авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 | 12 |

«А.А. Корж Н.С. Бондаренко ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ У ДЕТЕЙ Харьков, «Прапор» 1994 ...»

-- [ Страница 10 ] --

При попытке увязать причинные моменты с характером повреждений в литературе уже прослеживается определен ная закономерность. Как известно, одновременные поврежде ния опорно-двигательного аппарата и внутренних органов могут возникать и в дорожно-транспортных происшествиях, и во время падения с высоты. Вместе с тем, по нашим дан ным, у детей в отличие от взрослых разновидности сочетаний с повреждением внутренних органов, особенно черепно-моз говых травм, чаще встречаются при падении с большой высоты.

Причины и обстоятельства травмы в определенной мере оказывают влияние на локализацию, характер и тяжесть повреждений. Анализ изучения механизма возникновения множественных повреждений у детей показывает, что они происходят или одновременно при однонаправленном дейст вии травмирующей силы, или последовательно при поэтапном нанесении различных силовых воздействий на отдельные участки туловища, головы и конечностей. Прямой и непрямой механизмы при политравме сочетаются и определяют разно видности множественных и сочетанных повреждений. При этом взаимодействуют самые разнообразные факторы: удар, противоудар, сдвиг, сжатие, сгибание, сдавление, вращение и общее сотрясение.

Наиболее частым причинным моментам травмы свойст венны определенные более или менее типичные сочетания повреждений. Несмотря на формально существующую общность обстоятельств травмы — дорожно-транспортные происшествия и падения с высоты — механизм возникновения повреждений у взрослых людей и детей при этом неиденти чен (В. П. Киселев, Э. Ф. Самойлович, 1985). У взрослых при дорожно-транспортных происшествиях от столкновения транспортных средств часто возникают односторонние мно жественные переломы одной или обеих конечностей или двусторонние так называемые «бамперные» переломы нижних конечностей на одинаковых или разных сегментах, связанные с непосредственным наездом транспорта на ребенка. У детей при столкновении с автомобилем в первую очередь под вергаются травме жизненно важные органы груди, живота и забрюшинного пространства, а также область таза и крупные сегменты нижних конечностей. В силу небольшого роста ребенка столкновение его с автотранспортом может произойти одномоментно на многих уровнях. При этом одновременно могут возникать множественные и сочетанные повреждения го ловы, туловища и конечностей. Частые сочетания переломов ко нечностей и черепно-мозговой травмы, наблюдающиеся почти у третьей части детей с политравмой, обычно бывают связаны с падением сбитого ребенка на твердое покрытие дороги.

Транспортные политравмы в преобладающем большинстве имеют в своем составе и открытые переломы. Травмы от рельсового транспорта характеризуются тяжелыми поврежде ниями, главным образом, нижних конечностей с обширным размозжением и отдавливанием отдельных сегментов и целых конечностей. Для падений с высоты характерны симметри чные переломы одноименных сегментов нижних конечно стей, чаще пяточных и таранных костей, реже — костей голени и бедра. У этих пострадавших встречаются так назы ваемые «взрывные» переломы позвонков, одновременные пере ломы позвоночника и таза, а также сочетание их с черепно мозговой травмой и разрывом паренхиматозных или полых внутренних органов.

Сочетанные переломы позвоночника у детей возникают в большинстве случаев при падении с высоты, в то время как переломы костей таза чаще происходят во время дорожно транспортных происшествий. Преимущественная локализация множественных переломов верхних конечностей у детей также закономерна в связи с рефлекторным участием рук ребенка в смягчении удара при падении, как проявлением инстинкта самосохранения. По нашим данным, в последнее время участились случаи тяжелых множественных поврежде ний в результате падений детей с качелей. В этой связи уместно напомнить наставление С. Я. Долецкого (1978), что только активная, упорная и настойчивая пропаганда с наглядной иллю страцией обстоятельств и жизнеопасных ситуаций, целенаправ ленное просвещение детей и родителей может реально способ ствовать снижению особо опасных видов травм среди детей.

ЧАСТОТА, ЛОКАЛИЗАЦИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ Наши данные основаны на анализе множественных и соче танных повреждений у 2445 детей. Пострадавших с множест венными повреждениями было 2085, сочетанными — 360. Как правило, к нам направлялись дети с множественными повреж дениями опорно-двигательного аппарата. Имевшиеся у части из них черепно-мозговые травмы, повреждения внутренних органов, мягких тканей были обычно сопутствующими. Прав да, в ряде случаев они оказывались ведущими повреждениями и нуждались в соответствующей лечебной тактике. Некоторые общие данные о частоте, локализации и сочетании множест венных и сочетанных повреждений конечностей, туловища и черепа нами сгруппированы в таблице 3.

Таблица ДАННЫЕ О ЧАСТОТЕ, ЛОКАЛИЗАЦИИ И СОЧЕТАНИИ МНОЖЕСТВЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ Процент Локализация повреждений Число бальных 32, Верхние конечности 13, Нижние конечности 6, Верхние и нижние конечности Конечности и позвоночник 5Д 3, Конечности и череп 2, Конечности и таз 18 0, Конечности, таз и череп Множественные переломы позвоночника 17, Позвоночник и череп 175 7, 1, Таз и череп 3, Множественные переломы таза Другие сочетания повреждений скелета, мягких 6, тканей и внутренних органов 100, Итого: Данные таблицы показывают, что всех пострадавших с повреждениями конечностей было 1546, что составляет 69,0 %. Из них только с поврежденными конечностями было 1270, или 56,6 %. С множественными переломами, вывихами и переломовывихами верхних конечностей было 785, нижних конечностей — 329;

у 156 пострадавших имелись одновремен ные повреждения верхних и нижних конечностей, У 276 детей множественные переломы и переломовывихи костей и суставов конечностей сочетались с повреждениями позвоночника, чере па или костей таза.

Детей с повреждениями позвоночника было 728, у 428 из них множественные переломы позвонков были самостоятель ными повреждениями, у 125 — сопутствовали доминирующим переломам конечностей и у 86 — повреждениям черепа.

Пострадавшие с черепно-мозговой травмой, как ведущим повреждением, к нам обычно не поступали. Имевший место среди наших наблюдений 321 ребенок с повреждениями черепа был доставлен к нам с другими доминирующими по вреждениями. В частности, с переломами и переломовывихами конечностей — 86, позвоночника — 175, костей таза — 32, конечностей и таза — 18, повреждениями почек — 10.

Повреждения костей таза наблюдались у 205 пациентов, из них у 78 — как самостоятельные множественные повреж дения, у 83 — были сопутствующими при доминирующих переломах и переломовывихах конечностей. У 32 пострадав ших они были ведущими повреждениями, сочетаясь с недо минирующими черепно-мозговыми травмами и у 12 — с по вреждениями почек и мочевыводящих путей.

Среди 168 детей с другими сочетаниями повреждений наблюдались: 19 пострадавших с переломами бедренной кости, множественными ушибами туловища и конечностей;

32 ре бенка были с множественными переломами ребер и ключицы;

18 — с переломами шейки плечевой кости и ключицы;

17 — с переломами костей предплечья и ребер;

17 — с переломами костей голени и ребер;

14 — с переломами костей стопы, множественными ушибами туловища и конечностей;

12 — с пе реломами костей таза и повреждениями мочевыводящих путей и забрюшинного пространства;

11 — с множественными пере ломами ребер, повреждением легкого и плевры.

Одновременные переломы позвоночника и ребер отмеча лись у 13 детей. Черепно-мозговая травма и закрытое повреж дение почек имели место у 10 пострадавших, множественные переломы ребер с разрывом печени — у 3 и селезенки — у 2.

112 пострадавших поступили с явлениями травматического шока различной степени тяжести.

В связи с преобладанием в общей структуре политравмы множественных повреждений конечностей представляют инте рес встречающиеся их разновидности и определенные законо мерности разнообразных сочетаний.

Разновидности множественных переломов конечностей представлены в таблице 4.

Таблица РАЗНОВИДНОСТИ МНОЖЕСТВЕННЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОНЕЧНОСТЕЙ Разновидности переломов Процент Число больных Двойные переломы костей верхней конечности 6, Двойные переломы костей нижней конечности 53 4, Двусторонние переломы одноименных костей 9, Двусторонние симметричные переломы 6, 8, Двусторонние переломы разных сегментов Односторонние двусегментные переломы верхней 11, конечности Односторонние двусегментные переломы нижней конечности 5, Односторонние переломы двух конечностей 6, Переломы трех сегментов двух разных конечностей 52 4, Переломы трех конечностей 2, 28, Переломы и вывихи, переломовывихи Прочие сочетания переломов 72 5, 100, Итого: Дорожно-транспортные травмы у пострадавших с мно жественными и сочетанными повреждениями у детей сказы ваются и на тяжести имеющихся у многих открытых перело мов. За счет массивности травмирующего агента и боль шой его скорости как у взрослых пострадавших, так и де тей преобладают первично открытые переломы с большой зоной повреждения окружающих тканей не только в непо средственной близости от раны, но и на значительном про тяжении.

