авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 12 |

«А.А. Корж Н.С. Бондаренко ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ У ДЕТЕЙ Харьков, «Прапор» 1994 ...»

-- [ Страница 2 ] --

б, в — на третьей неделе лечения Рис. Схема одного из механизмов родово го перелома плечевой кости 12—14 дней. Незначительные остаточные смещения отломков плечевой кости, выявленные, когда отломки уже срослись, спе шить устранять насильственно не нужно, так как с возрастом (через 1—3 года) обычно наступает полное анатомическое восстановление.

РОДОВЫЕ ЭПИФИЗЕОЛИЗЫ ПРОКСИМАЛЬНОГО ЭПИФИЗА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ Эти родовые повреждения встречаются, крайне редко.

В. С. Костриков, изучая подобную патологию, смог выявить только единичные случаи родового эпифизеолиза верхнего конца плечевой кости, причем «свежий» эпифизеолиз был от мечен у одного младенца, застарелый — у двух. Во всех трех случаях было применено ручное извлечение из родовых путей запрокинувшейся ручки плода. У двух младенцев родовой эпифизеолиз был осложнен родовым параличом плечевого сплетения.

Поскольку широкие обобщения при столь редкой патоло гии делать вряд ли корректно, особенности диагностики и ле чения этих повреждений может иллюстрировать одно из ти пичных клинических наблюдений.

Новорожденный Д., 7 дней после родов. Родился доношен ным, после акушерского пособия, отличавшегося ручным из влечением запрокинувшейся левой ручки. На вторые сутки после родов мать ребенка обратила внимание на пассивное положение левой ручки новорожденного. Осмотр ортопеда — на 7 сутки: кроме пассивного положения левой ручки при ос мотре обращали на себя внимание синюшные пятна в зоне левой подмышечной впадины (следы кровоизлияния) и за метная припухлость всего левого плечевого сустава. На рент генограмме области плечевого сустава были видны нежные тени обызвествления вокруг проксимального конца плечевой кости, имеющие булавовидную форму. Установлен диагноз:

родовой эпифизеолиз левой плечевой кости. Поврежденная конечность была зафиксирована отводящей картонно-прово лочной шиной на две недели. Контроль через 1,5 месяца — полное выздоровление.

РОДОВЫЕ ЭПИФИЗЕОЛИЗЫ ДИСТАЛЬНОГО ЭПИФИЗА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ Следует отметить, что до появления рентгеновских лучей и их клинического применения родовые эпифизеолизы указан ной локализации обнаруживались лишь случайно при вскрытии трупов новорожденных, погибших от тяжелой родовой травмы или ее осложнений. За многие годы в институте им. М. И. Си тенко находилось под наблюдением 17 новорожденных с родо выми эпифизеолизами дистального эпифиза плечевой кости.

Все они были выявлены при профилактических осмотрах в родильных домах Харькова. Правая рука была повреждена у 10 детей, левая — у 7. В 11 случаях отмечалось тазовое, по перечное, ножное предлежание. В какой-то мере следует при нять во внимание, что по историям родов удалось установить, что при ведении родов в ходу были специальные приемы, сви детельствующие о тяжести родов (выведение запрокинутых ручек, применение щипцов, использование поворота на нож ку и пр.).

Анализ рентгенограмм, произведенных при обследовании новорожденных, позволяет выделить среди них группу «чис тых» эпифизеолизов — семь детей и группу остеоэпифизеоли зов, при которых оторванная от метафиза тонкая костная пластинка, в отличие от детей более старшего возраста, имеет на рентгенснимке вид нежной тонкой полоски или тени, напо минающей «просяное зерно».

К наиболее характерным признакам этого повреждения можно отнести пассивное положение ручки: рука несколько ротирована внутрь и согнута в локтевом суставе, возможны следы кровоизлияния в зоне травмы, пальпация области локтя, видимо, болезненна, так как вызывает неудержимый плач ре бенка. Но обследующему такого новорожденного ребенка вра чу нужно иметь в виду, что уже через 8—10 дней клинические признаки травмы начинают стихать, кровоизлияние рассасыва ется, фрагменты кости срастаются. К этому сроку удается отчетливо прощупать утолщение и уплотнение в области дис тального конца плеча — это проявляет себя выраженная в та ком возрасте периостальная репаративная реакция в зоне эпифизеолиза. Пассивные движения в локтевом суставе еще некоторое время остаются ограниченными. В тех случаях, ког да определяется парез лучевого нерва, всегда нужно предпо лагать его первопричину — первичное повреждение в виде эпифизеолиза (такая клиника в виде пареза лучевого нерва наблюдалась у 14 детей из 17, у которых был установлен эпи физеолиз). Такая зависимость повреждения кости и лучевого нерва объясняется их топографо.-анатомическими взаи моотношениями.

Анализируя рентгенограммы локтевого сустава при подоз рении на повреждение типа эпифизеолиза нужно обращать внимание на то, что вследствие смещения хрящевого эпифиза создается впечатление вывиха или подвывиха костей пред плечья, расширения суставной щели на профильной рент генограмме.

Лечение нужно проводить с первых дней жизни ребенка по установлении диагноза. Попытку вправить следует предпри нимать только при выраженном смещении эпифиза. Для этого достаточно легких манипуляций при согнутой в локте ручке, супинированном предплечье. Фиксация бинтом согнутого лок тевого сустава (острый угол) на 8—10 дней. Если же было от четливое смещение эпифиза, то после вправления ручку фик сируют картонно-проволочной шиной в положении отведения плеча и супинации предплечья, прикрепив шину к руке и туло вищу мягким бинтом. Ряд авторов, изучавших последствия родового эпифизеолиза дистального конца плечевой кости (И. Т. Кныш, 1964;

В. С. Костриков, 1971), предупреждают о возможном развитии после невправленного эдифизеолиза варусной или вальгусной деформации в локтевом суставе.

Парез лучевого нерва при нижних родовых повреждениях плеча носит временный характер и в большинстве случаев к специальным терапевтическим мерам прибегать нет необхо димости. Естественно, как и при других родовых травмах кос тей и суставов, после прекращения фиксации целесообразно проводить систематические сеансы пассивных движений, мас саж, теплые водные ванночки, что будет способствовать ско рому и полному восстановлению функции поврежденной ко нечности ребенка.

РОДОВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА Нужно подчеркнуть и предупредить читателя, что родовые повреждения позвоночника известны мало и диагностируются редко. Причиной тому можно считать прежде всего трудности диагностики данного повреждения, так как многочисленные симптомы позвоночно-спинальной травмы принимаются за неврологические, соматические, ортопедические заболевания (энцефалопатия, пороки сердца, врожденный сколиоз, криво шея и др.). В отечественной литературе наиболее обстоятельно данная патология освещена К. А. Санюкас и др. (1989). Они полагают, что родовые повреждения позвоночника и спинного мозга являются частой травмой и нередко служат причиной смерти ребенка, так как именно на позвоночник при родах падает наибольшая нагрузка, особенно на шейный отдел. Ав торы наблюдали в течение четырех лет 204 больных с родовой травмой, в том числе с повреждением шейного отдела — ребенка.

Неврологические нарушения отмечаются у всех пациентов и проявляются, в зависимости от уровня повреждения, двига тельными нарушениями (вялые моно- и парапарезы верхних конечностей, смешанные тетрапарезы, миотонический синд ром). Возможно нарушение дыхания (остановка, аритмия).

У многих определяется кривошея, укорочение шеи с глубокой поперечной кожной складкой. Повреждения в области шеи разнообразны — наиболее часты ротационные подвывихи пер вого шейного позвонка, проявляющиеся ограничением рота ционных движений головы с явлениями блока. При поворотах головы у ребенка с катальной травмой может возникнуть тре мор рук, нарушение ритма дыхания. При повреждениях шейно го отдела возможна деформация позвоночника (кифоз), ниж ний парапарез. У 36 % больных родовая травма позвоночника и спинного мозга сочетается с травмой головы, переломами ребер, ключицы и др. Рентгенологически, при известном на выке, можно обычно получить подтверждение ротационного подвывиха первого шейного позвонка, переломы и спонди лоэпифизеолизы С[ — С v.

Детям в первые недели после родов при повреждениях шей ного отдела производят одномоментную репозицию с фикса цией шеи воротником Шанца (ватно-марлевыми или из пено пласта). Можно также сочетать постоянное вытяжение за голову (на наклонной плоскости) с мануальной репозицией и фиксацией гипсовой или пластиковой кроваткой. Срок фикса ции у новорожденных — 3—4 недели, у грудных детей — от 1,5 до 3 месяцев.

Тот же принцип лечения — вправление и фиксация — применим у больных с повреждением поясничного отдела.

В комплекс лечебных мероприятий следует включать меди каментозную терапию, ортопедическое лечение, физиотерапию.

Встречаются еще более редкие родовые повреждения кос тей и суставов, представляющие несомненные диагностические трудности и всегда требующие определенной изобретательнос ти в лечебной тактике (рис. 3).

