авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 11 | 12 || 14 | 15 |   ...   | 19 |

«КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ И ТЕРАПИЯ ...»

-- [ Страница 13 ] --

Выводы. Благодаря микробиологическому мони рованию госпитальных штаммов микроорганизмов, устойчивых к назначенным препаратам, и к развитию торингу, рациональному подходу в выборе антибио позднего неонатального сепсиса. тиков с привлечением специалиста – клинического Цель – оценить использование нормативной базы фармаколога можно оптимизировать использование по рациональному применению антибактериальных антимикробных препаратов, снизить процент небла средств в отделении реанимации и интенсивной тера- гоприятных исходов лечения инфекций, в том числе пии новорожденных детей. За счет ужесточения мер нозокомиальных, повысить выживаемость новорож инфекционного контроля снизить антибиотикорезис- денных.

тентность. Провести анализ изменения летальности.

Материал и методы. С 2003 г. в ОДКБ № 1 введе на специальность врача – клинического фармаколога. О.В. Ромащенко, Е.А. Шмыкова Ежегодно, начиная с 2003 г., проводился эпидемиологи Оценка рациональности фармакотерапии ческий мониторинг микрофлоры новорожденных детей в ОРИТ (кровь, СМЖ, отделяемое из интубационной ишемической болезни сердца в отделении системы) с определением чувствительности выделенных кардиологии микроорганизмов. На основании данных мониторинга внедрена ограничительная антимикробная терапия, ГОУ ВПО «Белгородский государственный университет»

прокальцитониновый тест (ПКТ), СРБ. Разработаны (Россия) протоколы, определяющие помощь пациентам.

Результаты. В течение 2003 г. в ОРИТ находилось на Актуальность проблемы изучения рациональности лечении 366 новорожденных, из них 59,01% – недоно- проведения фармакотерапии ишемической болезни 172 КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ И ТЕРАПИЯ, 2010, Лекарственная информация в клинической практике сердца (ИБС) обусловлена возрастающими показа- 7) антагонисты кальция – амлодипин (амлодипин телями распространенности и смертности от данной веро, нормодипин), дилтиазем (диазем);

патологии среди лиц, проживающих на территории 8) диуретики – фуросемид, верошпирон, гипо постсоветского пространства, несмотря на принятые тиазид, торасемид (диувер), индапамид (равел СР, международные и отечественные стандарты лечения. арифон-ретард).

Цель – оценить рациональность фармакотерапии В проанализированных историях болезни соот ИБС на примере отделения кардиологии региональ- ветствие стандартам лечения отмечалось в 79% слу ной больницы. чаев, не полное соответствие стандартам – в 21% слу Материал и методы. Нами было проведено ран- чаев, абсолютного несоответствия выявлено не было.

домизированное ретроспективное исследование 19 Рациональность выбора базового лекарственного историй болезни пациентов с ИБС, находившихся средства отмечалась в 89% случаев, нерациональность – на стационарном лечении в отделении кардиологии в 11% случаев. Рациональность комбинации ЛС региональной больницы в 2009–2010 гг. Результаты наблюдалось в 58% историй болезни, не в полной анализа историй болезни вносили в «Карту экспер- мере – в 26% и нерациональность комбинации ЛС – тной оценки качества фармакотерапии» (форма № в 16%. Дозовый режим выдерживался в 74% случаев, 313/у, утвержденная приказом Минздрава России от не в полной мере – в 21%, абсолютно не соблюдался 22.10.2003 № 494). в 5% случаев (у 1 больного). Курсовой режим соблю Полученные данные обрабатывали статистически дался в 89% случаев, у остальных пациентов – не в с помощью программы Microsoft Excel на персональ- полной мере.

ном компьютере. Нежелательные лекарственные реакции (НЛР) Результаты. Случайным образом были отобраны были зарегистрированы у 7 пациентов (37% случаев), истории болезни 19 пациентов с ИБС, находившихся причем у некоторых из этих пациентов отмеча на стационарном лечении в отделении кардиологии лось по нескольку НЛР одновременно, общее число региональной больницы в 2009–2010 гг., из них 10 – которых достигло 12. При этом ни в одной из про в 2009 г. и 9 – в 2010 г. Клинический диагноз пациен- ана лизированных историй болезни не выполнен тов: стабильная стенокардия напряжения I функци- соответствующий ана лиз к линической ситуации онального класса (ФК) (у одного пациента), II ФК и лабораторных данных, не заполнена карта регис (у 10 больных), III ФК (у 8 пациентов), постинфарк- трации НЛР, что следует считать существенным тный кардиосклероз у 13 больных, сопутствующая недостатком.

гипертоническая болезнь у 15 пациентов. Каждому Так, остались незамеченными следующие нежела больному были выполнены ряд лабораторных и инс- тельные лекарственные реакции:

трументальных методов исследования. Комплекс 1) цитолитический синдром на фоне прие ма ста обязательных исследований выполнен у всех паци- тинов (4 случая);

ентов: общий анализ крови, общий анализ мочи, 2) признаки рабдомиолиза на фоне прие ма стати биохимический анализ крови, коагулограмма, элек- нов (2 случая);

трокардиограмма (ЭКГ). Из дополнительных методов 3) НПВС-гастропатия (3 случая);

исследования пациентов кардиологического профиля 4) признаки тромбоэмболии мелких ветвей легоч коронароангиография выполнена у 15 больных (79%), ной артерии после внутривенного введения фуросеми суточное мониторирование ЭКГ – у 6 пациентов (32%), да (лазикса) (1 случай);

эходопплеркардиография – у 18 больных (95%), тред- 5) гиперкалиемия на фоне прие ма больших доз мил-тест – у 7 пациентов (37%). Антиагреганты были панангина и верошпирона (2 случая).

назначены 95% больным, антикоагулянты – 21%, бета- Следует отметить, что врачи отделения кардиоло адреноблокаторы – 89%, статины – 79%, ингибиторы гии нацелены на профилактику только одной НЛР – АПФ – 74%, метаболические корректоры – 42%, нит- НПВС-гастропатии, в 4 случаях из 19 историй болезни раты – 74%, антагонисты кальция – 42%, диуретики – был назначен омепразол. На остальные НЛР не было 58% пациентам. обращено никакого внимания.

Наиболее часто назначались следующие ЛС: При сравнении показателей качества проведен 1) антиагреганты – ацетилсалициловая кислота ной фармакотерапии в 2009–2010 гг. можно сказать, (тромбо-АСС, кардиомагнил), клопидогрель (зилт, что медикаментозное лечение пациентов с ИБС плавикс);

антикоагулянты – варфарин, гепарин;

стало более качественным в 2010 г. Следует обра 2) -адреноблокаторы – бисопролол (конкор), ате- тить внимание на статистически достоверные разли нолол, метопролол (корвитол);

чия между группами по показателю нежелательных 3) статины – симвастатин (вазилип), аторвастатин лекарственных реакций, которые были зарегистриро (аторис);

ваны в 50% случаев в 2009 г. и только в 11% случаев 4) ингибиторы АПФ – эналаприл (кальмирен, в 2010 г. Тенденция положительная. Результатом энап), рамиприл (амприлан);

оценки качества проведенной фармакотерапии яви 5) метаболические корректоры – триметазидин лись следующие заключения: не требует коррекции – (предуктал МR);

1 случай (5%), требует частичной коррекции – 6) нитраты – изосорбида динитрат (кардикет- 17 случаев (79%), требуется изменение схемы лечения – ретард), изосорбида мононитрат (моночинкве);

1 случай (5%).

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ И ТЕРАПИЯ, 2010, Лекарственная информация в клинической практике Общее число замечаний по каждой истории болез- создания современной информационной и, как следс ни составило от 2 до 6, в среднем 3,4±0,3. Наиболее твие, управленческой инфраструктуры национальный значимыми замечаниями явились: проект в здравоохранении в полном объеме вряд ли 1) незамеченные НЛР, неоформленные карты может быть выполнен, так как, во-первых, решение регистрации НЛР;

любой серьезной задачи в государственном масштабе 2) непроведенная профилактика НПВС-гастро- предполагает комплексное использование информа патии;

ционных технологий. С ростом популярности ЭВМ на 3) отсутствие назначения статинов при гиперхо- рынке появилось специализированное программное лестеринемии и инструментально доказанном коро- обеспечение для врачей. Но в основном до настоящего наросклерозе;

времени основные капиталовложения, выделяемые на 4) высокие дозы статинов на фоне нормохолестери- автоматизацию, направлялись на решение админис немии и у пожилых больных;

тративных задач, например на системы, обеспечи 5) назначение статинов пациентам с цитолитичес- вающие диспетчеризацию визитов пациентов, учет ким синдромом и признаками рабдомиолиза;

контингента и формирование счетов на оплату лече 6) отсутствие назначения антибиотиков на фоне ния, а также автоматизированные информационные выявленной сопутствующей мочевой инфекции;

системы (АИС) ведения истории болезни. В лите 7) не замечена важная сопутствующая патология – ратуре встречаются различные данные об экономии бронхиальная астма средней степени тяжести, и в за счет введения электронных медицинских записей.

связи с этим не выполнена коррекция фармакотера- Такая экономия расходов на медицинский персонал, пии (назначены 1-адреноблокаторы в среднетерапев- ведущий записи, оценивается в 63,4% [2]. В европейс тических дозах, не назначены средства для лечения ких странах электронные медицинские карты уже на бронхиальной астмы);

50–90% заменили обычные бумажные карты, 8) назначены препараты калия и калийсберегаю- в США – на 70% [2]. В национальном (США) масш щие диуретики без учета исходного уровня калия в табе потенциал экономии от сокращения выписок из крови и без дальнейшего лабораторного контроля;

карт составляет 1,7 млрд долл. в год [1]. Деятельность 9) допущены орфографические ошибки в наимено- клинического фармаколога не была под пристальным вании лекарственных препаратов;

вниманием программистов. А если данный раздел 10) не назначен контроль коагулограммы пациен- и был затронут, то это были отдельные программы, там с рекомендованными антикоагулянтами непрямо- которые охватывали только один небольшой пласт го действия для амбулаторного приема (варфарин). работы этого специалиста. Таким образом, было реше но заполнить пробел информатизации клинического фармаколога.

