авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 | 2 || 4 |

«Р.И. Мельцер, С.М. Ошукова, И.У. Иванова НЕЙРОКОМПРЕССИОННЫЕ СИНДРОМЫ Петрозаводск 2002 ББК {_} ...»

-- [ Страница 3 ] --

Наблюдается иррадиа ция болей дистально в I–III пальцы, реже проксимально по медиаль ному краю плеча до плечевого сустава и грудной клетки. Характерны парестезии и гипестезии в зоне иннервации срединного нерва (лучевая половина ладонной поверхности кисти, ладонная поверхность I–III пальцев, латеральная поверхность IV пальца, кожа дистальных фаланг тыльной поверхности II–III пальцев, небольшой участок кожи над reti naculum flexorum). Глубокая чувствительность утрачивается в дисталь ном межфаланговом суставе II пальца. Обязательными симптомами за болевания являются боли и парестезии в пальцах при надавливании или поколачивании (симптом Тинеля) в области круглого пронатора.

Разгибание и пронация предплечья в сочетании с форсированным сги банием пальцев провоцируют возникновение болезненных ощущений.

Часто обнаруживается парез сгибателей пальцев, противопоставляю щей и короткой отводящей мышц I пальца.

Проводятся сле дующие тесты:

Тест Деку: боль ному предлагается рас тягивать кусок бумаги, захватив его обеими руками между II и со гнутым I пальцем. При слабости срединного нерва I палец не сгиба ется, а приводится к указательному пальцу (рис. 28).

Симптом мельни Рис. 29. Парез сгибателей I–II пальцев.

цы: при скрещенных пальцах больной не может достаточно ловко вращать один большой палец вокруг другого.

При сжимании кисти в кулак I и II пальцы не сгибаются. Больной не может поцарапать стол ногтем II пальца (рис. 29).

Развивается атрофия всех иннервируемых мышц, утрачивается возможность сгибания I и II пальцев, противопоставления первого пальца пятому, что затрудняет захват предметов.

Изменяется положение I пальца – он располагается в одной плос кости с остальными. Атрофия мышц тенара приводит к уплощению ладони, и кисть приобретает патологическую форму, напоминающую «обезьянью кисть» (рис. 30).

Нередки вазомоторные и трофические расстройства в области ко жи и ногтей (покраснение или побледнение, гипергидроз или ангидроз, гиперкератоз или истончение кожи, помутнение ногтей, язвы в области II пальца).

Рис. 30. Тесты для определения функции мышц, иннервируемых срединным нервом (лучевой сгибатель кисти, поверхностный сгибатель пальцев, длинный сгибатель I пальца, глубокий сгибатель пальцев с участием мышцы, приводящей I палец, круглый и квадратный пронаторы, короткий сгибатель I пальца, мышца, противопоставляющая I палец).

СИНДРОМ КАРПАЛЬНОГО КАНАЛА Следующий уро вень возможной ком прессии срединного нерва – запястный (карпальный) канал.

История изучения синдрома карпального канала (СКК) насчи тывает более 130 лет.

Рис. 31. Поперечный разрез через В связи с типич проксимальный ряд костей правого запястья:

1–сухожилие длинной ладонной мышцы;

2–запястный ными для данного канал (с сухожилием сгибателей пальцев, расположенных в своих синовиальных влагалищах);

страдания ночными 3–поперечная связка запястья;

4–канал Гюйона (с локтевым нервом, локтевой артерией и болями Schutz в сопровождающими венами);

5–ладонная часть году назвал его дорсальной аннулярной связки запястья;

6–сухожилие локтевого сгибателя кисти;

7–гороховидная кость;

8– brachialgia paraes дорсальная аннулярная связка;

9–сухожилие локтевого сгибателя кисти;

10––трехгранная кость;

11– thetica nocturna (цит.

ладьевидная кость.

по Kremer et al., 1953).

СКК – самый частый из ТС. Встречается обычно в возрасте 40– лет, у женщин в 5 раз чаще, чем у мужчин. Как правило, развивается на доминантной руке, иногда – на обеих. Нередко сочетается с другими ТС.

АНАТОМИЯ Кости и суставы запястья, покрытые связками, образуют углубле ние, ограниченное лучевым и локтевым возвышениями, образованны ми, соответственно, бугорком ладьевидной кости и трапеции с лучевой стороны и гороховидной кости с локтевой.

Передняя стенка канала представлена удерживателем сгибателей или карпальной связкой. Ширина ее в среднем 2,5-3,0 см, что соответ ствует длине канала. Длина связки или ширина канала колеблется от 3,3 до 3,7 см, толщина удерживателя сгибателей возрастает в дисталь ном направлении и составляет от 1,5 до 3,6 мм.

КК имеет форму усе ченного конуса, обращен ного основанием прокси мально. Глубина канала в среднем 1,5 см (рис. 31). У женщин он относительно уже и длиннее. Срединный нерв, располагается в об Рис. 32. Строение карпального канала.

ласти канала вдоль средней линии запястья (Мастыня М.О., 1979), радиальнее сухожилий поверх ностных и глубоких сгибателей пальцев (рис. 32) и служит для иннер вации преимущественно кожи ладонной поверхности I, II, III и лучевой поверхности IV пальцев, а также тыльной поверхности концевых фа ланг II и III пальцев.

На уровне запястья от срединного нерва отходит двигательная ветвь, иннервирующая мышцы возвышения I пальца (короткую отво дящую, противопоставляющую и короткий сгибатель I пальца).

Последняя мышца имеет двойную иннервацию от срединного и локтевого нервов, потому при СКК четко выявляется только слабость противопоставления и отведения I пальца. (рис. 33).

Нередко двигательная ветвь срединного нерва проходит сквозь толщу удерживателя сгибателей. Эта анатомическая особенность мо жет обусловить избирательное выпадение функций мышц возвышения I пальца, иннервируемых указанной ветвью при ее сдавлении (чувст вительность при этом не нарушается) Утолщение сухожилий сгибателей пальцев кисти, уплотнение связки или давление на нее извне может привести к компрессии срединного нерва и питающих его сосудов.

Поражения срединного нерва развиваются и при некоторых забо леваниях с пролиферацией соединительной ткани (эндокринные заболевания, токсикозы беременности, недостаточность функции яичников, сахарный диабет, акромегалия, миксидема и др.).

Диффузные поражения соединительной ткани могут возникать при ревматоидном артрите, системной склеродермии, заболеваниях, связанных с нарушением обмена (подагра). Местные причины пораже ния стенок и содержимого канала: краткосрочные экстремальные нагрузки или менее интенсивные, но продолжительные усилия у гимнастов, доярок, прачек, вязальщиц, машинисток и прочее.

Кроме того, средин ный нерв может сдавли ваться при травмах (рис.

34), артрозах суставов за пястья и пальцев, воспали тельных процессах содер жимого канала (тендоваги нит).

Возможно, поражение срединного нерва при псевдотуморозной гипер плазии и опухолях запяст ного канала (липоматозная гиперплазия срединного нерва в области канала, экстраневральные ангио мы) и при аномалиях строения скелета, мышц и Рис. 33. Нервы ладонной поверхности сосудов в области запястья.

правой кисти и их топография в запястном канале: И все же, основным 1, 2–ветви срединного нерва к капсуле фактором развития син лучезапястного сустава;

3–тыльная ветвь локтевого нерва;

4–петля локтевого нерва, дрома запястного канала охватывающая локтевой сгибатель кисти;

5– глубокая ветвь локтевого нерва;

6–ветвь к является перенапряжение короткому сгибателю V пальца;

7, 8, 9–ветви срединного нерва к I, II и III червеобразным мышц и сухожилий, прохо мышцам;

10–добавочная ветвь к короткому сгибателю I пальца;

11–ветвь к мышечному дящих через канал.

возвышению I пальца;

12–удерживатель сгибателя;

13–срединный нерв. Независимо от причин развития синдрома, его клинические проявления обусловлены пораже нием или раздражением срединного нерва на уровне КК. В подавляю щем большинстве случаев повреждение нервных волокон возникает вторично, вследствие развития патологических изменений связок, су хожилий и скелета дистального отдела предплечья и кисти. Патогене тическое влияние этих изменений на ствол срединного нерва опреде ляют следующие факторы:

1. сдвиги тканевого давления в КК, 2. ограничение подвижности и фиксация срединного нерва в этой же области, 3. нарушение кровоснабжения нерва.

КЛИНИКА Синдром может быть как одно, так и двусторонним процессом.

Безусловно, симптоматика заболевания на обеих руках будет прояв ляться в различной степени, в зависимости от их нагруженности. Не редко синдром запястного канала сочетается с другими туннельными нейропатиями.

Наиболее ранним клиническим проявлением синдрома являются парестезии – самый частый признак заболевания, встречающийся поч ти у всех больных. В началь ной стадии парестезии (оне мение, покалывание, жжение) появляются эпизодически, преимущественно ночью и быстро исчезают. В течение дня эти ощущения возникают обычно в зоне иннервации срединного нерва, но нередко Рис. 34. Сдавление срединного нерва точная локализация невоз при переломах дистального метаэпифиза костей предплечья.

можна и больные сообщают о том, что неприятные ощущения охваты вают кисть и все пальцы пораженной руки. Развернутая картина забо левания характеризуется сочетанием дневных и ночных парестезий, при этом дневные значительно менее интенсивные. Эпизоды паресте зий обычно провоцирует интенсивный ручной труд, требующий дли тельного напряжения мышц сгибателей пальцев, приподнятое положе ние пальцев и кисти. Прекращение напряженного труда, опускание приподнятых рук уменьшают интенсивность неприятных ощущений.

Встряхивание, активное движение рук, их потирание, самомассаж в некоторой мере уменьшают интенсивность парестезий и нередко ис пользуются больными.