Рис. Рентгенограмма 8-дневного родо вого переломовывиха Монтеджа ГЛАВА /V ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ЭПИФИЗЕОЛИЗЫ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ЧАСТОТА И ЛОКАЛИЗАЦИЯ Внутрисуставные переломы в детском возрасте по своей сущности представляют в той или мной мере повреждения ростковых зон. Наряду с известными достижениями в изуче нии этого раздела детской травмы существует также ряд спор ных вопросов и неустоявшихся положений. Одни авторы, пре имущественно зарубежные, предпочитают оперативное лече ние в качестве метода выбора. В нашей стране довольно широ ко применяются консервативные методы лечения. Наблюда ется разнобой в сроках иммобилизации после репозиции — от 2 до 5—6 недель. Не находят еще научного объяснения неодинаковые исходы при аналогичных повреждениях в пре делах одних и тех же зон роста. В одних случаях поврежденный сегмент в последующем удлиняется, в других, наоборот, отста ет в росте. Далеко не вегда понятен генез посттравматических деформаций, когда при преждевременном закрытии эпифизар ных хрящевых зон нормальные темпы роста и развития конеч ности продолжаются, и наоборот, когда нарушается развитие сегмента после травмы при сохранившихся рентгенологичес ких признаках нормализации эпифизарной зоны.

Удельный вес эпифизеолизов среди всех повреждений костей и суставов в детском и юношеском возрасте достаточно велик. По данным Харьковского института ортопедии и трав матологии им. М. И. Ситенко, эти повреждения составляют 12,8 % случаев. Проанализировано 10 135 стационарных боль ных с повреждениями эпиметафизарных отделов конечностей (верхних — 76,0 %, нижних — 24,0 %). Повреждения пле чевой кости наблюдались в 41,2 % случаев, из них в прокси мальном отделе локализовались 11,3 % повреждений, в дис тальном — 29,9%. Повреждения предплечья составляют 34,8 %, из них в проксимальном отделе лучевой и локтевой костей локализовались 10,4 % повреждений, в дистальном — 21,8 %. В области бедренной кости повреждения зон роста наблюдались у 5,2 % пациентов, из них в области головки локализовались 1,2 % повреждений, в области мыщелков — 4,0 %. Повреждения зон роста костей голени наблюдались у 18,8 % больных, из них в проксимальном отделе берцо вых костей было 2,3 % повреждений, в дистальном — 16,5 %.

Таким образом, прослеживающаяся закономерность преобла дания повреждений дистальных эпиметафизарных отделов костных сегментов согласуется с наиболее частым механизмом травмы у детей — падением с упором на дистальные отделы конечностей.

Эпифизарный хрящ состоит из нескольких слоев: 1) заро дышевого (пролиферативного), составляющего так называе мую зону роста;

2) колончатого слоя клеточной гипертрофии, представляющего собой зону трансформации хряща;

3) слоя набухания и постепенного обызвествления клеточных элемен тов с нарастанием межклеточного вещества и, наконец, 4) рас полагающегося у самого метафиза слоя балочек и перекладин молодой энхондральной кости с формированием и врастанием кровеносных сосудов, составляющего зону окостенения (рис, 4).

Истинные эпифизеолизы, когда перелом проходит непос редственно через слои зародышевого и колончатого хряща, встречаются редко, однако они возможны, особенно при родо вых эпифизеолизах и в раннем детском возрасте. У детей сред него возраста и у юношей плоскость излома обычно проходит в зонах оссификации, часто захватывая участки молодой кост ной ткани метафиза или эпифиза. Такие повреждения принято именовать остеоэпифизеолизами.

В зависимости от характера повреждения и вовлечения в зону перелома метафизарной или эпиметафизарной части суставного конца различают четыре разновидности эпифизео Рис. Схема эпиметафи зарной зоны роста детской кости по Рангу лизов: истинные" эпифизеолизы;

эпифизеолизы с краевыми переломами метафиза или эпифиза;

эпифизеолизы с одновре менными переломами метафиза и эпифиза. К эпифизеолизам примыкают эпифизарные, эпиметафизарные и параэпифизар ные переломы в зоне метафиза. Разделение эпифизеолизов и остеоэпифизеолизов с переломами обусловлено различиями их патоморфологических характеристик и неодинаковостью исходов. Различия в исходах в основном связаны с глубиной повреждения эпифизарного хряща, особенно его слоев, актив но участвующих в процессах роста. Эпифизеолизы, отмечает А. Ф. Бухны, сравнительно редко ведут к преждевременному замыканию эпифизарной зоны роста и последующему укоро чению конечности или развитию деформации. После перело мов эпифизов отставание роста конечности в отдаленные сроки выявляется значительно чаще. Эти и наблюдаемые другие прогностические закономерности оправдывают разграничение эпифизеолизов, остеоэпифизеолизов и переломов эпифизов и метафизов.

В проксимальном отделе плечевой кости преимущественно возникают остеоэпифизеолизы, в дистальном ее отделе — параэпифизарные чрезмыщелковые переломы, эпиметафизар ные переломы и остеоэпифизеолизы головочки мыщелка и апо физеолизы медиального надмыщелка. В проксимальном отделе лучевой кости преобладают параэпифизарные субкапитальные переломы шейки и остеоэпифизеолизы головки, в дистальном отделе луча преимущественно возникают остеоэпифизеолизы.

В области тазобедренного сустава преимущественно встреча ются остеоэпифизеолизы головки и параэпифизарные субкапи тальные переломы шейки бедренной кости. В области коленно го сустава чаще наблюдаются остеоэпифизеолизы мыщелков бедренной кости, эпифизарные переломы межмыщелкового возвышения и остеоэпифизеолизы мыщелков большебер цовой кости. В дистальном отделе голени типичны остеоэпифи зеолизы и эпиметафизарные переломы большеберцовой кости.

Встречаются также различные сочетания эпифизеолизов с вывихами и переломовывихами в поврежденных суставах.

Из всей группы травматических эпифизеолизов следует также выделить так называемые родовые эпифизеолизы — относительно мало известные, но не такие уж редкие повреж дения, связанные с трудными родами. Кроме того, в клиниче ской травматологии выделяют апофизеолизы — отрывы апо физов, которые, будучи внесуставными образованиями, более благоприятны в клиническом и прогностическом отношении.

Отдаленные последствия невправленных апофизеолизов не столь пагубны по сравнению с повреждениями эпифизарных зон. После апофизарных повреждений наступает умеренная атрофия конечности, возможно появление нестабильности в ближайшем суставе, связанной с нарушением прикреплений связок, сухожилий, повреждением суставной капсулы, иногда образуются остеофиты в зоне повреждения.

Суставные отделы костей у детей получают васкуляриза цию из собственных артерий и прикрепляющихся к метаэпи физам мягкотканных анатомических образований (связки, сухожилия, капсула сустава и др.). В зависимости от уровня их прикрепления и степени покрытия эпифизов суставным хрящом сосуды в них проникают разными путями. В эпифизы, менее покрытие суставным хрящом, кровеносные сосуды про никают между суставными и эпифизарным хрящом и при сме щениях эпифиза подвергаются повреждениям в меньшей сте пени. К таковым, например, относятся проксимальный и дис тальный эпифизы болынеберцовой кости. В эпифизы, пол ностью покрытые суставным хрящом, в частности головки бедренной и лучевой костей, сосуды капсулы и надкостницы проникают по поверхности параэпифизарной зоны, разветв ляясь затем в толще всего губчатого вещества эпифиза.

В этих случаях при смещении фрагментов сосуды могут по вреждаться, вызывая существенные нарушения кровоснаб жения эпифиза.

Эпифизарный хрящ довольно прочно соединен с метафизом кости, чему способствует шероховатая мелкобугристая поверх ность метафизарной части в зоне прилегания к ней эпифизар ного хряща. Кроме того, прочная эластичная надкостница, вплетаясь в костно-хрящевую структуру метаэпифиза, усили вает фиксацию эпифизарной части костного органа. Представ ление о механической непрочности детской кости на месте росткового хряща многими оспаривается. Хрящевой отдел растущей кости, отмечает С. А. Рейнберг, нельзя считать мес том наименьшего сопротивления. Эпифиз связан с метафизом в детском возрасте весьма прочной надкостницей, нелегко поддающейся нарушению. Она уступает лишь чрезмерному насилию.

Наши данные дают основание думать о некотором пре увеличении традиционных высказываний о неизбежных пос ледствиях повреждений ростковых зон в виде укорочений, удлинений и искривлений конечностей у детей в отдаленные сроки наблюдения. В связи со слоистой структурой эпифизар ного хряща непосредственное повреждение слоя, прилежащего ближе к эпифизу, или разрушение самого эпифиза может вызвать нарушения последующего роста и развития костного сегмента. Повреждения ростковой зоны при остеоэпифизе олизах, эпиметафизарных и параэпифизарных переломах при своевременном точном сопоставлении отломков обычно не оказывают существенного влияния на последующий рост конечности.

М. В. Волков, Н. Г. Дамье, А. Ф. Бухны и другие авторы считают, что дистальные и проксимальные метаэпифизы не равнозначны в обеспечении роста кости в длину. Имеются дан ные о том, что более активными в этом отношении на нижних конечностях являются дистальный эпифиз бедра и прокси мальный эпифиз большеберцовой кости. В области верхней конечности более активными являются эпифизы проксималь ного конца плечевой кости и дистального отдела лучевой. Эти закономерности также учитываются при прогнозировании исходов после травмы эпиметафизарных ростковых зон.

Таким образом, укорочения, как и удлинения конечностей, у детей после перенесенных эпифизеолизов могут зависеть не только от тяжести травмы и характера повреждения ростко вого хряща, но и от функциональной активности всей постра давшей зоны, а также правильного выбора метода первичной репозиции и степени травматичности в обращении с повреж денными тканями на всех этапах лечения ребенка.

