авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 12 |

«А.А. Корж Н.С. Бондаренко ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ У ДЕТЕЙ Харьков, «Прапор» 1994 ...»

-- [ Страница 8 ] --

Нами наблюдалось семь детей с довольно редкими соче таниями повреждений так называемой вилки голеностопного сустава и одновременными многооскольчатыми переломами таранной кости. Опыт их лечения показал возможность в ря де случаев полного сопоставления разрушенных суставных поверхностей консервативными методами, в частности, си стемой постоянного скелетного вытяжения, обеспечивающей ина\гомическое и функциональное восстановление голеностоп ного сустава. Приводим два поучительных клинических на блюдения.

Мальчик П., 12 лет, поступил по поводу левосторонней прогрессирующей косолапости после перенесенной травмы.

Два года тому назад упал с дерева и получил тяжелую череп но-мозговую травму и крупноосколъчатый перелом таранной кости с образованием продольной щели между основными ее фрагментами и расхождением их в стороны, эпиметафи зарный перелом медиального края большеберцовой кости со i смещением фрагмента кнутри и кверху, с подвывихом стопы'1, внутрь. Через месяц после одномоментного закрытого вправ ления с иммобилизацией гипсовой повязкой больному было разрешено ходить, периодически проводилось физиофункцио нальное лечение. Мальчик продолжал хромать. К концу года у него развилась стойкая эквиноварусная деформация стопы.

Неоднократно применявшиеся этапные гипсовые повязки, ле чебная физкультура, корригирующая гимнастика и массаж оказались безрезультатными, деформация со временем про грессировала.

Рентгенография при поступлении: определяется выражен ная деформация таранной кости с компрессией и оседанием наружной ее части книзу и латерально с резким выстоянием наружной лодыжки. Отмечается деформированная щель меж ду эпиметафизарным фрагментом и материнским ложем боль шеберцовой кости и значительное обезображивание щели голеностопного сустава. Медиальный отдел большеберцовой кости вместе с лодыжкой отстает в росте и развитии и на ходится значительно выше уровня голеностопного сустава.

Причиной возникшей деформации следует признать реаль ные трудности одномоментного закрытого вправления глубо ко расположенных внутрисуставных костных отломков, не возможность их удержания и допущенную раньше времени нагрузку на конечность. Судя по расположению разошедших ся основных фрагментов таранной кости, главная нагрузка при стоянии и ходьбе приходилась на латеральную большую часть разрушенного блока кости. Нагружаемый основной фрагмент таранной кости, не имея под собой опоры, продол жал смещаться вниз и кнаружи, что и привело к развитию эквиноварусной деформации стопы. Анализ развития этой де формации позволил признать целесообразным проведение под таранного артродеза с одновременным устранением супина ционного компонента и сдвигом стопы в наружную сторо ну под смещенный фрагмент таранной кости. Имеющийся компонент подошвенной флексии стопы был исправлен кор ригирующим артродезом таранно-ладъевидного сочленения.

Операция была произведена из наружного дугообразного доступа под проводниковым обезболиванием. Через 2,5 меся ца была снята гипсовая повязка и начата физиофункцио налъная терапия с использованием ортопедической обуви.

Последующие наблюдения подтвердили правильность из бранной реконструктивно-восстановительной операции. Соз данные условия для равномерной нагрузки таранной кости на пяточную оказали стимулирующее влияние на доразвитие и восстановление поврежденного медиального эпиметафиза болынеберцовой кости и консолидацию фрагментов с вырав ниванием деформированной суставной поверхности блока таранной кости.

В другом аналогичном случае удалось предупредить раз витие неблагоприятного исхода.

Больной 3., 10 лет, поступил с клинической картиной тяже лого повреждения левого голеностопного сустава после неудач ного прыжка во время игры в футбол. По рентгенограмме оп ределяется крупнооскольчатый перелом таранной кости с об разованием продольной щели между сместившимися основ ными отломками и эпиметафизарный перелом медиального края большеберцовой кости со смещением отломков. Тут же при поступлении было наложено скелетное вытяжение с по мощью спицы за пяточную кость. На контрольной рентгено грамме через 2 дня при грузе 5 кг отмечено полное сопоставле ние отломков. Через 10 дней были начаты осторожные актив ные движения в голеностопном суставе, через 5 недель ске летное вытяжение было заменено на клеевое. Через 1,5 ме сяца мальчик уже ходил на костылях в гипсово-желатиновом туторе до коленного сустава с вгипсованной металлической скобой для разгрузки голеностопного сустава. Дозированная нагрузка на стопу была разрешена по истечении 3 месяцев и ортопедической обуви.

При осмотре через год отмечена одинаковая конфигура ция обоих голеностопных суставов и полный объем движе ний. Мальчик свободно ходит, не хромает, болей не ощущает.

На контрольной рентгенограмме определяется консолидация сопоставленных отломков и полная конгруэнтность суставных поверхностей (рис. 67 а, б). Это наблюдение показывает, что успешных анатомических и функциональных результатов можно достигнуть при этих сложных повреждениях своевре менным правильным сопоставлением отломков, ранними движе ниями в суставе и поздней нагрузкой на поврежденную ногу.

П е р е л о м ы п я т о ч н о й кости у детей по сравнению г повреждениями таранной встречаются значительно чаще.

Образуя'значительную часть основной опорной поверхности подошвы и располагаясь в срединной оси голени, пяточная кость при падении ребенка с высоты принимает на себя фак тически всю силу противоудара. В одних случаях механизм Рис. Эпифизарный пере лом болыиеберцовой и оскольчатый пере лом таранной костей до и после лечения скелетным вытяже нием (а, б) а б травмы складывается таким образом, что возникает перелом' тела пяточной коети, в других — перелом пяточного бугра и отростка, поддерживающего таранную кость. В зависимости от тяжести травмы компрессирующий характер перелома все гда имеет место, хотя и проявляется в неодинаковой степени.

Нередко пяточная кость растрескивается на несколько отлом ков по типу взрывного перелома. У 18 детей имели место дву сторонние переломы пяточных костей, у 2 из них — в соче тании с переломами таранной кости.

Д и а г н о с т и к а. Для осмотра детей с подозрением на перелом пяточной кости используется положение пациента лежа на животе или стоя на коленях на топчане со свисающи ми стопами, чтобы можно было сравнивать состояние обеих пяточных областей. При наличии перелома по боковым поверх ностям пятки отмечается припухлость, кровоизлияние и рез кая болезненность при пальпации, усиливающаяся при на давливании на пятку и во время сжатия пяточной области одновременно с обеих сторон. Боли также усиливаются при попытке тыльной флексии стопы в связи с натяжением ахил лова сухожилия. При наличии выраженной компрессии пяточ ной кости уменьшается высота конфигурации пятки на сторо не повреждения и создается впечатление, что лодыжки приб лижены к подошвенной поверхности стопы. При этом отме чается заметное уплощение продольного свода стопы. Комп рессия тела пяточной кости у детей нередко распространяет ся и на пяточный бугор. Диагноз уточняется на основании данных рентгенографии, боковая проекция которой более ин формативна. Особую важность при этой патологии представ ляет рентгенограмма в аксиальной проекции, если удается придать стопе положение тыльной флексии. При расшифровке рентгенограмм нужно тщательно проследить контуры и струк туру пяточной кости, при переломах без смещения отломков повреждение обнаруживается в основном по нарушению пра вильности расположения костных балочек губчатого вещества и контуров коркового слоя.

Л е ч е б н а я т а к т и к а. При переломах пяточной кости без смещения отломков накладывается гипсовая повязка-са пожок на 4—5 недель с тщательным моделированием про дольного свода стопы. При боковых смещениях отломков производится одномоментная закрытая репозиция в положе нии подошвенного сгибания стопы, с обязательным восстанов лением продольного свода и удержанием его при наложении гипсовой повязки. Критерием правильности взаиморасполо жения фрагментов является величина таранно-пяточного сус тавного угла, который должен быть не менее 20—40°. Для удержания необходимой величины свода и обеспечения ран ней нагрузки имеются рекомендации вгипсовывать в подо швенную часть повязки металлические стельки-супинаторы.

Мы для этой цели предпочитаем пластмассовые стельки супинаторы с каблучками, создающими более естественные условия для ранней дозированной нагрузки спустя 8— 10 дней после травмы. Общий срок гипсовой иммобилизации составляет 4—5 недель. Вкладными ортопедическими стельками-супинаторами рекомендуется пользоваться не ме нее года.

В случаях раздавливания пяточной кости с уплощением или потерей продольного свода стопы и смещением пяточ ного бугра кверху при невозможности восстановления свода одномоментной репозицией применяется специальная система постоянного скелетного вытяжения за пяточный бугор.

Оперативная репозиция бывает показана лишь при стойком смещении пяточного бугра у детей старшего возраста. Одним или двумя небольшими боковыми доступами производится открытая репозиция и фиксация фрагментов к материнскому ложу тонким винтом или двумя спицами, вводимыми в разных направлениях.

