авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 |

«IV Очередной Всероссийский социологический конгресс Социология и общество: глобальные вызовы и региональное развитие 13 Секция 13 ...»

-- [ Страница 6 ] --

Для количественной оценки динамики неравенства в получении медицинских услуг необходимо определить, как их общий объем (на дан ных РМЭЗ – совокупность получателей услуг) распределяется между квинтильными группами по среднедушевому доходу, измеренному в числе региональных прожиточных минимумов. В отношение амбулаторно-поли клинической помощи сделана «поправка» на потребности в медицинских услугах: расчеты осуществлены только для совокупностей индивидов, испытывавших проблемы со здоровьем в течение месяца перед опросом.

Итак, кривые концентрации, графически отражающие неравенство в получении медицинских услуг, располагаются близко к линии равномер ного распределения получателей по доходным группам, иными словами, мы наблюдаем незначительное неравенство населения, отличающегося уровнем жизни, в получении медицинского обслуживания. К примеру, в 2006 г. кривая «лечение в стационаре» лежит выше линии равномерного распределения, то есть распределение получателей данного вида медицин ской помощи было в 2006 г. в пользу бедных. В 2009 г. все кривые лежат ниже линии равномерного распределения (см. рис. 1 и 2).

Источник: РМЭЗ, расчеты автора.

Рис. 1. Кривая концентрации получателей различных медицинских услуг по квинтильным группам, 2006 г.

Секция 13. Социология здоровья и здравоохранения Источник: РМЭЗ, расчеты автора.

Рис. 2. Кривая концентрации получателей различных медицинских услуг по квинтильным группам, 2009 г.

Индексы концентрации, рассчитанные по приведенной выше фор муле, дают количественное измерение неравенства, отраженное графически на кривых концентрации. Индексы для различных видов медицинских ус луг колеблются в интервале от -0,1 до 0,15, что также свидетельствует о не значительном неравенстве разные доходных групп в получении медицин ского обслуживания (см. рис. 3). Более всего неустойчив во времени индекс неравенства в получении стационарного лечения, но при этом именно этот индекс чаще всего имеет отрицательные значения. Как можно было ожи дать, наиболее «пробогатым» является распределение профилактических медицинских услуг.

После нормализации индексов (на примере амбулаторно-поли клинического лечения) [11], величина индексов по модулю не превышает 0,1 (см. рис. 4). То есть в России в 1994-2009 гг. доходное неравенство практически не воспроизводилось в неравенстве в получении медицинских услуг: доля их получателей слабо дифференцирована между разными доход ными группами. Однако в динамике наблюдается тенденция к увеличению данного вида неравенства.

Секция 13. Социология здоровья и здравоохранения Источник: РМЭЗ, расчеты автора.

Рис. 3. Динамика индексов концентрации, отражающих неравенство в получении медицинских услуг в 1994-2009 гг.

Источник: РМЭЗ, расчеты автора.

Рис. 4. Динамика нормализованных индексов концентрации, отражающих неравенство в получении амбулаторно-поликлинических услуг в 1994-2009 гг.

Секция 13. Социология здоровья и здравоохранения Факторы неравенства в получении медицинских услуг Для оценки совокупности факторов, дифференцирующих потре бление медицинских услуг, использован аппарат логистической регрессии.

Зависимая переменная в уравнениях, рассчитанных на данных 2002, 2004, 2007, 2009 гг., – получение амбулаторно-поликлинической помощи теми, кто испытывал проблемы со здоровьем в течение 30 дней перед опросом.

В число предикторов включены самооценка состояния здоровья, место в квинтильном распределении по среднедушевому доходу, измеренном в числе региональных прожиточных минимумов, наличие полиса ДМС, типичная продолжительность занятости на основном месте работы в тече ние месяца, тип населенного пункта (городское/сельское поселение).

В уравнения за 2007 и 2009 гг. в состав предикторов добавлена переменная «доля домохозяйств в субъекте федерации, для которых ближайшая поли клиника для взрослых находится в более, чем 30 минутах транспортной доступности» (рассчитано по [12]).

Доходный статус как фактор дифференциации вероятности полу чения амбулаторно-поликлинических услуг стал статистически значим к концу первого десятилетия 2000-х гг., причем его значимость увеличива лась планомерно в течение обозначенного периода: респонденты из выс шего квинтиля с вероятностью, большей примерно на 30%, чем бедные, получают такую медицинскую помощь. С помощью иных аналитических средств получен результат, аналогичный зафиксированному по динамике индекса концентрации (рисунок 4): экономический статус постепенно становится значимым условием доступа к амбулаторно-поликлиническим услугам.

По сравнению с сельскими жителями горожане из областных цен тров и городов в 1,2-1,5 раз чаще посещают медицинских специалистов.

При этом за 2002-2009 гг. значимость поселенческого фактора становится выше. Сокращение мощности амбулаторно-поликлинических учреждений в сельской местности, отраженное в статистике, проявляется на микро уровне снижением вероятности для сельских жителей получить данный вид медицинских услуг. Транспортная доступность инфраструктуры здра воохранения, характеризующая территории не в разрезе городских/сель ских поселений, а с точки зрения различий субъектов федерации, также оказывается статистически значимой. Если свыше 10% домохозяйств на территории субъекта федерации находятся более, чем в 30 минутах транс портной доступности до поликлиники для взрослых, вероятность получить амбулаторно-поликлиническое обслуживание на 32-38% ниже, чем если таких домохозяйств не более 2%.

Однако статистически наиболее значимой как предиктор для объ яснения вероятности получения амбулаторно-поликлинических услуг является самооценка здоровья. То есть факта наличия каких-либо проблем со здоровьем в течение месяца перед опросом «недостаточно» для однознач Секция 13. Социология здоровья и здравоохранения ного определения индивидуальной потребности в медицинской помощи.

Возможно, эти недомогания «интерпретируются» с точки зрения общего состояния здоровья, которое отражено в его субъективных оценках.

Наличие полиса ДМС также повышает вероятность обращения к медицинским специалистам при проблемах со здоровьем. Но обладание таким полисом не распространено широко: в подвыборке имевших про блемы со здоровьем полис ДМС был у 3,1-3,5%. Поэтому статистическая значимость выявленных различий не высока.

Последняя проверяемая гипотеза заключалась в предположении, что время является ресурсом доступа к амбулаторно-поликлиническим услугам: индивиды с продолжительным обычным рабочим временем реже обращаются к врачам при недомоганиях. Данные не позволяют однозначно подтвердить эту гипотезу. Дополнительного анализа требует тот факт, что в 2002 г. все занятые имели большую вероятность попасть на амбулаторный прием к врачу, чем не работающие. Но как о статистически значимом раз личии можно говорить о том, что в 2007 и 2009 гг. те, кто работает по основ ному месту работы свыше 60 часов в неделю, получают такие медицинские услуги с вероятностью на 31-34% меньше, чем неработающие.

Большинство выявленных закономерностей воспроизводятся для подвыборки горожан (жители городов и ПГТ). Различия вероятности получить амбулаторно-поликлиническое обслуживание именно среди них оказываются связанными с доходным статусом, наличием полиса ДМС, а также самооценкой здоровья. В отношении вероятности обращения за амбулаторно-поликлиническими услугами сельскими жителями уравне ния фиксируют незначимость доходных различий – сельские «бедные»

и сельские «богатые» практически с одинаковой вероятностью (не) полу чают такие услуги. Но если в 2007 г. статистически наиболее значимым предиктором была самооценка здоровья, то в 2009 г. влияние этой перемен ной в целом стало меньше, а более всего снижает вероятность получения амбулаторной медпомощи сельскими жителями удаленность медицинских учреждений.

Итак, динамика индексов концентрации указывает на то, что в целом в России доступность медицинской помощи (по факту получения) практи чески одинакова для разных доходных групп, но в отношении амбулаторно поликлинических услуг намечается тенденция воспроизводства доходного неравенства в неравенстве доступа к услуге. Это подтверждается сравнени ями параметров регрессионных уравнений за несколько лет, включающих экономический статус в число независимых переменных, а получение амбулаторного обслуживания – в качестве зависимой. Также выявлено, что возрастает значимость территориальной близости медицинских учрежде ний как фактора получения медицинских услуг.

Секция 13. Социология здоровья и здравоохранения Библиографический список 1. Шишкин С.В. Стратегии трансформации государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи // SPERO. №7 Осень— Зима 2007. С. 27-50.

2. Уровень и образ жизни населения России в 1989-2009 годах [Текст]:

докл. к XII междунар. науч. конф. по проблемам развития экономики и общества, Москва, 5-7 апр. 2011 г. / Г.В. Андрущак, А.Я. Бурдяк, В.Е.

Гимпельсон и др.;

рук. авт. колл. Е.Г. Ясин;

Нац. исслед. ун-т «Высшая школа экономики». М.: Изд. дом Высшей школы экономики, 2011.

3. Здравоохранение в России. 2009: Стат.сб./Росстат. М., 2009.

4. Ритцер Дж. Макдональдизация общества 5 / Пер. с англ. А.В. Лазарева;

вступ. статья Т.А. Дмитриева. М.: Издательская и консалтинговая группа «Праксис», 2011.

5. Российское здравоохранение: мотивация врачей и общественная доступность / Отв. ред. С.В. Шишкин. М.: Независимый институт социальной политики, 2008.

