авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |

«Милевская С. Г., Пестерев П. Н. Псориатический артрит (этиология, патогенез, клиника, лечение) Монография написана профессорами кафедры дерматовенерологии Сибирского ...»

-- [ Страница 2 ] --

В оценке результатов билисцинтиграфии использованы общепринятые качественные и количественные показатели: оценка визуальной сцинтиграфии (форма, положение, размеры печени и желчного пузыря, равномерность распределения РФП, степень накопления препарата в обеих долях и желчном пузыре), а также изучение гистограмм по зонам интереса. Оценка гепатосцинтиграмм проводилась по общепринятым параметрам: положение относительно правой реберной дуги, размеры правой и левой доли печени (по Курлову), равномерность распределения РФП, соотношение концентрации РФП в правой и левой долях печени.

При анализе сцинтиграмм было выявлено, что все изучаемые параметры имели патологические изменения, хотя и в разном проценте случаев. Так, размеры печени были увеличены у пациентов, из которых увеличение левой доли было выявлено у 36, правой — у 8, а обе доли были увеличены только у 6 больных. Умеренное уменьшение размеров печени отмечалось у пациентов. Таким образом, увеличение размеров печени выявлено у 31,6% больных (рис. 2.1).

Из других патологических изменений обращает на себя внимание неравномерность распределения РФП, отмеченное у 54 (34,1%) пациентов. Пониженное накопление РФП выявлено у 46 (29,1%) больных, преимущественно в левой доле (рис. 2.1). Отсутствие междолевой борозды и сердечной вырезки выявлено у 80 (50,6%) пациентов. Снижение четкости контуров изображения печени зарегистрировано у 46 (29,1%) больных.

Рисунок 2.1. Сцинтифото. Гепатомегалия, понижение поглотительной функции печени Поскольку сцинтиграфические показатели состояния печени у всех обследуемых больных носили полиморфный характер в силу сочетания разнообразных изменений одновременно нескольких параметров, было проведено выделение наиболее характерных и чаще встречающихся вариантов сцинтиграфической картины, соответсвующих разной степени поражения печени. В результате визуального анализа гепатобилисцинтиграмм, произведенных на высоте максимального накопления РФП в печени, были выделены наиболее характерные и часто повторяющиеся изменения, по степени выраженности которых все больные были разделены на 4 группы:

• без изменений сцинтиграфических параметров;

• с изменениями слабой выраженности;

• средней выраженности;

• с выраженными изменениями (Бородулин В. Г., 1987).

Структура выявленных изменений представлена в табл. 2.2.

Таблица 2.1. Критерии идентификации поражения печени у больных псориатическим артритом по данным гепатосцинтиграфии Степени поражения печени Признаки Легкая Средняя Выраженная Частичная деформация Выраженная деформация Форма печени Правильная изображения изображения печени печени Увеличение Увеличение отдельных долей или Резкое увеличение или Размеры печени средней увеличение всей уменьшение выраженности печени Нечеткие в Четкость контуров Четкие Нечеткие отдельных участках Ровность контуров Ровные Местами волнистые Неровные печени Степень Отсутствие м/д полосы, Углубление и выраженности м/д вырезка резко выражена, Обычное повышенная борозды и сердечной либо выпукла, либо выраженность вырезки отсутствует Умеренно Выражено неравномерное, Распределение РФП Равномерное неравномерное возможна очаговость Уровень накопления обычный или Снижен больше в Значительно снижен РФП в долях печени несколько снижен левой доле Изображение желчного пузыря в типичном месте визуализировалось у 150 (94,9%) больных, а у 8 (5,1%) желчный пузырь был функционально отключен.

Углубленный анализ отклонений выбранных нами временных параметров позволил установить те или иные изменения функционального состояния гепатобилиарной системы.

Таблица 2.2. Показатели гепатобилисцинтиграфии у больных псориатическим артритом и здоровых (M±m) Показатели ПА Здоровые 15,94±0,32 p0,05 12,08±0,30 p0, Тмакс. печени 34,64±0,76 30,06±0, Т1/2 печени 19,11±0,68 p0,05 14,52±0, Тначальное ж.п.

21,75±0,75p0,05 16,20±0, Тмакс ж.п.

42,03±1,38 p0,05 21,64±0, Т1/2 ж.п.

ж.п. 30 мин. 27,01±0,76 p0,05 38,88±0, 29,76±0,76 p0,05 20,00±0, Ткишечника Статистический анализ всех временных параметров хотя и выявляет общую тенденцию количественных изменений, однако не характеризует выявленных изменений дифференцированно. При общей тенденции к повышению времени выхода желчи в кишечник из-за нарушения моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря отмечались случаи появления индикатора в кишечнике почти одновременно с появлением его в желчных протоках из-за наличия недостаточности сфинктера Одди, нередко были выявлены случаи дуоденостаза и холестаза, поэтому нами был проведен дополнительный анализ визуальных признаков и временных параметров для уточнения числа случаев снижения поглотительной функции печени, наличия холестаза, несостоятельности сфинктера Одди, дуоденостаза. Снижение поглотительной функции печени принималось при Тмакс более 18 минут и в кишечнике более 25 минут;

наличие несостоятельности сфинктера Одди — при появлении желчи в кишечнике раньше 20 минут;

снижение сократительной функции желчного пузыря, если до 20 минут после приема желчегонного завтрака опорожнение пузыря было меньше 30% исходной активности;

дуоденостаз — при наличии депо в области 12-перстной кишки.

Из приведенной таблицы следует, что наиболее часто встречающейся патологией у обследованных больных является снижение поглотительно-экскреторной функции паренхимы.

Таблица 2.3. Характеристика изменений функции печени и желчного пузыря у больных псориатическим артритом, выявленных методом гепатобилисцинтиграфии n= Изменение функции % абс.

1 Снижение поглотительной функции печени 110 69, 2 Снижение экскреторной функции печени 86 54, 3 Холестаз 26 16, 4 Снижение накопительной функции желчного пузыря 84 53, 5 Снижение сократительной функции желчного пузыря 114 72, 6 Несостоятельность сфинктера Одди 31 19, 7 Дуоденостаз 26 16, 8 Дуоденогастральный рефлюкс 2 1, У 72,2% обследованных выявлено снижение сократительной и у 53,2% — снижение накопительной функции желчного пузыря. Нарушения функции гепатобилиарной системы встречались в определенных сочетаниях. Наиболее часто сочеталось снижение поглотительно экскреторной функции паренхимы и снижение накопительной функции желчного пузыря. Так у 78 (49,4%) обследованных была замедлена поглотительно-экскреторная функция паренхимы. У 92 (58,2%) зарегистрировано снижение накопительно-сократительной функции желчного пузыря. Сочетанное нарушение функции паренхимы и желчного пузыря выявлено у 110 (69,6%) больных.

В большинстве случаев у больных с пониженной поглотительной функцией паренхимы имело место и снижение ее экскреторной функции. Проведена одновременно количественная и качественная оценка нарушений функции гепатобилиарной системы, позволяющая наиболее правильно оценивать функцию печени и желчного пузыря, позволила выявить те или иные изменения у 156 (98,8%) больных ПА.

Определенный интерес при ПА представляет изучение функции печени в сочетании с сопутствующей патологией. Для региона Западной Сибири наиболее часто последняя представлена описторхозом. Патогенность описторхисов обусловлена воздействием механического, токсико-аллергических факторов и нейрогуморальными нарушениями, а также часто развивающимися дискинезиями в комбинации с воспалением (Белозеров В. С., Шувалова Е. П., 1981;

Павлов Б. А., 1990;

Яблоков Д. Д., 1979). Нами проанализированы результаты обследования больных ПА, которые были разделены на две группы: первая группа — больные только ПА, 58 человек;

вторая — больные ПА в сочетании с хроническим описторхозом, человек.

По суммарному изображению динамики прохождения в печени РФП увеличение печени выявлено у 62,2% больных I группы и у 68,4% больных II группы. Изображение желчного пузыря в типичном месте визуализировалось у 93,8% больных;

у 6,2% он был отключен.

Отмечены также диффузное снижение накопления РФП и длительная задержка его в паренхиме печени, что указывает на нарушение ее секреторной функции.

У 88,5% больных I группы и всех обследуемых II группы были обнаружены нарушения накопительно-секреторной функции желчного пузыря. Функциональные нарушения в виде несостоятельности сфинктера Одди выявлены у 22,6%, а спазм последнего — в 8,6% случаев.

Отмечалось также в разной степени замедление скорости заполнения желчного пузыря меченой желчью.

Показатели гаммасцинтиграфии у больных ПА и сочетании последнего с хроническим описторхозом представлены в табл. 2.4.

Таблица 2.4. Показатели гаммасцинтиграфии гепатобилиарной системы у больных псориатическим артритом и при сочетании его с описторхозом M±m Показатели Гепатограмма Холецистограмма Tмакс Группы обследуемых Т1/2 печени Ткиш Тнач ж.п. Тмакс ж.п. Т1/2 ж.п. % ж.п. печени Здоровые n=50 12,08±0,30 30,06±0,90 20,00±0,28 14,52±0,18 16,20±0,14 21,64±0,19 38,88±0, Псориатический артрит 17,96±1,10* 39,26±2,80* 29,49±2,10* 19,91±1,50* 24,20±0,90* 46,24± 23,75±3,10* n= Только псориатический 17,03±1,20* 38,83±3,10* 28,90±2,40* 18,99±1,70* 22,30±1,60* 45,29±0,90* 24,14±2,90* артрит n= Псориатический артрит + 18,89±1,50* 39,73±4,00* 30,09±3,10* 20,83±1,40* 26,10±1,80* 46,19±1,10* 22,36±3,40* хронический описторхоз n= * — p0,05 по сравнению с показателями в контроле Из нее следует, что у обследованных больных выявлены те или иные изменения функции гепатобилиарной системы. Так, в 96,4% поглотительно-экскреторная функция гепатоцитов была нарушена как в количественном, так и временном аспектах. У больных ПА снижалась накопительная и сократительная способность желчного пузыря.

