авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |

«Милевская С. Г., Пестерев П. Н. Псориатический артрит (этиология, патогенез, клиника, лечение) Монография написана профессорами кафедры дерматовенерологии Сибирского ...»

-- [ Страница 3 ] --

В работе G. Weber et al (1981, 1990) отмечено, что глубина псориатического поражения была часто параллельна повышению уровня СТГ в сыворотке крови. G. Weber et al (1981, 1982) применяли в терапии псориаза ингибиторы СТГ (соматостатин, бромосринтин).

Терапевтический эффект был получен у 73% больных со стороны кожных проявлений и у 80% со стороны суставного синдрома. Стойкое повышение содержания СТГ, по мнению G. Weber, M. Neidhardt (1980) может быть одним из патогенетических факторов псориаза. G. C. Priestley et al (1984) установили, что у больных псориазом содержание гормона роста в плазме было в 3– раза выше, чем у здоровых. Причем концентрация этого гормона не коррелировала с возрастом больных и площадью поражения кожи. Авторы полагают, что повышенное содержание гормона роста в плазме не является причиной псориаза, но может быть вторичным эффектом болезни у отдельных больных. Аналогичные данные получены G. Weber et al (1985). Исходя из повышенного содержания гормона роста в сыворотке крови больных псориазом, авторы предполагают использовать в терапии данного дерматоза препараты соматостатин, кетотифен, салбутамол, иохимбин, бромокриптин, дисульфирам.

При лечении этими препаратами 442 больных псориазом частичная либо полная ремиссия была достигнута у 75%. G. Weber, G. Pliess (1985) исследовали гипофиз двух пациентов, страдающих псориазом и псориатическим артритом, которые скончались от пневмонии и аневризмы аорты.

Они не получали терапию кортикостероидами, метотрексатом и ретиноидами. Радиоиммунным способом у них было установлено повышение СТГ в сыворотке крови. При исследовании гипофиза была выявлена средняя и высокая степень гиперплазии клеток продуцирующих СТГ.

Авторы полагают, что повышенная секреция СТГ играет значительную роль в патогенезе псориаза.

В то же время N. Sonnichsen et al (1985) не подтверждают данные G. Weber et al (1980, 1981, 1985) об определенной взаимосвязи между секрецией СТГ и псориазом. Они считают, что персистентная секреция СТГ не играет никакой роли в патогенезе данного дерматоза, а изменения в содержании СТГ в сыворотке могут быть реакцией на псориаз, но не его причиной.

В более поздних работах G. Weber et al (1986) приводятся результаты гистологического исследования гипофиза 12 больных, умерших от псориаза. Авторы обнаружили гиперплазию клеток гипофиза, продуцирующих гормон роста и отчетливое повышение содержания антител против этого гормона. При исследовании 80 гипофизов лиц, не болеющих этим дерматозом, подобных изменений не отмечалось.

По мнению авторов, гиперплазия клеток гормона роста гипофиза и их секреторная функция (повышение уровня гормона роста в сыворотке крови), а также лечебный эффект после супрессии данного гормона свидетельствует о том, что при некоторых формах псориаза этот процесс является патогенетическим. Возможно, циркулирующий у больных псориазом гормон роста является химически измененным, так как он не вызывает акромегалии.

По данным B. J. Nickroloff et al (1987) при обследовании 25 больных псориазом, у которых в плазме крови радиоиммунным методом определяли содержание соматомедина, содержание последнего не превышало норму. Авторы высказывают сомнение в патогенетической роли при псориазе соматомедина С.

Исследование эндокринного статуса у больных псориатическим артритом проведено С.Г.Милевской (1991).

Гормональный статус автором был изучен у 150 больных ПА и 100 пациентов П. Исследования концентрации АКТГ, кортизола и альдостерона представлены в табл. 5.1.

Таблица 5.1. Базальный уровень гормонов гипофизарно-надпочечникового комплекса у больных псориатическим артритом, псориазом и здоровых Гормоны ПА П Здоровые АКТГ, нмоль/л 20,69±0,43 18,79±0,58 9,18±0, Кортизол, нмоль/л 301,18±11,38 324,00±10,84 506,24±28, Альдостерон, нмоль/л 0,40±0,01 0,58±0,02 0,44±0, Как следует из представленных данных, у больных ПА отмечается снижение концентрации кортизола, тенденция к снижению альдостерона и повышение активности кортикотропной функции гипофиза. Уровень кортизола в сыворотке крови у больных ПА был снижен у подавляющего большинства — у 138 (92,0%), повышен — у 8 (5,4%) и не нарушен — у (2,6%). Повышенный уровень АКТГ был выявлен у 110 (73,4%), сниженный — у 14 (9,3%), а не выходил за пределы физиологических колебаний у 26 (17,3%) больных.

У больных П в сравнении с больными ПА изменения концентрации АКТГ и кортизола были однотипны, а уровень альдостерона был значительно повышен по сравнению с контролем.

Из изложенного выше следует, что при ПА происходит истощение резервных возможностей коры надпочечников, поскольку даже выраженное повышение содержания тропных гормонов гипофиза не приводит к нормализации гормонального баланса. Причину подобного трудно объяснить, хотя результаты исследований последнего десятилетия в области молекулярной фармакологии, нейробиологии и физиологии мозга дают основание предположить возможное нарушение регулирующей функции системы эндогенных нейропептидов на эндокринную систему, точнее о возможном нарушении взаиморегуляции на уровне гипоталамус-эндогенные нейропептиды (Комиссаренко В. П., Кононенко В. Я., 1983).

Экспериментальные данные и результаты морфологических исследований при артритах, в частности РА, свидетельствуют о том, что при длительном и интенсивном напряжении создаются условия для функционального истощения любого эндокринного органа и, в первую очередь, надпочечников (Копьева Т. Н., 1980). Наиболее значимое значение функции коры надпочечников при длительном течении ПА, а также у пациентов ПА, принимающих глюкокортикоидные гормональные препараты, по-видимому, этим и объясняется. Поскольку эндогенные глюкокортикоиды участвуют в иммунных реакциях организма и оказывают противовоспалительный эффект, можно полагать, что обнаруженное у большинства больных ПА снижение функциональной активности коры надпочечников является фактором, способствующим поддержанию воспаления и прогрессированию заболевания.

АКТГ играет существенную роль в межэндокринных связях, являясь центральным регуляторным звеном в адаптационно-приспособительной системе. Воспалительные процессы, обусловленные у больных ПА аутоиммунными механизмами, предъявляют повышенные требования к системе гипофиз-надпочечники, что ведет к увеличению секреции АКТГ.

Многообразные изменения системы гипоталамус-гипофиз не связаны с нарушениями в центральных регуляторных звеньях. Об этом свидетельствует уровень АКТГ, который оказался повышенным. Можно полагать, что повышение концентрации его в сыворотке больных ПА в фазе выраженной активности связано с компенсаторным усилением секреции по принципу «обратной связи» в результате снижения уровня глюкокортикоидных гормонов. Однако это предположение не нашло подтверждения, так как достоверных корреляций между этими показателями не установлено (r=-0,11;

p0,05).

Вместе с тем, учитывая достоверную (p0,001) корреляционную связь АКТГ с ПТГ (r=0,42) и достоверную (p0,001) отрицательную корреляционную связь его с КТ (r=-0,35), повышение АКТГ у больных ПА необходимо рассматривать как следствие изменения концентрации последних.

При проведении комплексной терапии больным ПА функциональное состояние изучаемых желез внутренней секреции не претерпевало значительных изменений. Изучение гормонального статуса у больных ПА в катамнезе (через 6–8 месяцев) не выявило явной динамики.

Итак, при ПА происходят существенные изменения в функционировании гипофизарно надпочечниковой системы. Функциональная активность передней доли гипофиза по выработке АКТГ повышена, а коры надпочечников снижена. У больных ПА, несмотря на изменения функции гипофизарно-надпочечниковой системы, механизм отрицательной обратной связи сохраняет свое значение, обеспечивая тем самым функционирование организма в условиях хронического стресса.

При ПА признаки повышения функциональной активности щитовидной железы встречались относительно часто, однако выраженных проявлений тиреотоксикоза, таких как глазные симптомы, потеря веса, резкие нейро-вегетативные расстройства, нами не зарегистрировано.

Признаки повышения функциональной активности щитовидной железы, как правило, носили субклинический характер и не были специфичны только для гипертиреоза. У больных ПА отмечался тремор пальцев рук, повышенная раздражительность, блеск глаз, гипергидроз, тахикардия.

Показатели базального уровня гипофизарно-тиреоидных гормонов (T3, T4, ТТГ) представлены в табл. 5.2.

Таблица 5.2. Базальный уровень гормонов гипофизарно-тиреоидного комплекса у больных псориатическим артритом, псориазом и здоровых (M±m) Гормоны ПА П Здоровые T3, нмоль/л 2,02±0,07 p0,05 2,03±0,09 p0,05 1,23±0, T4, нмоль/л 128,45±2,78 p0,05 110,19±2,62 105,06±3, ТТГ, мед/л 2,59±0,12 p0,05 2,64±0,12 p0,05 1,80±0, Из нее следует, что уровень периферических гормонов умеренно повышен. Изменена концентрация Т3, содержание его было повышено. Увеличение концентрации Т3 наблюдалось у 62 (41,3%) пациентов, нормальный уровень — у 65 (43,4%). Содержание Т4 было повышено у 67 (44,7%), понижено — у 24 (16%), в пределах физиологических колебаний — у 59 (39,8%) больных. Повышение уровня ТТГ выявлено у 83 (55,4%), понижение — у 19 (12,6%), а нормальная концентрация — у 48 (32,3%) больных. У больных П влияние Т3 и T4, обладающих высокой биологической активностью, на функцию центральных отделов гипоталамо гипофизарной системы через конечные тканевые эффекторы. Восстановление гормонального статуса — длительный процесс, и клинические признаки «выздоровления» при ПА опережают нормализацию его.

