авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 12 |

«А.А. Корж Н.С. Бондаренко ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ У ДЕТЕЙ Харьков, «Прапор» 1994 ...»

-- [ Страница 3 ] --

У детей нет необходимости прибегать к таким классическим способам вправления вывиха в плечевом суставе, как метод Джанелидзе или Кохера. Нередко при незначительных движе ниях конечностью суставные поверхности почти незаметно сопоставляются. В случаях фиксированного положения вывих нутой плечевой кости у детей предпочитается щадящая методи ка вправления Мухина-Мотта (рис. 11). В подмышечную впадину вывихнутой ручки подводится полотенце, концы которого скручиваются в области надплечья, и за них по мощник, стоящий с противоположной стороны, осуществляет противотягу, фиксируя лопатку. Хирург бережно и постепенно одновременно потягивает, отводит и ротирует область плеча Рис. Схема методики вправления вы виха плечевой кости Мухина Мота пациента. При этом во всех случаях убедительно ощущается вправление головки плечевой кости. После этого всегда требуется контрольная рентгенография для подтверждения полного восстановления конгруэнтности суставных поверх ностей и определения места нахождения тени костного фраг мента в случае переломовывиха. Обычно на снимке тень костного фрагмента (большого или, реже, малого бугорка) хорошо видна. Такой бугорок нужно вправить, во-первых, потому, что к каждому из них прикрепляются очень важные для функции мышцы-ротаторы верхней конечности, во-вторых, бугорки образуют межбугорковую борозду, в которой нахо дится сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча (рис. 12).

После вправления изолированного вывиха плеча конеч ность в среднефизиологическом положении укладывается на Рис. Подкрылъцовый вы вих плечевой кости с переломом бо;

и шого бугорка и части головки до и после вправления клиновидную подушку и тщательно прибинтовывается к ней с прошиванием нитками между собой всех туров бинта. При сопутствующем переломе малого бугорка после удачной репозиции необходимо придать конечности положение полно го отведения с внутренней ротацией плеча, при отрыве большого бугорка — с умеренной наружной ротацией. Прибин тованную к клиновидной подушке конечность дополнительно фиксируют задней гипсовой шиной на три недели. При изо лированных вывихах для начала активных движений рука освобождается через две недели, при переломовывихах — после трехнедельной иммобилизации.

При лечении вывихов и переломовывихов в плечевом суставе у детей каких-либо осложнений и неблагоприятных исходов в отдаленные сроки нами не наблюдалось.

ВЫВИХИ И ПЕРЕЛОМОВЫВИХИ В ЛОКТЕВОМ СУСТАВЕ Локтевой сустав в детской травматологической практи ке занимает особое место — и по высокой частоте травм, и по своей сложности. Невзирая на достаточное соответствие суставных поверхностей всего трехсуставного сочленения, предъявляемые к локтевому суставу постоянные чрезмерные перегрузки, связанные с частыми падениями детей с упором на руку, определяют локализованную частоту этих много численных и разнообразных повреждений. Травматические вывихи предплечья среди вывихов в других суставах, по данным Ленинградского детского ортопедического института им. Г. И. Турнера, составляют 67,0 %. Наши данные основаны на анализе 4327 историй болезней и амбулаторных карт детей с вывихами, подвывихами и переломовывихами в локте вом суставе, что составляет 80,9 % по отношению ко всем аналогичным повреждениям других суставов. Вывихи и подвы вихи имели место у 1712 детей, переломовывихи — у 2615.

Как видно из этих цифр, в локтевом суставе у детей перело мовывихи превалируют.

Среди наших амбулаторных и стационарных травматоло гических больных вывихи о б е и х к о с т е й п р е д п л е ч ь я наблюдались у 585 детей, что составляет 34,2 % по отноше нию к другим разновидностям вывихов и подвывихов в области локтевого сустава. Из них у 445 (76,0 %) детей имели место заднелатеральные вывихи;

у 46 (8,0%) —задние;

у (3,1 %) — заднемедиальные;

у 36 (6,1 %) —- боковые (у 25 — латеральные, у 11 —медиальные);

у 35 (6,0 %) —диверги рующие (у 22 — переднезадние, у 6 — боковые и у 7 — сме шанные);

передние и переднебоковые вывихи наблюдались у 5 детей, что составило 0,8 %.

Среди вывихов в локтевом суставе у детей первое место по частоте занимают вывихи обеих костей предплечья. Харак терный механизм таких вывихов — падение ребенка вперед, с упором на ручку. В связи с тем, что сумочно-связочный аппарат в переднем отделе локтевого сустава наиболее слабый, в преобладающем большинстве случаев возникают задние вы вихи. Биомеханические условия возникновения травмы и ана томические особенности локтевого сустава (более сглаженная суставная поверхность латерального отдела плечевой кости, высокий гребень блока в медиальной части сустава, меньшая величина венечного отростка по сравнению с локтевым) обычно складываются таким образом, что заднему компоненту смещения костей предплечья часто сопутствуют латеральные смещения, а также внутренняя ротация всего вывихнутого предплечья (рис. 13).

Вариабельность компонентов повреждения локтевого су става чрезвычайно высока. Обычно задние вывихи предплечья возникают при падении на вытянутую и разогнутую руку, при этом локтевой отросток упирается в локтевую ямку, а венечный отросток теряет контакт с блоком. Предплечье смещается кзади и кверху, а нижний конец плеча выталкивается кпереди, разрывая суставную сумку и плечевую мышцу. В этот момент вследствие чрезмерного натяжения боковые связки или раз рываются или, как это бывает часто, происходит отрыв меди ального, реже обоих надмыщелков, к которым эти связки при крепляются. В случаях отрыва медиального надмыщелка все три компонента смещения — задний, латеральный и внутрен Рис. Задний вывих костей пред плечья няя ротация — бывают более выраженными. Если происходит отрыв обоих надмыщелков, преобладает задний компонент смещения без существенных боковых и ротационных смеще ний. В чистом виде задние, латеральные или медиальные варианты изолированных вывихов обеих костей предплечья встречаются очень редко. В детском возрасте, как и у взрослых людей, возможен расклинивающий механизм травмы, который приводит к возникновению так называемых дивергирующих — расходящихся либо во фронтальной, либо в сагиттальной плоскостях — вывихов костей предплечья (рис. 14).

Задние вывихи обеих костей предплечья могут сочетаться с эпиметафизарными переломами головочки или блока плече вой кости. В том и другом случае отломавшийся костно-хря щевой фрагмент остается в тесной связи с костями пред плечья и смещается вместе с ними. Весьма редки у детей переломовывихи типа Мальгеня, когда обе кости предплечья на уровне перелома в зоне основания локтевого отростка смещаются кпереди в виде вывиха или подвывиха.

Таким образом, вывихи обеих костей предплечья в детском возрасте могут сопровождаться переломом фактически любого костно-хрящевого образования в области локтевого сустава.

В нашей практике, как сопутствующие вывиху обеих костей предплечья, наблюдались: отрывные переломы одного или обоих надмыщелков, эпиметафизарные и эпифизарные перело мы головочки и блока плечевой кости, переломы локтевого и венечного отростков, разгибательные и сгибательные чрез мыщелковые переломы плечевой кости, а также переломы шей ки и остеоэпифизеолизы головки лучевой кости (рис. 15, 16, 17, 18).

Рис. Задний расходящийся вывих костей предплечья с перело мом венечного отростка Рис. Схема перелома ме диального надмы щелка плечевой кос ти с возможными видами смещения Рис. Зад нелатеральный вывих костей пред плечья с отрывом и ущемлением меди ального надмы щелка Рис. Зад немедиальный вывих костей пред плечья с переломо вывихом голоаочки плечевой кости При изолированных вывихах лучевой кости наблюдаются передние, задние и латеральные компоненты смещения, чаще сочетаются переднелатеральные. Передние вывихи обеих кос тей предплечья и изолированные вывихи одной локтевой кости нами наблюдались в единичных случаях.

В клинической и рентгенологической диагностике этих разнообразных повреждений имеются некоторые свои харак терные черты. При заднем вывихе обеих костей предплечья рука находится в вынужденном положении, предплечье не Рис. Зад не латеральным вывих костей пред плечья с медиал/:

ным переломовыви хом головки лучении кости сколько согнуто и слегка пронировано. Область локтевого сустава отечна, увеличена в боковом и переднезаднем разме рах, деформирована за счет выступающих смещенных сустав ных поверхностей. Отмечается типичное нарушение треуголь ника Гютера. Верхушка локтевого отростка, располагаясь в норме при разогнутом положении конечности на одной линии с надмыщелками плечевой кости, при заднем вывихе предплечья определяется значительно выше этой линии. В по лусогнутом положении руки локтевой отросток выступает кзади от линии, соединяющей оба надмыщелка. По передней поверхности сустава в области локтевого сгиба прощупыва ется резко выступающий дистальный суставной конец плече вой кости. Пассивные движения в локтевом суставе резко ограничены, болезненны, а активные движения практически невозможны. При попытке воспроизвести сгибание предплечья определяется симптом пружинящего сопротивления и натяже ние сухожилия трехглавой мышцы плеча.

У детей с заднелатеральными вывихами при внешнем осмотре и пальпации по переднемедиальной стороне области локтевого сустава отчетливо прощупываются гладкие костные выступы блока и медиального надмыщелка. По заднелатераль ной поверхности локтевого сустава чрезмерно контурируются и легко прощупываются под кожей верхушка локтевого отрост ка и головка лучевой кости, образуя между собой выражен ное дугообразное углубление. Отмечается явное нарушение равнобедренности треугольника Гютера, при попытке к сгибанию предплечья четко определяется сдвинутое кзади и в латеральную сторону, натянутое сухожилие трехглавой мышцы плеча.

