авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 12 |

«А.А. Корж Н.С. Бондаренко ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ У ДЕТЕЙ Харьков, «Прапор» 1994 ...»

-- [ Страница 4 ] --

У 12 пациентов на стороне вывиха или подвывиха головки бедренной кости наблюдались повреждения в области верт лужной впадины. Из них у восьми отмечались разрушения игрекообразного хряща: с разъединением подвздошной и лоб ковой костей — у троих детей, у пяти — со смещением лобковой и седалищной костей кнутри по отношению к подвздошной кости. У трех пациентов наблюдались разрушения окостене вающего лимбуса в верхнелатеральном его отделе с умерен ным смещением хрящевых его фрагментов с ядрами окос тенения. У одного пострадавшего с политравмой был косой перелом тела подвздошной кости, проникающий в вертлужную впадину. Трое детей на стороне вывиха или подвывиха голов ки бедренной кости имели крупнооскольчатые переломы подвздошной кости и одновременные повреждения лобковых и седалищных костей с одной или обеих сторон.

Лечение этой категории пострадавших представляет весьма серьезную задачу. Вместе с тем, лечебная тактика в каждом от дельном случае должна быть четкой и отличаться определен ной последовательностью и индивидуальностью. В первую очередь бережно устраняются вывихи или подвывихи голов ки бедренной кости в зависимости от их разновидности. После-;

дующая забота проявляется в сопоставлении смещенных кост ных фрагментов и максимально возможном сближении разо шедшихся костей таза в местах их хрящевых или суставных соединений, возрастных ростковых хрящей, а также на про тяжении переходных хрящевых зон между отдельными кос тями и в области естественных синхондрозов.

У взрослых людей надежнее всего это реализуется путем хирургических вмешательств, направленных главным образом на восстановление конгруэнтности суставных поверхностей обоих компонентов тазобедренного сустава.

В детском возрасте, как правило, это осуществляется кон сервативным путем. Вывихи и подвывихи головки бедренной кости во всех случаях должны быть устранены с помощью известных приемов одномоментной ручной репозиции, рас хождения лобковых и крестцово-подвздошных сочленений ликвидируются методом постоянного скелетного вытяжения.

Неподдающиеся сопоставлению лобковые кости в области симфиза сближаются и фиксируются хирургическим путем.

Уже имеется положительный опыт сближения лобковых кос тей специально сконструированными для этой цели компресси онно-дистракционными аппаратами.

Наибольшие трудности представляет сопоставление сме щенных фрагментов при крупнооскольчатых переломах тела подвздошной кости и краевых костно-хрящевых поврежде ниях вертлужной впадины, нарушающих непрерывность хря щевого покрова. При безуспешности консервативных усилий может оказаться оправданным открытое вправление и фикса ция костных отломков винтами или спицами. В несвежих слу чаях этот путь является методом выбора. За воздержание от показанного хирургического вмешательства или его запазды вание тяжко расплачиваются пациенты в отдаленные сроки после травмы, когда неминуемо развиваются необратимые де формирующие явления в суставе, неустранимые даже с по мощью сложных реконструктивно-восстановительных опе раций.

Из 35 наших больных оперировано шесть: у троих пациен тов было произведено внутри- и внебрюшинное ушивание мо чевого пузыря с дренированием операционной раны и наложе нием надлобкового свища, у одного на введенном катетере был наложен шов уретры и осуществлена стяжка лавсановой лен той разошедшихся лобковых костей. У одной пациентки с мно гооскольчатыми переломами левой половины костей таза даже хирургическим путем все отломки сопоставить и фиксировать не удалось. Лечение ее было завершено системой постоянного скелетного вытяжения, с удовлетворительным результатом.

Смертельных случаев среди этой категории больных не наблюдалось, все дети выздоровели. Инвалидизирующих по следствий, прослеженных на протяжении 10—15 лет, при этих сложных повреждениях нами не было отмечено.

ВЫВИХИ НАДКОЛЕННИКА Стабильности и устойчивости коленного сустава у детей способствуют полноценные костно-хрящевые образования ти биофеморального и феморопателлярного сочленений и исклю чительно прочный сумочно-связочный аппарат, в который вплетаются многочисленные мышцы. Главную роль играют крепкие связки: две крестовидные, две боковые, две задние, четыре связки, удерживающие надколенник (2 вертикальные и 2 горизонтальные), и тибиопателлярная связка надколенника.

Наиболее устойчиво положение надколенника при сгиба нии голени до угла 145—150°. Связки, удерживающие над коленник снаружи, значительно толще и крепче, чем связки с медиальной стороны. Если к этому добавить, что наружная сторона капсулы сустава дополнительно укреплена продолже нием сухожильного растяжения мышцы, напрягающей широ кую фасцию бедра, и имеется физиологическое вальгусное отклонение голени по отношению к бедру и средней оси мыш цы бедра по отношению к связке надколенника, то станет оче видным, что надколенник анатомо-физиологически пред расположен к латерализации как при нормальных условиях, так и при патологических состояниях (непосредственное по вреждение, перерастяжение, явления дисплазии и т. д.).

При любой разновидности травматического вывиха надко ленника у детей перерастягиваются и разрушаются сустав ная капсула и интимно связанные с ней связочный аппарат и мышцы. При наиболее часто встречающемся в детском воз расте вывихе надколенника кнаружи нарушается целостность внутренней части капсулы вместе с двумя боковыми связками.

При внутреннем вертикальном вывихе надколенника разруше ние капсулы и связок может иметь место как на противопо ложной, так и на одноименной вывиху стороне.

К возникновению травматического вывиха надколенника приводит одновременное действие таких факторов, как сочета ние действующей силы извне с резким сокращением четырех главой мышцы бедра. Например, удар с переднемедиальной стороны надколенника при одновременной резкой наружной ротации и вальгировании голени. Внезапное боковое отклоне ние голени и сопутствующее резкое напряжение сильной че тырехглавой мышцы бедра играют ведущую биомеханическую роль в патогенезе травматического вывиха надколенника в дет ском возрасте.

Накопленный к настоящему времени клинический опыт и результаты комплексных научных исследований в институте им. М. И. Ситенко по изучению диспластических изменений в области коленного сустава убедительно доказывают их суще ственную роль в происхождении травматических вывихов надколенника, из которых большинство становится в после-, дующем привычными. Основанием для такого суждения могут служить клинико-анатомические, биомеханические и рентге нологические признаки дисплазии колена у пациентов с пер вичными травматическими вывихами, с одной стороны, и травмы коленного сустава в анамнезе больных с так называе мыми рецидивирующими, а точнее, диспластическими выви хами надколенника — с другой стороны.

Наши данные основаны на изучении 35 больных с травма тическими вывихами надколенника. Судя по анамнезу и опи саниям первичного осмотра этих детей, у пяти из них имели место вертикальные вывихи и подвывихи, у 30 — боковые латеральные (рис. 28). У семи пациентов латеральные вы вихи сопутствовали остеоэпифизеолизам и эпиметафизарным переломам бедренной и большеберцовой костей.

Практикуя в своей работе повторные осмотры всех больных после получения амбулаторной и стационарной помощи, мы имели возможность наблюдать 26 пациентов на самых раз личных этапах лечения и в отдаленные сроки. У восьми' из них наступило полное выздоровление, у трех — после верти кальных вывихов наблюдались рецидивирующие медиальные подвывихи надколенника, у 15 пациентов с теми или иными признаками дисплазии коленного сустава постепенно сформи Рис. Латеоальный вы вих надколен ник. ровались типичные латеральные вывихи надколенника второй и третьей степени.

К л и н и ч е с к а я с и м п т о м а т о л о г и я. Характер ной особенностью травматических вывихов и подвывихов над коленника является острая боль, неустойчивость, невозмож ность пользования конечностью. Часто пострадавший сам или окружающие его люди (тренер, родители, оказавшиеся рядом товарищи, преподаватель физкультуры и другие), проявляя участие и стремление помочь пострадавшему в избавлении от боли, производят своими руками те или иные манипуляции.

При этом нестойкая дислокация надколенника в большинстве случаев устраняется. В связи с этим преобладающее число де тей доставляется в лечебное учреждение уже без вывиха, с про явлением следовой реакции в виде припухлости и сглаживания контуров коленного сустава, выраженной болезненностью при пальпации, явлений гемартроза и ограничения активных и пас сивных движений. Информация самого пациента и сопровож дающих его лиц о случившемся и обо всем том, что предшество вало поступлению, наряду с данными клинического осмотра дают определенное основание судить о сущности и характере перенесенного повреждения.

Только у 12 больных при поступлении наблюдались харак терные признаки вывиха или подвывиха, обнаруживаемые без особого труда при сравнительном осмотре обоих коленных суставов. При латеральной дислокации надколенника опреде ляется уплощение передней поверхности и увеличение попе речных размеров коленного сустава. На фоне имеющейся сглаженности контуров и явлений гемартроза по переднена ружной или латеральной поверхности суставного конца бедра удается прощупать надколенник. Голень бывает слегка согнута и отведена по отношению к бедру. Кверху и книзу от надколен ника можно пропальпировать уплотненные тяжи — связки надколенника и сухожилия прямой мышцы бедра. Активные движения в коленном суставе при этом невозможны, а пассив ные резко ограничены и болезненны.

