авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |
-- [ Страница 1 ] --

Пустошкин Е. А.

ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ, АУТОСКОПИЧЕСКИЕ ФЕНОМЕНЫ

И ПРИСМЕРТНЫЕ ПЕРЕЖИВАНИЯ:

ИНТЕГРАТИВНЫЙ ОБЗОР СОВРЕМЕННЫХ ДАННЫХ

(Неопубликованная рукопись)

Санкт-Петербургский государственный университет

Факультет психологии

Кафедра медицинской психологии и психофизиологии

Пустошкин Е. А. Деперсонализация, аутоскопические феномены и присмертные переживания:

Интегративный обзор современных данных. — Неопубликованная рукопись. — СПб.: СПбГУ, 2007;

altstates.net, 2010.

Обзорная работа в объме 110 страниц, содержащая сопоставление современных научных данных по деперсонализации, аутоскопии и присмертным переживаниям, традиционно связываемым с психопатологией. Многие источники на русском языке представлены впервые.

A 110-pages review of the contemporary scientific literature and comparison of the data on depersonalization, autoscopic phenomena, and near-death experiences, all of which are associated with psychopathology. Most of the data had never been presented in the Russian language before this work.

© Пустошкин Е. А., © Международный академический портал «States of Consciousness»

(http://altstates.net), интернет-издание монографии, Санкт-Петербург Оглавление Введение......................................................................................................................................... Основная часть............................................................................................................................... Глава I. Деперсонализация........................................................................................................... Основные компоненты феномена деперсонализации............................................................ Деперсонализация................................................................................................................. Дереализация....................................................................................................................... Деперсонализация в МКБ и DSM.......................................................................................... МКБ-10................................................................................................................................. DSM-IV................................................................................................................................. Деперсонализационное расстройство................................................................................ Сравнение диагностических критериев МКБ-10 и DSM-IV........................................... Исторический обзор деперсонализации................................................................................ Эпидемиология и распространнность деперсонализации................................................. Культурная вариативность..................................................................................................... Виды деперсонализации......................................................................................................... Феноменологические аспекты деперсонализации............................................................... Нозологические аспекты деперсонализации........................................................................ Клинические аспекты деперсонализации............................................................................. Этиология и возникновение деперсонализации............................................................... Деперсонализация как реакция на травмирующее событие........................................... Деперсонализация и психоактивные вещества................................................................ Диагностика деперсонализации......................................................................................... Коморбидность.................................................................................................................... Развитие, прогноз, длительность....................................................................................... Неврология и нейробиология деперсонализации................................................................. Лечение деперсонализации.................................................................................................... Деперсонализация и восточный мистицизм......................................................................... Глава II. Аутоскопические феномены....................................................................................... Виды аутоскопических феноменов........................................................................................ Аутоскопическая галлюцинация........................................................................................ Хеаутоскопия....................................................................................................................... Внетелесные переживания.................................................................................................. Другие виды......................................................................................................................... Феноменология «зеркальной реверсии»............................................................................... Встречаемость среди населения............................................................................................. Культурная вариативность..................................................................................................... История и историко-психологический подход к аутоскопическим феноменам............... Психологические аспекты и теории...................................................................................... Транзитивизм и аутоагрессия............................................................................................. Пространственное и психологическое восприятие точек зрения................................... Теория Дж. Палмера............................................................................................................ Теория С. Блэкмор............................................................................................................... Теория Х. Ирвина................................................................................................................ Психиатрические аспекты...................................................................................................... Неврология и нейробиология................................................................................................. Этиологические аспекты..................................................................................................... Функциональные механизмы АФ...................................................................................... Нейрологические механизмы АФ...................................................................................... Понятие пространственной деперсонализации.................................................................... Глава III. Присмертный опыт..................................................................................................... Встречаемость и культурная вариативность........................................................................ Историко-культурный обзор.................................................................................................. Компоненты ПСП.................................................................................................................... Внетелесный опыт............................................................................................................... Голографический перепросмотр жизни............................................................................ Предпросмотр будущих событий...................................................................................... Возвращение в тело............................................................................................................. Этапы ПСП............................................................................................................................... Нейробиологические модели ПСП........................................................................................ Кетаминовая модель и глутаматовая гипотеза................................................................. Височная эпилепсия............................................................................................................ Выброс эндорфинов............................................................................................................ Гипоксия и гиперкапния..................................................................................................... Серотонин............................................................................................................................. Исследования ПСП при остановке сердечной деятельности.............................................. ПСП при пребывании без сознания................................................................................... Нейрофизиология остановки сердечной деятельности................................................... Философско-психологические аспекты ПСП....................................................................... Рекомендации по работе с ПСП в клинике....................................................................... Заключение................................................................................................................................... Примечания.................................................................................................................................. Библиография............................................................................................................................. Введение Впервые в мировой истории человеческая цивилизация вступила в информационную эпоху, следствием чего стало появление принципиально новых глобальных интегративных процессов. Благодаря развитию социальных и компьютерных сетей, благодаря внедрению последних достижений научно-технического прогресса человек получил возможность доступа ко всем возможным открытиям, сделанным человечеством.

Россия является активным и полноправным участником планетарных процессов, и в условиях трансцендирования географических, политических, экономических и культурных границ насущной необходимостью становится следование синтетическим тенденциям в отношении научно-социальной базы всего человечества с целью создания эффективной интегральной теоретико-прикладной модели, учитывавшей бы все современные научные знания и культурные особенности и способной стать гармоничной доминантой для дальнейшего развития всего человечества.

Перед психологией, клинической психологией и психиатрией сейчас стоит задача приведения всех многочисленных теорий и данных к единой, системной, интегральной теории, которая позволила бы охватить все значимые сферы человеческой деятельности и человекознания и ставшей бы эффективной картой взаимодействия между различными дисциплинами и в рамках каждой из этих областей. Междисциплинарный подход всегда был отличительной чертой отечественного академического образования, породившего множество выдающихся мыслителей, как, например, Ломоносов, Вернандский, Вавилов, Павлов, Ухтомский и др. Достаточно вспомнить, что перед основанной Б. Г. Ананьевым наукой о человекознании стоит цель систематизации различных дисциплин о человеке. То, к чему Ананьев и многие другие учные в середине XX века только стремились, приобрело характер насущной задачи, стоящей перед нами сейчас. В середине 1990-х независимо от Ананьева американским философом К. Уилбером была сформулирована новая интегральная парадигма, получающая вс большее признание со стороны различных социальных и научных институтов благодаря своей практической ценности. По всей видимости, полная интеграция знаний стала вопросом самого ближайшего будущего. Понимая это, в своих работах необходимо учитывать современные достижения науки в совершенно разных областях.

Одной из актуальных проблем современной психиатрии является вопрос эффективного теоретико-практического рассмотрения психики и психических расстройств, которое учитывало бы самые различные школы и теории. В рамках данного вопроса можно выделить спектр проблем, связанных с деперсонализацией, аутоскопическими феноменами, присмертными (или «околосмертными») переживаниями и ассоциацией между ними. Такое совместное рассмотрение этих трх тем объясняется, в частности, частым связыванием деперсонализации со внетелесными переживаниями, одним из видов аутоскопических феноменов, а также наличием точки зрения на присмертный опыт и внетелесные переживания как разновидность деперсонализационной реакции на экстремальные и кризисные ситуации. На протяжение более чем полувека в различных трудах, посвящнных деперсонализации, с неизменным постоянством указывается, что она представляет собой мало исследованную область. Что касается аутоскопических феноменов и присмертных переживаний, то они вообще находятся на периферии отечественной психиатрии. Тем не менее, в последние десятилетия было проведено множество исследований по этим темам, результаты которых представляют ценность для специалистов из различных областей. Обзор современных данных по эти темам может стать полезным вкладом в комплексное мультидисциплинарное изучение деперсонализации (в необходимости которого, к примеру, писал Ю. Л. Нуллер), а также аутоскопических феноменов и присмертных переживаний. Более того, он может помочь придти к более чткому пониманию того, в чм эти явления взаимосвязаны, а где они расходятся.

В цели данного исследования входит подробное рассмотрение текущего положения дел в вопросах деперсонализации, аутоскопических феноменов и присмертных переживаний на основании современных зарубежных и отечественных источников, произведнное с учтом исторической перспективы (то есть с учтом основных работ, опубликованных в минувшие годы). Результатом данного рассмотрения должен стать интегративный обзор обозначенного проблемного поля, учитывающий данные из совершенно различных дисциплин и сфер деятельности, включая психологию, клиническую психологию психиатрию, неврологию и нейробиологию, а также различные медицинские и философско-религиозные аспекты. В задачи входит синтез общего, и в то же время достаточно полного обзора деперсонализации, аутоскопических феноменов и присмертных переживаний, ознакомление с основными теориями, объясняющими эти факторы, определение на основании литературных источников взаимосвязи между этими тремя явлениями, а также определение перспектив и направлений будущих исследований в рамках данной проблематики.