Вторым распространенным симптомом являются боли в поражен ной руке. В начале заболевания боль носит тупой, ноющий характер и ощущается в глубоких тканях руки. По мере прогрессирования заболе вания они усиливаются, постепенно приобретая чрезвычайно неприят ный жгучий характер. Боли могут возникать в разное время суток, но чаще сопровождают приступы ночных парестезий и усиливаются при физической нагрузке на руки. У большинства ночные боли выражены сильнее. Почти всегда они локализуются преимущественно в дисталь ном отделе руки – кисти, пальцах и предплечье. Однако могут распро страняться на область локтевого сустава и плеча.

Утреннее онемение рук также является одним из ранних симпто мов заболевания. Оно обычно продолжается не больше 30-60 минут после пробуждения и, постепенно ослабевая, исчезает. Просыпаясь ут ром, больные ощущают, что их кисти и пальцы стали нечувствитель ными, одеревеневшими, и как будто опухшими. Резко выраженное онемение сопровождается потерей болевой чувствительности. Так тильная чувствительность при этом оказывается пониженной. Онеме ние распространяется на первые четыре пальца и не охватывает ми зинца. На фоне нарушений чувствительности имеются двигательные нарушения по типу сенситивной апраксии в виде расстройств тонких целенаправленных движений, например, затруднено расстегивание и застегивание пуговиц, шнурование ботинок и т.п.

В начале заболевания стойкие расстройства чувствительности обычно мало выражены. В большей степени страдает восприятие бо левых и температурных раздражителей. Позже – тактильная и глубокая чувствительность. Чаще наблюдается гипоалгезия. Возможно, однако, и сочетание гипо- и гипералгезии. Расстройства болевой, тактильной и температурной чувствительности обнаруживаются в зоне иннервации срединного нерва. Иннервация пальмарной поверхности II–III пальцев осуществляется ладонной ветвью срединного нерва, которая ответвля ется от основного ствола проксимальнее удерживателя сгибателей.

Двигательные изменения при синдроме карпального канала про являются в виде нарушения функции и атрофии мышц возвышения I пальца (рис. 35). Три ветви срединного нерва здесь иннервируют сле дующие мышцы: короткую отводящую, поверхностную головку корот кого сгибателя I пальца и I, II и III червеобразные мыш цы.

Для определения сте пени пареза определяется сила сжатия кисти ручным динамометром в сравнении со здоровой рукой. Первые признаки гипотрофии Рис. 35. Гипотрофия мышц возвышения I пальца левой кисти.

мышц – изменение профиля тенара, особенно в радиальных его отде лах. По мере прогрессирования заболевания гипотрофия мышц мед ленно нарастает и переходит в атрофию, при которой через кожу и под кожную клетчатку тенара легко пальпируются очертания первой мета карпальной кости.

Нарушение вегетативной иннервации кожи, подкожной клет чатки, ногтей и сосудов кисти и пальцев у больных проявляются в виде умеренного акроцианоза, изменения трофики кожи, нарушения пото отделения, ощущения похолодания кисти во время приступов паресте зий и прочие.

У большинства больных удается проследить две фазы заболева ния.

Первая фаза заболевания начинается с утреннего онемения рук, к которому присоединяются приступы ночных парестезий и боли. По мере прогрессирования заболевания интенсивности и частота присту пов растет. Позднее появляются приступы парестезии и болей днем.

Утреннее онемение, дневные и ночные парестезии рук сопровождают ся временным снижением чувствительности в пальцах и кисти. В пе риод между приступами расстройств чувствительности не отмечается.

Все эти симптомы отражают раздражение дистальных ветвей в области запястного канала.

Вторая фаза заболевания характеризуется постепенным нараста нием симптомов поражения дистальных ветвей срединного нерва.

Клинически это проявляется появлением постоянной гипестезии и ги пальгезии в концевых фалангах первого – четвертого пальцев. Син дромы раздражения – приступы парестезий и болей у одних больных по-прежнему значительно выражены, а у других, по мере нарастания гипестезии, постепенно уменьшаются. Двигательные нарушения начи наются исподволь и медленно нарастают. В начале появляется гипото ния мышц тенара. Отмечается уменьшение амплитуды движения пер вого пальца. Прежде всего, страдает отведение. Постепенно происхо дит атрофия мышц тенара, преимущественно его радиального отдела, и формируется выраженное нарушение оппозиции.

Существует и более дробное разделение течение заболевания на фазы. К примеру, классификация Кржиша и Пехана (1962) четко отра жает последовательность появления симптомов и может быть полезной при выборе врачом адекватного варианта лечения:

1. стадия утреннего онемения рук, 2. стадия ночных приступов парестезий и боли, 3. стадия смешанных (ночных и дневных) парестезий и болей, 4. стадия стойкого нарушения чувствительности, 5. стадия двигательных нарушений.

Необходимо отметить, что у ряда больных заболевание может про текать атипично. Например, описан случай, когда у больного при пол ном отсутствии каких-либо жалоб наблюдалась постепенно нарастаю щая атрофия мышц возвышения I пальца. Диагноз синдрома запястно го канала был при этом подтвержден на операции. Изредка встречается вариант клинического течения заболевания, характеризующийся по степенным нарастанием двигательных и чувствительных нарушений при отсутствии утреннего онемения рук и парестезии.

Поскольку клиника возникающих неврологических расстройств не всегда носит устойчивый и достаточно определенный характер, предложен ряд дополнительных диагностических приемов, носящих провокационный характер.

Парестезии возникают под влиянием механической ирритации, ишемизации срединного нерва, механического раздражения ветвей нерва сдавлением или перкуссией в области запястного канала. Эти принципы используются клинически в виде различных тестов.

1. ПАЛЬЦЕВАЯ КОМПРЕССИЯ ЗАПЯСТНОГО КАНАЛА Тест проводится путем сдавления запястного канала больного большим пальцем исследующего в течение одной минуты. У 53% больных с синдромом запястного канала данная проба оказывается по ложительной, то есть приводит к появлению болей и парестезии.

2. ТЕСТ ТИНЕЛЯ Схож с предыдущим, но болевые ощущения возникают при пер куссии на уровне карпального канала. Парестезия при этом возникает молниеносно и очень быстро исчезает. Диагностическое значение имеют парестезии, распространяющиеся на зону иннервации средин ного нерва. Чаще они возникают в двух-трех пальцах одновременно.

Следует, однако, подчеркнуть, что их возникновение только в одном из пальцев кисти может иметь диагностическое значение при условии их повторяемости и четкой локализации. Симптом Тинеля наиболее силь но выражен в период обострения заболевания на фоне частых ночных приступов парестезий и болей в области предплечья и кисти. В период относительной ремиссии заболевания интенсивность парестезий зна чительно уменьшается и у многих больных полностью исчезает. Сим птом Тинеля обнаруживается в среднем у 62% больных.

3. ТЕСТ СГИБАНИЯ И РАЗГИБАНИЯ КИСТИ Исследованиями Cheis (1984) доказано повышение давления в карпальном ка нале и уменьшение его объ ема при повторном макси мальном сгибании и разги бании кисти.

Рис. 36. Тест сгибания (а) и разгибания (б) Gillbermann с помощью кисти.

катетера, веденного в про странство канала, подтвердил, что давление в карпальном канале у здоровых людей в нейтральной позиции кисти равняется 2,5 мм рт.ст.

У пациентов, страдающих СКК, в нейтральном положении давление мм рт.ст, при сгибании – 90-94 мм рт.ст, а при 900 разгибании повыша ется до 110 мм рт.ст., таким образом повторное пассивное сгибание и разгибание кисти увеличивает внутрикарпальное давление, уменьшает поперечное сечение карпального канала, что создает острое прессор ное воздействие на n. medianus.

Phalen в 1906 году предложил прием, осно ванный на сгибании кисти.

Если, спустя 60 секунд после максимального сги бания пациент чувствует в дистальных отделах кисти в зоне иннервации сре динного нерва симптомы, Рис. 37. Тест поднятых рук.

сходные с теми, что беспокоят его по ночам или усиление парестезий, тест считается положительным.

Позднее была описана диагностическая триада Фалена (Seror, 1988), включающая тест на сгибание запястья, признак Тинеля и ана томическое распространение парестезии.

4. ТЕСТ ПОДНЯТЫХ РУК (ЭЛЕВАЦИОННЫЙ ТЕСТ) Проводится в лежачем или сидячем положении больного. больной поднимает вверх вытянутые руки и удерживает их в таком положении в течение одной минуты. Появляются парестезии в 1–4 пальцах руки.

Установлено, что раннее (через 5–10 секунд) появление парестезий свидетельствует о высоком тканевом давлении и значительной степени компрессии срединного нерва в запястном канале. Парестезии во время теста возникают вследствие уменьшения гидростатического давления в артериях дистального отдела руки, что приводит к возникновению транзиторных нарушений кровоснабжения срединного нерва. Тест поднятых рук положителен у 80% больных.

5. МАНЖЕТОЧНЫЙ ТЕСТ Турникетный метод Gilliatt, основанный на соз дании венозного стаза в сегменте с помощью пнев матической манжетки, как и прочие виды стрессового Рис. 38. Манжеточный тест. тестирования, может быть уместным даже у пациентов с минимальными объективными данными.

так как избыточное кровенаполнение тоже провоцирует увеличение степени компрессии нерва и дает четкую симптоматику.

На плечо накладывается манжетка артериального тонометра, с помощью которой поддерживается давление, несколько превышающее максимальное артериальное давление в плечевой артерии. Проба счи тается положительной, если в течение одной минуты возникают лока лизованные парестезии в 1-4 пальцах руки. Раннее появление паресте зий свидетельствует о выраженной компрессии срединного нерва. Воз никновение парестезий после наложения манжеты можно объяснить ишемией концевых ветвей срединного нерва. Тест положителен у 77% больных.

ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Однако еще надежнее оценить степень изменений, особенно при ранней диагностике, при отсутствии неврологической симптоматики, позволяет электромиографическое исследование. Метод электромио графии для диагностики синдрома запястного канала был предложен Симпсоном в 1956 году. С помощью биполярного электрода определя ется время появления мышечного потенциала в коротком абдукторе пальца, при раздражении срединного нерва над запястьем. В норме ла тентный период составляет 2,2-4,3 м/сек. при наличии синдрома запя стного канала он удлиняется до 10-14 м/сек. Метод позволяет обнару жить нарушение функции срединного нерва даже в доклинической стадии заболевания.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Рентгенологическое исследование необходимо в плане дифферен циальной диагностики. Рентгенографию лучезапястного сустава про водят в двух стандартных проекциях. Это позволяет определить нали чие артрита, избыточной костной мозоли, остеомиелита суставов и костей, провести дифференциальный диагноз с вибрационной болез нью (в последнем случае имеют место трофические изменения в кос тях запястья). Для получения информации о состоянии стенок запяст ного канала применяется рентгенография проксимального отдела кис ти в специальной проекции по Фохему. На практике это выглядит так:

передняя поверхность предплечья плотно прилегает к кассете. Здоро вой рукой больной поддерживает кисть больной руки в положении максимальной экстензии. Пучок рентгеновских лучей направляют по продольной оси запястного канала. Методика позволяет выявить кост ную патологию в зоне запястного канала.

Рентгенографии области локтевого сустава нижней трети плеча и шейного отдела позвоночника нужны для дифференцировки с другими заболеваниями.

С открытием магнитного резонанса появилась неинвазивная мето дика, позволяющая точно воспроизвести строение карпального канала, анатомическое взаимоотношение между структурами и точно опреде лить поперечное сечение канала. (Scie М et al., 1990).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Парестезии, боли и нарушения чувствительности в кисти и паль цах наблюдается при корешковом синдроме, сопровождающем остео хондроз нижних шейных (С6-7) позвонков. Однако надо отметить, что шейный корешковый синдром сопровождается вертеброгенными сим птомами в виде гипертонуса паравертебральных мышц и ограничения подвижности позвоночника, наличия спонтанных болей и болезненно сти при пальпации над остистыми отростками нижних шейных по звонков, чего не бывает у больных с синдромом запястного канала.

Расстройства чувствительности при синдроме запястного канала наблюдаются только в области дистальных фаланг волярной поверхно сти пальцев, а при шейном остеохондрозе нарушения чувствительно сти определяется также в кисти и предплечье, что соответствует ко решковому типу этих нарушений. Двигательные нарушения при син дроме запястного канала ограничиваются парезом и гипотрофией мышц тенара, а при шейном корешковом синдроме возникает парез и гипотрофия мускулатуры плеча и предплечья, снижение биципиталь ного рефлекса. При шейном остеохондрозе провоцирующие тесты от рицательны. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника может по мочь в уточнении диагноза, однако, наличие изменений в позвонках не исключает возможности развития синдрома запястного канала. В сложных случаях возможно пробное введение 1,0 (25,0 мг) суспензии гидрокортизона в запястный канал, которое приводит к уменьшению парестезий при синдроме запястного канала и не дает никакого эффек та при шейном остеохондрозе.

Иногда приходится дифференцировать синдромы запястного ка нала и передней лестничной мышцы. Однако во втором случае рас стройства чувствительности отмечаются в области предплечья и плеча и часто распространяются за пределы зоны иннервации срединного нерва, а также присутствует снижение биципитального рефлекса и рефлекторный парез руки. Нередко бывает положительной проба Эд сона, то есть изменение характеристики пульса лучевой артерии при поворотах головы.

При дифференцировке синдрома запястного канала и полиневрита следует учитывать предшествующие заболевания рук, неблагоприят ные факторы – токсические и токсикоинфекционные при полиневрите, длительное перенапряжение рук при синдроме запястного канала. В пользу синдрома запястного канала свидетельствует отсутствие паре стезий и нарушений чувствительности ног, а также возникновение па рестезий рук при проведении манжеточного и других тестов.

При дифференциальном диагнозе вибрационной болезни и син дрома запястного канала обращает внимание на снижение вибрацион ной чувствительности при ранних этапах заболевания и равномерное распространение нарушений поверхностной чувствительности на все пальцы руки при вибрационной болезни. При дальнейшем развитии заболевания нарушения чувствительности захватывают также прокси мальные отделы пальцев и кисть, что не характерно для синдрома за пястного канала. Ему также не свойственны трофические изменения костной ткани, которые обычно имеют место при вибрационной болез ни.

В ряде случаев приходиться дифференцировать синдром запястно го канала от туннельных поражений срединного нерва на другом уров не. Особенно в начальных стадиях, когда имеются симптомы непол ного поражение срединного нерва, с преобладанием клиники его раз дражения. При пронаторном синдроме ведущим клиническим симпто мом являются боли, а не парестезии пальцев рук. Нарушение чувстви тельности определяются не только на волярной поверхности пальцев, но и на кисти. Пальпация в области пронатора резко болезненна. При этом нередко возникают проекционные парестезии в кисти и I–III пальцах. Возможно, пробное введение раствора новокаина и гидрокор тизона в область пронаторного канала, что эффективно при поражении нерва на этом уровне.

При болезни Де Кервена боли распространяются по радиальной поверхности кисти и 1 пальца, чего не бывает при синдроме запястного канала. Боли наиболее выражены в области шиловидного отростка лу чевой кости. Они легко провоцируются ульнарным отведением кисти.

Пальпация в области шиловидного отростка лучевой кости также зна чительно болезненна. Все это позволяет достаточно четко дифферен цировать эти два заболевания.

ЛЕЧЕНИЕ Для леченья синдрома запястного канала используют различные методы. Этиотропное лечение возможно при некоторых формах забо левания эндокринного происхождения. В большинстве же случаев применяется патогенетическое лечение. При этом используются как консервативные мероприятия- внутриканальное введение глюкокорти коидов, воздействие постоянным магнитным полем, димексид новокаиновые аппликации, так и хирургическая декомпрессия нервно го ствола путем рассечения удерживателя сгибателей (Лурье З.Л., 1974).

Лечение синдрома введением глюкокортикоидов в запястный ка нал основано на противовоспалительном и противоотечном действии этих препаратов (оптимальным считается дипроспан (бетаметазон)).

Применение этого метода в 1-3 стадиях заболевания, то есть при нали чии отчетливо выраженных парестезий и болей. Это лечение имеет смысл и при легко выраженном парезе и гипотрофии мышц возвыше ния большого пальца. При значительной гипотрофии и парезе сразу показано хирургическое лечение без предварительного введения глю кокортикоидов в запястный канал. Внутризапястное введение глюко кортикоидов не показано беременным женщинам за несколько недель до родов, так как в послеродовом периоде симптомы заболевания лик видируются сами собой без операционного лечения. В более ранние сроки такая терапия разумна.

При синдроме запястного канала воспалительной этиологии во прос о показаниях к введению глюкокортикоидов решается на основа нии точного определения этиологии процесса. Введение препарата по казано больным ревматоидным артритом с поражением суставов кисти при условии отсутствия их резкой деформации. Введение глюкокорти коидов категорически противопоказано при наличии гнойных процес сов на коже, подкожной клетчатке пальцев и кисти, при туберкулезном тендовагените. Больным сахарным диабетом не рекомендуется вводить более 25,0 мг суспензии гидрокортизона. Следует отказаться и от по вторных введений препарата, а при декомпенсированной форме сахар ного диабета следует воздержаться от введения глюкокортикоидов.

В качестве ориентира при введении иглы можно пользоваться про екций гороховидной кости на кожную поверхность. Прокол кожи про изводиться на уровне дистальной складки ладони на 1,0 латеральнее гороховидной кости. В подавляющем большинстве случаев достаточно одного введения препарата. Если при обследовании через 7–10 дней после введения гидрокортизона эффект окажется недостаточным, мож но повторить процедуру. В крайне редких случаях приходиться прибе гать и к трехкратному введению препарата. Интервал между инъек циями должен составлять 7–10 дней (Штреммель А.Х., 1970).

Осложнениями введения глюкокортикоидов могут быть повреж дения структур запястного канала. Если во время введения иглы про изошел прокол сухожилия (определяется усиление тканевого сопро тивления во время продвижения иглы) игла извлекается до подкожной клетчатки и после коррекции ее направления вводится намеченная доза препарата. Если в ходе выполнения манипуляции появились проекци онные боли, распространяющиеся на 1-4 пальцы рук, то, вероятно, произошел прокол ствола срединного нерва. Это возможно при непра вильной технике выполнения инъекции или при аномалии расположе ния ствола нерва. В таком случае от введения гидрокортизона следует отказаться, так как попадание гидрокортизона в нерв или периневраль но может усилить симптомы поражения нерва.

Самым грозным осложнением является гнойный тендовагинит сгибателей пальцев с формированием флегмоны кисти и предплечья.

Строгий учет всех противопоказаний метода и соблюдение правил асептики позволяют избежать этого осложнения. В случаях развития инфекции необходимо лечение антибактериальными средствами, им мобилизация предплечья и кисти, а при появлении признаков нагное ния – своевременное хирургическое вмешательство.

Воздействие постоянным магнитным полем как самостоятельный метод лечения при синдроме запястного канала целесообразно в тех случаях, когда другие методы лечения противопоказаны, в частности, при наличии гнойных процессов в организме, у больных сахарным диабетом, туберкулезом. наиболее эффективно лечение постоянным магнитным полем в ранних (1–2) стадиях заболевания. В отдельных случаях, однако, применение магнитотерапии оправдано и на более поздних этапах болезни. Под влиянием магнитотерапии наблюдается уменьшение, а у отдельных больных – и исчезновение болей и паре стезий. Применяется постоянное гомогенное магнитное поле напря женностью 2000–2400 Тс по всей поверхности запястного канала. Вре мя экспозиции 20–30 минут. Курс лечения 15–20 сеансов.

Лечение димексид-новокаиновыми аппликациями показано как дополнительный метод. Для этого используется раствор, состоящий из равных количеств димексида и 0,5% раствора новокаина. Для местной аппликации используются смоченные в растворе марлевые салфетки.

Аппликации производятся ежедневно в течение 4–6 часов. На курс ле чения 7–10 аппликаций. Димексид оказывает местное противоотечное действие. Объективные симптомы заболевания под влиянием димекси да почти не изменяются. в то же время оказывают отчетливое влияние на болевой синдром, который значительно уменьшается у большинства больных.

