авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |

«Милевская С. Г., Пестерев П. Н. Псориатический артрит (этиология, патогенез, клиника, лечение) Монография написана профессорами кафедры дерматовенерологии Сибирского ...»

-- [ Страница 4 ] --

Нормальная рентгенологическая картина отмечалась только у 33 (37,9%). У 54 (62,1%) пациентов выявлены те или иные патологические изменения. Наиболее часто в суставах кистей и стоп обнаруживался остеопороз — у 54 (62,1%) и сужение суставных щелей — у 43 (49,4%).

Не менее редко регистрировался сакроилеит — у 36 (39,1%). Отмечались также остеофиты на краях суставных поверхностей — у 17 (19,4%). кистовидные проявления костной ткани — у (14,9%) больных. Рентгенологические изменения в крестцово-подвздошных сочленениях имелись у 36 (39,1%) больных. У 24 (26,7%) пациентов сакроилеит был двусторонним, но не всегда имел одинаковую степень выраженности в обеих суставах. У 12 (33,3%) он носил односторонний характер.

Таким образом, у подавляющего большинства больных П, у которых отсутствовали субъективные признаки артрита, рентгенологически имелись те или иные изменения. Это согласуется с данными литературы. Так Г. Х. Когон (1959), И. Э. Сюцилло (1980) у больных П обнаружили рентгенологически бессимптомные изменения в суставах у 22,6–35% больных. Н.

М. Мылов и соавт. (1988) у 1/3 больных П без клинических признаков поражения опорно двигательного аппарата выявили скрыто текущий ПА.

Следовательно, у больных П имеется характерное клинически бессимптомное поражение костно-суставного аппарата, выявляемое рентгенографически, то есть скрыто текущий ПА. Мы придерживаемся точки зрения Н. М. Мылова и соавт. (1988), объясняющих отсутствие жалоб, клинических симптомов и сохранение функциональных способностей костно-суставного аппарата низкой активностью патологического процесса в суставах и медленным прогрессированием заболевания.

Из 87 больных обычным П с явлениями скрыто текущего ПА 35 пациентов обследованы нами в динамике в течение 5–7 лет рентгенологически один раз в 2–3 года. У 13 (37,1%) из них появились манифестные проявления ПА. Срок перехода скрыто текущего артрита в манифестный составлял 3–5 лет. Как правило, это были преимущественно мужчины, длительно болеющие с упорно протекающим экссудативным П, резистентным к проводимой терапии.

Большинство больных имело соматические заболевания.

Таким образом, у 62,1% обследованных больных П без клинических признаков поражения суставов имелся скрыто текущий ПА. Последний выявляется рентгенографически, характеризуется малой выраженностью, нередко наличием сакроилеита и изменениями в суставах кистей и стоп.

Остеосцинтиграфия проведена 255 больным ПА и 87 пациентам П. Остеосцинтиграфический метод позволил обнаружить гиперфиксацию РФП у 241 (94,4%) больного. Радионуклидным исследованием при ПА выявлен воспалительный процесс в суставах кистей у 117 (46,8%) и еще чаще в суставах стоп — у 157 (62,8%) пациентов. Не менее часто воспалительный процесс наблюдался и в других суставах: коленных у 147 (58,8%), голеностопных — у 165 (66,0%).

Несколько реже поглощение РФП регистрировалось в плечевых суставах — у 86 (34,4%) и лучезапястных — у 84 (33,6%) и еще реже локтевых — у 32 (12,8%) больных (рис. 7.1, 7.2).

Рисунок 7.1. Остеосцинтиграфия. Накопление РФП значительно повышено в плюснефаланговых суставах, верхних отделах коленных суставов, левом лучезапястном суставе и в области грудинно-ключичных сочленений с обеих сторон picture{7.2}{}{ris2.gif} {Остеосцинтиграфия. Накопление РФП в области грудинно-ключичных сочленений с обеих сторон} Выявлена прямая зависимость между количеством сцинтиграфически активных суставов и активностью ПА. Остеосцинтиграфия позволяла объективизировать наличие диагностических признаков артрита. Накопление РФП дистальными межфаланговыми суставами колебалось от 58,4% (первые межфаланговые суставы стоп) до 27,6% (дистальные межфаланговые суставы кистей). Осевое поражение трех суставов одного пальца выявлено у 68 (27,2%) больных.

Обращает на себя внимание асимметричный характер поражения суставов, выявленный у (85,3%) пациентов, а также частое вовлечение малоподвижных суставов.

Радионуклидный метод позволил выявить воспалительный процесс в крестцово-подвздошных суставах у 199 (79,6%) больных. У 16 (6,4%) пациентов сакроилеит был выявлен сцинтиграфически, пациенты не имели клинических и рентгенологических симптомов поражения крестцово-подвздошных сочлелений. Повышенное поглощение радиоиндикатора грудным и шейным отделом позвоночника выявлено у 121 (48,5%) больных.

Анализ остеосцинтиграмм показал, что как в периферических суставах, так и в крестцово подвздошных сочленениях поглощение РФП несравненно чаще, чем клинически выраженный артрит или даже стойкие артралгии. Обращает на себя внимание четкое повышение накопления радиоиндикатора в суставах, в которых еще отсутствовали рентгенологические изменения. Все это свидетельствует о возможности этого метода диагностировать латентно текущий артрит.

При остеосцинтиграфическом исследовании наряду с избыточным накоплением радиоиндикатора в вышеперечисленных суставах имело место также диффузное усиление активности в области крыши черепа у 62 (25,2%) больных ПА. Косвенные сцинтиграфические признаки гиперпаратиреоза выявлены у 18 (7,2%) пациентов. Это экстраартикулярное проявление свидетельствует о развитии пролиферации в костях при П и подтверждается тем, что у 61 (24,4%) больных ПА отмечено также избыточное накопление радиоиндикатора в грудине, ребрах, длинных трубчатых костях, грудино-ключичных и грудино-реберных сочленениях, верхней челюсти. Найденные изменения согласуются с точкой зрения, согласно которой П является общим заболеванием (Бадокин В. В., 1983).

При проведении остеосцинтиграфии у 12 (4,8%) пациентов было зарегистрировано повышенное накопление РФП в чашечно-лоханочной системе почек, что свидетельствовало о наличии у них почечной патологии (пиелонефрита). Показателен тот факт, что у 33 (13,2%) больных отмечена избыточная фиксация радиоиндикатора в придаточных пазухах носа (гайморовой, лобной), причем субъективные жалобы и клинические проявления у них отсутствовали.

С учетом особенностей распределения очагов повышенного накопления РФП у больных ПА можно выделить 4 типа. Тип А характеризуется поражением только периферических суставов (суставы стоп, кистей, голеностопные и лучезапястные). Этот тип выявлен у 37 (15,3%) больных. При типе Б отмечается поражение крупных суставов (плечевых, коленных локтевых).

Он зарегистрирован у 27 (11,2%) пациентов. Типу В свойственно вовлечение в патологический процесс как периферических, так и крупных суставов. Он установлен у 80 (33,1%) больных.

При типе Г наряду с поражением периферических и крупных суставов отмечаются патологические изменения скелета туловища (позвоночника, крестцово-подвздошных сочленений). Данный тип установлен у 96 (39,8%) пациентов. Таким образом, у обследованных больных ПА отмечалось преобладание типов В и Г, т.е. в процесс наиболее часто вовлекались периферические суставы в сочетании с крупными суставами и скелетом туловища.

У 27 больных остеосцинтиграфия выполнялась в динамике через 1–2 года в течение 5–6 лет.

Анализ сцинтиграмм показал, что у 15 (55,5%) наблюдается положительная динамика. У этих пациентов уменьшилось число суставов с гиперфиксацией РФП, т.е. уменьшилась распространенность артрита. У 12 (45,5%) пациентов процесс прогрессировал.

Остеосцинтиграфия может быть использована и для объективной оценки терапевтического эффекта применяемых методов лечения у больных ревматическими заболеваниями (Науменко А. З., 1987). С целью определения эффективности проводимой терапии в динамике обследованы сцинтиграфически 32 больных. За основу оценки взят следующий радионуклидный признак: полное исчезновение гиперфиксации радиоиндикатора. Лечение считали неэффективным в случае отсутствия вышеупомянутого сдвига. Лечение, получаемое больными ПА, включало как патогенетические средства терапии (корректоры кальциевого обмена), так и нестероидные противовоспалительные препараты в адекватных дозах, единичным больным в суставы вводился кеналог-40 либо метипред, по показаниям проводилось физио- и бальнеолечение. У большинства больных был получен положительный клинический эффект: снизилась общая и местная активность процесса, в отдельных суставах полностью исчезли признаки артрита. Был проведен анализ результатов проводимого лечения на основе сопоставления данных радионуклидного исследования скелета и динамики клинических синдромов у одних и тех же больных. Исходя из принятых критериев и полученных данных, мы отметили, что наибольший лечебный эффект наблюдался у больных, которым проводилось комбинированное лечение (корректоры кальциевого обмена, нестероидные противовоспалительные препараты и т.д). Радионуклидные признаки эффективности проводимой терапии были отмечены у 26 (81,2%) больных ПА. Учитывая полученные данные, можно предположить, что наиболее объективным критерием определения эффективности проводимой терапии у пациентов с ПА следует считать комплекс клинических синдромов в совокупности с данными остеосцинтиграфии, проводимой в динамике. Таким образом, остеосцинтиграфическое исследование является объективным методом оценки проводимой терапии. Этот метод может служить показателем при решении вопроса о лечебной коррекции, а также трудоспособности и реабилитации больного.

При сопоставлении результатов расчета лучевых нагрузок на органы и системы обследуемых больных при применении рентгенологических и радионуклидных методов исследования скелета отмечена существенная разница. Так, при остеосцинтиграфии на одно полипозиционное исследование скелета у нашего больного лучевая нагрузка на активный костный мозг равнялась 4,3 мгр, в то время как при рентгенологическом исследовании последняя равна 14,4 мгр (Немцов Б. Ф., 1986).