В мировой научной литературе существует мало современных литературных обзоров, рассматривавших бы все три явления совместно, а в отечественной такие данные в большинстве свом отсутствуют. Если брать каждую из тем в отдельности, то положение значительно улучшается, — особенно за рубежом, где по каждому направлению ведутся обширные исследования. К сожалению, отечественные авторы, за редким исключением, мало обращаются к последним зарубежным источникам. Среди российских исследователей, внсших значительный вклад в решение вопросов деперсонализации и аутоскопических феноменов, можно выделить Л. И. Спивака и Д. Л. Спивака, сотрудников Института мозга человека РАН, посвятивших ряд исследований феномену «выхода из тела» при родах и обозначивших его новым термином «пространственная деперсонализация», тем самым закрепив связь между деперсонализацией и внетелесными переживаниями, а следовательно, и между деперсонализацией и присмертным опытом.

Автор выражает признательность Дмитрию Леонидовичу Спиваку за предоставленные материалы, помогшие при написании данной работы. Уникальные данные об историко психологических аспектах аутоскопических явлений, представленные в монографии А. Л.

Вассоевича «Духовный мир народов классического Востока», легли в основу одного из наиболее важных разделов настоящей работы. Автор приносит благодарность профессору Андрею Леонидовичу Вассоевичу за подаренный им экземпляр своей книги, а также посвящение в проблемы аутоскопических феноменов с точки зрения колоссальной по своим масштабам временной перспективы, вдохновившее на изучение этой темы. Автор благодарит и профессора Марко Мула из Университета Пизы, Италия, откликнувшегося на просьбу прислать свою последнюю работу, посвящнную нейробиологии деперсонализации, и профессора Ника Аллена из Мельбурнского университета, Австралия, также великодушно приславшего одну из статей, использованных в настоящей работе.

Основной массив материалов, ставших источниками для данной работы, был получен в результате экстенсивного поиска в сети Интернет. Главным инструментом, использованным для поиска современных сведений по теме деперсонализации, аутоскопических феноменов и присмертных переживаний, стала исследовательская база данных EBSCOhost, подписку на которую имеет Санкт-Петербургский государственный университет.

Методологическая основа работы лежит в трудах двух авторов. Во-первых, это концепция Б. Г. Ананьева о необходимости рассмотрения человека в четырх его проявлениях:

человека как личности, человека как индивида, человека как субъекта деятельности и человека как индивидуальности. Ананьев сформулировал сложный системный подход для решения проблем психологии и человекознания, представляющий собой особую методологическую стратегию, ориентированную на многоаспектное, междисциплинарное познание сложных разнокачественных объектов и их множественной причинной обусловленности, результатом которого становится целостное понимание рассматриваемого вопроса.3 Во-вторых, это внеконтекстная концептуальная модель К.

Уилбера, получившая название интегрального «всесекторного, всеуровнего» подхода (all quadrants all levels). Данная модель во многом пересекается с концепциями Б. Г. Ананьева и основывается на обширном анализе большинства ведущих философских и естественнонаучных систем, результатом которого стало открытие, что любая человеческая деятельность опирается на четыре грани бытия: субъективную, объективную, интерсубъективную и интеробъективную. 4 Субъективная грань, или сектор, в терминологии Уилбера, включает феноменологические аспекты отдельной личности.

Объективный сектор включает в себя объективно регистрируемые феномены, как поведение, электрическая активность мозга и т. п. Интерсубъективный сектор описывает культурные аспекты человека, это сектор взаимодействия двух или нескольких людей. Он включает в себя культурные и моральные вопросы. И, наконец, интеробъективный сектор касается взаимоотношений между объектами, описываемых такими дисциплинами, как теория систем и кибернетика. Помимо этого, каждый сектор делится на уровни, становящиеся предметом отдельных дисциплин. Например, в объективном секторе молекулярная биология может рассматривать молекулярный уровень, тогда как бихевиоризм рассматривает уровень внешнего поведения и т. д. Основной идеей интегрального подхода, таким образом, является согласование и объединение исследований во всех секторах и на всех уровнях без редукции одного сектора до проявлений другого. Настоящая работа является попыткой совершить первые шаги в направлении подобной междисциплинарной интеграции.

Основная часть Глава I. Деперсонализация Деперсонализация, согласно «Диагностическому и статистическому справочнику психических расстройств» (DSM-IV), представляет собой «изменение восприятия или переживания своего я таким образом, что человек чувствует себя отделнным от собственных психических процессов или тела, как если бы он был их внешним наблюдателем».5 Международная классификация болезней (МКБ-10) напрямую связывает деперсонализацию с дереализацией в рамках диагностической категории синдрома деперсонализации — дереализации, при котором «больной жалуется на то, что его или е психическая активность, тело и/или окружение качественно изменились, став нереальными, отчужднными или автоматизированными».6 Несмотря на то, что данное определение включает и деперсонализацию, и дереализацию, диагностический критерий допускает присутствие лишь одного из этих явлений, посему синдром может быть диагностирован, основываясь лишь на наличии либо одной деперсонализации, либо одной дереализации.7 DSM-IV рассматривает деперсонализацию как форму диссоциативных расстройств, тогда как МКБ-10 помещает синдром деперсонализации — дереализации в раздел «Других невротических расстройств». Соотношение взглядов международной классификации психических расстройств DSM и Международной классификации болезней на феномен деперсонализации подробно рассмотрено в соответствующем разделе данной работы.

Несмотря на то, что за рубежом стремительно возрастает внимание психологов и психиатров к диссоциативным расстройствам, в России несколько иная ситуация. Как отмечают Л. И. Спивак и Д. Л. Спивак (1998), в российской психологической традиции пространственная деперсонализация пребывает на периферии интересов и признатся возможной при эмоциональных перегрузках и пограничных состояниях, тогда как в некоторых современных курсах исследуются проявления деперсонализации при изменении функционирования гипоталамо-лимбической системы мозга, приводящей к перестройке когнитивных модулей и, при большей выраженности, к явлениям, относящимся к галлюцинациям.8 В связи с терминологией Ю. Л. Нуллер (1981) указывает на тот факт, что «практически каждая школа придат термину деперсонализация различные значения». Он объясняет это неудачностью самого термина «деперсонализация», поскольку тот часто понимается дословно как «обезличивание» и утрата своего «я», что, в свою очередь, приводит к некорректной диагностике и необоснованному отнесению к нему многочисленных расстройств. Согласно Ю. Л.

Нуллеру9, С. С. Мнухину и соавторам (1970)10, И. В. Макарову (2006)11, ошибочно классифицировать как деперсонализацию такие психосенсорные расстройства, как нарушения схемы тела, оптико-вестибулярные нарушения и некоторые другие расстройства. Нуллер аргументирует это тем, что, когда термин первоначально вводился в обиход, подчркивалось, что деперсонализация представляет собой не потерю чувства «я», а «чувство потери своего я», являющееся одним из многочисленных проявлений деперсонализации.12 Макаров указывает на то, что, несмотря на частую коморбидность деперсонализации и психосенсорных явлений, они не являются единым целым. Невзирая на то, что существуют и иные термины, которыми обозначается данное психического нарушение («чувство отчуждения», «психическая анестезия», «чувство ирреальности», «гипопатия» и др.), Нуллер отмечает нецелесообразность замены термина «деперсонализация», так как он весьма прочно вошл в литературу. 14 В базовом курсе психиатрии А. В. Снежневского (1983) указывается, что деперсонализация — «расстройство сознания личности, сопровождающееся отчуждением е психических свойств». В более же тяжлых случаях деперсонализация проявляется отчуждением мыслей, чувств, представлений, воспоминаний и поступков.15 Нуллер выражает мнение, что подобное определение деперсонализации неоправданно расширяет и размывает границы деперсонализации (поскольку отчужднные мысли воспринимаются как «сделанные» путм воздействия извне и, следовательно, вписываются «в картину синдрома психического автоматизма») 16, тогда как Л. И. Спивак и Д. Л. Спивак (1999), исходя из приведнного определения Снежневского, отмечают, что «такая деперсонализация начинает континуум оканчивающийся синдромом Кандинского — Клерамбо».17 В настоящей работе вопросы дифференциальной диагностики подробно рассмотрены в разделе «Диагностика деперсонализации».

