авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 12 |

«А.А. Корж Н.С. Бондаренко ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ У ДЕТЕЙ Харьков, «Прапор» 1994 ...»

-- [ Страница 7 ] --

У одного из них после одномоментного закрытого вправления не была полностью устранена внутренняя ротация дистального фрагмента. В отдаленные сроки, спустя 3 года после травмы, наблюдалось отставание в росте бедренного сегмента на 2,5 см, умеренная его атрофия и вальгусное отклонение голени в пре делах 10 %. У другого пациента также после одномоментной репозиции и гипсовой иммобилизации уже к концу года после травмы появились вальгусная установка голени и постепенное отставание в росте бедра. Через 3 года, в связи с закрытием зоны роста, укорочение достигло 3 см и в 15-летнем возрасте была произведена надмыщелковая кортикотомия, исправление оси конечности и удлинение бедренной кости.

ПЕРЕЛОМЫ НАДКОЛЕННИКА Повреждения надколенника в детском возрасте являются большой редкостью, а у детей до 10-летнего возраста считают ся казуистикой.

Анатомо-физиологические особенности развивающихся элементов разгибательного аппарата у детей (упругость костно-хрящевой структуры надколенника и мыщелков бед ренной кости, эластичность сухожильно-связочных элементов и др.) не располагают к возникновению такого перелома. Да и сила сокращающейся четырехглавой мышцы бедра во время травмы, видимо, недостаточна для разрыва надколенника.

Считается, что переломы надколенника в детском возрасте возникают или в результате прямого удара о твердый предмет при падении на согнутое колено, или непрямой травмы в усло виях сильного сокращения четырехглавой мышцы с одновре менным перегибом отклоненного фиксированного надколенника через переднюю поверхность одного из мыщелков бедра. Само собой разумеется, что оба эти механизма могут определенным образом сочетаться и характерны для детей преимущественно старшего возраста и подростков.

В клинической картине ведущим следует считать не только признаки перелома, но также есть ли разрыв разгибательного аппарата (сухожильного растяжения четырехглавой мышцы, интимно связанного с поверхностью надколенника) или при знаков такого разрыва нет. При переломах без расхождения или с незначительным смещением костных фрагментов, что свидетельствует о целости разгибательного аппарата, отме чается умеренная припухлость, заметное сглаживание конту ров коленного сустава, гемартроз. Пальпация надколенника болезненна, особенно в области перелома. Хотя и с трудом, ребенок может поднять выпрямленную ногу.

к* При переломах со значительным расхождением фрагмен тов, неминуемо сопровождающихся разрывом разгибательного аппарата, клинические признаки бывают более выражены.

Диагноз уточняется на основании данных рентгенографии, особенно информативна в этих случаях рентгенограмма в боко вой проекции.

При переломах без смещения и с незначительным расхож дением отломков, которые сопровождаются лишь разво локнением апоневротического слоя по передней поверхности надколенника, лечение консервативное. В случаях значи тельного гемартроза производится пункция коленного сустава.

После отсасывания содержимого в сустав вводится 5—10 мл 0,25 % новокаина. Колено забинтовывается и накладывается гипсовая шина без фиксации, до уровня ягодичной складки, сроком до 2 недель. Повторная пункция осуществляется только при наличии показаний. Со 2—3-го дня назначаются активные движения в голеностопном суставе, с 7—8-го дня пациент обучается активным сокращениям четырехглавой мышцы и на чинает ходить на костылях. К концу второй недели разрешает ся дозированная нагрузка на поврежденную конечность.

Анатомическое и функциональное нарушение разгибатель ного аппарата коленного сустава наблюдается при полных поперечных переломах надколенника и является показанием к оперативному вмешательству. Обычно это бывает у детей старшего школьного возраста (рис. 60). Операцию можно осу ществить классическим способом в виде открытого сопостав ления отломков из дугообразного продольного доступа. Произ водится ушивание разгибательного аппарата синтетическими нитями и фиксация сближенных отломков проволочным или лавсановым швом вокруг надколенника — или же встречными Рис. Перелом надколен ника с разрывом разгибательного ап парата спицами с упорными площадками, проведенными параллельно в продольном направлении. Это облегчает ведение послеопера ционного периода без продолжительной внешней иммобилиза ции и обеспечения возможности совмещения сращения сопо ставленных отломков надколенника и восстановления функции разгибательного аппарата коленного сустава.

Мы располагаем опытом лечения 25 детей с повреждением надколенника, из них у семи подростков наблюдались полные поперечные переломы с разрывом сухожильного растяжения.

У 12 больных имели место краевые костно-хрящевые переломы и у шести пострадавших были частичные или неполные отрывы связки надколенника с хрящевым покровом нижнего полюса коленной чашки. При краевых повреждениях в пределах полу окружности надколенника и поперечных переломах с разво локнением апоневротического растяжения по передней по верхности без разрыва разгибательного аппарата проводилось консервативное лечение. Осуществлялась иммобилизация ко нечности от паховой складки до надлодыжечной области глубо кой гипсовой шиной. Предварительно при наличии показаний производилась пункция коленного сустава. Таких больных было 15. У 10 пациентов старшего школьного возраста с по перечными переломами, нарушениями функции разгибатель ного аппарата и краевыми переломами задней суставной поверхности надколенника предпринимались оперативные вмешательства. Диагностированные у трех пациентов в специ альных проекциях мелкие свободные внутрисуставные костно хрящевые фрагменты путем артротомии удалялись. Разгиба тельный аппарат ушивался, как обычно, синтетическими швами. У трех пациентов подросткового возраста смещенные фрагменты сближались подкожно и фиксировались двумя встречными продольно введенными спицами с упорными пло щадками, фиксированными в полукольцах, скрепленных двумя короткими штангами. После фиксации отломков прово лочными нитями и спицами осуществлялась внешняя иммобилизация гипсовой шиной на протяжении 8—10 дней, с последующими дозированными активными движениями и постепенным наращиванием функциональной терапии. До чированная нагрузка разрешалась к концу второй недели, спицы удалялись спустя 3—4 недели после операции. Метал лические нити были удалены у всех больных после полной консолидации отломков и восстановления функции коленного сустава.

Во всех случаях функциональные исходы были благоприят ными. Осложнения имели место у трех больных. В одном слу чае образовался свищ, ликвидировавшийся после удаления проволочной нити, в другом — возникло воспаление мягких тканей вокруг одного из спицевых отверстий, в третьем — не прирос небольшой боковой костно-хрящевой фрагмент.

У всех этих больных не возникло каких-либо последствий в отдаленные сроки наблюдения.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ Повреждения голени у детей занимают третье место по частоте после переломов костей предплечья и плеча.

Под нашим наблюдением находилось 2870 детей, лечив шихся в стационаре и 15 520 детей с самыми разнообразными повреждениями большеберцовой и малоберцовой костей, полу чивших амбулаторное лечение в условиях детского травмпунк та. Повреждения голени разделяют на три основные группы:

внутри- и околосуставные повреждения одной или обеих кос тей в проксимальном эпиметафизарном отделе голени;

диа физарные переломы одной или обеих костей на протяжении диафиза, а также внутри- и околосуставные повреждения одной или обеих костей в дистальном эпиметафизарном отделе голени. Стационарных больных первой группы было (3,6 %);

второй — 1940 (67,6 %);

третьей — 826 (28,8 %).

Повреждения в области п р о к с и м а л ь н о г о отдела большеберцовой и малоберцовой костей в общей сложности не столь часты, но довольно серьезны в диагностическом, лечебно-тактическом и прогностическом отношениях. Дости жение благоприятных результатов, определяющих полноцен ность коленного сустава, удается с немалыми трудностями.

В образовании коленного сустава непосредственное участие принимает лишь большеберцовая кость и, естественно, ее по вреждения в этой области преобладают. Однако известны весьма редкие повреждения головки малоберцовой кости как в изолированном виде, так и в сочетании с повреждениями проксимального отдела большеберцовой кости.

Из 104 стационарных больных с повреждениями прокси мального отдела костей голени у 98 пациентов перелом локали зовался в области большеберцовой кости. Среди них особенно выделяются повреждения межмыщелкового возвышения, наб людавшиеся у 56 больных. У остальных 48 пострадавших имели место эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы, эпифи зарные, эпиметафизарные и так называемые параэпифизар ные переломы в метафизарной зоне большеберцовой кости.

Лишь у шести ребят отмечались эпифизеолизы, остеоэпифи зеолизы и субкапитальные переломы головки малоберцовой кости.

Повреждения межмыщелкового возвы ш е н и я. Межмыщелковое возвышение представлено неболь шим выступом на широком основании, состоящим из двух бугорков и занимающим срединное положение на суставной поверхности большеберцовой кости, в глубине коленного сустава. Кпереди и кзади от бугорков располагаются так назы ваемые межмыщелковые поля. От переднего и заднего межмы щелковых полей начинаются передняя и задняя крестообраз ные связки. Передняя и задняя крестообразные связки от дельными волокнами переходят в передний и задний рога наружного мениска. Непосредственную связь крестообразных связок с бугорками межмыщелкового возвышения большин ство авторов отрицает.

Анатомическое строение межмыщелкового возвышения и его функциональное назначение направлены на ограниче ние вращательных движений и боковых смещений мыщелков бедренной кости по отношению к большеберцовой кости, что имеет непосредственное отношение к механизму травмы.

При повреждениях межмыщелкового возвышения у детей возможен как прямой, так и непрямой механизмы травмы.