При вертикальных вывихах в Связи с поворотом надколен ника вокруг своей продольной оси кнаружи или вовнутрь латеральный или медиальный его края отчетливо контури руются под кожей и легко определяются как при внешнем осмотре, так и во время пальпации. По этой причине заметно увеличиваются переднезадние размеры коленного сустава. При пальпации отчетливо выявляются уплотненные тяжи, идущие кверху и книзу от выступающего края повернутого надколен ника, острые боли и невозможность малейших движений в су ставе.

При несвежих вывихах острые явления постепенно сти хают, типичные признаки сглаживаются и все отчетливее вы являются характерные изменения коленного сустава диспла стического происхождения.

Л е ч е н и е. Трудно назвать другую локализацию вывиха, при которой в свежих случаях так легко сопоставляются су ставные поверхности, как при первичных вывихах и подвыви хах надколенника. Исключение могут составить те виды верти кальных вывихов, когда грубый прямой механизм травмы способствует не только дислокации надколенника в том или ином направлении, но и ведет к разрыву синовиальной оболоч ки вместе с фиброзной капсулой, в которой как бы застревает соответствующий край надколенника. При этом до угасания рефлекторной реактивности всех тканей сустава дислокация надколенника не поддается приемам консервативных манипу ляций. По прошествии нескольких дней эта дисконгруэнтность в феморопателлярном сочленении самопроизвольно устра няется при создании покоя для конечности, в расслабленном ее состоянии. Однако такая тактика выжидания в свежих слу чаях допустима лишь теоретически. Выраженные боли вы нуждают пациента или лица, оказывающего помощь, пред принимать меры неотложного избавления от болей. Сгибание до прямого угла в тазобедренном суставе выпрямленной конеч ности создает условия для полного расслабления всего разги бательного аппарата и высвобождения надколенника из любой патологической его установки, вызванной острой травмой.

На фоне полного обезболивания и расслабленного вертикаль ного положения ноги редко требуются ручные приемы дов правления. Разумеется, что, не имея представления о харак тере и степени разрушения синовиальной оболочки и капсулы сустава, после устранения вывиха, произведенного на до госпитальном этапе, больного следует госпитализировать. По врежденная конечность подлежит иммобилизации задней гип совой шиной от ягодичной складки со стопой на срок не менее 3 недель, с последующим проведением комплексного физио функционального лечения на протяжении 1,5—2 месяцев.

В дальнейшем требуется щадящий режим, специальные гимна стические упражнения. Спортивные игры, бег и прыжки за прещаются на срок не менее года. При явлениях анатомо функциональной недостаточности разгибательного аппарата коленного сустава по истечении этого срока следует решать вопрос о показаниях к хирургической реконструкции постра давших элементов всего разгибательного аппарата.

вывихи КОСТЕЙ ГОЛЕЧИ Вывихи и подвывихи голени у детей — наиболее редкая локализация подобного рода повреждений. Нами они наблю дались у 18 детей преимущественно старшего возраста. У пяти пациентов имели место изолированные вывихи и подвывихи, у 13 — они проявлялись как переломовывихи с сопутствую щими повреждениями мыщелков бедренной и большеберцовой костей, надколенника и межмыщелкового возвышения.

Следует заметить, что анатомо-физиологические условия в области коленного сустава у детей для возникновения вы вихов крайне неблагоприятны. У взрослых людей, как извест но, капсула коленного сустава довольно крепкая, сзади она сращена с сухожилиями подколенной и икроножной мышц, внутри сустава — с крестовидными связками и менисками, с боков и спереди — со всеми сухожилиями мышц, боковы ми связками и связкой надколенника. Прочный сумочно-свя зочный аппарат, известный своей упругостью и эластично стью у растущих организмов, выдерживает большие механи ческие нагрузки, но подвергается при чрезмерной силе травмы избыточному растяжению и перерастяжению. В случаях пре восходящей силы травмы происходит большей или меньшей степени дислокация суставных поверхностей, и то лишь в пе реднезаднем направлении. Боковые смещения большеберцо вой кости по отношению к бедренной у детей наблюдаются лишь при эпиметафизарных их переломах и остеоэпифизеоли зах. Это явление подтверждает известную закономерность, заключающуюся в том, что ростковые зоны суставных кон цов костей у детей при испытании на прочность выдерживают меньшие нагрузки по сравнению с сумочно-связочным ап паратом.

К л и н и ч е с к а я с и м п т о м а т и к а этих поврежде ний проявляется сглаженностью контуров коленного сустава, припухлостью, болезненностью при пальпации, деформация ми, ограничением пассивных и активных движений, а также явлениями гемартроза.

Рентгенологические признаки травматических вывихов и подвывихов определяются довольно отчетливо по наруше нию противопоставления суставных поверхностей бедренной и болыпеберцовой костей. В случаях переломовывихов, когда суставообразующие поверхности костей в той или иной мере разрушаются, основным рентгенологическим ориентиром рас познавания сопутствующих вывихов и подвывихов является нарушение взаиморасположения осей бедренной и больше берцовой костей. При застарелой травме могут развиваться своего рода вторичные подвывихи голени, обусловленные не распознанными и нелеченными краевыми повреждениями кон цов болынеберцовой или бедренной костей. Коленный сустав постепенно деформируется и создает условия для прогресси рующей дислокации суставных поверхностей. Таким образом, наиболее серьезным в прогностическом отношении является вывих костей голени, сочетающийся с сопутствующим по вреждением эпифизарных участков. У таких больных разви тие деформации конечности и извращение роста и развития суставного конца поврежденного костного сегмента ведет к ограничению движений в суставе, иногда заканчивается инвалидностью.

В лечебно-тактическом и прогностическом отношениях более благоприятны изолированные вывихи и подвывихи. При хорошем расслаблении мышц сопоставление суставных по верхностей происходит легко. Однако для того, чтобы не разви лась нестабильность коленного сустава, иммобилизация конеч ности гипсовой повязкой должна длиться до 1,5 месяца. Лучше если это будет глубокая шина — через 2—3 недели после вправления конечность можно вынимать из шины и проводить массаж мышц бедра и голени, лечебную гимнастику и тепло вые процедуры. Ходьба на костылях и осевая дозированная нагрузка на конечности в повязке разрешается с первых дней после вправления вывиха (подвывиха).

Устранение вывиха при переломовывихах также не пред ставляет особых трудностей. Решающая роль в исходах по вреждения принадлежит восстановлению конгруэнтности су ставных поверхностей. Как и при переломовывихах других локализаций, лечебная тактика и в этих случаях должна быть четкой и последовательной. После первоначального устране ния вывиха или подвывиха осуществляется клинический и рентгенологический контроль. В случаях удачи наклады вают гонитную гипсовую повязку или систему постоянного вытяжения на срок до 1,5 месяца, в зависимости от характера перелома. Если отломок после закрытого одномоментного устранения вывиха не вправляется, можно использовать ком прессионно-дистракционный аппарат или скелетное вытяже ние такой же продолжительности, дополняя их спицами с опорными площадками для устойчивого остеосинтеза. Если величина и расположение костных фрагментов не позволяют обойтись скелетным вытяжением, производится открытое или закрытое одномоментное сопоставление и фиксация отлом ков спицами по типу прик-алывания их друг к другу и к мате ринскому ложу.

Физиотерапию и функциональное лечение, дозированную ходьбу с частичной нагрузкой на конечность проводят на про тяжении 3—4 месяцев.

В отдаленные сроки наблюдения (более года после травмы) при переломовывихах могут наблюдаться те или иные послед ствия. Обязательно должно быть достигнуто полное разгиба ние конечности, недостающее крайнее сгибание в коленном суставе может не потребовать специальных корригирую щих вмешательств. Дети с боковыми деформациями и отстава нием в росте конечности подлежат последующему восстано вительному лечению в виде корригирующих остеотомии с использованием компрессионно-дистракционных аппаратов для выравнивания оси и длины деформированного сегмента конечности.

После травматических вывихов голени, несмотря на сопут ствующее растяжение и разрушение сумочно-связочного ап парата, отмечает Б. К. Бабич, не только не наступает разбол танности сустава, а чаще образуется даже некоторая степень ограничения подвижности, обусловленная Рубцовыми измене ниями в капсуле и окружающих тканях. Поэтому с самого начала лечения должны быть соблюдены все необходимые условия для достижения благоприятных исходов: щадящая ре позиция, полноценное сопоставление фрагментов, качествен ная иммобилизация, обеспечивающая обездвиживание костных отломков до образования первичного регенерата. Для этой це ли лучше фиксировать конечность в положении легкого сги бания в коленном суставе под углом 5—7°, т. е. функциональ ном, а не в среднефизиологическом положении (Б. К. Бабич).

В последующем нужна разгрузка сустава с помощью клее вого вытяжения, назначение массажа, лечебной гимнастики, активной тренировки мышц конечности и тепловых процедур.

Основной принцип — ранняя функция и поздняя нагрузка — должен неукоснительно соблюдаться. Только через 4—5 не дель после переломовывихов может быть разрешена ребенку ходьба на костылях и здоровой ноге, спустя 6—7 недель до пустима постепенная дозированная нагрузка на обе конеч ности.

ВЫВИХИ КОСТЕЙ СТОПЫ Строение костей стопы и форма их суставных поверхно стей определяют направление и объем ее движений. Призван ные выполнять преимущественно опорную функцию, суставы стопы отличаются довольно ограниченной амплитудой дви жений. Например, в голеностопном суставе совершаются дви жения только в направлении тыльного и подошвенного сгиба ния стопы, боковые движения в нем практически ничтожны.