Выводы Цель – разработка и внедрение некоммерческого 1. Фармакотерапия пациентов с ИБС в отделении программного комплекса: автоматизированное рабо кардиологии региональной больницы осуществляется чее место врача – клинического фармаколога.

Материал и методы. Было принято решение напи большей частью в соответствии со стандартами и про токолами ведения больных. сать основу программы с постепенным внедрением 2. Выявлен существенный недостаток фармакоте- ее в практическую медицину путем непрерывного рапии пациентов с ИБС в виде отсутствия врачебных тестирования. Главный акцент сделан на создании навыков выявления и регистрации нежелательных единого информационного пространства и использо лекарственных реакций, которые наблюдаются прак- вании возможностей современных информационных тически у каждого третьего больного. технологий как технической инфраструктуры для его полноценного функционирования. Бинарный код про граммы написан с использованием языка Object Pascal (Delphi, персональная профессиональная лицензия В.М. Цветов, Г.Г. Кетова, Д.А. Сычев корпорации Embarcadero). Данные программы было Внедрение современного некоммерческого решено хранить в СУБД MySQL©, эта база хорошо себя зарекомендовала и имеет embedded режим, который и программного комплекса клинического используется в программе [3]. Для расчета статисти фармаколога ческой достоверности и доверительного интервала при анализе взаимодействий лекарственных препаратов Клиника ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская применялся z критерий [4]. Для расчета корреляции академия Росздрава», отделение клинической фармакологии (Россия) примененной в фармакогенетическом модуле исполь зовался критерий Спирмена [4].

Актуальность. Научно-технический прогресс, при- Результаты. Программа носит название Pharm Suite знанный во всем мире в качестве важнейшего фактора (http://pharmsuite.ru). В конце июля 2010 г. ей испол экономического развития, все чаще и в западной, и нился 1 год. На данный период в программе разрабо в отечественной литературе связывается с понятием тано и тестируется несколько модулей.

инновационного процесса. Инновация для медицины Первый модуль – ABC-VEN анализ, позволяет про в первую очередь связана с компьютеризацией. Без изводить клинико-экономические расчеты по исполь 174 КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ И ТЕРАПИЯ, 2010, Лекарственная информация в клинической практике зованию лекарственных препаратов. ABC-VEN ана- мет наличия ожидаемых неблагоприятных побочных лизы, можно проводить отдельно по международным, реакций вследствие взаимодействия препаратов поз торговым наименованиям и с учетом форм выпуска волит уменьшить вероятность госпитализации паци ЛП. Ко всей выборке возможно применение различных ентов в среднем на 14,9% [95% ДИ 9,6–20,3].

фильтров в виде даты или отделения больницы. Под Третий модуль – регистрация неблагоприятных отделением понимается любая обособленная единица побочных реакций. Клинические фармакологи на лечебного учреждения. Так как препараты вначале пос- местах, вводя данные о побочной реакции, имеют тупают в больничную аптеку, то существует отдел «без возможность их сразу передавать в региональные цен отделения». Таким образом, можно проанализировать тры. Таким образом, обеспечивается быстрота взаи как вновь поступившие препараты, как и переданные в модействия, особенно если побочная реакция серь различные отделения. Существует возможность вести езная. Можно вести локальную базу данных НПР, а в учет ЛС по источнику финансирования. При посте- региональных центрах – региональную. Ввод данных пенном заполнении списка закупленных препаратов в не отличается от заполнения официальной карты разделе ABC-VEN анализа, пополняется собственная извещения, тем более что после заполнения соот база данных как торговых и международных наимено- ветствующих граф в программе, можно распечатать ваний, так и форм их выпуска, что позволяет избежать готовый заполненный бланк этой карты извещения.

при повторном вводе орфографические ошибки. Для Четвертый, фармакогенетический модуль под компьютерного расчета, именно орфография ввода – готовлен при курации профессора Д.А. Сычева это краеугольный камень. При неправильном вводе и (г. Москва). Врач, выбирая нужный фармакогенети последующем расчете часть значений может попадать ческий тест, вбивает данные, включая генетические в другие категории ABC, что искажает суть анализа. полиморфизмы полученные в фармакогенетической Этим грешат программы, в которых отсутствуют тако- лаборатории и получает конкретные рекомендации го рода проверки. Имеется экспорт в MS Word и воз- дозировок исследуемых препаратов. Данный модуль можность объединения баз данных анализа из разных уже опробован для расчета стартовой дозировки вар ЛПУ. Это удобно, если анализ проводится по городам фарина. На основании полученных данных можно или регионам. В самом конце распечатанного анализа сделать вывод, что использование в практической присутствуют несколько таблиц соответствия ABC- медицине фармакогенетического модуля програм VEN в абсолютных и относительных цифрах, а также мы PharmSuite дает очень близкие цифры (r=0,815) внутри категорий. Алгоритмы данного модуля исполь- начальной дозировки варфарина к дозам подобран зуются в Клинике ГОУ ВПО «ЧелГМА Росздрава» с ным по традиционной схеме. В программе имеется 2005 г. По результатам этого клинико-экономического справочник лекарственных средств по международ анализа формуляр клиники пересматривался несколь- ным непатентованным наименованиям. Основной ко раз, что позволило уменьшить до нуля группу N источник – типовая клинико-фармакологическая во всех трех категориях (ABC), а также значительно статья на ЛС. В дальнейшем планируется развивать уменьшило присутствие жизненно важнейших в В и совершенствовать программный продукт.

Выводы. Внедрение программного продукта и С категориях. В модуле по взаимодействию лекарс твенных препаратов (включая взаимодействие на PharmSuite в ЛПУ (некоммерческое автоматизирован уровне цитохромов), используется база данных ВОЗ ное рабочее место клинического фармаколога), позво по взаимодействию ЛС. Эта база меньше известных ляет облегчить и автоматизировать работу по рацио и описанных взаимодействий, но в интерактивном нальному использованию лекарственных средств.

режиме возможно пополнение ее из Государственного Girosi F., Meili R., Scoville R. Extrapolating evidence of health information 1.

реестра ЛС. В настоящее время она дополнена пре- technology savings and costs. – Santa Monica, Calif.: RAND Corporation, 2005.

паратами, используемыми для лечения артериальной Wong S. et al. A Cost-Benefit analysis of electronic medical records in primary саrе // 2.

Am. J. Med. – 2003. – Vol. 114. – P. 397–403.

гипертензии. Работа модуля очень проста: выбира- Дюбуа П. MySQL. – М.: Вильямс, 2004. – 1056 с.

3.

ются препараты, между которыми нужно учесть вза- Гланц С. Медико-биологическая статистика. – М.: Практика, 1999. – 459 с.

4.

имодействие, и после нажатия кнопки «Рассчитать»

получаем результаты, которые можно распечатать.

Данный модуль также используется в клинике с 2006 г. К.С. Шевченко На основании этого алгоритма были проанализиро Роль клинического провизора ваны 47 172 выписанных рецепта федеральным льгот никам. Факт получения препарата фиксировался в в предупреждении ошибок фармакотерапии аптеке. Внутри этих рецептов было проанализировано больных кардиологического профиля взаимодействие препаратов используемых для лечения артериальной гипертензии. Кроме того, была проана- Национальный фармацевтический университет, кафедра лизирована госпитализируемая заболеваемость у дан- клинической фармакологии с фармацевтической опекой, Харьков (Украина) ной когорты пациентов по журналам госпитализации.

Далее был проведен анализ взаимодействий (ожи Актуальность. В настоящее время большое внима даемых) лекарственных препаратов и статистически доказано, что ввод на амбулаторно-поликлиническом ние уделяется изучению рациональности использова этапе мониторинга лекарственной терапии на пред- ния лекарственных средств. Учитываются их способ КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ И ТЕРАПИЯ, 2010, Лекарственная информация в клинической практике ность влиять на разнообразные показатели организма ме вследствие уменьшения почечного и внепочечного пациента, возможность побочного действия, взаимо- клиренса, причем почечный фактор, скорее всего, действие лекарств. Среди больных кардиологического обусловлен угнетением секреции дигоксина в почеч профиля преобладают люди пожилого возраста, что ных канальцах. Кроме того, препараты несовмести определяет тщательный подбор для них лекарствен- мы по фармакодинамике. В 3 случаях имели место ного комплекса во избежание нежелательных последс- назначения тиазидных диуретиков и дигоксина, что твий и ухудшения состояния. Именно клинический может привести к накоплению последнего в резуль провизор со своими специализированными знаниями тате снижения скорости гломерулярной фильтрации о современной фармакотерапии должен отслеживать при уменьшении сосудистого объема. Двум пациентам и предупреждать возможные нежелательные последс- назначался диклофенак вместе с диуретиками, что твия применения некоторых лекарственных средств может привести к снижению гипотензивного дейс и их комбинаций. Очень важно учитывать все пока- твия последних. Блокирование диклофенаком син затели, которые могут повлиять на процесс лечения теза простагландинов PgE2 и простациклина в поч больного. Врач, практическая деятельность которого ках сопровождается сосудосуживающим эффектом с направлена главным образом на диагностику забо- уменьшением почечного кровотока, ишемическими леваний, может не учитывать все тонкости фарма- изменениями в почках, снижением клубочковой филь цевтической или фармакологической совместимости трации и объема диуреза и, как следствие, приводит к некоторых препаратов и возможности развития при задержке жидкости в организме и увеличению артери тех или иных условиях побочных реакций. Провизор ального давления. При анализе было установлено, что может давать квалифицированные советы о сочета- для некоторых лекарственных средств не указывалась нии нескольких препаратов, учитывая биохимические дозировка. Так, в 4 (2,7%) случаях при назначении процессы, которые происходят в организме больного антидепрессанта амитриптиллина дозы указывались человека при фармакотерапии. Он также может пре- некорректно, т.е. в листе врачебных назначений обоз доставить информацию о дозировании препаратов, начено только количество таблеток – четверть таб их фармакокинетических и фармакодинамических летки в сутки. По результатам проведенного анализа характеристиках. также было выявлено 16 (10,8%) случаев увеличения Цель – проведение анализа назначения комплекса показателя QTc (0,43), что проаритмогенное состо лекарственных средств у больных кардиологического яние сердечной мышцы. Показатель определялся по профиля для установления случаев их нерационально- формуле Базетта:

го применения и разработки подходов к оптимизации фармакотерапии. QT QTc(B) =.