При задних вывихах обеих костей предплечья на рентге нограмме в переднезадней проекции видно смещение костей предплечья кверху. Тень проксимального отдела локтевой и лучевой костей наслаивается на тень дистального эпиме тафиза плечевой кости, перекрывая просветления костной структуры в области локтевой, лучевой и венечной ямок.

Суставная щель не прослеживается. По данным этой же проек ции можно отчетливо судить о наличии или отсутствии боко вых сдвигов продольной оси предплечья по отношению к плече вой кости. Очень важно видеть сопутствующую заднелатераль ным вывихам внутреннюю ротацию костей предплечья по контурам локтевого и венечного отростков, а также блоковид ной вырезки, обращенным в медиальном направлении.

На боковой рентгенограмме отмечается характерное нару шение взаиморасположения суставных поверхностей костей предплечья по отношению к плечевой кости в сагиттальной плоскости. При чисто задних вывихах обеих костей пред плечья венечный отросток как бы занимает место сместив шегося локтевого отростка и проецируется на уровне локте вой ямки. При наличии боковых компонентов вывиха тени про ксимальных отделов костей предплечья проецируются вблизи заднего контура эпиметафизарного отдела плечевой кости.

При редко встречающихся чистых медиальных вывихах локте вая кость смещается с блока в медиальном направлении, а ее место занимает головка лучевой. При чистых латеральных вы вихах головка лучевой кости смещается в латеральную сторо ну, а блоковидная вырезка локтевой кости занимает ее место в зоне головочки плечевой кости. Эти вывихи, как и заднелате ральные, часто сопровождаются отрывом медиального над мыщелка плечевой кости.

Представляют интерес некоторые отличительные особен ности клинического и рентгенологического проявления дивер гирующих вывихов костей предплечья. Возникая несравненно реже предыдущих, они встречаются в трех разновидностях:

переднезадние или сагиттальные, боковые или фронтальные и смешанные. При переднезадних вывихах локтевая кость смещается кзади, а лучевая — кпереди, между ними распола гается суставной конец плечевой кости. Область локтевого сустава увеличена в переднезаднем размере, по бокам выделя ются оба надмыщелка плеча. Спереди прощупывается го ловка лучевой кости, сзади — локтевой отросток и сухо жилие трехглавой мышцы плеча. На боковой рентгенограмме головка лучевой кости проецируется спереди на уровне венеч ной ямки.

При боковых расходящихся вывихах область локтевого сустава увеличена в поперечном направлении. Клинически и рентгенологически с латеральной-стороны определяется го ловка лучевой кости, с медиальной — локтевая кость.

Смешанная разновидность расходящегося вывиха костей предплечья чаще проявляется тем, что локтевая кость сме щается кзади, а лучевая — в латеральном направлении. Ди стальный суставной конец плечевой кости прощупывается в области локтевого сгиба. С медиальной стороны сустава паль пируется медиальный надмыщелок, с латеральной — опреде ляется головка лучевой кости. На боковой рентгенограмме отмечается смещение локтевой кости кзади, на переднезад ней — смещение лучевой кости кнаружи.

Следует отметить, что при дивергирующих вывихах наряду с разрушением сумочно-связочного аппарата всего трехсустав ного локтевого сочленения всегда имеют место разрывы коль цевидной связки и межкостной мембраны. Это определяет и более серьезный прогноз при таких повреждениях в отли чие от других разновидностей вывихов костей предплечья.

В связи с этим тщательная диагностика и продуманная лечеб ная тактика при дивергирующих вывихах предплечья заслу живает самого серьезного внимания. Нами неоднократно на блюдались случаи, когда недиагностированное до репозиции разобщение вывихнутых костей предплечья приводило к тому, что вправлялась одна локтевая, а оставшаяся смещенной луче вая обнаруживалась лишь по истечении периода иммобили зации, что вынуждало ставить показания к пластическому опе ративному вмешательству по поводу застарелого вывиха го ловки лучевой кости с восстановлением кольцевидной связки.

Недостаточная своевременная забота о тщательном сближе нии лучевой и локтевой костей во время первичной репозиции при дивергирующих вывихах приводила к формированию ра диоульнарного диастаза и последующей нестабильности локте вого сустава.

Вправление вывихов у детей — задача неотложная, вви ду раннего их «старения» за счет быстро текущих процессов рубцевания поврежденных детских тканей. Основой лечения травматических вывихов и подвывихов у детей является бе режное сопоставление (вправление) суставных поверхностей.

Всегда нужно добиваться хорошего обезболивания на фоне полного расслабления мышц. Успех лечения вывихов опреде ляется не только методом вправления, но и снятием мышеч ного сопротивления. В каждом отдельном случае ручные приемы репозиции должны быть анатомофизиологически и биомеханически обоснованы в зависимости от разновид ности вывиха. Учитывая особую эмоциональность детей и по вышенную реактивность детского локтевого сустава, закрытое вправление вывихов у них лучше производить под кратковре менным общим обезболиванием.

После внимательного изучения клинических и рентгено логических данных каждого ребенка с травмой необходимо составить четкий план действий. При задних вывихах костей предплечья во избежание внедрения во время репозиции ве нечного отростка в локтевую ямку первоначально производят внутреннюю ротацию обеих костей предплечья по отноше нию к суставной поверхности плечевой кости. С той же целью несколько переразгибают предплечье, а затем осуществляют тракцию предплечья по оси конечности и завершают вправле ние сгибанием в локтевом суставе до прямого угла.

В случае заднебоковых смещений предварительно произво дится устранение бокового смещения. При наиболее частых заднелатеральных вывихах с внутренней ротацией предплечья одновременно с потягиванием по оси и устранением бокового компонента смещения увеличивают внутреннюю ротацию предплечья. Завершается вправление сгибанием предплечья до прямого угла с приданием конечности среднефизиологи ческого положения.

П р и д и в е р г и р у ю щ и х в ы в и х а х постепенной ща дящей тракцией по оси конечности с добавлением ротацион ных движений предплечья в первую очередь устраняется ди вергирующий компонент смещения. Ликвидация как фрон тального, так и сагиттального расхождения локтевой и лучевой костей обычно осуществляется перемещением их в позицию заднего вывиха. Завершается репозиция при дивергирующих вывихах устранением заднего компонента смещения пред плечья и тщательной адаптацией лучевой и локтевой костей между собой.

Достигнутое восстановление конгруэнтности всех трех кос тей локтевого сочленения после контрольной рентгенографии укрепляется тщательно отмоделированной глубокой зад ней гипсовой шиной от верхней трети плеча до основания пальцев.

Иммобилизация конечности в гипсовой шине после устра нения обычных вывихов осуществляется в течение 8—10 дней, а при дивергирующих вывихах сроком до 3-х недель. Затем шина превращается в съемную и начинается восстановитель ный период лечения. Из тепловых процедур можно рекомендо вать только теплые ванны, движения в суставе — только актив ные с постепенным наращиванием их амплитуды. Более энергичные тепловые процедуры и пассивную лечебную гим настику при необходимости можно назначать лишь на завер шающих этапах лечения. Если почему-либо предпринимались неоднократные репозиции, во избежание развития оссифици рующих процессов последующее ведение больных должно быть еще более бережным.

Изолированные вывихи головки лучевой к о с т и встречаются у детей главным образом после 4—5-лет него возраста. По нашим данным, они наблюдались у 182 детей, что составляет 10,6 % случаев среди других разновидностей вывихов в локтевом суставе. В отличие от так называемых пронационных подвывихов, при которых головка лучевой кости лишь частично выскальзывает из кольцевидной связ ки, полному ее вывиху предшествует разрыв этой связки. Он возникает от преобладания в механизме травм пронационного компонента во время падения ребенка с упором на вытянутую руку. При этом чаще всего предельное напряжение испы тывает переднелатеральный участок связки, где и происходит ее разрыв.

Клинически наблюдается припухлость, сглаженность кон туров передней и наружной поверхностей локтевого сустава.

Предплечье бывает пронированным, полусогнутым, при паль пации в области плечелучевого сочленения отмечается вы раженная болезненность, отсутствие головки лучевой кости ниже латерального надмыщелкового возвышения. На фоне припухлости и болезненности с помощью локализованной пальпации можно обнаружить смещенную головку луча. Сги бательные и разгибательные движения в локтевом суставе бы вают возможны в пределах 50—60°, отмечается резкое огра ничение супинации предплечья. Данные рентгенографии уточ няют характер вывиха и позицию смещенной лучевой кости.

Своевременная диагностика и раннее устранение вывиха очень важны ввиду скоро возникающего у детей сморщивания сумочно-связочного аппарата и уменьшения возможности закрытым путем достигнуть полного восстановления конгру энтности головки лучевой кости в плечелучевом и особенно в лучелоктевом суставах. Решающий фактор в правильной диагностике — данные рентгенографии. В норме в любом по ложении локтевого сустава и всей конечности лучевая кость, даже если ядра окостенения головки еще не имеется, всегда противостоит головочке плечевой кости (рис. 19).

