авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 10 | 11 ||

«А.А. Корж Н.С. Бондаренко ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ У ДЕТЕЙ Харьков, «Прапор» 1994 ...»

-- [ Страница 12 ] --

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ СОСУДИСТЫЕ И НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ Помимо того, что сосудистые и неврологические нарушения, нередко сопутствуют повреждениям костей и суставов, они, встречаются как следствие не совсем правильных лечебных манипуляций (травматизация сосудов и нервов ручными за крытыми репозициями и во время оперативных вмешательств, неудачное проведение спиц и скоб, сдавление конечности цир кулярно-гипсовой повязкой и др.). Одни из них, а таких боль шинство, проходят незаметно, другие — проявляются в легкой форме, не требуя серьезных лечебных мер, а третьи, как на пример, ишемическая контрактура, по справедливому опреде лению некоторых авторов, по своим функциональным послед ствиям бывают равноценны потере конечности (П. Я. Фищен ко, 1969, и др.).

Легкие сдавления сосудистой системы кровоизлияниями в области перелома при наложенной гипсовой повязке или шине преходящи, они не оставляют каких-либо последствий.

Значительные сдавления крупных сосудов смещенными кост ными отломками или круговыми гипсовыми повязками в те чение продолжительного времени приводят к необратимым изменениям в тканях. Существенную этиологическую роль в происхождении глубоких ишемических процессов играют скопления гематомы в межфасциальных пространствах, на носящих мышцам непоправимый ущерб. Одним из причинных моментов, приводящих к стойким явлениям ишемии, являются рефлекторные спазмы магистральных артерий, вызванные ост рыми краями костных отломков во время травмы, резко за трудняющие кровоток в поврежденной конечности.

Классические исследования Фолькмана показали, что в ос нове патогенеза ишемических нарушений лежат свертывание, распад и резорбция контрактивного вещества мышц в резуль тате длительного расстройства артериального кровообращения и глубокого венозного застоя в области повреждения, опредеч ляющие необратимость патологического процесса. В различ ной степени выраженные, они могут возникать на любом уров не верхних и нижних конечностей, но чаще всего наблюдают ся после травмы в области локтевого сустава и предплечья.

Немаловажную роль в развитии ишемических поражений играет нарушение проходимости коллатеральных сосудов в области локтя и предплечья, наступающие в результате трав мы, сдавления гематомой или внутритканевым отеком в зам кнутом костно-фасциально-мышечном ложе. В частности, это чаще всего происходит в мышцах глубокого сгибателя пальцев кисти, заключенного между глубокой фасцией предплечья, фиброзной межкостной мембраной и костями предплечья.

Ишемические поражения нижних конечностей встречаются несравненно реже по сравнению с верхними. Они бывают свя заны с повреждением или сдавлением магистральных сосудов и нервов в области коленного сустава и проксимального отдела голени при дистальном остеоэпифизеолизе бедренной и про ксимальном остеоэпифизеолизе большеберцовой костей с боль шим смещением отломков. При этом центральный отломок бедренной или периферический —• большеберцовой костей, смещаясь кзади, острым краем пережимает подколенную ар терию или ее основные ветви. Это может произойти как во время травмы, так и на этапах осуществления транспортной иммобилизации в разогнутом положении конечности. Такое грозное осложнение нередко возникает при слишком энергич ной ручной репозиции или чрезмерной тракции скелетным вытяжением разогнутой конечности.

Нарушение магистрального кровообращения нижней ко нечности может возникнуть на участке отхождения передней и задней большеберцовых артерий от подколенной при про ксимальном остеоэпифизеолизе большеберцовой кости. Этому способствуют сложные топографо-анатомические условия, возникающие при большом смещении отломков для прохож дения этих сосудов в области верхнего отверстия фиброзной тибиофибулярной мембраны и сухожильной дуги камбаловид ной мышцы. Травматизация этой сосудистой зоны, богатой вегетативной иннервацией, бывает причиной спазма артерий и нейрососудистых расстройств кровообращения конечности.

Нарушение проходимости по коллатералям, как и на верхней конечности, может наступить в результате сдавления их внут ритканевым отеком, кровоизлиянием и циркулярной гипсовой повязкой.

В зависимости от тяжести травмы, глубины и продолжи тельности нарушения кровообращения ишемические пораже ния тканей могут развиваться остро или постепенно. В тече ние процесса различают острый п е р и о д, р е а к т и в н о восстановительный и резидуальный.

Типичными клиническими симптомами острого нарушения кровообращения с явлениями ишемии являются нарастающая отечность в дистальном отделе конечности, резко усиливаю щиеся боли, гиперемия, сменяющаяся синюшностью или мра морностью кожных покровов. Отмечается выраженное беспокойство ребенка, связанное с резкими болями, которые постепенно сменяются чувством онемения, избирательной потерей чувствительности и активной подвижности пальцев кисти или стопы. Резко отечные ткани становятся бледными, пульсация артерий постепенно ослабевает. Эта симптоматика бывает выражена неодинаково в зависимости от степени и про должительности пережатия магистральных сосудов.

Частичное рассечение повязки усугубляет состояние, пре дотвратить необратимые изменения в тканях возможно лишь полным рассечением повязки в первые часы после ее наложе ния. При отсутствии эффекта показано неотложное хирурги ческое вмешательство, направленное на восстановление про ходимости магистрального артериального сосуда. Если такие меры почему-то не предпринимаются, постепенно формирует ся типичная ишемическая деформация конечности, степень которой определяется глубиной и распространенностью пора жения тканей, главным образом, - мышц, сосудов и нервных стволов. Особенно ярко это проявляется при классической фолькмановской контрактуре верхней конечности. Некроз и рубцовое перерождение пораженных мышц, а также спаеч ный процесс в сохранившихся тканях определяют характер формирующейся патологической установки конечности.

Общим фоном является в большей или меньшей степени выраженная атрофия всей конечности, наиболее отчетливая в ее дистальных отделах. Отмечается сгибательная контракту ра в локтевом, лучезапястном, пястно-фаланговых и меж фаланговых суставах. Кисть устанавливается в положении пронации. В связи с преимущественным поражением и посте пенным перерождением мышц глубоких слоев передней по верхности предплечья в клинической картине преобладает пронационная и сгибательная установка пальцев и кисти.

У больных с л е г к о й с т е п е н ь ю поражения тканей клиническая картина двигательных нарушений характеризу ется частичным выпадением функции глубоких сгибателей всех или отдельных пальцев, в том числе длинного сгибателя большого пальца. Умеренное снижение функции других мышц у детей с легкой степенью поражения можно, вероятно, объ яснить и вторичными изменениями мышц поверхностных сги бателей пальцев и кисти.

При с р е д н е й с т е п е н и поражения наблюдаются более значительные нарушения функции и укорочение сухо жилий глубоких и поверхностных сгибателей пальцев, а также длинного сгибателя большого пальца. Стойкая сгибательная контрактура пальцев бывает более выражена, чем при пораже нии первой степени. Эти явления, как правило, сочетаются с клинической картиной пареза или паралича срединного и локтевого нервов.