Материал и методы. Было проанализировано RR 147 историй болезней терапевтического отделения одной из больниц г. Харькова (Украина). Изучались листы врачебных назначений для оценки целесооб- В 6 (37%) случаях лекарственные средства, которые разности применения лекарственных средств с учетом могли бы вызвать дальнейшее повышение показателя, диагноза и расчетного показателя QTc. не использовались. В 10 (63%) случаях применялись Результаты и обсуждение. Из 147 проанализиро- препараты, оказывающие проаритмогенное действие.

ванных историй болезни было выявлено 14 случаев Трем пациентам назначался фуросемид, способный (9,5%) применения препаратов без явных показаний. нарушать реабсорбцию ионов Na+, Cl– в толстом сег Больным с артериальной гипертензией, ишемичес- менте восходящей петли Генле. Вследствие увеличе кой болезнью сердца, хронической сердечной недо- ния выделения ионов натрия происходит вторичное статочностью назначался витамина Е, использова- (обусловленное связанной водой) усиленное выведе ние которого у лиц пожилого возраста с указанной ние жидкости и увеличение секреции ионов калия в патологией приводит к кумуляции его в организме дистальной части почечного канальца. В то же время и может вызвать обострение заболеваний. В 2 (1,3%) увеличивается выведение ионов кальция и магния.

случаях при назначении лекарственных средств не Все это вызывает нарушения электролитного обмена учитывались сопутствующие заболевания – кетоко- в организме больного и, как следствие, увеличение назол применялся у пациентов с кардиальным цир- показателя QTc. Однако во всех 3 случаях требовалось розом печени, а, как известно, данный препарат имеет быстрое выведение жидкости из организма, для чего гепатотоксичные свойства. В 12 (8,2%) случаях была и был использован эффективный диуретик. В таких зафиксирована нерациональность сочетания некото- случаях необходимо осторожное применение препара рых лекарственных средств. Из них в 5 случаях наблю- тов, под постоянным контролем ЭКГ и концентрации далось одновременное назначение аспаркама, инги- электролитов крови. 2 пациентам назначался дигок биторов АПФ и калийсберегающих диуретиков, что син. Нарушения проводимости – результат изменения нерационально, так как может привести к накоплению функционального состояния клеточной мембраны калия в организме и, как следствие, нарушению элек- кардиомиоцита: замедление реполяризации не позво тролитного баланса. Еще двум пациентам назначались ляет потенциалу покоя достигнуть исходного показа вместе дигоксин и верапамил. Последний способен теля в состоянии поляризации. То есть препарат угне дозозависимо повышать уровень дигоксина в организ- тает Na+/K+-АТФазу и уменьшает потенциал покая 176 КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ И ТЕРАПИЯ, 2010, Лекарственная информация в клинической практике мембран кардиомиоцитов, вследствие чего происходит у пациента и его кровных родственников, снять ЭКГ.

нарушение сердечной проводимости. Механизм токси- Если данные ЭКГ подтверждают наличие удлиненно ческого действия усиливается при назначении диуре- го интервала QT, то препарат, способный вызвать еще тиков вместе с дигоксином: происходит блокирование большее удлинение QT, не назначают.

Выводы. В результате проведенного анализа сульфгидрильных групп ферментов, которые активно переносят K+ и Na+ из канальцев почек в кровь, и угне- историй болезней было установлено 14 (9,5%) слу тение карбоангидразы в эпителии дистальных каналь- чаев назначения препаратов без явных показаний.

цев, что также приводит к нарушению обмена K+и Na+. В 2 (1,3%) случаях при назначении лекарственных Но в связи с диагнозом пациентов (хроническая сер- средств не учитывались сопутствующие заболева дечная недостаточность, фибрилляция предсердий) ния. В результате анализа лекарственных комплек назначение целесообразно. В этом случае необходимо сов, которые были назначены пациентам, было выяв проводить регулярный контроль ЭКГ (или холтеровс- лено 12 (8,2%) случаев нерационального сочетания кое мониторирование) и лекарственный мониторинг. лекарственных средств, а в 4 (2,7%) случаях в листах У четырех пациентов использовался антидепрессив- врачебных назначений не указывалось надлежащее ный препарат трициклического ряда амитритиллин. дозирование препаратов. Также было выявлено Его проаритмогенное действие связано с холинолити- (10,9%) случаев увеличения установленной нормы ческим эффектом, усилением высвобождения аминов показателя QTc (0,43) у пациентов, причем в 10 (63%) и блокированием натриевых каналов. Для пациентов, случаях было установлено назначение лекарствен у которых наблюдается повышенный показатель QTc, ных средств, которые оказывают проаритмогенное рационально проводить замену препарата на флувок- действие. С целью рационализации фармакотерапии самин или тианептин, которые, по данным литера- больных кардиологического профиля разработаны туры, не вызывают увеличение показателя. Одному рекомендации для врачей, а также памятка, которая пациенту был назначен антигистаминный препарат содержит перечень препаратов, способных удлинять II поколения лоратадин. Препараты этой группы также интервал QT.

имеют свойство повышать QTc. Оно связано со специ 1. Основы клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии:

фичным хинидиноподобным эффектом, негативным Руководство для практикующих врачей / Ю.Б. Белоусов, М.В. Леонова, хронотропным действием, обусловленным блокадой Д.Ю. Белоусов, А.И. Вялков и др.;

Под общ. ред. Ю.Б. Белоусова, М.В. Леоновой. – М.: Бионика, 2002. – 368 с. (Рациональная фармакотера Н1-гистаминных рецепторов и Н2-рецепторов (суже- пия: Сер. Руководство для практикующих врачей. Т. 1).

ние коронарных сосудов), негативным инотропным 2. Державний формуляр лікарських засобів. Випуск другий. – Киев, 2010.

3. Рациона льная фармакотерапия cердечно-сосудистых заболеваний:

действием. В данной ситуации было бы рациональ- Руководство для практикующих врачей / Е.И. Чазов, Ю.Н. Беленков, но заменить лоратадин препаратом I поколения диа- Е.О. Борисова, Е.Е. Гогин и др.;

Под общ. ред. Е.И. Чазова, Ю.Н. Бе ленкова. – М.: Литтерра, 2005. – 972 с. (Рациональная фармакотерапия: Сер.

золином (мебгидролин) или III поколения эриусом Руководство для практикующих врачей. Т. 6).

(дезлоратадин), которые, по данным литературы, не 4. Уранов В.Н., Попов В.В., Коняхин А.Ю. Синдром удлиненного интервала Q–T и внезапная сердечная смерть: Учебное пособие / Под ред. А.Э. Рад вызывают кардиотоксического действия. С целью зевича. – М.: МГМСУ, 2007. – 137 с.

рационализации фармакотерапии больных кардио- 5. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. Руководство для врачей. 3-е изд., испр. и доп. – СПб.: Фолиант, 2004. – 672 с.

логического профиля разработаны рекомендации для 6. Шилов А.М., Мельник М.В., Кравченко В.В. и др. Синдром удлиненного интер врачей, а также памятка, которая содержит перечень вала Q–T у больных острым инфарктом миокарда: диагностика и лечение // Рос. мед. вести. – 2000. – Т. 5, № 1. – С. 45–48.

препаратов, способных удлинять интервал QT. Врачи 7. Сулейманов C.Ш., Дьяченко С.В., Шишкина Т.Н. Создание лекарственного фор и пациенты должны знать о риске удлинения QT под муляра – первый этап по рациональному использованию лекарственных средств // Материалы Российской научно-практической конференции влиянием лекарственных средств, придерживаться «Рациональное использование лекарств». – Пермь, 2000. – С. 11–12.

особых мероприятий для предотвращения аритмичес- 8. Шевченко Н.М. Рациональная кардиология: Справочное руководство. – М.: Стар’Ко, 1997. – 256 с.

ких осложнений, а также немедленно информировать 9. Ватутин Н.Т., Калинкина Н.В., Склянная Е.В. Клиника и диагностика синдрома о каждом факте проявления аритмогенных свойств удлиненного интервала Q–T // Український медичний часопис. – 2002. – № 6 (32).

препарата. Когда возникает клиническая необходи- 10. Ватутин Н.Т., Калинкина Н.В., Кетинг Е.В. и др. Диагностика антрацикли мость назначения препарата, за которым известна новых поражений сердца // Український ревматологічний журн. – 2001. – № 1 (3).

склонность к удлинению интервала QT, врачу сложно Макарычева О.В., Васильева Е.Ю., Радзевич А.Э. и др. Динамика дисперсии 11.

принять решение. Помочь ему в этом может оценка QT при остром инфаркте миокарда и ее прогностическое значение // Кардиология. – 1998. – № 7. – С. 43–46.

следующих критериев: 1) распространенность и вели- Дроговоз С.М., Гудзенко А.П., Бутко Я.А. и др. Побочное действие лекарств:

12.

чина изменений QT у данного препарата;

2) терапев- Учебник-справочник. – Х.: СИМ, 2010 – 480 с.

13. Компендиум 2009 – лекарственные препараты / Под ред. В.Н. Коваленко, тический эффект препарата и связанные с ним дру- А.П. Викторова. – Киев: Морион, 2009. – 2270 с.

гие побочные реакции;

3) связь побочного действия Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. – М.: Медицина, 2000.

14.

15. Promoting rational use of medicines: core components (WHO/EDM/2002.3). – с неблагоприятными случаями в клинике;

4) оценка World Health Organization, 2002.

взаимодействия нового препарата с другими лекарс- Chiang C.E., Roden D.M. The long QT syndromes: genetic basis and clinical 16.

implications // J. Am. Coll. Cardiol. – 2000. – Vol. 36, N 1. – P. 1–12.