Вправление лучевой кости в амбулаторных условиях сле дует производить с участием помощника, при кратковременном общем обезболивании. Ассистент удерживает ребенка и осу ществляет противотягу за область плеча и надплечья. Хирург одноименной рукой потягивает и одновременно разгибает и супинирует предплечье ребенка. Второй рукой охватывает область локтевого сустава таким образом, чтобы первый палец Рис. Сравнительная про фильная рентгено грамма обоих локте вых суставов 3-лет ней девочки. Спра «а — передний вы «их лучевой кости располагался по переднебоковой поверхности в области сме щенной головки лучевой кости. Надавливая этим пальцем на головку, погружают ее в сустав. При потягивании и разгиба нии предплечья создаются условия для устранения ущемле ния капсулы сустава и поврежденной кольцевидной связки между головкой лучевой кости и головочкой плеча, а супина ция способствует достижению адаптации их суставных по верхностей. Момент вправления обычно сопровождается зву ковым проявлением (глухим щелчком, хрустом) и ощущением под пальцами сопоставления головки лучевой кости с головоч кой плеча. Заключительным этапом вправления является сги бание супинированного предплечья. Если вправление не насту пило, полное сгибание предплечья невозможно из-за пружи нящего сопротивления. В таких случаях следует все этапы вправления повторить с соблюдением еще большей тщатель ности и последовательности их осуществления. В сомнитель ных случаях производится контрольная рентгенография обоих локтевых суставов в боковой проекции. Рентгенологическим признаком вправления является полная соосность лучевой кости головочке плеча, независимо от того, сформировалось у нашего пациента ядро окостенения головки луча или еще нет. Оно обычно появляется у девочек после 4-летнего возрас та, у мальчиков — старше 5 лет.

Иммобилизация согнутой под прямым углом конечности осуществляется задней гипсовой шиной в течение 2—3 недель с назначением в последующем физиофункциональной те рапии.

Пронационные подвывихи головки лучевой к о с т и встречаются довольно часто преимущественно у детей первых трех лет жизни. Нами наблюдалось 945 таких пациен тов, что составляет 55,2 % по отношению к другим разновид ностям вывиха в области локтевого сустава. Невзирая на доми нирующий хорошо известный классический механизм трав мы — резкое потягивание за ручку с приподниманием ребенка (во время прогулок или перехода проезжей части улицы, трам вайной дороги), в диагностике и лечебной тактике при этих своеобразных повреждениях допускаются нередко диагности ческие ошибки. Из-за особой мягкости и выраженной эластич ности капсулярно-связочного аппарата лучелоктевого сочлене ния у детей раннего возраста при сильной продольной трак ции происходит полное или частичное выскальзывание головки лучевой кости через кольцевидную связку в дистальном на правлении. Возрастающее отрицательное давление в суставе при этом способствует втяжению и ущемлению связки и су ставной сумки в плечелучевом сочленении. С возрастом у де тей старше 5 лет по мере повышения упругости и прочности сумочно-связочного аппарата локтевого сустава подвывихи та кого рода встречаются все реже, они постепенно сменяются обычными полными вывихами лучевой кости с разрушением кольцевидной связки.

На фоне резких болей и выраженного беспокойства ре бенка клиническое обследование его составляет определенные трудности. Плачущий маленький ребенок не всегда указывает на локализацию болей, а щадит всю ручку, оказывая всемер ное противодействие обследующему врачу. Особенно остро это проявляется в присутствии его родителей или близких членов семьи, дополнительно затрудняя необходимый контакт с ре бенком. Тем не менее следует проявить выдержку и найти воз можность подтвердить или исключить типичные клинические признаки этого повреждения: локализованную болезненность при пальпации в области головки лучевой кости, резко болез ненное ограничение супинации, а также общее беспокойство ребенка при малейшей попытке сгибания и разгибания пред плечья. В спокойном состоянии ребенка можно наблюдать ти пичное вынужденное положение ручки со слегка согнутым и пронированным предплечьем. Надобности в рентгенологи ческом исследовании таких детей обычно нет.

Для вправления пронационного подвывиха или вывиха го ловки луча наркоз не требуется. Вправление обычно удается легко в первые сутки после травмы и производится примерно теми же приемами, что и при травматическом вывихе головки луча у старших детей: одноименной рукой медленно и посте пенно про- и супинационными вращательными движениями врач потягивает за предплечье. Большим пальцем другой руки, расположенным над смещенной головкой, последняя противо поставляется головочке плеча. Ослаблением тракции пред плечья головка луча обычно возвращается через кольцевидную связку на свое место, что нередко сопровождается характер ным щелчком, прекращением болей и успокоением ребенка.

Очень важно все вправляющие движения производить настой чиво, мягко и без перерыва. Доказательством устранения под вывиха является безболезненная супинация предплечья и сво бодная возможность согнуть ручку ребенка в локтевом суставе до острого угла. Иммобилизация достигается согнутой в локте ручки марлевой повязкой в течение 3—4 дней. После вправ ления рецидивирующего вывиха иммобилизация конечности осуществляется гипсовой шиной на протяжении 2—3 недель.

Исходы в свежих случаях обычно благоприятны. Очень важно при оказании помощи таким детям не оставить неустра ненным подвывих, так как он очень скоро, спустя 3—4 дня, становится, по существу, невправимым. А оперативное его устранение представляет непростую пластическую опера цию, к тому же не всегда обеспечивающую благоприятный прогноз.

Изолированный вывих локтевой кости в одном случае подробно описан Г. А. Баировым (1964), нами такие случаи не наблюдались.

Более сложную задачу представляют диагностика и лече ние переломовывихов в локтевом сочленении. Сопутствующие вывиху переломы существенно сказываются как на клини ческой, так и рентгенологической диагностике, в значительной мере ее отягощая. Преобладают явления выраженного внутри и околосуставного кровоизлияния, затрудняющие установле ние локализации и характера перелома. Отчетливое нарушение конфигурации сустава, значительная припухлость и болезнен ность при пальпации, острые боли в суставе при всякой по пытке активных и пассивных движений позволяют заподоз рить переломовывих. Решающая роль в диагностике в этих случаях отводится данным рентгенографии. Однако у детей, особенно при дифференциальной диагностике повреждений в области локтевого сустава, важно знание возрастных законо мерностей формирования суставных отделов костей пред плечья и плечевой кости. При этом нужно руководствоваться различиями рентгенологических признаков ядер окостенения суставных образований костей локтевого сустава и их костно хрящевых отломков в случае переломов. Сроки появления ядер окостенения того или иного анатомического образования более или менее закономерны. Ядро окостенения головочки плечевой кости появляется на первом году жизни ребенка;

головки луче вой кости — в возрасте 4—5 лет;

медиального надмыщелка — в пределах от 5 до 7 лет;

блока и верхушки локтевого отрост ка — 8—10 лет;

латерального надмыщелка — 12—13 лет. Сле дует отметить, что у девочек ядра окостенения появляются на 1—1,5 года раньше, чем у мальчиков.

Разли'чия их изображения на рентгенограмме заключаются в том, что тени ядер окостенения имеют более округлую форму и более правильные очертания, а костные отломки отличаются шероховатостью и зазубренностью рельефа. Разумеется, что правильное или неправильное взаиморасположение костно хрящевых участков как по отношению к своему материнскому ложу, так и по отношению друг к другу имеет решающее зна чение.

Наш клинический опыт составляют 2615 детей с переломо вывихами в локтевом суставе. Вывихи обеих костей пред плечья с переломами того или иного костно-хрящевого образо вания сустава наблюдались у 1680 пациентов, что составляет 64,2 %. Переломовывихи головки лучевой кости имелись у 545 детей (20,9 %) и переломовывихи головочки плечевой кости отмечались у 390 больных (14,9 %). У детей с вывихами обеих костей предплечья переломы медиального и латерально го надмыщелков имели место у 1257 больных, что составило 74,8 %;

головки на границе с шейкой лучевой кости — у (11,0 %);

головочки плечевой кости — у 156 (9,3 %);

локте вого отростка—у 58 (3,5%);

венечного отростка— (1,0 %) и блока плечевой кости — у 7 (0,4 %).

Из всех 2615 пострадавших с переломовывихами в локте вом суставе у 396 (15,2 %) наблюдались вывихи с множест венными переломами в самых разнообразных сочетаниях. Сре ди них чаще встречались вывихи обеих костей предплечья с переломами медиального надмыщелка, шейки лучевой кости, головчатого возвышения и локтевого отростка.

Лечебная тактика при переломовывихах отличается инди видуальностью, последовательностью и четкостью. Она заклю чается в первоначальном ручном устранении вывиха, в зависи мости от его разновидности, и последующем клиническом и рентгенологическом контроле. При одновременном удачном устранении вывиха и сопоставлении костных фрагментов осу ществляется иммобилизация в среднефизиологическом поло жении конечности глубокой задней гипсовой шиной в тече ние 3—4 недель с последующим назначением физиофункцио нального лечения. В случаях, если вывих оказался устранен ным, а костный фрагмент остался смещенным, к тому же роти рованным или ущемленным в суставе, показано безотлагатель ное открытое вправление и фиксация отломка спицей, как это описано в разделах об отдельных локализациях соответ ствующих переломов. Многократные безуспешные попытки закрытой репозиции костных отломков в таких случаях не оправданы. Они, как правило, бывают необоснованными и сопряжены с последующим развитием обширных глубоких Рубцовых и оссифицирующих внутри- и околосуставных про цессов.

После 2—3-недельной иммобилизации конечности гипсо вая шина превращается в съемную и начинается постепенное восстановление активных движений в суставе, фиксирующая отломок спица еще в течение 7—10 дней не удаляется. Затем спица удаляется, а лечебная гимнастика продолжается без каких-либо насильственных манипуляций до полного восста новления функции конечности. При соблюдении бережного отношения с тканями на всех этапах как консервативного, так и оперативного лечения прогноз, как правило, благо приятный.

