авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 || 3 |

«Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа. 1 Оглавление ...»

-- [ Страница 2 ] --

Преимущества и недостатки После первого описания Song в 1984 году [241], антеро-латеральная область бедра стала одним из наиболее предпочтительных донорских мест для мягкотканной реконструкции, особенно в области головы и шеи. Wei и соавторы выполнили пересадку этого лоскута у 660 пациентов, у большинства из которых имелись дефекты в области головы и шеи с частотой неудачных транспозиций менее 2%. Вне зависимости от перегородочно-кожного или мышечно-кожного хода сосудов они выполняли забор разнообразных мягкотканных лоскутов с необходимой толщиной и объемом в соответствии с геометрией дефекта [279]. По их мнению, антеро латеральный лоскут более предпочтителен, чем все остальные свободные мягкотканные лоскуты. Помимо огромного опыта Wei и соавторов, к аналогичным результатам пришли и другие авторы, которые сообщили о 95% частоте успешных пересадок с широким спектром применения, начиная от ультратонких лоскутов на перфорантном сосуде и заканчивая мышечно кожными лоскутами из m. vastus lateralis и мегалоскутами, включающими в себя окружающие мышцы и даже часть гребня подвздошной кости [136].

Донорское место может быть закрыто первично в том случае, если ширина лоскута не превышает 8 см, при этом отсутствуют значительные Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа.

эстетические дефекты и функциональные нарушения даже после забора большой части m. vastus lateralis.

Однако, при заборе антеро-латерального лоскута бедра, хирург должен быть осведомлен о возможных вариантах сосудистой анатомии.

Помимо вариабельности хода и локализации главных кожных сосудов в редких случаях возможно полное отсутствие кожных ветвей [135, 140, 279, 289], частота которых может достигать 5,4% [128]. Несмотря на то, что по данным 74 клинических исследований ветвление кожных сосудов может быть разделено на 8 типов, ни одна из вариаций не исключает возможности забора лоскута [128]. В среднем число перфорантных сосудов равняется 2,3, 82% из которых имеют мышечно-кожный ход, ответвляясь на различных уровнях от нисходящей ветви, или артерии, огибающей бедро, поперечной ветви, или непосредственно от глубокой артерии бедра [7, 128]. Поскольку сила кровотока по конкомитантной вене питающей артерии может быть различной, венозный отток необходимо проверять до наложения анастомоза.

В клиническом исследовании 115 пересадок антеро-латерального лоскута бедра было обнаружено, что нисходящая ветвь отсутствовала в 22,6%, а ее функцию брали на себя медиальная нисходящая ветвь или другие крупные мышечные ветви [7]. Хотя в этом исследовании ход нисходящей ветви мог быть классифицирован на шесть различных типов, забор лоскута был возможен во всех случаях, поскольку постоянно имелся как минимум один кожный перфорантный сосуд. При реконструкции интраоральных дефектов недостатком лоскута является его толщина, особенно при мышечно-кожной компоновке, включающей большую часть мышечной ткани. В таких случаях мышечная или жировая ткань может быть удалена первично без повреждения кожных сосудов, однако эту процедуру должен выполнять только опытный хирург, имеющий точное представление о вариантах сосудистой анатомии.

Ввиду нейрогенной атрофии и вторичного сморщивания чисто мышечные лоскуты имеют ограниченное применение для реконструкции мягкотканных интраоральных дефектов [285].

Для первичного закрытия раны необходимо, чтобы ширина кожной подушки не превышала 8-9 см. У мужчин иногда имеется избыточный рост волос по наружной поверхности бедра. За исключением нарушений чувствительности, морбидность донорского места расценивается как небольшая, за исключением тех случаев когда приходится выполнять забор широких лоскутов с закрытием донорского места расщепленным кожным трансплантатом или когда в состав лоскута включается большой участок m.

vastus lateralis [129].

Забор лоскута Предоперационное обследование Несмотря на описанную вариантную анатомию сосудистой ножки антеро-латерального лоскута и лоскута латеральной широкой мышцы, Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа.

ангиография не является эффективным исследованием локализации перегородочно- и мышечно-кожных ветвей нисходящей ветви.

Предоперационная оценка перфорантных сосудов должна выполняться при помощи допплеровской сонографии в области латеральной межмышечной перегородки и медиальной части m. vastus lateralis.

Положение пациента Пациент лежит на спине, в операционное поле включают всю нижнюю конечность, чтобы имелась возможность движений ногой и изменять при необходимости дизайн лоскута. Конечность обрабатывают по окружности от гребня подвздошной кости до голени.

Дизайн лоскута Стандартная кожная подушка лоскута может распространяться от прямой мышцы бедра до латерального края m. vastus lateralis, покрывая среднюю треть бедра. Центр лоскута определяется индивидуальными особенностями локализации одного или нескольких перфорантных сосудов, которые могут быть обнаружены у большинства пациентов в нескольких сантиметрах от середины линии между передне-верхней остью подвздошной кости и надколенником. Ввиду вариабельности перфорантных сосудов кожную подушку не выкраивают до тех пор, пока они не будут выделены у медиальной границы лоскута. Разрез кожи для выделения сосудистой ножки делается между mm. tensor fasciae latae и rectus femoris в верхней трети бедра.

Этапы забора лоскута Шаг 1. Разрез делают над m. rectus femoris в 2-3 см от латеральной межмышечной перегородки, которую можно пропальпировать между mm. rectus femoris и vastus lateralis. Перегородка лежит на линии, соединяющей передне-верхнюю ость подвздошной кости и латеральный край надколенника. В краниальной части, для того чтобы выделить сосудистую ножку, разрез делают вдоль пальпируемой борозды между mm. rectus femoris и tensor fasciae latae. F. lata оставляют интактной. Необходимо помнить, что перед тем, как будет выкроена кожная подушка, нужно выделить перфорантный сосуд(-ы) в подфасциальном слое, который(-е) определят центр лоскута.

Шаг 2. Фасцию разрезают вдоль m. rectus femoris так чтобы межмышечная перегородка полностью вошла в состав лоскута. Для получения оптимального доступа к сосудистой ножке, проксимальный разрез выполняют вдоль борозды между mm. tensor fasciae latae и rectus femoris.

Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа.

Шаг 3. Тупым путем разделяют mm. tensor fasciae latae и rectus femoris и отводят m. rectus femoris в медиальном направлении, после чего становится видна сосудистая ножка. В средней трети бедра, где обычно находятся перфорантные сосуды, межмышечную перегородку оставляют интактной.

Шаг 4. Сосудистую ножку берут на держалку, и непосредственно у латерального края m. rectus femoris разрезают ножницами межмышечную перегородку. При этом нужно быть очень аккуратным, чтобы не пересечь перфорантные сосуды, идущие в перегородку от нисходящей ветви. Для того чтобы облегчить идентификацию перфорантных сосудов рекомендуется использовать оптическое увеличение.

Шаг 5. Становится четко видно, что сосудистая ножка состоит из одной артерии, которая является нисходящей ветвью латеральной артерии, огибающей бедро, двух конкоминантных вен и моторной ветви бедренного нерва, иннервирующей m. vastus lateralis. Ножка проходит в дистальном направлении под передним краем m. vastus lateralis и анастомозирует с сосудистой сетью колена.

Шаг 6. Если не удается обнаружить перегородочно-кожные перфорантные сосуды, то должны присутствовать мышечно-кожные перфоранты, прободающие m. vastus lateralis вдоль ее переднего края. Такой вариант анатомии имеет место в подавляющем большинстве случаев. Используя оптическое увеличение можно увидеть, что эти мышечно-кожные перфоранты входят в мышцу у ее переднего края с дорзальной поверхности. Поскольку перфоранты идут в мышце близко к ее поверхности, то можно выявить их пульсацию и обнаружить крошечные сосуды, идущие к кожной подушке. У представленного трупа видно, что два мышечно-кожных перфоранта прободают m. vastus lateralis у ее переднего края и входят в кожную подушку, границы которой окончательно могут быть определены только после этого этапа. Дистальнее этого места выделяют сосудистую ножку над f. intermedius и перевязывают ее.

Шаг 7. После идентификации перфорантных сосудов полностью выкраивают кожную подушку, включая глубокую фасцию и фиксированный участок переднего края мышцы, чтобы не допустить разрыва сосудов. В очередной раз следует отметить, что окончательное определение краев лоскута возможно только после визуализации перфорантов.

Шаг 8. Оттянув m. rectus femoris можно проследить сосудистую ножку в дистальном направлении и выделить ее на поверхности m.

vastus intermedius. Бережно приподняв передний край m. vastus lateralis, можно увидеть многочисленные сосудистые ветви, идущие в мышцу и кожную подушку.

Шаг 9. Несмотря на то, что перфорантные сосуды идут через мышцу на протяжении всего лишь нескольких сантиметров, для Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа.

защиты этих сосудов в состав лоскута включают достаточной большой участок латеральной широкой мышцы. Начиная дистально, рассекают мышцу над f. intermedius почти до самого переднего края m. vastus lateralis. При этом перерезаются мышечные ветви, которые нужно перевязать или коагулировать.