В подтаранном сочленении, наоборот, преобладают боковые движения — приведение и отведение, а также ротаторные — супинация и пронация. Форма и соотношение суставных по верхностей в подтаранном суставе таковы, что в сгибании и разгибании стопы они почти не участвуют. Подвижность в этом сочленении, объединяющем три сустава — таранно пяточный, пяточно-кубовидный и таранно-ладьевидный, осу ществляется содружественно, изолированные движения в каж дом из них в отдельности фактически невозможны.

Сравнительно небольшие двигательно-функциональные за просы к малоподвижным суставам стопы и крепкий связочный аппарат способствуют не частому возникновению травмати ческих вывихов в этой области.

В особых условиях находится лисфранков сустав. Его ана томические особенности определяют вероятность смещения в тыльном и латеральном направлениях, хотя возможны также изолированные вывихи отдельных плюсневых костей, в част ности первой плюсневой кости. Клиническая практика свиде тельствует о том, что вывихи плюсны без перелома основа ния второй плюсневой кости невозможны. Переломам могут подвергнуться основания первой и третьей плюсневых костей, а также клиновидные кости. Нами наблюдались переломо вывихи в голеностопном, подтаранном и плюснефаланговых суставах.

Преимущественным механизмом возникновения вывихов стопы у детей является падение с высоты с элементом подво рачивания всей стопы или отдельных ее частей. В первом слу чае возникают вывихи в голеностопном и подтаранном суста вах, во втором — в лисфранковом, плюснефаланговых и меж фаланговых суставах пальцев. Следует подчеркнуть, что в сов ременных условиях вывихи и переломовывихи в суставах сто пы нередко встречаются среди множественных переломов ко нечностей у детей, возникающих при дорожно-транспортных происшествиях, где механизм травмы может быть самым не предвиденным. В качестве нередкого причинного момента этих повреждений у детей и подростков фигурирует попадание стопы в колеса быстро движущихся велосипедов, мотоциклов и мопедов.

Клиническая и рентгенологическая д и а г н о с т и к а вы вихов и переломовывихов в области стопы зависит от локали зации, степени и направления дислокации вывихнутой кости.

Труднее распознаются переломовывихи и особенно подвывихи, при которых обычно имеют место краевые переломы без зна чительных смещений. Выраженная припухлость сглаживает типичные контуры, свойственные нормальной стопе. Решаю щими в диагностике вывихов и переломовывихов являются дан ные рентгенографии, устанавливающие при их внимательном изучении нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, характер перелома или остеоэпифизеолиза и смещения кост ных отломков. Исключительное внимание при расшифровке рентгенограмм требуется в случаях подвывихов и переломо вывихов в лисфранковом и подтаранном суставах. Ошибоч ность рентгенологических заключений бывает обусловлена до вольствованием данными обычных переднезадних и боковой укладок стопы, которые не могут дать исчерпывающей досто верной информации о взаиморасположении таранной и пяточ ной костей, а также плюсневых костей и других костей пред плюсны в связи с наложением их теней друг на друга в этих проекциях. Слишком сложен рельеф этих своеобразных суста вов. Для уточнения нужны снимки при нетипичных укладках, при которых для переднезадней проекции лисфранкова су става рентгеновская трубка сдвигается на 30—40° в латераль ную сторону, а рентгеновский луч направляется перпендику лярно своду стопы. Для получения боковой рентгенограммы стопа укладывается на латеральный или медиальный край в зависимости от локализации повреждения. Однако для опре деления тыльного или подошвенного компонента смещения суставных поверхностей рентгеновский луч должен проходить не строго сбоку, а по направлению анатомического ряда плюсневых костей. Для таранно-пяточного сустава требуется отдельная осевая проекция.

Мы располагаем данными о 19 пациентах с вывихами и 53 — с переломовывихами в суставах стопы. Вывихи в голе ностопном суставе наблюдались у пяти детей (из них у двух — открытые), подтаранном — у трех, вывихи первой плюсне вой кости — у трех, пятой плюсневой — у двух, вывихи паль цев — у шести (из них у двух — открытые). Переломовывихи в голеностопном суставе имели место у 30 больных, таранно пяточном — у пяти, лисфранковом — у 12, и плюснефаланго вых — у шести.

Переломовывихи встречаются в двух разновидностях.

В одних случаях разрушается проксимальная суставная по верхность и по отношению к ней смещается суставная поверх ность дистально расположенного костного сегмента, что чаще имеет место в области голеностопного сустава. В других слу чаях ломается и смещается дистальная часть по отношению к проксимальной суставообразующей кости, что, например, наблюдается в подтаранном и лисфранковом суставах. От крытые Переломовывихи наблюдались в 3 случаях в лисфран ковом суставе, дважды — в голеностопном и плюснефалан говом суставах.

В л е ч е б н о м отношении заслуживает внимания то об стоятельство, что при изолированных вывихах обычно трудно вправить стопу, но зато сопоставленные неразрушенные сустав ные поверхности удерживаются более устойчиво и требуют им мобилизации на срок не более двух недель. При переломовыви хах, с соблюдением определенной методичности и последова тельности, техника репозиции облегчается ввиду того, что на рушена целость мягкотканных и костно-хрящевых структур.

Более трудной задачей в этих случаях является устойчивое удержание стопы во вправленном положении. Ручное вправле ние смещенных костных фрагментов производится под кратко временным наркозом. В зависимости от направления смещен ного сегмента вначале тракцию производят с сохранением бо ковых и угловых его компонентов смещения. Достаточно таким образом растянув мягкие ткани, сопоставляют суставные по верхности. При соблюдении этих условий репозиция, как пра вило, удается сразу. Такими же приемами следует пользова ться также и при открытых вывихах и переломовывихах, однако вправление должно производиться после хирургиче ской обработки. У всех наблюдавшихся нами 11 детей с откры тыми вывихами капсула сустава и кожа после сопоставления суставных поверхностей зашивались наглухо (рис. 29 а, б).

Иммобилизация стопы после устранения как закрытых, так и открытых вывихов осуществляется глубокой гипсовой ши ной — от кончиков пальцев до верхней трети голени, сроком до 2 недель. После вправления пальца иммобилизация ограни чивалась пределами стопы в течение 7—8 дней.

а б Рис. Открытый меди альный вывих стопы до (а) и после (б) откры того вправления При переломовывихах лечебная тактика существенно отли чается (рис. 30 а, б). При вывихах и подвывихах стопы, со путствующих эпифизарным, эпиметафизарным переломам и остеоэпифизеолизам костей голени, одновременно сопостав ляются костные отломки и суставные поверхности. Причем недопустимо оставлять малейшие смещения, неминуемо вле кущие к формированию со временем прогрессирующих дефор маций в области голеностопного сустава. Поэтому после репо зиции обязательна контрольная рентгенография в двух проек циях. В случаях неполного сопоставления костных фрагмен тов, ростковых зон или суставных поверхностей производится довправление и тщательная иммобилизация голени и стопы циркулярной гипсовой повязкой. Контрольная рентгенография в гипсовой повязке производится спустя 7—8 дней на пред мет возможного вторичного смещения. Убедившись в правиль а б Рис. Оскольчатый пе реломовывих та ранной кости до и после открыто го вправления с фиксацией фраг ментов (а, б) ном и у с ю и ч и в о м положении фра! ментов после репозиции и после спадания отека, иммобилизацию продолжают в тече ние 5—6 недель, учитывая сопутствующие костно-хрящевые повреждения.

При одновременных разрушениях вилки голеностопного сустава и переломах таранной кости с дислокацией суставных поверхностей одномоментная ручная репозиция бывает недо статочна или даже невозможна. В таких случаях отдается предпочтение методу постоянного скелетного вытяжения, успешно решающему обе задачи: и сопоставление всех кост ных фрагментов, и их удержание до образования костной мо золи. Спица вводится в пяточную кость, вытяжение осущест вляется на ортопедической подушке в среднефизиологическом положении конечности. Сопоставление фрагментов достигает ся обычно в течение первых 2—3 дней при максимальном грузе не более 5—6 кг, после чего груз постепенно уменьшают до 2—3 кг и по истечении второй недели начинают практи ковать дозированные активные движения в голеностопном суставе до восстановления контуров смещенных суставных поверхностей и суставной щели. Определяющаяся по конт рольной рентгенограмме костная мозоль является надежным ориентиром -для снятия вытяжения и продолжения функцио нальной терапии. Сроки вытяжения обычно составляют около 6 недель. Аналогичная лечебная тактика с помощью системы постоянного скелетного вытяжения практикуется и при пере ломах таранной кости с вывихом и подвывихом пяточной кости. Успешно предпринятая нами у пяти таких пациентов, она подтвердила свою эффективность (рис. 31 а, б).

Опыт показывает, что при вывихах плюсневых костей с внутри- и околосуставными их переломами полная репози а б Рис. Переломов ывих в шопаровом су ставе до и после лечения (а, б) ция или не удается, или под гипсовой повязкой наступает вторичное смещение фрагментов. Поэтому и при этой катего рии переломовывихов нами отдается предпочтение методу по стоянного скелетного вытяжения или чрезкостному остеосин тезу аппаратами. А в случаях несвежих повреждений, которые в этой области встречаются нередко, система постоянного скелетного вытяжения или компрессионно-дистракционный аппарат являются практически оптимальным выходом из до вольно трудного положения. Спицы вводятся в пяточную кость и в дистальные метафизы вывихнутых плюсневых костей.

