авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 12 |

«А.А. Корж Н.С. Бондаренко ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ У ДЕТЕЙ Харьков, «Прапор» 1994 ...»

-- [ Страница 9 ] --

Рентгеновская щель игрекообразного хряща до 5—7-лет него возраста имеет в ширину 3—5 мм, в 12:—15-летнем воз расте она уменьшается до 1 —3 мм. Постепенное слияние всех трех костей в области вертлужной впадины происходит к 16— 18 годам. Синостозирование лобково-седалищного синхонд роза наступает к 10—12-летнему возрасту. При этом наблю дается муфтообразное мозолеобразование, более заметное со стороны контуров запирательного отверстия. Окостенение гребней подвздошной кости начинается в переднем отделе в возрасте 12—15 лет и завершается по направлению к крест цово-подвздошному сочленению к 20—25 годам. Апофиз седа лищного бугра в виде серповидной тени и ядро окостенения передневерхней и передненижней подвздошных остей появля ются в возрасте 12—14 лет, а закрытие их ростковых зон про исходит к 16—18 годам. У детей до 3 лет ширина рентгеновской щели лобкового симфиза достигает 10 мм. К 12—15 годам она уменьшается до 5—8 мм, и к 18—20-летнему возрасту щель лобкового симфиза равняется 3 мм. Эти сведения оказывают существенную помощь в диагностике, особенно краевых и апо физарных повреждений, при которых иногда с трудом отлича ются своеобразные тени их смещенных или несмещенных ядер окостенения от костных отломков.

Характер повреждения, линия перелома, его локализация, степень смещения отломков уточняются на обзорной рентге нограмме таза в переднезадней проекции. При повреждении переднего полукольца таза имеет предпочтение рентгеногра фия по П. С. Драчуку (1960). При этом больной лежит на спине с подложенной под него кассетой. Нижние конечности несколько разведены и полусогнуты в тазобедренных суставах.

Рентгеновская трубка наклоняется каудально на 45—50°, во время рентгенографии центральный луч как бы скользит по задней поверхности симфиза. На такой рентгенограмме можно видеть смещение отломков в сагиттальной плоскости (кпереди или кзади).

При подозрении на повреждение крестцово-подвздошного сочленения центральный луч направляется вдоль плоскости сочленения с наклоном трубки на 20° в исследуемую сторону и центрируется на наружный угол ромба Михаэлиса (проекция задневерхней подвздошной ости — В. С. Майкова-Строганова, Д. Г. Рохлин, 1957;

Г. Ю. Коваль, 1975;

И. Г. Лагунова, и др.). На таком снимке в норме рентгеновская щель крестцово подвздошного сустава имеет вид полосы, ширина которой на всем протяжении равномерно одинаковая. При поврежде нии сочленения ширина щели увеличивается и тень её де формируется.

При повреждении лобкового симфиза на обзорной рентге нограмме таза ширина рентгеновской щели сочленения увели чивается, нарушается пограничная линия у входа в малый таз.

В норме эта линия имеет вид правильного овала и, не дефор мируясь, переходит над симфизом с одной на другую полови ны таза. При разрыве симфиза пограничная линия становится уступообразной.

Значительная часть повреждений вертлужной впадины у детей проявляется вдавливанием ее в глубину таза без или с разобщением образующих её костей. Это можно видеть при внимательном изучении правильно выполненной рентгенограм мы в переднезадней проекции. При симметричной укладке пациента продолжение срединной оси крестца и копчика на снимке должно проходить через середину симфиза, чтобы форма запирательных отверстий была симметричной в виде вытянутого овала, с одинаковыми контурами фигуры «слезы»

и одинаково на всем протяжении прослеживались тени ядер окостенения апофизов малых вертелов.

Затруднения могут возникнуть при повреждениях игре кообразного хряща без смещения или с незначительным сме щением. На переднезадней обзорной рентгенограмме таза, сравнивая правую и левую стороны, в таких случаях можно обнаружить увеличение щели игрекообразного хряща на сто роне повреждения и уступообразную деформацию дна верт лужной впадины.

Для диагностики других сложных повреждений вертлуж ной впадины используются специальные косые укладки с ори ентацией рентгеновского луча на поврежденную половину таза (Б. А. Осыпив, С. Щитур, А. Щитур, 1983). Состояние заднего края впадины оценивается на рентгенограмме в поло жении полуповорота пациента до 45 ° на здоровую сторону.

При правильной укладке отмечается совпадение контуров верхней ветви лобковой кости с ветвью седалищной. Передний край вертлужной впадины, большую и малую седалищные вырезки, внутренний контур тела седалищной кости лучше анализировать на рентгенограмме, выполненной в том же ракурсе, только с полуповоротом пациента на сторону повреждения.

Течение переломов костей таза у детей зависит как от тя жести самого перелома, так и осложняющих его сопутствую щих повреждений других локализаций, в особенности внутрен них органов. Наиболее тяжелым считаются двойные верти кальные переломы, переломы и разрывы заднего отдела тазово го кольца, а также переломы вертлужной впадины и вывихи костей таза. Все они сопряжены с травматизацией крестцового и поясничного нервных сплетений. Таким сложным поврежде ниям нередко сопутствуют явления травматического шока.

При этих переломах за счет значительных кровоизлияний образуются обширные забрюшинные гематомы, занимающие нередко полость таза и область поясницы, вызывающие раз дражение брюшины. Сочетание травматического шока и зна чительной кровопотери тяжело отражается на общем состо янии детей, плохо переносящих как шок, так и сопутствующую кровопотерю. Отягощают состояние таких детей производимые неотложные операции по поводу сопутствующих повреждений ннутренних органов и мочевыводящих путей. Своевременно нераспознанные внебрюшинные повреждения мочевого пузы ря, мочеточников и уретры приводят к образованию мочевых штеков с развитием уросепсиса.

При своевременном ушивании поврежденных органов, дре нировании околопузырных клетчаточных пространств, нало жении цистостомы в показанных случаях и выведении ребенка из состояния шока дальнейшее течение болезни обычно уже не угрожает его жизни. Мочевые затеки ликвидируются, кровоизлияния рассасываются за 1—2 недели, температура постепенно нормализуется и предоставляется возможность для окончательной адаптации костных фрагментов и сме щенных отделов таза.

ЛЕЧЕНИЕ У преобладающего большинства детей с переломами костей газа репозиция отломков не требуется, у некоторых пациентов она весьма желательна, но технически невозможна. Необхо димым сопоставление становится в тех случаях, когда между фрагментами или отделами таза возникают значительные разобщения, неминуемо влекущие за собой тяжелое увечье.

У этих пострадавших одномоментная репозиция мало реальна и даже нецелесообразна, ввиду своей травматичности. При ходится возлагать основные надежды на метод постоянного' скелетного вытяжения, обеспечивающий постепенное щадя щее воссоединение разошедшихся половин тазового кольца или способствующий сопоставлению костных отломков при одновременных переломах таза и проксимального отдела бед ренной кости. Незаменимым является метод скелетного вытя жения и при повреждениях вертлужной впадины с явлениями протрузии головки бедра.

При нарушениях общего состояния, травматическом шоке, выраженном болевом синдроме, особенно при множественных переломах первостепенная задача состоит в ликвидации этих явлений известными средствами современной комплексной реанимации и интенсивной терапии. Боль устраняется введе нием 0,25 % раствора новокаина в область перелома по обще принятой методике или в виде внутритазовой анестезии по Школьникову-Селиванову. В положении больного на спине тонкой иглой обезболивается участок кожи и подкожной клет чатки на 1—2 см кнутри и книзу от передневерхней ости под вздошной кости. Затем, продолжая вводить уже длинной иг лой тот же раствор новокаина, продвигают иглу на глубину до 8—10 см, заполняя внутреннюю подвздошную ямку, рас пространением раствора забрюшинно достигается отчетливый обезболивающий эффект. При двусторонних повреждениях такая своеобразная внутритазовая анестезия производится с обеих сторон.

При одиночных, особенно краевых переломах крыла, апи физеолизах остей подвздошной кости и седалищного бугра, а также переломах лобковой и седалищной костей без наруше ния непрерывности тазового кольца лечение заключается в по стельном режиме с соблюдением определенного положения пациента, при котором расслабленные мышцы создают покой костным отломкам, а то и сближение их при несущественных смещениях. Больной укладывается на ортопедическую койку' или обычную кровать со щитом. Умеренно согнутые в тазобед ренных и коленных суставах конечности отводятся до 20° на валике в подколенной области или мягких ортопедических клиновидных подушках. Исключение составляют больные с повреждениями заднего полукольца, области седалищного бугра, копчика и крестца, для которых предпочтительно 0-по ложение в коленном и тазобедренном суставах с поперемен ным положением детей на животе и на спине. По истечении недели начинается комплекс лечебной гимнастики для нижних конечностей по классической методике Древинг в модифика ции Дамье. Постельный режим продолжается в среднем 2,5— 3 недели. К началу ходьбы на костылях полностью осваивается комплексная лечебная гимнастика.

При повреждениях копчика и крестца содержание детей в постели продолжается до 10—14 дней, чередуя положение лежа на спине и соблюдение пляжной позы. Сидеть им разре шается на мягкой подушке через три недели после травмы.

При затянувшемся болевом синдроме назначаются теплые ванны и электропроцедуры с обезболивающими средствами.

В конце концов боли прекращаются, к специальным блокадам по поводу так называемой кокцигодинии у детей лучше не при бегать, они небезопасны.