твенными средствами;

5) оценка взаимодействия ново- Zipes D.P., Camm A.J., Borggrefe M. et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for 17.

го препарата с другими лекарственными средствами;

management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. A report of the American College of Cardiology /American Heart 6) сравнительная характеристика с альтернативными Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for препаратами более безопасного терапевтического про- Practice Guidelnes (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhytmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death) // филя. До назначения препарата, способного удлинить Eur. Heart J. – 2006 – Vol. 27, N 17. – P. 2099–2140.

QT, необходимо выявить указания на потерю созна- Straus S., Sturkenboom M., Bleumink G.S. et al. Non-cardiac QTc-prolonging 18.

drugs and the risk of sudden cardiac death // Eur. Heart J. – 2005. – Vol. 26. – ния, эпизоды нарушений ритма и остановки сердца P. 2007–2012.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ И ТЕРАПИЯ, 2010, Лекарственная информация в клинической практике 19. Bokeriia L.A., Golukhova E.Z., Pavlovich E.R. et al. Clinico-morphological features and фармакокинетических параметров, большой диапазон mechanisms of arrhytmogenesis in idiopathic prolonged Q–T interval syndrome // Vestn. Ross. Akad. Med. Nauk. – 1996. – Vol. 5. – Р. 3–9. периодов полувыведения, нелинейная фармакокине 20. Meyer F.P., Geller J.C. QT-Intervall-Verlangerung durch Pharmakol. Kardiotoxizitat тика ряда ПЭП, широкое распределение препаратов по von Arzneimitteln. – Monatsschr Kinderheit, 2004.

21. Hodgess M., Salerno D., Erlien D. Bazett’s QT correction reviewed: Evidence that a организму. Значения фармакокинетических свойств linear QT correction for heart rate is better // JACC. – 1983. – Vol. 1. – Р. 694.

ПЭП важны для оптимизации лечения, поскольку их 22. Macfarlane P.W. Measurement of QT dispersion // Heart. – 1998. – Vol. 80. – Р. 421–423. действие напрямую зависит от концентрации актив 23. De Ponti F., Poluzzi E., Montanaro N. QT-interval prolongation by non-cardiac drugs:

ного лекарства в мозге. Определение концентрации lessons to be learned from recent experience // Eur. J. Clin. Pharmacol. – 2000. – Vol. 56, N 1. – P. 1–18. ПЭП является одним из основных требований меж 24. Abriel H., Schlapfer J., Keller D.I. et al. Molecular and clinical determinants of drug дународных стандартов ведения больных, страдаю induced long QT syndrome: an iatrogenic channelopathy // Swiss Med. Wkly. – 2004. – Vol. 134. – Р. 685–694. щих эпилепсией [3, 4]. Учитывая, что эпилепсией в 25. Viskin S., Fish R. Prevention of ventricular arrhythmias in the congenital long QT России страдают 2,5 млн человек, от эффективности syndrome // Curr. Cardiol. Rep. – 2000. – Vol. 2, N 6. – P. 492–497.

26. Arizona Center for Education and Research on Therapeutics The Critical Path противосудорожной терапии зависит качество жизни Institute;

http://www.azcert.org/medical-pros/drug-lists/CLQTS.

значительной части населения. Полный контроль над 27. Незалежний сайт, присвячений синдрому подовженого QT для пацієнтів та лікарів: http://www.qtsyndrome.ch. эпилептическими припадками важен в связи с тем, 28. Европейське агенство по контролю за лікарьскими засобами (EMEA): http:// что существует определенный риск осложнений, как www.ema.europa.eu.

29. Агенство по контролю якості за харчовими продуктами та лікарськими физических (падения больного, вызывающие травмы, засобами США (FDA): http://www.fda.gov.

автоматизированное поведение при сложных фокаль ных приступах, которое может быть причиной ожогов и несчастных случаев, а также внезапная смерть), пси хических (снижение самооценки, чувство неполно Н.А. Шнайдер, М.С. Пилюгина, Д.В. Дмитренко, Е.Н. Шматова, С.А. Ерыкалова ценности и зависимости, депрессия постприступный психоз, особенно после серий припадков и эпилеп Индивидуальный подход к выбору тического статуса) и социальных (возможность для больного стать изгоем общества, остаться безработ антиэпилептической терапии и клинический ным и одиноким). Длительные бесприступные пери фармакомониторинг антиконвульсантов – оды открывают перспективы наступления ремиссии.

путь к рациональному использованию В этих случаях у значительной части пациентов лекарственных средств лечение на определенном этапе может быть прекра щено. Несмотря на то что в арсенале эпилептоло ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский га на сегодня существует более 20 ПЭП, остается университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития России», кафедра медицинской проблемой замена оригинальных ПЭП на генерики.

генетики и клинической нейрофизиологии ИПО (Россия);

В случаях использования генериков широта критериев Неврологический центр эпилептологии, нейрогенетики и биоэквивалентности (различий в концентрации ПЭП исследования мозга университетской клиники, Красноярск между брендом и генериком) не гарантирует терапев (Россия) тическую дозу препарата. Терапия ПЭП проводится непрерывно в течение нескольких лет, а иногда и всей Актуальность. Индивидуальный подход к лекарс- жизни больного. При этом возможны непереносимость твенной терапии включает оценку факторов, влия- ПЭП (идиосинкразия), токсическое воздействие, обус ющих на интер- и индивидуальную вариабельность, ловленное более высокой концентрацией препарата в в частности изменения фармакокинетических пара- крови (дозозависимые побочные эффекты) и хрони метров вследствие физиологических или патологи- ческие побочные явления, возникающие при длитель ческих особенностей индивидуума [1, 2]. Фармакоки- ном приеме ПЭП. Очень важна проблема провокации нетическая вариабельность может быть оценена припадков и усугубление течения эпилепсии самими путем измерения концентраций препарата в сыворот- ПЭП, что следует рассматривать в качестве причин ке крови. Терапевтический лекарственный монито- труднокурабельности заболевания.

ринг (ТЛМ) – это измерение и клиническое исполь- Необходимо учитывать, что все пациенты имеют зование концентраций препаратов в жидкостях индивидуальные фармакокинетические особенности организма, обычно в сыворотке или в плазме. ТЛМ организма. На эти различия влияют несколько фак используется при подборе индивидуальной дозы и торов, в частности – содействие (комплайентность) кратности приема лекарств для каждого пациента. пациента, лекарственные взаимодействия и физиоло Фармакокинетические данные нашли применение в гические изменения. Содействие пациента в лечении первую очередь в эпилептологии. Необходимость ТЛМ эпилепсии сказывается на соблюдение правильного в основном обусловлена потенциальной токсичностью приема ПЭП. Несоблюдение регулярности и правиль противоэпилептических препаратов (ПЭП), повыше- ного приема ПЭП является проблемой, свойственной нием концентрации препаратов в сыворотке крови для пациентов различных групп и помимо эпилепсии.

при их приеме, кумуляцией, узким диапазоном тера- Исследование K.L. Davies и соавт. (2008) показало, певтической концентрации ряда ПЭП (опасность раз- что степень несоблюдения правильного приема ПЭП вития побочных и токсических эффектов), длительная у пациентов с эпилепсией составила 39%.

терапия ПЭП (в некоторых случаях пожизненная), При лекарственном взаимодействии двух и более значительная межиндивидуальная вариабельность ПЭП (в случае политерапии эпилепсии) или их ком 178 КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ И ТЕРАПИЯ, 2010, Лекарственная информация в клинической практике бинации с другими препаратами (при сопутствующей ся на базе Неврологического центра эпилептологии, соматической патологии) важно избегать клинических нейрогенетики и исследования мозга университетской последствий лекарственного взаимодействия в виде клиники.

Материал и методы. В 2008 г. на базе КрасГМУ учащения приступов или токсичности [5]. Управление этим взаимодействием начинается с его предупрежде- им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого был организован ния путем ограничения лекарственной политерапии, Неврологический центр эпилептологии, нейрогене назначением препаратов с меньшей степенью взаимо- тики и исследования мозга (руководитель – д-р мед.

действия с учетом механизма их действия [Patsalos P.N. наук, проф., Н.А. Шнайдер). В центре консультиру et al., 2008]. ТЛМ в этом случае проводится путем ются и состоят на диспансерном наблюдении дети и измерения уровня соответствующих ПЭП в опреде- взрослые Красноярска и Красноярского края, а также ленное время после добавления нового препарата и/ ряда территорий Сибирского Федерального округа, или подбора дозы. Наиболее важные хорошо описан- Республики Тыва, Республики Хакасия и некоторых ные фармакокинетические взаимодействия ПЭП свя- городов РФ. На начало 2010 г. в центре проконсуль заны с изменением их метаболизма вследствие индук- тировано более тысячи больных с разными формами ции или ингибирования ферментов. Сывороточная эпилепсии и эпилептическими синдромами. В центре концентрация новых ПЭП, таких как ламотриджин, создана электронная база данных зарегистрирован окскарбазепин, топирамат, может меняться под вли- ных случаев эпилепсии.

янием карбамазепина, фенитоина и фенобарбитала, Нами была проанализирована электронная база известных как индукторы ферментов, и вальпроата – данных центра за 2008–2010 гг. Настоящая работа их ингибитора [5, 6]. Взаимодействие между ПЭП при выполнена в рамках комплексных исследований по политерапии превалирует, а дозу необходимо корри- теме № 210-16 «Эпидемиологические, генетичес гировать путем определения концентрации базовых кие и нейрофизиологические аспекты заболеваний ПЭП перед добавлением нового препарата с после- нервной системы (центральной, периферической и дующим изменением сывороточной концентрации в вегетативной) и превентивная медицина» (госрег.

новом устойчивом состоянии. Отмена одного из ПЭП 0120.0807480) и одобрена на заседании Локального требует тщательного контроля. этического комитета ГОУ ВПО «КрасГМУ им. проф.

