авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 12 |
-- [ Страница 1 ] --

А.А. Корж

Н.С. Бондаренко

ПОВРЕЖДЕНИЯ

КОСТЕЙ

И СУСТАВОВ

У ДЕТЕЙ

Харьков, «Прапор»

1994

ББК 54.58

К66

Издание рекомендовано Главным управлением

учебных заведений, кадров и науки

Министерства здравоохранения Украины

в качестве учебно-практического руководства

Издание осуществлено, по заказу

Харьковского научно-исследовательского института ортопедии и травматологии им. проф. М. И. Ситенко Рецензенты:

заслуженный деятель науки и техники, профессор Н. И. Хвисюк;

профессор О. В. Дольницкий;

профессор Д. Д. Битчук „ 4108050000—106 К И5=Й Безобъявл.

ISBN 5-7766-0297-1 © А. А. Корж, Н. С. Бондаренко, 1994.

http://www.bestmedbook.com/ ПРЕДИСЛОВИЕ Детская травматология имеет ci ои характерные научные и прак тические особенности. Рост детского травматизма, увеличивающийся удельный вес тяжелых дорожных травм, которые нередко приводят к летальным исходам или тяжелым увечьям, наносят большой ущерб обществу. Практика показывает, что численность детей среди по страдавших с множественными и сочетанными повреждениями не прерывно растет. Несмотря на то, что сведения о повреждениях у де тей в отечественной и зарубежной литературе встречаются нередко, многие стороны детской травмы продолжают привлекать к себе пристальное внимание.

Анализ большого числа детей с неблагоприятными последствиями повреждений показывает, что многие ошибки и осложнения связаны с недостаточно внимательным первичным осмотром детей, особенно и случаях политравмы, грубыми просчетами в оказании неотложной помощи им на догоспитальном этапе. Неудачно избранный первич ный способ репозиции, недостаточно квалифицированная реализация предпринятого метода лечения и несоблюдение основных правил современной реанимации — нередкие упущения стационарного пери ода лечения. Особенно настораживают ошибки и осложнения, свя чанные с расширением показаний к первичному чрезочаговому метал лоостеосинтезу при открытых и закрытых переломах. Причиной деформаций и несращений после внутрисуставных переломов явля ется, наоборот, излишний консерватизм при выборе первичного метода лечения.

Данные клинических, рентгенологических и патоморфологиче ских исследований показывают, что репаративные способности дет ского организма действительно велики, но не безграничны и не все виды деформаций, остающиеся после неполной репозиции костных отломков, с возрастом исправляются. Можно считать своеобразным лейтмотивом всей детской травматологии предостережение одно го из основателей отечественной травматологии В. В. Гориневской:

«...если в детском возрасте процессы репаративной регенерации про текают особенно благоприятно, то это не значит, что, игнорируя существующие правила лечения переломов костей, мы можем дет СКОму организму предъявлять неограниченные требования». Нельзя не считаться с тем, что процессы перестройки деформированной кости у ребенка, длящиеся при неправильном сращении отломков годами, при своевременной и полной репозиции заканчиваются в те чение 2—3 месяцев. Причем достигается не только анатомическое и функциональное 'восстановление поврежденной конечности, но и сохраняется способность к нормальному последующему росту перенесшего травму костного сегмента.

Систематическое клинико-рентгенологическое изучение много численных контингентов детей, перенесших травму, дает возмож ность наблюдать некоторые новые закономерности течения процессов заживления поврежденных костей и суставов, не соответствующие общепринятым. Так, чрезмерное сокращение сроков иммобилизации конечности (до 2—3 недель), как указано в некоторых учебных изданиях, не всегда оправдано. Преждевременная нагрузка (ранее 1,5—2 месяцев) при переломах позвоночника и костей таза у детей в отдаленные сроки наблюдения отрицательно сказывается на росте и развитии этих крупных отделов опорно-двигательного аппарата.

При этом отдаленные результаты бывают хуже, чем ближайшие.

В настоящее время еще не представляется возможным предупре ждать преждевременное закрытие ростковых зон в процессе лечения переломов у детей. Однако не существует также убедительных дока зательств или они нередко преувеличиваются, что сама травма у де тей приводит к нарушениям роста и вторичным деформациям костей.

Как правило, для этого бывают другие, так называемые местные при чины, связанные с допущенными погрешностями в лечебной тактике, в том числе вольности в выборе способа Первичной репозиции, много кратные травматичные ручные репозиции, произвольные сроки и виды иммобилизации и др. Анализ причин возникновения, знание законо мерностей формирования деформаций конечностей, умение предви деть преждевременное синостозирование ростковых зон открывают осмысленные пути управления развитием поврежденных костей в дет ском возрасте.

Подтверждается сложившееся в детской травматологии положе ние о том, что как многократные безуспешные попытки закрытой репозиции при внутрисуставных переломах, так и необоснованное расширение показаний к хирургическим методам лечения внесустав ных переломов наносят не всегда поправимый ущерб ребенку (М. В. Волков с соавт.). По мнению известного польского ортопеда академика Груцы, оперативное лечение свежих закрытых внесустав ных переломов костей у детей является ошибкой врачебного искусства.

Несмотря на большой опыт и достигнутые значительные успехи в лечении открытых и множественных переломов у взрослых пациен тов, в детском возрасте они изучены недостаточно. Не существует объективных критериев оценки тяжести состояния детей и прием лемых классификаций этих повреждений, отмечаются разные взгляды иа оценку патоморфологических изменений в поврежденных дет ских тканях при открытых переломах. Не прослеживаются совре менные тенденции расширения показаний к применению внеочаго ного чрезкостного рстеосинтеза с помощью аппаратов внешней фиксации при открытых и множественных переломах у пациентов детского возраста.

Отличаясь высокой репаративной способностью и относительной выносливостью к механической травме, поврежденные детские ткани п то же время весьма чувствительны к инфекции. Это обязывает к особой тщательности в выполнении первичной хирургической обра ботки при открытых переломах и к тому, чтобы как можно реже при бегать к открытой репозиции костных отломков при закрытых пере ломах. В имеющихся публикациях по лечению открытых переломов не всегда уделяется должное внимание необходимым мерам профи лактики и борьбы с гнойными осложнениями, представляющими для детей не меньшую опасность, чем у взрослых пациентов, так как в детском возрасте еще не выработались необходимые иммунобио логические защитные механизмы адаптации и противостояния пато генной микрофлоре. Наличие высокоэффективных антибактериаль ных препаратов часто усыпляет бдительность хирургов и ведет к переоценке роли лекарств и недооценке своевременности и ради кальности первичной хирургической обработки, в результате чего до настоящего времени при открытых переломах у детей наблюдается значительный процент гнойных осложнений.

Большую роль в познавании особенности детской травмы, овладе нии современными методами диагностики и освоении специфики лечебных мануальных приемов закрытой репозиции, целенаправлен ном использовании внеочаговых аппаратов внешней фиксации при закрытых и открытых переломах в детской практике играет литера тура учебно-тактической, клинической и научно-исследовательской направленности. Добрых слов заслуживают издания известных дет ских травматологов Н. Г. Дамье (1950, 1960), W. P. Blount (1955), М. М. Koszla (1966) и других, положивших начало становлению и развитию детской травматологии послевоенного времени, на кото рых было воспитано целое поколение квалифицированных специали стов в области детской ортопедии, хирургии и травматологии.

Изданные материалы Украинской республиканской научно-прак тической конференции (1961), совместной научной сессии ЦИТО и РИТО «Травматология детского возраста» под ред. М. В. Волко ва (1963), института им. Г. И. Турнера «Травматология и восстано вительная хирургия детского возраста» под ред. Г. Я. Эпштейна (1964) и другие освещали пути дальнейшего совершенствования отечественной детской травматологии. Значительным пополнением литературы по детской травматологии явились очень ценные книги известных детских хирургов — «Травматология детского возраста»

под ред. Г. А. Баирова (1976) и «Детская травматология» К. С. Орман таева и Р. Ф. Маркова (1978), не ставшие, к сожалению, доступными для приобретения, а в настоящее время являющиеся редкими даже в профильных научных и медицинских библиотеках. Существенным подспорьем в преподавании основ детской травматологии в медин ститутах служат лаконичные тематические разделы в крупных руко водствах по детской хирургии под ред. Ю. Ф. Исакова и С. Я. Долец кого (1970, 1971), компенсирующие отсутствие специально пред назначенных для учебных целей современных пособий.

Известную ценность имеют издания института им. Г. И. Турнера «Последствия травм у детей и их лечение» (1972), «Ошибки и ослож нения в ортопедии и травматологии» под ред. П. Я. Фищенко (1972), «Ошибки и осложнения при лечении переломов длинных трубчатых костей у детей» под ред. М. В. Волкова и Г. М. Тер-Егиазарова (1978), посвященные неблагоприятным последствиям повреждений, их предупреждению и лечению, но они были изданы весьма ограни ченным тиражом и объемом и не дошли до учащихся медицинских вузов и практических врачей.