При сопоставлении результатов динамической гаммасцинтиграфии у больных ПА и ПА + описторхоз более выраженное замедление экскреторной функции гепатоцитов, сократительной функции желчного пузыря отмечены у больных ПА в сочетании с описторхозом, что свидетельствует о снижении у них резервных возможностей гепатобилиарной системы.

Результаты дисперсионного анализа показали следующее. У больных ПА при разных клинических формах в сравнении со здоровыми и больными П достоверные отличия отмечались по временным показателям, характеризующим накопительно-сократительную функцию желчного пузыря, а также поглотительно-экскреторную функцию печени. Наиболее существенные изменения имелись при синовиально-костной форме и при сравнении со здоровыми.

При различных типах ПА в сравнении со здоровыми наибольшее количество временных показателей, характеризующих как накопительно-сократительную функцию желчного пузыря, так поглотительно-экскреторную функцию печени значимо изменялись при сакроилеите + дистальные и крупные суставы, при сакроилеите в сочетании с артралгиями. При различных типах ПА в сравнении с больными П наибольшее количество временных показателей значимо изменялось при сакроилеите + дистальные и крупные суставы. Наиболее часто изменения касались Тмакс печени, характеризующие ее поглотительную функцию.

Наибольшее количество временных показателей значимо изменялось при средней и высокой степени активности ПА. Это относилось как к показателям, характеризующим накопительно выделительную функцию желчного пузыря, так и поглотительную функцию паренхимы.

Сравнение временных показателей больных ПА и П свидетельствуют о том, что наиболее выраженные изменения как поглотительно-выделительной функции паренхимы, так и накопительно-сократительной функции желчного пузыря происходят при высокой активности ПА. Сравнение временных показателей при различной длительности ПА со здоровыми свидетельствует, что при различной длительности ПА имеются значимые различия как по временным показателям, характеризующим поглотительно-экскреторную функцию печени, так и накопительно-сократительную функцию желчного пузыря. Сравнение больных ПА разной длительности артрита с П показало, что имеется четкая тенденция нарастания числа измененных временных показателей по мере нарастания длительности артрита, причем в первую очередь тех, которые характеризуют поглотительную функцию паренхимы печени.

Наиболее существенные изменения как поглотительно-экскреторной функции печени, так и накопительно-сократительной функции желчного пузыря выявлены при длительности ПА более 10 лет.

При разных клинических формах у больных ПА в сравнении со здоровыми наименее выраженные изменения временных показателей были при обычной форме П, в то время как при экссудативной, эритродермической и пустулезной формах достоверно изменялись временные показатели, характеризующие накопительно-сократительную функцию желчного пузыря и поглотительно-экскреторную функцию паренхимы.

При различных стадиях П у больных ПА в сравнении со здоровыми изменялись временные показатели, как при прогрессивной, так и стационарной стадиях и в первую очередь характеризующие накопительно-сократительную функцию желчного пузыря. При сравнении различных стадий у больных ПА с П только при прогрессивной стадии достоверно изменялись временные показатели, характеризующие накопительно-сократительную функцию желчного пузыря и поглотительную функцию печени.

При различной длительности П у больных ПА в сравнении со здоровыми наименее выраженные изменения временных показателей были только при длительности П до года, а в группах с длительностью П до 5, 10 и более 10 лет значимо изменялись временные показатели, характеризующие как поглотительно-экскреторную функцию печени, так и накопительно сократительную функцию желчного пузыря.

При сравнении различной длительности П у больных ПА с П наибольшее число временных показателей, характеризующих в первую очередь функции желчного пузыря, изменялось при длительности дерматоза более 10 лет, в то время как в других группах изменения касались только отдельных временных показателей.

Следовательно, анализ временных показателей, характеризующих функциональное состояние гепатобилиарной системы показал, что наиболее существенные изменения как поглотительно экскреторной функции печени, так и накопительно-сократительной функции желчного пузыря происходят при синовиально-костной форме, сакроилеите в сочетании с крупными и дистальными суставами, средней и особенно высокой степени активности и длительности артрита более 10 лет.

Изучение функционального состояния гепатобилиарной системы проведено также у больных обычным распространенным П в прогрессивной стадии. При анализе сцинтиграмм увеличение печени выявлено у 22 (40,7%) пациентов, причем обе доли были увеличены у (25,9%), левая доля — у 8 (14,8%), а уменьшение — у 2 (3,7%). Неравномерное распределение РФП отмечалось у 20 (37,0%), а пониженное накопление у 16 (29,6%) пациентов. Отсутствие междолевой борозды и сердечной вырезки выявлено у 28 (51,8%), а их ослабление — у больных. Снижение четкости контуров печени зарегистрировано у 24 (44,4%) пациентов.

Изображение желчного пузыря в типичном месте визуализировалось у всех больных.

Анализ временных показателей, характеризующих функциональное состояние гепатобилиарной системы, у больных П позволил выявить ряд изменений, см табл. 2.5.

Таблица 2.5. Показатели гепатобилисцинтиграфии у больных псориазом и здоровых (M±m) Показатели Псориаз Здоровые Тмакс печени 13,94±0,40 12,08±0, Т1/2 печени 32,95±0,65 30,06±0, Тначальн ж.п. 16,45±0,70 14,52±0, Тмакс ж.п. 17,54±0,51 16,20±0, Т1/2ж.п. 33,12±1,75 p0,05 21,64±0, % ж.п. 30 мин 31,97±1,19 p0,05 38,88±0, Ткишечника 25,34±0,99 p0,05 20,00±0, Установлено, что у больных П наиболее часто отмечалось снижение сократительной и накопительной функций желчного пузыря, см. табл. 2.6.

Таблица 2.6. Характеристика изменений функции печени и желчного пузыря у больных псориазом выявленных методом гепатобилисцинтиграфии n= Изменение функции % абс.

1 Изменение поглотительной функции печени 24 44, 2 Снижение экскреторной функции печени 16 29, 3 Холестаз 2 3, 4 Снижение накопительной функции желчного пузыря 28 51, 5 Снижение сократительной функции желчного пузыря 38 70, 6 Несостоятельность сфинктера Одди 8 14, 7 Дуоденостаз 2 3, При обычном П у 24 (44,4%) обследованных была замедлена поглотительно-экскреторная функция паренхимы. У данных больных наряду со снижением поглотительной емкости гепатоцитов отмечалось неблагоприятное состояние проницаемости мембраны полигональных клеток. Удлинение времени выведения радионуклида из гепатоцита свидетельствует о нарушении экскреторных процессов в последнем. Замедление времени поступления РФП в кишечник подтверждает наличие нарушений экскреторной функции гепатоцитов, а также свидетельствует о замедленном пассаже желчи по внутрипеченочным протокам в разной степени выраженности и несостоятельности сфинктера Одди. Как и у пациентов ПА, при обычном П наиболее часто нарушалась накопительно-сократительная функция желчного пузыря. Так, у 70,3% обследованных установлено снижение сократительной функции желчного пузыря и у 51,8% — снижение накопительной функции желчного пузыря. Сочетанное нарушение функции паренхимы и желчного пузыря выявлено у 22 (40,7%) пациентов.

Таким образом, те или иные изменения функционального состояния гепатобилиарной системы установлены у 50 (40,7%) больных П.

Ультразвуковое сканирование (сонография) в настоящее время стало незаменимым дополнением к другим методам лучевой диагностики, поскольку не несет лучевой нагрузки на больного, не требует предварительной подготовки, не имеет противопоказаний и дает большой объем информации. В литературе утвердилось мнение о большой информативности данного метода (Зубовский Г. А., 1988). УЗ-сканирование в реальном масштабе времени является наиболее доступным и эффективным методом диагностики заболеваний печени и желчного пузыря (Зубовский Г. А., 1983). Патологические изменения печени при эхо-локации пациентов ПА были выявлены у 65 (60,2%). Нарушения эхо-структуры печени включали следующее: диффузные изменения в виде повышенной плотности, неоднородности ткани — у 22 (20,4%), жировую инфильтрацию — у 7 (6,5%), увеличение печени — у 12 (11,1%), сглаженность сосудистого рисунка, уплотнение стенок сосудов — у 22 (20,3%) (рис. 2.2).

Патологические изменения эхо-структуры желчного пузыря обнаружены у 87 (80,5%) больных и характеризовались утолщением стенок пузыря — у 73 (67,7%) пациентов и наличием спаек в просвете желчного пузыря — у 6 (5,5%) больных. Как известно, наличие утолщений стенок желчного пузыря является важным дифференциально-диагностическим признаком воспалительной инфильтрации или склеротических процессов стенки последнего (Зубовский Г.

А., 1988).

Рисунок 2.2. Данные ультразвукового обследования. Хронический гепатит Рисунок 2.3. Данные гепатобилисцинтиграфии, хронический холецистит УЗ-сканирование проведено также 84 пациентам П. Патологические изменения печени выявлены у 32 (38,0%) больных. Они включали диффузные изменения в виде повышенной плотности, неоднородности тканей у 32 пациентов. Патологические изменения эхо-структуры желчного пузыря зарегистрированы у 64 (76,2%) больных. У 28 они характеризовались утолщением стенок пузыря, у 4 — наличием спаек в просвете желчного пузыря. У 2 пациентов выявлена желчекаменная болезнь.

Комплексное исследование печени (гепатосцинтиграфия + УЗИ) было проведено 41 больному ПА. В качестве критериев интенсификации степени тяжести поражения печени был принят ряд признаков (Бородулин В. Г., 1987).

Таблица 2.7. Степень тяжести поражения печени Признаки Степень поражения Сцинтиграфия УЗИ Увеличение печени или ее долей, легкое Увеличение печени. Повышение эхогенности Легкая снижение накопления РФП при равномерном паренхимы.

распределении его.

Увеличение печени, неравномерное Увеличение печени, неравномерность эхогенности Средняя распределение РФП, умеренное повышение паренхимы (участки повышенной и пониженной накопления РФП в селезенке. эхогенности).

Степень поражения Методы исследования Легкая Средняя Сцинтиграфия 9 УЗИ 11 После обследования больных двумя методами исследования проводили сопоставление полученных данных у каждого больного. Полученные результаты сопоставления выявляемости поражения печени представлены в табл. 2.7.