Дети, беременные и пожилые пациенты представ- В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития России»

ляют особые популяции пациентов с выраженными (Протокол № 23/2010 от 02.04.2010). Проанализирована различиями фармакокинетики. Дети младенческого структура назначения ПЭП больным эпилепсией и раннего детского возраста отличаются от взрослых и эпилептическими синдромами в указанных терри быстрой сменой фармакокинетики. Также быстрые ториях на момент обработки базы данных.

изменения фармакокинетики ожидаемы во время Забор крови осуществлялся натощак, учитывая беременности. В этот период ТЛМ особенно ценен. фармакокинетические особенности ПЭП (время Во время беременности фармакокинетика ПЭП может достижения максимальной (пиковой) концентрации меняться вследствие различных физиологических в крови), сопутствующую лекарственную терапию и процессов: снижения абсорбции, нарушения распре- индивидуальные особенности пациентов, через 2 нед деления и снижения связывания с белками, повыше- после начала лечения, затем через месяц и далее – ния метаболизма вследствие повышения активности каждые 3 мес. При необходимости (учащение эпилеп ферментов печени (цитохром Р450), изоэнзимов или тических приступов, появление побочных эффектов, уридинглюкоронилтрансферазы и увеличения экскре- изменение порядка приема препаратов, беременность ции препаратов [7, 8]. В пожилом возрасте клиренс и др.) клинический фармакологический мониторинг большинства АЭП снижен на 10–90%, средние показа- проводился чаще (по индивидуальным показаниям).

тели составляют 30–50% [9, 10], выявляются выражен- Статистический анализ проведен с использова ные физиологические изменения, такие как сниже- нием пакета прикладных программ для обработки ние абсорбции, нарушение распределения, снижение биомедицинских данных STATISTICA (StatSoft, USA, активности ферментов метаболизма и уменьшения v.7.0). Внутригрупповые и межгрупповые различия считались статистически значимыми при р0,05.

тока крови к элиминирующим органам, замедление функции почек, воздействующие на фармакокинети- Клинический фармакомониторинг ПЭП (препара ческие параметры. тов вальпроевой кислоты, карбамазепина, фенобар По данным ВОЗ (2008), подавляющее большинство битала) проводился на биохимическом анализаторе больных эпилепсией в мире не получают адекватного «ARHITECT c 8000» («АВВОТ», США).

лечения. Ошибки в диагностике и лечении больных Случайная выборка из базы данных составила эпилепсией встречаются достаточно часто [11]. случая эпилепсии. У 36% (144/402) больных был про В России 63% больных эпилепсией не получа- веден клинический фармакомониторинг ПЭП, и 32% ют рациональную противоэпилептическую терапию (127/402) больным он был назначен, но результаты [Белоусов Д.Ю. и соавт., 2002]. исследования еще были в работе на момент случайной Цель – исследовать эффективность противоэпи- выборки. У 33% (131/402) больных ТЛМ не проводился лептической терапии путем сравнительной оценки ввиду применения ими препаратов, не исследуемых в концентрации ПЭП в сыворотке крови с ее терапевти- лаборатории. Проведено 285 исследований, в том числе ческим уровнем у больных эпилепсией, наблюдающих- 84% (238/285) – уровня вальпроевой кислоты, 15% КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ И ТЕРАПИЯ, 2010, Лекарственная информация в клинической практике (43/285) – карбамазепина, 1% (4/285) – фенобарбитала. различных дозах и минимизировать риск токсичес Распределение больных по возрасту приближалось к ких эффектов, а также необходимость назначения нормальному. Возраст пациентов варьировался от 1 до дополнительных ПЭП.

Выводы. Таким образом, индивидуальный подход 77 лет, медиана – 24 года, средний возраст – 25,0±13, лет. Статистически значимых различий по полу и воз- к выбору дозы ПЭП, у больных, наблюдающихся на расту в исследуемой выборке не показано (p 0,01). базе Неврологического центра эпилептологии, ней Результаты. В Красноярске распространенность рогенетики и исследования мозга университетской эпилепсии и эпилептических синдромов у взросло- клиники, путем внедрения клинического фармако го населения составила 44,1 случая на 100 000 [12]. логического мониторинга ПЭП в сыворотке крови в Распространенность эпилепсии и эпилептических течение 2008–2010 гг., позволило повысить эффек синдромов в Красноярском крае (на примере ЗАТО тивность противоэпилептической терапии и явилось Железногорск) составила: у детей – 540,0 случая на реальным путем к рациональному использованию 100 000, у подростков – 610 случаев на 100 000, у лекарственных средств.

взрослых – 240 на 100 000 [13]. В Республике Тыва Patsalos P.N., Berry D.J., Bourgeois B.F. et al. Aniepileptic drugs – best practice 1.

распространенность эпилепсии и эпилептических guidelines for therapeutic drug monitoring: a position paper by the subcommission синдромов среди детей и подростков составила 318,8 on therapeutic drug monitoring, ILAE Commission on Therapeutic Strategies // Epilepsia. – 2008. – Vol. 49, N 7. – P. 1239–1276.

на 100 000 детского населения [14]. Пациенты прини- Johannessen S.I., Johannessen Landmark C. Value of therapeutic drag monitoring in 2.

мали различные ПЭП. Наиболее часто применяемыми epilepsy // Expert Rev. Neurother. – 2008. – Vol. 8, N 6. – P. 923–939.

Гусев Е.И., Белоусов Ю.Б., Гехт А.Б. и др. Лечение эпилепсии: рациональное 3.

ПЭП в указанных территориях были препараты валь- дозирование антиконвульсантов. – СПб., 2000.

проевой кислоты (депакин-хроно, депакин-энтерик, 4. Эпилептология детского возраста / Под ред. А.С. Петрухина. – М., 2000.

Patsalos P.N., Perucca E. Clinically important drug interactions in epilepsy:

5.

энкорат-хроно, конвулекс, конвульсофин). Впервые в interactions between antiepileptic drugs and other drugs // Lancet Neurol. – Красноярском крае нами внедрен клинический фар- 2003b. – Vol. 2, N 8. – P. 473–486.

Hachad H., Ragueneau-Majlessi I., Levy R.H. New antiepileptic drugs: review on drug 6.

макомониторинг ПЭП в 2008 г. Показано, что уровень interactions // Ther. Drug Monit. – 2008. – Vol. 24, N 1. – P. 91–103.

концентрации ПЭП в сыворотке крови соответствовал Pennell P.B. Antiepileptic drug pharmacokinetics during pregnancy and location // 7.

Neurology. – 2003. – Vol. 61, suppl. 2. – P. 35–42.

лабораторной норме (в пределах референсного тера- Brodtkorb E., Reimers A. Seizure control and pharmacokinetics of antiepileptic drugs 8.

певтического коридора) в 63% (180/285) случаев, был in pregnant women with epilepsy // Seizure. – 2008. – Vol. 17. – P. 160–165.

Perucca E. Clinically relevant drug interactions with antiepileptic drugs // Br. J.

9.

ниже терапевтического уровня – в 20% (58/285), выше Clin. Pharmacol. – 2006. – Vol. 61, N 3. – P. 246–255.

токсического уровня – в 16% (47/285). В двух слу- Perucca E., Cloud J. Critchley D. еt al. Rufinamide: Clinical pharmacokinetics 10.

and concentration-response relationships in patients with epilepsy // Epilepsia. – чаях проведение клинического фармакомониторинга 2008. – Vol. 49, N 7. – P. 1123–1141.

позволило верифицировать низкую комплаэнтность Власов П.Н. Некоторые практические аспекты терапии эпилепсии у взрослых // 11.

Consilium Medicum. – 2004. – Т. 6, № 2 – С. 74–82.

с врачом-эпилептологом (несмотря на утверждение Дмитренко Д.В. Клинико-эпидемиологическая характеристика эпилепсии 12.

больных о регулярном приеме ПЭП, при проведении с поздним дебютом в Красноярске (по данным госпитального регистра):

Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Иркутск;

Красноярск, 2007. – 29 с.

фармакомониторинга препаратов в сыворотке крови Садыкова А.В. Организация медико-социальной помощи лицам, страда 13.

не определено). Самым высоким результатом уров- ющим эпилепсией и эпилептическими синдромами (на примере ЗАТО г.

Железногорск): Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Красноярск, 2009. – 26 с.

ня вальпроевой кислоты был 10039,5 мкмоль/мл Шаравии Л.К. Распространенность эпилепсии и эпилептических синдро 14.

(при референсном диапазоне 347,0–693,9 мкмоль/мл), мов в детской популяции Республики Тыва: Автореф. дис. … канд. мед.

наук. – Иркутск, 2010. – 29 с.

при этом пациент принимал препарат вальпроевой кислоты (депакин-хроно) в дозе 900 мг/сут, что ниже рекомендуемой дозы (30 мг/кг). Пациенту была про ведена коррекция дозы ПЭП (в виде снижения дозы Н.А. Шнайдер, М.С. Пилюгина, Д.В. Дмитренко, Е.Н. Шматова, С.А. Ерыкалова депакина-хроно на 150 мг/сут). При повторном ТЛМ уровня ПЭП результат составил 561,33 мкмоль/мл, Частота встречаемости нежелательных побочные эффекты были купированы.

Результаты ТЛМ в 32% (91/285) случаев позволили лекарственных реакций на фоне приема своевременно провести коррекцию противоэпилепти- антиконвульсантов у больных эпилепсией ческой терапии в виде снижения дозы;

в 19% (54/285) – ее повышения;

в 3% (9/285) – замены ПЭП, 2% (5/285) – ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский отмены ПЭП, в 2% (7/285) случаях повышения дозы университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития России», кафедра медицинской второго ПЭП при политерапии.