Тот и другой, по мнению Н. П. Новаченко, встречаются оди наково часто. Причины и обстоятельства травмы в детском возрасте особенно разнообразны: падения с деревьев, заборов, велосипеда, мотоцикла на разогнутую ногу, на согнутое колено, на подвернутую ногу с ударом колена о почву, удар по колену во время игры в футбол и т. д. По мнению Р. Уотсона-Джонса (1972), наиболее частой причиной повреждений межмыщел кового возвышения является удар по передней поверхности согнутого колена, отталкивающий бедро кзади при фикси рованной голени.

Большинство авторов предопределяет комбинированный механизм — падение на согнутый коленный сустав с боковым и ротационным смещением голени.

Занимая центральное расположение на суставной поверх ности эпифиза большеберцовой кости, межмыщелковое воз вышение вместе с прикрепляющимися крестообразными связ ками и менисками в значительной мере определяет анатомо функциональную состоятельность коленного сустава. Разу меется, что в возрастном аспекте повреждения этого своеоб разного внутрисуставного эпиапофизарного анатомического образования представляют определенные патоморфологичес кие, диагностические, лечебно-тактические и прогностические особенности. Одни авторы среди своих пациентов с повреж дениями межмыщелкового возвышения чаще наблюдали взрослых людей (А. А. Румянцева, 1959;

Н. Ч П. Новаченко, 1968 и др.), другие считают, что эти повреждения чаще встре чаются в детском, особенно в юношеском возрасте (Р. Уотсон Джонс, 1972;

А. В. Каплан, 1979;

А. С. Соколовский, и др.). Дети моложе 9—10 лет с этими повреждениями встре чаются крайне редко.

Мы располагаем данными о 56 пациентах от 7 до 15 лет с повреждениями межмыщелкового возвышения, что составля ет 1,9 % по отношению ко всем повреждениям голени. Наши наблюдения показывают, что эти переломы чаще встречаются у детей среднего и старшего школьного возраста. У детей до 10-летнего возраста переломы локализуются преимущественно в области костно-хрящевой верхушки бугорков и рентгеноло гически определяются неотчетливо. У детей более старшего возраста зона перелома проходит у основания межмыщелко вого возвышения. Костно-хрящевой фрагмент большей или меньшей величины, как правило, смещается кпереди и кверху.

Следует заметить, что обнаруживаемый во время операции отломанный фрагмент всегда бывает значительно больших размеров, чем его тень на рентгенограмме. Необходимо под черкнуть, что при повреждениях в области бугорков во время операций неоднократно наблюдались случаи, когда костный фрагмент обнаружить не удавалось, ввиду целости над ним хрящевого покрова и прикрытия места повреждения передней крестообразной связкой и передними рогами менисков.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а при переломах надмыщел кового возвышения у детей не имеет каких-либо характерных признаков. Гемартроз, обычно весьма умеренный, к которому постепенно присоединяется реактивный выпот в суставе, обус ловливают умеренную сглаженность контуров. Жалобы на бо ли в колене отмечаются лишь при попытке к сгибанию и во время нагрузки. Поднять разогнутую ногу больной не может.

Во время пальпации слегка согнутого коленного сустава можно обнаружить выраженную болезненность под нижним полюсом надколенника.

Р е н т г е н о л о г и ч е с к а я д и а г н о с т и к а поврежде ний межмыщелкового возвышения у детей младшего возраста также может представлять определенные затруднения, ввиду относительно большой толщины хрящевого покрова и продол жающегося формирования суставного конца большеберцовой кости (Н. И. Бутикова с соавт., 1969;

Seitz W., Hofmann S., и др.). По мере окостенения верхушек медиального и латераль ного межмыщелковых бугорков признаки перелома становятся все более отчетливыми. Однако переломы межмыщелкового возвышения в переднем или заднем отделе без смещения или со смещением, не превышающим высоты бугорков, от мечает Н. П. Новаченко, на фасном снимке могут не выявлять ся. Переломы у основания возвышения, особенно у детей старшего возраста, как в боковой, так и переднезадней про екциях определяются уже отчетливо. В сомнительных случаях применяется артропневмография или сравнительная рентге нография противоположного здорового коленного сустава.

Все более широкое использование в детской клинической прак тике артроскопии значительно облегчает диагностическую задачу.

Н а л е ч е б н у ю т а к т и к у при повреждениях межмы щелкового возвышения у детей существуют различные взгля ды. Зарубежные авторы придерживаются в основном хи рургической тактики — открытого вправления и фиксации фрагмента винтами, гвоздями, проволокой, рассасывающимся шовным материалом и т. д. В нашей стране в преобладающем большинстве случаев отдается предпочтение консервативным методам.

Так как непосредственное воздействие закрытым путем на смещенный костный отломок, расположенный в глубине колен ного сустава, не представляется возможным, многие полага ются на возможность его сопоставления приданием голени по отношению к бедру определенного положения, при котором связочный аппарат и мениски максимально расслабляются и сломанный фрагмент приближается к материнскому ложу.

Таким положением, по мнению одних авторов (А. Ф. Бухны.

1963;

Р. Уотсон-Джонс, 1972;

и др.), считается небольшое сги бание в коленном суставе под углом от 10—20°. По мнению других, предпочтительнее полное разгибание конечности (А. С. Соколовский, 1983). Думается, что вопрос о положении конечности не принципиален, важно достижение сопоставле ния фрагмента и удержание его в течение 3—4 недель.

Имеет определенное значение своевременная ликвидация гемартроза, так как может проявиться отрицательное влияние излившейся крови на процессы заживления костной раны.

Иммобилизация конечности осуществляется глубокой задней гипсовой шиной до верхней трети бедра с давящей кольцевид ной повязкой на сустав после пункции. По истечении 3—4 не дель некоторые авторы шину заменяют съемным тутором, разрешают дозированную нагрузку и назначают физиофунк циональное лечение. С целью иммобилизации и одновремен ного предупреждения рецидива гемартроза после пункции и контрольной рентгенографии накладывается бесподкладоч ный гипсовый тутор на 3—4 недели с первых дней лечения.

В последующем тутор превращается в съемный и приступают к массажу, ЛФК и тепловым процедурам.

Одним словом, как по данным литературы, так и на осно вании собственного опыта можно сказать, что при переломах межмыщелкового возвышения без смещения или при повреж дениях передней его части без боковых сдвигов и ротационных смещений у детей можно обойтись без оперативного вме шательства. В этих случаях в детском возрасте хрящевой покров часто сохраняется или нарушается частично. Сохраня ется достаточное кровоснабжение. Разогнутое положение ко нечности в гипсовой повязке способствует сближению отлом ка с материнским ложем и своевременной консолидации, иногда даже с некоторой гиперпродукцией костного регенерата. По следующий рост и функциональное формирование коленного сустава ведут, как правило, к благоприятным конечным ре зультатам. Вероятно, отмечают К. С. Ормантаев и Р. Ф. Мар ков (1978), наличие в коленном суставе внутрисуставных связок и менисков играет в этом немаловажную положи тельную роль.

П о к а з а н и я к о п е р а ц и и возникают в трех случаях.

При умеренном смещении, когда отломанный фрагмент не вправляется, несмотря на гипсовую иммобилизацию в разог нутом положении конечности. Это наблюдается обычно при несвежих повреждениях, в случаях вторичного смещения, обнаруженного на контрольной рентгенограмме в гипсовой повязке спустя 7—8 дней после травмы. И, наконец, у детей старшего возраста обычно при отрыве всего межмыщелкового возвышения с боковым и продольным смещением фрагмента на всем протяжении.

Р. Уотсон-Джонс указывает, что простого открытого вправ ления оторванного фрагмента обычно бывает достаточно и внутренняя его фиксация не требуется. Нам представляет ся, что если уже производить артротомию, то одного откры того вправления без какой-либо фиксации костного фрагмента недостаточно, так как возможность вторичного смещения всегда существует.

Лигатурный способ укрепления сопоставленного отломка сопряжен с необходимостью широкой артротомии. При такого рода остеосинтезе достаточно устойчивой фиксации фрагмента можно не достигнуть.

На наш взгляд, для детского возраста предпочтительнее бережное открытое сопоставление фрагмента с фиксацией одной или двумя спицами с одновременной ликвидацией ге мартроза.

Из 56 наших пациентов у 41 лечение проводилось в гип совой повязке в разогнутом положении конечности на протя жении 4—5 недель. Первоначально накладывалась шина, а пос ле ликвидации гемартроза, примерно со второй недели, шина превращалась в циркулярную повязку с помощью гипсовых бинтов. В последующем повязка снималась, производился туалет кожи конечности, назначалась теплая ванна и контроль ная рентгенография. При подтверждении благоприятного процесса заживления перелома изготавливался съемный тутор из поливика еще на 5—6 недель, разрешалась дозированная опорная нагрузка и назначалась лечебная физкультура.

Полную опору на конечность можно разрешить лишь по окончании всего периода иммобилизации. Стремление к уско ренному восстановлению функции коленного сустава путем интенсивного проведения физиофункциональной терапии не целесообразно, так как преждевременное напряжение крес тообразных связок и менисков при ранних движениях может оказывать отрицательное влияние на костное сращение. У тро их из наблюдавшихся нами больных через 8—10 дней после травмы было обнаружено вторичное смещение отломков, в свя зи с чем они были оперированы.