В случаях застарелых повреждений, при неустраненных в свое время вывихах, не сопоставленных смещенных костных фрагментах в каждом отдельном случае требуется индиви дуальный план комплексного лечения с применением при необходимости оперативных вмешательств и использования компрессионно-дистракционных аппаратов.

ПЕРЕЛОМОВЫВИХИ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ Переломы локтевой кости с одновременными вывихами лучевой, как и переломы лучевой кости с вывихами локтевой в детской травматологической практике не относятся к час тым и хорошо изученным повреждениям, несмотря на то, что сведения о них в литературе не являются большой редкостью.

При анализе значительного числа клинических наблюдений обнаруживаются определенные закономерности. Вывихи го ловки лучевой кости у детей могут сопровождаться перело мами локтевой в д и а ф и з а р н о м отделе (повреждения Монтеджа), м е т а ф и з а р н о м (повреждения Брехта) и э п и ф и з а р н о м — у основания локтевого отростка с пе редним вывихом или подвывихом обеих костей предплечья (повреждения Мальгеня). Наиболее частыми из них явля ются переломовывихи Монтеджа. П о в р е ж д е н и я Га ле а ц ц и у детей также встречаются в трех разновидностях.

Вывихи головки локтевой кости могут сочетаться с диафизар ными, метафизарньши и эпифизарными переломами лучевой кости. К этому следует добавить, что у детей можно выделить еще четвертую разновидность подобных повреждений, когда перелом локтевой кости сопровождается не вывихом, а пере ломом или переломовывихом головки лучевой (рис. 20). Одно Рис. Диафизарный пере лом локтевой и ос теоэпифизеолиз го ловки лучевой кос тей с типичным для повреждений Мон теджа смещением временные диафизарные переломы локтевой кости и переломы или переломовывихи головки лучевой, по мнению некоторых авторов, являются единым синдромом Монтеджа и не должны рассматриваться как независимые сопутствующие поврежде ния.

Нами наблюдалось 430 детей с переломовывихами костей предплечья, что составляет 6,0 % по отношению ко всем ста ционарным больным с повреждениями костей предплечья.

Из них с вывихами лучевой кости и одновременными пере ломами локтевой было 374 ребенка (у 215 имели место по вреждения Монтеджа, у 132 — повреждения Брехта и у 27 — переломовывихи Мальгеня). С переломовывихами Галеацци нами наблюдалось 56 пациентов. С учетом анатомо-физиоло гических возрастных данных и биомеханических условий воз никновения травм при повреждениях Монтеджа и Галеацци у детей преобладает непрямой механизм травмы. При падении с упором на вытянутую руку столкновение сил падающего ре бенка и встречного противоудара в зависимости от высоты, траектории и угла падения, твердости почвы и позиции руки при падении происходит на различном уровне, что и опреде ляет локализацию и разновидность переломовывиха.

Однако возможен и прямой механизм травмы — удар или противоудар локтевой кости о какой-либо твердый предмет при падении ребенка на область согнутого предплечья. Прямое воздействие травмирующей силы возможно и при типичном для этого повреждения парирующем механизме травмы у под ростков в виде удара по задней поверхности поднятого и согну того над головой предплечья с целью самозащиты.

В тех случаях, когда травмирующая сила действует со стороны локтевой кости, что бывает в 80—85 % случаев, после ее перелома возникает вывих лучевой кости. При этом и вершина угла деформации сломанной локтевой кости, и вы вихнутая головка лучевой направлены кпереди, что типично для переднего, или разгибательного, переломовывиха предплечья (рис. 21). При воздействии травмирующей силы спереди и со стороны лучевой кости, что имеет место не более чем в 15— 20 % случаев, после вывиха или переломовывиха головки луче вой кости возникает перелом локтевой со смещением отлом ков под углом, открытым кпереди. При этом и лучевая кость и вершина угла искривления сломанной локтевой кости бы вают направлены кзади, что характерно для заднего, или сги бательного, переломовывиха предплечья (рис. 22). Следует заметить, что переломы метафизарной локализации при сгиба тельных разновидностях такого рода повреждений — боль шая редкость. В нашей практике они встретились лишь у 5 больных.

В зависимости от направления смещения вывихнутой го ловки лучевой кости различают три основных вида таких повреждений: передний, задний и боковой. Нами наблюдалось две основные разновидности повреждений типа Монтеджа и переломовывихов Галеацци: передние (или разгибательные) и задние (или сгибательные). Большинство тех и других соче талось с радиальным компонентом смещения при поврежде ниях Монтеджа и ульнарным компонентом смещения при повреждениях Галеацци.

Рис. Передний, или разгибательный, тип по вреждений Монтеджа Рис. Задний и сгибательный тип повреждений Монтеджа Д и а г н о с т и к а переломовывихов предплечья не всегда проста в связи с разными уровнями повреждений лучевой и локтевой костей. Клинические симптомы состоят, как из вестно, из признаков перелома одной кости и вывиха другой.

Однако симптоматология перелома локтевой или лучевой кос тей всегда бывает более выражена, чем явления вывиха. Осо бе,нно это относится к переломовывихам Монтеджа. При этих повреждениях больше обращает на себя внимание перелом локтевой кости, клинические симптомы которого проявляются более заметно в связи с более поверхностным расположением локтевой кости по сравнению с лучевой. Вывих лучевой кости нередко остается нераспознанным ввиду окружения ее со всех сторон мышцами. В то же время, если помнить, что локтевая кость функционально короче лучевой и что смещение отлом ков локтевой при целой лучевой кости возникнуть не может без вывиха ее, полная расшифровка диагноза всегда возможна.

Неслучайно Мальгенем в свое время было выдвинуто правило:

при каждом изолированном переломе локтевой кости следует убедиться, не произошел ли вывих головки лучевой.

Клинические симптомы перелома лучевой кости и вывиха локтевой обычно проявляются выраженной типичной штыко образной деформацией, особенно заметной при низких пере ломах лучевой кости. Внимательное изучение рентгенограмм в двух проекциях с захватом области локтевого сустава при повреждениях типа Монтеджа и лучезапястного сустава при переломовывихах Галеацци должно явиться основополагаю щим в правильной и своевременной диагностике этих своеоб разных, относительно непростых в лечебном и серьезных в прогног гическом отношении повреждений.

Переломовывихи предплечья у детей очень скоро стано вятся «застарелыми». В этой связи своевременное распозна вание повреждений Монтеджа и Галеацци имеет очень важ ное значение, так как уже через 3—4 дня после травмы бес кровное вправление этих переломовывихов становится труд ным. Ранняя организация гематомы в суставах и формирова ние рубцовых изменений в поврежденном сумочно-связочном аппарате создают серьезные препятствия на пути к достиже нию полной конгруэнтности суставных поверхностей как в области проксимального, так и дистального лучелоктевых сочленений.

При определении лечебной тактики при переломовывихах Монтеджа и Галеацци существенную роль играют давность травмы, характер плоскости и уровень перелома лучевой или локтевой костей, а также выраженность и направление смеще ния костных фрагментов. Чем дальше от сустава возникает пе релом, образуя значительной длины плечо рычага той или иной кости, тем обычно выраженнее смещение отломков сломанной кости и расхождение суставных поверхностей костей в области вывиха. При передних разновидностях повреждений типа Мон теджа важное значение придается воздействию двуглавой мышцы плеча, прикрепляющейся к бугристости лучевой кости.

При неполном сопоставлении головки лучевой кости с голо вочкой плечевой или неполноценной иммобилизации конеч ности лучевая кость под воздействием двуглавой мышцы плеча может проявлять тенденцию к рецидиву вывиха.

Основной задачей л е ч е н и я больных с переломовыви хами костей предплечья является одновременное устранение вывиха одной кости и сопоставление отломков другой приема ми одномоментной ручной репозиции. Важную роль играют методичность репозиции и последовательность вправления вывиха и перелома. При переломах локтевой кости с вывихом лучевой хирург одноименной рукой медленно и постепенно разгибает, подтягивает и супинирует предплечье. Пальцами другой руки осторожным давлением на смещенную головку лу чевой кости, в зависимости от направления смещения, приводят ее в соответствие с головочкой плечевой кости. При скошенной плоскости излома отломки локтевой кости при этом обычно сопоставляются. При поперечной плоскости часто приходится использовать прием углового перегиба — приведения краев сломанной кости в соприкосновение, после чего удается со поставить костные отломки и вправить головку лучевой кости.

При передних разновидностях переломовывиха репозиция за канчивается сгибанием предплечья до угла 100—120 ° (по 0-проходящему принципу). При задних (сгибательных) пе реломовывихах вправление начинается при согнутом пред плечье. Одновременным потягиванием и разгибанием конеч ности в локтевом суставе устраняют вывих головки лучевой кости и сопоставляют отломки локтевой. Для правильного центрирования вправленной головки луча и для предупрежде ния в последующем возможного в этих случаях рецидива вывиха или подвывиха репозиция заканчивается умеренным разгибанием предплечья до сопоставления его оси эпифизар ному концу плечевой кости, не придавая предплечью полной супинации. Иммобилизация конечности в том и другом слу чае осуществляется глубокой гипсовой шиной от основания пальцев до верхней трети плеча в течение 3—4 недель.