Можно предположить, что одной из причин функциональных изменений при ПА в гипофизарно-тиреоидной системе является дисфункция коры надпочечников, выявленная нами у больных, так как кортикостероиды подавляют выделение тиролиберина гипоталамусом, а Т влияет на выделение кортикотропин-ризилинг-фактора. В норме функция щитовидной железы регулируется не только системой гипоталамус-гипофиз, но и взаимодействием надпочечники — щитовидная железа. Для поддержания высокой активности коры надпочечников необходим соответствующий уровень интенсивности обмена веществ, который может обеспечиваться только определенной концентрацией в организме тиреоидных гормонов (Клепиков В. З., Ледовская С. И., 1973;

Робу А. И., 1982). Это предположение подтверждается наличием достоверной (p0,002) отрицательной корреляционной связи (r=-0,25) между концентрацией Т и кортизола (r=-0,19;

p0,02) в крови больных ПА.

Содержание соматотропного гормона в сыворотке крови исследовано у 114 больных ПА.

Средний уровень СТГ у пациентов ПА был достоверно выше (4,47±0,10 нг/мл, p0,05), чем у здоровых лиц (3,12±0,27 нг/мл).

Гиперсоматизм был более выражен при ПА (4,17±0,10 нг/мл, p0,02), чем при П (4,47±0, нг/мл). Повышение СТГ выявлено у 60 (52,6%), понижение — у 27 (23,6%), а его физиологические колебания отмечались у 27 (23,6%) больных ПА.

Выявленные у больных ПА отклонения спонтанной секреции СТГ гипофиза (его увеличение) можно попытаться объяснить двумя факторами: повышением секреции СТГ аденогипофизом в ответ на активность псориатического процесса и суставного синдрома (как компенсаторная реакция) и снижением распада СТГ в печени вследствие нарушения ес функциональной способности. Однако зависимости повышения уровня СТГ в крови от функционального состояния паренхимы печени не выявлено, т. к. достоверных корреляций (p0,05) между СТГ и Тмакс. печени (r=-0,01) и СТГ и Т1/2 печени (r=-0,05) не установлено. Можно также полагать, что стимулятором повышенной секреции СТГ является увеличение Т3 в сыворотке крови и снижение кортизола. Это предположение подтверждается наличием достоверной (p0,001) положительной корреляционной связи (r=0,48) между уровнем СТГ и Т3 в сыворотке крови и значимой отрицательной корреляционной связью (r=-0,16;

p0,05) между концентрацией СТГ и кортизолом.

Гиперсекреция СТГ гипофиза, по-видимому, также связана с нарушением белкового обмена, имеющемся при ПА. Повышение уровня СТГ в крови в этом случае можно объяснить как компенсаторный механизм, направленный на регуляцию и координацию обменных и анаболических процессов при изменившихся потребностях организма. Это предположение подтверждается корреляционной связью между СТГ и альфа2-глобулинами (r=0,28;

p0,005), СТГ и альфа1-глобулинами (r=-0,16;

p 0,04).

Возможно, что повышение уровня СТГ при ПА может быть объяснено влиянием гормона на костный и кальциевый обмен. Стимулируя синтез кислых мукополисахаридов, СТГ способствует формированию белковой матрицы костной ткани;

активируя отложение Ca в эпифизарных хрящах, способствует утолщению кортикального слоя кости;

в высоких контентрациях способен повышать всасывание Ca в кишечнике. Повышение уровня СТГ в сыворотке крови больных ПА может быть следствием адаптации к увеличению потребностей организма в Ca в условиях стимуляции высвобождения из костных запасов. По-видимому, повышение его при ПА имеет компенсаторный характер.

У больных ПА был исследован базальный уровень гормонов поджелудочной железы.

Полученные результаты содержания инсулина, С–пептида и глюкагона представлены в табл.

5.3.

Из последней следует, что концентрация инсулина в периферической крови больных ПА было значимо (p0,05) выше по сравнению со здоровыми лицами. Повышение уровня инсулина наблюдалось у 79 (52,6%), понижение — у 30 (20,6%) больных, в то время как в пределах физиологических колебаний он был у 41 (27,6%) пациента. Повышение уровня инсулина сочеталось с адекватным повышением уровня С–пептида. Последний был повышен у (80%), понижен — у 30 (20%) больных.

Таблица 5.3. Уровень гормонов поджелудочной железы у больных псориатическим артритом, псориазом и здоровых (M±m) Гормоны ПА П Здоровые Инсулин, нмоль/л 111,71±3,85 p0,05 102,51±3,08 p0,05 78,16±1, С–пептид, пмоль/л 1,03±0,03 p0,05 0,92±0,08 p0,05 0,50±0, Глюкагон, пмоль/л 24,68±0,71 p0,05 27,92±1,10 p0,05 32,42±1, У больных П концентрация исследуемых гормонов изменялась аналогично пациентам с ПА (см.

табл. 5.3. В исследуемых группах больных (П, ПА) индекс С–пептид/инсулин составил 0,0092– 0,0099 соответственно (в контроле — 0,0063).

Повышение активности бета-клеток поджелудочной железы подтверждается также снижением уровня глюкагона в периферической крови, являющегося антагонистом инсулина. Понижение концентрации глюкагона имело место у 99 (66%), повышение — у 25 (16,7%) в пределах физиологической нормы он был у 26 (17,3%) пациентов ПА.

Гиперинсулинемия натощак не была связана с гипергликемией, т. к. у большинства больных уровень сахара в крови оказался в пределах контрольного (p0,05): у здоровых — 4,7 ±0, ммоль/л;

у больных ПА 4,8 ±0,26 ммоль/л. Содержание глюкозы выше 5,5 ммол/л отмечено всего у 11 больных, из них у 6 уровень ес не превышал 7 ммоль/л, у 5 — 10 ммоль/л.

Следовательно, все изложенное свидетельствует о нарушении эндокринной функции поджелудочной железы у больных ПА, что выражается в нарушении содержания инсулина, С– пептида и глюкагона в крови. Концентрация гормонов менялась у 2/3 больных. Известно, что инсулинонезависимый или стабильный диабет взрослых характеризуется нормальным или повышенным уровнем инсулина и С–пептида в сыворотке крови, что свидетельствует о сохранной и даже повышенной функциональной способности бета-клеток поджелудочной железы. Это может быть обусловлено рядом причин, одной из которых является повышение активности контринсулярных гормонов (Аметов А. С., Торицына Л. К., 1983). Гормональные антагонисты инсулина способствуют нарушениям углеводного обмена при заболеваниях, не связанных с первичным поражением инкреторной функции поджелудочной железы.

Выявленное у больных ПА повышение уровней инсулина и С–пептида свидетельствует об усилении функционального состояния бета-клеток поджелудочной железы, что, по-видимому, является компенсаторной реакцией на контринсулярный эффект СТГ, повышение уровня которого установлено у обследуемых больных. Это предположение подтверждается достоверной (p0,001) корреляционной связью (r=0,25) между концентрацией С–пептида и СТГ в крови больных ПА.

Развитию нарушений углеводного обмена при сахарном диабете способствует повышение активности контринсулярных гормонов. У 65–67% больных П отмечается гипертиреоз (Сиваченко Т. П. и соавт., 1985, 1986;

Калинник Л. Н., 1988). Аналогичные данные получены у обследованных нами пациентов ПА. По-видимому, у больных ПА усиление состояния бета клеток поджелудочной железы является компенсаторной реакцией и на повышение концентрации контринсулярных факторов, в частности, гормонов гипофизарно-тиреоидной системы. Это подтверждается достоверной (p0,0001) корреляционной связью между инсулином и ТТГ (р=0,42), инсулином и Т4 (r=0,19;

p0,02), С-пептидом и Т3 (r=0,28;

p0,0005).

По данным литературы, с увеличением возраста у больных П наблюдается снижение эффекта инсулина по периферии, что требует компенсаторного увеличения его в ответ на более высокий уровень гликемии (Рахматов А. Б., 1983). Среди обследованных нами больных ПА превалировали пациенты старше 40 лет. Уместно предположить, что повышенный уровень базальной инсулинемии, выявленный нами при ПА, отчасти связан и с возрастом пациентов.

Повышенное содержание инсулина у этих больных, очевидно, связано с сопутствующей патологией печени, при которой. как известно, нарушается катаболизм этого гормона. А по нашим данным, функциональные нарушения гепатобилиарной системы установлены у 98,7% больных ПА.

Дисперсионный анализ содержания гормонов при ПА показал, что наиболее существенные различия у больных ПА по содержанию гормонов отмечены в сравнении со здоровыми при синовиально-костной форме. Еще более существенно уровень гормонов отличался при различных формах ПА в сравнении с П. При артралгической форме не было выявлено значимых различий, при синовиальной форме значимо изменялся только уровень инсулина и ТТГ, при синовиально-костной форме достоверно изменялись гормоны гипофизарно надпочечникового комплекса, поджелудочной железы и Т3.

Наиболее существенные различия в концентрации гормонов в сравнении со здоровыми отмечались при поражении дистальных суставов в сочетании с сакроилеитом, где наиболее существенно изменялся уровень гормонов поджелудочной железы, гипофизарно-тиреоидного комплекса, кортизола, СТГ и особенно при поражении крупных и дистальных суставов в сочетании с сакроилеитом, где изменения касались гипофизарно-надпочечникового и гипофизарно-тиреоидного комплексов, поджелудочной железы и СТГ. При сравнении типов ПА с П значимые изменения выявлены при поражении крупных и дистальных суставов + сакроилеит, где изменялся уровень гормонов гипофизарно-надпочечникового комплекса, периферических гормонов щитовидной железы (Т3), инсулина и глюкагона.