Многие стороны острой и осложненной травмы, особенности реанимации и интенсивной терапии при политравме у детей, наблю дающиеся осложнения и ошибочные действия освещаются в изданиях последнего времени — «Ортопедия и травматология детского возра ста» под ред. М.В.Волкова и Г. М. Тер-Егиазарова (1983), «Мно жественные и сочетанные травмы у детей» В. П. Киселева и Э. Ф. Са мойловича (1985), Fractures in Children. Ed. G. Chapchal (1981), «Материалы Всесоюзной конференции детских травматологов-орто педов» (1991) и другие. Эти исключительно ценные издания также не стали достоянием широкой читательской аудитории.

Большой опыт преподавания детской травматологии в Харьков ском институте усовершенствования врачей на базе научно-иссле довательского института ортопедии и травматологии им. М. И. Ситен ко показал давно назревшую необходимость издания специального учебно-практического руководства, всесторонне освещающего особен ности диагностики и лечения повреждений костей и суставов у детей.

Подготовленное нами издание и предназначено для этой цели.

Научно-практическую основу книги составляет анализ многолет ней работы специализированных детских травматологических кли ник, охватывающий более 500 тысяч стационарных и амбулаторных больных детского возраста. Приводятся патогенетические и биомеха нические обоснования частоты, локализации и механогенеза разно образных повреждений у детей и изложены как общепринятые, так и оригинальные способы консервативного и оперативного лечения переломов, вывихов и переломовывихов. При этом во всех разделах обосновывается предпочтение консервативным способам сопостав ления костных фрагментов, составляющих основу лечебной тактики в детской травматологической практике. В заключительной главе проанализированы ошибки и осложнения, встречающиеся в практике детской травматологии.

В книге освещен опыт не только Харьковской ортопедической школы, но и все ценное, накопленное другими отечественными и зарубежными специализированными центрами и клиниками дет ской травматологии. Книга прежде всего рассчитана на практиче ских врачей, по многочисленным просьбам и письменным заявкам которых создавалось это руководство. Разумеется, не все разделы изложены с исчерпывающей полнотой, хотя авторы стремились широко охватить основные проблемы детской травматологии и избе жать малообоснованных и недостаточно проверенных практикой выводов и рекомендаций. Объективные замечания и доброжелатель ные пожелания авторами будут приняты с глубокой признатель ностью.

Считаем своим долгом выразить большую благодарность нашим коллегам доц. В. М. Казицкому, врачам Б. Д. Довганю, Ю. Ф. Беде и О. И. Корж, многолетний совместный труд с которыми способство вал написанию книги.

ГЛАВА / ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ О ПЕРЕЛОМАХ И ВЫВИХАХ У ДЕТЕЙ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ЧАСТОТА И ЛОКАЛИЗАЦИЯ Постоянно возрастающая «эпидемия травм», которую влечет за собой наш индустриализованный, механизированный и моторизованный век, охватывает все более широкой волной как взрослых, так и детей. Среди общего числа пострадавших дети составляют 25—30 %, смертность среди них от травм занимает третье место после патологии новорожденных и бо лезней органов дыхания.

Характерно, что среди всей детской хирургической пато логии повреждения составляют также около 25—30 %. Недо статочное знакомство с особенностями детского травматизма, спецификой детской травмы, течением травматической болез ни у детей в наше время недопустимо, оно часто приводит к ошибкам в диагностике, а следовательно, и неправильной лечебной тактике, неизбежно ведущей к осложнениям и небла гоприятным исходам.

Среди причин детского травматизма на первом месте стоит бытовая травма, составляющая, по данным многих авторов, около 70 %. В основном это падения во время игр и шалостей, прыжки и падения с высоты (заборы, деревья, овраги и т. д.). Невероятное зло причиняет бесконтрольное пользование велосипедами на превышенных скоростях и в недозволенных местах. Авто- и мототранспорт, как причина травм у детей, встречается реже, чем у взрослых, но приводит к самым тяжелым повреждениям, преимущественно к поли травме. Если говорить только о переломах и вывихах, а это предмет нашего интереса, то оказывается, что 70 % таких травм составляют повреждения верхних конечностей, особенно в области локтевого сустава. Чаще встречаются травмы у маль чиков в возрасте от 6 до 10 лет. Наблюдаются и определенные закономерности сезонности (май, июнь, август, сентябрь, январь), а также колебания частоты на протяжении месяца, недели и даже в течение дня.

Представляет интерес структура детского травматизма.

Наиболее часты раны и ушибы — они составляют по Украине 24,8 на 1000 детского населения;

переломы костей — 5,7, нмвихи — 3 на это число. Транспортные травмы наиболее час то наблюдаются у детей в возрасте от 7 до 12 лет.

С этиопатогенетической, патоморфологической и клини ческой точек зрения скелетные травмы у детей и взрослых имеют многие сходные черты. Так, у детей встречаются пере ломы изолированные и множественные, травматические и па тологические, закрытые и открытые, внутрисуставные и вне суставные, диафизарные, метафизарные и эпифизарные, по перечные, косые и оскольчатые. Они могут сопровождаться теми же общеизвестными видами смещения костных отломков по длине, ширине, под углом и по периферии. Признаки трав матических вывихов у детей также имеют много общего с про явлениями этого вида повреждений у взрослых. Однако час тота, механогенез и другие клинические, биомеханические, рентгенологические и прогностические характеристики по нреждения костей и суставов в детском возрасте имеют опре деленные существенные отличия.

Основными анатомо-физиологическими и биомеханиче скими особенностями детских тканей являются прежде всего их эластичность и упругость, смягчающие воздействия на дет ский организм травмирующих факторов. Так, ввиду большой упругости детской костной ткани, прочности надкостницы, переломы костей со смещением отломков у детей встречаются реже, чем у взрослых. По этой же причине детскому скелету свойственны неполные переломы по типу «зеленой нетви» или «резиновой трубки», не встречающиеся у взрослых.

Анатомические особенности строения детского скелета обу словливают и многие другие типичные повреждения у детей, не характерные для взрослых людей, и, наоборот, многие повреждения, часто возникающие у взрослых, не характерны для детей.

Но, пожалуй, главной особенностью переломов костей и детском возрасте являются самые разнообразные поврежде ния тех участков скелета, за счет которых осуществляется основной рост костей: эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы, эпифизарные и эпиметафизарные переломы.

Одной из возрастных особенностей системы органов опоры и движений у детей является выраженная эластичность связоч ного аппарата. Во время травмы связки в какой-то мере боль ше подвергаются растяжению и перерастяжению, чем разрыву.

Параэпифизарные участки костной ткани у детей, будучи богаты разветвленной сетью кровеносных сосудов, менее прочны и под воздействием аналогичной травмы уступают по прочности связочному аппарату. Поэтому изолированные трав матические вывихи у детей — относительно редкое явление, а более часты переломовывихи и остеоэпифизеолизы. У взрос лых людей, наоборот,- сформировавшаяся окрепшая костная ткань выносливее к механическим воздействиям, чем капсу лярно-связочный аппарат, что при соответствующем меха низме травмы и обусловливает большую частоту вывихов у взрослых по сравнению с детьми.

В отличие от взрослых людей, у которых рост костей и фор мирование суставов в основном заканчиваются, у детей скелет продолжает развиваться, и чем моложе ребенок, тем больше в костях на определенных участках (эпифизы, апофизы) пре обладает хрящевая ткань. В связи с большим содержанием молодой хрящевой ткани обладающие достаточной упруго стью детские эпифизы изолированным повреждениям подвер гаются значительно реже по сравнению с метафизами. По этой причине при аналогичном механизме травмы у детей чаще встречаются околосуставные переломы, остеоэпифизеолизы и переломовывихи, а у взрослых — изолированные вывихи или многооскольчатые внутрисуставные переломы. Это типич но, например, для лучезапястного и голеностопного суставов, в области которых у взрослых людей возникает наибольшее количество переломов, а в детском возрасте для этих анато мических зон характерны эпифизеолизы, и особенно остеоэпи физеолизы.

Диафизы длинных костей у маленьких детей подвергаются переломам чаще, чем эпифизы, хрящевой покров которых до известных пределов гасит силу травмы, особенно направлен ную по продольной оси сегмента. Наименее прочными явля ются метафизарные области детских костей, которые богаты губчатым веществом с тонким кортикальным слоем. Детская костная ткань на этом уровне, утратив эластичность хряща, еще не приобрела необходимую прочность. Показательным в этом отношении может быть дистальный метафиз плечевой кости, который истончен в переднезаднем размере и изогнут кпереди. Кроме того физиологическая вальгусная установка предплечья по отношению к плечу, более выраженная в дет ском возрасте, предрасполагает к особенно частому возникно вению чрезмыщелковых и надмыщелковых переломов этой кости именно у детей, которые, по аналогии с наиболее часты ми переломами лучевой кости у взрослых, можно назвать переломами плеча в «типичном месте».

Регенераторные процессы при всех этих разнообразных повреждениях у детей протекают тем интенсивнее, чем моложе ребенок. Наиболее высокие репаративные способности костной ткани проявляются у самых маленьких детей — первых 5 лет жизни. В лечебной тактике это обязывает стремиться как можно раньше и наиболее щадящим образом сопоставлять сместившиеся отломки, так как образование избыточной кост ной мозоли при неправильном стоянии отломков происхо дит очень быстро, делая крайне нежелательными, а то и не возможными запоздалые и повторные репозиции. Примером может служить весьма интенсивная динамика заживления костных родовых повреждений.