Кроме того, показано применение акупунктуры и акупрессуры (точечного массажа), грязевые аппликации. Таким образом, сторонни ки консервативной практики (Кипервас И.П. и соавт., 1987) рекомен дуют сочетать общие принципы лечения с локальными воздействиями.

Предлагается иммобилизация гипсовой лонгетой, инъекции витаминов группы В, холинэстеразных препаратов (прозерин, галантамин), био стимуляторов. Назначают нестероидные противовоспалительные (ин дометацин, ибупрофен, диклофенак, напроксен, найз, нимесил), аналь гетики. Применяют также внутриканальные новокаиновые и новокаи но-гидрокартизоновые блокады, сочетая с физиотерапевтическими процедурами (электрофорез лидазы, йодида калия, фонофорез эуфил лина).

В последующем рекомендуют больному рациональное трудоуст ройство и диспансерное наблюдение.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ В 1953 году впервые произведено пересечение удерживателя сги бателей при двустороннем синдроме с положительным эффектом, то есть с исчезновением чувствительных и двигательных нарушений.

Хирургическое лечение показано, в основном, в случае недоста точной эффективности лечения консервативными методами и повтор ными введениями глюкокортикоидов в запястный канал. Если в тече ние 2–3 месяцев после последнего введения возникает рецидив с вы раженными неврологическими симптомами, необходимо прибегнуть к хирургическому лечению. Показаниями к нему являются также случаи рецидивов заболевания после 2–3 курсов внутризапястного введения глюкокортикоидов. Имеет значение также профессия больного и воз можность его переквалификации. Если больной намерен продолжать прежнюю работу, хирургическое лечение может быть предложено и в более ранние сроки заболевания. Показанием к этому способу лечения также является поздняя стадия заболевания с наличием пареза, гипо трофии мышц тенара, то есть 4 стадия (по Бреманису). Синдром запя стного канала, развившийся после перелома костей запястья с дисло кацией костных отломков, или после перелома луче вой кости в типичном мес те с выраженной деформа цией дистального отдела предплечья и устойчивой клиникой тоже подлежат оперативному лечению.

Напротив, процесс, развившийся на фоне бере менности, эндокринных за болеваний, нарушений об мена практически всегда лечится консервативно.

Оперативное вмеша тельство лучше произво дить в стационаре в хоро Рис. 39. Линия разреза при операции рассечения карпальной связки и схема ее расчета.

шо оборудованной операционной. Наилучшим методом обезболивания является местная инфильтрационная анестезия лучше на фоне нейро лептанальгезии. При этом за счет инфильтрации улучшаются условия препаровки тканей и обеспечивается вполне достаточная анестезия.

Кожный разрез должен обеспечивать хороший доступ к удерживателю сгибателей и срединному нерву, а также к ветви, иннервирующей мышцы возвышения большого пальца. Этим требованиям вполне отве чает полуовальный разрез протяженностью 6–8 см. Место разреза оп ределяется с учетом проекции срединного нерва на кожную поверх ность в области запястного канала (рис. 39). Проекция срединного нер ва в области кисти соответствует проксимальному концу кожной складки, ограничивающей возвышение большого пальца. Ульнарный край срединного нерва всегда соответствует точке максимальной кри визны «линии жизни» (Мастыня М.О., 1979). Разрез производиться на 0,5 см ульнарнее нерва. После рассечения кожи и подкожной клетчатки обнаруживают ладонный апоневроз. Его пересекают и подходят к про ксимальному краю удерживателя сгибателей. Под связку проводят же лобоватый зонд, над которым посередине запястного канала пересека ют связку (рис. 40а). После полного пересечения связки оба конца ее расходятся (рис. 40б). В случае очень узкого канала желательно резе цировать часть удерживателя сгибателей. При наличии рубцовых из менений в полости канала необходимо произвести ревизию его содер жимого с обязательным выделением срединного нерва.

В случае, когда в клинической картине заболевания наблюдается выраженная гипотрофия и парез мышц тенара, необходимо освобож дать мышечную ветвь срединного нерва, так как компрессия ее являет ся причиной возникновения нарушений трофики и моторики I пальца.

Возможно наличие вариантов строения мышечной ветви срединного нерва.

При прохождении этой ветви через удерживатель сгибателей не обходимо провести декомпрессию мышечной ветви дополнительным рассечением связки. Для этого кожный разрез можно расширить в про ксимальном направлении. Линия кожного разреза при этом может при нимать штыкообразную форму, что создает возможность сильнее ото гнуть образовавшиеся кожные лоскуты.

В послеоперационном периоде производится иммобилизация гип совой лонгетой в течение 4–5 дней. В первые сутки после операции ре комендуется вертикальное положение руки с целью уменьшения отека.

Кожные швы снимаются на 9–10 сутки. После заживления раны боль ной постепенно увеличивает объем пассивных и активных движений пальцев и кисти. Если после хирургического вмешательства имеются остаточные нарушения движений и чувствительности, больному на значают курс физиотерапии и медикаментозного лечения – массаж, Рис. 40. Этапы операции рассечения карпальной связки.

ЛФК, прозерин, витамины группы В, тепловые процедуры. В течение 8–12 недель после операции возможны боли в области рубца. Способ ность к легкому физическому труду восстанавливается на 3–4, а к тя желому на 5–6 неделе.

Как показывает опыт большинства исследователей, чем короче анамнез и меньше выраженность симптомов СКК, тем лучше прогноз.

В частности, чувствительные расстройства при непродолжитель ном заболевании и отсутствии мышечной атрофии обратимы и наи лучший эффект в таких случаях дает оперативное вмешательство.

Рассечение карпальной связки увеличивает объем канала, освобо ждает от компрессии нерв и восстанавливает его функцию. Исследова ниями J.A.Richman (1989) с помощью магнитного резонанса определе но увеличение поперечного сечения канала после операции на 3,5 + 1, мм, причем оно сохранялось спустя 8 месяцев после операции.

С целью профилактики сухожильных грыж и сохранения силы кисти предложены методы рассечения карпальной связки с последую щей пластикой.

Первый способ заключается в рассечении связки в сагиттальной плоскости на толщины у латерального края, продолжении разреза во фронтальной плоскости до медиального края, где вновь в сагиттальной плоскости пересекают нижнюю половину связки. После расхождения краев передней стенки канала участки пересеченной связки перекры вают друг друга по типу черепицы. Связка не ушивается.

Второй способ пластики предполагает выкраивание языкообраз ного лоскута, который поворачивают на 900 и подшивают к лучевому краю пересеченной связки. Jakab E et al (1991) предлагает реконструк цию карпальной связки путем выкраивания двух треугольных лоску тов, направленных основаниями в лучевую и локтевую стороны с по следующим сшиванием уг лов лоскутов, что приводит к декомпрессии содержимо го канала, сохраняя в то же время удерживатель сгиба телей. Рецидивов и ухудше ния после операции авторы не наблюдали.

Предложенные спосо бы увеличения карпального канала с пластикой связки более физиологичны, чем применявшееся ранее про стое рассечение, не нару шают скольжения по внут ренней стенке карпальной связки, сохраняя ее как ес тественный блок. Техниче ски они лишь незначитель но усложняют операцию и поэтому доступны каждому обученному хирургу.

Рис. 41. Этапы эндоскопической операции рассечения карпальной связки. Восстановление скольжения и сгибательного баланса срединного нерва после повтор ных операций по поводу рецидива невропатий производится путем имплантации окисленной регенерированной целлюлозы (интерсиид), пересадки жировой подушечки области возвышения V пальца, кожно жировой пересадки.

Восстановление поперечной связки запястья путем пересадки лоскута после открытого освобождения позволит предупредить воляр ную миграцию содержимого канала и ускорить восстановление функ ции, в частности, силы сжатия кисти.

Только в одной из 111 изученных публикаций описано развитие пиогенного теносиновита с инфицированием лучевой и локтевой су мок, среднего ладонного пространства и гнойным артритом суставов запястья. Вскрытие гнойных полостей, дренирование их, орошение ан тибиотиками позволило купировать воспалительный процесс и даже восстановить функцию кисти.

Наряду с традиционным открытым доступом за рубежом приме няется и эндоскопическое освобождение КК. Преимущества последне го: маленький разрез, более раннее возвращение к активной деятель ности. Однако, технически это более сложное вмешательство, требую щее дорогостоящего оборудования (рис. 41).

Сравнительные результаты оперативных вмешательств, выпол ненных открытым и эндоскопическим доступом, не выявили сущест венных различий. Освобождение КК любым из способов может ока заться достаточным для симптоматического облегчения состояния большинства пациентов не только с СКК, но и с ульнарным туннель ным синдромом. При билатеральном СКК все клинические симптомы более чем у половины оперированных стихают и даже исчезают после вмешательства на одной руке.

Остаточные симптомы после хирургического лечения СКК наибо лее часто обусловлены неадекватностью вмешательства – недостаточ но полным рассечением дистального отдела поперечной связки запя стья. Более поздние осложнения, проявляющиеся гипер- или гипесте зией в области рубца, снижением силы сжатия кисти и рецидивом пер вичных симптомов объясняются формированием спаек между средин ным нервом и окружающими тканями, биомеханическими изменения ми в арке КК и мышцах кисти.

Избежать пересечения ладонной ветви срединного нерва, распола гающейся на 0–2 мм в лучевую сторону от складки возвышения I пальца, позволяет разрез, проходящий на 5 мм ульнарнее межтенар ного углубления.

СИНДРОМ ГРУШЕВИДНОЙ МЫШЦЫ Синдром груше видной мышцы (пири формис-синдром) – это подгрушевидно седалищная невропа тия, обусловленная сдавлением седалищ ного нерва и нижней ягодичной артерии в подгрушевидном про странстве между соот ветствующей мышцей и крестцово-остистой связкой.

Рис. 42. Топография грушевидной мышцы и седалищного нерва: Анатомические 1–седалищный нерв;

2–нижняя ягодичная артерия;

данные. Грушевидная 3–крестцово-остистая связка;

4–грушевидная мышца;

точки-ориентиры: а–место соединения мышца начинается от задней верхней ости подвздошной кости с крестцом;

б–седалищный бугор.

