авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 || 3 |

«Р. А. Забиров, Р. Р. Рахматуллин ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ БАРАБАННОЙ ПЕРЕПОНКИ БИОПЛАСТИЧЕСКИМ МАТЕРИАЛОМ «ГИАМАТРИКС» Оренбург ...»

-- [ Страница 2 ] --

Поэтому разработка новых биодеградируемых материалов с максимальной степенью биохимической комплементарности ба зируется на создании матриц, состоящих из макромолекулярных комплексов, доступных для собственных энзимных систем орга низма и других лизирующих агентов.

В связи с чем идеальный вариант биодеградируемого материала должен отвечать следующим требованиям:

1) макромолекулярная конструкция с программированным периодом биодеградации естественными метаболическими путя ми;

не являющаяся объектом иммуно-воспалительных реакций;

2) включение промежуточных и/или конечных продуктов биометаболизации материала в механизмы регенерации на этапе сигнального хемотаксиса защитных клеток организма;

3) максимальное соответствие временного периода биоде градации материала и длительности репаративного процесса.

Таким образом, с позиции оптимального иммуно биохимического комплаэнса выполнение вышеуказанных требо ваний по разработке новых биодеградируемых материалов обе спечивало бы оптимальный морфологический и функциональный результат органоспецифического гистогенеза.

Ранние исследования по разработке биодеградируемых мате риалов были сфокусированы на натуральных полимерах (колла ген, целлюлоза и др.), в последующем – на продуктах химического синтеза. Примерами таких биодеградируемых полимеров явля ются полиангидриды, полиэфиры, полиакрилы, поли (метилме такрилаты), полиуретаны. Было выделено несколько ключевых факторов, позволяющих контролировать растворение материа ла: гидрофильность/гидрофобность, аморфность/кристаллич ность, молекулярный вес, наличие гетероатомов (например, поми мо углерода).

Биодеградация может протекать по 3 основным механизмам:

1) химический гидролиз;

2) ферментативный (биохимический) гидролиз;

3) гидролиз с участием ферментативных систем клеток.

Естественно, что наиболее перспективными являются материа лы, при расщеплении которых образуются природные мономеры.

Например, полилактиды, полигликолиды, полиоксиалканоаты и их сополимеры расщепляются соответственно до молочной, гли колевой, оксимасляной кислот, из которых в цикле Кребса образу ются вода и углекислый газ, выводящиеся из организма естествен ным путём.

Биодеградируемые материалы можно условно разделить на две большие группы:

• тканевые внеклеточные матриксы (Yoon J. S., Oh S. H., Kim M. N., 1998;

Chen G., Wu Q., 2005);

нативные (природные) материа лы (например, коллаген, фибрин, альгинаты (Li S. H., De Wijn J. R., Layrolle P., 2002;

Lin Y.-H. E., Vasavada R. C., 2008));

• синтетические биодеградируемые полимеры, такие как по лигликолиды, полилактиды, их сополимеры и др. (Choi Y. S., 1999;

Lee J., Aziz I., 2002).

Тканеинженерные конструкции на основе фибриллярных эле ментов природных материалов не способны полностью воспроиз водить сложную структуру межклеточного матрикса восстанав ливаемых тканей, что обусловило разработку с использованием децеллюлярных донорских тканей, так называемых тканевых вне клеточных матриксов (ТВКМ).

Достоинством природных материалов является их макси мально приближенное биомеханическое соответствие каркасной структуре нативных тканей, которое, в свою очередь, зависит от метода обработки исходного объекта.

В качестве природных каркасов чаще применяют различные природные полимеры, включая коллаген, хитозан, шелк, фибрин, спонгин.

Широко используемым для реконструирования тканей при родным материалом является коллаген, который, как известно, типоспецифичен для каждого типа ткани, интегрин-связывающие последовательности коллагена способствуют клеточной адгезии.

Расположение и взаимная ориентация фибрилл коллагена опре деляет механические свойства коллагеновых конструкций в целом (Hirai J., Matsuda T., 1996;

L’Heureux N. et al., 1993), придавая кар касной структуре высокую степень устойчивости к деформациям.

Для придания оптимальной механической прочности кон струкций из коллагена применяются различные химические крос сшивающие агенты, как, например, глютаровый альдегид, который по причине его цитотоксичности был заменён на альтернативный метод кроссшивок – энзиматический – с использованием лизил оксидазы и трансглутаминазы, а также фотокроссшивание.

Для разработки БМ используют как коллагеновый гель, так и коллагеновые фибриллы, полученные из очищенного коллагена.

Однако по причине сравнительно высокой иммуногенности приме нение коллагена в современной тканевой инженерии ограничено.

По этой причине многими исследователями в качестве осно вы для разработки БМ рассматривается фибрин, получаемый из собственной крови пациента, именно в таком варианте он предотвращает отторжение и воспалительную реакцию. Достоин ством фибрина является его способность связываться с белками фибронектином и VEGF, играющими ключевую роль в цитореге неративном процессе. Биометаболизация фибрина контролирует ся протеиназным ингибитором апротонином и искусственными кроссшивающими агентами. Многие авторы отмечают явления формирования фибриллярных структур и белков межклеточного матрикса гладкомышечными клетками, помещенными в фибрино вые гели при реконструкции дермального матрикса.

Однако специфика и ограниченный объём сырьевой базы не позволяют нарабатывать природные биоматериалы в достаточных количествах для практического здравоохранения.

Частично эту проблему решает такой природный полимер, как хитозан, получаемый на этапе биотехнологического производства пищевых продуктов из ракообразных. Многими исследователями отмечается оптимальная биосовместимость, способность к легкой химической модификации и гелеобразование хитозана. Однако вопрос стандартизированного качества биоматериалов на основе хитозана остаётся открытым.

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в современной медицинской биоинженерии, пока не удалось создать материалы, полностью совместимые по иммуно-биохимическим параметрам с живым организмом. Основными факторами, сдерживающими широкое применение остро востребованных биоразрушаемых по лимерных материалов, являются небогатый ассортимент данных материалов, а также пока нерешенная проблема регулируемости процессов их функционирования и деструкции в живом орга низме (Zhu K. J. et al., 2003;

Liu S. et al., 2005;

Yon Y. H. et al., 2004;

Balthasar S. et al., 2005).

До сих пор еще нет материалов, адекватно сочетающих пла стичность, механическую прочность и биодеградацию без ярко выраженных тканевых реакций.

В последние десятилетия непрерывно растет интерес к биоде градируемым природным (биологическим) полимерам (гиалуро новой кислоте, коллагену, желатину, хитозанам, фиброинам шелка, альгинатам) и полиэфирам бактериального происхождения – по лиоксибутирату и их сополимерам, которые синтезируют прока риотические микроорганизмы в специфических условиях. Природ ные полимеры, помимо высокой степени биосовместимости с орга низмом, являются высокоэффективными биостимуляторами. Они расщепляются на более простые соединения, которые, в свою оче редь, выводятся из организма, либо принимают активное участие в биосинтезе, происходящем на клеточном уровне.

К недостаткам природных биополимеров относят высокую стоимость их получения, невоспроизводимость свойств, слож ность обработки, недостаточную механическую прочность и часто слишком быстрое время биорезорбции, например, в случае кол лагена. Тем не менее природные полимеры обладают хорошими биосовместимыми свойствами на белковом и клеточном уровнях.

Например, коллаген и гиалуроновая кислота являются компо нентами внеклеточного матрикса, что делает данные веще ства особо привлекательными для создания биопластических материалов (Волова Т. Г. и др., 2006;

Shih H. N. еt аl., 2004).

Гиалуроновая кислота (ГК) – несульфатированный гликозами ногликан, неразветвленный полисахарид 600 кДА, естественный компонент межклеточного вещества мягких тканей всех позвоноч ных, представляет собой один из перспективных материалов в вос становительной хирургии и тканевой инженерии. Одна молекула гиалуроновой кислоты способна связывать до 1000 молекул воды.

Этот гликозаминогликан используется в медицине как вискоэла стик при офтальмологических операциях, при болезнях суставов в ортопедии, как барьерные мембраны, ожоговые покрытия, а так же в косметологии (Merone A. et al., 2001;

Lilli C. et al., 2002).

Химическая структура полисахаридной молекулы была рас шифрована Karl Meyer и его коллегами в 1934 году. На сегодняш ний день известно, что гиалуронат является длинной полимерной молекулой, состоящей из дисахаридных звеньев, компонентами которых являются N-ацетил-D-глюкозамин и D-глюкуроновая кислота (Meyer K., Palmer J., 1934).

Конформационный анализ «волокон», состоящих из гиалуро ната, был впервые предпринят с использованием метода рент геновской кристаллографии. Очевидно, что гиалуронат может формировать спирали различной структуры в зависимости от ионного состава растворителя и доли воды в нем. Пятьдесят лет назад не была известна химическая структура ГК и её макро молекулярные свойства – масса, гомогенность, форма молекулы, степень гидратированности и взаимодействия с прочими моле кулами. В последние 20 лет это стало объектом внимания A. G.

Ogston и его сотрудников в Оксфорде, доктора Balazs с коллегами в Бостоне, Torvard С Laurent, работающего в Стокгольме, и еще нескольких лабораторий. В результате изучения гиалуроновой кислоты был установлен молекулярный вес, который составлял от 600 до 1300 кДА. Рассеивание света показало, что молекула ве дет себя как случайным образом скрученная, достаточно плотно упакованная цепь с радиусом изгиба порядка 200 нм. Упакован ность и малоподвижность цепи связана с наличием внутрице почечных водородных связей. Случайно скрученная структура полностью соответствует полученному соотношению вязкости и молекулярной массы вещества. Ogston и Stanier использовали методы седиментации, диффузии, разделения в зависимости от градиента скорости сдвига и вязкости, а также метод двойного преломления, которые показали, что молекула ГК имеет форму высокогидратированной сферы, что вполне отвечает известным свойствам молекул с упаковкой в виде случайно скрученной спирали (рис. 8).