Довольно активными восстановительными свойствами об ладают и ткани средней возрастной группы детей (от 6 до лет). Эти дети, отличаясь особой подвижностью, неосторож ностью, часто пренебрежением опасностью, составляют глав ную заботу детских травматологов, являясь наиболее много численным контингентом детских травмпунктов с самыми раз нообразными повреждениями. Чем дети становятся старше, тем больше характеристики их повреждений приближаются к таковым у взрослых, что целесообразно учитывать в опре делении лечебной тактики и прогнозировании исходов. В норме наблюдается беспрерывный процесс закономерного постоян ного развития костей за счет интерстициального, аппози ционного и энхондрального роста, главными источниками которых являются надкостница, камбинальные элементы всего костного органа и эпиметафизарные ростковые зоны, расположенные в проксимальных и дистальных отделах длин ных костей, а также по периметру плоских пластинчатых костей.

Применительно к повреждениям костной системы в дет ском возрасте представляют интерес данные о том, что прок симальный и дистальный эпиметафизарные участки длинных трубчатых костей обладают неодинаковой интенсивностью роста. Ростковые зоны длинных костей, обладающие большей активностью роста, в последующем значительно позднее сино стозируются по сравнению с ростковыми зонами с меньшей интенсивностью роста.

ДИАГНОСТИКА Диагностика повреждений костей у детей основана на тех же принципах, что и у взрослых, с той лишь особенностью, что установление прямого контакта с детьми часто бывает затруднено. Жалобы у детей могут быть конкретными и опре деленными только в старшем возрасте. В первые же годы жиз ни ребенка они мало понятны и обычно проявляются общим беспокойством, из которого приходится с трудом улавливать близкую к истине информацию. Достоверность механизма повреждения у детей установить трудно. Анамнез — этот классический, никогда не стареющий метод исследования больного, у детей большей частью также невозможен или нето чен, так как существенные элементы травм нередко остаются затаенными из опасения наказания, а родители или другие лица, сопровождающие пострадавшего ребенка, о характере травмы узнают обычно уже после случившегося.

В то же время для многих повреждений характерен опре деленный механизм травмы. Одним из типичных примеров является поведение ребенка, у которого во время резкого потя гивания за руку произошел пронационный подвывих (или вывих) головки лучевой кости. Рука у него пассивно свисает, прикоснуться к ней он не позволяет, не указывая, однако, на болезненный участок, и решительно отказывается проде монстрировать функциональные возможности поврежденной ручки. В этом случае клиника повреждения наводит врача на мысль о типичном механизме травмы и правильном диаг нозе. Невзирая на трудности собирания анамнеза и своеобра зие жалоб, клиническое обследование ребенка, как основ ной и ведущий метод объективного обнаружения имеющихся у него признаков повреждения, должно быть проведено со всей тщательностью.

Первоначально оценивается общее состояние пациента.

Внимание к оценке общего состояния жизнеобеспечивающих систем при поступлении детей с повреждениями, особенно с множественными и сочетанными, очень важно. Клиницисту прежде всего надлежит срочно установить ведущее, домини рующее повреждение. Современная детская травма сопровож дается нередко травматическим шоком, внутренним или на ружным кровотечением, явлениями декомпенсации сердечно сосудистой деятельности, протекающими в детском возрасте более скрыто, но значительно отягощающими прогноз и тре бующими самых решительных реанимационных мероприятий.

Интерпретация рентгенограмм при повреждениях костей и суставов у детей не всегда представляет легкую задачу, не говоря уже о затруднениях, связанных с техническим их производством ввиду необходимости придания телу ребенка или отдельной его конечности определенного положения и соблюдения нужной экспозиции. Расшифровка рентгенологи ческих данных также не всегда проста из-за хрящевых про светлений, обусловленных тенями сосудов, ростковыми зона ми, участками возрастной перестройки костей и т. д. В связи с этим в сомнительных случаях приходится прибегать к произ водству рентгенографии здоровых симметричных участков скелета, строго соблюдая те же укладки и идентичные технические условия.

ВИДЫ СМЕЩЕНИЙ ОТЛОМКОВ И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКА У детей, как и у взрослых, различают при переломах четыре основных вида смещения костных отломков — по длине, ширине, под углом и ротационные. В детской травматологи ческой практике их дифференциация и анализ представляют большой интерес как с точки зрения рациональных методов их устранения, так и относительно возможной их допусти мости в той или иной степени, с учетом продолжающегося роста детского скелета. Исходя из технической трудности ликвидации того или иного вида смещения и возможных не благоприятных последствий в случае неполного их устранения, целесообразно характеристики смещений расположить в опре деленной последовательности.

Первейшего внимания заслуживают р о т а ц и о н н ы е с м е щ е н и я, как самые неблагоприятные. Прежде всего, они не всегда обнаруживаются, так как назначается рентгено графия обычно только области перелома без соседних суста вов, которая при одинаковых переднезадних и боковых разме рах тени костного сегмента на данном уровне не позволяет врачу определить вращательный компонент смещения отлом ков относительно друг друга. В таких случаях очень важное значение имеет внимательное изучения рельефа плоскости излома обоих костных фрагментов и нарушения их противо поставления, а также данные клинического исследования больного. Констатация изменений пространственного взаимо расположения дистального отдела конечности на уровне перелома по отношению к проксимальному подтверждает наступившее ротационное смещение.

Ротационное смещение во всех случаях подлежит обяза тельному устранению, что при наличии других компонентов смещения следует делать в первую очередь, так как без пред варительного приведения в состояние противопоставления плоскостей излома обоих костных отломков нельзя ликвиди ровать всегда имеющую место при ротационном смещении интерпозицию надкостницы, мышц и других мягких тканей, а это делает невозможным устранение и других видов смеще ния отломкОв, в особенности по ширине.

В техническом отношении устранение ротационного сме щения отломков не представляет каких-либо затруднений, а оставление, даже при ликвидации всех остальных смещений, грозит консолидацией фрагментов при скрученном положении одного участка конечности по отношению к другому в усло виях измененного направления мышц, сосудов, нервов и других анатомических образований, что даже при прочих благопри ятных условиях неизбежно сказывается на функциональном состоянии конечности. Таким образом, ротационные смещения костных отломков по всем своим характеристикам считаются наиболее неблагоприятными и подлежащими во всех случаях полному устранению.

О с е в ы е с м е щ е н и я по своим особенностям также относятся к недопустимым, к тому же в детской травматоло гической практике встречаются наиболее часто. В техническом отношении они не представляют особых трудностей для репо зиции, правда, за исключением угловых смещений при сохра нившейся корковой пластинке с вогнутой стороны лучевой и большеберцовой костей при изолированных их переломах, что иногда можно встретить у маленьких детей. При исправле нии такой угловой деформации следует разорвать эту пла стинку во избежание рецидива смещения под повязкой. Всегда для врача является волнующим решение вопроса — как быть, если у пострадавшего сохраняется остаточное угловое смеще ние после репозиции или возник частичный рецидив и для устранения его необходимо снятие повязки, повторная дача ребенку наркоза и т. д. Приходится думать о возможных негативных анатомо-физиологических последствиях. Опыт многочисленных авторов, собственные клинические и рент генологические наблюдения позволяют рекомендовать на этот счет руководствоваться следующим положением. Допусти мыми угловыми смещениями отломков можно считать лишь такие, величина которых не более 10°, и направлены они кри визной в сторону естественного физиологического искривле ния данной кости. Деформация, более выраженная в направ лении естественной кривизны кости, а также любая степень углового искривления, выпрямляющая кость, а тем более искривляющая ось в сторону, противоположную физиоло гической форме ее, считается неблагоприятной, как препят ствующая нормальной функциональной деятельности мышц и не поддающаяся самокоррекции. Лишь в исключительных случаях, пишет Н. Г. Дамье (1968), допустимо оставлять угловые смещения вблизи суставов, не превышающие 5—10°, и то только в плоскости движений в суставе, хотя и такая допустимость весьма относительна и не всегда возможна.

Оставленные, например, так называемые переднезадние угловые смещения после чрезмыщелковых и надмыщелковых переломов плечевой кости в сторону уменьшения физиологи ческого эпифизарного угла ведут к стойкому избыточному сгибанию и ограничению полного разгибания в локтевом суставе. Неустраненное смещение дистального фрагмента кзади с тенденцией к выравниванию дистального суставного конца плечевой кости ведет к необратимому избыточному переразгибанию в локтевом суставе и невозможности полного сгибания предплечья, в результате нарушается стабильность локтевого сустава и теряется полноценность функции всей верхней конечности. Стойкая угловая деформация в этой обла сти со временем не самоисправляется, в процессе роста плече вой кости от локтевого сустава не отдаляется, сглаживаются только острые края отломков на уровне вершины искривления.

Следует подчеркнуть, что в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения остаются также стойкими оставленные умеренные неблагоприятные угловые смещения костей голени и предпле чья. Нарушения оси ведущих костей этих двукостных сег ментов — лучевой и болыпеберцовой — не проходят бесследно и бывают заметны долгие годы не только косметически, но неминуемо отражаются на функции мышц и соседних суставов.