Выявляемость поражения печени методами лучевой диагностики у больных псориатическим артритом.

Сцинтиграфическое исследование имеет преимущество в связи с возможностью получения информации о функциональном состоянии печени. Гепатосцинтиграфия более информативна в диагностике тяжелых форм поражения печени, чем ультразвуковой метод. В выявлении же наиболее ранней формы оба метода одинаково информативны. В связи с вышеизложенным ультразвуковой метод диагностики должен быть включен в программу обследования больных ПА как обязательный и достаточный для своевременного выявления поражения печени у больных на этапе ранних изменений. Это исследование вполне доступно в поликлинических условиях.

Гепатосцинтиграфию следует включать в диагностический комплекс у больных ПА для выявления нарушений гепатобилиарной системы и своевременной их коррекции.

УЗИ может быть рекомендован в качестве скриннинг-теста для выявления ранних форм поражения печени у больных ПА и П. Данный метод должен предшествовать лабораторным исследованиям при обследовании органов пищеварения у больных ПА и П. При этом отпадает необходимость в биохимическом исследовании крови, дуоденальном зондировании лиц с нормальной эхо-структурой органов пищеварения.

Следовательно, у больных ПА при УЗИ-исследовании (у 80,5%) и при сцинтиграфическом обследовании (у 98,4%) выявлены различные изменения гепатобилиарной системы, коррелирующие с тяжестью и активностью патологического процесса.

Для изучения функционального состояния мочевыделительной системы 123 больным ПА была выполнена гаммасцинтиграфия. Всем пациентам также проводили исследование традиционных клинико-лабораторных и биохимических показателей, характеризующих функции почек.

Изменения в общем анализе мочи были выявлены у 34 (27,6%) больных, которые включали лейкоцитурию, появление клеток почечного эпителия, оксалатурию, уратурию и микрогематурию. При исследовании мочи по Нечипоренко отклонения от нормы установлены у 23 (18,6%) пациентов. При проведении пробы Зимницкого у 48 (39%) больных выявлено снижение суточного диуреза.

Нарушение азотовыделительной функции почек констатировано у 2 (1,6%) больных.

Содержание креатинина в сыворотке крови было незначительно повышено у 11 (8,9%) пациентов.

Анализ сцинтиграмм показал, что 13 (10,6%) больных левая почка располагалась ниже правой, у 5 (4,1%) отмечалось опущение правой почки. Обе почки были увеличены в размерах у (4,1%), увеличение левой почки выявлено у 8 (6,5%), а правой — у 5 (4,1%). Сниженное накопление РФП зарегистрировано в обеих почках у 15 (12,2%) пациентов, левой почке — у (19,6%), правой — у 3 (2,4%). Уменьшение размеров левой почки выявлено у 15 (12,2%).

Нечеткие контуры констатированы у 21 (17,7%). Неравномерное распределение РФП установлено у 9 (7,3%).

Таким образом, те или иные отклонения от нормы выявлены при анализе сцинтиграмм у (42,3%) пациентов.

При качественной оценке ренограмм у 98 (79,7%) из 123 обследованных установлены патологические кривые по основным ренографическим показателям. Удлинение Тмакс выявлено у 98 (79,7%) больных, из них у 72 (58,5%) — в обеих почках. Патологические кривые по Тмакс слева зарегистрированы у 87 (70,7%), а справа — у 52 (42,3%) больных. Удлинение периода полувыведения РФП (Т1/2) отмечено у 94 (76,4%) больных, при этом у 48 (39,0%) — с двух сторон. Ренограммы с увеличением продолжительности Т1/2 зарегистрированы также чаще слева у 78 (63,4%), чем справа — у 72 (58,5%).

Средние показатели радиоизотопных реноцистограмм достоверно отличались (p0,001) от контрольных.

Таблица 2.8. Показатели динамической гаммасцинтиграфии у больных псориатическим артритом и здоровых (M±m) Показатели ПА Здоровые Тмакс правой почки 4,53±0,13 p0,05 3,42±0, Т1/2 правой почки 23,55±1,03 p0,05 8,73±0, Тмакс левой почки 4,69±0,25 p0,05 3,31±0, Т1/2 левой почки 24,33±1,11 p0,05 8,50±0, Т мочевого пузыря 4,47±0,08 p0,05 3,66±0, У больных ПА происходило удлинение Тмакс — показателя, характеризующего секреторную функцию почек. Существенные изменения претерпевали и показатели, характеризующие экскреторную функцию почек. Значительно изменялись при ПА параметры радиоцистограмм.

Так, позднее поступление РФП в мочевой пузырь отмечено у 75 (60,9%) больных. Время появления его в соответствующей половине мочевого пузыря совпадало, как правило, с началом выведения РФП из правой и левой почек и составляло у больных для правой половины мочевого пузыря 4,47±0,08 (при норме 3,66±0,04) и для левой половины 4,49±0,09 (при норме 3,61±0,07).

При использовании гамма-камеры для оценки функционального состояния мочевыделительной системы с последующей компьютерной обработкой результатов представляется возможность определения не только традиционных показателей Тмакс, Т1/2, Тмоч.п., но и динамики прохождения РФП через полостные образования мочевыделительной системы. Включение в «область интереса» проекции лоханки (при ее визуализации) позволяет определять время задержки в ней РФП, а также дает возможность учесть влияние визуализации лоханки на ренографические показатели. С этой целью использованы показатели: время задержки РФП в лоханке и время прохождения РФП по мочеточнику. Так как у отдельных пациентов выявлен диссонанс между временем поступления РФП в мочевой пузырь, введение последних показателей необходимо и обосновано. У обследованных больных время поступления РФП в соответствующую половину мочевого пузыря либо опережало наступление перегиба ренографической кривой (Тмакс), либо отставало от нее. У лиц контрольной группы между Тмакс и интенсивностью поступления РФП из соответствующего устья мочеточника в мочевой пузырь интервал времени составлял ±31 сек. Почечные лоханки визуализировались у больных, из них у 57 — в обеих почках, у 33 — в правой и у 6 в левой. Среди пациентов с зарегистрированным накоплением РФП в проекции лоханок у 69 ренограммы имели отклонения по Тмакс и у 63 — по Т12. Только у 3 больных лоханки визуализировались при нормальных показателях ренограммы. У пациентов с визуализацией почечных лоханок анализ дальнейшего продвижения РФП по нижележащим отделам мочевыделительной системы показал, что у 33 (26,9%) пациентов отмечалось поступление РФП в соответствующую половину мочевого пузыря, несмотря на отсутствие достижения пика кривой. Опережение поступления РФП из устья мочеточника в мочевой пузырь в сравнении с наступлением перегиба кривой колебалось от 41 до 263 секунд. Это свидетельствует о том, что у ряда больных ПА наряду со снижением секреторно-экскреторной функции почек происходит задержка РФП в полости лоханки. Последнее в свою очередь влияло на ренографические показатели. У 2 пациентов временной интервал между Тмакс и временем поступления РФП в мочевой пузырь превышал показатель нормы на 41–82 секунды в сторону удлинения.

Сопоставление Тмакс и Т1/2 с показателем Т-задержки лоханки выявило определенную закономерность: как правило, они наблюдались у одних и тех же больных. Для оценки дальнейшей динамики РФП по нижележащим отделам мочевыделительной системы использован показатель временной задержки прохождения РФП по мочеточнику (Тпост.моч и Тмакс). Из 123 обследованных удлинение этого показателя выявлено у 57 (46,3%) больных, чаще одностороннее, одинаково справа и слева. Удлинение времени задержки прохождения РФП по мочеточнику, превышающее контрольные показатели, у 34 (27,6%) пациентов сочеталось с патологическими ренограммами.

По-видимому, визуализация лоханок на сцинтиграмме и позднее поступление РФП в соответствующую половину мочевого пузыря связано со снижением сократительной способности лоханки и мочеточника, а также со сниженной присасывающей способностью мочевого пузыря. Введенные дополнительные тесты дали возможность выявить отклонения показателей уродинамики у 31 (25,2%) пациента с нормальными показателями ренограмм.

В целом, те или иные отклонения функционального состояния мочевыделительной системы установлены у 101 (82,1%) больного ПА. Следует отметить, что при ПА наряду с нарушением секреторно-экскреторной функции почек имеются патологические изменения уродинамики.

Результаты дисперсионного анализа временных показателей, характеризующих функциональное состояние мочевыделительной системы у больных ПА показали следующее.

Наиболее существенные изменения временных показателей, характеризующих функции почек и состояние уродинамики, выявлены в сравнении со здоровыми и П при синовиально-костной форме ПА.

При различных типах ПА в сравнении со здоровыми при всех типах значимо изменялись временные показатели, характеризующие как секреторно-экскреторную функцию почек, так и уродинамику. При различных типах ПА в сравнении с больными П наибольшее количество временных показателей значимо изменялось при сочетаниях:

1. крупные + дистальные суставы + сакроилеит;

2. дистальные суставы + сакроилеит, причем эти изменения касались только секреторно экскреторной функции почек.

Значимые изменения временных показателей выявлены при всех степенях активности ПА в сравнении со здоровыми, которые характеризовали как состояние уродинамики, так и секреторно-экскреторную функцию почек. Сравнение временных показателей у больных ПА и П свидетельствовали о том, что наиболее выраженные изменения временных показателей происходили при высокой степени активности ПА, которые характеризовали секреторно экскреторную функцию почек.

При сравнении временных показателей при различной длительности ПА со здоровыми значимые изменения последних отмечались при любой длительности артрита и касались как секреторно-экскреторной функции почек, так и уродинамики. Сравнение больных ПА с различной длительностью артрита с П выявило минимальные изменения временных показателей при длительности артрита до года. При длительности артрита более года значимо отличались временные показатели, характеризующие секреторно-экскреторную функцию почек.

При различных клинических формах П у больных ПА значимо изменились временные показатели, характеризующие как секреторно-экскреторную функцию почек, так и уродинамику.

