авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 |
-- [ Страница 1 ] --

Р. А. Забиров, Р. Р. Рахматуллин

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ

БАРАБАННОЙ ПЕРЕПОНКИ

БИОПЛАСТИЧЕСКИМ

МАТЕРИАЛОМ «ГИАМАТРИКС»

Оренбург

Печатный дом «Димур»

2013

УДК 616. 285 – 089. 844

ББК 56.835 : 54. 548

З12

Рецензенты:

Кротов Ю. А. – доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой ото-

риноларингологии Омской государственной медицинской академии.

Мареев О. В. – доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой оториноларингологии Саратовского государственного медицинско го университета.

Бердинский В. Л. – доктор физико-математических наук, профессор, зав. кафедрой физики Оренбургского государственного университета.

З12 Забиров Р. А., Рахматуллин Р. Р. Пластика дефектов барабанной перепонки биопластическим материалом «Гиаматрикс». – Оренбург:

Печатный дом «Димур», 2013. – 140 с.: ил.

ISBN 978-5-7689-0327- В монографии подробно изложены сведения о пластике дефектов барабанной перепонки. Представлены наиболее известные способы хи рургических вмешательств и виды пластических материалов, которые применяются в практической медицине для восстановления целостности тимпанальной мембраны. Приведены данные о технологии получения и характеристике нового биотрансплантата «Гиаматрикс». Подробно рас смотрены анатомические и функциональные результаты использования «Гиаматрикса» в клинической практике. Результаты проведенных иссле дований свидетельствуют, что «Гиаматрикс» – эффективный биопласти ческий материал для пластики дефектов барабанной перепонки.

Монография предназначена для оториноларингологов, сурдологов и врачей других специальностей. Рис. – 46. Табл. – 3.

ISBN 978-5-7689-0327- УДК 616. 285 – 089. ББК 56.835 : 54. З Reviewers:

Krotov Yu. A., Doctor of medical sciences, professor, the head o the otorhinolaryngology dpt of the Omsk state medical academy.

Mareyev O. V., Doctor of Medical sciences, professor, the head of the of otorhinolaryngology dpt of the Saratov state medical university.

Berdinsky V. Z., Doctor of physical and mathematical sciences, professor, the head of the physics dpt of the Orenburg state university.

Zabirov R. A., Rachmatullin R. R.

Bioplastic Material «Hyamatrix» – Orenburg: Printing House Dimur 2013. – 140 p.: ill.

ISBN 978-5-7689-0327- In this monograph the information on myringoplasty is presented. There are represented the most familiar methods of surgical intervention and the species of plastic materials being used in practical medicine for restoration of integrity of tympamic membrane. You could find the data for technology of obtaining and for characteristics of the new biotransplant «Hyamatrix». The anatomic and functional results of the use of «Hyamatrix» in clinical practice are being analysed in detail. The results of the carried out researches indicate that «Hyamatrix» is an effective bioplastic material for performing a myringoplasty.

This monograph is intended for otorhinolaryngologists, surdologists and physicians of other specialities.

ISBN 978-5-7689-0327- ОГЛАВЛЕНИЕ Введение................................................................................................................................... Глава 1. Хронические гнойные средние отиты.............................................................. 1.1. Способы и технологии пластики дефекта тимпанальной мембраны при хи рургическом лечении больных хроническим средним отитом.................................. 1.2. Характеристика трансплантатов для пластики дефектов тимпанальной мембраны..................................................................................................... Глава 2. Технология получения нового биопластического материала «Гиаматрикс»........................................................................................................................... Глава 3. Характеристика биопластического материала «Гиаматрикс».................. Глава 4. Результаты использования биотрансплантата «Гиаматрикс»

в отохирургии.................................................................................................................................. 4.1. Пластика дефектов барабанной перепонки диаметром до 5 мм у больных хроническим туботимпанальным средним отитом биотрансплантатом «Гиаматрикс»........................................................................................... 4.2. Формирование неотимпанальной мембраны с использованием биотрансплантата «Гиаматрикс» у больных хроническим эпитимпано-антральным средним отитом.............................................................................. 4.3. Формирование неотимпанальной мембраны с использованием биотрансплантата «Гиаматрикс» у больных с болезнью оперированного уха.... 4.4. Пластика рецидивов дефекта неотимпанальной мембраны в ближайшем послеоперационном периоде у больных хроническим гнойным средним отитом биопластическим материалом «Гиаматрикс»................................................................ 4.5. Пластика посттравматических разрывов барабанной перепонки биопластическим материалом «Гиаматрикс»................................................................ Заключение.......................................................................................................................... Список литературы........................................................................................................ СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ ГК – гиалуроновая кислота ТВКМ – тканевые внеклеточные матриксы БМ – биодеградируемые материалы ММОК – мультипотентные мезенхимально-стромальные клетки ВВЕДЕНИЕ Важным звеном звукопроводящей системы среднего уха явля ется барабанная перепонка (тимпанальная мембрана). Топографи ческое расположение, морфологическая и гистологическая струк тура тимпанальной мембраны определяют её функциональную значимость в системе звукопроведения – усиление силы звуко вой волны и защиту окна преддверия и окна улитки. При ряде заболеваний среднего уха наблюдается поражение тимпаналь ной мембраны с формированием её дефекта. Наиболее частой причиной образования дефекта тимпанальной мембраны яв ляются хронические гнойные средние отиты (эпитимпаниты – эпитимпано-антральный гнойный средний отит, мезотимпани ты – туботимпанальный гнойный средний отит, болезнь опе рированного уха), посттравматические разрывы барабанной перепонки различной этиологии, реже – рецидивы перфорации неотимпанальной мембраны в ближайшем и отдаленном после операционном периодах после тимпанопластик и реконструк тивных слухоулучшающих операций.

При дефекте тимпанальной мембраны нарушаются её функции, что негативно отражается на звукопроведении и приводит к сни жению слуха. И только хирургическое восстановление целостно сти тимпанальной мембраны с восстановлением её функции мо жет улучшить слух у данного контингента больных.

В последние годы отохирургия в лечении больных с дефектами тимпанальной мембраны достигла определенных успехов. Улуч шилось предоперационное обследование и подготовка больных к операциям, разработаны новые технологии хирургических вме шательств на среднем ухе, определен четкий алгоритм ведения по слеоперационного периода.

Несмотря на существующие сегодня успехи отохирургии в ле чении данного контингента больных, клинико-анатомические и функциональные результаты хирургических вмешательств (уро вень слуха, приживление трансплантата, восстановление дефектов барабанной перепонки, создание неотимпанальной мембраны) не всегда удовлетворяют больного и врача.

Поэтому исследования по разработке и внедрению в клиниче скую практику новых высоких технологий хирургического лече ния больных с дефектами тимпанальной мембраны особо акту альны в современной оториноларингологии.

Глава 1. ХРОНИЧЕСКИЕ ГНОЙНЫЕ СРЕДНИЕ ОТИТЫ В настоящее время 1–5% населения планеты, в том числе и Рос сии, страдают хроническими гнойными средними отитами, сопро вождающимися стойкой и выраженной тугоухостью и иногда даже глухотой (Макарина-Кибак Л. Э., Гребень Н. И., Алехно О. В., 2010;

Абдулкеримов Х. Т., Салий О. В., Машинец О. О., 2011;

Аникин И. А., Астащенко С. В., Мечрелишвили С. М. и др., 2011;

Иваненко А. М., 2011;

Тулебаев Р. К., Мухамадиева Г. А., Байменов А. Ж. и др., 2011).

На сегодняшний день общепринятым методом лечения больных хроническим гнойным средним отитом является хирургический (Забиров Р. А., 2002;

Косяков С. Я., 2002;

Патякина О. К., 2002;

Семе нов Ф. В., 2002;

Корвяков В. С., 2007;

Косяков С. Я., Пахилина Е. В., 2008;

Загайнова Н. С., Бродовская О. Б., 2008;

Нугуманов А. А., Нугуманов А. Я., 2010;

Ахмедов Ш. М., Мухамедов И. Т., Ме ланьин В. Д. и др., 2011;

Камалова З. З., Дмитриев Н. С., 2011;

Книпенберг А. Э., Староха А. В., Давыдов А. В., 2011;

Шевчик Е. А., Свистушкин В. М., Захарова Н. М. и др., 2011).

Консервативная терапия хронических гнойных средних оти тов используется для предоперационной подготовки больных (Енин И. П., 1999;

Меланьин В. Д., Хоров О. Г., 1999;

Протасевич Р. С., 2002;

Мингобатова П. А., Косяков С. Я., 2008;

Фе досеев В. И., Плешков В. А., 2011).

В последние годы в лечении больных хроническими гнойны ми средними отитами достигнуты значительные успехи (Щетинин В. Н., Забиров Р. А., Рахматуллин Р. Р. и др., 2008;

Крюков А. И., Ивойлов А. Ю., 2009;

Крюков А. И., Гаров Е. В., Кречетов Г. М. и др., 2009;

Хоров О. Г., Плавский Д. М., 2009). Улучшилось предопераци онное обследование и подготовка больных к операциям, разработа ны новые технологии хирургических вмешательств на среднем ухе, определен четкий алгоритм ведения послеоперационного периода.

Наряду с этим, анатомические и функциональные результаты хи рургического лечения хронических гнойных средних отитов не всег да удовлетворяют больного и врача. В послеоперационном периоде нередко наблюдаются осложнения: нагноение раны, отторжение трансплантата, рецидив дефекта тимпанальной мембраны, рецидив хронического гнойного среднего отита, снижение остроты слуха (Борисова К. З., 2002;

Бобров В. М., 2006;

Аникин И. А., Астащен ко С. В., Бокучава Т. А., 2007;

Астащенко С. В., Аникин И. А., 2011;

Бокучава Т. А., Аникин И. А., 2011;

Кочергин Г. А., Дворянчиков В. В., Сыроежкин Ф. А., 2011;

Gyo K. et al., 2003;

Jesic S. D. et al., 2011).

