авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 12 |

«А.А. Корж Н.С. Бондаренко ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ У ДЕТЕЙ Харьков, «Прапор» 1994 ...»

-- [ Страница 5 ] --

Репозицию костных отломков при экстензионных перело мах производят под наркозом на перевязочном столе в лежа чем положении ребенка. Пациент должен быть доступен со всех сторон. Хирург и помощник находятся с разных сторон от больного напротив друг друга. Хирург, располагаясь со сто роны поврежденной конечности, удерживает ее одноименной рукой за область кисти, другую свою руку кладет на переднюю поверхность плеча над проксимальным фрагментом. Легким потягиванием за кисть согнутой под прямым углом конечности устраняется захождение отломков по длине с одновременной ликвидацией ротационного смещения. Затем плечу придается вертикальное положение, а предплечье и кисть ребенка хирург передает помощнику, стоящему с противоположной стороны стола. Помощник одной рукой удерживает конечность за кисть, а другой, расположенной по волярной поверхности прокси мального отдела предплечья, создает тягу по оси плеча. Хи рург, оставаясь на стороне поврежденной конечности, охва тывает обеими руками область перелома, смыкая пальцы в области локтевого сгиба. При этом устраняются боковые смещения, отломки удерживаются в таком положении, предуп реждая повторную их дислокацию.

Большими пальцами хирург надавливает на дистальный отдел плеча, устраняя смещение кзади периферического от ломка. В этот момент обычно устраняется переднезадний и угловой компоненты смещения.

После контрольной рентгенографии конечность фиксируют глубокой гипсовой шиной от плечевого пояса до основания пальцев под углом сгибания 70—75°, если этому не препят ствует отечность в области локтевого сустава. Обращается специальное внимание на то, чтобы предплечье и кисть не были супинированы, так как при оставшемся ротационном смещении супинация может способствовать развитию варусной дефор мации.

При таком методичном сопоставлении и соблюдении после довательности устранения определенных компонентов смеще ния отломков вторичные смещения не возникают и повторные репозиции, как правило, не требуются. Для убеждения в пра вильности сопоставления фрагментов достаточно бывает кли нического и рентгенологического контроля в боковой и перед незадней проекции при согнутом локтевом суставе.

При флексионных переломах техника одномоментной ре позиции отломков несколько иная. Поврежденная конечность находится в разогнутом до угла 15—20° положении. В отличие от разгибательных переломов, при которых требуется значи тельное непосредственное воздействие на костные отломки.

при сгибательных переломах приходится проявлять сдержан ное обращение с областью перелома. Находясь на стороне повреждения у надплечья больного, хирург всеми пальцами обеих кистей охватывает область перелома. При этом большие пальцы находятся в области локтевого сгиба, где самым безо пасным местом является проекция сухожилия двуглавой мыш цы плеча. Остальные пальцы располагаются по боковым по верхностям локтевого сустава и смыкаются над верхушкой локтевого отростка. Хирург одномоментно осуществляет и репозицию, и противотягу, а помощник двумя руками удер живает предплечье и кисть пациента, потягивая предплечье по длине.

В зависимости от степени смещения отломков действия хирурга и помощника следующие. Если фрагменты полностью не разобщены, а имеется только избыточное отклонение ди стального отломка кпереди и наружная ротация, хирург всеми пальцами обеих рук крайне осторожно, чтобы не превратить сгибательный перелом в разгибательный, что сделать очень легко, устраняет вначале компонент наружной ротации. Затем, удерживая с боков и сзади дистальный фрагмент, большими пальцами слегка надавливает на него спереди назад, устраняя этим избыточное отклонение отломка кпереди. Помощник слегка потягивает, удерживает предплечье под углом 20—30°, и в таком положении накладывается глубокая задняя гипсо вая шина от плечевого пояса до уровня головок пястных кос тей. Результаты репозиции контролируются рентгенографией в двух проекциях.

При значительном смещении отломков с полным их разоб щением и элементами продольного и бокового захождения расположение рук хирурга то же самое. Первоначально устра няются ротационное и боковое смещения, придавая пред плечью положение полной пронации. Затем помощник сгибает предплечье до угла меньше прямого и в таком положении, на давливая ладонью своей руки в проксимальном отделе пред плечья спереди назад, осуществляет тракцию по длине плеча, образуя при этом соотношение отломков под углом, открытым кпереди. Хирург в это время сдвигает своими большими паль цами отклоненный кпереди дистальный фрагмент до уровня плоскости излома проксимального фрагмента. При ощущении сдвига кзади дистального отломка хирург просит помощника постепенно разгибать предплечье до угла 35—40°. В таком положении конечность фиксируется глубокой гипсовой шиной.

Предплечье и кисть должны находиться в среднем между су пинацией и пронацией положении.

Таким образом, при экстензионных переломах для реали зации приема углового перегиба репозиция отломков произ водится в положении умеренного разгибания предплечья и завершается сгибанием его, а при флексионных переломах репозиция фрагментов производится в положении сгибания предплечья, а завершается разгибанием его до угла 15—20° и иммобилизацией. Если контрольная рентгенография подтвер ждает правильное стояние отломков, сроки иммобилизации ко нечности в разогнутом положении составляют от двух до трех недель в зависимости от степени смещения фрагментов, свое временности репозиции и возраста ребенка. При неполном сопоставлении отломков показана их окончательная адапта ция приемами дополнительной репозиции. В случаях, если руч ными приемами отломки не сопоставляются, больные госпи тализируются для лечения в стационарных условиях.

Одномоментное ручное вправление костных отломков нами применено у 26 % больных по отношению ко всем детям с пе реломами этой локализации. Больные первой и второй групп, при отсутствии сопутствующих более тяжелых поврежде ний или каких-либо осложнений, лечатся в амбулаторных условиях.

Т р е т ь ю клиническую группу составляют больные со зна чительным смещением отломков и выраженной скошенностью плоскости излома, обширным внутри- и околосуставными кро воизлияниями или после многократных безуспешных ручных репозиций, с переломами, осложенными неврологическими нарушениями и значительной интерпозицией мышц, с осколь чатыми Т- и У-образными переломами 1 —2-недельной и боль шей давности. Эти больные подлежат стационарному лече нию, преимущественно постоянным скелетным вытяжением.

Небольшими, но постоянно действующими грузами постепенно и безболезненно устраняются все виды смещения отломков.

Обеспечивается возможность последовательного проведения в ранние сроки активных движений в локтевом суставе, предупреждаются контрактуры и атрофия тканей конечности, а также вторичные смещения отломков.

При переломах с преобладающей скошенностью плоскости излома удержать вправленные отломки и предупредить вто ричное их смещение с помощью гипсовой шины не представ ляется возможным. При обширных кровоизлияниях одномо ментная ручная репозиция нежелательна и, как правило, бывает безуспешной, при неврологических нарушениях и зна чительной интерпозиции тканей энергичное ручное вправление небезопасно. В случаях продольных и оскольчатых Т- и У-об разных чрезмыщелковых переломов даже идеально сопостав ленные отломки гипсовой шиной не удерживаются. При отсут ствии мелких осколков между основными фрагментами они успешно лечатся без операции с помощью системы постоян ного скелетного вытяжения.

Вытяжение осуществляется с помощью скобы Маркса Павловича или спицы Киршнера, которые вводятся в области основания локтевого отростка (рис. 37 а, б). Первичный груз в 2—2,5 кг постепенно доводится в среднем до 3—5 кг. В зави симости от наличия внутренней или наружной ротации ди стального отломка конечности с самого начала придается соот а б Рис. Схема системы скелетного вытяжения при разгибателъном (а) и сгибательном (б) чрез мыщелковых переломах пле чевой кости ветствующее вправляющее положение. При экстензионных переломах со свойственной им внутренней ротацией дисталь ного фрагмента плечо поврежденной конечности устанавли вают вертикально. Предплечье, согнутое под прямым углом, занимает над больным не поперечное, а косое положение под углом около 30° по отношению к продольной оси туловища, кистью обращенное к головному концу кровати, что уравнове шивает действие ротирующих мышц. Дополнительная вправ ляющая боковая фланелевая петля накладывается на дисталь ный отдел плеча и с грузом до 1,5—2 кг действует на прокси мальный отломок спереди назад. Противотягой служит клеевое вытяжение, действующее с таким же грузом по оси пред плечья. Предплечье и кисть должны находиться в положении среднем между супинацией и пронацией (рис. 38).

При флексионных переломах с присущей им наружной ро тацией периферического отломка при осуществлении скелет ного вытяжения больной также находится на спине, но плечо в этих случаях отводится и помещается на клиновидную не высокую подушку. Предплечье в положении разгибания до угла 20—30° пронируется с целью выведения дистального отломка плечевой кости из положения наружной ротации. Основной груз со скобы или спицы также направляется по оси плеча или отклоняется несколько кзади, дополнительная вправляющая фланелевая петля с грузом до 1,5—2 кг, наложенная на плечо в нижней трети, в этих случаях действует сзади наперед (рис. 39 а, б).

Противотягой для основного груза при экстензионных пе реломах служит вес самого пациента, противотяга при флек сионных переломах осуществляется с помощью широкой фла нелевой петли, наложенной на туловище больного с грузом, устанавливаемым индивидуально для каждого ребенка. Тяга направляется через два блочка в противоположную сторону по отношению к поврежденной конечности. После устранения смещения отломков по длине предплечья придается положение сгибания до угла 100—110°.