Из 35 пациентов с односторонними переломами гипсовая повязка без репозиции накладывалась у 11 больных, одно моментная закрытая репозиция производилась у 13, скелет ное вытяжение — у 9. У пациентов с двусторонними перело мами пяточных костей репозиция или не требовалась, или удавалось обойтись одномоментным закрытым вправлением с последующей гипсовой иммобилизацией. В 6 случаях из 18 на обе конечности были наложены гипсовые повязки. У больных с одной или обеих сторон производилась одномо ментная закрытая репозиция и двусторонняя гипсовая иммо билизация. У трех пациентов с одной стороны производилось;

одномоментное вытяжение. У трех детей производилось от-j крытое вправление фрагментов заднего отдела кости и фик- сация винтом или спицами, у одного из них отломки были!

сопоставлены закрытым путем с помощью встречных спиц;

с упорными площадками. У двух пациентов после кратковре менного скелетного вытяжения с восстановлением продольно-^ го свода стопы непосредственно на вытяжении были нало- жены гипсовые повязки. Спицы удалялись у них по истече-;

нии 10 дней.

Переломы п л ю с н е в ы х костей и фаланг пальцев у де тей встречаются чаще других переломов в области стопы.

Они возникают при непосредственном приложении травми рующей силы в результате сдавлений стопы тяжелыми предметами или падения на передний отдел стопы больших!

тяжестей. Наиболее тяжелые, нередко обширные открытые' множественные повреждения стопы являются следствием по падания детей под колеса движущегося транспорта. При пря мом механизме травмы обычно возникают поперечные, реже косые переломы плюсневых костей на уровне диафиза. При непрямом механизме травмы преобладают субкапитальные ^ переломы или оскольчатые повреждения оснований плюсне вых костей.

Д и а г н о с т и к а при переломах плюсневых костей зави сит от количества сломанных костей, наличия или отсутствия смещения костных отломков и степени повреждения окру жающих тканей. Основными признаками являются обшир ная припухлость, преимущественно по тыльной поверхности стопы, острая локализованная болезненность в области пере ломов, невозможность или резкое ограничение движений паль цев, сочленяющихся с поврежденными плюсневыми костями.

Чем больше сломанных костей и чем выраженнее смещаются отломки, тем ярче проявляется клиническая симптоматоло гия. Локализация, характер перелома и степень смещения отломков уточняются по данным рентгенографии. Важно обра щать внимание на рельеф плоскости перелома, которым руко водствуются при выборе способа репозиции.

Л е ч е н и е изолированных переломов плюсневых костей, не требующих репозиции, проводится амбулаторно. Иммоби лизация осуществляется с помощью глубокой гипсовой шины в течение трех недель. При поперечных переломах 2—3 и бо лее костей производится одномоментная репозиция отломков с последующей гипсовой иммобилизацией хорошо отмодели рованной циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети голени сроком около 4 недель. При косых и винтообразных переломах нескольких костей со значительным смещением отломков показано применение дистракционных аппаратов (или скелетное вытяжение) на срок до 3 недель. Дозирован ная нагрузка с ортопедическими стельками-супинаторами раз решается при появлении костной мозоли. Стельки рекомен дуется носить на протяжении 1—2 лет. Прогноз, как правило, благоприятный (рис. 68 а, б).

Переломы ф а л а н г пальцев стопы также происходят при прямом воздействии травмирующей силы падающим предметом или механизмом противоудара. Они локализуются преимущественно в области проксимальных и концевых фаланг, средние фаланги повреждаются реже. Для пере ломов средних и проксимальных фаланг с поперечной плос костью излома характерны угловые смещения. Они нередко также бывают множественными.

Основными к л и н и ч е с к и м и признаками являются при пухлость, деформации пальцев и острая болезненность в об ласти перелома. При переломах концевой фаланги часто на блюдается подногтевая гематома. Несмотря на убедительность клинических признаков перелома, диагноз устанавливается после рентгенографии, уточняющей локализацию, характер, разновидность и степень смещения отломков.

Л е ч е н и е. При одиночных переломах без смещения от ломков достаточно бывает мягкого бинтования стопы на 8 — дней, осторожная ходьба по комнате разрешается после пре кращения болей и спадения отека. При переломах двух и бо лее пальцев после репозиции накладывается гипсовая шина на всю подошву, перекрывающая и «укутывающая» со сторо ны подошвенной поверхности и с боков все пальцы, в том числе поврежденные, на 2—3 недели. Иногда для устранения угловых смещений дополнительно практикуется липкоплас тырное вытяжение за поврежденный палец в течение 8— дней.

При изолированных переломах таких костей стопы, как л а д ь е в и д н а я, к у б о в и д н а я и к л и н о в и д н ы е, зна чительного смещения отломков, как правило, не происходит.

Лечение осуществляется с помощью гипсовой шины или по вязки с хорошо отмоделированным подошвенным сводом в течение 3—4 недель. Ходьба разрешается после стихания болей с дозированной нагрузкой на пригипсованную к по дошве пластмассовую или металлическую стельку с каб лучком. Прогноз при этих переломах, как правило, благо приятный.

а б Рис. Множественный перелом плюсневых костей с переломовывихом в лис франковом суставе до и после репо зиции скелетным вытяжением (а, б) Значительное смещение отломков этих костей возникает при переломовывихах в шопаровом или лисфранковом суста вах, при которых требуется устранение вывиха и полное со иоставление костных отломков. В свежих случаях это дости гается путем одномоментной закрытой репозиции, иногда в сочетании со скелетным вытяжением или дистракцион ным аппаратом. Иногда, при неудаче консервативной терапии, ставятся показания к открытому вправлению. Костные отлом ки сопоставляются и фиксируются спицами, конгруэнтность суставных поверхностей восстанавливается, некоторые мелкие костные осколки могут быть удалены.

Как после закрытого, так и открытого вправления иммо билизация осуществляется хорошо отмоделированной цирку лярной гипсовой повязкой до коленного сустава сроком на 5—6 недель. Последующее физиофункциональное лечение продолжается на протяжении 2—3 месяцев, дозированная нагрузка с вкладными стельками-супинаторами с помощью костылей разрешается на втором месяце после травмы, полйая нагрузка в зависимости от характера повреждения и возраста ребенка рекомендуется не ранее второго полу годия.

ГЛАВА VIII ПЕРЕЛОМЫ ПОЗВОНОЧНИКА ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА Повреждения позвоночника в детском возрасте до недавне го времени не считались частым видом травмы. Во многих ра ботах, основанных обычно на относительно небольшом коли честве клинических наблюдений, на долю повреждений позво ночника отводилось не более 2—3 % среди других локализаций переломов у людей (Р. Д. Шевелев, 1973;

В. П. Киселёв с соавт., 1974;

Г. М. Тер-Егиазаров с соавт., 1976 и др.). Это находило объяснение в большой гибкости и эластичности детского позвоночника, значительной высоте межпозвонковых дисков.

По мере углубленного изучения причин и механизма воз никновения компрессионных переломов тел позвонков у детей, накопления опыта и навыков в расшифровке рентгенограмм с учетом особенности роста и формирования детских позвон ков в последнее время удельный вес распознавания этих сложных повреждений значительно возрос. Так, Н. С. Андруш ко и А. В. Распопиной (1977) среди стационарных больных детского возраста с повреждениями костей переломы по звоночника наблюдались в 9,2 % случаях. По данным К. П. Трифоновой (1977), среди всех повреждений опорно двигательного аппарата у детей на долю переломов позво ночника приходится 7,8 %. По нашим наблюдениям, в течение последнего десятилетия статистический показатель поврежде ний позвоночника у детей возрос с 2,5 до 8,0 %. Это объясняется значительно возросшей активностью детей, увели чивающимся количеством тяжелых, в том числе дорожно транспортных травм, и, главным образом, совершенствованием методов рентгенологической диагностики.

Принято думать, что молодая эластичная хрящевая ткань, преобладающая в тканевых структурах детского позвоночника, смягчая силу травмы, является достаточным сдерживающим фактором, предупреждающим их от повреждения. Однако многочисленные последствия повреждений позвоночника у детей, проявляющиеся в отдаленные сроки наблюдения, это го не подтверждают. Уменьшенная высота тел позвонков и межпозвонковых дисков с явлениями остеохондроза обу словливают избыточные кифотические деформации и боковые искривления позвоночника. Формирование, например, круглой спины, сходной с болезнью Шейерман — May, последствия повреждения грудных позвонков у детей, отмечают Н. С. Анд ружко и А. В. Распопина, дают основания полагать, что одной из причин развития юношеского кифоза могут служить мно гочисленные микротравмы и множественные не диагностиро ванные компрессионные переломы тел грудных позвонков.

Наблюдаемые изменения замыкающих пластинок (разрыхле ние, фестончатость, неравномерность контуров и т. д.) у 8—10 летних детей после компрессионных переломов тел позвонков многими расцениваются не как особенности роста, а как проявление дистрофического процесса в телах позвонков и межпозвонковых дисках травматического происхождения.

Это обстоятельство должно настораживать в лечебно-такти ческих действиях и особенно в прогнозировании исходов при повреждениях позвоночника у детей.

Механизм травмы, частота и локализация п о в р е ж д е н и й. Анатомофизиологические и биомеханиче ские особенности строения позвоночника и условия возникно вения переломов, высокая пластичность тканей и интенсив ность процессов репаративной регенерации у детей сказываются на частоте, локализации, диагностическом проявлении и кли ническом течении повреждений позвоночника на том или ином уровне. Наряду с общей закономерностью архитектоники, свойственной позвоночнику как основному опорному звену всей системы органов опоры и движения, у детей в разном возрасте на разных уровнях костно-хрящевая структура имеет свои особенности. Она обусловлена своеобразием анатомиче ского строения, степенью возрастной зрелости и неодинаковым функциональным назначением шейных, грудных и поясничных позвонков, а также общим физическим развитием ребенка и индивидуальной разновидностью сформированности естест венных физиологических изгибов позвоночника.

