авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 6 |

«Пустошкин Е. А. ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ, АУТОСКОПИЧЕСКИЕ ФЕНОМЕНЫ И ПРИСМЕРТНЫЕ ПЕРЕЖИВАНИЯ: ИНТЕГРАТИВНЫЙ ОБЗОР СОВРЕМЕННЫХ ДАННЫХ ...»

-- [ Страница 2 ] --

All the world‘s a stage, And all the men and women merely players… Перевод:

Весь мир — подмостки, Все женщины, мужчины — лишь актры… Даже если пациенты и не воспринимают мир нереальным, он, тем не менее, переживается как «менее интересный и менее живой, чем раньше» (less interesting and less alive than formerly). Часто наблюдается редукция либо полное отсутствие телесных ощущений: «как если бы я был фантомным телом» (as if I were a phantom body), «мои руки, кажется, не принадлежат мне» (my hands seem not to belong to me). Интенсивность переживаний жажды, голода и физической боли также понижена. Следующим часто встречающимся мотивом Мэдфорд и соавторы называют снижение или потерю эмоциональных реакций:

«мои эмоции исчезли, ничто на меня не влияет эмоционально» (my emotions are gone, nothing affects me), «я неспособен переживать какие-либо эмоции, вс от меня отчуждено»

(I am unable to have any emotions, everything is detached from me). Подобная потеря эмоционального компонента причиняет особые неудобства пациенту и его окружению.

Она может сильно влиять на межличностные и интимные отношения. Следующее описание в красках передат то, как деперсонализация переживается самими пациентами:

Я чувствую, как если бы я не был жив, словно мо тело — пустая, безжизненная оболочка. Мне кажется, что я отделн от всего остального мира, как будто я на самом деле не здесь… Мне кажется, будто я двигаюсь в мире, который узнаю, но не чувствую. При деперсонализации могут появляться изменения восприятия: понижение (реже — увеличение) яркости красок или впечатление, что визуальные образы превратились в плоские и двумерные. Могут появляться и другие перцептивные аномалии, а также пониженная или повышенная острота зрения. Если обратиться к русскоязычной литературе, то, согласно классику отечественной психиатрии, А. В. Снежневскому (1969), деперсонализация встречается у пациентов в разных формах. При наиболее лгкой степени изменения сознания «я» они могут дать следующее описание: «мои мысли, чувства, идеи как будто изменились, стали непохожими на прежние, я сам изменился, внутренне изменился, сделался другим человеком». Также Снежневский приводит феноменологическое описание anaesthesia psychica dolorosa: «мои чувства утрачены, я больше не чувству ни радости ни горя, ни боли, у меня нет аппетита, нет чувства сна».

При более выраженной степени деперсонализационного расстройства «я» исчезает, растворяется, «обнаруживается чувство утраты сознания своего я». Одним из тяжлых этапов Снежневский называет «расщепление я»: «мо я стало двойным: одно думает, действует, воспринимает так, а другое — по-иному». Дереализацию же Снежневский описывает как утрату «сознания действительности окружающего мира, что часто сопровождается утратой действительности самосознания». В. А. Точилов сообщает, что при дереализации пациенты жалуются, что окружающее стало «тусклым», «бесцветным», воспринимается как «через плнку» или «мутное стекло». Как утверждают пациенты, они различают цвета, но не осознают их различий, так как для них видится одинаково бесцветным. Это может сопровождаться ощущением полного отсутствия мысли и воспоминаний, «пустоты в голове», но без чувства отчужднности. Утрачивается чувство знакомости, и привычная обстановка воспринимается как чуждая.154 Тут важно отметить, что общая закономерность феноменологии деперсонализации говорит в пользу того, что такое восприятие «чуждости» не означает отсутствие «сознательного узнавания», это именно отсутствие чувства знакомости. Испытывающие деперсонализацию могут испытывать трудности с мысленным воссозданием образа близкого человека. Пациенты используют язык метафор для того, чтобы передать свои сложные переживания: «как будто пропала душа», «стал роботом, автоматом» — Точилов указывает, что при этом отсутствует ощущение внешнего воздействия. Реальное время для страдающих деперсонализацией может течь невыносимо долго и даже останавливаться, поскольку образы и мысли не сопровождаются эмоциональной окраской. Тут можно вспомнить уже упоминавшийся выше факт, что состояние скуки может предшествовать появлению деперсонализации.

Прошедшее время может восприниматься не оставляющим следов, «как короткое мгновение». В заключение следует отметить, что проявление и характер симптомов деперсонализации остатся постоянным вне зависимости от того, послужило ли триггером употребление психоактивных веществ, или же психологические факторы. Итак, для страдающих деперсонализацией характерно роботоподобное, отчужднное состояние, которые приводит индивидов к тому, что они глубоко задаются вопросом смысла бытия живым, если нет возможности чувствовать, что они живы и реальны. Часто встречаются страхи сойти с ума, потерять контроль или получить необратимые повреждения мозга. Люди с деперсонализацией часто жалуются на когнитивную сферу, в частности на способность сосредоточиться на задаче (в особенности на сложной), на увеличение забывчивости в повседневной жизни и трудности вспоминания прошлых событий. Нозологические аспекты деперсонализации По мнению Н. Мэдфорда и соавторов (2005), и МКБ-10, и DSM-IV не занимают определнной позиции в отношении нозологического статуса деперсонализации. МКБ- включает деперсонализацию (и дереализацию) в весьма туманную категорию «других невротических расстройств», тогда как в DSM-IV она помещена в список диссоциативных расстройств — в равной мере проблематичную классификацию, поскольку отличительной чертой истинной диссоциации является отсутствие субъективного осознания изменения.

Страдающие же деперсонализацией, напротив, слишком сознают неприятное изменение в своих переживаниях себя и/или внешнего окружения. Осознание подобного изменения составляет самую суть поступающих жалоб от таких людей.158 Противники мнения о диссоциативной природе деперсонализации указывают, что при деперсонализации отсутствуют нарушения памяти, которые наблюдаются при других диссоциативных расстройствах.159 (Впрочем, выше уже было упомянуто, что жалобы на мнестическую сферу у пациентов с деперсонализацией вс-таки присутствуют.) Включение деперсонализации в список невротических расстройств в МКБ-10 тоже вызывает вопросы.

Клинические аспекты деперсонализации Этиология и возникновение деперсонализации Наиболее часто наблюдаемыми непосредственными предшественниками деперсонализационного расстройства становятся серьзный стресс, депрессия, паника, а также употребление марихуаны и галлюциногенов. Помимо этого, деперсонализационное расстройство также ассоциируется с детской межличностной травмой (в особенности, с эмоционально неверным обращением).160 Исследование выживших в ситуациях, связанных с угрозой жизни (включая бывших заложников), показало, что более чем половина из них испытывала чувство отчуждения, ощущения нереальности, отсутствие эмоций, гипералртность и автоматизм движений. Важным представляется указать на то, что данные симптомы служат сильным прогностическим фактором, предсказывающим развитие впоследствии посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Этиология деперсонализации обширна, и симптомы, вероятно, вызываются рядом биологических и психологических факторов.162 Согласно и психологическим, и биологическим моделям, при деперсонализации нормальные эмоциональные реакции «выключаютя», что ведт к деаффектуализации и связанной с ней потерей эмоционального тона переживания самого себя (деперсонализация и десоматизация) и внешнего окружения (дереализация).163 «Kaplan & Sadock‘s Comprehensive Textbook of Psychiatry» указывает на то, что было предложено несколько биологических и психодинамических теорий:

Во-первых, деперсонализация может стать последствием дисфункции височной доли и различные метаболические и токсические состояния. Согласно данной теории, деперсонализация связана как с эпилепсией и другими болезнями ЦНС, так и с употреблением таких психотомиметических веществ, как мескалин и диэтиламид лизергиновой кислоты (LSD).

Во-вторых, деперсонализация может быть результатом предетерминированного функционального адаптивного ответа мозга на очень сильную травму, что подкрепляется данными о е появлении в различных других психиатрических расстройствах и у психически здоровых людей.

В-третьих, деперсонализация может служить защитным механизмом против болезненных конфликтных аффективных и эмоциональных состояний, вроде чувства вины, фобической тревоги, гнева, ярости, паранойи, конфликтных эго идентификаций, примитивных фантазий слияния (fusion fantasies) и эксгибиционизма. Как говорится вс в том же руководстве, деперсонализация часто появляется совместно с ПТСР, диссоциативным расстройством идентичности и сохраняющимся расстройством восприятия, вызванным употреблением галлюциногенов (hallucinogen persisting perception disorder) (так называемые флэшбэки). Пережившие сильное физическое, эмоциональное или сексуальное насилие, политическое заключение, пытки, а также жертвы индоктринации культами тоже часто сообщают о (cult indoctrination) деперсонализационном опыте.165 Как только деперсонализация закрепляется, неприятные и незнакомые ощущения и переживания, составляющие симптомокомплекс деперсонализации, могут, в свою очередь, привести к возникновению ещ большей, чем ранее, тревоги — и так по замкнутому кругу. 166 Поэтому можно предположить, что, с психотерапевтической точки зрения, необходимо изменить восприятие индивидом деперсонализационного опыта.