Конечность укладывается на ортопедическую подушку с таким расчетом, чтобы пятка свисала через край подушки и не возни кало препятствие действию скобы с грузом, направленным вниз. Спицы, введенные в плюсневые кости в сагиттальном направлении, закрепляются каждая в отдельной специальной скобе. Груз на них дозируется строго индивидуально и направ ляется через блочки вверх. В течение 2—3 дней с грузами 1—2 кг на каждую кость кверху и 2—3 кг — на пяточную ско бу достигается сопоставление и удержание обеих смежных суставных поверхностей в правильном положении. Сроки вы тяжения составляют 4—5 недель.

Как после вытяжения по поводу переломовывихов в голено стопном и подтаранном суставах, так и после вправления переломовывихов в лисфранковом суставе целесообразно на ложить на 1 —1,5 месяца циркулярную гипсовую повязку до колена с хорошо отмоделированными сводами стопы и вгип совать под пятку специальный резиновый каблучок для ходь бы. В том случае, если репозиция производилась дистрак ционно-компрессионным аппаратом, общий срок фиксации остается примерно тот же. Естественная функциональная до зированная нагрузка на всю подошвенную поверхность уско ряет трансформацию срастающихся костей и способствует закреплению правильных взаимоотношений между костями свода стопы. Окончательному формированию сводов и восста новлению полноценной функции стопы с учетом продолжаю щегося роста пациента способствует последующее назначение на 2—3 года вкладных стелек-супинаторов в обычную обувь.

Только таким образом удается добиться правильного сраще ния сопоставленных костных отломков, сохранить сустав ные щели, предупредить возможные в будущем статические боли и посттравматические деформации стопы.

При вывихах пальцев с краевыми переломами основания фаланг после устранения вывихов или подвывихов суставные поверхности и костные фрагменты сопоставляются одномо ментной ручной репозицией и удерживаются подошвенными гипсовыми шинами в течение 12—14 дней. В последующем назначаются теплые ванны, массаж мышц, лечебная гимна стика и пользование на протяжении 3—5 месяцев вкладны ми стельками-супинаторами для разгрузки переднего отдела стопы на период полной консолидации костных отломков и восстановления функции плюснефаланговых суставов.

Среди всех больных с открытыми и закрытыми вывихами и переломовывихами в области стопы в одном случае при тяже лом открытом множественном повреждении переднего отдела стопы с переломовывихами 4-й и 5-й плюсневых костей и чет вертого пальца, возникшими во время дорожно-транспортного происшествия, наступил частичный некроз тканей с исходом в умеренную рубцовую деформацию стопы с избыточным углублением четвертого межпальцевого промежутка, без на рушения опорной функции конечности. Других осложнений при лечении вывихов и переломовывихов костей стопы в отда ленные сроки наших наблюдений не было отмечено.

5 4- ГЛАВА V/ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА И ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ У детей повреждения костей плечевого пояса и верхних конечностей встречаются значительно чаще, чем переломы и вывихи в области нижних конечностей. Эти повреждения отличаются большим разнообразием, сложностью в диагности ческом, лечебно-тактическом и прогностическом отношениях, осложнениями. Например, у детей возможно такое грозное осложнение, как ишемическая контрактура Фолькмана, кото рая не без основания некоторыми авторами расценивается как равносильная потере конечности.

Разумеется, существуют возрастные различия частоты и локализации повреждений отдельных сегментов. С возрастом меняется ведущий механизм детской травмы. Анатомо-физио логические возрастные особенности опорно-двигательного ап парата детей и превалирующие виды травматизма, свойствен ные каждому возрасту, определяют частоту, локализацию и характер повреждений, присущих той или иной возрастной группе детей. В детском возрасте подавляющее число пере ломов возникает вблизи суставов или даже внутри их (око ло- и внутрисуставные переломы). Наиболее уязвима в этом отношении область локтевого сустава. Этот сложный сустав по всем характеристикам занимает ведущее место, составляя самую многочисленную и серьезную категорию повреждений в детской травматологической практике. На втором месте на ходятся повреждения дистального эпиметафиза костей пред плечья, и на третьем — переломы и остеоэпифизеолизы про ксимального отдела плечевой кости.

Диафизарные переломы чаще возникают в области пред плечья и значительно реже — на протяжении плечевой кости.

ПЕРЕЛОМЫ КЛЮЧИЦЫ И ЛОПАТКИ Верхняя конечность соединяется с туловищем с помощью костей плечевого пояса, состоящего из ключицы и лопатки.

Несмотря на общность назначения, эти кости, значительно разнящиеся по форме, находятся в различных анатомо-фи зиологических, биомеханических и функциональных условиях, определяющих неодинаковую частоту их повреждений.

Лопатка, являясь промежуточным звеном между ключи цей и плечевой костью, в функциональной деятельности пле чевого пояса и верхней конечности играет своеобразную и весьма ответственную роль. Сочленяясь с ними на весьма ограниченном протяжении, лопатка с помощью многочислен ных мышц обеспечивает себе подвижность в больших пре делах. Если ключица является единственной костью, соеди няющей верхнюю конечность г ^уловищем, то лопатка явля ется своего рода узловым бк ^механическим коллектором, осуществляющим и координирующим сложнейшие функцио нальные взаимосвязи между верхней конечностью, туловищем, ключицей и грудной клеткой. Многочисленные мышцы, иду щие от лопатки, своими сокращениями способствуют пере мещению ее, по существу, во всех направлениях и позволя ют занимать любое положение в соответствии с самыми мно гообразными функциональными запросами, предъявляемыми к верхней конечности.

Исключительно мобильное состояние погруженной глубоко в мышцы лопатки не способствует ее переломам от непр змой травмы, а повреждения в результате прямого насилия яв ляются у детей большой редкостью. Возникающие у взрослых людей от непрямой травмы переломы шейки лопатки и ак ромиального отростка у детей встречаются в виде исключения в старшем возрасте, не сопровождаясь обычно существенным смещением отломков. В детской практике нередко можно встретиться с диагностическими ошибками, связанными с тем, что множественные ядра окостенения верхушки акромиаль ного отростка и поперечная полоса просветления зоны роста у основания клювовидного отростка в возрасте детей от 11 до 15 лет принимаются за отломки. Возрастные особенности де тей и соответствующие клинические данные должны рассеять возникающие подозрения.

Нами наблюдалось 26 больных с переломами лопатки:

у 12 детей старшего школьного возраста имели место изо лированные переломы тела и шейки лопатки. В 14 случаях отмечались переломы акромиального и клювовидного от ростков, а также других отделов лопатки у детей с множе ственными переломами верхних и нижних конечностей после дорожных травм. Все больные лечились консервативно, с им мобилизацией на клиновидной подушке, без каких-либо отрицательных последствий.

Наибольшие функциональные запросы предъявляются к к л ю ч и ц е, в связи с чем частота ее переломов у детей до вольно значительна (Н. П. Карпенко — 12,1 %;

И. И. Фети сенко — 14,0 % и др.). По нашим данным переломы ключицы наблюдались у 11,2 % травматологических больных. Среди амбулаторных больных они встретились в 12,0 % случаев, среди стационарных — в 3,1 %. Любое движение верхней ко нечности осуществляется не без участия ключиц, и поэтому ни как нельзя оправдать пренебрежительного отношения некото рых авторов к необходимости лечения переломов ключицы по существующим правилам травматологии. Так, например, достаточно красноречиво отразил свое отношение к повреж денной детской ключице в своем учебнике А. Н. Великоре цкий, отметив, что «при самых разнообразных методах лечения и без всякого лечения ключица срастается хорошо и функции ее восстанавливаются».

В отличие от костей предплечья и плеча для ключицы не характерны внутри- и околосуставные переломы. В связи с двоякоизогнутой S-образной ее формой и непрямым меха низмом травмы, ключице свойственны диафизарные переломы на уровне вершины основного искривления в средней трети ее или на границе с латеральной третью в области противо искривления. В нашей практике из 682 стационарных больных переломы медиальной трети ключицы наблюдались у (6,7 %) пациентов, средней трети — у 534 (78,3 %) и лате ральной трети у 102 (15,0 %). Смещения отломков являются в большинстве случаев типичными и для переломов ключицы.

Анатомическая ее форма, действие прикрепляющихся к ней мышц, а также тяжесть конечности способствуют смещению центрального отломка кверху и кзади, а периферического — книзу и кпереди, с компонентом передней ее ротации.

Этим, в основном, определяется клиническая симптома тология и диагностика. Клинические симптомы дают представ ление о локализации перелома и степени повреждения ок ружающих мягких тканей, и в первую очередь сосудистых образований и нервных стволов. Клиническая диагностика не представляет сколько-нибудь значительных трудностей ввиду поверхностного расположения ключицы, позволяющего с помощью методичной локализованной пальпации на фоне имеющейся припухлости обнаружить над областью перелома зону максимальной болезненности, усиливающейся при по пытке произвести активные движения соответствующей ко нечностью. Трудности в распознавании характера поврежде ния могут возникнуть в случаях травмы вблизи прикрепления ключицы к акромиальному отростку лопатки или в области рукоятки грудины. Здесь, по нашим данным, могут возникнуть переломы, вывихи и переломовывихи.

По рентгенограмме устанавливается характер плоскости перелома, величина и направление смещения костных отлом ков, наличие вывиха и переломовывиха.

При переломах ключицы со значительным смещением требуется сопоставление отломков, необходима полноценная фиксация, а -дети в повязках нуждаются во внимании и уходе.