Нами проведено остеосцинтиграфическое обследование 87 больных П, у которых клинически и анамнестически не было выявлено никаких указаний на текущие и перенесенные заболевания суставов.

Повышенное накопление РФП выявлено у 62 (71,2%) больных П. Гиперфиксация радиоиндикатора наиболее часто регистрировалась в голеностопных суставах у 50 (80,6%), в суставах стоп — у 42 (67,7%) и кистей — у 29 (46,7%), плечевых — у 41 (66,1%). Реже воспалительный процесс выявляется в других суставах, таких как лучезапястные — у (53,1%), локтевые — у 11 (17,7%), грудино-ключичные и грудино-реберные сочленения — у (16,1%) больных. Отмечалось диффузное усиление активности в области крыши черепа у (16,1%) пациентов, избыточное накопление РФП в грудине — у 12 (19,3%), верхней челюсти — у 4 (6,4%), длинных трубчатых костях у 5 (8,0%), в придаточных пазухах носа — у 12 (19,3%).

Так же как у больных ПА, при П сцинтиграфически можно было выделить четыре типа. Тип А, характеризующийся поражением периферических суставов, выявлен у 28 (45,1%) больных. Тип Б (поражение крупных суставов) зарегистрирован у 10 (16,7%) пациентов. Тип В (сочетание поражения периферических и крупных суставов) отмечался у 11 (17,7%) и тип Г (патологические изменения скелета туловища в сочетании с поражением крупных и периферических суставов) выявлен у 18 (29,0%) больных.

Обращает на себя внимание асимметричное накопление радиоиндикатора в суставах, зарегистрированное у 49 (79,0%). Значительно чаще при П, чем в группе больных ПА (45,1% и 15,3% соответсвенно), регистрировалось поражение периферических суставов (тип А). Это соответсвует литературным данным, указывающим на асимметричность поражения суставов, моно- и олигоартрит в дебюте заболевания (Бадокин В. В., 1977, 1983;

Трушина Л. С., 1983).

Следовательно, проведенные исследования доказывают эффективность метода остеосцинтиграфии для обнаружения костных изменений у больных П. Метод эффективен, легко регистрирует патологические процессы, высокочувствителен (96,4%) и информативен.

Остеосцинтиграфия позволяет обнаруживать ранние функциональные и метаболические процессы в костях и суставах, что дает возможность регистрировать потенциально изменяющиеся, большей частью обнаруживаемые клинически, а не рентгенологически ранние формы артрита. Этот метод следует широко использовать в диагностике доклинических проявлений поражения опорно-двигательного аппарата при П. Целесообразно сочетать остеосцинтиграфию с рентгенологическими исследованиями скелета, особенно у больных с поздними стадиями артрита.

Таким образом, остеосцинтиграфия — высокочувствительный диагностический метод выявления активных очагов воспаления в костно-суставном аппарате, позволяющий устанавливать распространенность артрита. Данный метод может быть рекомендован в план обследования больных ПА на всех этапах его развития.

Остеосцинтиграфию следует сочетать с рентгенологическим исследованием скелета, дающим возможность обнаруживать структурные изменения в костно-суставном аппарате и позволяющим выявить характерный для П рентгенологический симптомокомплекс. Наиболее полную информацию об активности, распространенности и характере патологических изменений в костях и суставах при ПА позволяют получить сцинтиграфический и рентгенографический методы исследования, примененные в комплексе.

Лечение Лечение псориатического артрита представляет собой большие трудности из-за нерешенности многих вопросов патогенеза заболевания, а также ограниченности применения ряда «базисных»

средств, широко используемых в артрологии ввиду их неблагоприятного влияния на течение псориаза у больных с поражением опорно-двигательного аппарата;

ограниченности применения иммунодепрессивной терапии в связи с цитостатическим «давлением» на все пролиферирующие системы организма;

нежелательности применения кортикостероидных гормонов ввиду известных осложнений и неблагоприятного влияния на течение псориаза.

Лечение ПА должно быть комплексным, дифференцированным, с учетом состояния и динамики кожного и суставного синдромов. Оно включает медикаментозное, физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение.

Комплексный подход к лечению больных ПА предусматривает прежде всего устранение факторов, провоцирующих обострение заболевания (санация очагов фокальной инфекции, лечение сопутствующих заболеваний, исключение нервно-конфликтных ситуаций и т.д).

По показаниям проводится лечение сопутствующей патологии и, в первую очередь, такой часто встречаемой, как хронический описторхоз. Лечение последнего осуществляется в стационарную либо регрессивную стадию П при минимальной активности патологического процесса, после адекватного подготовительного периода. Дегельминтизация описторхоза проводится бильтрицидом либо попутрилом. Перед антигельминтным лечением, пациенты получают подготовительную терапию, включающую противовоспалительные препараты (фуразолидон), спазмолитические (но-шпа, папаверин) и желчегонные (аллохол, холензим) препараты, ферментные средства (фестал, дигестал, мензим-форте), гипосенсибилизирующие, антигистаминные средства и дезинтоксикационную терапию (инфузии гемодеза, дисоля, хлосоля). После применения антигельминтных средств обеспечивается активный дренаж желчевыводящих путей для своевременного выведения из организма больного погибших описторхисов (дуоденальное зондирование и. т.д), и проводится дезинтоксикационная терапия.

Пациентам с патологией печени, желчного пузыря и поджелудочной железы назначается диета № 5 (по Певзнеру), ферментные препараты (панзинорм, фестал), в ряде случаев — антибиотики, желчегонные средства, гепатопротекторы.

У больных с нарушениями пищеварительной и всасывающей функции тонкой кишки применяются антидистрофические средства, восстанавливающие слизистую тонкой кишки (метилурацил, трихопол). При наличии сопутствующей патологии желудка, печени, поджелудочной железы назначаются так же ферментные препараты (панзинорм, фестал, эссенциале, холензим, аллохол). Лечение язвенной болезни — комплексное и включает репаративные средства (метилурацил, солкосерил), препараты, нормализующие моторную функцию желудка (но-шпа, галидор, церукал), а при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки — холинолитики (атропин, метацин, платифиллин, гастроцепин), антацидные препараты (викалин и др., при повышении кислотообразующей функции и выраженных проявлениях ацидиума — циметидин.

У больных ПА отмечаются явления вторичного гиперпаратиреоза, при котором, по данным литературы, в результате токсического действия высокого уровня циркулирующего паратиреоидного гормона развиваются психоэмоциональные нарушения (чаще депрессии и эмоциональная лабильность). Последние регистрируются у 81,2% из обследованных. Для коррекции психоэмоциональных нарушений в комплексную терапию больных ПА включают седативные (экстракт валерианы, настойка пиона и пустырника и т.д) средства, транквилизаторы (реланиум, элениум, рудотель, грандаксин и т.д).

Наиболее благоприятный эффект получен при применении грандаксина в сочетании с беллоидом.

Основными задачами комплексного лечения любого ревматического заболевания, в том числе ПА, является устранение наиболее тяжелых субъективных ощущений и клинико-лабораторных показателей путем воздействия на основные звенья патогенеза. Лечение должно быть комплексным, максимально ранним, этапным и преемственным.

В качестве базисной терапии применяются цитостатические препараты. Действие цитостатиков основано на блокаде ключевых этапов биосинтеза нуклеиновых кислот и в связи с этим угнетение быстропролиферирующих тканей, в т.ч. и эпидермиса.

Из цитостатических препаратов наиболее широко в терапии ПА используют метотрексат. Этот препарат обладает также селективным ингибированием пролиферации синовиальных клеток, оказывает противовоспалительное и иммуносупрессивное действие.

Назначение метотрексата показано при эритродермическом и пустулезном псориазе, псориатическом артрите, рефрактерности, другим методам лечения.

К противопоказаниям относятся: нарушение функции почек (24–часовой клиренс креатинина менее 77 мл/мин);

заболевания печени в анамнезе, нарушения функции печени до начала лечения;

анемия (гемоглобин ниже 10 гр/100 мл);

лейкопения (лейкоциты менее 4 тысяч/мм3);

тромбоцитопения;

язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения;

алкоголизм, беременность, лактация;

инфекционные заболевания (активный туберкулез, СПИД), молодой возраст (не рекомендуется применять до 18 лет).

Метотрексат назначается по следующим методикам:

1. один раз в неделю внутрь в дозе 0,01–0,02 (10–20 мг) на один прием или по 0,0025– 0,0075 (2,5–7,5 мг) на три приема через 12 часов в течение суток;

2. внутримышечно по 0,025 (25 мг) один раз в неделю, не более 6–7 инъекций;

3. курсами по 0,0025 (2,5 мг) три раза в день. курс по 5–7 дней с 3–5 дневными перерывами.

Терапия проводится под контролем клинического и биохимического анализа крови и анализа мочи один раз в 10–15 дней.

Показаниями к отмене метотрексата являются: лейкопения (лейкоциты меньше 4 тыс/мм3);

снижение гематокрита на 10 и более процентов;

тромбоцитопения;

АЛТ, АСТ выше 60 ЕД/л;

задержка бром сульфалеина более чем на 10%;

снижение клиренса креатинина;

диарея, язвенный стоматит, эзофагит, гастрит, колит;

отсутствие клинического эффекта через 8 недель лечения.

Побочные действия. Возможно извращение течения псориаза и его обострение через несколько недель после отмены препарата, иногда более тяжелое, чем предыдущее (феномен «рикошета»).

Кроме того, метотрексат обладает побочными эффектами, связанными с его токсико аллергическим цитостатическим и иммунодепрессивным действием. К последним относятся:

кожный зуд, уртикарные высыпания, тошнота, рвота, слабость, головная боль, головокружение, тремор, снижение аппетита, изъязвление слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, диарея, нарушения финкции почек и печени (вплоть до развития гепатита, фиброза, цирроза), нарушения кроветворения (макроцитарная анемия, лейко- и тромбоцитопения), нарушение спермато- и овогенеза, алопеция.

