грубая атрофия всех мышц кисти без чувствительных дефектов, как правило, вызывает предположение о начале бокового амиотрофи ческого склероза.

КОМПРЕССИОННЫЕ НЕВРОПАТИИ СРЕДИННОГО НЕРВА Анатомические данные. Срединный нерв (СV-CVIII, ThI) образу ется латеральным и медиальным вторичными пучками плечевого спле тения. Они охватывают подмышечную артерию, соединяясь кпереди от нее в общий ствол, который располагается в медиальной биципиталь ной борозде вместе с плечевой артерией. В локтевой ямке нерв и арте рия проходят под апоневрозом двуглавой мышцы. Проникая далее ме жду обеими головками круглого пронатора, срединный нерв подходит под сухожильную дугу поверхностного сгибателя пальцев, а затем сле дует между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. В ниж ней трети предплечья срединный нерв располагается в борозде между лучевым сгибателем запястья – латерально и поверхностным сгибате лем пальцев – медиально. Спереди нерв обычно прикрыт сухожилием длинной ладонной мышцы. В области запястья срединный нерв вместе с сухожилиями обоих сгибателей пальцев проходит через карпальный канал на кисть, где делится на свои концевые ветви.

Для установления топического диагноза необходимо помнить уровни отхождения двигательных ветвей и иннервируемые ими мыш цы. В области плеча срединный нерв не дает ветвей (кроме соедини тельной ветви с мышечно-кожным нервом).

На уровне медиаль ного надмыщелка отходят мышечные ветви к круг лому пронатору, лучевому сгибателю запястья, длин ной ладонной мышце, по верхностному сгибателю пальцев. На уровне круг лого пронатора берет на чало передний межкост ный нерв. Он иннервиру ют длинный сгибатель I пальца, квадратный про натор и лучевую часть (к указательному и среднему пальцам) глубокого сгиба теля пальцев.

В нижней трети Рис. 25. Формирование срединного нерва предплечья от срединного и иннервируемые им мышцы:

нерва отходит ладонная 1–соединение срединных ветвей внутреннего и наружного стволов плечевого сплетения;

2– ветвь, разветвляющаяся в круглый пронатор;

3–лучевой сгибатель кисти;

4– глубокий сгибатель пальцев;

5–длинный небольшом участке кожи сгибатель I пальца;

6–квадратный пронатор;

7, 8, 9-короткая отводящая, противопоставляющая ладонной поверхности I палец и короткий сгибатель V пальца.

области лучезапястного сустава, большого пальца и ладони.

На уровне дистального края удерживателя сухожилий сгибателей при разветвлении срединного нерва формируются общие ладонные пальцевые нервы (I, II, III). Они располагаются в первом, втором и третьем межкостных промежутках и отдают кожные и мышечные ветви, а также собственные ладонные пальцевые нервы. Кожные ветви проникают через апоневроз в толщу кожи ладони, в области ее средних отделов. Мышечные ветви иннервируют мышцы тенара: короткую от водящую мышцу, поверхностную головку короткого сгибателя, проти вопоставляющую мышцу, а также червеобразные (I–III) мышцы. Соб ственные ладонные пальцевые нервы, числом 7, иннервируют кожу лучевого и локтевого краев ладонной поверхности I–III пальцев, кожу лучевого края той же поверхности IV пальца, а также кожу тыльной поверхности средней и дистальных фаланг II–IV пальцев.

Следует отметить значительную вариабельность формирования и строения срединного нерва. У одних лиц этот нерв образуется высоко – в подмышечной впадине, у других низко – на уровне нижней трети плеча. Непостоянны и зоны его разветвления, особенно мышечных ветвей (рис. 25). В нижней трети предплечья они могут ответвляться от основного ствола в проксимальном или среднем участке запястного канала и прободать удерживатель сгибателей пальцев. На месте пробо дения связки мышечная ветвь срединного нерва залегает в отверстии – так называемом тенарном туннеле. Мышечная ветвь может ответвлять ся от основного ствола срединного нерва в запястном канале с локте вой его стороны, далее огибая ствол нерва спереди между синовиаль ными влагалищами сухожилия длинного сгибателя I пальца и сгибате лями остальных пальцев кисти.