/ При соблюдении такого постельного режима на протяже нии около 3 недель у этой категории больных достигается пер воначаьное сращение костных отломков, а параллельно про водимая целенаправленная лечебная гимнастика создает необходимые условия для перехода на дозированную нагрузку.

Управляемая статика и ходьба вначале с помощью костылей, а затем и без них способствуют окончательной консолидации фрагментов, анатомическому и функциональному восстановле нию всего тазового пояса. При переломах с нарушением це лости тазового кольца для этого требуется в общей сложности не менее 5—6 месяцев лечения и около года последующего диспансерного наблюдения с постепенным наращиванием лечебно-оздоровительных нагрузок.

Для пациентов с переломами костей и нарушением непре рывности тазового кольца, разрывами сочленений характерно чначительно более тяжелое клиническое течение, нередко с со путствующими повреждениями внутренних органов, а также других отделов опорно-двигательного аппарата.

При переломах в зоне симфиза без смещения отломков ребенок укладывается на койку со щитом или ортопедиче скую кровать на 3—4 недели с согнутыми и разведенными нижними конечностями, в подколенной области помещается налик.

При разрывах лобкового симфиза с расхождением лобко ных костей больной помещается на 4—5 недель в гамак, изго товленный из двойной полосы фланели, в края которого вши вают деревянные распорки, крепящиеся к специальным коро мыслам, зафиксированным на балканской раме. Показателем правильности укладки больного является образующаяся щель между матрасом и больным, свободно пропускающая ладонь.

Односторонние переломы переднего и заднего полукольца со смещением таза являются показанием к постоянному ске летному вытяжению. Спица проводится в надмыщелковой об ласти бедра на стороне смещения. На голень поврежденной стороны, а также на бедро и голень здоровой накладывается клеевое вытяжение с грузом до 2 кг. Положение конечнос тей — отведенное до 10°, согнутое в тазобедренных и колен ных суставах в пределах 15—20°. Это способствует совпаде нию направления скелетной тяги с осью смещенного фрагмен та (Н. П. Новаченко, Ф. Е. Эльяшберг, 1972). Одновременно осуществляют противовытяжение (В. В. Ключевский, 1982).

Первоначальный груз на скелетной тяге 2—3 кг постепенно увеличивается до необходимой величины. Клиническим приз наком устранения смещения фрагментов по длине является симметричность всех опознавательных пунктов, используемых при измерении. Производится контрольная рентгенография.

После устранения смещения по длине при оставшемся смеще нии по ширине таз больного подвешивается в гамаке. Не ре комендуется перекрещивать противоположные шнуры гамака, так как при этом усиливаются боли в области повреждения.

При рентгенологическом подтверждении устранения смеще ния по ширине постепенно в течение 7—10 дней груз на ске летной тяге уменьшается до удерживающего. Его величина должна быть равна половине суммы первоначального и вправ ляющего. Длительность скелетного вытяжения 4—5 недель, клеевого — 2—3 недели. Через 2 месяца после начала лечения больным разрешается дозированная нагрузка на костылях, ходьба с полной нагрузкой и сидение допустимы не ранее 2,5—3 месяцев.

В тех случаях, когда наряду со смещением по длине отме чается взаимное захождение фрагментов друг на друга, внача ле разобщаются отломки по ширине. На скелетной тяге остав ляют первоначальный груз в 2—3 кг, а на верхнюю треть соот ветствующего бедра накладывается боковая вправляющая петля с таким же грузом. С целью противотяги на верхнюю треть другого бедра накладывается аналогичная петля, которая кре пится к боковой штанге. Через 1—2 дня, убедившись клиничес ки и рентгенологически в устранении захождения отломков, через каждые 4 часа постепенно наращивается груз на скелет ной тяге за конечность до устранения смещения отломков по длине. Груз с боковых петель постепенно снимается. После устранения смещения по длине область таза пациента помеща ется в гамак, а груз на скелетной тяге постепенно уменьшается до величины удерживающего.

После клинического и рентгенологического подтверждения начинающейся консолидации сопоставленных отломков ске летное вытяжение прекращается и продолжается лечебная гимнастика по общепринятой системе Древинг в модифика ции Дамье. Гимнастические упражнения способствуют укреп лению общего состояния ребенка, восстановлению нарушен ной функции мышц, суставов и являются основным заверша ющим элементом медицинской реабилитации.

Лечение повреждений вертлужной впадины без смещения проводится клеевым вытяжением за бедро и голень при средне физиологическом положении конечности в течение 3—4 не дель. Ходьба с помощью костылей и легкая дозированная на грузка разрешаются через 6—8 недель после травмы, полная нагрузка допустима не ранее 3—4 месяцев. При переломах со смещением и явлениями протрузии извлечение головки бед ра и сопоставление элементов вертлужной впадины осуществ ляется с помощью постоянного скелетного вытяжения в двух направлениях: за спицу, введенную в надмыщелковую область бедра с грузом 3—4 кг, и за область большого вертела с по мощью специальной скобы по Коржу-Алтухову или боковой петлей на верхнюю треть бедра. Клеевое вытяжение осуществ ляется за голень поврежденной, а также за бедро и голень здоровой стороны по 2 кг. Через 3—4 дня назначается контроль ная рентгенография. После вправления головки бедра и устра нения смещений отломков вертлужной впадины груз на боко вой вправляющей скобе постепенно уменьшается до первона чального. После контрольной рентгенографии, начиная с 20-го дня, переходим на удерживающий груз на обеих скелетных тягах, больной постепенно начинает заниматься дозированной гимнастикой с целью окончательной адаптации головки бедра с фрагментами суставной поверхности вертлужной впадины.

Продолжительность скелетного вытяжения составляет 6— недель, клеевого — 2—4 недели. После снятия вытяжения на чинается ходьба с помощью костылей без нагрузки в течение одного месяца. Полная нагрузка на конечность разрешается через 4—6 месяцев. Приводим одно из наших клинических наблюдений, где с помощью системы постоянного скелетного вытяжения удалось вправить отломки при очень сложном переломе.

Больная Р., 14 лет. Через час после дорожного происшествия была доставлена в клинику с диагнозом: многоосколъчатый перелом правой половины таза с разрушением вертлужной впадины и смещением отломков вместе с головкой бедра в сто рону малого таза. Травматический шок I—// ст. После прове дения правосторонней внутритазовой анесезии 0,25 % раство ром новокаина, переливания крови и кровезаменителей на фоне продолжающейся интенсивной терапии осуществлена система постоянного скелетного вытяжения с грузом 5 кг и клеевого вытяжения за бедро и голень здоровой стороны и голень — поврежденной. В проксимальном отделе обоих бедер были наложены вправляющие петли с грузом по 4 кг.

На протяжении 7 дней было достигнуто сопоставление от ломков.

Вытяжение продолжалось 6 недель. Пациентка наблюдалась в течение 5 лет, окончательные результаты оказались вполне удовлетворительными. Наступила консолидация отломков, восстановились тазовое кольцо и функция тазобедренного сустава, болей не отмечает (рис. 70 а, б).

При одновременных повреждениях таза и сопутствущих переломах бедренной кости лечение реализуется с помощью системы постоянного скелетного вытяжения, чем достигается сопоставление и удержание костных отломков того и другого сегментов. В случаях одновременных переломов таза и поз воночника лечебная тактика проводится индивидуально обос нованным сочетанием режимов для той и другой локализации повреждений. При необходимости применения скелетного вытяжения без ущерба для исходов обоих повреждений лечеб ная гимнастика для конечностей и позвоночника проводится по возможности параллельно.

В ортопедическом плане лечения нередко приходится пре дусматривать сопоставление и удержание отломков сопутст вующих переломов конечностей и позвоночника. Основу даль нейшего лечения составляет правильно организованная ком плексная система функционально-оздоровительного режима, направленная на окончательное выздоровление этих тяжелых пострадавших.

Возможные последствия повреждений костей таза с уче том анатомо-физиологических особенностей детского организ ма встречаются в виде избыточного разрастания костной ткани на месте перелома, деформаций вертлужной впадины и тазо вого кольца, синостозирования лобкового и крестцово-подвз дошного сочленений, преждевременного окостенения игреко образного хряща и лобково-седалищного синхондроза. Пост а Рис. Оскольчатый перелом вертлуж ной впадины с явлениями про трузии до и после вправления скелетным вытяжением (а, б) б травматические изменения костей таза у детей развиваются медленно и проявляются преимущественно в отдаленные сроки наблюдения отставанием роста и развития тазового пояса.

Ранняя функциональная нагрузка при повреждениях вертлуж ной впадины и после разрывов лобкового и крестцово-подвз дошного сочленений недопустима. Остаточные вертикальные смещения половины таза более 1,5—2 см в процессе роста не устраняются, а компенсируются искривлением позвоночника.

Развивается асимметрия тазового кольца, особенно иебезраз личная для девочек. Поднадкостничные переломы костей таза у детей нередко сопровождаются отслоением надкостницы и кровоизлияниями под неё с последующим утолщением по врежденного участка кости. Чрезмерное костеобразование вблизи сочленений может привести к их синостозированию и отставанию костей в росте и дальнейшем развитии.

Процессы синостозирования наблюдаются также при не больших расхождениях костей, нередко недиагностированных и нелеченных. Синостозирование сочленений и преждевремен ное замыкание зон роста в области вертлужной впадины, вследствие ее разрушения или разрыва игрекообразного хря ща, приводят к наиболее тяжелым анатомическим и функци ональным последствиям.