Согласно изданному в 2006 году психиатрическому руководству «Essentials of Psychiatry», основывающемуся на последней редакции международной классификации психических расстройств (DSM-IV-TR), диссоциативные расстройства характеризуются недостатком интеграции одного (или более) компонентов восприятия;

при этом важную характеристику деперсонализационного расстройства составляет появление стойкого чувства нереальности, отчужднности или отделнности от себя или своего тела, как правило, сопровождающееся чувством того, что человек наблюдает свои собственные психические процессы. Такие люди, в большинстве случаев, весьма болезненно переживают данное состояние;

они очень часто страшатся того, что «сходят с ума».18 В том же руководстве указывается, что деперсонализацию зачастую сопровождает явление дереализации. Человек, страдающий дереализацией, замечает у себя изменнное восприятие внешнего окружения, вследствие чего мир кажется ему нереальным или сноподобным;

такие индивиды нередко с тревогой размышляют о свом состоянии и проявляют озабоченность в отношении своего соматического и психического здоровья. Деперсонализация нередко проявляется совместно с рядом других симптомов, к которым, в частности, относятся тревога, паника и фобии. Деперсонализация часто входит в число симптомов посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), а также проявляется в качестве симптома, сопровождающего алкогольную или наркотическую интоксикацию, в качестве побочного эффекта использования предписанных медикаментов и в периоды стресса и сенсорной депривации. Симптомы деперсонализации часто встречаются при ряде различных неврологических и психиатрических расстройств, а как отдельное расстройство деперсонализация рассматривается, лишь будучи постоянным и превалирующим симптомом.20 В перечень нейропсихиатрических расстройств, которые следует учитывать при дифференциальной диагностике деперсонализации, входят височная эпилепсия, мигрень, энцефалит, систематические расстройства обмена веществ21, шизофрения и депрессия.22 Деперсонализация способна выражаться в форме серьзно подрывающего силы хронического нарушения, присутствующего без улучшений в течение десятилетий23, однако симптом деперсонализации нередко может носить и кратковременный характер. Симптомы деперсонализации могут периодически проявляться и у ведущих полноценную трудовую жизнь и считающих себя здоровыми людей.25 Также деперсонализация может быть реакцией на стрессовые ситуации в военных действиях, о чм свидетельствуют недавние исследования, проведнные с привлечением курсантов офицерской школы военно-морского флота Норвегии. Курсанты были помещены в ситуацию «симулированного военного плена» (simulated prisoner of war exercise), и после стрессовых переживаний у них были зарегистрированы симптомы перитравматической амнезии, деперсонализации и дереализации. Итак, по Н. Мэдфорду и соавторам (2003), стойкая деперсонализация может протекать либо как основное расстройство, либо в спектре нейропсихиатрических контекстов (например, шизофрения, височная эпилепсия, большое депрессивное расстройство и др.).

Она, как правило, идт рука об руку с дереализацией. Деперсонализационно дереализационный симптомокомплекс характеризуется чувством отчуждения от внешнего окружения, собственных эмоций, восприятия и чувства «я», и, таким образом, и «я», и внешнее окружение приобретают оттенок нереальности. Другими симптомами могут становиться деаффектуализация, десоматизация и различные перцептивные аномалии. Помимо этого, деперсонализация может появляться в результате травм головы28, использования психоактивных веществ29, присмертного опыта30.

Что касается присмертного опыта, то индивиды, имевшие такой опыт, очень часто описывают переживания феномена «выхода из тела», который нередко классифицируется как относящийся именно к группе деперсонализационных расстройств.31 Теперь уже очевидно, что с деперсонализацией, как «сборным понятием, объединяющим психические нарушения в форме искажнного восприятия собственного тела или отдельных его частей»32, связан широкий спектр различных феноменов, что предопределяет необходимость обращения к обширному массиву источников (и, возможно, пересмотру некоторых научно-медицинских концепций). Данная глава настоящей работы посвящена рассмотрению имеющихся, преимущественно современных, данных в отношении собственно деперсонализации, тогда как последующие две подробнейшим образом касаются темы феномена «выхода из тела» и связанных с ним психических явлений и присмертного опыта. В условиях возрастающего интереса международной академической общественности к исследованию религиозности и духовности следует особо отметить важность всестороннего рассмотрения всех этих явлений. Например, известно, что некоторые психические расстройства и особые состояния сознания (височно-лимбическая эпилепсия, присмертный опыт, опыт прима психоделиков) способны приводить к так называемому религиозно-мистическому опыту, который сопровождается деперсонализацией, «потерей связи с реальностью», экстатическими состояниями, чувством вневременности и внепространственности.33 Однако современные данные говорят в пользу того, что только лишь результатами исследования, к примеру, нейрональных основ деперсонализации и связанного с ней мистического опыта, хотя, несомненно, и проливающих свет на многие аспекты деятельности человеческой психики, невозможно объяснить вс многообразие состояний сознания человека (особенно, если грубо редуцировать их до одной лишь патологии, имеющей сугубо органическую основу).

Как станет видно в ходе данной работы, исследования деперсонализации и присмертного опыта могут изменить традиционные представления человека о связи самости и тела, а также поставить под вопрос концепции сознания как эксклюзивной функции мозга.

Основные компоненты феномена деперсонализации Деперсонализация «Kaplan & Sadock‘s Comprehensive Textbook of Psychiatry» (2000) дат следующее определение деперсонализации: деперсонализация (depersonalization) — ощущение нереальности в отношении себя, своих частей или своего окружения. Наблюдается при шизофрении, деперсонализационном расстройстве и шизотипическом расстройстве личности.34 Деперсонализация, как изменение опыта и осознания себя, помимо чувств нереальности и отчуждения сопровождается чувством, как если бы индивид был роботом автоматом. Страдающие деперсонализацией нередко жалуются на то, что у них отсутствуют все чувства и сенсорные переживания. Зачастую индивиды боятся, что они «сходят с ума», и, по причине данной боязни, могут десятилетиями не обращаться за профессиональной психиатрической или психологической помощью. Деперсонализация также характеризуется частыми внутренними (беззвучными) диалогами между наблюдаемым «я» и наблюдающим «я», но при этом человек полностью осознат, что обе стороны являются им самим (особенность, отличающая симптом от галлюцинации).

Деперсонализацию обычно ассоциируют с умеренными сенсорными искажения — но не галлюцинациями. М. Мула и соавторы (2007) аналогично определяют деперсонализацию как «опыт, при котором люди ощущают чувство нереальности и отчуждения от себя». Помимо этого, они отмечают, что деперсонализация зачастую сопровождается сноподобным состоянием и что может присутствовать чувство, как если бы индивид был внешним наблюдателем своих собственных психических процессов, тела или частей тела. Нередко обнаруживаются сенсорная анестезия, отсутствие аффективных реакций и чувство отсутствия контроля за собственными действиями (включая и речь). Авторы отмечают, что деперсонализационные переживания по своей природе не являются бредовыми, ибо человек сохраняет понимание того, что вс это «субъективные феномены, а не объективная реальность». Д. Симеон (2004) в обзоре современного положения дел в исследованиях деперсонализации приводит следующие широко распространнные описания переживаний в рамках рассматриваемого феномена:

наблюдение за собой с расстояния (как если бы смотреть фильм);

опыт выхода из тела (внетелесные переживания);

ощущение, как если бы индивид участвовал в фильме;

наличие одной активной/участвующей части «я» и другой — наблюдающей;

ощущение, как если бы находишься в сновидении или тумане;

при взгляде в зеркало — ощущение отделнности от собственного отражения;

чувства отделнности от собственного тела или его частей;

ощущение, как если бы отсутствовал контроль над собственной речью или физическими движениями;

чувство оторванности от собственных мыслей;

чувство отделнности от своих эмоций (онемение или притупление);

зачастую деперсонализация сопровождается дереализацией (чувство незнакомости или отчужднности в отношении своего внешнего окружения — людей и объектов). Деперсонализация может быть хронической и проявляться в течение нескольких лет (в случае, если деперсонализация является устойчивым симптомом при отсутствии иной патологии, диагностируется деперсонализационное расстройство), а может носить и временный характер. Кратковременная деперсонализация (transient depersonalization) представляет собой обычный опыт при испытании серьзного стресса или при попадании в ситуации, угрожающие жизни (например, несчастные случаи или нападения). Согласно Симеон, такая преходящая деперсонализация является важным диагностическим критерием для острого стрессового расстройства (acute stress disorder) — состояния, появляющегося в течение первого месяца после травматического события.38 Н. Мэдфорд и соавторы (2006), говоря про кратковременную деперсонализацию, отмечают, что она может проявляться в здоровых людях в определнных условиях — например, при депривации сна или после интоксикации алкоголем или наркотиками. В отечественной литературе деперсонализация определяется как «нарушение самосознания личности, сопровождающееся отчуждением е психических свойств»40, «чувство изменения, отчуждения или раздвоения своего я»41. А. А. Меграбян вместо деперсонализации использует термин «синдром отчуждения» и придат ему ведущую роль в патогенезе шизофрении. Ю. Л. Нуллер придат деперсонализации особое значение при формировании депрессивных фаз маниакально-депрессивного психоза и сближает е с понятием болезненной психической анестезии. По мнению М. В. Коркиной, деперсонализация входит в структуру и других синдромов, как, например, дисморфомания.42 Согласно А. С. Тиганову, в лгких случаях деперсонализации «больные констутируют ощущение внутренней изменнности, которая воспринимается ими крайне неопределнно;