Что касается возникновения состояния, то Д. Симеон (2004) указывает, что оно иногда нест острый характер, иногда постепенный:

При остром, быстром возникновении индивиды могут вспомнить точный момент, обстановку и обстоятельства, при которых они испытали свой первый деперсонализационный опыт. Это может случиться после длительного стресса или попыток адаптироваться, после психотравмирующего события с начальным эпизодом другого психического состояния, вроде панического расстройства и депрессии (однако когда последние разрешаются, деперсонализация продолжается), после употребления таких психоактивных веществ, как марихуана или — что реже — галлюциногены, «экстази» или кетамин. Иногда же деперсонализация может появиться «из ниоткуда», без каких-либо известных триггеров.

Постепенное возникновение может наблюдаться либо тогда, когда деперсонализационное состояние длится уже столько времени, что его невозможно вспомнить, либо же оно может возникать в рамках кратковременных эпизодов с небольшой тяжестью переживаний, которые постепенно становятся более выраженными. Следует, разумеется, отметить, что невозможность вспомнить конкретное психотравмирующее событие в некоторых случаях не должно удивлять, поскольку она может быть обеспечена механизмом вытеснения.

Если обратиться к уровню нейрохимических исследований, то они предполагают возможное участие серотонэргических, эндогенных опиоидных и глутаматэргических Исследования деперсонализации при помощи технологий NMDA-путей.

нейровизуализации (brain imaging studies) показали обширные изменения метаболической активности сенсорных зон ассоциативной коры, а также префронтальную гиперактивацию и лимбическую ингибицию в ответ на неприятный стимул. Расстройство деперсонализации также связывается с вегетативным притуплением и дизрегуляцией гипоталамо-гипофизарно-адреналовой оси.168 Неврологические основы деперсонализации подробно рассматриваются в соответствующем разделе настоящей работы.

Ю. Л. Нуллер в своей работе «Депрессия и деперсонализация» (1981) делает следующие важные обобщения:

деперсонализация — неспецифическая в отношении нозологии реакция, возникающая при психозах, пограничных состояниях и у психически здоровых людей в условиях сильного эмоционального напряжения;

деперсонализация, как правило, возникает у лиц, которые в преморбиде характеризовались как гиперэмоциональные и «тревожно-впечатлительные». У многих таких индивидов до появления деперсонализации отмечалось нарастание соматических и психических проявлений тревоги (повышенный мышечный тонус, спастические явления и их последствия, вегетативные нарушения, периоды бессонницы, навязчивости, фобии и т. д.);

деперсонализация, как правило, возникает после интенсивного стрессового переживания (проявляется аффектами тревоги и страха);

в дебюте деперсонализация, как правило, сочетается с аффективными расстройствами (тревога, тоска) и психосоматическими проявлениями тревоги;

деперсонализация часто лежит в основе ипохондрического бреда и ипохондрической фиксации;

в случае аффективных психозов массивная деперсонализация ведт к затяжному течению депрессивных фаз и вызывает резистентность к антидепрессивной терапии. При шизофрении деперсонализация может стабилизировать течение психоза. Деперсонализация как реакция на травмирующее событие В концепции В. Майер-Гросса (1935) деперсонализация рассматривается как «предустановленная реакция мозга» (pre-formed response of the brain).

Майер-Гросс, обративший внимание на стереотипизированную природу феномена, считал, что деперсонализация — нормальный ответ на угрожающее событие (например, стресс или болезнь), могущий приобрести неадаптивное и фиксированное свойство у некоторых людей. Данная концепция до сих пор кажется актуальной и подтверждается тем, что деперсонализация в качестве нормальной реакции проявляется у психически здоровых людей в условиях стресса и угрозы для жизни.170 Возможно, что у более чувствительных людей такой ответ легче вызывается и после появления приобретает фиксированный и глубокий характер (вызывая патологическую деперсонализацию). Данные наблюдений Ю. Л. Нуллера (1981) находятся в согласии с этой концепцией. Он отметил, что деперсонализация возникает «после выраженной реакции стресса, вызыванной тяжлой или острой психотравмой». Длительная деперсонализация наблюдалась им и у бывших узников нацистских концлагерей. 172 В своей монографии, посвящнной проблеме депрессии и деперсонализации, он взялся за задачу сформулировать системный подход к ним: по его мнению, «депрессия и деперсонализация являются неспецифическими в отношении этиологии типовыми запрограммированными патологическими реакциями (регистрами), имеющими, однако, определнное приспособительное значение». Нуллер не сомневается в защитной роли деперсонализации: «снимая, точнее блокируя, непереносимое аффективное напряжение, лишая поступающую в сознание информацию е эмоционального, чувственного компонента, деперсонализация предотвращает дезорганизацию психических процессов, предотвращает возможность соматической катастрофы, которая может быть обусловлена неконтролируемой реакцией стресса». 174 В этой же работе Нуллер делает замечание в отношении традиционной нозологической модели конца XIX и начала XX века, согласно которой всякая патологическая реакция прежде всего рассматривалась как нарушение нормальной функции и непосредственный результат действия вредности. (К сожалению, иной раз и сегодня можно наблюдать такой подход к психическим расстройствам.) Ссылаясь на кибернетику и работы Г. Селье и Н.

Винера, автор указывает, что более естественным следует рассматривать подход, согласно которому в основе психических расстройств лежат приспособительные механизмы. Эти механизмы можно рассматривать как функционирующие по принципу отрицательной обратной связи;

при этом весь организм в целом и головной мозг как его подсистема оперируют как саморегулирующиеся гомеостатические системы, функционирующие по принципу отрицательной обратной связи. «Любое воздействие, грозящее нарушить гомеостаз этой системы, вызывает противореакцию, направленную на восстановление гомеостаза».175 Нуллер предполагает, что в основе психопатологической симптоматики лежат целесообразные — для поддержания — гомеостаза реакции. Поскольку мозг — очень сложная система, в его компенсаторной деятельности могут возникать нарушения, которые приводят к тому, что «сама защитная реакция […] будет создавать угрозу сохранению гомеостаза». При крайне тяжлых стрессовых состояниях, а также в дебюте психоза обычно возникает интенсивная тревога, растерянность, дезинтеграция психической деятельности, а также различные соматические нарушения. В таких случаях защитный ответ может стать опасным для самого организма. Далее, для компенсации данных нарушений, по мнению Нуллера, будут возникать защитные реакции второго порядка с целью снизить нагрузку, которая падает на головной мозг. На основании изучения проявлений психозов Нуллер выделяет 3 типа подобных компенсаторных реакций второго порядка:

1) общее снижение психической активности, замедленно темпа мышления, повышение порогов чувствительности и как следствие — ухудшение регуляторной функции мозга;

2) уменьшение притока информации;

3) уменьшение или полное блокирование восприятия эмоционального компонента информации, поступающей в сознание, поскольку именно эмоциональная значимость информации определяется способность вызывать стресс.

Деперсонализации будет соответствовать третий тип реакции, поэтмоу она может быть определена как «снятие, блокирование чувственного, эмоционального компонента информации, поступающей в сознание».178 В этом заключено следующее адаптационное преимущество: если лишить информацию е эмоционального («стрессогенного») компонента, тогда она не будет нарушать процесс мышления, не вызовет психической или двигательной заторможенности и не воспрепятствует поступлению необходимой для нормального функционирования информации. Тем не менее, деперсонализация сама становится тяжлым психопатологическим симптомом в некоторых случаях. Деперсонализация и психоактивные вещества Специфические химические триггеры способны вызвать продолжительное деперсонализационное расстройство (без продолжающегося использования вещества).

Марихуана, галлюциногены, экстази, кетамин и другие вещества даже в условиях отсутствия течения травматического стресса могут быть предшественниками возникновения деперсонализации.180 Согласно Д. Симеон, возможно предложить два объяснения подобного феномена (при этом они не взаимоисключающи)181:

1) у подверженных диссоциации индивидов при принятии таких веществ может произойти глубинное изменение своего состояния, на которое организм отвечает как на весьма дестабилизирующее, травматическое событие, вызывающее деперсонализационную реакцию (как в описанной выше модели Нуллера);

2) данные психоактивные вещества выступают как крайне специфические триггеры, дизрегулирующие уже к этому моменту уязвимые нейрохимические системы, которые лежат в основе нейробиологии деперсонализационного расстройства.

Было проведено исследование (2003), в котором сравнивалась вызванная психоактивными веществами деперсонализация и деперсонализация, возникшая вследствие других причин, и его результаты показали, что вызванное психоактивными веществами расстройство не представляет собой отдельный клинический симптом. В число веществ, которые могут вызвать эпизодическую деперсонализацию, входят (список неполный):

галлюциногены и др. психоактивные вещества:

o каннабис (марихуана, ТГК) o диэтиламид лизергиновой кислоты (LSD) o мескалин o кетамин o «экстази» (MDMA) o кокаин o фенциклидин (PCP) прописываемые медикаменты:

o галоперидол o индометацин o метилдофа o фенфлурамин другие вещества:

o алкоголь o различные опиоидные, седативные и стимулирующие вещества В то же время известны отдельные случаи возникновения хронической деперсонализации после употребления психоактивных веществ.184, Диагностика деперсонализации Согласно МКБ-10, синдром деперсонализации — дереализации следует отделять от других расстройств,таких, как шизофрения (бред метаморфозы или ощущения воздействия), диссоциативные расстройства (при которых не осознатся изменение состояния) и некоторые случаи ранней деменции. Как вторичный феномен синдром может присутствовать в предиктальной ауре височной эпилепсии и некоторых постиктальных состояниях. Если синдром наблюдается при депрессивных, фобических, обсессивно компульсивных расстройствах или шизофрении, их следует считать основным диагнозом. Диагностика деперсонализации представляет отдельный очень важный вопрос, поскольку очень во многих случаях пациенты с первичной деперсонализацией получали неверный диагноз шизофрения и проходили курс антипсихотических медикаментов, что неизменно ухудшало их симптомы. Тщательная клиническая оценка должна включать полную психиатрическую и общемедицинскую историю и обследование психического состояния.