Наряду с направлением смещения вывихнутой головки луча принципиально важно учитывать уровень и характер плоскости перелома локтевой кости. При диафизарных локализациях перелома сопутствующий вывих лучевой кости чаще бывает передним, отломки локтевой кости смещаются под углом, от крытым кзади. Плоскость излома чаще бывает скошенной, что не способствует устойчивости фрагментов после их сопостав ления. В этих случаях надежда на удержание их возлагается на вправленную лучевую кость, которая, будучи функциональ но длиннее локтевой, обеспечивает одновременно и правиль ную ось предплечья, и удержание сопоставленных отломков локтевой кости.

Метафизарным переломам локтевой кости чаще сопутст вуют вывихи лучевой с латеральным компонентом смещения (рис. 23 а, б). Им больше свойственна поперечная плоскость излома со смещением предплечья во фронтальной плоскости в латеральном направлении по типу штыкообразной деформа ции. Смещение отломков локтевой кости при этом нередко бы вает под углом, вершиной направленным в сторону вывихнутой лучевой кости. В таких случаях важнее и сложнее бывает исправить ось локтевой кости, так как она становится недо ступной для непосредственного на нее мануального воздей ствия и препятствует вправлению лучевой кости. Часто обыч ными приемами закрытой репозиции здесь не обойтись. Ввиду стойкой дугообразной деформации локтевой кости, вытолкнув шей во время травмы лучевую кость, исправить положение воз можно движениями, противоположными механизму травмы.

Рис. Переломовывих Брехта до (а) и пос ле (б) вправления Для этой цели нами разработана следующая методика. Под наркозом предплечью придается положение полного разгиба ния и супинации. Один помощник осуществляет противотягу за область плеча, другой — потягивает конечность за кисть и дистальный отдел предплечья. Хирург, располагаясь со сто роны поврежденной конечности, одну свою руку помещает по медиальной поверхности дистального отдела плеча, другую — по боковой поверхности проксимального отдела предплечья.

Движения рук должны быть направлены перпендикулярно длинной оси конечности навстречу друг другу, слегка приводя предплечье. Энергичные давления ладонными поверхностями рук должны быть рассчитаны на одновременное вправление лу чевой кости и выравнивание оси локтевой. Вправляемая лу чевая кость, воздействуя на вершину деформации локтевой, способствует устранению ее кривизны. Завершается репози ция умеренным отведением предплечья. При этом помощник продолжает давление в медиальную сторону на проксимальный отдел предплечья, сохраняя тракцию по оси выпрямленной и супинированной конечности. При передних и задних разно видностях таких переломовывихов со смещением отломков локтевой кости в сагиттальной плоскости методика репозиции такая же, как и при типичных повреждениях Монтеджа.

После репозиции предплечье сгибают до прямого угла и накла дывают глубокую гипсовую шину или циркулярную гипсовую повязку от уровня головок пястных костей до верхней трети плеча на 3—4 недели.

Повреждения Мальгеня у детей, в отличие от взрослых лю дей, у которых наряду с большим смещением головки лучевой кости и костных отломков локтевой обычно наблюдается зна чительное разрушение окружающих мягкотканных структур, в том числе разгибательного и сумочно-связочного аппарата, можно разделить на две разновидности. В одних случаях возникают подвывихи головки лучевой кости и умеренное сме щение костных отломков локтевой, разгибательный аппарат сохранен. Закрытым путем устраняют подвывих, сопоставляют отломки локтевой кости и осуществляют иммобилизацию со гнутой конечности под прямым углом сроком до 3 недель.

В других случаях, обычно у детей старшего возраста, как правило, при прямом механизме травмы происходит значи тельное смещение обеих костей предплечья кпереди на уровне перелома и вывиха, сопровождающееся разрывом разгиба тельного аппарата (рис. 24). Одновременное устранение вы Рис. Переломовывих Мальгеня виха и сопоставление костных отломков в таких случаях не вызывает особых затруднений, ввиду значительного разруше ния сухожильно-связочных элементов. Однако для удержания локтевого отростка и восстановления целостности разгиба тельного аппарата требуется открытое оперативное вмеша тельство — фиксация локтевого отростка и ушивание разгиба тельного аппарата. Фиксация костных фрагментов может быть осуществлена компрессионно-дистракционным аппара том из двух полуколец или двумя цараллельными спицами, фиксированными по Грайфенштейнеру в дуге Сиваша. Сле дует подчеркнуть, что при этих методиках — без ушивания разгибательного аппарата — благоприятные результаты могут быть достигнуты не всегда.

После ушивания разгибательного аппарата и фиксации локтевого отрезка винтом иммобилизация согнутой под пря мым углом конечности осуществляется в течение трех недель гипсовой шиной. Иммобилизация конечности в разогнутом положении недопустима, так как при этом формируется контрактура в локтевом суставе в антифизиологическом разогнутом положении конечности. Выводить предплечье из этой порочной установки очень трудно. Нами наблюдалось трое таких больных, оперированных в других лечебных учрежде ниях. Устранялись контрактуры в течение многих месяцев с применением шарнирно-дистракционных аппаратов, посто янного скелетного вытяжения, закрутки МомЗена и весьма активного продолжительного физиофункционального комп лексного лечения.

Значительно труднее поддаются репозиции сочетания пере ломов локтевой кости с переломовывихами головки лучевой.

Сопоставление фрагментов облегчается, если одновременно с тракцией производить, по Н. П. Свинухову, вращательные про- и супинационные движения согнутого или разогнутого предплечья в зависимости от переднего или заднего типа переломовывиха. Окончательная адаптация головки лучевой кости, если требуется, достигается пальцами другой руки хирурга в положении пронации предплечья пациента. Если репозиция удалась, что контролируется и рентгенологически, конечность фиксируется гипсовой повязкой в положении до стигнутой коррекции до верхней трети плеча на 3—4 недели.

Если закрытым путем отломанная и вывихнутая головка лу чевой кости все же не сопоставляется, заднелатеральным до ступом производится открытое ее вправление с фиксацией спицей-тормозом по методике Н. П. Новаченко, являющейся, по нашему мнению, наиболее щадящей операцией для таких пациентов. Спица острым концом вводится в костно-мозго вой канал через щель перелома сбоку от вправленной головки в дистальном направлении до упора в противоположный кортикальный слой шейки, где она до первичной костной спай ки играет роль временного тормоза, препятствующего вторич ному смещению отломков. Наружный конец спицы скусы вается и после зашивания операционной раны оставляется поверх кожи. Спустя 12—14 дней спица извлекается, гипсовая иммобилизация сохраняется еще в течение не менее 2 недель в виде шины, что дает возможность постепенной дозированной разработки движений в локтевом суставе.

При повреждениях Галеацци нужно прежде всего позабо титься об идеальном сопоставгелии отломков лучевой кости, без чего достижение полной конгруэнтности костей в дисталь ном лучелоктевом сочленении невозможно. При свежих по вреждениях, если плоскость излома лучевой кости носит по перечный характер, успешно решаются обе задачи. Приемом углового перегиба достигается сопоставление костных отлом ков лучевой кости. Сопоставленные поперечные и поперечно зубчатые отломки стабильно удерживаются, сохраняя вос становленную длину -предплечья. При этом головка локтевой кости на достаточную глубину погружается в радиоульнарный сустав. Фиксация в течение 4 недель осуществляется цирку лярной гипсовой повязкой (до локтевого сустава).

Как при сгибательных, так и разгибательных разновид ностях повреждений, сочетающихся обычно с медиальным компонентом смещения, часто используется для репозиции прием углового перегиба. Правильность репозиции контроли руется клинически и рентгенологически. Неполное сопостав ление фрагментов, особенно при скошенной плоскости излома, считается недопустимым и репозицию повторяют. Для более полной адаптации отломков лучевой кости и довправления головки локтевой продольную тягу за кисть сопровождают вращательными движениями предплечья, фиксируя его в поло жении полной пронации на заключительном этапе репозиции.

Такая строгая методичность вправления диктуется склон ностью фрагментов при скошенной плоскости перелома ко вторичному смещению и формированию в последующем яв лений косорукости. Иммобилизация осуществляется цирку лярной гипсовой повязкой до верхней трети плеча сроком от 4 до 6 недель в зависимости от метафизарной или диафизар ной локализации перелома лучевой кости.

При несвежих и застарелых, не вправленных переломо вывихах Галеацци, а также при существующих препятствиях для первичного одномоментного ручного сопоставления кост ных отломков и достижения конгруэнтности костей в радио 4* ульнарном сочленении ставятся показания для открытой репо зиции с интрамедуллярной фиксацией отломков лучевой кости металлическим стержнем. Вправленная головка локтевой кости фиксируется чрезкостно внесуставно с помощью спицы, про веденной над суставом через локтевую кость в лучевую. Для этой же цели может быть применен компрессионно-диетрак ционный аппарат с использованием в дистальном отделе пред плечья встречных спиц с упорными площадками.

Прогноз при переломовывихах Монтеджа и Галеацци у детей обычно благоприятный, если своевременно и полно распознается характер повреждения и соблюдается правиль ная лечебная тактика.

Однако если при повреждениях Монтеджа ручная репо зиция возможна в течение до 2 недель, то подобных возмож ностей при невправленных застарелых повреждениях Галеац ци не бывает.

При застарелых вывихах и неправильно срастающихся пе реломах обычно показана закрытая остеоклазия или остеото мия на уровне перелома и наложение компрессионно дистракционного аппарата, с помощью которого восстанав ливается форма и длина предплечья, спицами с упорными площадками устраняются вывихи лучевой или локтевой ко стей. Если этому препятствуют сформировавшиеся плотные рубцы в области суставной впадины, последние из экономного доступа иссекаются.