ГЛАВА X ОТКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА Перелом считается открытым, если в области поврежден ного сегмента помимо перелома кости имеется нарушение целости окружающих тканей, включая кожные покровы или слизистые оболочки. При этом некоторые авторы различа ют сообщающиеся и несообщающиеся открытые переломы (А. В. Каплан).

Наряду со всеми признаками, присущими закрытым пе реломам, тяжесть и прогностическая серьезность открытых переломов определяются более глубоким нарушением общего состояния ребенка, более значительным смещением костных отломков, сопутствующим микробным заражением и наруж ным кровотечением. Они проявляются в различных вариан тах от проколов кожи до раздавливания и отрывов конеч ности.

Несмотря на большой опыт и значительные успехи, до стигнутые в лечении открытых переломов в мирное и воен ное время, многие стороны этой сложной проблемы про должают активно и всесторонне изучаться. Меньше всего освещены в литературе особенности открытых переломов у детей. Даже в малочисленных публикациях на эту тему, как правило на небольшом клиническом материале, имеются расхождения мнений в оценке патоморфологических изме нений, трактовке классификаций, неодинаковый подход к вы бору лечебной тактики. Преобладают оптимистические взгля ды на ближайший и отдаленный прогноз при этих серьезных повреждениях в детском возрасте.

Одни авторы придерживаются предельно консерватив ной лечебной тактики, особенно при вторично открытых пере ломах, некоторые из них даже первично открытые несооб щающиеся переломы не причисляют к открытым поврежде ниям костей. Меньшая опасность возможных в этих случаях осложнений обычно приписывается выраженным защитным свойствам и высокой репаративной способности тканей в детском возрасте, что, однако, не всегда подтверждается в действительности.

Другие авторы, наоборот, являются сторонниками весь ма активного хирургического направления, довольно широ ко применяя первичный металлоостеосинтез у детей, хотя i и наблюдают значительное число осложнений.

В большинстве публикаций, посвященных открытым пере ломам у детей, в отличие от работ о переломах у взрослых больных, не уделяется должного внимания необходимым ме рам профилактики и борьбы с гнойными осложнениями, представляющими у детей не меньшую опасность, чем у взрос лых пациентов. Имеются основания полагать, что угроза раз вития инфекционного процесса в ранах детских тканей еще большая, так как в детском возрасте еще не выработались все необходимые иммунобиологические защитные механизмы адаптации и противостояния патогенной микрофлоре.

Наличие высокоэффективных антибактериальных пре паратов в ряде случаев усыпляет бдительность хирургов и ведет к переоценке роли лекарств и недооценке своевремен ности и радикальности хирургической обработки, в резуль тате чего до настоящего времени при открытых переломах у детей наблюдается значительный процент гнойных ослож нений.

Различают первично открытые переломы, нанесенные ра нящим предметом, и вторично открытые переломы, вызван ные действием смещенных костных отломков. Разумеется, что только по внешнему виду дать оценку тяжести откры того перелома не представляется возможным. В каждом случае это приходится делать индивидуально, с учетом об щего состояния пострадавшего ребенка, тяжести и особен ностей механизма травмы, характера перелома кости и сте пени смещения отломков, состояния кожи и подлежащих поврежденных тканей, наличия наружного кровотечения и распространенности подкожного кровоизлияния и т. д.

И тем не менее все это относительные признаки.

В детском возрасте кожа особенно эластична и подат лива, и по размерам кожной раны судить о степени повреж дения подлежащих тканей неосмотрительно. Глубжележа щие ткани страдают, как правило, в большей степени.

Более достоверная оценка глубины и протяженности мягкотканного и костного повреждения дается обычно в про цессе проведения первичной хирургической обработки откры того перелома. В связи с этим существующие классифика ции открытых переломов, в том числе и классификация А. В. Каплана и О. Н. Марковой, если ими пользоваться до хирургической обработки, не могут претендовать на исчерпы вающую полноту. Вместе с тем, классификация А. В. Кап лана и О. Н. Марковой получила всеобщее признание и слу жит на протяжении многих лет достаточным общим ориен тиром для характеристики открытых переломов как у взрослых, так и у детей.

ЧАСТОТА И ЛОКАЛИЗАЦИЯ Среди всех повреждений костей и суставов в детском возрасте открытые переломы составляют в среднем от 6 до 8 %. В последнее время их количество имеет тенденцию к увеличению, в особенности тяжелых открытых переломов с обширными повреждениями тканей, возникающих в дорож но-транспортных происшествиях.

Наши данные основаны на анализе стационарного лече ния 586 детей с открытыми переломами конечностей. Ча стота, локализация и характеристика открытых переломов по А. В. Каплану и О. Н. Марковой представлены в таблице 2.

Т а б л и ц а 2.

ЛОКАЛИЗАЦИЯ И ХАРАКТЕРИСТИКА ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ У ДЕТЕЙ ПО А. В. КАПЛАНУ И О. Н. МАРКОВОЙ Характеристика переломов Всего Локализация больных IIIB IIIA IV ПБ 1НБ IB ИВ 1А НА 1Б 7_ — 8 Плечо 15 16 — 8 6 28 9 21 12 2 Предплечье 48 23 — 27 14 1 Кисть 6 7 7 5 5 — 41 2 1 Бедро 2 5 6— 28 26 9 20 5 Голень 18 — С?тола 5 10 3 5 4 7 — Открытые вывихи 12 14 5 8 17 — и иереломовывихи 3 4 — И т о го: 105 84 105 30 61 23 24 79 — Как видно из таблицы, открытые переломы костей у де тей наиболее часто встречаются в области двукостных сег ментов — предплечья и голени. Однако с учетом особен ностей наиболее частого механизма травмы у детей — паде ния с упором на руки у них преобладают открытые переломы костей предплечья, в отличие от взрослых, у которых первое место по частоте и тяжести занимают открытые переломы костей голени.

По виду травматизма у детей преобладают бытовые трав мы, реже имеют место школьные и спортивные виды травма тизма, чаще при неорганизованных занятиях спортом. Тя желые открытые переломы у детей, как и у взрослых, воз никают преимущественно в дорожно-транспортных происше ствиях, а также в результате падений с велосипеда, мотоцикла, качелей, а в сельской местности — с крыш, забо ров, деревьев и т. д.

Огнестрельные переломы среди наших больных наблюда лись в 28 случаях и возникали в особых условиях, когда дети, находя доступ к небрежно хранящемуся охотничьему и спортивному оружию, получали ранения выстрелами, свя занными с баловством. У некоторых подростков были огне стрельные переломы из боевого оружия при совершении правонарушений. Все еще имеют место ранения самодель ным оружием, а также случаи огнестрельных переломов, возникающих в недалеком прошлом во время безнадзорного сбора металлолома. От небрежного обращения с найден ными взрывчатыми веществами возникали тяжелые повре ждения, вплоть до смертельных исходов.

Среди наших наблюдений с первично открытыми пере ломами было 424 ребенка, вторичными — 162. С изолирован ными повреждениями было 405 детей, множественными и сочетанными— 181. Открытые вывихи и переломовывихи наблюдались у 65 детей преимущественно в области кисти, стопы, а также локтевого и голеностопного суставов. Мно жественным открытым переломам конечностей чаше сопут ствовали повреждения позвоночника, черепа, костей таза и ре бер. При сочетанных повреждениях наряду с открытыми переломами конечностей наблюдались одновременные повре ждения головного мозга, забрюшинного пространства, по чек и мочевыводящих путей, легких, печени и селезенки.

ЛЕЧЕНИЕ К мероприятиям первой догоспитальной помощи отно сятся: 1) остановка кровотечения;

2) наложение асептичес кой повязки;

3) осуществление транспортной иммобилиза ции;

4) противошоковые мероприятия и 5) проведение ме роприятий по профилактике развития инфекции. Наложения стерильной повязки, ограждающей зону от дальнейшего ин фицирования, транспортной шины, обеспечивающей покой конечности, у большинства детей обычно бывает достаточно.

Жгут у детей необходим только при повреждениях маги стральных артерий, так как он может способствовать возни кновению и отягощению осложнений.

Основной задачей госпитального периода лечения откры тых переломов у детей является превращение их в закрытые, а методы репозиции и иммобилизации применимы, в основ ном, те же, что и при закрытых переломах. Лечение должно быть комплексным и содержать: 1) радикальную хирурги ческую обработку всех поврежденных тканей;

2) тщатель ную репозицию костных отломков;

3) полноценную иммобили зацию конечности;

4) целенаправленную антибактериальную терапию и 5) всемерное повышение общей сопротивляемо сти и иммунологических защитных сил пострадавшего ребенка.

Все эти основные составляющие лечения открытых пере ломов начинаются с момента госпитализации ребенка, прово дятся одновременно и параллельно. Мы утверждаем, указы вал Н. П. Новаченко в своих лекциях, что успешное лечение открытых переломов должно идти двумя параллельными пу тями: оперативным и лекарственным. Но одновременно и под черкиваем, что основной магистралью должен служить хи рургический путь, и ни одно антибактериальное средство не н состоянии возместить того, что было сделано ножом хи рурга, примененным несвоевременно или неумело. Главное предназначение первичной хирургической обработки заклю чается в о п е р е ж е н и и р а з в и т и я и н ф е к ц и и.

Открытые переломы представляют сложный вид травмы с повреждением многих разновидностей тканей: кожи, под кожной клетчатки, фасций, апоневрозов, мышц, кровенос ных и лимфатических сосудов, нервных стволов и суставо образующих анатомических структур. Поэтому нельзя лечить только перелом кости, не проявляя адекватной заботы о по врежденных окружающих тканевых структурах, ибо, по образ ному сравнению одного из зарубежных авторов, «кость — :»то растение, корни которого находятся в мягких тканях».