Балочная структура тел позвонков на разных уровнях фор мируется с учетом лордотической и кифотической направлен ности оси позвоночника, действия механических сил, преоб ладающих на сжатие задних отделов — на уровне лордозов и передних отделов — на уровне кифозов. В области передних отделов шейных и поясничных позвонков и вдоль задних от делов грудных и крестцовых позвонков преимущественно действуют силы растяжения. Этим определяются особенности архитектоники балочной структуры позвонков и ее выносли вости на тот или иной механизм травмы.

Играют свою роль форма и высота тел позвонков и меж позвонковых дисков в разном возрасте и на разных уровнях.

Высота межпозвонковых дисков в среднегрудном отделе позво ночника, как известно, наименьшая и равняется по Лесгафту лишь 1/6 высоты тела позвонка, а пульпозное ядро распола гается ближе кзади на границе средней и задней трети диска.

Эти анатомические особенности и расположение среднегруд ных позвонков на вершине грудного, основного кифоза соз дают предпосылки для наиболее частого повреждения тел позвонков на этом уровне при наиболее частом сгибательном механизме травмы. Если у взрослых людей сформировавшийся грудной, наименее подвижный отдел позвоночника, является наименее уязвимым, в детском возрасте костно-хрящевой, мягкоэластичный грудной отдел, составляя вершину основного кифоза, подвергается максимальному деформированию, осо бенно на изгиб.

В механизме повреждений позвонков у детей участвуют четыре вида насилия: сгибание, разгибание, компрессия и ро тация. В зависимости от тяжести травм, направления сил па дения и противоудара, возраста ребенка и его положения во время травмы виды насилия проявляются в различных соче таниях, а обстоятельства травм, как известно, бывают весьма разнообразными. Сгибательный, наиболее частый механизм, преобладает при падении ребенка с высоты на ноги, ягодичную область или обрушивании тяжести на голову и надплечья.

Типичными для этого механизма бывают компрессионные переломы грудных и верхних поясничных позвонков.

Наиболее частой локализацией компрессионных переломов является грудной отдел позвоночника. При падении на область грудного отдела позвоночника продолжает действовать сила массы верхней части туловища. При этом наряду со сгибатель ным механизмом травмы на среднегрудной отдел позвоноч ника одновременно действует сила вращения и противоудара в противоположном направлении по типу «хлыстового» про тиводействия (Г. С. Юмашев с соавт., 1970). Кроме того, при падении ребенка на спину каркас грудной клетки в меньшей степени, чем у взрослых, ограничивает движения грудных поз вонков в сагиттальной плоскости и они испытывают еще боль шую нагрузку при том же механизме. Разложение сил сги бательного и обратного «хлыстового» механизмов травмы на уровне грудного отдела детского позвоночника с низкими меха ническими характеристиками приводит к довольно частым множественным переломам тел грудных позвонков.

На уровне грудопоясничного и поясничного отделов также встречаются множественные переломы нескольких позвон ков. Этот факт находит объяснение в наибольшей уязвимо сти грудопоясничного отдела позвоночника, расположенного между отделами с разной степенью подвижности. При резком сгибательном механизме травм эпицентром разложения сил падающего ребенка и противоудара становится грудопояснич ный отдел. Повреждения средних грудных позвонков наиболее часто встречаются в возрасте от 6 до 10 лет, нижнегрудных и верхних поясничных — в 10—12-летнем возрасте.

При сгибательно-вращательном механизме травм встреча ются самые разнообразные повреждения в грудном, шейном и поясничном отделах позвоночника. Сгибательно-вращатель ное насилие отличается исключительной сложностью и асим метричностью действия, нередко приводит к вывихам и пере ломовывихам в шейном и поясничном отделах позвоночника.

В шейном отделе позвоночника при типичных обстоятельствах для сгибательно-вращательного механизма травм возникают подвывихи атланта и компрессионные переломы тел ниже лежащих позвонков с клиновидной их деформацией. Разный характер повреждения на разных уровнях в этих случаях является особенностью действия сгибательно-вращательного механизма травмы или результатом действия двух механиз мов — сгибательно-вращательного и компрессионного. Разги бательный механизм сказывается, главным образом, во время ныряния в водоем, в автодорожных происшествиях. Он ха рактерен для возникновения переломовывихов нижних шей ных позвонков у подростков. Компрессионный механизм при падении с выпрямленным туловищем приводит к равномер ному сжатию или раздавливанию тела позвонка.

Итак, в зависимости от возраста ребенка, особенности ме ханизма травмы, преобладания сгибательных или разгибатель ных сил в сочетании с вращением и силами, действующими в горизонтальной плоскости «на срез» либо по продольной оси на выпрямленный позвоночник, возникают типичные по вреждения чаще всего многих тел позвонков в грудном и верх непоясничном отделах. Надо полагать, что сгибательно-комп рессионный механизм травмы фактически имеет место при лю бом повреждении позвоночника.

Наши данные основаны на анализе изучения 1326 больных с повреждениями позвоночника в возрасте от 2 до 14 лет.

В 83,4 % случаев повреждения возникали в бытовых усло виях. Одиночные переломы имелись у 428 детей, что состав ляет 32,4 %. Множественные переломы двух и более позвон ков наблюдались у 595 (45,0 %) пациентов. У 303 (22,6 %) больных одиночным и множественным переломам позвоноч ника сопутствовали повреждения головы (9,6 %) и переломы конечностей (13,0 %).

В зависимости от локализации повреждения распредели лись следующим образом. В шейном отделе позвоночника переломы локализовались у 56 (4,1 %) больных, в верхнем грудном — у 74 (7,8 %), в среднем грудном — у 579 (44,3 %), в нижнем грудном — у 293 (19,3 %), в поясничном — у (24,5 %). Из 56 пострадавших с повреждениями шейного от дела позвоночника у 23 переломы сопровождались подвыви хами. Из 324 пациентов с компрессионными переломами поясничного отдела явления подвывиха наблюдались у 25 де тей старшего школьного возраста и подростков.

Наряду с компрессионными переломами тел позвонков у детей от проявления того или иного механизма травмы встре чаются повреждения дужек, поперечных, суставных и ости стых отростков. Переломы дужек обычно сопутствуют тяжелым раздавленным повреждениям позвонков и переломовывихам.

Переломы поперечных, суставных и остистых отростков чаще являются следствием прямого механизма травмы. • В связи с тем, что достоверность данных об обстоятельст вах травмы у детей часто бывает относительной, более опре деленно о механизме повреждения можно судить при сопо ставлении данных анамнеза, локализации повреждения, клини ческих явлений и характера рентгенологических изменений.

КЛИНИЧЕСКАЯ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА К л и н и ч е с к а я с и м п т о м а т о л о г и я. При обследо вании ребенка с подозрением на повреждение позвоночника следует соблюдать определенную осторожность и проявлять должную наблюдательность. Нередко значительные повре ждения слабо проявляются клинически и даже после серьезной травмы дети иногда самостоятельно поднимаются и ходят, не проявляя большого беспокойства. Контакт с ре бенком налаживается постепенно, не фиксируя внимания на обстоятельствах случившегося. Исследования проводятся в медленном темпе. В положении больного сидя можно заме тить, как исследуемый упирается в сиденье стула руками, разгружая позвоночник, при раздевании и раззувании при кладывает неадекватные усилия, связанные с болезненным ограничением движений туловища. В положении лежа на спине при активном поднимании одной или обеих выпрямленных ног ощущает боль в поврежденном отделе позвоночника. В позе на животе боли в области повреждения различной интен сивности возникают при активном разгибании головы.

Основными клиническими симптомами перелома позво ночника являются: боли в области повреждения, ощущаемые самостоятельно или выявляемые с помощью пальпации и пер куссии в области остистых отростков поврежденных и смеж ных позвонков;

ограничение движений позвоночника во всех направлениях, а также болезненность в поврежденном отделе во время активных движений и при нагрузке по оси позвоноч ника. В первые дни после травмы могут наблюдаться и другие, более редкие симптомы: вынужденное положение, припух лость, сглаженность контуров, слабость в ногах, нарушение кожной чувствительности и движений конечностей. Наиболее постоянным клиническим признаком компрессионного перело ма являются боли. Они бывают локализованными или носят разлитой характер, выявляются и уточняются методичной пальпацией и перкуссией над остистыми отростками раз личной интенсивности — от резко выраженных до едва ощути мых;

могут быть постоянными, кратковременными и периоди чески возникающими во время движений. У преобладающего числа пациентов этот симптом наблюдается на протяжении 1—2 недель и постепенно стихает, проявляясь еще некоторое время при осевой нагрузке на позвоночник. При переломах верхнего или среднего грудных отделов позвоночника до полнительно можно выявить напряжение мышц и появление боли в области повреждения при резком поднимании рук в стороны и кверху. Ограничение подвижности позвоночника также является следствием болевых ощущений и должно ис следоваться также с осторожностью.

При компрессионных переломах шейных позвонков могут наблюдаться явления кривошеи, сглаженность контуров шей ного лордоза, ограничение подвижности в шейном отделе поз воночника, особенно ротационной, боли, иррадиирующие в за тылочную область, а также неврологические нарушения раз личной степени.