Возможные осложнения микробной, грибковой, вирусной этиологии и наиболее редко васкулит, снижение либидо, поздняя кожная порфирия, фибрилляция предсердий, тератогенность.

Прием метотрексата несовместим с приемом сульфаниламидных препаратов, салицилатов, антибиотиков пенициллинового ряда, ароматических ретиноидов, антикоагулянтов.

И, всс таки, в комплексной терапии тяжелых форм псориаза широко применяется метотрексат, который эффективен не только в отношении кожных проявлений П, но и суставного синдрома.

Однако применение у 85% больных сопровождается «цитостатической болезнью» разной степени выраженности, в т.ч. проявлениями лейкоцитопении и токсического гепатита (в 22%), а положительный терапевтический эффект отмечается только в 79%.

Отечественный препарат фторафур обладает легким цитостатическим действием, сочетающимся с противовоспалительным, противозудным и гипосенсибилизирующим эффектом. Выпускается в виде ампулированного 4% раствора по 10 мл. Вводится по 10 мл внутривенно, на курс 10–15 инъекций. Повторные курсы назначаются через 1,5–2 месяца.

При применении цитостатических препаратов могут возникать побочные явления и осложнения (язвенные поражения, алопеция, поражение желудочно-кишечного тракта, печени, нервной системы и костного мозга).

В последние годы в литературе появились сообщения о том, что отечественный противоопухолевый препарат проспидин, широко применяемый в дерматологии, обладает высокой противоревматической активностью, оказывая противовоспалительное, антипролиферативное и иммуномодулирующее действие, совмещая в себе эффект нестероидных и базисных средств. Хорошая переносимость препарата, отсутствие выраженной токсичности, значительная терапевтическая широта, превосходящая другие цитостатические средства в 2–5 раз, связанные с особенностями фармакокинетики препарата и отсутствием угнетающего действия на систему кроветворения, отмечены рядом авторов.

Все изложенное позволяет включать в комплексную терапию ПА проспидин, назначение которого целесообразнее всего сочетать с вибрационной терапией на область надпочечников.

Основанием для назначения больным ПА вибрационной терапии служит выявленное у этих пациентов снижение функциональной активности коры надпочечников. Экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о том, что вибрация активизирует гипоталамо гипофизарно-надпочечниковую систему, особенно при воздействии на область надпочечников.

Под влиянием вибрации повышается функциональная активность коры надпочечников, что является одним из звеньев в сложной цепи нейрогуморальных реакций организма.

Вибрационный массаж, активизируя гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему, повышает содержание в крови глюкокортикоидных гормонов, которые, накапливаясь, снижают активность щитовидной железы. При проведении вибротерапии надпочечников терапевтический эффект достигается за счет обезболивающего, противовоспалительного и десенсибилизирующего действия.

Проспидин назначают в дозе 100 мг в/м, через день в течение 10–12 дней, затем в той же дозе через 2 дня (3–4 инъекции), через 3 дня (4–6 инъекций). Всего на курс лечения от 1,5 до 2,5 г проспидина.

Для лечения ПА используют вибрационную терапию с локализацией вибрационного воздействия на область надпочечников. Для вибромассажа применяют аппарат «Тонус-2».

Вибратор располагают стабильно с учетом захвата области проекции обоих надпочечников.

Вибрацию на надпочечники проводят в сидячем положении больного, используя частоту колебаний 50 Гц, амплитуду 4–6 мм, при экспозиции 10 минут. Процедуры назначают ежедневно. Курс лечения состоит из 10 процедур.

Циклоспорин-А (сандиммун) представляет собой циклический полипептид, состоящий из аминокислот, является продуктом жизнедеятельности гриба tolypocladium infantum, обладает мощной иммуносупрессивной активностью. Он применяется при тяжелых распространенных, торпидно текущих формах псориаза. Циклоспорин-А назначают в дозе 5–15 мг/кг в сутки.

Противопоказанием к применению последнего являются: нарушения функций печени, почек;

беременность и лактация;

инфекционные заболевания.

К осложнениям относятся: нефротоксичность, которая носит обратимый характер и, как правило регрессирует после снижения дозы препарата и концентрации его в крови, и развитие вторичного иммунодефицитного состояния, приводящее к формированию как инфекционных осложнений (особенно вирусных), так и злокачественных опухолей (рак кожи, лимфома, саркома Капоши). Поэтому безусловно циклоспорин-А следует назначать больным псориазом только на основании строгих индивидуальных показаний.

Наряду с проспидином больным назначают экстракт родиолы розовой («золотого» корня).

Последний используют в качестве корректора цитостатической болезни. По данным литературы, «золотой» корень существенно снижает токсическое действие цитостатиков (А. С.

Саратиков и соавт., 1987).

Вопрос о целесообразности применения глюкокортикоидов решают индивидуально.

Последние применяют при высокой степени активности.

Терапевтическая эффективность кортикостероидных препаратов при псориазе прежде всего связана с их мощным противовоспалительным и иммуносупрессивным действием. Не исключается и возможность непосредственного их участия в процессах регуляции эпидермального гомеостаза. Основным показанием к их применению является псориатическая эритродермия, особенно с выраженным экссудативным компонентом.

К противопоказаниям относятся: тяжелая сердечно-сосудистая патология;

различные формы сахарного диабета;

эрозивно-язвенная патология желудочно-кишечного тракта;

недавно перенесенные операции;

инфекционные заболевания (туберкулез, сифилис и др);

психические заболевания;

беременность, лактация;

острые гнойные процессы.

Наиболее часто назначается преднизолон в дозе 0,03–0,08 (30–80 мг) в сутки внутрь (с учетом состояния кожного процесса и массы больного), причем 1/3–1/2 суточной дозы в утренний прием. Снижается суточная доза обычно в начале по одной таблетке в сутки (первая 1/ суточной дозы), а далее медленно т.е. по одной таблетке в 4 дня, до поддерживающей дозы (5– 10 мг) или полной отмены препарата. При псориазе назначаются также преднизон, метилпреднизолон (метипред), медрол, урбазон, дексаметазон, триамциналон (полькортолон).

Препарат пролонгированного действия — метипред применяется внутримышечно в дозе 0,04– 0,12 (40–120 мг) один раз в 1–4 недели.

При высокой активности ПА наиболее целесообразно применение кеналог- (триамцинолонацетонида). Преимущество данного препарата заключается в его пролонгированном действии, незначительных побочных эффектах (он не вызывает нежелательных нарушений в обмене электролитов, увеличения массы тела, гипертонии, не оказывает стимулирующего действия на центральную нервную систему, обладает низким диабетогенным действием, что позволяет использовать его для длительной терапии). Кеналог 40 вводится внутримышечно (1 инъекция — 80 мг;

2, 3 и последующие — по 40 мг).

Количество инъекций — индивидуально. При резко выраженных явлениях синовиита крупных суставов препарат следует вводить в полость суставов.

Терапия кортикостероидными препаратами проводится под контролем артериального давления, ЭКГ, клинического и биохимического анализа крови, электролитного баланса, свертываемости крови, диуреза и массы тела больного.

Показаниями к отмене служат: Эрозивно — язвенные осложнения со стороны желудочно – кишечного тракта;

тяжелая сердечно – сосудистая патология;

острый психоз;

отсутствие клинического эффекта в течение 7–10 дней.

Побочные действия включают симптомокомплекс Иценко–Кушинга (отеки, гипокалиемия, гипернатриемия, гипертония), ожирение, стероидный диабет, геморрагический панкреатит, остеопороз, эрозивно-язвенную патологию желудочно-кишечного тракта (в т.ч. обострение язвенной болезни желудка и 12 – перстной кишки), гипертонию, тромбоз и тромбэмболию, эйфорию, психомоторное возбуждение, психоз, нарушение кроветворения (лимфопения).

Кортикостероиды в значительной мере изменяют характер течения псориатического процесса, повышая его рефрактерность. Уменьшение дозы или отмена кортикостероидов может вести к достаточно быстрым рецидивам заболевания, нередко более тяжелым и продолжительным, чем предыдущие (феномен «рикошета»). У больных с тяжелым рефрактерным распрастраненным псориазом целесообразно сочетанное применение преднизолона и метотриксата (преднизолон внутрь в дозе 80 мг в сутки и метотриксат внутримышечно 25 мг один раз в неделю).

При высокой активности ПА в сочетании с полисистемными поражениями и тяжелыми кожными проявлениями дерматоза (эритродермия, пустулезный и экссудативный псориаз) средствами выбора являются пульс-терапия. Последняя быстро подавляет генерализованное воспаление с характерным «каскадом» иммунологических и метаболических взаимосвязанных нарушений.

С учетом характера и активности патологического процесса и сопутствующих заболеваний лечение ПА требует дифференцированных терапевтических комплексов. Одно из центральных мест в последних занимают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), так как обладают прямым действием на основной патологический процесс. В последние годы пересмотрена точка зрения на механизм их действия. Если ранее эта терапия считалась только симптоматической, то на сегодня она расценивается и как патогенетическая. НПВП представляют собой класс фармакологических агентов, терапевтическая активность которых связана с предотвращением развития или снижением интенсивности воспаления. В настоящее время существует более 50 различающихся по химической структуре лекарственных форм, классифицируемых как НПВП, которые в свою очередь подразделяются на несколько подклассов.

Классификация НПВП.