генетики и клинической нейрофизиологии ИПО (Россия);

Для получения адекватного терапевтического Неврологический центр эпилептологии, нейрогенетики и эффекта с минимальными отрицательными последс исследования мозга университетской клиники, Красноярск твиями противоэпилептической терапии, а также (Россия) для эффективного способа контроля эффективнос ти лечения припадков, необходимо знать содержа Актуальность. Эпилепсия – широко распростра ние ПЭП в организме. Мониторинг сывороточной концентрации ПЭП наряду с тщательной оценкой ненное социально значимое хроническое, заболевание клинической картины помогает исследовать фарма- головного мозга, требующее многолетнего, а в 30% слу кокинетические реакции организма индивидуально чаях – пожизненного, приема противоэпилептических для каждого пациента, а также оценить уровень ПЭП препаратов (ПЭП) [1]. Согласно современному опреде в сыворотке крови в различные периоды терапии при лению Международной противоэпилептической лиги и 180 КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ И ТЕРАПИЯ, 2010, Лекарственная информация в клинической практике Международного бюро по эпилепсии (ILAE, IBE, 2005), эффектов) и данных нейрофизиологических методов эпилепсия – это расстройство (заболевание) голо- исследования (электроэнцефалографии), необходимо вного мозга, характеризующееся стойкой предраспо- учитывать и наличие фармакокинетического взаимо ложенностью к генерации эпилептических припад- действия. Последнее может осуществляться на всех ков, а также нейробиологическими, когнитивными, этапах фармакокинетического процесса: абсорбции, психологическими и социальными последствиями [2]. распределения, метаболизма и элиминации ПЭП из Распространенность эпилепсии достигает 0,5–1,0% организма. Основными механизмами взаимодействия в популяции. Эпилептические припадки (неспро- ксенобиотиков являются изменения скорости абсор воцированные и спровоцированные) наблюдаются у бции и биодоступности, конкурентное связывание 1–2% взрослых в популяции, у 6–7% детей в развитых с белками плазмы крови, ускорение или снижение и у 7–14% в экономически неразвитых странах [3]. По скорости метаболизма, опосредованное через систему данным госпитального регистра, распространенность цитохрома Р450 и др. Следствием данных взаимодейс эпилепсии среди взрослого населения в Красноярском твий является изменение концентрации ксенобиотика крае составила 44,1/100 000 [4]. Основной задачей анти- в сыворотке крови и органе-мишени, что клинически эпилептической терапии является полный контроль может быть значимым и приводить как к развитию приступов при отсутствии нежелательных побочных побочных эффектов, так и к снижению эффектив реакций и негативного влияния на качество жизни ности проводимой терапии. Наличие фармакокине больного. В известном смысле лечение эпилепсии – тического взаимодействия определяет необходимость это балансирование между эффективностью препа- проведения терапевтического лекарственного мони рата и возможными при его применении побочны- торинга и коррекции дозы ПЭП.

ми эффектами. XX в. ознаменован прогрессивны- Количество препаратов, используемых для лечения ми изменениями в лечении эпилепсии: в настоящее эпилепсии, значительно возросло в течение последних время полное выздоровление или уменьшение час- 10 лет и продолжает увеличиваться быстрыми темпами.

тоты приступов более чем наполовину достигается В настоящее время существует достаточно широкий в 70% случаев [5, 6]. Это стало возможно благодаря выбор ПЭП с самыми разными механизмами дейс успехам фармакологии (создание эффективных ПЭП), твия. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработке новых подходов к терапии эпилепсии в рассматривает как необходимые следующие 6 ПЭП:

связи с созданием современной классификации болез- карбамазепин, вальпроат натрия, фенитоин, фено ни и целому ряду достижений научно-технического барбитал, диазепам и этосуксимид. Согласно ВОЗ, прогресса (внедрение методов нейровизуализации, необходимыми являются препараты, удовлетворяю видео-ЭЭГ-моноторинга, фармакомониторинга в щие требованиям улучшения здоровья у большинства клиническую практику). Несмотря на это, проблема больных эпилепсией. Несмотря на большое количест медикаментозного лечения эпилепсии остается одной во ПЭП, невролог в ежедневной практике пользуется, из наиболее сложных задач клинической неврологии. как правило, 3–4 препаратами. Первые два относятся к Это обусловлено необходимостью длительного (иногда традиционным ПЭП и называются «золотым стандар многолетнего или пожизненного) ежедневного приема том» лечения эпилепсии. Это карбамазепин и вальпро ПЭП. Иногда через некоторое время после начала ат (соль вальпроевой кислоты). В европейской литера приема, ранее назначенный ПЭП приходится заменять туре по эпилептологии эти препараты называются на другой. Одной из важных причин вынужденной антиэпилептическими препаратами первой очереди замены препарата являются оказываемые им побоч- выбора. В американской традиции к карбамазепину и ные действия. Как и все эффективные лекарственные вальпроату добавляется фенитоин. Безусловно, опре средства, ПЭП не лишены побочных эффектов: воз- деление термина «ПЭП первой очереди выбора» зави можно негативное влияние как на нервную систему и сит от национальных предпочтений и от доступности психическую сферу, включая когнитивные функции, препарата в той или иной стране. Кроме того, выбор так и на внутренние органы;

кроме того, с течением приоритетных препаратов может изменяться и в связи времени ПЭП могут изменять клиническую карти- с внедрением в практику новых ПЭП. Помимо этого, ну и электрофизиологические показатели самой эпи- ПЭП условно разделяют на группы или «поколения» в лепсии, т.е. обусловливать ее эволюцию. В отличие зависимости от времени их создания. К I поколению от побочных эффектов, связанных с прямым фар- относят бромиды, барбитураты (фенобарбитал, при макологическим действием препарата, осложнения мидон, бензонал), бензодиазепины (клоназепам, диа медикаментозной терапии могут характеризоваться зепам, нитразепам), гидантоины (фенитоин), ко II – включением новых патогенетических звеньев разви- сукцинимиды (этосуксимид), карбамазепин, группу тия болезненного процесса, собственными законами производных вальпроевой кислоты, бензодиазепины течения, требовать проведения интенсивной терапии (лоразепам, клобазам) и к III («новые и новейшие») – и полной отмены препарата [7]. Помимо фармако- ламотриджин, топирамат, фелбамат, вигабатрин, динамического взаимодействия препаратов, осущест- габапентин, тиагабин, окскарбамазепин, леветираце вляемого на рецепторном уровне и косвенно оцени- там, зонизамид. Условно принято считать, что век ваемого нами на основании клинической картины тор нарастания негативных влияний направлен от течения заболевания (изменения характера и часто- препаратов последнего поколения к «старым» ПЭП.

ты эпилептических припадков, появления побочных Это связано с тем, что конкурентоспособность новых КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ И ТЕРАПИЯ, 2010, Лекарственная информация в клинической практике ПЭП базируется на принципах высоких стандартов тре создана электронная база данных зарегистриро эффективности и безопасности. Однако и для них ванных случаев эпилепсии. На базе центра впервые это не всегда удается достичь. Эффективность ПЭП в Красноярском крае внедрен клинический фармако обеспечивается в результате комплексного механизма мониторинг ПЭП в периоде титрования дозы, а также действия на различные звенья эпилептогенеза. Однако после достижения терапевтического эффекта – 1 раз в характер побочных реакций в некоторой степени опре- квартал (для исключения его токсичности и сохране деляется также механизмами действия препарата [5]. ния эффективности препарата, вследствие изменений Частота побочных эффектов и осложнений ПЭП в длительности периода полувыведения препаратов остается высокой и составляет 7–25%, по данным раз- при длительном лечении и индивидуальных различий ных авторов [Вайнтруб М.Я., 1999;

Мухин К.Ю., 1997;

в их метаболизме), что является одним из основных Зенков Л.Р., 2001]. При развитии тяжелых осложне- требований международных стандартов ведения боль ний возникает необходимость отмены препарата (даже ных, страдающих эпилепсией [6].

если он эффективен в отношении контроля присту- Нами была проанализирована электронная база пов) и изменения схемы терапии. Медикаментозные данных центра за 2008–2010 гг. Настоящая рабо осложнения могут отрицательно сказываться на соци- та выполнена в рамках комплексных исследований альной и семейной адаптации пациентов, иногда даже по теме № 210-16 «Эпидемиологические, генетичес в большей мере, чем само заболевание. При выборе кие и нейрофизиологические аспекты заболеваний препарата врач должен стремиться к балансу часто- нервной системы (центральной, периферической и ты приступов и выраженности побочных эффектов у вегетативной) и превентивная медицина» (госрег.

каждого конкретного пациента. Рациональная проти- 0120.0807480) и одобрена на заседании Локального воэпилептическая терапия в первую очередь должна этического комитета ГОУ ВПО «КрасГМУ им. проф.

быть безопасна для пациента, способствовать улучше- В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития» (Про нию его качества жизни и социальной адаптации. токол №23/2010 от 02.04.2010). Статистический ана Отсутствие достоверной информации о распростра- лиз проведен с использованием пакета прикладных ненности и выраженности побочных эффектов ПЭП при программ для обработки биомедицинских данных лечении больных, страдающих эпилепсией, на террито- STATISTICA (StatSoft, USA, v.7.0). Внутригрупповые и рии Красноярска и Красноярского края, не дает пол- межгрупповые различия считались статистически зна чимыми при р0,05. Случайная выборка из базы дан ную характеристику качеству противоэпилептической помощи, оказываемой данной категории больных, оцен- ных составила 402 случая эпилепсии. Распределение ке безопасности противоэпилептической терапии, что больных по возрасту приближалось к нормально зачастую приводит к возникновению ряда соматических му. Возраст пациентов варьировался от 1 до 77 лет, и психоневрологических расстройств, что и определяет медиана – 24 года, средний возраст – 25,0±13,7 года.


необходимость проведения соответствующих исследова- Статистически значимых различий по полу и возрасту ний в данном направлении. Дальнейшее изучение побоч- в исследуемой выборке не показано (p0,01).