При том или другом варианте системы вытяжения грузы наращиваются медленно, постепенно, а дополнительные боко вые вправляющие петли, если они требуются, накладываются только после устранения смещения по длине. Контрольная рентгенография производится при наличии клинических при знаков сопоставления отломков обычно на 2—3-й день после Рис. Разгибательный чрезмыщелковый пе релом плечевой кос ги до и после репо зиции скелетным вытяжением (а, б) а б Рис. Сгибательный чрез мыщелковый пе релом плечевой кости до и после репози ции склетным вытя жением (а, б) начала вытяжения. По достижении правильного стояния от ломков во избежание их перерастяжения грузы также посте пенно уменьшаются до величины, уравновешивающей вес конечности.

В зависимости от возраста детей, давности травмы, степени смещения отломков и своевременности их сопоставления сро ки скелетного вытяжения бывают в среднем 14—18 дней.

В последующем его можно заменить клеевым еще на 5—7 дней или на это же время наложить съемную гипсовую шину и выпи сать ребенка для продолжения физиофункциональной терапии в амбулаторных условиях.

Метод постоянного скелетного вытяжения был применен нами у 57,0 % по отношению ко всем больным с над- и чрез мыщелковыми переломами.

Показания к операции при этих переломах очень ограни чены и могут возникнуть только в случаях значительной мы шечной интерпозиции, не устраняющейся бескровными мето дами, при стойких неврологических нарушениях, не поддаю щихся общепринятой комплексной консервативной терапии, при застарелых переломах с неправильным положением отломков.

Из 13 359 больных с над- и чрезмыщелковыми переломами, лечившихся в стационарных условиях, нами оперировано 17.

У 10 из i их было произведено открытое вправление отломков в связи с выраженной интерпозицией мышц, у 7 — был произ веден нейролиз по поводу сопутствующих стойких неврологи ческих нарушений лучевого нерва. Операции больным с мы шечной интерпозицией предпринимались на первой неделе после травмы. После устранения ущемления тканей отломки при чрезмыщелковых переломах сопоставлялись и фиксиро вались трансоссально косо проведенными спицами или парал лельно проведенными спицами, закрепленными в дуге Сиваша, при надмыщелковых переломах — по Грайфенштейнеру.

У трех больных с выраженной мышечной интерпозицией мы необоснованно воздержались от оперативного вмешатель ства, в связи с чем в течение длительного времени отмечалось замедленное заживление перелома.

Нейролиз производился уже после сращения костных отломков, после безуспешно проведенного параллельно в те чение месяца курса комплексного лекарственного и физио функционального лечения. Месячный срок после травмы без положительной неврологической динамики считаем оптималь ным в таких случаях для вмешательства на нерве. Дальней шее выжидание, рекомендуемое иногда в литературе, неоправ данно, ввиду развития необратимых изменений в нейрофиб рилах.

Уже на второй неделе после операции наблюдались поло жительные сдвиги в динамике неврологических нарушений.

Изоляция частично поврежденного нерва от краевых прораста ний фиброзной и остеоидной ткани на уровне срастающегося перелома, ликвидация формирующейся перетяжки нерва и перемещение его в зону неизмененных тканей были доста точными для проявления восстановительных процессов. Опыт показывает, чем позднее производится нейролиз, тем менее благоприятными бывают его результаты.

О с о б е н н о с т и л е ч е н и я Т- и У-о б р а з н ы х ч р е з м ы щ е л к о в ы х п е р е л о м о в. Эпиметафизарные чрезмыщелковые оскольчатые переломы плечевой кости представляют собой полное разрушение мыщелка в не скольких плоскостях, сопровождающееся обширным по вреждением окружающих мягких тканей и зоной внутри и околосуставного кровоизлияния, и требуют довольно сложного лечения. Одномоментная закрытая репозиция при этих переломах неуместна, так как удержание отломков с по мощью гипсовой шины или повязкой даже после удавшегося вправления трудноосуществимо.

В детской травматологической практике реальны два мето да лечения этих сложных повреждений. При отсутствии между основными фрагментами мелких костных отломков предпочтительным методом лечения является система посто янного скелетного вытяжения, зарекомендовавшая себя, по опыту института им. М. И. Ситенко, как метод выбора.

Если сопоставлению основных фрагментов препятствуют ущемившиеся между ними значительных размеров свободные костные отломки, показано открытое вправление с фиксацией всех отломков одним из более приемлемых для данного паци ента средством (спицы, болты, Г-образные компрессирующие фиксаторы, специальные фиксационно-шарнирные аппараты Волкова-Оганесяна, Илизарова и др.).

В связи с тем, что в детском возрасте оскольчатые пере ломы такого рода являются редкостью, предпочтение, как правило, отдают консервативной лечебной тактике. С помощью специальной системы вытяжения за локтевой отросток обычно удается восстановить ось плеча и добиться контакта между фрагментами. Устранение смещения по длине достигается тягой по оси плеча. Сближение фрагментов расколотого мы щелка осуществляется встречными боковыми фланелевыми петлями разной ширины, из которых более узкая вводится в поперечные прорези более широкой. Накладываются они над разошедшимися в стороны фрагментами, действуют с оди наковыми грузами 1,5—2 кг в противоположных боковых направлениях.

Встречаются больные, для которых одних этих приемов вы тяжения для полной адаптации отломков бывает недостаточно.

В частности, это имеет место при несвежих переломах, в слу чаях чрезмерной отечности в области локтя, когда проксималь ный уровень перелома расположен выше места прикрепления боковых связок локтевого сустава. При этом тракция по оси вместо сближения способствует разведению фрагментов в сто роны. В таких случаях, продолжая лечение вытяжением, после устранения захождения отломков по длине в области надмы щелков обоих разобщенных отломков под местной анестезией со стороны задней поверхности плеча накладывается вторая локтевая скоба. Одномоментное или постепенное сжатие брав шей скобы приводит к равномерному тесному сближению отломков и плотному их контакту с центральным фрагментом плечевой кости. Достигнутое положение браншей закрепля ется имеющимся у основания скобы винтом. Если нет нару шения оси плеча в сагиттальной плоскости, вторая скоба оставляется без груза и лечение вытяжением с минимальными грузами продолжается.

Постоянное скелетное вытяжение при Т- и У-образных чрезмыщелковых переломах плечевой кости у детей, сочетая в себе своевременное бережное вправление, надежное удержа ние отломков и раннюю функциональную терапию, является, несомненно, эффективным функциональным методом лечения этих сложных повреждений. Достоинством его являются про стота, атравматичность, безболезненность и безопасность.

Угроза вторичного смещения отломков и развития ишемиче ских процессов в тканях, а также контрактуры в локтевом суставе, встречающиеся при лечении этих повреждений хирур гическим способом, при этом методе сведена на нет.

Оперативное вмешательство при этих переломах у детей является травматичным и нежелательным. Такой остеосинтез называют «операцией отчаяния». Открытым путем можно со поставить и укрепить отломки раздвоенного мыщелка, но последующая стабильная фиксация центрального фрагмента остается трудновыполнимой задачей. Операция при этих пере ломах может быть оправдана лишь при ущемлении в продоль ной щели перелома значительных размеров свободного костно го отломка. На нее может решиться хирург, который берет на себя смелость обеспечить раннюю функцию сустава устойчи вой фиксацией, что более приемлемо для взрослых больных.

Нами наблюдалось 86 больных с Т- и У-образными чрез мыщелковыми переломами, у 35 из них было применено ске летное вытяжение с боковыми вправляющими петлями и у 51 лечение было проведено с помощью двух локтевых скоб по описанной методике. У всех пациентов были получены отлич ные и хорошие результаты. Ни в одном случае оперативное вмешательство не потребовалось (рис. 40 а, б).

В литературе имеются сообщения о применении при над и чрезмыщелковых переломах у детей компрессионно-дистрак ционных аппаратов. Опыт широкого использования таких аппаратов при неблагоприятных последствиях этих поврежде ний позволяет нам сделать вывод, что компрессионно-дистрак ционный метод лечения может применяться в качестве пер вичного способа лечения этих сложных переломов у детей старшего возраста.

Восстановление функции суставов у детей по третьему периоду лучше начинать при наличии клинических и рентгено логических признаков сращения костных отломков. Прекра щать иммобилизацию рекомендуется постепенно, в первое а б Рис. Игрекообразнъш чрез мыщелковый перелом плечевой кости до и после репозиции двойным скелетным вытяжением (а, б) время снимая шину периодически днем для проведения лечеб ной гимнастики, а затем еще в течение 3—4 дней, надевая толь ко на ночь. Разработку движений следует проводить преиму щественно за счет активных упражнений. Весьма эффективны в детском возрасте систематические групповые занятия лечеб ной гимнастикой с включением увлекательных целенаправ ленных видов игр, значительно ускоряющих процесс реаби литации по сравнению с обычными индивидуальными за нятиями. Насильственная пассивная разработка движений в суставе, причиняющая детям боль, приносит, как правило, вред, значительно удлиняя сроки восстановления функции поврежденной конечности.

Наиболее частыми ошибками и недочетами на диагности ческом этапе являются недостаточная осведомленность в воз растной анатомии дистального отдела плечевой кости у детей, пренебрежение рентгенологическим методом исследования, 6 4-294 а также невнимательное изучение и использование данных рентгенографии. Среди ошибочных действий в лечебной так тике можно указать на неправильно избранный первичный метод лечения, наложение циркулярных гипсовых повязок, недооценку постоянного скелетного вытяжения и расшире ние показаний к открытому вправлению отломков при не осложненных переломах.