Наиболее существенные изменения уровня гормонов в сравнении со здоровыми выявлены при высокой степени активности ПА. Они касались гипофизарно-тиреоидного, гипофизарно надпочечникового комплексов, поджелудочной железы и СТГ. Вместе с тем, сравнение с П позволило установить четкую тенденцию значимых изменений содержания гормонов при высокой степени активности ПА. Они касались как гипофизарно-надпочечникового комплекса, так и СТГ, Т3, ТТГ и глюкагона. Аналогичные изменения выявлены при длительности артрита до 5 и 10 лет. Длительность, форма и стадия П у больных ПА определенным образом влияли на гормональный статус. Наиболее существенные различия показателей гормонального статуса выявлены при длительности П от 10 лет и более в сравнении со здоровыми, а также при экссудативной и пустулезной формах в сравнении со здоровыми.

Комплексное исследование содержания некоторых гормонов эндокринных комплексов у больных показало, что при ПА имеются нарушения гормонального гомеостаза почти у всех без исключения пациентов, но и характер и степень поражения отдельных эндокринных комплексов у каждого больного имеет индивидуальные различия. Повышена функция бета клеток поджелудочной железы, меняется адренокортикотропная функция гипофиза, в сторону повышения концентрации АКТГ, в то время как базальный уровень кортизола крови снижается, происходит перестройка в деятельности тиреоидной системы, заключающаяся в повышении секреции ТТГ и функции щитовидной железы, повышается уровень АКТГ.

Рассматривая взаимосвязь эндокринных желез при ПА, следует отметить снижение регулирующего влияния некоторых гормонов гипофиза (АКТГ) на периферические эндокринные железы, что проявляется низкой концентрацией кортизола в крови;

изменением характера корреляционных связей (с положительной на отрицательную), а также потерей корреляционных взаимосвязей между гормонами гипофизарно-надпочечникового, гипофизарно-тиреоидного комплексов, СТГ и гормонами поджелудочной железы;

теряется достоверность корреляционных связей ПТГ с гипофизарно-тиреоидным комплексом, кортизолом, С-пептидом, а КТ с Т4, альдостероном.

При ПА, по-видимому, вторичные изменения в эндокринной системе, возникающие в ходе заболевания, в свою очередь оказывают влияние на его дальнейшее течение и, вероятно, могут предопределять неблагоприятное развитие болезни. Это подтверждается тем, что при динамическом наблюдении за уровнем гормонов в крови у большинства больных ПА даже с удовлетворительными ближайшими результатами лечения нормализации параметров не происходило. Проводимая терапия, оказывая благоприятный эффект на симптомы, которые предполагалось устранить, тем не менее, полностью не выравнивала гормонального профиля у больных. Независимо от того, являются ли гормональные сдвиги у больных ПА вторичными или первичными, стабильность нарушений свидетельствует о стойкости изменений гомеостаза, происходящих у больных ПА.

Проведенные исследования свидетельствуют о нарушениях в эндокринной системе у больных ПА со стороны функционального состояния щитовидной железы, коры надпочечников, поджелудочной железы и передней доли гипофиза. Эти изменения, по-видимому, обусловлены нарушениями секреции и метаболизма гормонов на периферии, а при длительном течении артрита наблюдается изменение активности и центрального регуляторного звена.

Патогенез Заболевание псориазом в популяции составляет от 2 до 8% (В. Н. Мордовцев и соавт., 1982, 1985, 1987). Частота П в разных климатогеографических зонах в среднем равняется 1,24 на обследованных, а распространение ПА среди больных П колеблется от 5 до 61% (Ш. И.

Ибрагимов, 1983;

Ш. Эрдес, 1987). Такой диапазон частоты объясняется тем, что некоторые авторы связывают с П лишь воспалительные заболевания суставов, другие же включают сюда дистрофические процессы и артралгии.

Согласно исследованиям Ш. Эрдеса (1987), распространенность ПА среди населения России составляет 0,1%, а среди эпидемиологического контингента больных П частота последнего равна 13,5%. Н. Ю. Горяева и Ю. А. Горяев (1985) установили, что частота ПА в Восточной Сибири равна 19,3%, причем чаще он регистрируется у женщин. В регионе Западной Сибири распространенность ПА составляет 18% (С. Г. Милевская, 1991).

На сегодня патогенез П и ПА рассматривается как многофакторный процесс (В. Н. Мордовцев, 1977;

К. К. Борисенко, 1983;

Г. М. Беляев, 1984;

В. В. Владимиров, 1985;

Г. В. Мушет, 1987;

А.

Я. Рубинс, 1987;

Н. К. Никулин, 1989). К предрасполагающим к развитию П и ПА факторам относятся: наследственность, обменные нарушения, инфекции, патология внутренних органов и нервной системы, мембранные и микроциркуляторные нарушения, изменения в циклической и иммунной системе. Данные литературы свидетельствуют о том, что определенную роль в патогенезе П и ПА играют нарушения жирового, белкового, углеводного, ферментного, витаминного, микроэлементного обменов, патология нервной и эндокринной систем, нарушения микроциркуляции, а также инфекции бактериальной и вирусной природы. Имеются данные об участии в патогенезе ПА стрептококков группы А. Роль хламидийной и микоплазменной инфекций при ПА отмечена рядом авторов (С. В. Шубин, 1981;

И. И. Мавров и соавт., 1985).

Изучение показателей обмена соединительной ткани у больных различными клиническими формами П выявило значительные нарушения метаболизма, в наибольшей степени выраженные при ПА. При ПА установлены склонность к гиперкоагуляции, сосудистые изменения и выраженные нарушения обмена.

Убедительные данные подтверждают наследственную теорию возникновения П и ПА.

Генетические аспекты ПА отражены в исследованиях ряда авторов (Ш. И. Ибрагимов, 1983, Ш.

Эрдес, 1987 и др). Между обычным П и ПА имеются различия, особенно по распределению HLA — антигенов А, В, С, Д, локусов.

Подтверждено наличие генетической предрасположенности к ПА, определены тип наследования (мультифакториальный) и доля генетической компоненты (68%) в его развитии.

Установлено, что ПА и неосложненный П имеют очень сходные генетические системы (коэффициент генетической корреляции — 0,93) и могут рассматриваться как клинические варианты одной нозологической формы — П (Ш. Эрдес, 1987).

В настоящее время накоплены данные о существенных нарушениях иммунного равновесия у больных П вообще и ПА в частности. Сведения о нарушениях гуморального иммунитета при ПА разноречивы. При последнем выявили высокий уровень IgA (Н. К. Никулин, 1989), который коррелирует с содержанием циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и активностью процесса (Л. С. Трушина, 1983), а также достоверное повышение содержания IgA и IgG.

Многие исследователи считают, что в основе развития ПА лежит иммунное хроническое воспаление, связанное с различными иммунопатологическими механизмами, среди которых ведущее место занимают нарушения в системе клеточного и гуморального иммунитета и повышение ЦИК.

Особенно повышены ЦИК при ПА (Л. С. Трушина, 1983;

Н. К. Никулин, 1989), что позволило исследователям считать, что последние участвуют в развитии тяжелых форм дерматоза.

Повышение уровня ЦИК чаще встречается у больных ПА с поражением дистальных межфаланговых суставов и глубокими трофическими изменениями ногтей, что дает основание предполагать роль ЦИК, особенно иммунокомплексного васкулита сосудов концевых фаланг пальцев в развитии ПА.

Подчеркивается важная роль факторов клеточного иммунитета в патогенезе ПА: резкое преобладание T-лимфоцитов и макрофагов в синовиальной жидкости и фиксация компонентов иммунных комплексов синовиальной тканью (Т. Н. Копьева и соавт., 1985). При ПА наряду со снижением уровня T-лимфоцитов отмечается сниженный тест трансформации лимфоцитов на ФГА. Наиболее подавлена активность трансформации лимфоцитов, тестированная на РБТЛ с ФГА у больных ПА и эритродермией. А. Л. Машкиллейсон и соавт. (1987) установили, что в патогенезе ПА важная роль принадлежит нарушению T-клеточного иммунитета. Это проявляется возрастанием спонтанной бласттрансформации и угнетением функции неспецифических T-супрессоров.

При П выявлено однонаправленное изменение T-хелперов и T-супрессоров, увеличение содержания ЦИК и IgA особенно у больных с тяжелым течением псориаза и, в частности, при ПА (А. Я. Рубинс, 1987).

Изложенное выше свидетельствует об определенной роли иммунопатологических реакций в развитии ПА. Выявленные отклонения со стороны различных показателей иммунной системы, обнаруженные у больных ПА, характерны для вторичной иммунной недостаточности. Эти изменения коррелируют с активностью воспалительного процесса в суставах и длительностью заболевания.

Сформулирована концептуальная модель иммунопатогенеза ПА, установлена ведущая роль иммунокомплексного типа иммунных нарушений в патогенезе последнего (Н. К. Никулин, 1989).

Исследования эндокринного статуса при П свидетельствуют о дисэндокринии, имеющей значение в его патогенезе и касаются П в целом. Так, указывается на несомненное участие кортикостероидных гормонов в патогенетических реакциях организма при этом дерматозе (К.

К. Борисенко, 1983). Установлено значительное увеличение содержания в суточной моче альдостерона и кортикостерона, а также снижение кортизола при П и ПА (Г. М. Беляев, 1984).

При П у каждого 4-го обследованного отмечается угнетение глюкокортикоидной функции, у 1/3 пациентов показатели в пределах нормы, у остальных уровень кортизола — повышен, минералокортикоидная также повышалась. Активация последней происходила на фоне увеличения кортикотропной активности передней доли гипофиза и сниженной или повышенной секреции глюкокортикоидных гормонов (Н. З. Яговдик, 1984). Средняя концентрация кортикотропина у пациентов П значимо повышалась (Л. Н. Калинник, 1988). Выявлено увеличение среднего уровня тиреотропного гормона, общего тироксина, трийодтиронина, свободного тироксина и тироксинсвязывающего глобулина.