Если история предполагает эпилепсию или другое органическое заболевание, уместным считается проведение неврологического обследования.187 Подозрение на височную эпилепсию требует проведения электроэнцефалографии (ЭЭГ). Нарколого токсикологические тесты могут быть уместными для исключения деперсонализации, индуцированной психоактивными веществами — включая и прописываемые медикаменты, могущие вызывать деперсонализационный эффект. Индивиды, страдающие деперсонализацией, будут часто использовать словосочетания «как будто», или «словно», или «как если бы», пытаясь объяснить свои переживания: «как если бы я был роботом», «словно я не существую», «как будто мир нереален».

Феноменологически опыт таких индивидов сложен, и они испытывают трудности в адекватном описания его при помощи слов, поэтому пациенты очень часто применяют аналогии и метафоры, пытаясь передать свои ощущения. Если врач не осознат того факта, что такие описания являются аналогиями или метафорами, то возможна ошибка при постановке диагноза.189,190 Многие из тех, кто страдает хронической деперсонализацией, не сообщают об этих переживаниях и зачастую не желают обсуждать их из-за опасений, что специалист посчитает, будто они сходят с ума. Важно отметить, что некоторые индивиды адаптируются к своему хроническому состоянию и даже способны найти его утешительным. Центральная характеристика деперсонализации — ощущение нереальности или отстраннности от своего «я», при которых внутренние и внешние психические процессы остаются неизменными, тогда как отношение к ним и их значение для пациента меняется.

Однако расстройство может проявляться и множеством иных способов. Обычными проявлениями являются чувство нереальности, чувство бытия мртвым, чувство того, что части тела отделены или чувство «наблюдения за кинофильмом о своей жизни». При деперсонализации части тела могут ощущаться нереальными или отчужднными.

«Вс кажется мне нереальным, включая и мо тело… Я смотрел в зеркало и внезапно почувствовал, словно зеркало смотрит на меня». Эмоциональная, психическая и поведенческая сфера могут казаться изменнными или чуждыми, что иногда вызывает изменения или ограниченности в поведении. «Ощущаешь просто, как будто ты никогда не бываешь собой, […] ты не думаешь так, как обычно. Просто чувствуешь себя странно…»

В восприятии внешнего окружения — чувства нереальности и странности, дереализация:

«[Вс] просто ощущается иначе, как если бы это был сон… […] вс всегда кажется нереальным… Другие люди, я сам, просто вс…» Вс это может вызывать тревогу или приступы паники. Как бы то ни было, при этом у индивида сохраняется критическое отношение, способность отличить, что его опыт — это субъективные, а не объективные изменения. В последние годы в США были разработаны структурированные интервью для диагностики деперсонализации, улучшившие е точность. Тесты для определения диссоциативных симптомов включают опросник диссоциативного опыта (Questionnaire of Experiences of Dissociation), состоящий из 26 закрытых вопросов (верно/неверно), шкала диссоциативного опыта (Dissociative Experiences Scale), состоящая из 28 вопросов, и шкала перцептивных изменений (Perceptual Alteration Scale). Для оценки диссоциативных расстройств используется структурированное интервью диссоциативных расстройств (Dissociative Disorders Interview Schedule), однако отмечается его низкая наджность в отношении деперсонализации.194 Поскольку методики тестирования не могут диагностировать деперсонализацию, индивиды с диссоциативными симптомами оцениваются посредство тщательного клинического обследования и при помощи более полного структурированного интервью (например, SCID-D-R), чтобы исключить присутствие диссоциативного расстройства. Интервью длится от 45 до 90 минут и содержит 40 пунктов, специфических для деперсонализации, и содержит ещ несколько дополнительных пунктов, если необходимо получить дополнительную информацию.

Данная методика доказала свою высокую эффективность. В заключение можно отметить, что вероятна ситуация, при которой симптомы тревоги или паники, ранее наблюдавшиеся, давно исчезли к тому времени, когда пациент ищет помощи из-за деперсонализации. В данной ситуации Мэдфорд и соавторы рекомендуют использовать диагноз первичной деперсонализации как наиболее актуальный. Коморбидность Деперсонализационные явления наблюдаются практически при всех психических расстройствах, эпилепсии, при пограничных состояниях и в кратковременной форме у психически здоровых людей при эмоциональных нагрузках, соматических заболеваниях, после родов у женщин.197 В частности, деперсонализацию и дереализацию могут испытывать индивиды со следующими заболеваниями:

эпилептические расстройства: например, височная эпилепсия, посткоммоционный синдром, структурная патология (к примеру, опухоль мозга), церебральная артериопатия или менингиома;

инфекционные заболевания (к примеру, энцефалит);

нарушения обмена веществ (к примеру, гипергликемия);

другие медицинские состояния, включая мигрень, вестибулярную дисфункцию, синдром Корсакова и болезнь Меньера. Деперсонализация, судя по всему, тесно связана с депрессией и тревогой. Ю. Л. Нуллер отмечает существование особого типа депрессивного синдрома — депрессивно деперсонализационный синдром в ядро которого, помимо тоски и тревоги, включена деперсонализация, рассматриваемая как самостоятельный психотический регистр. Согласно М. Мула (2007), все исследования указывают на то, что она представляет собой не общий показатель дистресса, а маркр тяжести плохой прогностической группы. В тревожных расстройствах это проявляется особенно сильно — в частности, что касается панического расстройства, при котором присутствие деперсонализации крепко ассоциируется с присутствием агорафобии, высоким превалированием коморбидности, сопротивляемостью лечению и тенденции к приобретению хронического характера.200 В отношении аффективных расстройств литература ограничена и данный вопрос специальным образом не рассматривался (можно в связи с этим отметить монографию Ю.

Л. Нуллера «Депрессия и деперсонализация», написанную в 1981 году201;

Нуллер указывает, что перечень симптомов при эндогенной депрессии, помимо всего прочего, включает тревогу и ауто- и соматопсихическую деперсонализацию). Тем не менее, присутствие деперсонализации в униполярной депрессии, судя по всему, связано с более длительной и тяжлой депрессивной фазой и слабой восприимчивости к лечению.

Поэтому, согласно мнению М. Мулы, деперсонализация может служить клиническим маркром тяжести аффективных и тревожных расстройств;

к такому выводу могут привести нейробиологические данные, определяющие сильное нарушение определнных кортико-лимбических связей, в частности включающих амигдалу, которые ведут к вегетативному притуплению.202 Однако следует учитывать, что деперсонализационное расстройство представляет собой отдельное расстройство, а не депрессивный или тревожный эквивалент. В посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР) деперсонализация, будучи симптомом перитравматической диссоциации, играет ключевую роль в последующем развитии расстройства. Однако, как отмечает Мула, до сих пор неизвестно е влияние на продолжительность, тяжесть и восприимчивость к лечению данного расстройства. В последние годы появляются данные о возможной связи между деперсонализацией и мигренью. В одном из исследований (2003) с участием пациентов с деперсонализационным расстройством, посещающих специализированную психиатрическую клинику, значительное число пациентов (31 %) было уверено, что их головные боли и деперсонализация взаимосвязаны.205 Как указывают Кэхилл и соавторы (2004), связь между мигренью и деперсонализацией — дереализацией недооценивается и психатрами, и неврологами. Всем пациентам, у которых мигрень проявляется главным образом с наличием симптомов деперсонализации и дереализации. Многие психиатры незнакомы с концепциями мигреневой ауры без головной боли, мигрени с продолжительной аурой, мигреневым инфарктом (migrainous infarction) или статусной мигреневой ауры (migraine aura status), поэтому целесообразно большее привлечение специалистов в области неврологии при обследовании пациентов с деперсонализацией. В целом, необходимы дальнейшие исследования связи между мигренью и деперсонализацией. Развитие, прогноз, длительность В развитии деперсонализации выделяют два этапа:

1. начальный (тесная связь деперсонализации с аффектом;

выражена соматопсихическая и аутопсихическая феноменология деперсонализации, «душевная боль», аффективные нарушения — тревога, тоска и характерные соматические жалобы);

2. второй (длительное, многомесячное или многолетнее, течение деперсонализации, преобладание монотонной деперсонализации аутопсихического типа без чувства «душевной боли»;

тревога и тоска отсутствуют или проявляются крайне редко;

деперсонализация оторвана от аффекта и приобретает «автономное существование»). Иногда у пациентов отмечается нанесение самим себе повреждений в поисках облегения от отсутствия телесных ощущений. Впрочем подобное намного чаще встречается, когда деперсонализация происходит в контексте более широкого нарушения личности.208 В некоторых случаях симптомы деперсонализации могут улучшаться с возрастом, однако, согласно последним исследованиям, расстройство деперсонализации, как правило, имеет хроническое и безремиссионное течение. Деперсонализация обычно возникает в возрасте между 15 и 30 годами210, хотя есть данные о е возникновении и в детском возрасте (начиная с пяти лет).211 Как указывает «Kaplan & Sadock‘s Comprehensive Textbook of Psychiatry», в случае типичной деперсонализации симптомы начинаются внезапно, после чего они, как правило, становятся продолжительными без значимых изменений интенсивности. Однако встречаются случаи, в которых симптомы приходят в форме серии атак с бессимптомным промежутком между ними. У людей, переживающих опасную для жизни ситуацию или присмертный опыт деперсонализация может развиться мгновенно с появлением травмы, при этом после окончания травматического переживания, как правило, наступает ремиссия.