впоследствии они говорят об изменении мыслей и чувств, которые становятся иными, не похожими на прежние». В тяжлых случаях они «сообщают об утрате чувств, утверждают, что не чувствуют ни радости, ни горя, ни печали». В случае, если такие переживания сопровождаются болезненным ощущением утраты, такое состояние называется anaesthesia psychica dolorosa, в случае же отсутствия мучительного ощущения — anaesthesia psychica. Отмечаются существенные различия в отношении значения термина «деперсонализация»

в психиатрических руководствах и классификациях. Помимо отнесения А. А. Меграбяном и А. В. Снежневским к деперсонализации психических автоматизмов и явлений отчуждения психических процессов, другими исследователями в рамки данного феномена включают нарушения схемы тела, психосенсорные расстройства, состояния «dj vu» и др.44 Как уже было отмечено, деперсонализация очень часто применяется в качестве сборного термина, описывающего изменения восприятия психических процессов, тела или его частей. Противоположным деперсонализации явлением считается «персонализация», или присвоение внешних впечатлений со включением их в структуру своего «я». Согласно В. А. Жмурову (2002), оба этих явления часто сочетаются, при этом чаще выявляется именно деперсонализация. Присвоение внешних впечатлений проявляется в восприятии лицом внешнего пространства и находящихся в нм объектов в качестве частей своего собственного внутреннего мира, как бы находящихся в нм самом:

Все, что вижу, находится будто внутри меня… Мое «я» увеличилось, стало огромным… Вижу человека метрах в ста и боюсь задеть его, такое впечатление, что мы может столкнуться с ним… Смотрю на Ангару, и она кажется частью моего «я»… Посторонние люди кажутся знакомыми, к ним появляется чувство родственности, такое, что случайный человек воспринимается как мой близкий друг… Предметы движутся в моем направлении и влетают в меня… Говорю, но не наружу, а внутрь себя самого… Люди разговаривают, а голоса их слышу не около, а внутри себя, в голове… Разговаривающий проникает ко мне прямо в мозг… Трогаю себя, а такое чувство, будто задеваю что-то внутри… Жмуров также отмечает, что, помимо собственного тела и психических актов, отчуждение (при деперсонализации) может распространяться и на другие аспекты собственного «я», как, например, внешние объекты, обычно воспринимаемые как принадлежащие личности, а также «более сложные личностные субъединицы». 47 Как предполагает Жмуров, часто встречающийся симптом транзитивизма, или переноса своих переживаний на внешние объекты, может быть связан с отчуждением.48 В данном случае, интерес может представлять проведение параллели с психотерапевтической работой над проекциями тени в синтезе гештальт-терапии и транзакционного анализа.49 К примеру, Жмуров наблюдал пациентов, «которые не только осознают факт болезни, но тврдо убеждены в том, что если кто-то и здоров, то это, конечно, они;

болезнь они могут усматривать при этом не у себя, но у других»50.

Дереализация Согласно «Kaplan & Sadock‘s Comprehensive Textbook of Psychiatry», дереализация — чувство изменнной реальности или того, что внешнее окружение субъекта претерпело изменения. Как правило, дереализация наблюдается при шизофрении, приступах паники и диссоциативных расстройствах.51 Как уже отмечалось выше, дереализацию часто ассоциируют и объединяют с деперсонализацией.

Испытывающие дереализацию знают, что сами они реальны, но при этом ощущают, что мир вокруг них внезапно стал нереален. Кратковременные эпизоды деперсонализации и дереализации нередко проявляются у здоровых людей в некоторых изменнных состояниях, связанных с усталостью, депривацией сна, переживанием стрессовых ситуаций (например, утрата близких людей), получением знания о смертельном диагнозе или внезапным осознанием неизбежности дорожно-транспортного происшествия. Согласно А. С. Тиганову, к дереализации относятся явления «уже виденного» (dj vu), «уже слышанного» (dj entendu), «испытанного и пережитого» (dj vcu), «никогда не виденного» (jamais vu), «неслышанного» (jamais entendu) и «не испытанного и не пережитого» (jamais vecu). При этом нередко нарушается восприятие времени (в направлении ускорения или замедления). Деперсонализация и дереализация. Термин «дереализация» был введн в начале XX века (позднее, чем термин «деперсонализация»). В 2001 году М. Сиерра и Г. Берриос не обнаружили данных, подтверждавших бы, что дереализация представляет собой независимое явление.54 Однако в 2002 году М. Сиерра и соавторы исследовали соотношение деперсонализации и дереализации в неврологических больных и нашли, что чистая дереализация вс-таки встречается и, возможно, обладает выраженным нейрофизиологическим базисом, поскольку феноменологически она неотличима от визуальной гипоэмоциональности. В результате авторы заключили, что механизмом, лежащим в основе и визуальной гипоэмоциональности, и дереализации, возможно, является нарушение процесса эмоциональной окраски воспринимаемого человеком.

Помимо этого, они предположили, что обнаруженная ими феноменологическая общность между соматогнозией и деперсонализацией может быть следствием связанных с теменной долей механизмов, вызывающих симптомы отчуждения тела и деятельности (agency). Тем не менее, как указывают Ламберт и соавторы (2000), текущие и предыдущие исследования не смогли продемонстрировать какие-либо клинические факторы, которые были бы уникальны именно для «идиопатической» дереализации.56 Согласно Д. Бэйкер и соавторам (2003), большинство участников проводимого ими исследования (73 %) сообщали о симптомах, включающих и деперсонализацию, и дереализацию, при этом дереализация в виде обособленного явления встречалась редко. У большинства участников их исследования был установлен клинический диагноз «первичное деперсонализационное расстройство» (primary depersonalisation disorder;

по DSM-IV — деперсонализационное расстройство), основные симптомы которого включали такие эмоциональные и сенсорно-перцептивные нарушения, как «сглаживание или притупление эмоций», «ощущение, как если бы мир и/или я были нереальны» или «как если смотреть на мир через аквариум для золотых рыбок». Авторы трактуют свои данные в поддержку помещения вместе деперсонализации и дереализации, как это сделано в МКБ-10, а не их разделения, как в DSM-IV. Деперсонализация в МКБ и DSM МКБ- В 10-й редакции Международной классификации болезней (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems), принятой Всемирной организацией здравоохранения в 1992 году, деперсонализация и дереализация объединены в синдром деперсонализации — дереализации (F48.1) и помещены в раздел «Другие невротические расстройства» (Other neurotic disorders, F48), в свою очередь входящий в группу невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств (Neurotic, Stress Related, and Somatoform Disorders, F4).

Группа невротических, относящихся к стрессу и соматоформных расстройств (F4), которым принадлежит данный синдром, основана на исторической концепции невроза, которая существенную роль в возникновении расстройств отдат психологическим причинам. Также обычным явлением в данной группе является наличие комбинации симптомов (в особенности при менее тяжлых проявлениях расстройства). Помимо других невротических расстройств, в данную группу включены фобическая тревога и другие тревожные расстройства, обсессивно-компульсивное расстройство, реакции на тяжлые стрессовые и адаптационные расстройства, диссоциативные и конверсионные расстройства и соматоформные расстройства. Электронная версия МКБ-10 (ICD-10 Online, по состоянию на 2007 год) дат следующее описание рассматриваемого синдрома:

F48.1 Синдром деперсонализации — дереализации Редкое расстройство, при котором пациент жалуется на то, что его или е психическая активность, тело и/или окружение качественно изменились, став нереальными, отчужднными или автоматизированными. В числе различных феноменов данного синдрома пациенты наиболее часто жалуются на потерю эмоций и чувства отстраннности или отчужднности от своего мышления, тела или реального мира.