Необходимость изучения биоэлементов и кальциевого обмена при воспалительных заболеваниях суставов не вызывает сомнений. Исследование у больных ПА кальция сыворотки крови и уровня ионизированного кальция (Г. Х. Когон, 1973) показало, что в 79,2% содержание общего кальция было снижено, а в 20,8% он колебался в пределах нормы, причем в группе с более легким течением заболевания уровень последнего был нормальным у значительно большего процента больных, чем в группе с более тяжелым течением болезни. Концентрация ионизированного кальция была снижена в 97,4%.

При исследовании кальциевого гомеостаза у больных ПА выявлено увеличение эритроцитного кальция, снижение общего и ионизированного кальция в сыворотке крови и снижение общего кальция в суточной моче (М. С. Гончаренко, 1988). При тяжелых формах псориаза, а именно, ПА обращает на себя внимание патологическая динамика кальциевого метаболизма. При использовании распределения меченого технеция в организме больных ПА установлено, что у пациентов наблюдаются не только артрит, остеопатия суставов, суставных и внесуставных костей и скелета, но и кальцификация мягких тканей, последние указывают на системные нарушения кальциевого обмена при ПА и изменение его регуляции на уровне организма.

Изучение состояния кальциевого обмена и секреции кальцийрегулирующих гормонов, их взаимосвязи и иммунного статусов при ПА (С. Г. Милевская, 1991) выявило следующие изменения:

• у больных выявлены снижение общего и ионизированного кальция в сыворотке крови, увеличение кальция в эритроцитах, тенденция к снижению общего кальция и повышению Са2+ в моче, которые коррелируют с тяжестью патологического процесса;

• при ПА наблюдаются нарушения кальцийрегуляторной гормональной системы:

повышение паратиреоидного гормона и снижение кальцитонина, коррелирующие с тяжестью патологического процесса;

• у больных ПА отмечаются изменения в содержании биоэлементов (снижение калия в сыворотке крови и магния в моче), а также их корреляционные взаимосвязи с показателями кальциевого обмена;

• при ПА имеются нарушения желудочно-кишечного тракта: эндоскопические изменения со стороны желудка и 12-перстной кишки выявлены у 94,4% обследуемых, которые включают язвенную болезнь, хронические воспалительные процессы (эрозивно язвенный гастрит, бульбит и т.д) и малые эндоскопические признаки (дуодено гастральный рефлюкс, дуоденостаз и т.д);

нарушена всасывающая функция кишечника:

снижение абсорбции кальция в кишечнике выявлено у 98,3%, а углеводов — у 54,8%, т.е. имеется синдром малабсорбции;

• отмечаются нарушения функционального состояния гепатобилиарной системы: по данным УЗИ исследования у 80,5% и сцинтиграфического обследования у 98,4%, коррелирующие с тяжестью патологического процесса и имеющие корреляционные взаимосвязи с кальциевым метаболизмом и кальциотропными гормонами;

• при ПА по данным УЗИ исследования у 61,8% и гаммасцинтиграфического у 82,1% выявлены изменения ренальных функций, коррелирующие с тяжестью патологического процесса и имеющие корреляционные взаимосвязи с кальциевым гомеостазом и кальциотропными гормонами.

Таким образом, при исследовании параметров кальциевого метаболизма, кальцийрегуляторных гормонов и других показателей у больных ПА установлено, что нарушения кальциевого гомеостаза является ведущим в патогенезе ПА. Закономерность обнаруженных изменений предполагает, что повреждения в системе кальций-кальцийтропные гормоны-органы-мишени реализуются в развитии остеопатии.

На основе полученных данных выдвинуто и обосновано новое представление о ПА, как патологии кальциевого гомеостаза и кальцийрегуляторной гормональной системы. У больных ПА имеются различные клинические аспекты нарушения кальциевого гомеостаза: происходит перераспределение кальция в системе эритроцит — сыворотка крови — моча. Механизм повреждения костно-суставного аппарата опосредован снижением содержания общего и ионизированного кальция в крови и повышенным уровнем его клетке, обусловленных нарушениями желудочно-кишечного тракта, функций почек и печени. Одной из причин нарушения кальциевого метаболизма является снижение его абсорбции в тонком отделе кишечника, чему способствует нарушение всасывания жира и белкового обмена. Вместе с тем, учитывая выявленные у больных ПА нарушения функционального состояния печени и почек, можно предполагать нарушение синтеза Д-гормона и его метаболитов, что в свою очередь, усиливает гипокальциемию. Все эти изменения приводят к организации нового уровня взаимодействия как общего и ионизированного кальция крови, так и внутриклеточного кальция. В возникающих новых корреляционных связях ведущая роль принадлежит кальцию эритроцитов, так как при ПА возникает новый уровень количественного и регуляторного взаимодействия показателей метаболизма кальция. Выявленные у больных ПА изменения кальциевого обмена коррелируют с тяжестью патологического процесса. Поскольку ионы кальция выполняют роль медиаторов клеточных рецепторов, через которые осуществляется нервная и гуморальная регуляция, гипокальциемия и перераспределения кальция, дезорганизуя эту регуляцию закономерно сопровождаются нарушением многочисленных функций, опосредуемых кальцийприватным механизмом и, в первую очередь, меняется система «Кальциостат» (С. Г. Милевская, 1991).

Вместе с тем, в патогенезе ПА играют роль не только нарушения кальциевого метаболизма, но и изменения кальцийрегулирующей гормональной системы. При ПА происходит сбалансированная гормональная перестройка паратиреоидного гормона и кальцитонина. Общая направленность дает основание рассматривать эти изменения как результат «защитной»

обменной адаптации, обеспечивающей поддержание стабильности кальциевого метаболизма в условиях дерматосуставного процесса. Повышение уровня паратиреоидного гормона свидетельствует о том, что одним из характерных проявлений ПА является вторичный гиперпаратиреоз. Развитие последнего служит компенсаторной реакцией, необходимой для адекватного обеспечения организма кальцием в условиях патологического процесса. Равным образом, снижение кальцитонина обусловлено пониженным содержанием кальция в крови, а также, по-видимому, истощением секреторных возможностей T-клеток.

Выявленный у больных ПА вторичный гиперпаратиреоз, вероятнее всего, носит компенсаторный характер на фоне длительно существующей гипокальциемии. Нарушение в содержании кальцийрегулирующих гормонов предопределяет развитие остеопатий и других патофизиологических нарушений, свойственных гиперпаратиреозу. Выявленный у больных ПА, он сопровождается гипокальциемией, которая вызывает хроническую стимуляцию околощитовидных желез, в связи с чем развивается гиперплазия последних и повышается циркулирующий уровень паратиреоидного гормона. В последующем, к описанным нарушениям, по-видимому, присоединяется дефицит Iальфа-гидролазы, а значит, и недостаточное образование витамина Д3. В результате кишечная абсорбция кальция еще больше нарушается, и гипокальциемия усугубляется. Кроме того, возникает резистентность костной ткани к паратиреоидному гормону, что также способствует гипокальциемии и дальнейшей гиперплазии околощитовидных желез. Вторичный гиперпаратиреоз при ПА направлен на поддержание нормокальциемии за счет резорбции кости и мобилизации из нее кальция. Значительно усугубляют этот процесс низкие концентрации кальцитонина. По мере развития артрита и нарастания тяжести патологического процесса, по-видимому, уменьшаются секреторные запасы T-клеток щитовидной железы, и повышается порог чувствительности паращитовидных желез к уровню кальция, что замыкает порочный круг и создает условия для развития псориатической остеопатии. Нарушения функции печени и почек, дисэндокриния и иммунные нарушения усугубляют изменения кальциевого гомеостаза и явления вторичного гиперпаратиреоза и способствуют развитию остеопатии. При ПА происходят глубокие изменения в содержании кальцийрегулирующих гормонов. Изменение в содержании последних, хотя и имеет адаптационную направленность, играет важную роль в механизмах патогенеза ПА и требует терапевтической коррекции (рис. 6.1).

Рисунок 6.1. Схема патогенеза псориатического артрита Рентгенологические и сцинтиграфические методы в диагностике псориатического артрита До настоящего времени вопрос о специфичности рентгенологических критериев ПА остается открытым.

По данным J. M. Moll и V. Wright (1973), наиболее характерными рентгенологическими признаками ПА являются: эрозия верхушек концевых фаланг, анкилоз мелких суставов, асимметричность поражения суставов, наиболее частое поражение дистальных межфаланговых суставов и крестцово-подвздошного сочленения.

Рентгенологическая картина при ПА зависит от тяжести процесса и может быть полиморфной от незначительных изменений вплоть до тяжелых мутилирующих костно-суставных поражений. Т. М. Башлыкова (1976) считает, что рентгенологическая картина при ПА неспецифична.

Рентгенологическому обследованию суставов при ПА посвящена кандидатская диссертация З.

И. Симхович (1967). На основании анализа данных литературы и собственного материала автор указывает на характерные черты рентгенологической картины ПА. З. И. Симхович обнаружил, что исчезновение ногтевой бугристости дистальных фаланг является одним из ранних признаков изменения костной ткани при псориазе. Остеолизис ногтевой бугристости отмечают в своих работах и другие авторы (H. Mathies, 1984;

W. Martel, 1980). З. И. Симхович разделяет симптоматику рентгенологических изменений на ранние и поздние. К ранним он относит • исчезновение бугристости ногтевых фаланг, • остеопороз, • сужение дистальных межфаланговых сочленений, • кистозные изменения, • наличие двойных полосок склероза у основания основных фаланг пальцев и кистей;

к поздним:

• узурпацию суставных поверхностей, • деструктивные изменения, • подвывихи, • контрактуры, • анкилозы, • остеолизис, • вывихи.

В работе W. Martel, (1980) подчеркивается склонность при ПА к развитию разрастаний по краям метафизов пальцев кистей и стоп, тазобедренных суставов, образованию «пяточных шпор», паравертебральным оссификациям.