Больным с т я ж е л о й с т е п е н ь ю поражения свойст венна клиническая симптоматика полного или почти полного поражения с выпадением функции всех сгибателей и разгиба телей кисти и пальцев в сочетании с параличом или глубоким парезом срединного и локтевого, а иногда и лучевого нервов, с выраженной атрофией всех тканей конечности. Вовлечение в процесс нервных стволов резко усугубляет клиническую картину ишемических поражений мышц. Выраженные трофи ческие нарушения в мягких тканях и связанные с ними вторич ные изменения определяют глубину анатомических и функцио нальных расстройств всей конечности. Резко согнутые паль цы ногтевыми фалангами буквально упираются в переднюю поверхность дистального отдела предплечья.

При легкой и средней степени поражения в резидуальном периоде наблюдается своеобразный «двигательный феномен», заключающийся в том, что активное разгибание кисти и паль цев бывает возможно лишь при сгибании в лучезапястном суставе. При пассивном разгибании кисти пальцы занимают согнутое положение и активное их разгибание становится невозможным. Для больных с тяжелой степенью поражения характерен «обратный двигательный феномен», связанный с укорочением разгибателей кисти и пальцев.

Острые нарушения кровообращения нижних конечностей после переломов, как уже упоминалось, встречаются намного реже, чем в области верхней. Однако ввиду анатомических осо бенностей кровоснабжения нижней конечности ишемические процессы в ней развиваются значительно более остро и проте кают тяжелее, приводя в короткие сроки к гангрене голени и стопы, особенно при повреждениях подколенной и срединной коленной артерий. В отличие от острых нарушений кровообра щения верхней конечности ишемические контрактуры голени и стопы возникают намного реже, в основном после тяжелых открытых переломов с обширным повреждением магистраль ных сосудов или после глубокого гнойно-некротического процесса.

Отсюда вытекают л е ч е б н о-п р о ф и л а к т и ч е с к и е м е р о п р и я т и я, составляющие основу предупреждения неблагоприятных последствий посттравматических сосудистых и неврологических нарушений. К ним относится прежде всего внимательный первичный осмотр поврежденной конеч ности на предмет оценки сосудистого и неврологического ста туса во время поступления пострадавшего ребенка. Необхо димо всячески избегать циркулярных гипсовых повязок в тех случаях, когда можно обойтись шинами. В течение 2—3 дней в период нарастающего посттравматического отека необхо димо тщательно следить за состоянием конечности в гипсовой повязке независимо от того, лечится ребенок в стационаре или в амбулаторных условиях.

Всегда должно настораживать то обстоятельство, что дет ские ткани значительно более чувствительны к явлениям ише мии, чем ткани взрослых. Это обязывает предпринимать неза медлительные меры при подозрении на затрудненное крово обращение и не ограничиваться полумерами. Например, не полным рассечением повязки или оставлением ребенка без присмотра в круговой гипсовой повязке на ночь при неуверен ности в проходимости магистральных сосудов конечности.

Каким бы малым ни был лимит времени, план лечебных мероприятий должен быть четким, а действия последователь ными. При внушающих тревогу явлениях повязка немедленно рассекается через все слои и обязательно на всем протяжении.

Рассечение или снятие повязки в поздние сроки, когда уже наступают необратимые ишемические изменения в тканях, малоэффективны.

Параллельно назначается весь комплекс консервативных мероприятий, в том числе медикаментозных средств, направ ленных на улучшение гемодинамики. Смещения отломков должны быть бережно устранены, для борьбы с отеком конеч ности придается возвышенное среднефизиологическое поло жение. Посттравматический спазм артериальных сосудов сни мается введением спазмолитических лекарственных средств и применением новокаиновых периартериальных блокад.

С целью предупреждения и борьбы с тромбообразованием назначаются противосвертывающие и фибриполитические ле карственные вещества.

При недостаточности указанных мер в неотложном порядке производится подкожная фасциотомия в области локтевого сгиба и проксимальном отделе предплечья. Отсутствие эффек та в течение 1—2 часов определяет показания к открытому рассечению поверхностной и глубокой фасции предплечья и ревизии сосудисто-нервного пучка. В случаях отсутствия пульсации магистральной артерии, вызванной стойким спаз мом поврежденного сосуда или тромбозом, производится тром боэктомия или резекция пораженного участка артерии с по следующим замещением измененной артерии веной. При по вреждении сосуда или нерва накладывается сосудистый шов, производится нейролиз или нейрорафия. Этот необходимый арсенал неотложных хирургических вмешательств бывает до статочным в преобладающем большинстве случаев острых сосудистых нарушений, сопутствующих повреждениям костей у детей.

Нарушение кровообращения конечностей наблюдалось у наших больных с закрытыми и открытыми повреждениями.

У 58 пациентов они имели место при переломах верхних конеч ностей и у 14 — нижних. В области верхних конечностей сосу дистые нарушения преобладали при чрезмыщелковых пере ломах плечевой кости, из них 38 были открытыми. Сопутствую щие сосудистые повреждения в области нижних конечностей в основном наблюдались при переломах костей голени и стопы, открытые переломы имелись у 11 пациентов.

У 35 больных с повреждениями верхних конечностей и у 9 — нижних конечностей, по-видимому, имелись частичные сдавления сосудов смещенными отломками, поврежденными мягкими тканями или гематомой, без нарушения целости сосу дистой стенки с временными расстройствами проходимости крови по магистральному руслу или с хорошо функционирую щими коллатералями. У них не было показаний для оператив ных вмешательств, удалось обойтись известными комплекс ными консервативными мерами без каких-либо анатомических и функциональных последствий.

23 пациента с повреждениями верхних конечностей и 5 — нижних конечностей были оперированы. У 5 из них после вы деления магистральных сосудов кровоток восстановился и вме шательство на сосуде не потребовалось. Из 18 больных с чрез мыщелковыми переломами у 3 — был наложен сосудистый шов на дистальный отдел плечевой артерии, у 15 — после ре зекции поврежденного участка производилось замещение образовавшегося дефекта артерии трансплантатом из боль шой подкожной вены ноги.

В области нижних конечностей в одном случае при огне стрельном переломе бедра после сопоставления и фиксации костных отломков во время хирургической обработки была произведена тромбоэктомия подколенной артерии. У трех больных во время хирургической обработки по поводу обшир ных открытых переломов костей голени с сопутствующими повреждениями магистральных сосудов был наложен сосуди стый шов после остеосинтеза костных отломков аппаратом Илизарова. В одном случае вмешательство на сосудах не пона добилось, после открытого сопоставления и фиксации костных отломков большеберцовой кости при закрытом переломе кро воток в поврежденной передней большеберцовой артерии зна чительно улучшился. Приводим один из клинических при меров.

Мальчик Н., 9 лет, травму получил во время падения с ка челей. Поступил с диагнозом открытый чрезмыщелковый пере лом плечевой кости с большим смещением отломков и закры тый перелом нижней трети обеих костей предплечья этой же конечности. В дистальном отделе плеча и в области локтевого сустава отмечается значительная деформация, обширная при пухлость, синюшность, умеренная кровоточивость из неболь шой раны, расположенной по передней поверхности плеча на уровне перелома. Пульсация лучевой артерии не определяется.