У прослеженных на протяжении 10—15 лет 35 больных окончательные исходы были вполне благоприятными, несмот ря на то, что не во всех случаях контакт фрагмента с материн ским ложем был идеальным. У двух бывших пациентов полная консолидация межмыщелкового возвышения не наступила из за частичной фрагментации поврежденных верхушек бугорков.

Однако каких-либо функциональных нарушений при этом не наблюдалось.

Оперированы также 15 детей школьного возраста со значи тельным первичным смещением отломков. В первое время у четырех больных сопоставленный отломок фиксировали толстой капроновой лигатурой П-образным швом, проводимым через эпиметафиз большеберцовой кости на переднюю поверх ность, с узлом под связкой надколенника. В костный отломок и материнское ложе лигатура проводилась таким образом, что не выходила на поверхность хрящевого покрова.

В последующем от этого способа пришлось отказаться из-за контрактур. Прикрепление сопоставленного фрагмента спицей — более простая, менее травматичная операция. После открытого сопоставления и удерживания отломка шилом в полусогнутом положении голени незаостренным концом спи цы со стороны полости сустава прокалывают синовиальную оболочку, капсулу и кожу снизу вверх и выкалывают сбоку от верхнего полюса надколенника. Затем ретроградным путем заостренным концом спицы фиксируют сопоставленный отло мок к материнскому ложу межмыщелкового возвышения. Опе рационная рана послойно зашивается, лишнюю часть спицы скусывают, оставленный конец ее загибают над кожей и за крывают стерильной салфеткой. При слегка согнутом колене под уголом 10—15 ° конечность фиксируют глубокой гипсовой шиной на 4—5 недель. Через 3 недели после операции шину можно периодически снимать и проводить физиотерапию и ЛФК. Через 5—6 недель спицу удаляют и разрешают дози рованную нагрузку на эту ногу, а по истечении 7—8 недель практикуется полноценная ходьба. Произведенные у 14 боль ных такие операции дали хорошие результаты. Осложнений, связанных с выведением спицы поверх кожи, не наблюда лось (рис. 61 а, б).

Таким образом, при дифференцированном подходе к вы бору метода лечения повреждений межмыщелкового возвы шения у детей, достижении сопоставления и соблюдении необходимых сроков удержания фрагмента до полной консо лидации как консервативными, так и оперативными методами можно рассчитывать на полноценные анатомические и функ циональные исходы.

Повреждения проксимального эпиметафиза В различных проявлениях эти повреждения встречаются преимущественно у детей старшего возраста. Спорным можно назвать утверждение некоторых авторов, что повреждения проксимального эпиметафиза болыпеберцовой кости у детей являются аналогами переломов мыщелков болыпеберцовой кости у взрослых людей. Не идентичен и механизм повреждений костно-хрящевых образований у детей и тем более не одина ковы биомеханические условия их возникновения с соответ ствующей патоморфологической характеристикой. К тому же, уместно указывает А. Ф. Бухны (1973), ни одна связка, за исключением крестообразных, или сухожилие не прикреп ляются непосредственно к проксимальному эпифизу и не при нимают участия в возникновении эпифизеолиза при непрямом механизме травмы. Более того, проксимальный эпифиз боль шеберцовой кости окружен прочными связками и многими сухожилиями, оказывающими препятствие возникновению переломов эпифиза и эпифизеолизов при прямой травме. Эти ми особенностями можно объяснить редкость повреждения зоны роста в этой области.

Рис. Перелом межмыщелкового возвышения до и после открытого вправления с чрескожнои фиксацией спицами (а, б) Иное положение создается у детей старшего возраста, ког да в зону повреждения вовлекается окостеневающая бугри стость болыпеберцовой кости, являющаяся своеобразным про должением проксимального эпиметафиза, В таких случаях возникает своего рода двойной эпи- или остеоэпифизеолиз эпифиза и апофиза. При этом облегчается сопоставление отломков и уменьшается угроза развития глубоких аваскуляр пых нарушений в. костно-хрящевых структурах, связанных с бугристостью связкой надколенника, несущей кровоснабже ние области повреждения.

Эпифизарные и эпиметафизарные повреждения прокси мального отдела большеберцовой и малоберцовой костей воз можны как от прямого, так и непрямого механического воз действия травмирующей силы. При значительном непрямом воздействии может возникать полное или частичное отделение эпифиза вместе с бугристостью большеберцовой кости. Сме щение, как правило, бывает в переднем направлении с при поднятием и некоторым нависанием эпифиза с частью бугри стости над метафизом. Среди наших больных в пяти случаях наблюдались эпифизеолизы во время прыжков детей с боль шой высоты, очевидно, с чрезмерным переразгибанием в колен ном суставе при приземлении. На боковых рентгенограммах у них наблюдались признаки компрессии в области бугристо сти большеберцовой кости и умеренное выпячивание с легким приподниманием заднего края эпифиза.

К л и н и ч е с к а я с и м п т о м а т о л о г и я при повре ждениях в области проксимальной ростковой зоны голени определяется тяжестью травмы, характером повреждения и степенью смещения фрагментов. При изолированных повре ждениях бугристости большеберцовой кости отмечаются припухлость, локализованная болезненность, ограничение дви жений в коленном суставе и невозможность поднять выпрям ленную ногу в положении лежа. При эпифизеолизах со смеще нием характерны более выраженная припухлость, невоз можность активных и пассивных движений, сглаженность контуров коленного сустава за счет реактивного выпота, вы нужденное положение конечности, а также боковые деформа ции на уровне повреждения. При заднем смещении дистального фрагмента клиническая картина может напоминать задний вывих или подвывих голени.

Наряду с клинической симптоматологией решающими в по становке диагноза являются р е н т г е н о л о г и ч е с к и е данные, особенно рентгенограммы в переднезадней проекции, так как неповрежденный боковой сухожильно-связочный ап парат препятствует значительным боковым смещениям. При наличии клинических признаков повреждения и отсутствии рентгенологических данных повторная рентгенография через 10—12 дней по признакам обызвествления надкостницы под тверждает или исключает наличие костно-хрящевого повре ждения, так называемый эпифизеолиз без смещения. Незна чительные разобщения эпифиза чаще возникают с передне медиальной стороны и определяются по неравномерности рентгенологического просветления ростковой хрящевой зоны.

Интерпретация рентгенограмм значительно облегчается при наличии перелома эпифиза или метафиза, или того и другого, как это бывает при эпиметафизарных переломах и остеоэпи физеолизах.

При расшифровке рентгенограмм больных с эпифизеоли зами, особенно с подозрением на повреждение бугристости большеберцовой кости, всегда необходимо учитывать возраст ные сроки окостенения этих образований и особенности фор мирования как самого эпифиза, так и бугристости большебер цовой кости из нескольких ядер оссификации.

Среди повреждений проксимального эпиметафиза больше берцовой кости у детей преобладают эпифизеолизы и эпифи зарные переломы, а среди повреждений дистальных отделов костей голени у детей преобладают остеоэпифизеолизы и эпи метафизарные переломы большеберцовой кости.

В отличие от подобных повреждений в области верхних конечностей сопутствующие сосудистые и неврологические нарушения при повреждениях нижних конечностей встреча ются значительно реже.

Л е ч е б н а я т а к т и к а. При повреждениях в области зон роста в проксимальном отделе большеберцовой кости требуется соблюдение определенных принципов, тождествен ных с другими костями, направленных не только на сращение фрагментов с анатомическим и функциональным восстанов лением, но и обеспечивающих нормальный последующий рост конечности. Прежде всего, не следует слишком рано прекра щать иммобилизацию при этих повреждениях — не ранее 4— 5 недель. Этих сроков следует придерживаться при поврежде ниях бугристости большеберцовой кости без смещения отлом ков или с незначительным смещением, не требующим репо чиции. Она может быть осуществлена с помощью глубокой гипсовой шины, которая после трех недель превращается и съемную, с наращиванием физиофункционального лечения:

массажа, лечебной гимнастики и тепловых процедур. На этом заключительном этапе реабилитации шина прибинтовывается только на время сна.

При эпи- и остеоэпифизеолизах проксимального отдела большеберцовой кости, не требующих репозиции, иммобилиза ция конечности гипсовой повязкой длится 1 —1,5 месяца.

Мри смещении отломков производится одномоментное закры тое вправление под наркозом с учетом направления и степени смещения фрагментов.

Основные смещения происходят обычно в сагитталь ной плоскости — это переднезадние и угловые смещения, а чаще их сочетания. На этом основании различают р а з г и б а т е л ь н ы е переломы по типу остеоэпифизеолиза, когда кроме сдвига дистального фрагмента кзади возникает угло вая деформация — угол открыт кпереди. При с г и б а т е л ь н о м переломе торцовая часть проксимального отломка не без участия прикрепляющейся к бугристости связки надколен ника выдвигается кпереди и одновременно становится по отношению к дистальному фрагменту под углом, откры тым кзади.

Т е х н и к а р е п о з и ц и и. Необходимым условием репо зиции является придание согнутого положения в коленном суставе и противовытяжение за дистальный отдел бедра.

Вправление осуществляется под наркозом. Ребенок распола гается на перевязочном столе с опущенными через край стола голенями. Хирург, сидящий лицом к больному, захватывает область повреждения обеими руками. Как при сгибательных, так и разгибательных разновидностях повреждений большие его пальцы располагаются над бугристостью болынеберцовой кости, остальные — с боков и сзади. Производится тракция голени, несколько увеличивается имеющееся угловое смещение и одновременно устраняют смещения по ширине как в сагит тальной, так и фронтальной плоскостях. Завершается репо зиция устранением чисто углового смещения в разогнутом или согнутом на 5° положении конечности. В этом положении после контрольной рентгенографии накладывается гипсовая циркулярная повязка сроком до 5—6 недель.