Множественные и сочетанные повреждения с наличием открытых переломов наблюдались у 385 пациентов. Открытые переломы конечностей имелись у 265 детей с множественными повреждениями и у 120 — с сочетанными. Среди детей с мно жественными переломами у 96 из них были открытые пере- ломы костей предплечья, в том числе у 24 — наблюдались открытые повреждения Монтеджа и у 35 — двойные открытые переломы лучевой и локтевой костей. У 23 детей имелись открытые переломы костей одного предплечья и закрытые переломы обеих костей другого. У 28 больных отмечались множественные открытые переломы пястных костей и фаланг пальцев. Открытые переломы бедренной кости наблюдались у 21 ребенка с множественными повреждениями. Открытые переломы костей голени были у 112 пациентов, открытые переломы плечевой кости — у 38 (с одновременными закры тыми и открытыми переломами костей других локализаций).

У 45 детей имелись открытые переломовывихи в локтевом и голеностопном суставах, а также в суставах кисти и стопы.

У 26 пострадавших с множественными и сочетанными по вреждениями отмечались открытые переломы костей стопы.

Остальные 19 открытых переломов различной локализации наблюдались у других больных с множественными и сочетан ными повреждениями.

СИМПТОМАТОЛОГИЯ И ДИАГНОСТИКА Клиническая картина при множественных и сочетанных повреждениях у детей слагается из наличия или отсутствия общих реакций организма на травму и зависит от локализации и тяжести доминирующего повреждения, характера и коли чества сопутствующих травматических очагов.

Диагностика основывается, с одной стороны, на характер ной симптоматологии для тех или иных ведущих поврежде ний, типичной для каждой локализации повреждений опорно двигательного аппарата, внутренних органов и черепно-моз говой травмы. С другой стороны, очень важно дать объектив ную оценку той степени тяжести пострадавшего ребенка, которую ему причинили все имеющиеся у него повреждения с учетом особенностей локализации и так называемой шоко генности каждого травматического очага, синдрома взаимного отягощения и индекса сочетанности. Соответственно строится индивидуальная диагностическая программа.

При множественных и сочетанных повреждениях, как ни при какой другой патологии, решающим образом в диагности ке и лечебной тактике оказывается принцип индивидуаль ности. У этой особой категории пострадавших клиническая диагностика складывается из определенной тяжести наруше ний общего состояния ребенка, выявления ведущего домини рующего повреждения, а также установления характера сопутствующих повреждений с учетом типичных механизмов травмы для определенных сочетаний повреждений.

Экстренность по характеру и комплексность по содер жанию диагностического этапа у пострадавших с политравмой приближают сроки оказания им необходимой радикальной помощи и избавляют от диагностических ошибок, облегчая выбор правильной лечебной тактики. Несмотря на минималь ный лимит времени, план диагностических и лечебно-такти ческих действий у этой категории больных должен быть, по возможности, четкий.

При тяжелом состоянии пострадавшего ребенка наиболее важно в самом срочном порядке обнаружить доминирующее повреждение и дать объективную оценку степени функцио нальных расстройств жизненно важных систем и органов.

Основу этих нарушений, как известно, составляет расстрой ство гемодинамики и газообмена. Первостепенное значение нейрорефлекторных реакций при политравме несомненно.

Однако поражение центральной нервной системы, как отме чает А. Н. Беспальчий (1985), это всего лишь вершина айсбер га. Все, что составляет сущность патофизиологии тяжелой травмы, связано с неадекватным кровоснабжением органов и тканей.

В отличие от взрослых клиническая диагностика и симпто матология этих нарушений при политравме у детей имеют свои особенности. Наиболее характерной чертой детского организ ма, по данным многих исследователей, является способность длительно поддерживать нормальный уровень артериального давления даже после тяжелой травмы. Удовлетворительные показатели центральной гемодинамики в таких случаях обеспечиваются за счет значительного повышения тонуса сосудов, что обусловлено свойственной детям физиологиче ской симпатикотонией. Поэтому организм ребенка способен компенсировать на первых порах значительную кровопо терю. Однако длительная и стойкая централизация крово обращения у детей при отсутствии необходимой терапии внезапно может смениться декомпенсацией гемодинамики, которая у детей поддается лечению значительно труднее, чем у взрослых.

Реакцию детского организма на травму характеризует еще одна особенность: в клинической картине доминируют явления дыхательной недостаточности. Кровопотеря у детей приводит к более быстрому нарушению кровообращения в малом круге, чем в большом, что в итоге и обусловливает раннюю дыхательную недостаточность. Ухудшение коронарного кровообращения проявляется у детей позднее, чем у взрослых.

В то же время коррекция развившейся энергетически динамической недостаточности сердечной деятельности у де тей менее успешна. Кровообращение в поверхностных сосудах в детском возрасте играет большую роль, чем у взрослых.

Это важно учитывать, так как под влиянием интенсивного согревания у детей может произойти внезапный срыв компен саторной вазоконстрикции с выраженным отрицательным эффектом.

Особенности детского организма подчас настолько извра щают клинические проявления тяжелой механической травмы, что оценка общего состояния в ряде случаев становится затруднительной или ошибочной. Быстрое истощение компен саторных механизмов ограничивает возможности большинства лечебных воздействий, время для которых может оказаться упущенным. Поэтому во всех случаях более или менее тяжелой травмы целесообразно переоценивать тяжесть состояния ре бенка, т. е. сразу же придавать реанимации профилакти ческую направленность. При таком подходе организм ребенка к тому же лучше реагирует и на проводимое лечение.

В механизме возникновения и развития посттравмати ческих реакций у детей время играет значительно более существенную роль, чем у взрослых. Немедленное восполнение утраченного количества крови может даже при клинической смерти привести к быстрому восстановлению жизнедеятель ности ребенка без заметных последствий. По данным А. Н. Бес пальчего, артериальное давление у детей не падает при сниже нии объема циркулирующей крови до 65 % от исходного уровня. Известно, что кровопотери более 50 % практически невозможны, потому что прежде произойдет остановка сер дечной деятельности либо в результате резкого сокращения коронарного кровотока, либо рефлекторно. Очевидно, отмечает автор, что экстренную проблему составляет геморрагия в узких пределах от 40 до 50 % от нормального объема циркулирую щей крови. Если в первые часы после травмы не удается поднять минутный и ударный объемы сердца выше нормы, чначит имеется выраженный дефицит крови.

Причиной глубокой гиповолемии выступают механизмы более сложные, чем пусковые, и прежде всего — депони рование крови в результате нарушения микроциркуляции и регионарного кровотока. Принято считать, что кровь депо нируется во всех органах. Первичное скопление крови, как известно, происходит в сосудах брюшной полости, а в самую последнюю очередь — в мышцах. Количество выключенной из кровообращения крови может колебаться от 30—40 % до 45—50 % (Messmer К. F., 1983). В резко расширенной капил лярной сети, венулах и венах может секвестрироваться до 45 % крови. Некоторые авторы называют еще большие объемы утраченной для циркуляции крови при политравме. Это обес ценивает определение видимой кровопотери в начальном периоде травмы, как раз когда ему более всего придается диагностическое значение.

Основным экстренным механизмом компенсации гиповоле мии является повышение тонуса и спазм артериол, обеспе чивающие централизацию кровообращения. Однако за счет этого могут быть компенсированы лишь небольшие измене ния ОЦК (до 10 %). При глубокой продолжительной гипо волемии этого механизма недостаточно и компенсация все более сводится к перемещению в кровяное русло тканевой, межклеточной жидкости и лимфы. Но прежде всего происхо дит мобилизация медленно циркулирующей крови из емкост ных сосудов, в которых, как известно, содержится ее до 80 %. Такая компенсация кровопотери у детей бывает более выражена, чем у взрослых.

Тем не менее, в дальнейшем коррекция олигемии отходит на второй план перед более опасным дефицитом объема внеклеточной жидкости, который многократно превышает потерю крови. Снижение объема внеклеточной жидкости в пять раз превосходит величину кровопотери. Учитывая чрез вычайную зависимость организма ребенка от постоянства внеклеточной среды, все компенсаторные меры бывают наце лены на поддержание достаточного минутного объема крови.

Когда это не удается, под регулирующим началом централь ной нервной системы происходит перераспределение кровото ка с резким ограничением некоторых органов в пользу мозга и сердца. Этот этап нарушения регионарного крово обращения может продолжаться даже на фоне нормально го АД до проявления недостаточности одной из важнейших функций: почечной, печеночной или легочной. Ишемия тканей с накоплением метаболитов, выступающих в этих условиях главными регуляторами микроциркуляции, приобретает все большие размеры. Метаболиты устраняют прекапиллярный спазм, а посткапиллярный сохраняется. В связи с этим кровь не выходит из зоны обмена и не возвращается к сердцу, минут ный объем неизбежно снижается. Вот почему прямая оценка параметра кровообращения необходима и возможна лишь с учетом исходного уровня основных параметров централь ной гемодинамики: минутного объема кровообращения, общего периферического сопротивления, объема циркулирующей кро ви, центрального венозного давления, определяющих в каждом конкретном случае состояние сердечно-сосудистой деятель иости в целом. Единственно верный путь управления травма тической болезнью открывает оценка гемодинамического обес печения обмена веществ применительно к разным структурно функциональным уровням: тканевому, органному и организ менному.

При отсутствии нарушений общего состояния ребенка или после ликвидации угрожающих жизни явлений травмати ческого шока, кровопотери и восстановления показателей гемодинамики и газообмена объектом первейшего внимания при политравме должны быть открытые переломы, тяжелые многооскольчатые переломы, переломы с большим смещением костных отломков, а также переломовывихи, причиняющие наибольшие страдания пострадавшим.