Во время хирургической обработки раны с участием сосуди стого хирурга была произведена ревизия сосудисто-нервного пучка, обнаружен потемневший, травмированный участок пле чевой артерии с отсутствием пульсации на протяжении 2,5 см.

Катетеризация артерии с введением раствора гепарина не при вела к восстановлению кровотока. Костные отломки плечевой кости были сопоставлены и фиксированы двумя, перекрестно введенными через надмыщелки, спицами. Нефункционирую щий участок артерии был резецирован и замещен трансплан татом, взятым из большой подкожной вены ноги. На разрезе резецированный участок плечевой артерии оказался изменен ным, стенки артерии, в том числе интима, были с явлениями геморрагической инфильтрации. После снятия сосудистых зажимов кровоток по сосуду восстановился. Появилась пуль сация лучевой артерии на предплечье. Репозиция отломков костей предплечья не потребовалась. Иммобилизация всей конечности осуществлялась глубокой гипсовой шиной в тече ние 4 недель. В послеоперационном периоде клинических явле ний тромбообразования не отмечалось, раны на плече и бедре зажили первичным натяжением, спицы удалены через 4 неде ли. Сращение костных отломков в области плеча и предплечья наступило своевременно, бережная разработка движений в локтевом суставе продолжалась на протяжении 2 месяцев.

В конечном итоге наступило полное анатомическое и функцио нальное восстановление конечности.

У четырех больных наблюдались осложнения. У девочки 10 лет с тяжелым открытым чрезмыщелковым переломом пле чевой кости и закрытым переломом обеих костей предплечья во время хирургической обработки повреждения плечевой I артерии не было обнаружено. Лечение перелома проводилось | 426. •Г скелетным вытяжением. Тем не менее, в послеоперационном периоде медленно, постепенно развилась тяжелая фолъкма новская контрактура с некрозом значительного участка тканей по передней поверхности предплечья. После многократных пластических операций дефект тканей был возмещен, однако функция кисти и пальцев осталась резко нарушенной. Маль чику 8 лет также с открытым чрезмыщелковым переломом плечевой кости, поступившему через 3 дня после травмы с явлениями выраженной ишемии предплечья и кисти, была произведена открытая репозиция и фиксация отломков спи цами. Ревизия сосудисто-нервного пучка обнаружила потем невший непульсирующий участок плечевой артерии на протя жении около 3 см. Кровоток был восстановлен после резекции с замещением измененного отдела артерии веной. Однако кли ническая симптоматика после первоначального значительно го улучшения состояния ручки постепенно ухудшилась. Не смотря на предпринимаемые дополнительные консерватив ные меры, в конечном итоге функция кисти и пальцев восста новилась, но в отдаленных исходах развился частичный сухой некроз концевой фаланги пятого пальца. У третьего больного с тяжелым открытым переломом костей голени IV степени, в связи с обширным тромбозом поврежденных магистральных сосудов наступила гангрена дисталъного отдела голени и сто пы. Была произведена ампутация на уровне верхней трети голе ни по первичным показаниям. У четвертого пациента, также с тяжелым открытым переломом костей голени, после сосуди стого шва, наложенного во время хирургической обработки, в отдаленном послеоперационном периоде постепенно развил ся частичный сухой некроз V пальца и концевой фаланги IV пальца стопы.

В реактивно-восстановительном периоде только продолжи тельное комплексное физиофункциональное, ортопедическое, в том числе хирургическое лечение может привести к опре деленным положительным результатам. Выбор показаний к консервативным и оперативным методам лечения зависит от стадии процесса и глубины поражения тканей. В этом перио де все меры должны способствовать предотвращению прогрес сирования процесса, морфологическому и функциональному восстановлению сохранившихся тканевых структур, в особен ности мышц, сосудов, нервов. Проводимая медикаментозная терапия дополняется препаратами лидазы, витаминов груп пы В, белковыми гидролизатами, электропроцедурами, вклю чая электростимуляцию мышц, аппликациями парафина, озо керита, лечебных грязей в сочетании с целенаправленной ле чебной гимнастикой и массажем мышц.

В резидуальном периоде комплексная консервативная лечебная тактика наращивается в физиофункциональном на правлении с включением хирургических вмешательств восста новительного характера. Оперативные вмешательства явля ются частью общего лечения и направлены, главным образом, на устранение стойких контрактур и повышение функциональ ных возможностей конечности в целом. В самом широком ас сортименте в зависимости от глубины и распространенности поражения практикуются удлинения и укорочения сухожилий пораженных мышц и сухожильно-мышечные пересадки сохра нившихся мышц в самых различных вариантах у каждого конкретного пациента. При нарушенной иннервации морфоло гически сохранившихся мышечных групп производится нейро лиз основных нервных стволов. При выраженной контрактуре Фолькмана комплексными ортопедическими мерами и пласти ческими операциями стремятся устранять такие стойкие анти физиологические порочные установки, как сгибательные и про национные контрактуры кисти и пальцев. При сохранившихся поверхностных мышечных слоях сгибателей кисти и пальцев определенный положительный функциональный эффект дают операции типа Эпштейна-Розова с дополнительным вмеша тельством На квадратном пронаторе по нашей методике (Н. С. Бондаренко, С. Д. Шевченко, 1972). При необходимости производится деротационная остеотомия лучевой кости.

Мышечно-сухожильная пластика бывает показана по завер шении реактивно-восстановительного периода.

П о с т т р а в м а т и ч е с к и е о с л о ж н е н и я в дет ской травматологической практике наиболее часто наблюдают ся при чрезмыщелковых и диафизарных переломах плечевой кости, вывихах костей предплечья с отрывом и ущемлением медиального надмыщелка в локтевом суставе, вывихах и пере ломовывихах головки лучевой кости и повреждениях Монте джа. Значительно реже они возникают при переломах и остео эпифизеолизах в области коленного сустава. При других локализациях повреждений неврологические нарушения встре чаются крайне редко.

По частоте поражения в области верхней конечности на первом месте стоит локтевой нерв, а на втором — лучевой.

Реже встречаются посттравматические нарушения срединного нерва, на нижней конечности — заднего большеберцового.

Однако преобладают сочетанные повреждения срединного и локтевого нервов, а также всех трех основных стволов верхней конечности.

Чаще возникают первичные повреждения отдельных нер вов, сопутствующие травме, реже наблюдаются вторичные, возникающие в процессе лечения.

Причинами вторичных неврологических нарушений являются сдавления нерва гема томой или нарастающим отеком, травматизация нерва во время закрытой ручной репозиции отломков, сдавление циркулярной гипсовой повязкой или смещенными костными отломками, краевое повреждение локтевого нерва при проведении в локте вой отросток спицы или скобы. Явления вторичного неврита локтевого нерва могут возникнуть в поздние сроки при разви вающейся вальгусной деформации на почве невправленных переломов в области мыщелка плечевой кости и застарелых отрывов медиального надмыщелка. И, наконец, нерв может быть постепенно вовлечен в рубцы или формирующуюся костную мозоль при диафизарных и чрезмыщелковых пере ломах плечевой кости.