При разгибательных переломах во время тракции за голень для облегчения вправления увеличивают имеющееся угловое смещение движениями пальцев хирурга в противоположном направлении. Таким образом, при сгибательных переломах хирург надавливает большими пальцами (на завершающем этапе репозиции) на область бугристости болынеберцовой кости спереди назад. При разгибательных переломах — дав ление осуществляется расположенными по задней и боковым поверхностям проксимального отдела голени восемью паль цами сзади наперед. Одновременно устраняются и имеющиеся боковые смещения во фронтальной плоскости. Исключительно важно при этом бережно и последовательно восстанавливать двигательную и опорную функцию конечности.

При эпифизарных и эпиметафизарных переломах, а также некоторых остеоэпифизеолизах со смещением, не поддаю щихся закрытой ручной репозиции, ставятся показания к опе ративному вмешательству. После открытой репозиции пред почтительнее фиксация фрагментов одной-двумя спицами, а при одновременных повреждениях эпиметафиза со стороны медиальной и латеральной сторон фиксация осуществляется двумя встречными спицами с упорными площадками, фикси рованными в полукольцах аппарата Илизарова.

Исходы повреждений эпифизарных ростковых зон зависят от того, в какой именно зоне росткового хряща происходит травматическая деструкция;

при повреждении зоны обызвеств ления наблюдаются благоприятные отдаленные результаты, а повреждение в пределах зоны зародышевых клеток колон чатого слоя может привести к развитию деформации или отставанию конечности в росте.

Диафизарные переломы Диафизарные переломы костей голени у детей среди пере ломов всех локализаций составляют от 21,3 % (М. Л. Дмитри ев, 1978) до 25,0 % (К. С. Ормантаев, В. Ф. Марков, 1978).

Наши данные основаны на анализе изучения 1940 стацио нарных больных. Переломы верхней трети голени наблюдались у 293 (15,1 %), средней трети — у 1075 (55,4 %) и нижней трети — у 572 (29,5 %) детей.

Каждая треть голени у детей имеет определенные биомеха нические особенности, являющиеся ключом к пониманию особенностей клинических проявлений переломов в каждой из них. При переломах в е р х н е й трети костей голени близость повреждения к коленному суставу, обладающему весьма элас тичным сумочно-связочным аппаратом, смягчает действие тор сионных и девиационных сил, что не способствует образованию на этом уровне косого или винтообразного излома. В этой области встречаются, главным образом, поперечные, косопопе речные и поперечно-зубчатые переломы одной большеберцо вой или обеих костей голени, возникающие преимущественно от прямой травмы. Массивность проксимального отдела боль шеберцовой кости и относительная мобильность малоберцо вой кости в верхнем межберцовом сочленении определяют сравнительную редкость переломов на этом уровне.

В с р е д н е й трети голени основной механизм перелома — действие сил на изгиб, хотя для этого уровня столь же типичен торсионный механизм травмы с винтообразным и косым характером излома (рис. 62).

В н и ж н е й трети голени действуют те же механизмы травмы, обусловливающие повреждение костей преимуще ственно на границе средней и нижней трети (рис. 63), хотя у детей, в отличие от взрослых, более половины составляют изолированные переломы большеберцовой кости. Характерной чертой таких переломов является то, что при целости малобер цовой кости отломки большеберцовой смещаются незначи тельно. Но нужно помнить, что малоберцовая кость при сло манной большеберцовой может или смещаться в проксималь ном межберцовом суставе, или ломаться в верхней трети, Рис. Диафизарный косопоперечный перелом костей голени особенно при большом смещении отломков большеберцовой.

Переломы, вывихи и подвывихи малоберцовой кости в таких случаях диагностируются не всегда, так как при клиническом осмотре поврежденной конечности больше обращают на себя внимание симптомы перелома более крупной большеберцовой Рис. Винтообразный перелом обеих костей голени кости и производятся прицельные рентгенограммы на пленках малого формата. Неполный диагноз в таких случаях может способствовать неправильному выбору первичного метода лечения.

У 34,3 % детей наблюдались переломи обеих костей голени и у 2,7 % пациентов были переломы одной малоберцо вой кости. У 5,0 % больных отмечались двойные, тройные и мелкооскольчатые переломы одной или обеих костей голени.

Детям до 6 лет свойственны поднадкостничные компресси онные переломы дистального отдела большеберцовой кости по типу «перегиба резиновой трубки», «зеленой ветки».

При изолированных переломах большеберцовой кости, возникающих обычно от непрямой травмы, плоскость перелома чаще бывает скошенной или винтообразной. Поперечные пере ломы обеих костей голени чаще возникают на одном уровне от прямого механизма травмы. Косые и винтообразные пере ломы обеих костей голени, как правило, являются следствием непрямой травмы и возникают как на одинаковом, так и на разных уровнях.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а при переломах костей го лени со смещением отломков типична. При сравнительном осмотре отмечается пассивное положение нижней конечности, боковое и ротационное отклонения ее ниже уровня перелома, укорочение пострадавшего сегмента, припухлость, краснота, иногда синюшность над смещенными отломками с эпидермаль ными пузырями, наполненными серозно-геморрагическим содержимым. При осторожной пальпации в зоне перелома боли резко усиливаются. В проекции гребня большеберцовой кости можно обнаружить подвижность костных отломков.

Активные движения конечности невозможны, пассивные — резко болезненны.

Сложнее диагностируются переломы костей голени без смещения отломков, особенно у маленьких детей, так как мно гие симптомы у них могут отсутствовать или бывают слабо выражены. При осевой нагрузке и локализованной пальпации боли локализуются в области перелома. При осторожном сдав ливании обеих костей голени во фронтальной плоскости на некотором расстоянии от предполагаемой зоны повреждения и области перелома также возникают боли. Локализация, характер плоскости перелома, виды и степень смещения отломков уточняются после рентгенологического исследо вания.

Л е ч е н и е переломов костей голени у детей проводится главным образом консервативными методами. При переломах без смещения отломков в средней или нижней трети на голень и стопу накладывается подкладочная U-образная лонгетно кольцевая гипсовая повязка с двумя кольцами. Нижнее кольцо должно быть широким и перекрывать область перелома. По вязка тщательно моделируется в области лодыжек, медиаль ного мыщелка большеберцовой кости и проксимального отдела малоберцовой кости. Такая повязка позволяет боль ному производить активные движения в коленном и голено стопном суставах. После спадения отека через 7—8 дней кольца снимаются, гипсовая шина сужается и укрепляется новыми кольцами. При переломе костей голени без смещения отломков в верхней трети накладывается циркулярная гипсо вая повязка со стопой до верхней трети бедра. Сроки иммоби лизации составляют от 3 до 5 недель, в зависимости от воз раста ребенка.

При переломах костей голени со смещением отломков про изводится одномоментное закрытое вправление или приме няется система постоянного скелетного вытяжения. Предпоч тительнее общее обезболивание. Выбор метода лечения зависит от характера излома большеберцовой кости и степени смещения отломков. При поперечных переломах большебер цовой кости недопустимо оставлять смещения на весь ее поперечник с захождением отломков по длине, ширине и пери ферии. У детей любого возраста смещения под углом, откры тым кпереди и кнаружи, считаются особенно неблагоприят ными.

Лишь при анатомически правильном стоянии отломков большеберцовой кости или при смещениях, не превышающих допустимые, можно рассчитывать на сращение в оптимальные сроки, без отрицательных последствий. Смещение отломков большеберцовой кости по длине более 0,5—1,0см косвенно может указывать и на перелом или вывих малоберцовой кости в верхней трети, сопутствующее повреждение надкостни цы в зоне перелома большеберцовой кости или на нарушение целости межкостной мембраны голени с явлениями подвывиха головки малоберцовой кости и возможным дополнительным вторичным смещением отломков при лечении гипсовой по вязкой.

Техника закрытого одномоментного в п р а в л е н и я изолированных поперечных переломов боль шеберцовой кости со смещением отломков. Положение боль ного — на спине. Голень сгибается в коленном суставе до 50—70° для расслабления трехглавой мышцы голени, стопе придается положение подошвенного сгибания. Производится тракция по оси голени и одновременно устраняется ротация и смещение отломков по длине. Затем встречным давлением на центральный и периферический отломки устраняются смещения по ширине и под углом во фронтальной и сагитталь ной плоскостях.

При поперечных, поперечно-зубчатых метафизарных пере ломах обеих костей голени в дистальном отделе с болыцим смещением отломков, и особенно с боковой краевой компрес сией, репозицию целесообразнее осуществлять методом пере гиба, переводя во время тракции смещения отломков по длине в угловое. Одновременно устраняется смещение по ширине, в последнюю очередь восстанавливается продольная ось голени. В таких случаях надкостница чаще повреждается не на всем протяжении и ее следует щадить во время сопостав ления отломков. После репозиции временно стопе придается эквиноварусное положение, обеспечивающее более плотный контакт отломков в репонированном состоянии.

При рентгенологическом подтверждении правильности положения отломков иммобилизация конечности осуществля ется лонгетно-кольцевой гипсовой повязкой со стопой на срок 4—5 недель.