Перечисленные обстоятельства не удовлетворяют и даже противо речат сегодняшним запросам практического здравоохранения, ко торое требует высокой эффективности лечения, его рентабельности и сокращения сроков пребывания больных в стационарах за счет ис пользования в клинической практике высоких технологий.

Поэтому исследования по разработке и внедрению в клиниче скую практику новых высоких технологий хирургического лече ния больных хроническими гнойными средними отитами особо актуальны в современной отохирургии.

Важным этапом хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом является восстановление целостности барабанной перепонки (мирингопластика). Она проводится как самостоятельная операция при дефектах барабанной перепонки с сохранением целостности костных звукопроводящих структур, а также как звено тимпанопластики с ревизией барабанной полости и трансформационного аппарата среднего уха. Существенна роль мирингопластики как заключительного этапа тимпанопластики у больных хроническим гнойным эпитимпанитом*, мезотимпантом*, при реконструктивных слухоулучшающих операциях у больных с болезнью оперированного уха, а также при травматических разры вах тимпанальной мембраны различной этиологии.

* Хронический эпитимпано-антральный средний отит, хронический туботимпа нальный средний отит.

Вместе с тем при мирингопластике довольно часто наблюда ются неудачные результаты: западение или латерализация транс плантата, его отторжение, рецидивы дефекта барабанной пере понки и воспалительного процесса среднего уха (Кротов Ю. А., 2001;

Дискаленко В. В., Виноградова И. В., 2002;

Плужников М. С., Дискаленко В. В., Курмашова Л. М., 2006).

Трудности приживления пластических средств при мирин гопластике определяются неблагоприятными условиями пи тания их после укладки на дефект барабанной перепонки. Ма лая площадь соприкосновения с питающим ложем, наличие воздушного пространства над (наружный слуховой проход) и под (барабанная полость) большей частью поверхности транс плантата и вследствие этого недостаточность кровоснабже ния, трофической иннервации усложняют процессы репарации и регенерации тканей (Миронов А. А., 2003).

Вместе с тем анатомические и функциональные результаты ми рингопластики зависят не только от технологии хирургического вмешательства, во многом они определяются характером и свой ствами пластического материала, используемого для восстанов ления целостности барабанной перепонки (Баранов В. П., 1981;

Дубинец И. Д., 2006;

Егоров В. И., Козаренко А. В., Егоров С. В., 2003;

Щетинин В. Н., 2007).

Поэтому со времени возникновения операции мирингопласти ки и до сегодняшнего дня проводятся многочисленные исследова ния по разработке новых трансплантатов, направленные на улуч шение морфологических и функциональных результатов лечения больных хроническим средним отитом (Магомедов М. М., 1998;

Вишняков В. В., 2001;

Кочергин Г. А., Гофман В. Р., 2002;

Цурико ва Т. В., Болгов Д. Ф., Бугаева Т. Э., 2004;

Овчинников И. А., 2006;

Пальчун В. Т., Поматилов А. А., 2006).

В настоящее время в клинической практике широко использу ются различные пластические материалы: периост, фасция височ ной мышцы, хрящ и надхрящница козелка, слизистая оболочка щеки, носовой перегородки, стенка вены, твердая мозговая обо лочка, амнион, биопластик, спонгостан, склера, культура аллофи бробластов человека, полимерные импланты, двух- и трехслой ные трансплантаты различного состава (Родин В. И., Нечипорен ко В. П., Андреев В. Н., 1981;

Янов Ю. К., Ситников В. П., Аникин И. А., 2005;

Ситников В. П., Аникин И. А., Астащенко С. В., 2006;

Старо ха А. В., Давыдов А. В., Кочеров С. Н., 2012).

Многолетние клинические испытания перечисленных транс плантатов выявили ряд недостатков, среди которых наиболее существенными являются нагноение и отторжение трансплан тата, рецидив дефекта барабанной перепонки и хронического воспаления среднего уха, а также необходимость в ряде случаев дополнительной операции для забора пластического материала.

Функциональные и анатомические результаты хирургических вмешательств на среднем ухе не всегда удовлетворяют пациента и отохирурга.

Поэтому разработка новых высокоэффективных транспланта тов с повышенными регенеративными свойствами для пластики дефектов барабанной перепонки и новых технологий хирургиче ской реабилитации слуха у больных хроническим средним отитом является актуальной и важной проблемой современной оторино ларингологии.

1.1. Способы и технологии пластики дефекта тимпанальной мембраны при хирургическом лечении больных хроническим средним отитом Хронические гнойные средние отиты являются распространен ным заболеванием и среди причин тугоухости занимают одно из ве дущих мест (Плужников М. С., Дискаленко В. В., Джабер М., 1996;

Егоров Л. В., Козлов М. Я., Петров А. С., 1999;

Чаукина В. А., Рым ша М. А., 1999;

Извин А. И., 2001;

2002;

Корвяков В. С., Антонян Р. Г., 2002;

Кротов Ю. А., 2002;

Патякина О. К., 2002;

Янов Ю. К., Усков А. Е., Кузовков В. Е. и др., 2002;

Ситников В. П., 2002;

Дворянчиков В. В., Янов Ю. К., Говорун М. И. и др., 2004). В общей структуре хронических средних отитов наибольший удельный вес (70%) имеют хронические гнойные мезотимпаниты – хронический туботимпанальный средний отит (Загарских М. Г., 1974;

Зорина Г. А., Цукерберг Л. И., 1996;

Цецар ский Б. М., Михалашвили А. Е., Махлиновская Н. В., 1999).

Многие годы лечение больных хроническим гнойным средним отитом определялось общепринятым положением: больным хро ническим гнойным эпитимпанитом (хроническим эпитимпано антральным средним отитом) показано хирургическое лечение, больным хроническим гнойным мезотипанитом – консервативная терапия (Гершман С. А., 1969;

Микина Г. М., Гошев В. Е., 1996;

Ско пина Э. Л., 1999;

Шахов В. Ю., Эделева А. Н., 1999;

Енин И. П., 1999).

Вместе с тем клиническая практика убедительно показала, что кон сервативные лечебные мероприятия, как самостоятельный метод лечения, не обеспечивают санации гнойного очага в среднем ухе, не всегда эффективны и часто возникают рецидивы отита (Заби ров Р. А., Аникин М. И., Забиров Р. Р., 1999;

Кротов Ю. А., 2002).

Данные обстоятельства, наряду с патоморфологическими на ходками в последние годы (кариес костной ткани, наличие хо лестеатомы), заставили отохирургов изменить тактику лече ния больных хроническим мезотимпанитом (Лакоткина О. Ю., Ковалева Л. М., 1973;

Семенов Ф. В., 2002;

Семенов Ф. В., Волик А. К., 2002;

Юнусов А. С., Пакина В. Р., Рябинина А. Г., 2003).

На сегодняшний день общепризнано: больной хроническим гнойным средним отитом вне зависимости от диагноза эпитим панит или мезотимпанит должен быть оперирован (Забиров Р. А., 2002;

Косяков С. Я., 2002;

Чаукина В. А., Подволоцкая И. В., Рым ша М. А., 2003;

Семенов Ф. В., Ридненко В. А., Немцева С. В., 2005;

Герасименко Н. В., Чканников А. Н., Самбулов В. И. и др., 2006;

Жуйкова Т. В., Торопова Л. А., Щербик Н. В., 2006).

Консервативная терапия у больных хроническим гнойным средним отитом в основном используется как звено предопераци онной подготовки больных (Зорина Г. А., Цукерберг Л. И., 1996;

Енин И. П., 1999;

Джапаридзе Ш. В., Вачарадзе Д. В., Ломидзе Л. С.

и др., 2005;

Дубинец И. Д., Куренков Е. Л., 2007;

Мухтаров П. Р., 2007;

Федосеев В. И., Плешков В. А., 2011).

Наличие перфорации барабанной перепонки и нарушение анато мической целостности тимпанальной полости при хронических сред них отитах снижают слуховую функцию, угнетают местный иммун ный статус, нарушают функцию слуховой трубы, поддерживают вос палительный процесс в среднем ухе и повышают риск образования холестеатомы, развития тимпаносклероза (Янов Ю. К., Егоров В. И., Козаренко А. В., 2003;

Юнусов А. С., Пакина В. Р., Рябинина А. Г., 2003).

Важным этапом хирургических вмешательств у больных хро ническим средним отитом является пластика дефекта барабанной перепонки (Нугуманов А. Я., 2000;

2002;

Плужников М. С., Ягму ров О. Д., Филимонов С. В. и др., 2002;

Аникин И. А., Аникин М. И., Чернушевич И. И., 2006;

Карпов В. П., 2008).

Пластика дефектов барабанной перепонки и восстановление её целостности у оперированных больных улучшает слух, предотвра щает инфицирование среднего уха из внешней среды, предупре ждает рецидив воспалительного процесса в среднем ухе и развитие сенсоневральной тугоухости (Забиров Р. А., Рахматуллин Р. Р., 2000;

Яшан И. Я., Протасевич Г. С., Яшан А. И., 2002;

Кротов Ю. А., 2006).

Впервые пластическое восстановление целостности барабан ной перепонки, разрушенной в результате хронического гнойного воспаления среднего уха, произвел в 1879 году Бертольд. На де эпителизированную поверхность барабанной перепонки он укла дывал маленький истонченный свободный лоскут, сформирован ный из кожи предплечья. Лоскут приживался не всегда, в части случаев он отторгался, но оказывалось, что находившаяся под ним перфорация или резко уменьшалась в размерах, или полностью закрывалась (цитируется по Преображенскому Ю. Б., 1973).

По данным Р. А. Забирова, М. И. Аникина, Р. Р. Забирова и др.

(1999), Ю. А. Кротова (1999), М. И. Аникина, И. А. Аникина (2002), Р. А. Забирова, М. И. Аникина, Р. Р. Рахматуллина и др. (2004), Р. Р. Рах матуллина (2005), И. Д. Дубинец (2006), И. Д. Дубинец, Р. В. Кофанова, Е. Л. Куренкова (2008), со времени возникновения операции по пла стике дефектов барабанной перепонки и до сегодняшнего дня про водятся многочисленные исследования по совершенствованию технологии её производства, направленные на улучшение клинико анатомических и функциональных результатов лечения больных хроническим средним отитом.