КЛИНИЧЕСКАЯ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА Клиническая симптоматология повреждений эпимета физарных зон определяется двумя основными факторами — признаками внутри- и околосуставного кровоизлияния и сме щением фрагментов. При эпифизеолизах и остеоэпифизеоли зах, расположенных внутрисуставно, наблюдаются типичные явления гемартроза: сглаженность контуров поврежденного сустава, припухлость, боли и ограничения движения. При дис локации отломков присоединяется деформация, определяюща яся степенью и направлением боковых и угловых смещений дистального отдела конечности. При повреждениях без сме щения отломков, особенно расположенных внутрисуставно, клинические явления травматического остеоэпифизеолиза ограничиваются небольшой припухлостью, умеренной болез ненностью, усиливающейся при активных движениях. Эти явления могут увеличиваться или стабилизироваться, принимая затяжной характер, в отличие от обычного ушиба. При слабой выраженности симптомов повреждения, в частности, в области голеностопного и лучезапястного суставов, где эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы чаще располагаются внесуставно, боль шую роль в их обнаружении играет методичная пальпация.

Постепенным приближением мягких мануальных приемов исследования почти всегда можно локализовать повреждение, даже в случаях без смещения отломков.

Наряду с большой диагностической ценностью клиниче ских симптомов решающим в постановке диагноза является рентгенография. Принципы рентгеновского обследования (укладки, проекции, экспозиция, радиозащита и пр.), как и трак товка данных, остаются такими же, как и при обследовании скелетной травмы у детей вообще. Важным рентгенологиче ским признаком остеоэпифизеолиза, особенно в области дис тального эпифиза большеберцовой кости, является отчетли вая щель, идущая от эпифизарного хряща чаще в направлении метафиза, реже — эпифиза. В случаях отсутствия выраженно го смещения периферического костно-хрящевого фрагмента достоверными признаками травматического эпифизеолиза счи таются наличие на рентгенограмме неравномерно расширен ной эпифизарной щели, несимметричное расположение эпифи за с явлениями осевой его девиации и др. (рис. 5.) Диагностические трудности встречаются при незначитель ном отделении эпифиза, повреждении без смещения фраг ментов, что случается значительно чаще, чем принято думать.

Наиболее «коварной» в этом отношении, отмечает С. А. Рейн берг, является область локтевого сустава, возрастная рентген анатомия которой наиболее сложная. При повреждениях в области ростковых зон на рентгенограмме очень важно Рис. Эпифизеолиз боль шеберцовой и ос кольчатый метафи зарный перелом ма лоберцовой костей обнаружить или исключить возможное отделение эпифиза с отщеплением костного клина различной величины в параэпи физарной области, чаще относящегося к метафизу, реже — эпифизу, что значительно облегчает диагностику. В сомни тельных случаях возможным опознавательным приемом диаг ностики эпифизеолизов и остеоэпифизеолизов при отсутствии смещения фрагментов, подчеркивает С. А. Рейнберг, бывает динамическая рентгенологическая картина — появление через 8—10 дней после травмы по краям эпифизарной зоны нежной тени костного регенерата. Подобным рентгенологическим приемом уточняется диагноз эпифизеолиза при отсутствии ядер окостенения эпифизов у новорожденных. Через 5—7 дней после родов вокруг травмированного во время родов сустав ного конца, чаще плечевой или бедренной кости, появляют ся нежные облаковидные тени формирующегося периосталь ного регенерата.

Положительная рентгендиагностика повреждений в облас ти суставов у детей имеет важное, как правило, решающее значение;

отрицательные же рентгенологические данные не имеют окончательной диагностической доказательности и могут уступать клинической симптоматике. Затянувшиеся во времени даже незначительная припухлость тканей, болезнен ность и ограничение движений в суставе являются настора живающими признаками возможного повреждения эпимета физарных отделов костей у детей.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Повреждения в области ростковых зон требуют бережного обращения с поврежденными тканями, анатомичного сопостав ления отломков, продолжительной иммобилизации и постепен ной дозированной нагрузки. Необходимо как можно более раннее и полное сопоставление смещенных отломков (рис. 6;

7 а, б). Имеет преимущество одномоментное, а не поэтапное вправление. Чем раньше достигается правильное взаимораспо ложение фрагментов, тем полноценнее происходят процессы сращения. Бережность и полнота вправления достигаются использованием во время репозиции приема углового пере гиба поврежденного сегмента. Одним словом, стремление к ранней, щадящей, • полной и одноразовой репозиции всегда оправдано и окупается благоприятными исходами.

Метод постоянного скелетного вытяжения при этом виде травмы находит применение значительно реже, в основном при Рис. Эпифизеолиз голов ки малоберцовой и метафизарный пере лом большеберцовой костей до и после репозиции повреждениях, сопровождающихся большим, сложным смеще нием отломков и обширными внутри- и околосуставными кро воизлияниями, затрудняющими ручное одномоментное вправ ление. Система постоянного скелетного вытяжения может применяться как самостоятельный метод для сопоставления б Рис. Дистальный эпифи зеолиз лучевой и ме тафизарный пере лом локтевой костей до (а) и после репо зиции (б) и удержания отломков, например при остеоэпифизеолизах, параэпифизарных и чрезмыщелковых переломах дистального отдела плечевой кости. Реже вытяжение используется только для репозиции с последующей гипсовой иммобилизацией конечности, например при сложных дистальных остеоэпифи зеолизах большеберцовой кости с большим смещением от ломков. Иногда скелетное вытяжение применяется после успешного одномоментного вправления с целью удержания фрагментов и придания конечности положения с максималь ной внутренней ротацией, например при эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах головки бедренной кости (рис. 8).

Показания к оперативному лечению возникают при выра женных смещениях отломков с преобладанием ротационного компонента при эпифизарных и эпиметафизарных переломах головочки мыщелка и отрывах медиального надмыщелка пле чевой кости, переломовывихах головки лучевой кости, стойких смещениях головки бедренной кости, не поддающихся ручной репозиции, переломах межмыщелкового возвышения и эпифи зарных переломах с большим стойким смещением фрагментов лучевой и большеберцовой костей. После бережного сопостав ления фрагменты фиксируются спицами по принципу прика лывания, при переломовывихах головки лучевой кости спица вводится в щель перелома со стороны устраненного смещения в качестве тормоза, предотвращающего повторное смещение, или трансартикулярно.

Операции должны носить исключительно щадящий харак тер. Их осуществляют строго экономным доступом, обнажают только материнское ложе, смещенный фрагмент со всеми при крепляющимися к нему мягкотканными структурами анато мично сопоставляют, спицу вводят через основную толщу Рис. Эпифизеолиз голов ки бедренной кости i)o и после репози ции фрагмента перпендикулярно плоскости перелома. Наружный конец спицы после зашивания кожной раны сгибается под прямым углом и под стерильной повязкой и гипсовой шиной оставляется поверх кожи, за который она извлекается через 2—3 недели. При правильном проведении спица как фиксатор вполне соответствует своему назначению. При повреждениях в области ростковых зон нет необходимости применять более крупные металлоконструкции.

Оперативное лечение нами было предпринято у 2740 боль ных, что составляет 26,6 %, консервативные методы примене ны у 73,4 % пациентов.

Средние сроки иммобилизации после вправления фрагмен тов при эпифизеолизах — от 3 до 6 недель. При эпифизеолизах головки бедра гипсовая повязка накладывается на 8—10 не дель. Иммобилизация прекращается постепенно, циркулярные повязки заменяются съемными гипсовыми или пластмассовы ми шинами-ортезами.

Постоянное наблюдение за результатами лечения повреж дений в области ростковых зон и анализ их последствий дают возможность выявлять те или иные закономерности, а также сравнивать и сопоставлять ближайшие и отдаленные исходы.

У детей с последствиями повреждений наблюдаются в основ ном внутри- и околосуставные деформации и укорочения ко нечностей с полным или частичным закрытием эпифизарных хрящевых ростковых зон. Они возникают в результате неустра ненных смещений во время первичной репозиции, вторичные смещения отломков обычно бывают следствием недостаточной, некачественной иммобилизации и преждевременной нагрузки.

Среди 58 больных с посттравматическими деформациями после остеоэпифизеолизов преобладали ротационно-варусные ис кривления в дистальном отделе плечевой кости, значительно реже наблюдались деформации в области, коленного и голено стопного суставов, а также шеечно-диафизарного угла бедрен ной кости. Сопутствующие укорочения сегментов от 1—2 до 4—5 см встречались преимущественно у пациентов, перенес ших обширные эпифизарные переломы и эпифизеолизы с повреждением эпифизов.

Наблюдающиеся удлинения поврежденных сегментов, вы званные стимулирующим действием травмы,.проявляются в ос новном в первые 1,5—2 года. Факты удлинения при замкнутых эпифизарных зонах, увеличения в размерах поврежденных эпифизов и их ядер, окостенения, утолщения кортикального слоя и увеличения в размерах смежных метафизарных участков кости за счет компенсаторных реактивно-замести тельных процессов являются доказательством того, что в вос становительных процессах проявляются как эпифизарный, так и интерстициальный рост не только непосредственно эпифи зарной ростковой зоны, но и всего эпиметафизарного отдела кости. Закономерная последующая нормализация продоль ного роста поврежденного сегмента определяется сбалансиро ванностью восстановительных процессов, которой можно объяснить отсутствие заметной неодинаковости длины конеч ностей в отдаленные сроки после травмы. Благоприятный анатомический и функциональный исход, а также способность к продолжению нормального последующего роста костного сегмента обеспечиваются при условии ранней, щадящей, пол ной и одноразовой репозиции, являющейся правилом при этих повреждениях.