Сопоставленные отломки ключицы у детей в достаточной мере удерживаются мягкой 8-образной марлевой повязкой, фикси рующей области надплечий. Она не допускает значительного смещения отломков по длине, а следовательно, исключает и по следующее заметное укорочение ключицы. В этом отношении мы различаем четыре категории больных.

У п е р в о й категории с незначительным боковым или с угловым смещением без разобщения отломков после восста новления оси ключицы достаточна иммобилизация в течение 2—3 недель с помощью 8-образной марлевой повязки. По вязка при переломах ключицы у детей должна быть мягкой, легкой и надежно удерживающей отломки в течение необхо димого срока до образования первичной костной мозоли. Она не должна вызывать сдавление грудной клетки и других не приятных ощущений, что особенно важно для беспокойных пациентов детского возраста. Такие повреждения нами наблю дались у 24,5 % больных.

У в т о р о й, наиболее многочисленной, категории больных с полным смещением отломков при наличии поперечной или поперечно-зубчатой плоскости излома показана одномомент ная репозиция с полным сопоставлением фрагментов и удер жанием их в течение трех недель такой же 8-образной мар левой повязкой. Таких больных было 69,6 %. При хорошем обезболивании и расслаблении мышц надплечья всегда можно достигнуть правильного стояния отломков (рис. 32.). У детей Рис. Перелом ключи цы до и после репозиции дошкольного и младшего школьного возраста репозиция про водится под кратковременным наркозом, у более старших детей можно сопоставить отломки под местным обезболива нием. В положении лежа на спине с валиком или клеенчатой подушкой под область лопатки поврежденной стороны, воз действуя на проксимальный отдел плеча, область плечевого пояса и надплечья подается краниально и кзади по отноше нию к больному до тех пор, пока произойдет сопоставление отломков. Для полной адаптации отломков хирург дополняет репозицию пальцами другой руки. Чтобы 8-образная марле вая повязка отвечала своему назначению, кожа больного в об ласти остистых отростков VII шейного и верхних грудных позвонков, где располагается ватно-марлевый пелот, над кото рым перекрещиваются туры бинта, должна быть смазана клеолом, а туры марлевого бинта должны быть между собой прошиты на всем протяжении и спереди скреплены от одного плечевого сустава до другого прошитой марлевой тесьмой.

В течение первой недели по мере спадения отека и ослаб ления повязки последняя должна подтягиваться до устойчи вого положения костных фрагментов.

Т р е т ь ю группу, относильно малочисленную (5,6 %), составляют дети преимущественно среднего и старшего школь ного возраста, у которых преобладают косые переломы клю чицы. Почти всегда у них отломки не удерживаются после одномоментной закрытой репозиции, больных приходится ста ционировать на две недели. В стационаре проводится лечение манжеточным вытяжением с грузом 2—3 кг за дистальный отдел отведенной до прямого угла конечности. За этот пе риод между сопоставленными отломками образуется первич ная костная спайка, позволяющая выписывать детей на амбу латорное долечивание в 8-образной повязке еще на 7—10 дней.

У больных данной группы применяют также кольцевидные повязки и специальные компрессионно-дистракционные ап параты для внеочагового чрескостного остеосинтеза.

Ч е т в е р т у ю, самую малочисленную группу составляют больные, которым бывает показано оперативное лечение в связи с наличием свободных сместившихся осколков, трав мирующих окружающие ткани и грозящих повреждением кожных покровов и подлежащих крупных кровеносных сосу дов и нервных стволов. Операция остеосинтеза бывает по казанной при невправимых консервативно переломовывихах, срастающихся и сросшихся переломах с большим захожде нием отломков, при сопутствующих повреждениях крупных суставов. Основные фрагменты сопоставляются и фикси руются спицей, вводимой в костно-мозговой канал путем пер форации кортикального слоя вне зоны перелома. Свободные отломки укладываются на свое место и, если требуется, фик сируются круговыми кетгутовыми швами. Операция произво дится из строго экономного доступа, отломки сопоставля ются однозубыми крючками без отслоения надкостницы (рис. 33).

У 15 наблюдаемых нами подростков, большей частью спортсменов, с переломовывихами акромиального и стерналь ного концов ключицы также требовалось открытое вправле ние фрагментов с фиксацией их спицей или тонким стержнем.

Спицы вводят через прокол кожи в латеральный фраг мент ключицы через акромиальный отросток. В медиальный фрагмент она вводилась через перфорационное отверстие в латеральном фрагменте, при необходимости с внедрением в рукоятку грудины. Иммобилизация конечности у всех опе рированных больных проводилась на клиновидной подушке в течение 2—3 недель.

Открытое вправление с остеосинтезом было произведено у 73 больных, что составляет 0,3 %.

При лечении переломов ключицы у детей иногда допус каются ошибки и наблюдаются осложнения: укорочения и деформации ключицы при неустраненных первичных или Рис. Застарелый перелом ключицы с большим смещением до и после открытого вправ ления с фиксацией отломков спицей оставленных вторичных смещениях, замедленная консолида ция при неполнрценной, кратковременной или прерываемой иммобилизации, вялые парезы верхней конечности от приме нения слишком жестких фиксирующих повязок. Могут наблю даться продолжительные или периодические боли в области угловой деформации или избыточной костной мозоли, стойкое утолщение ключицы и уплотнение костной ткани на месте перенесенного перелома. Ложные суставы и несращения от ломков ключицы описаны в виде казуистических наблюдений, в частности, после родовых переломов, сочетающихся с по вреждениями плечевого сплетения, а также после осложнив шихся нагноением открытых или неудачно оперированных закрытых переломов. Прогноз при этих повреждениях, как правило, благоприятный. Среди наших пациентов существен ных анатомических и функциональных последствий не отме чалось.

ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ Повреждения плечевой кости у детей по частоте занима ют второе место после переломов костей предплечья (16,9 %).

В детском возрасте преимущественно встречаются пере ломы дистального эпиметафиза плечевой кости, второе место по частоте занимают переломы проксимального отдела плеча, и реже всего у детей возникают диафизарные переломы. Нами проанализировано 39 356 амбулаторных и 3589 стационарных больных с переломами плечевой кости. Из них у 7117 (16,6 %) переломы локализовались в проксимальном отделе, у (2,4 %) — в средней трети и у 34810 (81,0 %) — в области дистального эпиметафиза.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ О б щ а я х а р а к т е р и с т и к а. В проксимальном отделе плечевой кости у детей встречаются: эпифизеолизы, остеоэпи физеолизы, чрезбугорковые переломы, переломы хирургической шейки и переломы бугорков, как самостоятельные повреждения или сопутствующие вывихам головки плечевой кости. Перело мы головки плечевой кости, а также вывихи с переломами хи рургической шейки, возникающие у взрослых людей, в детском возрасте большая редкость. Прототипом переломов анато мической шейки, свойственных взрослым, у детей являются эпифизеолизы, встречающиеся в чистом виде также не часто (рис. 34). Преобладающими разновидностями повреждений Рис. Эпифизеолиз плечевой кости плечевой кости на этом уровне у детей являются переломы хирургической шейки и остеоэпифизеолизы с выколом боль шей или меньшей величины фрагмента метафиза. При аддук ционных, более частых вариантах эпифизеолизов, треугольный фрагмент метафиза выламывается по задней медиальной стороне, а головка отделяется над бугорками на уровне эпифизарного хряща. При абдукционных остеоэпифизеолизах участок метафиза отламывается по переднелатеральной по верхности, а головка отделяется от метафиза с заднемедиаль ной стороны. Таким образом, область бугорков и межбугор ковая борозда при той и другой разновидностях остеоэпи физеолизов, а также при переломах хирургической шейки у преобладающего большинства больных не разрушаются, что является благоприятным фактором для функции сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, в отличие от ти пичных чрезбугорковых переломов, при которых эта область всегда повреждается.

Характерными особенностями переломов в проксимальном отделе плечевой кости являются типичные угловые смещения.

Их направление определяют непрямой механизм травмы и воз действие на отломки довольно крупных прикрепляющихся к ним мышц. Угловые деформации чаще образуются с задне медиальной стороны, реже — переднелатеральной. Помимо механизма травмы направление смещения отломков зависит от уровня перелома, мест прикрепления мышц, а также харак тера плоскости перелома. В этом отношении область, не без оснований названная хирургической шейкой, занимает особое место. На коротком участке, находящемся над прикреплени ем дельтовидной мышцы, берут свое начало многие крупные мышцы: большая грудная, подлопаточная, широчайшая мыш ца спины, большая круглая мышца и другие. Большинство из них, имея основным пунктом начала область бугорков, располагается по всей окружности наддельтовидной области плечевой кости. Этим и определяется большое разнообразие и сложность различных сочетаний угловых, боковых и рота ционных смещений костных отломков при переломах на этом уровне, трудности их устранения и неустойчивость фрагмен тов после репозиции.

Среди наших пациентов с повреждениями проксимально го отдела плечевой кости остеоэпифизеолизы наблюдались у 38,5 %, переломы хирургической шейки — у 45,6 %, чрез бугорковые переломы — в 10,7 % случаев, эпифизеолизы — 4,7 % и переломы бугорков — у 0,5 % случаев.

К л и н и ч е с к а я с и м п т о м а т о л о г и я и диагнос т и к а определяются, главным образом, тяжестью травмы, разновидностью повреждения и величиной смещения отлом ков, от которых зависят размеры припухлости, интенсивность болевых ощущений и степень нарушения функции конечности.