К наиболее частым осложнениям относятся: неврологиче ские нарушения и интерпозиция мягких тканей, возникающие как во время травм, так и в процессе лечения;

гетеротопиче ские оссифицирующие процессы и стойкие контрактуры, как правило, связанные с многократными чрезмерно травматич ными закрытыми репозициями;

ишемические контрактуры от сдавления отечных тканей циркулярной гипсовой повязкой или вследствие рефлекторного спазма травмированной остры ми костными отломками плечевой артерии;

боковые деформа ции конечностей от допущенного сращения костных отломков в неправильном положении, а также нагноения тканей внесен ной со спицами инфекцией.

Эпиметафизарные и эпифизарные внутри суставные переломы плечевой кости Внутрисуставные переломы нижнего конца плечевой кости встречаются в четырех основных разновидностях: эпифизарные и эпиметафизарные переломы;

остеоэпифизеолизы и эпифизеоли зы. Преобладающими среди них являются эпиметафизарные пере ломы, локализующиеся главным образом в области головочки плеча.

Определенное различие между этими повреждениями суще ствует в диагностическом, лечебно-тактическом и прогности ческом отношениях. Без преувеличения можно сказать, что эпифизарные внутрисуставные переломы относятся к наиболее серьезным повреждениям. При истинных эпифизарных пере ломах отделившийся костно-хрящевой фрагмент лишается всех источников кровоснабжения и бывает обречен на глубо кую дистрофическую перестройку аваскулярного происхожде ния с исходом в деформирующий артроз и контрактуру в лок тевом суставе.

Более благоприятен прогноз при эпиметафизарных пере ломах и остеоэпифизеолизах. В таких случаях от материн ского ложа отделяется довольно крупный костно-хрящевой фрагмент, в метафизарной части которого на значительном протяжении сохраняются связки с окружающими мягкими тканями и капсулой сустава. Лишь при значительных смеще ниях без своевременной точной репозиции и фиксации отлом ков возможны серьезные анатомические и функциональные последствия.

В наших наблюдениях повреждения головочки плеча наблюдались у 2287 пациентов, в области блока имелось лишь 98 переломов, что составило 6,8 % по отношению ко всем повреждениям дистального отдела плечевой кости.

Клиническая и рентгенологическая симптоматология и диагностика определяются характером и уровнем поврежде ния. При таких редких повреждениях, как эпифизарные пере ломы и эпифизеолизы, клинические симптомы бывают наиме нее выраженными. За счет умеренного внутрисуставного кро воизлияния отмечается припухлость, небольшое сглаживание контуров локтевого сустава, в основном на стороне поврежде ния. Пальпацией определяется ло.ализованная болезненность.

Движения в суставе болезненнь и ограниченны. Причем при повреждениях в области головочки плечевой кости более огра ниченными бывают про- и супинационные с менее ограничен ными сгибательно-разгибательными движениями. При локали зации повреждений в области блока, наоборот, имеется значи тельное ограничение сгибательно-разгибательных движений и более свободными — супинация и пронации. При значитель ном смещении отломков эти клинические признаки бывают значительно более выраженными.

При эпифизарных переломах отломанные фрагменты голо вочки плеча или блока, как правило, смещаются кпгреди и кверху. Точное расположение отломка определяется рентге нологическим способом. В переднезадней проекции имеет место нарушение контуров дистальной суставной поверхно сти плечевой кости и затемнение области лучевой или венеч ной ямок. На боковой рентгенограмме на месте углубления переднего контура так называемых надблоковых ямок опре деляется четкая дополнительная тень контуров смещенной головочки или блока (рис. 41). Та же закономерность смеще ния отломков наблюдается и при эпифизеолизах.

Рис. Эпифизарный перелом головоч ки плечевой ко сти с типичным смещением фра гмента кверху Эпиметафизарные переломы головочки и блока, сопрово ждаясь обширными внутри- и околосуставными кровоизлия ниями, проявляются выраженной клинической симптоматикой.

Наряду со значительной припухлостью локтевого сустава на стороне повреждения определяются деформация и острая локализованная болезненность при пальпации, усиливающаяся при попытке активных и пассивных движений, которые бывают резко ограниченными (рис. 42).

Разновидностью повреждения, степенью и характером сме щения отломков определяется лечебная тактика, для которой решающими являются данные рентгенографии. В переднезад ней проекции обращается внимание на распространенность и взаиморасположение плоскости одного отломка по отноше нию к плоскости другого. Учитываются вид и направление смещения отломков, уровень выкола отломка по передней и задней поверхности в метафизарной части и эпифизарной суставной поверхности плечевой кости и т. д.

Костно-хрящевая структура отломков создает известные трудности при дифференциации ядер окостенения и костных отломков. Округлые края характерны для теней ядер окосте нения, острые края и шероховатая плоскость отличают кост ные отломки. Говоря об особенностях рентгенодиагностики этих повреждений, следует заметить, что в литературе часто преувеличивается частота переломов в области блока плечевой кости, которые, будучи наиболее сложными в прогностическом отношении, к счастью, очень редко встречаются. За отломки блока в таких случаях ошибочно принимаются тени нескольких ядер окостенения, из которых формируется блок. Такие ошиб Рис. Схема типичного эпиметафизарного перелома головочки плечевой кости ки чаще допускаются при оценке данных рентгенографии в переднезадней проекции, когда при разогнутом предплечье на тени формирующего блока наслаиваются тени ядер окосте нения в верхушке локтевого отростка, которых тоже бывает несколько, и появляются они примерно в те же возрастные сроки, что и ядра окостенения блока. Таким образом искус ственно завышается частота повреждений блока плечевой кости.

Определенным подспорьем в диагностике повреждения головочки и блока являются данные рентгенографии в боковой проекции. В норме оси головочки и блока по отношению к сред ней оси диафиза плечевой кости находятся под разными угла ми. У головочки этот эпифизарный угол менее тупой, у блока он более тупой, его ось почти продолжает прямую ось плече вой кости. Нарушение этой закономерности взаиморасполо жения эпифиза плечевой кости к ее диафизу при соответствую щей клинической симптоматике может служить вполне досто верным диагностическим признаком повреждения того или иного анатомического образования.

При эпифизарных и эпиметафизарных повреждениях ди стального отдела плечевой кости находят применение как кон сервативные, так и оперативные методы лечения. Из консер вативных способов методом выбора является одномоментная закрытая ручная репозиция отломков с последующей иммоби лизацией конечности глубокой задней гипсовой шиной. В ряде случаев применима закрытая чрезкожная фиксация отломка спицей.

Из оперативных способов лечения наиболее приемлемым в детской практике является открытое сопоставление и фикса ция отломков спицей Киршнера. Показаниями для консерва тивного лечения являются переломы и эпифизеолизы без сме щения отломков и при наличии боковых, переднезадних и не больших угловых смещений по типу частичного бокового сдвига, без ротации фрагментов. Вправление производится под наркозом. После контрольной рентгенографии, подтвер ждающей правильное стояние отломков и достаточный контакт между ними, накладывается задняя гипсовая шина от плече вого сустава до основания пальцев кисти сроком на три недели.

Предплечью и кисти как при повреждениях головочки, так и блока, придается среднее положение между супинацией и пронацией.

Показания к оперативному лечению возникают при пере ломах с полным разобщением отломков и преобладанием рота ционного компонента смещения, при наличии внутрисуставных поворотов фрагментов, внедрении эпифизарных отломков головочки или блока в лучевую или венечную ямки, при непол ном закрытом сопоставлении фрагментов, когда этому препят ствуют поврежденные ущемленные окружающие мягкие ткани, в том числе капсула сустава, а также в случаях вторичных смещений. Экономным доступом обнажается только область материнского ложа, к которому подводится смещенный фраг мент. Тщательно оберегаются прикрепляющиеся к отломкам мягкотканные структуры, осуществляющие кровоснабжение.

Отломки анатомично сопоставляются и прикалываются одной или двумя спицами. При зашивании операционной раны проти воположный конец спицы предпочтительнее оставлять поверх кожи во избежание повторных вмешательств, связанных с уда лением спиц при подкожном их погружении (рис. 43).

При эпиметафизарных переломах блока с ротационным компонентом смещения хирургический доступ более сложный из-за расположения по переднемедиальной поверхности ди стального отдела плеча основного сосудисто-нервного пучка конечности, а по заднемедиальному краю — локтевого нерва.

Ориентируясь на пульсацию плечевой артерии, продольный разрез длиной 3—4 см производится медиальнее артерии, в проекции медиального надмыщелка и идущего от него кверху гребня плечевой кости. При извлечении отломков следует соблюдать осторожность ввиду расположения по задненижней поверхности медиального надмыщелка интимно связанного с ним локтевого нерва (рис. 44).

При чисто эпифизарных переломах головочки или блока, когда фрагмент смещается соответственно в направлении луче вой или венечной ямок, бескровным путем его извлечь и сопо ставить не представляется возможным. Возникают абсолют ные показания для оперативного вмешательства. В этих слу Рис. Эпиметафизарный перелом головочки плечевой кости до и после открытого вправления с фикса цией фрагмента спи цей Рис. Эпиметафизарный перелом блока пле чевой кости до и по сле открытого вправ ления с фиксацией фрагмента спицей чаях предпочтительнее передний срединный доступ, ориенти ром для которого является сухожилие двуглавой мышцы плеча.