Со временем у этих больных к посттравматическим нару шениям проводимости периферических нервов присоединяют ся вторичные изменения в виде контрактур, порочных устано вок конечности, прогрессирующей атрофии тканей, стойких деформаций сегментов, а также сосудистых расстройств, еще более ухудшающих функцию конечности. Причиной вторич ного позднего неврита у этих больных является хроническое травмирование и нарастающее перерастяжение локтевого нерва в суженной рубцами одноименной бороздке плечевой кости.

При неврологических нарушениях в остром периоде наряду с необходимыми манипуляциями по поводу перелома или вывиха назначается 3—4-недельный курс стимулирующего комплексного лекарственного лечения и физиотерапевтиче ских процедур. К ним относятся дибазол, прозерин, витамины группы В, никотиновая кислота в соответствующих возраст ных дозировках, пирогенал по схеме, электрофорез с йодистым калием, новокаином, галантамином, электростимулирующие процедуры, парафиновые, озокеритовые и грязевые апплика ции. При растяжении и перерастяжении нерва проведенное лечение, как правило, достигает цели — наступает полное восстановление функции нерва.

При отсутствии положительного клинического эффекта от проводимой консервативной терапии выжидание с оператив ным вмешательством более 2—3 месяцев не оправдано. Обычно это бывает при повреждениях нерва, где показан невролиз.

Выделение соответствующего нерва из окружающих рубцовых и перемещение в пределы неизмененных тканей в ближайшие недели дает положительный результат/При обнаружении во время операции анатомического разрушения нервного ствола осуществляется нейрорафия или нейропластика.

Продолжающееся после операции терпеливое комплексное ортопедическое, медикаментозное и физиофункциональное лечение является обязательным условием полноценной реа билитации детей с посттравматическими неврологическими осложнениями. Должно быть достигнуто не только восстанов ление функции поврежденного нерва, но устранены контрак туры суставов, порочные положения кисти и пальцев, улучшено кровообращение конечности и ликвидирован болевой синдром.

Наш опыт основан на анализе изучения 176 больных с переломами, осложненными неврологическими нарушения ми. Преимущественно это были посттравматические расстрой ства функции локтевого, лучевого, срединного нервов при закрытых и открытых чрезмыщелковых переломах и повреж дениях медиального надмыщелка плечевой кости. Они возни кают как в изолированном виде, так и в различных сочета ниях. Первое место по частоте занимают невриты локтевого нерва, второе — лучевого, третье — одновременные наруше ния функции срединного и локтевого нервов, четвертое — всех трех нервов и в единичных случаях наблюдались изолирован ные невриты срединного нерва.

Основную роль в травматизации нервных стволов играют тяжесть травмы, направление и степень смещения отломков.

Наиболее многочисленную группу — 105 пациентов — состав ляют дети с чрезмыщелковыми переломами плечевой кости и осложненными сопутствующими повреждениями локтевого, лучевого или срединного и локтевого, а также одновременными нарушениями функции всех трех нервов. У 5 больных наблю дались глубокие парезы всех трех нервов при переломах хирургической щейки, у 21 — имелись парезы лучевого нерва при диафизарных переломах плечевой кости и у 15 — при пере ломовывихах Монтеджа.

В области нижних конечностей неврологические нарушения наблюдались у 12 детей с открытыми и закрытыми переломами костей голени и стопы.

У 118 пациентов проводилось общепринятое комплексное консервативное лечение с благоприятными исходами. 58 боль ных со стойкими неврологическими нарушениями были опери рованы. У 32 из них в области локтевого сустава и на протя жении плечевой кости был произведен нейролиз, у всех насту-;

пило полное восстановление функции поврежденной ко нечности.

Имеется категория больных с вальгусными деформациям»!

верхней конечности после чрезмыщелковых переломов и эпи| метафизарных повреждений головочки плечевой кости, отрьУ вами медиального надмыщелка, изолированными вывихам^ головки лучевой кости, переломовывихами Монтеджа и др., у которых неврологические нарушения возникают от сдавления, ущемления или перерастяжения локтевого или лучевого нервов.

Эти осложнения случаются или во время самой травмы, как со путствующие повреждения, или возникают вторично, спустя некоторое время, при неустраненной деформации. Таких пациентов с застарелыми последствиями повреждений нами наблюдалось 18, неврологические расстройства у них пре кратились после оперативного устранения деформации без вмешательства на самих нервах. Трем больным была произве дена нейрорафия лучевого нерва при открытых чрезмыщелко вых переломах. У двух из них результат был положительный, у одного — отрицательный. Нейрорафия и нейролиз при закрытых и открытых переломах костей голени были про изведены у пяти больных. У одного из них после нейрора фии отмечалось неполное восстановление функции стопы.

Приводим одно из наших наблюдений.

Мальчик Т., 11 лет, поступил по поводу закрытого диафи зарного перелома плечевой кости с явлениями сопутствую щего повреждения лучевого нерва. Лечение перелома проводи лось с помощью постоянного скелетного вытяжения. В тот же день при грузе 3 кг отломки были сопоставлены, удержание их продолжалось системой вытяжения. Параллельно проводи лась комплексная лекарственная терапия. Через 3 недели при правильной оси плеча и отсутствии подвижности отломков на контрольной рентгенограмме было подтверждено стояние костных отломков и начало формирования костной мозоли.

Тем не менее, оставшиеся неврологические расстройства приобрели стойкий характер. Несмотря на проведенный 4-неделъный курс комплексного лекарственного лечения с при менением дибазола, прозерина, глютаминовой кислоты, про дольной гальванизации, электростимуляции и др., полного восстановления функции лучевого нерва не наступило. В связи с этим через 6 недель после травмы был произведен нейролиз.

На уровне перелома по латеральной поверхности между сред ней и нижней третью плеча был выделен втянутый рубцами в костную мозоль лучевой нерв. Рубцы были иссечены, между нервом и костной мозолью мышцы соединены тонким кетгу том без натяжения, выделенный участок расположен в преде лах здоровой мышечной ткани. К концу недели после операции появились признаки восстановления супинации предплечья, расгибания кисти и пальцев. Продолжалась дозированная лечебная гимнастика, легкий массаж мышц плеча и пред плечья. Через месяц функция конечности полностью восста новилась.

Среди причин острых сосудистых и неврологических нару шений конечностей особенно огорчает отсутствие должного наблюдения и недостаточно внимательный контроль за состоя нием повреждений конечности в первые часы и дни после наложения циркулярной гипсовой повязки или шины. К оши бочным действиям следует отнести наложение циркулярных повязок при выраженной отечности в области переломов предплечья и голени и отправка больных домой без обеспече ния врачебного наблюдения за состоянием конечности. Приме нение циркулярной гипсовой повязки на верхней конечности после одномоментной репозиции костных отломков при чрезмыщелковых переломах плечевой кости решительно осуж дено и давно оставлено. Большое значение имеет своевремен^ ная, бережная и полная репозиция костных отломков с надеж ной и безопасной иммобилизацией;

сгибательная поверхности конечности должна оставаться свободной./ Нередко просматривается развитие ишемических пораже ний при бессимптомной форме контрактур. Обращение долж ного внимания на микросимптоматику, сопровождающую пе релом, может сыграть очень важную роль в своевременной постановке диагноза и предупреждении сосудистых и невроло гических осложнений у детей. Чрезвычайно опасны у детей!