С м е щ е н и я по д л и н е сочетаются со смещением по ширине, особенно при поперечных переломах костного сег мента. О степени допустимого захождения фрагментов по длине у детей существуют различные мнения с соответствую щими доводами, в которых некоторые авторы доходят до край ности, рекомендуя их даже как целесообразные. Так, напри мер, К. С. Ормантаев и Р. Ф. Марков (1978) указывают, что у больных с политравмой можно предпочесть укорочение сегмента на 2—3 см, чем предпринимать дополнительно трав мирующие мероприятия по восстановлению анатомической длины. Первоначальное укорочение ноги в этих случаях, по их наблюдениям, ликвидируется самостоятельно за 2—4 месяца.

Однако опыт все же говорит о том, что остаточные смеще ния, в том числе и по длине,— суть нежелательны, т. к. нет гарантий, что эти деформации не скажутся на росте и развитии функций конечности. Надо думать, что такая точка зрения, связанная с преувеличением способности детских костей к самокоррекции, не способствует повышению качества лече ния детей с переломами костей. В этом также проявляется определенная несостоятельность утверждений, что укорочения костных сегментов верхней конечности не оказывают суще ственного влияния на ее функцию. Лишение нормальной физиологической длины мышц, сосудов, нервов и других ана томических структур растущего костного сегмента никак не может способствовать правильному анатомическому и функци ональному развитию и формированию конечности.

Из-за опасности увеличения оставленных смещений кост ных отломков по длине за счет возможных вторичных смеще ний первичные смещения такого рода как области нижних, так и верхних конечностей также следует стремиться.пол ностью устранять. В зависимости от конкретного случая это осуществляется способами одномоментной репозиции, методом постоянного клеевого или скелетного вытяжения, а в необхо димых случаях, преимущественно у детей старшего возраста, с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов и от крытого сопоставления с фиксацией фрагментов.

В истории учения о переломах костей были периоды абсолютизации иммобилизирующих повязок и периоды увле чения функциональным методом лечения, пренебрежения принципом создания неподвижного контакта для обеспече ния полноценного регенерата. Сегодня можно сформулиро вать постулат: функциональное восстановление — через анато мическое восстановление. Другими словами, нужно хорошо вправить отломки, обеспечить на оптимальный срок должную фиксацию отломков и хорошее кровоснабжение области пере лома и, уделив максимум внимания реабилитации, достичь желаемой конечной цели — восстановления функции.

Смещения к о с т н ы х отломков по ширине, сочетающиеся, как правило, с другими компонентами сме щения, отличаются особыми трудностями, связанными с их устранением. Они бывают вызваны самой травмой и воздей ствием сократившихся мышц, сопровождаются в большей или меньшей мере выраженной интерпозицией мягких тканей.

Смещаясь в стороны, костные отломки разрушают на своем пути окружающие ткани, начиная с надкостницы, и для сопо ставления необходим учет двух основных моментов. Первый из них заключается в том, что закрытым способом повторить в обратном направлении пройденный костными отломками путь проблематично, так как смещения отломков только по ширине изолированными бывают редко, чаще они сочетаются с другими видами смещения — ротационными, продольными, угловыми и т. д. В этом отношении сопоставление отломков облегчает соблюдение определенной последовательности в устранении отдельных компонентов смещения. С целью восстановления правильных пространственных взаимоотноше ний между плоскостями излома обоих костных отломков и мягкотканных анатомических структур в первую очередь требуется устранить ротационное смещение, затем — про дольное и боковое и в последнюю очередь — угловое. Этим создаются условия для ликвидации или предупреждения явлений интерпозиции, возвращения отломков в пределы отслоившегося периостального чехла. Заключительный этап сопоставления отломков определяется характером плоскостей перелома, являющимся основным фактором в выборе способа репозиции. При поперечных, косопоперечных и поперечно зубчатых переломах отдается предпочтение одномоментному закрытому вправлению отломков. При косых, винтообразных, оскольчатых и им подобных переломах возникают показания для применения метода постоянного скелетного вытяжения, дистракционно-компрессионных аппаратов и даже откры той репозиции, в зависимости от локализации перелома, воз раста ребенка, тяжести его общего состояния и т. д. Но в лю бом случае репозиция должна быть щадящей, полной и одно разовой., В заключение следует подчеркнуть, что различные виды смещения отломков чаще сочетаются, чем встречаются в от дельности. Поэтому у каждого пациента после внимательного изучения клинических и рентгенологических данных план лечения изолированного перелома должен быть составлен с учетом всех особенностей пострадавшего (тяжести состоя ния, числа отдельных повреждений, характера перелома и т. п.). В каждом конкретном случае, всячески избегая без особой необходимости перехода от одного способа лечения к другому, избирается один из оптимальных методов.

Завершается клиническое исследование ребенка с повреж дением конечностей контрольной проверкой пульса маги стральных артерий. При первичном осмотре необходимо у всех детей проводить также неврологические обследования, в осо бенности проверять чувствительность и движения пальцев стоп и кисти. Известные характерные сосудистые и невроло гические симптомы повреждений существенно дополняют формулировку диагноза и, что является главным, определяют четкий план лечебно-тактических мероприятий.

ЛЕЧЕНИЕ Лечение закрытых переломов костей у детей вынуждает прибегать к несколько иным лечебно-тактическим приемам, чем у взрослых, хотя основные принципы сопоставления и фиксации отломков, применяемые у взрослых, используются и у детей. Преимущественными методами лечения переломов костей у детей являются консервативные.

Непременным условием успешной реализации консерва тивного лечения переломов у детей, отмечает Н. Г. Дамье, является мастерское владение приемами ручной репозиции, вытяжения и средствами иммобилизации. Наиболее частый способ — закрытая одномоментная ручная репозиция с устра нением всех видов смещения отломков. При оставшихся угловых и ротационных смещениях показаны однократные или поэтапные довправления и гипсовая иммобилизация.

Многократные повторные закрытые репозиции, особенно с области наиболее реактивного детского локтевого сустава, недопустимы, так как дополнительная травматизация уже поврежденных тканей всегда чревата новыми осложне ниями — в лучшем случае умеренными контрактурами, в худ шем — стойкой тугоподвижностью суставов, гетеротопиче скими оссифицирующими процессами, неврологическими и сосудистыми нарушениями, в том числе ишемической кон трактурой Фолькмана. Репозиция костных отломков у детей должна быть ранней, щадящей и одноразовой. Значительно облегчает выполнение всех этих условий прием углового пере гиба конечности на уровне перелома, которым следует поль зоваться при диафизарных и метафизарных локализациях переломов.

Необходимо внимательное отношение к состоянию крово обращения конечности, фиксированной циркулярной гипсовой повязкой.

В первые дни после наложения циркулярной гипсовой повязки возможно острое нарушение кровообращения в конеч ности. Особую опасность циркулярная гипсовая повязка пред ставляет при чрез- и надмыщелковых переломах плечевой кости, являясь причиной ишемической контрактуры, по функ циональным последствиям равносильной полной потере конеч ности. Ввиду интенсивности регенеративных костеобразова тельных процессов у детей, во избежание ишемических явлений, к которым особенно чувствительны детские ткани, фиксация сломанной у них конечности может осуществляться глубокими гипсовыми шинами на 2/3 окружности сегмента.

Хорошо сопоставленные костные отломки с поперечной или поперечно-зубчатой плоскостью излома (так называемое устойчивое вправление) надежно удерживаются правильно наложенной гипсовой шиной. При неполной репозиции отлом ков, особенно при скошенной плоскости излома, вторичное смещение костных отломков не в состоянии предупредить и циркулярная гипсовая повязка, ибо известно, что любое средство внешней иммобилизации, в том числе и круговая гипсовая повязка, не оказывают фиксирующего влияния непо средственно на костные отломки. Именно это обстоятельство вынуждает врача при косой, винтообразной плоскости изло ма трубчатой кости прибегать к постоянному вытяжению или дистракционному аппарату.

Высокая двигательная активность детей, бесконтрольное поведение, особенно после стихания боли, требуют более стро гого внимания родителей и медперсонала к соблюдению на значенного режима;

необходимо тщательно следить за состоя нием повязки. В связи с этим при некоторых локализациях переломов у детей в области двухкостных сегментов после репозиции костных отломков предпочтительны не шины, а цир кулярные гипсовые повязки, но обязательно подкладочные, которые во избежание ишемии тканей нарастающим отеком рекомендуется сразу же после наложения разрезать по всей длине конечности. Это также может относиться к лучезапя стному и голеностопному суставам, где часто встречаются остеоэпифизеолизы, проявляющие даже после идеальной репозиции склонность ко вторичным смещениям фрагментов.

Допустимо при подобных переломах первичную глубокую гипсовую шину, наложенную первоначально после репозиции костных отломков, превращать в циркулярную повязку. После спадения отека в области перелома, что обычно происходит спустя 7—8 дней, и контрольной рентгенографии шина пере бинтовывается с заменой мягкого марлевого бинта гипсовым и превращается таким образом в круговую гипсовую повязку.

Нужно отметить, что в современной травматологии наблю дается тенденция к развитию и совершенствованию функ ционального принципа лечения переломов, особенно предпоч тительного в детской практике. Осуществляя иммобилизацию поврежденной конечности у ребенка, нельзя одновременно не проявлять заботу о растущих и развивающихся ее тканях.