Ряд исследователей выделяют рентгенологические особенности костно-суставных изменений, характерных именно для псориаза. Так J. M. Moll (1974), V. Mladenovic, D. Keriminovic (1976), W. Martel (1980) считают специфическим для псориаза наличие деструктивной артропатии дистальных суставов, деструкцию межфалангового сустава большого пальца стопы, костную пролиферацию дистальных фаланг, резорбцию ногтевой бугристости дистальных фаланг кистей и стоп.

Рентгеноморфологические критерии диагностики псориатического артрита изложены в работе P. Schulze et al (1980), которые предлагают следующую классификацию:

1. поражение мелких и крупных суставов;

2. поражение крестцово-подвздошного сочленения;

3. поражение позвоночника.

В качестве рентгенодиагностической программы авторы считают обязательным исследования при псориатическом артрите кистей и стоп в двух плоскостях, обзорный снимок таза, а по показаниям — позвоночника и других суставов. Повторные рентгенологические исследования производить не ранее 1 года при наличии новых клинических данных и не ранее 2–3 лет у остальных пациентов. Обследовав 110 пациентов с псориатическим артритом, они установили:

изолированное поражение дистальных межфаланговых суставов кистей встречается у 22%, а стоп — у 11% больных. Значительно чаще отмечается сочетание поражения дистальных межфаланговых суставов с проксимальными и пястно- или плюсне-фаланговыми (78–89%).

Авторы выделили осевой тип поражения (поражение всех 3 суставов 1 пальца), поперечный тип (поражение всех дистальных межфаланговых суставов кисти и стопы) и смешанный тип (сочетание 2 предыдущих).

Остеопороз по их данных встречается у 6–11% больных (стопы, кисти). Преобладают олигоартикулярные или полиартикулярные остеодеструкции и остеопролиферативные процессы и четкая тенденция к мутиляции. Крестцово-подвздошные сочленения поражаются более чем в 55%, сакроилеит бывает односторонним или двусторонним, последний чаще выражен асимметрично. Поражение позвоночника регистрируется у 20% больных.

Внесуставные проявления (тендооститы) встречаются редко. В заключение авторы обращают внимание на то, что окончательный диагноз псориатического артрита должен определяться совокупностью клинических, параклинических и радиологических данных.

Рентгенологические аспекты псориатического артрита отражены в работах отечественных (С.

И. Шахтмейстер, 1987;

Н. М. Мылов, М. И. Спузяк, 1986) и зарубежных (W. Martel et al, 1980, D. Loreck, P. Schulze, 1983;

E. Bachmann et al, 1983;

M. Naghiu et al, 1983;

M. Lomuto et al, 1984) авторов. P. Schulze et al (1981) при рентгенологическом исследовании больных ПА остеопороз выявили в 11% в костях кистей и в 6% — в костях стоп. Ими отмечена частая асимметрия поражения суставов и полиморфизм проявлений. Псориатический сакроилеит был зарегистрирован более чем у 55% больных, псориатический спондилит — в 20% случаев.

Этими же авторами подчеркнуто, что при псориатическом артрите тенденция к мутиляциям значительно более выражена, чем при ревматоидном артрите и относительно рано развиваются анкилозы.

При псориатическом артрите могут наблюдаться также тяжелые повреждения костной структуры (костные анкилозы, сакральный остеолизис) (А. Томов и соавт., 1983). В то же время не отмечен параллелизм между тяжестью кожного процесса и костными изменениями. Чаще подобные изменения возникают у пациентов старше 40 лет. Относительно часто при псориазе наблюдаются анкилозы крестцово-подвздошных сочленений, которые, как правило, бывают односторонними. Литературные данные свидетельствуют и о возможности развития ПА у детей. Так E. M. Sills (1980) сообщает результаты наблюдения 271 ребенка с ревматоидным артритом, у 24 из которых диагностирован псориатический артрит. Соотношение девочки:

мальчики составило 2,4:1, средний возраст начала артрита равнялся 10,2 года. Автор также сообщает, что из 100 больных псориазом при отсутствии жалоб со стороны суставов, у рентгенологически были выявлены признаки артрита, включающие эрозии крестцово подвздошных суставов в 20 из 25, синдесмофиты позвоночника у 12 из 25 и изменения в межфаланговых суставах конечности у 11 из 25.

При псориатическом артрите встречаются внесуставные проявления, протекающие рентгенологически как тендооститы. Они встречаются относительно редко и обозначаются как энтезопатии (H. G. Fassbender, 1981). Описаны поражения височно-челюстного сустава при псориазе (P. Schulze et al, 1981).

Рентгенологическая семиотика изменения костей и суставов при псориазе представлена в ряде работ (М. И. Спузяк, 1986;

М. И. Спузяк и соавт., 1987;

Г. М. Беляев и соавт., 1989;

P. Schulze et al, 1981;

M. Lomuto et al, 1984 и др). М. И. Спузяк (1986), анализируя рентгенологические данные у 103 больных с артропатическим псориазом, выделяет следующие формы заболевания:

• воспалительную (псориатический полиартрит);

• дегенеративно-дистрофическую (псориатический полиартроз);

• артропатическую (псориатическая артропатия);

• смешанную или сочетанную (сочетание воспалительных и дегенеративно дистрофических изменений).

По мнению данного автора, рентгенологическая семиотика псориатического полиартрита сводится к следующим проявлениям:

неравномерное сужение суставной щели, вплоть до полного ее отсутствия;

1.

истончение, нечеткость, частичное или полное разрушение замыкающих пластинок;

2.

краевая деструкция в виде узур;

3.

остеопороз эпиметафизов;

4.

периостальные наслоения в области метафизов;

5.

вывихи и подвывихи;

6.

костные анкилозы;

7.

увеличение, повышение интенсивности и потеря структуры периартикулярных мягких 8.

тканей.

Указанные признаки определяются не изолированно, а в сочетании, причем их частота и степень выраженности зависит от длительности и активности патологического процесса.

В работе Н. М. Мылова и С. И. Шахтмейстера (1987) сообщается, что при ПА наиболее часто выявляется остеолиз, сужение суставных щелей, кистовидные просветления костной ткани, остеофиты, кальцинаты мягких тканей и подвывихи, сакроилеит и синдесмофиты. P. Schulze et al (1983) отметили также артрит височно-челюстного сустава при артропатическом псориазе, А.

Томов и соавт. (1983) описывают мутилирующую и анкилозирующую форму артропатического псориаза.

Интересным и дискутабельным является вопрос о возможности специфического, т.е. связанного с псориазом процесса поражения позвоночника при ПА.

По мнению многих исследователей В. М. Чепой, (1979), H. Gross-Nidelf et al (1978), P. Moller, O. Vinje, (1980) изменения позвоночника при псориазе напоминают анкилозирующий спондилоартрит, протекающий по типу болезни Бехтерева. О частом вовлечении в процесс крестцово-подвздошных сочленений у больных ПА сообщают Э. Р. Агабабова и соавт. (1979), В. В. Бадокин и Н. М. Мылов (1979), K. Miehlke, (1981).

Ряд авторов (Т. М. Башлыкова, 1976;

В. М. Чепой, 1978;

Э. Р. Агабабова и соавт., 1977;

P.

Moller, O. Vinje, 1980) описывают частое вовлечение в процесс при ПА осевых суставов крестцово-позвоночных сочленений.

Видное место в клинической картине псориатического артрита занимает анкилозирующий спондилоартрит. Так, при обследовании 250 больных псориазом клиническими, рентгенологическими, сцинтиграфическими и термографическими методами (В. П. Померанцев и соавт., 1983) анкилозирующий спондилоартрит выявлен у 155 (62%) больных, из них у зарегистрирован сакроилеит, у 36 — анкилоз илеосакральных сочленений, у 43 — синдесмофиты, причем у 8 — без сопустствующего сакроилеита. Степень выраженности анкилозирующего спондилоартрита не соответствовала глубине и распространенности деструктивного процесса в суставах конечностей. Последний может быть единственным проявлением суставного синдрома задолго до развития типичных кожных высыпаний или периферического артрита. Клинический спектр псориатического спондилита освещен также в работах отечественных (В. В. Бадокин, 1983) и зарубежных авторов (R. Scarpa et al, 1988;

Fossaluzza V., 1987).

Рентгенологические показатели при псориатическом артрите включают в себя эрозивный артрит дистальных межфаланговых суставов и их анкилозирование, а также ярко выраженный остеолитический процесс, редко достигающий такой степени при других видах патологии (В. В.

Бадокин, 1983).

У пациентов псориатическим артритом относительно часто встречаются изменения позвоночника воспалительного характера. Так при изучении клинической и рентгенологической картины поражения позвоночника у 200 больных псориазом с поражением суставов (В. В. Бадокин, Н. М. Мылов, 1979) боли в позвоночнике отмечены у 148 больных, т.е.

в 74% случаев. Наиболее частой локализацией болей являлся пояснично-крестцовый отдел позвоночника (в 67%), заметно реже встречались боли в шейном (46,5%) и грудном (30%) отделах.

При рентгенологическом исследовании наиболее часто выявлялись изменения в крестцово подвздошных сочленениях. При явлении одностороннего и чаще двустороннего сакроилеита, частный или полный анкилоз этих суставов наблюдался в 60% случаев. Не всегда совпадала клиническая и рентгенологическая картина заболевания. Так у 17 больных с выявленным сакроилеитом не было болей или каких-либо симптомов со стороны позвоночника.

У 27 больных были выявлены множественные синдесмофиты, которые чаще бывали асимметричными. Обызвествлению подвергались передняя продольная и боковые межпозвонковые связки, что создавало порой характерный вид «бамбуковой палки». У большинства больных с наличием синдесмофитов имелась типичная картина экстравертебрального псориатического артрита. Остеопороз позвонков, явления спондилоартрита (вплоть до анкилозирования межпозвонковых суставов) свидетельствовали о воспалительном процессе. Среди лиц с анкилозом крестцово-подвздошных суставов или сакроилеитом, а также с наличием синдесмофитов преобладали мужчины (соответственно 77,8% и 79%), причем среди них встречались и наиболее тяжелые формы заболевания.