Иногда сопутствующие повреждениям Монтеджа невроло гические нарушения (парез лучевого нерва), как правило, самостоятельно проходят или излечиваются лекарственными препаратами и физиотерапевтическими процедурами.


Из осложнений наиболее часты стойкие ограничения про и супинационных движений (на 10—15°).

ВЫВИХИ КОСТЕЙ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ Раздел о травматических вывихах костей запястья, пяст ных костей и фаланг пальцев кисти у детей в литературе представлен довольно скромно. Эти вывихи в детской травма тологической практике действительно являются относительной редкостью. Что касается вывихов в суставах пальцев, то они наблюдаются чаще других в этой области.

Наши наблюдения составляют 198 пациентов от 3 до 14 лет с вывихами, подвывихами и переломовывихами костей за пястья, пястных костей и пальцев кисти, что составляет 7,5 % по отношению ко всем аналогичным повреждениям у детей и 10,5 % среди всех пациентов детского возраста '-«Ни», с вывихами и переломовывихами верхней конечности. Из них у пяти имели место перилунарные вывихи кисти (3,7 %), у трех — изолированные вывихи полулунной кости (1,6 %) и у 176 — вывихи и переломовывихи костей и пальцев (95,7 %). У 14 пациентов наблюдались переломовывихи, что составляет примерно 0,5 % по отношению ко всем пере ломовывихам у детей (рис. 25).

Вывихи в суставах первого пальца имелись у 63 пациентов, что составляет 34,5 %;

в суставах пятого пальца — у 42 детей или 22,4 %. В суставах II, III и IV пальцев в общей сложности было 72 вывиха (43,1 %). Наиболее часто возникали вывихи в пястно-фаланговых суставах преимущественно большого и указательного пальцев. Они наблюдались у 85 пациентов, что составляет 48,3 %. Среди межфаланговых вывихов несколько чаще встречались вывихи в дистальных межфа ланговых суставах (53—30,1 %) по сравнению с проксималь ными (38—21,6 %).

Несмотря на то, что диагностика вывихов в пястно-фалан говых и межфаланговых суставах в свежих случаях не столь трудна, ошибочный диагноз не является редкостью.

Типичный механизм вывихов пальцев — действие травми рующей силы непосредственно на сустав. При этом происходит соскальзывание суставной поверхности дистально располо женной фаланги. Преобладающие тыльные вывихи возникают вследствие травмы пальца при чрезмерном его разгибании, ладонные — при сгибании, боковые — вследствие запредель ных перегибов фаланг в лучевую или локтевую стороны.

Наиболее частый из них — типичный полный вывих большого пальца к тылу — определяется при внешнем осмотре по характерной штыкообразной деформации пястно-фалангового сустава и утинообразному взаиморасположению проксималь ной фаланги пальца по отношению к дистальной. При этом Рис. Переломовывих средней фаланги III пальца кисти головка первой пястной кости, разрушая суставную капсулу с ладонной стороны, внедряется между мышцами возвыше ния теннара и сухожилием длинного сгибателя большого пальца. Проксимальная его фаланга, располагаясь на тыльной поверхности первой пястной кости, устанавливается почти под прямым углом по отношению к ее продольной оси (рис. 26).

Активные движения пальцев в таких случаях отсутствуют, пассивные бывают резко ограниченными и болезненными.

При попытках разогнуть дистальную фалангу ощущается резкая болезненность и симптом пружинящего сопротивления.

Пальпаторно с ладонной стороны можно ощупать вы стоящую головку первой пястной кости, а по тыльной по верхности — очертания суставного конца проксимальной фа ланги. Подобным образом выглядят деформации пястно фаланговых суставов при вывихе других пальцев, в частности второго и пятого, и хотя они бывают менее выраженными и возникают значительно реже.

Наблюдения показывают, что распознавание вывихов пальцев у детей представляет большие трудности, чем у взрос лых. Развившийся в первые сутки после травмы отек области сустава и пальца сглаживает характерную деформацию, а про щупывание вывихнутой головки пястной кости бывает мало информативным. Непросто диагностировать и подвывихи вслед ствие затруднений в расшифровке боковых рентгенограмм кис ти, на которых образуется много теневых изображений пястных костей и фаланг пальцев, особенно при неточных профильных укладках. Диагностическим ошибкам может способствовать Рис. Вывих большого пальца кисти также то обстоятельство, что в детском возрасте эпифизарные отделы пястных костей и головки фаланг пальцев, будучи еще не окостеневшими, затрудняют определение правильного взаиморасположения суставообразующих костей мелких пяст но-фаланговых и межфаланговых суставов детской кисти.

Трактовку рентгенологических данных в таких случаях прихо дится основывать на смещениях оси дистально расположен ной вывихнутой кости по отношению к проксимальной.

Механизм вывихов в межфаланговых суставах неидентичен механизму вывихов в пястно-фаланговых суставах. При сгиба тельных и разгибательных движениях межфаланговый угол то предельно уменьшается, то максимально увеличивается;

боко вые связки в том и в другом случае расслабляются. Травми рующая сила, воздействующая на согнутую фалангу, создает предпосылки для возникновения ладонных вывихов, механизм травмы на переразгибание фаланги предрасполагает к тыль ным вывихам дистально расположенных фаланг пальцев.

В типичных случаях определяется «штыкообразная» деформа ция пальца, активные движения в суставе отсутствуют, при попытке пассивных движений ощущается симптом пружиня щей тугоподвижности. При боковых вывихах, когда дистально расположенная фаланга отклоняется в лучевую или локтевую сторону, клиническая картина бывает настолько характер ной, что диагностика этих вывихов не представляет затруд нений. Сопровождаясь не только разрывом капсулы, но и по вреждением боковых связок, эти вывихи проявляются более выраженной припухлостью, боковыми деформациями, остры ми болями и значительным беспокойством детей.

При таком вывихе средней фаланги палец укорочен, значительно утолщен и деформирован. Ладонный вывих ногтевой фаланги сопровождается ее переразгибанием к тылу, при тыльном вывихе ногтевая фаланга принимает согнутое положение.

Применительно к лечебным мероприятиям имеет значение тот факт, что при боковых вывихах фаланг пальцев обычно преобладают продольные растяжения и перерастяжения су мочно-связочного аппарата суставов. При переднезадних выви хах, как правило, имеют место разрывы капсулы сустава с об разованием поперечных складок и втяжений с явлениями интерпозиции и ущемления их между суставными поверх ностями. Втянутые складки капсулы увлекают за собой интимно связанные с ними синовиальные влагалища, а иногда вместе с ними и сухожилия. Все это может ока зывать существенные препятствия закрытому устранению вывиха, особенно в первом и втором пястно-фаланговых сочленениях. Непосредственной причиной этого могут явиться интерпозиция сесамовидных косточек, капсулы сустава и су хожилия сгибателей первого и второго пальцев между сустав ными поверхностями, ущемление головки первой пястной кости между волокнами мышц короткого сгибателя и др.

Сесамовидные косточки, расположенные в толще капсулы первого пястно-фалангового сустава, а с ними и сухожилие длинного сгибателя пальца в патогенезе вывиха играют весьма существенную роль. Не отделяясь от основания проксимальной фаланги, они вместе с ним также смещаются в тыльном направлении и, как правило, в большей или мень шей степени перекручиваются, ввиду соскальзывания сухожи лия длинного сгибателя обычно в локтевую сторону. При подвывихе они частично сдвигаются вслед за суставной по верхностью фаланги, а сухожилие, следуя за ними, оказы вается перегнутым сбоку от головки. Поэтому как при вывихах, так и подвывихах дистальная фаланга первого пальца при нимает положение большего или меньшего сгибания, что и определяет типичную клиническую картину деформации, при сущей этому вывиху.

Вывихам костей кисти и пальцев свойственно раннее «старение» за счет выраженного рубцевания поврежденных детских тканей, что требует как можно более раннего сопостав ления суставных поверхностей и бережного обращения с по врежденной кистью ребенка на всех этапах как консерва тивного, так и оперативного лечения этой патологии.

В предупреждении превращения свежих вывихов пальцев в невправимые существенную роль играет правильная, био механически и патоморфологически обоснованная, закрытая первичная репозиция. Вывихи пальцев и их отдельных фаланг не следует начинать устранять с потягивания вывихнутого пальца по оси проксимального сегмента. Это фиксирует основание смещенной вывихнутой фаланги, а интенсивная тракция при оставшемся боковом сдвиге кости наносит дополнительную травму разрушенному сумочно-связочному аппарату, синовиально-апоневротическому тоннелю и ущем ленному сухожилию. Вправление должно начинаться с легкого потягивания по оси вывихнутой фаланги с одновременным сдвигом ее в дистальном направлении под тем углом, в кото ром она находится, только такой прием способствует устранению интерпозиции ущемленных анатомических обра зований и сопоставлению суставных поверхностей. Такая тактика всегда оправдана и у взрослых, и у детей.

Больные с вывихами первого и второго пальца обычно поступают в клинику уже после неоднократных попыток неумелых репозиций с обширной отечностью тканей всей кисти и явлениями ущемления сухожилий и капсулы сустава.

На таком фоне как закрытая, так и открытая репозиции сопряжены с дополнительными неблагоприятными послед ствиями.