Шаг 10. Сосудистую ножку выделяют в проксимальном направлении, оставляя интактной фасцию, которая образует межмышечную перегородку и содержит перфорантные сосуды. В ходе диссекции по мере появления перевязывают мышечные ветви к m. vastus intermedius, большая часть из которых находится в проксимальной части сосудистой ножки.

Шаг 11. Забор лоскута заканчивается выделением сосудистой ножки в проксимальном направлении до a. circumflexa femoris lateralis. У краниального плюса лоскута рассекают оставшиеся волокна m. vastus lateralis, после чего кожная подушка становится полностью отделенной от донорского ложа.

Шаг 12. Компоненты нейрососудистой ножки разделяют друг от друга тупым путем, теперь лоскут готов к микрохирургической трансплантации. Становится хорошо видно, что сосуды лоскута ответвляются от a. circumflexa femoris lateralis. Первичное закрытие донорского места возможно в том случае, если ширина кожной подушки не превышает 8-9 сантиметров. Чтобы избежать после закрытия раны появления деформации по типу «собачьих ушей», в краниальной и каудальной частях разреза выполняют пластику треугольными лоскутами по Burow.

Мышечно-фасциальный лоскут Шаг 13. Для забора мышечного лоскута отсепаровывают кожу, покожножировую клетчатку и фасцию вдоль межмышечной перегородки, которая пальпируется между mm. rectus femoris и vastus lateralis.

Шаг 14. После субфасциального выделения m. vastus lateralis выполняют диссекцию сосудистой ножки в проксимальном направлении, приподнимая и оттягивая m. rectus femoris.

Нисходящую ветвь и конкоминантные вены берут на держалки.

Шаг 15. Достаточно легко можно проследить ход сосудов к дистальной части мышцы, где проходит граница мышечно фасциального лоскута. Поскольку при таком заборе лоскута отсутствует необходимость определять и сохранять перфорантные сосуды, то дизайн лоскута может быть различным, однако он не должен выходить за пределы m. vastus lateralis. Тем не менее, до забора лоскута необходимо четко идентифицировать сосудистые ветви к забираемой части мышцы.

Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа.

Шаг 16. От доминантного сосуда к латеральной широкой мышце отходят многочисленные боковые ветви, что позволяет выполнять забор практически всей мышцы на одном питающем сосуде – нисходящей ветви.

Шаг 17. Приподняв мышцу на границе средней и дистальной третей можно получить более длинную сосудистую ножку, что особенно ценно при реконструкции дефектов головы. Как и при мышечно кожном лоскуте налаживают аспирационное дренирование пространства под прямой мышцей бедра. Послойно ушивают рану.

Иммобилизация пациента в послеоперационном периоде необязательна.

Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа.

Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа.

Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа.

Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа.

Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа.

Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа.

Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа.

Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа.

Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа.

Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа.

Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа.

Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа.

Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа.

Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа.

Комментарии.

Предоперационное планирование.

Никогда не следует очерчивать границы кожной подушки до тех пор, пока не будут выделены перфорантные сосуды. Разрез кожи для выделения перфорантных сосудов не должен проходить латеральнее m. rectus femoris, так как это может привести к повреждению латеральной межмышечной перегородки. Предоперационное допплеровское исследование может облегчить планирование дизайна лоскута.

Шаг 1. Если выполнить разрез кожи слишком латерально, то это может привести к тому, что перфорантные сосуды будут повреждены.

Если разрез кожи будет проходить слишком медиально, то выделить нисходящую ветвь будет весьма сложно. Совет: если полностью разогнуть нижнюю конечность, то латеральную межмышечную перегородку можно пропальпировать и отметить маркером перед операцией.

Шаг 3. Если разрезать фасцию медиальнее m. rectus femoris, то выделить нисходящую ветвь будет невозможно. До того как разрезать фасцию нужно обязательно пропальпировать m. rectus femoris.

Шаг 4. При вскрытии подфасциального пространства можно легко повредить кожные сосуды, идущие вдоль латеральной межмышечной перегородки. Использование оптического увеличения сможет облегчить выделение перфорантных сосудов, идущих вдоль перегородки. Не следует Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа.

выделять кожные перфоранты над фасцией, так как это приведет к разрывам мелких сосудов.

Шаг 6. Ход, место ответвления и тип перфорантных сосудов отличаются значительной вариабельностью. До того как будет выкроена кожная подушка важно убедиться, что перфорантный сосуд отходит от нисходящей ветви, и, перед тем как войти в кожу, прободает фасцию. Если перфорантный сосуд отходит не от нисходящей ветви, то в качестве сосудистой ножки должна служить поперечная или медиальная нисходящая ветвь.

Шаг 9. Если оставлять слишком узкие мышечные манжеты, то кожные сосуды могут быть повреждены. При выделении лоскута по всей окружности от сосуда иссекать мышцу нужно на безопасном расстоянии.

Шаг 12. Кровоток в конкомитантных венах нисходящей ветви может различаться. Для того чтобы выбрать подходящую для анастомоза вену необходимо оценить отток крови до перевязки артерии.

Мышечно-кожный лоскут.

Шаги 15, 16. Несмотря на то, что нисходящая ветвь питает всю латеральную широкую мышцу, кровоснабжение дистально-латеральных отделов мышцы может быть недостаточным. Таким образом, размер мышечной части лоскута не должен превышать 7-8 см. в толщину и он не должен забираться из дистальной четверти мышцы.

Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа.

Глава 4. ЛОСКУТ ШИРОЧАЙШЕЙ МЫШЦЫ СПИНЫ Историческая справка и область применения Впервые мышечно-кожный лоскут, которым был именно лоскут широчайшей мышцы спины, был описан в 1896 году Tansini [253]. В году D’Este использовал его для замещения мягкотканого дефекта после радикальной мастэктомии [56]. Несмотря на то, что лоскут прекрасно подходит для реконструкции стенок грудной клетки, он не был популярен до 1970-х годов, когда появились многочисленные публикации, в которых авторы подтвердили ранее описанные, но незаслуженно забытые преимущества лоскута. Кроме этого, авторами была расширена область применения лоскута для реконструкции дефектов в области плечевого сустава и верхней конечности [26, 27, 164, 170, 174, 178, 188, 237]. Впервые несвободный лоскут широчайшей мышцы спины для замещения дефектов головы и шеи был применен Quillen в 1978 году [194], а свободную васкуляризированную транспозицию лоскута впервые выполнил Watson в 1979 году [276]. В дальнейшем многие авторы стали так же использовать лоскут широчайшей мышцы спины для замещения дефектов в области головы и шеи [97, 166, 167, 199, 200, 232, 276]. В этих работах хирурги указывали на чрезвычайно широкие возможности применения этого лоскута, что во многом определялось его большими размерами, позволяющими получить разнообразную форму и длинной сосудистой ножкой большого калибра, облегчающей выполнение микрососудистого анастомоза [181, 199, 200, 204]. Стоит отметить и такую область применения лоскута широчайшей мышцы спины, как реконструкция дефектов полости рта: используется лоскут с двумя кожными поверхностями, который можно получить при дупликации, основанной на наличии поперечной и вертикальной ветвей торакодорзальной артерии [13, 102, 159, 181]. Включение в состав лоскута ребра позволяет использовать его для реконструкции нижней челюсти и других областей лицевого скелета. [108, 153, 158]. Достаточно широко лоскут применяется для мягкотканой реконструкции лобной, височной, теменной и затылочной областей. Для этих целей лоскут компонуют только мышечной частью и выполняют аутодермопластику расщепленным кожным трансплантатом [87, 181, 204, 247], или применяют мышечно-фасциальную компоновку для реконструкции дефектов в области основания черепа [202].

Моторная реиннервация мышцы была описана – Harii торакодорзальный нерв был сшит с лицевым нервом у пациента с дефектом мягких тканей лица [98]. При замещении языка выполнялся анастомоз с подъязычным нервом [110, 200]. После деэпителизации, позволяющей получить мышечно-подкожную компоновку лоскута, он может быть применен для контурной реконструкции в области головы и шеи [65, 181, 200]. Помимо этого, свободный лоскут широчайшей мышцы спины широко применяется для реконструкции молочной железы [26, 47, 132], стенок Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа.

грудной клетки и подмышечной области [8, 164, 170], области плечевого сустава и верхней конечности [143, 152], при диафрагмальной герниопластике [18] или других внутригрудных дефектах [41, 43, 231]. Более того, лоскут широчайшей мышцы спины применяют для замещения дефектов нижних конечностей [26, 57], крестцовой области [215], а так же для лечения остеомиелита различных локализаций [5, 106].

Анатомия M. latissimus dorsi является плоской, веретенообразной мышцей, начинающейся грудопоясничной фасцией от остистых отростков нижних шести грудных позвонков, всех поясничных позвонков, от крестцового отдела позвоночника и от задней трети гребня подвздошной кости. Она прикрепляется к плечевой кости между круглой и грудной мышцами. Вместе с большой круглой мышцей образует заднюю стенку подмышечной впадины.

Главным питающим сосудом является торакодорзальная артерия, которая, как и артерия, огибающая лопатку, начинается от подлопаточной артерии.