Развитие отохирургии и внедрение в клиническую практику новой аппаратуры, современных микроскопов, инструментария способствовали совершенствованию технологии выполнения ми рингопластик. Активно проводятся в настоящее время исследова ния по использованию новых пластических материалов для вос становления целостности барабанной перепонки (Аськова Л. Н., Денисов М. В., 2001;

Вишняков В. В., 2001).

Разрабатываются различные доступы к среднему уху, способы формирования и укладки трансплантатов, способы их фиксации, предупреждения пролабирования и латерализации пластических материалов, оптимизируется предоперационная подготовка и об следование больных, ведение послеоперационного периода (Ми шенькин Н. В., 1999;

Плужников М. С. и др., 2002;

Нугуманов А. Я., 2000;

2002;

Аникин М. И., 2003;

Забиров Р. А. и др., 2004;

Кочергин Г. А., Дворянчиков В. В., Сыроежкин Ф. А., 2011).

Все известные в настоящее время способы мирингопластики по характеру укладки пластического материала на сформирован ное ложе можно разделить на шесть групп:

1. Наиболее часто в клинической практике при пластике дефек тов барабанной перепонки пластический материал укладывается на наружную сторону фиброзного слоя остатков барабанной пере понки или барабанного кольца. Этот способ в англоязычной ли тературе представлен как «Overlaid technique» (Иськив Б. Г., 1988;

Гречко А. Г., Глазников Л. А., Кочергин Г. А., 2001;

Егоров Л. В., 2001;

Меланьин В. Д., Хоров О. Г., Яблонский С. В. и др., 2003;

Вишняков В. В., 2004;

Gable H.,1981;

рис. 1).

Рис. 1. Способ мирингопластики «Overlaid technique»

2. Пластический материал ложится на внутреннюю поверх ность остатков барабанной перепонки. Этот способ получил на звание «Underlaid technique» (Цукеберг Л. И., Лукьянова Г. А., 1982;

Сидорина Н. Г., 1998;

Bauer M., 1980: Straeler-Pohe H., Koch U., 1981;

Palva T., Virtane H., 1982;

рис. 2).

Рис. 2. Способ мирингопластики «Underlaid technique»

3. Комбинированный способ укладки, когда трансплантат по мещается в виде пластин под и над остатками барабанной пере понки (Лапченко А. С., Миронов А. А., Тур Д. Р., 2001;

Ростов цев В. Н., Кофанов Р. В., 2001;

Карпов В. П., Енин И. П., 2002;

2003;

Ростовцев В. Н., Коркмазов М. Ю., Карлова Н. В., 2010;

рис. 3).

Рис. 3. Комбинированный способ мирингопластики 4. Пластический материал помещается между слоями рас щеплённой барабанной перепонки (Григорьев В. П., 1982;

Григо рьев В. П., Железнова В. В., 2002;

рис. 4).

Рис. 4. Мирингопластика по способу В. П. Григорьева, 5. Края трансплантата по периметру расщепляют на два листка (кроме его центральной части) и расслоённые листки транспланта та располагают снутри и снаружи остатков барабанной перепонки (Родин В. И., Боенко С. К., Ткач Ю. Н., 1990;

Яшан И. А., Протасе вич Г. С., Яшан А. И., 2002;

рис. 5).

Рис. 5. Мирингопластика трансплантатом с расщепленными на 2 листка краями 6. Барабанная борозда освобождается от мягких тканей и фиброзного кольца, и в неё, как в рамку, вставляется транс плантат (Помухина А. Н. и др., 2001;

Волков А. Г., Абдала Ф. Х., Панченко С. Н., 2003;

рис. 6).

Рис. 6. Мирингопластика по способу А. Н. Помухиной Наряду с данными способами мирингопластики, в 2012 году А. В. Староха, А. В. Давыдов, С. Н. Кочеров разработали но вый оригинальный способ мирингопластики. Изготавливали надхрящнично-хрящевой аутотрансплантат из козелка ушной ра ковины. Трансплантат вставляли в перфорацию барабанной пере понки широким основанием хряща в сторону барабанной полости, при этом происходит фиксация по типу «защелки». Надхрящница располагается на деэпителизированной поверхности и поддер живает хрящ со стороны слухового прохода. Тем самым обеспе чивается прочная фиксация трансплантата и предупреждается западение и смещение аутотрансплантата. Данный способ мирин гопластики апробирован у 12 больных, получены положительные результаты (рис. 7).

Рис. 7. Мирингопластика по способу А. В. Старохи, А. В. Давыдова, С. Н. Кочерова Мирингопластика всех групп выполняется при наличии опре делённых условий: 1) отсутствии обострения воспалительного процесса в ухе (отсутствие выделений из уха, интактная слизистая оболочка барабанной полости, здоровая кожа наружного слухо вого прохода);

2) оптимальной проходимости слуховой трубы;

3) отсутствии патологии носа и околоносовых пазух;

4) целост ности и сохранности звукопроводящего аппарата среднего уха;

5) кондуктивной тугоухости или смешанной форме тугоухости с преобладанием кондуктивной (Ситников В. П., Кин Т. И., Алек сандровский Ю. К., 1992;

Ситников В. П., Бизунков А. Б., Хусам Э. Р., 1998;

Бобошко М. Ю., Лопотко А. И., 2003;

Аникин М. И., 2003;

Holnquist J., 1991).

Сроки выполнения мирингопластики после купирования обо стрения воспалительного процесса в ухе различные и колеблются от 7-14 дней (Забиров Р. А., Аникин М. И., Забиров Р. Р. и др., 1999;

Янов Ю. К., Егоров В. И., Козаренко А. В., 2003) до 6 месяцев (Сит ников В. П., Бизунков А. Б., Хусам Э. Р., 1998).

Операционный доступ при мирингопластике во многом зави сит от анатомо-топографических особенностей строения наруж ного слухового прохода. При широком наружном слуховом про ходе без выступов костной и хрящевой его стенок с хорошим об зором всех отделов барабанной перепонки и особенно переднего меато-тимпанального угла мирингопластика, как правило, выпол няется трансмеатально. При узком наружном слуховом проходе с костными и хрящевыми выступами, неудоволетворительном об зоре передних и нижних отделов барабанной перепонки предпо читается эндауральный или заушной подход (Островский И. И., Цурикова Т. В., 1982;

Случанко А. П., 1982;

Ахмедов Ш. М., Муха медов И. Т., Меланьин В. Д. и др., 2011).

При мирингопластике по первому способу производится обяза тельное освежение краёв перфорации, удаление эпидермального по крытия остатков барабанной перепонки и формирование ложа для укладки трансплантата различного характера (Вульштейн Х., 1972).

Я. М. Вертлиб (1967) у 173 больных хроническим средним оти том укладывал консервированный амнион на деэпителизирован ные остатки барабанной перепонки и фиксировал трансплантат 3-4 ватными шариками, пропитанными вазелиновым маслом и обсыпанными пенициллином. Перфорация барабанной перепон ки закрывалась в 87,3% наблюдений, улучшение слуха имело место у 78,6% больных.

В. А. Шерстнёва (1973) при мирингопластике по первому спо собу у 79 больных использовала лоскут кожи костного отдела слу хового прохода, который укладывала на деэпителизированные края остатков барабанной перепонки. Закрытие перфорации ба рабанной перепонки наблюдалось у 79 больных, улучшение слуха по воздушной проводимости отмечалось в 75 случаях.

Для возмещения частичных и полных дефектов барабанной перепонки Л. А. Макарова (1975) применяла аутоткань слизистой оболочки щеки у 312 больных. Трансплантат укладывался на под готовленное ложе и прижился у 73% больных, стойкое улучшение слуха наблюдалось у 62% пациентов.

М. Николова (1985) успешно выполнила мирингопластику у 17 больных хроническим мезотимпанитом, укладывая свобод ный лоскут аутофасции височной мышцы на остатки деэпидерми зированной барабанной перепонки.

Л. Г. Петрова (1988) укладывала аутотрансплантат фасции височ ной мышцы на гранулирующее питающее ложе остатков барабанной перепонки и стенки наружного слухового прохода. Оперировано 44 больных. Положительный морфологический результат получен у 40 (90,9%) пациентов, функциональный – у 36 (81,8%) больных.

О. Г. Хоров (1990) для устранения дефекта барабанной перепон ки у 93 больных использовал собственную фасцию височной мыш цы, которую укладывал на подготовленное ложе. Целостность бара банной перепонки восстановлена у 84,3% больных, слух улучшился у 72% пациентов.

М. С. Плужников, В. В. Дискаленко, М. Джабер (1996) для закры тия дефекта барабанной перепонки у 26 больных использовали хон дроперихондральный аутотрансплантат из хряща козелка больно го, который укладывали на подготовленное ложе. Дефект закрылся у 84,6% больных, положительный функциональный эффект имел место у 92,3% пациентов.

В исследовании Х. Д. Шадыева и В. В. Вишнякова (1997) сообща ется об эффективности пластики дефектов барабанной перепонки при укладке фасции височной мышцы на остатки тимпанальной мембраны. Положительный результат в виде закрытия перфора ции барабанной перепонки авторы наблюдали у 84,4% опериро ванных больных.

А. А. Миронов (2003) «освежал» края перфорации, снимал эпи дермис с остатков барабанной перепонки и свободный фасциальный лоскут укладывал на подготовленное ложе. Стойкий положительный морфологический результат наблюдался в 87,6% наблюдений.

Небольшие дефекты в задних квадрантах барабанной пере понки В. В. Дворянчиков, Ю. К. Янов, М. И. Говорун и др. (2004) успешно закрывали фасциальным трансплантатом, который укла дывали на подготовленное ложе из остатков деэпидермизирован ной тимпанальной мембраны.