При переломах головочки плеча кожный разрез длиной 3— 4 см производится по латеральному краю сухожилия, при повреждениях эпифиза блока — по медиальному. В том и дру гом случае нижний край разреза не должен распространяться на поперечные кожные складки локтевого сгиба. При необхо димости расширения доступа направление кожного разреза вниз должно иметь штыкообразную форму. После рассечения фасции по латеральному краю сухожилия двуглавой мышцы плеча волокна последней отводятся в медиальную сторону, а располагающиеся сбоку от нее лучевой и кожно-мышечный нерв отводятся латерально. В образовавшемся пространстве продольно разводятся волокна плечевой мышцы и после рас сечения капсулы сустава обнажается место перелома.

При локализации перелома эпифиза в области блока фас ция рассекается по медиальному краю сухожилия двуглавой мышцы. Волокна последней отводятся в латеральную сторону, а основной сосудисто-нервный пучок в составе плечевой арте рии, срединного нерва и сопровождающих глубоких вен слегка отводится в медиальном направлении. В образовавшемся про межутке тупо разводятся волокна плечевой мышцы и после рассечения капсулы сустава обнажается место повреждения.

Опыт показывает, что сместившийся в венечную ямку эпифи зарный фрагмент прочно удерживается там венечным отрост ком. Хирургу приходится извлекать его, сдвигать вниз и сопо ставлять с материнским ложем, манипулируя элеватором и пинцетом. Фиксацию можно осуществлять двояко — или при калыванием фрагмента спицей к материнскому ложу спереди назад и снизу вверх через покровный хрящ, или заводя спицу сзади через прокол кожи в материнском ложе и сопоставлен ный эпифиз, не доходя до поверхности суставного хряща.

Тактика диктуется направлением плоскости перелома. В таких случаях противоположный конец спицы оставляется поверх кожи, закрывается стерильной повязкой и гипсовой ши ной (рис. 45).

После той и другой операции иммобилизация конечности с помощью гипсовой шины от плечевого пояса до основания пальцев осуществляется в течение трех недель, после чего шина постепенно превращается в съемную и начинается физиофунк циональный период лечения. На четвертой неделе спица уда ляется.

Восстановление функции сустава начинают только с по мощью активных движений под руководством методиста по ЛФК или медсестры. Весьма эффективны у детей системати ческие групповые занятия лечебной гимнастикой, вызываю щие у них своеобразное чувство соревнования, с включением целенаправленных видов игр, способствующих ускорению вос становления движений в локтевом суставе по сравнению с обычными индивидуальными занятиями. Пассивные насиль ственные упражнения, причиняющие детям боли, приносят только вред и в детской травматологической практике после свежих повреждений применяться не должны.

Сроки восстановления функции локтевого сустава после повреждений дистальной суставной поверхности плечевой кости в неосложненных случаях составляют в среднем 8— недель. После повреждения в области головочки раньше вос станавливаются сгибательные и разгибательные движения в локтевом суставе и дольше продолжается восстановление супинации и пронации. После повреждений в области блока, наоборот, раньше восстанавливаются про- и супинационные движения и дольше продолжается разработка функции сгиба ния и разгибания предплечья.

Рис. Эпифизарный пере лом блока плечевой кости до и после открытого вправле ния с фиксацией фрагмента спицей Одномоментное закрытое вправление отломков с последую щей иммобилизацией конечности гипсовой шиной нами было применено у 536 детей, подкожная фиксация фрагмента спицей — у 79. Открытое сопоставление с фиксацией отломков спицей по типу прикалывания было произведено у 1672 боль ных преимущественно с эпиметафизарными переломами и остеоэпифизеолизами головочки плечевой кости. При эпифи зарных переломах головочки и блока все 58 больных были подвергнуты оперативному лечению, ввиду стойкого смещения фрагментов в направлении лучевой и венечной ямок. Серьез ных осложнений как после консервативного, так и оператив ного лечения свежих эпиметафизарных повреждений нами не наблюдалось. При эпифизарных переломах у двух пациентов наблюдались стойкие контрактуры. В одном случае после опе ративного сопоставления из латерального доступа, в другом — после необоснованного удаления отломка эпифиза головочки, произведенного в другом лечебном учреждении. К нам он по ступил через месяц. Проводилось комплексное физиофункцио нальное лечение, капсулотомия с последующим наложением шарнирно-дистракционного аппарата. В ближайшие сроки наступило значительное улучшение, в отдаленном периоде контрактура рецидивировала.

Повреждения надмыщелков Надмыщелки плечевой кости, являясь апофизами, рас положены внесуставно. Их повреждения, носящие по механо генезу преимущественно отрывной характер, проявляются в четырех вариантах. При первом варианте значительного смещения фрагмента не возникает, плоскость излома в сустав не проникает. При втором варианте отрыв надмыщелка сопро вождается смещением фрагмента и разрывом капсулы сустава.

К третьему варианту относятся случаи ущемления костного фрагмента между суставными поверхностями плечевой кости и костей предплечья. Сама по себе возможность внедрения фрагмента в сустав и ущемления имеет свои биомеханические обоснования. Для этого требуется, чтобы оторвавшийся фраг мент опустился до уровня суставной щели, которая при этом должна зиять. То и другое создается при резком отклонении предплечья кнаружи соответствующей силовой травмы. Внутри суставное ущемление может произойти и — редко — во время травмы, как непредвиденное осложнение при вправлении вывиха костей предплечья.

Четвертый, наиболее тяжелый, вариант имеет место тогда, когда величина травмирующей силы приводит не только к отрыву надмыщелка, но и вызывает вывих костей предплечья.

Механизм травмы при падении на руку способствует отрыву прежде всего медиального надмыщелка. В преобладающем большинстве вывихи костей предплечья бывают заднелате ральными.

В наших наблюдениях повреждения медиального надмы щелка наблюдались у 5585 детей, что составляет 16,0 %. С по вреждениями первого варианта, т. е. без смещения или с незна чительным смещением было 956 больных, что составляет 17,2 %, второго — со значительным смещением фрагмента — 45,6 %. Повреждения третьего варианта — с внутрисуставным ущемлением надмыщелка отмечены у 14,7 % наших больных и четвертого — с наличием вывиха или подвывиха костей предплечья — у 22,5 % больных.

Изолированные переломы латерального надмыщелка, как самостоятельные повреждения, нам не встречались. Отрывы латерального надмыщелка наблюдались в сочетании с выви хами обеих костей предплечья. Чаще этот надмыщелок отде лялся в едином блоке с поврежденной головочкой мыщелка плечевой кости или вместе с медиальным надмыщелком.

При повреждениях медиального надмыщелка нередко встречаются нарушения функции локтевого нерва, возникаю щие как во время травмы, так и в ближайшие и отдаленные сроки после нее. Причиной служит травматизация нерва несо поставленным надмыщелком или перерастяжение нерва, спо собствующие развитию в последующем вторичной варусной деформации конечности на уровне локтевого сустава.

К л и н и ч е с к а я и р е н т г е н о л о г и ч е с к а я сим п т о м а т о л о г и я и д и а г н о с т и к а. Преимущественно средний и старший школьный возраст мальчиков и механизм травмы, чаще всего связанный с неудачным выполнением сило вых спортивных упражнений, уже ориентируют на возможность повреждения надмыщелков. Клиническая симптоматология определяется тяжестью травмы. При переломах надмыщелков без вывиха костей предплечья и без разрыва капсулы сустава отмечается умеренная припухлость по соответствующей боко вой поверхности локтевого сустава, локализованные боли при пальпации и умеренное болезненное ограничение активных движений в суставе. Пассивные движения в суставе обычно бывают мало нарушены.

Явления выраженного гемартроза в локтевом суставе, зна чительная припухлость с синюшными пятнами на стороне одного или обоих поврежденных надмыщелков, резкое ограни чение как активных, так и пассивных движений в суставе свой ственны внутрисуставным повреждениям надмыщелков, со провождающимся разрывом капсулы и многокомпонентным смещением фрагментов. Несмотря на обширную гемор рагическую инфильтрацию тканей, при методичной береж ной пальпации локализацию смещенного фрагмента можно установить.

В анамнезе большинства этих пострадавших имеются ука зания на перенесенный вывих, устраненный на месте проис шествия тренером, медработником или другим лицом. При третьем варианте повреждения надмыщелков обычно имеет место та же клиническая симптоматология, только более отяго щенная острыми болями в суставе при попытках активных и пассивных движений, что расценивается как блокада сустава, обусловленная внутрисуставным ущемлением фрагмента. При четвертом варианте повреждения к описанным клиническим симптомам присоединяются фиксированное умеренно разогну тое положение предплечья и нарушения конфигурации области локтевого сустава, характерные для заднелатерального вьюиха костей предплечья.

При внешнем осмотре и с помощью пальпации по латераль ной и задней поверхностям сустава обнаруживаются избы точно выступающие контуры головки лучевой кости и верхуш ки локтевого отростка с идущим от него кверху натянутым сухожилием трехглавой мышцы плеча. При этом активные дви жения в суставе невозможны, резко ограничено пассивное сгибание предплечья при избыточной его боковой подвиж ности.

Решающая роль в установлении диагноза и определении разновидности повреждения принадлежит рентгенологическим данным, расшифровка которых представляет не всегда про стую задачу. При первом варианте повреждения, когда от небольшой прямой или непрямой травмы надмыщелок отде ляется без разрыва капсулы сустава, значительных его смеще ний не бывает. При сохранении правильного противопостав ления надмыщелок верхним и нижним своими полюсами нахо дится на одинаковом расстоянии от материнского ложа.