В отличие от закрытых костных повреждений лечение от крытых переломов состоит как бы из двух основных этапов, хотя практически они реализуются одновременно. П е р в ы й заключается в превращении открытого перелома в закрытый и осуществляется своевременной качественной хирургичес кой обработкой всей раны. В т о р о й этап состоит в пра нильном выборе метода репозиции костных отломков и им мобилизации конечности с учетом тяжести общего состояния пострадавшего ребенка, глубины и обширности повреждения окружающих мягких тканей, локализации и характера самой костной раны. С самого начала ставятся показания к одному всесторонне обоснованному способу репозиции и иммобили зации у конкретного больного. Необходимо избегать перехода от одного метода лечения к другому у одного и того же ре бенка без достаточных оснований. Это сопряжено с возмож ными неблагоприятными последствиями.

Различные поврежденные ткани, как известно, по-разному реагируют на травму. Они обладают неодинаковой устойчи востью к самой механической травме, неодинаковой чувстви тельностью к инфекции и неодинаковой способностью к про цессам репаративной регенерации. Если проанализировать эти основные характеристики тканей при открытых перело мах у детей, то они в свою очередь несколько отличаются от таковых у взрослых.

Ткани детского организма выносливее к механической травме, отличаются более высокой регенеративной способ ностью, но слабее противостоят инфекции. Эти особенности и вносят определенные правила в технику проведения пер в и ч н о й х и р у р г и ч е с к о й о б р а б о т к и, соблюдение которых особенно важно при тяжелых открытых и огнестрель ных переломах у детей. Тщательная асептика, качество хирур гической обработки и квалификация хирурга являются решаю-^ щими. По словам С. С. Юдина, первичная хирургическая обработка — это тонкая и сложная, порой очень трудная и всегда чрезвычайно ответственная операция. Она должна быть тщательным и окончательным вмешательством. Хирур гическая обработка требует хорошего знания анатомии, уме ния дать правильную оценку состояния поврежденных тканей, высокой оперативной техники, тщательности и методичности выполнения операции. Снижения требований к деталям этого вмешательства не может компенсироваться применением антибактериальных препаратов. При значительных разруше ниях тканей техника этой операции не может быть стандарт ной, она немыслима без хирургического творчества, ибо сте пень повреждения структур и архитектоника раны всегда индивидуальны, а сама операция может включать в себя тот или другой объем восстановительных действий.

У детей необходимый радикализм непременно сочетается с чувством меры. Края кожи и костные отломки должны бережно сохраняться, как необходимые тканевые структуры для заживления раны, а также восстановления непрерывно сти поврежденной кости. Они более выносливы к механиче ской травме и обладают высокой способностью к проявлениям репаративной регенерации в условиях открытого перелома.

В детской практике независимо от характера кожной раны жизнеспособные ее края нужно стремиться сохранить для превращения открытого перелома в закрытый на завершающем этапе хирургической обработки. Экономно иссекаются только размятые или раздавленные омертвевающие участки кожи.

Детская кожа даже сомнительной жизнеспособности может быть применена для первичного закрытия ран, а свободные отслоившиеся участки использованы для этой цели в отсро ченном порядке после хранения в холодильнике в течение 2—3 недель.

Костные отломки при открытых переломах также следует всячески беречь. У детей в отличие от взрослых обычно не бывает множества мелких осколков. Все свободные и несвобод ные костные отломки, как правило, оставляют и сопоставляют, ча исключением огнестрельных переломов, при которых мел кие кусочки кости, располагающиеся по ходу выходного отверстия раневого канала, тщательно удаляют вместе с дру гими нежизнеспособными тканями, ранящими предметами, обрывками одежды и другими инородными телами. Суще ствующая практика удаления костных отломков, утративших связи с надкостницей и мягкими тканями, как у взрослых, так и у детей необоснованна и неприемлема. Даже загрязненные свободные отломки, не связанные с окружающими тканями, необходимо подвергать механической очистке, продезинфи цировать, промыть в свежем физрастворе, подержать в анти биотиках и уложить на участок образовавшегося дефекта.

Обработка мышц и размеры их иссечения определяются индивидуально в зависимости от степени и глубины их разру шения и загрязнения. Некровоточащие и несокращающиеся мышцы, как хорошую почву для развития инфекции, особенно анаэробной, следует опасаться оставлять в ране, и в то же вре мя нужно бережно относиться к сохранившейся мышечной ткани. Избыточную экономию в иссечении размозженных мышц следует считать ошибкой, как и чрезмерный радикализм.

Несмотря на относительность отличительных признаков жиз неспособности и нежизнеспособных тканей, во время хирурги ческой обработки открытых переломов приходится руковод ствоваться определенными критериями, позволяющими сохра нять живые и иссекать мертвые тканевые структуры. Особенно это важно по отношению к коже и мышечной ткани.

Отдавая должное проводимым научным исследованиям по разработке современных объективных методик установления степени жизнеспособности поврежденных тканей, в повседнев ной практической деятельности приходится ориентироваться на общеизвестные признаки, свойственные живым и неживым тканям. Среди них наиболее признанными считаются: нор мальная окраска, сохранившийся тургор, эластичное сопротив ление при ощупывании живой мышцы и др. Наиболее досто верные признаки устанавливаются хирургическим путем: ка пельное просачивание крови из поверхности разреза жизне способной ткани и «мышечное вздрагивание» (С. С. Юдин) при попытке иссечения живой мышцы. Область перелома во всех случаях должна закрываться мягкими тканями, главным образом мышцами, обладающими наибольшей устойчивостью и сопротивляемостью к гноеродной инфекции. Загрязненные края клетчатки также иссекаются, что одновременно облег чает наложение кожного шва, весьма склонного у детей давать каевые некрозы даже при не столь выраженном натяжении краев раны. С целью предупреждения развития местного ги пертензионного ишемического синдрома фасциальные края после обработки не сшивают, а в необходимых случаях допол нительно продольно рассекают.

Не следует забывать и об активном дренаже области откры того перелома, а также поэтапной смене хирургического ин струментария и перчаток после обработки наиболее загряз ненных слоев раневого канала. Только при соблюдении всех современных правил хирургической обработки можно завер шать ее ушиванием кожной раны, прибегая, при надобности, к послабляющим разрезам, а также приемам свободной и не свободной кожной пластики.

Восстановлению кожных покровов по окончании хирурги ческой обработки открытых переломов у детей придается важ ное значение. Если кожная рана остается незашитой, даже при закрытой костной ране, перелом остается открытым с воз можными неблагоприятными последствиями, среди которых наибольшую угрозу представляет внутригоспитальная инфек ция, наиболее опасная своей антибиотикоустойчивостью, раз вивающаяся начиная с 4—5-го дня после поступления боль ного в стационар. В связи с этим в последнее время при откры тых переломах все настойчивее ставятся показания к первич ной или отсроченной свободной и несвободной кожной пла стике, если почему-либо не удается завершить хирургическую обработку ушиванием кожной раны. Наши данные не позво ляют разделять точку зрения тех авторов, которые кожные раны при вторично открытых переломах не считают необхо димым обрабатывать и ушивать, необоснованно мотивируя это «точечными» их размерами. На многих больных с вторично открытыми переломами, у которых при поступлении ограничи вались лишь туалетом области раны, мы убедились в необхо димости тщательной хирургической обработки с обязательным ушиванием даже незначительных ран, всегда сообщающихся с переломом. В лучшем случае при оставленной незашитой кожной ране в процессе заживления образуется глубокий втя нутый рубец, а в худших — развивается инфекция.

Для в п р а в л е н и я и у д е р ж а н и я костных отлом ков у детей применимы те же способы, что и при закрытых переломах: гипсовая повязка, скелетное вытяжение, первич ный или отсроченный остеосинтез погружными металлически ми фиксаторами и внеочаговыми чрезкостными аппаратами внешней фиксации. Полное сопоставление и неподвижность отломков при открытых переломах играют особенно важную роль и в подавлении инфекции, ибо септический перелом — это прежде всего плохо вправленный перелом.

При поперечных и поперечно-зубчатых открытых перело мах в области голени и предплечья после хирургической обра ботки и сопоставления отломков у детей отдают предпочтение гипсовой повязке сроком до 5—6 недель. После вправления косых и винтообразных переломов этих сегментов, при отсут ствии противопоказаний, в области предплечья применяется интрамедуллярный металлоостеосинтез, а на голень наклады вается скелетное вытяжение примерно на те же сроки в зави симости от возраста детей. После обработки открытых пере ломов бедренной и плечевой костей все преимущества у детей имеет система постоянного скелетного вытяжения, как само стоятельный, наиболее простой и безопасный метод. В области голени для сокращения сроков постельного режима он может сочетаться с гипсовой повязкой, а на предплечье, когда нельзя обойтись гипсовой повязкой, оправдан отсроченный интраме дуллярный остеосинтез, который мы расцениваем как выну жденную меру, а не метод выбора.

После открытой или закрытой репозиции костных отломков у 336 (57,0 %) детей нами была осуществлена гипсовая иммо билизация конечности. При переломах предплечья — у больных, голени — 79, стопы — 48, кисти — 35, плеча — 27.

У 152 (26,0 %) больных после превращения открытого пере лома в закрытый последующее лечение проводилось постоян ным скелетным вытяжением. Локализация переломов была следующая: голень — 64;

плечо — 39;

бедро — 31;

множест венные переломы — 18.