Прогностические вопросы, связанные с деперсонализационным расстройством, ещ не были систематически исследованы. Очень часто люди наблюдают у себя симптомы в течение многих лет перед тем, как впервые обратиться к психиатру или другому врачу. Средняя продолжительность симптомов может превышать 12 лет перед тем, как индивид обращается к специалисту. В некоторых случаях это может объясняться тем, что деперсонализация плохо понимается специалистами, и их неспособность помочь вызывает у людей фрустрацию, что ведт к отказу от обращения к профессиональной психологической или психиатрической помощи. Деперсонализация и индивидуальное развитие. Средний возраст появления деперсонализации — примерно 16 лет, хотя известны случаи, когда деперсонализация сопровождала человека «столько, сколько он может себя помнить», а также когда она возникает на третьем, четвртом или даже пятом десятке жизни.214 А. А. Меграбян (1962) исследовал деперсонализационные феномены у детей и подростков, и считал, что до 7— лет они наблюдаться не могут. (В. В. Ковалв [1985] указывает, что до 10—11 лет деперсонализация проявляется в рудиментарной форме, в основном как по соматопсихическому типу, и не складывается в определнный синдром.215) При этом, согласно Меграбяну, от 7 до 14 лет могут наблюдаться «элементарные формы отчуждения, психосенсорные нарушения соматопсихического характера и метаморфопсии». Тонких и сложных нарушений личности не наблюдается;

они возникают только с возраста 13—14 лет. Более 50 % наблюдавшихся Меграбяном больных падало на препубертатный период. Автор делает вывод, что «возрастные сдвиги в области вегето эндокринной системы и ее повышенная ранимость играют здесь значительную роль». И. В. Макаров (2006) обобщает данные отечественной литературы и пишет, что деперсонализационные расстройства наиболее часто возникают в пубертатном возрасте, и в отличие от взрослых у подростков деперсонализация редко встречается при депрессиях, чаще — в рамках шизофрении с малопрогредиентным течением и при употреблении психоактивных веществ. Сведения о том, какая форма деперсонализации (аутопсихическая или нет) преобладает у подростков, противоречивы. Е. Б. Беззубова (1985) выделила следующие этапы динамики синдрома деперсонализации в подростковом и юношеском возрасте:

1. Витальная деперсонализация: нарушение витального чувства определнноси собственного существования, чувство внутреннего распада, которое трудно выразить при помощи речевых средств коммуникации. Аффективные расстройства находят сво выражение в витальных, беспредметных, протопатических страхах.

2. Доминирование аллопсихических феноменов. Аффективная симптоматика приобретает оформленность. Тревога нередко сочетается с дистимией.

3. Соматопсихические нарушения наблюдаются с 12—13 лет, когда завершается формирование самосознания телесного «я».

4. Постепенное присоединение собственно аутопсихической деперсонализации. Ковалв предлагает деление деперсонализации у детей на 3 главные группы:

1. Отчуждение элементарных форм психической деятельности (свои движения, ощущения, соматопсихические ощущения от внутренних органов).

2. Отчуждение идеаторных образований, переживаний от утраты памяти, неполноценности мышления.

3. Отчуждение эмоций, чувств, аллопсихическая деперсонализация, а также явления «уже виденного» и «никогда не виденного». Наблюдения Меграбяна о том, что деперсонализация не может появляться до 7—8 лет расходятся с данными таких авторов, как В. М. Башина (1978) 220 и Д. Бэйкер (2003)221.

Согласно Бэйкер, деперсонализация может появляться у детей начиная с 5 лет. Башина же утверждает, что уже у детей начиная с 3-летнего возраста в структуре ранней детской шизофрении может возникать деперсонализация как проявление неглубокого аффективного и неврозоподобного уровней реагирования и при синдроме Каннера. При этом автор отмечает, что у детей 3—7 лет сложно диагностировать нарушения типа деперсонализации, ведь они не могут отобразить свои переживания вербально.222 Макаров подытоживает известные данные следующим образом: «первые проявления деперсонализационных расстройств могут появляться у детей, начиная с 3 лет. Чем младше ребнок, тем атипичнее протекает деперсонализация, наблюдаются значительные трудности в вербальном выражении собственных переживаний, а также отмечаются не характерные для взрослых клинические варианты синдрома. В типичном виде деперсонализационные нарушения появляются только с пубертатного периода, а подростковый и юношеский возраст является самым частым периодом возникновения деперсонализационно-дереализационных расстройств». Неврология и нейробиология деперсонализации Последние открытия в области неврологии и нейробиологии деперсонализации требуют особенно внимательного их рассмотрения. Как указывает М. Мула (2007), различные нейробиологические модели выдвигались начиная с 1960-х годов, и все они отдавали важную роль височным долям головного мозга. Недавние данные о функционировании лимбической системы и приложение концепции Гешвинда (Geschwind) о разрыве связей в кортико-лимбических сетях продемонстрировали ведущую роль амигдалы (amygdala) и е связей с медиальной префронтальной корой (medial prefrontal cortex, МПК) и переднепоясной корой (anterior cingulated cortex, ППК) — тех же самых структур, которые тесно связаны с нейробиологией эмоций и аффективных расстройств.224 Известен случай, когда после шести сессий повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции (repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS) левой МПК было обнаружено 28 % улучшение по шкале деперсонализации. Хотя нейробиология эмоциональных процессов ещ окончательно не установлена, многочисленные данные указывают на то, что МПК и ППК представляют собой структуры параллельных сетей, интегрирующие эмоциональные ответы. Амигдала участвует при угрожающей или вызывающей страх стимуляции, а также она связана с определением эмоциональной и когнитивной значимости, обеспечивая сильное чувство реальности и личностной значимости. Активация амигдалы наблюдается при вспоминании эмоционально заряженных воспоминаний и эмоциональных визуальных образов. Центральное ядро амигдалы, судя по всему, играет чрезвычайно важную роль в обеспечении автономных эмоциональных реакций на угрожающие стимулы и коррелирует с вызванным симпатическим возбуждением. ППК активируется во время тех же эмоциональных состояний, а также и при эмоциональной оценке боли, генерации мотивационного поведения и в процессах внимания, поэтому, вероятно, она играет роль центра всех автономных реакций вследствие активации амигдалы при эмоциональной обработке. Как отмечает Мула, последние исследования продемонстрировали, что ППК играет роль посредника в контекстуальнозависимой модуляции организменных состояний возбуждения. Однако данный процесс не был полностью определн, что объясняет контрастирующие результаты исследований роли стресс-гормонов у пациентов с деперсонализационным расстройством. В частности, в отношении гипоталамо гипофизарно-адреналовой системы (hypothalamic–pituitary–adrenal axis, ГГА) и норадреналиновой системы было найдено, что у испытуемых с деперсонализационным расстройством пониженные базальные кортизоловые уровни в сравнении с испытуемыми, страдающими большой депрессией. Это подтверждает мнение, что патофизиология деперсонализации отлична от депрессивной. Более того, Мула указывает на то, что деперсонализационное расстройство, по всей вероятности, включает в себя форму дизрегуляции ГГА системы, отличающуюся также и от ПТСР, ибо в случае с деперсонализацией данный паттерн связан со значимым гипоподавлением (hyposuppression) в ответ на малые дозы дексаметазона. Исследования норадреналиновой системы показали сходства и различия между деперсонализацией и ПТСР.

Норадреналиновая активность при деперсонализации, по всей видимости, отличается от активности при других тревожных расстройствах, как, например, паническое расстройство и обсессивно-компульсивное расстройство. Наконец, исследования кожно гальванической реакции с участием пациентов с деперсонализацией, с тревожными расстройствами, а также контрольной группой здоровых индивидов, показали, что деперсонализация дат показатели, схожие с теми, что наблюдаются при тревожных расстройствах, относительно высокого уровня тревожности и кожно-гальванической реакции на неспецифические стимулы, что предполагает состояние повышенной алртности. И только лишь у деперсонализационных пациентов наблюдалось уменьшение и задержка реакции на неприятные картинки посредством селективного тормозного механизма, воздействующего на эмоциональную обработку. 227 Все эти данные подкрепляют гипотезу, выдвинутую Д. Симеон и соавторами (2004), об автономном притуплении при деперсонализации и предположительной роли серотонинэргических, эндогенных опиоидных и глутаматэргических NMDA-связей. Согласно другой модели, выдвинутой исследовательской группой Сиерры и Берриоса (1998)229, деперсонализация возникает в результате комбинации двух механизмов:

процессы торможения, опосредованные левосторонней гиперактивацией МПК, которая ингибирует амигдалу и опосредованно ингибирует ППК;

процессы возбуждения, производимые неингибированными нейрональными петлями амигдалы, которые контролируют и холинэргические, и моноаминэргические восходящие системы возбуждения, что ведт к активации правой префронтальной коры (субъективным коррелятом чего становится состояние настороженного внимания).