ГЛАВА V ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ И ПЕРЕЛОМОВЫВИХИ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА Литературные данные о частоте травматических вывихов в детском возрасте отличаются скромностью, разнородностью и даже противоречивостью. Одни авторы пишут об их исклю чительной редкости, другие, справедливо называя эту редкость кажущейся, приводят весьма внушительные цифры наблюдав шихся ими случаев травматических вывихов у детей. Так, например, С. Д. Терновский отмечает, что травматические вы вихи у детей встречаются очень редко, а в суставах нижних конечностей наблюдаются в единичных случаях. Г. А. Баиров (1976), наблюдавший 960 детей с вывихами различной лока лизации, подтверждает, что вывихи действительно редки, но только в возрасте до 5 лет. С возрастом же, особенно у детей от 8 до 12 лет, их число резко возрастает.

В целом же, проводя сравнение различных данных из ли тературы и присоединяя наши сведения, можно утверждать, что травматические вывихи у детей встречаются реже, чем у взрослых людей, и составляют несравненно меньший удель ный вес среди всех повреждений опорно-двигательного аппа рата в детском возрасте. Б. К. Бабич, автор непревзойденной монографии о вывихах и переломах (1968), например, отме чает, что травматические вывихи у детей составляют около 10 % по отношению к таковым у взрослых, и эта цифра наи более близка к истине. Анатомические особенности формирую щейся костно-суставной системы и сухожильно-связочного аппарата растущего детского организма, как и при переломах в детском возрасте, могут объяснить такую частотную разницу.

Каждому возрастному периоду свойственны свои биомехани ческие условия возникновения травматического вывиха.

У детей н а и б о л е е р а н н е г о в о з р а с т а ткани суста вов мягкие, покровные и эпифизарные хрящи пружинисты, капсула нежна и эластична, достаточно упруга. Объем движе ний в суставах у детей по сравнению с взрослыми довольно большой, предрасполагающий к избыточной внутрисуставной дислокации сочленяющихся суставных поверхностей. Преоб ладающая хрящевая структура эпиметафизов детских костей определяет своеобразие рентгенологической картины: слабую выраженность рельефа суставных краев костей, широкую рент геновскую суставную щель, кажущуюся недостаточную кон груэнтность суставных поверхностей и пр. Отсутствие ядер окостенения и костных выступов вблизи суставов не создает опоры для рычагового механизма смещения суставных поверх ностей. Вывихи в этом возрасте происходят обычно вследствие перерастяжения и скручивания сухожильно-связочного аппа рата и поворота костей вокруг своей оси или смещения в на правлении наименьшего сопротивления. При этом разрывы и разрушения сумочно-связочного аппарата почти не встре чаются или возникают в умеренной степени. По мере роста ребенка суставы развиваются, формируются и крепнут, а сле довательно, меняются условия происхождения и патоморфо логическая сущность вывиха.

В с р е д н е м д е т с к о м в о з р а с т е вывихи часто со провождаются отрывом связок и сухожилий вместе с ядрами окостенения мест их прикрепления. Это прежде всего отно сится к наиболее частым вывихам костей предплечья с отры вом медиального надмыщелка. В этих случаях непрямой меха низм травмы способствует отрыву костно-хрящевых образо ваний, а прямая травма выталкивает из сустава дистально расположенную кость. Продолжающаяся сила действия трав мирующего фактора в том и другом случае, перерастягивая или разрывая капсулу сустава, ведет к возникновению вывиха.

В п о д р о с т к о в о м в о з р а с т е вывихи по своему ме ханогенезу и патоморфологической сущности приближаются к типичным вывихам у взрослых.

Как известно, частота вывихов в том или ином возрасте определяется тремя основными факторами: прочностью су мочно-связочного аппарата, биомеханическим соответствием суставных поверхностей и функциональными запросами ко нечности. Очевидно, эти хорошо изученные характеристики с большей определенностью относятся к взрослым людям с окостеневшим скелетом и сформировавшимися сухожильно связочными элементами суставов. В соответствии с указан ными закономерностями у взрослых людей наиболее часто возникают вывихи в плечевом суставе, намного реже — в лок тевом и суставах ключицы, составляя в общей сложности около 80—85 %. Лишь 15—20 % составляют вывихи в осталь ных суставах.

У детей свои функциональные особенности, иные анатомо физиологические и биомеханические прочностные характери стики внутри- и околосуставных анатомических структур.

В детском возрасте общей закономерностью является та же преобладающая частота вывихов в суставах верхних конечно стей, что и у взрослых. Однако отдельные локализации рас пределяются иначе. Первое место занимают вывихи в локтевом суставе, значительно реже встречаются вывихи в суставах кисти, ключицы, а также плечевой и бедренной костей. Вывихи в коленном, голеностопном и лучезапястном суставах явля ются относительной редкостью.

В детском возрасте имеет место и более типичный для де тей механизм травмы — падение во время бега и прыжков с различной высоты. Исключение составляют дети первых трех лет жизни, у которых резкое потягивание за ручку с элементом пронации часто приводит к так называемому пронационному подвывиху головки лучевой кости. Особенности механизма травмы также имеют место у подростков, в анамнезе которых обычно фигурируют несоразмеримые силовые движения, свя занные с неудачным выполнением того или иного спортивного упражнения, особенно недозволенного, при неорганизованных занятиях спортом.

У взрослых людей травмы, как известно, связаны с несе нием многих обязанностей бытового характера и выполнением самых разнообразных профессиональных функций.

К особенностям травматических вывихов у детей следует отнести и то, что в связи с выраженной эластичностью сумоч но-связочного аппарата в области суставов сопутствующие вывихам разрушения внутри- и околосуставных мягкотканных структур происходят в меньшей степени, чем у взрослых. По этой же причине у детей значительно чаще, чем у взрослых, наблюдаются неполные дислокации суставных поверхностей в виде подвывиха. Этому также способствует избыточная амплитуда движений в суставах за счет характерной эластич ности и возрастной податливости сумочно-связочного аппара та. Да и прогноз в связи с этим при травматических вывихах у детей значительно благоприятнее, чем у взрослых. И это также, вероятно, сказывается на недостаточном интересе к этой теме в научном и практическом отношении.

Вместе с тем, наряду с благоприятным фактором — мень шим нарушением целости сумочно-связочного аппарата у де тей — имеют существенное значение такие неблагоприятные особенности, как явления раннего «старения» патоморфоло гических и биомеханических изменений в области вывихнуто го сустава в связи с выраженными реактивными (пролифера тивными) свойствами тканей растущего детского организма.

Ранняя организация гематомы уже через несколько дней создает ощутимое препятствие для закрытого сопоставления смещенных суставных поверхностей. Классическим примером в этом отношении могут служить те же пронационные подвы вихи головки лучевой кости у маленьких детей, при которых головка лучевой кости лишь частично выскальзывает из коль цевидной связки, вызывая краевое ущемление капсулы в пле челучевом суставе. При этих своеобразных подвывихах даже минимальные сопутствующие нарушения взаимоотноше ний костно-хрящевых и мягкотканных элементов в области лучелоктевого и лучеплечевого сочленения спустя 2—3 дня после травмы создают условия невправимости.

К существенным и наиболее серьезным особенностям трав матических вывихов у детей относится значительный процент переломовывихов, ибо эластичный сумочно-связочный аппарат нередко выдерживает значительно большие механические на грузки, чем растущие менее прочные костно-хрящевые образо вания в области детских суставов. Особенно это относится к наиболее частым вывихам в локтевом суставе, которые' в большинстве случаев сопровождаются внутрисуставными переломами. К этому располагает, наряду с механизмом трав мы, поверхностное расположение неокрепшего детского трех костного сустава, малоустойчивого к травме, и развивающиеся непрочные ростковые эпиметафизарные зоны, чаще подвер женные разрушениям по сравнению с другими суставами.

Сопутствующие вывихам переломы в области локтевого суста ва встречаются довольно часто — до 35—40 %.

При обследовании детей с травматическими вывихами, как, впрочем, и при любой травме, от врача-травматолога требуют ся особые навыки и умение войти в контакт с ребенком, успо коить его, внушить ему уверенность в его безопасности, без болезненности лечебных процедур и скором возвращении домой.

В диагностировании вывиха может помочь, если удается его собрать, установленный из анамнеза механизм травмы, боль в области сустава, резкое ограничение движений, дефор мация, вынужденное положение и изменение длины постра давшей конечности по сравнению со здоровой. При ощупыва нии определяется нарушение взаимоотношений между опозна вательными костными выступами, например нарушение линии и треугольника Гютера при заднем вывихе предплечья. В отли чие от околосуставных переломов при вывихах часто удается прощупать суставную головку вблизи сустава, которая следует ча движениями вывихнутого сегмента, чего не бывает при переломах. При вывихах не наблюдается крепитации отлом ков. И, наконец, после устранения вывиха деформация окон чательно исчезает, в то время как устраненная деформация при переломах может легко возобновиться.

ЛЕЧЕНИЕ Лечение заключается в раннем вправлении, удержании суставных поверхностей костей и в ускорении восстановления функции сустава. Устранение вывиха требует хорошего рас слабления мышц, чего часто бывает вполне достаточно для самопроизвольного сопоставления суставных концов при под вывихах, то есть в тех случах, когда сумочно-связочный аппарат не разорван.