Дегенеративные изменения типа остеохондроза и спондилеза наблюдались во всех отделах позвоночника, но особенно часто в грудном отделе (в 70% случаев).

Диагноз псориатического спондилита основывается на тех же самых диагностических критериях, что и истинный анкилозирующий спондилоартрит, включая и главные симптомы, которые нередко встречаются у больных псориазом. Однако для псориатического спондилита характерны существенные отличия: наличие типичных высыпаний на коже, периферический артрит с его асимметричностью, вовлечением дистальных межфаланговых суставов, характерным изменением цвета кожи над пораженными суставами, высокой лабораторной активностью заболевания в целом и т.д. Имеет значение также локализация процесса. У некоторых лиц — исключительно в крестцово-подвздошных суставах (на протяжении многих лет), асимметричный характер поражения крестцового и других отделов позвоночника, отсутствие единообразия проявлений и эволюции, большая распространенность дегенеративных изменений, относительная доброкачественность поражения с длительным сохранением функциональной способности позвоночника.


Воспалительный процесс в позвоночнике занимает видное место в клинической картине псориатического артрита и может быть единственным проявлением суставного синдрома задолго до развития типичных кожных изменений и периферического артрита. М. И. Спузяк и соавт. (1989) обследуя 128 больных псориазом с наличием болевого синдрома, выделили следующие формы поражения позвоночника:

• воспалительную (спондилит, спондилоартрит, сакроилеит);

• дегенеративно-дистрофическую (остеохондроз, деформирующий спондилоартроз, деформирующий спондилез);

• смешанную или сочетанную (сочетание воспалительных и дегенеративно дистрофических изменений).

При псориазе воспалительный процесс чаще наблюдался в крестцово-подвздошных сочленениях (65%), реже в дугоотростчатых суставах (19,4%) и телах позвонков (4%). Большая частота сакроилеитов весьма характерна для псориатического поражения скелета. У 73 больных процесс был двусторонним. Псориатический сакроилеит рентгенологически проявлялся неравномерным сужением суставной щели вплоть до полного ее отсутствия у некоторых больных, неровностью, изъеденностью, нечеткостью замыкающих пластинок и признаками субхондрального склероза, Последний, как правило, сочетался с поражением суставов стоп и кистей, реже — с вовлечением в процесс лобкового симфиза.

При псориатических спондилоартритах выраженных деструктивных изменений в дугоотростчатых суставах не выявлено. В основном поражались суставы поясничного отдела позвоночника. Рентгенологически спондилоартрит проявлялся сужением суставной щели вплоть до полного отсутствия ее, истончением и нечеткостью замыкающих пластинок отростков, остеопорозом позвонков.

Из дегенеративно-дистрофических изменений чаще определялся остеохондроз: шейный у 60,5%, поясничный у 62,1% больных, грудной в единичных случаях. Рентгенологическая семиотика межпозвоночного остеохондроза у больных псориазом фактически не отличалась от таковой у больных без псориаза и характеризовалась краевыми шиповидными разрастаниями.

Деформирующий спондилез определялся у 26,6% больных, причем одинаково часто как в шейном, так в грудном и поясничном отделах позвоночника, определялась деформацией тел позвонков за счет костных разрастаний, обызвествления и окостенения передней продольной связки. Межпозвоночные пространства и замыкающие пластинки тел позвонков не были изменены, если деформирующий спондилез не сочетался с остеохондрозом.

Авторы подчеркивают, что рентгенологическая картина поражения позвоночника при псориазе характеризуется большим разнообразием, включая признаки воспалительных и дегенеративно дистрофических изменений.

Важность обнаружения сакроилеита отмечена в работах многих авторов (Н. М. Мылов и соавт.

1988;

P. Moller et al, 1980;

A. Fournie, B. Fournie, 1983 и др), частота которого у обследованных больных псориазом составляет 84,5%. Н. М. Мылов и С. И. Шахтмейстер (1987), исследуя больных с достоверным псориатическим артритом, 50 больных ревматоидным артритом, и пациентов болезнью Бехтерева отмечают, что сакроилеит и синдесмофиты встречаются при ПА и отсутствуют при ревматоидном артрите и их можно использовать в качестве рентгенологических критериев дифференциальной диагностики этих артритов. При сравнении симптомов ПА и болезни Бехтерева установлено, что остеолизис встречается только при ПА, а среди перекрестных симптомов достоверные статистические различия в частоте и диагностическую информативность, достаточную для включения их в число критериев дифференциальной диагностики, имели только эрозии костей и подвывихи.

Литературные данные свидетельствуют также о возможности скрытого течения псориатического артрита на протяжении длительного времени (И. Э. Сюцилло, 1980;

Н. М.

Мылов, Ш. Эрдес, 1985;

Н. М. Мылов и соавт., 1988).

Так, в работах Г. Х. Когона (1960) приводятся данные о рентгенологическом обследовании больных псориазом без клинических проявлений артрита, у 28 (35%) из которых были выявлены скрытые остеоартропатии. И. Э. Сюцилло (1980) сообщает о рентгенологическом обследовании кистей и стоп у 84 больных с упорно протекающим и часто рецидивирующим псориазом, но не предъявляющих жалоб со стороны суставов, у 19 (22,6%) из которых в мелких костях кистей и стоп были выявлены начальные признаки остеопороза. При изучении автором рентгенологических исследований у 500 больных псориазом, ренгенографические изменения в суставах были выявлены у 37 (7,4%) больных.

В работах Н. М. Мылова и соавт. (1985, 1988) приводятся данные рентгенографии костей, таза и дистальных отделов стоп у 54 больных псориазом, не предъявляющих жалоб на поражение суставов и позвоночника. Нормальная рентгенологическая картина наблюдалась только у (18.5%) пациентов. У подавляющего большинства больных был выявлен остеопороз, околосуставный по локализации и незначительный по выраженности. Наиболее часто он обнаруживался в области тазобедренных суставов (38,9%), реже — в пястно-фаланговых (24%), проксимальных (18,5%) и дистальных (13%) межфаланговых суставах кистей. Сужение суставных щелей было у каждого второго пациента;

чаще в тазобедренных суставах (26%), реже в пястно-фаланговых, дистальных и проксимальных межфаланговых суставах кистей (16,7%). Остеофиты на краях суставных поверхностей выявлены у 29,6% больных, а кистовидные проявления костной ткани — у 14,8%. Частота сакроилеита составила 26,9%. По мнению авторов, последний указывает на воспалительный характер суставного процесса и в сочетании с кожным проявлением свидетельствует о наличии скрыто протекающего псориатического артрита. Выявив у 1/3 больных псориазом без клинических признаков поражения опорно-двигательного аппарата скрыто текущий псориатический артрит, Н. М.

Мылов и соавт. (1988) установили рентгенологические особенности последнего: малая выраженность изменений, нередко наличие сакроилеита, частая локализация изменений в тазобедренных суставах и межфаланговых суставах кистей. Они рекомендуют рентгенографию таза и кистей для обнаружения скрыто текущего ПА, в то же время как исследование дистальных отделов стоп является менее информативным.

По данным Ш. Эрдеса (1987) стертые варианты течения ПА выявляются у 13,6% больных.

Суммируя данные, важно подчеркнуть, что, как указывает большинство исследователей, рентгенологические измерения при ПА у многих больных менее выражены, чем клинические проявления артрита, и становятся явными, как правило, в поздние сроки от начала заболевания.

Таким образом, литературные данные свидетельствуют о том, что примерно у 1/3 больных псориазом без клинических признаков поражения опорно-двигательного аппарата обнаруживается скрыто текущий псориатический артрит. Начальные формы поражения опорно-двигательного аппарата при псориазе нередко протекают без клинических проявлений.

В то же время скрыто текущий псориатический артрит выявляется рентгенологическими методами в 22–35% случаев (Мылов Н. М. и соавт., 1985).

Вместе с тем, вопросы ранней диагностики ПА и на сегодня остаются чрезвычайно актуальными.

Одной из причин инвалидизации больных при данном заболевании является поражение костной ткани, особенно дистальных отделов костей, составляющих сустав. Рентгенологическая диагностика ревматических заболеваний, к которым относится и ПА, внесла значительный вклад в выявление поражения опорно-двигательного аппарата при псориазе и до настоящего времени остается одним из основных методов диагностики. Однако рентгенологическими методами определить признаки ПА можно только через 2–3 года и более после начала заболевания. Данный метод не позволяет одномоментно исследовать все суставы, быстро оценить динамику заболевания в процессе лечения, при этом создается большая лучевая нагрузка на органы и системы организма человека.

В то же время литературные данные (Мылов Н. М. и соавт., 1988 и др) указывают на то, что у больных с обычным псориазом, не представляющих жалоб со стороны суставов, у которых клинически и анамнестически не отмечается поражение опорно-двигательного аппарата при целенаправленном рентгенологическом исследовании выявляется скрыто текущий псориатический артрит. Начальные формы поражения суставов при псориазе нередко протекают без клинических проявлений. Применяемые клинические и лабораторные диагностические тесты на этих стадиях развития неспецифичны. Рентгенологическими методами скрыто текущий псориатический артрит выявляется лишь в 22–35% случаев (Мылов Н. М. и соавт., 1985).

Вместе с тем, вопросы ранней диагностики ПА и на сегодня остаются чрезвычайно актуальными.