6. Антонова Н. Л. Качество медицинского обслуживания в системе обя зательного медицинского страхования (на примере г. Екатеринбурга) // SPERO. 2007. Осень-зима. №7. С. 191-198.

7. Analyzing health equity using household survey data : a guide to techniques and their implementation / Owen O’Donnell, Eddy van Doorslaer, Adam Wagstaff, Magnus Lindelow. The World Bank, Washington, D.C. 2008.

8. Wagstaff A. and van Doorslaer E. Measuring and Testing for Inequity in the Delivery of Health Care // Journal of Human Resources. 2000. Vol. 35. № 4. P. 716-733.

9. Wagstaff A., van Doorslaer E., Paci P. On the Measurement of Horizontal Inequity in the Delivery of Health Care // Journal of Health Economics.

1991. Vol. 10. № 2. P. 169-205.

10. Balsa A. I., Rossi M., Triunfo P. Horizontal inequity in access to health care in four South American cities / ECINEQ WP 2009-131. September 2009. // URL: www.ecineq.org (Дата обращения: 18.12.2011).

11. Wagstaff A. The Bounds of the Concentration Index When the Variable of Interest Is Binary, with an Application to Immunization Inequality. Health Economics. 2005. 14 (4): 429–432.

12. Данные обследований бюджетов домашних хозяйств / Сайт Федеральной службы государственной статистики // URL: http://www.

micro-data.ru/.

Секция 13. Социология здоровья и здравоохранения Чичерин Л. П., Чичерина С. Л., Москва Медико-социальные проблемы подростков и молодежи России и пути их решения Аннотация Обсуждаются современные проблемы охраны здоровья и организации медико-социальной помощи подростко вому контингенту и молодежи России. Рассматриваются медико-демографическая ситуация, особенности состо яния здоровья, специфические медико-социальные потребности контингента, в том числе выявленные по результатам специального социологического исследо вания. Показано видение организационных технологий и управленческих решений в области сохранения и укре пления здоровья подрастающего поколения.

Ключевые слова: подростки, молодежь, охрана здоровья, медико-социальная помощь, межведомственное сотрудничество, социологические исследования Переживаемый страной период проходит в знаковое для охраны здо ровья граждан Российской Федерации время, когда высшим руководством страны начата модернизация системы здравоохранения. Особое внима ние при этом уделяется проблемам охраны материнства и детства - ОМД.

В условиях политических, социально-экономических преобразований в России, социального расслоения общества, распада института семьи, вли яния факторов социального риска, возникновения многочисленных стрес совых ситуаций различного генеза и целого ряда иных кризисных явлений именно дети и подростки в возрасте 0-17 лет числом 25,9 млн. (18,4% от всего населения) представляют собой наиболее уязвимый - с точки зре ния здоровья и безопасности, социального благополучия, качества жизни и иных - контингент. По классификации ВОЗ, к возрастному контингенту 10-24 лет равнозначно могут быть применены термины «подросток», «моло дой человек», «молодежь».

В данном сообщении рассматриваются некоторые ведущие, по нашему мнению, аспекты здоровья подрастающего поколения с акцентом на роль первичного звена здравоохранения, превентивной деятельности в оказании медико-социальной помощи подросткам и молодежи. Большой вклад в изучение этих проблем и научное обоснование путей оптимизации Секция 13. Социология здоровья и здравоохранения охраны здоровья населения вносят широко применяемые социал-гигие нистами и организаторами здравоохранения, среди прочих традиционных методик, и методы социологического исследования.

Реализуемый с 2006 года национальный проект «Здоровье», ведущей задачей которого является улучшение ситуации в здравоохранении и соз дание условий для его последующей модернизации, осуществляется в трех основных направлениях: повышение приоритетности первичной медико санитарной помощи;

усиление профилактической направленности здраво охранения;

расширение доступности высокотехнологичной медицинской помощи. Однако, несмотря ряд успехов последних лет (например, сни жение младенческой смертности – единственного, по мнению академика РАМН А.А. Баранова, показателя в здравоохранении, имеющего благо приятную тенденцию), до сих пор в России пока остаются нерешенными многие проблемы в состоянии здоровья детей и в его охране. Среди них – остающийся низким уровень рождаемости;

многочисленный контингент детей групп повышенного социального риска;

высокий уровень социально значимой, как и хронической патологии в детско-подростковом возрасте;

проблемы репродуктивного здоровья подростков;

нарушения психического здоровья, низкая физическая активность и иные [1, 2].

Углубленный анализ материалов официальной статистики в дина мике [3], результатов многочисленных научных исследований показал, что последние 2 десятилетия прослеживаются практически одни и те же цифры, характеризующее существенное ухудшение здоровья подраста ющего поколения страны. Так, из нижеприводимых фактов очевидно, что оптимизации организационных и управленческих решений принад лежит особая роль в деле обеспечения безопасности жизнедеятельности (ОБЖ) детей и подростков в условиях, когда вполне предотвратимые причины – травмы, прежде всего в результате дорожно-транспортных происшествий (ДТП), отравления, убийства и самоубийства, утопления и иные - в структуре смертности подростков и молодежи в последние годы занимают стойкое первое место. По нашим данным, на долю именно таких, «управляемых» причин, если в возрасте детей 1-4 лет приходится 44,5%, то у подростков 15-19 лет – 82,5% всех причин смерти соответствующего возрастного контингента. Смертность подростков России в возрасте 15- лет в 2-3 раза выше, чем в европейских странах, причем, преимущественно за счет юношей.

Общая заболеваемость детей в возрасте до 14 лет с 2000 г. увеличи лась на 34,1%, среди подростков в возрасте 15-17 лет – на 68,2%. Наиболее значимое ухудшение состояния здоровья детей происходит у школьников в возрасте от 7 до 17 лет, особенно в образовательных учреждениях нового типа - колледжах, лицеях и т. п. При этом основными школьно-обуслов ленными факторами риска формирования здоровья школьников являются недостаточный уровень санитарно-эпидемиологического благополучия.

Достаточно сказать, например, что охват обедами младших школьников (1-4 классы) не превышает 17%, старших (5-11 кл.) – порядка 26%. Не более 10% детей в полном объёме справляются с требованиями школьных Секция 13. Социология здоровья и здравоохранения образовательных программ. В процессе обучения в школе резко возрас тает доля учащихся с 3-й группой здоровья - с 27% у первоклассников до 69% у выпускников. Среди 85% старшеклассников, имеющих хронические болезни, выявляются признаки социальной и психологической дезадап тации. К окончанию школы более половины детей имеют ограничения по состоянию здоровья в выборе профессии и трудоустройстве, около 30% юношей в возрасте 17 лет по состоянию здоровья не годны к службе в Вооруженных силах.

Прямое влияние на демографические процессы оказывает состоя ние репродуктивного здоровья детей и подростков, вступающих во взрос лую жизнь, то есть в фертильный возраст, начинающийся с 15 лет. Более чем у 30% юношей и девушек выявляется задержка полового созревания.

За последние 5 лет частота расстройств менструации и гинекологических болезней среди девочек 10-17 лет увеличилась на 27%. К моменту заверше ния обучения в школе у каждой 4-й девочки-подростка диагностируются нарушения репродуктивного здоровья. Такие редко приводимые и обсуж даемые цифры: свыше 40% мальчиков страдают заболеваниями, которые в дальнейшем могут ограничить возможность реализации репродуктивной функции.

Полагаем, что эти причины вносят существенный вклад в тот факт, что в стране более 5 миллионов семей являются бесплодными. Среди бес плодных браков до 35% по причине мужского бесплодия, до 40% - женского бесплодия, остальные случаи – бесплодие обоих супругов, корни которого, зачастую, лежат в детском и подростковом возрасте. Остаются острыми проблемы юного материнства и абортов у детей и подростков. То есть налицо как существенный резерв по увеличению рождаемости в стране, так и важность первичной профилактики нарушений репродуктивного здоровья и у девочек, и у мальчиков.

На этапе социально-экономических преобразований в стране фор мируются выраженные медико-социальные последствия этих процессов.

Речь идёт, прежде всего, о детях, находящиеся в трудной жизненной ситу ации. Тревожна статистика большого числа детей из социально неблагопо лучных семей, правонарушений несовершеннолетних.

Объективная картина с применением психоактивных веществ - ПАВ (табака, алкоголя, наркотиков, токсикоманических средств) далека от жела емого, требуя постоянного пристального внимания государства, многих ведомств, силовых и иных структур, общественности. Эти вещества – как и СМИ, Internet и пр. – формируют аддиктивное (навязчивое, зависимое поведение), что позволяет молодых людей вовлекать в наркоманию, про ституцию, в другие криминальные сферы. В стране употребляют алкоголь ные напитки (включая слабоалкогольные) 33% юношей и 20% девушек;

16% школьников и 30% студентов хотя бы раз употребляли наркотики и т. п.

Все вышуказанное, социальная обусловленность значительной части патологии и отклонений в состоянии здоровья вызывает необходимость выделения в самостоятельную область знаний социальную педиатрию, в чём мы полностью солидарны с крупнейшим специалистом в данной области, Секция 13. Социология здоровья и здравоохранения проф. В.Ю. Альбицким [4] и что по нашему с ним предложению нашло своё отражение в Резолюции очередного ежегодного Конгресса педиатров России [5].