Техника наложения лонгетно-кольцевой г и п с о в о й п о в я з к и. Первоначально накладывается U-об разная гипсовая лонгета, проходящая под продольным сводом стопы и по боковым поверхностям голени. Спиральными турами марлевого бинта, начиная от дистального отдела голени и поднимаясь в проксимальном направлении, шина плотно прибинтовывается к голени и тщательно моделируется. После затвердения гипса марлевый бинт в обратном направлении снимается, а гипсовая шина двумя гипсовыми кольцами фик сируется к голени. В заключение у краев повязки мягкая прокладка отворачивается и закрепляется гипсовым бинтом.

Через 8—10 дней после спадения отека производится контрольная рентгенография, при подтверждении правильного стояния отломков кольца рассекаются и снимаются, при необ ходимости устраняются осевые остаточные смещения. При плотном прилегании к голени гипсовая шина снова закрепля ется циркулярными турами гипсового бинта в виде колец.

После этого больной выписывается на амбулаторное лечение с рекомендацией ходить с костылями, без нагрузки на повреж денную ногу. Общие сроки иммобилизации у детей до 10 лет — 4 недели, старше 10 лет — до 5—6 недель. Дозированная на грузка на поврежденную конечность разрешается через 3— 4 недели после травмы.

У 29,0 % стационарных больных в качестве первичного метода лечения применялось одномоментное закрытое вправ ление и последующая гипсовая иммобилизация. В случаях, если контрольная рентгенография не подтверждает сопостав ление отломков или возникает вторичное их смещение, пока зано лечение методом постоянного скелетного вытяжения.

Лечение скелетным вытяжением показано также при косых, винтообразных и оскольчатых переломах обеих костей голени со значительным смещением отломков. Скелетное вытяжение показано также в случаях несвежих переломов со смещением отломков, при вторичном их смещении, а также при открытых переломах после первичной хирургической обработки. Спицу предпочтительнее проводить через дистальный метафиз обеих костей голени, отступив на 1,5—2 см проксимальнее ростковой зоны. При низких переломах голени или при наличии раневой поверхности в дистальном отделе голени спица проводится через пяточную кость. Первоначальный груз по оси голени 2—3 кг, при этом учитывается возраст пациента, величина смещения отломков, давность перелома и т. д. Через каждые 3—4 часа, без специального обезболивания, по 250—500 г груз доводится до вправляющего (4—5кг), с помощью которого устраняется смещение отломков по длине. При этом клини чески определяется одинаковая длина голеней с обеих сторон.

Производится рентгенологический контроль передвижным рентгенаппаратом. После ликвидации смещения по длине устраняются смещения по ширине и под углом боковыми вправляющими петлями с грузом 1—2кг. Через 1—2 дня производится рентгенконтроль. При достигнутом сопоставле нии отломков груз на скелетной тяге постепенно уменьшается и доводится до удерживающего (сумма первоначального и мак симального груза делится пополам).

По истечении 2—3 недель при наличии признаков первона чальной костной мозоли непосредственно на койке при сохра- ' нении системы скелетного вытяжения накладывается лонгет но-кольцевая гипсовая повязка. После рентгенологического подтверждения правильности стояния костных отломков спица удаляется и больной выписывается. Перед выпиской из стацио нара ребенок обучается стоянию и ходьбе на костылях без нагрузки на поврежденную ногу. Через 2—3 недели после снятия гипсовой повязки производится клинический и рентге нологический контроль. При благоприятном течении процессов консолидации назначаются дозированная нагрузка, массаж, теплые ванночки, ЛФК по II—III периоду.

У 68,0 % наших больных применялось скелетное вытяже ние, чаще как самостоятельный метод, реже как вспомогатель ный, в основном при косых и винтообразных переломах. У де тей дошкольного возраста лечение завершается без гипсовой повязки на клеевом вытяжении.

В последнее время нами проводится усовершенствование лечения переломов голени в направлении большей функцио нальности, сокращения или исключения стационарного пе риода. Это достигается фиксацией поврежденного сегмента, а не всей конечности, тщательным моделированием гипсово полимерных повязок в биомеханически важных зонах — мыщелков голени, бугристости болыпеберцовой кости и лоды жек. Продольная лонгета, идущая по бокам через свод стопы, делается из полимерного материала (разогретого в воде до 70° поливика), а кольца — гипсовые. Коленный и голеностопный суставы оставляются свободными для движений. Пациент, в основном, лечится амбулаторно.

Со второго дня назначают активные движения в коленном и голеностопном суставах, при поперечных и поперечно-зуб чатых переломах разрешается стояние с дозированной нагруз кой на поврежденную конечность.

Со второй недели после травмы дозированная нагрузка увеличивается в зависимости от возраста ребенка, характера перелома и от степени опасности вторичного смещения от ломков.

При поперечных и поперечно-зубчатых переломах повязка ортез накладывается тотчас после одномоментной репозиции отломков. При переломах с косой и винтообразной плос костью излома сопоставление и первоначальное удержание фрагментов производят с помощью постоянного скелетного вытяжения. По истечении 2—3 недель, когда стояние отломков стабилизировалось, не снимая вытяжения, непосредственно на койке накладывают повязку-ортез. После ее затвердения систему вытяжения демонтируют, а вгипсованную спицу извле кают, убедившись в хорошем положении отломков. Общие сроки реабилитации и выздоровления детей, леченных функци ональным методом, несколько сокращаются, дети намного раньше получают возможность посещать школу.

Открытое вправление отломков при переломах костей голе ни у детей находит применение в исключительно редких случаях, при значительной мышечной интерпозиции или выра женной ротации крупных костных отломков, особенно внед рившихся между основными фрагментами и перекрывающих костно-мозговые каналы. Фиксация вправленных костных отломков предпочтительна с помощью спиц по Грайфенштей неру, Илизарову теми же стержневыми аппаратами системы СКИД. Чрескостный остеосинтез также является методом выбора при двойных, тройных и оскольчатых переломах (рис. 64 а, б, в).

При неправильно срастающихся и неправильно сросшихся переломах костей голени у детей показана закрытая или полу закрытая остеоклазия, коррекция и стабилизация костных Рис. Косой перелом больше берцовой кости с вывихом малоберцовой до и после репозиции в аппарате Или зарова и внешний вид па циента (а, б, в) фрагментов с помощью аппаратов внешней фиксации на спице вой или стержневой основе.

Всего лишь у 18 детей с закрытыми диафизарными пере ломами костей голени по первичным и вторичным показаниям нами предпринималось открытое вправление или разъединение с коррекцией и стабилизацией фрагментов аппаратами внеш ней фиксации.

Большинство ошибок и осложнений при переломах костей голени бывает связано с неправильным выбором способа репозиции. Устранению должны подлежать все виды смещения отломков, особенно угловые и ротационные. Опыт показы вает, что оставленные как допустимые смещения у детей часто превращаются в недопустимые, ввиду известной активности детей и нарушения качества иммобилизации. Голень в топо графо-анатомическом, бактериологическом и многих других отношениях — особая локализация, где всегда нежелательно обнажать костные отломки при закрытых переломах.

После наложения гипсовой повязки в первые дни очень важен внимательный клинический контроль за конечностью.

В свежих случаях, при наличии большой отечности тканей, независимо от характера перелома и положения костных отломков циркулярная гипсовая повязка противопоказана.

Предпочтительно первоначальное наложение глубокой задней гипсовой шины, а при косых, винтообразных и оскольчатых переломах методом выбора является система постоянного скелетного вытяжения или аппарат внешней фиксации. При переломах одной большеберцовой кости спица вводится только в нее, а при переломах обеих костей спица должна проводиться через дистальные метафизы той и другой кости для сохранения их нормальных взаимоотношений в нижнем межберцовом суставе.

При правильном выборе первичного способа репозиции и иммобилизации прогноз при диафизарных переломах ко стей голени у детей бывает, как правило, благоприятным.

Упоминаемые в литературе. неблагоприятные исходы об условлены неполным устранением первичных или вторичных смещений.

При изолированных переломах большеберцовой кости у де тей особенно внимательным нужно быть к имеющим склон ность к рецидиву боковым и угловым смещениям. Оставшимся смещениям по ширине при целой малоберцовой кости всегда сопутствуют определенной величины смещения под углом, иначе нарушается соосность всей голени. Сочетания остав шихся боковых и угловых смещений со временем не поддаются самокоррекции и в процессе роста не исправляются. Способ ность к перестройке костной мозоли имеет свои пределы и на нее не следует рассчитывать.

При неустраненном вторичном смещении отломков, степень которого превышает пластические возможности детского орга низма, деформация конечности остается стойкой. А стойкие боковые и угловые деформации голени сказываются на форми ровании голеностопного сустава и последующих функциональ ных свойствах всей конечности. Опора на искривленную во фронтальной плоскости голень свыше 10—15° способствует прогрессированию деформации и приводит к неправильной нагрузке, на таранную кость, раннему деформирующему артрозу.

Переломы дистального отдела Д и с т а л ь н ы й о т д е л г о л е н и — одна из наиболее частых локализаций повреждений как у взрослых, так и у детей. После дистальных эпиметафизарных повреждений ростковых зон плечевой кости и костей предплечья у детей больше всего переломов по численности и разнообразию от носится к дистальному отделу берцовых костей.

Сложное анатомическое строение трехсуставного голено стопного сочленения и разностороннее его функциональное назначение определяют частоту и многообразие изолирован ных и множественных внутри- и околосуставных повреждений дистальной локализации костей голени.