Несмотря на драматичную природу данных переживаний пациент осознат нереальный характер произошедших изменений. Сенсориум остатся нормальным и способность к эмоциональной экспрессии нетронутой. Деперсонализационно-дереализационные симптомы могут появляться как часть диагностируемого шизофренического, депрессивного, фобического или обсессивно-компульсивного расстройства. В таких случаях в качестве диагноза должно ставиться основное расстройство. Согласно адаптированной Министерством здравоохранения РФ для использования в России версии МКБ-10 (1998), пациент «может чувствовать, что он больше сам не думает, не воображает, не вспоминает;

что его движения и поведение как бы и не его;

что его тело кажется безжизненным, удаленным или иным образом аномальным;

окружение стало бесцветным и безжизненным и кажется искусственным, или похоже на сцену, на которой люди играют выдуманные роли. В некоторых случаях пациент может чувствовать так, как будто он видит себя со стороны или как будто он умер. Самым частым из этих разнообразных феноменов является жалоба на утрату эмоций».60 Психически здоровые люди также могут испытать некоторые элементы данного синдрома при «усталости, сенсорной депривации, галлюциногенной интоксикации или как гипнагогический/гипнапомпический феномен». Далее в данной версии делается важное в контексте настоящей работы замечание, что синдром деперсонализации — дереализации феноменологически близок к «предсмертным состояниям» (по терминологии составителей), «связанным с моментами крайней опасности для жизни». Адаптированная для Российской Федерации версия МКБ-10 предлагает следующие диагностические критерии для синдрома деперсонализации — дереализации:

Для достоверного диагноза должны присутствовать признаки: а) или б) или оба, плюс в) и г):

а) симптомы деперсонализации, то есть пациент чувствует, что его ощущения и/или действия оторваны от него, удалены, не его собственные, утрачены и т.д.;

б) симптомы дереализации, то есть предметы, люди и/или окружение кажутся нереальными, отдаленными, искусственными, бесцветными, безжизненными и т.д.;

в) понимание, что это субъективное и спонтанное изменение, а не навязанное внешними силами или другими людьми (то есть наличие критики), г) ясное сознание и отсутствие токсических состояний спутанности или эпилепсии. DSM-IV «Диагностический и статистический справочник по психическим расстройствам»

(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) представляет несколько отличное от МКБ-10 мнение относительно феномена деперсонализации. Начиная с DSM-IV, принятого в 1994 году, в рамках этой международной классификации деперсонализация относится к группе диссоциативных расстройств. Обычным компонентом диссоциативных расстройств является симптом диссоциации, определяемый как нарушение обычно интегрированных функций сознания, памяти, идентичности (identity) и восприятия. В состав группы диссоциативных расстройств входят четыре специфических вида расстройств: диссоциативная амнезия, диссоциативная фуга, диссоциативное расстройство идентичности и деперсонализационное расстройство.64 Согласно психиатрическому руководству «Essentials of psychiatry» (2006), диссоциативные расстройства представляют сложный и вместе с тем удивительный спектр психиатрических заболеваний. Неспособность к интеграции памяти, идентичности, восприятия и сознания приводит к симптомам, которые «иллюстрируют фундаментальные проблемы организации психических процессов». 65 Диссоциативные феномены часто появляются во время и после получения физической травмы, но, помимо этого, они могут представлять собой и временные или хронические защитные паттерны. Диссоциативные расстройства обычно поддаются лечению, основным методом которого является психотерапия, однако психофармакологический метод может также быть с пользой применн для лечения некоторых коморбидных состояний (как, например, депрессия). Следует отметить, что, согласно «Европейскому учебнику психиатрии» (1991), который близко отражает предпоследнюю международную классификацию психических расстройств (DSM-III-R, 1987), деперсонализация была внесена в число проявлений истерического невроза. По мнению авторов учебника, деперсонализация входит в число психических проявлений нарушений не органического, а чисто функционального характера. В нм, в частности, указывается, что суть деперсонализации «сводится к изменению индивидуального ощущения личности, при сохраннном качестве восприятия окружающей обстановки». Последняя же редакция международной классификации психических расстройств (DSM IV-TR, 2000) существенно расширяет (по сравнению с DSM-III-R) понятие деперсонализации и предлагает следующие диагностические критерии для деперсонализационного расстройства (300.6):

А. Устойчивые или повторяющиеся переживания чувства отчуждения от собственных психических процессов или тела, как если бы человек был их внешним наблюдателем (например, чувство, как будто субъект находится в сновидении).

Б. Критическое отношение к реальности остатся нетронутым во время переживания деперсонализации.

В. Деперсонализация вызывает клинически значимый дистресс или нарушение социальных, трудовых или других важных областей функционирования.

Г. Переживание деперсонализации не проявляется только лишь в течение другого психического расстройства (как, например, шизофрения, паническое расстройство, острое стрессовое расстройство или другое диссоциативное расстройство) и не вызвано прямым физиологическим воздействием какого-либо вещества (например, злоупотреблением наркотика или принятием медикамента) или общим медицинским состоянием (например, височная эпилепсия). Предпоследний критерий имеет важное значение, поскольку около половины психически здоровых взрослых индивидуумов сообщают о кратковременном переживании деперсонализации при сильном стрессе, случавшемся хотя бы однажды в жизни. На основании DSM-IV авторы базового американского руководства «Synopsis of psychiatry» (1991) написали главу о деперсонализации. Нововведения были сделаны в трх аспектах70:

1) число состояний, при которых может возникнуть деперсонализация, включает такие размытые понятия, как сенсорная депривация, скука и эмоциональная травма. Это определяет и то, что количество психически здоровых людей, испытавших подобное состояние хотя бы однажды, повышено до 70 %. Авторы рассматриваемого руководства приводят данные, что у женщин деперсонализация встречается почти вдвое чаще, чем у мужчин (здесь следует отметить, что различные источники отличаются в отношении гендерного распределения деперсонализации, о чм будет сказано ниже);

2) отмечено нередкое появление «пространственной деперсонализации» типа «раздвоения» («пациенты ощущают, что пункт сознательного восприятия расположен вне их тел, чаще всего на несколько футов выше, откуда они наблюдают себя так, как если бы он были двумя совершенно особыми личностями»);

3) в качестве вероятного мозгового механизма феномена деперсонализации предполагается активность коры височной области. (Вопросам последних исследований в области неврологии и нейробиологии относительно деперсонализации посвящена значительная часть настоящей работы [см.

«Неврология и нейробиология деперсонализации»];

следует отметить важную закономерность в том, что сейчас наблюдается тенденция ассоциировать разные мистико-религиозные переживания именно с височно-лимбической зонами коры и отождествлять их с такими заболеваниями, как, например, лобно-височная эпилепсия.71 Однако целесообразно отметить тот факт, что данные переживания, судя по всему, невозможно адекватно редуцировать до какой-то определнной этиологии или даже однозначно утверждать о «локализации всякой религиозности»


именно в каком-то конкретном локусе головного мозга. Картина психонейрофизиологических механизмов таких сложных явлений — для хотя бы минимально адекватного отображения действительного положения дел — должна быть более комплексной.) Касательно рассматриваемого труда Л. И. Спивак и Д. Л. Спивак считают важным то, что в отдельном его разделе, посвящнном выводам, указывается, что деперсонализация может быть определена как «изменение (alteration) восприятия или переживания своей личности». Они отмечают что выбор термина показателен в том смысле, что он соотносится с теорией изменнных состояний сознания (ИСС, altered states of consciousness), которая в центре внимания ставит идею качественного изменении сознания как основной размерности развития личности человека. Диссоциация. Диссоциация, по мнению Д. Симеон, представляет одну из наименее исследованных областей «деперпсихиатрической нейробиологии». Деперсонализация считается отдельным типом диссоциации, который включает нарушение интеграции восприятия себя и чувства «я», ведущее к известной феноменологии деперсонализационного опыта. На текущий момент известно несколько сотен исследований, подтверждающих связь между диссоциацией и травматическим стрессом. Имеются данные, что больные деперсонализационным расстройством имеют значительно более высокие показатели в сравнении со здоровыми людьми в отношении детского травматического опыта — в особенности, эмоционального насилия (emotional abuse), а также физического и сексуального насилия.74 Симеон выдвигает предположение о наличии диапазона расстройств, расположенных в порядке возрастания тяжести заболевания, в котором деперсонализационное расстройство принадлежит к числу наименее серьзных заболеваний, тогда как более тяжлые диссоциативные расстройства (как, например, диссоциативное расстройство идентичности), сопровождаются более экстремальными случаями насилия, перенеснного в детстве (как, например, сексуальное и физическое насилие). Более того, появляющиеся уже позднее факторы травматического стресса (такие, как смерть или самоубийство близкого друга семьи или родственника) могут послужить триггером для деперсонализационного расстройства. Деперсонализационное расстройство Деперсонализация может присутствовать в трх основных формах:

1) как незначительный симптом в структуре психопатологического синдрома в рамках какого-либо психического расстройства;

2) как существенный или доминирующий компонент психопатологического состояния (например, депрессивно-деперсонализационный синдром у больных депрессивным расстройством);

3) как единственный или ведущий компонент синдрома. В последнем случае, когда деперсонализация становится постоянной и рекуррентной и связана со значительным дистрессом или нарушением, диагностируется деперсонализационное расстройство77, или «деперсонализационная болезнь».78 При диагностике необходимо определить психиатрическое и медицинское состояние человека, чтобы понять контекст, в котором проявляется деперсонализация. Если деперсонализация проявляется в контексте, например, панического приступа или более серьзного диссоциативного расстройства (например, диссоциативное расстройство идентичности), необходимо ставить диагноз, опираясь именно на эти расстройства. Аналогичным образом, деперсонализация, проявляющаяся вследствие медицинского состояния или принятия психоактивного вещества (как, например, височная эпилепсия или продолжающееся воздействие вещества) не должны диагностироваться как деперсонализационное расстройство. Деперсонализационное расстройство диагностируется относительно редко (впрочем, последние исследования эпидемиологии показывают, что оно вс же встречается чаще, чем считалось раньше;

см. «Эпидемиология и распространнность деперсонализации»).