У 98 пациентов (17,0 %) первичная хирургическая обра ботка открытого перелома завершалась остеосинтезом: костей предплечья — у 28 детей, при чрезмыщелковых переломах пле чевой кости — у 23, костей голени — у 12, при переломах и переломовывихах в локтевом суставе и в области кисти — 13, бедренной кости — у 3 и у 19 больных с множественными, и том числе открытыми переломами.

Остеосинтез был осуществлен у 50 больных при переломах пястных костей, фаланг пальцев и чрезмыщелковых перело мах плечевой кости — спицей Киршнера, костей предплечья — детскими стержнями Богданова. В 15 случаях при оскольча тых nepej- ;

мах костей голени и бедра был применен компрес сионно-дьстракционный остеосинтез аппаратом Илизарова.

Отсроченный остеосинтез предпринимался у 33 пациентов в основном при переломах костей предплечья и кисти. Приво дим одно из наблюдений.

У мальчика К., 11 лет, при падении с велосипеда произо шел открытый перелом локтевой и двойной перелом лучевой костей правого предплечья со значительным смещением отлом ков (рис. 71 а, б, в), а также закрытый вывих в проксималь ном межфаланговом суставе второго пальца и множествен ные переломы пястных костей и фаланг пальцев этой же кисти. Во время хирургической обработки обнаружено значи тельное загрязнение раны почвой. В связи с этим после тща тельной обработки с обильным промыванием и внутрикостным введением антибиотиков рана не зашивалась, а велась под повязкой. После устранения вывиха и исправления оси пред плечья последнее вместе с кистью было фиксировано глубокой гипсовой шиной. Репозиция отломков пястных костей и фаланг пальцев не требовалась. После нескольких перевязок отмечено гладкое заживление раны без явлений воспаления. Через 2 недели было произведено открытое вправление костных отломков и интрамедуллярный остеосинтез костей предплечья (рис. 71 б). Через 1 1/2 мес. повязка была снята, рана зажила без осложнений, отмечено сращение отломков, стержни были удалены. Через 3 мес. после травмы имелась прочная консоли дация отломков костей предплечья и кисти, полное восстанов ление функции конечности (рис. 71 в).

Прямой зависимости возникновения гнойных осложнений от применяемых способов остеосинтеза нами не установлено.

Хирургическая обработка открытого перелома, как бы радикально она ни производилась, не всегда является доста точным мероприятием, направленным на предупреждение гнойного процесса. В связи с этим дополнительные меры воз действия на микрофлору раны во время и после завершения хирургической обработки, особенно при тяжелых открытых переломах III и IV степени, всегда оправданы. К ним относятся промывание и активное дренирование раны, использование ультразвука, лучей лазера, электромагнитного поля, внутриар териальной регионарной инфузии лекарственных веществ, гно в Рис. Открытый перелом локтевой и двойной пере лом лучевой костей:

а до репозиции;

б после отсроченного остеосинте iit: в результат через 3 мес.

тобиологической изоляции, гепербарической оксигенации и др.

Обильное промывание ран является обязательным при обширных загрязненных открытых переломах. При небольших чистых ранах, например при вторично открытых переломах, в этом нет необходимости. В зависимости от степени и глубины чагрязнения промывание проводится по ходу хирургической обработки и по завершении ее. Одновременно производится отсасывание раневого содержимого электроотсасывающим аппаратом, лучше с помощью ирригационно-аспирационных устройств той или иной конструкции (В. Г. Рынденко, Е. М. Мателенок, Е. И. Волкова, 1986).

При обширных загрязненных открытых переломах со зна чительным размозжением тканей целесообразны внутрикост ные лекарственные промывания по методике Сызганова — Ткаченко. В необходимых случаях через эти же иглы, остав ленные после хирургической обработки в проксимальном и ди стальном эпиметафизах поврежденного костного сегмента, на протяжении 7—8 дней после операции продолжается введение антибактериальных препаратов с учетом характера микрофло ры и ее чувствительности к тем или иным лекарствам. Нами создана концепция регионарной интенсивной терапии, наце ленной на сохранение конечности, повышение жизнеспособ ности поврежденных тканей, предупреждение некроза и на гноения.

Внутриартериальная регионарная инфузия лекарственных веществ, входящая в регионарную интенсивную терапию,— весьма эффективный способ лечебного воздействия на ткани для значительно инфицированных тяжелых открытых переломах Он успешно используется как с профилактической, так и ле чебной целями. Его преимущество заключается в возможности создавать в патологическом очаге высокую концентрацию лекарственных средств. При этом к области открытого пере лома наряду с антибактериальным препаратом подводятся лекарственные вещества, препятствующие тромбообразова нию, улучшающие микрогемоциркуляцию и трофику тканей, а также повышающие их переносимость к гипоксии (новокаин, гепарин, но-шпа, папаверин, трентал, витамины, антибиотики и др.). Наибольшее распространение инфузия лекарственных веществ получила путем катетеризации мелких ветвей магист ральных артерий, в частности бедренной артерии через ниж нюю надчревную ее ветвь. Разрабатываются методики кате теризации сосудов верхней конечности, межреберных артерий и др. Имеет преимущества открытый способ катетеризации по сравнению с чрезкожным пункционным методом. Катетери зация артериальных сосудов больше применяется у взрослых больных, реже — у подростков, в детской практике при от крытых переломах, к сожалению, она еще не нашла широкого распространения.

Результаты лечения открытых переломов у детей с приме нением гнотобиологической изоляции показывают значитель ную ее эффективность как средства профилактики повторного инфицирования раны. Отдается предпочтение ранней изоля ции, при которой поврежденная конечность помещается в изо ляционную камеру сразу после первичной хирургической обра ботки. В случаях развития некроза он протекает в этих усло виях по сухому типу. При необходимости в камере производят ся перевязки и другие хирургические манипуляции. Поздняя гнотобиологическая изоляция осуществляется у детей с откры тыми переломами, осложненными развитием гнойной инфек ции. Отсутствие реинфицирования в абактериальной среде ускоряет исчезновение микрофлоры и способствует более ран нему очищению ран, создавая возможность с помощью кожной пластики ликвидировать раневой процесс (Ю. Ф. Исаков с со авт., 1981;

Г. X. Мгоян, 1982;

А. В. Каплан, Н. Е. Махсон, В. М. Мельникова, 1985 и др.).

Параллельно с регионарной интенсивной терапией приме няются а н т и б а к т е р и а л ь н ы е п р е п а р а т ы, сред ства, повышающие общую сопротивляемость и иммунобиоло гические защитные силы детского организма. Тому и другому уделяется самое пристальное внимание с момента поступления ребенка, не ожидая появления признаков развития инфекции и ослабления его общего состояния. Антибактериальная тера пия, указывает В. М. Мельникова (1975), не будет иметь успе ха, если у ребенка резко ослаблены иммунобиологические защитные механизмы.

При назначении антибактериальных препаратов детям важ но придерживаться сложившихся правил с соблюдением опре деленной системы у каждого больного. Во время хирургиче ской обработки используются антибиотики — пенициллин, стрептомицин, а также препараты тетрациклинового ряда, отличающиеся известной остеотропностью. После бактериоло гического исследования материала, взятого во время первич ной хирургической обработки, а также данных бактериограм мы о внутригоспитальной инфекции назначаются препараты целенаправленного действия с учетом характера микрофлоры и ее чувствительности к бакпрепаратам. При мономикробной флоре, главным образом кокковой группы, преобладающей при открытых переломах верхней конечности, бывает доста точно одного препарата. В случаях микробных ассоциаций с присутствием нередко анаэробов, чаще наблюдающихся при открытых переломах нижних конечностей, предпочтительны комбинации нескольких препаратов, к которым чувствительна имеющаяся микрофлора.

Назначение одних и тех же лекарств более 8—10 дней не совсем оправдано. При дальнейшей необходимости в лекарст венной терапии рекомендуется смена препаратов на другие, исходя из данных контрольных антибиотикограмм. В показан ных случаях лекарства применяются одновременно местно и внутримышечно, имеют преимущества внутриартериальный и внутрикостный пути их введения.

В сложных, затянувшихся случаях целесообразно вместе с антибиотиками назначать нитрофурановые препараты и растворимые сульфаниламиды, не только усиливающие дей ствие антибиотиков, но и снижающие их токсичность. При открытых переломах сульфадиметоксин, например, относя щийся к препаратам пролонгированного действия, находит весьма широкое успешное применение. Цепорин и гентамицин, а также сульфаниламиды особенно эффективны против вну тригоспитальной инфекции.

Для местного применения предпочтительны диоксиды, хлоргексидин-биглюконат, фурациллин, фуразолидон, фурагин и др. Применение 0,1 % раствора водорастворимого фурагина во время хирургической обработки, по данным Латвийского НИИ ортопедии и травматологии, не требует назначения анти биотиков с профилактической целью.

Однако следует иметь в виду, что помимо определенной положительной роли известно и отрицательное влияние анти биотиков на детский организм. При длительном назначении они могут оказывать иммунодепрессивное действие в виде снижения специфического и неспецифического иммунитета.

Проблема внутригоспитальной инфекции, указывает Н.И.Дерябин с соавт., (1987), приближение числа гнойных осложнений к уровню доантибиотического периода в хирурги ческих клиниках всего мира убедительно доказывают необхо димость исследования не только местных, но и общих систем ных реакций организма, его индивидуальной иммунологи ческой резистентности с целью обеспечения более активного противостояния развитию гнойной инфекции. В связи с этим забота о необходимом уровне к о м п е н с а ц и и з а щ и т н ы х м е х а н и з м о в и поддержании достаточного и м м у н о л о г и ч е с к о г о с т а т у с а занимает важное место -, в лечении детей с тяжелыми открытыми переломами.