Дифференциальный диагноз компрессионных синдромов средин ного нерва основывается на уточнении зоны парестезий, гипалгезии, пареза и гипотрофии соответствующих уровню поражения нерва мышц, данных, полученных при поколачивании и сдавлении нерва и электрофизиологических исследованиях.

Срединный нерв может подвергаться компрессии в нижней трети плеча в наднадмыщелковом желобе, в верхней трети предплечья при прохождении через круглый пронатор или аркаду поверхностного сгибателя пальцев, а также в карпальном канале.

СИНДРОМ НАДНАДМЫЩЕЛКОВОГО ЖЕЛОБА Компрессионная невропатия срединного нерва в нижней трети плеча известна также под названиями: син дром супракондилярно го отростка плеча, син дром ленты Стразера, синдром Кулона, Лорда и Бедосье.

На плече средин ный нерв может сдав ливаться в «надмыщел Рис. 26. Супракондиллярный апофиз плеча:

1–срединный нерв, смещаемый добавочным ковом кольце» или апофизом;

2–надмыщелковый апофиз;

3–локтевая артерия;

4–лучевая артерия.

«плечевом канале».

Этот канал существует только в тех случаях, когда плечевая кость име ет добавочный отросток (наблюдается в 0,5–3% случаев), так называе мый наднадмыщелковый апофиз, который располагается примерно на 6 см проксимальнее медиального надмыщелка (рис. 26). на переднеме диальной поверхности плечевой кости. От последнего к медиальному надмыщелку тянется фиброзный тяж – «лента Стразера». В результате образуется костно-связочный канал, через который проходит средин ный нерв в сопровождении плечевой или, что встречается реже, локте вой артерии. Существование наднадмыщелкового апофиза изменяет путь срединного нерва, который достигает медиального желоба бицеп са и натягивается как тетива лука.

Этот туннельный синдром, описанный в 1963 году Кулоном, Лор дом и Бедосье, имеет почти полное сходство с синдромом круглого пронатора.

СИНДРОМ КРУГЛОГО ПРОНАТОРА В верхней трети предплечья, где распо ложены два фиброзно мышечных канала, ком прессия срединного нерва может наступить при его прохождении как через мышечную бутоньерку круглого пронатора, так и через аркаду поверхностного сгибателя пальцев.

Две головки круг лого пронатора (плече вая и локтевая) обра Рис. 27. Срединный нерв при прохождении зуют кольцо, проходя через бутоньерку круглого пронатора через которое средин (передняя поверхность правого локтевого сустава):

ный нерв отделяется от 1–лучевой нерв;

2–плечевая артерия;

3–срединный нерв;

4–локтевая артерия;

5–круглый пронатор;

6– расположенной лате аркада поверхностного сгибателя пальцев;

7–лучевая артерия;

8–передняя ветвь лучевого нерва;

9–задняя рально от него плече ветвь лучевого нерва.

вой артерии (рис. 27).

Несколько дистальнее нерв, сопровождаемый локтевой артерией и ве нами, проходит под аркадой поверхностного сгибателя пальцев. Ана томической основой для раздражения нерва является гипертрофия круглого пронатора, либо необычно толстый апоневротический край поверхностного сгибателя пальцев.

Причиной пронаторного синдрома служит хроническая профес сиональная, бытовая или спортивная травма, вызываемая обычно по вторяющейся напряженной пронацией предплечья и кисти, сопровож дающейся одновременным напряженным сгибанием пальцев руки (на пример, при пользовании отверткой, выжимании белья и т.п.). Кроме того, пронаторный синдром может быть обусловлен повторяющимся продолжительным давлением на волярную поверхность верхней трети предплечья.

Клинические проявления компрессии срединного нерва в нижней трети плеча и верхней трети предплечья идентичны, однако при син дроме наднадмыщелкового желоба возможно также и механическое сдавление плечевой артерии с соответствующими сосудистыми рас стройствами.

Основной жало бой при этих синдро мах является ноющая боль по медиальному краю локтевой области и верхней половины волярной поверхности предплечья. Они воз никают или усилива ются при интенсивной мышечной нагрузке.

Рис. 28. Тест Деку (объяснения в тексте).



Pages:     | 1 || 3 | 4 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.