Неврологические спинно-мозговые расстройства у детей с неосложненными переломами позвоночника наблюдаются значительно реже по сравнению со взрослыми пациентами.

Относительно чаще они встречаются у детей старшего школь ного возраста и подростков при компрессионных переломах и переломовывихах в шейном и поясничном отделах позво ночника. Они проявляются в виде парестезии в руках, повыше ния коленных и ахилловых рефлексов, появления пирамид ных знаков, нарушений кожной чувствительности, понижения мышечной силы и др. Возникновение неврологической симпто матики расценивается как проявление сотрясения, ушиба или сдавления спинного мозга, а также реакции со стороны его оболочек и корешков.

При внимательном, квалифицированном неврологическом обследовании детей с так называемыми не осложненными повреждениями позвоночника микросимптома тику нарушений функции спинного мозга и его корешков мож но выявить у значительной части больных. Некоторые авторы ее описывают у одной трети пациентов (Н. С. Андрушко, А. В. Распопина, 1977 и др.). Сотрясение спинного мозга ими выявляется в 33,7 % случаев, явления ушиба — • у 6,7 % • пострадавших. Диагноз сотрясения ставится, когда имеются небольшие изменения в рефлекторной сфере, чаще — в соче тании с оболочечными, реже — с корешковыми симптомами или нестойкими пирамидными знаками. Явления ушиба кон статируются при снижении мышечной силы конечностей, глу боких нарушениях чувствительности, изменениях в рефлектор ной деятельности и более стойких нарушениях проводимости пирамидных путей.

Прямое соответствие повреждения позвонков и глубины неврологических нарушений не всегда прослеживается. Невро логическая симптоматика значительно чаще обнаруживается при относительно несложной' травме. При явлениях сотря сения спинного мозга регресс неврологических симптомов на ступает обычно через 1 —1,5 месяца после травмы. При ушибах спинного мозга неврологические нарушения продолжаются до 2—3 месяцев, за исключением запущенных случаев поздне го обращения и несвоевременного лечения, а также при тя желых глубоких неврологических расстройствах, когда для ле чения требуется не менее полугода.

При компрессионных переломах позвоночника у детей посттравматические осложнения имеют место не только со стороны анимальной сферы функциональной деятельности спинного мозга, его оболочек и корешков, но и со стороны вегетативной нервной системы в виде рефлекторных сосуди стых реакций, наблюдающихся, по данным осциллометрии, изучения поверхностной и глубинной термометрии, ультра фиолетового облучения, у 78,4 % пациентов (Н. С. Андрушко, А. В. Распопина и др.).

У 86 наших больных, т. е. в 6,5 % случаев были выявлены сопутствующие легкие и средней тяжести корешковые и со судистые реакции. Им назначалось общепринятое в таких слу чаях лечение, у преобладающего большинства из них невроло гические и сосудистые нарушения носили кратковременный характер, стойких последствий нами не наблюдалось.

Р е н т г е н о л о г и ч е с к а я д и а г н о с т и к а. В связи с известными пределами возможности клинической диагности ки повреждений позвоночника у детей решающими в постановке диагноза являются данные рентгенологического исследования.

Наиболее характерным рентгенологическим признаком ком прессионного перелома тела позвонка как у взрослых пациен тов, так и у детей является клиновидная его деформация. Из менения формы поврежденного позвонка устанавливаются, главным образом, по боковым рентгенограммам, являющимся наиболее информативными.

Рентгендиагностика повреждений позвоночника у детей требует определенных знаний возрастной рентгеностеологии.

Рентгенологическая картина тел позвонков и межпозвонковых дисков у детей в возрастном аспекте очень разнообразна.

В грудном отделе тени ядер окостенения позвонков отделены друг от друга широкими межпозвонковыми промежутками и имеют яйцевидную форму. В поясничном отделе высота тел позвонков и хрящевых промежутков примерно одинакова.

В шейном и грудном отделах межпозвонковые диски вместе с хрящевыми эпифизами имеют несколько меньшую высоту, чем тела позвонков. У детей 1,5—2 лет костные тени тел поз вонков в боковой проекции имеют форму четырехугольников с закругленными углами. В последующем округлые края тел позвонков к 6—8 годам у девочек, к 7—9 годам у мальчиков приобретают ступенчатую форму в связи с образованием хря щевого валика. Со временем в хрящевых валиках появляются добавочные ядра окостенения, отчетливо прослеживающиеся после 10—12 лет и постепенно сливающиеся с телами позвон ков к 22—24 годам.

Следует отметить, что рентгенологическая диагностика повреждений позвоночника в детском возрасте может затруд няться различными аномалиями развития, возрастными эта пами формирования физиологических изгибов позвоночника, индивидуальными особенностями формы позвоночного столба и контуров позвоночного канала. При компрессионных, особенно множественных переломах позвонков, может изме няться величина грудного кифоза и поясничного лордоза.

При смещении позвонков в горизонтальной плоскости локаль ное искривление передней стенки позвоночного канала может служить одним из основных признаков повреждения позво ночника. При разрыве над- и межостистых связок на боковых рентгенограммах отмечается увеличение расстояния между остистыми отростками.

Могут встретиться дифференциально-диагностические за труднения при отличии компрессионного перелома тела грудно го позвонка от возрастной клиновидности. При этом при ком прессионно-клиновидной деформации уменьшается высота как средней, так и вентральной части тела позвонка. При возраст ной клиновидности высота средней части тела позвонка бы вает равна дорзальной или больше ее. При дифференциальной диагностике учитывается анамнез, клинический симптомо комплекс и такие рентгенологические признаки, как вогну тость или сжатие верхней замыкательной пластинки спереди с образованием «носовидного» выступа, уплотнение тени под лежащего субхондрального слоя за счет локальной конденса ции губчатого вещества, подчеркнутость «талии» тела позвон ка, расширение межпозвонкового промежутка и др.

По боковым рентгенограммам прежде всего определяются основные симптомы повреждения — индекс клиновидности и высота центрального отдела тела позвонка. Другие рентге нологические признаки — изменения структуры субхондраль ных отделов тела позвонка, деформация углов и апофизарных ямок, изменения формы и величины сосудистой щели — также могут иметь место, но не являются постоянными и патогно моничными для повреждений позвонков. Постоянными типич ными признаками компрессионного перелома во всех группах детей являются изменения формы верхней площадки тела позвонка, более выраженные при компрессии грудных позвон ков. Вогнутость верхней площадки обнаруживается более чем в 73,0 % случаев, выпрямление, уплощение и скошенность — менее чем в 27,0 %. Следует иметь в виду, что выравнивание тени верхней площадки тела позвонка у детей в возрасте от 13 до 16 лет является возрастной нормой.

Помимо клиновидной деформации к характерным рентге нологическим признакам компрессионных переломов тел позвонков у детей относятся: уплотнение участка губчатого вещества поврежденного позвонка;

расширение контуров деформированного позвонка в горизонтальной плоскости, углубление «талии» позвонка, выстояние передневерхнего или передненижнего краев тела позвонка в виде так называемого носовидного выступа, сглаживание ступеньки ложа ядра, око стенение апофиза, появление по краям площадок тела позвон ка выпячиваний костно-хрящевой конденсации, скошенность, уплотнение, продавливание или растрескивание замыкатель ных пластинок, расширение и клиновидная деформация меж позвонковых промежутков и др.

При качественном и количественном определении величины компрессии тел позвонков у детей по боковым спондилограм мам обычно проводится сравнительная оценка высоты вент рального и дорзального их размеров, т. е. установление индекса клиновидности. Г. Н. Тер-Егиазаров с соавт. на основании опыта использования этого критерия, а также измерения высоты центрального отдела поврежденного позвонка делают вывод, что эти два показателя наиболее приемлемы. Учитывая отно сительную достоверность размеров ядер окостенения повреж денных и неповрежденных тел позвонков, а также возраст ную и индивидуальную вариабельность их клиновидности, некоторые авторы для диагностики компрессионных перело мов позвоночника у детей предпочитают пользоваться пока зателями измерения высоты тел позвонков в передних, сред них и задних отделах. Этого же принципа придерживаемся и мы, проводя сравнительную оценку показателей всех трех размеров поврежденных и смежных неповрежденных позвон ков. На этом основании пациентов с компрессионными пере ломами тел позвонков делим на три группы. У большинства из них (65,3 %) обнаруживается незначительная компрес сия до 1/4 высоты тела позвонка, у 24,5 % эта величина сни жается от 1/4 до 1/3 высоты и только в 10,2 % случаев отме чается выраженная компрессия до половины высоты тела позвонка.

Методике определения величины компрессии тел позвон ков у детей при оценке степени восстановления их формы в отдаленном периоде после перелома по углу наклона замы кательной пластинки в сагиттальной плоскости придается важное значение и в зарубежных работах. Так, Н. Vinz пред ложил количественный способ определения индекса клино видности по формуле:

где К — индекс компрессии, Я — вентральная высота тела поврежденного позвонка, Н} и Н2 — вентральные высоты тел выше и ниже расположенных неповрежденных позвонков.

Автор различает четыре степени компрессии: незначитель ную — до 90 % высоты тела поврежденного позвонка, отчет ливую — до 80 %, значительную — до 70 % и тяжелую — меньше 70 %. В зависимости от степени компрессии изби рается метод лечения.