Сосудистая ножка идет по латеральной стенке грудной клетки под широчайшую мышцу спины, отдавая постоянную ветвь к передней зубчатой мышце. Эта ветвь сама может служить сосудистой ножкой в тех случаях, когда торакодорзальная артерия повреждается в ходе экстирпации подмышечных лимфатических сосудов и узлов [15, 72, 264]. Длина внемышечной части сосуда варьирует от 6 до 16 см, и в среднем составляет см [15]. Кроме ранее упоминавшейся ветви к передней зубчатой мышце, по ходу внемышечной части артерии имеется еще одна постоянная ветвь к нижнему углу лопатки, отходящая тотчас проксимальнее ветви к зубчатой мышце [49]. Эта ветвь проходит в фасциальном пространстве между зубчатой, подлопаточной и большой круглой мышцами к лопатке. Таким образом, может быть получен хорошо кровоснабжаемый костный лоскут, состоящий из угла лопатки. Длина его сосудистой ножки в среднем составляет 15 см [226]. Помимо этого, имеются более мелкие ветви к круглой и подлопаточной мышцам.

Нейрососудистые ворота – то место, где ножка входит в мышцу. Они находятся в 1,5-3 см от передне-латерального края мышцы. В месте отхождения от подлопаточной артерии торакодорзальная артерия имеет диаметр 1,5–4 мм, а вена (после слияния двух конкомитантных вен) – 3-5 мм [15]. В то время как торакодорзальная артерия питает главным образом проксимальную и 2/3 латеральной части мышцы, дистальная часть мышцы кровоснабжается перфорантными ветвями межреберных артерий [15]. Таким образом, при заборе дистальной и медиальной частей широчайшей мышцы спины их кровоснабжение несколько скомпрометировано.

Внутримышечный ход торакодорзальной артерии, сопровождаемый торакодорзальным нервом, был детальной изучен Tobin и соавторами [264] и Bartlett и соавторами [15]. По их данным, непосредственно после нейрососудистых ворот торакодорзальная артерия разделяется на Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа.

вертикальную ветвь, которая идет параллельно переднему краю мышцы, и поперечную ветвь, которая идет параллельно проксимальному краю мышцы.

Такое деление наблюдалось в 94,5% [264] и в 86% [15] случаев.

Относительное постоянство анатомии позволяет забирать лоскут, состоящий из двух раздельных мышечно-кожных иннервируемых частей. Инъекции акрила в сосудистое русло позволили определить наличие множества дополнительных вторичных ветвей от поперечной и вертикальной ветвей, формирующих плотную анастомозную сеть [208, 209].

Эта сеть позволяет уменьшить толщину лоскута путем удаления поверхностного слоя мышцы без ущерба кровоснабжению [33, 210]. Хотя кожные подушки могут быть включены в лоскут практически в любой его части, их кровоснабжение становится критичным при локализации подушек в каудальной и медиальной частях мышцы - там, где имеется скудное количество перфорантных сосудов. Наибольшая плотность мышечно-кожных сосудов, и, следовательно, наиболее благоприятная область включения кожной части, лежит параллельно переднему и краниальному краям мышцы [15, 264]. Тем не менее, расширенная кожная часть над дистальной частью мышцы длиной до 10 см может быть получена за счет умеренно полнокровных мышечно-кожных перфорантных сосудов из проксимальной мышечно-кожной порции лоскута [102]. Большие по площади участки кожи могут быть включены в лоскут вдоль переднего края мышцы с забором узкой части мышцы, содержащей сосудистую ножку [153]. С анатомической точки зрения площадь кожной части может достигать 30*40 см [211], однако трудности, возникающие при закрытии донорского места, значительно ограничивают этот размер. В большинстве случаев предпочтительно забирать кожную часть шириной не более 10 см, однако эта цифра не является абсолютной и константной, а определяется контурными особенностями пациента [202]. Помимо кровоснабжения широчайшей мышцы спины и кожи торакодорзальная артерия питает угол лопатки, что было доказано Coleman и Sultan [49]. По их данным артерия к углу лопатки отходит от торакодорзальной артерии тотчас проксимальнее зубчатой ветви (58%) или непосредственно от зубчатой ветви (42%), позволяя выполнять костно-мышечный забор лоскута. Это может быть чрезвычайно полезным при реконструкции передних дефектов нижней челюсти путем горизонтальной ориентации костной части для замещения интерфораминального сегмента [125].

Имеется несколько случаев вариантной анатомии сосудов, описанных в литературе, но ни один из них не исключает возможности забора васкуляризированного лоскута. В то время как подлопаточная артерия и вена идут рядом друг с другом от подмышечных сосудов у большинства пациентов, в редких случаях подлопаточная артерия идет на расстоянии до см от вены. Более того, торакодорзальная артерия может отходить непосредственно от подмышечной артерии [15]. Satoh и соавторы описали редкий случай кровоснабжения широчайшей мышцы спины – торакодорзальная артерия была рудиментарной, а питание осуществлялось за Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа.

счет многочисленных перфузных ветвей артерии, идущей к углу лопатки [219].

Преимущества и недостатки Немногочисленные недостатки этого лоскута практически полностью нивелируются его преимуществами: постоянством анатомии, высокой плотностью мышечно-кожных перфорантов, длинной сосудистой ножкой большого калибра и относительной легкостью забора трансплантата. Эти преимущества определили заслуженную популярность лоскута среди хирургов для реконструкции дефектов разнообразных локализаций. В норме морбидность донорского места невелика, но она может быть значительной в случаях радикального забора с диссекцией в области шеи и симультанным пересечением добавочного нерва. В этих условиях может быть получена нестабильность плечевого сустава [273]. Хотя многие хирурги не упоминают о нарушении функции верхней конечности у большинства пациентов, занятия некоторыми видами спорта могут быть затруднительными [132, 138, 202].

Несмотря на то, что Laitung и Peck получили хорошую функциональную компенсацию широчайшей мышцы спины другими мышцами, позволившую пациентам активно заниматься спортом [141], Russel и соавторы отметили снижение силы всех мышц донорской области [211]. Наиболее значимым недостатком лоскута широчайшей мышцы спины являются значительные трудности при симультанном заборе и резекции опухоли в области головы и шеи [9, 187]. При положении пациента на боку для забора лоскута нужно помнить о возможности позиционного повреждения контрлатерального плечевого сплетения [167, 300], лучевого нерва [195], перманентной потере чувствительности [16] или нарушения моторной функции верхней конечности [148]. Если донорское место закрывается расщепленным кожным трансплантатом, то в большинстве случаев эстетический результат неудовлетворителен. Следовательно, не рекомендуется взятие кожной части шириной более 10 см, что позволит закрыть донорское место без аутодермопластики [153, 187]. Несмотря на плоскую форму мышцы, иногда лоскут является слишком толстым для реконструкции малых и средних дефектов стенок полости рта, что усугубляется наличием достаточно толстой прослойки жира между мышцей и кожей у многих пациентов. При выполнении контурной пластики лица атрофия лоскута может привести к вторичным неудовлетворительным эстетическим результатам за счет потери его объема [202].

Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа.

Забор лоскута Положение пациента Пациент лежит на боку с подушкой между контрлатеральным плечом и шеей с целью предотвращения импинджемента плечевого сплетения ключицей. Ипсилатеральная рука включается в операционное поле для обеспечения возможности движений и обрабатывается наравне с латеральной стенкой грудной клетки, плечом, подмышечной впадиной и спиной. Если пациент лежит на животе, что также допустимо, после взятия лоскута перед поворотом на спину необходимо повторно обработать и перестелить операционное поле.

Дизайн лоскута Несмотря на то, что с позиции анатомии кожная подушка может иметь разнообразную форму и площадь над 2/3 проксимальной части мышцы, в стандартных ситуациях строго рекомендуется ограничивать кожную часть передней частью мышцы. Передний край кожной части не должен распространяться за переднюю границу мышцы, а общая ширина кожной части не должна превышать 10 см с целью возможности первичного закрытия донорского места. При выделении сосудистой ножки выполняется линейный разрез от проксимального полюса лоскута к подмышечной впадине. Правильная локализация кожной части контролируется пальпацией переднего края ШМС, которая образует заднюю подмышечную борозду.

Ввиду постоянства анатомии сосудистой ножки и большого числа перфорантных сосудов не требуется выполнения специальных ангиографических предоперационных исследований за исключением случаев, когда пациент переносил хирургические вмешательства в донорской области (как правило, это лимфаденоэктомии, которые могут приводить к повреждению торакодорзальной артерии).

Этапы забора лоскута Шаг 1. Начальный разрез выполняется вдоль переднего края кожной подушки и продолжается к подмышечной впадине от верхнего полюса лоскута. Подкожножировая клетчатка, количество которой может быть различным, рассекается перпендикулярно до достижения мышечных волокон. Передний край широчайшей мышцы спины обнажается путем диссекции жировой ткани от передней зубчатой мышцы и ретракции жировой прослойки кпереди. Отделение подкожножировой клетчатки, лежащей под кожной подушкой, от широчайшей мышцы спины не обязательно.

Шаг 2. После того, как хирург четко определит передний край широчайшей мышцы спины, приступают к дальнейшей ретракции Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа.