I Производные кислот 1. Арилкарбоновые кислоты Салициловая кислота:

Антраниловая кислота (фенаматы):

--- аспирин --- флуфенаминовая кислота --- дифлунисал --- мефенамовая кислота --- трисалицилат --- мекрофенамовая кислота --- бенорилат --- нифлумиковая кислота --- салицилат натрия 2.Арилалкановые кислоты Арилуксусная кислота:

Арилпропионовая кислота:

--- диклофенак --- ибупрофен --- фенклофенак --- флюрбипрофен --- алклофенак --- кетопрофен --- фентиазак --- напроксен --- оксапрозин Гетероарилуксусная кислота:

--- фенопрофен --- толметин --- фенбуфен --- зомепирак --- супрофен --- клолерак --- индометацин --- кетаролак триметамин --- теоброфеновая кислота --- беноксапрофен --- пирпрофен Индол/инден уксусные кислоты --- индометацин --- сулиндак --- этодолак --- ацеметацин 3. Эндоликовая кислота Пиразолидиндионы:

Оксикамы:

--- фенилбутазон --- пироксикам --- оксифенилбутазон --- изоксикам --- азопропазон --- судоксикам --- фепразон --- мелоксикам II Некислотные производные --- проквазон --- флюрпроквазон --- тиарамид --- флуфизон --- буфексамак --- тиноредин --- эпиразол --- колхицин --- набуметон III Комбинированные препараты --- артротек (диклофенакмизопростол) НПВП сходны по фармакологическим свойствам, биологической активности и механизмам действия, которые в первую очередь связаны с блокадой синтеза циклооксигеназы — ключевого бифункционального фермента, участвующего в регуляции синтеза простагландинов.

Этот фермент состоит из 3-х независимых субъединиц: домена, напоминающего эпидермальный фактор роста, связанного с мембраной основного участка ферментного домена.

Особый интерес представляет открытие нескольких изоформ циклооксигеназы (ЦОГ), играющих различную роль в регуляции синтеза простогландинов (ПГ). ЦОГ–1 является структурным ферментом, участвующим в синтезе ПГ, регулирующих нормальные физиологические функции различных клеток, в то время как экспрессия ЦОГ–2 усиливается под влиянием противовоспалительных стимулов. Активация именно ЦОГ–2 определяет синтез ПГ, инициирующих развитие воспалительных реакций. В недавних исследованиях было показано, что НПВП в большей степени подавляют активность ЦОГ–1, чем ЦОГ–2, что позволяет объяснить природу основных побочных эффектов этих препаратов (язвенное поражение ЖКТ, нарушение функции почек и др). Все это вместе взятое создало теоретические предпосылки для разработки нового класса фармакологически активных веществ, обладающих способностью селективно ингибировать ЦОГ–2. В последние годы синтезировано несколько селективных ингибиторов ЦОГ–2, которые продемонстрировали свою эффективность на различных моделях воспаления и низкую ульцерогенную активность. Интересно, что в отличие от ряда НПВП, являющихся производными карбоксиловых кислот, большинство селективных ингибиторов ЦОГ–2 содержит в составе молекулы сульфонамидную группу. Один из этих препаратов мелоксикам (Boehringer Ingelheim, Австрия) зарекомендовал себя как весьма эффективный и малотоксичный противовоспалительный препарат.

Необходим индивидуальный подбор НПВП для каждого больного. Выбор НПВП является, как правило, эмпирическим и во многом основывается на личном опыте врача и прошлом опыте больного. Существует точка зрения о целесообразности в начале лечения использовать наименее токсичные препараты, к которым относятся производные пропионовой кислоты.

Необходимо постепенно титровать дозу НПВП до эффективной, но не превышающей максимально допустимую, в течение 1–2 недель и при отсутствии эффекта попытаться использовать другой или другие препараты. Назначение простых анальгетиков (парацетамол) позволяет уменьшить потребность НПВП.

Важной характеристикой НПВП является продолжительность полужизни в плазме. В зависимости от предела полужизни НПВП разделяются на 2 основные категории:

короткоживущие, имеющие продолжительность полужизни не более 4 часов и длительноживущие, у которых этот показатель составляет 12 часов и более. Однако кинетические параметры НПВП в синовиальной жидкости и ткани могут существенно отличаться от сывороточных и различия НПВП по периоду полужизни в синовии становятся менее существенными, чем в кровяном русле. Синовиальная концентрация длительноживущих препаратов коррелирует с уровнем в сыворотке, а при приеме короткоживущих препаратов она сначала низкая, но затем существенно нарастает и может превышать сывороточную концентрацию. Это позволяет объяснить длительно сохраняющуюся клиническую эффективность короткоживущих препаратов. Например, при назначении ибупрофена 2 раза в день столь же эффективно, как и 4-кратный прием препарата, несмотря на очень короткий период полужизни ибупрофена в плазме. Получены данные о различных фармакологических свойствах левовращающихся (S) и правовращающихся изомеров (R) НПВП. Например, ибупрофен является рацемической смесью лево- и правовращающихся изомеров, причем, R– изомер в основном и определяет анальгетический потенциал препарата. S–форма флюрбипрофена проявляет сильную анальгетическую активность, но слабо подавляет синтез ПГ, а R–изомер, напротив, обладает более высокой противовоспалительной активностью.

Эти данные являются стимулом для создания более мощных и селективных НПВП. Большее значение имеет белковосвязывающая способность НПВП. Известно, что все НПВП (кроме пироксикама и салицилатов) более чем на 98% связываются с альбумином, поэтому развитие гипоальбуминемии, печеночной или почечной недостаточности диктует необходимость назначения меньших доз препаратов. В процессе лечения необходимо учитывать суточные колебания выраженности клинических симптомов и воспалительной активности болезни.

Например, при ПА максимальная интенсивность скованности, болей в суставах и снижение силы сжатия кисти наблюдаются в утренние часы.

Таким образом синхронизация назначения НПВП с «ритмом» клинической активности позволяет повысить эффективность лечения, особенно препаратами с коротким периодом полужизни. Последние следует назначать незадолго до максимального нарастания симптомов.

НПВП относятся к числу препаратов, нередко вызывающих различные побочные реакции (табл. 8.1).

Таблица 8.1. Побочные эффекты НПВП Побочные эффекты Частота Комментарий Желудочно-кишечные:

Симптомы поражения верхних и нижних Плохо коррелируют с развитием кровотечения и выявляемым ++++ отделов ЖКТ поражением Эрозии и язвы в желудке ++++ Является причиной скрытой потери крови и развития Поражение толстой и тонкой кишки +++ железодефицитной анемии Ототоксичность +++ Салицилаты, дифлунизал редко при приеме других НПВП Гиперчувствительность ++ Астма и крапивница;

редко коллапс Кожные +++ Зуд, неспецифическая сыпь, могут быть не связаны с НПВП Обычно умеренное бессимптомное повышение уровня печеночных Печеночные ++ ферментов Неврологические +++ Обычно индометацин Почечные:

Редко в группах низкого риска;

часто у больных с отеками, почечной Ингибиция ПГ ++ недостаточностью гиперкалиемией Интерстициальный нефрит, нефротический синдром;

наиболее часто Идиосинкразия + индометацин.

В процессе лечения НПВП необходимо иметь в виду их способность взаимодействовать с другими лекарственными средствами, особенно непрямыми антикоагулянтами, диуретиками, бета-блокаторами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, солями лития, которые нередко назначают больным ПА, особенно в пожилом возрасте (Е. Н. Насонов, О. В.

Лебедева, 1996). При проведении терапии ПА отмеченa бесспорная эффективность и хорошая переносимость в кратковременном (1–2 недельном) назначении НПВП. Монотерапия последнего бывает достаточной при минимальной активности патологического процесса, на ранних стадиях развития ПА. При средней и высокой активности ПА к НПВП присоединяют длительно действующие (базисные) средства.

По благоприятному сочетанию положительного лечебного эффекта и хорошей переносимости среди применяемых НПВП на первый план следует поставить такие как флугалин, ортофен, ибупрофен, метиндол, напроксен, у которых частота положительных результатов превышает 50%, а побочные эффекты встречаются редко. Как достоинство метиндола и других НПВП следует отметить наличие разных лекарственных форм: таблетки и ректальные капсулы.

Учитывая частоту патологии желудочно-кишечного тракта у обследуемых больных ПА (84,3%), в том числе и относительно часто встречающаяся язвенная болезнь 12–перстной кишки и желудка, зачастую скрыто протекающие (у 12,8% обследованных), применение этих препаратов в виде ректальных капсул расширяет возможности использования последних у больных ПА. Вместе с тем, следует отметить быстрый и выраженный положительный эффект при применении ректальных капсул метиндола и других НПВП. При развитии гастралгий на фоне индольных производных продолжение лечения возможно введением их ректальным путем. Для оптимизации нестероидной терапии следует учитывать хронофармакологию. При лечении больных ПА напроксеном при синхронизации приема последнего с максимальной выраженностью болевого синдрома лечебный эффект выше, чем при обычном стандартном применении препарата. Поэтому у каждого больного надо уточнять время максимальных артралгий и большую часть суточной дозы НПВП давать за час до этого срока, а оставшуюся часть — через 12 часов после первого приема.

Таким образом, в терапии ПА НПВП являются средствами первого ряда и применяются при всех степенях активности артрита. При средней и высокой степени активности ПА их следует сочетать со средствами второго ряда — базисными препаратами, к числу которых у больных ПА можно отнести цитостатики (метотрексат, проспидин).

Нарушение функционального состояния печени и почек при псориазе приводят к накоплению в организме токсинов эндогенного происхождения и развитию синдрома эндогенной интоксикации. Это обстоятельство обуславливает целесообразность дезинтоксикационного лечения (гемодез, гемосорбция, плазмаферез).

Сорбционная детоксикация основана на непосредственном удалении из крови и других биологических жидкостей токсических веществ, эндогенного и экзогенного при помощи сорбентов (гемосорбция), лимфосорбция, плазмосорбция, ликворосорбция). Так при гемосорбции имеется возможность прямого извлечения из крови недиализирующих веществр:

ксенобиотиков, «средних молекул», балластных эндогенных веществ (холестерин и др) и т.д., тормозящих активность мембраносвязанных и внутриклеточных ферментных систем. Данный метод дает возможность направленно воздействовать на иммунореактивность организма путем удаления иммуноглобулинов, комплемента, циркулирующих иммунных комплексов антиген антитело или элиминации определенных клеточных популяций и субпопуляций Т-системы иммунитета. Наряду с вышеуказанным после гемосорбции отмечается общий, постоянно констатируемый феномен постсорбционного редкого повышения чувствительности организма к лекарственной терапии.