Наряду с обнаружением доминирующей травмы необходи мо диагностировать и все другие сопутствующие повреждения с целью оказания своевременной лечебной помощи. Однако в случаях критических нарушений общего состояния постра давшего ребенка это бывает не всегда возможно осуществить одновременно. Угрожающие жизни явления со стороны доми нирующего травматического очага требуют первоочередного внимания. В связи с этим обнаружение всех имеющихся повреждений у пострадавшего ребенка при политравме не нсегда может быть одномоментным. Нередко диагностический процесс принимает продолженный характер. Параллельно с проводимыми неотложными лечебными мерами по поводу доминирующей травмы диагностический процесс неустанно продолжается и по мере выявления дополнительных сопутст вующих повреждений комплекс лечебных мероприятий адек ватно пополняется.

Крайне нежелательно промедление диагностирования всех имеющихся повреждений у детей, у которых невправленные переломы, вывихи и, особенно, переломовывихи очень скоро «стареют», смещение фрагментов становится все более стой ким ввиду выраженных у них репаративных явлений. С каж дым днем устранение смещений в таких случаях бывает нее более затруднительным или невозможным. Поэтому не обходимо стремиться к максимальному сокращению времени выявления всех имеющихся у пострадавшего ребенка повреждений.

Недиагностированными при поступлении могут оказаться некоторые внутри- и околосуставные переломы, переломы ребер, позвоночника и костей таза без существенного смеще ния отломков, которые при первоначальном осмотре не ощу щались и остались незамеченными врачом.

И, наконец, для выбора того или иного метода лечения закрытых и открытых переломов у детей с множествен ными и сочетанными повреждениями важно учитывать, что при политравме одного или нескольких сегментов кровоснабжение костных отломков страдает в большей степени, чем при оди ночных переломах. Это обстоятельство, по мнению некоторых авторов, может отрицательно сказываться на течении процес сов репаративной регенерации. Вместе с тем наши данные, как и наблюдения других исследователей (С. И. Стаматин с соавт., 1976;

В. Ф. Трубников с соавт., 1976 и др.), под тверждают, что сломанная кость при наличии переломов других локализаций может сохранять свойственные ей сроки и характер заживления перелома. Явления замедленной консо лидации, наблюдающиеся в таких случаях, чаще бывают свя заны с местными причинами нарушения образования костной мозоли. К ним относятся: открытые, двойные, тройные, много оскольчатые переломы одной кости, неполная адаптация отломков, травматичные, многократные или поздние репози ции, травматичный и неустойчивый остеосинтез, сопро вождающийся чрезмерным скелетированием отломков, не достаточная по времени и некачественная внешняя иммобили зация и др.

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА Прежде всего следует отметить, что преобладающее большинство детей с множественными переломами и сочетан ными повреждениями подлежит госпитализации и нуждается в лечении в стационарных условиях.

Лечение этой категории пострадавших отличается особой сложностью, многоэтапностью, строгой последовательностью и индивидуальностью. Принцип индивидуального подхода к выбору лечебной тактики при политравме проявляется во всей своей полноте. Не только срок проведения манипуля ции или операции, подчеркивают А. В. Каштан, В. Ф. Пожарий ский и В. Т. Лирцман (1976), но и их объем у каждого больного должны соответствовать глубине нарушений жизненно важных функций, компенсаторным возможностям организма постра давшего и опыту хирурга. В каждом конкретном случае выбор лечебной тактики определяется тремя основными факторами:

1) общим состоянием больного;

2) локализацией и характером закрытых и открытых переломов;

3) разновидностью сочета ния повреждений. Здесь особенно подтверждается основное правило детской травматологии, что лучшим способом лечения повреждения является тот, который с наименьшей опасностью для здоровья и жизни пострадавшего, а также с наименьшей затратой сил, средств и времени обеспечивает выздоровление ребенка и восстановление формы и функции поврежденной конечности.

В случаях преобладания признаков нарушения общего состояния и явлений травматического шока в первую очередь предпринимаются необходимые р е а н и м а ц и о н н ы е ме р ы, которые проводятся последовательно и интенсивно по общепринятой схеме: восстановление проходимости дыхатель ных путей, обеспечение адекватной вентиляции легких, оста новка внутреннего и наружного кровотечений, ликвидация глубокой гиповолемии и выведение анемии на безопасный уровень. За основу берется возмещение необходимого объема циркулирующей крови, энергичная борьба с дыхательной не достаточностью, коррекция сердечно-сосудистых нарушений, водно-солевого и электролитного баланса, а также кислотно щелочного равновесия (А. Н. Беспальчий, 1985). При нали чии жизненных показаний одновременно проводятся обез боливание и необходимое безотлагательное хирургическое пособие в том минимальном объеме, который требуется для остановки кровотечения и обеспечения дыхания.

Принципиальная лечебная программа при тяжелой поли травме у детей сводится к тому, чтобы пострадавший ребенок выжил, выздоровел и не стал впоследствии инвалидом. Если спасение пострадавших и снижение высоких цифр леталь ности при политравме, отмечает Г. Д. Никитин с соавт.

(1983), невозможно без реализации современных принципов реанимации и интенсивной терапии, то для предупреждения инвалидности необходимо раннее и умелое обнаружение и ле чение одновременно всех имеющихся повреждений, незави симо от их сочетаний.

Больные с м н о ж е с т в е н н ы м и п о в р е ж д е н и я м и к о с т е й и с у с т а в о в составляют наиболее многочислен ную группу среди пострадавших детей с политравмой. Поэтому им в этой главе уделяется основное внимание. Анатомо-физио логические и функциональные особенности растущих детских организмов, их высокие регенераторные возможности позво ляют применение у них преимущественно консервативных методов лечения повреждений и при политравме. Однако [юль и значение оперативных способов лечения при мно жественных закрытых и открытых переломах значительно возрастает, что подтверждается многочисленными работами, особенно зарубежных авторов. Следует отметить, что пу бликации о множественных повреждениях опорно-двига тельного аппарата у детей до сего времени еще скромные.

На сравнительно небольшом количестве клинических наблюде ний некоторыми авторами высказываются довольно решитель ные суждения в пользу только консервативных способов лечения множественных и сочетанных повреждений у детей, независи ю от их количества и разновидности сочетания.

Нам кажется это крайностью. Надо полагать, что опыт подоб ного рода продолжает накапливаться и обобщаться, поэтому делать какие-либо безоговорочные выводы, нам думается, преждевременно. Разумеется, что консервативные методы лечения множественных переломов как у взрослых, так и де тей, наиболее простые и безопасные, но в то же время не всегда самые лучшие для пострадавших с политравмой. У этой категории больных существуют и другие критерии выбора метода лечения и условий содержания каждого больного:

количество и тяжесть ранних и поздних осложнений, сроки постельного режима и результаты лечения и условий содер жания каждого больного, сохранность или восстановление интеллектуальной и физической полноценности перенесших травму детей и т. д. По своей реализации иммобилизация большими гипсовыми повязками и система постоянного ске летного вытяжения продолжительны и более трудоемки, тягостны для детей с политравмой.

По существу прямые показания для оперативного лечения множественных переломов у детей возникают при двойных диафизарных переломах, внутри- и некоторых околосуставных переломах со смещением отломков, открытых переломах, со путствующих повреждениях кровеносных сосудов и стойких неврологических нарушениях. Не все симметричные, одно сторонние двусегментные и двусторонние переломы разных сегментов можно лечить громоздкими для детей гипсовыми повязками или методом постоянного скелетного вытяжения, надолго связывающего ребенка с постельным режимом.

При наличии у больного з а к р ы т ы х и о т к р ы т ы х п е р е л о м о в после ликвидации явлений острой травмы и вы ведения пострадавшего ребенка из состояния травматического шока в первую очередь уделяется внимание открытым перело мам, являющимся, как известно, не только источником крово течения, но и небезопасным очагом микробного заражения.

Приступая к первичной хирургической обработке, следует использовать все достигнутое наукой и практикой в предот вращении трех или иных осложнений.

Во всех случаях она должна начинаться с тщательной механической обработки окружности кожной раны обмыва нием, высушиванием и обеззараживанием. Во время самой операции необходимый радикализм должен сочетаться с чув ством меры. Наряду с необходимостью иссечения всех не жизнеспособных тканей требуется весьма сдержанное отноше ние к кожным краям и костным отломкам. Кожа, обладаю щая высокой жизнеспособностью, не должна удаляться без основания даже в случаях, когда впоследствии она может подвергнуться некрозу и отторгнуться. Перфорированный кожный лоскут может быть использован хотя бы для времен ного закрытия имеющейся раневой поверхности до образова ния под ним грануляции (В. П. Немсадзе, 1985). Все свобод ные и несвободные костные отломки у детей должны оставля ться и сопоставляться, за исключением мелких осколков на стороне выходного отверстия по ходу раневого канала при огнестрельных переломах.

Обильное промывание раны антисептическими растворами должно быть правилом. Несомненные преимущества имеет аппаратная аспирация промывной жидкости по сравнению с отсасыванием раневого содержимого марлевыми салфетками.