Непременным условием сохранения иммунобиологических •' реакций, обеспечивающим нормальную гемоциркуляцию и обмен веществ в тканях, является, прежде всего, обильное питье и регулярный прием ребенком полноценной высококало рийной пищи с первых дней его госпитализации. Желательно включить в диету фруктовые соки, морсы и различного рода витаминизированные напитки. К средствам поддержания иммунобиологического статуса и необходимого уровня гомео стаза относятся дезинтоксикационные растворы (глюкоза, декстраны), переливание крови, отдельных ее компонентов и заменителей (нативная и сухая плазма, сывороточный альбумин и протеин), белковые гидролизаты и жировые эмуль сии, а также растворы электролитов. Переливание крови значи тельно повышает сопротивляемость детского организма, осо бенно прямое переливание, а также переливание крови от близ ких родственников или специальных доноров, иммунизиро ванных адсорбированным стафилококковым анатоксином.


К достоинствам цельной крови при прямом переливании отно сятся полноценный состав, высокая фагоцитарная активность и отсутствие консерванта.

Существенную роль играют средства активной и пассивной иммунизации, к которым относят адсорбированный и натив ный стафилококковый анатоксин и аутовакцины. В детском воз расте очень важное место занимают антистафилококковый гамма-глобулин (по 1—2мл ежедневно или через день) и антистафилококковая плазма (по 5—6 мл на кг массы ребен ка), бактериофаги и т. д. При явлениях тяжелой раневой инто ксикации широко используются ингибиторы протеолитических ферментов (кантрикал, 1 % раствор амбена, 5 % раствор аминокапроновой кислоты и др.).

Многие теперь считают, что основной фон снижения есте ственной устойчивости детских тканей к гнойной инфекции создают местные декомпенсированные нарушения микроггмо циркуляции в зоне повреждения, сопровождающиеся стойкой блокадой сосудистого русла. Это приводит к явлениям ишемии и необратимым изменениям тканей в зоне выключенной гемо циркуляции и прекращению поступления клеточных и гумо ральных факторов противомикробной защиты организма, в результате чего резко снижается естественное противостоя ние тканей к размножению возбудителей раневой инфекции и развитию гнойного воспаления.

ОСЛОЖНЕНИЯ И ИСХОДЫ Воспалительные процессы при открытых п е р е л о м а х у детей могут наблюдаться в поверхностно расположенных тканях, начиная с кожных покровов, распро страняться на глубжележащие тканевые структуры, включая костные отломки. Они проявляются в виде абсцессов, флег мон, могут быть локализованными и диффузными, вовлекая в процесс значительные участки, сопровождаясь омертвением и расплавлением тканей, осложняясь остеомиелитом, сепси сом, а также развитием анаэробной инфекции. Они вызы ваются гноеродными микробами, среди которых преобладает стафилококк в различных разновидностях (золотистый, белый, и* гемолитический и др.). Первичное заражение, как правило, происходит монокультурой, вторичное внутригоспитальное инфицирование чаще вызывается различными микробными ассоциациями (синегнойная и кишечная палочки, некоторые сапрофиты и анаэробы, протей и др.). Они наиболее небла гоприятны своей резистентностью, вариабельностью, анти биотикоустойчивостью и т. д. Наиболее распространенным и тяжелым осложнением, требующим продолжительного и сложного лечения, является посттравматический остеомие лит в различных проявлениях.

Существуют предрасполагающие моменты или так назы ваемые факторы риска, способствующие возникновению гной ных осложнений при открытых переломах. Основными из них являются: дефекты догоспитальной помощи — несвоевремен ное наложение стерильной повязки на рану, неприменение транспортной иммобилизации и т. д.;

тяжесть травмы с нару шением жизнеспособности тканей;

несвоевременная, некаче ственная хирургическая обработка раны;

частое применение первичного интрамедуллярного остеосинтеза;

недостаточно квалифицированная техника и неоправданная продолжитель ность операции, травматическое обращение с тканями и не соблюдение гемостаза;

отказ от кожной пластики в показан ных случаях и активного дренирования раны;

нерациональ ная антибактериальная терапия без определенной системы и данных контрольных антибиотикограмм, невнимательный уход за раной и др.

К лечебно-профилактическим мероприятиям гнойных осложнений следует отнести: тщательную механическую обра ботку кожи в окружности раны;

консервацию раны антибак териальными препаратами, особенно эффективную при невоз можности своевременно произвести первичную хирургиче скую обработку;

использование внутриартериального и внутри костного введения антибактериальных препаратов до, во время и после хирургической обработки при тяжелых открытых переломах, бережное обращение с тканями;

радикальное ис сечение нежизнеспособных тканей и тщательный гемостаз;

смену перчаток и инструментов после обработки наиболее загрязненных слоев раневого канала;

тщательное промывание раны антисептическими растворами (лучше по ирригационно аспирационному принципу);

применение в необходимых слу чаях свободной и несвободной кожной и несвободной мышеч ной пластик для закрытия кожной и костной ран в конце хирургической обработки;

щадящую, полную репозицию кост ных отломков;

полноценную иммобилизацию или оператив ную фиксацию фрагментов, а также дополнительные методы воздействия на микрофлору раны, такие, как гнотобиоло гическая изоляция, гипербарическая оксигенация, экранирова ние, электромагнитное поле и др.

В случаях, если, несмотря на все предпринимаемые меры профилактики, гнойный процесс развивается, терапия должна быть: 1) комплексной, 2) интенсивной и 3) радикальной, включающей традиционную триаду: а) воздействие на возбу дителя, б) санацию гнойного очага и в) всемерное повышение общей сопротивляемости и иммунобиологических защитных сил детского организма. При осуществлении этих, казалось бы, общеизвестных правил также наблюдаются неоправданные упущения и промедления. Среди них можно назвать;

1) нера циональное или слишком длительное назначение одних и тех же антибиотиков без данных динамики антибиотикограмм;

2) затяжное проведение консервативного лечения при давно назревших показаниях к оперативному вмешательству, осо бенно при наличии в кости металлоконструкций в пределах гнойно-некротической зоны;

3) необоснованно продолжи тельное консервативное лечение свищевых остеомиелитов;

4) чрезмерно длительную иммобилизацию конечности гро моздкими гипсовыми повязками, ведущую к стойким кон трактурам и атрофическим процессам.

Гнойные затеки, свищевые ходы в мягких тканях, очаги деструкции и секвестры в костях должны быть своевременно обнаружены клинически и рентгенологически и радикально иссечены. Ликвидацию гнойно-некротического процесса и восстановление непрерывности поврежденной кости жела тельно достигать одновременно, а не последовательно. Фисту лосеквестрнекрэктомия, составляющая основу хирургического лечения посттравматического остеомиелита у детей, должна быть одновременно радикальной и экономной. Общепризнан ным материалом для тампонады костных полостей является аутоспонгиоза, обладающая наиболее выраженными остеоген ными свойствами и стойкостью к инфекции. Лучшим средством иммобилизации конечности и устойчивой фиксации костных фрагментов служат аппараты внешней фиксации на спицевой и стержневой основе, как обеспечивающие неподвижность фрагментов, не препятствующие уходу за раной, а также предотвращающие атрофию тканей и контрактуры суставов.

Политикой антибактериальной терапии при открытых пере ломах, по выражению В. М. Демьянова, является профилак тика, включающая: предупреждение развития инфекции в ране;

биологическое очищение раны и стимуляцию процес сов регенерации.

Предупреждение развития инфекции начинается с тща тельной механической обработки кожи в окружности раны, отмывания, высушивания и обеззараживания 2 % йодной настойкой. При глубоком загрязнении раны, особенно в обла сти голени, целесообразно до начала хирургической обработки произвести катетеризацию нижней надчревной артерии или выше и ниже открытого перелома ввести внутрикостные иглы для вливания антибактериальных препаратов по завершении хирургической обработки и в ближайшем послеоперацион ном периоде.

При профилактическом назначении антибиотиков у детей с тяжелыми открытыми переломами рекомендуется ориенти роваться на чувствительность не столько микробов, выделен ных из раны во время хирургической обработки, сколько внут ригоспитальной микрофлоры данного стационара. Для этого требуется систематическое бактериологическое обследование перевязочных, палат и других помещений и предметов, исполь зуемых для обслуживания больных. Соблюдение строжайшей асептики при всех видах хирургических манипуляций значи тельно важнее, чем профилактическое назначение антибио тиков (А. В. Каплан с соавт., 1985).

Заслуживают упоминания имеющиеся разработки совре менных возможностей консервирования ран с использованием некоторых лекарственных веществ, обладающих одновременно консервирующими и лечебными свойствами. Их применение на догоспитальном этапе всегда целесообразно. Важная роль этих препаратов особенно сказывается в тех случаях, когда почему-либо первичная хирургическая обработка своевремен но не производится или ее вынужденная отсрочка заранее предусматривается.

Такими препаратами являются цимезоль, хлоргексидин биглюконат, роккал, диметоксин и др. Пенообразующий аэро зольный препарат — цимезоль, например, нанесенный на ране вую поверхность, заполняет всю рану, проникает в глубину раневого канала и благодаря пенообразующему свойству вымывает из раны все болезнетворные агенты. Он оказывает бактериостатическое действие на всю раневую микрофлору как в монокультуре, так и в микробных ассоциациях, обладает некоторыми кровоостанавливающим, анестезирующим и про тивовоспалительным свойствами. В процессе дальнейшего лечения способствует очищению ран от гноя и некротических масс.