Рис. 8. Структура гиалуроновой кислоты, молекулярная формула Вплоть до открытия гиаладгеринов считалось, что гиалуро новая кислота оказывает влияние на клетки только за счет физи ческих взаимодействий. Данные о том, что гиалуроновая кислота может играть роль в биологических процессах, были единичными и в большинстве своем были построены на отсутствии или наличии гиалуроновой кислоты при разных биологических процессах. В на чале 1970-х в Бостоне Bryan Toole и Jerome Gross показали, что во время регенерации конечности у головастиков гиалуроновая кисло та синтезируется в самом начале, а затем её количество уменьшает ся под действием гиалуронидазы, при этом происходит замещение гиалуроновой кислоты хондроитинсульфатом (Meyer K. et al., 1934).

Таким же образом развиваются события и при формировании ро говицы у цыпленка. В. Toole указал, что накопление гиалуроновой кислоты совпадает с периодами миграции клеток в ткани. Как уже было сказано выше, В. Toole также провел первые исследования мембранно-связанных гиаладгеринов, а с открытием рецепторов гиалуроновой кислоты у нас есть все больше оснований полагать, что гиалуроновая кислота играет роль регуляции клеточной актив ности, например, при движении клеток (Meyer K. et al., 1934).

В нативной форме ГК имеет большой потенциал для разработ ки эффективных биодеградируемых материалов, однако в таком варианте ГК быстро усваивается в естественных условиях in vivo свободными радикалами и ферментами, такими как гиалуронида за, к тому же обладает очень высокой растворимостью.

Один из вариантов решения данной проблемы – это технология химической модификации исходной молекулы ГК. Ярким приме ром такого подхода является полимер на основе химически моди фицированной гиалуроновой кислоты – «HYAFF», признанный многими исследователями и клиницистами самой успешной раз работкой в мире среди различных пластических материалов.

Технология HYAFF® (Fidia Inc., Италия) позволяет предусма тривать этерификацию ГК с получением пластинчатых структур и нитей (рис.9).

Рис. 9. Схема технологии этерификации ГК Сложные эфиры гиалуроновой кислоты (ЕР 0216453 В1), в осо бенности ее бензиловый эфир (Hyaff®-11), оказались оптимальны ми матричными структурами для разработки биодеградируемого материала.

Надо отметить, что несмотря на хорошие клинические показа тели вышеперечисленные препараты в своей основе используют химически модифицированную ГК, что приводит к химическо му загрязнению конечных продуктов и, как следствие, снижает клиническую эффективность применения данных препаратов.

К тому же для создания вышеперечисленных продуктов исполь зуются сложные дорогостоящие технологии, что в конечном итоге приводит к удорожанию конечных продуктов.

С учетом вышеуказанных специфик в Оренбургском государ ственном университете был разработан новый оригинальный наноструктурированный биоматериал «Гиаматрикс» (рис. 10).

Рис. 10. Биотрансплан тат «Гиаматрикс»

Он представляет собой биополимер, изготовленный методом фотохимической сшивки макромолекул в гидрогеле на основе на тивной, химически немодифицированной гиалуроновой кислоты, полученной биоинженерным путём.

Базисным компонентом биопластического материала «Гиама трикс» является гиалуроновая кислота. Это линейный несульфати рованный гликозаминогликан, неразветвленный полисахарид, со держащий от 2000 до 25 000 дисахаридных единиц D–глюкуроновой кислоты и N–ацетил–D–глюкозамина, соединенных между собой –1,3- и –1,4–гликозидными связями (2-4, 6-8). Как полианион гиалуроновая кислота гигроскопична, она эффективно связывает молекулы воды и образует вязкий гидрогель.

На основе гиалуроновой кислоты получали вязкий гидрогель, в который добавлялось рецептурное количество белковых компо нентов (пептидные комплексы). Затем, используя метод фотохи мического наноструктурирования, получали эластичные пластин ки биопластического материала.

Глава 3. ХАРАКТЕРИСТИКА БИОПЛАСТИЧЕ СКОГО МАТЕРИАЛА «ГИАМАТРИКС»

Для разработки биопластического материала «Гиаматрикс» мы изучили фотохимические свойства гиалуроновой кислоты в аспекте возможного формирования фотоиндуцированных межмолекуляр ных связей, которые до настоящего времени малоизучены. В отличие от большинства других полисахаридов гиалуроновая кислота содер жит в боковых цепях аминокетогруппы NH-(С=О)-CH3. Эти группы термически устойчивы, однако могут быть активны фотохимически.

В ультрафиолетовых спектрах наблюдается слабая полоса поглоще ния в области 260 нм. Карбонильные группы поглощают в ультра фиолетовой области спектра и, переходя в возбужденные состояния, претерпевают химические превращения с достаточно высокой эф фективностью. В алифатических кетонах, содержащих карбонильные группы, известны четыре типа первичных реакций:

-расщепление, отщепление атома водорода, образование комплексов с переносом заряда и элиминирование -заместителей. При фотохимическом -расщеплении (реакция Норриша I) образуются активные свобод ные радикалы, способные образовать новые химические связи в ме стах пространственного сближения цепей гиалуроновой кислоты.

Именно эти сшивки образуют устойчивый трехмерный нанокаркас гидрогеля ГК. Радикалы, не участвующие в образовании сшивок, бы стро исчезают в результате обратной рекомбинации и не влияют на химические, биологические и другие свойства материала.

В результате выполнения поисковых научно-исследовательских работ нами были установлены оптимальные составы исходного гидрогеля ГК и условия его фотохимической модификации с по лучением пластинчатого материала.

Очевидно, что наиболее эффективно сшивка фотохимически активных групп происходит при облучении гидрогеля светом с длиной волны, соответствующей максимуму полосы поглощения исходной смеси.

УФ-спектроскопия гидрогеля ГК проводилась на спектрофото метре СФ-103, с диапазоном измерений 190–1100 нм, шириной вы деляемого спектрального интервала 5 нм по стандартной методике.

На рисунке 11 приведен электронный спектр поглощения био полимерной пленки различной толщины, полученной поливом ги дрогеля на основе гиалуроновой кислоты на кварцевую подложку.

При получении биопленки облучение УФ-излучением в течение 6 часов изменений в спектре не наблюдаются. Максимум полосы поглощения в УФ-области находится на длине волны 280 нм.

Рис. 11. Спектры поглощения биопластического материала различной толщины (4 мм и 1 мм) В дополнение к электронной спектроскопии были исследова ны спектры биопластического материала в инфракрасном диапа зоне. ИК-спектры поглощения полимерной пластинки (биопла стического материала «Гиаматрикс» и искусственной барабанной перепонки) измеряли на спектрофотометре «Solar CM-2203». Ин фракрасные (ИК) спектры поглощения и нарушенного полного внутреннего отражения (НПВО) – на фурье-спектрофотометре «Varian 3100FT-IR».

На рисунке 12 приведен ИК-спектр биополимерной пленки в области 900 – 1800 см-1.

Рис. 12. ИК-Фурье спектр биополимерной пленки на основе гидрогеля гиалуроновой кислоты в области 900 – 1800 см- На рисунке 13 приведен ИК-спектр биополимерной пленки в области 2400 – 4000 см-1.

Рис. 13. ИК-Фурье спектр образца биопластического материала в области 2400–4000 см- По ИК-спектрам были определены типы образующихся свя зей и состав образцов. Анализ ИК-спектров сухой пленки ГК и различных образцов биопластического материала после про должительного УФ-облучения не выявил существенных различий.

Это свидетельствует о том, что процесс облучения не вызыва ет деградации ГК в составе биопластического материала, ко личество сшивок невелико и основная масса макромолекул не разрушается.

Последующие исследования показали, что разработанный ре жим излучения в УФ-спектре способствует формированию систем межмолекулярных сшивок и создает гибкий каркас с характер ными размерами ячеек порядка 20–100 нм. Фотохимическое на ноструктурирование материала придало материалу оптимальные биоинженерные свойства без ухудшения его фармакологических и лечебных качеств.

Данная технология позволяет формировать трехмерный упру гий каркас биопластического материала «Гиаматрикс» редкими химическими сшивками между макромолекулами. Эти сшивки образуются в результате фотохимического разрыва внутримоле кулярных химических связей под действием УФ-облучения и об разования межмолекулярных связей. Система ковалентных связей дополняется переплетениями макромолекул и лабильными водо родными связями между ними.

Устойчивый пространственный каркас, превращающий гидро гель в упругую полимерную пленку, формируется путем фотохими ческой сшивки макромолекул под действием жесткого ультрафио летового излучения и за счет образования лабильных водородных связей в результате пространственного сближения полимерных це пей. Ранее такая технология для модификации ГК не применялась из-за низкой фотохимической активности простых полисахаридов.

Однако в отличие от большинства других полисахаридов ГК содер жит в боковых цепях амидокетогруппы. Эти группы термически устойчивы и оказались фотохимически активны.

Организация пространственной наноструктуры комбинаци ей устойчивых и лабильных связей делает биоматериал пластич ным, позволяет ячейкам структуры «подстраиваться» под раз меры включаемых молекул и допускает относительно свободную диффузию кислорода. «Гиаматрикс» способен впитывать влагу из внешней среды, при этом увеличивается вес и объем пленки.

Характерные размеры структуры каркаса разработанного био пластического материала «Гиаматрикса» определяются подготовкой полупродуктов и режимом фотохимического наноструктурирова ния. Полупродуктом является вязко-тягучий гидрогель гиалуроно вой кислоты с пептидным комплексом. Поскольку одна молекула ГК способна связывать 200–500 молекул воды, то насыщение полупро дукта водой разрушает систему внутримолекулярных водородных связей ГК, а также систему подобных связей между макромолеку лами ГК и заменяет их водородными связями с молекулами воды.

Во-первых, это придает макромолекулам ГК развернутые и растя нутые конформации и, во-вторых, разводит эти макромолекулы на достаточно большие расстояния друг от друга. Перевод ГК в со стояние гидрогеля изменяет оптические характеристики. Отсут ствие крупных ассоциатов макромолекул устраняет светорассеяние и делает гидрогель прозрачным в широком диапазоне длин волн.

Таким образом, производится первичная подготовка полупродукта к фотохимическому наноструктурированию.