Результаты. На базе нашего центра предпочтение ных эффектов ПЭП и разработка стандартных методов их профилактики относятся к сфере соматоневрологии, отдавалось монотерапии, согласно с международным т.е. области медицины, представляющей интерес не толь- стандартам лечения эпилепсии [8]. Распределение ко для неврологов, психоневрологов и психиатров, но больных по типу терапии было следующим: моноте также для врачейв широкого профиля: гастроэнтероло- рапия – 71% (284/402), политерапия двумя ПЭП – 24% гов, аллергологов, иммунологов и представителей многих (95/402), политерапия тремя ПЭП – 1% (6/402), ПЭП в других медицинских специальностей. сочетании с хирургическим лечением – 1% (4/402). Не Цель – исследовать эффективность и безопасность получали ПЭП ввиду первичного обращения в центр – противоэпилептической терапии путем сравнительной 3% (13/402). При монотерапии преобладали препараты оценки частоты встречаемочти нежелательных лекарс- вальпроевой кислоты и ее соли – 69% (196/284) из всех твенных реакций на фоне приема ПЭП у больных эпи- случаев монотерапии. Карбамазепины назначались лепсией, наблюдающихся на базе Неврологического в 12% (85/284) случаев, топирамат – в 11% (30/284), центра эпилептологии, нейрогенетики и исследования леветирацетам – в 5% (13/284), ламотриджин – мозга университетской клиники. в 2% (7/284), окскарбазепин – в 1% (2/284), лишь Материал и методы. В 2008 г. на базе КрасГМУ 1 человек получал бензонал в качестве монотерапии.

им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого был организован Среди политерапии преобладали комбинации препа Неврологический центр эпилептологии, нейрогене- ратов вальпроевой кислоты и топирамат (40%;

38/95);

тики и исследования мозга (руководитель – д-р мед. препаратов вальпроевой кислоты и леветирацетама наук, проф. Н.А. Шнайдер). В Центре консультиру- (19%;

18/95), препаратов вальпроевой кислоты и кар ются и состоят на диспансерном наблюдении дети и бамазепинов (15%;

14/95). Реже использовались комби взрослые Красноярска и Красноярского края, а также нации препаратов вальпроевой кислоты и окскарбазе ряда территорий Сибирского Федерального округа, пина (7,4%;

7/95), препаратов вальпроевой кислоты и Республики Тыва, Республики Хакасия и некоторых ламотриждина (4,2%;

4/95).

городов РФ. На начало 2010 г. в центре проконсуль- Нежелательные лекарственные явления (НЛЯ) или тировано более тысячи больных с разными формами побочные эффекты зарегистрированы у 32% (129/402) эпилепсии и эпилептическими синдромами. В цен- больных, отсутствовали НЛЯ – у 37% (147/402), 182 КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ И ТЕРАПИЯ, 2010, Лекарственная информация в клинической практике а у 31% (126/402) больных данных для верификации тании с ЖКТ – 20% (2/10), кожными проявлениями, НЛЯ было недостаточно. Зачастую НЛЯ возникали не изменениями со стороны мочевыводящей системы и изолированно со стороны одного органа или системы, гематологическими нарушениями – по 1% (1/10).

а в совокупности (со стороны нескольких органов или Таким образом, среди клинически значимых НЛЯ систем). Наиболее часто встречались НЛЯ со стороны доминировали желудочно-кишечные расстройства, ЦНС (по данным анкетирования больных), включаю- которые относятся к наиболее распространенным щие в себя нарушение обучаемости, снижение внима- побочным эффектам ПЭП, чаще всего они регист ния, снижение памяти, головокружение, хроническую рировались при приеме препаратов вальпроевой кис усталость, слабость, сонливость в дневное время, нару- лоты, что согласуется с доступными зарубежными шения ночного сна, депрессию, агрессию, головные данными [9]. Также к наиболее частым НЛЯ отнесе боли, ощущение шума в ушах (ухе), парестезии, тре- ны нарушения функций ЦНС, которые встречались в мор, аггравацию приступов, когнитивные нарушения, более чем в половине случаев [10, 11]. В исследуемой нарастание постприступной дезориентации и экзо- выборке частота встречаемости НЛЯ со стороны ЦНС генно-токсическую энцефалопатию. В целом, НЛЯ составила 100% при приеме леветирацетама, 61% – со стороны ЦНС составили 51,2% (66/129) случаев. топирамата, 60% – карбамазепинов, 40,5% – препара Однако отдифференцировать их от проявлений самого тов вальпроевой кислоты. Кожная сыпь, аллопеция, заболевания (эпилепсии) в ряде случаев было крайне синдром Стивена–Джонсона встречаются у больных с сложно. Побочные эффекты со стороны желудочно- частотой от 5 до 15% находящихся на лечении препара кишечного тракта составили 47,3% (61/129) и вклю- тами вальпроевой кислоты и топирамате [12]. У боль чали в себя негативные влияния на функцию печени ных, наблюдающихся на базе центра, зарегистрирова и поджелудочной железы, различные диспепсические на лишь кожная сыпь и аллопеция – (20,2% и 30,8% расстройства. Побочные реакции со стороны кожи, ее соответственно). Нефролитиаз зачастую развивается у придатков и слизистых оболочек, включающие в себя пациентов, получающих топирамат [13, 14], что пока кожные высыпания, лекарственная аллопеция, встре- зано и в нашем исследовании (15,4% случаев). НЛЯ со чались у 21,7% (28/129). Эндокринные нарушения в стороны эндокринной системы наиболее характерно виде увеличения или снижения массы тела, поликис- при приеме препаратов вальпроевой кислоты и дости тоза яичников, угнетения высвобождения некоторых гает 20%, в меньшей степени – при приеме топирамата гормонов составили 18,6% (24/129). НЛЯ со стороны и карбамазепинов (10–15%) [15–17]. По данным насто мочевыводящей системы составили 18,6% (24/129) слу- ящего исследования, их частота составила 26,2% для чаев, которые включали в себя увеличение концентра- препаратов вальпроевой кислоты, 23,1% – для топира ции солей в моче (оксолатов) и мочекаменную болезнь мата и 20% – для карбамазепинов. Гематологические (нефролитиаз). Гематологические побочные реакции НЛЯ встречаются реже и наиболее характерны для встречались реже 6,2% (8/129) случаев. Влияние на карбамазепинов и препаратов вальпроевой кислоты костно-мышечную систему в виде остеопороза и осте- [18, 19], что сопоставимо с данными нашего исследо омаляция составили 3,1% (4/129) случаев. Удельный вания: 10% – при приеме для карбамазепинов;

6% – вес НЛЯ, приходящийся на препараты вальпроевой препаратов вальпроевой кислоты.

Выводы. В целом, на базе Неврологического цен кислоты составил 65% (84/129) случаев, на топирамат – 10% (13/129), на карбамазепин и леветирацетам – тра эпилептологии, нейрогенетики и исследования по 7,5% (10/129), на ламотриждин и бензонал – по 3% мозга университетской клиники НЛЯ в исследуемой (4/129), на окскарбазепин и фенобарбитал – по 2% выборке составили 32% (129/402), что свидетельствует (2/129). При длительном или бесконтрольном при- о достаточном уровне качества противоэпилептической еме препаратов вальпроевой кислоты до обращения помощи, оказываемой данной категории больных на в центр наиболее часто встречались НЛЯ со сторо- базе центра и согласуется с доступными российскими ны желудочно-кишечного тракта (59,5%;

50/84), ЦНС и международными данными. Однако настоящее (40,5%;

34/84), эндокринной системы (26,2%;

22/84), исследование подчеркивает необходимость тщательно кожи и ее придатков (20,2%;

17/84). Реже гематологи- го и индивидуализированного подхода к выбору ПЭП ческие нарушения (6%;

5/84) и НЛЯ со стороны кос- как при монотерапии, так и при политерапии, а также тно-мышечной системы (4,8%;

4/84). Карбамазепины мониторинга НЛЯ при хроническом приеме ПЭП чаще приводили к НЛЯ со стороны ЦНС (60%;

6/10) у всех больных во время динамического диспансерного и эндокринной системы в (20%;

2/10), со стороны наблюдения. Это позволит провести своевременную ЖКТ и гематологических нарушений – по 10 (1/10) профилактику и коррекцию НЛЯ и улучшить качество соответственно. Препараты нового поколения (такие жизни данной категории больных. Самостоятельный как топирамат и леветирацетам) также приводили к прием ПЭП (в порядке самолечения) и отказ от дина НЛЯ: на прием топирамата наиболее часто встреча- мического диспансерного наблюдения больных эпи лись НЛЯ со стороны ЦНС (61,5%;

8/13), ЖКТ (38%;

лепсией на фоне хронического приема ПЭП, вклю 5/13), кожи и ее придатков – (30,8%;

4/13), эндок- чая скрининг НЛЯ на ранних стадиях их развития, ринной системы (23,1%;

3/13), мочевыводящей сис- в специализированных противоэпилептических цент темы (15,4%;

2/13). При приеме леветирацетама в рах, является ведущей причиной развития серьезных 100% (10/10) случаев были НЛЯ со стороны ЦНС и жизнеугрожающих НЛЯ и снижению комплайент (в том числе агрессия и аггравация припадков) в соче- ности больных к регулярному приему ПЭП.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ И ТЕРАПИЯ, 2010, Лекарственная информация в клинической практике Шнайдер Н.А., Дмитренко Д.В. Алгоритмы диагностики и лечения эпилепсии 1.

ности фарминдустрия занимала второе место после с поздним дебютом. – Красноярск, 2007. – 38 с.

Fisher R.S., van Emde Boas W., Elger C. et al. Epileptic seizures and epilepsy 2. нефтяной промышленности [11], а в 2007 г. глобальные definitions proposed by the International League Against Epilepsy (ILAE) and продажи лекарств достигли 712 млрд долларов США the International Bureau for Epilepsy (IBE) // Epilepsia – 2005. – Vol. 46. – P. 470–472. [14]. С целью получения прибыли от реализации своих Jallon P. Epidemiology of epilepsies // A Practical Guide to Childhood Epilepsies / 3.

фармацевтических продуктов компаниями – произ Ed. C.P. Panayiotopoulos. – Oxford: Medicinae, 2006. – Vol. 1. – P. 17–20.

Дмитренко Д.В. Клинико-эпидемиологическая характеристика эпилепсии 4. водителями лекарств осуществляется маркетинговая с поздним дебютом в Красноярске (по данным госпитального регистра):

политика по продвижению лекарственных средств на Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Иркутск;

Красноярск, 2007. – 29 с.