Одновременная активность этих противоположных механизмов приводит к состоянию гипервнимания (модулируемого правым полушарием), связанному с состоянием гипоэмоциональности, при котором восприятия описываются субъектом как нереальные или отчужднные. Данная модель фокусируется вокруг гиперактивации МПК с последующим функциональным разрывом амигдальной связи. М. Мула отмечает тот факт, что до сих пор неизвестно, применима ли данная модель только лишь к деперсонализации.230 Однако теоретические концептуальные рамки, созданные Сиеррой и Берриосом, возможно применить к аффективной деперсонализации, но не к другим переживаниям, наподобие соматопсихической и когнитивной деперсонализации.

Вероятно, феномен деперсонализации может появляться в результате нарушений в целом ряде ассоциативных зон, связанных с амигдалой. Д. Симеон (2004) предлагает следующее обобщение нейробиологии деперсонализационного расстройства:

возможно участие NMDA, 5-HT2A, 5-HT2C и опиоидных рецепторов;

может присутствовать притупление автономных рефлексов;

может происходить дизрегуляция гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы;

нарушение ассоциативной функции сенсорной коры может служить посредником при перцептивных нарушениях (соматосенсорных, визуальных и аудиальных) и чувстве «незнакомости», характерных для деперсонализации;

фронтальная ингибиция лимбических структур, возможно, опосредует гипоэмоциональность деперсонализационного расстройства. Лечение деперсонализации Одним из психологических аспектов, облегчающих деперсонализационные переживания у людей, является встреча с клиницистом, способным верно распознать соответствующие симптомы, знакомым с особенностями расстройства и могущим дать этому состоянию название, что позволит пациенту понять, что он не один единственный, у кого это расстройство. Иными словами, сам факт верной постановки диагноза приносит некоторый психотерапевтический эффект.233,234 Тем не менее, деперсонализация — очень сложное, с точки зрения лечения, состояние, для лечения которого до сих пор не созданы рекомендации и руководства. К счастью, есть некоторый позитивный эффект от уже существующих психотерапевтических и психофармакологических методов;

тем не менее, необходимость в новых видах терапии очевидна. Ю. Л. Нуллер отмечает такое свойство деперсонализации, как затяжное течение, в некоторых случаях составляющее месяцы и годы. При этом для деперсонализации характерна высокая терапевтическая резистентность: когда деперсонализация возникает в структуре других психических расстройств (эндогенная депрессия, шизофрения), они приобретают затяжное течение и терапевтическую резистентность. Возможны несколько различных видов лечения деперсонализации, включая психодинамическую терапию, психофармакологию, бихевиоральные и директивные методики, а также гипноз. Существуют следующие виды психотерапии для работы с деперсонализацией:

Психодинамическая терапия. Традиционная психотерапия, которая обучает человека обнаруживать механизмы своих симптомов и обретать над ними контроль. Показала свою эффективность при работе с деперсонализацией. Для успешности такой терапии пациенту необходимо научиться приятию и толерантности в отношении деперсонализации, поэтому пациентам следует сначала принять факт существования своих переживаний, а не пытаться их напрямую изменить. Когнитивная психотерапия. Когнитивные подходы к реструктурированию опыта могут быть особенно полезны для пациентов с деперсонализацией и травматической историей. Поскольку деперсонализация может быть вызвана чувством отсутствия контроля или виктимизации, когнитивная психотерапия, работающая с тревогой, может помочь облегчить и тревогу, и деперсонализацию.

Образование пациентов и специальные техники. Пациента следует просвещать в отношении деперсонализации, е возникноения, развития, триггеров и лечения.

Обзор защитной природы е симптомов и триггеров может стать первым шагом в уменьшении тревоги и минимизации последующих эпизодов деперсонализации.

Помимо этого, существуют техники, которые используются для уменьшения рекуррентной деперсонализации. Техники для облегчения симптомов. o Заземление (переориентировка) (grounding, reorienting) — техника, при которой пациент устанавливает контакт с объектами в свом окружении (например, несколько раз осознанно дотрагивается до кресла, в котором сидит) во время деперсонализационного эпизода и называет сво имя, местоположение и какое-нибудь поддерживающее утверждение (например, «Меня зовут Иван, я сижу на кухне в своей квартире, здесь безопасно»).

o Креативная визуализация — пациента обучают визуализировать безопасное место, чтобы справиться с деперсонализационными эпизодами.

Могут использоваться техники отвлечения для того, чтобы сосредоточить внимание пациента на той внешней активности, от которой они получают удовольствие (например, рисование, физические упражнения, разговор с другом), чтобы отвлечь его внимание от деперсонализационного эпизода.

o Контролируемая диссоциация — в данной технике пациентов просят оценить их деперсонализационные эпизоды по шкале от 1 до 10. Затем их просят увеличивать или уменьшать интенсивность своих эпизодов, так что они получают возможность вновь получить контроль над своими симптомами.

o Другие техники, которые могут помочь: систематическая десенсетизация, прогрессивное расслабление мускулатуры и биологическая обратная связь. Гипноз. Поскольку диссоциация является свойством гипнотического транса, данный метод может показать пациентам, как они могут контролировать свою диссоциацию. При совмещении с хорошо продуманным курсом психотерапии гипноз может привести к редукции деперсонализационных симптомов. Помимо этого, гипноз представляет собой эффективное средство для получения доступа к диссоциативным травматическим воспоминаниям и их реинтеграции.242 Также сделаны парадоксальные наблюдении и касательно того, что сознательная индукция или ухудшение симптомов деперсонализации могут привести к облегчению путм предоставления средства контроля над своими симптомами. Бихевиоральная терапия. Ряд отчтов указывает на некоторую эффективность позитивного закрепления, хотя известно несколько случаев хороших результатов с использованием негативного подкрепления. Что касается психофармакотерапии, е использование чревато как и положительными терапевтическими эффектами, так и риском. Наиболее часто используются противотревожные медикаменты, могущие способствовать уменьшению деперсонализации, вызванной тревогой. Однако деперсонализация и деперсонализация также являются и побочными эффектами противотревожных средств, так что применение этих веществ должно находиться под тщательным наблюдением. Увеличение дозы может вызвать ухудшение симптомов без положительного терапевтического эффекта.245 В числе психофармакологических средств, которые применяют для лечения деперсонализации:

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRI);

Ламотригин, ламотригин совместно с SSRI;

Клоназепам (в случае неэффективности ламотригина), клоназепам совместно с циталопрамом;

Налоксон;

Феназепам. Также истории известны случаи позитивного терапевтического эффекта от применения мескалина (Меграбян, 1962).251 Можно отметить и то, что крайне мало имеется данных об успешном психофармакологическом лечении деперсонализационного расстройства и деперсонализационных симптомов в отношении аффективных и тревожных расстройств. Наконец, электросудорожная терапия (ЭСТ) при лечении деперсонализации показала свою неэффективность и часто приводит к побочным эффектам, в первую очередь к нарушениям памяти. Нуллер предполагает, что это обусловлено тем, что у пациентов с деперсонализацией часто имеется органическая мозговая патология. Деперсонализация и восточный мистицизм Невозможно не отметить общности между испытываемыми при деперсонализации и дереализации переживаниями и концепцией майи в индуистско-буддийской философии. В Веданте есть строка «my ida sarvam», в переводе с санскрита означающая: «весь мир — лишь иллюзия». Как отмечается в «Essentials of psychiatry» (2006), деперсонализация, будучи обычным психиатрическим симптомом на Западе, представляет собой желаемую цель для индуистских йогов.254 Согласно имеющему корни в индуизме буддийскому учению, вся вселенная форм или отдельное существование есть иллюзорная видимость, или сновидение (интересно, что это перекликается с современной психологией и нейронаукой, — ведь любой переживаемый нами опыт можно действительно назвать субъективными представлениями нашего мозга, и как таковой он имеет ту же природу, что и сновидения).255 Отдельный интерес, с точки зрения деперсонализации, может представлять тибетская йога сновидений — система психотехник, основанная на мистико философской базе тибетского буддизма, в ходе сложной и длительной практики которой человек сначала переходит к пониманию, что «состояние или содержание сновидения есть майя», и, в конце концов, к так называемому «Великому Пониманию», что ничто в опыте ума «не может быть иным, нежели нереальность, подобная сновидению».