кожи и подкожножировой клетчатки в переднем направлении, обнаруживая при этом ветвь торакодорзальной артерии, идущую к зубчатой мышце. Этот крупный сосуд является первой видимой ветвью торакодорзальной артерии. Зубчатая ветвь прослеживается в проксимальном направлении до места отхождения от торакодорзальной артерии – сосудистой ножки. Помимо этого, торакодорзальная артерия достаточно легко может быть обнаружена пальпаторным путем под проксимальным краем мышцы.

Шаг 3. Передний край мышцы приподнимают и оттягивают, что позволяет выполнить диссекцию сосудистой ножки. Зубчатую ветвь торакодорзальной артерии сохраняют до окончания забора лоскута.

Приступают к выделению сосудистой ножки в проксимальном направлении. Вторую ветвь торакодорзальной артерии, идущую к углу лопатки, обнаруживают напротив зубчатой ветви. В зависимости от необходимой длины сосудистой ножки ее выделяют вплоть до артерии, огибающей лопатку. При диссекции в каудальном направлении обнаруживают нейрососудистые ворота, которые находятся в 2-4 см дистальнее отхождения зубчатой ветви на поверхности мышцы, обращенной к грудной клетке. В этом месте вена локализована латеральнее артерии, а моторный нерв идет между сосудами.

Шаг 4. Ножку берут на держалку ниже отхождения зубчатой ветви и ветви к углу лопатки, после чего продолжают отделение ШМС путем тупой диссекции по ее вентральной поверхности. Необходим тщательный гемостаз, особенно в дистальной и медиальной частях, где имеются перфорантные ветви межреберных артерий, дополнительно кровоснабжающие широчайшую мышцу спины.

Шаг 5. Кожную подушку необходимой формы и размера выкраивают скальпелем до мышечной фасции. После этого приподнимают мышцу и выполняют пересечение мышечных волокон от нижнего полюса лоскута. Передняя граница кожной подушки соответствует переднему краю мышцы, следовательно, нет необходимости в пересечении мышечных волокон по передней границе лоскута.

Шаг 6. Теперь задняя часть широчайшей мышцы спины может быть легко приподнята крючками, и сама мышца может быть отсоединена от передней зубчатой мышцы, с которой она соединена соединительной тканью и жиром.

Шаг 7. В соответствии с формой кожной подушки мышца отсекается по задней периферии. Ножку слегка вытягивают для того чтобы контролировать нейрососудистые ворота на краниальном полюсе лоскута.

Шаг 8. Широчайшая мышца спины полностью выделена в краниальном направлении до нейрососудистых ворот. При этом мы получаем участок мышцы, начинающийся между краниальным Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа.

полюсом кожной подушки и нейрососудистыми воротами, который содержит вертикальную внутримышечную ветвь торакодорзальной артерии. Горизонтальная (поперечная) внутримышечная ветвь торакодорзальной артерии пересекается на уровне верхнего полюса лоскута сразу после бифуркации. Для того чтобы быть уверенным в сохранности вертикальной ветви, которая идет в 1,5-3 см от переднего края, необходимо выкраивать мышечную часть шириной не менее 4-5 см.

Шаг 9. На последнем этапе отсекают ветви торакодорзальной артерии к углу лопатки и к передней зубчатой мышце. Теперь лоскут готов к трансплантации. Благодаря большому диаметру отделение артерии, вены и нерва ножки не составляет значительного труда. Торакодорзальный нерв может быть использован для реиннервации. Перфузия лоскута сохраняется до тех пор, пока не будут подготовлены к анастомозированию реципиентные сосуды.

После гемостаза налаживают аспирационное дренирование донорского места и выполняют закрытие раны.

Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа.

Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа.

Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа.

Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа.

Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа.

Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа.

Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа.

Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа.

Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа.

Комментарии.

Шаг 1. Определение переднего края мышцы может быть затруднено у тучных пациентов. Для более точной локализации можно провести линию между задней стенкой подмышечной впадины и серединой гребня подвздошной кости. У худых пациентов край мышцы легко пальпируется и может быть отмечен в ходе предоперационного планирования при активном отведении верхней конечности пациентом. Совет: Сначала обнажайте передний край мышцы, который определит переднюю границу лоскута в целом и кожной подушки в частности, которая не должна выходить за пределы мышцы кпереди. Сразу оценивайте возможность мобилизации соседней кожи для того чтобы закрыть донорское место первично.

Шаг 2. Достаточно часто ошибочно за торакодорзальную артерию принимают ее ветвь к зубчатой мышце. Нельзя пересекать ее до тех пор, пока торакодорзальная артерия не будет четко определена. В ряде случаев ветвь к зубчатой мышце может быть использована в качестве сосудистой ножки при пересечении торакодорзальной артерии перед отхождением этой ветви.

Шаг 3. Проксимальная диссекция сосудистой ножки облегчается, если кожный разрез продлен до подмышечной впадины. На уровне сосудов, огибающих лопатку, длина торакодорзальной артерии до ворот составляет минимум 7 см.

Шаг 5. Для того чтобы сохранить перфорантные сосуды, которые могут быть разорваны при движениях лоскута в ходе его выделения, целесообразно подшить несколькими узловыми швами кожную подушку к мышце.

Шаг 7. Если мышечная часть лоскута слишком узкая, велика вероятность пропустить вертикальную внутримышечную ветвь. Совет:

взятие лоскута значительно облегчается и является более предпочтительным, если ширина кожной и мышечной частей примерно равны.

Шаг 8. Необходимо четко визуализировать ворота перед тем как отсечь верхний полюс лоскута.

Шаг 9. Ранее наложенные узловые швы, фиксирующие кожную подушку к мышце для защиты перфорантных сосудов от разрыва, снимают только после окончательной фиксации лоскута в реципиентном ложе. Если сосудистая ножка не выделялась до уровня подлопаточной артерии и вены, для анастомоза необходимо использовать большую из двух конкомитантных вен.

Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа.

Глава 5. ЛОПАТОЧНЫЙ ЛОСКУТ Историческая справка и область применения Впервые сосудистое русло окололопаточной области с позиции реконструктивной микрохирургии было изучено Saijo в 1978 году [214].

Через два года Dos Santos, основываясь на результатах исследования Saijo, описал кожно-жировой лопаточный лоскут, кровоснабжаемый поперечной перегородочно-кожной ветвью артерии, огибающей лопатку [61].

Трансплантация этого лоскута, имеющего ось, проходящую параллельно и ниже ости лопатки, была выполнена Gilbert в 1979 году [82].

Впоследствии, по мере накопления данных по анатомии лопаточного лоскута [83, 168, 260], он все чаще с успехом использовался в клинической практике для закрытия мягкотканых дефектов [17, 84, 94, 265, 268]. В году лоскут был модифицирован Nassifand – в качестве сосудистой ножки он использовал нисходящую перегородочно-кожную, а не поперечную ветвь артерии, огибающей лопатку [184]. Вследствие этого ось лоскута проходила вдоль латерального края лопатки. В 1981 году Teot и соавторы сообщили о принципиальной возможности забора костного лоскута [260], однако на практике такая компоновка была применена только в 1986 году. В качестве костной части лоскута использовался латеральный край лопатки [236, 250].

Естественно, что область применения лопаточного лоскута была значительно расширена [12, 66, 236, 250].

Ввиду того, что сосудистая ножка лопаточного лоскута происходит из той же артерии, что и торакодорзальная артерия, питающая лоскут широчайшей мышцы спины, существует возможность комбинации этих лоскутов на единой сосудистой ножке [185].

Лопаточный лоскут широко используется для реконструкции дефектов области головы и шеи и может применяться для симультанной контурной пластики лица (деэпителизированный жировой лоскут) и костной пластики нижней челюсти, причем он может быть взят совместно с лоскутом широчайшей мышцы спины [12, 49, 50, 65, 125, 198, 202, 267].

Более того, лоскут активно используется для реконструкции дефектов верхней [30, 73, 109] и нижней конечностей [38, 54, 83, 134, 227].

Анатомия Артерия, огибающая лопатку, является одной из двух главных ветвей подлопаточной артерии, диаметр которой равняется 3-4 мм, а сама она отходит от дистальной трети подмышечной артерии [153]. Артерия, огибающая лопатку, сопровождаемая двумя венами, через трехстороннее отверстие идет к лопаточной области. Трехстороннее отверстие образовано круглыми мышцами и длинной головкой трицепса. Отдавая несколько Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа.

мелких мышечных ветвей, артерия разделяется на две ветви – глубокую и поверхностную. Первая ветвь проходит под большой круглой мышцей и, разделяясь на конечные ветви, питает надкостницу латерального края лопатки. Поверхностная ветвь артерии, огибающей лопатку, разделяется на поперечную и нисходящую кожные ветви, кровоснабжающие лопаточную и окололопаточную области соответственно.

Кровоснабжение надкостницы лопатки было подробно изучено J.

Coleman и M. Sultan [49]. По их данным угловая ветвь, питающая нижний полюс лопатки, отходит от торакодорзальной артерии непосредственно проксимальнее зубчатой ветви в 58% случаев. Это делает возможным забор костной части в составе лоскута на торакодорзальной артерии. Впервые угловая артерия была описана Deraemacher и соавторами, которые сообщили о возможности взятия угла лопатки вместе с передней зубчатой мышцей на питающей торакодорзальной артерии [59]. При более детальном анатомическом исследовании было выяснено, что угловая артерия проходит между зубчатой, подлопаточной и большой круглой мышцами к нижнему углу лопатки.