При сравнении больных ПА с различными клиническими формами П изменялись только временные показатели, характеризующие секреторно-экскреторную функцию почек при обычной форме П и характеризующие экскреторную функцию левой почки при экссудативной форме П. При сравнении больных ПА с различными стадиями П значимые различия временных показателей, характеризующих состояние секреторно-экскреторной функции почек и уродинамики в сравнении со здоровыми выявлены при прогрессивной и стационарной стадиях, а при сравнении с больными П — только при прогрессивной стадии по показателям, характеризующим преимущественно экскреторную функцию почек.

Таким образом, при различной длительности П у больных ПА в сравнении со здоровыми, изменение временных показателей, характеризующих состояние уродинамики и секреторно экскреторную функцию почек, достоверно отмечалось при длительности П до 1 года, 5 и 10 лет.

При сравнении различной длительности П у больных ПА наибольшее число временных показателей, характеризующих секреторно-экскреторную функцию почек, значимо изменялось при длительности дерматоза до 1 года и более 10 лет.

Следовательно, анализ временных показателей, характеризующих функциональное состояние мочевыделительной системы у больных ПА показал, что наиболее существенные изменения как секреторно-экскреторной функции функции почек, так и уродинамики происходят при синовиально-костной, сакроилеите в сочетании с крупными и дистальными суставами, высокой степени активности и длительности артрита более 1 года.

Полученные нами данные о частоте регистрации патологических изменений выше результатов, установленных у больных П (Якубович А. И., 1986, 1988;

Novothy F., Wurm P., 1979). По видимому, это обусловлено особенностью наблюдаемых пациентов (тяжелые формы дерматоза).

Гамма-сцинтиграфия выполнена также у 57 больных П. При П изменения в общем анализе мочи выявлены у 10 (17,5%) пациентов, у 6 (10,5%) констатированы отклонения от нормы при исследовании мочи по Нечипоренко. Снижение суточного диуреза при проведении пробы Зимницкого выявлено у 17 (29,8%) пациентов.

При анализе сцинтиграмм установлены следующие изменения: увеличены размеры почек у (5,3%) пациентов, опущение почек — у 6 (10,5%), уменьшение правой почки — у 3 (5,3%).

Снижение накопления РФП в левой почке — у 6 (4,9%) и нечеткие контуры — у 7 (12,3%) больных. Таким образом, те или иные отклонения от нормы выявлены у 19 (33,3%) пациентов.

При качественной оценке ренограмм у 31 (54,4%) больного установлены патологические кривые по основным ренографическим показателям. Удлинение Тмакс отмечено у 27 (47,4%) больных, из них у 18 (31,5%) — в обеих почках. Патологические кривые по Тмакс выявлены у 12 (21,1%) справа и у 9 (15,8%) пациентов слева. Удлинение периода полувыведения РФП (Т1/2) отмечено у 24 (42,1%) больных, из них с двух сторон — у 14 (24,6%).

Отмечалось достоверное отличие (p0,001) ряда средних показателей радиоизотопных реноцистограмм от контрольных. Нарушение секреторно-экскреторных функций выявлено у (54,4%) больного П.

Таблица 2.9. Показатели динамической гамма-сцинтиграфии у больных псориазом и здоровых (M±m) Показатели Псориаз Здоровые Тмакс правой почки 3,89±0,19 3,42±0, Т1/2 правой почки 18,98±0,93 p0,05 8,73±0, Тмакс левой почки 3,57±0,11 3,31±0, Т1/2 левой почки 18,65±0.93 p0,05 8,50±0, Т мочевого пузыря 3,79±0,12 3,66±0, Существенно изменялись показатели радиосцинтиграмм. Позднее поступление РФП в мочевой пузырь зарегистрировано у 21 (36,8%) пациента. Почечные лоханки визуализировались у (54,3%), из них у 18 (31,6%) — в обеих почках, у 9 (15,8%) — в правой, у 9 (15,8%) — в левой.

Среди больных с выявленным накоплением РФП в проекции лоханок у 18 (31,5%) ренограммы имели отклонения по Тмакс и у 9 (15,8%) — по Т12, у 8 (14,0%) пациентов лоханки визуализировались при нормальных показателях ренограмм.

Введение дополнительных тестов (Тзадержки лоханки, Тзадержки мочеточника) позволило выявить отклонения в показателях уродинамики у 7 (12,2%) больных.

В целом нарушения секреторно-экскреторных функций и состояния уродинамики при проведении динамической гамма-сцинтиграфии были зарегистрированы у 38 (66,7%) больных П.

Ультразвуковое исследование почек было проведено 102 больным ПА. Расширение чашечки лоханки справа выявлено у 12 (11,8%), а слева — у 9 (8,8%) пациентов, т.е. у 21 (20,6%) больного отмечалась пиелоэктазия, уплотнение чашечки лоханки установлено у 12 (11,8%) пациентов. Мочекаменная болезнь была выявлена у 9 (8,8%), кортикальные кисты — у 4 (3,9%) и нефроптоз — у 7 (6,8%) больных. Признаки хронического пиелонефрита отмечены у (12,7%) обследованных. Те или иные нарушения эхо-структуры были зарегистрированы при УЗИ-исследовании у 63 (61,8%) больных ПА.

Ультразвуковое сканирование было выполнено также 66 больным П. У них были констатированы изменения эхо-структуры: расширение чашечки лоханки справа — у 4 (6,1%) и слева — у 6 (9,1%) больных, мочекаменная болезнь — у 6 (9,1%) и нефроптоз — у 4 (6,1%) обследованных. В целом, у 26 (39,4%) больных П были выявлены изменения при УЗИ обследовании.

Таким образом, данные, полученные при динамической гамма-сцинтиграфии и УЗИ сканировании, свидетельствуют о том, что у больных ПА отмечаются изменения параметров, не только характеризующих секреторно-экскреторную функцию почек, но и показателей, отражающих состояние уродинамики. Частота отклонений ренальных функций у больных ПА составляет 82,1%, последние коррелируют с тяжестью и активностью патологического процесса.

Клиника Проведен анализ результатов обследования 288 больных ПА, наблюдавшихся в дерматологической клинике Сибирского государственного медицинского университета. В качестве группы сравнения использованы наблюдения 424 пациентов П. Диагноз выставлялся с учетом критериев H. Mathies (1974) и был верифицирован исследованиями РФ, рентгенографией и остеосцинтиграфией. Больных консультировал терапевт, а при необходимости и другие специалисты.

В группе больных ПА (288 человек) мужчин было 184 (63,89%), женщин — 104 (36,11%), соотношение 1,77:1 (таблица 3.1). Вульгарный псориаз отмечен у 204 (70,83%), экссудативный — у 69 (23,96%), псориатическая эритродермия — у 11 (3,82%), пустулезный псориаз — у (1,39%). Поражение ногтевых пластинок было у 213 (73,96%). Семейный П выявлен у (17,71%). Распространенный кожный процесс был у 223 (77,43%), а ограниченные формы — у 65 (22,57%). Осенне-зимний тип выявлен у 218 (75,69%), весенне-летний — у 13 (4,51%), смешанный — у 57 (19,79%). Прогрессивная стадия псориаза была у 216 (75,00%), стационарная — у 63 (21,88%), регрессивная — у 9 (3,13%). В возрасте до 20 лет было (3,13%);

21 — 30 лет — 39 (13,54%);

31 — 40 лет — 71 (24,65%);

41 — 50 лет — 75 (26,04%);

— 60 лет — 71 (24,65%);

старше 60 лет — 23 (7,99%).

Продолжительность П до 1 года отмечалась у 14 (4,86%);

от 1 года до 5 лет — у 34 (11,81%);

от 5 лет до 10 лет — у 66 (22,92%);

от 10 до 15 лет — у 46 (15,97%);

от 15 до 20 лет — у (11,81%);

от 20 до 25 лет — у 35 (12,15%);

от 25 до 30 лет — у 33 (11,46%) и более 30 лет — у 34 (11,81%). Давность артрита до 1 года была у 89 (30,90%);

от 1 года до 5 лет — у (42,71%);

от 5 до 10 лет — у 51 (17,71%);

от 10 до 15 лет — у 20 (6,94%);

и более 15 лет — у (1,74%).

Таблица 3.1. Клиническая характеристика больных псориатическим артритом и псориазом без поражения опорно-двигательного аппарата Группa наблюдений ПА% (n=288) П% (n=424) М 63,9 64, Пол Ж 36,1 35, Обычный псориаз 70,8 88, Экссудативный 24,0 11, Клиническая разновидность Эритродермия 3,8 0, Пустулезный 1,4 — Псориаз ногтевых пластинок 74,0 37, Семейный псориаз 17,7 8, Распространенный 77,4 92, Распространенность Локализованный 22,6 8, Осенне-зимний 75,7 79, Тип Весенне-летний 4,5 4, Смешанный 19,8 16, Прогрессирующая 75,0 79, Стадия Стационарная 21,9 9, Регрессивная 3,1 11, до 20 лет 3,1 14, 21–30 лет 13,5 23, 31–40 лет 24,7 21, Возраст 41–50 лет 26,1 19, 51–60 лет 24,6 14, более 60 лет 8,0 5, до 1 года 4,9 41, 1–10 лет 34,7 13, Продолжительность болезни 11–20 лет 27,7 31, более 20 лет 32,7 14, Из перенесенных заболеваний в этой группе наиболее часто отмечены детские инфекции — у 40,9%, тонзиллит — у 35,1%, респираторные заболевания — у 24,5%, пневмония — у 22,6%, травмы и различные операции — у 36,1%, вирусный гепатит — у 9,6% и др.

Сопутствующие заболевания выявлены у 205 (71,18%) больных. Среди них хронический описторхоз отмечался у 148 (51,39%);

хронический холецистит — у 44 (15,28%);

хронический гастрит — у 23 (7,99%);

хронический панкреатит — у 12 (4,17%);

язвенная болезнь желудка — у 37 (12,85%);

хронический тонзиллит — у 62 (21,53%);

отиты, гаймориты, фронтиты — у (21,18%);

лямблиоз — у 14 (4,86%);

хронический пиелонефрит — у 41 (14,24%);

ишемическая болезнь сердца — у 34 (11,81%);

гипертоническая болезнь — у 32 (11,11%);

сахарный диабет — у 17 (5,90%);

тиреотоксикоз — у 12 (4,17%);

мочекаменная болезнь — у 19 (6,60%);

дерматологические заболевания — 9 (3,13%) и т.д.