Поверхностно-активные препараты хлоргексидин-биглю конат и роккал также наносятся на рану на месте происше ствия в виде повязки, пропитанной препаратом. Образуя на раневой поверхности своего рода пленку, препятствующую дальнейшему инфицированию, они обладают бактерицидным и антисептическим действием на грамположительные и грам отрицательные бактерии, в том числе на стафилококки, устойчивые к антибиотикам. Они используются также и с лечебной целью для промывания гнойных ран через дренажи.


И с х о д ы лечения детей с открытыми переломами опре деляются многими факторами и условиями, своевременностью, правильностью и комплексностью лечебных мер, начиная с догоспитального этапа оказания первой медицинской помощи. Они направлены на создание необходимых условий для благоприятного заживления раны, сопоставление, удержание и сращение костных отломков, предупреждение возможных осложнений, среди которых наибольшую угрозу представляет развитие гнойной инфекции, в особенности остеомиелита.

Открытые переломы всегда сопровождаются первичным инфицированием тканей, однако гнойные осложнения возни кают у небольшой части детей. Развитие инфекции при откры тых переломах зависит от многих факторов, включая массив ность заражения, патогенность микрофлоры, локализацию перелома, характер и тяжесть травмы, анатомо-физиологи ческие особенности поврежденного сегмента, общее состояние пострадавшего ребенка и, главным образом, своевременность и качество лечебной помощи.

Первичное заживление среди наших больных наблюдалось у 530 детей, вторичное — у 56, что составляет 9,6 %. В основ ном это были ограниченные краевые некрозы и поверхностные нагноения в пределах кожи и подкожной клетчатки. У девяти больных гнойные процессы распространялись на костные отломки и возник остеомиелит. С переломами голени было три пациента, у одного из них остеомиелит развился при комбинированном открытом переломе с сопутствующими термическим и химическим поражениями. У двух больных остеомиелит возник после первичного металлоостеосинтеза костей предплечья. У трех больных наблюдались остеомиелиты после обширных открытых повреждений голеностопного су става и стопы, у одной пациентки из них после открытого пере ломовывиха в голеностопном суставе развился тяжелый гной ный артрит, по поводу которого была произведена резекция сустава с удалением остатков некротизированных фрагментов таранной кости.

При огнестрельных переломах дважды наблюдались гной ные осложнения. У одного пациента после сквозного ранения бедра причиной глубокого нагноения была некачественная первичная хирургическая обработка.

Приводим это наблюдение.

Мальчик Г., 14 лет, при невыясненных обстоятельствах получил огнестрельное ранение из охотничьего ружья в бедро.

В районной больнице была произведена первичная хирурги ческая обработка, наложена проволочная шина Крамера. Рент генография не проводилась. На второй день, ввиду ухудшения общего состояния и нарастающего отека конечности с подо зрением на газовую гангрену, больной был срочно транспор тирован к нам в клинику. При поступлении произведена рент генография, снята повязка. В надмыщелковой области левого бедра по медиальной и латеральной поверхностям определяют ся продольные послеоперационные раны длиной около 4—5 см, зашитые наглухо без выпускников и дренажей. Вся область бедра резко утолщена, максимальная болезненность и патоло гическая подвижность отмечаются в нижней трети на уровне ран. На рентгенограмме определяется вколоченный перелом нижней трети бедренной кости с небольшим угловым и незначи тельным смещением по ширине. В мягких тканях отмечается множество различной формы и величины теней металлических инородных тел, в том числе шуруп, окаймленный на некотором расстоянии тенью мелких плотных вкраплений (рис. 72 а).

Произведена повторная хирургическая обработка: выше места повреждения по всей окружности бедра произведена глубокая инфильтрация всех тканей по принципу анестезии поперечного сечения 0,25 % раствором новокаина в количе стве 300 мл., по 1 млн АЕ пенициллина и стрептомицина, а также одной профилактической дозой противогангренозной сыворотки по А. В. Мельникову. Сняты швы, раны разведены и продольно слегка рассечены. По ходу обоих раневых кана лов, особенно входного отверстия с латеральной стороны удалено большое число мелких металлических осколков и вой лочный пыж, в толще которого находился обыкновенный шуруп. Экономно иссечены нежизнеспособные края всех по врежденных тканей, раны обильно промыты раствором пере киси водорода, затем фурацилином. По ходу обработки и про мывания раневое содержимое постоянно отсасывалось элек троотсасывающим аппаратом. Края раневого канала были инфильтрированы антибиотиками, рана дренирована, вколо ченные костные отломки не разъединялись, были ушиты толь ко верхние и нижние углы ран. Для удержания в правильном положении костных отломков и всей конечности на голень в надлодыжечной области наложено скелетное вытяжение с небольшим грузом. Общее состояние больного тут же улуч шилось, начала заметно спадать отечность бедра, производи лись перевязки с промыванием ран ирригационно-аспира ционным способом.

Однако, несмотря на предпринимаемые лечебно-профилак тические меры, с обеих сторон возникло нагноение, заживле ние ран продолжалось на протяжении 4 недель. Вместе с тем остеомиелит не развился, через 5 недель уже определялась костная мозоль, сращение костных отломков наступило без каких-либо осложнений. Спустя 6 месяцев на контрольном осмотре отмечены полная консолидация фрагментов (рис. 72 б) и восстановление функции конечности.

В этом поучительном случае был допущен целый ряд лечеб но-тактических ошибок, начиная с догоспитального этапа — недостаточной иммобилизации. Прежде всего игнорировался рентгенологический метод исследования и пренебрегались элементарные правила проведения хирургической обработки ран при огнестрельных переломах. В результате не было обнаружено наличие перелома бедренной кости, диагноз был выставлен — огнестрельное ранение бедра.

Допущена крайняя небрежность в технике проведения хирургической обработки. Были только иссечены края кожных ран, не была произведена ревизия входного и выходного отверстий раневого канала, ибо войлочный пыж после снятия швов был обнаружен тут же после разведения раны крючками.

Не были удалены многочисленные металлические осколки а Рис. Огнестрельный бедренной кости.

перелом.( i течения;

б — результат через 6 мес.

и прочие инородные тела, даже не было обнаружено наличие перелома и т. д. Недопустимое при огнестрельных переломах наложение глухого кожного шва без дренирования раневых каналов привело к развитию острого воспалительного процес са, быстро нарастающей отечности конечности и резкому ухудшению состояния пострадавшего. По существу хирурги ческая обработка огнестрельного перелома не была произве дена, а то, что было сделано, нанесло только вред.

У другого больного К., 12 лет, получившего тяжелый много осколъчатый перелом обеих костей левой голени при взрыве найденного снаряда, в центральной районной больнице была произведена первичная хирургическая обработка с фиксацией костных отломков серкляжными проволочными швами. Вскоре развился глубокий гнойный процесс и диффузный остеомие лит больше берцовой кости (рис. 73 а), по поводу чего он был направлен в нашу клинику через 2 месяца после травмы.

Произведено удаление оставшегося проволочного шва, прово дились перевязки, промывания раны, внутриартериалъные и внутрикостные введения антибактериальных препаратов. Ко нечность содержалась в глубокой гипсовой шине. Лечение про должалось 6 недель. В результате длительного глубокого воспа лительного процесса на месте образовавшегося значительного дефекта больше берцовой кости возник обширный глубокий втянутый хрящеподобный рубец и сформировался синостоз между проксимальным фрагментом больше берцовой кости и сросшейся малоберцовой костью (рис. 736). В связи с исключительными трудностями иссечения рубца и пластиче ского возмещения мягкотканного и костного дефектов, с уче том уже образовавшегося выраженного синостоза между бер цовыми костями выше дефекта, двумя трансплантатами был произведен синостоз между резко атрофированным дисталь ным фрагментом больше берцовой кости и нижней третью малоберцовой кости (рис. 73 в).

Через 2 года на контрольном осмотре отмечено восполне ние костного дефекта (рис. 73 г, д), одинаковая форма и длина голеней, полное восстановление функции конечности.

У двух больных с тяжелыми многооскольчатыми откры тыми переломами костей голени IV степени наблюдались сопутствующие повреждения основных магистральных арте рий. Одному из них пришлось произвести ампутацию, другому удалось наложить сосудистый шов и сохранить конечность (74 а, б), хотя в отдаленные сроки у него наступил частичный сухой некроз концевой фаланги V пальца стопы. В одном случае открытого перелома обеих костей предплечья с загряз нением раны почвой на вторые сутки после первичной хирур б а в г д Рис. Травматический остеомиелит костей голени, глубокий дефект мягких тканей и болъшебер цовой кости:

а — в процессе лечения;

б — образовался синостоз между проксимальным фрагментом больше берцовой и малоберцо •чй костями;

в — создан обходной полисиностоз между иалоберцовой и дистальным фрагментом больше берцовой костями;

г — через 2 года отмечается восполнение костного Дефекта;

д — внешний вид голеней а б Рис. Открытый крупнооскольчатый пере лом костей голени с двойной ротацией отломков:

а — до лечения;

б — результат через б мес.

гической обработки и металлоостеосинтеза стержнями Богда нова развилась анаэробная инфекция. Немедленно были сняты швы, раны широко рассечены, произведены дополни тельные разрезы вдоль всего предплечья через все ткани до кости. Раны обильно промывались антисептиками и инфиль трировались антибиотиками, местно и внутривенно вводились максимальные лечебные дозы противогангренозной сыворотки.