О б щ а я х а р а к т е р и с т и к а. Наши данные основаны на анализе изучения 826 детей с повреждениями дистального эпиметафизарного отдела большеберцовой и малоберцовой костей, что составляет 28,8 % по отношению ко всем стацио нарным больным с переломами костей голени. Разновидности повреждений представлены в таблице 1.


Таблица ВИДЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ И ИХ ЧАСТОТА % Виды повреждений Число больных 50, Остеоэпифизеолизы большеберцовой кости 16, Эпифизарные переломы Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы лодыжек 120 14, 10, Эпиметафизарные переломы Переломы лодыжек 7, Эпифизеолизы большеберцовой кости 14 1, 100, Обычно при внутри- и околосуставных повреждениях этой локализации определяется припухлость, выраженная болез ненность, ограничение активных и пассивных движений, де формация, степень которой зависит от направления и величины смещения дистальных фрагментов, связанных со стопой. На ряду с этими симптомами при задних краевых переломах большеберцовой кости характерной бывает болезненность при пальпации по бокам ахиллова сухожилия. Для правильной интерпретации рентгенологических данных нужны знания воз растной рентгенанатомии голеностопного сустава.

Процесс окостенения дистального эпифиза большеберцо вой кости начинается в 6—12-месячном возрасте ребенка, у девочек несколько раньше, чем у мальчиков. С 4—6 лет зона оссификации медиального отдела эпифиза большеберцовой кости заметно распространяется в дистальном направлении.

К 9—11 годам у девочек и в 10—13 лет у мальчиков в области верхушки медиальной лодыжки появляется дополнительное ядро окостенения, иногда ошибочно расцениваемое как отрыв верхушки медиальной лодыжки.

Окостенение дистальной эпифизарной зоны большеберцо вой кости наступает в возрасте от 16 до 20 лет. Причем закры тие этой зоны происходит неравномерно, латеральная ее часть обызвествляется на год позже медиальной. Процесс окостенения латеральной лодыжки у девочек начинается в го довалом возрасте, у мальчиков — в конце второго года жизни.

Иногда в 7—8 лет в области верхушки латеральной лодыжки также появляется добавочная тень окостенения, которая скоро ассимилируется с верхушкой лодыжки. Синостозирование дистального эпифиза малоберцовой кости происходит через 2—3 года после исчезновения рентгеновской щели зоны роста дистального эпифиза большеберцовой кости.

М е х а н и з м т р а в м ы. Повреждения ростковой зоны дистального отдела большеберцовой кости обычно возникают в результате непрямого механизма травмы: при ротации в голеностопном суставе, при подвертывании стопы кнаружи или кнутри, а также при чрезмерном ее подошвенном или тыльном сгибании. Чаще в анамнезе отмечается пронапионно отводящий и ротационный механизмы повреждения.

Суставная капсула голеностопного сустава сращена с дистальными эпифизами костей голени по краям суставного хряща. Следовательно, при эпифизеолизах дистального конца большеберцовой кости и малоберцовой капсула не всегда разрушается и повреждение может носить внесуставный ха рактер. Связки голеностопного сустава между берцовыми и таранной костями также прикрепляются к эпифизам костей голени ниже эпифизарной линии и при резком натяже нии могут способствовать возникновению эпифизеолиза.

Следует заметить, что в отличие от взрослых пациентов, у которых в этой области наиболее часты переломы лодыжек, в детском возрасте преобладают эпиметафизарные переломы медиального края суставной поверхности большеберцовой кости вместе с лодыжкой. Повреждения медиального края дистального отдела большеберцовой кости встречаются в двух разновидностях. При преобладании отрывного пронационного механизма травмы возникает эпифизеолиз, при аддукционно супинационном механизме возникает остеоэпифизеолиз или эпиметафизарный перелом медиального края большеберцовой кости. Первому варианту нередко сопутствует перелом мало берцовой кости выше латеральной лодыжки с наружным подвывихом стопы (рис. 65). Для второго варианта более характерен эпифизеолиз латеральной лодыжки.

Переломы дистального эпифиза большеберцовой кости встречаются значительно реже, чем остеоэпифизеолизы.

Д и а г н о с т и к а. Клиническая и рентгенологическая ди агностика этих повреждений со смещением отломков особых трудностей не вызывает. При анализе рентгеновских снимков голеностопного сустава обращают внимание на правильность укладки конечности во время рентгенографии. Показателем правильности укладки на рентгенограмме в переднезадней проекции является симметричное расположение с медиальной и латеральной сторон переднего и заднего контуров блока таранной кости. У детей старше 10 лет на правильно выпол ненной рентгенограмме малоберцовая кость наполовину диаметра перекрывается контуром переднелатерального края дистального эпифиза большеберцовой кости. Рентгеновская суставная щель голеностопного сустава прослеживается между контуром блока таранной кости и нижней суставной Рис. Эпифизеолиз больше берцовой и оскольчатый метафизарный перелом малоберцовой костей до и после вправления поверхностью большеберцовой кости. Латеральная часть рентгеновской суставной щели четко не прослеживается из-за проекционного наложения латеральной части блока и лате ральной лодыжки.

В норме ось стопы у взрослых является продолжением срединной оси голени и отклоняется от нее при нагрузке до 10° кнаружи. У детей, наоборот, стопа имеет некоторую варусную установку до 10° за счет преобладания роста и раз вития латерального края дистального эпифиза большеберцо вой кости. После 12-летнего возраста эти соотношения сглажи ваются, оси голеностопного сустава и дистального эпифиза большеберцовой кости постепенно совпадают. При правильных взаимоотношениях костей в голеностопном суставе рентгенов ская суставная щель имеет равномерную высоту на всем протяжении. При подвывихах стопы щель голеностопного сустава бывает неравномерно расширена, деформирована, соосность стопы и голени соответственно нарушается. При остеоэпифизеолизах дистального отдела большеберцовой кости флексионного типа со смещением на рентгенограмме в переднезадней проекции задний контур дистального эпи физа большеберцовой кости располагается на уровне контура блока таранной кости. Прослеживается щель перелома, про ходящего через дистальный метафиз большеберцовой кости, а также сдвоенная тень губчатого вещества в области ме тафиза, соответствующая размерам смещенного фрагмента (рис. 66).

При необходимости оценки состояния дистального меж берцового синдесмоза и латерального отдела рентгеновской щели голеностопного сустава используется задняя прямая укладка с внутренней ротацией голени на 25—30°. На такой рентгенограмме латеральная лодыжка не накладывается на тень блока таранной кости, щель голеностопного сустава имеет форму буквы «П», прослеживается на всем протяжении, отчет ливо определяется расстояние между берцовыми костями на уровне сочленения, которое в норме не должно превышать более 5 мм.

При анализе рентгенограммы в боковой проекции показа телем точности укладки является совпадение контуров блока таранной кости, переднего контура медиальной лодыжки с передним контуром дистального эпифиза большеберцовой кости. В норме рентгеновская щель голеностопного сустава имеет одинаковую высоту на всем протяжении. На такой рентгенограмме можно определить смещение дистального отломка по длине, в сагиттальной плоскости, по периферии, Рис. Остеоэпифизеолиз большеберцовой и оскольчатый мета физарный перелом малоберцовой ко а также нарушение взаимоотношений костей в голеностопном суставе. На рентгенограммах голеностопного сустава в любой проекции верхушка латеральной лодыжки в норме всегда располагается дистальнее верхушки медиальной, контуры ко торой на фоне таранной кости и тени латеральной лодыжки очень важно отчетливо видеть для суждения о ее целостности или степени смещения отломков при переломах.

Диагностика повреждений ростковых зон дистального отдела костей голени без смещения отломков значительно сложнее, так как нет достоверных патогномоничных симпто мов. В этих случаях дается комплексная оценка клинических и рентгенологических данных, учитывается анализ их в дина мике с учетом механизма травмы, данных о возрастных сро ках появления очагов окостенения, форме, размерах, локали зации, времени синостозирования ядер окостенения. Болевые ощущения бывают умеренные, определяются при локализован ной пальпации по периметру поврежденной ростковой зоны.

На вторые сутки после травмы становится болезненным весь дистальный отдел голени, увеличивается припухлость и кровоизлияние. На симметричных рентгенограммах обоих голеностопных суставов на стороне повреждения отмечается увеличение щели зоны роста или небольшая клиновидная ее деформация. При анализе внешних контуров метафиза и эпи физа может наблюдаться даже едва заметное нарушение их взаиморасположения. При подозрении на повреждение рост ковых зон костей голени в дистальном отделе без смещения практикуется иммобилизация конечности глубокой задней гипсовой шиной до коленного сустава. Окончательное диагно стическое решение принимается через 8—10 суток после травмы. Для этого задняя гипсовая шина снимается, произво дится контрольная рентгенография, которая может выявить периостальный костный регенерат.

Л е ч е н и е. При эпифизеолизах без смещения отломков иммобилизация гипсовой повязкой продолжается в течение 3—4 недель. В дальнейшем проводится физиотерапия, ЛФК, ребенок освобождается от бега, прыжков и школьных занятий по физкультуре на протяжении 5—6 месяцев. При поврежде нии ростковой зоны дистального отдела болыпеберцовой кости со смещением отломков производится одномоментное закры тое вправление.