Л. М. Курмашова (2006) эндаурально производила деэпидерми зацию остатков барабанной перепонки, декутирование кожи перед ней стенки наружного слухового прохода и на подготовленное ложе укладывала хондро-перихондральный аутотрансплантат, который фиксировала биосинтетическим раневым покрытием «Биокол-1».

Положительные морфологические результаты – у 91,3% больных.

П. А. Тимошенко, А. П. Тимошенко, Л. Э. Макарина (2000) на под готовленное ложе укладывали задний меатальный лоскут. Стойкий положительный морфологический результат достигнут в 94,6% на блюдений, функциональный – в 74,9%.

А. Я. Нугуманов (2000;

2002), Л. А. Торопова, Т. В. Жуйкова, Н. В. Щербик (2003) успешно использовали «палисадный» метод, формируя опорный каркас из узких полосок аутохряща, который покрывали аутофасцией.

При субтотальных и тотальных перфорациях барабанной пере понки В. И. Егоров, А. В. Козаренко, С. В. Егоров (2003) у 22 боль ных применили свободный трансплантат хряща с надхрящницей.

Вторичная перфорация неотимпанальной мембраны образовалась у 3 больных.

В. В. Вишняков (2003) при мирингопластике у 300 больных по ложительный морфологический результат получил в 91,8% наблю дений, функциональный – 75,4%.

В. Т. Пальчун, В. П. Туманов, А. А. Миронов и др. (2001), А. А. Поматилов (2001), В. Т. Пальчун, В. П. Туманов, А. А. Пома тилов (2004) закрывали дефект барабанной перепонки кусочками плёнки с фибробластами. Положительный анатомический и функ циональный результат имел место у 92% больных.

Наряду с перечисленными положительными анатомиче скими и функциональными результатами, при данном спо собе мирингопластики отмечаются и недостатки: западение лоскута и его «сращивание» с медиальной стенкой барабан ной полости;

сглаживание переднего меато-тимпанального угла, латерализация трансплантата и отсутствие контакта со слуховыми косточками (Петрова Л. Г., 1988). Поэтому в кли нической практике широко используются и другие спосо бы мирингопластики, различающиеся по характеру укладки трансплантата.

При мирингопластике по второму способу трансплантат укла дывается под остатки барабанной перепонки после предваритель ного удаления с нижней поверхности тимпанальной мембраны эпителиального слоя.

Л. И. Цукерберг, Г. А. Лукьянова (1982) при мирингопластике у 49 больных использовали фасцию височной мышцы, которую подкладывали под меатотимпанальный лоскут. Положительный анатомический и функциональный результат наблюдали у всех оперированных больных.

С. М. Фазле Елахи (1987) при субтотальных перфорациях транс плантат из фасции височной мышцы подкладывал под остатки ба рабанной перепонки.

Л. Б. Дайняк, О. К. Патякина, Г. О. Гейне и др. (1978) для за крытия дефекта барабанной перепонки использовали фасциаль ный лоскут височной мышцы, который укладывали с внутренней стороны перфорации.

А. Д. Гусаков (1984) для восстановления целостности барабан ной перепонки выводил аутофасцию височной мышцы под annulus timpanicus и закрывал дефект тимпанальной мембраны.

При небольших и средних дефектах барабанной перепонки В. В. Вишняков (2001) укладывал перихондрий хряща козелка под остатки тимпанальной мембраны и наблюдал положительные ре зультаты у 91,8% больных.

При третьем способе пластики дефектов барабанной перепон ки (комбинированном способе) применялись двухслойные транс плантаты, которые укладывались кнаружи и кнутри от барабанной перепонки (А. С. Лапченко, А. А. Миронов, Д. Р. Тур, 2001). Дефект барабанной перепонки они закрывали двумя пластинами поли мерного материала полифосфазена, которые помещались под и над остатками барабанной перепонки и склеивались между собой по лифосфазеновым клеем. Авторы отмечают положительный анато мический результат и улучшение слуха у всех больных на 15–25 дБ.

Эффективность данного способа мирингопластики подтверж дается и в работе В. Н. Ростовцева, Р. В. Кофанова (2001), которые для закрытия дефекта барабанной перепонки применили двойной аутофасциальный лоскут по типу «сэндвич». Они оперировали 37 больных, лоскуты укладывали под и над барабанной перепон кой. Целостность барабанной перепонки восстановлена у 94,6% больных;

положительный функциональный результат наблюдался у 67,6% пациентов.

В. П. Карпов, И. П. Енин (2002) при мирингопластике приме нили двойной трансплантат: под остатки барабанной перепонки подкладывали фасцию височной мышцы, сверху – яичный ам нион. Положительные функциональные результаты установили у 82 (64%) оперированных больных.

В другой работе В. П. Карпов, И. П. Енин (2003) при мирингопла стике у 60 больных использовали вместо фасции височной мышцы «Аллоплант», который помещали под остатками барабанной пере понки, а сверху прикрывали яичным амнионом. Первичное закры тие дефекта барабанной перепонки наблюдалось у 57 (95%) больных, положительный функциональный результат у 47 (78,3%) пациентов.

В. Н. Ростовцев, М. Ю. Коркмазов, Н. В. Карлова (2010) пред лагают иссекать на стороне операции два фрагмента височной фасции размером 1,5х1,5 см. Фасции помещают под специальный пресс, изготавливая трансплантат. После ревизии барабанной по лости, деэпидермизации барабанной перепонки фасциальные ло скуты укладывают медиальнее и латеральнее тимпанальной мем браны. В 77,3% случаев наблюдалось полное первичное закрытие дефекта барабанной перепонки.

Об эффективности укладки пластического материала между слоями расщеплённой барабанной перепонки (4-й способ мирин гопластики) сообщают В. П. Григорьев, В. В. Железнова (2002).

У 72 больных при мирингопластике они укладывали трансплантат– фасцию височной мышцы между слоями остатков барабанной пе репонки. Первичное заживление с закрытием дефекта тимпаналь ной мембраны имело место у 70 пациентов.

Для восстановления целостности барабанной перепонки В. И. Родин, С. К. Боенко, Ю. Н. Ткач (1990) использовали пятый способ мирингопластики. Авторы брали лоскут из эмбриональной твёрдой мозговой оболочки и расслаивали его по периметру на два листка. Один из листков трансплантата заводили внутрь за края дефекта, другой – расправляли по наружной поверхности барабан ной перепонки. Оперировали 14 больных. Трансплантат прижился у 13 пациентов, прирост слуха составил в среднем 32 ± 3дБ.

И. А. Яшан, Г. С. Протасевич, А. И. Яшан (2002) у 128 больных хроническим мезотимпанитом закрывали дефект барабанной перепонки консервированной гомофасцией. Трансплант по пери ферии расщепляли на глубину 1–2 мм и один из слоёв отгибали.

Заводили суженную часть в перфорацию, оставляя расширенную часть снаружи над барабанной перепонкой. Положительный ре зультат наблюдался у 64,1% больных.

Об эффективности шестого способа мирингопластики сообща ют А. Н. Помухина, А. Г. Волков, Фуани Халед Абдала и др. (2002).

У 26 больных при мирингопластике барабанная борозда полно стью освобождалась от мягких тканей и фиброзного кольца. В ба рабанную борозду, как в рамку, помещалась деминерализованная костная ткань (ДКТ) толщиной 4–5 микрон. После этого на наруж ную поверхность ДКТ укладывались смещённые лепестки кожи наружного слухового прохода и сохранившихся частей барабан ной перепонки. Положительные анатомические и функциональ ные результаты имели место у всех оперированных больных.

Важным этапом мирингопластики, оказывающим влияние на результаты, является и способ фиксации трансплантата после его укладки на подготовленное ложе. Недостатки в фиксации пластиче ского материала на краях деэпидермизированной барабанной пере понки (неплотное прилегание трансплантата из-за сгустков крови, воздушных прослоек, смещение лоскута при кашле, чихании) ведут к западению лоскута, латерализации его, отторжению транспланта та и безуспешности хирургического вмешательства (Петрова Л. Г., 1988;

Цыбусов С. Н., Коченов В. И., Черкасова О. Г. и др., 2001;

Кро тов Ю. А., 2001, 2002;

Дискаленко В. В., Курмашова Л. М., 2008).

Как правило, при первом способе мирингопластики трансплан тат после укладки фиксируется полосками перчаточной резины, тампонами из марлевых турунд, поролона, ватными шариками, которые удаляются на 7–10-й день после операции (Вертлиб Я. М., 1967;

Патякина О. К., Лялина В. Л., 1980;

Баранов В. П., 1984;

Плуж ников М. С., Дискаленко В. В., Джабер М., 1996).

Для профилактики образования сращений с медиальной стен кой барабанной полости под пластический лоскут И. Д. Клейт ман (1975) укладывал консервированную гетерогенную брюшину, Л. И. Цукерберг (1975) – плёнки из тефлона, силиконовой резины.

М. Г. Загарских (1974) для фиксации трансплантата применил пропитанную антибиотиками перитонеальную трубку, обеспечи вающую отток и удаление секрета.

Для фиксации пластического материала и предупреждения его западения в барабанную полость В. П. Баранов (1984) пред ложил мобилизовать часть волокнисто-хрящевого кольца и фор мировать Х-образную опору в плоскости барабанной перепон ки больного.

И. А. Яшан, Н. М. Ришко (1981), Н. М. Ришко (1987), А. И. Яшан, И. А. Яшан, Г. С. Протасевич (2002) разработали способ фикса ции лоскута на рукоятке молоточка, что обеспечивает устойчивое положение трансплантату и благоприятствует восстановлению целостности барабанной перепонки. Дефекты барабанной пере понки удалось закрыть у 91% больных, улучшение слуха зареги стрировано в 83% наблюдений.

По данным С. М. Фазле Елахи (1987), для предупреждения запа дения трансплантата в барабанную полость применяют высуши вание аутофасции височной мышцы, заполнение тимпанальной полости желатиновой губкой, поддержку трансплантата парафи ном, силастиком, пластинками ауто- или гомохряща.