В этих случаях пространственное его взаиморасположение, как и в норме, определяется только по переднезадней рентге нограмме. В боковой — его тень наслаивается на контуры дистального суставного конца плечевой кости и линия пере лома не видна.

В связи с тем, что медиальный надмыщелок прикрепля ется к плечевой кости не строго сбоку, а несколько кзади, его тень как в норме, так и при повреждениях, особенно при непол ном профильном снимке, отклоненном медиальным контуром кзади, лучше бывает видна не в переднезадней проекции, а в боковой. Это очень важное в диагностическом отношении явление необходимо учитывать, расшифровывая рентгенограм мы при подозрении на явления внутрисуставного ущемления.

Затруднения в правильной диагностике таких случаев могут составить два момента. Первый заключается в том, что перед ний край материнского ложа медиального надмыщелка на переднезадней рентгенограмме выступает кнутри значительно больше, чем задний, он иногда ошибочно принимается за кон тур отсутствующего на своем месте медиального надмыщелка, ущемленного в таких случаях.

Другой причиной, затрудняющей правильную расшифровку рентгенограммы, может служить то обстоятельство, что уще мившийся в медиальной половине суставной щели фрагмент надмыщелка принимается за тень формирующегося из не скольких ядер окостенения блока. Способствует этому и воз раст детей от 9 до 14 лет, в котором совпадают наибольшая частота повреждений надмыщелков и время оссификации блока.

Типичным рентгенологическим признаком внутрисустав ного ущемления медиального надмыщелка является зияние суставной щели, определяемое на переднезадней рентгено грамме в виде клиновидного ее расширения с медиальной стороны, и наличие тени ущемленного фрагмента на фоне про светления возникшего пространства между суставными поверх ностями блока и локтевого отростка. Существенным подспорь ем в диагностике внутрисуставного ущемления медиального надмыщелка является избыточное вальгусное отклонение предплечья по отношению к плечу. С диагностической точки зрения важно также учитывать, что ядро окостенения меди ального надмыщелка появляется в возрасте 5—7 лет, а лате рального — с 12—13 лет.

Вывихам костей предплечья иногда сопутствуют отрывы обоих надмыщелков, а на рентгенограмме в определенном воз расте виден только медиальный, ввиду хрящевой природы латерального. Последствия перенесенного повреждения лате рального надмыщелка, окостеневающего в более позднее вре мя, проявляются только в процессе дальнейшего наблюдения за этими пациентами.' Л е ч е б н а я т а к т и к а. При отрывах надмыщелков без боковых и осевых смещений, когда при небольшом отстоянии фрагмент остается в положении правильного противопоставле ния материнскому ложу, надмыщелок прижимается ватно марлевым пелртом к своему основанию и на согнутую под прямым углом\ конечность накладывается гипсовая шина от плечевого пояс^ до основания пальцев на 12—14 дней.

При большей\величине диастаза, особенно через несколько дней после повреждения, фиксацию фрагмента к материн скому ложу следует попытаться осуществить по типу чрезкож ного прикалывания с помощью спицы Киршнера. Для этой цели заостренный конец спицы длиной 6—8 см откусывается и вводится скушенным краем в отверстие рукоятки с боковым зажимом. Это всегда предпочтительнее делать вручную, а не электродрелью, так как, вводя вращательными движениями спицу в надмыщелок и материнское ложе хирург должен ощу щать одинаковое сопротивление костной ткани давлению его руки, что является хорошим показателем правильного центри рованного направления спицы. Если ощущается слабое сопро тивление при введении спицы в оба фрагмента или в один из них, введение следует повторить или ввести рядом другую спи цу, избрав более правильное ее направление. Периферический конец спицы, отступив на 1,5 см, изгибается над кожей под прямым углом (для удобства последующего удаления враща тельными движениями) и закрывается стерильной повязкой и задней гипсовой шиной на 1,5—2 недели.

Оставление смещенного фрагмента свободным, без фикса ции к его основанию, всегда чревато опасностью несращения.

Ф. Р. Богданов отмечал, что свободный фрагмент эпифиза или апофиза всегда подвержен воздействию рефлекторного сокра щения прикрепляющихся к нему мышц. Будучи первоначально смещенным в небольшой степени, в последующем он может отдалиться от своего основания.

В случаях более значительного смещения надмыщелка, с наличием ротационного компонента, при несвежих повре ждениях и внутрисуставных ущемлениях, а также при остав шихся смещениях надмыщелка после вправления вывиха пред плечья показана открытая репозиция и фиксация фрагмента.

В преобладающем большинстве случаев все эти разновидности повреждений относятся к внутрисуставным, так как сопрово ждаются разрывом капсулы локтевого сустава.

При операциях в области латерального надмыщелка поло жение больного на операционном столе обычное — на спине при согнутом под прямым углом предплечье. Оперативные вмешательства в области медиального надмыщелка удобнее производить в положении больного на животе с полуповоротом на сторону здоровой конечности и слегка отведенной.и роти рованной внутрь поврежденной конечностью. При этом освобо ждаются руки одного ассистента, вынужденного при положе нии больного на спине во время всей операции максимально ротировать конечность пациента кнаружи, чтобы область мани пуляций — репозиции и фиксации медиального надмыщелка к материнскому ложу — была доступна для хирурга. Поза отведенной, умеренно согнутой конечности с внутренней рота цией и пронацией предплечья обеспечивает удобный доступ, расслабление мышц, что облегчает сопоставление и фиксацию смещенного надмыщелка (Ормантаев К. С., Марков Р. Ф., 1978).

Т е х н и к а о п е р а ц и и. Из медиального доступа длиной 5—6 см после рассечения кожи, клетчатки и поверхностной фасции освобождается гематема со сгустками крови, широким элеватором отводится кзади расположенный в ране локтевой нерв. Обнажается материнское ложе, с помощью остроконеч ного шила или однозубого крючка подводится и фиксируется к нему спицей смещенный надмыщелок, накладываются 2— 3 шва на края разорванной капсулы. Ушивается поверхностная фасция с клетчаткой и кожа. Загнутый периферический конец спицы оставляется поверх кожи. Операционная рана закрывается вместе со спицей стерильной повязкой, на согну тую под прямым углом конечность накладывается гипсовая шина на 12—14 дней. По истечении этого срока снимаются швы, извлекается спица-фиксатор, шина превращается в съемную и начинается физиофункциональный период лечения (рис. 46).

Следует заметить, что в случаях, когда закрытая ручная репозиция надмыщелка, в том числе после устранения вывиха костей предплечья, производится без чрезкожной фиксации Рис. Перелом медиально го надмыщелка пле чевой кости до и по сле открытого впра вления с фиксацией фрагмента спицей фрагмента спицей и на контрольной рентгенограмме опреде ляется достаточный контакт между фрагментами, у большин ства больных, к^ак по литературным данным, так и согласно нашим наблюдениям, надмыщелок не прирастает. Из 1686 не оперированных больных с отрывами надмыщелков при раз личных вариантах его повреждения у 72 из проанализирован ных в отдаленные сроки надмыщелок не прирос и остался сво бодным в тканях. Когда фрагмент смещался до уровня сустав ной щели, наблюдались боли и стойкие ограничения функции конечности. У 14 таких пациентов, у которых к тому же со вре менем появились явления вторичного неврита локтевого нерва, неприросшие надмыщелки были удалены с благоприятными результатами.

Практика повторения вывиха в локтевом суставе при внут рисуставном ущемлении надмыщелка как лечебный прием репозиции, рекомендуемая некоторыми авторами, на наш взгляд, ничем не оправдана. Во-первых, это наносит дополни тельную травматизацию уже поврежденным внутри- и около суставным тканям, что неизбежно сказывается на их после дующем заживлении. Во-вторых, никогда не существует гаран тии, что при повторном вправлении вывиха надмыщелков снова не ущемляется, и в-третьих, что самое главное, даже после удачного вправления вывиха костей предплечья сопоставление надмыщелка, как правило, не достигает той степени контакта, которая обеспечивает его сращение. Все эти больные, по при знанию тех же авторов, через несколько дней оперируются.

По нашему мнению, при обнаружении внутрисуставного ущем ления в срочном порядке показано оперативное вмешатель ство, направленное на бережное извлечение фрагмента из сустава и фиксацию его к своему основанию.

Лечебная тактика при вывихах костей предплечья с сопут ствующим отрывом одного или обоих надмыщелков заклю чается в следующем. Стремление одновременно устранить вы вих и сопоставить фрагменты приемами одномоментного закрытого ручного вправления не оправдывается. Первона чально следует устранить вывих и произвести контрольную рентгенографию. Неправильное положение надмыщелка тре бует открытой его репозиции и фиксации. Внутрисуставных ущемлений латерального надмыщелка при вывихах предплечья не наблюдалось. Этот надмыщелок если и бывает смещенным, то в небольшой степени, так как предплечье во время вывиха после отрыва медиального надмыщелка обычно одновременно смещается кнаружи и ротируется внутрь, что наносит значи тельно меньшую травму в области латерального/надмыщелка.

После вправления вывиха латеральный надмыщелок обычно хорошо сопоставляется и оперативное вмешательство, как правило, не требуется. I Как после консервативного, так и оперативного лечения, когда надмыщелки прирастают, прогноз бывает благоприят ным, функция конечности полностью восстанавливается. Во всех случаях несращения в отдаленные сроки наблюдения отмечается умеренная атрофия мышц, берущих начало от вер хушки смещенного надмыщелка, а также некоторое снижение силы предплечья и кисти по сравнению со здоровой рукой.