Проявление рентгенографических симптомов компресси онного перелома тела зависит от тяжести, обстоятельств и механизма травмы, уровня и характера повреждения, коли чества поврежденных позвонков, возраста пациента и т. д.

Одни из них, такие, как клиновидная деформация, измене ния замыкательных пластинок, асимметрия сосудистой ще ли, изменение формы и величины межпозвонкового проме жутка, встречаются чаще. Другие — равномерное уплоще ние тел позвонков, увеличение горизонтального размера, патологический выступ, углубление «талии» тела позвонка, уплотнение тени сомкнувшейся сосудистой щели — наблю даются значительно реже. Сочетание рентгенологических симптомов может быть самым разнообразным и число их у одного пациента в зависимости от числа поврежденных позвонков — различным.

Спондилограммы в прямой проекции имеют меньшую ди агностическую ценность. Однако нами отмечено, что наряду с данными профильной рентгенографии на фасных снимках также можно обнаружить наличие одно- или двустороннего асимметричного снижения высоты тел компремированных позвонков. У многих больных с переломами грудных позвон ков отмечалось локальное искривление продольной оси по звоночника на уровне перелома.

Для определения степени деформации при компрессион ных переломах тел позвонков во фронтальной плоскости нами предложен рентгенометрический способ, сущность ко торого состоит в следующем. На фасной спондилограмме находим основания ножек дуги поврежденного позвонка спра ва и слева. Устанавливаем наиболее медиальные точки. По ме диальным краям тени ножек проводим две вертикальные линии, параллельные срединной оси позвоночника. Измеря ем высоту тел поврежденного и соседних неповрежденных позвонков на уровне проведенных линий. Сравниваем их со отношение в процентах, определяем степень компрессии по врежденного позвонка (рис. 69).

Характеристике замыкательных пластинок и состоянию межпозвонковых дисков также уделяется должное внимание.

Их самостоятельные или сопутствующие повреждения су щественно осложняют исходы и вносят определенное допол нение в лечебную тактику, особенности ведения больных с соблюдением необходимых сроков дозированной разгруз ки позвоночника и пр.

При повреждении замыкательных пластинок тела позвон ка перелом трактуется проникающим, при обнаружении по вреждения межпозвонковых дисков перелом считается ослож ненным и требует серьезного внимания при выборе метода лечения и определенной осторожности в прогнозировании исходов. У детей, по данным целенаправленного изучения рентгенограмм, нарушение непрерывности замыкательных пластинок обнаруживается в 29,8 % случаев (Н. С. Андруш ко и А. В. Распопина, 1977).

Среди наших пациентов проникающие повреждения тел позвонков были обнаружены у 185, что составляет около 14,0 %.

Рис^ Компрессионный пе релом первого пояс ничного позвонка с' преобладанием бо ковой компрессии О повреждениях межпозвонковых дисков у детей принято судить по уменьшению их высоты и характеру нарушения контуров межпозвонковых промежутков.

В последнее время проявляется все больший интерес к со путствующим и самостоятельным повреждениям связочного аппарата позвоночника у детей. Основными клиническими признаками их являются продолжительные боли в поврежден ном отделе позвоночника и локальная болезненность при пальпации в области соответствующих межостистых проме жутков. При этом отмечается их некоторое западение и вы стояние разошедшихся остистых отростков при отсутствии рентгенологических данных о повреждении костных структур позвонков. При разрыве над- и межостистых связок на боко вых рентгенограммах расстояние между остистыми отрост ками бывает увеличенным.

ЛЕЧЕНИЕ И ИСХОДЫ Лечение детей с компрессионными переломами позвоноч ника основательно не разработано. Многие проводят его по аналогии со взрослыми больными, придерживаясь наиболее распространенной в нашей стране функциональной системы Гориневской-Древинг. В основу ее положен известный прин цип разгрузки позвоночника путем вытяжения на наклонной плоскости с одновременным укреплением мышц туловища.

Г. А. Баиров, М. Л. Дмитриев и другие не без оснований счи тают, что основное внимание в лечебной тактике при компрес сионных переломах тел позвонков у детей следует уделять не столько вытяжению, сколько дополнительной разгрузке позвоночника в сочетании с постепенной реклинацией и систе матическим функциональным лечением.

Но это, как известно, сопряжено с продолжительным постельным режимом, ослабляющим тонус мышц и общее состояние ребенка, замедляет восстановительные процессы и удлиняет сроки выздоровления пациентов. Лечебная физ культура и массаж, проводимые в лучшем случае два раза в день, не могут полностью компенсировать обездвиженного режима.

Применяемые способы вытяжения позвоночника у детей ортопедическими воротниками и мягкими лямками за подмы шечные впадины при компрессионных переломах позвонков малоэффективны и плохо переносятся детьми. Они не могут обеспечить необходимых условий для реклинации и эффектив ной разгрузки позвоночника, играя больше дисциплинирую щую роль, чем лечебную. Вытяжение с помощью петли Глис сиона бывает достаточным при ротационных подвывихах ат ланта. Реклинирующее действие вытяжения при компресси онных переломах поясничных и грудных позвонков весьма относительно и его назначение является вынужденной мерой.

Имеются сторонники одномоментной репозиции с после дующим наложением гипсового корсета, против чего многие, авторы решительно возражают, обоснованно утверждая, что компримированные тела позвонков у детей расправить прак тически невозможно. При компрессии тел детских позвонков костные трабекулы разрушаются, деформируются и вклини ваются между собой. Непосредственно воздействовать на них мануальными приемами с целью разобщения не представля ется возможным. Ручные реклинирующие воздействия или на сильственное создание в постели положения форсированной гиперэкстензии не в состоянии расправить сжатое губчатое вещество и исправить форму деформированных костно-хря щевых детских позвонков.

Надо полагать, что такая задача и не должна ставиться.

Важнее не допускать дальнейшего прогрессирования деформа ции поврежденного позвонка нарушением режима на этапах лечения. Рациональнее стремиться к постепенному исправле нию деформации с учетом продолжающегося роста позвоноч ного столба. Этому способствует сочетание корригирующей гимнастики, этапной реклинации и полноценной разгрузки поврежденного отдела позвоночника.

Заслуживает внимания разработанная в ЦИТО система лечения компрессионных переломов позвоночника у детей, основанная на раннем поднимании детей и назначении съем ного корсета из полимерных изделий (Г. М. Тер-Егиазаров с соавт., 1976). Использование корсетов в лечении компрес сионных переломов позвоночника у детей позволило сокра тить сроки стационарного лечения, внести изменения в огра ничительный режим, и совершенствовать общепринятую систему функционального лечения.

Основной довод в пользу пересмотра традиционных прин ципов — известные трудности соблюдения детьми необхо димогохпостельного режима в течение длительного времени.

Ни хорошо организованный медицинский уход, ни дополни тельные фиксирующие приспособления в виде лифчиков и поясов не гарантируют достижения цели.

Корсеты изготавливаются из поливика, назначаются на второй неделе после травмы, когда стихают боли и исчезает защитное напряжение мышц. Конструкция корсета позволя ет больному производить активные разгибания позвоночника, ограничивает сгибание и тем самым способствует трениров ке мышц спины и разгрузке поврежденных позвонков. При шейной и верхнегрудной локализации повреждений назнача ется корсет с головодержателем. Корсет применяется на фоне продолжающегося функционального лечения, снимается для занятий лечебной гимнастикой, сеансов массажа, пла вания, а также на время ночного сна и дневного отдыха.

В корсете дети выписываются и продолжают лечение амбу латорно под наблюдением и контролем врачебно-физкультур ного диспансера. Пользование корсетом продолжается на протяжении 5—6 месяцев, в течение которых, по наблюде ниям авторов, в основном завершаются процессы восстановле ния структуры поврежденных тел позвонков. Только при тяже лых компрессионных переломах в грудном и поясничном от делах позвоночника сроки постельного режима удлиняются до 3—4 недель с учетом возраста пациента и количества по врежденных позвонков.

На основании сравнительной оценки ближайших и отда ленных результатов лечения компрессионных переломов поз воночника у 320 детей различными методами Н. С. Андрушко и А. В. Распопина разработали систему двухэтапной лечебной тактики. Сущность ее сводится, наоборот, к более продолжи тельному стационарному лечению;

в течение первых 2—3 меся цев лечение осуществляется в условиях стационара с соблю дением постельного режима. На протяжении последующих месяцев лечение продолжается амбулаторно и в домашних условиях.

В задачи стационарного этапа лечения входят: продолжи тельная разгрузка поврежденного отдела позвоночника, пра вильная укладка ребенка, освоение экстензионных упражне ний, обеспечивающих максимально возможное разгибание позвоночника, снятие травматических реакций с нейромышеч ного аппарата, укрепление мышц туловища и конечностей.

Для обеспечения надежности реклинирующей укладки авторы ра {работали специальные приспособления в виде облег ченных is атерчатых корсетов, удерживающих ребенка в пра вильном положении. Эти простые, по мнению авторов, кор сеты позволяют удерживать детей в постели, обеспечивают стабильную реклинирующую укладку, не мешают проводить целенаправленную лечебную гимнастику и массаж мышц.

Методика не рассчитана на декомпрессию поврежденных позвонков, с помощью корсетов обеспечивается разгрузка передних отделов тел позвонков и ограничивается возмож ность сгибания позвоночника.