Для фиксации пластического материала на барабанной пере понке С. Н. Цыбусов, В. И. Коченов, О. Г. Черкасова и другие (2001) использовали в эксперименте на животных магнитный шов.

М. С. Плужников, О. Д. Ягмуров, С. В. Филимонов (2002) для фиксации трансплантата при мирингопластике успешно примени ли лазерную сварку.

В качестве опоры для трансплантата из аутофасции височной мышцы при мирингопластике у больных Д. А. Маллин, Ю. Г. Алек сандров, А. М. Аль-Назер (2001), Д. А. Маллин, Ю. Г. Алексан дров (2002) эффективно использовали имплантаты из полимеров.

Они, кроме опорной функции, ещё и изолировали лоскут от ме диальной стенки барабанной полости, предотвращая сращение фасции с ней.

Для фиксации трансплантата при восстановлении целостно сти барабанной перепонки В. Е. Гошев (2002) рекомендует пре парат «Альгипор», который успешно использован у 74 больных.

В 69 наблюдениях отмечался положительный анатомический и функциональный результат.

Ю. А. Кротов (2002) разработал новый способ фиксации не отимпанального трансплантата фиксатором, который «прикалы вает» лоскут, уложенный над дефектом барабанной перепонки, вместе с меатальной кожей к костным стенкам слухового прохода в нескольких точках. Оперирован 41 больной, в 70% наблюдений тимпанальный лоскут прижился.

О. В. Мареев, В. А. Жигалов, Л. В. Шувалова (2002) фиксирова ли трансплантат из фасции височной мышцы, проводя часть его через перфорацию под предварительно отслоенный меатотимпа нальный лоскут. Оперировано 32 больных, положительный ре зультат у 28 пациентов.

А. А. Миронов (2003) для предотвращения западения транс плантата в барабанную полость формирует опорный рубцо вый тяж из рубцового края перфорации барабанной перепонки.

Фасциальный лоскут, уложенный на опорный тяж, прижился у 87,6% больных.

Для фиксации неотимпанального лоскута А. А. Миронов и другие (2003) использовали гелевую плёнку на основе поливинил пирролидона толщиной 1,8 – 2,0 мм. Плёнка вырезалась по форме барабанной перепонки и укладывалась на неё.

Большой интерес отохирургов для фиксации трансплантата ба рабанной перепонки вызывает использование клеевых средств на основе биополимеров фибрина, которые в отличие от синтетиче ских полимеров (цианокрилатов) не оказывают токсического воз действия на окружающие ткани и быстро рассасываются под воз действием тканевых ферментов (Веремеенко Н. Н., 1991). Описано участие полимеров фибрина в репаративных процессах: молекула фибрина фиксирует мигрирующие фибробласты, которые синте зируют коллаген, взаимодействуют с фибронектином, способствуя ранней эпителизации и обеспечивают гемостаз при капиллярном кровотечении (Боярский Г. Ф., 1971).

При использовании биоклеев в мирингопластике было отмечено следующее: хорошая фиксация склеиваемых поверхностей, отсут ствие повреждающего действия на ткани среднего и внутреннего уха, уменьшение травматичности операции (Веремеенко Н. Н., 1991).

Для пластики суб- и тотальных дефектов барабанной перепон ки М. С. Плужников, В. В. Дискаленко, Л. М. Курмашова (2006) использовали истонченный хондроперихондральный аутотран сплантат, формируемый в процессе операции из козелка больного.

Для надежной фиксации его на раневом ложе успешно применяли биосинтетическое раневое покрытие «Биокол-1». Клинические на блюдения показали, что «Биокол-1» активизирует процессы крае вой эпителизации и надежно фиксирует трансплантат, благодаря чему сроки его приживления существенно сокращаются.

В работе И. Д. Дубинец (2006) сообщается, что фиксация не отимпанального аутотрансплантата коллаген-хитозановым ком плексом предотвращает его смещение, способствует приживле нию и значительно улучшает условия питания аутотрансплантата, что позволяет существенно сократить сроки госпитализации и по лучить стойкий функциональный результат.

По данным И. Д. Дубинец, Р. В. Кофанова, Е. Л. Куренкова (2008), использование резорбируемого биосинтетического ране вого покрытия на основе коллаген-хитозанового комплекса повы шает эффективность реконструктивно-санирующих оперативных вмешательств при хроническом среднем отите. Так, количество реперфораций неомембраны уменьшилось на 12,1%, улучшение функциональных результатов имело место у 16,8% пациентов.

О положительных свойствах биосинтетического раневого по крытия «Биокол-1» сообщается также в работе В. В. Дискаленко, Л. М. Курмашевой (2008), которые использовали его у 30 больных хроническим гнойным средним отитом с обширными дефектами барабанной перепонки при мирингопластике свободным хондро перихондральным аутотрансплантатом. Благоприятные клинико морфологические результаты в отдаленном периоде наблюдения достигнуты у 93,4% больных.

В качестве опоры для фасции височной мышцы, используемой при пластике перфораций барабанной перепонки Ф. В. Семенов, В. Ф. Семенов (2010) предлагают использовать обогащенную тромбоцитами плазму больного, которую они успешно примени ли на практике у 50 пациентов с хроническим гнойным средним отитом.

Для повышения качества и эффективности хирургического лечения хронического среднего отита Г. А. Кочергин, В. В. Дво рянчиков, Ф. А. Сыроежкин (2011) предлагают при пластике то тальных и субтотальных дефектов барабанной перепонки фик сацию многослойного хондро-перихондрального аутотрансплан тата осуществлять с помощью тканевого латексного клея. По их мнению, использование латексного клея при мирингопластике позволяет надежно фиксировать аутотрансплантат и удержи вать его в заданном положении, предупреждая его смещение, западение и сращение с медиальной стенкой барабанной по лости, что определяет положительный функциональный ре зультат. Клей также выступает в роли биологической повяз ки, защищая неотимпанальный лоскут от вторичной инфекции вследствие его антисептических свойств и проницаемости для водных растворов лекарственных препаратов. Положительные результаты наблюдались у 22 (100%) оперируемых больных.

1.2. Характеристика трансплантатов для пластики дефектов тимпанальной мембраны На различных этапах развития отохирургии для пластики де фектов тимпанальной мембраны применялись различные пласти ческие материалы, которые нередко отторгались, подвергались частичному или полному некрозу и лизису, что снижало морфо логические и функциональные результаты хирургических вмеша тельств (Плужников М. С., Ягмуров О. Д., Филимонов С. В. и др., 2002;

Пальчун В. Т., Туманов В. П., Поматилов А. А., 2004;

Виш няков В. В., 2004). Трудности приживления пластических средств при мирингопластике определяются неблагоприятными условия ми питания и смещением их после укладки на дефект барабан ной перепонки (Гречко А. Т., Глазников Л. А., Кочергин Г. А., 2001;

Кротов Ю. А., 2001). Малая площадь соприкосновения с питаю щим ложем, наличие воздушного пространства над (наружный слуховой проход) и под (барабанная полость) большей частью поверхности трансплантата, недостаточность кровоснабжения и трофической иннервации усложняют процессы репарации (Лап ченко А. С., Миронов А. А., Тур Д. Р., 2001;

Макаревич И. Г., Ильинс кая Е. В., Старцев С. В., 2001;

Шевчик Е. А., Свистушкин В. М., За харова Н. М. и др., 2011).

Поэтому в современной отохирургии разработка новых транс плантатов в свете сегодняшних требований к применяемым в кли нической практике пластическим материалам является актуаль ной научной проблемой.

В настоящее время для восстановления целостности барабан ной перепонки отохирурги используют разные трансплантаты из различных пластических материалов: аутотрансплантаты, гомо трансплантаты, гетеротрансплантаты, ксенотрансплантаты, алло трансплантаты (Курмашова Л. М., 2006;

Карпов В. П., Енин И. П., 2006;

Карпов В. П., Енин И. П., Боташева В. С., 2006;

Маткулиев Х. М., Маткулиев К. Х., 2006;

Ars B., 2000;

Dornhoffer J., 2003).

Наряду с этим, пластические материалы, применяемые для ми рингопластики, можно систематизировать по следующим группам:

А. Биоматериалы на основе нативных тканей человеческого ор ганизма.

В состав данной группы входят: кожный лоскут, стенка вены, надкостница, надхрящница, хрящ, слизистая оболочка носовой перегородки, слизистая оболочка губы и щеки, твёрдая мозговая оболочка, аутофасция височной мышцы, фасция голени, гомо трансплантат склеры, эмбриональная барабанная перепонка, пу повина, амнион, свободная плёнка коллагена типа IV из человече ской плаценты, пластинка спрессованной соединительной ткани, фибринная адгезивная ткань.

В. Пластические материалы на основе полимерных носителей неорганической природы.

В эту группу включаются: биостеклянный протез-биогласс, по ристые материалы – пропласт, пластипор, аллопластик, лоскут Wirgovliest, силиконовая плёнка.

С. Пластические материалы на основе полимерных носителей органической природы с клеточными элементами.

К данной группе относится культура аллофибробластов чело века на коллагеновой матрице.

Первым пластическим материалом, который впервые в 1879 году использовал Бертольд в клинической практике для восстановления барабанной перепонки, был кожный лоскут из предплечья (цитиру ется по Преображенскому Ю. Б., 1973).

В последующем использование кожных трансплантатов на ножке с пластической целью при хирургических вмешательствах на среднем ухе получило широкое распространение только во вто рой половине ХХ столетия в связи с развитием тимпанопластики (Потапов И. И., Зберовская Н. В., Калина В. О., 1963;

Вульштейн Х., 1972;

Преображенский Ю. Б., 1973;

Загарских М. Г., 1974).

В работе Г. С. Протасевича (1972) сообщается о закрытии пер фораций барабанной перепонки у 78 больных меатотимпаналь ным лоскутом. Положительные морфологические результаты име ли место в 81,7% наблюдений, функциональные – в 67,5% случаев.

В. А. Шерстнева (1973) для пластики дефектов тимпанальной мембраны у 79 больных хроническим средним отитом использо вала свободный кожный лоскут, который укладывала на деэпи дермизированные края остатков барабанной перепонки. В отда ленном периоде наблюдений у 6 пациентов вновь образовалась сухая перфорация неотимпанальной мембраны.