Наши исследования также показывают, что руководители педиа трической службы и врачи-педиатры России оценивают роль СМИ в фор мировании мировоззрения, физического и психического здоровья детей и подростков как резко отрицательную или отрицательную в 88,4% случаев.

Стоит ли удивляться, что нынешнее состояние психического здоровья, особенно детей 15-17 лет, вызывает серьёзную тревогу специалистов. Если за последние пять лет частота психических расстройств и расстройств поведения среди детей в возрасте до 14 лет снизилась на 7,3%, то среди 15-17-летних произошёл рост показателя на 35,8%. Нервно-психическое здоровье нарушено у 60% выпускников школ страны. У 80% школьников России выявлено снижение физической активности, а сам показатель физической подготовленности современных школьников достигает всего 60% от уровня, имеющего место у их сверстников в 60-70-е гг. минувшего столетия.

Мы неоднократно обращали внимание общественности и специ алистов на тревожную ситуацию в данном направлении [6]. Но не может и сегодня не беспокоить тот факт, что, несмотря на реализацию нацио нального проекта «Здоровье», выделение серьезных федеральных финан совых ресурсов, тем не менее, всё ещё низка эффективность внедряемых на местах комплексных профилактических межведомственных программ, деятельности многочисленных советов, комиссий и пр. в области сохране ния и укрепления здоровья нации, предупреждения заболеваний, борьбы с вредными привычками, внедрения принципов ЗОЖ, физической куль туры и др. Почему же это происходит? Назовём лишь выявляемую малую медицинскую активность самих родителей, низкий уровень их санитарно гигиенических знаний в области развития и воспитания здорового ребенка, снижение ответственности за здоровье своих детей, как и низкую физи ческую активность населения, распространение у взрослых вредных при вычек, игнорирование принципов здорового образа жизни - ЗОЖ и пр.

Поэтому и при опросе молодых людей - хотя 2/3 из них и считают себя при верженцами ЗОЖ, ответственными за собственное здоровье - тем не менее, из них порядка 65-70% в повседневной практике не соблюдают принципов здорового питания, имеют вредные привычки, проявляют низкую физиче ская активность и пр.

Или такие примеры забвения системности во внедрении оптималь ных организационных технологий и принятии управленческих решений.

На практике зачастую игнорируется рекомендация экспертов ВОЗ рас сматривать её как составляющую употребления, особенно в подростково молодежной среде, психоактивных веществ (наряду с табаком, алкоголем, токсикоманическими средствами) и иных факторов. В России создана федеральная – и территориальные - службы по контролю за оборотом нар котиков, так почему тогда, казалось бы, не создать аналогичные службы Секция 13. Социология здоровья и здравоохранения по контролю за оборотом алкоголя, табака? Наше мнение: такая служба и в стране, и на местах, должна быть единой! Именуясь, к примеру. Службой контроля оборота психоактивных веществ.

Настало также время научно обосновать также единую комплекс ную целевую федеральную (соответственно - территориальные) программу формирования с детско-подросткового возраста осознанной потребности не только в здоровом, но и безопасном образе жизни. Мы уверены, что необхо димы и соответствующие учебные программы, усложняющиеся «по нарас тающей» - в связи с изменением показателей здоровья и возрастанием медико-социальных потребностей контингента - для их преподавания в детских дошкольных учреждениях, среди школьников и студентов специ ально подготовленными кадрами.

В целом, как показывает анализ, к основным проблемам в сфере детства относятся недостаточная эффективность имеющихся механизмов обеспечения и защиты прав и интересов детей;

распространенность семей ного неблагополучия, жестокого обращения с детьми и всех форм насилия в отношении детей;

низкая эффективность профилактической работы с неблагополучными семьями и детьми;

неравенство между субъектами Российской Федерации в отношении объема и качества доступных услуг для детей и их семей. И, особенно, отсутствие действенных механизмов обеспечения участия детей в общественной жизни, в решении вопросов, затрагивающих их непосредственно.

Отсюда мы также убеждены, что разработка и реализация страте гии и тактики в области охраны здоровья, социальной поддержки детей и семьи должна осуществляться не вообще, а по уровням: государственном (федеральном) – территориальном – муниципальном - семьи и инди видуума. И в целом, многолетние результаты научного поиска явились основанием для формирования Концепции развития социальной педиа трии в России в XXI-м веке, базирующейся, как минимум, на следующих основных принципах:

 государственный характер мер охраны прав, сохранения и укре пления здоровья подрастающего поколения, интересов семьи;

 применение программно-целевого принципа;

 межведомственная интеграция усилий в данном направлении при ведущей роли органов и учреждений здравоохранения службы ОМД;

 учет многогранной специфики конкретной территории;

 приоритет в ходе оказания медико-социальной помощи превен тивных мер с их преимущественным осуществлением на уровне детских ам булаторий/поликлиник как учреждений первичного звена педиатрической службы – главнейшей составляющей всей системы охраны материнства и детства в стране;

Секция 13. Социология здоровья и здравоохранения  реформирование всей системы вузовской подготовки педиатров и их последипломного обучения с приданием современному участковому врачу-педиатру общепрактикующих функций. Расширение сети кафедр социальной педиатрии;

 активное участие самих молодых людей, повышение значимости семьи, личного примера взрослых, развитие движения волонтеров, повы шение роли молодежных организаций и др. Последний принцип особенно важен как при непосредственном анкетировании/интервьюировании мо лодежи, так и их вовлечении в процесс разработки методики, составлении информационно-регистрационного инструментария, его апробации непо средственном организации исследования.

Многие из этих научно обоснованных компонент нашли своё место в подписанных Президентом Российской Федерации В.В. Путиным 7 мая 2012 года, в день своей иногурации, Указах, направленных на усиление дела охраны здоровья населения страны [7-9]. Так, Указ «О Национальной стратегии действий в интересах детей на 2012-2017 годы» предусматривает совершенствование государственной политики по улучшению положения детей в Российской Федерации. Всё это ставит серьезные задачи перед со временной педиатрической наукой и практикой. При этом на современном этапе социологические исследования в комплексе с другими методами ста новятся одним из объективных критериев, обеспечивающих реальную оцен ку складывающейся в стране ситуации со здоровьем подрастающего поко ления и наметить пути её исправления. Постоянный мониторинг здоровья, медико-социальных проблем молодых людей позволит корректировать как разработанные организационные мероприятия в данном направлении, так и правленческие решения на различных уровнях их принятия.

Библиографический список 1. Анализ положения детей в Российской Федерации: на пути к обще ству равных возможностей: Совместный доклад Независимого инсти тута социальной политики и Детского фонда ООН/(ЮНИСЕФ. - М., 2011. – 137 с.

2. Баранов А.А., Кучма В.Р., Намазова-Баранова Л.С. и др. Здоровье и раз витие подростков России. – М.: Изд. НЦЗД РАМН, 2010. – 54 с.

3. Российский статистический ежегодник. 2011: Стат. сб. / Росстат. - М., 2011 - 795 с.

4. Альбицкий В.Ю. Актуальные проблемы социальной педиатрии: избр.

очерки / В.Ю. Альбицкий. – М.: Союз педиатров России, 2012 – 344 с. – (Социальная педиатрия / Союз педиатров России, Научный центр здоровья детей РАМН;

вып. 16.

Секция 13. Социология здоровья и здравоохранения 5. Резолюция XVI Конгресса педиатров России с международным уча стием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, февраль 2012 года) http://www.pediatr-russia.ru/sites/default/files/rezXVI.pdf.

6. Чичерин Л.П. Никитин М.В. Медико-социальные аспекты охраны здо ровья детей и подростков в Российской Федерации // Общественное здоровье и здравоохранение. – 2010. - № 3. – С. 22-26.

7. О совершенствовании государственной политики в сфере здравоох ранения: Указ Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 года № 598 // Российская газета от 9 мая 2012 г.

8. О мерах по реализации демографической политики Российской Федерации: Указ Президента Российской Федерации от 7 мая года № 606 // Российская газета от 9 мая 2012 г.

9. О Национальной стратегии действий в интересах детей на 2012 - годы: Указ Президента Российской Федерации от 1 июня 2012 года № 761 // Российская газета от 4 июня 2012 г.

Секция 13. Социология здоровья и здравоохранения Шилова Л. С., Москва Модернизации российского здравоохранения:

ожидания и реальность Аннотация Ограниченность финансового ресурса определила поэ тапность модернизации российского здравоохранения, в которой в первую очередь намечены технологические преобразования. Откладывание социокультурной модер низации, которая потребует большего времени и средств, может обернуться новыми рисками для общественного здоровья: а именно распространенностью стратегий отказа населения от услуг официальной медицины вслед ствие неустранимости проблем их доступности и низкой культуры самосохранения населения.