Согласно Д. Симеон (2004), может выделить несколько факторов, ответственных за низкую частоту постановки данного диагноза:

1) ограниченное знакомство многих клиницистов с деперсонализационным расстройством и его типичными проявлениями;

2) нежелание многих пациентов сообщать о своих симптомах из-за ожидания, что они не будут поняты, из-за того, что они могут показаться сумасшедшими или из-за того, что они не могут описать свои деперсонализационные переживания;

3) тенденция диагностировать деперсонализацию просто в качестве варианта депрессии или тревоги, даже когда следует е диагностировать как отдельное состояние. Для деперсонализационных расстройств характерна повышенная рефлексия, подробное изложение пациентами своих ощущений и переживаний и попытки провести их анализ. Деперсонализационное расстройство нест эпизодический характер у примерно одной трети всех больных и каждый эпизод может длиться в течение нескольких часов, дней, недель или месяцев. У значительного числа людей деперсонализация может эпизодически продолжаться в течение нескольких месяцев или даже лет, впоследствии становясь непрекращяющейся. В последнем случае деперсонализация присутствует вс время — либо с постоянной интенсивностью, либо с варьирующейся интенсивностью в зависимости от различных внешних и эмоциональных факторов, облегчающих или ухудшающих симптомы. Деаффектуализация. Притупление или исчезновение эмоциональных реакций — одна из основных жалоб многих пациентов, страдающих деперсонализационным расстройством. Для описания этого феномена Дэвидсон в 1966 году ввл термин «деаффектуализация»

(de-affectualization).84 Проведнный в 2005 году Сиеррой и соавторами анализ ответов пациентов с деперсонализационным расстройством на детальный феноменологический опросник определил, что деаффектуализация является ключевым элементом деперсонализационного синдрома.85 Более того, психофизиологическое измерение выявило, что у пациентов, страдающих деперсонализационным расстройством, снижены показатели вегетативного возбуждения в ответ на предъявление неприятного стимульного материала. В другом исследовании — с привлечением функционального магнитно-резонансного сканирования (fMRI) — Филлипс, Сиерра и соавторы (2001) изучили неврологические корреляты визуального восприятия неприятных и нейтральных изображений. Пациенты с деперсонализационным расстройством продемонстрировали сниженную нейрональную реакцию на неприятные стимулы в эмоционально сенситивных зонах головного мозга (как, например, задняя затылочно-височная кора и островок) и повышенную реакцию в зонах, связанных с регуляцией эмоций (нижняя и латеральная лобная кора). Помимо этого, было установлено, что нейрональные реакции на эмоциональные и нейтральные стимулы не разнились между пациентами так, как они разнились между здоровыми людьми.87 В последующем исследовании с привлечением fMRI (2006) был сделан вывод, что, в целом, пациенты с деперсонализацией, вероятно, могут применять разные механизмы для обработки эмоционально неприятного материала. Недостаток субъективных эмоциональных реакций может относиться к разнице в нейрональной обработке эмоционально окрашенного материала. Сравнение диагностических критериев МКБ-10 и DSM-IV Диагностические критерии для деперсонализационного расстройства (МКБ-10 и DSM-IV) приведены вместе в таблице 1. МКБ-10 DSM-IV Или/и (а) и (б), плюс (в) и (г) (а) Симптомы деперсонализации (а) Чувство отчуждения от своих психических процессов или тела (б) Симптомы дереализации (б) Незатронутая критическая оценка реальности (в) Принятие того, что изменения несут (в) Клинически значимый дистресс и/или субъективный характер, а не вызваны функциональное нарушение каким-то внешним субъектом деятельности (г) Чистый сенсориум (г) Симптомы не появляются только лишь как часть другого расстройства или вследствие непосредственных физиологических эффектов психоактивного вещества Таблица Если сравнить МКБ-10 и DSM-IV, то можно увидеть, что первая выделяет единую категорию «синдром деперсонализации — дереализации» для проявлений, характеризуемых либо деперсонализацией, либо дереализацией, тогда как последняя версия международной классификации психических расстройств (DSM-IV-TR) включает лишь деперсонализацию и упоминает о дереализации как связанном с ней феномене.

Более того, в отличие от DSM-IV-TR, включающем деперсонализацию в раздел диссоциативных расстройств, МКБ-10 помещает синдром деперсонализации — дереализации в группу «Других невротических расстройств» (Other neurotic disorders).

Что касается некоторых иных отличий в диагностических критериях диссоциативных расстройств в двух классификацях, то в МКБ-10 диагностические критерии для диссоциативной амнезии ставят условие наличия «убедительной временной связи между началом симптомов расстройства и стрессовыми событиями, проблемами или нуждами».

Критерий DSM-IV-TR отмечает, что забытая информация, как правило, имеет стрессовую или травматическую природу. Для диссоциативной фуги — в отличие от DSM-IV-TR — диагностические критерии МКБ-10 ставят условие амнезирования путешествия. Более того, МКБ-10 в отличие от DSM-IV-TR не указывает, что должна быть неспособность вспомнить сво прошлое в процессе фуги или что должна присутствовать спутанность касаемо собственной идентичности. Диссоциативное расстройство идентичности в МКБ 10 включено в качестве примера других диссоциативных (конверсионных) расстройств под названием «расстройство множественной личности». Диагностические критерии обеих классификаций практически идентичны. Исторический обзор деперсонализации Первые академические описания деперсонализации были даны французскими психиатрами Ж. Эскуиролем (J. Esquirol) в 1838 году и Ж. Моро де Туром (J. Moreau de Tours) в 1840 году, они обратили внимание на симптоматику чувства раздвоения личности и отчуждения ощущений собственного тела.91 Помимо этих исследователей о характерных симптомах сообщали Зеллер (Zeller), Биллод (Billod) и Грисингер (Griesinger).92 Первой монографией, почти целиком посвящнной деперсонализации, стала работа М. Крисхабера (1873);


она основывалась на описании 38 клинических наблюдений.93 Слово «dprsonnalisation», заимствованное из «Интимных дневников»

Анри-Фредерика Амиэля (H.-F. Amiel, «Journal intime», 1883), было впервые использовано для обозначения известных состояний французским философом и филологом Людовиком Дуга (Ludovic Dugas) в 1898 году. Л. Дуга ввл данный термин для того, чтобы противопоставить «чувство потери я» его «реальной потере».95 В начале XX века (1911) Дуга и Ф. Моть (Moutier) опубликовали монографию под названием «Деперсонализация», обобщившую опыт изучения деперсонализации за все предыдущие годы. Согласно «Kaplan & Sadock‘s Comprehensive Textbook of Psychiatry»97, хотя различные исследователи конца XIX века и начала XX века — как, например, Эжен Блейлер (Eugn Bleuler), Зигмунд Фрейд, Джозефа Брейер и Пьер Жане — вскользь и касались феномена деперсонализации или включали его в список симптомов в своих известных исследованиях отдельных случаев, в западной литературе деперсонализации, в целом, уделялось относительно мало внимания вплоть до 1980 года, когда та была внесена в список психиатрических диагнозов в третьей редакции DSM (DSM-III). Однако в рассматриваемый период было проведено несколько примечательных исследований.