Обездвиживание — необходимое условие для заживления кости и хряща — у детей может носить относительный харак тер и касаться лишь поврежденного сегмента, а не всей конеч ности. Помимо нарушения циркуляции крови, обмена веществ и трофики иммобилизация ведет к развитию спаек между поврежденными тканями, тугоподвижности мышц и суставов, атрофии и декальцинации костных отломков. В связи с этим проявляющийся в последние годы живой интерес к функ циональному лечению переломов обоснован и вполне оправдан.

Возможность широкого применения функционального лечения переломов особенно заманчива для детского возраста, в частности, при лечении диафизарных переломов длинных костей. Обычные циркулярные гипсовые повязки, обездви живающие смежные суставы, отрицательно влияют на рост и развитие детской конечности. Специальные анатомо-функци ональные и рентгеноструктурные исследования в отдаленные сроки наблюдения показывают, что на окончательное восста новление структуры и функции до уровня здоровой конечности уходит не менее 2—3 лет.

Применяемый нами'функциональный способ лечения детей с диафизарными переломами укороченной повязкой-ортезом из гипса или пластика (поливик) отличается многими поло жительными свойствами. Повязка из пластика легче сплошной гипсовой и в то же время достаточно прочна. Накладывается только на поврежденный сегмент, оставляя свободными для движений суставы, а на нижней конечности свободной оста ется и стопа, что позволяет использовать осевую.нагрузку конечности в качестве стимулятора сращения отломков.

Большим достоинством такого функционального лечения является то, что уже перед снятием повязки-ортеза и тем более после снятия ее пациенты свободно ходят без костылей.

Сохраняются движения в суставах, функциональная деятель ность мышц восстанавливается быстро до нормы. Общие сроки лечения, как правило, даже сокращаются за счет укорочения периода реабилитации.

При переломах костей в области некоторых локализаций скелета у детей (бедро, отдельные переломы плеча и голени) имеет преимущества система постоянного скелетного вытя жения.

Часто вызывает определенное удивление встречающееся в литературе необоснованное недоверие к методу постоянного, скелетного вытяжения, как неприемлемому для детского воз раста ввиду будто бы особого беспокойства и неуправляемости детей на вытяжении. Многолетний опыт института ортопедии и травматологии им. М. И. Ситенко и его опорных пунктов успешного применения системы постоянного скелетного вытяжения у детей показывает, что такие опасения обычно преувеличиваются. В тех лечебных учреждениях, где этот ме тод в достаточной мере освоен, трудностей в лечении детей с переломами плечевой, бедренной и берцовых костей не испытывается как при диафизарных, так и околосуставных переломах. Система постоянного скелетного вытяжения явля ется высокофункциональным методом лечения переломов трубчатых костей. Возвышенным положением конечности до стигается ликвидация отечности в области перелома в первые дни травмы и обеспечивается возможность проведения ранних активных движений, предупреждающих атрофию тканей и тугоподвижность суставов, без опасения вторичного смеще ния отломков. Небольшими, постоянно действующими грузами и боковыми мягкими вправляющими петлями постепенно и безболезненно устраняются любые виды смещения отломков.

Учитывая сравнительно непродолжительные сроки сраста ния костных отломков у детей, показания к применению у них дистракционно-компрессионных аппаратов возникают не столь уж часто, главным образом при нестабильном вправ лении косых и многооскольчатых переломов у детей старшего возраста, при формирующихся деформациях на почве непра вильно срастающихся переломов. В зависимости от степени консолидации отломков предварительно обычно производятся закрытые остеоклазии или открытые кортикотомии.

Показания к открытому вправлению с трансоссальной фик сацией фрагментов спицей или внутрикостным введением стержня возникают при внутри- и околосуставных переломах со значительным смещением костных отломков, а также после неудачных попыток закрытой репозиции при диафизарных и метафизарных переломах, например при выраженной интер позиции мягких тканей. Опыт показывает — чем совершеннее освоены методы консервативного лечения внесуставных закры тых переломов у детей, тем реже возникают показания к открытому вправлению. Однако даже в некоторых крупных изданиях, особенно иностранных авторов, показания к опера тивному лечению закрытых переломов костей у детей ста вятся, с нашей точки зрения, довольно широко. В некоторых работах показания к оперативному лечению ставятся не на основании изучения неблагоприятных исходов лечения пере ломов консервативными методами, а на результатах анализа данных об оперированных больных. С полным основанием можно сказать, что у детей могут признаваться только абсо лютные показания для оперативного лечения закрытых пере ломов. У хирургов, владеющих современными консерватив ными методами лечения переломов костей у детей, относитель ных показаний для открытой репозиции отломков при свежих закрытых переломах возникать не должно. Несомненно прав А. Груца, утверждавший, что оперативное лечение обычных закрытых переломов костей у детей является ошибкой врачеб ного искусства. Как упорное безуспешное консервативное лечение, особенно внутрисуставных переломов, так и необосно ванное расширение показаний к открытой репозиции отломков при свежих закрытых внесуставных переломах, без учета лока лизации и особенностей возрастной анатомии, в одинаковой мере нежелательны, часто вредны, на что справедливо указы вают М. В. Волков с соавт. (1978).

Как при консервативных, так и оперативных методах лече ния переломов костей у детей важное значение имеют сроки иммобилизации. К сожалению, следует признать, что неопре деленность в этом отношении остается и до настоящего вре мени. Чрезмерно длительная иммобилизация может привести к стойкой контрактуре, атрофии мышц. С другой стороны, раннее начало движений таит в себе опасность замедленного развития регенерата из-за подвижности костных отломков, травматизации формирующейся юной костной мозоли.

Все более очевидным становится положение о том, что, осуществляя иммобилизацию, необходимо обеспечить покой только поврежденной кости, а не всей конечности. Суставы, мышцы, сухожилия и фасции не следует лишать движений.

Функциональная подвижность сустава безвредна также в том случае, если не вызывает значительной подвижности костных отломков. Решая конкретный вопрос о сроках фиксации, сле дует помнить о существовании клинических и рентгенологи ческих различий между сроками формирования первичной костной мозоли и сроками окончательного костного сращения, допускающего полную нагрузку конечности. Сроки, позволяю щие без риска разрешить полную нагрузку, превышают сроки первичной консолидации иногда в 1,5—2 раза. Если эту раз ность не учитывать и допустить слишком раннюю функцио нальную нагрузку без должной иммобилизации, можно полу чить повторный перелом, особенно в области предплечья.

Можно с уверенностью сказать, что вторичные искривле ния костей и повторные переломы всецело зависят от несо блюдения достаточных сроков иммобилизации конечностей.

Забота о восстановлении нарушенного кровообращения в области перелома является одной из решающих задач в обес печении условий для нормальных процессов заживления поврежденных тканей. Достаточное кровообращение обуслов ливает раннюю реактивную гиперемию в области перелома, способствует нормализации жизнедеятельности поврежден ных тканей, благоприятствует нормальному течению процесса сращения костных отломков, а следовательно, и более полно ценному анатомическому и функциональному восстановлению травмированной конечности.

По данным экспериментальных и клинических исследова ний (В. И. Фишкин с соавт., 1981 и др.), в остром периоде травмы реакция сосудов на перелом более выражена у детей, чем у взрослых. Фаза спастического сокращения сосудистой сети бывает менее продолжительной, за ней следует более вы раженная реактивная гиперемия и более раннее выравнива ние показателей кровообращения поврежденной и интактной конечностей. При прямой травме степень нарушения крово обращения бывает глубже, как и при большей степени смеще ния отломков. Ранняя помощь (обезболивание, репозиция, иммобилизация) с патофизиологических позиций в сравни тельно короткие сроки способствует нормализации кровообра щения. При преждевременном прекращении иммобилизации, а также после чрезмерной ее продолжительности кровообра щение значительно ухудшается: в первом случае за счет под вижности отломков, во втором — из-за ослабления мышечной деятельности. Нарушение гемодинамики тесно связано с ха рактером перелома. При вколоченных переломах и переломах без смещения отломков эти нарушения бывают незначитель ны и скоропроходящи, а'при больших смещениях и частых репозициях циркуляторные расстройства носят более стойкий и длительный характер. Имеет значение механизм травмы и характер плоскости перелома. При косых и винтообразных переломах нарушения кровообращения бывают менее выра жены по сравнению с поперечными и оскольчатыми. Своевре менность сопоставления отломков и способ его достижения также играют весьма существенную роль в нормализации гемо динамики в области повреждения. Ранняя репозиция с пол ным контактом и обездвиживанием сопровождается мини мальной патологической реакцией со стороны сосудов.

Говоря о детской травме, вряд ли можно обойти вопрос о самокоррекции оставленных после первичной репозиции искривлений костей. Накопилось немало данных, указывает М. В. Волков с соавт. (1978), о неудовлетворительных исхо дах лечения повреждений костей даже у маленьких детей.

В лечебной тактике при переломах у детей нередко возлага ются большие надежды на возможности детского организма к самокоррекции и в связи с этим снижаются требования к полной репозиции отломков.