В терапии псориаза широко используется плазмаферез, при котором определенный объем крови больных центрифугируют, затем плазму удаляют, а клеточную массу инфузируют больному. Данный метод не только элиминирует циркулирующие иммунные комплексы, но и потенцирует действие медикаментозной терапии, что позволяет в процессе лечения больных псориазом снизить дозы применяемых фармакологических средств, что особенно важно в отношении кортикостероидных и цитостатических препаратов. Данный метод отличается от применяемой в настоящее время медикаментозной терапии более быстрым, непосредственно связанным с процедурой влиянием, поэтому его целесообразно использовать в терапии тяжелых форм псориаза в случае необходимости быстрого воздействия на активность заболевания.

Побочные эффекты, описанные при экстракорпоральных методах лечения, следующие. К осложнениям вследствие неправильной техники выполнения катетеризации и крове- или плазмозамещения относятся гематома в месте венепункции, травмы периферических нервов, воздушная эмболия, местная или трансфузионная инфекция, цитратная интоксикация, гиперчувствительные реакции и другие. К осложнениям вследствие неправильного контроля за проведением процедур — гиповолемические, коагулопатические, гипопротеинемические нарушения, изменения водно-электролитного баланса, гемостаза и другие. К осложнениям относятся также вторичные инфекции вследствие иммунодепрессивного действия и феномен «рикошета».

В комплексную терапию ПА при средней и высокой степени активности патологического процесса включают аутотрансфузии УФ–облученной крови (АУФОК). АУФОК имеет широкий диапазон действия: стимулирует гемопоэз и повышает общую резистентность организма, нормализует усвоение кислорода и глюкозы тканями, улучшает реологические свойства крови, активизирует клеточно-гуморальный иммунитет, нормализует хелперно супрессорное равновесие. АУФОК-терапия обладает широким спектром длительного лечебного действия на организм, оказывая общеукрепляющий, десенсибилизирующий, противовоспалительный, метаболический эффекты.

АУФОК-терапия проводится больным ПА с помощью аппарата «Изольда» из расчета 2 мл крови на 1 кг массы тела, на курс лечения от 5 до 10 сеансов с перерывом в 2–3 суток.

Положительный эффект как суставного синдрома, так и стабилизация дерматологического процесса наступает после 3–5 процедуры, а максимальный клинический эффект — после проведения 7–10 сеансов. У больных отмечается улучшение психоэмоционального статуса, улучшается аппетит, происходит нормализация периферической крови и отмечается положительная динамика показателей гепатограммы, повышение уровня T-лимфоцитов крови и нормализация хелперно-супрессорного равновесия.

В. С. Полканов и соавт. (1987), другие исследователи подчеркивают высокую эффективность трансфузий УФ–облученной крови в терапии ПА.

В последние годы в лечении ПА применяют пульс-терапию 6-метилпреднизолоном, препараты золота, гепарин, циклоспорин А, кальцитрин. Используют лечебные комплексы, включающие контрикал, гемодез в сочетании с метиндолом или напроксеном и ультрафонофорезом.

Отмечена терапевтическая эффективность гипербарической оксигенации при ПА.

Результаты проведенных исследований кальциевого обмена и кальцийрегуляторной гормональной системы легли в основу разработки нового патогенетического комплексного метода терапии ПА, важнейшей задачей которого является стабилизация патологического процесса, а именно остеопатии. Выявленные у больных ПА значительные изменения в содержании кальция, кальциотропных гормонов и их закономерность предполагают, что формирование остеопатии связано прежде всего с повреждением в системе кальций кальциотропные гормоны-органы-мишени с последующим увеличением активности резорбтивного процесса.

В виду этого у больных ПА целесообразно использовать препараты коррекции минерального обмена. В качестве такого средства назначают оксидевит. Последний регулирует обмен кальция, является высокоэффективным препаратом по стимуляции всасывания кальция в кишечнике, обладает кальцитропным эффектом, тормозит процесс деструкции скелета, оказывает анальгезирующее и иммунокорригирующее действие, подавляет секрецию паратиреоидного гормона.

При ПА происходит перераспределение кальция и, в частности, повышенный вход этого катиона в клетку. Нормализация такого состояния возможна путем подавления входящих потоков кальция блокаторами кальциевых каналов. С этой целью показано применение лекарственных средств, относящихся к антагонистам ионов кальция. К последним относится коринфар, являющийся блокатором медленных кальцийпотенциалзависимых каналов входа и выхода иона в клетку, обладающий специфической способностью тормозить проникновение ионов кальция в клетку и понижать активность кальцийактивируемой аденозинтрифосфатазы.

Указанный препарат позволяет, действуя на патогенетическое звено, нормализовать кальциевый метаболизм у больных ПА путем снижения внутриклеточного уровня кальция и тем самым тормозить развитие остеопении. Больным ПА назначают коринфар внутрь по драже 3 раза в день, 20–30 дней и оксидевит по 0,0005–0,001 мг/сутки 1–1,5 месяца.

В терапии ПА для торможения остеопороза используют кальций вводимый перорально или парентерально. Последний форсирует кишечный барьер, активизируя абсорбцию на уровне двенадцатиперстной кишки, способствует массивной абсорбции на уровне остального кишечника. Пероральное применение кальция детерминирует, в контакте со слизистой желудка, рост секреции гастрина, который в свою очередь является сильным и быстрым стимулятором секреции кальцитонина. При введении кальция возникает избыток сывороточного кальция. Последний благоприятствует преципитации иона кальция на уровне протеинового матрикса, детерминирует снижение продукции паратиреоидного гормона, стимулируя кальцитонин.

Коррекция гипокальциемии проводиться инфузиями растворов глюконата или хлорида кальция, а так же назначением препаратов кальция внутрь в дозе до 2,0 в сутки.

Предпочтение следует отдавать карбонату кальция, так как в нем содержится большое количество элемента кальция — до 40%. Это больше, чем в других препаратах — цитрате, лактате, глюконате. Для улучшения баланса кальция в пищевой рацион следует добавлять гидрокарбонат натрия (3,0–4,0). Больным ПА пересматривается режим питания, назначается пища, богатая кальцием (молоко, творог, сыр).

В лечении ПА широко применяется фотохимиотерапия, хотя, по мнению Г. Я. Шараповой и соавт., данный метод не является эффективным для этой формы П, так как только у 10% больных получают терапевтический эффект.

ФХТ не рекомендуется больным моложе 5 и старше 60 лет, при нарушении функции печени и почек, диабете и других тяжелых эндокринопатиях, сердечно-сосудистой патологии, новообразованиях, туберкулезе, катаракте и глаукоме, беременности и лактации.

К остро возникающим осложнениях ФХТ относятся слабость, головная боль, головокружение, сонливость, тошнота, рвота, боль в эпигастрии, отеки ног, зуд различной степени интенсивности, эритема, фотодерматоз, гиперпигментации. Эти явления, как правило, быстро проходят и не требуют дополнительной терапии. Возможно развитие отдаленных и более серьезных осложнений ФХТ (рака кожи, катаракты), что диктует необходимость соблюдения мер предосторожности и врачебного контроля.

Местное применение фотосенсибилизирующих препаратов менее эффективно, но позволяет избежать их общего воздействия, а стало быть, и возможных осложнений, связанных с их терапией.

При тяжелых, распространенных, торпидно протекающих формах псориаза следует применять комплексное лечение: ФТХ, цитостатики, кортикостероиды, либо сочетать ФТХ с ретиноидами (Re–ПУВА–терапия).

Фотохимиотерапия (ПУВА–терапия) — облучение длинноволновыми ультрафиолетовыми лучами (330–400 н/м) после предварительного приема фотосенсебилизирующих средств (пувален, псорален, бероксан, ламадин) находит в последнее годы широкое применение в лечении данного заболевания.

Высокоэффективным средством лечения псориаза являются производные витамина А — ретиноиды. Наиболее эффективным зарекомендовал себя этретинат (тигазон). Последний ингибирует процессы кератинизации, уменьшает митотическую активность клеток, обладает противовоспалительным действием, а также оказывает влияние на процессы межклеточного взаимодействия, и, таким образом, опосредованно регулирует пролиферацию эпидермиса.

Ароматические ретиноиды показаны прежде всего при эритродермии и пустулезном псориазе.

К противопоказаниям относятся: детородный возраст у женщин, беременность и лактация;

нарушения функции печени и почек;

гипервитаминоз А;

гиперлипидемия.

Тигазон назначают обычно в дозе 25–75 мг в сутки (но не более 1 мг/кг) внутрь в течение 8– недель.

К недостаткам ароматических ретиноидов относится их токсичность, проявляющаяся синдромом гипервитаминоза А (хейлит, сухость слизистых оболочек и кожи, зуд, шелушение ладоней и подошв, выпадение волос, нарушение роста ногтей, блефароконъюнктивит, расстройства темновой адаптации, боли в мышцах, суставах и костях, спинальный гиперстоз, кальцийфикация, остеопороз, носовые кровотечения).


Эти симптомы дозозависимые, причем суточная доза тигазона, вызывающая осложнения, равна или выше 1 мг/кг в сутки, т.е. интервал между терапевтической и токсической дозами очень мал.

Изложенные выше клинические осложнения могут сопровождаться повышением в крови больных трансаминаз и щелочной фосфотазы, триглециридов, бета-липопротеидов. Последние в большинстве случаев не требуют отмены препарата и регрессируют после снижения его суточной дозы или окончания курса лечения.