Ключевые слова: ресурсы модернизации, здравоохранение, стратегии пове дения пациентов, социокультурная модернизация Потребность модернизации здравоохранения назрела давно, еще во второй половине прошлого века, когда в заболеваемости и причинах смерти инфекционные заболевания сменили хронические. Возникновение хронических заболеваний связано с особенностями образа жизни и поведения в отношении здоровья, это в основном приобретенные заболевания. Хронические заболевания требуют длительного лечения, многие их виды остаются у человека на всю жизнь и требуют постоян ного контроля. Усложняется и постоянно дорожает диагностика таких заболеваний. Их проще и дешевле предупредить, чем лечить - как для населения, так и для здравоохранения. Поэтому наряду с предоставлением лечебных услуг от медицинских учреждений потребовалось предоставление профилактических услуг, а целью социальной политики систем здравоохранения стало поддержание здоровья здорового человека. Это, в свою очередь, выдвигает задачу формирования в обществе высокой ценности здоровья, норм поведения в отношении здоровья, которые обеспечивают населению профилактическую активность.

Лечения хронических заболеваний продиктовало необходимость смены патерналистских отношений «врач-пациент», на партнерские, где врач и пациент совместно принимают решение о стратегии лечения и несут Секция 13. Социология здоровья и здравоохранения равную ответственность за результат. Предоставляя профилактические услуги, врач повышает грамотность и информированность пациента относительно поддержания здоровья, формирует его профилактическую активность.

Задача предупреждения развития хронических заболеваний требует обеспечения высокого уровня доступности медицинских услуг первичного звена для всех категорий населения.

Всем этим требованиям отвечает такая модель здравоохранения, в которой до 80% медицинских услуг предоставляется в учреждениях первичной помощи. Соответственно и объем финансирования первичной помощи должен существенно возрасти. Мировой опыт, обобщенный в рекомендациях ВОЗ свидетельствуют, что такая модель адекватна современному характеру патологии и обеспечивает эффективность здравоохранения в современных условиях. Когда все эти требования соблюдены, как показывают обзоры экспертов ВОЗ по странам, уровень удовлетворенности населения услугами здравоохранения возрастает [1].

В российском здравоохранении вплоть до последнего времени наибольший объем медицинских услуг, и, соответственно, объем финансирования приходится на стационарную помощь. А первичная помощь – поликлиники из-за бедности и устаревшего оборудования имеет в глазах населения низкий статус. Соответственно ему оценивается и квалификация врачей.

Перестройка здравоохранения с упором на первичную помощь и развитие ее профилактической функции стали целью его модернизации в последние десятилетия. Система мер по решению этих задач предлагалась в национальном проекте «Здоровье» в 2005-6 г.г., а теперь и в «Концепции развития здравоохранения РФ до 2020».

С начала 90-х годов под воздействием радикальных социально экономических и политических реформ российская социальная политика начала перестраиваться. Переходный период в стране характеризовался всеми чертами глубокого экономического кризиса, поэтому решающим фактором проведения социальной политики по-прежнему оставалась ограниченность финансовых ресурсов. Поэтому правительство пошло по пути привлечения населения к соплатежам медицинских услуг. Отставание уровня финансирования российского здравоохранения от его собственных потребностей и от мировых стандартов носит критический характер. Общие расходы на здравоохранение в доле ВВП в странах Восточной Европы сегодня составляют 6%, Западной Европы – около 9%, США – 14-15%. При этом абсолютная величина ВВП в России почти в 20 раз меньше, чем в стра нах ЕС и США. В докладе «Оценка состояния российского здравоохране ния гражданским обществом» в 2008 г. приводятся следующие данные. Из расчета на душу населения расходы здравоохранения в России составляют около 120 $, что в 40 раз ниже, чем в США, в 20-30 раз ниже, чем в Западной Европе, почти в 10 раз ниже, чем в Чехии, в 2-3 раза ниже, чем в государ ствах Балтии (Эстония, Латвия, Литва) и Казахстане [2]. Предложенная для Секция 13. Социология здоровья и здравоохранения обсуждения в 2008 г. «Концепция развития здравоохранения РФ до 2020 г.»

предполагала к концу 2012 года довести финансирование здравоохранения всего лишь до 5,6% ВВП, а это равнозначно отставанию надолго.

Данные исследований отношения населения к услугам здравоохра нения за последнее десятилетие показывают, что планируемые результаты модернизации расходились с их оценками пациентами и отражаются опре деленным образом на поведении пациентов при необходимости получения ими услуг первичной помощи [3].

Несмотря на предпринятые меры и финансовые вливания, каче ство и доступность медицинских услуг в учреждениях ПМП по оценкам большинства пациентов, по-прежнему остаются неудовлетворительными.

Неудовлетворенны организацией предоставления услуг (очереди на запись, на диагностику, на прием к врачам), качеством оборудования, уровнем профессионализма врачей и сестер, ростом платности услуг, отношениями с врачами.

Доступность услуг снижена практически для всех социально-эконо мических и демографических групп пациентов. Для обучающегося и заня того населения - из-за большой потери времени. Для низкодоходных групп и, особенно для пожилых – из-за роста тарифов и структуры платных услуг, стоимости лекарств, диагностики и реабилитационных процедур. Наконец, для сельского населения проблема доступности медицинских услуг носит тотальный характер (территориальная отдаленность, к высоким тарифам платных услуг добавляется стоимость проезда, долгие ожидания диагно стики и т. д.). Для налаживания медицинского обслуживания сельского населения потребуется система мер и механизмов на макроэкономическом уровне. В целом, медицинские услуги более всего недоступны тем катего риям пациентов, которые больше всего в них нуждаются.

Основная цель модернизации – профилактика понимается в учреж дениях первичной помощи в узком толковании, только как выявление заболеваемости - диспансеризация, но и эта деятельность свернута по объему и качеству относительно практиковавшейся в период бесплатной медицины. Это объясняется не только бедностью оборудования поликли ник, но и в равной степени слабостью организации предоставления услуг и недоучетом социальной составляющей проводимых преобразований.

В условиях модернизации первичной помощи, как это ни парадок сально, растет неудовлетворенность пациентов отношениями с врачами - и это еще одно препятствие на пути преобразований. Новая модель здра воохранения требует усиления коммуникативной функции, свойственной новой, партнерской системе отношений «врач-пациент» «информирован ного согласия». Согласно предлагаемой модели врач и пациент совместно вырабатывают стратегии лечения. Сегодня, когда пациент платит за услуги, он начинает проявлять бльшую заинтересованность в информации о вари антах лечения и последствиях и наталкивается на сопротивление врачей, не желающих обсуждать такие темы или, подчас, не имеющих для этого времени. Но главных препятствий со стороны врачей для углубленного общения с пациентами - два: отсутствие у них экономической мотивации Секция 13. Социология здоровья и здравоохранения на предоставление любой дополнительной информации, и отсутствие у них психологической подготовки к коммуникации с представителями разных социальных групп пациентов и профилактических знаний.

Недоступность медицинских услуг по ряду критериев, неудовлетво ренность организацией их предоставления, их качеством и отношениями с врачами - приводят к формированию вынужденных и девиантных по отношению к здоровью стратегий поведения населения при необходимости получения медицинских услуг. Это обращение за медицинской помощью на поздних стадиях заболеваний (иногда с расчетом попасть сразу в стаци онар для получения более квалифицированной помощи), отказ от лечения, самолечение. Занимаясь самолечением, пациенты черпают информацию из фармакологической рекламы, специальной литературы, от сотрудников аптек, в социальных сетях. Сегодня, когда растет обеспеченность домо хозяйств интернетом, растет и практика «лечения» с его помощью. Это не только получение фармакологической и медицинской информации, но в буквальном виде получение советов от врачей – «виртуальное лече ние» на основе предоставленных пациентами сведений, а иногда и просто использование обсуждений на форумах по соответствующим типам пато логий. Наконец, широкое распространение получили практики обращение к неофициальной медицине, рынок услуг которой начиная с 90-х годов прошлого века необычайно разросся и продолжает расти и сегодня в ответ на рост практик самолечения, и где, по мнению пациентов, преодолены многие негативные моменты официальной медицины. Вместе с тем, обра щаясь за медицинскими услугами в интернет и к различным источникам неофициальной медицины, пациент на этом рынке услуг находится вне правовой защиты.

Высокая распространенность стратегий самолечения регулярно подтверждается данными количественных исследований, в частности, многолетний мониторинг: института имени Н.А. Семашко показал, что основная масса больных откладывают обращение к врачу, а 70% из них начинают лечиться самостоятельно [4, с. 146]. Распространенность прак тик самолечения подтверждают данные опросов Фонда Общественного Мнения: 52% от 1500 респондентов, опрошенных в 44 субъектах РФ, пред почитают лечиться самостоятельно, обращаясь за медицинской помощью лишь в самом крайнем случае. В открытых вопросах респонденты назвали те же причины «необращения» к врачам, и те же источники информации для самолечения что и респонденты нашего исследования. Как и в нашем исследовании, опрос показал, что на уровне установок самолечение не одобряется – так считают 53% опрошенных, что подтверждает вынужден ность такого поведения [5]. Наконец, опрос 4 тыс. респондентов 19.12.

2011, проведенный Минсоцразвитием показал примерно те же данные, что и ФОМ [6].

Однако важно заметить, что формированию и росту девиантных практик способствует во многом и низкая культуры самосохранения с пре обладающей у российского населения инструментальной ценностью здоро вья. Инструментальная ценность здоровья – это когда здоровье ценится как Секция 13. Социология здоровья и здравоохранения бесплатный, природой данный человеку ресурс, который при отсутствии других ресурсов: образования, социальных связей, первоначального капи тала, - используется для достижения жизненно важных целей (улучшения жилья, повышения зарплаты и т. п.) путем его эксплуатации.