Образование новых связей, вызванных УФ-облучением ис ходного гидрогеля, исследовались методами ИК-спектроскопии.

На рисунке 14 приведены ИК-спектры поглощения двух образцов:

необлученного биоматериала (2) и подвергнутого УФ-облучению (1).

После УФ-облучения незначительно меняется соотношение ин тенсивности полос поглощения и появляется новый максимум на 870 см-1. Наиболее вероятными причинами возникновения это го максимума являются C-C колебания, симметричные или асим метричные С-О-С колебания или деформационные колебания C-H групп.

Рис. 14. Нормированные ИК-спектры поглощения биополимеров: 1 – биополимер «Гиаматрикс», 2 – биополимер, полученный из исходного гидрогеля без УФ-обработки На втором этапе гидрогель поливом или выдавливанием нано сится на плоские гидрофобные поверхности тонким слоем (порядка 3 мм) для последующего УФ-облучения. При этом основная масса ма кромолекул ориентируется вдоль плоскости поверхности подложки, образуя квазидвухмерную сетку макромолекул. Эмпирически доказа но, что, изменяя исходную концентрацию ГК и других компонентов в растворе, можно управлять характерными размерами нанокаркаса разработанного биопластического материала «Гиаматрикс», образу ющегося при последующем фотохимическом структурировании.

Надо отметить, что получение большинства биоматериалов основано на технологиях химической модификации гиалуроно вой кислоты (ГК) и коллагена. Это так называемые методы хими ческого кросслинкинга. Химическими кросслинкерами являются дивинилсульфон, глицидиловый эфир, глутаровый альдегид и кар бодиимид. Используются также методы двойной кросслинкинг технологии с помощью таких полимеров, как неионогенный син тетический поливиниловый спирт и ионный биополимер альгинат натрия (комплекс ГК и ГК/полимер производные).

В отличие от перечисленных методов разработанный биомате риал «Гиаматрикс» изготовлен из гидрогеля нативной ГК и пеп тидного комплекса методом, позволяющим исключить наличие химических примесей в готовом продукте. Ранее такая технология для модификации ГК не применялась из-за низкой фотохимиче ской активности простых полисахаридов.

Облучение широкополосным УФ-светом пленок гидрогеля со провождается одновременным удалением излишков воды. Именно на этой стадии происходит формирование фотохимических сшивок, для образования которых необходима определенная подвижность макромолекул, обеспечивающая пространственное сближение ре акционноспособных групп. Вероятно, в этом процессе принимают участие функциональные химические группы пептидного комплек са. В итоге система ковалентных и лабильных связей и переплетений формирует организованный пластинчатый каркас биопластическо го материала «Гиаматрикс» (рис. 15–17).

Для визуализации поверхности биоматериала мы использова ли сканирующий зондовый мультимикроскоп СММ-2000Т (ЗАО «КПД», г. Зеленоград), работающий в режиме контактной атомно силовой микроскопии в воздушной среде. Анализ полученных изображений проводился с помощью набора инструментов, вхо дящих в состав программного обеспечения микроскопа, представ ленного программой Scan Master.

На рисунке 15 представлено изображение поверхности гидро геля гиалуроновой кислоты, высушенного в нормальных условиях.

Топография поверхности представляет собой неупорядоченную структуру отдельных фрагментов гидроколлоида.

Существенно иной вид имеет поверхность материала «Гиама трикс». Многочисленные исследования процессов фотохимиче ской сшивки полимерных цепей под действием УФ-излучения по зволили нам подобрать оптимальный состав исходного гидрогеля и определить условия его фотохимической модификации в био пластический материал. Наиболее эффективно сшивка фотохими чески активных групп происходит при облучении гидрогеля све том с длиной волны 220 нм, соответствующей максимуму полосы поглощения исходной смеси.

Рис. 15. АСМ-изображение по лимерной пленки, полученной из гидроколлоида гиалуроновой кислоты без УФ-обработки.

1 м На всех исследованных образцах биопластического мате риала «Гиаматрикс» наноструктурированные области на АСМ изображениях соответствовали нанополостям, имеющим «боко вые» проходы и закрытые снизу макромолекулами, лежащими вне зоны чувствительности, иглы кантилевера. На рисунках 16– с нанометровым латеральным пространственным разрешением представлены ультраструктурные особенности поверхности.

Рис. 16. АСМ-изображение поверхности биоматериала «Гиаматрикс»

Рис. 17. АСМ-изображение поверхности биоматериала «Гиаматрикс»

На АСМ-изображениях ультраструктура поверхности препа рата представляет собой глобулярные образования однотипной морфологии (рис. 17). Одной из важнейших особенностей, полу чаемой посредством АСМ-информации, является отображение истинной трехмерной геометрии объектов (рис. 18), что позво ляет детально анализировать их морфологию по проведенным профилям (рис. 19–21). Так, морфометрическое исследование раз мерных параметров визуализированных глобулярных структур позволило рассчитать их средние значения длины, ширины и вы соты с учетом формы и радиуса кривизны используемого зонда.

При этом длина объектов составила 101,5 ± 11,2 нм, ширина – 110,3 ± 10,7 нм, высота – 23,4 ± 3,4 нм. При этом нужно отметить, что высота глобулярных объектов – величина относительная, по скольку получение точных значений высоты возможно при рас положении глобулярных образований на поверхности подложки в виде одиночных объектов.

size: [6.009 mkm x 6.092 mkm x 15.56 nm][47 x 447 pt] 0.0 (Z) 0.0 (Y) 6.009 mkm (X) 6.092 mkm (Y) Рис. 18. АСМ-изображение глобулярной ультраструктуры поверхности био материала «Гиаматрикс»

Рис. 19. АСМ-профиль глобулярной структуры поверхности биоматериала «Гиаматрикс»

Пространство между глобулярными образованиями составля ет величину порядка 127,2 ± 21,3 нм.

Рис. 20. АСМ-профиль Анализируя степень развитости рельефа с использованием па раметра среднеквадратичной шероховатости (Rq – отклонение точек профиля от его средней линии), поверхность исследуемого препарата представляет собой однородную текстуру со значения ми Rq порядка 8,7 ± 0,5 нм (рис. 21).

Рис. 21. Среднеквадратичная шероховатость поверхности неструктуриро ванного биоматериала «Гиаматрикс»

Таким образом, представленные АСМ-изображения разрабо танного биопластического материала «Гиаматрикс» отчетливо демонстрируют упорядоченную поверхность, отражающую на ноструктурное построение биоматериала в целом. Данная поверх ность имеет определённую шероховатость, уникальную рельеф ность. По данным ряда исследователей, подобный факт играет важную роль для создания оптимальных условий первичной ад гезии и миграции клеточных элементов в процессе репаративного гистогенеза.

С целью оценки природы наноструктурного построения био пластического материала после УФ-облучения использовались методы инфракрасной спектроскопии.

Область электромагнитного спектра от 5000 до 200 см-1 связана с колебаниями атомов в молекуле. Экспериментально эта область исследуется двумя методами: методом инфракрасной спектроско пии (ИК-спектроскопии) и при помощи спектров комбинацион ного рассеяния (КР-спектроскопии). Физическая природа этих спектров различна. ИК-спектры поглощения обусловливаются переходами между колебательными уровнями молекулы, на ходящейся в основном электронном состоянии. Для измерения ИК-спектров образцов использовался ИК-спектрометр с Фурье преобразованием «ИнфраЛЮМ ФТ-02» с техническими характе ристиками: спектральный диапазон измерений – 350–6000 см-1, предел погрешности – 0,005 см-1.

Методика подготовки образцов была следующей. На две под ложки из селенида цинка наносился тонкий слой гидроколлоида гиалуроновой кислоты, на одной из которых гидрогель высуши вался в нормальных условиях, на другой подложке – под воздей ствием ультрафиолетового излучения ксеноновой лампы высоко го давления ( 230 нм) в течение шести часов. Для получения ИК-спектра использовалась сборная кювета. Сначала снимался фоновый спектр поглощения подложки из селенида цинка, затем подложки с образцом. Вычитанием одного спектра из другого по лучался ИК-спектр поглощения высушенного гидрогеля.

ИК-спектр полимера, приготовленного из гидроколлоида гиалу роновой кислоты, без УФ-обработки, представлен на рисунке 22.

Рис. 22. ИК-спектр полимера, приготовленного из гидроколлоида гиалуроно вой кислоты, без УФ-обработки Для исследования влияния УФ-излучения на гидроколлоид в ходе его полимеризации (т. е. приготовления «Гиаматрикса») об разцы подвергались облучению УФ-излучением ксеноновой лам пы высокого давления в течение шести часов. ИК-спектр данного образца представлен на рисунке 23.

Рис. 23. ИК-спектр «Гиаматрикс»

Вид спектральной кривой «Гиаматрикса» очень схож с видом кривой необлученного образца, однако есть и существенные отли чия. В области 870 см-1 в спектре «Гиаматрикс» появляется макси мум, которого нет у необлученного образца (рис. 24). Таким обра зом, под действием УФ-излучения происходит образование новых связей между функциональными группами молекул гидрогеля.

Мы полагаем, что под воздействием УФ-излучения происходит разрыв отдельных связей, в результате чего образуются активные молекулы со свободными валентными электронами, способными образовать новую химическую связь.

Рис. 24. ИК-спектры облученного и необлученного образцов.

Для выяснения природы вновь образовавшихся связей вос пользуемся таблицей характеристических частот поглощения различных групп атомов. На частотах 870 см-1 могут проявлять себя валентные C–C колебания, симметричные и асимметричные C–O–C, ковалентно-связанные N = O, деформационные C–H колебания (табл. 1).

Таблица Виды колебаний и функциональные группы Волновое Функциональная Вид колебаний число, см-1 группа 800–900 Валентные колебания C–C Симметричные и асимметричные 830–940 валентные колебания в алифатических C–O–C простых эфирах 840–870 Ковалентно-связанные колебания N=O 780–975 Деформационные колебания C–H Появление новых связей между функциональными группами компонентов гидрогеля (гиалуроновая кислота и пептидный ком плекс) вследствие облучения УФ-светом обуславливает форми рование устойчивой пластинчатой структуры биопластического материала, обладающей эластичностью (рис. 25).