Т е х н и к а в п р а в л е н и я : под внутривенным кета ларовым наркозом помощник осуществляет противотягу за проксимальный отдел согнутой в коленном суставе до 70—80° голени. Хирург одной рукой захватывает пяточную область, другой — тыльную поверхность среднего отдела стопы и в по ложении подошвенного сгибания производит тракцию по оси голени. После достижения расслабления трехглавой мышцы устраняется ротационное смещение, разобщаются отломки.


Если эпифиз смещен под углом, открытым кнаружи, то вначале производится увеличение имеющейся угловой деформации с одновременной тракцией за стопу. Продолжающейся трак цией устраняется смещение по длине. Использование приема углового перегиба между фрагментами облегчает устранение смещения по ширине. Завершается репозиция исправлением угловой деформации и восстановлением правильного распо ложения стопы по отношению к голени.

При смещении эпифиза кзади после тракции голени по оси в положении подошвенного сгибания стопу сдвигают кпереди, осуществляя одновременно противодавление на голень в ниж ней трети спереди назад. Вправление завершается приданием стопе удерживающего положения умеренной тыльной флек сии. Если в состав периферического отломка входит эпифиз и значительная часть метафиза, то после тракции по оси голени производятся щадящие ротационные и качательные движения стопой во фронтальной плоскости. После контрольной рент генографии, подтверждающей сопоставление отломков, произ водится иммобилизация лонгетно-кольцевой гипсовой повяз кой со стопой до коленного сустава. Удерживающее положение стопы гипсовой повязкой сохраняется 3—4 недели, а затем после циркулярного рассечения повязки на уровне голеностоп ного сустава стопа устанавливается в правильное положение и фиксируется еще в течение 2—3 недель. К подошвенной поверхности повязки пригипсовывается резиновый или пласт массовый каблучок и разрешается дозированная нагрузка.

После снятия повязки и контрольной рентгенографии в общей сложности через 5—6 недель назначается массаж мышц го лени, лечебная гимнастика, теплые ванночки, продолжается дозированная ходьба с помощью костылей в обычной обуви с вкладными ортопедическими стельками.

В тех случаях, когда одномоментная закрытая репозиция невозможна из-за обширного кровоизлияния, эпидермальных пузырей, значительного отека, а также при несвежих остео эпифизеолизах со смещением, показано лечение скелетным вытяжением за пяточную кость. Соблюдается та же последо вательность: вначале устраняется ротационное смещение и смещение по ширине, а затем, меняя направление действия бо ковых вправляющих петель, осуществляются этапы довправле ния, аналогичные таковым при закрытом одномоментном вправлении. После достижения репозиции отломков скелетное вытяжение продолжается 3—4 недели. Затем при действую щей скелетной тяге накладывается лонгетно-кольцевая гипсо вая повязка со стопой еще на 2—3 недели.

Лечение изолированного эпифизеолиза латеральной ло дыжки без смещения проводится в У-образной лонгетно кольцевой гипсовой повязке в течение 3 недель. При смещении отломка производится одномоментное закрытое вправление и иммобилизация в течение 4 недель. Вкладные стельки-су пинаторы используются не менее года.

Переломы дистального эпифиза большеберцовой кости возникают преимущественно у детей после 10-летнего возраста в связи с возрастными анатомо-физиологическими особен ностями. В этом возрасте суживается высота и нарастает проч ность хрящевой ростковой зоны за счет более интенсивных процессов синостозирования эпифизов с метафизами. Сни жается эластичность эпифизарного хряща и эпифизарной костной пластинки, уменьшаются их амортизирующие свой ства, что обусловливает у этой возрастной группы возникнове ние метафизарных переломов, а не только эпифизеолизов.

В дистальном отделе голени наиболее часто подвержен повреждениям медиальный край большеберцовой кости. Этому способствует известная тенденция к варусной установке стопы в этом возрасте и определенный механизм травмы, связанный с более частым поворачиванием стопы кнутри, сопровождаю щийся натяжением пяточно-малоберцовой и таранно-мало берцовой связок. Чрезмерная супинация и приведение стопы ведет в одних случаях к эпифизеолизу латеральной лодыжки или надлодыжечному перелому, в других смещающаяся кнутри таранная кость непосредственным давлением вызывает эпи физарный или эпиметафизарный перелом медиального края большеберцовой кости, а иногда определенный механизм трав мы ведет к возникновению острого эпифизёолиза. Нередко эти повреждения сочетаются с другими переломами в области голеностопного сустава, сопровождаясь одновременно вы вихом или подвывихом стопы. Внутренний отдел эпифизар ного хряща значительно чаще подвергается тяжелому первич ному и вторичному повреждению, в результате чего при пере ломах ближайшие результаты бывают благоприятными, а в дальнейшем могут развиться деформации, обусловленные посттравматическим нарушением роста.

В зависимости от направления травмирующей силы био механические условия (натяжение связочного аппарата и непосредственное давление блока таранной кости) склады ваются таким образом, что возникают и другие, более редкие локализации переломов: заднего, латерального или переднего краев эпифиза.

Наиболее выраженные клинические симптомы и рентгено логические признаки наблюдаются при эпифизарных пере ломах, а также остеоэпифизеолизах в медиальном отделе большеберцовой кости.

При переломах без смещения на голень накладывается лонгетно-кольцевая гипсовая повязка со стопой на 4—5 не дель с последующим назначением лечебной гимнастики, теп лых ванночек и массажа мышц голени. Целесообразно на протяжении года пользоваться вкладными стельками-супи наторами. При наличии смещения отломков предпочтитель на закрытая репозиция. В случаях, если она не достигает цели, показано открытое вправление с фиксацией фрагмента спицей.

Т е х н и к а з а к р ы т о й р е п о з и ц и и. При повреж дениях медиального края стопе придается положение умерен ного подошвенного сгибания и приведения. Этим достигается уменьшение мышечной ретракции задней и внутренней групп мышц голени, к области поврежденной вилки берцовых костей подводится более узкая поверхность блока таранной кости.

Помощник удерживает конечность за согнутую голень, хирург одновременно осуществляет тракцию стопы, легкие вращатель ные движения ее по отношению к голени и надавливание боль ') 4- шими пальцами на смещенный фрагмент. При переломах со смещением переднелатерального края эпифиза, являющегося частью суставной поверхности и межберцового сустава, ре позиция производится в том же положении стопы, теми же мануальными приемами, только воздействие на смещенный фрагмент осуществляется двумя большими пальцами хирурга в заднемедиальном направлении, приводя и эквинируя стопу.

Если перелом носит характер эпиметафизарного и захва тывает область межберцового сочленения со сложной пло скостью излома, полное закрытое сопоставление может оказаться затруднительным. В таких случаях показано от крытое вправление с фиксацией фрагмента спицей к материн скому ложу.

При рентгенологическом подтверждении достигнутого закрытого или открытого вправления отломков накладывается лонгетно-кольцелая гипсовая повязка в том положении стопы, в котором наиболее устойчиво удерживается вправленный фрагмент.

Изолированные переломы переднего и заднего края эпи физа являются большой редкостью. Относительно чаще во влекается в зону повреждения задний край эпифиза в виде остеэпифизеолиза или эпиметафизарного перелома. Лечение проводится как и при других повреждениях этой локализации, при репозиции и фиксации стопе придается положение по дошвенного или тыльного сгибания. Иммобилизация лонгетно кольцевой повязкой со стопой — около 5—6 недель, а при эпиметафизарных переломах медиального края и других повреждениях у детей старше 10—12 лет — до 6—8 недель.

В отличие от взрослых больных типичные п е р е л о м ы л о д ы ж е к в детском возрасте встречаются очень редко.

Из 826 проанализированных нами больных с повреждениями дистальных ростковых зон костей голени эти переломы на блюдались у 60 пациентов. Сама лодыжка, рано окостеневаю щая, с возрастом становится все более прочной и ломается при соответствующем механизме травмы у детей обычно у основания, где процессы костно-хрящевой перестройки еще продолжаются. Переломы лодыжек могут возникать как от прямой, так и непрямой травмы при резком отклонении таран ной кости в ту или другую сторону. При подворачивании стопы внутрь чаще происходят эпифизарные переломы медиального края большеберцовой кости, с латеральной стороны при резком отведении стопы обычно возникают эпифизеолизы или остео эпифизеолизы наружной лодыжки. При отсутствии смещения отломков или при незначительных смещениях, не требующих репозиции, лечение проводится амбулаторно. Накладывается лонгетно-кольцевая гипсовая повязка до коленного сустава на 4—5 недель. При переломах со смещением дети госпитали зируются. Производится закрытая репозиция и осуществляет ся иммобилизация конечности лонгетно-кольцевой повязкой в том положении стопы, в котором достигнуто сопоставление отломков. Средние сроки иммобилизации — 5—6 недель.

Показания к оперативному лечению возникают, главным образом, в двух случаях: при наличии ротационного смещения отломков и неудаче закрытой репозиции, связанной с интер позицией мягких тканей между основными отломками мягко тканных и костно-хрящевых чн^ томических структур. В за висимости от локализации пер лома медиальным или лате ральным доступом устраняется интерпозиция, фрагменты сопоставляются и фиксируются одной или двумя спицами или тонким винтом, при необходимости восстанавливается повреж денный связочный аппарат. После зашивания послеоперацион ной раны иммобилизация осуществляется такой же гипсовой повязкой, как и после закрытой репозиции, в пределах тех же сроков. При всех повреждениях, как обычно, после прекраще ния иммобилизации проводится лечебная гимнастика, массаж и тепловые процедуры. Разрешается ходьба на костылях через два месяца, при подтвержденной рентгенологически консоли дации отломков, назначается дозированная нагрузка с орто педическими стельками-супинаторами в обычную обувь.