При полных вывихах наряду с обязательным предвари тельным расслаблением мышц требуется подведение вывихну той «головки» к отверстию в разорванной суставной сумке.

Ю. Ю. Джанелидзе при вывихе бедра и плеча предлагает, фиксируя на столе туловище пациента, свешивать конечность через край стола, при этом через 10—15 минут наступает утом ление мышц и их расслабление, тогда достаточно приложить небольшое усилие, чтобы вывих вправился. Способы Галена, Кохера и другие заключаются в том, чтобы, зная механизм вывиха, повторить все движения в обратной последователь ности. Сопротивление при этом преодолевается использовани ем периферического отдела конечности в качестве рычага.

Момент вправления определяется по характерному щелкаю щему звуку и восстановлению полного объема движений.

При вывихах, осложненных отрывом костной ткани, после вправления необходимо позаботиться о фиксации костного фрагмента при помощи гипсовой лонгеты, придавая конечно сти определенное средне-физиологическое положение. В от дельных случаях отрывы костной ткани могут потребовать оперативного лечения в виде закрытого или открытого сопо ставления и фиксации костного фрагмента спицей. Оставлен ный невправленным отломок приводит к нарушению функции мышечного и связочного аппарата и может повлечь за собой несостоятельность сустава. При застарелых вывихах, когда отверстие в суставной сумке успело заполниться рубцами, показано оперативное (открытое) вправление вывиха.

ВЫВИХИ И ПОДВЫВИХИ ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ Изолированные вывихи позвонков — крайне редкое явле ние. Передние, задние и боковые отделы позвоночника с по мощью межпозвонковых дисков, суставных отростков и свя зочного аппарата настолько прочно соединены между собой, что если даже сила травмы превосходит прочность этих креп лений, то чаще возникают переломовывихи, чем вывихи.

Шейный отдел позвоночника в этом отношении находит ся в особых условиях. Требующаяся от него надежная опор ность и большая функциональная активность делают его более уязвимым для любого механизма травмы: сжатия, враще ния, переднезадних и боковых- перегибов. Как правило, в шейном отделе позвоночника механизм травмы бывает смешанным, подвергая позвонки переломам, вывихам и пере ломовывихам.

Возрастные особенности детского скелета определяют своеобразный характер повреждений за счет выраженной упругости костно-хрящевых элементов и чрезмерной растя жимости эластичного детского сумочно-связочного аппарата, особенно в шейно-затылочном отделе позвоночника. Все дви жения на этом уровне обеспечиваются сочетанной артикуля цией атлантозатылочного сочленения, осуществляющего глав ным образом сгибательно-разгибательные и боковые движе ния головы, а также атлантоаксиального сустава, обеспечи вающего в основном вращение головы вместе с атлантом во круг осевого отростка. Эти два сустава образуют исключи тельно сложный динамичный шарнир, осуществляющий много плоскостную подвижность в шейно-затылочном отделе позво ночника, особенно выраженную у детей. Ротационная функция шейного отдела позвоночника в норме составляет 90°, из них 45° достигается за счет атлантоаксиального сочленения, остальная совершается за счет других суставов шеи, дающих около 8° ротации каждый. Атлантоаксиальный сустав, имея наиболее важное функциональное назначение в шейном отделе позвоночника, отличается и более сложным анатомо-физио логическим строением по сравнению с другими суставами позвоночника. Атлантоаксиальное сочленение объединяет по существу четыре как бы обособленных сустава: два боковых — между суставными поверхностями атланта и аксиса, перед ний — между осевым отростком и передней дужкой атланта (сустав Крювелье) и задний — между задней поверхностью зубовидного отростка и поперечной связкой, имеющей спереди хрящевой покров. Все суставные поверхности окаймляет еди ная суставная капсула, образующая в состоянии расслабления складки, которые во время поворотов головы и при других движениях, предъявляемых довольно сложными функциональ ными запросами четырехсуставного сочленения, расправляют ся и способствуют этим самым сохранению ее целостности и непрерывности.

Для совершенной и устойчивой артикуляции в любом функ циональном состоянии шейного отдела позвоночника зубовид ный отросток аксиса тесно прижат к передней дужке атланта прочным связочным аппаратом с таким расчетом, чтобы рас полагающийся с ним рядом в позвоночном канале спинной мозг функционировал в полной безопасности. Надежную для этого преграду создает прежде всего очень прочная поперечная связка, плотно охватывающая зубовидный отросток сзади и сбоков, которая в сочетании с идущими от нее кверху и книзу соединительнотканными тяжами образует крестообразную связку. Постоянному устойчивому контакту между затылочной костью, первым и вторым шейными позвонками способствуют крыловидные связки, идущие от аксиса к затылочным мыщел кам, а также лентовидная связка, начинающаяся от верхушки зубовидного отростка и прикрепляющаяся к переднему краю большого затылочного отверстия.

В проксимальном отделе шейной части позвоночника у де тей описаны самые разнообразные повреждения: вывихи го ловы, вывихи в атлантозатылочном суставе с переломами атланта, транслигаментозные, перидентальные и трансденталь ные вывихи и подвывихи атланта, переломы атланта и зубо видного отростка аксиса, патологические вывихи и подвывихи диспластического, дегенеративно-дистрофического, ревмато идного характера, а также на почве воспалительного процесса окологлоточного пространства, посттравматическая и после воспалительная атлантозатылочная нестабильность, псевдо подвывихи отдельных шейных позвонков, клинически не про являющиеся и обнаруживаемые только на рентгенограммах, и т. д. Однако все они встречаются в виде единичных редких наблюдений. В повседневной же детской травматологической практике наиболее часто наблюдаются ротационные атланто аксиальные подвывихи.

В литературе, относящейся к повреждениям позвоночника, обычно подчеркиваются трудности диагностики этих повре ждений. Вероятно, здесь сказывается неуверенность в клини ческих проявлениях и особенно затруднения в рентгенологи ческом толковании возрастных особенностей детского позво ночника в норме и при нарушениях взаиморасположения первого и второго костно-хрящевых шейных позвонков у ра стущего организма.

В зависимости от тяжести и особенности механизма трав мы в верхнем шейном отделе позвоночника у детей могут воз никать вывихи, подвывихи с сохранением целости или с раз рушением связочного аппарата, а также переломовывихи.

Травмирующим фактором могут служить падения на голову, прыжки в воду с ударом головой о дно водоема, кувырки, насильственные действия во время шалостей или неудач ных упражнений при спортивных тренировках по классиче ской борьбе, акробатике, художественной и спортивной гимнастике.

Различные варианты смещений атланта при переломах зубовидного отростка Кинбек предложил называть трансден тальными, при разрывах поперечной связки атланта — транс лигаментозными, при выскальзывании зуба из костно-связоч ного кольца — перидентальными (В. П. Селиванов и М. Н. Ни китин, 1971). Эти разновидности смещения атланта и получили наименование вывихов и подвывихов Кинбека. В детской травматологической практике они встречаются довольно редко, сопровождаются выраженной клинической и рентгенологи ческой симптоматикой, в том числе спинно-мозговыми и ней рососудистыми расстройствами.

П о д в ы в и х и а т л а н т а. Возникают по существу без травмы, при некоординированном активном напряжении мышц шеи, в связи с чем Бланк назвал их «активными». Они возни кают часто у детей и подростков и отличаются, как правило, легкостью клинического проявления, нередко самопроизвольно вправляются и в короткий срок наступает клиническое выздо ровление ребенка. По мнению одних авторов, они считаются подвывихами, другие — выделяют их в отдельную группу псевдоподвывихов, возникающих за счет выраженной эластич ности связочного аппарата и мягкости межпозвонковых дисков у детей, третьи — видят в этом явление блокады боковых атлантоаксиальных суставов в одном из крайних ротационных положений головы, не выходящих за пределы физиологиче ских границ. Такие состояния можно объяснить рефлектор ным сокращением мышц, фиксирующим суставной отросток в смещенном положении, ущемлением капсулы, хотя нельзя исключить в более серьезных случаях истинного повреждения капсулы и связочного аппарата.

Частота ротационных подвывихов атланта у детей несом ненно определяется чрезмерной подвижностью шейного отде ла позвоночника и возрастными анатомо-физиологическими особенностями детских атлантоаксиальных сочленений. Наи более типичным механизмом такого подвывиха является вне запный резкий поворот головы, содержащий в себе элементы вращения, кивания и бокового отклонения. Это обычно сопро вождается размыканием суставной щели на выпуклой стороне и возникновением диастаза между суставными поверхностями в боковом атлантоаксиалыюм суставе. В момент наклона го ловы в расширенном суставе создается отрицательное- давле ние, в результате чего по аналогии с плечелучевым суставом при пронационных подвывихах головки лучевой кости свобод ная часта капсулы в виде складки втягивается в суставную щель. Пи мнению М. Н. Никитина, в ответ на острые болевые ощущения возникает рефлекторное сокращение окружающих мышц, способствующее ущемлению капсулы в суставе, что и определяет клиническую картину, напоминающую типичную кривошею. Принципиальное различие заключается в том, что при классической врожденной мышечной кривошее односто ронняя патологическая установка головы удерживается недо развитыми укороченными мягкими тканями, а при атланто аксиальном подвывихе наклонное положение головы бывает вызвано внезапно появившимися острыми болями в глубине шейно-затылочной области при резком ротационном движении или после травмы.