Астахова А.В., Ушкалова Е.А. Побочные реакции, вызываемые противосу 5. фармацевтический рынок [20, 23]. Основную часть дорожными средствами у детей // Безопасность лекарств. – 1997. – № 2. – так называемых новых лекарств представляют неэф С. 5–12.

Гусев Е.И., Белоусов Ю.Б., Гехт А.Б. и др. Лечение эпилепсии: рациональное 6. фективные, неподходящие, нерациональные ком дозирование антиконвульсантов. – СПб., 2000.

бинации, бесполезные или неоправданно дорогие Малинин Д.И. Побочное действие психотропных средств. – М., 2000. – 7.

С. 207. лекарства [2], являющиеся аналогами, средствами из 8. Эпилептология детского возраста / Под ред. А.С. Петрухина. – М., 2000.

категории «я тоже» («me too»), не имеющими пре Genton Р. et al. Valproic acid. Adverse effect in Antiepileptic Drugs. 5th ed. – 9.

Lippincott: Williams and Wilkins, 2002. – Р. 837–851. имуществ перед уже существующими [25–27]. При Harbord M.G. Significant anticonvulsant side-effects in children and adolescents // 10.

этом новые лекарства всегда значительно дороже.

J. Clin. Neurosci. – 2000. – Vol. 7. – P. 213–216.

Levinsohn P.M. Safety and tolerability of topiramate in children // J. Child Neurol. – 11. Отсутствие глобального положительного влияния на 2000. – Vol. 15. – P. S22–S26.

показатели смертности, риск побочных эффектов от Mockenhaupt M., Schlingmann J. Schoepf Severe cutaneuous adverse reactions after 12.

the use of antiepileptic drugs // 4th European Congress on Epileptology. – Florence, применения недостаточно изученных лекарств при 7–12 Oct. 2000.

увеличении стоимости лечения приводит к увеличе Sachdeo R.C. еt al. Topiramate monotherapy for partial onset seizures // Epilepsia. – 13.

1997. – Vol. 38. – P. 294–300. нию соотношения затраты/эффективность [8, 10, 18, Shorvon S., Stefan H. Overview of the Safety of newer antiepileptic drugs // 14.

19] и перевешиванию риска над пользой. В последние Epilepsia. – 1997. – Vol. 38, suppl. 1. – P. S45–51.

Demir E., Aysun S. Weight gain associated with valproate in childhood // Pediatr.

15. годы в психиатрическую практику активно продвига Neurol. – 2000. – Vol. 22. – Р. 361–364.

ются так называемые атипичные нейролептики. Они Genton Р. et al. Valproic acid. Adverse effect in Antiepileptic Drugs. 5 th ed. – 16.

Lippincott: Williams and Wilkins, 2002. – Р. 837–851. продвигаются как более безопасные в плане развития Genton Р., Bauer J., Duncan S. et al. On the association Between Valproat and 17.

побочных эффектов по сравнению с традиционными Polycystic Ovary Syndrome // Epilepsia. – 2001. – Vol. 42. – P. 295–304.

Tassinarri C., Michelucci R., Chauvel P. et al. Double-blind placebo-controlled trial 18. нейролептиками. В свете данных о том, что смерт of topiramate (600 mg daily) for the treatment of refractory partial epilepsy // ность среди пациентов, страдающих шизофренией, в Epilepsia. – 1996. – Vol. 37. – Р. 763–768.

Brodie M.J., Johnson F.N. Carbamazepine in the treatment of seizure disorders:

19. 2–3 раза выше, чем в общей популяции [6, 7, 12, 24], efficacy, pharmacokinetics and adverse event profile // Rev. Contemp.

и у них до 10 раз выше риск суицидов и несчаст Pharmacother. – 1997. – Vol. 8. – Р. 87–122.

20. Verrotti A., Greco R., Matera V. et al. Platelet count and function in children ных случаев [4, 22], повышение безопасности лечения receiving sodium valproate // Pediatr. Neurol. – 1999. – Vol. 21. – Р. 611–614.

особенно актуально для хронических пациентов с психической патологией. Нейролептики могут вно сить вклад в повышение смертности разными путями:

при нарушении процессов пережевывания и глота Фармаконадзор, безопасность ния пищи с возможной аспирацией, асфиксией или дыхательными расстройствами;

парез или обструкция лекарственных средств желудочно-кишечного тракта [22], внезапная смерть в результате ларингоспазма [21] или развития аритмий [5, 9, 21]. Сердечно-сосудистая патология является И.С. Бурашникова1, Л.Е. Зиганшина1, И.Г. Низамов2 лидирующей причиной смерти в популяции. Имеются данные о том, что смертность от сердечно-сосудис Перевод в отделение интенсивной терапии тых событий среди психически больных превышает смертность в общей популяции [1]. Согласно данным и смерть пациентов в психиатрическом исследований, атипичные нейролептики увеличивают стационаре: есть ли связь с использованием риск возникновения ожирения и сахарного диабета рекламируемых нейролептиков?

[3, 16] и могут вызывать нежелательные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы [13]. В связи 1 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская с этим при инициировании исследования мы пред академия Росздрава», кафедра клинической фармакологии и фармакотерапии (Россия) положили, что при применении рекламируемых ней ролептиков такие отрицательные исходы, как пере 2 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская вод в отделение реанимации и интенсивной терапии академия Росздрава», кафедра общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением (Россия) (ОРИТ) и смерть, развиваются, по крайней мере, не реже по сравнению с традиционными нерекламиру Актуальность. Фармацевтическая промышленность емыми нейролептиками. В связи с этим мы решили в настоящее время является мощнейшей отраслью оценить влияние использования рекламируемых ней современной экономики, она претендует на ключе- ролептиков на частоту переводов в ОРИТ и частоту вую роль в решении глобальных проблем здравоох- смертей как конечных исходов пребывания в психиат ранения. В то же время известно, что фарминдустрия рическом стационаре.

Цель – оценить взаимосвязь использования рекла имеет наивысшие прибыли от вложений среди всех производственных отраслей. Так, в 2006 г. по прибыль- мируемых/нерекламируемых нейролептиков и разви 184 КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ И ТЕРАПИЯ, 2010, Лекарственная информация в клинической практике тия отрицательных исходов: госпитализация в ОРИТ Excel, содержащие сведения обо всех умерших паци и смерть в психиатрическом стационаре. ентах и пациентах, госпитализированных в ОРИТ Материал и методы. Фармакоэпидемиологическ в 2003–2008 гг., включая полученную ими психотроп ое ретроспективное исследование назначения ней- ную и сопутствующую терапию. Запросы были выпол ролептиков в стационарных условиях было прове- нены при содействии сотрудников отдела АСУ РКПБ дено на базе РКПБ им. акад. В.М. Бехтерева МЗ им. акад. В.М. Бехтерева МЗ РТ – Т.Ю. Ивановой РТ. Источником информации служили данные авто- и Н.М. Офицеровой.

матизированной базы отдела автоматизированных Оценку риска развития исследуемых исходов прово систем управления (АСУ), содержащие сведения обо дили согласно методике, принятой в клинической эпи всех пациентах психиатрического стационара, вклю- демиологии, на основании таблицы сопряженности.

чая филиалы. В базу данных вносится информа- Соотношение частоты исходов внутри сравниваемых ция, включающая паспортные данные, основной и групп представляет собой относительный риск, или сопутствующий диагнозы, сведения о предыдущих отношение рисков (ОР, Risk ratio, RR). Относительные госпитализациях и внутрибольничных переводах во риски и 95%-ный доверительный интервал были рас время госпитализации, инвалидности. Сотрудники считаны в программе Revman 5 Software.

В основе расчетов формула: ОР = A/В:C/D, где в отдела вносят в базу данных сведения из эпикриза о полученном лечении, включая психотропные пре- нашем случае:

А – число смертей (переводов в ОРИТ) в группе паци параты и сопутствующую терапию. Использованные ентов, получавших терапию с применением рекламируемых лекарственные препараты фиксируют в базе либо по нейролептиков;

торговому, либо по международному непатентован В – общее число пациентов, получавших терапию с ному наименованию.

применением рекламируемых нейролептиков;

Мы разделили все применяемые нейролептики на С – число смертей (госпитализаций в ОРИТ) в группе нерекламируемые и рекламируемые. В категорию рек пациентов, получавших терапию только нерекламируемыми ламируемых нейролептиков были отнесены нейролеп нейролептиками;

тики, которые активно продвигались на рынок в годы D – общее число пациентов, получавших терапию толь исследования, что было подтверждено размещением ко нерекламируемыми нейролептиками.

рекламы этих нейролептиков в профессиональных психиатрических журналах соответствующих лет и Мы рассчитали отношение риска смерти (госпита подачей заявок на включение их в Формулярный спи- лизации в ОРИТ) в зависимости от вида получаемой сок Республики Татарстан. Таким образом, к реклами- нейролептической терапии за каждый год с 2003-го по руемым нейролептикам были отнесены арипипразол 2008-й среди всех госпитализированных пациентов и (абилифай), амисульприд (солиан), зипрасидон (зел- среди пациентов с диагнозом «шизофрения».

Результаты. Распределение пациентов психиатри докс), кветиапин (сероквель), зуклопентиксол (клопик сол акуфаз, клопиксол, клопиксол-депо), оланзапин ческого стационара по виду получаемой ими нейро (зипрекса), рисперидон (рисдонал, рисполепт конс- лептической терапии показало, что за 2003–2008 гг.

та, рисполепт квиклет, рисполепт риссет, сперидан, доля пациентов, получавших нерекламируемые ней торендо, сертиндол (сердолект), сульпирид (бетамакс, ролептики, среди всех пациентов психиатрического просульпин, эглек, эглонил), тиоридазин (сонапакс, стационара уменьшилась с 34 до 20%. Доля пациентов, тиодазин, тиорил), флюпентиксол (флюанксол депо, получавших терапию с применением рекламируемых флюанксол), хлорпротиксен (труксал). К нереклами- нейролептиков, наоборот, увеличилась с 40 до 55%.



Pages:     | 1 |   ...   | 11 | 12 || 14 | 15 |   ...   | 19 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.