Детскому возрасту свойственна высокая способность к ме таплазии тканей, способствующей превращению в костную ткань ущемленных между костными отломками поврежден ных прядей мышц и надкостницы. Поэтому при закрытых пе реломах у детей несращения костных фрагментов и ложные суставы — довольно редкое явление. Ведущее место в извра щении и замедлении процессов заживления занимают так на зываемые местные причины, всецело зависящие от допущен ных погрешностей в лечебной тактике.


При диафизарных переломах у детей показания к остео синтезу зачастую необоснованно расширяются, а при внутри суставных переломах, нуждающихся в особенно тщательной репозиции, неоправданно суживаются, принципы лечения переломов у взрослых больных без достаточных оснований нередко переносятся на детей, что свидетельствует о необ ходимости повсеместного создания детских травматологиче ских отделений и подготовки соответствующих квалифициро ванных кадров. Учет этих обстоятельств имеет важное значе ние для понимания сущности повреждений в детском возрас те, частоты, локализации и характера переломов и вывихов, разновидности и степени смещения фрагментов, выбора метода и полноты репозиции костных отломков, сроков и режимов иммобилизации конечности, своевременного начала и комп лексности функционального лечения, определяющих благо приятное течение процессов заживления.

Имеются все основания признать, что если в повседнев ной практической работе относительно диагностических и ле чебных мероприятий придерживаться уже достоверно извест ных и доказанных принципов, то неблагоприятные исходы лечения повреждений у детей должны стать редким исклю чением.

ГЛАВА II ОСОБЕННОСТИ МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ Исследование детей с ортопедическими заболеваниями и повреждениями представляет некоторые особенности и слож ности, обусловленные прежде всего затруднениями общения с ними. Расположить к себе ребенка, войти к нему в доверие — обязательное условие объективной оценки его состояния.

Случившаяся накануне травма уже сама создает фон тревож ного беспокойства, так как обычно является результатом по пытки совершить недозволенное или следствием легкомыслен ного поступка. Ребенок может быть взволнован и напуган предшествующими медицинскими манипуляциями или прие мами первой помощи, причинившими ему боль. Найти под ход к такому ребенку, проявить к нему чуткость ласковым обращением, успокоить его, внушить ему уверенность в его безопасности, быстром выздоровлении и возвращении домой очень важно для проведения обследования. В случаях особого беспокойства, проявляемого ребенком, целесообразно времен но прервать обследование, предоставив ему возможность ус покоиться и смириться с окружающей обстановкой.

Жалобы у детей могут быть конкретными и определен ными только в старшем возрасте. В первые годы жизни ребенка они своеобразны, мало понятны и обычно проявляются общим беспокойством, из которого приходится с трудом улавливать близкую к истине информацию.

Для многих повреждений характерен определенный меха низм травмы, который можно выявить лишь с помощью тща тельно собранного анамнеза, что далеко не всегда возможно.

Достоверно установленный типичный механизм травмы мо жет и должен навести на мысль о диагнозе, который уточня ется или исключается в процессе последующего объектив ного исследования.

Анатомические особенности строения детского скелета обусловливают и многие другие типичные повреждения у де тей, не встречающиеся у взрослых, и, наоборот, многие по вреждения, часто возникающие у взрослых, не свойственны детям. Наиболее частые у детей околосуставные поврежде ния возникают в связи с тем, что интенсивно растущие около суставные участки костных сегментов наименее прочны — в этом возрасте, утратив эластичность хряща, метаэпифиз еще не приобрел прочность зрелой костной ткани.

При исследовании локального статуса необходимо при держиваться определенной последовательности: осмотр, пальпация, определение амплитуды активных и пассивных движений, измерение длины и окружности отдельных сегмен тов и всей конечности. Затем с учетом уже имеющихся дан ных определяется функциональное состояние конечности и всего опорно-двигательного аппарата. В заключение изу чаются данные рентгенографии, лабораторных и других, тре бующихся в каждом конкретном случае, дополнительных исследований. Само собой разумеется, что эти советы по мето дическому последовательному обследованию больного прием лемы лишь при вполне удовлетворительном общем состоянии пострадавшего ребенка.

Исследование всегда начинается с общего осмотра, имею щего целью выяснить внешний вид ребенка, выражение лица, состояние сознания, цвет кожных покровов, свободное или вынужденное положение больного, реакцию его на окружаю щее, тип и характер дыхания, состояние пульса. Оценив общее состояние, приступают к исследованию отдельных областей туловища, головы и конечностей.

Обследуемого ребенка с распространенной ортопедической патологией, невзирая на его особые протесты и беспокойство, следует раздеть. Обязательным условием осмотра является принцип сравнивания измененных участков с симметричными здоровыми. Обращается внимание на наличие патологических установок как отдельных сегментов, так и всей конечности.

После обнаружения таким образом основной локализации патологического процеса приступают к детальному исследова нию больного, начиная с оценки состояния кожных покро вов, конфигурации суставов, изменений формы и размеров отдельных сегментов, возможных нарушений оси, наличия контрактур и других деформаций конечностей. Одних данных осмотра иногда бывает достаточно для постановки диагноза при переломах или вывихах костей. Путем пальпации уточ няется локализация болевых ощущений, определяются изме нения местной температуры, характер припухлости и консис тенция тканей в ее окружности, скопления жидкости в суста вах, наличие гематомы, степени подвижности кожи по отноше нию к подлежащим тканям и т. д. Детский возраст требует особой осторожности и аккуратности при проведении паль пации, которую необходимо начинать с участков, отдаленных от подозреваемого патологического очага.

При отсутствии внешних изменений со стороны волосис той части головы, лица, грудной клетки и живота с помощью последовательной методичной пальпации уточняется целост ность поверхностных и глубже лежащих органов и тканей.

Приемами легкого сдавливания грудной клетки с боков и в переднезаднем направлении выявляются подозрения на переломы ребер, которые уточняются с помощью локали зованной пальпации. Последняя также служит одним из основных диагностических приемов обследования области позвоночника.

Методичным сдавливанием и ощупыванием области таза исключают или обнаруживают участки, подозрительные на пе реломы или разрывы тазового кольца.

Закрытые повреждения конечностей сопровождаются при пухлостью тканей, болями и нарушением функции. При лег ких ушибах зона повреждения ограничивается мягкими тка нями. Воздействие значительной травмирующей силы может привести к раздавливанию или разрыву связок, мышц, сухо жилий, сосудов и нервов. При повреждениях мышц обнару живаются большие кровоизлияния, при пальпации и активном их сокращении иногда можно отметить диастаз между разо шедшимися участками разорванной мышцы. Если разрыв про исходит в пределах сухожильной части мышц, основным достоверным признаком этого является выпадение актив ной ее функции.

Повреждения крупных сосудов особенно опасны у детей, так как они плохо переносят значительную потерю крови.

Закрытые повреждения сосудов могут представлять опасность и для конечности в связи с возможным сдавливанием колла теральной излившейся кровью. Образующиеся гематомы осо бенно опасны в субфасциальных пространствах предплечья и голени, так как способствуют возникновению ишемиче ских процессов. Угрожающими признаками нарушения кро вообращения в области кисти и стопы являются: бледность, отечность, острые боли, явления парестезии и отсутствие пульса.

Подвижность, боли и крепитация костных отломков на протяжении костных сегментов являются бесспорными при знаками переломов костей. Деформация и ограничения под вижности в области суставов наводят на мысль об ушибах, внутри- или околосуставных переломах, эпифизеолизах, а так же переломовывихах. При повреждениях в области локтево го или коленного суставов необходимо исключить поврежде ния, чаще это сдавление отломком периферических нервов.

На практике очень важно уметь своевременно диагностиро вать эти сопутствующие повреждения, требующие подчас принятия неотложных мер. Ограничение подвижности в сус таве — важный диагностический признак нарушения функ ции конечности. Объективная оценка сохранения или ограни чения подвижности особенно затруднительна при повреж дениях. Но и здесь всегда возможно отличить проявление боязни боли от истинного ограничения движений, вызванного переломом. Часто помогает вежливое приглашение пациен та к совместному выполнению того или иного движения. Важ но помнить, что активные движения могут быть ограничены или даже невозможны, а пассивные при осторожном исследо вании сохранены в довольно значительных пределах, что характерно для околосуставных вколоченных переломов. От сутствие активных и сохранение пассивных движений свой ственно переломам на протяжении костного сегмента. Не возможность ни активных, ни пассивных движений присуща вывихам, переломовывихам и внутрисуставным переломам.

Для диагностики повреждений позвоночника характерны типичные механизмы травмы, жалобы на боли в определе ной зоне позвоночника, особенно если эта область подтверж дается локализованной пальпацией и ограничением под вижности.

В случаях повреждений таза больные в положении лежа не могут поднять или с трудом поднимают ногу, испытывая боли в области повреждения. Затруднения в поднятии выпрямлен ной ноги или полная невозможность это сделать из-за болей в области промежности являются характерными для перело мов лонных и седалищных костей или не редких у детей по вреждений в области вертлужной впадины. Измерение дви жений проводится в определенной последовательности. Сна чала определяется амплитуда активной подвижности, затем пассивной. Движения измеряют во всех присущих тому или иному суставу направлениях. Вращательные движения иссле дуют вокруг продольной оси сегмента в виде наружной и внут ренней ротации, которые в области предплечья, кисти и стопы именуются соответственно супинацией и пронацией.