Рис. 25. Эластич ность биоматериала «Гиаматрикс»

Таким образом, применение технологии фотохимического на ноструктурирования гидроколлоида гиалуроновой кислоты обла дает следующими преимуществами:

• фотохимическое создание сшивок между макромолекулами избавляет от необходимости применения специальных сшиваю щих реагентов, что исключает появление примесей в биоматериа ле и, следовательно, его гипоаллергенность;

• фотохимическое наноструктурирование тонких пленок ги дрогеля с одновременным удалением воды приводит к фиксации развернутых и растянутых конформаций макромолекул ГК, что увеличивает количество ОН-групп, способных к образованию межмолекулярных водородных связей и обусловливающих высо кую адгезию биоматериала к биологическим тканям;

• при фотохимическом наноструктурировании, формирующем нанокаркас «Гиаматрикс», происходит интенсивное испарение воды из пленок исходного гидрогеля;

это сопровождается боль шой потерей массы (до 70%) при небольших изменениях объема образца (длина и ширина практически не изменяются, изменяется толщина пленки), благодаря чему внутри биоматериала образуют ся пустые пространства;

при контакте с водосодержащими био тканями эти нанополости интенсивно впитывают влагу и запол няются молекулами воды, т. е. наноструктурирование обеспечива ет хорошие дренажные свойства «Гиаматрикс».

Представленные данные позволяют сделать вывод, что при менение нанотехнологического метода обеспечивает получение оригинального биопластического материала с заданными биоин женерными свойствами. В отличие от лучших мировых аналогов (например, от биоматериала HYAFF) предлагаемый биопластиче ский материал наряду с эластичностью обладает высокой адгезией к раневым поверхностям покровных тканей.

Наряду с этим, наноструктурирование биоматрицы придает «Гиаматриксу» высокую гидрофильность и обеспечивает его дре нажные свойства в ране, что создает оптимальные условия для эффективной клеточной миграции при регенеративном процессе и сокращает сроки заживления ран.

Для оценки токсичности и биологической совместимости биопла стического материала «Гиаматрикс» было проведено его тестирование на культуре мультипотентных мезенхимально-стромальных клеток.

Развивающаяся область регенеративной медицины требует до ступного источника клеток с высокими показателями пролифе ративной активности и способностью к дифференцировке в раз личные типы тканей. В клинической практике такими клетками являются мультипотентные мезенхимально-стромальные клетки (ММСК). Уже сегодня они применяются в гематологии при совмест ной трансплантации с гемопоэтическими клетками для умень шения времени приживления трансплантата и нивелирования реакции «трансплантат против хозяина», что значительно повы шает эффективность трансплантаций. В Росздравнадзоре имеется зарегистрированная технология по совместной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток и мезенхимально-стромальных клеток (ФС № 2008/014, от 30.01.2008 г.). Перспективно применение ММСК в травматологии и ортопедии для лечения дефектов хря щевой ткани, костных, в нейрохирургии для лечения нейродегене ративных заболеваний. В последних работах показано, что генети чески модифицированные ММСК можно успешно применять для лечения некоторых генетических заболеваний.

Ряд авторов предлагает использовать мезенхимально стромальные клетки для тестирования на биосовместимость и токсичность лекарственных средств и средств медицинского назначения, включая искусственные имплантаты.

Результаты исследования показали отсутствие какого-либо негативного влияния исследуемого материала «Гиаматрикс» на культуру мультипотентных мезенхимально-стромальных клеток.

Результаты культуральной работы и изучения морфологии сви детельствуют об отсутствии значимых изменений в контрольной и исследуемой группе. Морфометрические данные по экспери менту указывают на некоторое уменьшение объемов клеток в ис следуемой группе 1884,51 мкм2 (Min 152,63;

Max 20059,53), против 3826,65 мкм2 (Min 350,93;

Max 36733,7), при сопоставимой ско рости пролиферации, что свидетельствует о хорошем состоянии клеток при продолжительном культивировании.

Результаты иммунофенотипирования не выявили какого-либо различия в группах, все клетки после культивирования экспрес сировали стандартный набор стромальных антигенов CD 44, 73, 90, 105 и были негативны на гемопоэтические маркеры CD 14, 34, 45, HLA-DR. Способность клеток адгезироваться и расти на ис следуемом материале была доказана наличием окрашенных кле ток при окраске красителем «Гимза» и их ядер при окрашивании специфическим красителем DAPI, активным только в присутствии ДНК. Результаты электронной микроскопии подтвердили наличие характерных фибробластоподобных клеток на поверхности мате риала, а также их прорастание в крупные поры (рис. 26–27).

Рис. 26. Морфология клеток на материале На материалах, где были дефекты поверхности, наблюдались клетки в толще материала (рис. 27).

Рис. 27. Клетки в толще материала «Гиаматрикс»

Таким образом, материал не оказывает негативного влияния на мультипотентные мезенхимальные стромальные клетки при совместном культивировании, позволяет клеткам адгезироваться и расти на материале.

Дополнительно была проведена оценка способности к мигра ции (таксис) клеток на поверхности биоматериала.

Оценка проводилась методом сравнения траекторий движения клеток между сериями «Контроль» и «Гиаматрикс». Видео записы вали на аппаратном комплексе AxioObserver A1 с системой инкуба ции, длительностью 4 часа для каждой серии, при увеличении 50х.

В результате исследования было установлено, что в серии экс периментов с материалом «Гиаматрикс» клетки преодолевали несколько большее расстояние, что видно из следующей таблицы 2.

Таблица Анализ активности клеток в условии эксперимента Медиана Клеток на Минимум Максимум Ст. отклонение Группа дистанция анализ (мкм) (мкм) (мкм) (мкм) «Контроль» 41 234,00 23,0 684,0 155, «Гиаматрикс» 28 281,50 33,0 722,0 154, При статистической обработке было выявлено, что увеличения дистанции были не достоверны p 0,05, что отражено на рисунке 28.

Рис. 28. График медиан дистанции движения клеток Таким образом, разработанный биопластический материал является биодеградируемым пластическим материалом и создает оптимальную внеклеточную микросреду для миграции и усиления митотической активности клеток за счет соединения диффузион ного обмена.

Биотрансплантат «Гиаматрикс» представляет собой тонкую плёнку толщиной 0,5 мм белесоватого цвета с гладкой поверхностью.

Плёнка эластичная, легко сгибается, она может изменять и сохра нять приданную форму. «Гиаматрикс» легко режется ножницами и скальпелем, прокалывается иглой. Из плёнки «Гиаматрикса» можно выкраивать лоскуты любых размеров, в зависимости от потребно стей при выполнении пластической операции по закрытию дефекта барабанной перепонки. Плёнка «Гиаматрикса» при контакте с кро вью не увеличивается в объеме, что создает оптимальные условия при укладке биотрансплантата на подготовленное ложе, особенно в области переднего меато-тимпанального угла.

Наряду с этим, процесс укладки трансплантата на подготовлен ное ложе облегчается тем фактом, что «Гиаматрикс» прозрачный и его положение в ране можно корректировать, так как хирургу через трансплантат видны края перфорации.

После укладки биотрансплантата «Гиаматрикс» на подготов ленное ложе он прилипает к краям перфорации;

его правильно заданное хирургом положение не меняется, и поэтому отпадает необходимость фиксации его в заданном положении тампоном нитью, введенным в наружный слуховой проход.

Биотрансплантат «Гиаматрикс» обладает свойствами антисеп тика, губительно действует на бактерии, что имеет важное клини ческое значение.

Положительным отличием данного материала для целей пла стической и реконструктивной хирургии является практически полное отсутствие в нем клеточных элементов, что может служить одним из факторов снижения антигенных свойств при его исполь зовании, фиброархитектоника его способствует впоследствии бы строму органоспецифическому замещению.

Доступность и дешевизна исходного сырья, простота техноло гии получения пластического материала позволяют производить его в больших количествах и создать банк тканей для повседнев ного использования при плановых слухоулучшающих реконструк тивных операциях и при оказании экстренной микрохирургиче ской помощи больным с разрывом барабанной перепонки, избегая при этом дополнительной операции по забору пластического мате риала у пациентов.

Готовые трансплантаты хранятся в лиофилизированном состо янии, в вакуумной упаковке, в темном сухом месте при температу ре +40С в течение 36 месяцев.

Проведенные санитарно-эпидемиологические исследования показали, что новый биотрансплантат соответствует требовани ям, предъявляемым к пластическим материалам медицинского назначения.

Для пластики дефектов барабанной перепонки и формирова ния неотимпанальной мембраны у больных с хроническими гной ными средними отитами и острым посттравматическим разрывом тимпанальной мембраны использовался новый биопластический материал «Гиаматрикс», разработанный в лаборатории клеточных технологий Оренбургского государственного университета (па тент РФ № 2367476).

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ БИОТРАНСПЛАНТАТА «ГИАМАТРИКС»

В ОТОХИРУРГИИ После получения разрешения на клинические испытания управления регистрации изделий медицинского назначения и ме дицинских технологий и получения информированного согласия больных биопластический материал «Гиаматрикс» применялся в клинической практике.

Под наблюдением находилось 140 больных с патологией сред него уха, среди них 90 женщин и 50 мужчин. Возраст больных ко лебался от 15 до 62 лет. Распределение наблюдаемых больных по нозологическим единицам представлено в таблице 3.

Таблица Распределение больных по нозологическим единицам Количество № Нозологические единицы больных Хронический туботимпанальный средний отит с центральным 1.

дефектом барабанной перепонки диаметром до 5 мм 2. Хронический гнойный эпитимпано-антральный средний отит 3. Болезнь оперированного уха Рецидив дефекта тимпанальной мембраны в ближайшем 4. послеоперационном периоде у больных с хроническим гнойным средним отитом и болезнью оперированного уха 5. Посттравматический разрыв барабанной перепонки 4.1. Пластика дефектов барабанной перепонки диаметром до 5 мм у больных хроническим туботимпанальным средним отитом биотрансплантатом «Гиаматрикс»

В обследуемой группе больных было 10 мужчин и 20 женщин.