Одной из причин инвалидизации больных при данном заболевании является поражение костной ткани, особенно дистальных отделов костей, составляющих сустав. Рентгенологическая диагностика ревматических заболеваний, к которым относится и ПА, внесла значительный вклад в выявление поражения опорно-двигательного аппарата при псориазе и до настоящего времени остается одним из основных методов диагностики. Однако рентгенологическими методами определить признаки ПА можно только через 2–3 года и более после начала заболевания. Данный метод не позволяет одномоментно исследовать все суставы, быстро оценить динамику заболевания в процессе лечения, при этом создается большая лучевая нагрузка на органы и системы организма человека.

В то же время литературные данные (Мылов Н. М. и соавт., 1988 и др) указывают на то, что у больных с обычным псориазом, не представляющих жалоб со стороны суставов, у которых клинически и анамнестически не отмечается поражение опорно-двигательного аппарата при целенаправленном рентгенологическом исследовании выявляется скрыто текущий псориатический артрит. Начальные формы поражения суставов при псориазе нередко протекают без клинических проявлений. Применяемые клинические и лабораторные диагностические тесты на этих ранних стадиях развития неспецифичны. Рентгенологическими методами скрыто текущий псориатический артрит выявляется лишь в 22–35% случаев.


Все это определяет поиск новых методов оценки состояния опорно-двигательного аппарата у больных ПА, таких как остеосцинтиграфия.

В последние годы широкое применение в исследовании скелета нашли фосфаты, меченные 99mTc. Последние интенсивно включаются в минеральный обмен и, связываясь с гидроксилатом кальция, накапливаются в скелете. Фосфаты больше включаются в пораженные костные структуры, где происходит более интенсивный минеральный обмен.

Поведение меченых фосфатов в организме независимо от фирменного состава реагента (монофосфат, дифосфат, пирофосфат) практически одинаково. После внутреннего введения препарат вначале равномерно распределяется в организме и довольно быстро начинает выводиться с мочой. В течение последующих нескольких часов происходит концентрация фосфатов в костях, которая достигает максимума через 3 часа. Фосфатный комплекс с технецием накапливается как в органической матрице кости, так и в ее минеральной части.

Накопление в других органах и тканях незначительное: в мышцах в 12–17 раз меньше, в крови в 3 раза меньше, в печени в 4 раза меньше. По истечении 3 часов концентрация полифосфата в скелете медленно снижается. При сцинтиграфии всего тела больного через 3–4 часа представляется возможным получить четкое изображение всех костей скелета.

При патологических изменениях в костях заметно ускоряется минеральный обмен, поэтому включение в пораженные участки остеотропных нуклеидов происходит более интенсивно, чем в нормальной ткани скелета.

Эти данные послужили основанием для разработки методики радиоизотопной диагностики патологических очагов в костной ткани с применением различных нуклеидов.

С 1971 года для остеосцинтиграфии используются новые остеотропные радиофармацевтические препараты — фосфатные комплексы, меченые 99mTc. Они обладают высокой тропностью к костной ткани, а метка их 99mTc дает незначительные лучевые нагрузки на организм. Кроме того, эти соединения достаточно эффективно включаются в ткани скелета.

Через 3 часа после введения в костях накапливается до 30–40% препарата. За этот период выводится с мочой до 40% препарата, что позволяет получать высококонтрастное изображение практически всех костей.

Радиоизотопная диагностика заболеваний костно-суставной системы с пиро-моно-дифосфатом или метилен-дифосфонатом, меченным 99mTc позволяет выявлять изменения в костях воспалительного и опухолевого характера. Пирофосфат, связываясь с гидроксилатом кальция, интенсивно избирательно накапливается, что позволяет получить изображение костей на сцинтиграммах. В участках костей с интенсивным минеральным обменом либо ускоренным кровообращением отмечается повышенное накопление пирофосфата и эти места на остеосцинтиграммах определяются в виде «горячих» очагов (Зубовский Г. А. и соавт., 1980).

По данным ряда авторов (Зубовский Г. А., 1978, 1983;

Зубовский Г. А. и соавт., 1978, 1980;

Mottonen J. C. et al, 1988 и др) остеосцинтиграфия является наиболее информативным методом, поскольку используемые «остеотропные» радиофармацевтические препараты, меченые 99mTc обладают свойством избирательно накапливаться в костной ткани, причем, в повышенных концентрациях фиксироваться в участках ее патологических изменений. Эти свойства радиофармацевтических препаратов определяют высокую (до 96%) чувствительность метода, что позволяет выявлять субклинические формы заболевания опорно-двигательного аппарата.

При системных заболеваниях скелета и суставов остеосцинтиграфия позволяет получить визуализацию патологических очагов различной степени контрастности (Зубовский Г. А., 1978). Так как градиент накопления пирофосфата в воспалительном очаге зависит от степени деструктивно-репаративных процессов, он таким образом является прогностическим критерием, а также может быть использован с целью оценки эффективности проводимого лечения (Зубовский Г. А., 1978).

В отечественной литературе имеются работы, касающиеся остеосцинтиграфических исследований при псориазе (Зубовский Г. А. и соавт., 1980;

Бородулин В. Г., Милевская С. Г., 1984;

Бадокин В. В. и соавт., 1986;

Беляев Г. М. и соавт., 1989;

Милевская С. Г., Бородулин В.

Г., 1989).

Так Зубовский Г. А. и соавт. (1980) с целью уточнения диагностической ценности остеосцинтиграфии при воспалительных заболеваниях суставов провели обследование больных, среди которых у 7 пациентов был псориатический артрит. При сцинтиграфии у этих больных определялись участки повышенного накопления препарата в суставах, у 4 они были обнаружены в грудном и поясничном отделах позвоночника. У 2 пациентов с моносиновитом при отсутствии рентгенологических изменений в области поражения суставов на сцинтиграммах были установлены воспалительные изменения в обоих голеностопных и плюсне-фаланговых суставах.

У ряда больных очаги накопления пирофосфата были обнаружены не во всем пораженном суставе, а только в ограниченном участке, что свидетельствует о вовлечении в процесс не всего сустава, а только его части. Определялось достаточно четкое соответствие между степенью выраженности воспалительных изменений в области пораженного сустава и степенью накопления пирофосфата.

Клинико-радиологические аспекты ПА отражены в работе L. Green et al (1981). Авторы обследовали 61 пациента с псориазом. Периферический артрит зарегистрирован у 9 (15,5%). Со стороны верхних конечностей чаще всего в процесс вовлекались дистальные и проксимальные суставы, затем лучезапястные и локтевые;

со стороны нижних конечностей — голеностопные, коленные и предплюсне-фаланговые суставы. Вовлечение дистальных межфаланговых суставов обнаружено у 2/3 больных, а крестцово-подвздошных сочленений было клинически выявлено у 16 (25%) больных, в то время как радиологически он установлен у 22 (43%) пациентов. Авторы обращают внимание на частоту сакроилеита при псориазе. При введении радиоактивного технеция (99mTc) больным псориазом радиоактивная метка накапливалась в тканях многих суставов, которые казалось не были поражены (Barraclough D. et al, 1977), что подтверждает асимптомное развитие в них патологического процесса.

В работах ряда зарубежных авторов (Biersack H. et al, 1979. и др) отмечена высокая информативность сцинтиграфических исследований при псориазе. При обследовании больных псориазом клиническими, рентгенологическими, сцинтиграфическими и термографическими методами псориатический анкилоизирующий спондилоартрит был выявлен у 155 (62%), из них сакроилеит — у 43 (Померанцев В. П. и соавт., 1983). Авторы подчеркивают, что псориатический анкилозирующий спондилоартрит занимает важное место в клинической картине ПА и может быть единственным проявлением суставного синдрома задолго до развития периферического артрита. В. В. Бадокин и соавт. (1986) обследовали сцинтиграфически 76 больных ПА с различными клинико-анатомическими вариантами суставного синдрома. Радионуклидным исследованием при ПА выявлен воспалительный процесс в суставах стоп у 65 (85,5%), суставах кистей — у 51 (67,1%), в крестцово подвздошных суставах у 59 (77,63%), в голеностопных суставах — у 90%, в коленных — у 80,3% больных. Авторы указывают на возможность с помощью этого метода проводить выявление латентно-текущего артрита.

В работе Г. М. Беляева и соавт. (1989) имеются указания на радионуклидное исследование скелета у 43 пациентов псориатическим артритом. Очаги патологической перестройки костной ткани выявлялись чаще всего в стопах и кистях, обычно в обеих конечностях, однако они не отличались симметричностью. Специфических изменений скелета при псориазе радионуклидными исследованиями авторы не выявили и считают, что оптимальным способом диагностики патологического процесса в костях при псориазе является сочетание рентгенологического и радионуклидного методов.

На важность сцинтиграфического исследования костно-суставной системы для выявления поражения костей и суставов при псориазе указывают также зарубежные авторы (Holzmann H.

et al, 1974, 1980;

Hann K. et al, 1980;

Holzmann H. et al, 1980;

Bachmann E. et al, 1983;

Пехливанов Д. и соавт. 1987 и др).

В работе Holzmann H. et al (1974) сообщается о результатах рентгенологического и сцинтиграфического обследования 21 больного псориазом. Рентгенологически поражение суставов было выявлено у 6 больных. При сцинтиграфическом исследовании повышение аккумуляции радиоактивности было выявлено у 20 пациентов. У них имелась патологическая аккумуляция не менее, чем в 1 суставе или группе суставов. Остеосцинтиграфия свидетельствовала о преимущественном поражении мелких суставов и об асимметрии суставных поражений. Авторы считают, что применение сцинтиграфических методов позволяет выявлять ранние поражения суставов, такие, которые не диагностируются рентгенологически.

В исследовании Holzmann H. et al (1980) приводятся подробные данные рентгенологических и сцинтиграфических исследований скелета у двух больных псориазом. Наряду с накоплением активности в области суставов пальцев кистей и стоп, лучезапястных и голеностопных суставов у больных имело место диффузное усиление активности в области крышки черепа. Авторы выделили два типа псориатической артропатии:

1. поражение только периферических суставов;

2. патологические изменения скелета туловища в сочетании с поражением периферических суставов.