Исходя из параметров нормального объёма движений, свойственных каждому суставу, необходимо иметь представле ние о таких важных понятиях, как среднефизиологическое и функционально выгодное положения конечности. В средне физиологическом положении конечности за счет расслабле ния мышц и сумочно-связочного аппарата все ткани в области сустава находятся в состоянии физиологического равнове сия. Такое положение придается конечности во время иммо билизации после вправления вывихов и переломов, а также в период применения скелетного и клеевого вытяжений. В функционально выгодном положении конечность устанавлива ется в тех редких случаях, когда по характеру патологиче ских изменений в суставе могут развиться стойкие ограни чения подвижности. Предусмотренное заранее положение ко нечности допускает минимальную потерю ее функции и спо собствует максимальному проявлению компенсаторно-приспо собительных возможностей со стороны других сегментов опор- но-двигательного аппарата.

Нарушения подвижности в суставах могут возникать от многочисленных причин и бывают выраженными в различ ной степени. Различают ограничения движений, именуемые контрактурами, и состояние полной неподвижности в суставе, получившее название анкилоз. Некоторые авторы выделяют еще термин ригидность, подразумевая под ним тугоподвиж ность, с наличием качательных движений в суставе в преде лах 5—10°. Для оценки функциональной пригодности постра давшей конечности имеет значение не только наличие огра ничения движений в том или ином суставе, но и определен ные его границы. Верхняя конечность, например, прежде все го необходима для самообслуживания, и поэтому ограниче ния ее разгибания и сохранение функции сгибания менее тягостны для пациента. Для нижней же конечности, наобо рот, чтобы стоять и передвигаться — нужнее разогнутое по ложение. Степень ограничения движений в суставе изме ряют с помощью угломера.

Измерение длины конечности и ее окружности определя ется размеченной на сантиметры лентой. После перелома, например, за счет увеличения объема конечности вследствие отека и уплотнения тканей разница в измерениях окружности может достигать 1,5—2 см. Сравнивают данные измерений больной и здоровой стороны. Следует отметить, что для полу чения достоверных данных иногда приходится проводить ис следования повторно.

Измерения всей длины конечности и отдельных ее сег ментов производится от определенных опознавательных точек, которыми на верхней конечности являются акромиальный от росток лопатки, надмыщелки плечевой кости, локтевой от росток, D иловидные отростки лучевой и локтевой костей и кон чик третьего пальца. На нижней конечности таковыми слу жат передняя верхняя ость подвздошной кости, большой вер тел, проекции щели коленного сустава, надколенник, головка малоберцовой кости и верхушки лодыжек. Ориентиром для определения правильной оси верхней конечности служит прямая проекционная линия, соединяющая головки плечевой, лучевой и локтевой костей. Для нижней конечности таковой является прямая линия, проведенная от передневерхней ости подвздошной кости по медиальному краю надколенника до первого межпальцевого промежутка.

Измерения верхних конечностей удобнее производить в положении ребенка стоя или сидя, для измерения нижних конечностей пациента следует уложить в горизонтальное положение на жесткий топчан, выровняв таз и симметрично установив выпрямленные ноги. Вначале производится изме рение длины всей конечности и при наличии укорочения измеряют каждый сегмент в отдельности. Меньшие анато мические размеры сегментов указывают на наличие истинного укорочения. Смещение суставных поверхностей между собой дает относительное, или дислокационное, укорочение, опреде ляемое сравнительным измерением расстояний от опреде ленных костных выступов. Измерения окружности сегментов проводятся строго на одинаковом уровне с обеих сторон.

Обычное исследование ребенка с повреждением заканчи вается изучением рентгенограмм и данных лабораторных анализов. Если этих данных для установления окончатель ного диагноза недостаточно, назначаются дополнительные виды исследований в условиях специальных лабораторий биомеханики, патофизиологии, иммунологии, патогистологии, биохимии и др.

Следует подчеркнуть, что только при условии тщатель ного анализа всех полученных данных с учетом жалоб, анам неза и внимательного объективного изучения выявленных клинических, рентгенологических и других признаков патоло гии можно поставить окончательный диагноз и избрать пра вильную лечебную тактику. При множественных и сочетан ных травмах у детей, когда на первый план выступает задача восстановления и сохранения жизненных процессов (повреж дения черепа, внутренних органов), необходимы быстрые и точные действия медицинского персонала на месте про исшествия, на этапах эвакуации и в стационаре. Здесь мы приводим в самом сжатом виде рекомендации по обследо ванию пострадавшего ребенка при тяжелой множественной и сочетанной травме, отсылая желающих более глубоких знаний в этом вопросе к монографии В. П. Киселева и Э. Ф. Самойловича «Множественные и сочетанные травмы у детей» (1985).

От врача, осуществляющего общее обследование постра давшего, требуется умение выделить главное в клинической картине, отбросив все второстепенное.

Чтобы судить о непосредственной тяжести травмы, прежде всего определяют пульс (частота, наполнение), состояние сознания (первичная или последующая потеря сознания) и дыхание (частота, затрудненное дыхание, асфиксия). Опре делив общее тяжелое состояние, нужно установить основную причину такого состояния и попытаться ее устранить.

При кровотечении накладывают жгут или останавливают его другим адекватным способом;

при асфиксии, вызванной инородным телом или западением языка, освобождают верх ние дыхательные пути, восстанавливая их проходимость.

Если причину общего тяжелого состояния сразу устано вить не удается, приступают к дальнейшему системному обследованию.

Ч е р е п. Важны ссадины, кровоподтеки, вмятины. Особен но серьезное внимание обращают на кровотечение из носа, из ушей, кровоизлияние в окологлазничную клетчатку, что за ставляет думать о переломе основания черепа. Резкое сужение или расширение зрачков, их неодинаковая величина (анизо крия), нарушение зрачковых и роговичных рефлексов, потеря сознания и редкий напряженный пульс, парезы лицевого, глазничного и других нервов могут служить признаками по вреждения головного мозга или черепа.

Ш е я. Необычное положение головы, деформация шеи могут свидетельствовать о повреждении шейного отдела позво ночного столба. Механическое сдавление шеи может быть причиной затрудненного дыхания и даже асфиксии. Если ячык не запал, в гортани нет инородного тела, а асфиксия нарастает — сразу же производят трахеотомию.

Г р у д н а я к л е т к а. Расстройство дыхания может быть вызвано повреждением органов грудной полости. Учащен ное дыхание, цианоз, подкожная эмфизема (пальпаторно), Пневмоторакс или гемоторакс свидетельстуют о проникающем ранении грудной клетки. Существенным диагностическим подспорьем, особенно при закрытых повреждениях является торакоцентез. Закрытый перелом ребер может иногда сопро вождаться подкожной эмфиземой, что встречается при одновременном повреждении легкого и плевры.

Ж и в о т. Резкое напряжение брюшной стенки (частичное или полное) при одновременном отсутствии брюшного дыха ния обычно свидетельствует о катастрофе в брюшной полости.

При скоплении излившейся в брюшную полость крови можно отметить притупление перкуторного звука в отлогих частях живота. Если больной в сознании, то можно отметить резкую болезненность при пальпации живота. Такая симптоматика может быть при разрыве паренхиматозных или полых орга нов брюшной полости, иногда же забрюшинная гематома может давать признаки, симулирующие повреждения органов брюшной полости. Диагностический парацентез, лепаротомию, необходимые в подобных случаях, производят в специализи рованном лечебном учреждении.

П о з в о н о ч н и к. Обследование пострадавшего с подозре нием на повреждение позвоночника должно быть осторожным, ибо при так называемых нестабильных его повреждениях, при которых поврежден сум очно-связочный аппарат или меж позвоночные суставы заднего опорного комплекса, грубые манипуляции, перекладывание больного, поворачивание могут привести к осложнениям в виде дополнительного повреж дения спинного мозга.

При осмотре и пальпации позвоночного столба обращают внимание прежде всего на линию остистых отростков. Резкое выстояние одного из остистых отростков, расширение межостистого пространства обычно свидетельствуют о небла гополучии со стороны заднего опорного комплекса и не стабильности позвоночного столба.

Т а з. Сдавливание таза во фронтальной плоскости и в сагиттальном направлении при переломе костей тазового кольца вызывает резкую локальную боль в определенных точках, иногда выявляет подвижность отломков. При повреж дении костей таза всегда имеется опасность ранения уретры или мочевого пузыря. Присутствие крови в моче свидетель ствует о повреждении мочевыводящих путей, мочевого пузыря или почки. При повреждении мочевого пузыря больной не может самостоятельно мочиться. Однако катетеризацию для дифференциальной диагностики можно производить только в условиях хирургического стационара, имея специальный опыт, иначе возникает опасность занесения инфекции в восхо дящие отделы мочевыделительной системы и в брюшную полость.

Обследование больного при тяжелой (множественной или сочетанной) травме, осложненной шоком, проводят одновре менно с активным противошоковым лечением.