Значительное ограничение пассивных движений и невозмож ность активных движений в плечевом суставе, наряду с дан ными рентгенографии, являются решающими в постановке диагноза. Существенным в технике рентгенологического ис следования, помимо обычной переднезадней проекции, яв ляется рентгенография в аксиальной проекции с захватом области акромиального и клювовидного отростков лопатки.

Это необходимо для полного представления о характере пере лома и определения направления боковых и угловых смещений.

Для производства аксиальной рентгенографии необходимо больного уложить. Касету расположить в области надплечья, а рентгеновские лучи направить со стороны подмышечной впадины. Если даже из-за технических трудностей не удается захватить область клювовидного отростка, на такой рентгено грамме всегда бывает заметна тень акромиального отростка, перекрывающая в этой проекции верхнезадний контур голов ки плечевой кости.


В расшифровке данных р е н т г е н о г р а ф и и также при дается важное значение уточнению рельефа плоскостей излома обоих отломков, их взаиморасположению с учетом возмож ного ротационного компонента смещения, подлежащего устра нению во всех случаях и в первую очередь. Важно определить, заходит ли перелом на область большого и малого бугорков, так как деформация межбугорковой борозды может отрица тельно сказаться на функции сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча (рис. 35).

Следует помнить, что у детей до 10—12-летнего возраста у основания клювовидного отростка в аксиальной проекции рентгенологически четко прослеживается просветление — зо на роста, которая иногда ошибочно трактуется как признак перелома. Рентгенологической закономерностью также явля ются множественные мелкие тени в области верхушки акро миального отростка, часто формирующегося из нескольких ядер окостенения, что также может наводить на ложную мысль о наличии повреждения.

Л е ч е н и е. Клинико-рентгенологические данные опреде ляют выбор метода репозиции отломков, а также сроки и ви ды иммобилизации конечности. В зависимости от тяжести травм, характера повреждения, разновидности и степени сме щения отломков всех пациентов с повреждениями прокси мального отдела плечевой кости можно разделить на три кли нические группы.

К первой группе относят больных с переломом плечевой кости без существенного смещения костных отломков.

Во вторую группу выделяют больных средней тяжести со значительным смещением костных отломков, подлежащих устранению.

Третью группу составляют пострадавшие после тяжелой травмы, у которых наряду с резко смещенными переломами плечевой кости с полным разобщением отломков и обширным кровоизлиянием могут наблюдаться другие сопутствующие по вреждения. К этой группе также относятся больные с несве жими и застарелыми невправленными или осложненными переломами. Все они подлежат госпитализации.

При переломах без смещения или с незначительным смеще нием костных отломков осуществляется иммобилизация коне Рис. Чрезбугорковый перелом плече вой кости чности в положении сгибания до угла 25—30° и отведения плеча до угла 50—60° (среднефизиологическое положение конечности). У детей дошкольного возраста среднефизиологи ческое положение создается укладыванием конечности на клиновидной подушке на срок до 2—3 недель. Такое средство иммобилизации 'для детей вполне соответствует своему назна чению, оно легкое, удобное, его просто изготовить в любых условиях.

У детей старшего возраста и подростков отведенное поло жение конечности на клиновидной подушке дополнительно укрепляется задней гипсовой шиной от лопатки здоровой стороны до основания пальцев поврежденной конечности на срок от 3 до 4 недель.

У больных второй клинической группы при наличии сме щения костных отломков руководствуются характером плос кости перелома, в зависимости от которого избирают метод репозиции, тщательно взвешивая показания к нему. При попе речной и поперечно-зубчатой плоскостях перелома показана одномоментная закрытая ручная репозиция фрагментов с использованием приема углового перегиба на уровне пере лома. Путем постепенной дозированной тракции с увеличе нием имеющегося или искусственным созданием компонента углового смещения устраняются ротационные, боковые и про дольные смещения. Завершается репозиция восстановлением оси сегмента и контрольной рентгенографией. При достиже нии полного сопоставления отломков осуществляется иммо билизация на клиновидной подушке в сочетании с гипсовой шиной. При абдукционных переломах-после удачной репози ции плечо отводится до угла 40—50°, после устранения ад дукционных смещений на время иммобилизации конечность отводится до угла 60—70°. После одновременного устранения сопутствующих смещений под углом, открытым кзади, во время наложения гипсовой шины конечности, помимо отведения, придается положение полной передней девиации до угла 90°.

При неудавшемся или неполном сопоставлении отломков после внимательного изучения данных контрольной рентге нографии репозиция повторяется. Однако многократные по пытки довправления фрагментов в амбулаторных условиях противопоказаны, таких больных следует госпитализировать.

Среди наших пациентов больные второй клинической группы составляли 36,7 %.

У больных третьей клинической группы с полным разобще нием отломков, где преобладает скошенная плоскость пере лома, у которых упущено время для успешной одномомент ной закрытой репозиции, а также в случаях стойко выражен ной интерпозиции мышц показано лечение методом постоян ного скелетного вытяжения с введением спицы или скобы в надмыщелковую область плеча. Первоначальный груз должен уравновешивать вес конечности ребенка. Начиная обычно с 3—4 кг, груз постепенно наращивается 2—3 раза в день по 250—500 гр. При 5—6 кг в среднем в течение 2—3 дней устраняется захождение отломков по длине и начинается их сопоставление, о чем принято судить, пользуясь такими кли ническими приемами, как внешний осмотр конечности, паль пация области перелома и сравнительное измерение длины здорового и поврежденного сегментов. Если возникает сомне ние в устранении смещения отломков, назначается контроль ная рентгенография в двух проекциях с помощью передвиж ного рентгенаппарата. Для устранения оставшихся компонен тов смещения применяются боковые петли. Боковые петли нагружаются одинаковыми грузами обычно не более 1,5—2 кг.

Полное вправление обычно удается в течение первых 2— 3 дней. При большой давности травмы (до 2—3 недель) грузы увеличивают до 6—7 кг, увеличивается и продолжительность периода сопоставления отломков. Помехой для вправления может оказаться интерпозиция мышц, требующая изменения положения конечности и направления действия боковых пе тель, улучшающих взаиморасположение и адаптацию костных отломков.

Если этого бывает недостаточно или вправлению мешают мелкие костные отломки от бугорков, препятствующие сопо ставлению основных фрагментов, под кратковременным общим или местным обезболиванием в зависимости от возраста ре бенка производится ручное довправление, сохраняя систему вытяжения. Следует заметить, что повседневное вниматель ное наблюдение за положением больного и правильностью функционирования системы вытяжения во всех случаях обес печивает успех лечения. Сроки вытяжения в среднем состав ляют 18—21 день.

Контрольная рентгенография производится дважды:

на предмет уточнения полного сопоставления отломков и перед снятием вытяжения. После извлечения спицы конечность укладывается на клиновидную подушку и больной выписы вается для продолжения физиофункционального лечения в ам булаторных условиях.

Показания к оперативному вмешательству обычно возни кают редко. Нами был оперирован всего лишь один больной 8 лет с переломом хирургической шейки, с большим смеще нием остроконечных костных отломков, поступивший на 10-й день после травмы с явлениями стойкого глубокого пареза всех трех основных нервов верхней конечности. Из передне медиального доступа были сопоставлены костные отломки.

Ревизия главного сосудисто-нервного пучка не выявила замет ных анатомических нарушений. Костные фрагменты были фиксированы спицей. Введенная с латеральной стороны спица служила препятствием для повторного соскальзывания дистального отломка в медиальном направлении. Перифериче ский конец спицы был оставлен поверх кожи, после ушива ния операционной раны закрыт марлевыми салфетками.

Конечность была фиксирована глубокой тыльной гипсовой шиной, наложенной в среднефизиологическом положении ко нечности от лопатки здоровой стороны до кончиков пальцев с согнутым под прямым углом локтевым суставом, в положении супинации предплечья и кисти. После операции был проведен курс комплексной, в том числе лекарственной, терапии (диба зол, прозерин, витамины В, и В6, глютаминовая кислота) и про дольная гальванизация в течение 4 недель. К концу второй не дели появились активные движения кончиков пальцев, через три недели спица была удалена, рана зажила первичным натя жением. На рентгенограмме определялась костная мозоль.

Гипсовая шина была превращена в съемную и продолжен физиофункциональный период лечения. К концу третьего месяца после операции функция конечности полностью вос становилась.

Лечение детей с переломами бугорков плечевой кости про водилось на высокой клиновидной подушке с полным отведе нием конечности в течение 2—3 недель, с последующей физиофункциональной терапией. Оперативное вмешательство ни в одном случае не понадобилось.

Постоянно практикуемые нами повторные осмотры всех пациентов после выписки до полного их выздоровления не об наружили каких-либо осложнений, что дает нам основание считать прогноз при повреждениях проксимального отдела плечевой кости у детей вполне благоприятным.

ДИАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ Переломы диафизарного отдела плечевой кости у детей не относятся к частым повреждениям. Они возникают в детском возрасте при определенном механизме травмы. В нашей прак тике наблюдалось 1018 пациентов с диафизарными перело мами плечевой кости, что составляет 2,4 % по отношению ко всем повреждениям плечевой кости у детей. Эти переломы у детей имеют все те же характерные особенности, что и у взрослых. Плоскость излома чаще поперечная или по перечно-зубчатая, реже — косая и винтообразная. Этим пере ломам свойственны смещения по ширине и длине наряду с ком понентами осевой и ротационной деформации, в зависимости от уровня перелома.