Терапевтический эффект ретиноидов в случае монотерапии сохраняется, как правило, столько, сколько продолжается лечение ими. После отмены ароматических ретиноидов рецидивы возникают достаточно быстро, что диктует необходимость использовать последние в комбинации с другими методами лечения и, в первую очередь, с фотохимиотерапией (Re– ПУВА–терапия).

В комплексной терапии псориаза используются иммунокорректоры: спленин, экстракт плаценты, левамизол, Т-активин, тималин, тимоген, вилазен, леакадин, нуклеинат натрия, альфа- и гамма-интерферон и другие. Эти препараты изменяют функциональную активность иммунокомпетентных клеток и могут оказывать влияние на ход аутоиммунных реакций. По-видимому, они также играют немаловажную роль в процессах взаимодействия лимфоидных клеток и кератиноцитов, и в регуляции эпидермального гомеостаза.

В лечении ПА применяется гемодез. Это водно-солевой раствор, содержащий 6% низкомолекулярный поливинилпирролидон и ионы натрия, калия, кальция, магния и хлора.

Препарат обладает способностью связывать токсины, циркулирующие в крови, и быстро выводить их через почечный барьер. Гемодез вводится внутривенно капельно по 200–400 мл 1– 2 раза в неделю, на курс 5–6 вливаний.

При поражении опорно-двигательного аппарата у больных псориазом назначается гепарин, обладающий иммунодепрессивным, цитостатическим и противовоспалительным действием.

Препарат вводится, начиная с 5 тыс. ЕД 4 раза в сутки, а через 7–10 дней — по 2 раза в сутки так же 7–10 дней, затем, по достижению эффекта, 1 раз в сутки.

В терапии ПА применяются также биогенные препараты. Положительный эффект отмечен при лечении пирогенными средствами (пирогенал, продигиозан). В качестве дополнительных средств назначаются биостимуляторы (ФИБС, алоэ, стекловидное тело).

Способность витаминов оказывать благоприятное влияние на адаптационно-трофические механизмы и сопротивляемость организма явилось основанием для их широкого применения, в частности, при псориазе и ПА. Витамин А (ретинол) и витамин В12 (цианокобаломин) более показаны при наличии заболеваний печени и желудочно-кишечного тракта. Рекомендуется сочетанное применение этих витаминов. Витамин А взрослым назначается в дозе 50–100 тыс.

МЕ в сутки (1 мг вит. А соответствует 3300 МЕ).

Витамин В12 назначается по 200 мкг на инъекцию, на курс 15–20 инъекций. При нарушении функции печени целесообразно инъекции витамина В12 сочетать с никотиновой кислотой, лучше в виде 2,5% раствора никотинамида по 2 мл внутривенно, внутримышечно, ежедневно, на курс 15–20 инъекций. При распространенных и тяжелых формах псориаза показана фолиевая кислота (для взрослых 0,005–5 мг в день) и витамина В15 (0,05 2–3 раза в день, 15–40 дней).

При экссудативных формах псориаза рекомендуется применение витамина C (аскорбиновой кислоты) (до 0,5 в сутки) и витамина Р ( рутина по 0,05, 2–3 раза в день). Витамин В (тиамина бромид) предпочтительнее назначать больным с нарушениями функционального состояния нервной системы в виде 5% раствора по 1 мл внутримышечно, на курс 15– инъекций.

В период прогрессирования процесса назначаются гипосенсебилизирующие средства (тиосульфат натрия, препараты кальция, антигистаминные средства).

В последние годы в лечении ревматических заболеваний суставов применяют лазеры.

Лазерная терапия обеспечивает противовоспалительный эффект, ускоряет кровоток в зоне облучения, вызывает активизацию обменных процессов, усиливает фагоцитоз, улучшает иммунобиологическую реактивность организма и микроциркуляцию в синовиальной оболочке, обладают иммуномодулирующим действием, стимулирует фибропластические процессы, уменьшает остеопороз, замедляет прогрессирование костной деструкции и сохраняет стабильность функционального статуса. Применение ЛАЗЕР-терапии дает ремиссию ПА у 70% больных. Более эффективно применение лазерной фотохимиотерапии, которая дает положительный клинический эффект у 80,6% больных ПА и магнитолазеротерапии — клинический эффект у 100 %.

Вместе с тем, возможности данного метода этим не исчерпаны, перспективно сочетание его с другими физиотерапевтическими факторами, в частности, широко применяемым ультразвуком.

Для лечения ПА используют лазеротерапию в сочетании с фонофорезом мази «пелан».

Сочетание этих методов способствует суммированию клинических эффектов, влияющих на одни и те же физиологические системы, а также удлиняет период последействия. Кроме того, применение малых терапевтических доз как ультразвука, так и лазерного излучения позволяет, не снижая терапевтического эффекта, уменьшить частоту побочных реакций, облегчить переносимость комплексной терапии, сократить сроки курсового лечения и позволяет расширить показания (возможность применения при II и III степенях активности процесса).

Для лазеротерапии используют газовый гелий-неоновый лазер ЛГ–75 Лечение проводят расфокусированным пятном на область суставов, используя монохроматический красный свет с длиной волны 632,8 нм;

выходная мощность 24 мВт, плотность светового луча 0,1–1 мВт/см2.

Одновременно воздействуют световым пучком по 4–8 минуты на суставы. Процедуры проводят ежедневно, а при множественном поражении суставов чередуют воздействие на них через день.

Общая продолжительность процедур до 20–25 минут, всего на курс 10–15 процедур. Через 1,5– 2 часа после лазеротерапии проводят фонофорез мази «пелан» пелоидина — 500,0, анальгина — 125,0, вазелина — 125,0 и ланолина — 500,0). Озвучивают одновременно два сустава, наиболее беспокоившие больных в момент лечения, по 5–6 минут каждый, интенсивность 0,4– 0,6 Вт/см2. Режим непрерывный или импульсивный в зависимости от выраженности болевого синдрома;

на курс 10 процедур. Если воздействие чередуют на 4 сустава, то на курс 15– процедур.

Под влиянием лазеротерапии в сочетании с фонофорезом мази «пелан» наблюдается уменьшение болей в суставах, утренней скованности, а также уменьшение экссудативно пролиферативных явлений и увеличение объема движений, уменьшение суставного индекса, увеличение мышечной силы, улучшение локомоторной функции. После проведенной терапии наблюдается положительный эффект в 88%.

В комплексной терапии ПА используют также фонофорез индометациновой и бутадионовой мазей на суставы. Ультразвук способствует проникновению через кожу лекарственного вещества, в частности, индометацина и бутадиона, что усиливает противовоспалительное действие.

При наличии псориатического анкилозирующего спондилита применяются ионофорез 5–10% раствора хлористого лития на позвоночник.

На пораженные суставы назначаются аппликации 25–30% раствора ДМСО (диметилсульфоксида).

При любых формах ПА как в виде монотерапии, так и в качестве локального воздействия на пораженные суставы при его комплексном лечении можно применять гепарин-фибринолизин электрофорез, на курс 15–20 процедур. Для электрофореза используются отечественные аппараты «Поток–1», АГВК–1, АТН–32 и др. Гепарин вводится с отрицательного электрода (катода), а фибринолизин — с положительного (анода). Применяется плотность тока 0,1–0, мА/см2. Длительность процедур 15–20 мин.

Противопоказания: нарушение свертывающей системы крови с наклонностью к кровотечениям различного генеза, а также с тромбоцитопенией.

Важное место в терапии ПА отводится различным физиотерапевтическим методам и лечебной физкультуре. Среди физиотерапевтических процедур эффективно воздействие низкочастотного магнитного поля от аппарата «Полюс».

При наружном лечении псориаза используются кортикостероиды в виде мазей, кремов, паст, эмульсий, аэрозолей, суспензий, растворов. Наиболее часто употребляемыми формами являются мази и кремы, применяемые 2–3 раза в день путем смазывания или под окклюзионные повязки в течение 2 недель (фаза активного лечения, а в последующем — 1–2 раза в неделю в течение 1–4 месяцев (поддерживающая терапия)). Действующим началом глюкокортикоидных мазей является гидрокортизон, преднизолон, флюоцинолона ацетонид, флюометазона инвалат и др.

В состав ряда кортикостероидных мазей, применяемых при псориазе, входит салициловая кислота (локасален), каменный уголь (локакартен-тар), сера (сульфадекортем).

Использование кортикокостероидов ограничивается в случаях развития атрофии кожи, телеангиэктазий, стрий при длительном применении, а также в связи с возможностью возникновения новой вспышки заболевания после отмены препарата (особенно резкой).

Длительное применение кортикостероидных мазей нежелательно еще и потому, что эффективность их со временем падает.

В терапии псориаза в последние годы применяют белосалик, сипросалик (мазь, лосьон), випсогал, локоид (мазь, крем, липокрем, лосьон), скин-кап (аэрозоль), псоркутан. Псоркутан (мазь) представитель нового класса антипсориатических средств. Действующим веществом препарата является кальципотриол — синтетическое производное витамина D3. Это производное — кальципотриол — обладает выраженным противопсориатическим действием.

Взаимодействуя со специфическими рецепторами в кератиноцитах, данный препарат вызывает дозо-зависимое торможение пролиферации этих клеток кожи, значительно повышенной у больных псориазом, ускоряет их морфологическую дифференциацию. Отмечается и иммуномодулирующее действие псоркутана. Препарат подавляет активность интерлейкина-1, и снижает продукцию интерлейкина-2. При этом он оказывает незначительное влияние на метаболизм кальция в организме, не обладает мутагенным и тератогенным влиянием.

Назначение псоркутана показано при стойких хронических формах псориаза. При прогрессирующей стадии и экссудативном варианте течения заболевания этот препарат применять нецелесообразно.


Противопоказанием к назначению является повышенная чувствительность к ингредиентам мази. Препарат не следует применять беременным женщинам и детям.