Следует учитывать индивидуальные особенности проявле ния повреждения. При наличии анамнестических, клинических и рентгенологических признаков, указывающих на нарушение взаиморасположения суставообразующих костей, план лечеб ных действий во всех случаях должен быть определенным и четким. При вправлении вывиха первого пальца одной рукой хирург захватывает согнутую до прямого угла дистальную и переразогнутую к тылу проксимальную фаланги пальца, а другой рукой фиксирует пястную кость. Затем, усиливая переразгибания вывихнутого пальца, он сдвигает основную его фалангу в дистальном направлении. По мере сдвигания осно вания проксимальной фаланги с головки пястной кости пер вому пальцу придается положение умеренного сгибания, а дис тальная фаланга выводится из вынужденного положения избыточного сгибания.


При полном вывихе с ущемлением сухожилия предпри нимается одно- или двукратная попытка ликвидации ущемле ния. Для этой цели, по совету Б. К. Бабича, производится вытяжение вывихнутого пальца по длине с одновременным поворотом его вокруг продольной оси в лучевую сторону.

В случае удачи приступают к вправлению вывиха пальца по описанной методике. После закрытой репозиции достато чно фиксировать умеренно согнутый прибинтованный к округ лому ватно-марлевому ладонному пелоту палец в течение 7—8 дней с последующим 3—4-недельным восстановительным лечением.

Может случиться так, что и соблюдение необходимых анатомо-физиологических и патомеханических условий не приводит к бескровному устранению вывиха. Однако лишь испытанный и тщательно осмысленный неуспех должен явиться показанием к открытой репозиции. Неоднократно проводившиеся нами оперативные вмешательства по поводу неустраненных пястно-фаланговых вывихов консервативным путем убеждают в стойкости у детей сопутствующих им внутрисуставных ущемлений поврежденных сумочно-свя зочных образований и сухожилий. Следовательно, в детской практике, как и у взрослых пациентов, после неудавшейся закрытой репозиции при этих вывихах должны ставиться показания к оперативному сопоставлению проксимальной фаланги с пястной костью и устранению ущемления.

Опасность этой операции также не следует переоценивать и воздерживаться от оперативного вмешательства в тех слу чаях, когда оно является единственной возможностью при этих трудновправимых и быстро «стареющих» вывихах полу чить благоприятные конечные исходы, и чем это раньше и щадяще будет произведено, тем лучше.

Т е х н и к а о п е р а ц и и. Разрез 1,5 — 2 см производит ся по лучевому краю пястно-фалангового сустава. После рассе чения кожи, клетчатки и апоневроза с помощью узкого элева тора освобождается ущемившееся сухожилие длинного сгиба теля из разорванной сумки сустава. При легком потягивании за палец вывих вправляется без особых усилий. Капсула сустава зашивается кетгутовыми, кожа — капроновыми швами.

Как после закрытой, так и открытой репозиции вправлен ному пальцу придается положение умеренного ладонного сгибания. Иммобилизация осуществляется прибинтовыванием всех пальцев кисти в виде несжатого «кулачка» к округлому ватно-марлевому пелоту, приклеенному к коже ладони, сроком на 7—8 дней. Такая мягкая иммобилизация пальцев кисти у ребенка более практична, щадяща и надежна по сравнению с проволочными и гипсовыми шинами.

После снятия швов в течение 3—4 недель проводится комплексная восстановительная терапия в виде лечебной гимнастики, тепловых процедур, на что после открытого вправ ления всегда требуется более продолжительное время, чем после устранения вывиха закрытым путем. При бережном отношении к тканям как при консервативном, так и оператив ном лечении прогноз, как правило, бывает благоприятным.

Восстановление функции первого пальца может затянуться лишь в тех случаях, когда при внутрисуставном ущемлении предпринимались многократные безуспешные попытки трав матичной в таких случаях закрытой репозиции.

В ы в и х и к о с т е й з а п я с т ь я. Наш опыт лечения вывихов и переломовывихов костей запястья и пальцев у детей не позволяет смотреть на эту патологию слишком оптимистич но в аспекте прогнозирования. Перилунарные вывихи кисти и вывихи полулунной кости, встречаясь крайне редко и после тяжелой травмы, как правило, своевременно не диагности руются, и дети с ними поступают в клинику в поздние сроки.

Перилунарным вывихам сопутствуют заметная штыкообразная деформация в области лучезапястного сустава, выпячива ние костной плотности по тыльной его поверхности. Кисть бывает слегка укорочена, пальцы полусогнуты. Активные и пас сивные движения в суставе резко ограничены и болезненны.

При вывихах полулунной кости локализованное болезненное выпячивание располагается по ладонной поверхности луче запястного сустава, его могут сопровождать нарушения чув ствительности пальцев, связанные с перегибом над вывихнутой полулунной костью срединного нерва.

Внимательное изучение хорошо выполненных рентгено грамм может обнаружить отсутствие промежутка между по лулунной, головчатой и крючковатой костями. В боковой проекции отмечается нарушение артикуляции головчатой и крючковатой костей относительно полулунной, ладьевидной, трехгранной и остальных костей запястья.

Л е ч е н и е. В предотвращении несвежих и застарелых вы вихов костей запястья основную роль играют своевременная их диагностика и безотлагательное вправление. У трех наших пациентов с изолированными вывихами полулунной кости и двух — с перилунарными вывихами кисти диагноз был уста новлен спустя 1—2 недели после травмы, и лечение их пред ставляло известные трудности. У всех детей со свежими и несвежими вывихами костей запястья вправление осуществ лялось под наркозом двумя лицами. Как при перилунарных вывихах кисти, так и при изолированных вывихах полулунной кости первоначально производится продолжительное (до 5 ми нут по часам), терпеливое растяжение кистевого сустава в положении тыльной флексии кисти. При перилунарных вывихах кисти хирург, находясь на стороне поврежденной конечности пациента, обеими руками схватывает и удерживает дистальный отдел предплечья и область лучезапястного суста ва таким образом, чтобы оба его больших пальца располага лись на тыльной поверхности, а остальные — по лучевому и локтевому краям, смыкаясь впереди над карпальным каналом и в дистальном отделе предплечья. Помощник осуществляет тракцию за кисть. При недостаточной степени растяжения тканей, надавливая большими пальцами на тыльную поверх ность запястья, хирург сдвигает переразогнутую кисть в дистальном направлении. Осуществляя противодавление на дистальный отдел предплечья и область полулунной кости остальными пальцами спереди назад, хирургу сравнительно легко удается сопоставить кисть, умеренно ее сгибая на за вершающем этапе вправления.

При изолированных вывихах полулунной кости пальцы хирурга располагаются в противоположной позиции. Оба боль ших пальца размещаются по передней поверхности лучеза пястного сустава над выпячиванием, образовавшимся смещен ной полулунной костью. При этом следует соблюдать опреде ленную осторожность, ввиду возможного расположения над вывихнутой костью срединного нерва. Остальные пальцы обеих рук хирурга охватывают область лучезапястного сустава с ульнарной, радиальной и тыльной поверхностей. Помощник также осуществляет постепенное растяжение лучезапястного сустава в том же положении тыльного сгибания кисти.

После достижения достаточной степени растяжения хирург надавливает большими пальцами на вывихнутую полулунную кость в направлении спереди назад, погружая ее на свое место. Как и в предыдущем случае, помощник, не ослабляя потягивания за кисть, завершает вправление приданием ей положения ладонного сгибания. Сгибание растянутой кисти производится только при условии, когда под пальцами хирурга ощущается убедительное сопоставление полулунной кости в верхнем ряду костей запястья. Как при устранении перилу нарных вывихов, так и вывихов полулунной кости очень важно, чтобы начавшаяся тракция кисти от положения тыль ного сгибания до ладонного сгибания не ослабевала. В том и другом случае после контрольной рентгенографии, под тверждающей правильное взаиморасположение костей луче запястного сустава, в течение 3 недель осуществляется иммо билизация конечности тыльной гипсовой шиной от локтевого сгиба До основания пальцев в положении умеренного ладон ного сгибания кисти и пальцев. Через 8—10 дней кисть пере водится в среднефизиологическое положение. После прекра щения иммобилизации фиксирующая гипсовая шина превра щается в съемную, назначаются теплые ванночки и активные движения кисти и пальцев.

В отдаленные сроки наблюдения у прослеженной части детей с вывихами костей запястья и пальцев кисти стойкой тугоподвижности в суставах нами не наблюдалось.

У 15 детей наблюдались переломовывихи костей запястья и пальцев. У двоих из них с перилунарными вывихами кисти наблюдались краевые эпифизарные переломы лучевой кости. У восьми детей пястно-фаланговым вывихам сопут ствовали переломы головок пястных костей и у пяти — крае вые надломы эпифизов проксимальных и средних фаланг II—V пальцев.

12 пациентов с переломовывихами лечились консерва тивно, при устранении вывихов у них наступило сопоставление и костных фрагментов. После 3-недельной иммобилизации кисти с предплечьем костные отломки у них срослись.

У троих детей на этапе реабилитации пришлось удалить свободные мелкие костные отломки, ограничивающие движе *t%i ния в суставе. Полного восстановления функции пальцев у них достигнуть не удалось. У одного мальчика 8 лет, перенесшего переломовывих головки IV пястной кости, несмотря на хоро шее сопоставление фрагментов, в сроки наблюдения до 3 лет отмечалось отставание в росте пястной кости.

ВЫВИХИ БЕДРА В анатомо-физиологическом и биомеханическом отноше ниях тазобедренный сустав применительно к травматическим вывихам находится в относительно благоприятных условиях.

По сравнению с другими суставами в нем имеет место наибо лее полное соответствие суставных поверхностей. Головка бедренной кости, располагаясь глубоко в вертлужной впадине, довольно прочно удерживается в ней сумочно-связочными и мышечными образованиями.