Кожные проявления П предшествовали артриту у 250 (86,81%);

появились одновременно — у 21 (7,29%);

суставной синдром возник раньше манифестных проявлений псориаза у 17 (5,90%).

Синхронность кожных и суставных проявлений псориаза отмечена у 84 (29,17%). На конец декабря 1990 г. в Томской области было зарегистрировано 1595 больных П, среди которых ПА был выявлен у 288 (18,0%).

При анализе клиники П в группе больных без поражения опорно-двигательного аппарата и в сочетании с артритом выявлен ряд особенностей. Группа больных П без артрита была представлена 424 больными, из которых мужчин было 272 (64,15%) и женщин 152 (35,85%);

соотношение 1,78:1. Вульгарный псориаз был выявлен у 373 (87,97%);

экссудативный — у (11,08%);

псориатическая эритродермия — у 4 (0,94%);

поражение ногтевых пластинок — у (37,97%);

семейный П — у 38 (8,96%). Преобладал распространенный П — у 390 (91,98%) и только у 34 (8,02%) больных отмечались ограниченные формы. Осенне-зимний тип зарегистрирован у 335 (79,01%);

весенне-летний — у 21 (4,95%);

смешанный — у 68 (16,04%).

Больных в возрасте до 20 лет было 63 (14,86%);

от 20 до 25 лет — 50 (11,79%);

от 25 до 30 лет — 50 (11,79%);

от 30 до 35 лет — 46 (10,85%);

от 35 до 40 лет — 47 (11,08%);

от 40 до 45 лет — 38 (8,96%);

от 45 до 50 лет — 46 (10,85%);

от 50 до 55 лет — 38 (8,96%);

от 55 до 60 лет — (5,90%);

от 60 до 65 лет — 8 (1,89%);

от 65 до 70 лет — 8 (1,89%) и старше 70 лет — 5 (1,18%).

Продолжительность П до 1 года была у 56 (13,21%);

от 1 года до 5 лет — 93 (21,93%);

от 5 до лет — 84 (19,81%);

от 10 до 15 лет — 81 (19,10%);

от 15 до 20 лет — 51 (12,03%);

от 20 до лет — 25 (5,90%);

от 25 до 30 лет — 21 (4,95%) и более 30 лет — у 13 (3,07%). Из перенесенных заболеваний наиболее часто отмечены детские инфекции (36%), респираторные заболевания (22,2%), тонзиллиты (15,1%), пневмонии (4,2%), вирусный гепатит (1,9%). Сопутствующие заболевания выявлены у 30,9% больных, среди которых наиболее часто регистрировались хронический описторхоз — у 42,5%;

хронический холецистит — у 8,5%;

лямблиоз — у 2,1%;

хронический гастрит — у 3,3%;

остеохондроз — у 4,2%;

гипертоническая болезнь — у 4,5%;

хронический пиелонефрит — у 1,4%;

ишемическая болезнь сердца — у 6,4%;

хронический бронхит — у 1,6%;

респираторные заболевания — у 5,7%;

хронический тонзиллит — у 5,7%;

различные дерматозы — у 3,5%.

П имеет особенности клиники и течения в разных регионах страны, что отмечено рядом авторов (Гребенников В. А., Алексеева Л. Ф., 1984;

Хилков В. А., 1985;

Гаджиев Р. Г. и соавт., 1987;

Довжанский С. И., Утц С. Р., 1987;

Добржанская Р. С., Хусейнова Х. Х., 1987;

Заиров П.

Т., 1987).

Климат Западной Сибири резко континентальный, с суровой продолжительной и снежной зимой (средняя температура самого холодного месяца — января -24,5o) и коротким, холодным летом (средняя температура самого теплого месяца — июля +18,1o). Среднегодовая температура равняется -2,8o;

в среднем за год выпадает 517 мм осадков;

среднегодовая амплитуда температуры воздуха — 37,3o. Особенностью данного региона является наличие краевой патологии — описторхоза, а Томская область располагается в эпицентре этого очага.

При сопоставлении полученных результатов с показателями, установленными авторами, у жителей других регионов страны следует отметить ряд особенностей. П в Западной Сибири протекает сравнительно тяжелее, чем в Таджикистане и у жителей европейской части бывшего СССР. Значительно чаще встречается экссудативный П (14,8%) у наших больных, в Таджикистане — у 6,6%, Волгоградской области — у 3%;

ПА в 18,0% у наших больных, в Таджикистане — у 0,9%, Волгоградской области — у 3%;

поражение ногтевых пластинок в 45,9% у наших больных, в Таджикистане — у 11,2%, Волгоградской области — у 14% и у жителей Якутии — в 19%;

семейный псориаз у наших больных — в 12,9%, в Таджикистане — в 10,2%, Волгоградской области — 4%, у жителей Якутии в 10%. Обращает на себя внимание явное преобладание осенне-зимнего типа (у наших больных — в 77,9%, в Таджикистане — в 75,1%, Волгоградской области — в 40%, в Якутии — в 48% и на Европейском Севере — в 48,3%). У больных П в Западной Сибири отмечен высокий процент (44,9%) сопутствующей патологии, и, в первую очередь краевой — хронического описторохоза (43,1%). Таким образом, П в Западной Сибири имеет ряд особенностей в сравнении с клиникой данного дерматоза в других регионах страны.

В структуре болезней кожи в Томской области П занимал по частоте 2 место, составляя 20,4% от всех дерматологических заболеваний.

В группе больных ПА в сравнении с П обращает на себя внимание значительное учащение экссудативных проявлений (23,9 и 11,1% соответственно), псориатической эритродермии (3,8 и 0,9%), поражение ногтевых пластинок (73,9 и 37,9%) и семейного П (17,7 и 8,9%). Более половины больных (58,7%) были в возрасте старше 40 лет;

у большинства пациентов продолжительность П превышала 10 лет (60,4%), в то время как давность артрита более 10 лет была только у 8,6%. Высок процент перенесенных и сопутствующих заболеваний (71,1%), особенно микст-патологии, т.е. сочетания П с хроническим описторхозом (51,4 и 42,5% соответственно). Как правило, кожные проявления предшествовали суставному синдрому (86,8%).

Диагноз ПА выставлялся в соответствии с критериями H. Mathies (1974). Частота выявления диагностических критериев ПА у обследованных больных представлена в таблице 3.2.

Таблица 3.2. Частота выявления диагностических критериев псориатического артрита Число больных (288) Критерии ПА абс. % 1 Поражение дистальных м/ф суставов кистей и стоп 129 44, 2 Одновременное поражение 3 суставов одного пальца 118 40, 3 Раннее вовлечение в процесс пальцев стоп 175 60, 4 Талалгия 241 83, 5 Наличие псориатических высыпаний на коже или поражения ногтей 288 6 Случаи псориаза у родственников 51 17, 7 Отрицательная реакция РФ 264 91, 8 Наличие остеолиза 31 10, 9 Сакроилеит 158 54, 10 Развитие паравертебральных оссификаций 27 9, Основные клинические проявления суставного синдрома оценивали в баллах по методике, разработанной Н. К. Еровым, О. Ш. Шукуровым (1985).

• Болевой индекс выявляли при активных и пассивных движениях и оценивали следующим образом:

o «0» баллов — болей нет;

o 1 балл — незначительные боли при движении;

o 2 балла — умеренные боли, из-за которых движения ограничены;

o 3 балла — сильные боли, движения в суставах резко ограничены или невозможны.

• Суставной индекс определяли методом пальпации сустава со следующими оценками:

o «0» баллов — сустав не чувствителен;

o 1 балл — слабая болезненность;

o 2 балла — умеренная болезненность;

o 3 балла — резкая болезненность.

• Воспалительный индекс определяли методом осмотра и пальпации суставов и оценивали следующим образом:

o «0» баллов — экссудации в суставах нет;

o 1 балл — незначительная экссудация;

o 2 балла — экссудация умеренная;

o 3 балла —- экссудация резко выраженная;

• Продолжительность утренней скованности также оценивали в баллах:

o «0» баллов — нет утренней скованности;

o 1 балл — до 30 минут;

o 2 балла — до 3 часов;

o 3 балла — более 3 часов.

Кроме того, определяли функциональную возможность по тестам, разработанным в Институте ревматологии АМН СССР, включающим наиболее показательные движения, совершаемые больными в повседневной жизни: 1) стояние, 2) ходьба, 3) ходьба по лестнице вверх, 4) ходьба по лестнице вниз, 5) ходьба на носках, 6) вытягивание рук вверх, 7) бег, 8) приседание и подьсм, 9) возможность сидеть, 10) вставание из положения сидя, 11) вставание с постели, 12) возможность поворачиваться в постели, 13) одевание и раздевание, 14) умывание, 15) пользование туалетом, 16) еда, 17) возможность писать.

Каждый из 17 пунктов имел трехбальную оценку:

• «0» баллов — полная возможность;

• 1 балл — небольшое затруднение;

• 2 балла — умеренное;

• 3 балла — значительное затруднение.

С помощью пружинного динамометра измеряли силу сжатия кистей.

При оценке активности воспалительного процесса учитывали также гематологические (СОЭ, лейкоцитоз) и биохимические показатели (содержание С–реактивного белка, сиаловых кислот, серомукоида в сыворотке крови).

Активность патологического процесса оценивали по совокупности показателей интенсивности клинических проявлений ПА и по результатам гематологических, биохимических и иммулогических исследований. Неактивная форма зарегистрирована у 6 (2,1%), минимальная (I) активность отмечалась у 92 (31,9%), средняя (II) — у 126 (43,7%), высокая (III) активность — у 64 (22,3%).