Непрерывное лечение препаратом не должно превышать 6 недель, в течение 1 года общая продолжительность терапии должна быть не более 6 месяцев. Максимальная суточная доза — 15 гр, а недельная доза — 100 гр. Псоркутан не используют для лечения очагов, расположенных на лице и волосистой части головы. Каждые 3 недели на фоне лечения необходимо исследовать уровень кальция в крови.

Псоркутан хорошо сочетается с любыми формами светолечения, причем комбинация его с УФО-терапией более эффективна, нежели монотерапия.

Псоркутан можно сочетать с любыми формами системного лечения: метотрексатом, тигазоном, циклоспорином-А.

Скин-кап — новый, нестероидный, антипсориатический препарат. Основной активный ингредиент препарата — биоактивизированная субстанция цинка пиритионата. Данное лекарственное средство не содержит кортикостероидов и других гормонов.

Препарат представлен в форме аэрозоля, что дает определенные преимущества при его использовании. Применяется путем распыления на пораженный участок кожи, 2–3 раза в день, полный лечебный курс препарата рассчитан на 1 месяц применения, при тяжелых формах возможно его продление на 1 неделю.

При кожных формах псориаза широко используются различные противовоспалительные, отшелушивающие мази и кремы.

Подчеркивая, что проблема П является одной из самых важнейших в дерматологии, Ю. К.

Скрипкин и соавт. отмечают необходимость совершенствования существующих методов лечения больных ПА и необходимость использовать средства, эффективность которых доказана при заболеваниях суставов другой этиологии.

Важнейшим направлением научных исследований они считают разработку и внедрение методов физического воздействия и методов курортного лечения больных П и в первую очередь использование местных факторов.

Широко применяемые в терапии П и ПА рапные ванны и грязи (Е.Д. Марьясис, 1981) зачастую вызывают перенапряжение адаптационно-трофических механизмов, обострение местного воспалительного процесса, ухудшение клинико-лабораторных показателей, бальнеологические реакции, а также имеют обширные противопоказания. В тоже время курортные факторы могут применяться в терапии ограниченного числа больных ПА.

Вот почему поиск новых методов лечения является актуальной задачей. Перспективна возможность использовать курортные факторы во внекурортных условиях. Однако внекурортное рапо- и грязелечение противопоказано для некоторых больных, трудоемкое и дорогостоящее дело.

Наиболее перспективно использование курортных факторов во внекурортных условиях в виде «сухих» грязевых препаратов. Способы получения «сухих» препаратов из грязи и рапы озера Карачи и других лечебных озер разработаны на кафедре органической химии Томского государственного университета, последние нашли широкое применение в лечебной практике (Н. М. Стариков и соавт., 1988). Данные «сухие» препараты содержат в своем составе весь комплекс биологически активных веществ, присущих лечебной грязи и рапе, и не уступают по терапевтическому эффекту этим естественным факторам. Сложный химический состав «сухих»

препаратов, наличие макроэлементов, микроэлементов, различных органических соединений обуславливает весь комплекс их лечебных свойств.

Многокомпонентный состав биологически активных соединений, содержащихся в «сухих»

компонентах Карачинских пелоидов, вызывает в организме человека суммированный нейро гуморальный эффект, активизацию гипофизарно-адреналовой системы и угнетение медиаторов воспаления. Природные и преформированные факторы наиболее эффективны в сочетании с некоторыми методами физиотерапии, и, в частности, гальваническими и синусоидально модулированными (СМТ) токами.

Применение «сухих» препаратов из лечебной грязи и рапы экономически выгодно, так как для их изготовления используются некондиционные пелоиды. Из 50–60 литров воды (необходимой для проведения одной лечебной ванны) изготавливается 10 кг «сухого» препарата. Этим количеством препарата можно пролечить от 112 до 1200 больных в зависимости от лечебной физиотерапевтической методики. Если на курс лечения грязевыми аппликациями расходуется 150–300 кг лечебной грязи, то из 1 кг грязи можно получить 120–150 граммов «сухого»

препарата, что позволяет провести курс лечения электрофорезом 43 больным.

«Сухие» препараты из пелоидов дают возможность более рационально использовать запасы лечебной грязи и рапы, удобны для транспортировки, надежны в санитарно бактериологическом отношении, хорошо дозируются, позволяют транспортировать их в отдаленные районы, в том числе и Севера. Они позволяют использовать курортные факторы во внекурортных условиях, могут применяться не только в крупных лечебных учреждениях, но и в поликлиниках, районах и участковых больницах, профилакториях и т.д.

Хорошая переносимость процедур с применением электрофореза и СМT–фореза «сухих»

препаратов, которые не имеют особых противопоказаний и менее нагрузочны по времени проведения и воздействию на организм, не оказывающие побочного влияния на сердечно сосудистую систему, простота и доступность их выполнения в физиотерапевтических кабинетах, начиная с участковых больниц, большая пропускная способность, меньшая трудоемкость, позволяет охватить широкий контингент больных ПА, нуждающихся в пелоидотерапии.

Для терапии ПА используются СМТ–электрофорез 1–3% раствора «сухой» рапы, электрофорез 1 — 3% «сухого» экстракта грязи озера Карачи и СМТ–электрофорез 1–3% раствора «сухого» экстракта грязи. Воздействие на суставы чередуют с воздействием на надпочечники.

В комплексном лечении ПА важная роль принадлежит природным и преформированным факторам, как одним из важнейших методов реабилитации и снижения воспалительных реакций. К природным факторам, в частности, относятся лечебные торфа. Большое внимание сейчас уделяется залежам лечебных торфов в разных регионах, которые приобретают перспективное значение в лечении многих заболеваний. Известны благоприятные эффекты торфолечения: противовоспалительный, болеутоляющий, рассасывающий, усиливающий кровоснабжение и лимфоток воспалительного очага (В. Д. Марьясис, 1981). Особенно актуальным является поиск таких лечебных комплексов, которые позволили бы одновременно с положительным влиянием на суставный синдром оказывать эффект и на сопутствующую патологию, в частности, на заболевания печени, которые часто отмечаются у больных ПА. В этом плане перспективно применение торфа в сочетании с СМТ.

Торф оказывает благоприятное влияние (анальгетическое, противовоспалительное) на пораженные суставы, способствует структурно-функциональной нормализации печени, что обусловлено улучшением трофики в пораженном органе, улучшению кровообращения, уменьшению тканевой гипоксии и как следствие — ликвидации функционально обратимых нарушений в печени (Н. С. Фаенко, 1987).

Учитывая эффективность лечебного действия самого торфяного раствора, а также терапевтическую эффективность и широкий диапазон физиологического действия СМТ, отсутствие побочных эффектов, целесообразно широкое применение рекомендуемого лечебного комплекса в условиях стационаров, поликлиник, санаториев, профилакториев в местностях, имеющих торфяные залежи. Организация торфолечения с использованием его раствора не требует больших затрат. Метод прост в применении. Отсутствие теплового эффекта дает возможность применять этот метод людям пожилого возраста, а также при сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, что особенно важно при ПА, так как этой формой артрита страдают преимущественно пожилые люди. Благодаря благоприятному влиянию на печень, данный лечебный комплекс следует широко применять при ПА в сочетании с патологией печени.

Предлагаемый лечебный комплекс ввиду наличия в регионах больших запасов пригодного для лечебных целей торфа создает благоприятные возможности для расширения сети санаториев и профилакториев, позволяет также широко использовать торф во внекурортных условиях, способствует экономному использованию природных ресурсов.

Лечение больных ПА осуществляется следующим образом: СМT–электрофорез торфяного раствора проводят одновременно на 2–4 сустава, которые наиболее беспокоят больного на момент лечения. Режим выпрямленный;

род работы III, затем II, по 3 минуты;

глубина модуляции при сильной боли 50%, при несильной боли 75%;

частота модуляции при сильной боли и явлениях раздражения — 100 Гц, при несильных болях 70 Гц;

длительность посылок тока в периоде 1–1,5 с или 2–3 с;

сила тока до мелкой вибрации. Вначале процедуры назначают на наиболее пораженные суставы — от 12 до 15 процедур. В последующем 6–8 процедур на область правого подреберья и сегментарно сзади на область спины при глубине 75%, частоте — 50–75 Гц, род работы III, продолжительность 5–8 минут, длительность посылок 3 сек., сила тока 5–10 мА.

В комплексном лечении больных с поражением опорно-двигательного аппарата в последние годы все шире применяется диметилсульфоксид (ДМСО). Данный препарат наряду с анальгетическим, противовоспалительным и бактерицидным действием также является проводником активного инградиента.

Применение ДМСО в виде аппликаций 20–30–50% раствора эффективно при выраженном синдроме. Для лечения ПА применяют аппликации 50% раствора ДМСО на пораженные суставы в сочетании с анальгином (25 мг анальгина на 2 мл раствора), что существенно повышает обезболивающий и противовоспалительный эффект. Еще больший терапевтический эффект получают при использовании аппликации ДМСО в сочетании с бутадионом (2,5 г бутадиона на 100 мл 50% ДМСО в глицерине, последний уменьшает раздражающее действие антиревматических препаратов).

Ввиду того, что наружное применение ДМСО нередко сопровождается непереносимостью и проявляется в различной степени выраженности контактным аллергическим дерматитом, что особенно нежелательно у дерматологических больных;

актуален поиск таких путей введения ДМСО, которые позволяют исключить местное раздражающее действие ДМСО при сохранении лечебного эффекта. С этой целью для лечения ПА применяют СМT–форез диметилсульфоксида. Отмечен отчетливый местный анальгетический и противовоспалительный эффект.

Анализ результатов проведенных клинических испытаний методов лечения ПА свидетельствуют о достаточно высокой терапевтической эффективности каждого из них в отдельности, либо в сочетании друг с другом.