Вильгельм Майер-Гросс в своей классической работе 1935 года «On Depersonalization» положил начало современному витку исследований деперсонализации, а его дело продолжили Х. Шорвон (1946)99 и Дж. Саперштейн (1949)100. Из других авторов следует отметить П. Шилдера, который в своей монографии «Введение в психоаналитическую психиатрию» (1928) уделяет внимание проблеме феноменологии деперсонализации. Следующим исследователем деперсонализации, внсшим значительный вклад, стал Б.

Экнер, который в свом труде, написанном в 1954, отметил, что феномену деперсонализации недостат чтких границ. Поэтому он описал четыре характерные черты деперсонализации, которые широко используются и поныне:

1) чувство нереальности или странности относительно своего «я»;

2) сохранение понимания и отсутствие бредовых конструкций;

3) недостаточное аффективное реагирование (притуплнность) за исключением чувства дискомфорта в отношении деперсонализации;

4) неприятный характер расстройства, который может варьироваться в интенсивности обратно той степени, с которой субъект знаком с данным феноменом. Как отмечает И. В. Макаров (2006)103, в советской академической литературе итоги исследования деперсонализации конца XIX — первой половины XX века приводятся в работах А. А. Меграбяна (1962)104, А. Б. Смулевича и В. Ю. Воробьва (1973)105.

Можно отметить, что систематическое сравнение исторических и наблюдаемых сегодня случаев, проведнное Сиеррой и Берриосом в 2001, подтверждает то, что феноменология деперсонализационного расстройства за все эти десятилетия не претерпела каких-либо сколь-нибудь значимых изменений. Как указывает «Kaplan & Sadock‘s Comprehensive Textbook of Psychiatry», в последние годы интерес к деперсонализации вс более и более возрастает. Было проведено экстенсивное и систематическое исследование деперсонализации на основе Структурированного клинического интервью для DSM-IV (Structured Clinical Interview for DSM-IV Dissociative Disorders–Revised, или SCID-D-R). SCID-D-R — диагностический инструмент для оценки определнных диссоциативных симптомов и расстройств.

Исследование при помощи SCID-D-R продемонстрировало, что спектр и серьзность деперсонализации отделяет диссоциативное расстройство идентичности от эпизодической деперсонализации, которая может проявляться у пациентов с другими психиатрическими расстройствами. Помимо этого, деперсонализация была включена в список пяти центральных симптомов диссоциации (наряду с амнезией, дереализацией, спутанностью идентичности (identity confusion) и изменением идентичности (identity alteration));

при диагностической оценке пациентов, имеющих деперсонализационные переживания, крайне важно оценивать присутствие других центральных симптомов диссоциации, чтобы поставить наиболее аккуратный диагноз. Эпидемиология и распространённость деперсонализации Последние эпидемиологические исследования феномена деперсонализации — дереализации подтверждают предположение о том, что деперсонализация и дереализация составляют часть нормального человеческого опыта. В генеральной популяции они являются часто встречаемыми переживаниями, хотя на настоящий момент неизвестно распределение серьзности и продолжительности данных симптомов. К примеру, согласно Симеон и соавторам (1997), деперсонализационное расстройство — относительно часто встречающееся явление с коэффициентом встречаемости, по-разному оцениваемом как распространнное у от 2,4 % до 20 % генеральной совокупности населения.109 Хотя эпидемиологические исследования не всегда различают между первичной и вторичной деперсонализацией, есть основания считать, что деперсонализационное расстройство намного более часто встречается, чем считалось ранее. Согласно Р. Блоху и соавторам (2001), кратковременные деперсонализационные переживания очень часто встречаются в генеральной популяции с предполагаемым 23 % годовым коэффициентом встречаемости.111 По данным Хантер и соавторов (2004), эпидемиологические опросы показывают, что кратковременные симптомы деперсонализации и дереализации в генеральной популяции являются обычным явлением;

пожизненный коэффициент встречаемости составляет от 26 до 74 %, а во время травматического события — от 31 до 66 %. Опросы при помощи стандартизированных диагностических интервью показывают коэффициент встречаемости за один месяц от 1, до 1,7 % в выборке Великобритании и текущие 2,4 % — в канадской выборке. Текущие коэффициенты встречаемости в консекутивных выборках стационарных больных равняются от 1 до 16 %. Коэффициенты встречаемости в клинических выборках определнных психиатрических расстройств варьируются от 30 % у ветеранов военных действий с ПТСР до 60 % у страдающих униполярной депрессией. Высокая распространнность наблюдается у пациентов с паническим расстройством с коэффициентами, варьирующимися от 7,8 до 82,6 %. Популяционные опросы с использованием диагностических интервью, проведнные в Великобритании, демонстрируют 1—2 % коэффициент встречаемости клинически значимой деперсонализации — дереализации. Опросы, проведнные в клинических популяциях при помощи обычных оценочных инструментов, показывают постоянно высокие коэффициенты распространнности. По данным «Kaplan & Sadock‘s Comprehensive Textbook of Psychiatry», кратковременная деперсонализация входит в тройку наиболее часто встречаемых жалоб среди психиатрических пациентов — вслед за депрессией и тревогой. В действительности же е до некоторой степени переживает 80 % психиатрической популяции. Однако симптом деперсонализации часто появляется в связи с другими расстройствами и поэтому может не быть превалирующим синдромом.113 Это подтверждают данные исследований Брэйера (Brauer, 1970)114, Стюарта (Stewart, 1964)115 и Симеон и соавторов (1997)116.

В отношении деперсонализации нередко встречаются свидетельства, что в отношении гендерного распределения больший коэффициент вроде бы наблюдается у женщин. Об этом, например, говорится в «Kaplan & Sadock‘s Comprehensive Textbook of Psychiatry», однако с оговоркой, что исследования не имеют соответствующей задокументированности и неясны.117 Тем не менее, последние данные (2004) подтверждают то, что гендерное распределение деперсонализационного расстройства составляет 1:1. Деперсонализационное расстройство широко встречается среди взрослых и подростков, однако наблюдается очень мало случаев деперсонализации у детей. Также на настоящий момент неизвестно никаких паттернов наследования для данного расстройства. Обычно, деперсонализационное расстройство появляется в возрасте 16 лет. Течение расстройства обычно долговременное и зачастую непрерывное.120 Как указывают Хантер и соавторы, высокий коэффициент встречаемости у школьников и студентов может отражать общую тенденцию к большей распространнности подобных симптомов у молодых людей, а также возможные эффекты принятия психоактивных веществ. Также следует отметить, что несовершенные методы оценки распространнности расстройства, скорее всего, вносят некоторую погрешность в эпидемиологические данные. Спивак Л. И. и Спивак Д. Л. (1999) указывают на то, что отдельный вид деперсонализации — пространственная деперсонализация («феномен выхода из тела») — рассматривается современными западными академическими исследователями как феномен, сообщаемый 8—34 % психически здоровыми респондентами (в зависимости от исследуемой популяции), при этом специальные исследования «указывают на отсутствие у них особенных отличий от остальных людей, за исключением несколько больше выраженной склонности к визуальному фантазированию». Культурная вариативность Культурные вариации деперсонализации поднимают важный вопрос, который следует сразу же затронуть. Экстенсивное межкультурное исследование (1994) показало, что большинство диссоциативных переживаний — к которым, согласно DSM-IV-TR, относится и деперсонализация — по всему миру рассматриваются как совершенно нормальные, обычно составляя часть религиозных и ритуальных событий.123 Эти данные, наряду со множеством других, подтверждают давно назревшую необходимость в пересмотре, уточнении и усложнении наших нозологических концепций, а также в интегральном подходе к психологии, психиатрии и другим наукам о человекознании в условиях интенсивных глобальных интегративных процессов, происходящих на планетарном уровне. Неизбежное наличие подобных свидетельств в последние десятилетия привело к возникновению целой психиатрической дисциплины — культурная психиатрия (cultural psychiatry) и транскультурная психиатрия (transcultural psychiatry). В настоящий момент в США идт активная разработка нового, набирающего вс большее и большее признание направления — интегральной психологии, психотерапии и психиатрии, которые эффективно учитывали бы не только межкультурные факторы, но и многие другие.125 Для России всегда была характерна поликультурность и многонациональность, поэтому нам особенно следует учитывать все подобные факторы.

Вероятно, тот факт, что западное общество акцентирует сво внимание на патологическом характере опыта диссоциации, являющейся следствием сильных травматических переживаний, произрастает из относительного отсутствия нормальной диссоциации среди преобладающего количества западных групп и признания «профессионалами в области психического здоровья последствий физического и сексуального насилия». 126 Известное на Западе диссоциативное расстройство идентичности (или расстройство множественной личности), по данным межкультурного исследования (1995), в более чем 60 % всех известных случаев происходит в Северной Америке. Некоторыми исследователями было выдвинуто предположение о ятрогенном характере данного расстройства, в большинстве свом ограниченного Северной Америкой. Диссоциативное расстройство идентичности представляет собой один из немногих привязанных к культуре (culture-bound) синдромов, который редко наблюдается или вообще не наблюдается в Великобритании, Швеции, Индии, Юго-Восточной Азии и России. Надлежит отметить, однако, что некоторую роль в различающейся встречаемости подобных расстройств могут играть и различия в психиатрических школах разных стран. Что касается собственно деперсонализации, то недавнее исследование, проведнное М.