Длительный 10-месячный период амбулаторного лечения требуется для обеспечения охранительно-тренировочного режима, продолжения соблюдения освоенного режима раз грузки позвоночника, закрепления достигнутого лечебного стереотипа физических упражнений, создания благоприятных условий для развития репаративных процессов, определяющих полноту восстановления формы и функции поврежденных позвонков и окружающих анатомических образований. Про дление сроков разгрузки позвоночника авторы обосновывают тем, что у ряда больных после выписки из стационара на кон трольных рентгенограммах выявлялось ухудшение индекса компрессии поврежденных позвонков. Это указывало на то, что стабилизация структуры поврежденных тел позвонков у детей не всегда завершается в сроки до 2 месяцев, и перевод этих пациентов в вертикальное положение авторами был расценен преждевременным. Надо полагать, что и нарушения режима, всегда возможные в процессе лечения, недостаточно контро лируемая система комплексных лечебно-гимнастических функ циональных программ играют в этом немаловажную роль.


Вероятно, обе методики лечения имеют свои обоснования, если их применять по показаниям. Уместным бывает и вытя жение, и реклинирующее положение, правильная укладка с применением корригирующих пелотов и валиков, гипсовые кроватки и корсеты и т. д. Однако основным в лечении детей с компрессионными переломами позвонка является разгрузка поврежденного отдела позвоночника, систематическая целе направленная комплексная лечебная гимнастика и постоян ный функциональный режим на протяжении всех этапов лечения.

Для специализированных реабилитационных отделений, где сроки пребывания и возможности ухода, оснащение и обо рудование оптимальны, для детей с повреждениями позво ночника I—II степени более приемлем бескорсетный комплекс ный физиофункциональный режим. При компрессионных переломах тел позвонков III—IV степени на протяжении пер вого года после травмы, особенно на этапе перехода пациен тов из горизонтального положения в вертикальное, по мере освоения устойчивой статики и ходьбы, приобщения к сидя чему положению во время уроков в школе и дома пользова ние съемным корсетом вполне оправдано.

Лечение неосложненных переломов тел позвоночника дол жно строиться с учетом степени компрессии тел позвонков, локализации перелома и количества поврежденных позвон ков, тяжести перенесенной травмы и возраста пациента. Пер воочередное внимание уделяется приобщению детей к больнич ной обстановке, соблюдению режима и дисциплинирован ности и особенно систематическим занятиям лечебной гим настикой.

Различается ряд последовательных этапов применения лечебных комплексов целенаправленных физических упраж нений. В первую неделю после травмы назначается гимнас тика по первому периоду, с ограниченным числом упражне ний для мышц туловища. Элементы активности вносятся постепенно. К концу первой недели с участием методиста или медсестры дети обучаются правильному поворачиванию на живот в пляжную позу, способствующую реклинации перед них отделов грудных и поясничных позвонков. На второй неделе в лечебный восстановительный комплекс детям до школьного и младшего школьного возраста включаются упражнения имитационного игрового характера, выполняемые в положении на спине. Осваиваются активные разгибатель иые движения, способствующие рефлекторному напряже нию мышц спины и живота. Назначаются массаж мышц спины и брюшной стенки, соблюдается ортопедическая уклад ка, обеспечивающая положение реклинации поврежденного отдела позвоночника.

Лечебная гимнастика по первому периоду проводится 2 ра ча в день, по второму и третьему периодам — 3—4 раза, избирательный массаж мышц начинается по стиханию болей в поврежденном отделе обычно на второй неделе после травмы.

В связи с возрастной потребностью детей в частой смене положения и естественным стремлением к физической актив ности двигательный режим в дозволенных пределах разно образится. С этой целью дети привлекаются к активному участию в процессах лечения. В режим дня вводятся целена правленные игры с использованием накроватных столиков для чтения и письма в положении на спине. Предпочтитель нее положение на животе в пляжной позе с клиновидной под ставкой под грудную клетку, что более удобно для чтения, письма, рисования и общения между собой.

Постепенно вносятся динамические упражнения, укреп ляющие мышцы туловища и нижних конечностей. На протя жении 3—4 недель нагрузка на мышцы увеличивается за счет нарастания числа и интенсивности движений, а также включения упражнений с сопротивлением и отягощением предметами дополнительной спортивной тренировки (эспан деры, резиновые ремни, легкие гантели и др.). Широко исполь зуется веклинирующая укладка с применением плотно-, эластичных валиков из пенополиуретана с ватно-марлевым* покрытием. Детям старшего школьного возраста на втором месяце наряду с массажем и лечебной игровой гимнастикой!

назначается лечебное плавание. Методика функционального лечения у них включает физические упражнения с приклад ными занятиями, например, измерение силы и выносливости мышц, своеобразные соревнования в продолжительности и интенсивности сокращения мышц, длительности соблюдения той или иной лечебной позы.

В конце первого месяца для наращивания подвижности позвоночника, функциональной тренировки межпозвонковых дисков и укрепления мышц спины практикуются упражне ния в коленно-локтевом и коленно-ладонном положениях на специальных площадках в кабинете лечебной физкультуры.

Перед переводом пациента в вертикальное положение нара щиваются упражнения, направленные на воспитание ортоста тической позы, правильной осанки и формирования нормаль ных изгибов позвоночника.

На втором месяце в порядке адаптации к вертикальному положению практикуются упражнения вначале стоя на коле нях в постели. Затем пациент обучается стоянию около кой ки по 5—10 минут, после достаточного освоения ортостати ческой позы и полной координации движений постепенно раз решается ходьба с выпрямленным туловищем 3—4 раза в день от 10 до 15 минут. Продолжается наращивание упражнений, укрепляющих разгибатели туловища. Длительность систем ного активного физиофункционального периода зависит от количества поврежденных позвонков, степени их компрес сии, стабильности перелома, возраста пациента и т. д. В об щей сложности средняя продолжительность постельного содержания больных при стабильных неосложненных повреж дениях позвоночника колеблется от 6 до 8 недель.

Ориентировочным клиническим тестом возможности пере хода со второго периода ЛФК на третий служит следующая проба: в положении на спине ребенку предлагается согнуть в тазобедренных суставах и подержать в течение одной мину ты выпрямленные ноги. При отсутствии боли в области по вреждения или усталости проба считается положительной.

Показателем готовности к переводу пациента в вертикаль ное положение и к упражнениям стоя может служить устой чивое гиперэкстрензионное положение пациента на животе и отсутствие боли при легком надавливании одной рукой вра ча над областью крестца, а другой — на уровне верхнегруд ного отдела позвоночника.

Режимы ведения детей с переломами шейных, грудных и поясничных позвонков имеют некоторые отличия. При ста бильных повреждениях шейного и верхнегрудного отделов позвоночника вытяжение осуществляется с помощью петли Глиссона, закрепленной на спинке головного конца кровати.

При нестабильных переломах и переломовывихах шейных позвонков у подростков в ряде случаев находит применение скелетное вытяжение за теменные бугры. При компрессион ных переломах средних и нижних грудных позвонков вытя жение проводится мягкими лямками из фланелевой ткани, фиксирующими ребенка к головному концу кровати за над плечья через подмышечные впадины. Для реклинации под область компрессионного перелома подкладываются плотно пластичные валики из пористой резины или пенополиуретана с ватно-марлевым покрытием. При поясничной локализации переломов находят широкое применение реклинирующие га маки.

Комплексы корригирующей лечебной гимнастики также подбираются целенаправленно с учетом локализации перело мов. При повреждениях нижнегрудного и поясничного отде лов позвоночника широко практикуется положение на жи воте в пляжной позе с упором на область согнутых локтевых суставов. При высоких грудных локализациях переломов и для смены положения упор осуществляется на положенные под подбородок руки. Эти позы разгружают передние отделы по врежденных позвонков и создают более благоприятные усло вия для восстановления и укрепления естественных изгибов развивающегося детского позвоночника. Положение на жи воте полезно еще и тем, что ребенок отдыхает от основной реклинирующей укладки на спине, происходит дополнитель ная тренировка мышц туловища. Реклинирующее положение па спине и разгружающая поза на животе не должны быть слишком продолжительными. Их надлежит периодически менять, а корсетом пользоваться только во время ходьбы и сидения на уроке.

При стабильных компрессионных переломах III—IV сте-j пени все этапы лечения продлеваются в среднем от 2 до 3 не^ дель, а переход в вертикальное положение осуществляется в съемном реклинирующем корсете, которым пользуются и после выписки из стационара на протяжении не менее 5— месяцев во время ходьбы, в школе и за уроками в домашних условиях до устойчивого сформирования безболезненногр мышечного корсета.

С конца первой недели начинается поэтапная реклинация при грудных локализациях переломов с использованием до зируемых упругих плотноэластичных валиков, постепенно увеличивающихся по мере их снимания. При переломах ниж них грудных и поясничных позвонков как при клиновидных, так и равномерных компрессиях предпочтительны реклини рующие подвешивающие гамаки. Такой режим в сочетании с комплексами лечебной гимнастики и массажем продолжа ются до 7—8 недель, с последующим подъемом в корсете.

Реклинирующие корсеты также имеют свою специфику.