Возраст их колебался от 17 до 60 лет. Больные данной группы наи более часто жаловались на снижение слуха – 30 (100%) человек, на гноетечение из уха в анамнезе – 26 (87%) человек, шум в ухе – 14 (47%) человек, на заложенность уха – 6 (20%) человек. Боли в ухе наблюдались у 4 (13%) пациентов, дискомфорт в ухе – у 4 (13%) и зуд в ухе – у 2 (7%) человек.

Из анамнеза заболевания установлено, что длительность тече ния болезни у обследуемых больных колебалась от 1 года до 50 лет.

У 15 (50%) больных отит начался в детском возрасте. Большая часть больных – 20 (67%) человек – причину заболевания связывали с пе ренесенными гриппом, ОРВИ, 5 (17%) пациентов – с травмой уха, 4 (13%) человека – с инфекционными заболеваниями, 1 (3%) боль ной не смог назвать причину воспаления среднего уха.

Обследуемые больные данной группы поступали в ЛОР-клинику в стадии ремиссии хронического воспаления среднего уха. При отоскопии и отомикроскопии у наблюдаемых больных имелась центральная перфорация барабанной перепонки в натянутой её части диаметром до 5 мм (рис. 29).

Остатки барабанной перепонки у всех наблюдавшихся пациентов дан ной группы были серого цвета, отде ляемое в наружном слуховом проходе и барабанной полости отсутствовало.

Видимая через перфорацию барабан ной перепонки слизистая оболочка медиальной стенки барабанной по лости была бледно-розовой, явлений отека и инфильтрации не отмечалось.

Кожа наружного слухового прохо- Рис. 29. Перфорация барабан да интактная. Просвет наружного ной перепонки слухового прохода у 4 больных был узким, у остальных больных наружный слуховой проход был средней ширины или широким.

При исследовании функции слуховой трубы у обследуемой группы больных установлена её проходимость I степени у 20 (67%) больных, II степени – у 10 (33%) пациентов.

Исследование живой речью остроты слуха выявило, что воспри ятие шепотной речи на расстоянии от 1 до 3 м было у 23 (77%) паци ентов, более 3 м – у 7 (23%) пациентов. Разговорная речь восприни малась от 3 до 6 м у 22 (73%) человек, более 6 м – у 8 (27%) человек.

В результате анализа данных камертонального исследования слуха и тональной аудиометрии у 27 (90%) наблюдаемых больных диагно стирована тимпанальная форма тугоухости, у 3 (10%) – смешанная форма тугоухости с преобладанием нарушения звукопроведения.

При изучении аудиограмм обследуемых больных средние по роги восприятия по воздушному звукопроведению в зоне речевых частот (500–4000 Гц) до 30 дБ были у 14 (47%) человек, от 31 до 40 дБ – у 10 (33%), от 40 до 50 дБ – у 2 (7%), от 50 до 60 дБ – у 3 (10%) и более 60 дБ – у 1 (3%). Средний показатель порога воздушной проводимости у данной группы больных равнялся 31,7 ± 2,0 дБ.

Что касается костно-воздушного интервала, его уровень в зоне речевых частот (500–4000 Гц) у обследуемых больных был до 10 дБ – у 5 (17%) пациентов, от 10 до 20 дБ – у 12 (40%), от 20 до 30 дБ – у 9 (30%), от 30 до 40 дБ – у 3 (10%) и более 40 дБ – у 1 (3%). Средний показатель костно-воздушного интервала у данной группы больных равнялся 19,6 ± 1,7 дБ.

При речевой аудиометрии у больных обследуемой группы уста новлена 100% разборчивость речи.

Предоперационная подготовка больных к хирургическому вме шательству, технология операции и ведения послеоперационного периода у оперированных больных осуществлялась по стандартам, разработанным в ЛОР-клинике Оренбургской государственной медицинской академии (ОрГМА).

У наблюдаемой группы больных хроническим гнойным средним отитом операции выполнялись в стадии ремиссии воспалительно го процесса в среднем ухе, отсутствии воспалительных изменений в наружном ухе и оптимальной проходимости слуховой трубы.

В данной группе больных мирингопластика выполнена у 15 (50%) пациентов, тимпанопластика по I типу – у 10 (33%) и тимпанопла стика по III типу – у 5 (17 %). Мирингопластика производилась под местной анестезией, тимпанопластики – под наркозом с ИВЛ.

Хирургические вмешательства вы полнялись по стандартным техно логиям, принятым в ЛОР-клинике ОрГМА. Завершающим этапом тим панопластик и реконструктивных слухоулучшающих операций явилась мирингопластика. Микроинструмен тами осуществлялась подготовка ложа для укладки биотрансплантата «Гиама трикс», микрораспатором собственно го изготовления производилась деэпи Рис. 30. Иссечение «омозо дермизация остатков барабанной пере лелых» краев перфорации бара понки, «освежались» края перфорации банной перепонки тимпанальной мембраны (рис. 30).

Далее из трансплантата «Гиаматрикс» ножницами вырезали лоскуты, превышающие на 1–2 мм диаметр дефекта барабанной перепонки. Под микроскопом укладывали вырезанный лоскут трансплантата на подготовленное ложе (рис. 31). Через прозрач ный трансплантат хорошо видны края перфорации тимпанальной мембраны, что создавало оптимальные условия хирургу для кор рекции положения трансплантата в операционной ране.

Рис. 31. Биотрансплантат «Гиаматрикс» уложен на де фект барабанной перепонки Наряду с этим, «Гиаматрикс» при контакте с кровью не увеличи вался в объеме, не набухал, что также благоприятствовало лучшей укладке трансплантата в операционной ране, особенно у больных с острым передним меато-тимпанальным углом. Высокая адгезион ная способность «Гиаматрикс» создает возможность раннего уда ления мирингопластического тампона и раннему началу функцио нальной звуковой нагрузки в послеоперационном периоде.

После укладки трансплантата на подготовленное ложе, при опера циях под наркозом с ИВЛ, в просвет наружного слухового прохода вводился разработанный нами (патент РФ № 22182017) тампон-нить, который фиксировал трансплантат в приданном положении. При опе рациях под местной анестезией (мирингопластика) в амбулаторных условиях тампон-нить в наружный слуховой проход не вводился.

В послеоперационном периоде всем больным проводилась стан дартная терапия, принятая в ЛОР-клинике ОрГМА: антибиотико терапия (цефтриаксон по 1,0 2 раза в день внутримышечно), десен сибилизирующая терапия (диазолин по 1 таблетке 3 раза в день), витаминотерапия (В1 и В6), сосудосуживающие капли в нос, исполь зование жевательной резинки (по 10–15 минут 3 раза в день).

Оценку эффективности восстановления целостности тимпа нальной мембраны с использованием нового биопластического материала «Гиаматрикс» проводили в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения по клинико-анатомическим и функциональ ным результатам лечения.

На третьи сутки после операции извлекался тампон-нить из наружного слухового прохода. При отоскопии и отомикроскопии трансплантат находился в приданном положении, он был несколь ко отечный, цвет его становился белесоватым, матовым (рис. 32).

Ткани вокруг него розовые или незначительно гиперемированные.

При динамическом наблюдении (6 сутки после операции) трансплантат находился в прежнем положении, был также отеч ный, белесоватого цвета;

по его краям отек и гиперемия тканей уменьшились. На 10–11 сутки отечность трансплантата купиро валась, границы его с остатками барабанной перепонки теряются.

По периферии трансплантата к 12 суткам можно было проследить ход отдельных сосудов микроциркуляторного русла (рис. 33).

На 16–18 сутки после операции у 27 (90%) больных неотимпаналь ная мембрана была серого цвета, подвижная, эластичная и практиче ски не отличалась от нормальной барабанной перепонки (рис. 34).

Рис. 32. «Гиаматрикс» на третьи сутки после операции Рис. 33. «Гиаматрикс» на десятые сутки после операции Рис. 34. Неотимпанальная мем брана на 18 сутки после операции Клиническое наблюдение № Больной Н. Э. К. 40 лет, история болезни № 16087.

Поступил в ЛОР-клинику 11.10.2010 года с жалобами на сниже ние слуха, периодические гноетечения из левого уха, шум в боль ном ухе, затрудненное носовое дыхание.

Болен с раннего детского возраста. Наблюдались частые гное течения из уха, снижение слуха. Многократно лечился амбулатор но с временным эффектом.

При отоскопии и отомикроскопии: AS – наружный слуховой проход свободный, в натянутой части барабанной перепонки опре деляется центральный дефект диаметром 4 мм. Остатки барабан ной перепонки серого цвета, края дефекта омозолелые. Восприя тие шепотной речи – 3 м, разговорной речи – более 6 м. Проба с внутриушным протезированием – положительная. Проходимость слуховой трубы – I степени. При речевой аудиометрии – 100% раз борчивость речи.


На аудиограмме – кондуктивная тугоухость первой степени (рис. 35).

Рис. 35. Аудиограмма больного Н. Э. К. 40 лет (до операции) АD – в норме.

При передней риноскопии определяется искривление перего родки носа с затруднением носового дыхания.

Диагноз: левосторонний хронический туботимпанальный гнойный средний отит. Ремиссия. Искривление перегородки носа.

15.10.2010 года произведена операция: подслизистая резекция перегородки носа.

22.10.2010 года произведена операция на левом ухе: тимпано пластика по I типу. Операция произведена под наркозом. Опера ционный доступ заушной. Освежены края перфорации. Деэпи дермизированы остатки барабанной перепонки. Снят навес над наковальня-стремечковым сочленением. Произведена ревизия барабанной полости. Устье слуховой трубы открыто. Слуховые косточки подвижные.

На подготовленное ложе уложен трансплантат «Гиаматрикс».

В слуховой проход введен тампон-нить, пропитанный антибиотиком.

24.10.2010 года на перевязке из уха удален тампон-нить. При ото микроскопии: трансплантат в заданном положении, он отёчный, набухший, белесоватого цвета, матовый.