У детей в области голеностопного сустава нередко встре чаются множественные переломы в разнообразных сочета ниях, с сопутствующими подвывихами и вывихами таранной кости или всей стопы. Они проявляются более выраженными клиническими симптомами: обширной припухлостью и болез ненностью, выраженными деформациями, резким ограниче нием движений в голеностопном суставе. Диагноз уточняется на основании данных рентгенографии.

Лечебная тактика определяется особенностями поврежде ний. Большей частью применяется консервативное лечение — одномоментное закрытое вправление или система постоянного скелетного вытяжения. При показаниях дополнительно вводят ся встречные спицы с упорными площадками для восстановле ния нарушенных взаимоотношений костей голени и дисталь ного межберцового синдесмоза. При особой сложности повреждения и неэффективности ручной репозиции проводится оперативное лечение. Открытое вправление бывает показано в случаях невправимости костных фрагментов при эпифизар м ых и эпиметафизарных переломах медиального и передне ч» латерального краев большеберцовой кости, а также поврежде ниях дистального отдела малоберцовой кости. Причиной обыч но оказываются ущемленные между основными фрагментами мягкие ткани или мелкие костно-хрящевые осколки. Оператив ное вмешательство заключается в открытом сопоставлении и фиксации отломков спицами.

В связи с обширными внутри- и околосуставными крово излияниями, вызывающими выраженную припухлость и отеч ность тканей, иммобилизация конечностей при множественных повреждениях как после закрытой, так и после открытой репозиции осуществляется первоначально глубокой гипсовой шиной, которая после спадения отека превращается в цирку лярную повязку. Сроки иммобилизации — индивидуальные, в зависимости от характера повреждения, в среднем они составляют около 6 недель. Продолжительность последующего физиофункционального периода лечения и сроки начала на грузки и ходьбы также в каждом конкретном случае опреде ляются индивидуально. При своевременном и правильном лечении отдаленный прогноз, как и при одиночных поврежде ниях, обычно бывает благоприятным.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ СТОПЫ Общая характеристика, частота, локализа ц и я. Костно-хрящевой скелет стопы, многочисленные связки, сухожилия и мышцы, представляет у детей довольно слож ный статико-динамический комплекс опорно-двигательной системы, к которой предъявляются высокие требования:

стопа принимает на себя максимальную нагрузку, воспри нимая действие массы тела при стоянии, ходьбе, беге, прыжках.

Повреждения костей стопы у детей встречаются сравни тельно редко, преимущественно в среднем и старшем школь ном возрасте. Они возникают, главным образом, при наезде транспортных средств и во время падений больших тяжестей на область стопы, а также падений самих детей с большой высоты (деревьев, заборов, балконов и т.д.).

В зависимости от механизма травмы частота переломов костей стопы различна: кости корня стопы менее уязвимы, подвержены переломам реже, а составляющие передний отдел стопы плюсневые кости и фаланги пальцев повреждаются довольно часто. Первое место по частоте занимают переломы плюсневых костей, затем идут переломы пяточной кости и фа ланг пальцев. Значительно реже возникают переломы таран ной кости, а также ладьевидной, кубовидной и клиновидных костей, встречающиеся в основном при переломовывихах в шопаровом и дисфранковом суставах. Преобладающее боль шинство переломов костей стопы внутрисуставные, что опре деляет важность и сложность их диагностики и эффективного лечения.

Наши данные основаны на анализе 6948 амбулаторных больных с повреждениями стоп, что составляет около 1,5 % по отношению ко всем пациентам с переломами и вывихами, лечившимися в детском травмпункте. В стационарных усло ниях лечилось 266 детей с переломами и переломовывихами костей стопы, что составляет 1,2 % по отношению ко всем стационарным травматологическим больным детского воз раста.

В стационаре с переломами таранной кости было 28 боль ных, пяточной — 53, плюсневых костей — 75, фаланг паль цев — 35. Множественные переломы наблюдались у 43 па циентов. В основном это были больные с оскольчатыми перело мами пяточной или таранной костей, а также сочетанием пе реломов таранной и пяточной костей, нескольких плюсневых костей, множественными переломами фаланг пальцев, таран ной кости с дистальными эпиметафизарными повреждени ями берцовых костей.

Переломовывихи имели место у 30 пострадавших: в шо паровом суставе — у 8 с повреждениями пяточной, ладьевид ной и кубовидной костей;

в' лисфранковом суставе — у 12, чаще с повреждениями оснований III, IV, V плюсневых и III клиновидных костей. У 5 пациентов отмечались переломо вывихи таранной кости и у 7 — переломовывихи в плюсне фаланговых и межфаланговых сочленениях.

Изолированные переломы т а р а н н о й кости у детей воз никают довольно редко. Чаще они бывают оскольчатыми или сочетаются с повреждениями других костей стопы и го лени. Иногда один и тот же механизм травмы приводит к одно временному повреждению таранной и пяточной костей или переломовывиху в шопаровом суставе. Редкость переломов таранной кости объясняется тем, что, находясь глубоко между лодыжками, пяточной и ладьевидной костями, она почти не доступна прямому воздействию травмирующей силы.

Различают три основные локализации переломов: шейки, тела, заднего или латерального отростков, хотя характер пе релома чаще оскольчатый. Для возникновения перелома та ранной кости той или иной локализации имеет значение по ложение стопы при падении. Шейка ломается при крайней степени тыльного сгибания стопы, задний отросток — при крайней степени подошвенного сгибания, а иногда — при чрезмерном, форсированном тыльном сгибании стопы. Тело таранной кости ломается от столкновения большой силы па дения и противоудара, направленных по оси конечности. От клонение направления сил при этом механизме травмы ведет к возникновению переломовывиха таранной кости. Д и а г н о с т и к а. Внутрисуставный характер перелома) таранной кости обусловливает сглаженность контуров голено- стопного сустава, выраженный гемартроз. Припухлость и ост рая болезненность в первые часы после травмы отмечаются в зависимости от локализации перелома: при переломе шей-j ки — по передней и боковым поверхностям голеностопного] сустава;

при переломе заднего края — преимущественно по] бокам ахиллова сухожилия. При переломах со смещением] отломков, особенно при переломовывихах, отмечается дефор-" мация голеностопного сустава. Надавливание на пятку резко) усиливает боли в области повреждения. Активные движения] в голеностопном суставе невозможны, пассивные — резко болезненны. Острые боли вызывают попытки тыльного сгиба-] ния стопы. Патогномоничным симптомом для перелома таран ной кости является усиление болей в голеностопном суставе при активном и пассивном тыльном сгибании большого паль ца стопы, что объясняется близким расположением к месту повреждения длинного разгибателя этого пальца. Диагности ческие ошибки встречаются лишь при переломах без смеще ния отломков, в этих случаях припухлость и болезненность в области голеностопного сустава принимаются за признаки ушиба или растяжения.

Рентгенологические данные уточняют диагноз. Больше ин формации дает боковая рентгенограмма, по которой можно дифференцировать перелом заднего отростка таранной кости;

от добавочной треугольной кости: при переломе задний от~| росток отделяется от тела таранной кости зубчатой щелью| а треугольная кость выглядит отдельной тенью с гладкими!

закругленными контурами. | Л е ч е б н а я т а к т и к а. При переломах без смещения] отломков лечение проводится амбулаторно. Первоначально!

накладывается глубокая гипсовая шина от кончиков пальцев] стопы до коленного сустава. После спадения отека через!

7—8 дней шина превращается в циркулярную повязку на 3— недели. В последующем применяются тепловые процедур массаж и лечебная гимнастика. Дозированная нагрузка н;

передний отдел стопы разрешается на 5—6-й неделе с обяза- тельным назначением ортопедических стелек-супинаторов. I •j 262 I При смещении отломков без их ротации производится одно моментное вправление, накладывается хорошо отмоделиро ванная циркулярная гипсовая повязка сроком на 4—5 недель.

В случаях невозможности удержания отломков в правиль ном положении, при наличии ротационного компонента смещения, а также при невправленных переломовывихах пока пано безотлагательное оперативное вмешательство. Доступ избирается в зависимости от локализации повреждения. При переломах шейки, тела и латерального отростка таранной кос ти предпочтителен переднелатеральный доступ вдоль перед него края наружной лодыжки. Ввиду того, что при переломо вывихах основной фрагмент таранной кости смещается, как правило, кзади и кнутри, открытое его вправление произво дится из заднемедиального доступа между заднемедиальным сосудисто-нервным пучком стопы и медиальным краем ахил лова сухожилия. Сопоставленные отломки фиксируются обыч но спицами.

Прогноз при переломах таранной кости всегда бывает серьезным, ввиду особой роли ее в статико-динамическом комплексе стопы. Внутрисуставный характер переломов ведет к нарушению внутрикостного кровоснабжения и создает зна чительные трудности для репозиции отломков и процессов регенерации. Полноценная анатомическая и функциональная взаимосвязь таранной кости с пяточной, ладьевидной и костя ми голени возможна лишь при полном соответствии их сустав ных поверхностей. Нарушение правильных их взаимоотноше ний, особенно если оно вызвано повреждением нескольких суставных элементов, может привести к серьезным послед ствиям. Неустраненные деформации со временем могут еще больше прогрессировать в связи с расстройством последую щего роста и развития поврежденных костей.



Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 12 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.