При тяжелых открытых переломах III—IV степени целе сообразно одновременное внутрикостное лекарственное про мывание области открытого перелома по методу Сызганова Ткаченко. Через эти же иглы, оставленные в проксимальном и дистальном метафизах поврежденного костного сегмента, в течение первых 8—10 дней после операции продолжается целенаправленная терапия с учетом характера микрофлоры и ее чувствительности к тем или иным лекарственным пре паратам. Не следует забывать о поэтапной смене хирурги ческого инструментария и перчаток после обработки наиболее загрязненных слоев раны, а также об активном дренаже превращенного в закрытый открытого перелома. Только при соблюдении всех необходимых правил современной хирурги ческой обработки оправдано стремление превращения откры того перелома в закрытый, если для этого даже требуется свободная или несвободная первичная кожная пластика.

Как бы радикально не была произведена первичная хирур гическая обработка, дополнительные меры воздействия на микрофлору, гнездящуюся в углублениях раневой полости, но время и после завершения хирургических манипуляций, особенно при тяжелых открытых переломах, всегда оправданы.

В детской практике наряду с промыванием и активным дре нированием раны при открытых переломах III и IV степени на ходят применение внутриартериальные и внутрикостные вве дения антибактериальных препаратов как с лечебной, так и профилактической целью, ультразвуковая кавитация раны, электромагнитное поле, а также гипербарическая оксигена ция и гнотобиологическая изоляция всего ребенка или по мещение поврежденной конечности в условия безмикробного изолятора.

Многолетний опыт лечения закрытых и открытых перело мов при множественных и сочетанных повреждениях у детей убеждает, что после тщательной хирургической обработки открытого перелома с закрытием кожной раны для сопостав ления и удержания костных отломков применимы те же ме тоды, что и при закрытых переломах. Однако у детей с политравмой, как и у взрослых больных, шире ставятся показания к первичному или раннему отсроченному остеосин тезу в той или иной разновидности.

При общем хорошем состоянии пострадавшего ребенка и стойких благоприятных показателях гемодинамики и газо обмена вслед за обработкой открытого перелома с помощью щадящих приемов закрытой ручной репозиции, скелетного вытяжения, компрессионно-дистракционного остеосинтеза или открытого вправления сопоставляются и фиксируются отломки других закрытых переломов. В зависимости от характера и локализации переломов, а также численности и сочетания повреждений в первую очередь устраняются наиболее значительные смещения отломков других закрытых переломов с применением временных или постоянных средств иммобилизации. Разумеется, что у преобладающего боль шинства детей с множественными переломами применяется несколько способов репозиции и фиксации отломков в самых разнообразных сочетаниях бескровных и оперативных мето дик. Естественно, что по отношению к каждому перелому избирается наиболее целесообразный для него метод. Однако с учетом определенного сочетания открытых и закрытых пере ломов нередко предпринимаются более приемлемые для данного больного видоизменения.

В этой главе мы не останавливаемся на технике одно моментной закрытой или открытой репозиции, а также мето дике наложения системы постоянного скелетного вытяжения, так как они общеизвестны. Здесь уделяется основное внимание о с о б е н н о с т я м л е ч е б н о й т а к т и к и и использованию существующих методов консервативного и оперативного лече ния множественных закрытых и открытых переломов в зави симости от той или иной разновидности их сочетаний.

В обобщенном виде эти данные представлены в итоговой таблице 5.

Таблица МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ Число Сочетание методов лечения на разных сегментах Процент больных Консервативные методы Одномоментная репозиция, гипсовая иммоби лизация 36, Одномоментная репозиция, скелетное вытяжение 234 9, Скелетное вытяжение 5, Скелетное вытяжение, гипсовая повязка 175 7, Разгрузочно-функциональное лечение повреж дений позвоночника, одномоментная репозиция, 125 5, гипсовая повязка Разгрузочно-функциональное лечение повреж дений таза, одномоментная репозиция, гипсовая повязка или скелетное вытяжение 83 3, Итого: 66, Оперативные методы Открытая репозиция, фиксация спицами или стержнями, винтами 185 7, Открытая репозиция, остеосинтез 76 3, Хирургическая обработка, чрезочаговый остео синтез или гипсовая повязка 129 5, Хирургическая обработка, скелетное вытяжение 98 5, Хирургическая обработка, внеочаговый остео синтез 46 1, Итого: 21, Комбинированные методы Хирургическая обработка, гипсовая повязка, ске летное вытяжение 112 4, Одномоментная репозиция, гипсовая повязка или чрезочаговый остеосинтез 79 3, Скелетное вытяжение, чрезочаговый остеосинтез 54 2, Одномоментная репозиция, гипсовая повязка, скелетное вытяжение, внеочаговый остеосинтез 36 1, Итого: 11, Всего: 2445 100, Как видно из представленной таблицы, из 2445 пострадав ших детей с множественными и сочетанными повреждениями одни консервативные методы лечения переломов были приме нены у 1630, что составляет 66,7 %. Оперативное лечение про водилось у 534 пациентов, что составляет 21,8 %. У 281 ре бенка, т. е. в 11,5 % случаев наряду с консервативными мето дами лечения предпринимались и хирургические методы в той или иной разновидности, включая хирургическую обработку ран при открытых переломах.

Показания к первичному или раннему отсроченному (до од ной недели после травмы) остеосинтезу при закрытых перело мах ставили главным образом при внутрисуставных переломах со смещением отломков, а также внесуставных переломах, которые при несвоевременном и некачественном лечении могли привести к неблагоприятным последствиям. В общей сложнос ти оперативные методы лечения были применены у 815 боль ных, что составляет 33,3 %, у 430 (17,6 %) — при закрытых переломах R у 385 (15,7 %) — при открытых.

О д н о м о м е н т н а я з а к р ы т а я р е п о з и ц и я и по с л е д у ю щ а я г и п с о в а я и м м о б и л и з а ц и я успешно применялись и обеспечивали благоприятные результаты ле чения у большинства детей с диафизарными переломами кос тей предплечья и кисти (рис. 76 а, б), голени и стопы, при всех локализациях эпифизеолизов и остеоэпифизеолизов, за исключением области локтевого сустава, где часто возникают показания для оперативного вмешательства.

П о с т о я н н о е с к е л е т н о е в ы т я ж е н и е является методом выбора при диафизарных и метафизарных перело мах плечевой и бедренной костей, при одновременных пере ломах костей таза и бедра, множественных повреждений ре бер, ключицы и плечевой кости, а также при косых и винто образных переломах костей голени с большим смещением отломков.

При одновременных повреждениях п о з в о н о ч н и к а или к о с т е й т а з а с п е р е л о м а м и к о с т е й г о л е н и соблюдается требующийся функциональный разгрузочный режим для туловища. На область голени при поперечных и по перечно-зубчатых переломах после закрытой репозиции на кладывается У-образная функциональная полимерно-гипсо вая повязка без коленного сустава. При косых и винто образных переломах голени накладывается скелетное вытя жение или применяется компрессионно-дистракционный остео синтез.

Лечение м н о ж е с т в е н н ы х п е р е л о м о в п о з в о н о ч н и к а, как ведущих повреждений, без общих реакций ор а б Рис. Множественные переломы обеих костей предплечья:

.' — Л» репозиции: 6 - pr:iy,n,ru[ чгрс:;

3,ш'С.

ганизма ребенка и явлений травматического шока состоит, как обычно, из разгрузки поврежденного отдела позвоночни ка, раннего комплексного физиофункционального лечения без применения каких-либо внешних фиксаторов. Восстано вительное лечение предусматривает главным образом трени ровку мышц туловища с помощью специального комплекса лечебной гимнастики, способствующего перенесению основной функциональной нагрузки с поврежденных тел позвоночника на неповрежденные задние его отделы. Через 4—5 недель разрешается постепенная нагрузка и ходьба с последующей выпиской детей на амбулаторное или стационарное доле чивание в условиях специализированного реабилитационного отделения.

Сопутствующие п е р е л о м ы и в ы в и х и к о н е ч н о с т е й лечатся консервативными методами, которые не должны создавать препятствий для соблюдения активного тренирую щего режима, требующегося для пациентов с повреждениями позвоночника.

При сочетанных п е р е л о м а х к о с т е й т а з а, как доми нирующих повреждениях, с с о п у т с т в у ю щ и м и п е р е л о м а м и к о н е ч н о с т е й с допустимыми смещениями отломков каких-либо специальных лечебных действий не тре бовалось. Область переломов обезболивалась, создавался покой ребенку на щите с валиком в подколенную область и фиксацией конечностей гипсовыми повязками или ши нами.

При нарушении общего состояния ребенка, вызванном синдромом взаимного отягощения, и наличии смещения от ломков конечностей после стабилизации гемодинамических показателей под общим обезболиванием производится репо зиция костных отломков и фиксация конечностей гипсовыми изделиями (шиной или повязкой) применительно к положе нию пациента в позе «лягушки». При множественных пере ломах костей таза с нарушением целостности переднего та зового кольца, в том числе при двойных переломовывихах костей таза типа Мальгеня, лечение проводится постоянным скелетным вытяжением по методике института им. М. И. Си тенко. При повреждениях таза с сопутствующими переломами бедренной кости или костей голени применялось скелетное вытяжение, как метод выбора при таком сочетании пере ломов.