29.10.2010 года больной жалоб не предъявляет. При отомикро скопии: AS – наружный слуховой проход свободный, перфорация барабанной перепонки закрыта, трансплантат на месте, он прижив ляется. Отек трансплантата уменьшился, границы его нечеткие.

2.11.2010 года у больного жалоб нет. При отомикроскопии:

AS – перфорация барабанной перепонки закрыта. Трансплантат в правильном положении, отек его купировался, границы транс плантата трудно различить. Неотимпанальная мембрана при пробе Вальсальвы подвижная. Больной выписан домой.

Контрольный осмотр 2.12.2010 года. При отомикроскопии:

AS – наружный слуховой проход свободный, неотимпанальная мембрана серого цвета, подвижная, с четкими опознавательными пунктами. Восприятие шепотной речи – 6 м.

Контрольный осмотр в отдаленном периоде наблюдения 6.12.2011 года.

При отомикроскопии: AS – наружный слуховой проход сво бодный. Неотимпанальная мембрана серо-перламутрового цве та, с четкими опознавательными пунктами, подвижная, эластич ная. Восприятие шепотной речи – 6 м. Данные аудиометрии – в норме (рис. 36).

Рис. 36. Аудиограмма больного Н. Э. К. 40 лет (в отдаленном периоде наблюдения) У 3 (10%) больных трансплантат «Гиаматрикс» не прижился, рассосался, возник рецидив дефекта тимпанальной мембраны.

В ближайшем послеоперационном периоде у данной группы больных положительный клинико-анатомический результат на блюдался у 27 (90%) больных. У 3 (10%) пациентов возник реци див перфорации тимпанальной мембраны. После установления рецидива дефекта неотимпанальной мембраны без анестезии производились повторные укладки биопластического материала «Гиаматрикс» на рецидив дефекта. Ножницами вырезались ло скуты «Гиаматрикс», превышающие на 1–2 мм диаметр дефекта, и укладывались на дефект тимпанальной мембраны. Повторны ми укладками биопластического материала «Гиаматрикс» на ре цидив дефекта нам удалось восстановить целостность барабан ной перепонки.

В отдаленном периоде наблюдения положительный клинико анатомический результат имел место у всех 30 (100%) больных данной группы. Неотимпанальная мембрана была подвижной, се рого цвета, эластичная и практически не отличалась от естествен ной барабанной перепонки (рис. 37).

Рис. 37. Неотимпанальная мем брана в отдаленном периоде Наблюдения При исследовании функциональных результатов у опериро ванных больных наблюдаемой группы в ближайшем периоде на блюдения установлены положительные сдвиги. Так, при исследо вании остроты слуха живой речью шепотную речь на расстоянии от 1 до 3 м воспринимали 4 (13%) пациента, от 3 до 6 м - 26 (87%).

У 3 (10%) больных с рецидивами дефекта тимпанальной мембра ны восприятие шепотной речи осталось без изменений, в пределах дооперационного уровня. Разговорную речь на расстоянии от 3 до 6 м воспринимали 4 (13%) больных, на расстоянии более 6 м – (87%) пациентов.

В отдаленном периоде наблюдения положительные сдвиги в ре зультатах исследования остроты слуха живой речью сохранялись и даже улучшились. Все 30 (100%) больных воспринимали шепот ную речь на расстоянии от 3 до 6 м. Что касается разговорной речи, то она воспринималась на расстоянии более 6 м всеми больными наблюдаемой группы.

Показатели тональной аудиометрии у обследуемых больных в ближайшем периоде наблюдения свидетельствовали о положитель ных функциональных результатах. Так, пороги восприятия по воз душной проводимости в зоне речевых частот (500–4000 Гц) колеба лись от 10 до 20 дБ у 17 (57%) больных, от 20 до 30 дБ – у 10 (33%), от 30 до 40 дБ – у 3 (10%) человек. Средний показатель порога воздуш ной проводимости у данной группы больных равнялся 20,3 ± 0,9 дБ.

Положительные изменения в результатах исследования поро гов воздушного звуковосприятия, установленные в ближайшем периоде наблюдения у обследованных больных, сохранялись и в отдаленном периоде наблюдения. Так, пороги восприятия от 10 до 20 дБ были у 17 (57%) пациентов, от 20 до 30 дБ – у 11 (37%), от до 40 дБ – у 2 (6%) человек. Средний показатель порога воздушной проводимости у данной группы больных равнялся 20,0 ± 0,9 дБ.

В ближайшем периоде наблюдения у обследуемых больных от мечалось снижение показателей костно-воздушного интервала. У (27%) больных уровни костно-воздушного интервала были до 10дБ, у 17 (57%) они колебались в пределах 10–20дБ, у 5 (16%) – от 20 до 30 дБ. Средний показатель костно-воздушного интервала в ближай шем периоде наблюдения у обследуемой группы больных равнялся 14,5 ± 0,8 дБ.

В отдаленном периоде наблюдения положительные изменения уровня костно-воздушного интервала у обследуемых больных сохра нялись. Так, уровень костно-воздушного интервала до 10 дБ был у (33%) больных, от 10 до 20 дБ – у 18 (60%), от 20 до 30 дБ – у 2 (7%) чело век. Средний показатель костно-воздушного интервала в отдаленном периоде наблюдения у обследованных больных равнялся 12,6 ± 0,8 дБ.

По данным речевой аудиометрии, у больных обследуемой группы в ближайшие и отдаленные периоды наблюдения имелась 100-процентная разборчивость речи.

Таким образом, в данной группе больных с хроническим ту ботимпанальным средним отитом, имеющих дефект барабанной перепонки диаметром до 5 мм, после пластических операций с использованием биопластического материала «Гиаматрикс» поло жительный клинико-анатомический результат имел место в бли жайшем периоде наблюдения у 27 (90%) больных, в отдаленном периоде наблюдения – у 30 (100%), положительный функциональ ный результат с улучшением слуховой функции наблюдался в бли жайшем периоде наблюдения у 27 (90%) пациентов, в отдаленном периоде наблюдения – у 30 (100%) человек.

4.2. Формирование неотимпанальной мембраны с использованием биотрансплантата «Гиаматрикс» у больных хроническим эпитимпано-антральным средним отитом В данной группе больных было 10 (50%) мужчин и 10 (50%) жен щин в возрасте от 18 до 60 лет. Наиболее часто больные наблюда емой группы жаловались на снижение слуха – 20 (100%) человек, гноетечение из уха в анамнезе – 20 (100%) человек, заложенность уха – 10 (50%) человек, шум в ухе – 7 (35%) человек. Боли в ухе были у 5 (25%) больных, дискомфорт в ухе – у 4 (20%) и зуд в ухе – у 1 (5%) больного.

Длительность заболевания у больных наблюдаемой груп пы колебалась от 4 до 57 лет. У большинства больных, 13 (65%) человек, воспаление среднего уха началось в детском возрасте.

Наиболее частой причиной заболевания уха, по мнению (65%) наблюдаемых больных, были перенесенные грипп и ОРВИ.

Различные инфекционные заболевания способствовали развитию среднего отита у 4 (20%) пациентов, травма уха – у 2 (10%) человек, и 1 (5%) пациент не смог указать причину отита.

На хирургическое лечение больные данной группы поступали в стадии ремиссии. При отоскопии и отомикроскопии у наблюдае мых больных в 12 (60%) случаях определялась небольшая перфо рация барабанной перепонки в расслабленной её части, у 8 (40%) пациентов имелся тотальный дефект тимпанальной мембраны. Гра нулирующие полипы уха обнаружены у 5 (25%) больных. Остатки барабанной перепонки серого цвета. Кожа наружного слухового прохода интактная. Просвет слухового прохода у 3 больных был узким, у остальных пациентов обследуемой группы был широким.

Проходимость слуховой трубы у 10 (50%) больных данной группы была I степени, у 10 (50%) – II степени.

При исследовании остроты слуха живой речью шепотная речь не воспринималась у 8 (40%) больных, воспринималась у ушной ракови ны у 7 (35%) пациентов, на расстоянии от 1 м до 3 м – у 4 (20%) пациен тов, более 3 м – у 1 (5%) человека. Разговорную речь не воспринимали 2 (10%) больных, на расстоянии до 1 м она воспринималась 4 (20%) па циентами, от 1 м до 3 м – 12 (60%), от 3 м до 6 м – 2 (10%) пациентами.

Результаты камертонального и аудиологического исследования свидетельствуют, что у 11 (55%) обследованных больных имеется тимпанальная форма тугоухости, у 9 (45%) больных – смешанная форма тугоухости с преобладанием нарушения звукопроведения.

При исследовании данных аудиометрии средние пороги воздуш ного звукопроведения в зоне речевых частот (500 - 4000 Гц) до 20 дБ были у 1 (5%) больного, от 20 до 30 дБ – у 2 (10%), от 30 до 40 дБ – у 3 (15%), от 40 до 50 дБ – у 5 (25%), от 50 до 60 дБ – у 4 (20%), более 60 дБ – у 5 (25%). Средний показатель порога воздушной проводи мости у данной группы больных равнялся 47,0 ± 3,0 дБ.

Уровень костно-воздушного интервала в зоне речевых частот (500–4000 Гц) у наблюдаемых больных до 10 дБ был у 1 (5%) па циента, от 10 до 20 дБ – у 3 (15%), от 20 до 30 дБ – у 3 (15%), от до 40 дБ – у 6 (30%), от 40 до 50 дБ – у 6 (30%), от 50 до 60 дБ – у 1 (5%). Средний показатель костно-воздушного интервала у дан ной группы больных равнялся 33,0 ± 2,8 дБ.


Данные речевой аудиометрии свидетельствуют о 100 процентной разборчивости речи у наблюдаемых больных.

Предоперационная подготовка и обследование больных данной группы осуществлялись по стандартам, разработанным и приня тым в ЛОР-клинике ОрГМА. Операции выполнялись под нарко зом с ИВЛ в стадии ремиссии воспалительного процесса в среднем ухе, при отсутствии изменений в наружном ухе и общетерапевти ческих противопоказаний. Операционный доступ заушной.