Сиеррой и соавторами (2006), подтверждает, что распространение деперсонализации у психиатрических пациентов варьируется в зависимости от культуры. Авторы предполагают, что высокий уровень индивидуализма в культуре может соответствовать уязвимости для деперсонализационных переживаний.128 Частота встречаемости деперсонализации относительно низка у японских пациентов, что может свидетельствовать в пользу этой гипотезы. Говоря о культурной вариативности, интересно упомянуть также и о существовании такого специфического для некоторых восточноазиатских стран психического расстройства, как «коро», или «сук-н» (suk-yeong). Этот термин обозначает состояние острой тревоги с «локализованной деперсонализацией», направленной на пенис, которая сопровождается страхами его исчезновения и появляется у имеющих соответствующую предрасположенность индивидов в условиях психологического стресса. Виды деперсонализации Традиционно советско-российская психиатрия, основываясь на чисто феноменологическом принципе, выделяет три вида деперсонализации131:

1) Аутопсихическая деперсонализация 2) Соматопсихическая деперсонализация 3) Аллопсихическая деперсонализация Помимо этого, согласно А. Б. Смулевичу и В. А. Воробьву (1973), деперсонализацию также классифицируют на основании главного заболевания, при котором она встречается (шизофреническая, депрессивная, невротическая или органическая деперсонализация). Аутопсихическая деперсонализация определяется тогда, когда пациенты жалуются на чувство изменнности, утраты, отчуждения или потери единства собственной личности;

если такие жалобы поступают в отношении своего тела («телесного я») — это соматопсихическая деперсонализация;

если же пациент говорит о нереальности и отчуждении окружающего мира, такое состояние называют аллопсихической деперсонализацией или дереализацией.133 Следует отметить, что данная классификация не является основополагающей за пределами отечественной психиатрии.

Аутопсихическая деперсонализация. Касается собственных действий, побуждений, мыслей, чувств, воспоминаний. Чувство отчуждения сопровождается ощущением непроизвольности течения:

Все происходит не со мной, а с кем-то посторонним;

я должна повторять, что делаю все сама, что все это происходит со мной, иначе впадаю в какое-то беспамятство…. Беру стакан не своей рукой, будто приказываю ей…. Мысли не мои, идут сами по себе, как со стороны… Вселяется чужое сознание и смотрит моими глазами… Все делаю механически, внутри совсем другой человек… Живу во сне, как с другим человеком все происходит… Вроде что-то толкает меня это делать, как голос… Это внутренний гипноз… Какая-то сила внутри меня, и она заставляет меня действовать… Я для себя исчез, все делается помимо воли, смотрю на себя со стороны. Никаких мыслей нет, удивляет, для чего я все это делаю — гипноз изнутри… Внутреннее колдовство, оно вошло в меня и действует оттуда… Чувства не мои, они вроде перешли от других людей… Смешно, смеюсь, но будто не я смеюсь… Воспоминания навязываются, откуда то лезут сами» будто их вкладывает кто в голову… В зеркале вижу себя, но внутри не я… Соматопсихическая деперсонализация. Проявляется потерей принадлежности к «я»

своего собственного тела:

Тело как оболочка, футляр, вроде постороннего предмета… Смотрю на себя со стороны, будто рядом идет другой человек… Руки вроде не мои, постоянно мешают, взяла бы и отстегнула их… Тело какое-то чужое, будто от другого человека… Смотрю не своими глазами, а словно чужими… Смотрю на руки, тело и удивляюсь, почему они такие, зачем… Не знаю свой голос, будто говорит другой человек… Плохо чувствую боль, будто не моя она, не беспокоит меня… Болит словно не у меня, а где-то в стороне, далеко… Аллопсихическая деперсонализация. Примером может служить переживание отстраннности, возникающее при восприятии родных, своей одежды, вещей, квартиры и всего прочего, ставшего близким человеку:

Знаю, что это моя мать, но кажется, будто она — посторонняя женщина… Смотрю на своих детей, а они как не мои, от других людей, чужие… Комната как-то странно изменилась — все стоит на месте, и тем не менее что-то не так, вроде она не моя, чужая… Вижу свою одежду, понимаю, что моя, но она кажется чьей-то, будто принадлежит другому человеку… Иду по своей улице, все тут знаю, но кажется незнакомым, такое чувство, будто попал в чужой город… По Коэну, фаза первичной реакции у узников фашистских лагерей протекала по типу аллопсихической деперсонализации, содержанием которого становилось чувство отдалнности от происходящего: «я не имею к этому отношения». Коэн рассматривал такое состояние как форму психологической защиты «я», реакцию на ситуацию.136 В.

Франкл в своей известной работе «Человек в поисках смысла» указывает на то, что аномальной является не сама реакция, а ситуация: «Есть вещи, перед которыми человек теряет разумм — или же ему нечего терять». В следующей, второй, стадии адаптации появлялась апатия, также рассматриваемой как механизм защиты психики. Жизнь узником казалась «нереальной», было ощущение, что «сам ты не из того мира» и «выпал из него». Очень интересное замечание делается в отношении того, что «так мог бы видеть мир покойник, вернувшийся с того света: потусторонним, недоступным, недостижимым, призрачным». Отчуждение переживается и в третьей фазе освобождения: вначале вс кажется похожим на чудесный сон, в который долго не верится. Бывший узник не может радоваться своему освобождению и новой жизни, и лишь спустя некоторое время возвращается непосредственное ощущение жизни, тогда как прошлое начинает вспоминаться как «кошмарный сон» и «нечто далкое от действительности». Виды деперсонализации (по Л. И. Спиваку и Д. Л. Спиваку). Л. И. Спивак и Д. Л.

Спивак, на основании своих исследований феноменов, наблюдаемых при родах, пришли к выводу, что обоснованно выделять три типа деперсонализации:

1) пространственная деперсонализация (феномен «выхода из тела»);

2) временная деперсонализация (типа «множественной личности», или «диссоциированной личности»);

3) статусная деперсонализация (совмещение принадлежности к двум состояниям сознания, типа «двойной ориентации» или «люцидного сновидения», или «осознанного сновидения»).138, Подробно исследования описываются в разделе «Пространственная деперсонализация».

Феноменологические аспекты деперсонализации Феноменологические описания деперсонализации имеют богатое отображение в академической литературе XX века. Наиболее известны уже упомянутые работы Шилдера140, Шорвона141, Майер-Гросса142 и Экнера143. Работа В. Майер-Гросса (1935) включает ряд отчтов пациентов с деперсонализацией, которые невероятно схожи с современными описаниями. Как было отмечено выше, систематическое сравнение исторических и текущих случаев деперсонализации, проведнное Сиеррой и Берриосом (2001), подтверждает, что деперсонализационное расстройство сохраняет наджное феноменологическое постоянство. Данное исследование также показало, что наиболее превалирующими и стабильными компонентами синдрома является притупление (numbing), изменение в телесных переживаниях и визуальные жалобы на нереальность и отчуждение. Описания ощущений, которые даются людьми, переживающими деперсонализацию, сосредотачиваются вокруг странной и тревожной особенности деперсонализационного опыта: некоторые пациенты чувствуют себя «как роботы», «отличающимися от всех других» и «отделнными от себя» (separate from myself).145 При этом Мэдфорд и соавторы (2001)146 считают, что описания «отделнности от себя» следует понимать как метафоры, используемые пациентами для описания своих сложны переживаний, а не в смысле описания каких-либо аутоскопических феноменов (которые некоторые исследователи тесно связывают с деперсонализацией147), о котором речь пойдт в следующей главе.

Другие пациенты описывают состояние «полусна» (half-asleep) и состояние «как будто моя голова набита ватой» (as if my head is full of cotton wool), связываемые с трудностями концентрации. Внешняя реальность может восприниматься странно изменнной: иногда она кажется искусственной — как будто «нарисованная, а не естественная» (painted, not natural), или «двумерная», или «как если бы все играли свою роль на сцене, а я просто зритель» (as if everyone is acting out a role on a stage, and I‘m just a spectator).148 Невозможно не вспомнить бессмертные строки, написанные Уильямом Шекспиром (As You Like It, 1600)149:



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.