ишемические нарушения кровообращений III степени, по функциональным последствиям равноценные полной потере конечности. Если придерживаться правила — никогда не при менять циркулярной гипсовой повязки при переломах в об ласти локтевого сустава, этого грозного осложнения можно избежать.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Основными способами репозиции костных отломков у де тей являются консервативные. Решающие факторы в правиль ном выборе методов первичного сопоставления костных отлом ков — внимательный первичный клинический осмотр больного и тщательное изучение данных рентгенографии. При попереч ной, поперечно-зубчатой и косопоперечной поверхности излома избирается наиболее распространенный метод — одно моментная ручная закрытая репозиция. При преобладании скошенности излома предпочтение отдается системе постоян ного скелетного вытяжения. При внутрисуставных переломах со смещением суставных фрагментов ставятся показания к первичной открытой репозиции отломков с фиксацией их спицей. В этой связи заслуживает полного одобрения сло жившееся в детской травматологии положение о том, что как многократные безуспешные попытки закрытой репозиции при внутрисуставных переломах, так и расширение показании к хирургическим методам лечения внесуставных переломов одинаково наносят значительный ущерб ребенку (М. В. Вол ков с соавт., 1983).

В последнее время в детской травматологии занимает все более определенные позиции компрессионно-дистракционный остеосинтез. Меньше он находит применение при свежих пере ломах, чаще используется при последствиях повреждений (неправильно срастающиеся, неправильно сросшиеся пере ломы, застарелые переломовывихи Монтеджа и" др.). Этот метод несомненно перспективен и прогрессивен, он нужен и по лезен, но при свежей травме у детей находит применение с определенной осторожностью. Вполне оправдано щажение параартикулярными спицами ростковых зон. Необходимо объективно анализировать имеющиеся его достоинства и недо четы в детской травматологии и накапливать свой собственный опыт.

Важное место в предупреждении неблагоприятных послед ствий лечения переломов у детей занимают первичная рентге нография при поступлении ребенка и контрольная рентгено графия состояния вправленных костных отломков спустя 7—8 дней после репозиции на предмет возможности вторич ного смещения. Правильно избранный первичный метод репозиции с учетом плоскости перелома и вида смещения отломков играет решающую роль. Надежнее всего стремиться одновременно устранять все имеющиеся виды смещения отломков. Только умеренные осевые нарушения, не превыщаю щие 10° в направлении естественного анатомического искрив ления кости, могут считаться допустимыми. Другие угловые смещения и явления ротации, как наиболее неблагоприятные, подлежат устранению во всех случаях.

Как при диафизарных, так и эпиметафизарных переломах все более важное значение придается соблюдению необходи мых сроков иммобилизации конечности, обычно они состав ляют в среднем от 4 до 6 недель. Прекращать иммобилизацию следует постепенно, превращая повязку в съемную шину.

Восстановление движений в суставе можно начинать только после образования первичной костной мозоли, обнаружива емой на контрольной рентгенограмме. Предпочтительны активные упражнения в виде групповых целенаправленных игр под руководством методиста по ЛФК или медсестры. Они ускоряют процессы заживления и сроки реабилитации по срав нению с обычными индивидуальными занятиями. Насильствен ная пассивная разработка движений, причиняющая болевые ощущения, наносит, как правило, вред и в детской травматоло гической практике применяться не должна.

При повреждениях позвоночника и костей таза у детей, ввиду затрудненности идеального восстановления анатомиче ской формы поврежденных позвонков и сопоставления нару шенных взаимоотношений фрагментов костей и соединений таза, умеренные их смещения считаются допустимыми. В ле чебной тактике, как и при отсутствии смещения, все надежды возлагаются на целенаправленное комплексное функциональ ное лечение. При значительных деформациях тел позвонков и переломовывихах, а также стойких расхождениях костей таза и полном разобщении отломанных костных фрагментов тазового кольца предпринимаются мануальные и аппаратные приемы восстановления их анатомических взаимоотношений.

При отсутствии эффекта ставятся показания к оперативным вмешательствам., Посттравматические остеохондрозы и возможные дефор мации вертлужной впадины и всего тазового кольца предуп реждаются усиленной продолжительной тренировкой мы шечно-связочного аппарата и отсроченной функциональной нагрузкой.

При множественных и сочетанных повреждениях своевре менное обнаружение доминирующего травматического очага и предотвращение летального исхода составляют основную лечебно-диагностическую задачу. Диагностический и лечебный процесс при политравме у детей тесно между собой взаимо связаны и взаимозависимы. Нередко на фоне продолжающих ся экстренных мер лечебного характера диагностический процесс продолжается с целью окончательного выявления не только доминирующих травматических очагов, но и других имеющихся у того же пострадавшего ребенка повреждений.

Несмотря на минимальный лимит времени, план последо вательных лечебных действий должен быть исключительно чет ким, соответствующим классической реанимационной схеме, включающей: восстановление проходимости воздухоносных путей, обеспечение адекватной вентиляции легких, останов ку кровотечения, ликвидацию глубокой гиповолемии, выве дение анемии на безопасный уровень, обезболивание и про ведение немедленных или отсроченных хирургических посо бий в зависимости от диктуемой срочности показаний. При множественных и сочетанных повреждениях у детей своевре менность и полнота реанимационных мероприятий являются решающими в предотвращении летальных исходов. Активное стремление во всех случаях сопоставлять и фиксировать костные отломки у детей играет основополагающую роль в предупреждении стойких неблагоприятных анатомических и функциональных последствий.


Ошибки и осложнения при лечении переломов костей и су ставов у детей как на диагностическом этапе, так и в процессе лечения, бывают связаны с тяжестью травмы и неправильными действиями медперсонала. Их число можно значительно уменьшить, если соблюдать основные правила лечения травма тологических больных детского возраста, особенно с тяже лыми, множественными и осложненными повреждениями.

Анализ источников травматизма у детей, выявление определен ных закономерностей частоты, локализации и характера переломов и вывихов, своевременная диагностика и правиль ный выбор первичного метода репозиции и фиксации костных отломков, соблюдение оптимальных сроков и режимов иммо билизации конечностей, а также своевременное начало комп лексного функционального лечения определяют исход повреж дений. Вывод о том, что при диафизарных переломах показания к остеосинтезу необоснованно расширяются, а при внутри суставных повреждениях, нуждающихся в особенно тщатель ной репозиции, неоправданно сужаются, особенно настора живает еще и потому что существующие принципы лечения «переломов у взрослых больных нередко переносятся на паци ентов детского возраста.

Причиной контрактур суставов чаще являются рубцовые изменения в параартикулярных тканях и оссифицирующие процессы, в происхождении которых основную роль играют повторные травматичные манипуляции во время закрытой и от крытой репозиции костных отломков. Среди способов консер вативного и оперативного лечения контрактур наряду с обще принятыми средствами физиофункциональной, ортопедиче ской -и комплексной лекарственной терапии определенное место отводится применению шарнирно-дистракционных ап паратов Илизарова и Волкова — Оганесяна, создающих необ ходимый диастаз между суставными поверхностями и способ ствующих восстановлению активных и пассивных движений в суставе. В случаях выраженных стойких контрактур при безуспешности консервативных мер показаны открытые вме шательства с элементами пластического удлинения сухожиль но-связочного аппарата, включая капсулотомию.