передней поверхности крестца на уровне II – IV крестцовых отверстий, выходит из полости малого таза через большое седалищное отверстие и прикрепляется к вершине и медиальной поверхности большого вертела бедра (рис. 42).

Мышца вращает бедро кнаружи и участвует в его отведении. Проходя через большое седалищное отверстие, мышца не заполняет его полно стью, оставляя по верхнему и нижнему краям небольшие щели (над грушевидное и подгрушевидное отверстия). Седалищный нерв в месте выхода из малого таза через относительно узкое подгрушевидное от верстие может подвергаться довольно сильным механическим воздей ствиям.

Синдром грушевидной мышцы бывает первичным, вызванным па тологическими изменениями в самой мышце, и вторичным, обуслов ленным ее спазмом или внешним сдавлением. Нередко этот синдром возникает после травмы крестцово-подвздошного сочленения или мяг ких тканей ягодичной области с последующим образованием спаек между грушевидной мышцей и седалищным нервом, при оссифици рующем миозите, при неудачных инъекциях лекарственных веществ.

Но в большинстве случаев синдром грушевидной мышцы является вторичным и возникает при спондилогенном поражении ветвей (LV-SI) спинномозговых нервов. Иногда этот синдром возникает и при заболе ваниях крестцово-подвздошного сочленения.

Клиническая кар тина синдрома груше видной мышцы харак теризуется локально мышечными симпто мами и симптомами сдавления седалищного нерва.

К локальным от носится ноющая, тя нущая боль в ягодице, крестцово подвздошном и тазо Рис. 43. Строение седалищного нерва (варианты) и его отношение к грушевидной бедренном суставах, мышце:

а–высокое разделение;

б–низкое (на уровне н/ которая усиливается бедра) разделение нерва;

1–грушевидная мышца;

2– седалищный нерв;

3–малоберцовый нерв;

4– при ходьбе, в положе большеберцовый нерв.

нии стоя, при приведении бедра, а также при полуприседании на кор точках. Уменьшается боль в положении лежа или сидя с разведенными ногами.

Данный клинический симптомокомплекс труден для диагностики, так как грушевидная мышца залегает глубоко под большой ягодичной мышцей. Только при хорошем расслаблении последней можно прощу пать плотную, болезненную мышцу. При перкуссии в точке грушевид ной мышцы появляется боль по задней поверхности ноги (симптом Виленкина). Обычно в клинической практике ориентируются на кос венные признаки поражения грушевидной мышцы: болезненность мест прикрепления ее, усиление боли в ягодице при тестах на растя жение (приведение, внутренняя ротация бедра).

Клиническая картина сдавления сосудов и седалищного нерва в подгрушевидном пространстве проявляется тупыми, ноющими болями с выраженной вегетативной окраской (ощущение зябкости, жжения, одеревенения), с иррадиацией по всей ноге или преимущественно в зо не иннервации большеберцового и малоберцового нервов. Провоци рующим боли фактором является тепло, перемена погоды, стрессовые ситуации.

В то же время для компрессии спинномозговых корешков характе рен колющий, стреляющий характер болей, усиливающихся при кашле, чихании.

Поражение седалищного нерва обычно негрубое: легкая диффуз ная гипотония задних мышц бедра и мышц голени, нарушения чувст вительности по заднелатеральной поверхности голени, тылу стопы, пальцам и подошве, незначительные изменения коленного и ахиллова рефлексов.

Различить поражения пояснично-крестцовых спинномозговых ко решков седалищного нерва помогает выявление зон нарушения чувст вительности.

В отличие от седалищной невропатии, при которой зона снижен ной чувствительности не поднимается выше коленного сустава, при компрессионной радикулопатии зона гипестезии распространяется на заднюю область бедра и ягодичную область. Следует также отметить, что компрессионная радикулопатия нередко вызывает атрофию мышц ягодичной области, чего обычно не бывает при поражении седалищно го нерва.

Грубых вегетативно-сосудистых нарушений обычно не отмечает ся, так как нижняя ягодичная артерия не играет существенной роли в балансе кровообращения ноги. Но иногда встречается спазм сосудов, обусловленный компрессионным воздействием грушевидной мышцы.

При этом возникает боль во время ходьбы, так называемый «подгру шевидный синдром перемежающейся хромоты».

Констрикторные влияния на сосуды конечностей могут исходить не только из сдавленного и ишемизированного ствола седалищного нерва, но также и из подвергающихся подобному раздражению нерв ных корешков. Эту вазоконстрикторную импульсацию прерывает но вокаиновая блокада седалищного нерва.

С рефлекторно-компрессионными воздействиями грушевидной мышцы может быть связано и поражение полового нерва – вертебро генная пудендоневропатия, боли в нижне-ягодичной и анальной облас тях, болезненность седалищной кости медиальнее седалищного бугра, небольшие сфинктерные нарушения.

Наиболее важным диагностическим тестом является инфильтра ция грушевидной мышцы местным анестетиком (новокаин, лидокаин) с оценкой возникающих при этом положительных сдвигов.

КОМПРЕССИОННАЯ НЕВРОПАТИЯ ЗАПИРАТЕЛЬНОГО НЕРВА Анатомические Запиратель данные.

ный нерв образуется передними ветвями LII LIV (иногда LI-LV) спинномозговых нер вов. В начальных отде лах нерв располагается позади или между во локнами большой по ясничной мышцы. За тем выходит из-под ме диального края этой мышцы, прободая ее Рис. 44. Схема расположения запирательного нерва (1): фасцию, направляется 2–запирательное отверстие;

3, 4–наружная и внутренняя запирательные мышцы;

5–наклонный на уровне крестцово сагиттальный разрез участка тазового дна.

подвздошного сочлене ния вниз, спускается по боковой стенке таза и вместе с запирательны ми сосудами входит в запирательный канал. Это расположенный в верхней части запирательного отверстия костно-фиброзный туннель, крышей которого служит запирательная борозда лобковой кости, а дно образовано запирательной мембраной и начинающимися от нее запи рательными мышцами. Здесь, над неэластичным фиброзным краем за пирательной мембраны, нерв оказывается наиболее уязвимым при компрессии. Через запирательный канал нерв вместе с отделившейся Рис. 45. Запирательный нерв. Двигательная и чувствительная иннервация.

от него чуть выше мышечной ветвью выходит из полости таза на бедро и делится (иногда в канале) на переднюю и заднюю ветви.

Мышечная ветвь иннервирует наружную запирательную мышцу, ротирующую бедро кнаружи (рис. 45). Передняя ветвь иннервирует короткую и длинную приводящие мышцы, тонкую и гребешковую (не постоянно) мышцы, а также дает кожную ветвь к медиальной поверх ности бедра (вплоть до коленного сустава). Задняя ветвь иннервирует большую и малую приводящие мышцы, суставную капсулу тазобед ренного сустава и надкостницу задней поверхности бедренной кости.

Единственный истинный туннельный синдром запирательного нерва возникает при прохождении его в запирательном канале. Ком прессия нерва происходит за счет травматического отека мягких тка ней, остеофиброза, остеофитов лобковых костей, грыжи канала. Одна ко, поражение запирательного нерва возможно и на других уровнях: в начальном отделе – внутри или под большой поясничной мышцей (при забрюшинной гематоме или опухоли), на уровне крестцово подвздошного сочленения (при сакроилеите), в боковой стенке таза (при беременности, опухоли яичников, сигмовидной кишки, при ап пендикулярном инфильтрате в случае тазового расположения червеоб разного отростка), на уровне верхнемедиальной поверхности бедра (при сдавлении нерва рубцовой тканью или при длительном сгибании бедра под наркозом и т.п.) Клиническая картина характеризуется чувствительными и дви гательными расстройствами. Боль распространяется из паховой облас ти на внутреннюю поверхность бедра и бывает особенно интенсивной при сдавлении нерва в запирательном канале. Здесь отмечаются также парестезии и ощущение онемения. В случае сдавления нерва грыжей запирательного отверстия боли усиливаются при повышении давления в брюшной полости, при кашле, а также при разгибании, отведении и внутренней ротации бедра.

Рис. 46. Диагностика двигательных расстройств при невропатии запирательного нерва.

Чувствительные выпадения чаще локализуются в средней и ниж ней третях бедра по внутренней поверхности. Развивается гипотрофия мышц внутренней поверхности бедра (гребешковой, тонкой, приводя щих) и, как следствие, слабость приведения бедра. Нарушается поход ка и устойчивость при стоянии и ходьбе.

Для диагностики двигательных нарушений проводят следующие приемы (рис. 46):

1 – лежащего на спине больного просят с максимальным напряжени ем сводить ноги вместе, преодолевая противодействие врача (от мечается слабость приведения на стороне поражения);


2 – лежащего на спине больного просят попеременно класть ногу од ну на другую (это движение затруднено на стороне пареза мышц).

Лечебная тактика при сдавлении запирательного нерва такая же, как и при поражении других нервов.

КОМПРЕССИОННАЯ НЕВРОПАТИЯ ЛАТЕРАЛЬНОГО КОЖНОГО НЕРВА БЕДРА (БОЛЕЗНЬ РОТА-БЕРНГАРДТА, ПАРЕСТЕТИЧЕСКАЯ МЕРАЛГИЯ РОТА) Синдром является одним из самых частых вариантов туннельных синдромов и обусловлен компрессией нерва над передне-верхней под вздошной остью или под паховой связкой.

Анатомические данные. Латеральный кожный нерв бедра (рис.

47) наиболее часто образуется из передних ветвей спинномозговых нервов LII и LIII, выходит на бедро медиальнее передней верхней под вздошной ости и располагается под паховой связкой или в канале, об разованном расхождением ее латеральных пучков. Затем нерв направ ляется вниз, прободает своими ветвями широкую фасцию (примерно на 10 см ниже передней верхней ости) и разветвляется в коже бедра на несколько мелких и 2–3 крупных ветви, достигающих коленного суста ва. Иннервирует кожу переднелатеральной поверхности бедра.