Модернизация социального института должна опираться на кон цепцию этого процесса. Но концепция так и не появилась, потому что преобладало мнение, что главная проблема неэффективности здравоох ранения состояла в низком финансировании. По этой же причине основ ными исполнителями модернизации стали экономисты, перед которыми правительство ставило задачу создания модели финансирования здраво охранения. Однако денег на модернизацию, как и на все здравоохранение, выделялось недостаточно, поэтому она реализовывалась хаотично, по мере поступления средств.

Исторический опыт социальной политики отечественного здраво охранения свидетельствует, что для ее реализации важен баланс, конфи гурация основных ресурсов: финансового, организационного и комму никативного. В период доминирования инфекционных заболеваний, при эпидемиологическом типе патологии основной целью политики здравоох ранения было формирование санитарно-гигиенической культуры населе ния в быту и на производстве. Финансовый ресурс и в те годы существенно отставал от мировых стандартов. Но благодаря эффективному использова нию коммуникативного и организационного ресурса в СССР раньше чем в развитых странах надолго избавились от ряда инфекционных заболева ний. Это произошло благодаря мониторированию эпидемиологической ситуации через разветвленную сеть станций, активному участию населения в мероприятиях здравоохранения и активной деятельности социальных институтов и общественных организаций в пропаганде норм санитарной культуры. Социальная политика здравоохранения того периода имела кон цепцию политики.

Кстати, здесь уместно вспомнить, что на международной конфе ренции ВОЗ, которая проходила в 1978 году в Алма-Ате, советская модель первичной помощи получила мировое признание как наиболее эффек тивная, социально-ориентированная, обеспечивающая доступ к медицин ским услугам всем слоям населения. Главными достоинствами советской модели были названы участковый принцип обслуживания (территориаль ная доступность), длительное наблюдение у одного участкового врача (что важно при лечении хронических заболеваний), объединение терапевтов и врачей-специалистов (что обеспечивает комплексный подход в лечении пациентов).

Однако, из-за хронического недофинансирования первичная помощь в СССР утрачивала свои преимущества. Так, к началу реформиро вания здравоохранения поликлиники были обеспечены бесплатной высо котехнологической помощью только на 20% [7]. Постепенно в социальной практике здравоохранения ослабли организационный и коммуникативный ресурсы. Организация уже не учитывала особенности нового типа патоло гии с доминированием хронических заболеваний. Участковые терапевты Секция 13. Социология здоровья и здравоохранения из координаторов лечебных услуг превратились в диспетчеров, выдающих направления к специалистам, больничные листы и справки. Низкие зар платы врачей привели к искусственному росту объемов обслуживаемых пациентов, а, следовательно, и росту очередей;

а выборочное повышение зарплаты (только терапевтам, оставив прежними зарплаты специали стов) окончательно разрушило кооперацию терапевтов и специалистов.

Наконец, для сельского населения и территориальная доступность пер вичной помощи была утрачена, из-за «нерентабельности» существования маленьких сельских медицинских учреждений, которая поддерживалась отсутствием строительства дорог.

Если говорить об особенностях модернизации российского здра воохранения, то в первую очередь это то, что она сегодня осуществляется «сверху». Подобная стратегия не может привести к должным результатам.

Государству в модернизационных преобразованиях не на кого опереться.

Сегодня ни население, ни медицинские работники должным образом не информированы о преобразованиях и не мотивированы на их проведение.

Это происходит в первую очередь потому, что системой здравоохранения игнорируется традиционный коммуникативный ресурс социальной поли тики, который позволяет снимать конфликтное напряжение, возникающее при продвижении инноваций, как среди населения, так и среди професси онального сообщества.

Подготовка населения и профессионального медицинского сообще ства к осуществлению задач модернизации должны были стать пусковым моментом внедрения новой модели. Они должны быть проинформи рованы о целях и ожидаемых результатах инноваций. Среди населения должны быть выявлены группы, которые четко понимают, что их интересы совпадают с результатами инноваций, и поэтому они проявят заинтере сованность и активность в приближении перемен. Это так называемые лидеры модернизации, на которых государство может опереться в своей деятельности. Кроме того, реформаторы должны учитывать адаптацион ные ресурсы различных групп населения. Профессиональное сообщество, врачи и медицинские работники, должны получить представления о новых условиях, ответственности и правовых изменениях в своей предстоящей деятельности, а также освоить навыки, которые потребуются в будущем.

Модернизация здравоохранения возможна в условиях активной поддержки ее со стороны профессионалов. Сегодня социологические опросы и насе ления и врачей показывают состояние отчуждения тех и других от иннова ционной деятельности в здравоохранении.

При отставании финансирования отечественного здравоохранения от мировых стандартов, которое будет сохраняться еще длительное время, именно усиленное развитие коммуникативного и организационного ресур сов политики здравоохранения могли бы компенсировать нехватку финан совых ресурсов.

Наконец, главная особенность модернизации здравоохра нения состоит в откладывании социокультурной ее составляющей.

Модернизационные процессы по своей сути должны опираться на эффек Секция 13. Социология здоровья и здравоохранения тивный международный опыт. Этот опыт свидетельствует о том, институ циональные преобразования требуют не только создания социально-эконо мических условий, но и формирование новых ценностей и общественных норм поведения в отношении здоровья – что требует тем больше времени и средств, чем больше существующие в данном обществе нормы и цен ности отличаются от общемировых. Все исследования поведения насе ления в отношении здоровья, как в советский период, так и в настоящее время свидетельствуют о низком уровне самосохранения. Если в советский период преобладание инструментальной ценности позволяло эксплуатиро вать здоровья как ресурс, то в настоящее время к этим практикам добави лись отказы от медицинских услуг.

Итак, чтобы модель здравоохранения с акцентом на первичную помощь заработала у нас, необходимо, с одной стороны, чтобы поликли ники предлагали наряду с лечебными, достаточный объем профилактиче ских услуг, как по выявлению заболеваемости, так и по коррекции поведе ния пациентов. С другой стороны, у пациентов должна быть сформирована профилактическая активность и понимание необходимости своевремен ного обращения за медицинской помощью. Это возможно в свою очередь, когда в обществе культивируется высокая ценность здоровья и культура самосохранения.

Сегодня медицинский персонал не подготовлен профессионально к оказанию профилактических услуг и не мотивирован на эту деятельность экономически. Более того, сама профилактическая деятельность не дове дена до уровня стандартов, как это сделано в отношении лечебных услуг.

У населения преобладает инструментальная ценность здоровья, которая отодвигает в сознании и в поведении пациента заботу о здоровье и, соот ветственно, профилактическую активность на второстепенные места, при наличии других жизненных проблем. Немаловажную роль при этом играет низкая доступность медицинских услуг. В результате обостряется противоречие между принятой моделью здравоохранения и теми профес сиональными, организационными, материальными и коммуникативными ресурсами, которые есть для ее осуществления.

Во всех программных документах начиная с 90-х годов, в том числе и в национальном проекте «Здоровье» декларировались необходимость формирования в обществе высокой ценности здоровья, на основе которой должна сформироваться профилактическая активность населения и врачей по предоставлению профилактических услуг, но средств на выполнение этих задач не выделялось. Эта же задача ставится и в «Концепции разви тия здравоохранения РФ до 2020 г.г.», однако сводится к финансированию антикурительной и антиалкогольной программ, которые далеко не исчер пывают профилактическую функцию здравоохранения.

Задача формирования адекватной ценности здоровья и самосо хранительной культуры населения не может решаться только системой здравоохранения. Эта задача по силам объединенным усилиям основных социальных институтов общества, а их инициатором должно стать здраво охранение. Однако оно сегодня существует автономно от других социаль Секция 13. Социология здоровья и здравоохранения ных институтов: не комментирует рынок альтернативных медицинских услуг, фармакологическую рекламу, медицинскую информацию СМИ, хотя и является основным экспертом в этой сфере.

Из-за нехватки средств в модернизационных планах наметилась поэтапность: сначала все усилия направлялись на технологическое пере оборудование поликлиник, поиск схем финансирования здравоохранения, подготовку врачей общей практики. Однако, если бы профилактическая деятельность, особенно по коррекции поведения была представлена стан дартами, выполнение которых оплачивалось бы врачам и медсестрам даже по низким тарифам, они от этих денег не отказывались бы, и на уровне первичной помощи деятельность по формированию профилактической активности пациентов уже началась бы.

Поскольку барьеры доступности медицинских услуг для населе ния будут продолжать нарастать – политика соплатежей здравоохранения с населением набирает в «Концепции развития здравоохранения РФ до гг» еще большие обороты, а неравенства доходов населения по оценкам экс пертов будет расти, то есть все основания считать, что и описанные нами девиантные стратегии поведения в отношении получения медицинских услуг будут сохраняться и в будущем. В аналитической части упомянутой концепции приводятся данные о том, что ежегодно в нашей стране около 1 млн.800 тыс. человек умирают, не получая медицинской помощи от так называемых «устранимых причин смертности». Это как раз тот показатель, который говорит о последствиях описанных нами стратегий поведения населения, о неэффективности здравоохранения и о низкой культуре само сохранения населения. Откладывание социокультурной модернизация несет с собою только новые риски для общественного здоровья и сводит на нет уже предпринятые усилия.


