авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 | 2 || 4 |

«СОДЕРЖАНИЕ ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРЕДПОСЫЛКИ ФОРМИРОВАНИЯ ДЕФОРМАЦИЙ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ГОЛОВЫ (предварительные наблюдения) ...»

-- [ Страница 3 ] --

многие проблемы «приходят» в коленный сустав Кроме того, пострадать могут околосуставные из других очагов поражения, а колено поврежда- связки: собственная связка надколенника – l. pa ется в том случае, если у человека есть высокая tellae, коллатеральные внутренняя и наружная нагрузка на этот сустав. Частоту повреждения связки – ll. collateralis mediale et laterale. В зоне коленного сустава можно также объяснить тем, риска и внутрисуставные связки: передняя и задняя что сустав достаточно сложный, его биомеха- крестообразные связки – ll. cruciati ant. et post.;

ника очень тонкая, и для его работы требуется хрящевой аппарат сустава: внутрисуставной хрящ, большое количество сил и ресурсов нашего тела, покрывающий бедренную кость и внутреннюю по и если возникают проблемы, то адаптация на верхность надколенника, внутренний и наружный уровне коленного сустава может существовать мениски. И наконец, часто встречаются проблемы довольно короткое время. Следует помнить, что в области прикрепления связочного аппарата такие слабые места могут формироваться в раз- коленного сустава, к которым можно отнести бо личных участках, и на уровне субклинических лезнь Осгуд-Шляттера, и проблемы в области при (слабовыраженных) симптомов пациент, кроме крепления сухожильного аппарата – энтезопатию, болей в коленном суставе, может ощущать боли/ в частности, энтезопатию «гусиной лапки».

усталость в поясничном отделе позвоночника, Чисто анатомическое деление коленного в поясе верхних конечностей, шейном отделе сустава – достаточно искусственно, т.к. в случае позвоночника, утомление в икроножных мышцах, травмы в той или иной степени страдают все боль/усталость в стопах. Любое из этих «слабых структуры сустава. Более того, повреждение ко мест» может дополнительно травмироваться по- ленного сустава может распространяться и за его сле накопления повреждений и отягощать течение пределы.

основной травмы. И наоборот, его могут провоцировать проб Самое важное в определении стратегии лемы в других структурах ОДА (дисфункции, лечения – понимание механизма травмы, четкое подвывихи крестцово-подвздошных суставов;

определение главной дисфункции, определение дисфункции поясничного отдела позвоночника;

причины срыва адаптации и построение страте- анатомическое или функциональное удлинение/ гии лечения исходя из этих данных. Правильное укорочение нижней конечности;

гиперпронация выявление определенной последовательности стопы, плоскостопие).

изменений работы поврежденного ОДА, участков При построении стратегии лечения, реабили адаптации, дезадаптации, патологического движе- тации, а также прогнозировании восстановления ния сегментов ОДА, приводящих к повреждению формы спортсмена должны учитываться все (разрыву, растяжению) тканей с последующим нюансы. Поэтому мы представим развитие хрони развитием воспалительного процесса позволяет ческого повреждения или возникновение острой добиваться хороших результатов в лечении, бла- травмы с точки зрения коленного сустава в рамках гоприятных прогнозов уровня профессиональной практически всего ОДА, ориентируясь по системе нагрузки и/или спортивной активности, профилак- «стопа – нижняя конечность – таз – нижняя конеч тики повторных повреждений. ность – стопа» [5].

АНАТОМИЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ «КОЛЕНО ПРЫГУНА»

Травмы колена весьма разнообразны. Они мо- Одна из самых распространенных травм гут затрагивать мышечный аппарат: четырехглавую в спорте, связанном с форсированными прыж мышцу бедра – m. quadriceps femoris;

двуглавую ками, – так называемое «колено прыгуна». Это мышцу бедра – m. biceps femoris;

полусухожиль- собирательное понятие, в которое включают:

ную мышцу – m. semitendinosus;

полуперепончатую 1) повреждение собственной связки надко мышцу – m. semimembranosus;

икроножную ленника (lig. patellae), сопровождающееся ее дис мышцу – m. gastrocnemius;

переднюю и заднюю трофией или гипертрофией;

МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ 2010 • №4 (40) разрушение хряща, покрывающего надколенник 2) функциональный подвывих в надколен и бедренную кость [10].

нико-бедренном суставе (пателлофеморальная Почему возникает такой дисбаланс тонуса го дисфункция), сочетанный с изменением баланса ловок мышцы, приводящий к патологии на уровне тонуса внутренней и наружной головок четырех надколенника и сухожилия этой мышцы? Чтобы главой мышцы бедра (m. qudratus femoris) и хон прийти к пониманию этого, нельзя ограничиваться дромаляцией внутрисуставного хряща;

лишь уровнем локальных изменений. Необходимо 3) тендинопатию сухожилия четырехглавой понимать, что происходит на регионарном уровне.

мышцы бедра в месте ее прикрепления к бугри Обследование пациентов с характерной патологией стости большеберцовой кости, которую часто коленного сустава продемонстрировало в боль выделяют как самостоятельную болезнь Осгуд шинстве случаев патологию на уровне стопы Шляттера (в этом случае в основе патологии и крестцово-подвздошного сустава.

лежит функционирование всей четырехглавой мышцы бедра, поэтому мы и называем проблему РЕГИОНАРНЫЙ УРОВЕНЬ по более крупному анатомическому образованию) В основе механизма травмы на регионарном [3, 9, 10].

уровне лежат несколько дисфункциональных Рассмотрим механизм данного повреждения состояний, важнейшими из которых являются сначала локально, на уровне коленного сустава, деформации стопы, передняя ротация подвздош затем на регионарном уровне нижней конечности, ной кости, upslip-синдром и анатомическое уко затем уже на глобальном уровне ОДА.

рочение ноги.

ЛОКАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ Эту тему необходимо начать с важнейших дисфункций стопы, таких как гиперпронация и пло В основе механизма травмы на локальном скостопие (гиперпронацию можно рассматривать уровне – формирование разницы в тонусе вну как состояние, предшествующее и сопутствующее тренней и наружной головок четырехглавой опущению сводов стопы). Пронация стопы вклю мышцы бедра (как правило, внутренняя головка чает в себя пронацию пяточной и таранной костей становится слабее). В результате, сухожилие этой (это движение в подтаранном и голеностопном мышцы, вплетаясь в надкостницу надколенника, суставе). Эта позиция голеностопного сустава) создает вектор усилия, смещающий надколенник сопровождается абдукцией стопы, экстензией вершиной в сторону более напряженной (на в подтаранном суставе и предплюсневых суставах ружной головки). В результате этих изменений (см. рис.), внутренней ротацией большеберцовой надколенник при движении в надколенниковой кости и наружной ротацией бедра (в случае, если ямке бедренной кости двигается по смещенной система способна адаптироваться).

траектории.

Всё это приводит к уменьшению высоты меди Возникает дисбаланс тонуса волокон сухожи ального продольного свода стопы. Такое движение лия в месте вплетения его в надкостницу основания заставляет проксимальный отдел большеберцовой надколенника. Латеральная часть этих волокон кости смещаться кпереди (передняя дисфункция натянута и перенапряжена, барьер ее эластично коленного сустава). В положении пронации стопа сти близок к анатомическому. Медиальная часть имеет больший объём движений в подтаранном находится без нагрузки, «провисает». Любое фор суставе, чем в положении супинации. В положе сированное сокращение четырехглавой мышцы нии пронации для поддержания устойчивости бедра может приводить к микротравматизации тела требуется выполнение большей мышечной латеральной части сухожилия.

работы, чем при супинированой стопе [6]. Стопа Также возникает повышенное трение между хрящами, покрывающими суставные поверхности более подвижна в этом положении, а значит, менее бедренной кости и надколенника. При сгибании устойчива.

коленного сустава на 90° и глубже (острый угол) Большая работа мышц – разгибателей ко возникает дополнительная компрессия между ленного сустава и сгибателей бедра вызывает суставными поверхностями, что увеличивает увеличение сопротивления или активизацию №4 (40) • 2010 В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ аппарата и капсулы сустава, которые принимают на себя функцию ограничения движения (стаби лизации) полностью. У этих тканей гораздо ниже порог повреждающей нагрузки на разрыв, они не приспособлены выдерживать ее самостоятельно, поэтому в таких случаях повреждение их практи чески неизбежно [4, 7, 8].

Также очень важным патологическим состоя нием являются дисфункции на уровне крестцово подвздошного сустава, такие как передняя ротация подвздошной кости и upslip-синдром.

В случае передней ротации подвздошной кости происходит изменение ее положения – она смещается вниз и кнаружи, блокируясь в этом по ложении. Соответствующим образом смещается тазобедренный сустав и вся нижняя конечность.

Адаптация на уровне нижней конечности заклю чается в супинации бедра, пронации голени и про нации стопы. К тому же возникает вынужденное отведение всей нижней конечности. Смещение надколенника возникает из-за напряжения наруж ной головки четырехглавой мышцы бедра и из-за смещения бугристости большеберцовой кости (ме сто прикрепления сухожилия = собственной связки надколенника) кнутри. Надколенник смещается во фронтальной плоскости по часовой стрелке таким образом, что латеральный его контур подтянут вверх (так же, как и при восходящей патологии от стопы);

а в горизонтальной плоскости по часовой стрелке так, что вершина поворачивается кнутри.