При о д н о в р е м е н н ы х п е р е л о м а х к о с т е й и по в р е ж д е н и я х в н у т р е н н и х о р г а н о в наряду с реа нимационными мероприятиями и обезболиванием тут же при поступлении производились такие неотложные операции, как ушивание мочевого пузыря и уретры, ушивание поврежден ного легкого и устранение открытого пневмоторакса. При по вреждениях печени в трех случаях производилось ушивание ее глубоких трещин, при повреждениях селезенки в одном слу чае удалось обойтись ушиванием, в другом — была произ ведена спленэктомия.

Приводим одно из наших наблюдений. Мальчик К., 8 лет, после дорожной аварии доставлен в состоянии тяжелого трав матического шока III степени с черепно-мозговой травмой, разрывом лобкового и правого крестцово-подвздошного со членения с большим расхождением костей, разрывом уретры, Рис. Разрыв лобкового сочленения и под вздошный вывих бедренной кости подвздошным вывихом правого бедра (рис. 77). На фоне реанимационных мероприятий промежностным доступом про изведено ушивание уретры с одновременной катетеризаци ей мочевого пузыря, вправление вывиха правого бедра. По следующее сопоставление тазовых костей осуществлялось на клеевом вытяжении за вправленную ногу с использова нием ортопедического гамака. Через 8 недель на III периоде комплексного функционального лечения была разрешена постепенная дозированная нагрузка и ходьба на костылях.

К концу полугодия наступило выздоровление мальчика с полным восстановлением функции мочеиспускательного канала.

При закрытых и открытых переломах костей черепа с яв лениями внутричерепной гематомы во всех случаях произво дилась декомпрессивная костно-пластическая трепанация с благоприятными исходами.

При д в у с е г м е н т н ы х п е р е л о м а х в о б л а с т и в е р х н е й к о н е ч н о с т и костные отломки лучевой и лок тевой костей сопоставляются закрытым или открытым спо собом и фиксируются гипсовой шиной или повязкой в преде лах предплечья. Одновременные повреждения плечевой кости в проксимальном отделе на уровне диафиза и чрезмыщелко вые переломы в детском возрасте успешно лечатся методом постоянного скелетного вытяжения с подвешиванием загип сованного предплечья к аппарату в гамачке. В нашей практике встречались больные, у которых наряду с переломами обеих костей предплечья имели место двойные переломы плечевой кости на разных уровнях. Совмещение одномоментного за крытого вправления костных отломков с последующей гип совой иммобилизацией в области предплечья и скелетного вытяжения за дистальный отдел плеча обеспечивает сопостав ление и консолидацию костных отломков с полным анатоми ческим и функциональным восстановлением поврежденной конечности.

Подобная лечебная тактика реализуется и при д в у с е г ментных переломах костей нижних конеч н о с т е й. Смещенные костные отломки при поперечных и поперечно-зубчатых переломах в области голени сопоставля ются одномоментно закрытым путем и фиксируются У-об разной функциональной полимерно-гипсовой повязкой. В слу чаях нестабильных косых, винтообразных, а также двойных переломов с недопустимым смещением костные отломки со поставляются кратковременным скелетным вытяжением и по сле контрольной рентгенографии фиксируются гипсовой повязкой, накладываемой непосредственно на вытяжении с вгипсовыванием скушенной поверх гипса спицы. Детям старшего школьного возраста после сопоставления костных отломков вытяжением и контрольной рентгенографии вместо гипсовой повязки накладывается компрессионно-дистракцион ный аппарат.

Костные отломки бедренной кости, независимо от уровня перелома, сопоставляются и успешно лечатся с помощью системы постоянного скелетного вытяжения. Метод скелетно го вытяжения для одновременного лечения переломов бедра и голени одной конечности неприемлем. Участок конечности с коленным суставом, расположенный между переломами бед ра и костей голени, трудно поддается сопоставлению и удер жанию в необходимом положении. Это всегда слишком про должительный и тягостный для пациента процесс, заканчи вающийся в лучшем случае замедленной консолидацией, а в худшем — несращением или срастанием в деформированном положении конечности с анатомическими и функциональны ми последствиями.

По сравнению со взрослыми больными, у которых при двойных, тройных и других разновидностях м н о г о о с к о л ь ч а т ы х п е р е л о м о в, как правило, пока зан остеосинтез в том или ином варианте, у детей как при закрытых, так и открытых подобных переломах п л е ч а, б е д ра и к о с т е й г о л е н и в большинстве случаев удается сопоставить и удержать отломки с помощью постоянного ске летного вытяжения. Это отличие выгодно еще и тем, что сроки консолидации костных отломков при этом мало чем отлича ются от таковых при изолированных переломах аналогичных сегментов. Приводим одно из наших клинических наблюдений, где в связи с тяжелой доминирующей черепно-мозговой трав мой, двойным переломом бедра и переломом голени той же конечности мы вынуждены были для репозиции и удержания отломков прибегнуть к системе постоянного скелетного вытяжения.

Мальчик В., 5 лет, упал с лестничной площадки 5 этажа.

Доставлен в состоянии крайне тяжелого травматического шо ка III степени с обширным открытым переломом свода и ос нования черепа, явлениями ушиба головного мозга, двойным (открытым и закрытым) переломом правой бедренной кости, закрытым переломом обеих костей правой голени (рис. 78 а, б).

После выведения показателей гемодинамики и газообмена на безопасный уровень была произведена хирургическая обра ботка открытого перелома свода черепа и открытого пере лома бедра. Вытяжение за надлодыжечную область в течение 4 недель. Параллельно назначалась комплексная лекарственная терапия по поводу черепно-мозговой травмы. Раны головы и бедра зажили первичным натяжением, сращение костных отломков произошло своевременно (рис. 78 в, г). Наступило анатомическое и функциональное восстановление конечности и полное выздоровление мальчика без каких-либо неврологи ческих последствий.

Исключением являются двойные закрытые или открытые переломы костей предплечья, особенно двусторонние, при которых приходится ставить показания к внутрикостному остеосинтезу с фиксацией отломков стержнем Богданова, а у старших школьников и подростков — компрессионно цистракционному остеосинтезу по Илизарову.

Д в у с т о р о н н и е, в том числе с и м м е т р и ч н ы е пе реломы одноименных костных сегментов также составляют одну из многочисленных категорий мно жественных переломов конечностей у детей и представляют немалые трудности для лечения. Преобладающее их большин ство относится к области предплечья, главным образом в дис тальном отделе в виде двусторонних переломов лучевой и лок тевой костей, а также разнообразных диафизарных пере ломов. Значительно реже встречаются двусторонние поврежде ния, в том числе и переломовывихи головки лучевой кости.

Независимо от уровня и разновидности повреждения одно моментная закрытая репозиция с использованием приема углового перегиба предплечья заканчивается успешно. Иск лючение составляют некоторые нестабильные косые и вин Рис. Множественные переломы у ребенка 5 лет:

а — двойной (открытый и закрытый) перелом бедренной кости: б — открытый перелом свода и основания черепа;

а, г - после лечения тообразные диафизарные переломы, особенно верхней и на границе верхней и средней трети, а также стойкие переломо вывихи головки лучевой кости на границе с шейкой, когда при неудаче закрытой методики по Свинухову приходится ставить показания к открытому сопоставлению и фиксации отломков стержнями или спицами.

При редко встречающихся д в у с т о р о н н и х п е р е л о м а х п л е ч е в ы х к о с т е й, независимо от их уровня, с той стороны, где характер плоскости перелома внушает уве ренность в устойчивости отломков после репозиции, произ водится одномоментная закрытая репозиция и фиксация ко нечности глубокой гипсовой шиной с клиновидной подушкой.

На той конечности, где преобладает скошенная плоскость перелома, успешно применяет метод постоянного скелетного вытяжения.

Несмотря на то, что метод постоянного скелетного вытя жения наименее приемлем для лечения пострадавших с мно жественными переломами, в детской практике при д в у с т о р о н н и х п е р е л о м а х б е д р е н н о й к о с т и о н является единственным выходом из положения, хотя и служит вынуж денной мерой. У детей первых лет жизни, в том числе ново рожденных, в случаях двусторонних переломов бедренной кости методом выбора, как известно, является двустороннее клеевое вытяжение. Дети дошкольного и младшего школьного возраста в течение 2—3 недель двустороннее скелетное вы тяжение также переносят без затруднений. Для детей стар шего школьного возраста и подростков при необходимости соблюдения постельного режима на протяжении 3—4 недель он является более обременительным. Значительно облегчает ся положение этих пациентов монтажом системы вытяжения с демпферированными пружинами, которые, амортизируя дей ствие грузов, не причиняют детям неприятных ощущений при обслуживании во время ухода за ними. Внутрикостный остео синтез с одной или с обеих сторон может потребоваться лишь при неудачах консервативного лечения.

При двусторонних дистальных эпи- или остеоэпифизео лизах бедра предпочтительна одномоментная закрытая ре позиция с последующей гипсовой иммобилизацией или фик сацией конечности с помощью системы скелетного вытяжения.

При д в у с т о р о н н и х п е р е л о м а х к о с т е й го л е н и обычно на одной или на двух конечностях, когда плос кость перелома приближается к поперечной или косопопереч ной, производится одномоментная закрытая репозиция и гипсовая иммобилизация. В случаях нестабильных косых и винтообразных переломов со смещением сопоставление отломков производится с помощью кратковременной системы постоянного скелетного вытяжения продолжительностью до 2 недель. Затем непосредственно на вытяжении накладывается яа одну или обе голени функциональная У-образная полимер но-гипсовая повязка. Вгипсованные спицы после скусывания выступающих концов продолжают удерживать сопоставленные костные отломки. Приводим одно из таких наблюдений.