М. Г. Загарских (1974) дефект барабанной перепонки закрывал свободным кожным лоскутом из заушной области около мочки уха. Лоскут истончался и укладывался на подготовленное ложе, полностью закрывая перфорацию и деэпидермизированный край барабанной перепонки.


О. К. Патякина, В. П. Рябина (1975) рекомендуют использова ние кожного лоскута при краевых и небольших центральных пер форациях барабанной перепонки.

У 40 больных при мирингопластике Ф. И. Данькин (1981) де фект барабанной перепонки закрыл свободным кожным лоскутом с заушной области. Полное приживление трансплантата наблюда лось у 24 пациентов.

С развитием отохирургии клиницисты для восстановления целостности барабанной перепонки стали использовать более эф фективные меатальные и меато-тимпанальные лоскуты.

У больных хроническим мезотимпанитом для закрытия дефек тов барабанной перепонки в задних квадрантах Г. С. Протасевич (1972) использовал меато-тимпанальные лоскуты.

В работах Н. В. Мишенькина (1975), О. К. Патякиной, М. В. Ада мия, В. П. Баранова (1982) приводятся данные об эффективности закрытия небольших дефектов барабанной перепонки в задних квад рантах смещением сформированного меато-тимпанального лоскута.

П. А. Тимошенко, А. П. Тимошенко, Л. Э. Макарина (2000) по краям дефекта барабанной перепонки создавали раневую поверх ность и в последующем для закрытия её использовали задний меа тальный лоскут. Стойкий морфологический результат достигнут в 94,6% наблюдений, функциональный – в 74,9%.

По данным О. К. Патякиной и Л. В. Лялиной (1980), при больших дефектах барабанной перепонки эффективны кожно-слизистые лоскуты, состоящие из кожи наружного слухового прохода и под саженной слизистой оболочки щеки.

В процессе многолетних клинических наблюдений применения кожного трансплантата и лоскута на ножке при мирингопластике были выявлены недостатки: наличие высокодифференцирован ного эпителия, железистых придатков приводило к образованию эпидермальных кист, холестеатомы и развитию аллергических ре акций (Амосу Михаэль Олутай О., 1987). Выраженность мощного слоя коллагеновых и эластических волокон затрудняло его уклад ку, обуславливало сокращение и подворачивание краёв лоскута, приводящее к нарушению питания с последующей атрофией и не крозом (Шерстнёва В. А., 1973;

Кочергин Г. А., 1997).

Данные обстоятельства диктовали необходимость поиска пла стических материалов для мирингопластики из менее дифферен цированных тканей. Более предпочтительными для этих целей оказались ткани мезенхимального генеза. Их преимуществом яв ляется низкий уровень метаболизма, повышающий устойчивость к нарушению питания и толерантность к инфекции. Использова ние данных тканей при мирингопластике значительно уменьшает вероятность образования вторичных холестеатом, эпидермаль ных кист, улучшает анатомические и функциональные результаты хирургических вмешательств.

Широкое распространение и общее признание у клиницистов как пластический материал для восстановления целостности ба рабанной перепонки получила фасция височной мышцы (Гуса ков А. Д., 1984;

Ришко Н. М., 1987;

Сидорина Н. Г., 1998;

Меланьин В. Д., Хоров О. Г., 1999;

Егоров Л. В., 2001;

Яшан А. И., Яшан И. А., Протасевич Г. С., 2002;

Ашмарин М. П., Максимов Л. И., 2006;

Дай хес Н. А., Нажмудинов И. И., Элькун Г. Б. и др., 2006). Эксперимен тальные исследования показали, что эпифасция височной мыш цы обладает способностью продуцировать эпителиальные клетки и несёт наименьшие различия звуковой трансмиссии по срав нению с нормой. В настоящее время фасция височной мышцы успешно используется при малых и больших дефектах барабан ной перепонки. При анализе отдалённых клинических результа тов оптимальная приживляемость достигается в 80 – 93% случаев (Иськив Б. Г., 1975;

Hiks G., Wright J., 1988).

Н. В. Мишенькин, О. К. Патякина, М. В. Адамия (1975) реко мендуют использовать фасцию височной мышцы для закрытия значительных дефектов барабанной перепонки.

М. Н. Николов (1985) отмечает лучший эффект миринго пластики трансплантатом фасции височной мышцы при малых и средних размерах перфорации барабанной перепонки.

Наряду с фасцией височной мышцы, отохирургами для рекон струкции барабанной перепонки успешно использовались фасции бедра и стопы (Протасевич Г. С., 1972), голени (Яшан А. И., 2001).

В работах В. Д. Меланьина, О. Г. Хорова (1999), В. Д. Меланьина, О. Г. Хорова, С. В. Яблонского и др. (2003) сообщается об успешной пластике дефекта барабанной перепонки свободным лоскутом фасции височной мышцы, который укладывался на деэпидерми зированные остатки барабанной перепонки.

В своей работе Н. М. Ришко (1987) приводит данные об эффек тивности фасции височной мышцы при восстановлении целост ности барабанной перепонки. Автор наблюдал положительные морфологические результаты в 92,6% наблюдений, функциональ ные – в 82,7%.

О. К. Патякина (2002) также считает, что наиболее подходящим материалом для восстановления целостности барабанной пере понки является аутофасция височной мышцы.

М. С. Плужников, О. Д. Ягмуров, С. В. Филимонов и др. (2002) у больных, страдающих хроническим мезотимпанитом, использо вали фасцию височной мышцы для пластики дефектов барабан ной перепонки.

О положительных результатах применения фасции височной мышцы для пластики дефектов тимпанальной мембраны сообща ется в работах В. И. Родина (1981);

Н. Г. Сидориной (1998;

2002);

О. В. Мареева, В. А. Жигалова, Л. В. Шуваловой (2002).

В. П. Карпов, И. П. Енин (2002) для пластики дефектов бара банной перепонки также использовали фасцию височной мышцы, однако с целью профилактики смещения или непреднамеренного удаления трансплантата авторы укладывали сверху ещё слой яич ного амниона. В отдаленном периоде наблюдения положительный функциональный результат наблюдался в 64% случаев.

Параллельно работам о высокой эффективности фасций при пластике дефектов барабанной перепонки появились сообщения, что аутофасция не всегда обеспечивает стабильность позиции созданной неотимпанальной мембраны и вследствие этого неред ко наблюдается её пролабирование, рубцовая облитерация бара банной полости, приводящая к неудовлетворительным функцио нальным исходам хирургических вмешательств (Плужников М. С., Дискаленко В. В., Джабер М., 1996).

По мнению Ю. К. Янова, В. П. Ситникова, И. А. Аникина и др.

(2005), использование аутофасции височной мышцы в качестве трансплантата для закрытия субтотальных и тотальных дефектов барабанной перепонки имеет ряд недостатков. К ним относятся:

плохое приживление, западение в барабанную полость и сращение с медиальной стенкой барабанной полости, образование ретрак ционных карманов, латерализация передних отделов пластиче ского лоскута. Перечисленные недостатки ухудшают результаты лечения.

В работе В. В. Дискаленко, Л. М. Курмашовой (2009) сообща ется, что аутофасция височной мышцы, как и многие мягкоткан ные трансплантаты, имеет существенный недостаток. В силу недо статочной жесткости и плохой фиксации на остатках барабанной перепонки при обширных её дефектах она не всегда обеспечивает стабильную позицию неотимпанальной мембраны.

По данным В. В. Дискаленко, В. Н. Сопко (2011), аутофасция височной мышцы в силу недостаточной жесткости и плохой фик сации на остатках барабанной перепонки также не всегда обе спечивает стабильную позицию неотимпанальной мембраны, что приводит к облитерации барабанной полости и, как следствие, к неудовлетворительным исходам операции.

Данные обстоятельства способствовали научным поискам по изысканию новых пластических материалов.

В последние годы всё большее признание находит у клиници стов как эффективное пластическое средство для закрытия де фектов барабанной перепонки аутотрансплантат из надхрящницы и хряща козелка и ушной раковины (Плужников М. С., Диска ленко В. В., Джабер М., 1996;

Шадыев Х. Д., Вишняков В. В., 1997;

Борисова К. З., Розонова О. В., Трищенков Н. Н. и др., 2001;

Виш няков В. В., 2003;

2004;

Егоров В. И., Козаренко А. В., Егоров С. В., 2003). По мнению авторов, он обладает хорошей каркасной функ цией и оптимальной приживляемостью, что обеспечивает высо кие анатомические и функциональные результаты хирургических вмешательств на среднем ухе в ближайшем и отдалённом периодах наблюдения.

Особым качеством надхрящницы является её потенциальная репаративная способность, которая связана с входящими в её со став коллагеном типа II и глобулиновыми фракциями TGb1, dFGF, а также оптимальные виброакустические свойства, связанные с её эластичностью.

В. В. Вишняков, Ю. М. Овчинников (1988) отмечают, что над хрящница более тонкая и в меньшей степени подвержена «болезни лоскута» после пересадки.

В. В. Вишняков (2001;

2003;

2004;

2006) проводил сравнитель ный анализ результатов пластики дефектов барабанной пере понки различными трансплантатами: фасцией височной мышцы, перихондрием хряща козелка, гомотрансплантатом барабанной перепонки. В итоге сделал вывод, что использование перихондрия козелка для восстановления целостности тимпанальной мембра ны наиболее эффективно (91,8%), и поэтому рекомендует исполь зовать его в клинической практике.

К. З. Борисова, О. В. Розонова, Н. Н. Трищенков и др. (2001) для формирования тимпанальной мембраны использовали аутонадхрящ ницу ушной раковины и наблюдали положительные результаты.