При наддельтовидных переломах в верхней трети централь ный фрагмент приводится, дистальный — смещается кверху, кзади и кнутри. При поддельтовидных переломах этой лока лизации центральный отломок отводится, дистальный сме щается кверху и в медиальном направлении. При переломах в среднем отделе разобщенные фрагменты, как правило, ста новятся под углом, открытым в медиальную сторону, в отли чие от переломов в дистальном отделе диафиза, где наряду с приводящим компонентом деформации и наличием передне- ' заднего и продольного смещения, в связи с действием трехгла вой мышцы плеча и тяжестью конечности преобладает сме щение костных отломков под углом, открытым кзади.


Как и у взрослых, в определенном проценте случаев этим переломам у детей могут сопутствовать нарушения функции лучевого нерва, на что должно обращать внимание во время клинического обследования ребенка.

Клиническая симптоматология при диафизарных перело мах плечевой кости всегда бывает яркой, и затруднений в диагностике не возникает. Проявляются все классические признаки перелома: острые боли, припухлость, деформация области плеча на уровне перелома и резкое нарушение функ ции конечности, ни активные, ни пассивные движения стано вятся невозможными. Рентгенография в двух проекциях дает полное представление о характере плоскости перелома, видах, степени и направлении смещения отломков.

Л е ч е б н а я т а к т и к а при диафизарных переломах пле чевой кости у детей своеобразна и отличается определенной сложностью. Переломы диафизарной части плечевой кости без смещения отломков или с умеренным угловым смещением встречаются сравнительно редко. Этим детям бывает доста точно только иммобилизации конечности, без репозиции от ломков или с предварительным легким выравниванием оси плеча. Лечебный процесс у них заключается в содержании конечности в течение 3—4 недель в отведенном среднефизио логическом положении на клиновидной подушке с дополни тельной глубокой задней гипсовой шиной. В последние годы хорошо себя зарекомендовала фиксация плеча съемным орте зом из поливика или хорошо отмоделированной циркуляр ной гипсовой повязкой на протяжении плеча. В последнем случае клинподушка не нужна, предплечье удерживается ко сынкой под нужным углом. Обычно это бывают дети до школьного и младшего школьного возраста. Основная задача сводится к сохранению правильной оси конечности до образо вания первичной костной спайки. Такие больные лечатся амбулаторно.

В более старшем возрасте диафизарные переломы плече вой кости бывают чаще, для них характерно полное разобще ние отломков и значительное их смещение, требующее репо зиции и надежной фиксации. Закрытое сопоставление костных отломков в таких случаях, как известно, не составляет значи тельных трудностей, основные затруднения бывают связаны с осуществлением стабильного удержания вправленных отлом ков на период сращения.

У больных с поперечными и поперечно-зубчатыми пере ломами производится одномоментная закрытая репозиция с применением приема легкого осторожного углового перегиба • плеча на уровне перелома и соблюдением общепринятой после довательности устранения смещения отломков. Первоначально устраняется ротационный компонент, затем — смещения по длине и ширине и в последнюю очередь устраняется осе вая деформация. Восстановленную ось плеча хирург удержи вает в отведенном положении конечности в течение всего периода наложения глубокой тыльно-гипсовой шины и клино видной подушки или циркулярной повязки на плечо. Детям дошкольного и младшего школьного возраста такой иммоби лизации в течение 3—4 недель бывает вполне достаточно, У старших детей срок фиксации плеча продлевается до 5— 6 недель. После прекращения иммобилизации начинается фи зиофункциональный период лечения. Функция конечности вос станавливается в течение 2—2,5 месяца после травмы. Одно моментная закрытая репозиция была нами применена у 17,5 % больных.

При косой и винтообразной плоскостях перелома со сме щением отломков, а также беспокойных детей целесообразно госпитализировать для лечения с помощью постоянного ске летного вытяжения, решающего в течение 3—4 недель обе задачи — и репозицию, и фиксацию4. Система скелетного вы тяжения не отличается от таковой при переломах проксималь ного отдела плечевой кости. Спица вводится в надмыщелковой области плеча, только грузы по оси плеча и на боковых петлях применяются на 1—2 кг меньше. Детям от 5 до 10 лет бывает достаточно груза около 2—3 кг, в более старшем возрасте — до 4 кг. При любой локализации перелома плечевой кости не обходимо следить, чтобы ребенок во время вытяжения перио дически менял положение в постели на спине и на боку во избежание нарушения трофики кожи в области большого вер тела. Очень важно на 2—3-й день лечения после подтвержден ного рентгенологически сопоставления отломков предельно уменьшить груз до величины, уравновешивающей вес конеч ности ребенка. В противном случае может легко возникнуть диастаз между отломками. В первые 1—2 недели требуется исключительно внимательное наблюдение за поведением детей на вытяжении, ибо любая смена положения ребенка в постели может изменить направление действия боковых петель и нару шить правильную ось плеча.

Метод скелетного вытяжения при диафизарных переломах плечевой кости у детей легко реализуется и дает безукориз ненный результат, он находит широкое применение как у детей с косыми и винтообразными переломами, так и с поперечными.

Даже у детей старшего возраста для сращения перелома тре буется 3—4 недели. Неудовлетворительные исходы при ис пользовании этого метода не наблюдались. Неврологические нарушения со стороны лучевого нерва большей частью исче зают после сопоставления отломков.

Показания к оперативному вмешательству возникают толь ко при стойких неврологических нарушениях. Невролиз был предпринят нами лишь у пяти детей спустя месяц после трав мы, когда наступило сращение костных отломков, а комплекс ная терапия не привела к восстановлению функции нервного ствола.

Т е х н и к а н е в р о л и з а л у ч е в о г о н е р в а. Зад нелатеральным доступом на уровне перелома обнажается втя нутый в рубцы и даже костную мозоль лучевой нерв. Произво дится препаровка нервного ствола, он выделяется и укладыва ется в подготовленное из окружающих мышц ложе, рана по слойно зашивается. Мы ни разу не видели показаний к нейро рафии. Во всех случаях в течение 2—3 месяцев наступало вос становление функции нерва. Эти больные на протяжении всего периода лечения пользовались съемными профилактическими гипсовыми или полимерными шинами в положении супинации согнутого под прямым углом предплечья, отведения большого пальца и легкой тыльной флексии кисти. Других показаний для хирургических вмешательств при закрытых диафизар ных переломах плечевой кости обычно не возникает.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ Общая характеристика, частота, локализа ц и я. Повреждения дистального отдела плечевой кости у де тей наиболее часты. Среди повреждений верхней конечности они составляют 16,2 %.

Дистальный отдел плечевой кости с его сложной конфигу рацией и рельефом суставной поверхности является сложным.

Анатомо-физиологические, биомеханические и функциональ ные особенности этой области определяют не только большое число переломов, но и значительное их разнообразие. Кроме переломов здесь типичны эпифизеолизы, апофизиолизы и ос теоэпифизеолизы. Все повреждения такого рода можно разде лить на внутрисуставные и внесуставные. Здесь встречаются надмыщелковые и чрезмыщелковые переломы, эпифизарные и эпиметафизарные переломы головки и блока, отрывные по вреждения медиального и латерального надмыщелков, но сящие характер, апофизеолизов, а также наиболее сложные фигурные оскольчатые Т- и У-образные чрезмыщелковые пе реломы. Среди больных с повреждениями дистального отдела плечевой кости чрезмыщелковые и надмыщелковые переломы наблюдались у 68,1 % детей, эпифизарные и эпиметафизар ные переломы — у 9,0 % и отрывные переломы надмыщел ков — у 22,9 %. Преобладающее их большинство относится к внутрисуставным повреждениям, за исключением надмыщел ковых переломов и части изолированных переломов надмы щелков, если они не сопровождаются нарушением целости кап сулы сустава.

Чрезмыщелковые переломы встречаются значительно чаще надмыщелковых, эпиметафизарные переломы головочки пре валируют над переломами в области блока, отрывы медиаль ного надмыщелка наблюдаются несравненно чаще, чем латерального. К редким, но наиболее сложным в лечебно-так тическом и прогностическом отношениях повреждениям отно сятся Т- и У-образные чрезмыщелковые переломы. Эпифи зарные переломы головочки плечевой кости и блока, где зона располагается в пределах суставного хряща, а также чистые эпифизеолизы, в том числе родовые, встречаются довольно редко, к тому же представляют серьезные диагностические трудности.

Каждой локализации перелома свойственен определен ный механизм травмы, характерный для того или иного возраста, а отсюда вытекают и некоторые типичные возрастные закономерности возникновения повреждений. Чрезмыщелко вые и надмыщелковые переломы чаще возникают у детей млад шего и среднего школьного возраста, эпиметафизарные пере ломы и остеоэпифизеолизы головочки плеча свойственны детям младшего школьного и старшего дошкольного возраста.

Отрывы надмыщелков, эпиметафизарные переломы блока, оскольчатые чрезмыщелковые переломы и эпифизарные по вреждения возникают в основном у детей среднего школьного возраста. В дальнейшем частота всех этих повреждений зна чительно снижается, и у подростков встречаются, главным образом, отрывы медиального надмыщелка, сопутствующие вывихам костей предплечья.

Для дистального отдела плечевой кости весьма характерен типичный механизм возникновения большинства повреждений.