Возникает компрессия хряща, покрывающего надколенник по латеральному контуру;

конфликт надкостницы, покрывающей надколенник и наруж мышц-антагонистов – сгибателей коленного су ный мыщелок бедренной кости, в который может става и разгибателей бедра, которая необходима вовлекаться суставная капсула. При таком разви для стабилизации и ограничения избыточности тии процесса: во-первых, повреждается суставной движений. Элементы сумочно-связочного аппа хрящ пателофеморального сустава;

во-вторых, рата коленного сустава неравноценно участвуют энтезы (место перехода/вплетения сухожилия в фиксации последнего: основным стабилизатором мышцы в надкостницу) по наружному контуру являются капсула и связки сустава, ограничи надколенника как в основании, так и на вершине;

вающие амплитуду движения на 47%, тогда как в-третьих, из-за частичного отведения всей НК на на долю сухожилий мышц, окружающих сустав, грузка перераспределяется на внутренний мениск приходится около 10%. В случае, если присутствует и внутреннюю коллатеральную связку (в меньшей слабость, недоразвитие какой-либо из этих мышц степени, чем в патологии upslip, которую рассмот (m. semitendinosus, m. semimembranosus et m. bi рим подробнее);

в-четвертых, повреждаются ceps femoris и особенно, m. popliteus), то возможно мышцы – разгибатели бедра и связочный аппарат повреждение их брюшков, сухожилий;

но в том заднего отдела коленного сустава и задних отделов случае, если сокращение этих мышц полностью не суставной капсулы [4, 7, 8].

эффективно, возможно повреждение связочного МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ 2010 • №4 (40) В случае upslip-синдрома происходит подвы- появляются компенсаторные дуги в поясничном, вих в КПС и подвздошная кость смещается кверху, грудном, шейном отделах позвоночника, которые что из-за довольно сложной структуры сустава компенсируют наклон таза и перекоррекцию на ни жележащем уровне2.

полностью исключает движения в нем. Но такое смещение неминуемо влияет на всю нижнюю ко- В НК будут возникать адаптационные изме нечность, смещая ее выше. В таком случае проис- нения соответственно: со стороны более длин ходят следующие изменения. Из-за неподвижности ной – аналогичные тем, которые мы обсуждали кпс (КПС) возникает компенсаторная гиперподвиж- в главе о дисфункции КПС (передняя ротация), ность контрлатерального кпс (КПС), поясничного а со стороны более короткой – изменения, о кото отдела позвоночника и гомолатерального тазобед- рых велась речь в дисфункции upslip [4, 7, 8].

ренного сустава, что со временем вызывает пере- Таким образом, мы видим, что проблемы в условно «больной» нижней конечности могут грузку этих зон и способно вызывать вторичные возникать вследствие патологии в другой, условно повреждения. В регионарном аспекте такая конеч «здоровой» ноге, на которую нет жалоб со стороны ность становится опорной, происходит смещение пациента. И лечение в первую очередь должно центра тяжести и 60–65% веса тела приходится на быть направлено на изначальную причину, фор нее. В таком случае движения будут правильными мирующую перегрузку в коленном суставе, а не по векторам, но избыточными по амплитудам (из-за гипермобильности ТБС1). Износ коленного на коленный сустав. А таковые причины могут сустава здесь будет более симметричным и равно- локализоваться как в НК со стороны жалоб, предъ мерным, но слишком ранним.

являемых пациентом, так и с противоположной Картина, характерная для передней ротации стороны. Но все равно остается вопрос: откуда подвздошной кости, будет развиваться в нижней возникло то или иное патологическое состоя конечности с противоположной стороны от под- ние на регионарном уровне? В случае upslip все вывиха КПС! ясно – это прямая травма в результате падения И, наконец, важным патологическим состояни- на соответствующую сторону ягодиц или боковой ем, формирующим проблемы в коленном суставе, удар. То же при переломах и связанных с этим является анатомическое изменение длины конеч- изменениях длины костей. Но откуда берется дис ности. Рассмотрим эту ситуацию. В предыдущих функция КПС и почему возникает анатомическая примерах мы сталкивались с функциональным разница в длине длинных трубчатых костей без изменением длины НК, возникающим вследствие переломов в анамнезе? А вот здесь уже следует дисфункций таза, стопы и других составляющих рассматривать патологическое состояние на гло НК. Здесь же присутствует истинное изменение бальном уровне.

длины на любом уровне вследствие разной скоро ГЛОБАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ сти роста ног или последствия переломов длинных Глобальный уровень характеризуется взаи трубчатых костей (кость может укорачиваться модействием всех отделов ОДА человека, где по в случае компрессии, а может удлиняться – частые ложение пяточной кости может изменять механику последствия скелетного вытяжения).

височно-нижнечелюстного сустава и, наоборот, Примем условно правую НК за «длинную», прикус челюстей может формировать дисфункции а левую, соответственно, за «короткую». Таким в подтаранном суставе. Для понимания взаимо образом, ОДА нашего пациента приходится при действия структур нашего организма необходимо, спосабливаться под это изменение длины опорных во-первых, определиться с таким анатомическим структур. Изменяется положение таза (наклон образованием, как твердая мозговая оболочка в сторону более короткой): задняя ротация под вздошной кости слева и передняя ротация справа;

Позвонки поясничного отдела крупные, и дуга, возникающая в этом отделе, избыточная. Вышележащим отделам, имеющим Необходимо помнить, что длительно сохраняющаяся гипер- меньших размеров позвонки, приходится создавать дугу в об мобильность этого сустава неминуемо вызовет коксартроз ратную сторону. Таких дуг может быть несколько – структура и его гипомобильность. позвоночника напоминает убывающую синусоиду.

№4 (40) • 2010 В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ теменных костей по сторонам от верхнего сагит тального синуса;

намет мозжечка – к передним и задним наклоненным отросткам турецкого седла, по верхнему краю пирамиды височных костей, по краям от стока синусов, по ходу затылочного си нуса;

по краям большого затылочного отверстия.

Вне полости черепа: к внутренней поверхности С и С2, крестцу и копчику.

Таким образом, можно проследить прямую связь затылочной кости и крестца за счет ТМО, которая представляет собой достаточно жесткую структуру, через которую могут напрямую пере даваться позиционные дисфункции затылочной кости и крестца друг другу [2, 7, 8]. По данным краниальной остеопатии, при такой травме сфено базилярного синхондроза, как латерофлексия с ро тацией, под влиянием натяжений ТМО происходит физиологическая адаптация крестца – крестец будет совершать торсию влево по правой косой оси (при левой дисфункции СБС в СБР, при опущении чешуи затылочной кости слева). Такое положение крестца аналогично изменениям таза при передней ротации подвздошной кости (функциональное укорочение слева, удлинение справа). Дальнейшая картина, по которой реализуется патология, схожа с тем, что мы обсуждали в предыдущих разделах [2, 7, 8].

Другие структуры, по которым может распро страняться влияние патологических очагов, – это кинематические цепи, звеньями которых являются мышцы, фасциальный и связочный аппараты.

Схемы такого распространения представлены в теории «анатомических поездов» Т. Майерса [4]. В контексте повреждения коленного сустава самым показательным «поездом», на наш взгляд, является «Поверхностная фронтальная линия»

по Т. Майерсу (мы ни в коем случае не исключаем реализацию этих процессов по другим кинемати ческим звеньям).

Посттравматическая торсия черепа, вызы вающая противоротацию височных костей через натяжение грудиноключичнососевидной мышцы со стороны передней (наружной) ротации, передает и места ее прикрепления к костям черепа, по- натяжение на грудинную фасцию и опосредован звонкам и крестцу. Места прикрепления твердой но – на прямую мышцу живота. За счет своего мозговой оболочки в полости черепа: серп мозга – прикрепления к верхней ветви лобковой кости к петушиному гребню и по сторонам от слепого таза прямая мышца живота передает движение отверстия решетчатой кости, по медиальному краю на таз, а конкретно – на КПС и лонный симфиз.

МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ 2010 • №4 (40) – m. sternocleidomastoideus – f. thoracica – m. rectus abdomini – m. quadriceps femoris – mm. extensoris digitorum longus et brevis Создается дисфункция подвздошной кости в зад- последовательные шаги от простого к сложному ней ротации. Такая картина уже обсуждалась нами и назначая дополнительный методы исследования, в предыдущих темах – возникает функциональное врач может выстроить грамотную патогенетиче укорочение нижней конечности со стороны наруж- скую тактику лечения.

ной ротации височной кости. Кроме того, за счет ротации подвздошной кости кзади поднимается 1. Решение вопроса о необходимости снятия верхняя передняя подвздошная кость, к которой острого воспалительного процесса и профилакти крепится одна из головок четырехглавой мышцы ки хронизации процесса.

бедра (прямая мышца бедра), что создает избы- 2. Решение вопроса о необходимости полной точное натяжение на уровне собственной связки или частичной (стабилизация) иммобилизации надколенника. сустава.

3. Решение вопроса о необходимости на ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ значения дополнительных методов исследования Таким образом, врач, обследуя коленный (УЗИ, МРТ коленного сустава) для решения во сустав, определяя поврежденные структуры, ста- проса о дополнительной локальной терапии (вну бильность, степень воспалительного процесса, трисуставные инъекции противовоспалительных, отечность, может делать первые выводы, касаю- противоотечных препаратов и хондропротекторов) щиеся тактики ведения пациента. И затем, делая и исключения необходимости оперативного лече №4 (40) • 2010 В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ ния (наличие осколков мениска или полный разрыв коленного сустава, четырехглавой мышцы бедра, крестообразных связок). изменение модели ортеза стопы и т.д.

4. Определение несоосности сегментов, об- 8. Решение вопроса об увеличении нагрузок разующих сустав (декомпенсация на уровне бедро/ и необходимости дальнейшего ортезирования большеберцовая кость;

бедро/надколенник;

боль- колена и стопы.

шеберцовая кость/малоберцовая кость). Решение 9. Решение вопроса о возвращении спортсме вопроса о необходимости коррекции дисфункций на к полноценной спортивной деятельности.

на этом уровне.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 5. Обследование регионарного уровня. Ре Подводя итог, следует еще раз подчеркнуть, шение вопроса о коррекции дисфункций таза что травма коленного сустава происходит, как и стопы за счет ортезирования индивидуальными правило, на фоне сформировавшейся субкли стельками.

нической анатомо-функциональной патологии 6. Обследование глобального уровня. Опреде опорно-двигательного аппарата и является отра ления типа постуры, восходящих/нисходящих жением неоптимального двигательного стереотипа патологических цепей. Диагностика так называе спортсмена. В связи с этим лечение должно быть мой «материнской» патологии и решение вопроса направлено не только на устранение локальных о ее коррекции.