Секция 13. Социология здоровья и здравоохранения Библиографический список 1. Атун Р.А. Каковы преимущества и недостатки реструктуризации системы здравоохранения с целью ее ориентации на услуги первичной медицинской, помощи? WHO, 2004.URL: http://www.tokb.ru/сelibrary/ book/med/14whorus.doc.

2. Рошаль Л. Оценка состояния российского здравоохранения граж данским обществом. Доклад председателя Комиссии Общественной палаты по вопросам здравоохранения 29-30 сентября 2008 г. URL:

http://www.ami-tass.ru/shedule/1819.html.

3. Шилова Л.С. Российские пациенты в условиях модернизации здраво охранения. Стратегии поведения. Lambert Academic Publishing. 2012.

4. Максимова Т.Н. Современное состояние, тенденции и перспективные оценки здоровья населения. М.: 2002.

5. ФОМнибус. Самолечение: распространенность практики. Опрос 13.09.

2008 г. URL: http://bd.fom.ru/report/cat/home_fam/healthca/d083723.

6. Сайт «Министерство здравоохранения и социального развития РФ»

URL: http://www.minzdravsoc.ru/.

7. Гонтмахер Е.Ш. Социальная политика в контексте российского кри зиса.URL: http://www.polit.ru/lectures/2009/04/09/sots.html.

Секция 13. Социология здоровья и здравоохранения Шиняева О. В., Ульяновск Образ жизни как фактор здоровья городского населения Аннотация В статье рассматриваются социальные факторы измене ния здоровья городского населения. Особое внимание уделяется образу жизни, как комплексной детерминанте здоровья, имеющей наибольший вес системе факторов современного человека;

в образе жизни горожан выделя ются характеристики группы риска и антириска.

Ключевые слова: социальная природа здоровья, образ жизни городского населения, социальные гарантии, самосохранение Здоровье населения является продуктом общественного развития, который связан с определенным этапом функционирования социума, соци ально-экономическими и культурными условиями. Специальные иссле дования социальной природы здоровья стали проводиться относительно недавно, но они опираются на достижения многовековой истории.

Многие великие врачи и физиологи были одновременно филосо фами. Это обстоятельство способствовало осмыслению новых сведений о человеке и его организме на социальном уровне. В античной философии Платон и Сократ относили здоровье к «первым» благам человека. При этом Платон уточнял, что не только каждому человеку, но и государству над лежит проявлять заботу об этом благе. Древнегреческий врач и философ Гиппократ считал, что здоровье заключается в оптимальном соотношении основных компонентов организма;

болезни возникают, когда наруша ется баланс.

В России идея сохранения здоровья населения через просвещение и воспитание была высказана в XVIII веке М.В. Ломоносовым. Он пред ложил издать книги, в которых будут описаны необходимые правила пове дения, способствующие сохранению здоровья и предупреждению высокого уровня смертности, особенно среди детского населения.

Анализ имеющихся в отечественной и зарубежной литературе соци ологических представлений о природе здоровья позволил нам выделить в них признаки его с о ц и а л ь н о с т и : социальные отношения как внеш нее проявление здоровья;

социальные нормы здоровья;

процесс усвоения Секция 13. Социология здоровья и здравоохранения образцов поддержания здоровья, формирования ценностного отношения к нему;

неравенство, конкуренция, безработица, девиантное поведение – как условия утраты здоровья.

В российской социологии здоровья (Журавлевой И.В., Назаровой И.Б.) с конца ХХ века активно разрабатывается концепция самосохрани тельного поведения как составная часть теории здоровья, которая должна переводить абстрактные идеалы и ценности в нормы жизни конкрет ных людей.

Региональные социологические школы вносят свой вклад в научное исследование социальных факторов здоровья различных социально-демо графических и профессиональных групп населения. Межрегиональный мониторинг здоровья населения регионов Среднего Поволжья осуществля ется нами с 1998 г. Последний опрос в городах Ульяновской, Самарской, Пензенской областей (февраль-март 2012г.;

выборка 1520 чел.) позволил выделить следующие результаты.

1. В контексте социологического подхода здоровье населения – это социальный феномен, состоящий из соматических, психических и духов ных компонентов, которые сформировались под влиянием схожих соци альных условий. Все компоненты здоровья объединяет экзистенциальный стержень, включающий смысложизненные ориентации. Такая структура здоровья позволяет рассматривать ее элементы в тесной взаимосвязи с культурой поведения и ценностями людей.

На первом месте в структуре ценностей городских жителей – хоро шая семья (57%);

на втором – здоровье и материальное благополучие (43 47%);

на третьем – интересная работа (30%). Триада ценностей – семья, здоровье, материальное благополучие – подтверждается во всероссийских исследованиях в качестве базовых ценностей россиян. В этом смысле результаты опроса городских жителей подтвердили общие тенденции фор мирования современного ценностного сознания.

2. Здоровье городского населения распределено по разным носи телям - индивидуальный, групповой, социетальный. Для выбора методов воздействия на большие группы необходимо представлять социально-про фессиональное положение жителей конкретной территории.

Социально-профессиональный статус городских жителей характе ризуется комплексом качеств. Позитивную роль в укреплении здоровья горожан играют такие факторы, как достаточно высокий образовательный потенциал, профессиональная лояльность взрослого населения своим пред приятиям, наличие устойчивой доли горожан с уровнем жизни «средним»

и «выше среднего» (31 и 17%);

доступность профессионального образова ния разного уровня представителям всех социально-экономических слоев.

В то же время к самому низкому уровню жизни относятся 12% городских семей, у которых «часто не хватает денег даже на питание»;

почти треть городских семей (31%) имеют средства только на питание и товары первой Секция 13. Социология здоровья и здравоохранения необходимости. Более 40% горожан, живущих на уровне ниже среднего, является зоной риска в сфере социально-экономического обеспечения программ здоровья.

3. Система факторов, формирующих здоровье в современных усло виях, включает основные детерминанты в порядке возрастания их влияния:

состояние здравоохранения, наследственность, экология среды, образ жиз ни. Образ жизни напрямую зависит от степени социального неравенства, которое по мере углубления влияет на все стороны жизни городского на селения: имущественное положение, доступность медицинских и образо вательных услуг, качество питания, характер досуга и отдыха, возможности профессиональной карьеры.

Рейтинг социальных факторов здоровья по результатам научных исследований социологов выглядит следующим образом: социальная среда и образ жизни – на нее приходится 57% факторной нагрузки (высо кая степень влияния на здоровье населения);

экологическая и природная среда – составляет 18% в общей системе факторов (степень влияния ниже среднего);

наследственность оценивается в 15% (влияние ниже среднего);

здравоохранение (качество медицинского обслуживания) составляет 10% (невысокий уровень влияния на само здоровье;

повышается в случае уси ления функций профилактический медицины).

Отвечая на вопрос: «Что, на Ваш взгляд, оказывает наиболее сильное влияние лично на Ваше здоровье?», городские жители оказались близки к научной трактовке степени воздействия разных факторов: 46% ответили, что это «образ жизни»;

20% - «система городского здравоохранения»;

17% – «экологическая среда»;

17% - «наследственность».

4. Фактор «социальная среда и образ жизни» не только самый весо мый, но и самый сложный по содержанию. Городская среда включает в себя уровень и качество жизни горожан, характер и условия профессиональной деятельности, состояние городской системы здравоохранения, инфра структуру досуга и отдыха, работу городского транспорта, экологическую обстановку, благоустройство районов и микрорайонов, общую систему безопасности жизни.

Социологическая диагностика городской среды, в которой экспер тами выступали сами жители, зависит от их принадлежности к определен ному поколению, профессиональной группе, социально-экономическому слою. Остановимся на оценках конкретных компонентов городского образа жизни как фактора изменения здоровья населения.

Основными причинами текущих отклонений здоровья, по мне нию горожан, являются: недостаток финансовых возможностей (48%), загруженность на работе, учебе (41%). Менее острыми, но часто встречаю щимися, являются такие проблемы, как недостаток квалифицированной медицинской помощи (36%), непродуманный режим труда и отдыха (35%), неблагоприятная экологическая атмосфера (33%). Приведенный перечень условий городской жизни, снижающих уровень здоровья горожан, является типичным для крупных и средних городов.

Секция 13. Социология здоровья и здравоохранения Анализ оценок горожан свидетельствует о ситуации, в которой нет ярко выделенных проблем, способных привести к конфликту органов муниципального управления и населения. Почти две трети жителей горо дов (64%) считают себя счастливыми;

остальные 36% в той или иной мере несчастны. До идеального городского сообщества далеко, но две трети счастливых – хорошая социальная база для сохранения психического здо ровья и влияние на все остальные компоненты здоровья.

5. Соотнесение динамики здоровья и условий труда горожан пока зало: профили изменений в условиях труда и здоровья взрослого населения схожи. Такое совпадение свидетельствует о том, что условия труда оказы вают одно из решающих влияний на здоровье трудоспособного населения.


В таких отраслях, как строительство, транспорт, торговля, по данным опро са, условия труда характеризуются высокой загрузкой на работе, стрессами, переутомлением;

в образовании и культуре - с недооценкой работников.