При компрессионных переломах нижних грудных и пояснич ных позвонков оптимальным является съемный корсет из поливика с опорными пунктами над рукояткой грудины, в об ласти лобкового сочленения и поясничного отдела позвоноч ника. Такая конструкция корсета, оставляя свободной спину до уровня нижних грудных позвонков, надежно удерживает туловище в достаточно разогнутом положении, препятствует сгибанию позвоночника и позволяет больному свободно про изводить активное разгибание позвоночника, что необходимо для тренировки и укрепления мышц спины. При поврежде ниях верхнегрудного отдела позвоночника показан корсет с головодержателем, при шейной локализации назначаются специальные ортезы из пенополиуретана.


Нестабильные повреждения позвоночника нами наблюда лись у 158 детей. Этот диагноз ставился в тех случаях, когда наряду с переломом тела позвонка, независимо от степени его компрессии, имели место переломы дужек, повреждения межпозвонковых дисков, суставных, поперечных или ости стых отростков. Лечение проводилось по тем же функциональ ным принципам. При компрессии III—IV степени с одновре менным повреждением дужек, межпозвонковых дисков или суставных отростков для покоя и реклинации изготавливают спондилитные кроватки из гипса и желатины или поливика с допольнительными реклинирующими вкладками из пенопо лиуретана. Для отдыха и лечебных процедур 3—4 раза в день цроватки снимают в^ положении детей на животе. Начиная с 5—6-й недели кроватка используется только для ночного сна И дневного отдыха.

Переход в вертикальное положение осуществляется на Третьем месяце постепенно, после клинического и рентгено логического контроля, в индивидуальном съемном корсете.

Он применяется в течение первого полугодия, затем заме няется на мягкий матерчатый спинодержатель. Лечебно-гим настический режим продолжается до полной костной пере стройки поврежденных позвонков.

После выписки больного под наблюдением лечебно-физ культурного диспансера рекомендуется продолжать освоен ный в стационаре комплекс лечебной гимнастики до года, придавая важное значение экстензионным упражнениям.

Один раз в 3 месяца проводится курс массажа в течение 3—4 недель. После окончания активного лечения, но сохра няющихся болях в спине и утомляемости туловища, не сбав ляя занятий лечебной гимнастикой, целесообразно назначе ние мягких матерчатых спинодержателей. После переломов III—IV степени, а также при нестабильных переломах позво ночника съемным мягким корсетом следует пользоваться до полной стабилизации позвоночника, не менее года спать на жесткой постели. Сидеть без корсета с выпрямленным туло вищем разрешается по истечении первого полугодия при от сутствии боли, не допуская ощутимой усталости.

Продолжать учебу в течение первого года после выписки из стационара лучше в условиях специализированной школы " интерната для детей со сколиозом, где имеются условия для соблюдения необходимого режима дозированной нагрузки на позвоночник с периодической сменой лежачего и сидячего положения как во время учебы, так и дневного отдыха. Уче ба может продолжаться также в домашних условиях. Приспо сабливается отдельный стол для занятий сидя, с соблюдением правильной осанки, и жесткий топчан для сочетания устных чанятий и отдыха в положении как на спине, так и животе с подложенной под грудную клетку и плечевой пояс упругой подушкой или специальной клиновидной подставкой. Во вто ром полугодии после травмы дисциплинированным детям можно разрешить посещения занятий в обычной школе. От занятий по физкультуре в школе, связанных с бегом и прыж ками, дети освобождаются в течение 1,5—2 лет.

Клинический контроль после выписки проводится каждые 3 месяца в течение первого года, в последующем — через 6 месяцев на протяжении 3—5 лет.

В отдаленные сроки наблюдения (до 6—7 лет после трав мы) у 89,0 % детей, у которых своевременно и правильно проводилось лечение и соблюдался режим, жалоб не отмеча лось, конфигурация и подвижность позвоночника были в пределах нормы. При сравнительной оценке данных рентгено графии у детей до 12-летнего возраста при одинаковых перене сенных повреждениях процессы регенерации наступали рань ше и полнее по сравнению с пациентами старшего возраста.

В наиболее совершенном виде они проявлялись естественно при умеренных степенях компрессии.

При несвоевременном, недостаточно регулярном лечении, при нарушениях необходимого после выписки режима, чаще после перенесенной значительной компрессии позвонков, у 11,0 % бывших пациентов отмечалась усталость в мышцах позвоночника к концу школьных занятий, периодически воз никали боли в области перенесенного повреждения, особен но во время резких движений, интенсивного бега и прыжков, после переохлаждения, переутомления, при упражнениях на спортивных снарядах, во время занятий с преодолением пре пятствий и т. д. На контрольных рентгенограммах имелись последствия повреждений, полного восстановления контуров И структуры поврежденных позвонков не отмечалось.

Обращало на себя внимание более полное восстановле ние формы и величины тел позвонков при клиновидной де формации в сагиттальной плоскости и менее выраженные явления реституции при асимметричной компрессии тел позвонков во фронтальной плоскости. В связи с нередким сочетанием компрессии в нескольких плоскостях, при ранней статической нагрузке происходит неравномерное развитие восстановительных процессов в телах позвонков и на этой основе формируются сложные посттравматические деформа ции. Такие позвонки выглядят «старшими» по сравнению с при лежащими, и нередко отмечается их извращенный рост, раз рыхление рентгенологических углов, нечеткость контуров за мыкательных пластинок или их уплотнение, уменьшение вы соты и неравномерность межпозвонковых промежутков, т. е.

явления посттравматического остеохондроза.

ГЛАВА IX ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ЧАСТОТА И ЛОКАЛИЗАЦИЯ Повреждения костей таза в процентном отношении состав ляют 2—3 % от всех травм у детей. Нередко сочетаясь с пов реждениями внутренних органов и переломами других локали заций, они сопровождаются расстройством общего состояния и составляют серьезные заботы по выхаживанию пострадав ших детей и предупреждению неблагоприятных исходов. Не всегда окончательные исходы этих прогностически серьезных повреждений благополучны (Н. А. Любошиц, 1968).

Наши данные основаны на анализе изучения 420 больных с повреждениями костей таза. У 95 из них были одиночные переломы и у 325 — множественные. В виде одиночных по вреждений в основном наблюдались переломы крыла под вздошной кости, лобковой кости, отрывы ядер окостенения се далищного бугра и передневерхней ости, переломы крестца, копчика и др. Одиночные и множественные переломы без нарушения непрерывности тазового кольца имелись у 14 боль ных. К этой группе относятся преимущественно односторонние или двусторонние переломы одной из ветвей лобковой или седалищной костей, а также переломы этих костей с разных сторон.

Переломы с нарушением непрерывности тазового кольца наблюдались у 274 детей. Среди них преобладали односторон ние переломы обеих ветвей лобковой или одновременные переломы лобковой и седалищной костей. В эту группу входят также двусторонние переломы обеих ветвей лобковой или лобковой и седалищной костей;

одновременные переломы костей переднего и заднего отделов тазового кольца;

двусто ронние переломы переднего и односторонние переломовывихи заднего отделов тазового кольца с разрывами лобкового или крестцовоподвздошного сочленений.

Повреждения вертлужной впадины наблюдались у 43 детей в двух разновидностях: краевые переломы с подвывихом голов ки бедра и без него, а также повреждения костно-хрящевых образований в области дна как самостоятельные повреждения, так и являющиеся продолжением переломов подвздошной или седалищной костей.

Множественные повреждения таза можно разделить на две группы: множественные повреждения в пределах костей и соединений таза (210) и множественные повреждения таза, черепа, туловища и конечностей (115).

М е х а н и з м т р а в м ы. Повреждения костей таза возни кают главным образом в дорожно-транспортных происшестви ях и во время падений с большой высоты. Механизм наруше ний целости костей таза и их соединений заключается в основ ном в сдавлении области таза в боковом или переднезаднем направлении от силы противоудара при падении на седалищ ные бугры или боковые поверхности таза.

Наряду с механизмом травмы в известной мере характер и локализацию повреждений определяют возрастные анатомо физиологические особенности детского таза. Имеют значение:

гибкость, эластичность и упругость растущей костной ткани;

слабость связочного аппарата;

продолжающаяся костно-хря щевая перестройка в переходных зонах обеих ветвей лобковой кости в сдалищную, где наиболее часто возникают переломы.

Сюда относятся такие факторы, как хрящевое игрекообразное соединение подвздошной, седалищной и лобковой костей в об ласти вертлужной впадины;

наличие хрящевых ростковых про слоек вдоль гребня подвздошной кости, в области седалищного бугра, симфиза и лобково-седалищного синхондроза. Боль шой гибкостью костей детского таза и относительной сла бостью связочного аппарата обусловлены также разрывы та зового кольца в области лобкового и крестцово-подвздошного сочленений.

При воздействии большой травмирующей силы в том или ином направлении ломается с одной или обеих сторон прежде всего передний отдел таза, т. е. лобковые кости в наиболее сла бых местах. Дальнейшее воздействие насилия приводит к пов реждениям заднего отдела, чаще разрыву или переломовывиху крестцово-подвздошного сочленения. Причем медленно на растающее сжатие таза вызывает чаще разрывы лобкового симфиза, быстрое воздействие силы обычно приводит к пере лому тазового кольца. При сдавлении таза в сагиттальной плоскости происходит перелом костей переднего отдела и раз рыв крестцово-подвздошного сочленения. При сжатии таза во фронтальной плоскости первоначально ломается также передний отдел, а в заднем отделе возникает перелом крыла подвздошной кости. По данным некоторых исследователей, при сдавлении детского таза с боков может произойти разрыв крестцово-подвздошного сочленения или перелом подвздошной кости вблизи крестцово-подвздошного сочле нения.