симптомов воспаления (симптоматическая те 7. После решения этих вопросов начинается рапия) и на оптимизацию биомеханики повреж процесс реабилитации, в который входят определе денного сегмента и региона, в который он входит ние рамок активности пациента, несколько этапов (патогенетическая терапия), но и на выявление общей физической реабилитации и подготовки первичного «слабого звена», ответственного (мы предлагаем три этапа физических нагрузок:

за формирование неадекватного движения (этио статические нагрузки на внутреннюю головку четы логическая терапия). В этом ключе известное рехглавой мышцы бедра, динамические нагрузки выражение: «необходимо лечить не болезнь, на мышцы и связки коленных суставов в прыжко а больного» приобретает более глубокий смысл вых циклах, динамические нагрузки в тренажерах), и не является декларативным.

необходимость дополнительного ортезирования СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ ДФ – дисфункция.

КПС – крестцово-подвздошный сустав.

НК – нижняя конечность.

ОДА – опорно-двигательный аппарат.

ПКС – передняя крестообразная связка.

ПФС – пателлофеморальный сустав.

СБР – дисфункция СБС в боковой ротации.

СБС – сфенобазилярный синхондроз.

ТБС – тазобедренный сустав.

ТМО – твердая мозговая оболочка.

ЦНС – центральная нервная система.

ЛИТЕРАТУРА 1. Букуп, К. Клиническое обследование мышц и суставов. – М. : Изд-во «Медицинская литература», 2007. – 320 c.

2. Егорова, И.А. Краниальная остеопатия : руководство для врачей / Егорова И.А. – СПб. : Издательский дом СПбМАПО, 2006.

3. Лоренс Б. Харклесс, Ким Фелдер-Джонсон. Секреты голеностопного сустава и стопы / Лоренс Б. Харклесс, Ким Фелдер-Джонсон. – М. : Издательство БИНОМ, 2007.

МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ 2010 • №4 (40) 4. Майерс, Томас В. Анатомические поезда. Миофасциальные меридианы для спортивной и мануальной меди цины // Майерс Томас В. Harcourt Publishers Limited, 2001.

5. Неттер, Ф. Атлас анатомии человека. 4-е изд. / Неттер Ф. – М. : «ГЭОТАР-Медицина», 2007.

6. Нечаев, В.И., Небожин, А.И. Голень, лодыжка и стопа. – М., 2006.

7. Новосельцев, С.В. Введение в остеопатию. Краниодиагностика и техники коррекции / Новосельцев С.В. – М. :

Изд-во ФОЛИАНТ, 2007.

8. Новосельцев, С.В. Диагностические тесты и приемы мобилизации крестцово-подвздошных суставов // Ма нуальная терапия. – 2008. – № 4 (32). – С. 78–84.

9. Петерсон Ларс, Ренстрем Пер. Травмы в спорте // Физкультура и спорт. – М., 1981. – С. 208–209.

10. Хайд Е. Томас, Генгенбах С. Мэрианн. Консервативное лечение травм у спортсменов. – М. : Медицина, 2005.

11. A Study into The Relationship Between Foot-Type And Injuries in Professional Basketball Players. Author – Lindsay Mowbray.

КРАСНОЯРОВА Н.А., доктор медицинских наук, профессор, кафедра традиционной медицины, АГИУВ, г. Алматы, Казахстан В 2010 году подготовлены и опубликованы методические пособия по краниальной остеопатии и структуральной остеопатии, в которых пред ставлены анатомо-физиологические особенности костей лицевого черепа, фасций и суставов конечностей, освещены биомеханические аспекты, основные приемы диагностики и коррекции дисфункций, мышечно энергетические техники на тазе и на позвоночнике.

№4 (40) • 2010 В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДОПЛЕРОГРАФИЯ И КОНТРОЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ В КЛИНИКЕ МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ. СИНДРОМ ВЕРТЕБРАЛЬНО БАЗИЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ А.Б. Ситель, А.Ю. Нефёдов, В.О. Лесовой, А.В. Колосов, Д.А. Ситель Центр мануальной терапии управления здравоохранения Западного административного округа, Москва, Россия 15 июня 2010 года исполнилось 20 лет со московном Зеленограде, и чьё оборудование мы дня открытия Московского Центра мануальной успешно применяем в ЦМТ последние 12 лет.

терапии (ЦМТ), ныне Центра мануальной терапии Ограниченные рамками данной публикации, Управления здравоохранения Западного адми- мы не будем упоминать обо всех возможностях нистративного округа г. Москвы. Своим долгим применения этого, не без гордости еще раз под существованием и успешной работой ЦМТ обязан черкнем, отечественного оборудования, в клинике главному принципу, лежащему в основе его рабо- мануальной терапии (МТ) и сосредоточимся ты, – принципу доказательной медицины. Прошло только на доплерографической диагностике то время, когда мерилом успешности лечения, и доплерографическом контроле эффектив проводимого методами мануальной терапии, был ности или неэффективности лечения больных хруст суставов, именуемый в научной литературе со спондилогенной вертебрально-базилярной звуковым феноменом, сопровождающим разреше- недостаточностью.

ние функциональной блокады, увеличение объема Целью этой работы является ознакомление движений в пораженном суставе или позвоночном врачей разных специальностей, интересующихся двигательном сегменте, и ощущение больным мануальной терапией, в первую очередь врачей облегчения. И хотя никто не отменяет вышеприве- мануальной терапии, неврологов и ортопедов, денных клинических критериев, уровень развития а также и специалистов в области ультразвуковой современной медицинской науки предполагает диагностики, занимающихся исследованиями кро объективный контроль, которым являются ин- вотока и сосудов. В статье будут изложены основные струментальные методы исследования. Выбирая методики и интерпретация полученных результатов из имеющихся в нашем распоряжении методов, исследования. Основой разработанных алгоритмов мы ориентировались на максимально доступные УЗДГ-исследования и оценки результатов лечения и минимально затратные методы неинвазивной стал многолетний опыт каждодневных УЗДГ-ис диагностики, так как абсолютное большинство следований, проведенных в стенах ЦМТ более чем людей, начиная с возраста 15–20 лет и до глубокой 30 000 пациентам за период с 1998 по 2010 год.

старости, являются пациентами врача мануальной Полученные в ходе исследований результаты терапии. Таковой методикой оказалась ультра- ежедневно используются на практике, включены звуковая доплерография (УЗДГ) со спектральным в материалы кандидатских и докторских диссерта анализом линейной скорости кровотока (ЛСК) ций, защищенных нашими сотрудниками, а также в брахиоцефальных артериях и венах (БЦА и В), эти данные и методики преподаются на курсе фа проводимая с использованием отечественных культета повышения квалификации на 4-месячном ультразвуковых аппаратных комплексов Ангиодин цикле первичной специализации и сертификаци и Ангиодин-блокнот российской фирмы БИОСС онных циклах по мануальной терапии на кафедре (www.bioss.ru), которая производит их в под- неврологии РГМУ им. Н.И. Пирогова.

© А.Б. Ситель, А.Ю. Нефёдов, В.О. Лесовой, А.В. Колосов, Д.А. Ситель, МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ 2010 • №4 (40) УЗДГ И ДИАГНОСТИКА ВБН аспект проблемы, так как это не теоретический вопрос, а вопрос повседневной практики, вопрос Прежде чем начать диагностику ВБН мето уменьшения компенсаторных возможностей дом УЗДГ, необходимо определить, что же мы вертебрально-базилярной системы и сосуди собираемся диагностировать? Что это такое стой системы мозга в целом. Пациент даже при «вертебрально-базилярная недостаточность» и по наличии компенсированной ВБН гораздо ближе чему мы особенно подчеркиваем спондилогенная к декомпенсации, чем пациент, действительно вертебрально-базилярная недостаточность.

не имеющий ВБН.

Синдром недостаточности кровообращения в А.Б. Ситель в своих руководствах для врачей вертебрально-базилярной системе сформировался (1998, 2009) рассматривает ВБН как основную как понятие в 50-х годах прошлого века. По МКБ-Х составляющую вертебрально-базилярной бо определен самостоятельный симптомокомплекс – лезни, объединяя все клинические проявления «синдром вертебрально-базилярной артериальной вертебрально-базилярной недостаточности одним системы» в рамках «преходящих транзиторных патофизиологическим механизмом – спондило церебральных ишемических приступов (атак) генной ВБН, т.е. вызываемой патологическими из и родственных синдромов» (G 45.0).

менениями в позвоночнике, как дистрофическими, Эксперты ВОЗ трактуют «вертебрально так и функциональными.

базилярную недостаточность» как «обратимое на Остановимся сразу на том, что в подавляю рушение функции мозга, вызванное уменьшением щем большинстве случаев ВБН имеет именно кровоснабжения области, питаемой позвоночными спондилогенную природу. Неспондилогенная и основной артериями», подчеркивая ишемический ВБН развивается вследствие интравазального, генез и обратимый характер нарушений, однако чаще всего атеросклеротического поражения при этом не указывалась длительность невроло самих позвоночных артерий или подключичных гической симптоматики – не более 24 часов, что артерий, а иногда и внутренних сонных артерий, ранее не позволяло отнести ВБН к преходящим приводящих к изменению функции ВБС. К моменту нарушениям мозгового кровообращения. Совре развития стенотических процессов в артериях дуги менное определение включает и этот временной аорты, остеохондроз шейного отдела позвоночника аспект.

и спондилогенная ВБН уже являются для пациента Однако, по нашему мнению, все эти опреде реальностью в течение длительного периода. На ления не отражают патогенетической сущности личие сочетанного атеросклеротического пораже вертебрально-базилярной недостаточности, хотя ния магистральных артерий головы и шеи (МАГ) она лежит на поверхности. Мы считаем, что и спондилогенной ВБН создает большие трудности вертебрально-базилярная недостаточность – это в клинике мануальной терапии, и эта проблема несоответствие между возможностью вертреб должна рассматриваться отдельно, так как требует рально-базилярной системы обеспечить необ наличия в арсенале клиники двух ультразвуковых ходимый объем крови (кислорода и глюкозы) методик: спектральной УЗДГ и дуплексного ска и способностью вещества мозга утилизировать нирования.