Социальные гарантии в большинстве организаций связаны с предо ставлением ежегодного оплачиваемого отпуска (87% горожан указали на это), обязательного медицинского страхования (83%), оплатой больничных листов (71%). Три четверти занятых отмечают наличие в своих организа циях медицинских пунктов;

особенно это характерно для промышленных предприятий (92%). Однако наличие специальных программ поддержки здоровья сотрудников отметили немногие жители городов ( всего 15%;

на промышленных предприятиях – 21%).

Нельзя все причины низкой активности в сфере здоровья списывать на материальные проблемы;

часто отсутствует мотивация проявления ини циативы в использовании доступных форм оздоровления. Большинство горожан хорошо информировано об учреждениях поддержания здоровья в своем городе, но только треть имеет реальное желание их использовать.

Увеличение влияния образа жизни, индивидуальных усилий сохранения здоровья связано с ростом уровня жизни и образования горожан. Изменить в короткие сроки материальное положение населения невозможно, а под нять уровень просвещенности горожан в сфере поддержания своего здо ровья – реальная задача.

Секция 13. Социология здоровья и здравоохранения Юскаева М. В., Саранск Поведенческие факторы здоровья преподавателей вуза Аннотация В статье рассматриваются поведенческие факторы здо ровья преподавателей высшей школы как основных производителей и трансляторов знаний и инноваций, агентов социализации и профессионализации молодых поколений специалистов. Приводятся данные социоло гического исследования, определяющего субъективные оценки здоровья и практики самосохранительного пове дения данной профессиональной группы.

Ключевые слова: здоровье, преподаватели вуза, поведенческие факторы здо ровья, самосохранительное поведение Проблема здоровья различных социально-профессиональных групп является в настоящее время актуальным дискурсом среди исследователей ряда научных областей – медиков, социологов, экономистов, психологов и т. д. Учитывая данные об ухудшающейся динамике здоровья населения за последние десятилетия, вполне закономерно выделение влияющих на него факторов: социально-экономическая трансформация общества, ситуация социальной нестабильности, неудовлетворительное состояние окружающей среды, повышения требований к качеству профессиональной деятельности, минимизация двигательной активности, низкая культура самосохранения, распространение деструктивных социальных практик (табакокурение, употребление алкоголя, наркотических веществ и т. п.), жизнь в условиях постоянного психологического стресса и др.

Современное общество находится в состоянии перехода к новой медицинской парадигме, в рамках которой акцент в вопросах сохранения здоровья социально-профессиональных групп перемещается в сторону социокультурных (поведенческих) факторов. В рамках данного подхода поведение индивида в отношении собственного здоровья детерминиро вано, прежде всего, культурой самосохранения, которая определяет пози цию здоровья в личностной структуре жизненных ценностей индивида, формирует модели самосохранительного поведения [2].

Работа выполнена при поддержке Федеральной целевой программы «Научные и научно-педа гогические кадры инновационной России» на 2010-2013 годы. Государственный контракт №14.740.11. Секция 13. Социология здоровья и здравоохранения В условиях развития информационного общества и перехода России к рыночным отношениям наиболее значимым фактором социально-эко номического развития становится творческая (интеллектуальная) деятель ность. В социологическом дискурсе проявляется определенная фрагмен тарность исследований состояния здоровья и культуры самосохранения интеллектуальных групп, в частности, преподавателей высшей школы в контексте их профессиональной деятельности. Интерес к изучению поведенческих факторов здоровья преподавателей вуза связан с тем, что они играют исключительно важную роль в процессах социализации и про фессионализации молодого поколения, становления инновационного общества, формирования рынка профессионального труда, модернизации высшей школы.

Повседневная деятельность преподавателей представляет собой напряженный интеллектуальный труд, насыщенный информационным содержанием и характеризующийся высокой степенью ответственности, нервными и физическими нагрузками, наличием стрессовых ситуаций.

Специфическими особенностями профессиональной деятельности пре подавателей являются:

 интеллектуальный характер труда, требующий большого объема информации и творческой активности личности;

 участие в многоплановых профессиональных практиках (препо давание, исследовательская деятельность, управление взаимодействием различных агентов и т. д.);

 высокая степень ответственности за развитие общества, обеспече ние качества образовательного процесса и научной деятельности;

 эмоционально насыщенное межличностное взаимодействие в процессе профессиональной коммуникации, рост психоэмоционального напряжения из-за дифференциации уровня подготовки студентов;

 нерегламентированный рабочий график, неравномерность акаде мической нагрузки;

 дефицит двигательной активности и её нерациональная органи зация.

Субъективные оценки состояния здоровья преподавателей уни верситета, практики их самосохранительного поведения были выявлены в результате социологического исследования «Профессиональная деятель ность преподавателей вуза: здоровье и социальная комфортность» (2011 г.).

Исследование проводилось методом экспертного опроса среди преподава телей Национального исследовательского Мордовского государственного университета им. Н. П. Огарёва (N=126). Использовалась количественная методика комплексного квотного отбора, квотируемые признаки генераль ной совокупности – пол, возраст, квалификация.

Осознание собственной роли в подготовке кадров нового поколе ния формирует в сознании преподавателей преимущественно внешнюю (имиджевую) составляющую здоровья, обусловленную характером про Секция 13. Социология здоровья и здравоохранения фессиональной деятельности (85,6%), а внутренняя мотивация к здоро вьеориентированному образу жизни возникает лишь при ухудшении его состояния (47,2%).

Инструментальная ценность здоровья для большинства препода вателей состоит в возможности его использовать для удовлетворения ряда потребностей: обеспечения качественного образовательного и научно исследовательского процесса, множественной занятости, академической и карьерной мобильности и т. д. В этом контексте логичным является наше предположение о том, что преподаватели заботятся о сохранении и под держании этого ресурса в оптимальном состоянии преимущественно из-за прагматичных целей.

Данные проведенного исследования свидетельствуют, что на прак тике большинство преподавателей не ориентированы на сохранение сво его здоровья. Кроме того, они не только не вырабатывают новые модели самосохранительного поведения, но и перестраивают нормативные пред ставления о ценности здоровья для оправдания собственного бездействия в отношении данного ресурса. Так, более трети опрошенных не следует здоровьеориентированному образу жизни (33,0%), не заботится о своем здоровье в виду отсутствия времени (75,7%), отсутствия силы воли (27,0%) и ограниченных финансовых ресурсов (24,6%).

Исследование мужских и женских стилей самосохранительного поведения позволили сделать вывод, что более «рискованные» стили пове дения характерны для мужчин, а женские модели самосохранительного поведения более «сохранные». Так, мужская модель самосохранительного поведения включает в себя такие элементы как регулярные занятия физ культурой (38,5%), закаливание и прогулки на свежем воздухе (46,3%).

Женскому стилю самосохранительного поведения присущи правильное питание (49,1%), регулярный профилактический медицинский осмотр (46,6%). Следует отметить, что женщины уделяют значительное внимание ежегодному отдыху во время отпуска (57,1%), мужчины, в свою очередь, не считают необходимым использовать отпуск для полноценного отдыха (28%).

В тоже время мужчины более позитивно, в сравнение с женщинами, оценивают тенденции изменения своего здоровья. Так, значительная часть мужчин указали на отсутствие значительных изменений состояния здоровья за последние 5 лет (67,8%), между тем данную позицию указали лишь половина женщин (50%). Тенденцию ухудшения здоровья отметили чуть менее трети мужчин (30,5%) и почти половина опрошенных женщин (48,5%). Это связано, прежде всего, с особенностями восприятия жен щиной своего здоровья и себя, как личности, основанными на эмоциях и субъективных ощущениях.

Как показывают результаты общероссийских социологических исследований (И.В. Журавлева, И.Б. Назарова), изменение отношения населения к собственному здоровью произошло под влиянием социально экономического кризиса, из-за недостаточно эффективной системы здра воохранения, а также ввиду сформированных в советский период стере отипов поведения по отношению к собственному здоровью [1,2]. Таким Секция 13. Социология здоровья и здравоохранения образом, у большинства преподавателей формируется адаптационно-патер налистская стратегия в отношении собственного здоровья, они воспроизво дят типичные для российского общества в целом модели самосохранитель ного поведения, преимущественно не демонстрируя эталонных образцов поведения для молодого поколения. В тоже время очевидным является тот факт, что преподаватели играют особую роль в формировании системы ценностей и моделей поведения, ориентированных на сохранение здоровья у молодого поколения специалистов, поскольку специфика их профессии предполагает передачу определенных ценностей молодежи.

Результаты исследования свидетельствуют, что ненормированный рабочий график (77,1%), неполноценное питание во время рабочего дня (60,9%), оформление больничных листов лишь в случае крайней необхо димости (52,5%) – все это сегодня воспринимается значительной частью преподавателей как норма. Кроме того, отказ от отдыха в отпускной период (55,7%), минимизация свободного времени и переключения на деятель ность, не связанную с профессией (63,1%) – вынужденные меры, на кото рые идут преподаватели для поддержания уровня жизни, ради достижения карьерного роста, которые осуществляются за счет эксплуатации здоровья.