В работе использована классификация ПА, предложенная нами, в которой клинические формы ПА выделялись по Г. Х. Когону (1959), активность определялась по М. Г. Астапенко (1979) с учетом оценки основных клинических проявлений суставного синдрома по Н. К. Ерову и соавт.

(1985).

Классификация ПА:

I. Поражение суставов: а) полиартрит;

б) олигоартрит;

в) моноартрит;

2. ПА с системными проявлениями (поражение почек, печени, сердца, амилоидоз органов и т.д).

II. По клиническому течению: 1. Латентный (выявляется только с помощью целенаправленного рентгено-остеосцинтиграфического исследования). 2. Явный: а) с начальными клиническими проявлениями;

б) с выраженными клиническими проявлениями;

3.

а) с быстропрогрессирующим течением;

б) медленнопрогрессирующим течением;

в) без заметного прогрессирования.

III. Формы: артралгическая, синовиальная, синовиально-костная.

IV. Типы: дистальный, дистальный + сакроилеит, дистальный + крупные суставы, сакроилеит, сакроилеит + артралгии, сакроилеит + крупные суставы, крупные + средние суставы, крупные и дистальные суставы + сакроилеит.

V. Степень активности: низкая, средняя, высокая, ремиссия.

VI. Функциональная способность больного: А — сохранена, В — нарушена. 1.

Профессиональная способность сохранена. 2. Профессиональная способность утрачена. 3.

Утрачена способность к самообслуживанию.

При поступлении все больные ПА предъявляли жалобы на боли в суставах, утреннюю скованность, изменение формы и нарушение функции суставов. Суставные боли носили разный характер (острые, тупые, ноющие), как в покое, так и в движении, постоянные либо преходящие.

Утренняя скованность составляла от нескольких минут до 3 часов и более. Дефигурация и деформация суставов нарастали по мере активности патологического процесса. Основные клинические показатели, отражающие воспалительные изменения в суставах (суставной, болевой, воспалительный индексы, продолжительность утренней скованности) и их локомоторную функцию (функциональные тесты, динамометрия кистей рук) претерпевали наибольшие изменения при высокой степени активности ПА.


У большинства больных не удалось выявить взаимосвязи между течением кожного процесса и тяжестью артрита: рецидивы артрита, протекавшие параллельно с обострением дерматологического процесса отмечались лишь у 84 (29,17%) больных.

Характерным для обследованных было множественное поражение суставов. Полиартрит диагностирован у 256 (88,89%) пациентов, олигоартрит — у 32 (11,11%).

Анамнестические данные свидетельствуют, что у 149 (51,74%) больных поражение суставов началось с болей и воспалительных изменений в мелких суставах кистей и стоп, в том числе у 89 (30,90%) пациентов с дистальных межфаланговых суставов. Начало артрита с поражения крупных суставов зарегистрировано у 132 (45,83%). Из них первичная локализация патологического процесса в коленных суставах отмечалась у 35 (12,15%), в голеностопных — у 27 (9,38%), в плечевых — у 19 (6,60%) больных. У 7 (2,43%) пациентов начальными признаками заболевания были боли в позвоночнике.

В начале заболевания изменения чаще локализовались в основном из перечисленных суставов, асимметрично, а в последующем процесс прогрессировал и, как правило, распространялся на другие суставы, где появлялись субъективные и объективные признаки воспаления.

Клинические проявления воспалительного процесса в пораженных суставах у 261 (90,62%) больного характеризовались припухлостью, гиперемией и гипертермией. Кожа над ними была отечна, напряжена, имела синевато-багровый оттенок. У 157 (54,51%) пациентов этой группы воспалительные изменения в суставах были асимметричными. В 32 (11,11%) случаях они локализовались только в области 1-х пальцев стоп. Изменение конфигурации суставов выявлено у 191 (66,32%) больного, причем у 54 (18,75%) из них дефигурация отмечалась в дистальных межфаланговых суставах, а в остальных выявлены разной степени выраженности экссудативно-пролиферативные изменения других суставов.

Характерным клиническим симптомом ПА является диффузная припухлость пальцев кистей и стоп за счет «осевого» поражения трех суставов (дистального, проксимального межфалангового и пястно- или плюснефалангового сочленения) одного пальца и своеобразного лилово-красного окрашивания кожных покровов, в результате чего пальцы приобретают вид «сосисок». Этот признак выявлен у 118 (40,97%) больных. Отсутствие клинических признаков воспаления, кроме постоянных или переходящих болей в суставах отмечалось у 6 (2,08%) пациентов.

По характеру развития суставного синдрома у 147 (51,04%) больных определялось медленнопрогрессирующее течение ПА. У этих пациентов длительное время после возникновения начальных признаков артрита заболевание протекало без выраженных болей и утренней скованности, без деформации суставов, а также без заметной гипотрофии мышц и ограничения движений в пораженных суставах. Обострение процесса отмечалось 1–2 раза в течение года.

Быстропрогрессирующее течение заболевания отмечалось у 138 (47,92%) больных. У этих пациентов через 1–2 года после начала заболевания появлялись стойкие воспалительные изменения в суставах.

Злокачественная форма псориатической артропатии (Бадокин В. В., 1979) наблюдалась у (1,04%) больных, 2 из которых умерли. У двух из них был также пустулезный псориаз, у одного — универсальная эритродермия. У больных злокачественным течением ПА отмечались:

длительная лихорадка септического типа, у одного пациента септицемия, на фоне максимальной активности патологического процесса, тяжелое поражение суставов и позвоночника с быстропрогрессирующим течением, генерализированная лимфаденопатия, анемия, выраженная диспротеинемия, амиатрофия, значительная потеря в весе, висцериты (кардит, гепатит, нефропатия). В патологический процесс вовлекались слизистые оболочки рта, желудочно-кишечного тракта, уретры.

У больных ПА были изучены показатели периферической крови. При анализе их обращает на себя внимание ускорение СОЭ, увеличение количества лейкоцитов, эозинофилов и лимфоцитов. Остальные показатели не имели отклонений от нормы.

С целью изучения характера основных изменений основных видов обмена веществ при ПА, а также состояния почек, печени, активности патологического процесса исследованы некоторые биохимические показатели (см. приложение, таблица 14). Полученные результаты свидетельствуют о том, что у больных ПА отмечались гипоальбуминемия, повышение альфа1-, альфа2-, бета- и гамма-глобулинов, серомукоидов, сиаловых кислот, С-реактивного белка, а также АЛТ, АСТ и тимоловой пробы. Выявленные при ПА диспротеинемия, гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, по-видимому, обусловлены не только воспалительным процессом, но и нарушением функционального состояния печени, почек, желудочно-кишечного тракта. Установленные нами пределы увеличения активности ферментов (АСТ, АЛТ) и тимоловой пробы указывали на изменения функционального состояния печени.

СРБ (острофазный белок), серомукоиды, сиаловые кислоты коррелировали с активностью патологического процесса.

Анализ таблиц сопряженности дискретных переменных в массиве данных по больным ПА не выявил достоверной взаимозависимости пола с формой, типом, активностью и длительностью артрита. В то же время достоверные зависимости (p0,05) установлены у больных по следующим характеристикам. Так, при артралгической форме предпочтительно встречались сакроилеит и минимальная активность, в то время как при синовиально-костной форме — поражение крупных и дистальных суставов в сочетании с сакроилеитом, высокая активность и длительность артрита более 10 лет. В то же время формы ПА не имели связи с длительностью псориаза, его формой и стадией.

Минимальная активность ПА была, как правило, при обычной форме П, в то время как высокая активность ПА отмечалась при пустулезной форме П. Минимальная активность характерна для поражения дистальных суставов, сакроилеита с артралгиями, в то время как высокая активность — для поражения крупных и дистальных суставов в сочетании с сакроилеитом.

При длительности ПА до 1 года не встречается вообще поражение дистальных и крупных суставов в сочетании с сакроилеитом, а, как правило, регистрируется поражение дистальных суставов в сочетании с сакроилеитом В то же время поражение крупных суставов в сочетании с дистальными суставами и сакроилеитом преимущественно встречается при длительности артрита более 10 лет. Длительность ПА до 1 года сочеталась со стационарной стадией псориаза, а длительность артрита до 10 лет — с длительностью псориаза до 10 лет.

Дифференциальный диагноз Проблема дифференциальной диагностики ПА с различными заболеваниями суставов не утратила своей актуальности. Это объясняется тем, что ПА заболевание чрезвычайно многообразное по своим клиническим проявлениям и не всегда укладывается в разработанные критерии. Он может протекать доброкачественно по типу моно-, олигоартрита, приобретать характер тяжелого деструктивного обезображивающего артрита или злокачественных его форм с поражением внутренних органов, а также развиваться у больных с ограниченными, атипичными и даже латентными формами П.

По мнению исследователей поражение суставов при ПА, как правило, начинается с дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, затем в процесс вовлекаются крупные суставы и позвоночник. В. В. Бадокин (1983) выделяет следующие характерные черты суставного синдрома при П:

• артрит дистальных межфаланговых суставов кистей (в 60%);

• асимметричное поражение суставов (в 44,8%);

• атрофия мышц (в 36,4%);

• прямая зависимость течения кожного и суставного синдромов (в 70%);

• моно- и олигоартрит в дебюте заболевания (в 46,8%).

Ряд авторов придает большое значение отсутствию в сыворотке крови больных ПА ревматоидного фактора и указывает на важность его определения как дифференциально диагностического теста между ПА и ревматоидным артритом, поскольку реакция на данный фактор бывает отрицательной у 85–90% больных ПА.