В течение двух суток проводилась общепринятая интенсивная комплексная терапия. Тем не менее гангрена прогрессировала, по поводу которой на третий день была произведена ампута ция конечности на уровне верхней трети плеча. После удале ния стержней из костей предплечья в костномозговом канале одной из них были обнаружены остатки невымытой почвы.

Больной остался жив.

У двух больных с открытыми переломами голени и бедра на протяжении многих месяцев заполнялись краевые дефекты костной ткани, вызванные необоснованным удалением во вре мя хирургической обработки свободных" костных отломков, хотя раны у них зажили первичным натяжением.

Анализы ближайших и отдаленных исходов показывают, что после хирургической обработки открытых переломов у детей для сопоставления и удержания костных отломков преимущества имеют консервативные способы. При наличии показаний к остеосинтезу — в области предплечья предпо чтителен интрамедулярный остеосинтез в отсроченном вари анте, а при переломах голени имеют преимущества скелетное а б Рис. Огнестрельный оскольчатый перелом бедренной кости:

до хирургической обработки;

б — через ч •I недели лечения скелетным вытяжением вытяжение или внеочаговый компрессионно-дистракционныи метод лечения. При открытых переломах плечевой и бедрен ной костей после хирургической обработки ран следует отда вать предпочтение методу постоянного скелетного вытяжения.

Своевременное сопоставление костных отломков одномомент но или с помощью скелетного вытяжения во всех случаях, где не возникало нагноение, обеспечивало срастание костных отломков примерно в те же сроки, что и при закрытых пере ломах (рис. 75 а, б).

Данные литературы и имеющийся опыт в лечении откры тых переломов у детей дают основание полагать, что если современный врач-хирург или травматолог на всех этапах лече ния этих контингентов больных прежде всего использует уже известные эффективные методы, стремясь к их совершен ствованию и продолжая дальнейшие поиски нового, более прогрессивного, то результаты лечения этих тяжелых повреж дений будут вполне благоприятными.

ГЛАВА XI МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ В структуре детского травматизма множественные пере ломы и сочетанные повреждения занимают значительное мес то, и не только в связи с участившимся числом больных, но, главным образом, из-за тяжести травм. Множественная лока лизация, часто большая глубина и протяженность зоны по вреждения, сочетание закрытых и открытых переломов ко нечностей с повреждениями головы и туловища, особенно при дорожно-транспортных происшествиях, кровопотеря, загряз нение и инфицирование ран и травматический шок опреде ляют большой процент осложнений, высокий уровень инва лидности и летальности среди пострадавших детей.

Вместе с тем, как в научном, так и практическом отноше нии эта тема в детской травматологии относительно новая, все ее разделы по существу только начинают углубленно изучаться. Делаются попытки создания классификаций мно жественных и сочетанных повреждений у детей, разрабатыва ются критерии оценки характера и тяжести нарушений обще го состояния и диагностические тесты, облегчающие выявле ние доминирующих повреждений, и т. д.

В последнее время большое внимание уделяется изуче нию патофизиологических механизмов развития травмати ческой болезни в зависимости от разновидности сочетания и преобладания повреждений внутренних органов или опорно двигательного аппарата и разрабатываются основные принципы диагностики и оптимальные лечебно-тактические задачи.

ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОНЯТИЯ, ВОПРОСЫ ТЕРМИНОЛОГИИ Несмотря на критические высказывания по поводу не определенности термина «политравма», он довольно основа тельно укоренился и получил всеобщее признание как в на шей стране, так, особенно, за рубежом, благодаря своей лако ничности. В отечественной литературе это собирательное по нятие расшифровывается как множественные, сочетанные и комбинированные повреждения (А. В. Каплан, В. Ф. Пожа рийский, 1974;

Г.Д.Никитин с соавт., 1976;

С. С. Ткаченко, 1981;

Г. Д. Никитин с соавт., 1983 и др.). Под множествен ными подразумеваются в основном повреждения опорно-дви гательного аппарата, под сочетанными — одновременные по вреждения двух и более систем опорно-двигательного аппа рата, головы, внутренних органов. О комбинированных речь идет тогда, когда механическим повреждениям сопутствуют термические, химические или радиационные.

Следует подчеркнуть, что политравма — это не простая арифметическая сумма нескольких повреждений (Г. Д. Ни китин с соавт., 1976;

Gottschalk E., Arnold P., 1973, Leopold D., 1989 и др.). Не все повреждения являются столь тяжелыми, чтобы в отдельности представлять угрозу для жизни постра давшего. Однако множественные повреждения, не внушающие опасения каждое в отдельности, в сочетании могут при водить к критическому расстройству жизненных функций ор ганизма. Ряд авторов отмечает, например, что термином «поли травма» следует обозначать только такую сочетанную или множественную травму, которая сопровождается той или иной степенью нарушения функции жизненно важных органов (Schweiberg L., Dambe L., Klapp F., 1978;

С. Я. Долецкий с со авт., 1976;

А. В. Каплан с соавт., 1974).

К политравме большинство авторов относит одновремен ные повреждения нескольких областей или сегментов конеч ностей (независимо от степени нарушения функций жизнен но важных органов): череп и головной мозг, позвоночник и спинной мозг, грудь, живот, таз с их внутренностями и ко нечности. Термин «сегмент» относится, как известно, к конеч ностям, под которым подразумеваются: плечо, предплечье, кисть, бедро, голень и стопа.

Полный перечень возможных сочетаний множественных и сочетанных повреждений немыслим, так как их разнообра зие необозримо. Множественные переломы могут возникать в пределах одной кости, одного, двух, трех сегментов одной или нескольких конечностей, а также на протяжении других частей скелета, в том числе таза, позвоночника и черепа у од ного и того же пострадавшего. На этом основании создан ряд классификационных схем, объединяющих встречающиеся раз новидности сочетания повреждений. Преобладающее боль шинство из них посвящается в основном повреждениям черепа и внутренних органов. В них меньше уделяется внимания повреждениям опорно-двигательного аппарата, как менее опасным для жизни пострадавших (P. Klane, 1982;

К. P. Mess mer, 1983, и др.). Некоторые авторы в своих классифика циях стремятся расшифровывать и разновидности сочетания переломов, вывихов и переломовывихов, включая поврежде ния позвоночника и таза.

Из существующих классификаций политравмы одной из первых была предложена наиболее простая классификаци онная схема А. В. Каплана и В. Ф. Пожарийского (1974).

Авторы, положив в основу своей классификации принцип доминирующего повреждения, различают: 1) множественные повреждения опорно-двигательного аппарата;

2) тяжелые (доминирующие) повреждения опорно-двигательного аппара та и нетяжелые травмы внутренних органов;

3) тяжелые (доминирующие) повреждения внутренних органов и нетяже лые повреждения конечностей и туловища. Первая, наиболее полная отечественная классификация политравмы, подробно расшифровывающая разновидности сочетания повреждений конечностей, разработана Г. Д. Никитиным (1969) также без специальной ориентации на детский контингент постра давших.

Значительно менее активно ведутся разработки на эту тему в детской травматологии опорно-двигательного аппарата (Н. С. Бондаренко, 1980;

Г. М. Тер-Егиазаров, А. Ф. Левицкий, 1982, Н. С. Бондаренко с соавт., 1990;

и др.).

В последнее время на кафедре детской хирургии проф.

С. Я. Долецкого разработана достаточно полная классифика ция политравмы у детей, основанная также на принципе до минирующего повреждения и анатомической локализации, предусматривающая как качественные, так и количественные показатели множественных и сочетанных повреждений. Она наиболее удачно разрешает задачу одновременного рассмот рения всевозможных разновидностей повреждений черепа, внутренностей, туловища и конечностей. Эта классификация существенно дополнена подробной расшифровкой ведущих и сопутствующих повреждений с учетом «синдрома взаимного отягощения» и «индекса сочетанности». Такой развернутый анализ политравмы дает разностороннее представление о ха рактере и тяжести имеющегося сочетания повреждений у конкретного больного. Наряду с глубоким анализом возмож ных повреждений черепа и внутренних органов при политрав ме у детей классификация отличается выделением пяти ве дущих повреждений опорно-двигательного аппарата и наибо лее частых им сопутствующих сочетаний повреждений других локализаций (В. П. Киселев и Э. Ф. Самойлович, 1985).

ПРИЧИНЫ И МЕХАНОГЕНЕЗ МНОЖЕСТВЕННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ Главными источниками множественных и сочетанных повреждений у детей, как и у взрослых, являются дорожно транспортные происшествия и падения с большой высоты.

В связи с более частым попаданием в дорожно-транспортные происшествия взрослых людей, у них этот вид травматизма является основным. Детскому возрасту более часто свой ственны падения с различной высоты, определяющие пре обладание этого вида бытовой травмы и в механизме про исхождения множественных и сочетанных повреждений.

Среди стационарных больных детских травматологических отделений пострадавшие с множественными переломами со ставляют значительный процент. Показатель частоты этого ви да травмы неоднозначен. Множественные переломы, по дан ным разных авторов, составляют в среднем 5—8 % (Н. С. Бон даренко с соавт., 1981;

Г. М. Тер-Егиазаров с соавт., 1982, и др.). В тематических публикациях большинство авторов суммирует множественные и сочетанные повреждения как показатель всей политравмы, исчисляющийся от 12—15 % до 20—30 % (В. И. Иванов с соавт., 1972;

Macik J., Ludvikovsky J., Chvatal L., 1973;

Hargital E., Barandas L., 1989;

Scharli A., 1981, и др.).



Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 12 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.