(потребить) этот объем крови, возможностью его Аномалии развития позвоночных артерий, метабилизировать.

такие как гипоплазия позвоночной артерии (ГППА), Все остальные симптомы, приводимые в боль тоже могут причиной ВБН. Однако декомпенсация шом числе публикаций и определений, это не сама в ВБС у больных с ГППА проявляется только при ВБН, а её проявления. Вертебрально-базилярная развитии спондилогенной ВБН, когда снижается недостаточность как явление, как предмет изуче функция противоположной, компенсирующей, ния – гораздо шире, чем определение ВОЗ. Осо не гипоплазированной артерии, что также должно бенно если помнить о доклинических стадиях ВБН, быть предметом отдельной публикации.

которые долгое время остаются нераспознан Применяемая нами методика исследования ными в клинической практике. Таким образом, УЗДГ БЦА и В включает исследование спектра ЛСК трактовка ВОЗ вообще отрицает существование сонных артерий от устья общей сонной до бифур доклинических стадий ВБН, а это очень важный №4 (40) • 2010 В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ время мониторинга спектр ЛСК от ПА, во-первых, кации на внутреннюю (ВСА) и наружную (НСА), да не прерывается и, во-вторых, после значимого лее до уровня угла нижней челюсти. Позвоночные (более 20%) снижения средней ЛСК, при возвра артерии исследуются в наиболее информативном щения головы в положение «прямо» определяется сегменте V3, после выхода из канала позвоночной нарастание средней ЛСК до значений, превышаю артерии, образованного отверстиями в поперечных щих исходные (до ротации) показатели средней отростках шейных позвонков, и непосредственно скорости кровотока (М).

перед входом в большое затылочное отверстие.

Ситель А.Б. в своих работах выделяет четыре Существенным моментом в наших исследо стадии вертебрально-базилярной болезни ангио ваниях является обязательное проведение ро дистоническую, предишемическую, ишемическую тационных проб, когда больной лежит на спине и постишемическую. Исследование пациентов с вытянутыми вдоль туловища руками на невы с разной степенью выраженности клинических сим сокой (5–8 см) подушке и врач медленно пово птомов ВБН позволило определить доплерографи рачивает его голову в сторону, противоположную ческие корреляты, выявление которых значительно лоцируемой артерии: локация левой ПА с пово упрощает диагностику и определение стадии ВБН.

ротом головы вправо и наоборот. Подчеркнем, что В первой стадии вертебрально-базилярной не пациент поворачивает голову в сторону, а врач болезни (BББ-I, ангиодистонической стадии, или поворачивает голову пациента при максимальном стадии начальных проявлений вертебрально-ба расслаблении последним рук и шеи. Этот момент зилярной болезни, обусловленной раздражением исследования наиболее информативный, но техни синувертебрального нерва Люшка и крупнопетли чески наиболее трудный для исполнения, поэтому стой периартериальной нервной сети позвоночной часто игнорируется специалистами функциональ артерии (Ситель А.Б., 1998)) раздражение этих ной и ультразвуковой диагностики, особенно при нервных образований возникает в результате проведении дуплексного сканирования, когда деградации межпозвонковых дисков (МПД) с по лоцируется сегмент V2 вместо сегмента V3, или следующим изменением связочно-суставного и мы даже все исследование проводится при повернутой шечного аппарата шейного отдела позвоночника в сторону голове, так как нижняя челюсть «меша в рамках саногенетических приспособительных ет» локации сосуда большим датчиком.

реакций c образованием функциональных блокад Ротационная проба считается правильно про (ФБ) позвоночных двигательных сегментов (ПДС).

веденной (рис. 1) только в том случае, если за все Рис. 1. Проведение ротационной пробы при локации ПА МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ 2010 • №4 (40) Клинически ВББ-I – это сочетание вегеталги- головной боли приступообразное, сочетается ческих и ангиодистонических проявлений. Отли- с обилием вегетативно-сосудистых проявлений:

чительная особенность ВББ-1 – это преобладание чувство жара, озноб, сердцебиение, страх, тревога субъек тивной симптоматики над признаками, в рамках панических атак.

определяемыми объективно, или очаговыми В третьей, ишемической стадии (BББ-III) бази проявлениями. На этом этапе заболевания преоб- лярной болезни – функциональные блокады реги ладают жалобы на быструю утомляемость, сниже- стрируются во всех ПДС шейного и сопряженного ние работоспособности, рассеянность (гипотонус (поясничного) отделов.

ретикулярной формации ствола головного мозга), Для ВББ-III характерны приступообразные диффузные головные боли, нестойкие, частые, несистемные головокружения (больной не может которые легко провоцируются и психическими, оторвать голову от подушки), часто с тошнотой, и физическими стресс-факторами, редко лока- рвотой, головной болью, в части случаев со слабо лизующиеся в половине головы. Иногда больные стью в конечностях по гемитипу. В этой же стадии жалуются на легкую дурноту, укачивание в транс- появляются приступы drop-аtack (синдром Унтерн порте, плохую переносимость подъема или спуска Харнштадта, или синдром Сикстинской капеллы).

в лифте, на эскалаторе, боязнь высоты. Часты жа- Частота приступов 2–6 в год. В межприступный пе лобы на шум, заложенность, чувство распирания, риод у больных наблюдаются элементы симптомов давления, боли в одном или обоих ушах. Локаль- Горнера или Пти, неустойчивость, падение в пробе ные несильные боли в шее, затылке, за глазами. Ромберга, дисметрия, адиадохокинез.

Ощущение периодически появляющейся пелены При ВББ-IV, или стадии остаточных явлений перед глазами, нарушение сумеречного зрения, ишемического поражения в вертебрально-бази ощущение «песка под веками», цветных вспышек, лярной системе, клинически полностью соответ зигзагов (Ситель А.Б., 1998). ствует дисциркуляторной энцефалопатии с преоб Прием анальгетиков, транквилизаторов, сон, ладанием поражения в вертебрально-базилярной отдых могут оказывать благотворное, но кратко- системе. У больных с BББ-IV функциональные временное действие. В неврологическом статусе блокады регистрируются во всех двигательных на этой стадии заболевания обычно определяется сегментах шейного отдела позвоночника и в со негрубая анизокория, замедление фотореакций, пряженном сегменте. Клинические признаки диссоциация рефлексов по оси (значительна раз- предыдущей стадии (ВББ-III) представлены полно ница амплитуды и живости рефлексов на ногах стью и в разных сочетаниях, но мозжечковая не и руках), таким образом доминирует астенический достаточность облигатна: неустойчивость, падение или астеновегетативный синдром. в пробе Ромберга, дисметрия, адиадохокинез, В мануальном статусе регистрируются функ- часты синдромы орального автоматизма, иногда циональные блокады (ФБ) в С 0–С 1–С 2, С 7–D 1 спонтанный горизонтальный нистагм, диплопия, и в позвоночных двигательных сегментах (ПДС) иногда поперхивания, периодически осиплость поясничного сопряженного отдела позвоночника голоса.

(сопряженный отдел, отдел позвоночника, имею- Современные доплерографы позволяют полу щий однонаправленный изгиб в вертикальной чать разнообразные показатели спектра линейной плоскости, для шейного отдела сопряженным скорости кровотока (ЛСК), но для повседневной является поясничный сегмент и наоборот). практики достаточно использовать три основных Вторая стадия вертебрально-базилярной бо- показателя: систолическую, диастолическую лезни (ВББ-II, ангиодистонически-ишемическая и среднюю ЛСК, при этом наиболее удобным и до или предишемическая) характеризуется наличием стоверным показателем является средняя ЛСК (М).

ФБ во всех ПДС шейного отдела позвоночника и в Абсолютные показатели ЛСК артерий варьируют сопряженном отделе. ФБ в сегментах С2–С3, С3–С4 очень сильно, и это зависит от многих причин.

определяются редко. В клинической картине до- И если нет подозрений на стенотический процесс минирует головная боль, чаще постоянная, редко в артерии, или атеросклероз не ярко выражен, больные отмечают светлые промежутки. Усиление то гораздо проще оперировать относительными №4 (40) • 2010 В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ показателями, например, таким, как коэффициент при положении головы «прямо». При ротационных асимметрии (КА), выражаемый в процентах. пробах (динамическая ВБН) снижение кровотока Для получения КА пользуются формулой составляет 50–100%, т.е. вплоть до исчезновения сигнала кровотока. Считаем необходимым отме КА=100%-( ), где ЛСКмм – сред тить, что в нашей клинике выявление асимметрии ЛСК по ПА более 50% является показанием для няя ЛСК в артерии с признаками гипоциркуляции, контрольного УЗДГ-исследования сразу же после ЛСКмб – средняя ЛСК доминирующей артерии.

проведения первого лечебно-диагностического Например: ЛСКм левой ПА= 22 см\с, ЛСКм правой сеанса МТ на шейном отделе позвоночника.

ПА= 35 см\с, тогда КА=100%-((22:35)х100%)=100% В рамках синдрома ВББ-III мы выделяем (0,6857х100%)=100%-68,6%=31,4%30%.

синдром «единственной» позвоночной арте Определяя коэффициент асимметрии ЛСК по рии – СЕПА, и синдром гипоплазии позвоночной позвоночным артериям после лечения методами артерии – СГППА, что является предметом иссле мануальной терапии у больных, не имеющих при дования отдельной публикации.

знаков атеросклеротического поражения, удалось В IV-й стадии ВББ-IV УЗДГ БЦА и В выявляет выяснить, что в норме КА не превышает 15–20%.