В наблюдаемой группе 18 (90%) больным произведены сани рующие операции с тимпанопластикой по III типу. Через заушный разрез кожи типично вскрывался антрум, сбивался мостик и ла теральная стенка аттика. Сглаживалась шпора. Под микроскопом сначала выполнялась санирующая часть операции: удалялась ка риозно измененная костная ткань, грануляции, полипы, холестеа тома. После этого одномоментно выполнялся реконструктивный, слухоулучшающий этап операции: тимпанопластика по III типу с мирингопластикой. Для пластики дефектов барабанной перепон ки использовали биопластический материал «Гиаматрикс».

У 2 (10%) больных воспалительным процессом в среднем ухе были разрушены все слуховые косточки. Основание стремени было неподвижным. Последовательно освобождая его от тимпаноскле ротических масс, мобилизовали подножную пластинку стремени и на него устанавливали «столбик-протез» из хряща ушной раковины, сверху на него укладывали трансплантат. После укладки трансплан тата на подготовленное ложе фиксировали его тампоном-нитью.

В послеоперационном периоде всем больным проводилась стан дартная терапия: цефазолин или цефтриаксон по 1,0 2 раза в день внутримышечно, диазолин по 1 таблетке 3 раза в день внутрь, ви таминотерапия (В1 и В6), сосудосуживающие капли в нос, исполь зование жевательной резинки (по 10–15 минут 3 раза в день).

Оценка эффективности использования биопластического ма териала «Гиаматрикс» у обследуемой группы больных проводи лась в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения по клинико анатомическим и функциональным результатам лечения.

На третьи сутки после операции на перевязке извлекался там пон из уха. При отомикроскопии трансплантат находился в пра вильном, приданном положении. Он был отечный, белесоватого цвета. При динамическом наблюдении отек и белесовато-матовый цвет его сохраняются до 10–11 суток. На 12–14 сутки границы трансплантата становятся трудно различимыми и сливаются с окружающими тканями. К 14–16 суткам начинается формирова ние сосудов микроциркуляторного русла. На 20 сутки отек неот импанальной мембраны начинает уменьшаться, она истончается, становится подвижной, эластичной. Эпидермизация трепанаци онной полости происходит к 24–28 суткам.

В ближайшем послеоперационном периоде положительный клинико-анатомический результат наблюдался у 18 (90%) больных.

Клиническое наблюдение № Больная Т. О. С. 26 лет, история болезни № 8250.

Поступила в ЛОР-клинику 16.05.2011 года с жалобами на сни жение слуха, периодические гноетечения из правого уха, шум в ухе и затруднение носового дыхания. Больна с детского возраста.

Многократно лечилась в поликлинике с временным эффектом.

При отоскопии и отомикроскопии: AD – наружный слуховой проход свободный, в pars flaccida барабанной перепонки опреде ляется дефект диаметром 2 мм, через перфорацию зонд Воячека проходит в эпитимпанум. Остальная часть тимпанальной мембра ны не изменена. Восприятие шепотной речи – у ушной раковины.

На аудиограмме – смешанная форма тугоухости (рис. 38).

Рис. 38. Аудиограмма больной Т. О. С. 26 лет (до операции) При речевой аудиометрии – 100-процентная разборчивость речи.

AS – в норме.

При риноскопии определяется гребень перегородки носа справа.

Диагноз: правосторонний хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит. Ремиссия. Гребень перегородки носа справа.

19.05.2011 года больной произведено удаление гребня перего родки носа.

25.05.2011 года – санирующая операция на правом ухе с тимпано пластикой по III типу. Операция выполнялась под наркозом. Опера ционный доступ заушный. Вскрыт антрум. В антруме холестеатома удалена. Наковальня отсутствует. Из аттика удалены остатки голов ки молоточка. Освежены края перфорации барабанной перепонки.

Лоскут трансплантата «Гиаматрикс» уложен на дефект барабанной перепонки, неотимпанальная мембрана – на головку стремени. В на ружный слуховой проход введен тампон-нить, пропитанный анти биотиком.

27.05.2011 года. На перевязке удален тампон из уха. При ото микроскопии: трансплантат отёчный, матово-белесоватого цвета, расположен в заданном положении.

5.06.2011 года. Больная жалоб не предъявляет. При отомикро скопии: AD – наружный слуховой проход свободный, перфорация барабанной перепонки закрыта. Трансплантат в прежнем положе нии, отек его резко уменьшился, сохраняется небольшой участок белесоватости, границы трансплантата размытые. Восприятие ше потной речи - 3 м. Больная выписана домой.

Контрольный осмотр 7.07.2011 года. При отомикроскопии: AD – наружный слуховой проход свободный. Неотимпанальная мембра на серого цвета, перфорация не определяется. Восприятие шепот ной речи – 3 м.

Контрольный осмотр в отдаленном периоде наблюдения 1.08.2012 года. При отомикроскопии: AD – наружный слуховой про ход свободный. Неотимпанальная мембрана серо-перламутрового цвета, подвижная, эластичная. Перфорации нет. Восприятие ше потной речи – 3 м.

У 2 (10%) пациентов отмечался рецидив перфорации барабанной перепонки в задневерхнем отделе в виде щели. Повторными уклад ками «Гиаматрикс» на рецидив перфорации был достигнут положи тельный результат у обоих пациентов: перфорации закрылись.

В отдаленные сроки наблюдения у 17 (85%) больных установ лен положительный анатомический результат: трансплантат при жился, неотимпанальная мембрана серая, подвижная, эластичная.

Перфорация отсутствует, в ухе сухо. У 3 (15%) больных при ото скопии имел место рецидив дефекта барабанной перепонки с ре цидивом хронического среднего отита.

В ближайшие сроки наблюдения положительный функциональ ный результат с улучшением слуха наблюдался у 18 (90%) больных.

Восприятие шепотной речи на расстоянии до 1 м имело место у (35%) больных, от 1 м до 3 м у 9 (45%), от 3 м до 6 м – у 4 (20%) пациентов.

Разговорная речь воспринималась на расстоянии от 1 м до 3 м – у 5 (25%) пациентов, от 3 м до 6 м – у 11 (55%) пациентов, более 6 м – у 4 (20%) пациентов.

В отдаленном периоде наблюдения положительные сдвиги в результатах восприятия шепотной и разговорной речи обследуе мыми больными несколько ухудшились. Восприятие шепотной речи на расстоянии до 1 м было у 7 (35%) пациентов, от 1 м до 3 м – у 10 (50%), от 3 м до 6 м – у 3 (15%) больных. Разговорная речь вос принималась на расстоянии от 1 м до 3 м у 4 (20%) пациентов, от 3 м до 6 м – у 13 (65%), более 6 м – у 3 (15%) пациентов.

При анализе результатов аудиологического исследования в бли жайшие сроки наблюдения средний уровень порогов воздушного звукопроведения в зоне речевых частот (500–4000 Гц) от 10 до 20 дБ был у 9 (45%) больных, от 20 до 30 дБ – у 8 (40%), от 30 до 40 дБ – у 2 (10%), от 40 дБ и более – у 1 (5%) пациента. Средний показатель порога воздушной проводимости у обследуемой группы больных равнялся 22,5 ± 1,8 дБ.

Положительные сдвиги в уровне порогов восприятия воздуш ной проводимости несколько ухудшились в отдаленные сроки на блюдения. Так, пороги восприятия воздушного звукопроведения от 10 до 20 дБ установлены у 5 (25%) больных, от 20 до 30 дБ – у 6 (30%), от 30 до 40 дБ – у 6 (30%), более 40 дБ – у 3 (15%) пациентов. Сред ний показатель порога воздушной проводимости у данной группы больных равнялся 27,0 ± 1,8 дБ.

В ближайшем периоде наблюдения у обследованных больных улучшились показатели костно-воздушного интервала, что свиде тельствует о положительных изменениях в функциональных ре зультатах лечения. Так, средний уровень костно-воздушного ин тервала у 2 (10%) больных был до 10 дБ, у 10 (50%) – от 10 до 20 дБ, у 8 (40%) – от 20 до 30 дБ. Средний показатель костно-воздушного интервала в ближайшие сроки наблюдения у обследуемой группы больных равнялся 18,3 ± 1,0 дБ.

Положительные изменения костно-воздушного интервала не сколько ухудшились в отдаленные сроки наблюдения, что объяс няется наличием дефекта тимпанальной мембраны у 3 (15%) боль ных и развитием рубцово-спаечных изменений у 2 (10%) пациен тов. Так, средний уровень костно-воздушного интервала у 2 (10%) больных был до 10 дБ, у 8 (40%) – от 10 до 20 дБ, у 7 (35%) – от 20 до 30 дБ, у 2 (10%) – от 30 до 40 дБ, у 1 (5%) – от 40 до 50 дБ. Средний показатель костно-воздушного интервала в отдаленные сроки на блюдения у данной группы больных равнялся 21,8 ± 2,1 дБ.

В ближайшие и отдаленные сроки наблюдения, по данным речевой аудиометрии, у больных наблюдаемой группы была 100-процентная разборчивость речи.

Таким образом, у обследуемой группы больных с хроническим эпитимпано-антральным средним отитом использование биопласти ческого материала «Гиаматрикс» для пластики дефектов барабанной перепонки эффективно. Положительный клинико-анатомический результат в ближайшие сроки наблюдения был у 18 (90%) пациентов, в отдаленном периоде наблюдения – у 17 (85%) пациентов. Положи тельные функциональные результаты с улучшением слуха установ лены в ближайшем периоде наблюдения у 18 (90%) больных, в отда ленном периоде наблюдения – у 16 (80%) больных.

4.3. Формирование неотимпанальной мембраны с использованием биотрансплантата «Гиама трикс» у больных с болезнью оперированного уха Обследуемая группа больных включала 15 пациентов с болез нью оперированного уха. Среди них было 6 (40%) мужчин и 9 (60%) женщин, возраст их колебался от 18 до 58 лет. В анамнезе все они перенесли радикальную операцию на среднем ухе. Воспалительный процесс в среднем ухе после оперативного лечения не купировался, и больные вынуждены повторно обращаться за медицинской по мощью.