У многих бывших пациентов нами наблюдались локализован ные боли от прикосновения к области надмыщелка или по ходу локтевого нерва, неполное разгибание предплечья. В 27 случаях в различные сроки после травмы возникали явления неврита локтевого нерва, требующие иногда удаления смещенного надмыщелка. Нейролиз в таких случаях как самостоятель ная операция без сопоставления или удаления надмыщел ка себя не оправдывает.


ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ Клинико-анатомические и биомеханиче с к и е о с о б е н н о с т и. Переломы и вывихи костей пред плечья по частоте занимают первое место как среди переломов других сегментов верхней конечности (69,6 %), так и по от ношению к повреждениям других локализаций опорно двигательного аппарата (44,0 %). По частоте и много образию форм повреждений у взрослых и детей травмы костей предплечья весьма сходны.

Среди всех переломов костей предплечья на первом месте стоит лучевая кость, значительно реже встречаются изолиро ванные переломы локтевой кости, и среднее между ними ме сто занимают переломы обеих костей.

У детей, как и у взрослых, наблюдается относительно оди наковая закономерность в локализации диафизарных пере ломов и характерные для них типичные виды смещения отлом ков в зависимости от уровня перелома: чаще всего поврежде ния приходятся на дистальный отдел предплечья, на втором месте по частоте находятся переломы средней трети и на третьем — повреждения проксимального отдела. Наблюдается примерно та же частота, что и у взрослых, переломов локтевого отростка, повреждений Монтеджа и Галеацци и другие.

Высокая 1:равматизация лучевой кости может быть объяс нена большей \ее мобильностью, относительно большей функ циональной длиной по сравнению с локтевой костью.

Однако существуют некоторые существенные особен ности детского скелета. Меньше всего отмечается различий по сравнению со «взрослыми, пострадавшими в диафизарных переломах, за исключением того, что в младшем и среднем школьном возрасте довольно часто встречаются своеобраз ные поперечные переломы в дистальном метафизарном отде ле костей предплечья. Они присущи именно этому возрасту и не характерны для детей дошкольного возраста и не встре чаются у взрослых людей. Основные же различия наблюдают ся в характеристиках эпиметафизарных повреждений про ксимального, отдела лучевой кости и дистального отдела обеих костей предплечья.

В детском возрасте чаще возникают поперечные пере ломы на границе шейки и головки лучевой кости, нередко с вывихами отломанной головки, у взрослых пациентов пре обладают многооскольчатые и так называемые «долотные»

переломы головки лучевой кости. В дистальном отделе костей предплечья у взрослых людей преобладают переломы луче вой кости в типичном месте без или с отрывами шиловид ного отростка локтевой. У детей на этом уровне возникают самые разнообразные виды повреждений ростковых зон в ви де эпифизарных, эпиметафизарных и метафизарных пере ломов, а также эпифизеолизов и остеоэпифизеолизов. Все эти весьма многочисленные разновидности повреждений бу дут рассмотрены ниже. Изложению отдельных локализаций переломов предплечья предпосланы некоторые важные све дения относительно предплечья из области возрастной ана томии, физиологии и биомеханики.

Анатомо-физиологические и биомеханические характе ристики предплечья достаточно сложны. Мышцы в области предплечья, выполняя сгибательную, разгибательную, ком прессирующую и ротирующую функции, обеспечивают в норме исключительную функциональность его, а при возникно вении перелома определяют самые разнообразные виды сме щения отломков. На уровне предплечья располагается три вида мышц. Одни из них — двусуставные — начинаются от плечевой кости и прикрепляются в области кисти. Другие — односуставные,— начинаясь от плечевой кости, заканчи ваются на предплечье, а третьи — многосуставные, беря на чало от плечевой кости или костей предплечья на различных уровнях, разветвляются и вплетаются в сухожильно-апонев ротические растяжения, прикрепляющиеся к дистальным от делам кисти и фалангам пальцев.

Форма, взаиморасположение и размеры самих костей пред плечья создают максимально благоприятные условия для вы полнения разносторонней функции мышц. -Имея сложный рельеф, особенно в суставообразующей своей части, они яв ляются не только рычагами, несущими опорную функцию, но и служат шарнирами, обеспечивающими вращательные движения. Как отдельные анатомические образования ске лета лучевая и локтевая кости имеют примерно одинаковую длину. Однако, благодаря тому, что локтевая кость начина ется позади суставной поверхности плеча локтевым отрост ком, а лучевая располагается впереди головочки плечевой кости, в дистальном отделе они заканчиваются на разных уровнях. В частности, лучевая кость занимает более дисталь ное положение, необходимое для осуществления про- и супи национных движений.

Пронационная и супинационная функции предплечья на столько сложны, что биомеханические условия, их обеспе чивающие, заслуживают более подробного рассмотрения.

В отличие от однокостного сегмента — плеча, свободно осу ществляющего ротационные движения, в области локтевого сустава ротационные движения всего предплечья невоз можны в связи с блоковидной артикуляцией локтевой кости в плечелоктевом сочленении. Поэтому всю вращательную функцию предплечья берет на себя лучевая кость. С одной стороны, это возможно за счет наличия в проксимальном ее отделе головки, имеющей своеобразную полуцилиндричес кую форму с выемкой вверху и покрытой сверху и вокруг покровным хрящом. С головчатым возвышением она обра зует шаровидный сустав, а с локтевой костью — шарнирный.

С другой стороны, этому способствует большая функциональ ная длина лучевой кости и наличие в дистальном отделе предплечья второго шарнирного сустава — с локтевой костью.

Во время про- и супинационных движений лучевая кость в проксимальном отделе вращается вокруг своей оси, а в дистальном, кроме того, и вокруг головки локтевой кости.

Важно заметить, что амплитуда про- и супинационных движе ний предплечья в проксимальном отделе предплечья мини мальна и максимальна в дистальном, где шиловидный от росток лучевой кости, перемещаясь из крайнего положения супинации в крайнее положение пронации, проделывает путь больше полукруга, а при выпрямленной конечности за счет возможных ротационных движений плеча образует почти полный круг.;

В положении полной пронации предплечья лу чевая и локтевая кости перекрещиваются, дистальные их концы становится на одном уровне, временно как бы меняясь местами.

В осуществлении про- и супинационных движений пред плечья большое значение имеет тесная взаимосвязь и содру жественная функциональная деятельность проксимального и дистального радиоульнарных сочленений. Вращательные движения в дистальном радиоульнарном сочленении осущест вляются только синергично движениям в проксимальном, а вращательные движения в проксимальном радиоульнарном сочленении возможны только при условии функционально большей длины лучевой кости по отношению к локтевой.

Следует иметь в виду, что во время вращательных про- и супи национных движений предплечья лучевая кость не только вращается вокруг локтевой, но и одновременно перемеща ется по отношению к ней по длине. Из клинической прак тики хорошо известно, что повреждения радиоульнарных сочленений неминуемо сказываются ограничением про- и супинационной функции предплечья.

Следует подчеркнуть, что только при сохранении всех этих анатомо-физиологических и биомеханических условий может осуществляться безупречная функциональная деятель ность предплечья.

В этой связи заслуживает упоминания существенная фун кциональная роль межкостной мембраны предплечья. По своей структуре она представляет эластичное сухожильно апоневротическое растяжение, занимающее весь межкост ный промежуток, интимно вплетаясь в надкостницу гребней костей предплечья. Это не пассивное механическое образо вание, как бы разделяющее толщу предплечья в виде пере городки на переднюю и заднюю половины, скрепляя кости предплечья между собой. Оно весьма динамично, в него вплета ются мышцы с обеих сторон, в нем содержатся клетчаточ ные пространства, содержащие сосуды и нервы. Расположе ние лучевой и локтевой костей по отношению друг к другу меняет размеры и взаиморасположение его содержимого в за висимости от степени пронации и супинации. Максимальных своих размеров мембрана достигает, когда кости предплечья, обращенные своими выпуклостями соответственно в луче вую и локтевую стороны, занимают крайние свои позиции, то есть положения максимальной супинации. По мере умень шения супинации и достижения все большей степени прона ции межкостный промежуток суживается и наибольшей де формации подвергается в положении полной пронации, когда. кости предплечья, перекрещиваясь, максимально прибли жаются друг к другу. Следовательно, при переломе, особен но обеих костей предплечья на одном уровне, сопутст вующие кровоизлияния, нарушения целости межкостной мембраны, смещения костных отломков в сторону межкостно го промежутка, неизбежно возникающие рубцовые процессы на уровне перелома будут способствовать сужению меж костного промежутка, его деформированию и ограничению последующей про- и супинационной функции предплечья. По этому в зависимости от уровня перелома так важно как во вре мя, так и после репозиции придавать предплечью определен ное положение, в котором бы достигалось полное расслаб ление мембраны и сопоставление отломков, была восстанов лена правильная ось обеих костей предплечья и сохранялось равновесие мышц, прикрепляющихся к концам отломков на уровне перелома. Это создает главное условие для предотвра щения вторичного смещения отломков, благоприятного за живления перелома и максимального сокращения сроков вос становления функции конечности.