грубую дисциркуляцию: сочетание статической По данным ультразвуковой доплерографии (50–100%) и динамической ВБН (50–100%) на брахиоцефальных артерий и вен (УЗДГ БЦА и В), фоне выраженного атеросклеротического пора на стадии ВББ-I спектры линейной скорости жения, гипоплазии одной из позвоночных артерий, кровотока (ЛСК) по ПА значительно отличаются и\или стеноза ПА, гемодинамически значимые сте по форме огибающей кривой, и не более, чем нозы сонных, подключичных артерий. Выявление на 15–20% по абсолютным показателям: систоли такого ангиостатуса в сочетании с неврологиче ческая, диастолическая и средняя ЛСК.

скими проявлениями, определяемыми как стадия При ультразвуковой доплерографии бра постишемических проявлений в ВБС, – является хиоцефальных артерий во II-й стадии выявляется абсолютным противопоказанием для проведения разница основных показателей ЛСК от 30 до 50%, мануальной терапии (МТ), так как у таких больных при этом динамические пробы усугубляют гипо высок риск развития тяжелых сосудистых деком циркуляцию по ПА по одной или обеим артериям пенсаций.

до тех же 30–50%.

Доплерограммы, характерные для стадий ВББ, В III-й стадии вертебрально-базилярной бо представлены на рис. 2–4.

лезни при УЗДГ определяется КА от 30 до 50% Рис. 2. Ангиодистоническая стадия. ВББ-I МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ 2010 • №4 (40) Рис. 3. Предишемическая стадия. ВББ-II Рис. 4. Ишемическая стадия. ВББ-III №4 (40) • 2010 В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ Определение доплерографических корреля- Использование и клинических, и параклинических тов признаков стадий вертебрально-базилярной признаков значительно облегчает постановку диа болезни является объективной оценкой выражен- гноза и делает его более точным.

ности вертебрально-базилярной недостаточ- Изменение доплерографических параметров ности и степени компенсации кровообращения в рамках степеней вертебрально-базилярной в вертебрально-базилярной системе. Проведение болезни позволяет оперативно оценивать отрица УЗДГ до начала лечения и после проведения ману- тельную или положительную динамику в течении альной терапии позволяет оценит эффективность болезни и эффективность проводимого лечения.

проводимого лечения. Широкое применение доплерографического контроля в практике мануального терапевта по ВЫВОДЫ зволяет и врачу и больному быть более уверенным Разделение вертебрально-базилярной болез- в исходе заболевания, вовремя корректировать ни на 4 степени возможно не только по клиниче- лечение или отказаться от него на безопасной ским признакам, но и по данным доплерографии. стадии.

ЛИТЕРАТУРА 1. Ситель, А.Б. Мануальная терапия : руководство для врачей. – М. : «Русь», 1998. – С. 279.

2. Нефёдов, А.Ю. Патогенез и диагностика спондилогенной недостаточности кровообращения в вертебрально базилярной системе // Новые подходы к лечению., докторская диссертация, 2005.

МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ 2010 • №3 (39) ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА БИОМЕХАНИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ В ШЕЙНОМ И ГРУДНОМ ОТДЕЛАХ ПОЗВОНОЧНИКА В.В. Смирнов1, Н.П. Елисеев1, Е.Л. Малиновский1, С.В. Новосельцев ООО «Центр Реабилитации», г. Обнинск, Россия Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, Институт остеопати ческой медицины, Санкт-Петербург, Россия Биомеханические нарушения мышечно- в прямой и боковой проекции. Кроме того, при вы скелетной системы – функциональные блоки – полнении рентгенологических исследований ШОП являются неспецифической саногенной реакцией у части пациентов проводились функциональные организма на очаг ноцицептивной гиперафферен- пробы. Количество таких больных составило тации в виде остановки эндоритма спиралевидного полноценную репрезентативную выборку – 20 че механизма движения позвоночных двигательных ловек.

сегментов наравне с болевыми мышечными уплот- Клинические исследования пациентов вы нениями и диспозицией висцеральных органов. полнялись с использованием методов и техник Они, как компенсаторная реакция организма на классической мануальной терапии.

измененную структуру позвоночных двигательных ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ сегментов (ПДС), встречаются при аномалиях При рентгенологическом исследовании шей развития, травмах, остеохондрозе позвоночника.

ного отдела позвоночника дистрофические изме Также многие врачи-педиатры диагностируют нения преимущественно выявлялись в сегментах функциональные блоки в детском возрасте, в том С-5 – С-6 (60%) и С-6 – С-7 (43%). Чаще встречались числе у новорожденных [1, 5, 8, 15, 19].

один или два уровня поражения, что согласуется Целью настоящего исследования явилось с литературными данными [2, 4, 7, 14]. Наиболее проведение рентгенологических и клинических часто выявлялись следующие изменения: краевые сопоставлений при функциональных блокадах костные разрастания, субхондральный остеоскле позвоночных двигательных сегментов у больных роз, снижение высоты дисков, биомеханические мастопатией.

нарушения в виде изменения конфигурации по МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ звоночника в одном или нескольких сегментах.

Под наблюдением находилось 90 пациентов Рентгеновская диагностика, как метод объ с фиброзно-кистозной мастопатией (ФКМ) в воз- ективной оценки нарушения биомеханики ПДС, расте от 19 до 58 лет. Длительность заболевания нашла свое место в мануальной медицине. При составляла от нескольких месяцев до 15 лет. Веду- этом нарушение биомеханики позвонков в виде щими жалобами были интенсивные боли в области функционального блока рассматривается как головы и шеи, усиливающиеся при движениях в ограничение углового движения, а локальная шейном отделе позвоночника (ШОП), ограничение гипермобильность – как избыточное линейное подвижности шеи. движение [3, 10, 11, 13].

Детальное клинико-инструментальное обсле- Анализ результатов диагностики с учетом дование, с учетом субъективных и объективных биомеханических закономерностей формирова данных, включало клинические, нейроортопеди- ния различных движений вышерасположенного ческие, мануальные, рентгенологические, соно- позвонка относительно нижерасположенного по графические методы. зволил установить рентгенологические признаки Методы рентгенологического исследования формирования функциональных блокад (ФБ) включали выполнение обзорных рентгенограмм позвоночных двигательных сегментов.

© В.В. Смирнов, Н.П. Елисеев, Е.Л. Малиновский, С.В. Новосельцев, №3 (39) • 2010 ОБЗОР На рентгенограммах ШОП и грудного отдела проявляются уменьшением межпоперечного позвоночника (ГОП) в прямой и боковой про- и межостистого расстояния с вышележащим по екциях определяются признаки асимметричного звонком. На рентгенограмме в боковой проекции положения позвонка в направлении экстензии, угол, образованный линиями, проведенными флексии, латерофлексии и ротации. Выявленное через смежные замыкательные пластинки тел асимметричное положение прилежащих по- позвонков, открыт дорсально (рис. 2).

звонков является признаком функционального При латерофлексии отмечается нарушение блока. параллельности горизонтальных линий, прове Рентгенологические признаки выполненной денных через замыкательные пластинки смеж экстензии проявляются на рентгенограмме в прямой ных тел позвонков. Направление латерофлексии проекции увеличением межпоперечного и межости- соответствует стороне, в направлении которой стого расстояния с вышележащим позвонком. На закрывается угол (рис. 3).

рентгенограмме в боковой проекции угол, образо- Направление ротации определяли по сме ванный горизонтальными линиями, проведенными щению вертикальной линии, проходящей через через смежные замыкательные пластинки тел по- ножки дуг и остистого отростка. На рентгено звонков, открыт вентрально (рис. 1). грамме в прямой проекции отмечалось смещение Рентгенологические признаки выполненной основания остистого отростка к одной из боковых флексии на рентгенограмме в прямой проекции поверхностей тела позвонка, а также проекцион Рис. 1. Схематическое изображение функционального блока позвоночного двигательного сегмента С5–С6 в положении экстензии МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ 2010 • №3 (39) Рис. 2. Схематическое изображение функционального блока позвоночного двигательного сегмента С4–С5 в положении флексии ное увеличение поперечника и смещение ближе иннервируемых теми же сегментами спинного к центру ножки дуги с той стороны, в которую мозга, что и данные позвоночные двигательные произошла ротация (рис. 4). сегменты (рис. 5).

В 87,2 % случаев ФБ представлены комби- В проекции С-0 – С-1 и С-1 – С-2 ФБ были нацией асимметричного взаиморасположения контрлатеральными, имели комбинированный позвонков в трех угловых и трех линейных дви- характер и часто сочетали ротацию и экстензию.

жениях. Механизмом формирования ФБ является Блокирование С-0 – С-1 в положении экстензии фиксация биомеханического сервомеханизма ПДС приводит к сдавлению обеих позвоночных ар на определенном витке спиралевидной формы терий и стойкому нарушению мозгового крово движения [3, 5]. обращения в вертебрально-базилярной системе Сопоставление полученных результатов ману- [9, 18].

ального тестирования с данными рентгенологиче- При ФБ С-1 – С-2 (у 71 пациента) клинически ского исследования ШОП у наблюдаемых пациен- был выявлен синдром нижней косой мышцы, тов позволило выявить ФБ в С-0 – С-1 и С-1 – С-2 который проявлялся болью в затылке на стороне в 89,4%, С-5 – С-6 – в 42 %, С-6 – С-7 в 37%. Наи- напряжения, усиливающейся при повороте го более часто ФБ локализовались на уровне С-4 –С-5 ловы в противоположную сторону. Под нижней (в 81,7% случаев). У этих пациентов наблюдалось косой мышцей проходит свободный участок расслабление агониста – дельтовидной мышцы, позвоночной артерии, которая подвергается что подтверждает взаимосвязь локализации ФБ компрессии при патологическом напряжении с развитием функциональной слабости в мышцах, этой мышцы.

№3 (39) • 2010 ОБЗОР Рис. 3. Схематическое изображение функционального Рис. 4. Схематическое изображение функционального блока позвоночного двигательного сегмента С5–С6 в по- блока позвоночного двигательного сегмента С6–С7 в по ложении правосторонней латерофлексии ложении правосторонней ротации Рис. 5. Рентгенограммы шейного отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях. Функциональный блок позво ночного двигательного сегмента С5–С6 в положении флексии, латерофлексии влево, ротации влево МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ 2010 • №3 (39) этих изменений выступают функциональные При ФБ на уровне С-2 – С-3 у 5 человек вы блокады ПДС и миогенные триггерные пункты явлен лопаточно-реберный синдром, который дыхательной мускулатуры.