Наиболее частыми жалобами больных данной группы были:

снижение слуха – 15 (100%) человек, повторные гноетечения – (100%) человек, шум в ухе – 11 (73%) человек, заложенность уха – (66%) человек, головные боли – 4 (26%) человека, головокружение – 2 (13%) человека, снижение работоспособности – 2 (13%) человека.

Больные обратились за медицинской помощью в сроки от 3 до 26 лет после первого оперативного вмешательства. Обследуемая группа больных поступила на лечение в стадии ремиссии хрони ческого отита. При отоскопии и отомикроскопии у всех больных обозревалась неполная эпидермизация трепанационной полости с наличием грануляций, эпидермальных кист, перфораций рубцово измененной вторичной тимпанальной мембраны.

При камертональном и аудиологическом обследовании на блюдаемых больных у всех пациентов установлена смешанная форма тугоухости с преобладанием нарушения звукопроведения.

При исследовании остроты слуха живой речью шепотная речь не воспринималась у 5 (33%) больных, воспринимали шепотную речь у ушной раковины 7 (47%) больных, на расстоянии до 3 м – 3 (20%) пациента. Разговорная речь воспринималась на расстоя нии от ушной раковины до 3 м у 12 (80%) больных, до 6 м – у (20%) пациентов.

При анализе аудиограмм у наблюдаемых больных установлено, что средние пороги воздушной проводимости в зоне речевых частот (500–4000 Гц) до 40 дБ были у 3 (20%) пациентов, от 40 до 50 дБ – у 4 (27%), от 50 до 60 дБ – у 7 (47%) и более 60 дБ – у 1 (6%) человека.

Средний показатель порога воздушного звукопроведения у обсле дуемой группы больных равнялся 47,0 ± 3,0 дБ.

При изучении результатов аудиологического обследования у больных данной группы средний уровень костно-воздушного интервала в зоне речевых частот (500–4000 Гц) до 30 дБ был у 4 (27%) пациентов, от 30 до 40 дБ – у 6 (40%), от 40 до 50 дБ – у (27%) человек, от 50 до 60 дБ – у 1 (6%) человека. Средний показа тель костно-воздушного интервала у наблюдаемой группы боль ных равнялся 35,0 ± 2,6 дБ.

Предоперационное обследование и подготовка больных на блюдаемой группы проводились по стандартам, разработанным и принятым в ЛОР-клинике ОрГМА. Все хирругические вмешатель ства выполнялись под наркозом с ИВЛ. Больные оперировались в стадии ремиссии хронического среднего отита, отсутствии изме нений воспалительного характера в наружном ухе и общетерапев тических противопоказаний. Операционный доступ заушной.

В данной группе больных в начале операции выполнялись са национные меры: под микроскопом проводилась тщательная ре визия трепанационной полости, удалялись кариозно измененные участки костной ткани трепанационной полости, остатки лате ральной стенки аттика, сглаживалась шпора, удалялись грануля ции, рубцы, холестеатомные массы, кисты, очаги тимпаноскле роза. Далее производилось реставрационно-реконструктивное восстановление звукопроводящей системы с формированием неотимпанальной мембраны из биопластического материала «Гиаматрикс».

Послеоперационное ведение больных было стандартным: про водилась антибиотикотерапия, витаминотерапия, гипосенсиби лизирующая терапия, использовались сосудосуживающие капли в нос, жевательная резинка (по 10–15 минут 3 раза в день).

Эффективность использования биопластического материа ла «Гиаматрикс» для формирования неотимпанальной мембраны при реконструктивной слухоулучшающей операции у больных с болезнью оперированного уха оценивалась в ближайшие и от даленные сроки наблюдения по клинико-анатомическим и функ циональным результатам.

У больных данной группы тампон-нить из уха удалялся на тре тьи сутки после операции. Трансплантат после удаления тампона находился в правильном, заданном положении. Он был отечный, белесоватого цвета, четко определялись его границы. При даль нейшем наблюдении белесовато-матовый цвет, отек трансплан тата сохраняются;

границы его начинают постепенно стираться, и трансплантат практически не отличить от окружающих тканей.

К 15–16 суткам начинается формирование микроциркулятор ного сосудистого русла. На 20–24 сутки отек неотимпанальной мембраны купируется, она истончается, становится эластич ной и подвижной.

В ближайшем послеоперационном периоде положительный клинико-анатомический результат имел место у 11 (73%) опери рованных больных. Неотимпанальная мембрана у них была под вижной, эластичной, серого цвета.

Клиническое наблюдение № Больной А. А. Е. 51 года, история болезни № 5006.

Поступил в ЛОР-клинику 30.03.2009 года с жалобами на сниже ние слуха, периодические гноетечения из правого уха, боли и шум в больном ухе. Болеет много лет. Заболевание связывает с перене сенными ОРВИ. В 2006 году оперирован по поводу хронического гнойного эпитимпанита справа. Произведена радикальная опера ция на правом ухе. После операции у больного наблюдались пе риодические обострения хронического воспалительного процесса в правом ухе. Больной многократно лечился амбулаторно.

При поступлении: AD – в заушной области окрепший после операционный рубец. При отоскопии и отомикроскопии: масто идальная трепанационная полость заэпидермизирована, на меди альной стенке бывшей барабанной полости рубцы, слизистая обо лочка сохранилась на небольшом участке спереди. Обозревается небольшая часть оставшейся барабанной перепонки в виде серпа только в передних отделах. Восприятие шепотной речи – 0 м.

На аудиограмме – смешанная форма тугоухости (рис. 39).

Рис. 39. Аудиограмма больного А. А. Е. 51 года AS – в норме.

Диагноз: правосторонний хронический гнойный средний отит.

Ремиссия.

Последствия санирующей операции на правом ухе.

3.04.2009 года больному произведена реконструктивная слухо улучшающая операция с тимпанопластикой по III типу на правом ухе. На операции молоточек и наковальня отсутствовали. Стремя неподвижное мобилизовано. Неотимпанальная мембрана сфор мирована из трансплантата «Гиаматрикс». Введен тампон-нить в наружный слуховой проход, который фиксирует трансплантат.

5.04.2009 года. На перевязке удален тампон из уха. При отоми кроскопии: трансплантат на месте, он матово-белесоватого цвета, отёчный.

13.04.2009 года. Больной жалоб не предъявляет. При отоми кроскопии: AD – наружный слуховой проход свободный, нео тимпанальная мембрана в правильном положении, трансплантат матово-белесоватый, границы его стушеваны;

начинается форми рование микроциркуляторного русла. Больной выписан домой.

Контрольный осмотр 7.05.2009 года. При отомикроскопии: AD – наружный слуховой проход свободный, неотимпанальная мембра на серого цвета, перфорации не определяется. Восприятие шепот ной речи – 1,5 м.

Контрольный осмотр в отдаленном периоде наблюдения 12.05.2010 года. При отомикроскопии: AD – наружный слу ховой проход свободный, неотимпанальная мембрана серо перламутрового цвета, подвижная. Перфорации не определяется.

Восприятие шепотной речи – 1,5 м.

У 4 (27%) пациентов имелись щелевидные перфорации в верх них отделах бывшей тимпанальной полости, которые в после дующем повторными укладками биопластического материала «Гиаматрикс» удалось у 3 (20%) больных ликвидировать. У 1 (7%) больного, несмотря на неоднократные укладки на перфорацию «Гиаматрикс», дефект неотимпанальной мембраны сохранялся и в отдаленном периоде наблюдения. Положительный клинико анатомический результат в отдаленном периоде наблюдения уста новлен у 14 (93%) больных.

Улучшение слуха в ближайшем периоде наблюдения установле но у 12 (80%) оперированных больных. Шепотную речь после опе рации не воспринимали 3 (20%) наблюдаемых больных с рециди вами перфорации неотимпанальной мембраны, на расстоянии до 1 м восприятие шепотной речи установлено у 3 (20%) больных, от 1 м до 3 м – у 4 (27%) и более 3 м – у 5 (33%) пациентов. Разговорная речь воспринималась 3 (20%) больными на расстоянии до 1 м, (47%) больных воспринимали разговорную речь на расстоянии от 3 до 6 м, 5 (33%) больных – более 6 м.

В отдаленном периоде наблюдения восприятие шепотной и раз говорной речи наблюдаемыми больными существенно не измени лось и практически оставалось на прежнем уровне. Положитель ный функциональный результат установлен у 11 (73%) пациентов.

Не воспринимали шепотную речь 2 (13%) больных, на расстоя нии до 1 м шепотную речь воспринимали 4 (27%) пациента, от до 3 м – 5 (33%), более 3 м – 4 (27%) человека. Разговорная речь воспринималась 2 (13%) больными на расстоянии до 1 м, 9 (60%) больных воспринимали разговорную речь на расстоянии от 3 до 6 м, остальные 4 (27%) пациента – на расстоянии более 6 м.

Анализ результатов аудиологического исследования свидетель ствует об улучшении слуха у оперированных больных обследуемой группы в ближайшие сроки наблюдения. Средний уровень поро гов воздушной проводимости до 30 дБ был у 7 (46%) пациентов, от 30 до 40 дБ – у 4 (27%), от 40 до 50 дБ – у 4 (27%) человек. Средний показатель порога воздушной проводимости у обследуемой груп пы больных составлял 33,5 ± 1,4 дБ.

Положительные изменения в ближайшие сроки наблюдения установлены и в уровне костно-воздушного интервала. Так, сред ний уровень костно-воздушного интервала в зоне речевых ча стот (500 - 4000 Гц) у 10 (67%) больных был до 20 дБ, у 5 (33%) пациентов – от 20 до 30 дБ. Средний показатель костно-воздушного интервала у наблюдаемой группы больных равнялся 18,3 ± 0,7 дБ.

В отдаленном периоде наблюдения показатели аудиологического исследования практически не изменялись и сохранялись на прежнем уровне. Так, пороги воздушной проводимости до 30 дБ установлены у 6 (40%) оперированных больных, от 30 до 40 дБ – у 4 (27%), от до 50 дБ – у 5 (33%) пациентов. Средний показатель порогов воздуш ной проводимости у данной группы больных равнялся 34,3 ± 1,5 дБ.



Pages:     | 1 || 3 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.