Хотя поперечная ветвь является достаточно крупной (по данным исследования более 100 трупов ее диаметр составляет 1,5-2,5 мм [62, 83, 268]), в 3 из 28 клинических случаев Godina не смог ее обнаружить [84]. При заборе кожной подушки в составе лопаточного лоскута ее ось идет ниже и параллельно ости лопатки. По данным Urbaniak и соавторов кожная подушка ограничена линией, проходящей на 2 см ниже ости лопатки, в 2 см выше нижнего угла лопатки и в 2 см латеральнее срединной линии лопатки [268].

При анатомическом исследовании было обнаружено, что сосудистая сеть может достигать даже контрлатерального акромиального отростка [113], однако Hamilton считает, что длина кожной лопаточного лоскута не должна превышать 24 см и не должна достигать срединной линии тела ввиду высокой вероятности краевого некроза лоскута [94]. Благодаря дополнительному анастомозированию лоскута с контрлатеральной артерией, огибающей лопатку, возможен забор бискапулярного лоскута площадью до 50*10 см [10, 69].

Окололопаточный кожный лоскут, ось которого идет параллельно латеральному краю лопатки, может достигать в длину 25 см [42] или даже см [229]. Конечные кожные ветви образуют достаточно густую сеть анастомозов, состоящую и субдермального и эпифасциального сплетений.

Это позволяет выполнять раздельный забор фасциоподкожного и глубокого подкожного компартментов лоскута, которые могут быть успешно использованы для контурной пластики [76, 267]. Длина сосудистой ножки зависит от уровня, до которого будет выполнена ее проксимальная диссекция. Если мы ограничимся артерией, огибающей лопатку, то максимальная длина составит 7-10 см. При включении в состав ножки подлопаточных сосудов путем отсечения в точке их отхождения от подмышечной артерии и вены, она может достигать в длину 11-14 см [184].

Артерия, огибающая лопатку, идет вместе с двумя конкомиминантными Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа.

венами, имеющими диаметр 2,5 и 4 мм. В большинстве случаев эти вены соединяются в торакодорзальную вену, однако в 10% случаев они впадают в подмышечную вену раздельно [62].

Преимущества и недостатки Главные преимущества лоскута становятся очевидными при сравнении с другими костно-кожными лоскутами: кожа лопаточной области в большинстве случаев лишена волосяного покрова, а по цвету и текстуре близка к коже лица. Подкожножировая клетчатка достаточно тонкая, а первичное закрытие раны возможно при ширине кожной подушки до 8- сантиметров. Диссекция сосудистой ножки может быть выполнена до необходимой длины, а калибр сосудов достаточно большой.

Анатомия сосудистой ножки отличается постоянством, кроме этого возможен симультанный забор широчайшей мышцы спины [185] или окололопаточного лоскута на единой сосудистой ножке, что значительно расширяет область применения [236;

250]. Лоскут может иметь четыре раздельных компонента, которые могут использоваться по отдельности [190;

202]. Костная архитектура лопатки позволяет успешно использовать ее для реконструкции твердого неба [125, 202, 273].

В большинстве случаев возможно первичное закрытие донорского места даже при заборе широкой кожной подушки, однако при натяжении краев достаточно часто образуются широкие кожные рубцы [153]. При заборе комбинированного лопаточного и окололопаточного лоскута первичное закрытие донорского места достаточно проблематично [202]. Для того чтобы в таких случаях избежать аутодермопластики возможно выполнение префабрикации лоскута путем баллонного дилатирования [267].

Костная часть лоскута позволяет достаточно качественно реконструировать альвеолярную часть нижней челюсти с успешным последующим внутрикостным протезированием зубов [221].

Даже после забора костно-кожного лоскута, при котором приходится пересекать круглые мышцы, нарушение функции верхней конечности невелико [50, 190, 273]. В послеоперационном периоде целесообразно иммобилизировать верхнюю конечность на косыночной повязке на 3-4 дня, а через 2-3 недели приступать к физиотерапии, основным компонентом которой является лечебная физкультура, направленная на восстановление функции мышц плечевого пояса.

Главным недостатком лоскута является невозможность симультанного забора при локализации реципиентного места в области головы и шеи. В таких случаях забор лоскута не может быть начат до окончания подготовки реципиентоного места (некрэктомия, резекция опухоли и др., выделение реципиентных сосудов), что приводит к значительным временным затратам.

Помимо этого достаточно часто требуется изменение положения пациента на операционном столе после забора лоскута.

Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа.

В то время как выделение кожных ветвей обычно не представляет значительных трудностей, диссекция сосудистой ножки в области трехстороннего отверстия может быть весьма сложной, особенно если хирург желает получить длинную ножку [65]. В такой ситуации Gahhos с целью облегчения визуализации подлопаточных сосудов рекомендует делать дополнительный разрез в подмышечной области [77].

Забор лоскута Положение пациента Пациент лежит на животе или на боку. Обрабатывается надплечье, спина, латеральная поверхность грудной клетки и вся верхняя конечность, так как во время забора лоскута могут потребоваться пассивные движения.

При положении пациента на боку необходимо использовать подушки для предотвращения позиционного сдавления контрлатерального плечевого сплетения. При предоперационном планировании, особенно у тучных пациентов, целесообразно выполнить допплеровскую сонографию для точной локализации артерии, огибающей лопатку в области трехстороннего отверстия. Ввиду относительного постоянства анатомии сосудов ангиография показана только в тех случаях, когда пациенту ранее выполнялись хирургические вмешательства в этой области (подмышечные лимфаденэктомии и др.).

Дизайн лоскута Кожные подушки могут быть ориентированы вдоль поперечной ветви (лопаточный лоскут) или нисходящей ветви (окололопаточный лоскут) артерии, огибающей лопатку. В стандартных ситуациях лопаточный лоскут ограничен расстоянием по 2 см книзу от ости лопатки, кверху от нижнего угла лопатки и латеральнее задней срединной линии тела. Перед забором лоскута необходимо пропальпировать нижний угол, ость и латеральный край лопатки. В любом случае (как для лопаточного, так и для окололопаточного лоскута) латеральный край кожной подушки должен быть ограничен проекцией трехстороннего отверстия, где артерия, огибающая лопатку, идет вдоль фасциальной перегородки между большой и малой круглыми мышцами. Трехстороннее отверстие можно пропальпировать в области мышечной борозды латеральнее лопатки, а более точно локализовать его поможет ультразвуковое исследование.

Ширина лоскута не должна превышать 8-10 см для того чтобы не возникло трудностей при закрытии донорского места. Костная часть лоскута забирается из латерального края лопатки и в большинстве случаев включает в себя ее нижний угол.

Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа.

Этапы забора лоскута Шаг 1. Кожу и подкожножировую клетчатку рассекают в латеральном направлении до глубокой фасции, покрывающей подостную мышцу. Фасция, состоящая из нескольких слоев, включается в нижнюю поверхность лоскута, но самый глубокий ее листок, непосредственно покрывающий мышцу, оставляют интактным. Латеральный край кожной подушки определяют только после выделения артерии, огибающей лопатку.

Шаг 2. Диссекцию начинают в латеральном направлении, выполняют тупое отделение кожно-фасциального лоскута от подостной и малой круглой мышц до трехстороннего отверстия. В этом месте локализация артерии, огибающей лопатку, должна быть отмечена в ходе предоперационного ультразвукового исследования.

Достаточно легко определяется пульсация кожной ветви, заключенной в фасцию. После выделения кожной ветви, кожную подушку выкраивают по окружности и приподнимают ее латеральную часть.

Шаг 3. После этого прослеживают артерию, огибающую лопатку, в проксимальном направлении, для чего открывают фасциальное пространство между большой и малой круглыми мышцами.

Латеральный край лопатки определяют путем ретракции малой круглой мышцы в медиальном направлении, при этом становятся видны перфорантные костные ветви артерии, огибающей лопатку.

Проксимальнее уровня отхождения костных ветвей артерию, огибающую лопатку, берут на держалку. При заборе лоскута необходимо не допустить повреждения костных ветвей.

Шаг 4. Визуализируют три ветви артерии, огибающей лопатку, идущие к проксимальному краю лопатки. Кожная ветвь идет непосредственно к нижней поверхности кожной подушки, и разделяется на горизонтальную (лопаточный кожный лоскут) и нисходящую ветви (окололопаточный кожный лоскут).

Шаг 5. Для доступа к лопатке необходимо рассечь подостную и малую круглую мышцы. Разрез делают в трех сантиметрах от латерального края лопатки параллельно ему, при этом нужно сохранить энтезис. Мышцу рассекают через все слои в краниальном направлении, начиная от нижнего угла лопатки.

Шаг 6. Краниальнее отхождения костных ветвей артерии, огибающей лопатку, малую круглую и подостную мышцы рассекают перпендикулярно мышечным волокнам, подготавливая костную часть лоскута к остеотомии.

Шаг 7. Большую круглую мышцу отделяют от широчайшей мышцы спины и в области нижнего угла и приподнимают лопатку.