проявляется болями в области верхнего угла ло Функциональные блокады грудных ПДС воз патки, ограничением ее подвижности, хрустом при никают вторично при заболеваниях внутренних движениях лопатки. Этот синдром сопровождается органов вследствие тонического рефлекторного напряжением мышцы, поднимающей лопатку, напряжения сегментарной мускулатуры с после а также мышц, прикрепляющихся к внутреннему дующей ее дисфункцией.

краю и углу лопатки. Растяжение мышцы при на При блокаде грудных ПДС пациенты жалуются клоне головы в противоположную сторону и сгиба на интенсивную локальную боль – как «гвоздь»

ние вызывают боль в области верхнемедиального между лопатками – и усиление ее при дыхании.

угла лопатки. В патогенезе лопаточно-реберного Блокады сопровождаются значительным мышеч синдрома важное место принадлежит блокаде ным спазмом, локальным или распространенным.

ПДС С-2 – С-3, где начинается мышца, подни Движения грудного отдела позвоночника при ФБ мающая лопатку, которая в условиях патологии резко ограничиваются при блокадах нижнегрудных является источником отраженной боли в верхнем сегментов (рис. 6).

углу лопатки, где она прикрепляется. Хруст во При локализации блокад в торако-люмбаль время движения лопатки обусловлен изменением ном переходе боль преимущественно возникает соединительнотканных структур подлопаточной в пояснице с ограничением движения в зоне пере синовиальной сумки.

хода и в верхнепоясничном отделе. Вследствие При ФБ С-4 – С-5, С-5 – С-6 (у 62 больных) резкого спазма подвздошно-поясничной мышцы был выявлен синдром передней лестничной боль иррадиирует в крестец и пах. Происхожде мышцы. В остром углу между первым ребром ние болей связано не только со спазмом мышц, и задним краем передней лестничной мышцы но и с формированием туннельного механизма оказывается нижний пучок плечевого сплетения с ирритацией ветви бедренного сплетения. Хро и подключичная артерия. Ирритация нерва вы нически существующие функциональные блокады зывает проводниковую боль в зоне иннервации в клиническом отношении проявляются преоб локтевого нерва – по ульнарному краю пред ладанием локальных симптомов. Локальная боль плечья и кисти. Температура кисти снижена, соответствует месту блокады, сопровождается ослаблена пульсация лучевой артерии. Наклон местным напряжением мышц. Усиление болей и поворот головы в противоположную сторону характерно в состоянии покоя, во время движения усиливают болезненные ощущения. Как правило, их интенсивность заметно снижается. Эмоцио этот синдром односторонний.

нальный фон, особенно депрессивного характера, ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГРУДНОГО оказывает влияние как на интенсивность, так и на ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА зону ирритации боли.

могут вызвать вторичные функциональные бло- Изолированные блокады ПДС в грудном кады ПДС, сопровождающиеся ограничением раз- отделе позвоночника редки, чаще они сопрово гибания. Специфической жалобой при ФБ грудных ждаются сопутствующей блокадой ребра с одной ПДС является ограничение вдоха, а точнее – неудо- или обеих сторон. В таких случаях зона ирритации влетворение глубоким вдохом. Патогенез данного боли соответствует ходу ребра и часто имитирует синдрома сложен, обусловлен сочетанием пери- заболевание внутренних органов. Так, блокады ферических и центральных механизмов регуляции ПДС Th-5 – Th-7 и соответствующих ребер слева дыхания. Укороченные межреберные (особенно «моделируют» кардиалгию, а ФБ ПДС Th-7 – Th- наружные) мышцы в сочетании с функциональны- слева – боль в печени и желчном пузыре [16].

ми блокадами нескольких ребер ответственны за Особенно широк спектр возможных клини первичный периферический фактор. Измененный ческих проявлений при блокадах верхнегрудных стереотип дыхания способствует перестройке цен- ребер: регистрируется ограничение функций тральной дыхательной нейродинамики. В основе плечевого пояса, формирование синдрома плече №3 (39) • 2010 ОБЗОР Рис. 6. Рентгенограммы грудного отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях. Функциональный блок позво ночного двигательного сегмента Th10–Th11 в положении экстензии, латерофлексии влево, ротации влево лопаточного периартроза, туннельных синдро- онемением и парестезией руки, ослаблением мов с участием малой грудной, подключичной пульсации, слабостью мускулатуры дистальных мышцы. отделов верхней конечности [6, 17].

ФБ ПДС Th-6 – шестого ребра – вызывает В заключение отметим, что лечение больных широко распространенный синдром передней с локальной мышечной болью или мышечно грудной стенки, клинически проявляющийся тоническими синдромами проводится с исполь псевдостенокардитическими болями при лока- зованием большого спектра лечебных методик.

лизации процесса слева. Интенсивность болей Но наиболее адекватным и эффективным методом может быть значительной. В патогенезе синдро- устранения ФБ, на наш взгляд, является мануаль ма передней грудной стенки участвуют ФБ ПДС, ная терапия. Методы мануальной терапии – как ребер среднегрудных отделов и миофасциальные в классическом, так и в остеопатическом вариан триггерные пункты мышц груди, особенно меж- те – позволяют устранить избыточное напряжение реберных [6, 12]. в мышцах, связках, капсулах и суставах, что в свою При дистрофических поражениях ПДС груд- очередь приводит к улучшению артериального ных позвонков и гормональной спондилопатии и венозного звеньев центральной и перифериче у 15 человек развился гиперабдукционный син- ской гемодинамики. Также происходит улучшение дром. Малая грудная мышца может быть причиной лимфооттока в патологически модифицированных не только пенталгий, но и туннельных нейропатий. регионах. Результирующим влиянием комплекса При чрезмерном отведении плеча и смещении его реакций, включая и неназванные, является кор кзади подключичная часть плечевого сплетения рекция осанки, а на висцеральном уровне – улуч и артерия могут быть прижаты к ребрам. Клини- шение функциональной активности внутренних чески гиперабдукционный синдром проявляется органов.

МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ 2010 • №3 (39) ЛИТЕРАТУРА 1. Бродская, З.Л. Общие вопросы методики рентгенологического обследования при вертебрально-базилярной сосудистой недостаточности // Хирургическое лечение расстройств мозгового кровообращения в вертебрально базилярной системе. – Л., 1977. – С. 14–23.

2. Бродская, З.Л. Особенности грыж шейных межпозвонковых дисков (по данным рентгенологического ис следования). Шейный остеохондроз. – Новокузнецк, 1984. – С. 39–48.

3. Васильева, Л.Ф. Мануальная диагностика и терапия (клиническая биомеханика и патобиомеханика): руко водство для врачей. – СПб. : ИКФ «Фолиант», 1999. – 400 с.

4. Веселовский, В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. – Рига, 1991. – 344 с.

5. Иваничев, Г.А. Мануальная терапия. – Казань, 1997. – 447 с.

6. Елисеев, Н.П. Синдром малой грудной мышцы (клиника, диагностика, лечение) : дисс. … канд. мед. наук. – М., 2006. – С. 119.

7. Коган, О.Г. Патобиомеханические проявления в опорно-двигательном аппарате – предмет мануальной меди цины // Мануальная терапия при вертеброгенной патологии. – Новокузнецк, 1986. – С. 3–8.

8. Летягин, В.П. Мастопатия // Русский медицинский журнал. – 2000. – №11. – С. 486–472.

9. Попелянский, Я.Ю. Клиника и патогенез начальных проявлений спондилогенных заболеваний нервной си стемы // Спондилогенные и миогенные заболевания нервной системы. – Казань, 1981. – С. 6–13.

10. Попелянский, Я.Ю., Шмидт, И.Р. Неврологические проявления врожденных блоков шейных позвонков // Вертеброгенные заболевания нервной системы. – Новокузнецк, 1969. – С. 80–107.

11. Ситель, А.Б. Мануальная терапия : руководство для врачей. – М.: «Издатцентр», 1998.– С. 304.

12. Сидоренко, Л.Н. Мастопатия. – СПб. : Изд-во «Гиппократ», 2007. – 432 с.

13. Тагер, И.Л. Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника. – М. : Медицина, 1983. – С. 208.

14. Шмидт, И.Р. Особенности диагностики в мануальной медицине // Мануальная медицина. – 1991. – №3. – С. 25–32.

15. Dvorjak, J., Dvorjak, U. Manuele medicine. Diagnostics. – N.Y.: Georg Thieme Verlag, 1986. – 149 p.

16. Greenman, P.E. Principles of manual medicine. – Baltimore: Williams and Wilkins, 1989. –292 p.

17. Jirout, J., Lewit, K., Kvocala, V., Bret, J. Neuroradiologie patere a paternohi kanalu (se zvlastnim zretelem k funkeni zentgenove diagnostice). – Praha: zdravotnicke nakladatelstvi. – 1977. – 662 p.

18. Lewit, K., Sachse, J., Janda, V. Manuelle Medizin in Rahmen medizinishen Rehabilitation. – Barth: Leipzig, 1987. – 548 p.

19. Mann, T., Refshauge, K.M. Causes of complications from cervical spine manipulation // J. Phisiotherapy. – 2001. – V. 47. – № 4. – Р. 255–266.