В оценке тяжести повреждения, особенно в первые часы и дни после насильственной травмы, следует соблюдать опре деленную осторожность, так как даже при разрывах поперечной связки и переломах зубовидного отростка клиническое прояв ление может первоначально соответствовать обычному нео сложненному подвывиху атланта. Типичными клиническими симптомами ротационного подвывиха атланта являются: вы нужденное положение головы с наклоном ее в здоровую сто рону, острые боли в верхнем шейном отделе позвоночника, напряжение мышц на стороне подвывиха и ограничение всех видов движения головы. Паравертебральную мышечную асим метрию Е. А. Абальмасова с соавт. (1976) расценивает как постоянный и ценный клинический симптом, исчезновение которого считается достоверным признаком устранения под вывиха. Сглаженность шейного лордоза также является ха рактерной для ротационного подвывиха. Некоторые авторы в ряде случаев наблюдали затрудненное дыхание, которое может носить рефлекторный характер при ротационных под вывихах, а также быть следствием более значительного сме щения суставных поверхностей в атлантоаксиальном сочле нении.


При транслигаментозных, перидентальных и трансденталь ных подвывихах и вывихах клиническая симптоматология бывает более выраженной, более стойкой и протекающей зна чительно острее. Наблюдаются постоянные острые боли в шей но-затылочной области, выраженные головные боли, которые объясняются перегибом и сдавлением позвоночных артерий, а также раздражением большого затылочного нерва.

Основным и наиболее ярким клиническим симптомом транслигаментозного и трансдентального подвывихов атланта является выраженная нестабильность в атлантоаксиальном суставе, вынуждающая пациента поддерживать голову руками, особенно при перемене положения или переходе из горизон тального положения в вертикальное. При этом голова бывает как бы сдвинута и наклонена кпереди. Стойко выраженное согнутое положение головы с явлениями кифоза вместо есте ственного шейного лордоза особенно проявляется при периден тальном подвывихе атланта, возникающем вследствие выскаль зывания зубовидного отростка из-под поперечной связки ат ланта в момент крайнего и резкого наклона головы кпереди.

Все виды движения головой бывают или резко ограничены, или невозможны.

Окончательная расшифровка характера повреждения про водится по данным рентгенографии и динамике внимательного клинического наблюдения за пациентом на протяжении пер вых дней после травмы, хотя очень нередко, к сожалению, правильный клинико-рентгенологический диагноз устанавли вается спустя недели, а иногда и месяцы. Следует особо под черкнуть, что во время рентгенографии вынужденное положе ние головы исправлять не следует, так как этим искажается действительное взаиморасположение позвонков, а пассивное насилие может нанести дополнительный вред.

Наиболее информативна, как известно, переднезадняя про екция через открытый рот, для получения которой требуется специальная укладка больного и знание особенностей рентге новской анатомии шейного отдела позвоночника у детей. Что бы на область атлантоаксиального сочленения не наслоились тени челюстей и затылочной кости, пациент должен лежать на спине и во время экспозиции широко открыть рот и задер жать дыхание. Как и при наложении торакокраниальной по вязки, между верхними и нижними зубами во время рентгено графии помещается необходимой величины ватно-марлевый пелот. Центральный рентгеновский луч направляется по сре динной линии на уровне нижнего края верхних резцов. Больше информации дает рентгенография через открытый рот со сдви гом трубки в сторону повреждения на 15°. На рентгенограмме в этой проекции в норме боковые массы атланта у детей, буду чи костно-хрящевыми, определяются в виде треугольных те ней, вершины которых обращены к зубовидному отростку аксиса. Верхние суставные фасетки аксиса почти не возвы шаются над телом, а их наружные края в связи с неоконченным процессом окостенения представляются скошенными в лате ральном направлении. Ввиду этого наружные края суставных фасеток атланта выступают в стороны за пределы соответ ствующих им верхних суставных фасеток аксиса. Щели боко вых атлантоаксиальных суставов выглядят относительно расширенными по сравнению с таковыми у взрослых людей.

У здоровых детей наблюдается полная симметрия распо ложения боковых масс атланта по отношению к зубовидному отростку и суставным щелям боковых атлантоаксиальных суставов.

Ввиду недоразвития сосцевидных отростков у детей и недо статочной интенсивности их тени на рентгенограммах в боко вой проекции, область атлантоаксиальных взаимоотношений у детей прослеживается отчетливее, чем у взрослых. Ширина сустава между передней дугой атланта и зубовидным отрост ком аксиса в норме составляет от 2 мм в положении разгиба ния головы до 4—5 мм в положении сгибания. Вершина зубо видного отростка у детей раннего возраста контурируется несколько ниже верхнего края передней дуги атланта, а сам отросток проецируется слегка наклонным кпереди.

При вывихах, переломовывихах и подвывихах в атланто аксиальном сочленении взаиморасположение первого и второ го шейных позвонков нарушается и при внимательном изуче нии рентгенограмм соотношение теней их костных образова ний всегда можно обнаружить. При ротационном подвывихе атланта основные рентгенологические признаки проявляются на прямой рентгенограмме: боковое отклонение зубовидного отростка от вертикальной срединной оси позвоночника и асим метрия щелей боковых атлантоаксиальных суставов, нару шение противостояния суставных фасеток атланта и аксиса, нарушение краеобразующих суставных поверхностей атланто аксиальных боковых суставов. Облегчает распознавание этих признаков проведение на рентгенограмме контурных линий — одной горизонтальной через нижние контуры затылочной кости, а другой — соответственно срединной оси шейного отдела позвоночника. В норме эти две линии взаимно перпен дикулярны. При подвывихе атланта взаимоперпендикуляр ность этих линий нарушается, на стороне подвывиха между ними образуется тупой угол. При ротационных подвывихах атланта, вследствие уменьшения наслоения боковой массы атланта на суставную поверхность второго шейного позвонка, рентгеновская суставная щель на стороне подвывиха оказы вается более широкой, чем на противоположной (рис. 9). Ости стый отросток второго шейного позвонка в большинстве слу чаев оказывается отклоненным, причем в более чем 50 % слу чаев, по данным М. Н. Никитина, в сторону подвывиха, что автор связывает с рефлекторным сокращением нижней косой Рис. Ротационный под вывих атланта мышцы головы на стороне подвывиха. Измеренная в мм шири на суставных щелей между боковыми массами атланта и раз меры их сдвинутых сочленяющихся контуров подтверждают нарушенное взаиморасположение первого и второго шейных позвонков. Этим можно достоверно подтвердить и неодина ковость расстояния от боковых контуров зубовидного отростка до медиальных краеобразующих контуров боковых суставных масс атланта.

В случае ротационных подвывихов атланта помимо дан ных рентгенографии через открытый рот существенную информацию дает боковая рентгенограмма, позволяющая выявлять важные симптомы, подтверждающие признаки кли нического исследования, а также обнаруживать дополни тельные признаки повреждения, не определяемые на передне задних снимках. По данным профильной рентгенограммы, например, дается оценка переднезаднему соответствию первого и второго шейных позвонков, на что при подвывихах отчет ливо указывает расширение сустава Крювелье и осевое от клонение тени зубовидного отростка от средней оси шейно го отдела позвоночника. Измерять величину щели этого су става следует в нижнем его отделе, так как ширина его на этом уровне при сгибании и разгибании головы не меняется.

Только на основании изучения боковых рентгенограмм можно уверенно диагностировать перидентальные, трансдентальные и транслигаментозные вывихи и подвывихи атланта. Расшире ние тени сустава Крювилье до 4—5 мм является показателем подвывиха и свидетельствует о целостности поперечной связки. Зияние суставной щели, достигающее 7—10 мм, характерно для вывихов, сопровождающихся в большин стве случаев разрывом поперечной и других связок атлан тоаксиального сочленения. По днным рентгенографии в бо ковой проекции можно принимать окончательное решение об отсутствии или наличии повреждения зубовидного отрост ка и степени его переднезаднего смещения. При трансден тальных подвывихах известное нарушение взаимоотноше ния между атлантом и аксисом, а также наличие перелома зубовидного отростка можно обнаружить на переднезадней и профильной рентгенограммах. При транслигаментозных и особенно перидентальных подвывихах переднезадние про екции затруднены в техническом отношении и мало информа тивны. Наиболее характерные признаки этих подвывихов — значительное расширение сустава Крювилье до 8—10 мм и выраженный кифоз шейного отдела позвоночника — опре деляется только на боковой рентгенограмме.

Применительно к возможным сопутствующим вывихам и подвывихам атланта переломам зубовидного отростка ак сиса следует учитывать, что у детей до 7—8-летнего возраста между телом и зубовидным отростком аксиса отмечается наличие горизонтально расположенной полоски эпифизар ной ростковой щели. Место слияния зубовидного отростка с телом более отчетливо прослеживается на хорошо выпол ненной переднезадней рентгенограмме. Оно определяется и на рентгенограмме в боковой проекции в виде втянутого щелевидного дефекта тени со стороны переднего контура позвоночника на уровне основания зубовидного отростка.

Наши данные основаны на анализе диагностики и лечения 596 детей с подвывихами и вывихами в атлантоаксиальном сочленении, что составляет около 75 % всех повреждений области шеи в детском возрасте. Среди них у 561 пациента были диагностированы ротационные подвывихи атланта, у 27 — транслигаментозные и у 5 — перидентальные вывихи и подвывихи, у 3 подростков наблюдались трансдентальные подвывихи в атлантоаксиальном сочленении.