Таким образом, наблюдается рассогласование между осознаваемой ценностью здоровья и моделями поведения, реализуемыми преподавате лями в повседневной жизни, что в ряде случаев обусловлено отсутствием стойкой мотивации на здоровье и здоровый образ жизни, ограниченностью материальных ресурсов и времени. Эти же факторы не способствуют рас ширению когнитивной компоненты относительно собственного здоровья, восстановлению эмоциональной сферы за счет совершенствования психо регуляции, позитивных эмоциональных практик и естественного восста новления ресурса здоровья.

В условиях переходного состояния высшей школы особое значение, наряду с принятием индивидуальной ответственности преподавателей за собственное здоровье и формирование позитивной модели самосохрани тельного поведения, имеет социальная политика университета. Одним из приоритетных направлений ее развития должно стать создание условий для взаимодействия различных заинтересованных субъектов (личности, организации, государства), направленного на укрепление здоровья препо давателей, формирование здоровых паттернов поведения, коллективных ценностей сохранения здоровья, содержательное обогащение эмоциональ ной сферы, санацию профессиональной среды.

Секция 13. Социология здоровья и здравоохранения Библиографический список 1. Журавлева И.В. Отношение к здоровью индивида и общества / И.В. Журавлева. – М.: Наука, 2006. – 238 с.

2. Назарова И.Б. Здоровье занятого населения/ И.Б. Назарова. – М.:

МАКС Пресс, 2007 – 526 с.

3. Шилова Л.С. Трансформация самосохранительного поведения / Л.С. Шилова // Социологические исследования. – 1999. – № 5. – С.

84-92.

Секция 13. Социология здоровья и здравоохранения Прохода В. А., Москва Употребление табака в России:

распространение;

модели;

последствия Аннотация В статье рассматривается проблема употребления табака в России. Анализируются масштабы проблемы, факторы, влияющие на приобщение к курению, установки насе ления по отношению к курению, прослеживается связь употребления табака с состоянием здоровья россиян.

Эмпирической базой для публикации послужили резуль таты международных социологических исследований, проведенных в 2001 и 2010 гг..

Ключевые слова: никотин;

курение табака;

состояние здоровья;

сигареты;

некурительные табачные продукты;

пассивное курение;

приобщение к курению В публикации рассматриваются некоторые результаты проведенных в 2001 и 2010 гг. двух социологических исследований - «Условия жизни, образ жизни и здоровье»1и «Здоровье населения и социальные перемены»2.

Затрагиваемая тема является чрезвычайно актуальной. Значимость проблемы табакокурения неоднократно подчеркивалась как руководством страны, так и экспертами международных организаций [1, 2, 3]. Здоровье нации, преодоление демографического кризиса, а вместе с тем и будущее страны во многом зависят от масштабов и моделей вовлеченности россиян в употребление табака.

Проект финансировался Европейским Сообществом в рамках пятой пятилетней рамочной программы (FPS). Подпрограмма «Поддержка международных исследований европейского сообщества»

(INCO2-Copernicus). Контракт № ICA2-2000-10031, проект № ICA2-1999-10074.

Исследование проводилось Центром социологических исследований МГУ им. М. В. Ломоносова осенью 2001 г. Метод сбора первичной социологической информации – личное интервью (face-to-face). Объем выборки - 4006 человек. Тип выборки - стратифицированная, многоступенчатая, случайная на этапе отбора респондентов, репрезентативная для взрослого населения России.

Исследование проводилось Центром социологических исследований ОПИНИО в 2010 г. в рамках проекта: «Здоровье в переходный период: тенденции в здоровье населения и политика в сфере здравоохра нения в странах СНГ» (HITT-CIS, соглашение о гранте № 223344, ЕС-FP7). Метод сбора первичной соци ологической информации – личное интервью (face-to-face). Объем выборки – 3000 человек. Тип выборки - стратифицированная, многоступенчатая, случайная на этапе отбора респондентов, репрезентативная для взрослого населения России.

Секция 13. Социология здоровья и здравоохранения О распространенности проблемы в России можно судить по доли курильщиков, употребляющих табак регулярно. Процент выкуриваю щих хотя бы одну сигарету (папиросу, трубку и т. п.) в день за десятиле тие несколько уменьшился. Если в 2001 г. факт курения констатировали 34,9% респондентов, в 2010 г. - 31,1%. Молодежь, как и десять лет назад больше вовлечена в курение табака (39,8%), нежели люди старших возрас тов (28,3%). Впрочем, по сравнению с 2001 г. процент несколько снизился – 46,8% (представители старших возрастных групп – 31,6%). Курение рас пространено среди мужчин (курит 53,3%;

в 2001 г. – 60,3%). Среди женщин курит 16,1% опрошенных (2001 г. – 15,4%). Больше всего курящих фикси руется в Москве – 37,9% опрошенных, а минимален процент вовлеченных в курение среди жителей сел и деревень – 29%, что повторяет результаты 2001 г. (соответственно 37,5% и 31,6%).

По результатам исследований как 2001 года, так и 2010 г. распростра ненность курения среди женщин выше в городах (соответственно 17,5% и 17,7%), нежели в сельской местности (9,7% и 11,7%). Что согласуется с результатами других исследований [4]. Возможно, в сельской местности общественное мнение является влиятельным фактором и препятствует рас пространению курения среди женщин. Курящие женщины могут воспри ниматься как нарушители социальных норм. Население городов, видимо, терпимее относится к женскому курению.

Дополнительную информацию позволяет получить анализ ретроспективных вопросов о возрасте начала и окончания курения.

Распространенность курения во многом определяется соотношением числа людей, начавших курить, и отказавшихся от курения за определен ный интервал времени. По результатам 2010 г. за рассматриваемое деся тилетие к курению приобщились 7,7% опрошенных, об отказе от курения заявляют 6,8%. Итоговая разница составила 0,9%. В 2001 году приобщение к курению за предшествующий опросу десятилетий период констатировало 10,1% респондентов, отказались от курения 4,1%. Прирост оказался равен 6%, что больше чем десятилетие спустя. Такие данные согласуются с неко торым снижением распространенности курения в 2001 - 2010 гг. в России в целом. При этом снижение обеспечивается не приростом процента при общившихся к курению, а увеличением доли отказников.

Изменения последнего десятилетия контрастней проявляются при рассмотрении двух периодов: с 2001 по 2005 гг. и с 2006 по 2010 гг. В первый период о начале курения заявляют 5,3% от общего числа респондентов, об отказе – 2,3%. В следующие пять лет с 2006 по 2010 гг. процент респонден тов начавших курить уменьшается до 2,4% при одновременном увеличении доли отказавшихся до 4,5%. Иными словами некоторое снижение прояв ляется с середины 2000 гг.

Абсолютное большинство (92,6%) курящих респондентов употре бляет сигареты с фильтром, еще 5,6% - сигареты без фильтра. Папиросы употребляет лишь 1,6% курильщиков. Самокрутки и сигары не пользуются популярностью среди россиян, об их курении упоминалось единично.

Полученные результаты свидетельствуют, что употребление некурительных Секция 13. Социология здоровья и здравоохранения табачных продуктов (жевательный табак, нюхательный табак) не получило среди респондентов широкого распространения. Лишь 2,4% опрошенных констатировали опыт такого потребления. В силу малочисленности обозна ченной категории она не рассматривается в дальнейшем анализе, основное внимание сконцентрировано на курильщиках.

Результаты исследований позволяют констатировать тенденцию снижения возраста приобщения к курению (см. таблицу 1). Средний возраст начала употребления табака за десятилетний период снизился с 18 (17,7) до 16 (16,4) лет. Если в 2001 г. менее трети (31,7%) опрошенных констатировали свое приобщение к курению в возрасте 15 лет и младше, то в 2010 г. таких оказалось уже 41,2%. Озвученный вывод распространяется как на мужчин, так и на женщин. Так за прошедшее десятилетие доля мужчин начавших курить в возрасте 15 лет и младше увеличилась на 9,9%, женщин на 13,3%.

Таблица Возраст приобщения к курению, % респондентов, начавших курить в определенном возрасте, от количества когда-либо куривших по выделенным группам Всего Мужчины Женщины Молодёжь Возраст (лет) 2001 2010 2001 2010 2001 2010 2001 5 0,4 1,0 0,4 1,5 0,4 0 0,2 0, 10 8,8 10,9 11,3 14,9 1,8 2,7 5,6 9, 12 13,3 17,7 16,8 23,6 3,5 5,4 10,8 17, 15 31,7 41,2 38,1 48 13,8 27,1 35,6 48, 18 67,1 76,1 72,1 79,2 53,1 69,7 84 88, 20 81,8 88,6 86 91,2 70 83,1 93,8 95, 25 92,9 95,9 95,4 97,4 86 92,9 99,6 99, 30 96,8 98,7 98,1 99,5 93,4 97,1 100 50 99,6 100 99,7 100 99,3 100 - Основной возрастной период вовлечения в курение вне зависимости от пола – возраст от 12 до 18 лет. Почти половина всей курящей молодежи (48,8%) начало курить возрасте 15 лет и младше. Для сравнения в 2001 г.

только немногим больше трети (35,6%). Раннее приобщение к табаку по вышает вероятность того, что респондент в дальнейшем станет заядлым курильщиком. Опрошенные, выкуривающих более 20 сигарет в день, не зависимо от года опроса, демонстрируют раннее приобщение к никотину.



Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.