№3 (39) • 2010 ОБЗОР ТРИГГЕРНЫЕ ПУНКТЫ И МИОФАСЦИАЛЬНЫЕ ТРАКТЫ (К ИСТОРИИ ВОПРОСА) А.Н. Ахметсафин Кафедра неврологии и мануальной медицины СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург, Россия ВВЕДЕНИЕ найти историческую справку по поводу того, как менялись представления о мышечно-скелетных Вторая половина минувшего века была со болях. Эта история, по мнению автора, начина пряжена с бурным развитием науки. Появление ется в середине XIX века с работ Froriep (1843), новых возможностей в области эксперимен который определил «мышечную мозоль» как тальной науки вообще и медицины в частности, исключительно плотную пальпируемую при изучение организма в новых условиях (полет пухлость в мышцах, при лечении которой боль в космос, длительное пребывание в состоянии ной испытывает облегчение. В 1900 году Adler невесомости, в агрессивных средах и т.д.) силь добавляет, что при «болезненной, удлиненной но изменили представление о морфологии и инфильтрации» наличествует «отраженная боль», функционировании организма. Многие данные, и вводит в связи с этим понятие «мышечного полученные за этот период, оказали существен ревматизма». Cowers в 1904 году добавляет опи ное влияние и на понимание патогенеза неко сание «фиброзита» и «напряженных фиброзных торых состояний, это в особенности касается бисерных цепочек», а уже в 1920 году Stockman открытий в области механизмов формирования в пределах «хронического ревматизма» описы боли. Оказалось, что в большинстве случаев вает «узелки» с «гистологическими признаками непосредственным «виновником» боли может воспаления соединительной ткани» – это было выступать мышечная система, в связи с этим первое патоморфологическое описание процесса объектом пристального внимания стали соеди в триггерном пункте. Начиная с начала XX века, нительнотканные мембраны, что послужило имели хождение различные термины – «фибро поводом для формирования термина «миофас зит» и «миофиброзит» (Liewellyn, Jones, 1915;


циальная система» и «миофасциальная боль».

Kelly, 1941;

Miehkel и соавт., 1960), «миогелез»

Данной проблеме посвящено огромное количе (Schade, 1919), «мышечное уплотнение» (Lange, ство работ, особенно клинического характера, 1925;

Kraus, 1937), идиопатическая «миалгия»

где, как правило, авторы отмечают наибольшую и «фибромиалгия» (Travell с соавт., 1942;

Yunus эффективность мануальных и пунктурных ме с соавт., 1981;

Wolfe с соавт., 1990), наконец, тодов воздействия. Медикаментозные методы принятый ныне термин «миофасциальный триг воздействия (миорелаксанты, вазоактивные пре герный пункт» был описан Дж. Травелл (Travell с параты, анальгетики и т.п.) оказались, по этим соавт., 1942;

Travell, 1952), последний стал устой данным, напротив, малоэффективными, в силу чивым и применяется в настоящее время боль их неспецифичности.

шинством авторов (Travell, Simons, 1992;

Hubbard, К ИСТОРИИ ВОПРОСА Berkoff, 1993;

Simons, 1996, Gerwin с соавт., 1997).

Вместе с этим был введен термин «локальная Как пишет автор известной монографии, по судорожная реакция» (Hong, Torigoe, 1994) и, на священной миофасциальной боли и триггерным конец, было дано патогенетическое определение пунктам, Д. Симонс в последнем издании книги феномену (Simons, 1994). Таким образом, работа (Симонс, 2005): «медицинское сообщество нахо Froriep (1843), с точки зрения истории вопроса, дится только в начале пути, призванного внести по мнению Д. Симонса, является приоритетной.

ясность в эту головоломку». Здесь же можно © А.Н. Ахметсафин, МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ 2010 • №3 (39) Исторически сложилось так, что клиническим уже указанным причинам. В связи с этим, было критерием оценки триггерного пункта являются бы полезно обратиться к опыту классической китайской медицины1.

данные, полученные посредством пальпации, Первое документированное описание, поэтому клиницисты прошлого до указанного связанное с интересующей нас темой, мы на периода и принадлежащие к традициям других ходим в основополагающем тексте китайской культурных регионов, не могли пройти мимо медицины – «Внутреннем трактате» Нэй цзин2, очевидного и распространённого клинического глава 13 которого полностью посвящена ин феномена. Наиболее документированной ме тересующей нас проблеме. Данная глава на дицинской традицией в этом смысле является зывается «Трактовые мышцы»3, т.е. описывает древнекитайская медицина, представленная мышечную систему как совокупность мышц, многотомными каноническими текстами, сохра проходящих вдоль «меридианов». Описывается нившимися до наших дней и к которым теперь 12 таких «трактов» на каждой стороне (по чис нам следует обратиться.

лу «меридианов»), их подробная топография Однако прежде следует отметить, что так на и свойственные им клинические проявления, зываемая современная «традиционная китайская ведущими из которых являются «боль» тун (), медицина» (ТКМ), так распространенная ныне «спазм» луань (), мышечный гипертонус цзинь на Западе и в самом Китае, является унифициро цзи (), ограничение каких-либо движений, ванной, рафинированной и «усеченной» версией например, «невозможность поднять плечо» ( классического прототипа, т.к. к ее формированию ), «крампи» чжуань цзинь () – дословно привлекались поздние комментарии к класси «скручивание мышцы», всевозможные варианты ческим текстам (главным образом XVII–XIX вв.).

ТКМ зародилась в результате официальной То есть медицины, основанной на классических произведе реакции на «дореволюционные предрассудки», ниях, прежде всего канонах.

когда под угрозой уничтожения в КНР находилось Полное название Хуан ди нэй цзин () – «Внутрен всё культурное наследие. Датой рождения ТКМ ний трактат Желтого императора». Сохранившийся вариант, по современной датировке, восходит к 3 веку до н.э. Однако следует считать знаменитую передовую статью содержание отдельных глав и основная теория восходят Президента китайской медицинской ассоциации к периоду Чунь цю (770–476 гг. до н.э.) и даже ранее. До тов. Фу Лянь чжана () в №5 «Китайского наших дней дошли четыре варианта Нэй цзин – «Чудесный медицинского журнала» (сентябрь-октябрь) стержень» Лин шу, «Простые вопросы» Су вэнь, «Великая простота» Тай су и «Светлый зал» Мин тан (сохранилась за 1955 год, где автор, ссылаясь на революци малая часть). Последние два не переводились на западные онные высказывания Председателя Мао, об- языки, различные варианты переводов первых двух (в том ращается к китайским врачам, получившим об- числе и на русский язык) совершенно не пригодны для разование на Западе: «модернизировать старый научного использования по причине буквальной (часто некорректной) трансляции исходного текста и неустойчи опыт» [4]! Вот из этой «модернизации» врачи, вости терминологической базы Нэй цзин (см. подробнее:

не имевшие никакого понятия о классической Ахметсафин, 2007).

китайской медицине и не знающие древнеки- Западные авторы неточно переводят название главы как тайский язык (совершенно необходимый для «сухожильно-мышечные меридианы», т.к. термин цзин цзинь (), если следовать основному грамматическому изучения классических медицинских текстов), правилу китайского языка – «сначала определение, затем «создали» современный суррогат. Скороспелые определяемое», состоит из двух иероглифов «меридиан, и некачественные переводы медицинских сочине- тракт» и «мышца», отсюда «мышцы меридианов», «мери диональные мышцы», «трактовые мышцы», но никак не ний на современный китайский и западные языки «сухожильно-мышечные меридианы». В свою очередь, тер стали основой для преподавания современным мин «трактовые мышцы», наряду с «трактовыми водами», студентам колледжей ТКМ и используются до сих «трактовыми сосудами» и т.д., подтверждает, что «тракт»

пор [4]. В свою очередь, изучение «триггерных цзин – более общее понятие, объединяющее различные уровни тканей. Это типичный пример терминологической пунктов» на Западе во многом стимулировалось некорректности в современной ТКМ, где иероглиф цзин успехами акупунктурной анальгезии в 70-е годы, переводят как «канал», имея в виду при этом, что по нему однако западные учёные не могли привлекать перемещается некая «энергия Ци» (см. ниже;

а также Ах данные из источников китайской медицины по метсафин, 2007).

№3 (39) • 2010 ОБЗОР ()6, т.е. тех пунктов, которые в западной парестезий и т.п. Здесь же находится первое из известных нам упоминание болезненных мы- медицине стали называть точками «локального шечных уплотнений, способ их пальпаторного судорожного ответа». Именно поэтому же класси поиска и варианты лечения. Например, в каждом ческие акупунктурные точки зачастую совпадают случае, когда речь идет о миофасциальных бо- с триггерными пунктами, но триггерный пункт не лях и поиске триггерных точек, говорится: «бо- всегда соответствует классической топографии.

лезненность (при пальпации) определит точку»

(). Установив локализацию, предлагается ТРИГГЕРНЫЕ ПУНКТЫ И АКУПУНКТУРНЫЕ лечить это место, например, «горячими иглами» ТОЧКИ ()4. Вопрос о соответствии триггерных пунктов Для китайских медиков трактат Жёлтого и акупунктурных точек был сформулирован сразу Императора Нэй цзин был непререкаемым же после известных работ по акупунктурному авторитетом, а образовательный дебют древних контролю боли. Как пишет Д.Симонс в последнем студентов-медиков начинался с заучивания издании своей монографии: «Различия между наизусть классических трактатов. Поэтому триггерными и акупунктурными точками, исполь все медицинские сочинения более поздних зуемыми для освобождения от боли, достаточно периодов развивают те или иные положения расплывчаты», приводя три аргумента в пользу «Внутреннего трактата». Простое перечисление сходства этих точек [2]:

этих сочинений заняло бы не один том, однако 1. В обоих случаях очевидным свойством наиболее авторитетные издания знаменитых этих точек является анальгезия, хотя механизмы врачей прошлого и сейчас переиздаются большими анальгезии к настоящему времени, как пишет тиражами. Одним из таких сочинений является автор, «остаются загадочными или довольно знаменитый трактат «Важнейшие рецепты (ценой) противоречивыми».

в тысячу золотых» Цянь цзинь яо фан (), 2. Существует высокая степень соответствия написанный знаменитым Сунь Сы мо ()5.

(71%, по данным Melzack с соавт.) между локализа В 89-й главе данного сочинения мы находим опи цией, как пишет автор, «триггерных и классических сание «локальной судорожной реакции» и спосо акупунктурных точек»7.