Возникновение компрессионной невропатии может быть обуслов лено следующими топографо-анатомическими особенностями распо ложения нерва.

Латеральный кожный нерв бедра может подвергаться компрессии и натяжению при выходе из полости таза под паховую связку, где он делает изгиб и прободает подвздошную фасцию, или при прохождении через канал, образованный пучками паховой связки. Нерв может сдав ливаться в туннеле, образованном широкой фасцией бедра. Иногда нерв располагается непосредственно за передней верхней подвздош ной остью и может сдавливаться и подвергаться трению при движени ях в тазобедренном суставе или наклоне туловища вперед. Компрессия нерва на уровне паховой связки является нередкой причиной его пора жения у беременных. При беременности увеличиваются поясничный лордоз, угол наклона таза и разгибание в тазобедренном суставе. Это приводит к натяжению паховой связки и сдавлению нерва в том случае, если он проходит через дупликатуру этой связки. К натяжению нерва может привести и избыточное отложение подкожной клетчатки в ниж нем отделе передней брюшной стенки и в области бедер.

Реже нерв может сдавливаться на уровне поясничной или под вздошной мышцы при за брюшинной гематоме, опухоли, воспалительных заболеваниях и операциях в брюшной полости и т.п.

Развитие этой невропатии может способствовать ношение тугого корсета, пояса или тесного нижне го белья.

Болезнь возникает чаще у лиц среднего воз расти, причем мужчины Рис. 47. Наружный кожный нерв бедра (1).

заболевают в три раз ча 2–передневерхняя ость подвздошной кости;

3– паховая связка;

4–подвздошная мышца;

5– ще, чем женщины. Встре широкая фасция бедра.

чаются семейные случаи этого заболевания.

В клинической картине наиболее часто встречаются ощущение онемения, парестезии типа ползания мурашек и покалывания, чувство жжения, холода по переднелатеральной поверхности бедра, легкие трофические нарушения кожи. Реже возникает жгучая нестерпимая боль. Заболевание называется парестетической мералгей (греч. meros – бедро). На более поздних стадиях болезни в зоне иннервации возника ет анальгезия. Нередко заболевание протекает по типу перемежающей ся хромоты – боль и парестезии возникают только во время ходьбы.

Пальпация и перкуссия ствола нерва медиальнее передней верхней подвздошной ости вызывают локальную боль с иррадиацией в области иннервации. При введении местного анестетика (sol. Novocaini 0,5%) на уровне сдавления нерва болезненные ощущения проходят, что также подтверждает диагноз.

В большинстве случаев болезнь Рота не причиняет серьезных страданий больным. Часты длительные ремиссии. Но в некоторых слу чаях указанный симптомокомплекс может стать причиной тяжких бо лей и требует хирургического вмешательства.

Дифференциальный диагноз проводят с компрессионной ради кулопатией (LII-LIII), которая обычно сопровождается двигательными расстройствами;

и с коксартрозом, при котором также могут возникать боли по латеральной поверхности проксимальной части бедра, но от сутствуют типичные для невропатии болевые ощущения и гипестезия.

КОМПРЕССИОННО-ИШЕМИЧЕСКАЯ НЕВРОПАТИЯ БОЛЬШЕБЕРЦОВОГО НЕРВА Поражение нерва обу словлено компрессией в ло дыжковом (тарзальном) ка нале и известно под назва ниями: медиальный тар зальный туннельный син дром, синдром тарзального канала.

Анатомические дан ные. Большеберцовый нерв, образованный передними ветвями LIV-SIII спинномоз говых нервов, отделяется от седалищного нерва у вер шины подколенной ямки и является по своему направ Рис. 48. Топография седалищного нерва: лению продолжением седа а–задняя поверхность;

б–передняя поверхность;

1–m.semimembranosus;

2-m.semitendinosus;

3– лищного нерва (рис. 48).

m.biceps femoris;

4–m.gastrocnemius;

5–m.soleus;

6–m.tibialis posterior;

7–m.flexor digitorum longus;

Сдавление дистальных 8–m.flexor hallucis longus;

9–m.plantaris;

10– m.peroneus brevis;

11–m.peroneus longus;

12– отделов нерва возникает m.tibialis anterior;

13–m.extensor digitorum longus;

14–m.extensor hallucis longus;

15–m.extensor преимущественно в костно digitorum brevis.

фиброзном лодыжковом (тарзальном) канале, который расположен по зади и дистальнее внутренней лодыжки и связывает заднюю область голени с подошвой (рис. 49). Стенками канала являются: спереди – внутренняя лодыжка, латерально – медиальная поверхность пяточной Рис. 49. Анатомические особенности входа большеберцового нерва в тарзальный канал.

кости и медиально – удерживатель сухожилий сгибателей. В нем прохо дят три сухожилия: спере ди, сразу за лодыжкой – сухожилие задней боль шеберцовой мышцы, кза ди от него – сухожилие длинного сгибателя паль цев и еще более кзади и латеральнее – сухожилие длинного сгибателя I пальца.

Рис. 50. Зоны иннервации кожи ветвями Сосудисто-нервный большеберцового нерва:

пучок (задняя большебер а–зоны подошвенной поверхности;

б–кожи тыльной поверхности стопы: 1–зона цовая артерия с сопрово большеберцового нерва;

2–зона латерального подошвенного нерва;

3–зона медиального подошвенного нерва.

ждающими ее венами и большеберцовый нерв) рас полагается в борозде, обра зованной фиброзными вла галищами сухожилий двух мышц: длинного сгибателя пальцев (спереди) и длин ного сгибателя I пальца (сзади), причем нерв лежит латеральнее и кзади от ар- Рис. 51. Топография входа в тарзальный канал:

терии. Перед входом в ка а–верхнее отверстие: 1–сухожилие задней нал большеберцовый нерв большеберцовой мышцы;

2–сухожилие длинного сгибателя пальцев стопы;

3–сухожилие длинного отдает медиальные пяточ- сгибателя I пальца стопы;

4–большеберцовый нерв;

5–задняя большеберцовая артерия;

6– ные кожные ветви, которые внутренняя кольцеобразная связка;

7–ахиллово сухожилие;

б–нижнее отверстие: 1–пяточная иннервируют кожу заднего кость;

2–заднее отверстие плантарного выхода;

3–межфасцикулярная пластинка;

4–переднее отдела пяточной области и отверстие плантарного выхода;

5–приводящая мышца I пальца;

6–сухожилие длинного задней части подошвы. При сгибателя пальцев стопы;

7–квадратная мышца.

выходе из канала нерв де лится на конечные ветви: медиальный и латеральный подошвенные нервы. Последние вместе с сухожилиями длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя I пальца переходят на подошву через пяточный канал, образованный начальной частью мышцы, отводящей I палец, и нижнемедиальной поверхностью пяточной кости. Здесь, в пяточном канале, также является возможной компрессия нервов.

Компрессия нерва в тарзальном канале может быть обусловлена отеком содержимого канала и гематомой в нем, которые сопровождают травму в области голеностопного сустава. Нерв может сдавливаться прилежащими к нему варикозными венами.

Ведущий симптом – боль в подошвенной поверхности стоп и пальцев в большинстве случаев возникает во время ходьбы («переме жающая хромота»). Реже встречается преимущественно ночная боль.

Боли нередко ощущаются в задних отделах голени, иногда иррадииру ют по ходу седалищного нерва до ягодичной области. Отмечаются па рестезии, онемение и снижение чувствительности в подошвенной час ти стопы и пальцев.

Двигательные расстройства – парез мелких мышц стопы – встре чаются реже чувствительных. При этом затруднены сгибание и разве дение пальцев. В далеко зашедших случаях возникает деформация в виде когтистой и полой стопы. При пальпации и перкуссии нерва на уровне тарзального канала отмечается болезненность и иррадиация боли и парестезий в подошву. Пронация стопы, сопряженная с разги банием в голеностопном суставе, усиливает боль вследствие натяжения удерживателя сухожилий сгибателей и уплощения тарзального канала.

Супинация стопы и сгибание в голеностопном суставе уменьшают боль.

При данном туннельном синдроме чувствительные расстройства в пяточной области возникают редко, так как иннервирующие ее меди альные пяточные нервы отходят от большеберцового нерв выше входа в тарзальный канал и не подвергаются компрессии. Слабость сгибания голени и стопы, а также гипестезия по задне-наружной поверхности голени являются признаками поражения большеберцового нерва выше уровня тарзального канала.

ТУННЕЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ ОБЩЕГО МАЛОБЕРЦОВОГО НЕРВА И ЕГО ВЕТВЕЙ Анатомические данные. Общий малоберцовый нерв, образован ный передними ветвями LIV-LV и SI-SII спинномозговых нервов, отде ляется от седалищного нерва и направляется к латеральному углу под коленной ямки, где он прилежит к медиальному краю двуглавой мыш цы, располагаясь между нею и латеральной головкой икроножной мышцы, затем спирально огибает сзади наперед головку малоберцовой кости (рис. 52). Здесь, на заднелатеральной поверхности головки, нерв, прикрытый только фасцией и кожей, может подвергаться компрессии.


Чуть дистальнее, в области шейки малоберцовой кости, нерв делится на две концевые ветви: поверхностный малоберцовый нерв и глубокий малоберцовый нерв. Над этими прилежащими непосредственно к кос ти ветвями натягивается в виде фиброзной арки начальный отдел длинной малоберцовой мышцы. Это второй возможный уровень ком прессии общего малоберцового нерва или обеих его ветвей.

Поверхностный малоберцовый нерв между головками длинной Рис. 52. Расположение малоберцового нерва (3) в области головки Рис. 53. Тест для определения силы малоберцовой кости. малоберцовых мышц.

малоберцовой мышцы следует вниз, располагается между обеими ма лоберцовыми мышцами, отдавая к ним мышечные ветви. На границе средней и нижней трети голени, в месте прободения нервом собствен ной фасции возможно возникновение его тракционной невропатии.

Дистальнее, в подкожной клетчатке происходит разветвление нерва на концевые ветви: тыльные медиальный и промежуточный нервы стопы.