Основу лечения подвывихов атланта составляют извест ные консервативные методы, включающие устранение явле ний дисконгруэнтности суставных поверхностей атланта и аксиса, осуществление иммобилизации в том или ином вариан те в пределах необходимых сроков в зависимости от харак тера и тяжести повреждения. Завершающим этапом являет ся комплексное восстановительное лечение, направленное на восстановление функции шейного отдела позвоночника.

На догоспитальном этапе в порядке оказания первой помощи на область шеи накладывается картонный ватно марлевый воротник типа Шанца. При острых болях, полной невозможности движений головы или наличии неврологичес ких спинно-мозговых расстройств голова и туловище постра давшего прибинтовываются к импровизированной деревян ной шине или фиксируются стандартными транспортными шинами любой конструкции.


В госпитальных условиях после клинического и рентгеноло гического исследования производится одномоментное вправ ление атланта или осуществляется вытяжение за голову с помощью петли Глиссона. Широко распространенным для этой цели является классический метод Рише-Гютера, состоя щий в последовательном осуществлении вытяжения за голо ву с помощью петли Глиссона с наклоном головы вначале в здоровую сторону и последующего поворота в направле нии подвывиха или вывиха. При этом методе, отмечают В. П. Селиванов и М. Н. Никит ин, создаются условия для вправления смещенного суставного отростка, который лег че выводится вытяжением, усиленным щадящим наклоном головы в сторону ее патологической установки и последую щим поворотом в противоположном направлении.

При типичных ротационных подвывихах мы являемся сторонниками системы постоянного вытяжения. Вправление длительным вытяжением есть не что иное, как растянутое во времени одномоментное вправление. Оно медленно и по степенно, безболезненно и безопасно, создавая условия для расслабления мышц, способствует самопроизвольному сопо ставлению суставных поверхностей первого и второго шейных позвонков. Вправление происходит, как правило, легко и не заметно в первые часы, реже дни, после начала вытяжения.

Затем вытяжение с легким грузом 1,5—2кг в течение 8— дней выполняет разгружающую функцию, способствуя од новременно и соблюдению необходимого режима. Параллель но проводится дозированная лечебная гимнастика. В даль нейшем пациент снабжается картонно-ватно-марлевым или пластиковым воротником Шанца и выписывается на амбу латорное лечение с рекомендацией продолжать лечебную гимнастику, массаж, тепловые процедуры и пользование во ротником не менее месяца. В течение полугода осуществля ется диспансерное наблюдение. Ближайший и отдаленный прогноз при этих повреждениях, как правило, благопри ятный.

В ряде случаев, обычно у детей старшего возраста, когда подвывих возникает от значительного внешнего насилия, вытяжение с помощью петли Глиссона может не достигнуть цели. В таких случаях, не прекращая вытяжения, произво дится щадящее довправление. При этом помощник удержи вает больного за область надплечий, а хирург, располагаясь у головного конца кровати, захватывает голову пациента двумя руками и усиливает тягу вдоль оси позвоночника. Сна чала в положении имеющейся патологической установки го ловы, затем, сохраняя тягу по оси, осуществляется наклон головы в противоположном направлении с одновременным ее поворотом в сторону подвывиха. В случаях вправле ния болевой синдром заметно ослабевает и становятся возможными активные ротационные и сгибательно-разгиба тельные движения головы. После этого вытяжение для раз грузки позвоночника продолжается до 2 недель, а в после дующем накладывается торакокраниальная гипсовая повязка на 4—5 недель. Последующее физиофункциональное лече ние длится до 5—6 месяцев с использованием воротника Шанца. На протяжении года после травмы рекомендуется щадящий режим и периодическое диспансерное наблюдение ортопеда. Такая осторожная лечебная тактика диктуется необходимостью создания условий для полного анатомо функционального восстановления своеобразного сложного сумочно-связочного аппарата атлантоокципитального и ат лантоаксиального сочленений, которые всегда в той или иной мере страдают при подвывихах и тем более вывихах между первым и вторым шейными позвонками.

В случаях транслигаментозных вывихов и подвывихов, если ротация происходит в пределах 45° и более, а передне заднее расхождение позвонков достигает 6—7 мм и более, как известно, разрушается не только поперечная, но и другие связки атлантоаксиального сочленения. Лечение их более ответственное и продолжительное, оно имеет ту особен ность, что осуществляется без переднего и боковых откло нений головы. Постепенно с помощью вытяжения с дозируе мым запрокидыванием головы устраняется смещение позвон ков. Показателем вправления является достижение сопостав ления зубовидного отростка с передней дугой атланта, что уточняется данными контрольной рентгенографии в боковой проекции. В свежих случаях это достигается в первые дни, в несвежих — в течение 1—2 недель. Если требуется до вправление, тяга петлей Глиссона дополняется целенаправ ленной ручной тракцией сначала в положении имеющейся патологической установки головы, затем, сохраняя тягу по оси, осуществляется наклон в противоположном направле нии с одновременным ее поворотом в сторону подвывиха.

При достижении вправления болевой синдром исчезает и ста новятся возможными активные ротационные и сгибательно разгибательные движения головы. В последующем умерен ное вытяжение для разгрузки позвоночника продолжается до 2 недель, а затем накладывается торакокраниальная гип совая повязка на 4—5 недель. Заключительный этап физио функционального лечения длится до полугода. На протяже нии года после травмы рекомендуется избегать резких дви жений головой, повторного травмирования;

осуществляют периодическое диспансерное наблюдение ортопедом. Имею щиеся у некоторых пациентов неврологические и сосудистые нарушения постепенно исчезают самостоятельно или пос ле лекарственной терапии в течение первых дней или недель после травмы.

При перидентальных подвывихах и вывихах атланта от дается предпочтение как можно более раннему одномомент ному сопоставлению позвонков четкими приемами мануаль ного воздействия с учетом типичной патологической уста новки головы. В положении больного лежа на спине помощ ник, располагаясь рядом с больным, обеими руками осущест вляет противотягу за область надплечий. Хирург, удерживая обеими руками наклоненную кпереди голову пациента, бе режно и внимательно первоначально потягивает ее в том положении, в каком она есть. После достижения ощутимого растяжения, не прекращая вытяжения, голова осторожно и постепенно отклоняется кзади. В свежих случаях при удавшемся вправлении под руками ощущается легкий щел чок и беспрепятственное отклонение головы кзади. При не удаче и в несвежих случаях все этапы вправления должны быть еще более методичны, более энергичны и замедленны.

Контрольная рентгенография в боковой проекции может слу жить ориентиром для дальнейших действий. Однако более чем двукратная репозиция нежелательна. В любом случае в последующем назначается временное вытяжение петлей Глиссона. При удавшемся вправлении зубовидного отростка голове придается запрокинутое положение и вытяжение в те чение 2—3 недель. В сомнительных случаях и неудавшейся репозиции вытяжение осуществляется по оси шейного отде ла позвоночника и бывает направлено на дальнейшее растя жение тканей шеи и поэтапное сопоставление позвонков, постепенно переводя согнутое положение головы в разогну тое. Затем после контрольной рентгенографии в боковой проекции, подтверждающей устойчивый контакт зубовид ного отростка с передней дужкой атланта, накладывается хорошо отмоделированная торакокраниальная гипсовая по вязка в запрокинутом положении головы на 1,5—2 месяца.

В последующем назначается съемный воротник Шанца и в те чение 5—6 месяцев проводится физиофункциональное ле чение в виде массажа, лечебной гимнастики и тепловых процедур.

Этой разновидности подвывиха или вывиха обычно сопут ствуют в большей или меньшей мере выраженные корешко вые и нейрососудистые нарушения, как следствие перегиба позвоночной артерии, растяжения и раздражения большого затылочного нерва: постоянные боли в области шеи, легкие парезы конечностей, головные боли и т. д. Они носят времен ный характер и постепенно прекращаются после соответ ствующей медикаментозной терапии. Активное наблюдение за такими пациентами требуется не менее года. У всех наших больных наступило полное выздоровление.

К наиболее серьезной категории повреждений такого ро да относятся крайне редкие у детей трансдентальные вы вихи и подвывихи, возникающие от тяжелой травмы во время падения на подвернутую голову или во время боковых уда ров чаще при дорожно-транспортных происшествиях. Неза висимо от сложности механизма травмы клиническое прояв ление бывает разным. Оно может быть крайне тяжелым, вплоть до смертельных исходов, особенно при множествен ных и сочетанных повреждениях, или настолько не выра женным, что перелом зубовидного, отростка распознается спустя недели, а иногда и месяцы после травмы. Резкая де формация шеи на фоне тяжелого общего состояния наблю дается при переломовывихах в атлантоаксиальном сочлене нии. Подвывихи атланта с переломом зуба без смещения или с незначительным смещением могут сопровождаться лишь симптомами, присущими ротационным или транслигаментоз ным подвывихам. Как в свежих, так и застарелых случаях показано одномоментное вправление.

Техника репозиции всегда индивидуальна и определяется характером вывиха или подвывиха, степенью и направле нием смещения зубовидного отростка. С помощью петли Глиссона при задних смещениях голова отклоняется кпереди давлением на область затылочной кости или давлением на область нижней челюсти кзади — при передних смещениях, с противодавлением на остистый отросток второго шейного позвонка. После контрольной рентгенографии, подтверждаю щей правильное взаиморасположение первого и второго шей ных позвонков и сопоставление зубовидного отростка, на кладывается торакокраниальная гипсовая повязка на 2—2, месяца в том положении головы, в каком достигнуто вправ ление. Иммобилизация обычно продолжается многие меся цы, нередко в два-три этапа, с клиническим и рентгенологи ческим контролем до полного сращения зубовидного отрост ка. В одном из наших трех клинических наблюдений, когда диагноз вывиха атланта с переломом и смещением зубовид ного отростка был установлен только на втором месяце после травмы, сращение отломков наступило лишь после шестиме сячной иммобилизации торакокраниальной гипсовой повяз кой.