Каждая из костей предплечья имеет свою физиологичес кую кривизну, в локтевой она направлена в тыльную сторо ну или кзади, лучевая кость искривлена также кзади и в свою лучевую сторону. Эту особенность приходится учитывать при решении вопроса о допустимых и недопустимых угловых смещениях. В частности, допустимыми смещениями счита ются только те смещения под углом, которые имеют не бо лее 10° и направлены в сторону естественной физиологичес кой кривизны данной кости. Более выраженные искривления в естественном направлении и любой степени угловое смеще ние в сторону, противоположную присущей анатомической кривизне кости, считаются недопустимыми, так как со време нем не подвергаются самокоррекции и препятствуют пра вильной функциональной деятельности мышц.


ПЕРЕЛОМЫ ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА Повреждения локтевого отростка у детей возникают пре имущественно после 10 лет, встречаются в трех основных разновидностях в виде переломов на различных уровнях, эпифизеолизов и остеоэпифизеолизов. В нашей практике по вреждения локтевого отростка наблюдались у 412 пациентов, что составляет 5,6 % по отношению ко всем повреждениям проксимального отдела костей предплечья у амбулаторных и стационарных больных, вместе взятых.

Механизм травмы обычно прямой — падение на согну тый локтевой сустав или удар в область локтевого отростка.

С лечебно-тактической точки зрения следует различать два вида повреждений: с разрывом и без разрыва разгибатель ного аппарата. Повреждения без разрыва разгибательного аппарата в детском возрасте встречаются значительно чаще, чем с разрывом.

Сухожилие трехглавой мышцы плеча прикрепляется не только к верхушке локтевого отростка, но тесно вплетается в виде сухожильно-апоневротического растяжения в надко стницу и кортикальный слой по задней и боковым поверх ностям эпиметафиза локтевой кости. При значительной силе травмы переломы локтевого отростка могут сопровождаться разрывом указанного сухожильного растяжения, что прояв ляется расхождением костных отломков и нарушением функ ции активного разгибания предплечья. В тех случаях, когда во время травмы сухожилие трехглавой мышцы не разруша ется, существенного смещения отломков не возникает и ак тивное разгибание в локтевом суставе сохраняется, хотя и бывает болезненным.

На этом основании строится и л е ч е б н а я т а к т и к а.

Переломы без смещения костных отломков сопровожда ются небольшой припухлостью и умеренным нарушением функции локтевого сустава. При переломах со смещением отломков явления внутри- и околосуставного кровоизлияния бывают более значительными. Тем не менее, на фоне обшир ной припухлости с помощью осторожной локализованной пальпации можно обнаружить смещенный фрагмент локте вого отростка и щель его разобщения с материнским ложем.

Классический симптом — невозможность активного разги бания предплечья, определяемый при отведенном плече,— подтверждает диагноз перелома локтевого отростка и раз рыв разгибательного аппарата.

Данные рентгенографии в двух типичных проекциях обыч но совпадают с клиническими проявлениями повреждения.

Некоторые сомнения и затруднения в трактовке рентгено логического изображения могут возникнуть в переднезадней проекции, когда в определенной возрастной группе детей от 8 до 12 лет тень появившегося ядра окостенения блока пле чевой кости наслаивается на тень локтевого отростка или перекрывает щель между костным фрагментом и его мате ринским ложем. Дополнительные затруднения в расшиф ровке данных рентгенографии в переднезадней проекции могут встретиться у детей в возрасте 9—11 лет, когда пример но в одно и то же время появляются ядра окостенения верхушки локтевого отростка и блока. А так как довольно часто в этом возрасте именно эти анатомические образования формируются из нескольких ядер окостенения, наложение их теней друг на друга в переднезадней проекции создает слож ную рентгенологическую картину, требующую специальной расшифровки. В таких случаях заостренность краев и шеро ховатость плоскости излома тени костных отломков помо гает отличить их от округлых гладких контуров теней ядер окостенения. Избежать ошибки можно также производст вом рентгенографии с укладкой конечности не на согнутый локтевой сустав, а прижатием к кассете только проксималь ного отдела предплечья с захватом области локтевого суста ва. Максимально близкое к кассете расположение области повреждения обеспечит более четкое изображение на рент генограмме костных теней, относящихся к локтевому отрост ку. Контуры ядер окостенения блока, отстоящие дальше от кассеты, будут меньше затруднять диагностическую трак товку характера повреждения. Исказить данные рентгено графии в боковой проекции может скошенное направление щели перелома. Рентгеновский луч при этом в щель не попа дает, происходит частичное наложение тени краев одного отростка на другой, и нарушение непрерывности контуров поврежденного локтевого отростка может оказаться скры тым. В таких случаях основанием для окончательного диаг ноза будут служить клинические симптомы и внимательное изучение данных рентгенографии в переднезадней проекции.

Лечение переломов локтевого отростка предопределяет раз новидность повреждения. При переломах без расхождения отломков, а, следовательно, без нарушения целостности раз гибательного аппарата лечебная тактика консервативная.

На согнутую под прямым углом конечность накладывается глубокая задняя гипсовая шина сроком на 2—3 недели.

В последующем шина превращается в съемную и в течение примерно такого же времени проводится физиофункциональ ное лечение, придерживаясь в основном активной лечебной гимнастики без элементов пассивной насильственной разра ботки движений в суставе.

Многолетним опытом установлено, что, если клинически и рентгенологически определяется отсутствие смещения от ломков и сохранность разгибательного аппарата, фиксация конечности в положении разгибания не оправдана. Это нару шает принцип среднефизиологического положения для лок тевого сустава и при небольшой степени разгибания ослаб ляет контакт между отломками со стороны полости сустава, а при разгибании конечности, близком к нулевому, созда ется опасение зияния щели перелома в сторону суставной поверхности блока плечевой кости. При умеренном расхож дении отломков (2—3 мм), когда можно заподозрить частич ный разрыв разгибательного аппарата, также предпочти тельно положение сгибания конечности под прямым углом и контрольная рентгенография в боковой проекции. Сближе ние отломков между собой при согнутой под прямым углом конечности позволяет ограничиться консервативной терапией, несколько удлиняя срок фиксации — до 3—4 недель.

Когда разгибательный аппарат полностью нарушен, сме щение отломков увеличивается, возникают более четкие по казания к оперативному лечению.

В случаях, если с самого начала обнаруживаются клини ческие и рентгенологические признаки расхождения отлом ков и явное нарушение целости разгибательного аппарата, в качестве первичного метода лечения избирается оператив ный, предусматривающий сопоставление и фиксацию фраг ментов одним из существующих способов с обязательным ушиванием поврежденного разгибательного аппарата. В по слеоперационном периоде также не требуется разогнутое положение конечности больше прямого угла.

Хотелось бы привлечь внимание врача к ситуации, когда неуверенность в степени разрыва разгибательного аппарата затрудняет выбор метода лечения. В таких случаях, если признаки перелома, эпифизеолиза или остеоэпифизеолиза четкие, но остаются сомнения в целостности разгибатель ного аппарата, показана чрезкожная фиксация отломанного фрагмента одной или двумя спицами. Апробирование такой тактики у 28 больных подтвердило ее эффективность. Толь ко при явных признаках разрыва разгибательного аппарата у детей и наличии зияющей щели между фрагментами воз никают показания для открытого вправления отломков с прочной их фиксацией и ушиванием разрушенного сухо жильно-апоневротического растяжения (рис. 47).

Т е х н и к а о п е р а ц и и. Кожный языкообразный раз рез по Лексеру. Сопоставленный костный фрагмент фик сируется одной или двумя спицами, проведенными после прокола кожи через верхушку локтевого отростка, разгибатель ный аппарат ушивается синтетическими нитями. Кожно-фас циальный лоскут, направленный выпуклостью в дистальном направлении, ушивается при этом таким образом, чтобы уро вень кожного шва не совпадал с уровнем ушитого сухожиль но-апоневротического разгибательного аппарата во избежа ние образования втянутого рубца. Фиксация фрагментов одной или двумя спицами имеет несомненные преимущества по сравнению с нитяным трансоссальным швом, как не обес печивающим равномерного плотного контакта между фраг ментами на всем протяжении. Фиксация локтевого отростка с помощью винта, имеющая предпочтение у взрослых паци ентов, наносит чрезмерную травму ростковой зоне детского локтевого отростка.

Наружный конец спицы может быть оставлен поверх кожи или после скусывания над костной поверхностью по гружен под кожу. Иммобилизация конечности осуществляет ся задней гипсовой шиной в течение двух недель, спицы удаляются через 3—4 недели после операции. Физиофунк циональный период реабилитации продолжается 4—6 недель.

При оскольчатых переломах значительной части отростка независимо от целостности разгибательного аппарата и пред принятого консервативного или оперативного лечения сроки восстановления функции локтевого сустава удлиняются, про цессы формирования и развития локтевого отростка затяги ваются.

При переломах со смещением и разрывом разгибатель ного аппарата сопоставление и удержание фрагментов мож но достигнуть без оперативного вмешательства, а следова тельно, и без традиционного ушивания разгибательного ап парата. Для этого в локтевой отросток проксимальнее пере лома перпендикулярно его продольной оси проводится спи ца Киршнера. Другая такая же спица также в поперечном направлении проводится в локтевую кость, отступая от уров ня перелома дистально на 5—6 см. Спицы закрепляются в двух детских полукольцах аппарата Илизарова. Отломки сопоставляются, опоры скрепляются между собой тремя короткими стержнями. После достижения необходимого кон такта между основными фрагментами сближением полуко лец аппарат устанавливается на режим фиксации сроком около 3—4 недель. У детей старшего возраста при переломо вывихах типа Мальгеня, а также в других сложных случаях для большей стабилизации сопоставленных отломков в локте вую кость дистальнее перелома вводится не одна, а две вза имоперекрещивающиеся под небольшим углом спицы. Таким образом, без открытого вмешательства и без дополнитель ной внешней иммобилизации совмещается во времени пе риод консолидации костных отломков, сращение разгиба тельного аппарата и восстановление функции локтевого сустава.