Среди четырех основных разновидностей травматических вывихов в тазобедренном суставе у детей преобладают подвздошные, возникающие обычно при падении ребенка на приведенную, согнутую и ротированную кнутри конечность.

Несмотря на выраженный задневерхний край вертлужной впадины, через перерастянутую или разорванную капсулу сустава головка бедренной кости смещается в положение вывиха или подвывиха именно в этом направлении.

При подвывихах связки головки бедра и капсулы сустава подвер гаются лишь перерастяжению, при полной дислокации головки они разрушаются, что отрицательно сказывается на крово снабжении эпифиза, приводя к развитию в ряде случаев асептического некроза в ней. Передние разновидности вывихов (запирательный и лонный), возникающие при форсированном отведении и чрезмерной наружной ротации конечности, в дет ской травматологической практике являются большой ред костью. Возникновению типичного центрального вывиха бед ра у детей противодействует амортизация хрящевого эпи физа головки бедренной кости и эластичного игрекообразного хряща дна вертлужной впадины.

Головка бедренной кости у детей может смещаться в на правлении малого таза (центральный вывих) лишь при об ширных переломах костей таза, с распространением их на область вертлужной впадины.

Клинические симптомы определяются типичным вынуж денным положением конечности в зависимости от разно видности вывиха. При подвздошном вывихе конечность бывает умеренно согнута в тазобедренном суставе, приведена и роти рована внутрь. При седалищном вывихе эти три основных компонента деформации бывают более выраженными. Для запирательного вывиха характерны отведение, сгибание и на ружная ротация согнутого бедра. Очень скромной симптомато логией при внешнем осмотре проявляется надлобковый вывих, могут быть заметны лишь едва уловимые укорочения и уме ренная избыточная наружная ротация выпрямленной конеч ности. При всех разновидностях вывиха бедра наблюдаются острые боли и резкое ограничение движений в тазобедренном суставе, особенно при надлобковых вывихах — в сторону сги бания. Попытка насильственного сгибания конечности при этой разновидности вывиха еще и небезопасна у детей в связи с возможностью повреждения эпифиза головки бедра. В преде лах свойственной каждому вывиху патологической установки конечности отмечается симптом болезненной пружинящей ту гоподвижности. Окончательное решение о разновидности вы виха, степени и характере смещения головки бедренной кости принимается по данным рентгенографии. При подозрении на переломовывих могут потребоваться дополнительно нети пичные укладки, в частности, при сопутствующих поврежде ниях окостеневающего лимбуса или задневерхнего костного края вертлужной впадины.

Нами проанализированы данные о 53 пациентах с изоли рованными травматическими вывихами и подвывихами голов ки бедренной кости. У 41 больного были подвздошные вывихи, у семи — седалищные, у трех — запирательные и у двух — лобковые.

Способ вправления вывиха в каждом отдельном случае избирается индивидуально, руководствуясь данными рентгено графии. Принципиально важно учитывать, что при любой дислокации головки бедренной кости сумочно-связочный ап парат тазобедренного сустава находится в напряженном состоянии, окружающие сустав мышцы рефлекторно сокра щены и насильственное с ними противоборство без предва рительного их расслабления является ошибкой врачебных действий. Справедливо утверждение, что хорошо лечит вывихи тот, кто умеет хорошо расслаблять мышцы. Для этого тре буется прежде всего хорошее обезболивание. При подвыви хах бывает достаточно незначительных усилий для восстанов ления конгруэнтности суставных поверхностей тазобедренного сустава и центрирования головки бедра в вертлужной впа дине. При полных вывихах для вправления головки бед ренной кости в вертлужную впадину единственно правильным действием является обеспечение обратного возвращения головки пройденным во время вывиха путем. С этой целью, во избежание дополнительной травматизации окружающих тканей, при подвздошных вывихах с явлениями сгибания, приведения и внутренней ротации бедра во время вправления все три компонента деформации конечности несколько увели чиваются. При этом проксимальный суставной конец бедрен ной кости отводится от костной поверхности таза, и в этом положении осуществляется умеренная тракция по оси бедра с легкими вращательными движениями. Эти манипуляции облегчают перекат головки бедренной кости через задний кост но-хрящевой край вертлужной впадины. После низведения го ловки до уровня вертлужной впадины устраняется избы точная внутренняя ротация, конечность разгибается, умеренно отводится и устанавливается в естественное среднефизио логическое положение. Так целесообразно действовать при подвздошных и седалищных разновидностях вывиха. В за висимости от возраста пациента удержание области таза и манипуляции с конечностью осуществляет сам хирург или для осуществления противотяги пользуется услугами помощника.

При запирательных вывихах первоначально также не сколько увеличиваются имеющиеся патологические установ ки — сгибание, отведение и наружная ротация бедра. Затем в этой же позиции — сгибание конечности в коленном и тазо бедренном суставах — осуществляется тракция по оси бедра с последующим приданием конечности положения разгиба ния, приведения и умеренной внутренней ротации.

В случае крайне редких надлобковых вывихов лечебная тактика должна быть исключительно осторожной. Во избежа ние возможного при сгибании конечности повреждения сосу дисто-нервного пучка и эпифиза головки бедра и случающегося перевода лонного вывиха в запирательный первоначально тре буется легкое переразгибание и одновременное отведение конечности, наружная ротация ее с потягиванием по длине.

Головка бедра отходит от лобковой кости и перемещается над запирательным отверстием в направлении вертлужной впадины. При этом характерного щелкающего звука, как при других разновидностях вывиха, не возникает, так как головка бедренной кости возвращается н н с р г п л н у ю впадину через сглаженный ее передненижнии к р а п. После вправления ко нечность разгибается, приводится и устанавливается в средне физиологическое положение. После обязательной контрольной рентгенографии, подтверждающей правильность восстановле ния взаиморасположения, обоих компонентов тазобедренного сустава, необходимы: постельный режим пациента, центри рованное положение головки бедра в вертлужной впадине и разгрузка тазобедренного сустава. Наиболее просто, безо пасно и физиологично эти условия обеспечивает клеевое вытяжение в среднефизиологическом положении конечности.

Пациент помещается на ортопедическую койку, конечности придается среднефизиологическое положение на шине или ортопедической подушке и осуществляется клеевое вытяжение за бедро и голень. На второй неделе начинается дозиро ванная лечебная гимнастика, а спустя 3—4 недели клеевое вытяжение снимается, назначается массаж мышц бедра и го лени и ходьба на костылях с нагрузкой на здоровую ногу.

Через 7—8 недель разрешается дозированная нагрузка на передний отдел стопы больной конечности. Завершается лече ние на третьем месяце включением в нагрузку обеих ног пациента и постепенным оставлением костылей. На протяже нии года после травмы рекомендуется щадящий режим, исключаются бег и прыжки;

школьники в этот период на уроках физкультуры занимаются только общеукрепляющей гимнастикой. Игровые виды спорта в течение этого времени должны быть запрещены.

Результаты наших наблюдений согласуются с данными тех авторов, которые делятся опытом многолетних (до 15— 20 лет) клинических и рентгенологических наблюдений за пациентами после травмы, и придерживающихся более продолжительного воздержания (на протяжении 7—8 недель) от полной нагрузки на поврежденную конечность. Времени ограничения нагружения отводится одно из главных условий предупреждения аваскулярных и деформирующих ослож нений.

В анализ сведений о переломовывихах нами включены данные о 35 пациентах, у которых имелись множественные повреждения в области тазобедренного, крестцово-подвздош ного и лобкового сочленений, сопровождающиеся явлениями вывиха или подвывиха головки бедренной кости. Такие травмы возникали у преобладающего большинства этих детей во время дорожно-транспортных происшествий (рис. 27).

Клиническая и рентгенологическая диагностика этих сложных костно-хрящевых повреждений в детском возрасте представляет особые трудности. Учет возрастных сроков появ ления некоторых ядер окостенения, закономерностей синосто зирования между собой подвздошной, седалищной и лобковой костей, особенно в области вертлужной впадины, облегчает положение. Наличие до 8—10-летнего возраста лобково-седа лищного синхондроза должно учитываться при диагностиро вании переломов костей переднего полукольца таза у детей в пределах этого возраста. Появление в 12—15-^летнем воз расте дополнительных очагов оссификации (так называемых «вертлужных» костей) в латеральном отделе и в области дна Рис. Подвздошный вывих бедра и разрыв лобкового симфиза вертлужной впадины расценивается как нормальное явление (К. Б. Шимановская, 1952). Смещение латерального ядра око стенения навеса вертлужной впадины на стороне вывиха бедра свидетельствует о сопутствующем разрушении оссифици рующегося лимбуса. Существованием игрекообразного рост кового хряща до 16—18-летнего возраста обусловливаются деформации дна вертлужной впадины травматического проис хождения с нарушением симметричности тазового кольца.

Наряду с вывихами и подвывихами головки бедренной кос ти у шести наших больных из этой категории пострадавших имели место разрывы лобкового и крестцово-подвздошного со членений по типу переломовывиха с умеренным смещением фрагментов. У пяти пациентов наблюдались односторонние переломы лобковой и седалищной костей с нарушением целости крестцово-подвздошного сочленения по типу повреждений Мальгеня. У той и другой группы больных вывихи и подвы вихи головки бедренной кости локализовались на противопо ложной стороне.

У девяти больных вывихи и подвывихи головки бедренной кости сочетались с разрывом лобкового симфиза. У двух из них наблюдались сопутствующие повреждения уретры, у трех — мочевого пузыря и у четырех — умеренные дефор мации вертлужной впадины.



Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 12 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.