Мальчик Д., 14 лет, был сбит автомобилем. Поступил с диагнозом: закрытый (бамперный) двусторонний перелом обеих большеберцовых костей, открытый перелом нижней трети обеих костей левой голени с полным смещением отлом ков. Эпифизеолиз головки правой малоберцовой кости (рис. 79 а, б), остеоэпифизеолиз в проксимальном отделе правой пястной кости.


Была произведена хирургическая обработка открытого перелома левой голени, одномоментная репозиция костных отломков всех переломов и эпифизеолизов (рис. 79 в). На ле вую голень за надлодыжечную область было наложено скелет ное вытяжение, иммобилизация правой нижней конечности была осуществлена циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети бедра. На левую кисть до верхней трети предплечья на ложена гипсовая шина. Закрытая рана голени зажила первич ным натяжением. Иммобилизация левой кисти продолжалась 3 недели. На четвертой неделе на обе голени были наложены функциональные повязки с сохранением подвижности колен ных и голеностопных суставов. Сращение костных отломков наступило своевременно (рис. 79 г). Достигнуто полное вос становление функции конечности.

При д в у с т о р о н н и х п р о к с и м а л ь н ы х и д и с т а л ь н ы х о с т е о э п и ф и з е о л и з а х к о с т е й го л е н и методом выбора является одномоментная закрытая репозиция и гипсовая иммобилизация. В случаях, если какой либо эпифизарный или остеоэпифизарньш фрагмент не вправ ляется, производится его открытое сопоставление и фиксация отломков спицей.

При д в у с т о р о н н и х п е р е л о м а х т а р а н н ы х и л и п я т о ч н ы х к о с т е й с о смещением отломков при меняется индивидуальная целенаправленная система постоян ного скелетного вытяжения. Место введения спицы, положе ние стопы и монтаж вправляющих петель определяется ха рактером перелома и направлением смещения фрагментов.

При наличии переломовывиха таранной кости больше себя оправдывает самое неотложное открытое сопоставление и скрепление костных отломков спицами с полным восстано влением конгруэнтности суставных поверхностей. Закрытым путем в таких случаях полностью сопоставить отломки обычно не удается, а промедление с операцией сопряжено с угрозой последующего омертвения мягких тканей над вывихнутым фрагментом, внутрисуставными аваскулярными изменениями отломков и возможным послеоперационным нагноением различной глубины. При многооскольчатых переломах таран ной кости с повреждением вилки голеностопного сустава в све жих случаях существенную услугу может оказать система постоянного скелетного вытяжения.

Двусторонние п е р е л о м ы р а з н ы х сег м е н т о в, относящиеся к так называемым перекрестным Рис. Двойной (закрытый и открытый) перелом большеберцовой и одиночный пере лом малоберцовой костей левой голени до и после репозиции (а). Перелом верхней трети болыиеберцовой ч эпифизеолиз головки малоберцовой костей правой голени (б). После репозиции (а). Консолидация отломков (г).

переломам конечностей, встречаются в трех разновидностях:

двусторонние переломы различных сегментов верхних конеч ностей, двусторонние переломы разных сегментов нижних конечностей и в том нечастом варианте, когда одновременно возникают перелом одного из сегментов верхней конечности и одиночный перелом той или иной кости нижней конечности противоположной стороны.

Лечение двусторонних переломов разных сегментов облег чается сохранением активной подвижности неповрежденных сегментов той и другой конечности. Выбор лечебной тактики при этих разновидностях переломов, как и при переломах трех сегментов двух разных конечностей, определяется ха рактером перелома каждой кости. Важно избирать такие сочетания консервативных и оперативных методов, чтобы, обеспечивая их надежность, по возможности облегчать режим поведения и необходимого самообслуживания детей. Сохране ние функции неповрежденных сегментов конечностей также этому способствует. Во всех этих случаях важно избегать системы постоянного скелетного вытяжения, ибо это наиболее трудно переносится пациентом. Исключение нами делается только для детей с переломами бедренных костей, которые, как правило, лечатся скелетным вытяжением, ибо большая гипсовая повязка для них еще более тягостна.

В случаях переломов плечевой кости, при наличии показа ний, скелетное вытяжение предпринимается только тогда, когда костные отломки двукостных сегментов — предплечья или голени с противоположной стороны — сопоставляются и одновременно фиксируются гипсовой повязкой. В единичных случаях, когда с другой стороны имеется перелом бедренной кости, требующий скелетного вытяжения, костные отломки сопутствующего перелома плечевой кости вправляются одно моментно и удерживаются гипсовой шиной или повязкой. При невозможности сопоставить и удержать костные отломки при переломах плеча, предплечья или голени ставятся показания к той или иной разновидности остеосинтеза.

Такой же дифференциации в выборе методик лечения придерживаемся и у детей с о д н о с т о р о н н и м и п е р е л о м а м и д в у х к о н е ч н о с т е й, а также в тех редких случаях, когда одновременно возникают закрытые и открытые переломы трех конечностей. Система скелетного вытяжения применяется только при наличии перелома бедренной кости, в области других сегментов производится одномоментное закрытое вправление или, при наличии показаний, осуществля ется чрезочаговый или внеочаговый остеосинтез.

Наиболее многочисленную категорию пострадавших с множественными повреждениями опорно-двигательного аппарата в детском возрасте представляют пациенты с нали чием одновременно возникающих м н о ж е с т в е н н ы х переломов костей предплечья и области л о к т е в о г о с у с т а в а, переломов с вывихами одной и той же кости, разных, смежных или парных костей. В дет ском возрасте частота этой локализации многочисленных повреждений обусловлена выраженной упругостью сумочно связочного аппарата за счет его возрастной эластичности и в то же время относительной непрочностью развивающихся костно-хрящевых внутри- и околосуставных эпи- и апофизар ных образований.

Особенно часто подвержена подобного рода повреждениям у детей область наиболее сложного трехсуставного локтевого сочленения. Большая частота и значительная тяжесть этих повреждений, сложная клиническая и рентгенологическая их диагностика, трудности вправления и удержания фрагментов при двух и более сопутствующих друг другу внутрисуставных повреждениях, неодинаковые сроки иммобилизации при вывихе и переломе создают много препятствий на пути к благоприят ным результатам лечения этих сложных повреждений.

В нашей практике при множественных переломах чаще возникали одновременно повреждения надмыщелков, головки мыщелка, а также чрезмыщелковые переломы плечевой кости.

Со стороны костей предплечья преобладали повреждения шейки и головки лучевой кости. Их сочетания бывают самыми разнообразными. К одновременным переломам с вывихами относятся такие наиболее частые типичные разновидности повреждений, как переломовывихи головки лучевой кости, головки мыщелка плечевой кости, вывихи костей предплечья с одновременными повреждениями надмыщелков плеча, а так же классические переломовывихи костей предплечья типа Монтеджа и Галеацци. Подробные характеристики этих много численных повреждений освещены в соответствующих раз делах частной травматологии. Здесь будет уместным привести только особенности лечебной тактики при том или ином сочета нии переломов, а также одновременных переломов и вывихов на фоне политравмы.

Следует признать состоятельными доводы некоторых ав торов о том, что даже переломы крупных сегментов, например, бедренной кости, могут не приводить к таким неблагоприятным иоследствиям, как переломы мелких внутрисуставных костных образований в области локтевого сустава с сопутствующими вывихами смежных костей.

При многофакторном механизме травмы, когда одновре менно возникают множественные переломы, переломы и вы вихи не смежных, а отдаленных костей этой же или разных конечностей, лечебная тактика не должна составлять особых затруднений. Вправление костных отломков и устранение вывиха, если позволяет общее состояние ребенка, проводятся одновременно, придерживаясь соответствующей методики репозиции, средств и сроков иммобилизации в зависимости от разновидностей перелома и вывиха. При достаточном со поставлении фрагментов осуществляется гипсовая иммоби лизация конечности шиной сроком около 3 недель. Обычно допускаются однократные попытки закрытого ручного вправ ления, воздействуя на наиболее выраженные компоненты смещения. В случаях обнаружения на контрольных рентгено граммах оставшихся значительных смещений с полным разобщением отломков, преобладанием ротации или при нали чии их внутрисуставного ущемления с явлениями интерпози ции мягких тканей, а также при несвежих повреждениях с недопустимым оставшимся смещением с самого начала ставят ся показания к открытому вправлению и фиксации отломков спицей без предварительных попыток закрытой репозиции.

Определенное своеобразие представляют методика и по следовательность устранения вывиха и сопоставления костных отломков при наличии п е р е л о м а о д н о й к о с т и и в ы в и х а д р у г о й в о б л а с т и п р е д п л е ч ь я. В связи с тем, что лучевая кость в анатомическом, биомеханическом и функциональном отношениях занимает в предплечье ведущее положение, в определении исходов этого сложного поврежде ния, как в случаях вывихов ее при повреждении Монтеджа, так и переломов при повреждениях Галеацци основное внима ние уделяется первоочередному вправлению лучевой кости и при вывихах, и при переломах. Костные отломки или смещенная головка локтевой кости при этом обычно сопо ставляются или дополнительно адаптируются. После 3—4 недельной иммобилизации предплечья глубокой гипсовой шиной или повязкой с завершающим физиофункциональньш лечением результаты бывают, как правило, благоприятными.