Гетеротопические посттравматические оссификации всегда можно избежать, если бережно обращаться с поврежденными!

тканями на всех этапах лечения больных с переломами и выви хами. Это правило важно соблюдать как при закрытых одномо ментных репозициях, так и при оперативных методах лечения переломов.

Известный принцип лечения псевдоартрозов и несросших ся переломов — минимальным вмешательством достигать максимального результата — особенно предпочтителен для пациентов детского возраста. Исходя из него, наряду с обще известными костно-пластическими операциями в настоящее время находит широкое применение компрессионно-дистрак-i ционный метод, позволяющий во многих случаях ликвидироватй эти осложнения у детей без непосредственного вмешательства на самом очаге.

В деле предупреждения нередких в детской практике заста релых вывихов, подвывихов и переломовывихов, исключи* тельно важную роль играют внимательный первичный клини-* ческий осмотр пострадавшего ребенка и внимательное изуче^ ние рентгенограмм поврежденной конечности, особенно в области локтевого сустава.

Посттравматические сосудистые и неврологические нару шения могут сопутствовать повреждениям костей и суставов или возникать как следствие не совсем правильных лечебны* действий (травматизация сосудов и нервов ручными приемами репозиции и во время оперативных вмешательств, сдавление конечности циркулярной гипсовой повязкой, неудачное прове дение спицы или скобы при наложении скелетного вытяжения и др.)- К мерам их предупреждения относится прежде всего внимательный первичный осмотр конечности, особенно при тяжелых закрытых и открытых переломах, бережное сопостав ление костных отломков, безопасные способы иммобилиза ции. При обнаружении расстройств кровообращения и иннер вации предпринимаются незамедлительные меры для их восстановления, включая комплексную лекарственную и функ циональную терапию. При отсутствии должного эффекта безотлагательно производится закрытая фасциотомия и, если требуется, открытая ревизия сосудисто-нервного пучка, завершающаяся устранением непроходимости сосудов, вклю чая ангиопластику, нейролиз или нейрорафию в зависимости от характера обнаруженных изменений.

Основными причинами гнойных осложнений у детей яв ляются развитие воспалительного процесса в ране при открытых переломах и внесение инфекции в ткани при хирургическом лечении закрытых переломов с применением металлоконструк ции. Меры профилактики и лечения в первом случае заклю чаются в своевременной радикальной хирургической обработ ке, сдержанном отношении к первичному чрезочаговому металлоостеосинтезу, целенаправленной комплексной анти бактериальной терапии и повышении иммунобиологических защитных сил детского организма средствами общеукрепляю щей терапии, активной и пассивной иммунизации.

При закрытых переломах гнойные осложнения во многих случаях можно предупредить, избегая открытых репозиций в тех случаях, когда удается обойтись закрытым сопоставле нием отломков.

В предупреждении гнойных осложнений при открытых переломах основное внимание должно уделяться: 1) своевре менной радикальной хирургической обработке ран;

2) тща тельной репозиции и внеочаговой фиксации костных отломков;

3) целенаправленной комплексной антибактериальной тера пии и 4) повышению иммунобиологических защитных сил дет ского организма. В случае развития гнойного процесса, тера пия должна быть интенсивной, комплексной и радикальной, отвечающей традиционной триаде: тщательной санации гной ного очага, всемерному воздействию на возбудителя и поддер жанию необходимого уровня жизнедеятельности всех систем и органов ребенка.

Анализ результатов стационарного лечения более 25 тысяч детей с переломами костей и оказания амбулаторной помощи более 500 тысячам пациентов детского возраста показывает, что за последние 10 лет количество ошибок и осложнений значительно уменьшилось. Надо полагать, что существенную роль в этом играют создаваемые повсеместно специализиро ванные детские ортопедо-травматологические отделения, опыт которых трудно приобретается, когда дети с травмой обслу живаются среди пострадавших взрослых и не прослеживаются ближайшие и отдаленные результаты одними и теми же вра чами. В этом отношении опыт института ортопедии и травма тологии им. М. И. Ситенко по созданию кабинетов повторных осмотров и принцип, которым руководствуются его врачи — не выпускать из поля зрения пациента до полного его выздо ровления,— можно считать самой действенной составляющей современной диспансеризации.

И, наконец, два общих правила. Первое. После детального клинического и рентгенологического обследования ребенка с переломом следует ставить показания к одному, наиболее целесообразному методу лечения, всячески избегая перехода от одного способа к другому у одного и того же пациента без достаточных оснований. Второе правило сводится к тому, что при лечении переломов у детей следует неукоснительно соблкн дать принцип бережного обращения с поврежденными тканя ми как при открытых, так и закрытых переломах. Достижение полного сопоставления отломков путем своевременной, полной и одноразовой репозиции во всех случаях способствует не только анатомическому и функциональному восстановлению поврежденной конечности, но и сохраняет способность травми рованного сегмента к последующему нормальному росту.


Имеются основания полагать, что если в повседневной дет ской травматологической практике придерживаться установив шихся положений, то неблагоприятные исходы могут стать редким исключением.

ЛИТЕРАТУРА Абальмасова Е. А., Сатюкова Т. Д., Юхнева О. М., Мангов В. М. Диагнос тика и лечение подвывихов атланта у детей и подростков // Актуальн.

вопр. травматологии и ортопедии.— М., 1976.— Вып. 13.— С. 20—26.

Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: Сб. науч. тр.

Ленингр. н. и. дет. ортопед, ин-т им. Г. И. Турнера;

Под ред. В. Л. Андриа нова.— Л., 1979.— 150 с.

Амбулаторная травматология детского возраста: Сб. науч. тр. /Ленингр.

н. и. дет. ортопед, ин-т им. Г. И. Турнера;

Под ред. А. А. Ахундова.— 1977.— 146 с.

Андрианов В. Л., Сыса Н. В. Лечение открытых переломов длинных трубчатых костей у детей / Лечение открытых переломов костей и их последствий.— М., 1985.— С. 28—30.

Андрианов В. Л. Социально-гигиенические факторы травм опорно-дви гательного аппарата у детей / Тр. IV Всерос. съезда травматологов-ортопе дов.— Л., 1985.— С. 28—31.

Андрушко Н. С., Распопина А. В. Компрессионные переломы тел позвон ков у детей.— М.: Медицина, 1977.— 152 с.

Бабич Б. К. Травматические вывихи и переломы.— Киев: Здоров'я, 1968.— 457 с.

Бондаренко Н. С. Переломы и переломовывихи в области локтевого сустава у детей: Дис. докт. мед. наук.— Харьков, 1973.— 358 с.

Бондаренко Н. С. с соавт. Закрытые переломы позвоночника у детей // Веста, хирургии им. Г. Г. Грекова.— 1983.— № 5.— С. 107—113.