Шаг 8. На этом этапе при мобилизованной большой круглой мышце становится видна угловая ветвь торакодорзальной артерии. Не Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа.

смотря на то, что эта ветвь питает нижний полюс лопатки, она может быть пересечена без угрозы перфузии лопаточного костного лоскута в целом. Если планируется взятие костной части, состоящей только из нижнего угла лопатки, то сосудистая ножка должна включать торакодорзальную артерию с интактной угловой ветвью.


Если же планируется трансплантация только нижнего угла лопатки, то сосудистая ножка должна состоять только из торакодорзальной артерии, а не из артерии, огибающей лопатку. Это связано с тем, что перфузия нижнего полюса лопатки обеспечивается преимущественно торакодорзальной артерией.

Шаг 9. После этого большую круглую мышцу пересекают по латеральному краю лопатки. При этом нужно не повредить костные ветви артерии, огибающей лопатку.

Шаг 10. Остеотомию выполняют начиная в 1-2 см ниже суставной впадины лопатки. В этом месте так же чрезвычайно важно не повредить сосудистую ножку. Линию остеотомии проводят в 2-3 см параллельно латеральному краю лопатки, а в нижний угол лопатки может быть включен целиком. При манипуляциях с костным сегментом возможно повреждение сосудов кожной подушки.

Необходимо контролировать поверхностную и все другие кожные ветви во время выполнения этого и оставшихся этапов.

Шаг 11. После остеотомии костная часть лоскута остается связанной с подлопаточной и малой круглой мышцами. Если оттянуть лоскут в латеральном направлении, то за передней поверхностью лопатки можно увидеть подлопаточную мышцу, которую нужно пересечь снизу вверх.

Шаг 12. Оставшиеся мышечные волокна в области сосудистых ворот костной части лоскута оставляют, а подлопаточную мышцу окончательно отделяют от лоскута.

Шаг 13. Пересекают малую круглую мышцу. При этом повреждение артерии, огибающей лопатку и ее ветвей маловероятно.

Шаг 14. Теперь костно-кожный лопаточный лоскут готов. Длина сосудистой ножки, состоящей из артерии, огибающей лопатку, может быть увеличена за счет ее диссекции до уровня подлопаточной артерии. При этом иногда может потребоваться дополнительный разрез в подмышечной области. Для предотвращения гипермобильности лопатки нужно выполнить реинсерцию большой круглой мышцы к латеральному краю оставшейся части лопатки. Налаживают аспирационное дренирование. После мобилизации краев раны ее ушивают.

Первичное закрытие донорского места целесообразно при ширине кожной подушки не более 8-10 см. В послеоперационном периоде конечность иммобилизируют на 1 неделю.

Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа.

Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа.

Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа.

Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа.

Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа.

Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа.

Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа.

Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа.

Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа.

Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа.

Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа.

Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа.

Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа.

Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа.

Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа.

Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа.

Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа.

Комментарии Предоперационное планирование. У тучных пациентов пальпация трехстороннего отверстия между большой и малой круглыми мышцами и длинной головкой трехглавой мышцы плеча может быть затруднительной.

У таких пациентов обязательно нужно выполнять допплеровскую сонографию, которая определит латеральную границу кожной подушки.

Шаг 1. Латеральную границу лоскута выкраивают только после того, как идентифицируют артерию, огибающую лопатку.

Шаг 3. Комментарий: во время диссекции глубокого сегмента артерии, огибающей лопатку, приходится перевязывать большое число мышечных ветвей. Для того чтобы при этом не повредить костные ветви целесообразно выделить их у латерального края лопатки.

Шаги 4-9. При подготовке лопатки к остеотомии путем раздления мышечных волокон нужно быть очень аккуратным, чтобы не повредить артерию, огибающую лопатку и ее ветви к кости.

Шаг 8. Если планируется транспозиция только нижнего угла лопатки, то в качестве сосуистой ножки выбирают торакодорзальную артерию вместо артерии, огибающей лопатку, поскольку эта часть лоскута кровоснабжается лопаточной ветвью торакодорзальной артерии.

Шаг 10. При остеотомии костной части лоскута его не стоит выкраивать слишком близко к articulatio glenohumeralis, поскольку в этом месте толщина лопатки значительно возрастает. Повреждение собственно плечевого сустава может привести к серьезному нарущению его функции.

Шаги 10-13. При манипуляциях с костной частью лоскута необходимо защищать уже элевированную кожную подушку чтобы не разорвать сосуды. Необходимо контролировать поверхностную ветвь и все костные ветви при рассечении резидуальных мышечных волокон.

Шаги 1, 2, 14: Необходимо избегать закрытия донорского места с избыточным натяжением краев раны. Если ширина кожной подушки превышает 8-10 см, следует отдать предпочтение лоскуту иной локализации.

Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа.

Глава 6. МАЛОБЕРЦОВЫЙ ЛОСКУТ Историческая справка и область применения Первую микрососудистую пересадку кости выполнил Taylor в году. В качестве трансплантата для лечения пациента с посттравматическим дефектом большеберцовой кости он использовал костно-мышечный малоберцовый лоскут [255]. В последствии малоберцовый лоскут забирался через задний доступ и достаточно активно использовался хирургами для реконструкции крупных дефектов трубчатых костей различных локализаций.

Впервые кожно-костную компоновку лоскута применили Chen и Yan в 1983 году 1983 [39]. Это стало возможным благодаря предложению Gilbert использовать для забора латеральный доступ, при котором возникает меньше технических трудностей и, кроме этого, такой доступ позволяет более качественно увидеть кожные ветви перонеальной артерии [82]. Спектр применения лоскута был значительно расширен Hidalgo, который впервые выполнил практически полную реконструкцию нижней челюсти в 1989 году, для достижения этой цели им были выполнены остеотомии лоскута, позволившие придать ему необходимую форму. [105]. С тех пор малоберцовый лоскут считается оптимальным для реконструкции дефектов нижней челюсти протяженностью более половины ее длины [39, 74, 105, 151, 218, 228, 277, 287]. При этом в состав лоскута может быть включен участок камбаловидной мышцы, которая может быть реиннервирована с целью восстановления моторной функции [44]. Благодаря длине кости и широким возможностям локализации кожной подушки дизайн лоскута может быть различным [278, 286, 287]. В частности, лоскут может быть забран с двумя кожными подушками, что может быть использовано при реконструкции нижней челюсти и щеки [74, 105, 278, 287]. С целью увеличения длины костной части лоскута может быть выполнена продольная остеотомия, описанная Jones [123]. Этот прием использовался для замещения протяженных дефектов бедренной кости, а позже стал применяться в челюстно-лицевой хирургии.

С целью восстановления кожной чувствительности Hayden и O’Leary выполняли забор лоскута вместе с икроножным нервом, который анастомозировали с нервами ротовой полости [103]. В последствии сенсорно реиннервированные моторные лоскуты использовали для реконструкции полового члена [213]. Описан случай забора обеих малоберцовых костей, при котором второй лоскут был анастомозирован с сосудами первого лоскута [277].

Анатомия Главная сосудистая ножка лоскута - перонеальная (малоберцовая) артерия, которая является крупной ветвью задней большеберцовой артерии.

Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа.

Вместе с передней большеберцовой артерией эти три сосуда являются главными ветвями подколенной артерии. Сопровождаемая двумя венами (из них латеральная, как правило, больше [93]), перонеальная артерия проходит между m. flexor hallucis longus и m. tibialis posterior, и, помимо мышечных, отдает несколько ветвей к надкостнице и кости, а так же многочисленные кожные перфорантные сосуды, которые идут вдоль задней межмышечной перегородки к коже латеральной поверхности голени.

В большинстве случаев перонеальная артерия не играет значительной роли в кровоснабжении стопы, но в виду широкой вариантной анатомии передней и задней большеберцовых артерий в редких случаях она может быть доминантной артерией стопы. В литературе по анатомии человека неоднократно описаны случаи рудиментарного характера или полного отсутствия большеберцовых сосудов [4, 78, 80, 88, 104, 112, 114, 119, 145, 193]. Таким образом, для оценки донорского сосудистого русла обязательно выполнение предоперационной ангиографии или МРТ [255, 286, 287, 295].

Если одна из трех главных артерий будет отсутствовать, или ее калибр будет значительно снижен, то необходимо отказаться от этого лоскута. Помимо этого, следует иметь в виду атеросклеротический риск, который может привести к потере лоскута и к долгосрочным проблемам донорского места и дистальных отделов конечности. Хотя анатомия венозной системы отличается значительной вариабельностью, порой переходящей в уникальную индивидуальность, с этой позиции отсутствуют значимые противопоказания к забору малоберцового лоскута. Две коммитантные вены не всегда соединяются в общую перонеальную вену (66%), а могут раздельно впадать в подколенную вену (34%). Как бы то ни было, венозный компонент сосудистой ножки всегда целесообразно оценивать интраоперационно [93].


Несмотря на то, что малоберцовая кость не испытывает значительных механических нагрузок, необходимо оставлять не менее 7–8 см с проксимального и дистального концов с целью защиты малоберцового нерва вверху и предотвращения развития нестабильности в голеностопном суставе.