После выписки больных из стационара начинается диспансерно-поликлинический этап лечения. В задачи его входит: динамический контроль за течением ПА в ходе длительного наблюдения;

поддержание патологического процесса на уровне минимальной активности;

коррекция проводимой терапии;

осуществление реабилитационных мероприятий, направленных на предупреждение нарушений важнейших функций опорно-двигательного аппарата;

решение вопросов трудоспособности, трудоустройства или определение признаков инвалидности больного;

профилактика обострений ПА, определение показателей к направлению больных на санаторно-курортное лечение.

В диспансерно-поликлинических условиях больным ПА при необходимости (средняя и минимальная степень активности) назначают комплексное лечение, включающие НПВП, витаминотерапию, адаптогены (экстракт родиолы розовой и т.д) с последующими реабилитационными мероприятиями, включающими лечебную гимнастику, массаж, физиотерапию и т.д.

С целью предупреждения обострений при необходимости проводят санацию очагов хронической инфекции.

Для профилактики рецидивов ПА используют комплекс препаратов, обладающих патогенетическим действием. Наиболее эффективным в качестве средств профилактики ПА является применение оксидевита (0,25–0,5 мкг в сутки в течение месяца) в сочетании с инфузиями растворов глюконата или хлорида кальция либо приемом последних внутрь и общего УФО.

Данный комплекс способствует нормализации кальциевого обмена (усиливая образование витамина Д в коже и всасывание кальция в кишечнике). Кроме того, пациентам назначают «золотой корень» до 30 капель в день, 10–20 дней, причем последний не только повышает неспецифическую резистентность организма больных ПА к факторам внешней среды, но и оказывает нормализующее действие на кору надпочечников, обладает гепатозащитным действием, противоопухолевой активностью и противорецидивным эффектом. Такой широкий спектр действий, сочетающихся в одном препарате, позволяет отдать ему предпочтение перед другими адаптогенами.

Указанный выше профилактический комплекс назначается больным за 2–4 недели до периода возможного обострения ПА, курсами в 15–30 дней с 4–8 недельными перерывами в период ремиссии. Это позволяет удлинить ремиссии (у отдельных больных до 2–3 лет), предотвратить очередные сезонные обострения либо уменьшить интенсивность рецидивов.

С целью закрепления результатов лечения в комплекс мероприятий, направленных на предупреждение обострений ПА, необходимо включать санаторно-курортное лечение. Оно назначается только в период снижения активности воспалительного процесса. При этом учитывается следующие моменты. Как показывают результаты наблюдений, пребывание больных в санаториях, вне зон проживания, не сопровождается стойким положительным эффектом. Так у 81% пациентов, выезжавших из регионов Западной Сибири и Дальнего Востока (Крымское, Кавказское побережье и т.д) в ближайшие месяцы после возвращения в район постоянного проживания наступают обострения. Это свидетельствует о необходимости закрепления положительных результатов лечения в здравницах, расположенных в регионе постоянного проживания больных ПА.

Курортное лечение показано на ранних этапах развития ПА;

это предупреждает трансформацию начальных, малосимптомных, субклинических форм поражения (артралгия, синовиальных) в более тяжелые проявления поражения суставов. Оно является этапом в реабилитации больных ПА. Интенсивность терапии указанной категории больных физическими методами должно быть адекватно состоянию их реактивности на определенном этапе развития болезни: чем процесс носит более активный характер, тем назначаемые бальнеологические средства должны быть более щадящими. Применяются климато- и гелиотерапия, сероводородные, родовые и минеральные ванны, пелоидотерапия.

При раннем выявлении, дифференцированном и патогенетически обоснованном, комплексном лечении, своевременном взятии на диспансерный учет больных ПА при рациональном проведении лечебно-профилактических мероприятий удается снизить активность патологического процесса, удлинить продолжительность ремиссии, уменьшить число рецидивов и показатель инвалидизации.

Таблица 8.2. Методы лечения псориатического артрита Фоновая Десенсибилизирующее N Авторы и источники литературы Базисное лечение, физиотерапия терапия лечение Комплекс глюкокортикоидов, андрогенов и эстрогенов в малых дозах в течении 1 мес: дексазон или Беляев Г.Н. К вопросу ранней Вольтарен триамсинолон по 4-6 мг в 8-9 утра и в диагностики и лечения 0,25х3;

12 дня;

1% масляный раствор псориатической артропатии.// Бутадион Гемодез по 400мл в/в 2 тестостерона по 1 мл в/м 2 раза в 1 Системные дерматозы (клиника, 0,15х2;

раза в неделю N 3-4 неделю;

0,1% масляный р-р диагностика, патогенез, терапия).

Индометацин эстрадиола по 1 мл в/м 2 раза в Сборник научных работ. Горький.

0,2х2 неделю;

0,25% р-р хлористого кальция 1990. - С.74-78.

по 2 мл подкожно е/д. Теоникол, ксантинола никотинат, никотиновая к та в максимально допустимых дозах.

Гепарин-фибринолизин-электрофорез.

Никулин Н.К. Локальная Аппараты "Поток-1", АГВК-1, АТН-32.

иммунореактивная терапия Гепарин вводят с катода, 2 псориатического артрита // Вест.

фибринолизин с анода. Плотность тока дерматол. --- 1983. --- N 7. --- С.46 0,1-0,2 мА/см2, 15-20 мин. курс 15- 50.

процедур.

Милевская С.Г. Лечение псориатического артрита Вводится в/м, 1-ая иньекция --- 80 мг, препаратом пролонгированного 3 --- // --- --- // --- 2 иньекция по 40 мг ч/з 7 дней на курс действия кеналог-40 // Вестн.

3-4 иньекции.

дерматол. --- 1983. --- N3. --- С.46 47.

ДМВ (аппарат "Волна-2") в утренние часы (мощность 45 Вт, зазор 3-4 см, Дорогина В.М., Першин С.Б. прямоугольный излучатель 16х35см, Действие радоновых ванн и волн по 10 мин на область пораженных дециметрового диапазона на суставов и область проекции 4 больных псориатическим надпочечников, ежедневно, курс 10- полиартритом // Вопр. курорт. процедур) спустя 3-4 часа --- общие физиотер. и лечебн. физкультуры. - радоновые ванны (40 нК/л--1,48кБк, 36,0oС по 15 мин, 2 дня подряд с -- 1985. --- N 5. --- С.46- перерывом на 3 день, курс 10- процедур).

Тигазон внутрь из расчета 1 мг на 1 кг массы пациента, через 4 недели дозу снижают до 0,5 мг/кг. Длительность Шахмейстер И.Я., Покрышкин В.И., 1,5-2 мес. Либо тигазон 1 мг/кг Писаренко М.Ф., Шахмейстер С.И.

дней, далее дозу снижают до 5 мг/кг и 5 Опыт лечения псориатического присоединяют фотохимеотерапию по артрита тигазоном // Вестн.

общепринятой методике: пувален 0, дерматол.-- 1986.-- N 2. --- С.37-39.

мг/кг внутрь и облучение длинноволновыми УФ-лучами 4 раза в неделю, N 10-12.

Машкиллейсон А.Л., Шахмейстер С.И. Патогенетические особенности Ренгазил 400 мг (капсулы или псориатического артрита и методы суппозитории) 2 р/д 2-3 нед. или 6 адекватной терапии // 3-й сургам 300 мг (табл. или симпозиум по псориазу суппозитории) 2 р/д, 2-3 нед. + дерматовенер. соц. стран. Тез. док. тигазон 50 мг/сут. + ПУВА-терапия.

М., 1987. --- С.83-84.

Чиченина И.В., Рахматов А.Б. Синактен-депо 1 мг в/м е/д 3-6 дней, Синактен-депо в лечении затем по 1 мг каждые 2-3 дня (3- 7 псориатического артрита // Вестн. иньекций), далее по 1 мг каждые 5- дерматол. --- 1988. --- N 9.-- С.64- дней (2-3 иньекции), в последующем 66. по 1 мг 1 раз в 10 дней, 1,5-2 мес.

Милевская С.Г., Родионова Т.Ф.

Электрофорез 1-3% водного р-ра Электрофорез водного р-ра "сухой" "сухой" рапы на суставы по 8 рапы в комплексном лечении контактной методике (одновременно 8 больных псориатическим артритом --- // --- --- // -- на 4 сустава), длительностью от 15 до // Акт. вопр. курорт. Сибири и 20 минут, сила тока 10-15 мА. На курс Дальн. Востока. Тез. докл.

по 18-20 процедур.

Белокуриха, 1988. --- С.313-314.

Никулин Н.К., Громов А.Я. Кальций Кальцитрин по 1 мл в/м е/д N 25 с 2- 9 фиксирующая терапия --- // --- --- // -- месячным перевывом.

псориатического артрита // Тезисы совещания проблемного научного кожно-венерологического центра МЗ РСФСР. Свердловск. --- 1989. -- С.55-56.

Милевская С.Г. Синусоидальные модулированные токи СМТ -- СМТ-электрофорез 30% ДМСО на электрофорез (синусоидальные суставы, режим выпрямленный, род модулированные токи) работы III и II, по 3 мин. Глубина диметилсульфоксида в терапии 10 --- // --- --- // --- модуляции при сильной боли 50%, при псориатического артрита // Тезисы умеренной --- 75%;

длительность совещания проблемного научного посылок 1-3 сек. На курс 12- кожно-венерологического центра МЗ процедур.

РФ. Свердловск. --- 1989. --- С.49 50.

Кулиев Н.А. Лечение псориатической артропатии Мефенамовая к-та по 0,25 (3 р/д, 1- сочетанием с мефенамовой и мес + epsilon-аминокапроновая к-та аминокапроновой кислот // Вестн. (в/в капельно 200 мг раз в сутки) в дерматол. --- 1989. --- N 5. --- С.43- начале е/д, а затем через 2,3,4 дня) 47.

Родионова Т.В., Милевская С.Г.

Лечение псориатического артрита Фонофорез мази "пелан" на фонофорезом мази "Пелан". пораженные суставы по 3-5 мин. на каждый;

интенсивность 0,4-0,6 Вт/см2;



Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.