Исключение составляют переломовывихи типа Мальгеня, при которых вывихи или подвывихи обеих костей предплечья устраняются одномоментно без особых затруднений. Но в связи с нестабильным переломом основания локтевого отрост ка его стабилизация после анатомичного сопоставления осуществляется с помощью спицы, винта или аппарата внеш ней фиксации.


Несмотря на большие технические сложности и прогности ческую серьезность вывихов с переломами суставных поверх ностей смежных костей, лечебная тактика во всех случаях должна быть четкой. Фактически такие разновидности пере ломовывихов могут встретиться в любом суставе, но главным образом они возникают в области трехсуставного локтевого сочленения и значительно реже — голеностопного.

Во всех случаях в первую очередь одномоментно закрытым путем устраняется вывих. При убедительном клиническом и рентгенологическом подтверждении, что вывих устранен, дается оценка расположению отломайного костного фраг мента. В области локтевого сустава таковым может оказаться любое анатомическое образование плечевой, лучевой или локтевой костей. Чаще вывиху обеих костей предплечья со путствуют отрывы медиального надмыщелка, переломы го ловки мыщелка или блока плечевой кости, головки лучевой кости, локтевого и венечного отростков, а также одновременно нескольких этих образований. В области голеностопного су става вывиху или подвывиху стопы могут сопутствовать пе реломы лодыжек или остеоэпифизеолизы большеберцовой кости. С учетом того, что конгруэнтность суставных поверх ностей у растущих организмов должна быть, по возможности, идеально восстановлена, при отсутствии должного контакта между отломанным фрагментом и материнским ложем тотчас после устранения вывиха производится открытое вправление с фиксацией отломков спицей. После 2—3-недельной иммо билизации конечности гипсовой шиной спица извлекается и постепенно реализуется анатомическое и функциональное восстановление конечности.

При множественных переломах в области локтевого сустава консервативная лечебная тактика себя оправдала у 62,2 % наших больных, а при множественных переломовывихах — лишь у 22,0 % пострадавших. В 37,8 % случаев при множе ственных переломах и в 78,0 % случаев при множественных переломовывихах потребовалось открытое вправление и фик сация костных отломков. Оперативным вмешательствам чаще подвергались больные со смещением медиального надмыщелка, головки лучевой кости, локтевого отростка и головки мыщелка плечевой кости.

Операции у этих больных производились особенно береж но, щадящими доступами, без малейшего скелетирования костных отломков, с применением такого щадящего фик сатора, как спица Киршнера. После открытого вправления головки мыщелка и медиального надмыщелка плечевой кости сопоставленный фрагмент прикалывается к своему ложу спи цей. Для удержания вправленной головки лучевой кости спица используется в качестве бокового тормоза по методике Н. П. Новаченко и вводится сбоку от головки в щель перелома шейки, где она служит временным препятствием вторичному смещению отломков до образования первичной костной мо юли между ними.

У всех больных применяется иммобилизация конечности гипсовой шиной в течение 2—3 недель. В последующем спица удаляется, шина превращается в съемную и начинается физиофункциональный период лечения. Практикуются только теплые ванночки и активные движения, лучше — как груп повые занятия с использованием целенаправленных видов игр, которыми дети охотно увлекаются, что значительно ускоряет сроки восстановления функции поврежденной конеч ности по сравнению с обычными индивидуальными занятиями.

Насильственные пассивные упражнения, являясь травматич ными, оказывают отрицательное влияние на восстановитель ные процессы и у детей применяться не должны.

Несмотря на особую тяжесть множественных переломов и множественных переломовывихов, при лечении детей с этой патологией всегда оправдывает себя стремление как консерва тивными, так и оперативными методами добиваться правиль ного анатомического взаимоотношения фрагментов при со блюдении основного правила травматологии, что функциональ ное восстановление повреждений конечности может быть достигнуто только при условии полного анатомического сопоставления отломков. В предупреждении ближайших и отдаленных осложнений немаловажным фактором в детской практике является бережное обращение с тканями как при консервативном, так и оперативном лечении множественных повреждений.

В заключение этой главы следует отметить, что при множе ственных и сочетанных повреждениях своевременность и полнота реанимационных мероприятий являются решающими в предотвращении летальных исходов. Активное стремление во всех случаях сопоставлять и удерживать костные отломки до первоначального сращения играет очень важную роль в предупреждении неблагоприятных анатомических и функцио нальных последствий у детей с политравмой. Наилучших результатов удается достичь при оптимальном сочетании традиционных в детской травматологии консервативных и современных активных хирургических методов лечения мно жественных переломов и сочетанных повреждений.

ГЛАВА X I / ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ И ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ Следует признать, что к настоящему времени в специаль ной литературе накопилось уже достаточное число сообщений, свидетельствующих о том, что неудовлетворительные исходы J и ошибки лечения повреждений конечностей и суставов у детей вырисовываются в отдельную проблему. В лечебной тактике при переломах у детей, указывают М. В. Волков, Г. М. Тер Егиазаров и В. Т. Стужина (1978), нередко возлагаются слиш ком большие надежды на возможности детского организма и в связи с этим снижаются требования к полной репозиции костных отломков.

Наш собственный опыт показывает, что репаративные способности детского организма действительно велики, но не безграничны и не все виды деформаций, остающиеся после репозиции переломов у детей, с возрастом исправляются.

Можно назвать своеобразным лейтмотивом всей детской травматологии предостережение одного из основателей совет ской травматологии В. В. Гориневской, что если в детском возрасте процессы репаративной регенерации протекают особенно благоприятно, то это не значит, что, игнорируя существующие правила лечения переломов костей, мы можем детскому организму предъявлять неограниченные требования.

Нельзя не считаться с тем, что процесс перестройки деформи рованной кости у ребенка, длящийся при неправильном сраще нии отломков годами, при своевременной, одноразовой и пол ной репозиции заканчивается через 2—3 месяца. При этом достигается не только анатомическое и функциональное вос становление поврежденной конечности, но и сохраняется способность к нормальному последующему росту перенесшего травму костного сегмента.

Далеко не всегда можно убедительно доказать причинную зависимость между тяжестью и характером самой травмы и нарушением роста и вторичными деформациями костей в последующем. Большей частью подобные нежелательные последствия обусловлены определенными погрешностями, допущенными в лечебной тактике. К ним прежде всего можно отнести: 1) многократные травматические репозиции, спо собствующие тугоподвижности суставов и оссифицирующим процессам в мягких тканях;

пренебрежительное отношение к полному, одноразовому и щадящему сопоставлению отлом ков;

2) оставленные угловые и ротационные смещения;

3) на рушение правил иммобилизации конечности;

4) несоблюдение необходимых сроков фиксации фрагментов;

5) чрезмерно активное ведение функционального периода лечения детей после прекращения иммобилизации, особенно назначение в ранние сроки энергичной насильственной гимнастики;

6) гру бое травматизирующее обращение с поврежденными детскими тканями как при консервативных, так и оперативных методах лечения переломов и вывихов.

Исходя из перечня основных ошибок в общехирургиче ской практике, сформулированных известным сосудистым хирургом Н. И. Краковским в соавторстве с Ю. Я. Грицманом, выделяется 6 их основных групп: 1) диагностические;

2) ле чебно-тактические;

3) лечебно-технические;

4) организацион ные;

5) ошибочные действия и бездействия медперсонала в необходимых случаях и 6) небрежность и безответствен ность ведения медицинской документации врачами и средним медперсоналом. Вероятно, такая систематизация ошибок при емлема и для нас — детских травматологов.

Ошибки лечебно-диагностического характера в детской травматологии можно сгруппировать и сформулировать в виде 3 основных групп.

1. О ш и б к и н а д и а г н о с т и ч е с к о м э т а п е, обу словленные: а) невнимательным первичным обследованием ребенка с травмой;

б) недостаточным использованием рент генологического метода исследования;

в) недостаточной осве домленностью в рентгенанатомии растущих детских костей и суставов;

г) недооценкой рентгенологических признаков переломов у детей;

д) запоздалым распознаванием характера повреждения.

2. Ошибки при выборе метода п е р в и ч н о й р е п о з и ц и и, наблюдающиеся при: а) диафизарных локали зациях переломов без учета характера плоскости излома и вида смещения отломков;

б) метафизарных (околосуставных) переломах без учета вида и степени угловых смещений, направ ления действия прикрепляющихся к отломкам мышц и их функционального назначения;

в) эпифизарных (внутри суставных) переломах без учета характера перелома (эпифи зарный, эпиметафизарный, остеоэпифизеолиз и др.), вида и степени смещения отломков (боковые, ротационные, про дольные) ;

г) переломовывихах без четкого представления о локализации переломов и разновидности вывиха.