При наиболее частом механизме травмы у детей — падении с упором на вытянутую руку — сила падающего ребенка и встречная сила противоудара сталкиваются обычно на уров не локтевого сустава. Наиболее уязвимым уровнем, то есть наи менее прочным местом, оказывается уплощенная в передне заднем направлении надмыщелковая область плечевой кости, где и возникают над- и чрезмыщелковые переломы.

В случаях превалирования биомеханических сил перегруз ки во фронтальной плоскости на фоне свойственного детскому возрасту вальгусного отклонения предплечья по отношению к плечу, при падении угол этого отклонения естественно уве личивается, вызывая по медиальному краю локтевого сустава растяжение и перерастяжение тканей, а по латеральному — явления чрезмерного сжатия. В зависимости от преобладания тех или иных биомеханических усилий в одних случаях насту пает отрыв медиального надмыщелка, в других — возникают переломы головочки плечевой кости или шейки лучевой кости на границе с головкой, а иногда — одновременные переломы того и другого анатомических образований. Большое разно образие механизма травмы, направление силы падения и встречной силы противоудара, множество возможных мест столкновения этих сил с учетом возрастных анатомо-физио логических особенностей скелета у детей и определяют такое значительное многообразие повреждений дистального отдела плечевой кости.

Чрезмыщелковые и надмыщелковые переломы Над- и чрезмыщелковые переломы плечевой кости столь часты и характерны для детского возраста, что А. А. Талышин ский и 3. Г. Джабиев (1959), по аналогии с переломами луче вой кости в типичном месте у взрослых людей, назвали их «пе реломами плеча в типичном месте». Большую частоту этих повреждений в определенном возрасте детей можно объяснить особым свойством богатой сосудами растущей кости, которая в эти годы уже утратила упругость хряща, но еще не приобрела прочности зрелой костной ткани. Способствуют возникнове нию переломов в этой области истончение в переднезаднем направлении изогнутого под углом, открытым кпереди, дис тального конца плечевой кости.

Соотношение чрезмыщелковых переломов к надмыщелко вым 15:1. Чрезмыщелковые переломы, как правило, являются в н у т р и с у с т а в н ы м и и имеют в связи с этим более серьез ный прогноз по сравнению с надмыщелковыми внесуставными переломами.

Еще классификация Кохера (1896) разделяла чрезмы щелковые переломы на две основные группы: экстензионные и флексионные. Это деление прочно укоренилось в литературе и травматологической практике до настоящего времени. Для экстензионных переломов характерно смещение перифериче ского отломка кзади, для флексионных — кпереди. Экстен зионные переломы чаще происходят во время падения на разогнутую руку и встречаются в 15—20 раз чаще (93 % по нашим данным) по сравнению с флексионными (7 %), возни кающими обычно при падении ребенка на область согнутого локтевого сустава.

У 83 % больных переломы сопровождались смещением отломков, требующим репозиции (типичные переднезадние, смещения, ротационные угловые, реже — боковые и по длине).

Смещения периферического фрагмента вокруг продольной оси плечевой кости имеют очень важное практическое значе ние. Дистальный метаэпифиз плечевой кости в поперечном раз мере расширен, а в переднезаднем резко уплощен и извилист.

Нетрудно себе представить, что уже при небольшой взаимной ротации отломков возникает существенное несовпадение плос костей излома, создающее весьма неустойчивое положение костных фрагментов. Под воздействием травм и возникающего при смещении отломков нарушения равновесия мышц ось ко нечности ниже перелома легко отклоняется в ту или иную сто рону. В связи с тем, что-наиболее частым экстензионным пере ломам сопутствует внутренняя ротация дистального отломка, рефлекторная деятельность мышц и прежде всего медиальных порций трехглавой, двуглавой и плечевой способствует появле нию вторичных смещений, развитию неблагоприятной варус ной деформации конечности. И не случайно во многих работах приводятся значительные цифры этих необратимых деформа ций — 26—30 %.

Причиной развития боковых деформаций могут быть и оставшиеся смещения дистального отломка в медиальную или латеральную сторону. Общепризнанным является мнение о наиболее неблагоприятных анатомических и функциональ ных последствиях этих деформаций. Они не склонны к само произвольному исправлению и подлежат своевременному предупреждению на ранних этапах лечения.

При этих переломах между смещенными фрагментами могут ущемляться, помимо окружающих мышц, крупные сосу ды и нервы. С медиальной стороны при экстензионных пере ломах, сопровождающихся в большинстве случаев внутренней ротацией периферического отломка, всегда внедряется между отломками определенная часть плечевой мышцы. Небольшая порция ущемленных тканей обычно не оказывает существен ного препятствия для репозиции и сращения отломков. Значи тельная же порция ущемленной мышцы создает определяе мые клинически и рентгенологически ощутимые помехи для за крытого сопоставления отломков. Если вместе с мышцей в щель между острыми краями отломков попадает основной сосудисто-нервный пучок, развивается наиболее грозное осложнение — острый ишемический синдром.

К л и н и ч е с к а я и р е н т г е н о л о г и ч е с к а я симпто матология и диагностика. Основными клиническими симпто мами над- и чрезмыщелковых переломов плечевой кости у де тей являются резко выраженная обширная припухлость, вызванная распространенным внутри- и околосуставным кро воизлиянием, участки синюшности кожи и подкожной клетчат ки от травматизации их острыми краями костных отломков, резкое нарушение конфигурации области локтевого сустава и невозможность активных движений из-за боли и разобщения отломков. Пассивные движения в локтевом суставе обычно сохраняются в отличие от других внутрисуставных перело мов, для которых бывает характерно резко болезненное огра ничение как активных, так и пассивных движений. Обязатель ными атрибутами завершения клинического обследования являются сравнительная проверка пульсации лучевой артерии в обеих сторон и наличие возможных нарушений иннервации кисти и пальцев.

Подтверждают правильный диагноз нарушение линии Маркса и сохранение равнобедренности треугольника Гютера, а также данные рентгенографии, дающие представление о ло кализации перелома, характере плоскости излома, разновид ности и направлении смещения костных фрагментов. Если плоскость перелома полностью или частично прослеживается на уровне надмыщелков в проекции локтевой, лучевой или ве нечной ямок, такой перелом считается чрезмыщелковым. Над мыщелковые переломы располагаются выше эпикондилярной линии (Н. П. Новаченко, 1965).

Очень важно подтвердить или исключить по рентгенограм мам ротационный компонент смещения и определить его на правление. Многолетними наблюдениями установлена такая закономерность: экстензионным (разгибательным) переломам сопутствует внутренняя ротация дистального фрагмента и ее показателем является выступающий в боковой проекции кпереди острый медиальный край центрального отломка. Сги бательный (флексионный) перелом, как правило, сопровожда ется наружной ротацией дистального фрагмента, и ее рентгено логическим признаком является выступающий в той же боко вой проекции острый медиальный край центрального отломка кзади. Могут встретиться исключения и спорные случаи, тогда решающее слово будет за клиническими данными (рис. 36).

При выборе м е т о д а л е ч е н и я чрезмыщелковых и над мыщелковых переломов необходимо с самого начала ставить показания к одному определенному методу первичной репози ции у данного больного, стремясь не допускать перехода от одного вида лечения к другому у одного и того же ребенка.

Больных с этими переломами ориентировочно делят на три группы.

К п е р в о й группе относятся больные без смещения или с незначительным смещением отломков, не требующим репози ции. Лечение в таких случаях проводится иммобилизацией ко нечности тыльной шиной и подвешиванием согнутой ручки ре бенка по Блаунту на срок 2—3 недели. У детей со скошенным характером перелома, но без смещения отломков к концу пер вой недели необходима контрольная рентгенография хотя бы Рис. Схема наружного ротационного сме щения дистального отломка при сгиба тельном (а) и внут реннего (б) — при раз гиб а тельном чрезмыщелковых переломах плечевой кости в одной боковой проекции на предмет возможного после спаде ния отека вторичного смещения отломков. Если такое слу чается — эти больные госпитализируются и лечатся методом постоянного скелетного вытяжения. При удовлетворительном стоянии отломков после указанного срока иммобилизации ши на превращается в съемную и начинается физиофункциональ ный период лечения. Среди наших пациентов репозиция не тре бовалась у 17,0 % больных по отношению ко всем детям с над и чрезмыщелковыми переломами.

Ко в т о р о й группе относятся больные со значительным смещением отломков с поперечной или поперечно-зубчатой плоскостью излома. Методом выбора у них является одномо ментное закрытое ручное вправление с последующей иммоби лизацией конечности глубокой, хорошо отмоделированной гип совой шиной. При сопоставлении отломков у этой категории больных важное значение имеет соблюдение определенной по следовательности в устранении того или иного вида смещения фрагментов. В зависимости от их сочетания избирается для каждого больного план репозиции. Однако во всех случаях является обязательным первоначальное устранение ротацион ного смещения, затем устраняются боковые и продольные сме щения и в последнюю очередь ликвидируются переднезадние и угловые смещения. Особое внимание следует уделять пол ному устранению ротационного компонента смещения. Без предварительного устранения внутренней или наружной ро тации дистального фрагмента не могут быть ликвидированы другие виды смещения отломков. При оставленной ротации, отмечает Н. Г. Дамье, конец проксимального отломка плечевой кости своим поперечным размером устанавливается в передне заднем направлении, образуя остроконечный выступ в сторону локтевого сгиба, травмирующий окружающие мягкие ткани, в том числе сосуды и нервы. К тому же при сращении отломков в таком порочном положении создается стойкое препятствие полному сгибанию в локтевом суставе.



Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 12 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.