Несмотря на то, что зубовидный отросток полностью сопоставить не удалось, у этого пациента наступило полно ценное клиническое выздоровление без каких-либо послед ствий. При несращении зубовидного отростка за счет рубцо вого соединения костно-хрящевых элементов первого и вто рого шейных позвонков у детей могут наблюдаться случаи длительного компенсированного функционального состоя ния. Вместе с тем наблюдаются пациенты с явлениями неста бильности шейного отдела позвоночника и стойким болевым синдромом, когда требуется в конечном итоге артродезиро вание атлантоаксиального сочленения в более старшем воз расте, по окончании основного роста скелета.

вывихи ключицы Вывихи, подвывихи и переломовывихи ключицы относят ся к нечастым разновидностям повреждений у детей и состав ляют, по данным литературы и нашим наблюдениям, от 1,5 до 2,0% по отношению к другим локализациям вывихов. Они встречаются главным образом у детей среднего и старшего школьного возраста.

Преимущественным механизмом травмы бывают падения на область плеча с приведенной рукой. При этом типичном механизме травмы силы падения и противоудара сталкивают ся в области ключично-акромиального сочленения, где и воз никает вывих, подвывих или переломовывих. В связи с этим механизмом преобладающими вывихами ключицы являются акромиальные.

В других случаях больше действуют силы перерастяже ния области надплечья в позиции крайне отведенной кверху и кзади верхней конечности. Подобные биомеханические условия создаются во время занятий силовыми видами спор та. В этих случаях силы перерастяжения с явлениями пере гиба ключицы о верхние ребра по типу рычага концентри руются в области грудино-ключичного сочленения, способст вуя возникновению вывихов или переломовывихов грудин ного конца ключицы.

Среди наших 68 пациентов у 47 имели место вывихи и подвывихи, у 21 — переломовывихи. В ключично-акроми альном сочленении наблюдалось 40 вывихов и подвывихов, а также 16 переломовывихов. В области грудино-ключичного сочленения было 7 вывихов и 5 переломовывихов.

Клиническая и рентгенологическая диагностика этих по вреждений в детской практике не представляет существен ных затруднений. На фоне припухлости и болезненности отме чается ограничение отведения конечности при попытке под нять плечо выше горизонтали. При сравнительном осмотре и пальпации области обоих надплечий обнаруживают выпя чивание акромиального или стернального конца ключицы, резко болезненное при надавливании. У детей классический симптом «клавиша» при свежих повреждениях выявлять ма лоцелесообразно из-за резкой болезненности этой манипу ляции и недостоверности его проявления на фоне имеющейся припухлости. Ключично-клювовидная связка ограничивает смещение, разрывается преимущественно связочный аппа рат ключично-акромиального сочленения.

Данные рентгенографии уточняют характер поврежде ния, направление и степень дислокации суставных поверх ностей. При акромиальных вывихах суставной конец клю чицы обычно смещается кверху и несколько кпереди, при стернальных — кпереди и кверху или, что очень редко, кзади.

Увеличенное расстояние между ключицей и клювовидным отростком на стороне повреждения указывает на нарушение целости ключично-клювовидных связок.

Трудности диагностики могут возникнуть в случаях пере ломовывихов, тогда решающим фактором в распознавании характера повреждения бывают данные рентгенографии (рис. 10).

Лечебная тактика при полных свежих акромиальных вы вихах ключицы в основном консервативная. Вправление про изводится, как правило, под обезболиванием. Суть механиз ма вправления заключается в том, чтобы, манипулируя верхней конечностью пациента и надавливая своими пальцами на вывихнутый конец ключицы, погрузить его в сустав.

Вправленный конец ключицы удерживается в течение 2— недель гипсовой повязкой, наложенной на отведенную и сог нутую под прямым углом в локтевом суставе конечность.

Под затвердевшую повязку над вправленным концом клю чицы помещается прикрепленный к коже упругий ватно марлевый пелот. В случаях, если почему-либо надежное удержание суставных поверхностей таким образом не дости гается, они фиксируются спицей, проводимой через акроми альный отросток в ключицу путем прокола кожи в наддельто видной области. Латеральный конец спицы скусывается и оставляется поверх кожи под стерильной повязкой.

Рис. Переломовывих грудинного конца ключицы Конечность в том и другом случае фиксируется такой же гипсовой повязкой на протяжении 4—5 недель.

Такая же лечебная тактика соблюдается и при переломо вывихах в ключично-акромиальном сочленении.

Из 68 наших пациентов не удалось вправить вывих акро миального конца ключицы у шести детей, в связи с чем им было произведено открытое вправление. Такого характера вмешательство показано у детей при застарелых (свыше трех недель) вывихах или переломовывихах.

Устранение передних и задних стернальных вывихов клю чицы производят (при достаточном обезболивании — общем или местном) путем разведения надплечий. В положении пациента на спине поврежденная сторона туловища помеща ется ближе к краю перевязочного стола. Разноименной ру кой хирург придает приподнятой конечности больного поло жение крайнего отведения и задней девиации. При этом стернальный конец ключицы, смещенный кзади, извлекается и занимает свое правильное положение в суставе. При перед нем вывихе в этой позиции конечности стернальный конец ключицы надавливанием пальцами другой руки хирурга погру жается в сустав. Для удержания вправленного грудинного конца ключицы при передних вывихах тщательно прибин тованная к клиновидной подушке отведенная конечность фик сируется по отношению к туловищу в положении полной передней девиации плеча под углом 90° к фронтальной плос кости. После устранения задних вывихов фиксированной к клиновидной подушке согнутой в локтевом суставе конеч ности придается только положение отведения без какой либо девиации на тот же срок — около 4—5 недель.

При переломовывихах стернального конца ключицы с боль шим смещением суставного фрагмента консервативное ле чение не всегда достигает цели. У этих пациентов ставятся показания к открытому вправлению с фиксацией ключицы вправленного отломка и грудины спицей Киршнера, прово димой через медиальный фрагмент ключицы. У одного из пяти наших пациентов переломовывих сопровождался пере ломом хирургической шейки плеча, у другого — диафизар ным переломом костей предплечья. В том и другом случае сопутствующие переломы лечились консервативно, а по по воду грудинных переломовывихов ключицы были произве дены оперативные вмешательства — открытое вправление с фиксацией свободного фрагмента спицей, проведенной че рез ключицу в грудину.

Неблагоприятных исходов у пациентов с травматически ми вывихами и переломовывихами ключицы нами не на блюдалось.

ВЫВИХИ ПЛЕЧА Травматические вывихи плечевой кости у детей возни кают реже, чем у взрослых, хотя анатомо-физиологические и биомеханические условия к этому виду повреждений пред располагают. В таком случае имеет место наиболее выра женное взаимное несоответствие сочленяющихся суставных поверхностей — большая круглая головка плечевой кости прилежит к значительно меньшей суставной поверхности лопатки. Всю остальную «артикулирующую» функцию осу ществляет сумочно-связочный аппарат, менее прочный в пе редненижнем отделе сустава, куда чаще всего и происходят смещения вывихнутой головки плечевой кости.

Из пяти известных разновидностей травматических вы вихов в плечевом суставе (двух передних — подклювовидного и подключичного, двух задних — субакромиального и суб спинального, а также одного нижнего — подмышечного) в дет ском возрасте встречаются главным образом подключичный, подклювовидный и подмышечный вывихи.

Механизм этой травмы типичный, как правило, непрямой, клиническая и рентгенологическая симптоматология доста точно освещена применительно к взрослым больным. Помимо острой боли, припухлости, изменений конфигурации дельто видной области и нарушения функции конечности наблюдают ся так называемые патогномоничные симптомы, характерные для этих вывихов. При внешнем осмотре акромиалъный отросток ключицы необычно контурируется под кожей, от мечаются западения контуров дельтовидной области. Пальпа торно определяется напряжение дельтовидной мышцы и от сутствие головки плечевой кости на своем обычном месте.

Обращает на себя внимание патологическая установка конеч ности в виде легкого отведения дистального отдела плеча и явления резко ограниченной болезненной пружинящей подвижности в плечевом суставе.

Окончательное суждение о разновидности вывиха, направ лении и степени дислокации суставных поверхностей устанав ливается путем рентгенографии плечевого сустава в двух проекциях, которая обязательна еще и потому, что травма тическим вывихам плечевой кости в подростковом возрасте могут нередко сопутствовать переломы бугорков. Переломы бугорков вносят определенные сложности в диагностику, ле чебную тактику и имеют существенное прогностическое значение.

Нами наблюдалось 53 ребенка с вывихами и подвывихами в плечевом суставе, из них у 18 имели, место переломо вывихи.

При травматических вывихах плечевой кости в детском возрасте ввиду ограниченной дислокации суставных поверх ностей и относительной сохранности эластичного сумочно связочного аппарата сопоставление вывихнутого сегмента редко встречает значительные трудности. После дачи наркоза тут же наступает полное расслабление мышц и других окру жающих сустав тканей и создаются наиболее благоприятные условия для устранения вывиха самым щадящим образом.



Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 12 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.