Авторы подчеркивают важность остеосцинтиграфии в диагностике поражений опорно двигательного аппарата при псориазе.

В то же время Bachmann E. et al (1983) отмечают, что сочетание псориаза с артритом случается в среднем в 5–6% случаев. При сцинтиграфическом, радиологическом и клиническом исследовании 39 больных псориазом, у 16 из которых был обычный псориаз, а у 14 — артропатический псориаз, у пациентов с поражением опорно-двигательного аппарата данные сцинтиграфического исследования значительно отличались от результатов обследования больных обычным псориазом. Авторы не отметили зависимости результатов сцинтиграфии от суставной симптоматики.

В работе Holzmann H. (1985) приводятся данные о сцинтиграфии скелета и суставов в сопоставлении с клинико-рентгенологическими исследованиями при псориазе. Частота псориатической остеоартропатии при клинико-рентгенологическом исследовании составила 70%, а при сцинтиграфии — 90%, что удалось благодаря регистрации потенциально изменяющихся, большей частью обнаруживаемых клинически, а не рентгенологически ранних форм. Автор также обращает внимание на частое выявление суставных проявлений псориатической остеопатии в черепе, ребрах, длинных трубчатых костях и концевых фалангах.

При сцинтиграфическом обследовании 12 пациентов с псориазом без суставных жалоб у всех было выявлено околосуставное поглощение радиофармацевтического препарата, в то время как у 12 контрольных больных с другими дерматозами без артропатий ни у одного пациента этого не было отмечено. Автор высказывает предположение, что псориаз — это генерализованные коллагеновые нарушения, которые включают синовиальные оболочки, периост и кожу.

Обращая внимание на достаточную частоту псориатического артрита у детей, он считает необходимым включение его в дифференциальную диагностику суставных нарушений, имеющихся в детском возрасте.

В работе Blachmann E. et al (1983) изложены результаты сцинтиграфического исследования пациентов с псориазом, у 14 из которых были проявления ПА, которым также проводилась рентгенография кистей, стоп, пояснично-крестцового сочленения и черепа. Сцинтиграфические изменения в костно-суставном аппарате были выявлены у 24 больных, а рентгенологические только у 2 пациентов. Пехливанов Д. и соавт. (1988) провели комплексное радионуклидное обследование с определением ксенонового клиренса 58 больных псориазом (21 — с распространенными кожными высыпаниями и 37 — с псориатической артропатией).

Установлено статистически достоверное различие во времени полупродукции 133 — ксенонового депо. Выявлено снижение его у больных, асимметрия очагового поражения, зона усиленной деструкции костной ткани и скопление радионуклида в дистальных межфаланговых суставах. Данный метод позволяет выявить деструкцию костной ткани раньше, чем она выявляется рентгенологически.

Таким образом, остеосцинтиграфии свойственна высокая степень совпадения результатов клинического и радионуклидного исследований. Высокая чувствительность данного метода делает возможным обнаружение субклинических форм заболеваний костно-суставной системы.

Милевская С. Г. (1991) изучала состояние костно-суставной системы у больных псориатическим артритом по данным рентгенологического и остеосцинтиграфического исследований.

Для изучения костно-суставных изменений при псориазе проведено рентгенографическое исследование кистей, стоп, таза, позвоночника, а при необходимости коленных, голеностопных, лучезапястных, плечевых и локтевых суставов. Всего обследовано 233 больных ПА и пациентов псориазом.

С целью ранней диагностики костно-суставных изменений выполнялась остеосцинтиграфия.

Сцинтиграфия костно-суставного аппарата проводилась на гамма-камере LFOV (США) с компьютером Scintiview.

Для получения 99mTc -пирофосфата использовали ТСК–7 (фирма «CIS», Франция-Италия).

Доза вводимого внутривенно РФП составляла 370–450 МБ. Исследование проводили через часов после инъекции 99mTc -пирофосфата. Диагностическая процедура заключалась в обзорной сцинтиграфии скелета. Сцинтиграммы осуществляли с 3–4 полей. Изучали распределение РФП в позвоночнике, костях таза и суставах. Распределение препарата оценивали визульно, относительно рядом расположенных костных тканей либо путем сопоставления изображений симметричных областей.

Рентгенологически у больных ПА воспалительный процесс наиболее часто регистрировался в суставах стоп — у 129 (55,4%), в суставах кистей — у 123 (52,8%), крестцово-подвздошных сочленениях — у 158 (67,8%), значительно реже в голеностопных — у 46 (19,7%), коленных — у 27 (11,5%), плечевых — у 15 (6,4%), локтевых — у 18 (7,7%) суставах в лобковом симфизе — у 51 (21,8%).

Рентгенологическая семиотика включала следующие проявления. Наиболее часто встречались:

• неравномерное сужение суставной щели, вплоть до полного ее отсутствия, • остеопороз эпиметафизов, • краевая деструкция в виде узур, реже:

• вывихи и подвывихи, • костные анкилозы, • периостальные наслоения в области метафизов, • увеличение, повышение интенсивности и потеря структуры периартикулярных мягких тканей, • остеофиты.

Как правило, эти признаки выявлялись не изолированно, а в сочетании и имели разную частоту и степень выраженности. Это зависело от активности артрита и длительности заболевания.

Изложенные выше признаки, указывающие на воспалительный процесс в суставах, наиболее часто выявлялись в суставах стоп и кистей. Изменения в дистальных межфаланговых суставах выявлены у 117 (49,4%) больных, а в проксимальных межфаланговых суставах — у 123 (52,8%) больных. Несколько реже изменения регистрировались в пястно-фаланговых суставах — у (32,6%) и межфаланговых суставах — у 89 (38,1%) больных. Подвывихи и вывихи чаще отмечались в суставах стоп — у 69 (29,6%), чем кистей — у 48 (20,6%) пациентов. Остеолиз выявлен у 31 (10,7%) больных.

Наряду с описанными выше признаками воспалительного процесса у больных ПА отмечались дегенеративно-дистрофические изменения. Наиболее часто они регистрировались в суставах кистей — у 48 (20,6%), в дугоотростчатых суставах позвоночника — у 36 (15,4%) в сочетании с остеохондрозом и деформирующим спондилезом, в коленных суставах — у 46 (19,7%), в суставах стоп — у 28 (12,0%) и голеностопных суставах — у 16 (6,8%). Рентгенологически артрозы при П не отличались от других артрозов.

Обращает на себя внимание большая частота поражения крестцово-подвздошных сочленений.

У большинства больных признаки поражения крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника сочетались с периферическим артритом. Клинические проявления поражения илеосакральных сочленений и позвоночного столба не всегда доминировали в клинической картине заболевания, иногда были минимальными и выявлялись лишь при целенаправленном опросе и осмотре больного.

Поражение позвоночника выявлено у 158 из 233 обследованных больных ПА. Клинические признаки сакроилеита отмечены у 51 (21,8%). Вместе с тем рентгенологически сакроилеит был констатирован у 158 (68,7%), то есть нередко он протекал без клинических проявлений. Чаще отмечался двусторонний сакроилеит, он выявлен у 105 (66,4%). Вместе с тем, при симметричном поражении крестцово-подвздошных сочленений рентгенологическая картина не всегда была одинаковой по степени выраженности, и преобладали асимметричные проявления.

Правосторонний сакроилеит констатирован у 35 (22,3%), а левосторонний — у 18 (11,3%) пациентов. Поражение вышележащих отделов позвоночника выявлено у 63 (27,0%), оно проявлялось в виде синдесмофитов, чаще асимметричных, паравертебральных оссификаций, а также дегенеративных изменений типа остеохондроза и спондилеза. Псориатический спондилоартрит имел медленное, хронически прогредиентное течение. Как правило, он сочетался с поражением других суставов, однако чаще поражались проксимальные, а не дистальные суставы, то есть, как правило, илеосакральные сочленения и позвоночник. Очень редко развивался анкилоз позвоночника (у 3 больных).

Проведенные исследования свидетельствуют о частом вовлечении в патологический процесс позвоночника при ПА. Это следует учитывать при дифференциальной диагностике ПА и РА, так как по литературным данным (Акимова Т. Ф. и соавт., 1985), РА, в отличие от псориатического, не свойственны клинические и рентгенологические признаки поражения позвоночника и илеосакральных сочленений. Следует отметить частоту субклинических форм сакроилеита, что диктует необходимость осуществлять рентгенологическое исследование у всех больных ПА.

Таким образом, у больных ПА рентгенография является одним из объективных методов диагностики и должна включать исследование кистей, стоп, таза, а при необходимости и других суставов. Она позволяет выявлять поражения костно-суставного аппарата у 67,8% больных.

Учитывая возможность скрытого течения ПА, проявляющегося определенными рентгенологическими изменениями (Глухенький Б. Т. и соавт., 1982;

Мылов Н. М. и соавт., 1988), мы провели обследование 87 пациентов с обычным П, среди которых было 58 мужчин и 31 женщина в возрасте от 21 года до 69 лет. Никто из них не предъявлял жалобы на поражение суставов и позвоночника как в анамнензе, так и на момент заболевания. У всех больных отсутствовали клинические признаки заболевания суставов. Всем пациентам проводилась рентгенография кистей, стоп, таза, так как именно исследование этих суставов является наиболее информативным для ПА (Мылов Н. М. и соавт., 1987, 1988). У обследованных больных исключалось влияние факторов (бытовых и профессиональных условий, эндокринных, неврологических заболеваний, медикаментозных воздействий), вызывающих патологические изменения в костной системе.

Среди обследованных больных П преобладали мужчины (соотношение мужчины : женщины равно 1,81 : 1,00). Средний возраст мужчин и женщин был одинаков. У подавляющего большинства больных (93,1%) был распространенный П в прогрессивной стадии.

Псориатическое поражение ногтевых пластинок имелось у 42,5%. Средняя длительность заболевания на момент обследования составила 14,2 года.



Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.