В литературе имеются различные классификации ПА. Так, З. Л. Овчинникова (1951) выделяет формы: артралгическую, синовиальную, синовиально-костную;

Г. Х. Когон (1959) — 5:

артралгическую, синовиальную, синовиально-костную форму артроза, остеопорозы и остеоартропатии;

З. И. Симхович (1967) — 4: артралгическую, синовиально-костную, остеопороз и остеопатии;

Т. М. Башлыкова (1976) — 4: дистальную форму артрита, ревматоидноподобную, деформирующую остеоартропатию и атипичные формы (интермиттирующий гидроартроз и артропатию по типу болезни Бехтерева);

Л. С. Трушина (1983) различает артрит с поражением дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп;

асимметричный олиго- или полиартрит крупных и средних суставов (без поражения дистальных межфаланговых суставов), изолированное поражение илеосакральных сочленений и/или позвоночника с артралгиями периферических суставов. Ряд авторов различает асимметричный олигоартрит, симметричный полиартрит и спондилоартрит с периферическим артритом или без него, а также выделяет следующие клинические формы: классический ПА с преимущественным поражением дистальных межфаланговых суставов;

мутилирующий артрит, вызывающий остеолизис межфаланговых суставов кистей, стоп метатарзофаланговых суставов;

серонегативный, симметричный олигоартрит;

артрит по типу спондилита, имеющий сходство с анкилозирующим спондилоартритом.

Изучая поражение суставов при П, ряд исследователей описывает висцеропатии при тяжелом течении ПА (В. В. Бадокин, 1979). Наиболее тяжелой формой ПА является артропатия, протекающая на фоне генерализованного пустулезного псориаза или универсальной эритродермии. Этот вариант ПА характеризуется длительной лихорадкой септического типа, тяжелым поражением суставов и позвоночника, генерализованной лимфаденопатией, быстро прогрессирующим течением на фоне максимальной активности патологического процесса, постоянной анемией, выраженной диспротеинемией. У больных отмечаются мучительные боли, значительная потеря в весе, быстро развиваются фиброзные изменения. Имеют место выраженные висцеропатии: поражение сердечной мышцы по типу миокардита, печени с увеличением ее размеров и развитием гепатита, почек в виде амилоидоза или диффузного гломерулонефрита. В патологический процесс часто вовлекаются слизистые оболочки глаз, полости рта, желудочно-кишечного тракта, уретры. Такие тяжелые формы ПА нередко заканчиваются летальным исходом.


Большое значение для диагностики ПА имеют рентгенологические исследования. До настоящего времени вопрос о специфичности рентгенологических критериев ПА остается открытым. Ряд исследователей выделяет рентгенологические особенности, характерные именно для ПА и считает специфическим для него наличие деструктивной артропатии дистальных межфаланговых суставов, деструкцию межфалангового сустава большого пальца стопы, костную пролиферацию дистальных фаланг, резорбцию ногтевой бугристости дистальных фаланг кистей и стоп. Н. М. Мылов и С. И. Шахтмейстер (1987) считают, что при ПА наиболее часто определяются остеолизис, сужение суставных щелей, кистовидные просветления костной ткани, остеофиты, кальцинаты мягких тканей и подвывихи, сакроилеит и синдесмофиты.

Интересным и дискутабельным является вопрос о возможности поражения позвоночника при ПА. На частое вовлечение при нем в процесс крестцово-подвздошных сочленений указывают многие исследователи. Степень выраженности анкилозирующего спондилоартрита не соответствует глубине и распространенности деструктивного процесса в суставах конечностей.

Обращается внимание на важность обнаружения сакроилеита при данном заболевании, так как частота последнего у обследованных больных ПА достигает 84,5%.

Литературные данные свидетельствуют также о возможности скрытого течения ПА на протяжении длительного времени, то есть латентного артрита, частота которого составляет 22– 35% (Н. М. Мылов и соавт., 1985).

Для подтверждения диагноза ПА необходимо проводить рентгенологическое исследование.

Оно должно включать рентгенографию суставов и позвоночника (обязательно кистей, стоп, крестцово-подвздошного сочленения, а при необходимости и других суставов).

Рентгенологическая семиотика псориатического полиартрита наиболее часто представлена следующими проявлениями:

• неравномерным сужением суставной щели, вплоть до полного ее отсутствия;

• истончением, нечетностью, частичным или полным разрушением замыкающих пластинок;

• краевой деструкцией в виде узур;

• остеопорозом эпиметафизов;

• периостальными наслоениями в области метафизов, вывихами и подвывихами;

• костными анкилозами;

• повышением интенсивности и потерей структуры периартикулярных мягких тканей;

• остеолизисом эпифизов мелких костей.

Выделяют следующие формы псориатического артрита:

• воспалительную (псориатический полиартрит);

• дегенеративно-диcтрофическую (псориатический полиартроз);

• артропатическую (псориатическая артропатия);

смешанную или сочетанную (сочетание воспалительных и дегенеративно-дистрофичеcких изменений).

В последние годы в диагностике опорно-двигательного аппарата все шире используются радионуклидные методы. Остеосцинтиграфия является наиболее чувствительным методом выявления костно-суставных изменений, причем отечественные и зарубежные авторы отмечают высокую информативность сцинтиграфических исследований при ПА (С. Г.

Милевская, 1991 и др).

При дифференциальной диагностике ПА с другими артритами следует учитывать критерии института Ревматологии АМН.

Псориатический артрит следует дифференцировать с ревматоидным (инфекционным неспецифическим) артритом. Ревматоидный артрит встречается чаще у женщин в возрасте 20–40 лет и характеризуется симметричным поражением проксимальных суставов кистей и стоп и крупных суставов. Очень редко в патологический процесс вовлекаются крестцово подвздошное сочленение и позвоночник. С момента развития это заболевание протекает тяжелее, чем ПА;

очень быстро развиваются мышечные контрактуры и анкилозы суставов. У большинства больных положительная реакция Ваалера-Роузе.

При проведении дифференциальной диагностики ПА и ревматоидного артрита следует учитывать как критерии института Ревматологии АМН, так и дополнительные признаки ПА:

асимметрию суставных поражений;

повышенный уровень IgA;

морфологические особенности синовиита (Л. С. Трушина, 1983).

Болезнь Рейтера по клинической картине, особенно при наличии кожных проявлений, имеет сходство с ПА. Их объединяют также клинико-рентгенологические признаки спондилита или сакроилеита (Ю. Н. Ковалев, И. И. Ильин, 1980, 1990, 1993). Ю. Н. Ковалев, И. И. Ильин (1993) предложили следующие дифференциально-диагностические признаки болезни Рейтера:

• при болезни Рейтера, в отличие от ПА, поражению суставов, как правило, предшествуют хламидийный уретрит, а в крови больных нередко обнаруживаются антихламидийные антитела;

• в большинстве случаев у больных болезнью Рейтера при длительном наблюдении удается выявить всю триаду симптомов: артрит, поражение глаз в виде конъюнктивита или увеита, и особенно уретропростатит;

• суставные поражения при болезни Рейтера обычно имеют доброкачественный характер, а при ПА имеют склонность к деструкции;

• для болезни Рейтера характерно наличие болей при нагрузке на пораженный сустав, а при ПА более характерны боли в покое;

• артриты при болезни Рейтера появляются «спиралевидно» в отличие от ПА, где чаще бывает симметричное поражение суставов;

• выпот в суставную сумку пораженного сустава при болезни Рейтера значительно более выражен, чем при ПА;

• болезнь Рейтера встречается преимущественно у молодых мужчин, а ПА наблюдается у лиц обоего пола и любого возраста;

• при болезни Рейтера воспалительный процесс, как правило, начинается с крупных суставов, а при ПА — с мелких суставов кистей и стоп;

• для болезни Рейтера типична ранняя мышечная атрофия, отмечающаяся уже в начале болезни, а при ПА атрофия мышц появляется значительно позже и обусловлена длительной малоподвижностью суставов;

• при болезни Рейтера суставные поражения начинаются обычно с нижних конечностей («симптом лестницы»), а при ПА — с верхних;

• для болезни Рейтера характерны асимметричные сакроилеиты, а при ПА — симметричные;

• при ПА не отмечаются увеит или аортит, в отличие от болезни Рейтера;

• течение ПА более монотонно, чем течение болезни Рейтера, при которой в большинстве случаев продолжительность атаки ограничена во времени;

• изменение кожи при болезни Рейтера почти всегда появляются позже суставных симптомов, тогда как при ПА высыпания чаще предшествуют артриту;

• при болезни Рейтера нет синхронности в возникновении суставных и кожных симптомов, а при ПА обострение или ремиссия этих проявлений болезни возникает в одно и тоже время;

• при болезни Рейтера сыпь может быть полиморфной, в то время как для псориаза характерны мономорфные высыпания псориатических папул;

• при болезни Рейтера отсутствуют типичные феномены «псориатической триады», которые имеют место при ПА;

• для болезни Рейтера характерными симптомами являются цирцинарный и склеротический баланит, а также эрозии полости рта, которые не встречаются при псориазе;

• при болезни Рейтера чаще поражается кожа гениталий, слизистые оболочки, дистальные отделы конечностей, а для П, в большинстве случаев, характерна типичная локализация высыпаний: волосистая часть головы, разгибательные поверхности конечностей и т.д.;

• высыпания при болезни Рейтера реже сопровождаются зудом, чем при псориазе;

• при болезни Рейтера обычно отмечаются поражение ногтей по типу онихогрифоза, подногтевой гиперкератоз, а также паронихии, и не бывает симптомов «наперстка» и «масляных пятен», характерных для ПА.

Артрит инфекционно-аллергический развивается у лиц, имеющих в организме очаг хронической инфекции и склонных к аллергическим реакциям. Поражение суставов при этом артрите представляет собой рецидивирующий нестойкий синовиит без тенденции к развитию пролиферации и деструкции суставных тканей. В отличие от ПА при нем внезапно после инфекции или охлаждения возникают боли, припухлость и ограничение движений в мелких и крупных суставах конечностей. Характерна нестойкость суставных явлений. Через несколько дней или недель заболевание заканчивается без всяких остаточных явлений, в редких случаях может рецидивировать. Рентгенологически никаких изменений не обнаруживается.

ПА при вовлечении в патологический процесс позвоночника необходимо дифференцировать с болезнью Бехтерева (анкилозирующим спондилоартритом) хроническим воспалительным заболеванием мелких суставов позвоночника и крестцово-подвздошного сочленения с прогрессирующим течением. При болезни Бехтерева заболевают преимущественно молодые мужчины, процесс начинается с крестцово-подвздошного сочленения, а затем уже распространяется на позвоночник. В анамнезе у больных отмечаются утренние боли и скованность в пояснично-крестцовой области, «радикулит». Заболевание развивается постепенно.