В. В. Дискаленко, И. В. Виноградова (2002) у 36 больных исполь зовали для закрытия дефектов барабанной перепонки истончен ный хондро-перихондральный аутотрансплантат из козелка па циентов. По их мнению, данный трансплантат умеренно жесткий, пластичный, обладает хорошей сопротивляемостью к инфекции, достаточно хорошо реваскуляризуется. Дефект барабанной пере понки закрылся у 30 (83,3%) обследуемых больных.

При пластике субтотальных и тотальных перфораций тим панальной мембраны В. И. Егоров, А. В. Козаренко, С. В. Егоров (2003) предлагают использовать хрящ с надхрящницей ушной ра ковины. Оперированы 22 человека, у 3 больных образовалась вто ричная перфорация неотимпанальной мембраны.


В. В. Дворянчиков, Ю. К. Янов, М. И. Говорун и другие (2004) при выраженных дефектах барабанной перепонки для восстанов ления её целостности рекомендуют использовать перихондраль ный и хондроперихондральный трансплантаты, взятые из хряща и перихондрия ушной раковины.

М. П. Ашмарин, П. И. Максимов (2006) для воссоздания ба рабанной перепонки при тотальных и субтотальных её дефектах предлагают использовать перфорированную истонченную пла стинку аутохряща, которая укладывалась на остатки тимпаналь ной мембраны. По мнению авторов, применение перфорирован ной пластинки аутохряща способствует быстрой аэрации бара банной полости и восстановлению барабанной перепонки.

А. А. Шиленков, В. С. Козлов (2006) считают, что использование комбинированного хондро-перихондрального лоскута у больных хроническим гнойным средним отитом позволяет добиться стой кого восстановления целостности барабанной перепонки и избе жать в последующем вторичных перфораций.

В. П. Ситников, И. А. Аникин, М. А. Медведский (2006) пред лагают использовать для восстановления целостности тимпа нальной мембраны краш-хрящ и считают применение его в ре конструктивной отохирургии перспективным методом лечения больных хроническим гнойным средним отитом.

Для закрытия дефекта барабанной перепонки С. Я. Косяков, Е. В. Пахилина (2008) использовали комбинированный хондро перихондральный трансплантат из козелка, который, по их мне нию, соответствует всем требованиям, предъявляемым к пласти ческим материалам: легкость получения, хорошие шансы для при живления, вогнутая форма.

В. В. Дискаленко, Л. М. Курмашова (2009), В. В. Дискаленко, О. Н. Сопко (2011) успешно применяли в клинической практике истонченный хондро-перихондральный аутотрансплантат, кото рый формируется из козелка или ушной раковины больного в про цессе хирургического вмешательства. По их мнению, он обладает преимуществами перед другими тканями: он пластичен, умеренно жесткий, обладает хорошей сопротивляемостью к инфекции, хо рошо реваскуляризуется, с хорошей каркасной функцией, обеспе чивает анатомическое положение неотимпанальной мембраны с сохранением переднего меатального угла, что делает его оптималь ным материалом для мирингопластики.

О. Г. Наумов, А. А. Ельцова (2010) у 48 детей с хроническим гнойным средним отитом использовали для мирингопластики перихондрий с хрящом козелка. В 91,8% наблюдений получили положительный клинико-морфологический и функциональный результаты, что позволяет применять данный пластический мате риал для закрытия дефектов барабанной перепонки.

Ш. Х. Ахмедов, И. Т. Мухамедов, В. Д. Меланьин и другие (2011) при перфорациях барабанной перепонки большого размера (тоталь ной и субтотальной) предлагают использовать трансплантат – хрящ с надхрящницей, причем хрящ укладывается в барабанной полости, а надхрящница – сверху на барабанную перепонку.

Достижения в области консервации тканей позволили использо вать для мирингопластики гомотрансплантаты (в основном соедини тельнотканного происхождения). Их преимуществом явилась слабая иммунологическая реакция на отторжение и возможность создания банка тканей (Баранов В. П., 1982;

Островский И. И., 1995).

Многие отохирурги эффективно применяют консервирован ную фасцию височной мышцы и твёрдую мозговую оболочку для восстановления целостности барабанной перепонки (Бара нов В. П., 1981;

Родин В. И., Нечипоренко В. П., Андреев В. Н., 1981;

Родин В. И., 1981).

Л. Н. Аськова, В. П. Решетников, М. В. Денисов (2002) изготови ли аллотрансплантат твёрдой мозговой оболочки плода человека, насыщенный цефазолином и флуканозолом и в опытах «in vitro»

убедительно показали его антимикробные свойства.

По мнению В. И. Родина, В. П. Нечипоренко (1979) консерви рованная фасция височной мышцы эффективна для пластики барабанной перепонки и обладает преимуществами: отпадает не обходимость в дополнительной операционной травме, всегда в до статочном количестве имеется пластический материал.

В клинической практике отохирургами для формирования не отимпанальной мембраны применялись и другие пластические материалы.

При мирингопластике у больных хроническим мезотимпани том Л. Н. Петрова, Р. А. Казарьянц (1975) успешно использовали стенку вены.

В исследованиях В. П. Баранова (1981;

1984) приводятся сведения о пластике обширных дефектов аллотрансплантатом барабанной перепонки вместе с молоточком и твёрдой мозговой оболочкой.

Об использовании аллотрансплантата барабанной перепонки для формирования неотимпанальной мембраны сообщает В. П. Не чипоренко (1985).

О. Г. Хоров (1990) приводит данные о применении аллотран сплантата склеры у 6 больных для устранения дефекта барабанной перепонки.

Л. А. Макарова (1975) сообщает о положительных результатах возмещения частичных и полных дефектов барабанной перепонки тканью слизистой оболочки щеки.

Об эффективности хирургической мирингопластики с исполь зованием деминерализованной костной ткани при тотальных и субтотальных перфорациях барабанной перепонки сообщается в исследовании А. Н. Помухиной и других (2002). Наряду с этим, А. Н. Помухина, А. Г. Волков, Фуани Халед Абдала и другие (2002) наблюдали положительные результаты пластики дефектов бара банной перепонки трансплантатом аутонадкостницы.

П. Я. Локоть (1964) предложил оригинальный способ пластики перфораций барабанной перепонки: повторными прижигания ми краев перфорации тимпанальной мембраны трихлоруксусной кислотой возбуждал регенеративный процесс и затем закрывал дефект лоскутом из белочной оболочки куриного яйца.

В исследованиях Г. А. Кочергина (1997), А. Т. Гречко, Л. А. Глаз никова, Г. А. Кочергина (2001), Г. А. Кочергина, В. Р. Гофмана (2002) приводятся данные об успешном применении полимерного им плантата с тканевым трансплантатом при мирингопластике, что существенно улучшило анатомические и функциональные резуль таты хирургического вмешательства.

В. М. Бобров, Л. Е. Кощеева, Л. А. Малышева (2006) закрытие посттравматических дефектов барабанной перепонки успешно осуществляли амнионом куриного яйца.

И. И. Николаев (2005) в экспериментах на животных разрабо тал методику закрытия перфорации барабанной перепонки эпите лиальным криоаутотрансплантатом с использованием магнитного шва. Проведенные автором морфологические исследования по зволили установить быстрое разрешение воспалительной реакции и более раннюю активизацию репаративных процессов.

И. А. Овчинников (2006) восстановление целостности барабан ной перепонки осуществлял протезом из тонкой (40 – 50 мкм) пла стинки чистого золота, который вводился между расслоенными листками тимпанальной мембраны. Из 8 оперированных больных у 5 пациентов наблюдался положительный результат.

В последние годы в отохирургии широкое распространение получило использование двух- и трехслойных трансплантатов (Ситников В. П., Каушик А., 2001;

Янов Ю. К., Ситников В. П., Ани кин И. А. и др., 2005;

Ситников В. П., Аникин И. А., Астащенко С. В., 2006).

Одними из первых в отечественной оториноларингологии мно гослойный трансплантат применили В. П. Ситников, Т. И. Кин, Ю. К. Александровский (1992). При больших и тотальных дефек тах барабанной перепонки у 162 больных они использовали трёх слойный трансплантат, состоящий из ультратонкой (50–70 мкм) аллохрящевой пластинки, аутофасции височной мышцы и консер вированного амниона. Приживление трансплантата наблюдалось у 90% больных, слух улучшился у 80% больных на 10 дБ и более.

Д. А. Маллин, Ю. Г. Александров (2002) для пластики дефектов барабанной перепонки использовали двухслойный трансплантат, содержащий импланты из полимеров (опора) и аутофасцию ви сочной мышцы. Оперировали 20 больных, послеоперационный период был без осложнений.

У 60 больных мезотимпанитом В. П. Карпов, И. П. Енин (2003) восстановление целостности барабанной перепонки осуществля ли двухслойным трансплантатом, состоящим из «Аллопланта»

и яичного амниона. Первичное закрытие дефекта наблюдалось у 95% больных, положительный функциональный результат имел место у 78,3% пациентов.

В работе Л. А. Тороповой, Т. В. Жуйковой, Н. В. Щербика (2003) сообщается об эффективности применения двухслойного транс плантата из аутохряща ушной раковины и аутофасции височной мышцы для закрытия дефектов барабанной перепонки.

Для восстановления целостности барабанной перепонки ис пользовались и эмбриональные трансплантаты, которые устой чивы к инфекции, гипоксии, обладают иммунотолерантностью, пластичностью (Амосу Михаэль Олутай О., 1987;

Родин В. И., Ткач Ю. Н., 1987). Они являются биологическими раздражителями, изменяют трофику тканей, мобилизуют потенциальные возмож ности организма, способствуют благоприятному течению патоло гических процессов.

Наряду с этим, указанные трансплантаты длительное время остаются жизнеспособными в условиях гипоксии, используя плаз матическую циркуляцию до момента врастания капиллярной сети и наступления реваскуляризации (Магомедов М. М., 1998;

Паль чун В. Т., Кадымова М. И., Лучихин Л. А. и др., 2000).

Важными их преимуществами являются: дешевизна и доступ ность производства материала в больших количествах, отсутствие необходимости дополнительных операций для их забора, возмож ность консервации и длительного хранения, возможность исполь зования лоскутов различной формы и размеров.