Тыльный медиальный кожный нерв иннервирует медиальную сторону большого пальца и обращенные друг к другу края II и III пальцев.

Промежуточный тыльный кожный нерв делится на нервы пальцев сто пы, иннервирующие обращенные друг к другу стороны тыльной по верхности II–V пальцев.

Глубокий малоберцовый нерв, прободая толщу длинной малобер цовой мышцы и переднюю межмышечную перегородку, проникает в переднее ложе голени, где он может подвергаться компрессии при ишемическом некрозе мышц или межмышечной гематоме. Нерв отдает мышечные ветви к передней большеберцовой мышце, длинному раз гибателю I пальца и длинному разгибателю пальцев.

Переходя на тыл стопы, глубокий малоберцовый нерв располага ется сначала под верхним удерживателем разгибателей, затем под ниж ним удерживателем и сухожилием длинного разгибателя I пальца. В Рис. 54. Тесты для определения силы разгибателя I пальца (а), передней большеберцовой мышцы (б) и длинного разгибателя пальцев (в).

этом месте также возможна компрессия нерва. На тыле стопы глубокий малоберцовый нерв дает мышечные ветви к коротким разгибателям пальцев, а также концевые кожные ветви, разветвляющиеся в коже смежных поверхностей: латеральной поверхности I и медиальной по верхности II пальца.

КОМПРЕССИОННО-ИШЕМИЧЕСКАЯ НЕВРОПАТИЯ ОБЩЕГО МАЛОБЕРЦОВОГО НЕРВА Синдром имеет в литературе и другие названия: верхний туннель ный синдром малоберцового нерва, синдром Гюйона – де Сеза Блондена-Вальтера, профессиональный паралич копальщиков луковиц тюльпанов, фибулярный синдром.

Данный синдром обусловлен компрессией общего малоберцового нерва на уровне головки или шейки малоберцовой кости.

При резком подошвенном сгибании и супинации стопы при ее подворачивании, ствол нерва ущемляется между шейкой малоберцовой кости и фиброзным краем длинной малоберцовой мышцы, начинаю щейся от головки малоберцовой кости. При этом возникает острая, а при повторных дисторсиях хроническая травматизация нервного ство ла, приводящая к нарушению его функций. Компрессия нерва происхо дит также при выполнении определенных работ в положении на «кор точках» (работа в низких туннелях, при ручной циклевке паркетных полов, при некоторых сельскохозяйственных работах, связанных с про полкой свеклы, сбором клубники). Сдавление происходит за счет дли тельного сближения напряженной двуглавой мышцы с головкой мало берцовой кости. Сдавление малоберцового нерва может явиться след ствием вынужденной позы (положение сидя с ногой, закинутой на но гу), довольно распространенной в быту и у манекенщиц. В позе «нога на ногу» нерв сдавливается между головкой малоберцовой кости и на ружным мыщелком бедренной кости. Возможна компрессия общего малоберцового нерва гипсовой повязкой.

При невропатии общего малоберцового нерва возникает паралич разгибателей стопы и ее пальцев. Стопа вяло отвисает и ротирована кнутри. Проксимальные фаланги пальцев согнуты. Отмечаются рас стройства чувствительности по передне-наружной поверхности голе ни, тыльной поверхности стопы и I-IV пальцев. При длительном пора жении возникает атрофия передней и наружной групп мышц голени.

Нередко появляется боль в области головки малоберцовой кости.

Пальпация и перкуссия нерва на уровне головки и шейки малоберцо вой кости болезненны и сопровождаются парестезиями в зоне иннер вации нерва. Форсированное подошвенное сгибание с одновременной супинацией стопы вызывает или усиливает боль в области головки ма лоберцовой кости.

ТРАКЦИОННАЯ НЕВРОПАТИЯ ПОВЕРХНОСТНОГО МАЛОБЕРЦОВОГО НЕРВА (МАЛОБЕРЦОВАЯ МОНОНЕВРАЛГИЯ ГЕНРИ) Синдром обусловлен гиперангуляцией нерва, проходящего через фиброзное отверстие в собственной фасции голени, и его тракцией при форсированном подошвенном сгибании стопы и ее повороте кнутри.

Поражение поверхностного малоберцового нерва приводит к ос лаблению отведения и поднимания наружного края стопы. Стопа не сколько приведена, ее наружный край опущен. Разгибание стопы и пальцев возможно, так как сохранена иннервация разгибателей стопы и пальцев ветвями глубокого малоберцового нерва. Отмечаются рас стройства чувствительности тыла стопы, за исключением первого межпальцевого промежутка (иннервация осуществляется кожными ветвями глубокого малоберцового нерва) и наружного края стопы (ин нервация осуществляется ветвями икроножного нерва).

КОМПРЕССИОННО-ТРАКЦИОННАЯ НЕВРОПАТИЯ ГЛУБОКОГО МАЛОБЕРЦОВОГО НЕРВА (НИЖНИЙ ТУННЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ МАЛОБЕРЦОВОГО НЕРВА) Синдром обусловлен сдавлением глубокого малоберцового нерва или обеих его ветвей под нижним удерживателем разгибателей и из вестен под названием «передний тарзальный синдром».

Изолированному поражению может подвергаться медиальная ветвь нерва, проходящая в костно-мышечном туннеле под коротким разгибателем I пальца стопы.

Решающую роль в развитии этих синдромов играет длительная травматизация нервов, их прижатие к костям через тонкие мягкие тка ни тыла стопы, форсированное подошвенное сгибание стопы.

Этот†синдром нередко возникает у бегунов при наличии сухожильных ганглиев, остеофитов в голеностопном, клиновидно-ладьевидном или предплюсно-плюсневых суставах. У бегунов или лыжников нерв не редко подвергается компрессии при ношении плотно пригнанной спор тивной обуви.

При поражении общего ствола глубокого малоберцового нерва или обеих его ветвей отмечаются боли и парестезии в I и II пальцах стопы;

боли на тыле стопы без четкой локализации, расстройства чувстви тельности кожи I межплюсневого промежутка и смежных поверхно стей I и II пальцев. Могут развиваться парез и атрофия мелких мышц стопы.

При изолированной компрессии медиальной кожной ветви имеют ся выше перечисленные симптомы за исключением возникновения бо лей на тыле стопы и двигательных нарушений.

Диагностическое значение имеет новокаиновая проба. Вначале вводится 3–5 мл 0,5–1% раствора новокаина подфасциально в прокси мальной части I межплюсневого промежутка. При поражении меди альной ветви нерва на этом уровне после анестезии наступает прекра щение болей. Исчезновение болей после введения такого же количест ва новокаина в области удерживателя разгибателей подтверждает диаг ноз переднего тарзального туннельного синдрома.

МЕТАТАРЗАЛГИЯ МОРТОНА Это заболевание, впервые описанное в 1876 г. Мортоном, в лите ратуре упоминается под различными названиями: болезнь Мортона, неврома Мортона, синдром мортоновского пальца, периневральный фиброз, травматический неврит подошвенного нерва III или IV паль цев, тракционно компрессионная невропатия межпальцевых (пальцевых) нервов.

Заболевание относится к числу редко встречаю щихся и обусловлено натя жением (гиперангуляцией) и компрессией нерва между головками плюсневых кос Рис. 55. Механизм развития метатарзалгии Мортона.

тей (чаще между III и IV) под утолщенной поперечной метатарзальной связкой (рис. 55).

В основе болезни лежит механический фактор – уплощение свода стопы. Распластанность стопы ведет к постоянной тракционной трав матизации залегающих в плюсневом канале ветвей подошвенных нер вов, отходящих к IV, реже к III пальцам. Ущемлению нервов способст вует и ношение узкой обуви на высоком каблуке. Результатом иррита ции нервных окончаний является их локальное утолщение (неврома). В патологический процесс часто вовлекается связочный аппарат плюсне вого канала: развиваются склеротические изменения в синовиальных влагалищах сгибателей пальцев.

Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что, чем дли тельнее заболевание, тем сильнее выражены боли в области III меж пальцевого промежутка у основания III и IV пальцев. Изменения в от ходящих к этим пальцам ветвях подошвенных нервов прогрессируют, переходят в необратимое состояние, что в последующем неблагопри ятно отражается на исходах лечения больных (Черкес-Заде Д.И., Каме нев Ю.Ф., 1995).

Заболевание чаще встречается у женщин и проявляется сильной жгучей приступообразной болью, локализующейся на подошвенной поверхности стопы с иррадиацией в III межплюсневый промежуток, III и IV пальцы стопы. Боли описываются больными очень образно: «как будто я наступила на стекло (иголку, гвоздь и т.п.)», «похоже на удар электрическим током», «подошву пронзили ножом» и т.д.

Боли вначале возникают во время ходьбы или бега и уменьшаются после разгрузки стопы. Снятие обуви приводит к их полному исчезно вению. В дальнейшем боли могут возникать спонтанно во время сна.

Отмечаются парестезии, снижение болевой чувствительности IV, реже III пальцев. Пальпация в проекции III межплюсневого промежутка рез ко болезненна. Характерным является усиление боли при сжатии сто пы в поперечном направлении. Возможен положительный симптом Тинеля при поколачивании в проекции головок III–IV плюсневых кос тей. При рентгенологическом исследовании отмечается уплотнение мягких тканей, деформирующий артроз мелких суставов стопы.

ЛЕЧЕБНО-МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ БЛОКАДЫ ЛМБ НИЖНЕЙ КОСОЙ МЫШЦЫ ГОЛОВЫ Нижняя косая мышца головы (1) находится в глу боком слое мышц шеи (рис.

56). На середине длины мышцы у передней поверх ности фасциального листка располагается второй меж позвонковый ганглий (5), от которого вверх отходит зад няя ветвь большого заты лочного нерва (6), как бы Рис. 56. Топографо-анатомическая схема петлей охватывающая ЛМБ нижней косой мышцы головы мышцу. При этом затылоч (пояснения в тексте) ный нерв оказывается между мышцей и дугой второго шейного по звонка, а резервная петля позвоночной артерии – между мышцей и капсулой латерального атлантоаксиального сочленения.