Вероятно, восточные философско-мистические учения способны помочь углублнному пониманию феноменологии таких состояний, поскольку на протяжении тысячелетий восточная философия и психология занимались опытным и систематическим погружением в изменнные состояния сознания при помощи различных медитативных и созерцательных практик.257 Можно предположить, что знакомство с концепциями восточных религий, таких как буддизм и индуизм (а также таких мистических учений, как суфизм и исихазм), способно помочь некоторым интеллектуально ориентированным индивидам, страдающим деперсонализацией и при этом обладающим широким кругозором и эрудицией, переосмыслить восприятие своих симптомов и, тем самым, понизить тревогу и панику. Ведь, как уже упоминалось выше, простое знакомство человека с тем, что он не единственный, у которого проявляются подобные симптомы, может оказать сво целительное влияние;

если же направить внимание субъекта в сторону философского концептуализирования своего состояния с точки зрения онтологического дискурса, разработанного тысячелетней историей мистических религий, это может, по меньшей мере, принести такому человеку утешение или облегчение.

Исследования показывают некоторую связь между некоторыми типами медитации и деперсонализацией: во-первых, медитация может вызвать переживания, схожие с деперсонализацией и дереализацией;

во-вторых, значение деперсонализационного опыта (установка) для медитирующего во многом предопределяет, будет ли он испытывать тревогу в связи с данным опытом;

в-третьих, было показано, что сколь-нибудь значимые тревога или нарушения социальной и трудовой деятельности в результате деперсонализации не являются обязательными;

в-четвртых, состояние деперсонализации может стать постоянным режимом функционирования (то есть, иными словами, базисным состоянием сознания для субъекта);

в-пятых, пациенты с деперсонализационным расстройством могут проходить лечение посредством изменения значения, придаваемого деперсонализации в представлениях пациента, что может значительно уменьшить тревогу и функциональные нарушения;

в-шестых, если деперсонализация истолковывается драматичным образом, могут возникнуть паника и тревога.258 Сколь ни удивительно, отсюда следует, что — помимо опыта установления контакта с собой при помощи медитативных практик — помощь в лечении испытывающих деперсонализацию могла бы оказать и простая просветительско-образовательная деятельность с обсуждением различных философских и мистических концепций деперсонализации (что, вероятно, можно отнести к сфере психогигиены). Последние межкультурные исследования (2004) говорят в пользу того, что религиозно-психологические ориентации россиян (носителей городской культуры постиндустриального типа) значимо не отличается от религиозно психологических ориентаций граждан США (страны, предоставляющей значительное количество данных по клиникопсихологическим и психиатрическим вопросам духовности и религиозности)259, что может говорить в пользу того, что заокеанский опыт в ближайшие годы может весьма стать полезным для улучшения психического состояния наших соотечественников.

Основанные на восточных методиках современные типы медитаций возможно использовать в качестве психотерапевтического инструмента, который был бы доступен индивиду и под контролем специалиста, и для самостоятельной работы. Как сообщает Е.

Б. Беззубова (2002), техника «сосредоточения на чувстве я есть» (focusing on «I am»

sense) использовалась в качестве психотерапевтического подхода для семи индивидов, диагностированных как имеющих «религиозную или духовную проблему» (Religious or Spiritual Problem, V-Code 62.89) — специальная категория, выделенная в DSM-IV для испытывающих так называемые «психодуховные кризисы». В рамках настоящей работы особенный интерес представляет то, что эта техника помогла нейтрализовать у данных индивидов основное свойство деперсонализации — чувство своей «нереальности», тем самым обеспечив восстановление нормальной структуры опыта своего «я» (self experience).260 Последний анализ (2006) имеющихся в академической литературе данных об использовании «психотерапии полного сознания» (mindfulness-based psychotherapies), разработанной на базе многих медитативных и созерцательных традиций, показал, что использование концепций и подходов данных традиций относительно «полного сознания»

при развитии соответствующего эмпирического фундамента может (mindfulness) оказаться очень перспективным и полезным для решения ряда вопросов лечения людей с психическими (в частности, тревожных и аффективных расстройств) и соматическими расстройствами. Тем не менее, некоторые авторы262,263 предупреждают о том, что слишком большой акцент на медитативных практиках может пойти во вред индивиду, испытывающему психодуховный кризис. Бегство от реальной жизни в медитативное созерцание и мистицизм может вызвать ещ большие проблемы, чем были у субъекта до обращения к таким практикам. Необходимо умело совмещать медитативные техники и психотерапевтические подходы, интегрируя их в повседневную жизнь индивида, и в данном случае неоценимую помощь могут оказать уравновешивающие рекомендации квалифицированного психотерапевта, знакомого и с культурным менталитетом своего клиента, и с восточными практиками и тем влиянием, которое они могут на человека оказать.

Глава II. Аутоскопические феномены Аутоскопические феномены часто относят к проявлениям деперсонализации (в расширенном понимании этого термина), однако это может вводить в некоторое заблуждение, поскольку они обладают своей определнной спецификой (например, если при деперсонализации индивиды «как бы наблюдают себя со стороны», то при аутоскопических действительно «видят» своего «двойника»). Аутоскопическим феноменам отечественная литература не уделяет большого внимания, и во многих пособиях можно встретить лишь краткое их упоминание. Например, «Психопатология» В.

А. Жмурова (2002) дат определение аутоскопических галлюцинаций просто как «видений самого себя». 264 На самом деле, это в своей основе очень комплексные явления, имеющие крайне обширную историю, по всей видимости, уходящую в века. Интересно привести данные В. А. Гиляровского, описавшего «синдром двойника», характерный для сыпного тифа: пациенту его тело или отдельные его части кажутся удвоенными, причм «двойник» находится вне тела пациента. Настоящая глава знакомит с современными данными в области исследований аутоскопических феноменов.265 А. А. Меграбян (1962) также наблюдал пациентку, у которой под влиянием резких эмоциональных переживаний возникала деперсонализация, «раздвоение личности» и явления «двойника»

(аутоскопия). «Аутоскопические феномены» (АФ) — это гетерогенный класс редупликаций (раздвоений) своего тела и воспринимаемого «я». 267 О. Бланке и К. Мор (2005) определяют АФ как «редкие иллюзорные визуальные переживания, во время которых человек видит второе сво тело в экстраперсональном пространстве», при этом второе тело сопровождается различной степенью отделения «я» (иными словами, сознания) от тела.268 «Kaplan & Sadock‘s Comprehensive Textbook of Psychiatry» определяет АФ как «галлюцинации своего физического образа» (own physical self), при этом присмертные внетелесные переживания (феномен «выхода из тела»), когда индивиды описывают, что их сознание взлетает к потолку и смотрит на их тело, лежащее на больничной койке, «могут быть аутоскопическими галлюцинациями».269 (Хотя, как будет показано ниже, имеются данные, что, по крайней мере, некоторые из этих явлений невозможно однозначно отнести к классу галлюцинаторных.) Д. Л. Спивак и Л. И. Спивак (1998), говоря об аутоскопических феноменах, пишут, что они чаще всего сводятся «к сдвигу точки физического зрения вне тела. Иногда это ощущение переходит в восприятие собственного телесного раздвоения». Аутоскопические феномены обычно относят к расстройствам соматогнозии, поскольку они включают в себя различные кратковременные и иллюзорные переживания субъекта в отношении местоположения и позиции своего тела или частей тела.271,272 Различные клинические синдромы (психоз, депрессия, тревога, деперсонализация, телесное дисморфическое расстройство), возможно, связаны с предрасположенностью к АФ. 273 Л.

И. Спивак и Д. Л. Спивак относят феномен «выхода из тела», входящий в список АФ, к деперсонализационным расстройствам (используя расширенное понятие деперсонализации).274 Дж. Салвер и Дж. Рабин (1997) отмечают, что аутоскопические феномены могут наблюдаться в качестве иктальных феноменов, играющих некоторую роль в религиозных переживаниях. Они указывают, что АФ могут встречаться у здоровых людей в состоянии крайнего стресса и возбуждения, а также при ряде психоневрологических расстройств. АФ могут испытываться субъектом во время эпилептических приступов или в послеприступный период, при этом отмечается вовлечнность височной доли.275 Последние нейрологические данные указывают на определнную связь височно-теменной зоны коры с аутоскопическими феноменами. Редкость аутоскопических феноменов в клинических и здоровых популяциях определяют сложность их экспериментального исследования. О. Бланке и К. Мор считают, что «научное изучение АФ продолжает занимать промежуточное положение между нейробиологией и мистицизмом»277, однако данное утверждение верно лишь отчасти, поскольку, говоря только лишь о нейрофизиологических исследованиях, они игнорируют роль таких дисциплин, как психология и клиническая психология. Нельзя забывать и о важности философии, сравнительного религиоведения и ряда других областей человекознания, без которых невозможно обойтись, если стоит задача полноценного понимания и истолкования какого-либо явления. Тем не менее, аутоскопические феномены ставят под вопрос наблюдения «бытовой психологии» о соотношении «я»

(самости) и тела. Аутоскопические галлюцинации и внетелесные переживания предоставляют новую информацию относительно пространственного единства «я»


человека и его тела, в массовом сознании представляемого в форме существования «настоящего меня» в пределах тела.278,279 Нейронаучные исследования АФ могут предоставить важные сведения в определении функций мозговых структур, связанных с процессами телесного осознания и самосознания.280, Виды аутоскопических феноменов Выделяют три основных вида аутоскопических феноменов282:

Аутоскопическая галлюцинация (АГ) Хеаутоскопия (ХА) Внетелесные переживания (ВТП) Рисунок 1* Также к аутоскопическим феноменам относят следующие три явления:

Внутренняя хеаутоскопия Негативная хеаутоскопия Чувство чужого присутствия * Иллюстрация (Рисунок 1) отражает феноменологию аутоскопических феноменов (АФ). Слева — аутоскопическая галлюцинация (autoscopic hallucination, АГ), посередине — хеаутоскопия (heautoscopy, ХА), справа — внетелесное переживание (out-of-body experience, ВТП). Переживаемая позиция и поза физического тела каждого АФ отмечена сплошной чрной линией, а переживаемая позиция и поза отделнного тела (при ВТП) или аутоскопического тела (при АГ, ХА) — пунктирной линией. На рисунке отображены данные о том, что АГ и ХА обычно описываются из сидящего/стоящего положения, а ВТП — из положения лжа на спине. Переживаемая визуально-пространственная перспектива во время АФ отмечена стрелками по направлению к тому, на что, как кажется субъекту, он смотрит. [O. Blanke, C. Mohr, «Out-of-body experience, heautoscopy, and autoscopic hallucination of neurological origin: Implications for neurocognitive mechanisms of corporeal awareness and self consciousness», журнал «Brain Research Reviews», 2005, стр. 187.] Аутоскопическая галлюцинация Аутоскопическая галлюцинация (autoscopy, autoscopic hallucination), обозначает феномен, при котором человек переживает видение своего «двойника» (дубля) в экстраперсональном пространстве без опыта покидания своего тела. По сравнению со внетелесным переживанием люди, испытывающие АГ, наблюдают мир со своей привычной визуально-пространственной точки зрения и переживают сво «я», или центр сознавания, внутри физического тела.283 АГ относится к восприятию чисто зрительного образа своего лица, иногда — верхних частей тела, реже — всего тела. Она обычно описывается пациентами с поражениями теменной зоны, которые сообщают об опыте «видения самого себя, словно в зеркале». Таким образом, аутоскопическая галлюцинация представляет чисто визуальное видение своего тела или его верхних частей, словно человек смотрит на собственное отражение в зеркале. Обычно, такой зеркальный образ имеет естественные цвета, он либо пребывает без движения, либо имитирует жесты и выражения лица своего «оригинала». Опыт АГ часто составляет очень короткий промежуток времени (зачастую до нескольких секунд), иногда ему предшествуют элементарные зрительные галлюцинации. 285 Изредка может встречаться более чем один зеркальный образ — так называемая полиопическая аутоскопическая галлюцинация. Во французской нейропсихиатрической литературе конца XIX — начала XX века аутоскопия носила название «зеркальных галлюцинаций» (hallucinations spculaires). Их чтко отделяли от аутоскопических редупликаций, включающихы телесные ощущения (coenaesthesis). Хеаутоскопия Хеаутоскопия, или геаутоскопия (heautoscopy), — опыт видения своего двойника в экстраперсональном пространстве, при котором индивиду трудно определить, отделн ли он от тела или нет, а также локализуется ли его «я» (самость, сознание) в физическом теле или же в аутоскопическом теле. Помимо этого, индивиды часто описывают попеременное или одновременное восприятие точек зрения разных визуально-пространственных перспектив (физическое тело, тело дубля). Термин «хеаутоскопия» (Heautoskopie) был предложен Меннингером-Лерченталем в году289 для обозначения «видения самого себя» (с указанием на наличие двух «я») — классический опыт встречи своего доппельгангера (doppelgnger), описываемый в беллетристике. Многие англо-американские авторы избегали употребления данного термина — отчасти оттого, что он для них труднопроизносим, но в большей степени по той причине, что важность феноменологических различий между доппельгангером и простой унимодальной аутоскопической галлюцинацией не всегда ими осознатся.

Визуальные симптомы в ХА играют вторичную роль, основу же опыта редупликации составляет общность индивида со своим дублем, или доппельгангером, общность, сопровождающаяся совместным разделением телесных ощущений. Таким образом, хеаутоскопия включает не только визуальный опыт, но и соматосенсорный, или вестибулярный опыт, или и то, и другое. Часто присутствует чувство отделнности от своего тела, или того, что оно полое, или что оно крайне лгкое.

Нередко индивиды сообщают о вертиго. При ХА может испытываться деперсонализация в форме чувства отстраннности от своего собственного тела или ощущения, что доппельгангер «содержит настоящее сознание». 291 Двойник обычно описывается как прозрачное или «призрачное» трхмерное существо. Можно также упомянуть и то, что визуальный образ дубля не всегда отражает свойства воспринимающего: доппельгангер не только зачастую бывает слегка меньше своего «прообраза», он может ещ выглядеть и моложе или значительно старше. Пол доппельгангера также может отличаться от пола индивида (т. н. «гетеросексуальная хеаутоскопия»). Внетелесные переживания Внетелесные переживания, или опыт «выхода из тела» (out-of-body experiences), характеризуются тем, что человек, находясь в бодрствующем состоянии сознания, ощущает, что его «я», или центр сознавания, расположен снаружи физического тела, обычно парящим над ним. Именно из этого приподнятого экстраперсонального локуса индивиды имеют опыт видения своего тела и мира. Определение ВТП включает как минимум три феноменологические характеристики: 1) отделнность от тела (локализация «я» снаружи тела);

2) восприятие мира из приподнятой (парящей) визуально пространственной перспективы;

3) наблюдение за своим телом из этой точки. Основываясь на этих характеристиках, О. Бланке (2007) считает, что эти явления ставят под вопрос принятое восприятие пространственного единства «я» (самости) и тела. Феномен «выхода из тела», пожалуй, в настоящее время можно считать наиболее известным среди всех аутоскопических феноменов (во многом благодаря бестселлерам Роберта Монро).

В случае типичного внетелесного переживания человек никогда не говорит о том, что он видел своего двойника или зеркальное отражение, — он сообщает о том, что видел сво собственное тело, находясь в точке пространства за его пределами. Основа ВТП — чувство разделения между телом и психикой, тогда как визуальные образы имеют лишь вторичное значение. Физическое тело при ВТП отбрасывает тень и не выглядит прозрачным. Внешнее окружение также воспринимается из локуса ВТП. Качество зрительных образов во время ВТП весьма напоминает описываемое у пациентов с синдромом Антона (Anton‘s syndrom;

заключается в отрицании пациентом своей слепоты, при этом пациенты пытаются ходить, врезаются в предметы и могут нанести этим себе травму). Аудиальные, тактильные и кинестетические ощущения, вероятно, синестетически вызывают зрительные картины. «Я» субъекта может переживаться как находящееся во внешней точке пространства или внутри переживаемого «второго тела», описываемого как более или менее точную копию настоящего физического тела. ВТП и ХА в особенности в эпилептических расстройствах могут иногда переживаться как быстрое последовательное перемещение точек восприятия из тела в тело и наоборот, что вызывает впечатление «двойного сознания». В отличие от собственно аутоскопии, эмоциональная оценка ВТП является в большинстве свом позитивной (по крайней мере, если ВТП не служит предзнаменованием очередного приступа). ВТП могут сопровождать аудиальные впечатления — жужжащие, звенящие звуки или расширенные музыкальные галлюцинации. Часто упоминаются вибрационные ощущения, предшествующие непосредственно ВТП. Термин «внетелесное переживание» («out-of-the-body experience», позднее сокращнный до «out-of-body experience») и его всемирно известная аббревиатура OBE (первоначально — OOBE) в академическую науку были введены классиком исследований изменнных состояний сознания Чарльзом Тартом (в 1960-е годы).296 Данный научный термин заменил синонимичную ему оккультную терминологию: «астральная проекция», «экзосоматический опыт», «экстериоризация чувствительности». В медико психологической литературе использовались такие определения, как «псевдогеаутоскопия», «экскурсия эго» (excursion of the ego), «синдром парящего опыта»

(syndrome of floating experience), «экстатическое состояние с наблюдением за самим собой» и «визуально-вестибулярное разделение соматосенсорного образа тела». 297 В современной классификации диссоциативных психических явлений состояния ВТП располагаются в квадранте нормальных психологических феноменов наряду с гипнозом, а также различного рода автоматизмами. В литературе даны описания ряда техник, которые, согласно их авторам, увеличивают вероятность появления ВТП. Хотя эти техники очень разнообразны, в них есть несколько общих черт, которые важны для индукции ВТП: (1) состояние физической расслабленности;

(2) сенсорная депривация;

(3) формирование образов в отношении своего тела (форма тела, размер, вес или положение);

(4) состояние повышенной концентрации и погружнности в себя.299 В частности, одним из методов индукции ВТП, распространнным в оккультной и парапсихологической литературе, является длительное созерцание собственного образа, при этом, чтобы разорвать ассоциацию между наблюдающим сознанием и телом, необходимо проецировать самого себя в зеркало и представлять, как если бы смотришь на сво тело из зеркала.300 Гринхаус в книге «Астральное путешествие» (1976) дат следующую инструкцию для «выхода из тела»:

«Смотрите на себя в зеркале до тех пор, пока не окажетесь в зеркале, смотрящими назад на сво физическое тело».301 Интерес представляет и то, что современные средства, такие как методы виртуальной реальности и оптической обратной связи, могут оказаться полезными для индукции ВТП экспериментальным путм. Причиной ВТП могут быть различные этиологические факторы, однако чаще они связаны с условиями, требующими от человека максимального напряжения физиологических функций (экстремальные ситуации)303, также они возникают в ситуациях расслабления, утомления, медитации, нахождения под воздействием монотонных звуков и прима психоактивных веществ. Переживания, относящиеся к ВТП в частности и АФ в общем, попадают в сферу интересов исследований изменнных состояний сознания. По мнению Ч. Тарта состояние ВТП представляет собой типичное «дискретное» (или основанное на качественно особом когнитивном и коммуникативном способе организации психической деятельности) состояние сознание.305 ВТП представляют интерес и трансперсональной психологии, поскольку указывают на возможное обращение к надличностным областям психического (в некоторых случаях, возможно, к доличностным).306 Помимо этого, ВТП и АФ составляют область интересов психологии кризисных и экстремальных ситуаций:

известны случаи, когда во время боевых действий при ранении в голову люди испытывают внетелесные переживания. Например, в 2006 году Роберт Вудраф (Woodruff), известный американский журналист, находясь в Ираке, пострадал от взрыва заложенного у дороги взрывного устройства: «Когда оно действительно взорвалось — я не помню, […] однако что я помню, так это что прямо в тот же момент я увидел сво тело, плывущим подо мной и что-то вроде белого света повсюду». После ранения Вудраф пребывал в коме в течение 36 дней. Итак, обобщая описания трх основных типов аутоскопических феноменов, можно отметить, что они имеют сходства и различия в отношении трх основных феноменологических характеристик — отделнности от тела, перспективы (точки зрения) и аутоскопии. Тогда как в АГ отсутствует отделнность от тела, а при ВТП она всегда есть, у испытывающих ХА обычно нет отчтливой отделнности от тела. Таким образом, у некоторых индивидов, испытывающих ХА, «я» локализуется либо в физическом теле, либо в аутоскопическом теле, а иногда даже в нескольких местах. Визуально пространственная перспектива является телоцентрированной в АГ, внетелесной при ВТП, тогда как в случае с ХА она может быть и внетелесной, и телоцентрированной. Видение своего собственного тела присутствует во всех основных АФ (будь то тело дубля или аутоскопическое тело). Однако лишь во время АГ личность непосредственно получает впечатление галлюцинаторной природы своего опыта, тогда как ХА и ВТП обычно описываются как крайне реалистичные переживания.308 Исходя из столь значительной феноменологической разницы между различными видами АФ следует расширить вопросы, задаваемые пациентам относительно наличия у них опыта АГ, ХА и ВТП. В большинстве современных исследований используется только лишь стандартный вопрос Палмера: «Были ли у вас когда-либо переживания, при которых вы ощущали, что вы находились снаружи или на расстоянии от своего физического тела, или, иными словами, чувство, что ваше сознание, ум, или центр сознавания находился в месте, отличном от того, где находилось ваше физическое тело?» О. Бланке и К. Мор предлагают задавать дополнительные вопросы про наличие аутоскопии и особенностей визуально пространственной перспективы во время переживания АФ. Они отмечают, что точное описание трх основных феноменологических характеристик АФ позволит не только дифференцировать различные формы АФ, но и отличать АФ от других явлений — таких как деперсонализация или чувство чужого присутствия. Другие виды Помимо трх основных видов АФ в академической литературе к АФ относят ещ три явления — внутреннюю хеаутоскопию, негативную хеаутоскопию и чувство чужого присутствия. Негативная хеаутоскопия относится к неспособности воспринимать собственное тело либо как отражение в зеркале, либо при непосредственном взгляде на него. Тот факт, что негативная хеаутоскопия ограничивается лишь телом испытывающего их, а также то, что она обычно сопровождается деперсонализацией, говорит в пользу е родства с позитивными формами АФ. Обычно негативная хеаутоскопия происходит вместе с потерей сознавания собственного тела — явлением, обозначаемым термином schematia.

Подобно позитивным формам АФ, негативная хеаутоскопия может затронуть лишь одну сторону тела. В большинстве случаев люди, описывающие у себя негативную хеаутоскопию, также переживали позитивные формы АФ в другие периоды своей жизни. Внутренняя (интернальная) хеаутоскопия характеризуется визуально-галлюцинаторным проецированием внутренних органов своего тела во внетелесное пространство. Такие виды переживаний были частым предметом исследований французских авторов начала XX века, при этом феномен определялся термином «органическая ауторепрезентация».

Иногда при внутренней хеаутоскопии индивиды описывают патологическое состояние своего органа или присутствие какого-то чужеродного элемента. В современной литературе описания внутренней хеаутоскопии весьма редки, однако описанная М.

Элиаде312 шаманская техника созерцания собственного скелета может рассматриваться в качестве сознательной индукции внутренней хеаутоскопии. Чувство чужого присутствия (feeling of a presence) — отчтливое ощущение физического присутствия другого человека или «существа» в ближайшем внетелесном пространстве.

Этот феномен не затрагивает никаких визуальных образов, однако чувство присутствия зачастую ощущается «на краю зрения». Подобно тому, что наблюдается при хеаутоскопическом переживании, чувство присутствия обычно сопровождается изменением своего телесного опыта или какой-то психологической общностью с «незнакомцем внутри», который в некоторых случаях может восприниматься как «альтер эго». Нередко чувство чужого присутствия может описываться психически здоровыми людьми в условиях сенсорной или социальной депривации. Впервые подробное описание феномена чувства присутствия дал К. Ясперс (1913) 314, описавший его термином «воплощнная осознанность» (leibhafte Bewusstheit). В литературе использовались и другие термины: «чувство чьего-то близкого присутствия», «чувствуемое присутствие»

(sensed presence), «бипартиционная фантазия» (bipartition fantasy), «идея присутствия», «Anwesenheit» (по нем. — присутствие), «ложное телесное осознание» (false bodily awareness), «ложное осознание близости» (false proximate awareness).315 Во французской литературе чувство присутствия был известно как «hallucination du compagnon». Меннингер-Лерченталь (1935)317 описал этот феномен «хеаутоскопию без оптического образа», а Грюссер и Ландис (1991)318 предложили термин «соматосенсорный доппельгангер» (somaesthetic doppelgnger).

Феноменология «зеркальной реверсии»

Аутоскопическая галлюцинация. П. Брюггер в своей работе, посвящнной анализу феноменологии аутоскопических феноменов (1997), пишет, что наблюдатель аутоскопической галлюцинации отчтливо телоцентричен и зрительный образ своего собственного тела воспринимается им как зеркальная реверсия (mirror reversal). При этом зеркальное отражение в аутоскопической галлюцинации представляет собой, по выражению Жана Кокто, «когнитивно нерефлективное зеркало» — и пространственно, и психологически. Хеаутоскопия же (встреча с собственным «альтер-эго» или доппельгангером) представляет собой редупликацию не только телесного образа, но и аспектов психологического «я», или самости. Точка восприятия может перемещаться от эгоцентрированной к «альтер-эгоцентрированной». Вследствие проекции телесных ощущений на доппельгангера (подразумевающая поворачивание в уме своего тела по вертикальной оси) изначальное и дублированное тело не являются зеркальными отражениями друг друга. Вероятно, принятие разных пространственных перспектив может соотноситься с принятием разных психологических перспектив (точек зрения). В хеаутоскопии по сравнению с АГ отражающие свойства развиты лучше, однако частая смена между пространственными перспективами «я» и «альтер-эго» весьма непредсказуемы. То же самое верно и для ВТП, при которых «я» не воспринимается дублированным, а пребывает полностью диссоциированным от тела и наблюдающим за ним из внетелесного (экстракорпорального) пространства. В связи с особенностями феноменологии аутоскопическая галлюцинация в литературе описывалась как «зеркальная галлюцинация», в особенности это работ французской психиатрической школы конца XIX — начала XX века.320 Подобный термин хорошо отражает суть феномена, поскольку представляемый наблюдателем образ отображает все особенности зеркального образа: у него естественные цвета, он одет в одежду, идентичную одежде индивида, у него те же свойства лица, что и у «прообраза». Брюггер также отмечает, что наиболее важной характеристикой в контексте феноменологии является горизонтальная реверсия (left-right reversal), как если бы пациент действительно стоял напротив настоящего зеркала. Также автор делает важное замечание о том, что термин «горизонтальная реверсия» (left/right reversal) используется «для обозначения психологических, а не оптических процессов: зеркала в действительности не переворачивают лево и право (как не переворачивают они верх и низ), они лишь реверсируют направление осей, перпендикулярных их поверхности». Явная же лево правая реверсия, когда собственное отражение получается путм «проецирования» себя на зеркальный образ (вращение на 180 градусов по вертикальной оси тела), считается когнитивной операцией, иногда описываемой как «трансформация эгоцентрической перспективы».321 Таким образом, если индивид, видящий аутоскопическую галлюцинацию, держит предмет в правой руке, его аутоскопический двойник будет держать предмет в левой руке.



Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 6 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.