Я. М. Вертлиб (1967) у 203 больных для восстановления це лостности тимпанальной мембраны успешно использовал амни он, консервированный в 0,25% растворе бриллиантовой зелени на 700 спирте. По его мнению, консервированный амнион широ ко доступен и длительное время (45 суток и более) сохраняется, не теряя основных пластических свойств.

Р. А. Бариляк, А. А. Борисов (1975;

1978) для пластики дефектов барабанной перепонки применили консервированный трансплан тат стенки пуповины.

В работах И. И. Островского, Т. В. Цуриковой, А. И. Остров ского (1985) приводятся данные об эффективности применения консервированной твёрдой мозговой оболочки плода для закры тия дефектов барабанной перепонки. Уже к 20 дню после операции трансплантат не отличался от нормальной барабанной перепонки.

В исследованиях В. И. Родина, Ю. Н. Ткача (1987) сообщается об использовании эмбрионального аллотрансплантата барабан ной перепонки при хирургических вмешательствах у 14 больных хроническим средним отитом.

В. И. Родин, С. К. Боенко, Ю. Н. Ткач (1990) успешно исполь зовали при мирингопластике у 31 больного консервированную эмбриональную твёрдую мозговую оболочку. Трансплантаты брали у эмбрионов, полученных во время искусственных родов.

Брефотрансплантаты помещали на сутки в 700 этиловый спирт, затем перемещали в консервирующий раствор Рингера-Локка.

В дальнейшем хранили (до 3 мес.) в холодильнике при темпе ратуре 40 С. Перед операцией брефотрансплантат проверяли на стерильность.

Л. Н. Аськова, М. В. Денисов (2001), Л. Н. Аськова, В. П. Ре шетникова, М. В. Денисов (2002), М. В. Денисов (2002) успеш но использовали для восстановления целостности тимпаналь ной мембраны у больных перфоративным средним отитом лиофилизированную твердую мозговую оболочку плода челове ка, насыщенную цефазолином и флуконазолом с направленным антимикробным действием. Положительные морфологические и функциональные результаты тимпанопластики при I типе опе рации отмечены в 93,75% случаев, при II, III, IV типах операции – в 86,7%.

В работе Т. В. Цуриковой, Д. Ф. Болгова, Т. Э. Бугаевой (2004) приводятся данные об эффективности применения твердой моз говой оболочки плода человека для пластики дефектов барабан ной перепонки. Из оперированных 8 человек авторы наблюдали положительные результаты у 7 больных.

В Оренбургской государственной медицинской академии разработан новый трансплантат из пуповины человека - «ото пласт» - для пластики дефектов барабанной перепонки (патент РФ № 2174016). В экспериментах на собаках при закрытии отопластом искусственно созданных дефектов барабанной перепонки наблю далось восстановление целостности тимпанальной мембраны у 90% животных (Рахматуллин Р. Р., 2005).

Таким образом, анализируя литературные данные, можно утверждать о том, что проблема выбора трансплантата для ми рингопластики остаётся окончательно нерешённой. Современное развитие клеточной и молекулярной биологии позволяет разра батывать с использованием клеточных технологий пластические материалы с заложенным высоким регенеративным потенциалом.

С этих позиций особого внимания заслуживают пионерские ра боты по применению пластических материалов на основе поли мерного носителя органической природы (коллагена) с культурой клеточных элементов (аллофибробластов) для мирингопластики (Пальчун В. Т., Туманов В. П., Миронов А. А., Поматилов А. А., 2001;

Поматилов А. А., 2001). Авторы осуществляли забор фибро бластов из дермы плодов человека после предварительного тести рования на антитела к возбудителям гепатита, ВИЧ-инфекции и сифилиса. Используя технологию культивирования клеток на специальных средах, получали первичную культуру фибро бластов человека плотностью посева 20 * 10 см2;

затем культура клеток прививалась на коллагеновую матрицу, которая, в свою очередь, наносилась на тонкую силиконовую плёнку, получая, та ким образом, биоклеточный трансплантат для мирингопластики (Туманов В. П., Пальчун В. Т., Поматилов А. А., 2004).

Анализ ближайших и отдалённых морфологических и функ циональных результатов после трансплантации аллофибробла стов человека при мирингопластике показал, что у 92% больных удалось восстановить целостность барабанной перепонки. От рицательный результат у 8% больных был связан с неправиль ной техникой трансплантации на начальном этапе исследования и обострением хронического гнойного воспаления среднего уха.

Кроме того, было установлено, что трансплантированная культу ра аллофибробластов дермы плодов человека ускоряет регенера цию повреждённой барабанной перепонки (Пальчун В. Т., Тума нов В. П., Поматилов А. А., 2001;

Туманов В. П., Поматилов А. А., Миронов А. А., 2004). Восстановленная барабанная перепонка была анатомически и функционально полноценной (Пальчун В. Т., Туманов В. П., Миронов А. А. и др., 2001).

Из современных мировых разработок пластических материалов с использованием клеточных технологий на коллагеновой матрице необходимо отметить следующие:

1. Пластический материал Integra компании Integra LifeScience sHoldings Corporation. Integra состоит из двух слоёв: внутренний, прилегающий к ране, построен из коллагенового матрикса и по крыт слоем хондроитин-6-сульфата. Можно сказать, внутренний слой является примитивным подобием базальной мембраны, ко торая также состоит из коллагеновых волокон, покрытых протео гликанами. Внешняя сторона Integra изготовлена из синтетическо го полисилоксанового полимера.

2. OrCel-matrix, производимый Ortec International Inc. В данном пластическом материале коллагеновые волокна ориентированы в губчатом порядке, в ячейках которых располагаются клеточные элементы. Такая архитектоника в виде «губки» обеспечивает бла гоприятную окружающую среду для перемещения транспланти рованных и собственных клеток реципиента.

3. Apligraf (Grafskin) – это пластический биоматериал, создан ный компанией Organogenesis (США), по структуре аналогичен OrCel-matrix, но в отличие от него дополнительно содержит ма тричные белки и цитокины.

Наиболее успешной разработкой в мире среди различных пла стических материалов является полимер из химически модифици рованной гиалуроновой кислоты – HYAFF. HYAFF синтезирован в университете Padova (Италия) благодаря поддержке европейско го консорциума с участием учёных из Италии, Бельгии, Германии, Великобритании и производится медико-биотехнологическим концерном Tissue Tech Chen. Разработанный пластический мате риал является уникальным носителем трансплантируемых кле точных элементов, так как благодаря содержанию гиалуроновой кислоты и оптимальному составу по другим трофическим веще ствам клетки в его структуре не только сохраняют жизнеспособ ность, но и способны проявлять митотическую активность. На раневой поверхности HYAFF обеспечивает естественный дренаж и создаёт оптимальные условия для миграции клеток реципиента.

Таким образом, по мере развития отохирургии совершенство вались технологии хирургических вмешательств на среднем ухе, повышались требования к пластическим материалам, используе мым для восстановления целостности тимпанальной мембраны.

Запросы и потребности практического здравоохранения стимули ровали научные разработки новых эффективных хирургических вмешательств, поиски новых трансплантатов, приживляющихся при неблагоприятных условиях (гипоксия, недостаток кровоснаб жения, питания), имеющих место при пластике дефектов тимпа нальной и неотимпанальной мембран.

К сегодняшнему дню разработаны и применяются отохирур гами в клинической практике большое число различных опера тивных вмешательств на среднем ухе, разных трансплантатов из различных пластических материалов, использование которых по зволило добиться определенных успехов при пластике дефектов тимпанальной мембраны.

Несмотря на данные достижения, до настоящего времени до вольно часто на практике наблюдаются случаи атрофии, нагное ния, некроза и отторжения трансплантатов с рецидивом дефекта барабанной перепонки и хронического воспаления среднего уха, что, несомненно, ухудшает клинико-морфологические и функцио нальные результаты хирургических вмешательств и требует вы полнения повторных операций на среднем ухе. Поэтому проблема разработки новых эффективных хирургических вмешательств на среднем ухе и новых трансплантатов для улучшения результатов лечения является актуальной задачей современной оторинола рингологии.

Глава 2. ТЕХНОЛОГИЯ ПОЛУЧЕНИЯ НОВОГО БИОПЛАСТИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА «ГИАМАТРИКС»

Разработка и изучение новых биодеградируемых, пластических и биосовместимых материалов, предназначенных для эффектив ной органоспецифической регенерации с высоким функциональ ным и эстетическим результатом, является актуальной пробле мой современной регенеративной медицины и трансплантологии.

Очевидно, что новые материалы должны отвечать требованиям соответствия специфической морфологии реципиентных тканей и способствовать их функциональному восстановлению.

В настоящее время активно развивается новейшее направление медицинской биоинженерии по созданию тканеинженерных кон струкций и биоискусственных органов на основе биоматериалов с новыми функциональными свойствами (Шумаков В. И., Сева стьянов В. И., 2006;

Штильман М. И., 2006). Ключевым свойством таких материалов является их способность к биодеградации есте ственными метаболическими путями в организме с включением промежуточных и конечных продуктов в биохимические циклы без их системного и локального накопления, как например, молоч ная и гликолевая кислоты включаются в цикл Кребса. При этом такие продукты не должны быть токсичными, а их концентрация в кровяном русле не должна превышать предельно допустимый уровень (Волова Т. Г. и др., 2006).

Физиологическая метаболизация биоматериалов, составляю щих каркасную основу тканеинженерных конструкций, предо пределяет сбалансированность репаративных процессов без вы раженных явлений воспалительных реакций и предупреждает яв ление иммунного отторжения, избегая при этом ответа организма на инородное тело (Шишацкая Е. И., 2008).

Разработка новых биодеградируемых материалов (БМ) осно вывается на изучении кинетики биоразрушения и динамики его прочностных свойств, а также на оценке влияния и характере ре генеративного процесса. Характер и степень выраженности этого воздействия определяются совокупностью физико-химических свойств собственно материала и интенсивностью ответных физиолого-биохимических реакций организма-реципиента.



Pages:   || 2 | 3 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.