Разобщение половин таза происходит как от воздействия самой травмы, так и деятельности сокращающихся подвздош но-поясничной, квадратной, наружной и внутренней косых и поперечной мышц живота. Наряду с этим под влиянием мышц соответствующая половина таза может ротироваться в наружную сторону. В случаях неполного разрыва крестцо во-подвздошного сочленения условий для смещения не во зникает.

Нарушение взаимоотношений половин таза встречается в двух основных разновидностях. В виде так называемых двой ных вертикальных переломов типа Мальгеня, когда одновре менно возникают перелом переднего полукольца или разрыв лобкового симфиза и парасакральный перелом подвздошной кости, переломовывих или разрыв в крестцово-подвздошном сочленении. Другая разновидность проявляется в виде диа гонального перелома, возникающего обычно при сдавлении таза в скошенном направлении. При этом односторонний пе релом переднего отдела таза или разрыв симфиза сочетаются с разрывом или переломовывихом в крестцово-подвздошном сочленении на другой стороне. Данные литературы и наш опыт показывают, что в заднем отделе тазового кольца у детей чаще происходят не разрывы, а переломовывихи с частичным кра евым повреждением подвздошной кости. Разрывы лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сочленений как самостоя тельные повреждения встречаются реже. Относительно чаще они сочетаются с теми или иными переломами костей таза.

Повреждения вертлужной впадины — весьма своеобразные повреждения в детском возрасте — обычно являются след ствием непрямой травмы. Они возникают в результате сдав ления таза во фронтальной и сагиттальной плоскости. При этом чаще возникают множественные переломы костей таза, распространяющиеся и на вертлужную впадину. Реже повреж дение вертлужной впадины у детей наступает при падении на разведенные ноги. Нами выделяются также оскольчатые пере ломы самой вертлужной впадины, сопровождающиеся разру шением дна с явлениями первичной или вторичной протрузии головки бедра. Наблюдаются также подвывихи или вывихи головки бедренной кости, сопутствующие переломам верхне заднего костно-хрящевого края впадины, а также разрывы игрекообразного хряща.

КЛИНИЧЕСКАЯ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА Диагностика одиночных переломов без нарушения непре рывности тазового кольца складывается, главным образом, из местных симптомов повреждений. Видимое при внешнем осмотре расположение травматической припухлости, гематомы или кожных ссадин уже может навести на мысль о локализа ции костных повреждений. Бережной методичной пальпацией устанавливают зону максимальной острой болезненности над местом перелома или разрыва соединения костей. Характерно усиление болей при попытке активных движений. Степень выраженности боли зависит не только от локализации повреж дения, но и от тяжести травмы, множественности повреждений и т. д. Более выраженные болевые ощущения наблюдаются, например, при повреждениях заднего отдела таза, что связано с травматизацией и раздражением гематомой корешков пояс ничного и крестцового нервных сплетений, а также при пов реждениях вертлужной впадины. Одновременно при внима тельном ощупывании и измерении расстояний между извест ными анатомическими пунктами можно судить о наличии сме щений отломков, нарушении взаиморасположения отдельных участков тазового пояса. Одним словом, определенный меха низм травмы, наличие припухлости, острой болезненности и соответствующее нарушение функции нижних конечностей являются основными отправными моментами в клинической диагностике.

Помимо общих симптомов существуют и так называемые патогномоничные признаки, присущие определенным повреж дениям. Например, своеобразный положительный симптом «заднего хода» Лозинского при отрывных переломах передне верхней ости подвздошной кости, когда пациент вынужден во время ходьбы перемещаться спиной вперед, чтобы щадить мышцы передней поверхности бедра. Для повреждений седа лищного бугра характерна невозможность активно поднять разогнутую ногу в положении больного на животе и в положе нии на спине при переломах горизонтальной ветви лобковой кости. При повреждениях в области седалищного бугра боли резко усиливаются при попытке активного сгибания голени в положении больного на животе. Такое же усиление локаль ной болезненности отмечается при попытке активно поднять разогнутую ногу в положении ребенка на спине при отрывах передневерхней или передненижней остей подвздошной кости.

При изолированных переломах крыла подвздошной кости уси ливаются боли в месте перелома при надавливании на гребни подвздошных костей во фронтальной плоскости (симптом Вернейля). Усиление болей в области повреждения может наблюдаться при попытке разведения тазового кольца за область передневерхних подвздошных остей (симптом Ларрея).

Диагностика сложных повреждений таза у детей со смеще нием фрагментов, а тем более с разобщением половин таза во фронтальной или вертикальной плоскостях, не представляет особых затруднений. Характер вынужденного положения по страдавшего ребенка довольно типичен для некоторых таких повреждений. Уже одно положение больного на спине с со гнутыми и приведенными ногами может навести на мысль о раз рыве лобкового сочленения. Для переломов костей переднего отдела тазового кольца, в частности, двусторонних переломов обеих лобковых или седалищных костей, а также двойных вертикальных переломовывихов типа Мальгеня характерно, по образному выражению Н. М. Волковича, положение «ля гушки» с согнутыми, разведенными и ротированными кнаружи ногами.

При переломах горизонтальной ветви лобковой кости ребе нок не может поднять разогнутую ногу вследствие давления на сломанную кость сокращающейся при этом подвздошно поясничной мышцы. Этот симптом «прилипшей пятки» назван В. В. Гориневской характерным для переломов шейки бедра, при которых он проявляется в любом положении конечности и всегда сочетается с пассивной избыточной ее наружной ротацией. В данном случае, если ногу пассивно приподнять, то ребенок может ее удерживать, так как мышца при этом отклоняется от поврежденной лобковой кости. Типичными приемами диагностики повреждений костей таза служат сдав ления области таза во фронтальной и сагиттальной плоскостях, вызывающие боли в месте перелома при нарушенной целост ности тазового кольца.

При односторонних переломах переднего и заднего отделов •газового кольца с разрывами лобкового симфиза и связок крестцово-подвздошного сочленения отмечается асимметрия области таза, вызванная расхождением его половин во фрон тальной плоскости и по длине действием ретрагированных подвздошно-поясничной, квадратной мышцы поясницы, на ружной и внутренней косых и поперечной мышц живота, раз воротом кнаружи отдельных его частей за счет тяжести ниж ней конечности и под влиянием сокращения ягодичных мышц.

Иногда определяются подвижность фрагмента и костная кре питация. При смещении подвздошной кости кверху может отмечаться кажущееся укорочение соответствующей нижней конечности.

Характерно пассивное положение больного, стремление его больше лежать на неповрежденой стороне таза, приподни мая и щадя пострадавшую половину. Конечности разогнуты и ротированы кнаружи, активные движения невозможны.

С помощью сантиметровой ленты можно установить умень шение расстояния от мечевидного отростка грудины и от пупка до передневерхней ости подвздшной кости на стороне повреждения. Определяются положительные симптомы:

«скольжения» — поколачиванием по пятке (А. Н. Каралин, 1971), симптом «низведения»—потягиванием ребенка за стопу (Г. П. Драчук, 1981). При том и другом приеме боль усиливается в области повреждения таза.

Переломы вертлужной впадины у детей встречаются не часто, однако являются серьезными повреждениями как в ле чебно-тактическом, так и прогностическом отношениях. Кли ническая симптоматология определяется характером повреж дения. При краевых переломах отмечаются локализованные боли в тазобедренном суставе, усиливающиеся при попытках активных движений. При сопутствующем подвывихе или выви хе бедренной кости имеется сгибательноприводящая уста новка в тазобедренном суставе с элементом внутренней ротации. При повреждениях вертлужной впадины все виды движений ограничены и резко болезненны, особенно при разрывах игрекообразного хряща и оскольчатых переломах с явлениями протрузии головки бедра.

Пальцевое исследование через прямую кишку в ряде случа ев может явиться весьма ценным подспорьем в уточнении повреждений заднего отдела тазового кольца, в области верт лужной впадины, а также крестца и копчика.

При обследовании таких больных особое внимание обра щается на возможные сопутствующие повреждения внутри брюшинных органов и мочевыводящих путей. При расстройст вах мочеиспускания и наличии крови в моче ценную услугу в исключении или подтверждении внутри- или внебрюшинных повреждений мочевого пузыря, нарушения целости уретры оказывают рентгеноконтрастные методы исследования.

Окончательный диагноз устанавливается на основании данных рентгенографии. Основу диагностики составляет вни мательное изучение ренгтенограмм в типичных и дополни тельных проекциях с учетом данных возрастной рентген анатомии.

Знание сроков появления ядер окостенения, их формы, взаиморасположения, возрастной динамики процессов синос тозирования, ширины щели игрекообразного хряща в зависи мости от возраста пострадавшего ребенка облегчает диагнос тику повреждений таза. Тени ядер- окостенения, например, подвздошной, седалищной и лобковой костей, появляясь в пер вой половине внутриутробного развития плода, к моменту рождения достигают вертлужной впадины. Примерно 2/5 впа дины формируется за счет подвздошной кости, такая же доля принадлежит седалищной кости и лишь 1/5 часть ее формиро вания составляет лобковая кость.



Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 12 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.