Бондаренко Н. С. Множественные переломы конечностей у детей // Вопр. неотлож. хирургии.— Алма-Ата, 1990.— Т. 2.— С. 5—11.

Бондаренко Н. С. Открытые переломы у детей, их лечение и исходы // Ортопедия, травматология и протезирование.— 1990.— № 1.— С. 4-9—56.

Бухны А. Ф. Повреждения эпифизарных зон у детей.— М.: Медицина, 1973.— 167 с.

Волков М. В., Абальмасова Е. А., Дедова В. Д., Тер-Егиазаров Г. hf. и др.

Ортопедия и травматология детского возраста.— М.: Медицина, 1983.— 460 с.

Волков М. В., Тер-Егиазаров Г. М., Стужина В. Т. Ошибки и осложнения при лечении переломов длинных трубчатых костей у детей.— М.: Медицина, 1978.— 180 с.

Домье Н. Г. Основы травматологии детского возраста.— М.: Медицина, I960.— 289 с.

Долецкий С. Я., Исаков Ю. Ф. Детская хирургия.— М.: Медицина, 1970.— Ч. 2.— 560 с.

Захарова Г. Н., Топилина Н. П. Лечение открытых переломов длинных трубчатых костей.— М.: Медицина, 1974.— 220 с.

Каплан А. В., Махсон Н. Е., Мельникова В. М. Гнойная травматология костей и суставов.— М.: Медицина, 1985.— 384 с.

Кисилев В. П., Самойлович Э. Ф, Множественные и сочетанные травмы у детей.— Л.: Медицина, 1985.— 231 с.

Колонтай Ю, Ю. Родовые повреждения // Ортопедия, травматология и протезирование.— 1982.— № 10.— С. 61—65.

Корж А. А., Бондаренко Н. С., Василевский Н. Н. Об основных принципах лечения переломов костей верхней конечности у детей // Ортопедия, травма тология и протезирование.— 1989.— № 9.— С. 9—16.

Корж А. А., Белоус А. М., Панков Е. Я. Репаративная регенерация кости.— М.: Медицина, 1972.— 232 с.

Корж А. А,, Бондаренко Н. С. Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы // Ортопедия, травматология и протезирование.— 1.991.— № 10.— С. 66—72.

Костриков В. С. Травматические эпифизеолизы длинных трубчатых костей и основные принципы их лечения: Автореф. дис... докт. мед. наук.— Рига, 1972.— 54 с.

Любошиц Н. А. Закрытые переломы костей таза у детей.— М.: Медицина, 1963.— 127 с.

Мгоян Г. X. Особенности течения и лечения открытых переломов длин ных трубчатых костей у детей: Автореф. дис... докт. мед. наук.— М., 1982.— 24 с.

Многотомное руководство по ортопедии и травматологии /Под ред. Нова ченко Н. П.— М.: Медицина, 1967—1968.— Т. 1—3.

Никитин Г. Д., Грязнухин Э. Г. Множественные переломы и сочетанные повреждения.— М.: Медицина, 1983.— 263 с.

Ормантаев К. С., Марков Р. Ф. Детская травматология.— Алма-Ата, 1978.— 264 с.

Остеосинтез в комплексном лечении травм и ортопедических заболеваний у детей: Сб. науч. тр. / Ленингр. н. и. дет. ортопед, ин-т им. Г. И. Турнера.— Л., 1984.— 139 с.

Ошибки и осложнения в ортопедии и травматологии / Ленингр. н. и. дет.

ортопед, ин-т им. Г. И. Турнера;

Под ред. П. Я. Фищенко.— Л., 1972.— 141 с.

Последствия травм у детей и их лечение / Ленингр. н. и. дет. ортопед, ин-т им. Г. И. Турнера;

Под ред. П. Я. Фищенко.— Л., 1972.— 139 с.

Профилактика и лечение травм у детей: Сб. науч. тр. / Ленингр. н. и. дет.

ортопед, ин-т им. Г. И. Турнера;

Под ред. В. Л. Андрианова.— Л., 1983.— 130 с.

Рынденко В. Г., Мателенок Е. М., Волкова И. Е. Вакуум-ирригационная обработка в комплексе лечебных мероприятий при гнойно-некротических осложнениях открытых повреждений // Ортопедия, травматология и протези рование.— 1986.— № 6.— С. 49—50.

Селиванов В. П., Никитин М. Н. Диагностика и лечение вывихов шейных позвонков.— М.: Медицина, 1971.— 326 с.

Тер-Егиазаров Г. М., Санакоева И. И. Некоторые аспекты диагностики компрессионных переломов тел позвонков у детей // Профилактика травма тизма и организация травматологической помощи в нефтяной и газовой промышленности...— М., 1983.— С. 30—35.

Травматология детского возраста: Сб. науч. тр. /ЦИТО;

Под ред.

М. В. Волкова.— М., 1963.— 278 с.

Травматология детского возраста / Под ред. Г. А. Баирова.— Л.: Меди цина, 1976.— 424 с.

Удлинение бедра с помощью стержневых аппаратов у детей и подростков:

Метод, реком. // ХНИИОТ им. проф. М. И. Ситенко;

Сост. Шевченко С. Д., Попсуйшапка А. К., Хмызов С. А.— X., 1989.— 19 с.

Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов / Пер. с англ.

С. Л. Гинзбурга.— М.: Медицина, 1972.— 672 с.

Фищенко П. Я., Ахундов А. А. Лечение закрытых сочетанных и множе ственных переломов длинных трубчатых костей у детей // III Всесоюзн. съезд травматол.-ортопед.— М., 1976.— С. 123—126.

Шевченко С. Д., Попсуйшапка А. К. Результаты применения дистракцион но-компрессионного остеосинтеза у детей // Лечение ортопед.-травматол.

больных в стационаре и поликлинике методом чрескостного остеосинтеза, разработанным в КНИИЭКОТ.— Курган,— 1982.— Ч. 2.— С. 33—36.

Тер-Егиазаров Г. М. Открытые переломы длинных трубчатых костей у де тей / Обобщенный доклад // Тр. IV Всесоюз. съезда травматол.-ортопед.— М., 1981.— С. 76—80.

Aronson D. D. Skeletal traction for fractures of the femoral shaft in children.

A long-term study / J. Bone Joint Surg.— 1987.— vol. 69-a, № 9.— P. 1435—1440.

Barquet A. Traumatic hip dislocation in childhood.— Berlin: — Stringer — Verlag, 1987.— 145 p.

Beitrage zur Oxthopadie und Traumatologie: Traumatologie der kindesalte re.— 1989.— № 4.— S. 129—184.

Bohler J. Behandlung offener Fracturen in Kindesalter // Zbl. f. chir.— 1976.—Bd. 101.—S. 140—145.

Haxgital В., Baxadas Z. Die Polytraumatisirungd und ihre therapeutisch.— 1989.— Bd. 36,— 4.— S.— 146—148.

Fractures in children / Ed. G. Chapchal.— Stuttgart: Springer-Verlag, 1981.—259 p.

Koszla M. M. Zlaminia i zwichniecia u dzieci.— Warszawa.— Panstwowy zaklad Wyawnictw Lekarskich.— 1973.— 262 s.