Техника блокады. Йодом проводим линию, соединяющую ости стый отросток второго шейного позвонка (2) с сосцевидным отростком (7). На расстоянии в 2,5 см от остистого отростка по этой линии (8) по направлению к остистому отростку производится прокол кожи иглой № 0625. Игла направляется под углом 45° к сагиттальной плоскости и 20° к горизонтальной до упора в основание остистого отростка. Кон чик иглы оттягивается на 1–2 мм, и вводится 2,0 мл 1–2% раствора но вокаина.

ЛМБ ПЕРЕДНЕЙ ЛЕСТНИЧНОЙ МЫШЦЫ Передняя лестничная мышца (I) находится во втором (глубоком) слое мышц шеи (рис. 57А). В поверхностном слое, частично прикры вая межлестничную щель, лежит грудино-ключично-сосцевидная мышца (3). Она начинается двумя частями (медиальной и латеральной) от передней поверхности рукоятки грудины и грудинного конца ключицы. Между грудино-ключично-сосцевидной и передней лест ничной мышцами проходит подключичная вена, в которую впадает яремная вена. В место слияния вен впадает грудной лимфатический проток.

Техника блокады. Пациент слегка наклоняет голову в сторону напряженной мышцы. Указательным и средним пальцами левой руки отодвигается латеральная ножка грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 57Б). Затем больному предлагается повернуть голову в противоположную сторону и сделать глубокий вдох. Передняя лест Рис. 57. Топографо-анатомическая схема ЛМБ передней лестничной мышцы ничная мышца, сокращаясь при вдохе, как бы сама «входит» между указательным и средним пальцами левой руки. Правой рукой вводят иглу № 0625, которую направляют перпендикулярно в мышцу между охватывающими ее пальцами на глубину не более 0,5–0,7 см. Нельзя прокалывать мышцу насквозь. Объем вводимого 2% раствора новокаи на 1,0–2,0 мл.

Свидетельством попадания новокаина в мышцу является субъек тивное улучшение состояния больного через 2–5 минут (исчезновение боли, нарастание силы кисти) при отсутствии синдрома Горнера.

ЛМБ НАДЛОПАТОЧНОГО НЕРВА В лопаточной области надлопаточный нерв (рис. 58А) проходит под верхней поперечной связкой через вырезку лопатки в надостную ямку (1) и отдает ветви к одноименной мышце и акромиально ключичному суставу. В надостной ямке нерв располагается под трапе циевидной и надостной мышцами.

Техника блокады. Определяется ость лопатки, которая делится на три части (3). Между латеральной и средней третью иглой № под углом 45° к фронтальной плоскости делается прокол кожи (4), под кожной клетчатки, трапециевидной и надостной мышц. Игла вводится Рис. 58. Топографо-анатомическая схема ЛМБ надлопаточного нерва до упора в край вырезки, затем оттягивается назад на 0,5 см. Вводят 1,0–2,0 мл 2% раствора новокаина.

Блокада надлопаточного нерва по Боуника. Для обнаружения нерва проводятся две линии (рис. 58Б). Одна линия соответствует на правлению лопаточной ости (1), вторая – является биссектрисой ниж него угла лопатки (2). Определяется точка биссектрисы верхне наружного угла, расположенная на 1,5 см от вершины угла. В этой точ ке производится прокол кожи. Игла вводится по направлению к ости лопатки слегка вниз и медиально до соприкосновения с нервом в надо стной ямке. При отсутствии парестезии игла оттягивается до подкож ной клетчатки и вводится повторно веерообразно (3) до тех пор, не возникнет чувство парестезии при соприкосновении иглы с нервом.

ЛМБ ПОДМЫШЕЧНОГО НЕРВА Подмышечный нерв (1) отходит от заднего пучка плечевого спле тения (рис. 59А) и проходит через четырехстороннее отверстие (2), образованное сверху малой круглой и подлопаточной мышцами (шейкой лопатки – 3), латерально – хирургической шейкой плечевой кости (4), снизу – большой круглой мышцей (5), медиально – сухожи лием длинной головки трехглавой мышцы (6), которая начинается от подсуставного бугорка лопатки и прикрепляется к локтевому отростку локтевой кости.

Техника блокады. Способ 1. Проводят 2 линии: линию, соеди няющую шейку лопатки с большим бугорком плечевой кости, и линию, соединяющую шейку лопатки с локтевым отростком (рис. 59А). В мес те пересечения этих линий (7) иглой № 0860 делается прокол кожи, по слойно инфильтрируются мышцы, образующие четырехстороннее от верстие, и область четырехстороннего отверстия. Вводят 10,0–15,0 мл 0,5% раствора новокаина.

Способ 2 (Иванова И.У.). Больной лежит на животе. Плечо отведе но до угла 30°. От большого бугорка плечевой кости (1) к нижнему углу лопатки (2) проводится линия, которая делится на 3 части (рис.

59Б). На границе латеральной и средней третей этой линии (3) под уг лом 25–30° к поверхности кожи по направлению к плечевой кости и перпендикулярно к ее оси производится прокол и послойная инфильтрация мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки, фасций, дельтовидной мышцы) до упора иглы в плечевую кость. Затем игла оттягивается в обратном направлении на 0,3–0,5 см и оказывается в области четырехстороннего отверстия. Вводят 10,0–15,0 мл 0,5% рас твора новокаина.

ЛМБ МАЛОЙ ГРУДНОЙ МЫШЦЫ Малая грудная мышца (1) залегает во втором слое мышц грудной Рис. 59. Топографо-анатомическая схема ЛМБ подмышечного нерва клетки (рис. 60А). Она начинается от II—V ребер в месте перехода их костной части в хрящевую (2) и прикрепляется к клювовидному отро стку лопатки (3) Между клювовидным отростком и сухожилием малой грудной мышцы расположены подключичная артерия, вена и плечевое сплетение.

Техника блокады. Способ 1. Пациент лежит на спине. На коже грудной клетки йодом намечается проекция малой грудной мышцы (рис. 60А). Начало мышцы на II и V ребрах соединяются прямыми ли ниями между собой и с клювовидным отростком лопатки. Из угла, вершиной которого является клювовидный отросток, опускается бис сектриса. Она делится на три части. Иглой № 0840 между латеральной и средней частями (4) делается прокол кожи, подкожной клетчатки, по верхностного листка собственной грудной фасции, большой грудной мышцы, глубокого фасциального листка. Затем иглу продвигают на мм вперед, достигая малой грудной мышцы. Вводят 10,0–15,0 мл 0,5% раствора новокаина.

Способ 2 (Иванова И.У.). Пациент лежит на спине. Пальпируется III ребро (рис. 60Б). По среднеключичной линии (1) в проекции III ребра (2) перпендикулярно коже производится прокол (3) и послойная инфильтрация мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки, фасций, Рис. 60. Топографо-анатомическая схема ЛМБ малой грудной мышцы большой и малой грудных мышц) до упора в перед нюю поверхность ребра.

Затем игла оттягивается в обратном направлении на 0,3–0,5 см и оказывается в фасциальном футляре ма Рис. 61. Топографо-анатомическая схема лой грудной мышцы. Вво ЛМБ кубитального канала дят 10,0–15,0 мл 0,5% рас твора новокаина.

ЛМБ В ОБЛАСТЬ КУБИТАЛЬНОГО КАНАЛА Кубитальный канал (рис. 61) образован бороздой локтевого нерва на медиальном надмыщелке плечевой кости (1) – медиально и спереди, локтевым отростком (2) и капсулой локтевого сустава – латерально и апоневрозом локтевого сгибателя запястья, который перекидывается от локтевого отростка к медиальному надмыщелку – сзади. В канале про ходит локтевой нерв (3).

Техника блокады. Рука, слегка согнутая в локтевом суставе, ук ладывается на стол так, чтобы локтевой отросток оказался сверху.

Пальпируются медиальный край локтевого отростка, вершина меди ального надмыщелка плечевой кости и борозда между ними. Иглой №0625 производится вкол (4) по направлению от локтевого отростка к медиальному надмыщелку плеча. Прокалывается кожа, подкожная клетчатка, апоневроз локтевого сгибателя запястья. Вводят 2,0–3,0 мл 0,5–1% раствора новокаина.

ЛМБ В ОБЛАСТЬ ЛОКТЕВОГО КАНАЛА ЗАПЯСТЬЯ Костно-фиброзный локтевой канал запястья (канал Гюйона) образован спереди – ладонной запяст ной связкой, являющейся продолжением поверхност ной фасции предплечья, сзади – удерживателем сги бателей, гороховидно крючковидной и горохо видно-пястной связками, медиально – гороховидной костью. Длина канала 1–1, см. В канале проходят лок тевой нерв и локтевая арте Рис. 62. Топографо-анатомическая схема рия.

ЛМБ локтевого канала запястья Техника блокады (Иванова И.У.). Пальпируется гороховидная кость (рис. 62). В проек ции ее латерального края (1) на уровне дистальной поперечной склад ки запястья (2) иглой № 0625 производится вкол (3) под углом 25–30° к поверхности запястья по направлению к IV межпальцевому промежут ку (4). Игла продвигается на 0,3–0,5 см через подкожную клетчатку, достигает латеральной поверхности гороховидной кости, прокалывает удерживатель сухожилий сгибателей и оказывается в локтевом канале запястья. Вводится 2,0–2,5 мл 0,5–1% раствора новокаина.

Для предотвращения повреждения локтевой артерии, располо женной в канале чуть латеральнее нерва, кончик иглы при ее продви жении должен «скользить» по гороховидной кости.

ЛМБ В ОБЛАСТЬ КАРПАЛЬНОГО КАПАЛА Карпальный (запяст ный) канал образован же лобом костей запястья – сзади, и удерживателем су хожилий сгибателей – спе реди. Длина канала – 2– см. В канале медиально расположено синовиальное влагалище сухожилий по верхностного и глубокого сгибателей пальцев;

лате рально – синовиальное вла галище сухожилия длинно го сгибателя большого пальца, а между ними ле жит срединный.



Pages:     | 1 | 2 || 4 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.