Тем не менее, длина костной части лоскута может достигать 25 см, что может быть достаточным для субтотальной или даже тотальной реконструкции нижней челюсти [82, 105]. Значительный интерес представляют кожные перфорантные сосуды, которые делают возможным забор лоскута с кожной подушкой. В соответствии с данными анатомических исследований перфорантные сосуды перонеальной артерии значительно варьируют по локализации, количеству, размеру и ходу. Неудивительно, что частота некроза кожной части лоскута у различных авторов значительно разнится. Hidalgo, включивший в состав малоберцового лоскута кожную часть у 5 пациентов из 12 (в статье, обобщавшей первый опыт автора), получил 4 случая полного или частичного некроза кожной подушки, и только у одного пациента не было осложнений [105]. С целью увеличения количества перфорантных сосудов, и, соответственно улучшения перфузии кожной подушки, им было предложено не зависимо от размера кожной части включать в состав лоскута заднюю межмышечную перегородку [106]. В Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа.

условиях вариантности анатомии перфорантов Urken считает неизбежным некроз кожной подушки в 7-10% случаев [272]. При исследовании 52 трупов Chen и соавторы обнаружили, что имеется от 4 до 7 перфорантных мышечно кожных сосудов, проходящих сквозь камбаловидную мышцу [39]. Другое исследование анатомии перфорантных сосудов выполнил Yoshimura. Он разделил перфорантные сосуды на мышечно-кожные (проходящие через малоберцовые мышцы), перегородочно-мышечно-кожные (проходящие между малоберцовыми мышцами и камбаловидной мышцей в толще задней межмышечной перегородки голени и отдающие мышечные ветви) и перегородочно-кожные ветви, не имеющие мышечных ветвей [296].

Иная классификация перфорантных сосудов была предложена Wei – он выделял только перегородочно-кожные перфоранты, проходящие через всю заднюю межмышечную перегородку и мышечно-кожные перфоранты, дополнительно проходящие через мышцы (малоберцовые, заднюю большеберцовую или камбаловидную) [277]. В последующих работах эти же авторы сообщили о 100% выживаемости кожных подушек у более сотни пациентов, что стало возможным благодаря локализации кожной части в области перехода средней трети малоберцовой кости в нижнюю [278].

В отличии от Wei, Carriquiry смог обнаружить только перегородочно кожные перфоранты у 10 трупов [32];

к аналогичному выводу пришли Carr и соавторы [31], которые обнаружили, что кожная перфузия обеспечивалась исключительно за счет перегородочных перфорантов у 80 трупов и в клинических случаях. Schusterman обнаружил, что среднее число перфорантных сосудов равняется 3,7 (из них 1,3 – перегородочно-кожных, 1,9 – мышечно-кожных и 0,6 – адгезирующих только к фасции без пенетрации мышц) [225]. Основываясь на этих данных, авторы рекомендуют включать в состав кожно-костного лоскута межмышечную перегородку с участками мышц по обе стороны от нее (задняя большеберцовая, камбаловидная). Аналогичное предложение было сделано Harrison в году, которому удалось значительно снизить частоту некрозов кожной подушки благодаря использованию этой методики [99]. Несмотря на эти данные, Van Twisk считает целесообразным включение мышц только в том случае, когда не удается увидеть перегородочно-кожные сосуды в ходе забора лоскута [266].

Yoshimura описал кожный перонеальный лоскут, питание которого осуществлялось за счет тех же сосудов, что и у малоберцового костно кожного лоскута [296]. Автором было выполнение исследование на трупах, в ходе которого он выяснил, что среднее число кожных сосудов – 4, и 71% из них имеет мышечно-кожный характер [296]. В отличие от Yoshimura, который считал оптимальной локализацию кожной подушки на границе средней и нижней третей голени, многие хирурги применяют дизайн лоскута с кожной подушкой имеющей центр в 2 см выше середины расстояния между головкой малоберцовой кости и наружной лодыжкой [39, 153, 223, 248].

Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа.

По мнению Flemming и соавторов выделение кожных сосудов лучше всего выполнять через передний субфасциальный доступ [74]. Если при этом не удастся обнаружить перегородочно-кожных сосудов, то в таком случае следует включить в лоскут часть камбаловидной мышцы, содержащую мышечно-кожные перфоранты [74].

По данным Wolff среднее число кожных перфорантов составляет 4,2.

Большая часть из них в проксимальной части лоскута проходит через мышцы (заднюю большеберцовую или камбаловидную), а в дистальной – через межмышечную перегородку [286]. Наиболее благоприятным местом забора кожной подушки является область в 8-12 см проксимальнее лодыжки, поскольку по данным исследования 50 трупов именно здесь во всех случаях проходит крупный перфорантный перегородочно-кожный сосуд. Опираясь на эти данные, автор рекомендует рутинную локализацию кожной части на границе средней и нижней третей голени, что к тому же подразумевает возможность получения длинной сосудистой ножки.

В зависимости от размеров костной части лоскута и от места отхождения малоберцовой артерии от задней большеберцовой артерии длина сосудистой ножки может достигать 15 см в случае дистальной локализации кожной подушки [283, 286, 287]. Для увеличения длины сосудистой ножки Hidalgo предлагает выполнять забор максимально длинного сегмента малоберцовой кости с последующим субпериостальным отделением сосудистой ножки и окружающих ее тканей и резекцией проксимального конца костной части [107]. При этом способе кровоснабжение дистальной части малоберцовой кости не нарушается.

Для более точного определения площади и локализации кожной подушки могут быть использованы контрастные вещества, которые вводятся в перонеальную артерию. В большинстве случаев этот способ позволяет установить, что ширина кожной подушки достигает 10 см, а длина – 20 см.

Однако на практике забор такой большой кожной подушки, составляющей почти всю латеральную поверхность голени, приведет к проблемам закрытия донорского места. Если необходимо получить лоскут с большой кожной подушкой следует использовать дополнительные лоскуты других донорских мест [151, 278]. В другом исследовании с введением контрастного вещества было обнаружено, что площадь кожной подушки на одном перфорантном сосуде составляет 12*7 см, что позволяет выполнять забор лоскута с двумя отдельными кожными частями не только путем деэпителизации [74], но и путем полного разделения кожной подушки между двумя перфорантами. В таких случаях с целью определения локализации перфорантов строго рекомендуется предоперационное выполнения допплеровской сонографии.

Первичное закрытие донорского места возможно при ширине кожной подушки до 6-7 см в верхней и средней третях голени, а в нижней трети в большинстве случаев приходится применять аутодермопластику. После забора лоскута конечность иммобилизируют на 3-4 дня, затем пациенту разрешают ходить с тростью.

Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа.

Преимущества и недостатки Малоберцовая кость является самым длинным костным лоскутом. В его состав может быть включена только костная часть, а может быть применена кожно-костная компоновка с одной или двумя кожными подушками. Область применения лоскута – от реконструкции дефектов костей конечностей до тотального замещения нижней челюсти, включая закрытие крупных дефектов ротовой полости. При реконструкции дефектов в области головы, шеи, и верхних конечностей не создавая помех друг другу могут работать две хирургические бригады: одна в донорском месте, а другая в реципиентном.

Кожа достаточно тонкая и эластичная, и по этим показателям практически идентична коже дорзальной поверхности предплечья. Широкая (3-5 см) межмышечная перегородка обеспечивает хорошую подвижность кожной подушки, что позволяет замещать дефекты стенок полости рта без натяжения. Как следствие, большинство хирургов считают этот лоскут наилучшим для реконструкции дефектов нижней челюсти.

Сосудистая ножка достаточно длинная, а диаметр сосудов – большой, что значительно облегчает анастомозирование. Несмотря на то, что ширина малоберцовой кости составляет только половину альвеолярной части нижней челюсти, кортикальный слой позволяет получить стабильность при установке внутрикостных зубных протезов, а у пациентов с атрофией альвеолярной части ширины малоберцовой кости вполне достаточно для качественного протезирования. У пациентов с нормальной высотой альвеолярной части может быть применена дупликатура малоберцовой кости либо два малоберцовых лоскута [123]. Однако, большинство авторов сообщают об успешном протезировании зубов без дупликации малоберцового лоскута [107, 118, 151, 278].

Тем не менее, несмотря на неоспоримые преимущества лоскут по длине и калибру сосудистой ножки, качеству кожной подушки, серьезную конкуренцию при реконструкции дефектов нижней челюсти протяженностью менее половины ее длины составляет васкуляризированный гребень подвздошной кости, обладающий высокой гистологической и анатомической идентичностью с нижней челюстью и ее альвеолярной частью в особенности.

Неблагоприятное влияние распространенных атеросклеротических проблем нижней конечности достаточно часто заставляет хирурга отказаться от малоберцового лоскута. Несмотря на то, что некоторые авторы полагают избыточной предоперационную ангиографию при нормальной пульсации сосудов стопы [60, 107, 154], большинство хирургов считают предоперационное инструментальное исследование (ангиография, МРТ, сонография) сосудистого русла донорского места обязательным [149, 161, 255, 287, 295]. Клинический опыт показывает, что примерно каждого пятого пациента приходится исключать именно из-за атеросклеротического процесса или из-за венозной недостаточности [287].

Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа.

Еще одним недостатком является зачастую недостаточная перфузия кожи и чрезвычайно вариантная анатомия перфорантных сосудов [31, 74, 105, 107, 118, 225, 278, 296]. По данным Hidalgo [106] и Schusterman [225], некроз кожной подушки неизбежен в 7–9% случаев. По данным других исследователей наиболее оптимальной локализацией кожной подушки является переход средней трети голени в нижнюю, где перфузия кожи обеспечивается за счет перегородочно-кожных перфорантных сосудов [123, 273, 277, 278, 283, 286, 287]. В этом случае частота выживаемости кожной части лоскута составляет 95%, т.е. такой же, как и у других распространенных лоскутов [123, 273, 278, 287].

Область применения лоскута может быть расширена за счет возможности создания двух раздельных кожных подушек [297]. Тем не менее, Yakoo и соавторы отмечают, что в некоторых случаях кожные перфоранты латеральной поверхности голени могут отходить не от малоберцовой артерии, а от задней большеберцовой [295]. Если имеет место такой вариант анатомии, то приходится дополнительно анастомозировать перфорантные сосуды либо использовать второй кожный лоскут.

Кожная реиннервация, выполнявшаяся путем сшивания икроножного нерва Sadove и соавторами [213] и Wei и соавторами [278] не является единственно возможной – в некоторых случаях отмечалась спонтанная реиннервация за счет периферического прорастания нервных окончаний от реципиентных тканей.

Ряд авторов отмечает, что длина сосудистой ножки невелика и варьирует от 4 до 8 см, что требует применения сосудистых протезов или аутовенозной пластики [74, 151, 266]. Однако в тех случаях, когда лоскут забирается из дистальной части малоберцовой кости, где кровоснабжение кожи за счет перегородочно-кожных сосудов минимально, длина сосудистой ножки может быть значительно большей. К тому же в дистальной части малоберцовой кости значительно лучше перфузия самой кости за счет периостальных сосудов [286]. Необходимость аутовенозной пластики неоспорима только в тех случаях, когда удлинение сосудистой ножки за счет субпериостальной резекции проксимальной части малоберцовой кости невозможно или ограничено. С короткой сосудистой ножкой можно столкнуться также в тех случаях, когда малоберцовая артерия отходит от задней большеберцовой слишком дистально, но эту ситуацию можно предвидеть благодаря предоперационной ангиографии.

В соответствии с данными литературы морбидность донорского места оценивается как низкая. Помимо гипостезии по латеральной поверхности голени встречается боль и отечность в послеоперационном периоде.

Достаточно часто встречаются ограничения амплитуды и скованность движений в голеностопном суставе и первым пальцем стопы, однако эти симптомы носят больше субъективный характер [51, 86, 107]. У некоторых пациентов жалобы на боль при ходьбе сохраняются в течение нескольких месяцев [22, 172, 273], а по сравнению с контрольной группой можно отметить снижение скорости пешей ходьбы [22]. В большинстве случаев Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа.

после операции не развивается нестабильность голеностопного сустава [51, 146].

В оставшейся дистальной части малоберцовой кости через несколько лет после операции рентгенологически могут быть обнаружены признаки остеопороза, однако это никак не влияет на походку и на стабильность голеностопного сустава [146].

Еще одним осложнением донорского места являются гематомы, которые происходят из торцов резецированной малоберцовой кости.

Необходимо уделять внимание этому моменту, поскольку возможно развитие компартмент синдрома [52].

Первичное закрытие донорского места необходимо выполнять без натяжения краев раны, поскольку это скорее всего приведет к краевому некрозу. По данным Shindo при первичном закрытии донорского места осложнения встречаются чаще, чем при аутодермопластике [234]. Для улучшения приживления кожного трансплантата целесообразно применять давящую повязку, а конечность иммобилизировать на 3-4 дня.

Забор лоскута Предоперационное обследование Как уже отмечалась, анатомия сосудов малоберцового лоскута может быть вариантой, кроме этого актуальной проблемой является атеросклероз. В связи с этим целесообразно выполнение традиционной ангиографии, или менее инвазивной магнитно-резонансной ангиографии. Противопоказанием являются признаки сосудистой недостаточности (варикозная болезнь, снижение пульсации артерий стопы, перемежающаяся хромота, боль при ходьбе). Данные доплеровской сонографии, позволяющей локализовать сосуды в области задней межмышечной перегородки, могут значительно облегчить их поиск во время операции.

Положение пациента Пациент лежит на животе с конечностью, слегка согнутой в коленном суставе. Такое положение значительно облегчает работу с латеральным и задним компартментами голени. Под бедро можно положить подушку.

Конечность обрабатывают до средней трети бедра, стопу закрывают перчаткой, оставляя места пальпации сосудов. Использование жгута нежелательно, поскольку определение перфорантных сосудов значительно облегчается при их пульсации. При бережной хирургической технике и адекватном гемостазе кровопотеря обычно небольшая, а при использовании жгута имеется риск развития послеоперационной гематомы и компартмент синдрома.

Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа.

Дизайн лоскута Несмотря на то, что локализация перфорантных сосудов, и, соответственно, возможные границы кожной подушки, может быть определена в результате предоперационной доплеровской сонографии, не рекомендуется выкраивать кожный лоскут до того, как на операции станут видны эти кожные ветви. В стандартных ситуациях кожная подушка ориентирована вертикально, а ее центр проецируется на границе средней и нижней третей голени. Если имеется только один перфорантный сосуд, то площадь кожной подушки не должна превышать 6*10 см. Уровень нижней остеотомии должен находится не менее чем в 8 см от лодыжки, а верхней – не менее 7 см от головки для предотвращения развития нестабильности в голеностопном суставе и повреждения малоберцового нерва.

Этапы забора лоскута Шаг 1. Разрез кожи делают вдоль длинной малоберцовой мышцы в 2 см от задней межмышечной перегородки, которая достаточно легко пальпируется кзади от мышцы. В соответствии с предоперационными данными о локализации перфорантных сосудов линию разреза слегка изгибают кпереди, очерчиваю кожную подушку. Плотную f. cruris рассекают вдоль кожного разреза.

Шаг 2. Перфорантные сосуды можно увидеть путем аккуратного тупого отделения фасции от малоберцовых мышц в заднем направлении. Задняя межмышечная перегородка, покрывающая перфорантные сосуды с обеих сторон, бережно выделяется и оставляется интактной в проекции кожной подушки. После визуализации перфорантных сосудов малоберцовые мышцы отодвигают кпереди и пальпируют латеральный край малоберцовой кости.

Шаг 3. Заднюю межмышечную перегородку разрезают вдоль латерального края малоберцовой кости проксимальнее кожной подушки. Для того чтобы облегчить работу в области глубоких сгибателей малоберцовые мышцы оттягивают кпереди, а камбаловидную мышцу кзади при помощи острых крючков. При этом сзади от малоберцовой кости становится видна m. flexor hallucis longus.

Шаг 4. Проксимальнее кожной подушки ножницами отсекают от мест прикрепления к малоберцовой кости mm. soleus et flexor hallucis. При этом нужно быть аккуратным и не повредить ножницами перонеальные сосуды, проходящие рядом с глубокими сгибателями.

Шаг 5. После отсечения от места прикрепления m. flexor hallucis longus и открытия пространства вокруг глубоких сгибателей при Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hlzle, перевод, редакция – А.Середа.

ретракции мышц становятся видны мышечные ветви малоберцовых сосудов.

Шаг 6. Продолжая диссекцию вглубь, к глубоким сгибателям и выделяя мышечные ветви в проксимальном направлении, выходят к малоберцовым сосудам. Диссекция должна быть очень аккуратной, чтобы не повредить сосудистую ножку. При отсутствии жгута малоберцовую артерию достаточно легко определить путем пальпации кзади от малоберцовой кости. От нее отходит большое число ветвей к окружающим мышцам.

Шаг 7. Малоберцовые сосуды берут на держалку, а мышечные ветви перевязывают и перерезают. При сохранении перфузии костной части лоскута предпочтение должно отдаваться его дистальной, а не проксимальной части. При этом достаточно часто приходится «приносить в жертву» проксимальные костные ветви.

Выделение сосудистой ножки значительно облегчается миорелаксацией пациента и эквинусным положением стопы, при котором снижается натяжение мышц сгибателей.

Шаг 8. Малоберцовые мышцы отводят кпереди, при этом вокруг перфорантных сосудов следует оставлять мышечные волокна. Для защиты дистальных малоберцовых сосудов под малоберцовую кость субпериостально заводят изогнутый распатор. При помощи осцилляторной пилы выполняют дистальную остеотомию не менее чем в 8 см от лодыжки.

Шаг 9. Аналогично выполняют проксимальную остеотомию. При этом нужно помнить, что чем длиннее костная часть лоскута, тем короче сосудистая ножка. Тем не менее, в большинстве случаев удается получить ножку длиной около 10 см.

Шаг 10. Переднюю межмышечную перегородку между двумя остеотомиями рассекают непосредственно кпереди от малоберцовой кости. Надкостницу при этом оставляют по всей длине костной части лоскута.



Pages:     | 1 || 3 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.