ба её провоцирования. Вот как это описывается:

3. Существующие работы демонстрируют «Не взирая на (классическое расположение) сходные результаты, полученные после прока точки, доходят до (места), провоцирущего боль, лывания триггерных точек акупунктурной иглой сразу же (пациент) вскрикнет: “Ой! Здесь!” – и использования игл для подкожных инъекций А ши!, прогревание с укалыванием (этой точки) и введения растворов.

дает немедленный эффект» [6]. Именно от этого междометия и происходит название точек «А ши»

В тексте дословно:

А ши () – по-русски Фань чжэнь () – дословно «жареные иглы». Технически дословно: «О, да!», «Ой, верно!», «Ой, точно!», «Ой, правиль эта процедура выглядела так – пальпаторно находили но!», т.е. именно так, как это сообщают пациенты в случае болезненное мышечное уплотнение, выбирали достаточно точного пальпаторного нахождения «триггерной точки», что толстую иглу, нагревали её на огне, пунктировали точку. сопровождается, как правило, «судорожным ответом» с яркой Пациенты, перенесшие данную процедуру, описывают эмоциональной экспрессией. С точки зрения истории меди ощущение «внутреннего жара» с распространенной цины – это первое документированное описание «провоциро иррадиацией, обильное потоотделение, а самое главное – ванной боли», «локального судорожного ответа», «триггерной немедленное облегчение после процедуры. точки» и способов её терапии. Трактат «Тысячи драгоценных Сунь Сы мо (иначе Сунь Сы мяо) прожил 101 год (581– рецептов» () был написан в 7-м веке, но описывает ме 682 гг.), это в те времена, когда едва ли достигали 50-летнего тоды, в силу особенностей деятельности автора, относящиеся возраста. Смерть его была необычна, а труп мумифициро- к более древним временам.

вался. Все эти обстоятельства связывались в народе с тем, Если учесть, что авторы ошибочно приписывают «клас что Сунь Сы мо был (как и многие китайские врачи) еще сичность» точкам ушной раковины, которые были описаны и алхимиком высокого уровня, а в народе его почитают французским исследователем P. Nogier в 1957 году (отсут как «Царя лекарств» Яо ван, ему посвящены многие храмы ствие китайских приоритетов здесь очевидно), то этот процент по всему Китаю. совпадений следует значительно увеличить.

МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ 2010 • №3 (39) Ряд авторов утверждает, что «точки, болез- остается открытой. В китайской медицине «ме ненные при прикосновении и давлении, являются ридианы» обозначаются иероглифом цзин ().

акупунктурными точками и могут быть использо- Исходное (этимологическое) значение данного ваны для терапии» (Belgrade). Иные указывают, знака – «долевая нить ткани». В связи с этим мы что именно при лечении по поводу болезненных должны отметить одно распространенное терми триггерных точек преимущества акупунктуры нологическое недоразумение. В англоязычной очевидны (Loh). В настоящее время точно уста- акупунктурной литературе этот иероглиф часто новлено, что акупунктурное освобождение от переводят, как «канал», и это значение (совер боли связано с эндорфиновым ответом в цен- шенно несвойственное иероглифу цзин) стало тральной нервной системе [2], а уменьшение боли устойчивым. Появившись в 50-е годы в Англии при инактивации триггерных точек обусловлено [3], данный вариант «перевода» иероглифа цзин устранением болевого рецепторного фокуса в стал нормативен даже для литературы, издаваемой в КНР9! Из этой терминологической некорректно мышце, ответственной за появление боли. При этом, как указывают исследователи, следует сти происходят всевозможные спекуляции о том, учесть, что разряд болевого рецепторного фо- что в этих «каналах» имеет место «энергетический куса, исходящий из триггерной точки, может поток». Дело в том, что британские акупунктуристы вызывать центральную модуляцию эндорфина. с самого начала, не будучи филологами, довери Еще одним аргументом в пользу совпадения лись исходно неверной этимологии иероглифа триггерных и акупунктурных точек может быть цзин (), правая часть которого () является феномен, известный акупунктуристам как «об- фонетиком (и читается также цзин), была не ретение Ци» – Дэ ци ()8. По существу сходный верно интерпретирована как «работающий» () сенсорный феномен наблюдается при пунктуре «поток» (). Именно отсюда появился «канал».

триггерных точек или локальной судорожной На самом деле, согласно академической трактов реакции. В конце 90-х годов прошлого века было ке, в иероглифе цзин () значима только левая часть знака – «прочная нить», «переплетенные установлено, что триггерные точки локализуются в области концевых пластинок в мышце. Также нити», а правая часть знака указывает на чтение было установлено, что в акупунктурных точках (фонетик) [7]. Но даже если игнорировать этот наблюдается ЭНМГ-активность, при исследовании семантический факт и попытаться разобрать пра отмечались характерные пиковые потенциалы дей- вую графему по составу, окажется, что она также ствия, свойственные концевой пластинке [2]. Срод- восходит к изображению ткацкого станка. Вот так, ство триггерных и акупунктурных точек очевидно, казалось бы, небольшая филологическая неточ но окончательное решение вопроса еще впереди ность стала поводом для фундаментальной терми и исследования в этой области продолжаются. нологической неразберихи. Если это и допустимо с точки зрения неопределенности академической, МИОФАСЦИАЛЬНАЯ СИСТЕМА И «ТРАКТЫ» то с клинических позиций данная некорректность КИТАЙСКОЙ МЕДИЦИНЫ Это связано с тем, что специальная терминология начала Если проблема совпадения триггерных формироваться именно в этот период (и не завершена и акупунктурных точек широко дискутируется до сих пор!), да и китайско-английские словари стали вво и существуют многочисленные исследования дить дефиниции из «устоявшихся» английских значений, на эту тему, проблема сущности «меридианов» а не из собственного значения иероглифов, обозначавших конкретный термин. Причиной тому состояние китаеведения и политические реалии того периода, когда доминировали Дэ ци () – дословно «обретение Ци», «получение Ци». взгляды на китайскую протонауку, в том числе и медицину, как В отечественной литературе по акупунктуре этот феномен на примитивную форму зачатков «стихийного материализма».

известен как «предусмотренные ощущения», что не соот- Так стали устойчивыми термины «Пять стихий» или «Пять ветствует исходному значению термина. Эти ощущения могут элементов» У син (), хотя это дословно «Пять шагов»

быть управляемыми и предсказуемыми, поэтому «предусмо- или, точнее, «Пять фаз (ходьбы)»;

акупунктурная «точка»

тренные». Этот сенсорный феномен пациенты описывают, как (), хотя это «дыра», «нора»;

это коснулось и «продольных чувство ломоты, распирания, тепла, разнообразных вариантов нитей ткани», «трактов» цзин (), которые стали «каналами»

иррадиации, ощущение электрического тока и т.д. и «меридианами» (см. ниже;

а также [1, 3]).

№3 (39) • 2010 ОБЗОР трактата Нэй цзин су вэнь [6]. Согласно гл. 56, может оказаться фатальной. Справедливости ради в частности, «тракт» цзин проецируется на кожу – следует отметить, что французские и вьетнамские это так называемые «кожные зоны (меридиа акупунктуристы цзин () переводят, как «ме нов)» или «кожные проекции» – пи бу (), об ридиан» (Моран, 2005), что более корректно, этом сказано так: «…кожа является (уровнем) так как в астрономической терминологии это разделения зон, сосуды являются (уровнем) со действительно «меридиан» (продольные линии), общения, мышцы являются (уровнем) связанных в отличие от «параллели». Однако такие ведущие волокон, кости являются (уровнем) мерила гра современные историки науки в Китае, как Сивин ниц…» (… Натан и Джозеф Нидхэм [3], употребляют более …). Таким образом, указано, «тракт»

общий термин «тракт», что семантически бли цзин устроен многослойно, начиная снаружи же ко всей совокупности значений иероглифа от кожи до глубинных костных структур. Ина цзин (). Вот что по этому поводу сообщается че говоря, привычное изображение «трактов»

в известном издании, посвященном китайской в виде линий на кожном покрове – это всего медицине: «европейские акупунктуристы 19-го лишь указание некой условной траектории или века последовали обычаю называть цзин «ме проекции глубинных структур и слоёв тканей.

ридианами» следуя ошибочной аналогии иного В «тракте», таким образом, наличествует «со значения цзин, а именно «продольный». Неко судистый уровень» цзин май () – дословно торые западные авторы по акупунктуре теперь называют их «кондуитами»10 не подозревая, что «трактовые сосуды» или, как более привычно слуху западных врачей, «магистральные со цзин был всего лишь одним из многих способов суды» – это следующий после кожи уровень обозначения причастности к путям циркуляции.

Древние врачи использовали знак суй ()11, ког- тканей. Указывается также, что на этом уровне имеются «боковые ответвления» (коллатерали) да они подразумевали «кондуиты», с тех самых бе (), этому уровню посвящены главы 10 и пор цзин стали ассоциироваться именно с ними.

(Нэй цзин лин шу – [6])15. Далее имеется инте Нидхэм12 и Лу обозначают цзин соответственно «трактами» или «аку-трактами»13. Следуя этому ресующий нас «мышечный уровень» цзин цзинь (), дословно «магистральные мышцы» или авторитетному мнению, и мы обозначаем цзин «мышцы трактов»16, что подробно описывается таким же образом»14.

в главе 13 (Нэй цзин лин шу – [6]). «Костный Как же представляли устройство «трактов»

уровень» подробно излагается в главе 14 «Кост цзин авторы китайского медицинского канона?

ная норма» Гу ду (). Следует отметить еще Этот вопрос, несмотря на обилие изданий по «магистральные воды» цзин шуй (), т.е.

ТКМ, также мало освещен в западной литера тканевые «жидкости» () протекающие вдоль туре. Обратимся к классическим данным из «трактов» (), они описаны в главе 12 (Нэй цзин лин шу – [6])17. Таким образом, понятие «тракт»

Сonduit (англ.) – «трубопровод», «подземный потайной цзин подразумевает под собой систему с множе ход».



Pages:     | 1 | 2 || 4 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.