Для дифференциальной диагностики анкилозирующего спондилоартрита в ранней стадии от ПА следует использовать совокупность признаков, предложенных группой российских, чешских, словацких, немецких и польских ревматологов:

• боли в поясничной и крестцовой области, стойкость болевого синдрома, ночные боли в покое, особенно во второй половине ночи и утром, часто сочетающиеся со скованностью и напряжением прямых мышц спины, уменьшение болей после упражнений;

• люмбалгии, ишалгии без признаков поражения нервных корешков;

• боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле и чихании;

• нарушение общего самочувствия (утомляемость, похудание, субфебрилитет, потливость);

• при объективном исследовании клинический синдром сакроилеита и нестойкий артрит, особенно нижних конечностей;

• наличие белка в острой фазе воспаления (С–реактивный белок);

• наличие антигена НLА–В27;

• рентгенологические1emпризнаки1emпоражения 1emкрестцово-подвздошных суставов (двусторонний сакроилеит), в том числе подтвержденный сцинтиграфически.

Для ревматоидного артрита характерно симметричное поражение крупных суставов. Важным признаком этого заболевания является летучесть, быстрое появление и обратное развитие воспалительных изменений в суставах даже без лечения. Данный артрит в отличие от псориатического полностью обратим, все суставные проявления проходят бесследно.

Состояние эндокринной системы у больных псориатическим артритом В современной общей патологии все большее внимание уделяется состоянию органов и систем, которые хотя и не вовлекаются непосредственно в патологический процесс, в то же время в существенной степени формируют общие сдвиги гомеостаза, свойственные этому процессу. В этой связи представляет интерес оценка функционального состояния эндокринных желез и их роли в развитии и течении различных неэндокринных заболеваний, в том числе и псориаза.

Имеющиеся данные о функциональном состоянии эндокринной системы при псориазе свидетельствуют о дисэндокринии, имеющей значение в патогенезе данного дерматоза.

К. К. Борисенко и соавт. (1978) указывают на несомненное участие кортикостероидных гормонов как в патогенетических, так и саногенетических реакциях организма у больных псориазом. У больных вульгарным и артропатическим псориазом констатировано усиление глюкокортикоидной активности надпочечников. При экссудативном псориазе преимущественно минералокортикоидная функция коры надпочечников наиболее выражена при небольшом сроке заболевания, а также при артропатическом псориазе обнаруживаются признаки относительной функциональной недостаточности надпочечников.

По данным М. Н. Бухарович и соавт. (1982) у больных псориазом содержание кортизола в крови, определяемое радиоиммунным методом, снижено. Автор указывает на нецелесообразность назначения кортикостероидов при распространенных формах псориаза в стационарной стадии. Ю. Э. Русак (1982) изучая функциональную активность системы гипоталямус-гипофиз-кора надпочечников у 150 больных псориазом выявил повышение ее активности в стадии прогрессирования;

напряженность биосинтеза глюкокортикоидов;

снижение инактивации глюко- и проминералокортикоидов, общую направленность биосинтеза в сторону преобладания проминералкортикоидов. В процессе фотохимиотерапии автор (1982) выявил снижение экскреции С21-кортикостероидов в среднем на 57% за счет влияния пувалена.

Им рекомендовано применение этимизола для повышения терапевтической эффективности фотохимиотерапии больных псориазом.

По данным Г. М. Беляева (1982, 1984, 1985) для больных псориазом в прогрессивную стадию характерно значительное увеличение содержания в суточной моче альдостерона и кортикостерона, и снижение кортизола, дегидроэпиандростерона, эстрона и эстриола.

Нарушается соотношение альдостерон/кортизол в пользу первого, увеличивается элиминация натрия с мочой, снижение этого иона в плазме и увеличение — в эритроцитах.

В стационарную стадию показатель отношения альдостерон/кортизол и электролитный обмен существенно не отличался от контрольных показателей. Н. З. Яговдик (1984) исследовал уровень кортизола в сыворотке крови 78 больных псориазом, у 41 больного содержание последнего сопоставлено с уровнем АКТГ в сыворотке крови. Автор установил, что при данном дерматозе кора надпочечников по разному отвечает на развитие патологического процесса. У каждого четвертого обследованного отмечалось угнетение глюкокортикоидной функции, на что указывало низкое содержание у них кортизола в сыворотке. У 1/3 пациентов показатели были в пределах нормы, а у остальных больных уровень кортизола был повышен. Судя по уровню кортизола в сыворотке крови у больных псориазом Н. З. Яговдик считает, что у них изменена глюкокортикоидная функция коры надпочечников, что является благоприятным фоном для развития рецидива заболевания. Н. З. Яговдик (1984) радиоиммунным методом у больных псориазом определял альдостерон в сыворотке и моче, что позволило оценить минералкортикоидную функцию коры надпочечников. Последняя была повышена в период обострения псориаза и нормализация в стадии клинической ремиссии. Повышение этой функции происходило на фоне повышения кортикотропной активности передней доли гипофиза и сниженной или повышенной секреции глюкокортикоидных гормонов. Л. Н.

Калинник (1988) для исследования функциональной активности системы гипофиз-кора надпочечников у 30 больных псориазом определял базальный уровень кортикотропина и кортизола в крови радиоиммунологическим методом. Средняя концентрация кортикотропина у больных псориазом была достоверно повышена, а кортизола — снижена. Повышение уровня кортикотропина выявлено у 33,3% больных.

Приведенный инсулиновый тест на «стрессорную» реакцию гипофизарно-надпочечниковой системы свидетельствовал о нарушении центральных механизмов регуляции секреции АКТГ.

Г. П. Сиваченко и соавт. (1983) у больных псориазом при длительно текущем заболевании выявили значительные изменения в системе гипофиз-щитовидная железа, протекающие по типу гипертиреоза. По мнению ряда авторов (Сиваченко Г. П. и соавт., 1985;

Калинник Л. Н., 1988) больным псориазом после тщательного клинического и радионуклеидного обследования щитовидной железы при отсутствии явлений гирертиреоза показана антитиреоидная терапия (мерказолил, дийодтирозин). Н. З. Яговдик (1984) у 65% больных псориазом в период обострения дерматоза выявил разной степени повышение функциональной активности щитовидной железы. Это подтверждалось повышением основного обмена и накоплением радиоактивного йода (I131) в железе, повышением содержания тироксина, трийодтиронина и тиреостимулирующего гормона в сыворотке крови. Клиническое выздоровление больных сопровождалось снижением концентрации тироксина и нормализацией уровня трийодтиронина и тиреотропного гормона. Автор указывает на необходимость исследования функции щитовидной железы у больных псориазом.

По данным Г. П. Сиваченко и соавт. (1986) при радиоиммунном анализе у 130 больных псориазом (63%) было достоверное повышение средней величены поглощения I131, у 85% увеличен ТТГ и у 62,5% достоверно повышен тироксин, Выявленная дисфункция гипофиза свидетельствовала об отклонениях в системе центрального звена тиреоидной регуляции, Л. Н.

Калинник (1988) исследовано содержание гормонов гипофиза и щитовидной железы радиоиммунологическим методом у 60 больных псориазом, у 6 из которых имелся псориатический артрит. Выявлено достоверное повышение среднего уровня тиреотропина, общего тироксина, трийодтиронина, свободного тироксина и тироксинсвязывающего глобулина. Индивидуальный анализ содержания общего тироксина свидетельствовал о его повышении у 63,3% больных. Однонаправленный характер нарушений тиреотропной активности гипофиза и гормональных показателей щитовидной железы, по мнению автора, указывает на повреждение механизма отрицательной обратной связи при данном дерматозе.

Исследования K. Weismann et al (1980) не выявили при данном дерматозе нарушений в функции щитовидной железы.

По данным А. Б. Рахматова (1987) функциональные нарушения щитовидной железы имеют патогенетическое значение при псориатическом процессе.

Имеются данные о нарушении функции поджелудочной железы при псориазе (Е. И.

Шахтмейстер, 1978). Остается не разрешенным вопрос о взаимоотношении данного дерматоза и сахарного диабета. Ряд авторов указывает на ассоциацию псориаза и сахарного диабета у 2,5– 5,7% и даже у 25% больных. В других работах манифестный сахарный диабет выявлен у 1,6%, латентный — у 12,3%, преддиабет — у 13,8% пациентов.

В исследованиях отечественных авторов выявлена невысокая положительная, но статистически достоверная корреляция между подверженностью псориазу и уровнем сахара в крови (В. Н.

Мордовцев и соавт., 1984). При изучении распространенности сахарного диабета у больных этим заболеванием его частота равнялась 4,8%, а среди лиц контрольной группы — 2,7%.

В работах, посвященных состоянию углеводного обмена у больных псориазом, манифестный сахарный диабет выявлен у 3,6%, а различные изменения сахарной кривой у 21,5% больных (У.

М. Мирахмедов, 1985). В то же время отдельные авторы не выявили нарушений углеводного обмена при данном дерматозе (М. С. Мокроусов, А. А. Пападян, 1980).

В исследованиях, посвященных характеру инсулиновой секреции при псориазе, констатированы явления гиперинсулинизма и чаще, чем в контроле, преддиабетическое состояние (В. Н. Мордовцев и соавт., 1985), у больных псориазом отмечено достоверное повышение базальной инсулинемии натощак независимо от активности дерматоза.

Обращает на себя внимание увеличение частоты суставного синдрома у больных псориазом в сочетании с сахарным диабетом. Так, у пациентов с обычной формой этого заболевания поражение опорно-двигательного аппарата в среднем выявляется у 3,5–12%, а при сочетании данного дерматоза с сахарным диабетом — у 44,2% больных (А. Б. Рахматов, Ш. И. Ибрагимов, 1983).

Литературные данные свидетельствуют об изменениях уровня соматотропного гормона при псориазе. Так G. Weber et al (1981) наблюдали два случая повышения соматотропного гормона (СТГ) в сыворотке больных псориазом.



Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.