Обследование не должно задерживать лечение, тем более мешать ему. При поступлении больного в приемное отделение, на борт специали зированного авиа- или автотранспорта врач, определив нару шение жизненно важных функций, сразу же приступает к интенсивной терапии. При осмотре ротовой полости и носо глотки, чтобы удостовериться в проходимости дыхательных путей, врач очищает их от возможных инородных тел (рвотные массы, сгустки крови). При отсутствии самостоятельного дыхания начинает производить искусственное дыхание, а при остановке сердечной деятельности — наружный массаж сердца, приступает к вливанию кровозаменителей внутривен но. Производит новокаиновые, тримекаиновые блокады. Целе сообразно произвести интубацию с поверхностным наркозом при управляемом дыхании.

Эти важнейшие мероприятия врач осуществляет до того, как будет произведено уточнение конкретных (локальных) повреждений, добиваясь стабилизации основных жизнеобеспе чивающих функций на допустимых уровнях.

Проводимое в этот период обследование пострадавшего (на фоне начатых мероприятий реанимационного характера в виде искусственного дыхания, массажа сердца, инфузионной терапии, экстренной остановки кровотечения или другой экстренной операции) не должно приводить к дополнительной травматизации его. Больного не нужно перекладывать с носи лок на носилки и даже на операционный стол без крайней необходимости, с пострадавшего не снимают транспортные шины, системы для внутривенных инфузий и др.

В стационаре должен быть обменный фонд носилок, шин и других средств, необходимых для оказания немедленной помощи, для того чтобы при необходимости возвратить их в машину санитарного транспорта.

Одежду и обувь с больного не снимают, а разрезают, чтобы не причинить дополнительной травмы. Следует избегать грубых приемов физического обследования ребенка: грубой (глубокой) пальпации, определения крепитации при переломах костей, сдавливания грудной клетки и таза.

Множественность и сочетанность повреждений приводят к переплетению клинической симптоматики, неадекватности проявлений того или другого конкретного повреждения, что Затрудняет диагностику, требует применения инструменталь ных методов исследования, диагностических операций. Такими мероприятиями диагностической направленности являются:

i * 2-М эксплоративная трепанация черепа, пробная плевральная пункция, лапароцентез «шарящим» катетером, лапароскопия, ретроградная уретроцистография, различные катетеризации.

Часто такие вначале диагностические манипуляции и операции перерастают в лечебные (удаление внутричерепной или плев ральной гематомы, ушивание разорванного внутреннего органа и др.). Следовательно, тактическими особенностями обследо вания тяжелого больного с сочетанной или множественной травмой являются: 1) проведение обследования с одновремен ной реанимацией и интенсивным лечением;

2) выделение прежде всего доминирующего повреждения, обусловливаю щего наибольшее угнетение жизнеобеспечивающих функций;

3) приемы обследования должны быть атравматичными, не усугубляющими тяжести состояния пострадавшего;

4) широ рое применение инструментальных методов диагностики, манипуляций и операций диагностического характера.

ГЛАВА III РОДОВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ У новорожденных не так уж редко встречаются различные переломы костей — это обычно переломы ключицы, плечевой кости, перелом бедра, соответственно возможны и эпифизео лизы, в том числе и в области позвоночника. Причиной этих родовых травм являются тяжелые роды или неправильные, грубые мероприятия ведения родов, особенно когда плод нахо дится в ягодичном предлежании.

ПЕРЕЛОМЫ КЛЮЧИЦЫ У новорожденного эти переломы редко диагностируются сразу же после родов, так как носят большей частью характер поднакостничного, без резко выраженной деформации. Но че рез 3—4 дня после родов в зоне ключицы привлекает внимание матери и персонала родильного отделения веретенообразная плотная припухлость — это формирующася мозоль, вызванная травмой ключицы. Поперечный размер мозоли в несколько раз превосходит поперечник ключицы, что можно объяснить проли феративной реакцией на перелом новорожденного ребенка.

Однако мозоль в течение 1—2 недель перестраивается, умень шается в размерах, ключица сростается. Из лечебных меро приятий единственно целесообразно поместить в подмышеч ную впадину поврежденной стороны ватно-марлевую подушеч ку. При пеленании ребенка плечо прижимается к туловищу, а ватно-марлевая подушечка обусловливает отведение верх него конца плеча вместе с наружной частью ключицы, что при водит одновременно к устранению угловой деформации ключицы и смещения отломков по длине, если такое смещение возникло.

РОДОВЫЕ ЭПИФИЗЕОЛИЗЫ ГОЛОВКИ БЕДРА Повреждения бедренной кости при родах возникают или в области диафиза, или же происходит родовой эпифизеолиз головки бедра. Последний диагностируется трудно, в основном картина проявляется к году, когда ребенок начинает ходить прихрамывая. При профилактических осмотрах детей опытный врач может заподозрить патологию тазобедренного сустава по одностороннему ограничению отведения бедра. Диагноз уточ няется рентгенологически — субкапитальная часть бедренной кости асимметрична по отношению к здоровой стороне, рас ширена, линия Шентона нарушена. Так как сращение между головкой и шейкой бедра при родовом эпифизеолизе разви вается быстро, в течение 10—15 дней, да еще при трудностях диагностики — лечение обычно запаздывает. В этих случаях может возникнуть необходимость в оперативном устранении шеечно-эпифизарной деформации, что достигается клиновид ной остеотомией шейки бедренной кости или же подвертельной корригирующей остеотомией. Операцию, естественно, произ водят, когда ребенок подрастет (не раньше 4—5 лет), дефор мация стабилизируется, выявится определенная недостаточ ность тазобедренного сустава (хромота, ограничение движе ний в тазобедренном суставе, укорочение конечности).

ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ У новорожденных они большей частью локализуются на границе верхней и средней трети и могут сопровождаться значительным смещением отломков. Ребенок резко реагирует на перекладывания его или перепеленания, но диагноз стано вится ясным при осмотре — бедро деформировано, утолщено, укорочено, при пальпации — болезненность, подвижность отлом ков. Активные движения ножкой ребенок не производит — они невозможны. Рентгеновское исследование столь же мало необ ходимо, как и при других родовых переломах, так как для установления диагноза и определения характера и величины смещения отломков достаточно клинического обследования.

Для лечения переломов диафиза бедренной кости у ново рожденных в прошлом предлагались такие методы, как верти кальное вытяжение (подвешивание всей конечности) (Н. Г. Дамье, С. Д. Терновский), или прибинтовывание полно стью разогнутой в колене ножки к туловищу новорожденного, когда бедро ложится на живот, а голень — на грудь (способ Креде-Кефера). В настоящее время они оставлены. Дети в пер вые дни жизни плохо переносят клеевые повязки, да и всю систему вытяжения, а фиксация ножки к туловищу очень не физиологична, редко приводит к хорошим результатам.

Лучше при переломах бедра у новорожденных использовать отводящие шины из термопластов или плотного картона, мож но также использовать шину Ситенко, предложенную автором для лечения врожденного вывиха бедра. Важно при этих спо-ч собах придать поврежденной ножке положение отведения^ прибинтовывая сломанное бедро к шине при правильной era оси, устраненном смещении отломков. Незначительные ос^ таточные смещения, как угловые, так и по длине, со временец нивелируются в процессе роста ребенка и редко когда ведут»

к стойким остаточным деформациям. Срок фиксации — да 15 дней (рис. 1 а, б, в).

ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ Плечевая кость при родах повреждается относительно редко, однако перелом обычно локализуется в средней трети плеча и сопровождается смещением отломков (рис. 2). Клини ческие проявления манифестируются прежде' всего наличием смещения фрагментов, пассивной подвижностью, улавливае мой без труда руками обследующего врача. В связи с тем что активные движения поврежденной ручкой становятся невоз можными и плечо в таких случаях пассивно лежит вдоль туло вища, поначалу перелом плечевой кости можно ошибочно принять за родовой паралич плечевого сплетения. Но диффе ренциальный диагноз проводится без затруднений — дефор мация плеча и подвижность отломков обычно позволяют врачу исключить всякие сомнения. Рентгеновское исследование про водить не обязательно, если опытный врач-ортопед в диагнозе не сомневается, так как лучевая нагрузка на новорожденного нежелательна. Лечение нужно начинать как только установлен диагноз, т. е. прямо в родильном отделении. В тех случаях, когда смещение отломков не выражено, достаточно, как и при переломе ключицы, проложить между плечом и подмышечной впадиной ватно-марлевую рыхлую прокладку (подушечку) и прибинтовать плечо к туловищу сро'ком дней на 10. Обычно за этот срок отломки плечевой кости срастаются и продление фиксации уже не нужно.

Несколько другая лечебная тактика рекомендуется для тех случаев, когда отломки плечевой кости смещены и пассивные движения на уровне перелома свободно улавливаются. Вправ ление отломков у новорожденных обычно удается без прило жения силы, легким потягиванием за локоток и предплечье по длине, и вряд ли стоит это делать под наркозом. Но нужно, конечно, понимать, что манипуляция по устранению смещений у новорожденных должна производиться щадяще, медленно и очень нежно, фиксировать верхнюю конечность после вправле ния целесообразно картонной шиной Шпици или лучше плас тиковой. Персонал, в том числе и средний медицинский, дол жен тщательно следить за тем, нет ли странгуляции повязки, не давит ли где она на тело. Срок фиксации продлевают до а Рис. Двусторонний родовой перелом бед ра: а — до лечения;



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 12 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.