Из 412 наших больных 267 лечились амбулаторно и 145 — в стационарных условиях. У 43 пациентов без смещения или Рис. Перелом локтевого отростка до и после репозиции с незначительным смещением отломков и целом разгибатель ном аппарате была осуществлена закрытая репозиция и им мобилизация конечности гипсовой шиной, а у 28 — чрезкож ная фиксация фрагментов спицами. У 102 больных со значи тельным смещением отломков и разрывом разгибательного аппарата было произведено открытое или закрытое вправле ние с обычной фиксацией фрагментов одной или двумя спи цами, у 17 из них был применен аппарат Илизарова.

При своевременно начатом лечении и правильно избран ном первичном методе вправления и фиксации отломков прогноз бывает, как правило, благоприятным. Осложнения могут встретиться при погрешностях в диагностике и лечеб ной тактике. Несращений, деформаций, контрактур и других каких-либо неблагоприятных последствий как при консерва тивном, так и оперативном лечении нами не наблюдалось.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВКИ И ШЕЙКИ Л У Ч Е В О Й К О С Т И В проксимальном отделе лучевой кости у детей встреча ются главным образом внутрисуставные повреждения: эпи физеолизы, остеоэпифизеолизы головки и переломы шейки.

В клинической практике преобладают повреждения на гра нице шейки с головочкой лучевой кости. Значительно реже встречаются остеоэпифизеолизы в двух разновидностях:

с краевым переломом метаэпифиза ниже эпифизарного хря ща и переломов эпифиза выше эпифизарной ростковой зоны.

Относительно редко наблюдаются эпифизарные и эпимета физарные переломы, а также так называемые «чистые» эпи физеолизы.

По нашим данным, среди повреждений проксимального отдела костей предплечья переломы головки и шейки луче вой кости наблюдались у 26,7 % амбулаторных и стационар ных больных. У 1281 из них имели место повреждения шей ки и головки, а также переломовывихи в той или иной разно видности, остеоэпифизеолизы отмечались — у 358, эпифи зеолизы — у 96 пациентов.

Механизм травмы при всех этих разнообразных повреж дениях, как правило, непрямой. При падении ребенка с упо ром на руку, имеющую в детском возрасте определенный угол вальгусного отклонения на уровне локтевого сустава, действующие по латеральной стороне силы сжатия у взрос лых людей раскалывают или раздавливают головку лучевой кости, у детей они сминают ее на границе с шейкой или раз рушают в виде остеоэпифизеолиза, реже — эпифизеолиза.

В зависимости от направления и величины травмирующей силы биомеханические условия складываются таким обра зом, что в одних случаях после разобщения фрагментов чаще смещается головка лучевой кости, преимущественно в переднелатеральном направлении. Значительно реже от ломанная головка' остается на месте, а смещается дисталь ный фрагмент лучевой кости в переднемедиальном направ лении. В ряде случаев происходит взаимное смещение обоих отломков.

Нередкой разновидностью повреждения проксимального отдела лучевой кости у детей являются, по определению В. О. Маркса (1938), переломовывихи головки как самостоя тельные повреждения, а также вывихи обеих костей пред плечья с одновременными переломами или переломовывихами головки лучевой кости. При этом отделившаяся головка вытесняется из лучелоктевого и плечелучевого сочленений чаще в латеральном или переднелатеральном, значитель но реже в переднемедиальном или заднем направлениях.

По данным некоторых отечественных и зарубежных авторов (Н. С. Бондаренко, 1978;

Napieralski К., 1968;

Wisniewski Т., Нас В., 1970 и другие), встречаются своеобразные разновид ности сочетания повреждений типа Монтеджа, когда наряду с переломом локтевой кости на том или ином уровне возни кает не вывих лучевой кости, а перелом шейки или переломо вывих головки. Эти последние три разновидности поврежде ний являются наиболее серьезными в диагностическом, лечебно-тактическом и прогностическом отношениях, они нами наблюдались у 710 стационарных больных, что состав ляет 36,8 % по отношению ко всем повреждениям шейки и головки лучевой кости.

Д и а г н о с т и к а. Так как повреждения шейки и голов ки лучевой кости всегда являются внутрисуставными, они проявляются выраженными клиническими симптомами внутри суставного перелома, сглаживанием контуров плечелучевого сустава, ограничением активных и пассивных сгибательно разгибательных движений. Преобладающими являются ограничения про- и супинационных движений, особенно супинации, и максимальная болезненность по латераль ной поверхности сустава при локализованной пальпации.

В случаях повреждений, сопровождающихся полным выви хом отломанной 'головки, последняя может пальпироваться в параартикулярных тканях в переднелатеральной или лате ральной позициях. При довольно редких переднемедиальных смещениях на месте отсутствующей головки лучевой кости отмечается болезненное западение, а сама головка обычно не поддается пальпации ввиду глубокого расположения под выраженной прослойкой клетчатки и мышц по передней по верхности проксимального отдела предплечья.

Решающую роль в распознавании характера поврежде ния играют данные рентгенографии в двух общепринятых проекциях. Очень важно переднезаднюю проекцию произ водить таким образом, чтобы рука пациента прилегала к кас сете проксимальным отделом по возможности разогнутого предплечья. При рентгенографии в переднезадней проекции с укладкой на величину согнутого локтевого сустава, как это нередко делается, происходит наложение тени прокси мального отдела предплечья на дистальный отдел плеча. Это может скрывать или искажать важные детали нарушения взаимоотношений между смещенными фрагментами.

В л е ч е б н о - т а к т и ч е с к о м отношении больных с повреждением головки и шейки лучевой кости можно раз делить на три основные группы.

Первую группу составляют дети с повреждениями без смещения или с незначительным смещением отломков, не требующие репозиции. В таких случаях бывает достаточно двухнедельной иммобилизации согнутой под прямым углом конечности задней гипсовой шиной от плечевого сустава до основания пальцев в свободном положении предплечья между супинацией и пронацией. На третьей неделе шина пре вращается в съемную и проводится бережное физиофункци ональное лечение в среднем около 5—6 недель. Больных с повреждениями шейки и головки лучевой кости, не нуж дающихся в репозиции, было 14,1 %.

Ко второй группе относятся больные со значительным смещением фрагментов (51 %). Редко наблюдается какая либо одна разновидность смещения. Обычно сочетаются бо ковые и угловые нарушения взаиморасположения обоих от ломков. Общепринятых приемов потягивания за дистальный отдел предплечья и закрытых боковых воздействий руками хирурга на смещенные фрагменты при этих повреждениях недостаточно. Отломки поддаются давлению пальцами, но не перемещаются, оставаясь вколоченными в смещенном положении относительно друг друга. Многолетний опыт репозиции отломков при этих повреждениях различными способами дает основание считать наиболее рациональной и биомеханически обоснованной методику Н. П. Свинухова.

Предложенное автором использование во время репозиции вращательных движений предплечья и кисти оказывает благо творное моделирующее воздействие, направленное на пол ное сопоставление отломков. Сочетание тракции и последо вательного чередования положений супинации и пронации способствует одновременно расклиниванию отломков и пра вильной их адаптации относительно друг друга. Отклонить периферический отломок лучевой кости кнаружи, навстречу отломанной головочке, можно только в положении пронации предплечья. Сопоставление отломков в положении пронации предплечья удается благодаря упору бугристости лучевой кости в проксимальный метафиз локтевой. Дистальный фраг мент лучевой кости при этом, расклиниваясь, отклоняется в переднелатеральном направлении и сопоставляется с го ловкой. Для этой методики репозиции особенно показаны случаи с первичным смещением дистального фрагмента лу чевой кости в медиальном направлении (рис. 48 а, б).

В зависимости от направления сопутствующих угловых смещений отломков репозиция осуществляется в выпрямлен ном положении конечности при наличии угла, открытого кпе РИС. Схема методики ре позиции головки лу чевой кости (а, б) по Свинухову (из Бухны) реди, или согнутой под прямым углом в локтевом суставе при смещении отломков под углом, открытым кзади. В каком из этих положений достигнута репозиция отломков, в том положении и накладывается гипсовая шина. Более правиль ное положение отломков и устойчивый контакт между ними достигается в положении пронации и разгибании предплечья, которое оставляется на период иммобилизации. При этом дольше и труднее восстанавливаются супинационные дви жения, поэтому через 10—12 дней после репозиции пред плечье постепенно выводится в среднефизиологическое положение.

В соответствии с известным механизмом травмы, при котором предплечье резко отклоняется кнаружи, костное ве щество шейки лучевой кости на уровне перелома больше под вергается сжатию по передней и латеральной, реже — лате ральной и задней поверхностям. Этим можно объяснить предпочтение во время репозиции придавать предплечью положение пронации, при котором тракция за предплечье и кисть создает лучшие биомеханические условия для рас клинивания компремированных под углом фрагментов и спо собствует восстановлению правильной оси проксимального отдела лучевой кости (рис. 49 а, б).



Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 12 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.