3. Ошибки, д о п у щ е н н ы е при о с у щ е с т в л е н и и т о г о и л и и н о г о м е т о д а л е ч е н и я : а ) проведение одномоментной закрытой репозиции без учета характера плоскости излома, разновидности и локализации поврежде ния, вида и степени смещения отломков, пренебрежение приемом углового перегиба сегмента во время репозиции, облегчающего устранение смещений отломков по длине, не соблюдение основных правил осуществления постоянного скелетного вытяжения, недостаточное его биомеханическое обоснование и неполное техническое обеспечение;

б) увле чение оперативным лечением внесуставных переломов без достаточного учета возможностей консервативных методов и произвольный выбор средств оперативной фиксации отлом ков, расширение показаний к первичному металлоостеосин тезу при диафизарных закрытых и открытых переломах;

в) испытание всех известных методов репозиции отломков в поисках лучшего способа лечения перелома на одном и том же пациенте, что В. Д. Чаклин называл «тактикой методиче ского блуждания».

О с л о ж н е н и я, встречающиеся во время травмы, а также в процессе лечения повреждений, можно разделить на семь основных групп.

1. Контрактура суставов.

2. Гетеротопические оссификаты.

3. Посттравматические деформации костей и суставов.

4. Застарелые вывихи и переломовывихи.

5. Замедленно срастающиеся, несросшиеся переломы и ложные суставы.

6. Посттравматические расстройства кровообращения и иннервации, возникающие как сопутствующие поврежде ния во время травмы, и как осложнения лечебных мани пуляций.

Важно подчеркнуть, что ошибки и осложнения между собой тесно взаимосвязаны и взаимозависимы. Разумеется, что в большинстве своем осложнения являются следствием оши бок, поэтому четкое разграничение между ними не всегда возможно. Анализ историй болезни и амбулаторных карт детей с последствиями повреждений показывает, что в пре обладающем большинстве случаев первичная обращаемость детей за медицинской помощью бывает своевременной, а ле чебно-диагностическая тактика — несвоевременной или не правильной.

Осложнения могут возникать как во время травмы, так и в процессе лечения, а иногда осложнения, возникающие во время травмы, усугубляются лечебными манипуляциями.

Нередко сопутствующие переломам костей повреждения нерв ных стволов и кровеносных сосудов необоснованно трактуются как осложнения.

Нами наблюдалось 895 детей с разнообразными послед ствиями повреждений, нуждающихся в ортопедическом, в том числе хирургическом лечении. Четко определить численный состав этих пациентов по определенным разновидностям пато логии не всегда возможно, так как у большинства больных сочетаются различные осложнения. Например, контрактуры сопутствуют многим другим неблагоприятным исходам по вреждений. Представляется целесообразным остановиться на наиболее частых из них, подразделяя их условно и характери зуя причинную и клиническую сущность, а также современные возможности их эффективного лечения.

ОСНОВНЫЕ РАЗНОВИДНОСТИ ОСЛОЖНЕНИИ КОНТРАКТУРЫ СУСТАВОВ Наиболее распространенными осложнениями являются стойкие ограничения движений в суставах — контрактуры.

Они встречаются после внутри- и околосуставных переломов, вывихов, переломовывихов и даже после ушибов того или иного сустава. В связи с наиболее частыми повреждениями локтевого сустава ограничения движений в нем по частоте занимают первое место. Наиболее стойкая и продолжительная тугоподвижность наблюдается после перенесенных переломо вывихов. Сложное трехсуставное локтевое сочленение реаги рует на травму крайне остро. До настоящего времени наукой и практикой не установлена патогенетическая сущность осо бой реактивности этого сустава. Однако, как у взрослых, так и детей необъяснимая функциональная несостоятельность локтевого сустава проявляется иногда даже после обычного ушиба. В литературе существует мнение, что нарушенные трав мой васкуляризация и тонкая иннервация этой сложной ана томо-физиологической области способствуют глубоким рас стройствам функции сустава. Можно полагать, что во время травмы страдают еще не раскрытые нейрорефлекторные меха низмы, обеспечивающие исключительно сложную функцио иальную деятельность локтевого сустава, для восстановле ния которых требуются длительное время и трудоемкая терапия.

В значительно меньшей мере подвержены контрактурам после травмы у детей тазобедренный, коленный и плечевой суставы. Несмотря на большую частоту остеоэпифизеолизов в области лучезапястного и голеностопного суставов, восста новление функции этих сочленений, как правило, происходит без особых затруднений.

Возникает вопрос — правомерно ли именовать контракту рой закономерное ограничение движений в суставе в пределах обычных сроков после травмы на этапе завершающегося физиофункционального лечения? Нам думается, что нет. Кон трактура, по нашему мнению, представляет собой стойкое ограничение движений, длящееся на протяжении ряда меся цев, вызванное определенным патоморфологическим субстра том в виде сформировавшихся внутри- и околосуставных Рубцовых изменений в капсуле и других мягкотканных струк турах области сустава.

Высокая частота ограничений подвижности в суставах, как осложнений, определяется еще и тем, что контрактуры существуют не только сами по себе, но и, как правило, сопут ствуют многим другим осложнениям, как симптом времен ного нарушения функциональной деятельности сустава.

Ограничения движений после в н е с у с т а в н ы х пере ломов бывают вызваны слишком продолжительной иммоби лизацией, особенно в нефизиологическом положении конеч ности, при использовании нескольких методов консерватив ного и оперативного лечения у одного и того же ребенка, при многооскольчатых, двойных и тройных переломах одной и той же кости, при открытых повреждениях, осложненных развитием инфекции. Такие акинематические ограничения двигательной функции суставов первоначально бывают вы званы адинамической потерей тонуса мышц, а в последу ющем — атрофическими изменениями фиброзной капсулы, уменьшением количества и изменением биохимического соста ва синовиальной жидкости, значительным снижением уровня гемоциркуляции всей конечности, а также спаянностью между собой поврежденных тканей в области перелома, препят ствующих их взаимному естественному скольжению. Эти руб цовые изменения нарушают взаимосмещаемость мышечно фасциальных тканей, тонко устроенного скользящего аппарата суставов и сухожильно-апоневротических образований. Не без оснований придается большое значение нарушениям нейро мышечного аппарата. Эти ограничения подвижности бывают менее стойкими и относительно легко поддаются обычным методам физиофункционального лечения.

Непосредственные повреждения в н у т р и с у с т а в н ы х костно-хрящевых и мягкотканных структур приводят к более стойким и продолжительным ограничениям подвижности в суставе. Нарушения целости покровного хряща и капсулы сустава ведут к потере синовиальной жидкости. В связи с раз витием обширного внутри- и околосуставного кровоизлияния, отека резко нарушается кровоснабжение поврежденных тка ней. Особенно отрицательно это сказывается на жизнеспособ ности внутрисуставных элементов.

Наибольшие разрушения происходят при переломовыви хах. Помимо изменений, присущих внутрисуставному пере лому, вывихи сопровождаются более обширным нарушением целости капсулы, разрывами мышц, связок и сухожилий. Даже при своевременном сопоставлении костных отломков и восста новлении мягкотканных анатомических структур требуется продолжительное время для их заживления. При самом благо приятном варианте срастание внутрисуставных костных от ломков протекает медленнее по сравнению с внесуставными переломами. Необходимо как можно более раннее восстанов ление герметичности капсулы и ее синовиальной оболочки для продуцирования полноценной синовиальной жидкости, без которой немыслима жизнедеятельность покровного гиали нового хряща.

Первоначальный этап иммобилизации конечности в средне физиологическом положении необходим для прирастания к своему материнскому ложу отделившихся мышц, связок и сухожилий, без чего также невозможно восстановление функциональной деятельности сустава и всей поврежденной конечности. Разумеется, этот процесс очень сложный, необ ходим определенный срок (не менее 2 недель) покоя конеч ности для первоначальных процессов регенерации. Затем дол жен следовать этап постепенного внесения дозированной функции и комплексной физиотерапевтической и лекарст венной стимуляции процессов заживления. Процессы мор фологического и функционального восстановления сустава должны протекать параллельно. Становятся очевидными все возможные затруднения на пути анатомического и функ ционального восстановления поврежденного сустава, когда имеют место диагностические или лечебно-тактические про счеты.

Л е ч е н и е контрактур всегда комплексное, включающее лечебную гимнастику, массаж и физиотерапевтические про цедуры. В ортопедическом отношении важно соблюдать опре деленные принципы восстановления движений в суставах:

механическое воздействие во время ручной редрессации, кле евого вытяжения. Использование корригирующих шин и этап ных гипсовых повязок должно отвечать двум главным требо ваниям: м а л о й с и л е и п о с т о я н н о м у д е й с т в и ю.

Проявление терпеливости, соблюдение комплексности и си стематизированности играют немаловажную роль. Там, где бывают исчерпаны консервативные физиофункциональные возможности и формируется стойкая тугоподвижность, при меняются шарнирно-дистракционные аппараты, а также оперативные вмешательства типа артролиза с элементами капсулотомии. Операции в таких случаях являются существен но важным звеном комплексного лечения, которое продол жается уже как завершающий этап.

ГЕТЕРОТОПИЧЕСКИЕ ОССИФИКАТЫ Внутримышечное образование гетеротопических оссифика тов всегда придает контрактуре стойкий характер. В большин стве своем посттравматические очаги оссификации возникают после многократных травматизаций уже поврежденных тка ней при вправлении вывихов и переломов. Нам редко приходи лось наблюдать оссифицирующие явления после однократной, даже значительной, первичной травмы. Травматичное обра щение с поврежденными тканями на фоне имеющегося внутри тканевого кровоизлияния, вызванного травмой, мы считаем основным причинным моментом развития этого осложнения.



Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 | 12 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.