Lee F. A. Skeletal trauma // Gwinn J. L., Stanley P. Diagnostic imaging in pediatric trauma.— Berlin: Springer-Verlag, 1980.— P. 176—196.

Macik I., Ludvikovsky J., Chvatal L., Barti V. Beitrag zum kmdlichen Polytrau ma // Beitr. Orthop. Traumat.— 1989.— Bd. 36,— 4.— s. 138—141.

Marcus R. E. Multiple in jrriy in children // J. Bone Joint Surg.— 1983.— Vol. 65-a, № 9.— 1290—1295.

Orthopedic clinics of North America: Operative management of children's fractures / Ed. A. N. Crawford, K. E. Wilkins.— 1990.— Vol. 2.,— 2.— 417 p.

Peiper H., Schmid A., Steffens N., Filling Th. Ultraschall-diagnostik bein akuten Abdonten und Stumpfen Bauchtrauma // Chirurg.— 1987.— Bd. 56.— C. 189—198.

Popp F. Behandlungestrategie beim kindlichen Polytrauma.— Beitr. Orthop.

Traumat.— 1989.— Bd. 36,— 4.— S. 129—137.

Reconstruction Surgery and Traumatology / Ed. G. Chapchal, Luzern.— Vol.

17. Fractures in Children.— Basel, 1979.— P. 138—140.

Tscherne H. Wundmanagement bei Fracturen mit weichteilsch den // Z. Kin-* derchir.— 1983.— Bd. 38.— S. 34—39.

Vecsei V., Trojan E. Early osteosynthesis as a means preverting complications in the care of polytraumatised children. / Ed. C. Chapchal.— Stuttgart, 1981.— P. 110—115.

Wolff H., Appert H. as Stumpfe Beuchtrauma // Zbl. Chir.— 1988.— Bd. 113.—S. 1 — 19.

СОДЕРЖАНИЕ Предисловие Глава I. Общие замечания о переломах и вывихах у детей Общая характеристика, частота и локализация. Диагностика Виды смещений отломков и их характеристика Лечение Глава II. Особенности методики исследования детей с повреждениями костей и суставов Глава Ш. Родовые повреждения костей и суставов Переломы ключицы Родовые эпифизеолизы головки бедра Переломы бедренной кости Переломы плечевой кости Родовые эпифизеолизы проксимального эпифиза плечевой кости Родовые эпифизеолизы дистального эпифиза плечевой кости Родовые повреждения позвоночника Глава IV. Травматические эпифизеолизы Общая характеристика, частота и локализация Клиническая и рентгенологическая диагностика, Основные принципы лечения Глава V. Травматические вывихи и переломовывихи Общая характеристика Лечение Вывихи и подвывихи шейных позвонков Вывихи ключицы Вывихи плеча Вывихи и переломовывихи в локтевом суставе. Переломовывихи костей предплечья Вывихи костей кисти и пальцев Вывихи бедра Вывихи надколенника Вывихи костей голени Вывихи костей стопы. Глава VI. Переломы костей плечевого пояса и верхней конечности Переломы ключицы и лопатки.. Переломы плечевой кости Повреждения проксимального отдела.. Диафизарные переломы плечевой кости Повреждения дистального отдела плечевой кости. Чрезмыщелковые и надмыщелковые переломы - - Эпиметафизарные и эпифизарные внутрисуставные переломы пле чевой кости Повреждения надмыщелков. Переломы костей предплечья Переломы локтевого отростка Повреждения головки и шейки лучевой кости Диафизарные переломы костей предплечья Переломы костей кисти л пальцев Глава VII. Переломы костей нижней конечности Переломы бедренной кости Переломы надколенника Переломы костей голени Переломы проксимального эпиметафиза Диафизарные переломы Переломы дистального отдела - Переломы костей стопы Глава VIII. Переломы позвоночника Общая характеристика Клиническая и рентгенологическая диагностика Лечение и исходы. Глава IX. Переломы костей таза Общая характеристика, частота и локализация Клиническая и рентгенологическая диагностика Лечение Глава X. Открытые переломы. Общая характеристика. - Частота и локализация - _. Лечение Осложнения и исходы.. Глава XI. Множественные и сочетанные повреждения Определения понятия, вопросы терминологии. Причины и механогенез множественных и сочетанных повреждений Частота, локализация и классификация _ _ ^. Симптоматология и диагностика. Лечебная тактика Глава XII. Ошибки и осложнения Общие замечания и основные причины возникновения Основные разновидности осложнений ~ Контрактуры суставов Гетеротопические оссификаты Посттравматические деформации костей и суставов Застарелые вывихи и переломовывихи Замедленно срастающиеся, несросшиеся переломы и ложные суставы. Посттравматические сосудистые и неврологические нарушения Заключение. Литература ' Научно-практическое издание КОРЖ Алексей Александрович.БОНДАРЕНКО Николай Степанович ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ У ДЕТЕЙ Редактор А. В. Ефименко Художественный редактор С. А. Пятковка Технический редактор В. Я. Козинченко Корректор Н. Е. Долженко Сдано в набор 12.08.94, Подписано к печати 15.11.94.

Формат 8 4 X 1 0 8 ' / 3 2 - Бумага тип. № 1. Гарнитура Тип Тайме.

Печать офсетная, Усл. печ. л. 23,52, Усл. кр.-отт. 25,97.

Уч.-изд. л. 25,72. Тираж 1000 экз. Зак. 4-294.

Заказное. Цена договорная.

Издательство «Прапор»

310002, ГСП, Харьков-2, ул. Чубаря, 11.

Харьковская книжная фабрика им. М. В. Фрунзе 310057, Харьков-57, ул. Донец-Захаржевского, 6/8.

Корж А. А., Бондаренко Н. С.

К66 Повреждения костей и суставов у детей.— X.:

Прапор, 1994.— 445 с.

ISBN 5-7766-0297- В книге излагаются клиническая и рентгенологическая характе ристика повреждений костей и суставов у детей, способы консерва тивного и оперативного их лечения, в том числе некоторые новые оригинальные методики и выявленные закономерности течения процес сов заживления, дается анализ ошибок и осложнений, возникающих на различных этапах диагностики и лечения детских травм.

Издание предназначено для детских и общих ортопедов-травма тологов и хирургов, слушателей институтов и факультетов усовершен ствования врачей, интернов и студентов медицинских институтов.

„ 4108050000—106 „, „„,,„ ББК 54. К ——— Без объявл.

21о^—" Авторы — видные ученые, крупные клини цисты, известные детские травма тологи-ортопеды, много лет ве дущие учебный процесс на ка федре травматологии и ортопедии Харьковского института усовер шенствования врачей — одного из старейших в стране.

А. А. Корж — директор Харьковского науч но-исследовательского института ортопедии и травматологии им. проф. М. И. Ситенко, академик АН и АМН Украины, AM России, заслуженный деятель науки Украины, лауреат Государствен ной премии СССР.

Н. С. Бондаренко — доктор медицинских наук, про фессор кафедры травматологии и ортопедии Харьковского инсти тута усовершенствования врачей.



Pages:     | 1 |   ...   | 10 | 11 ||
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.