авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |

«АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ ТОМ 2 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ДОНЕЦКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. М. ...»

-- [ Страница 7 ] --

2) идиосинкразия. Не все согласны с подобным разделением, но при идиосинкразии реакция непредска зуема, не зависит от дозы. Полагают, что во втором случае играют роль токсические метаболиты, образуемые в печени из интактных препаратов. Перечень лекарственных средств, неблагоприятно влияющих на печень (с развитием гепатита или некроза) очень об ширен. Он включает в себя антибиотики, галотан, ацетаминофен, цитостатики, пероральные противозачаточные средства, антидеп рессанты, противотуберкулёзные препараты и многое, многое другое.

Группа хронических гепатитов.

Включает в себя гетерогенные по происхождению заболевания с наличием воспаления и персистирующих некрозов паренхимы печени продолжительностью не менее 6 месяцев. Среди этиологи ческих факторов на первом месте стоят вирусы В, С, Д, а также относительно «новые» вирусы G и F. Процент развития хроничес ких форм вирусных гепатитов колеблется от 5 10% (вирус В) до 80% (вирус С или Д при суперинфекции). Как отмечалось выше, при Г о наличии гепатита можно думать, обнаружив триаду: увели ченная, плотная, болезненная печень. Доказательства вирусной природы хронического гепатита, как причины Г, можно получить, исследуя антигены (HbsAg) или антитела IgM (к вирусам, антигенам), антитела группы IgG (маркер перенесённой в прошлом инфекции), а также соответствующие РНК, ДНК. Отрицательный результат иммунных исследований (НBsAg) полностью не исключает возможность вирусного поражения печени. Хронизация воспалительно некротического процесса в печени определяется выраженностью иммунного ответа макроорганизма. При НСV такая реакция очень слабая;

НДV снижает реакцию клеточного иммунитета (Т – лимфоцитов).

Большое значение имеет вирусное повреждение печени на фоне злоупотребления алкоголем, многочисленными лекарственными средствами (см. выше). Эти этиологические факторы могут привес ти к хроническому гепатиту и самостоятельно (без участия вируса).

В норме здоровый человек 70 кг веса способен за сутки метаболировать 140 150 мл чистого этанола. Компенсаторная гипертрофия митохондрий и эндоплазматического ретикулума способствует лучшей переносимости алкоголя. По этой же причине у алкоголиков снижена чувствительность к наркозным и снотвор ным препаратам. Со временем при сохранении интоксикации алкоголем начинают преобладать некробиотические изменения, фиброз, нарушается архитектоника печени и примерно через 24, года злоупотребления этанолом развивается цирроз печени.

Диагностика Г при токсических вариантах описана выше.

Главнейшее значение имеет анамнез.

Особняком стоит хронический аутоиммунный гепатит (ХАГ).

Под влиянием различных факторов внешней среды (вирусы, в т.ч.

А, Е, инфекционного мононуклеоза и др., а также химические патогены) развивается аутоиммунная реакция. Повреждение печени является результатом клеточно опосредованной атаки с накоплением в организме цитотоксических Т лимфоцитов, плазматических клеток. В крови обнаруживаются аутоантитела (к ядру, микросомам, гладкой мускулатуре, щитовидной железе, ревматоидный фактор и др.) При ХАГ кроме Г часто обнаруживаются признаки системного поражения: ревматоидный артрит, тиреоидит, гемолитическая анемия, иногда гломерулонефрит, а комплексное лечение включает глюко кортикостероиды и иммунодепрессанты (NB: другие синдромы «чистого» гепатита – желтуха, печеночная недостаточность, рост активности ферментов подразумеваются как ведущие проявления болезни).

Г в некоторых случаях обусловлена наследуемыми причинами поражения печени. Гемохроматоз, или бронзовый диабет – преимущественно развивается у мужчин с патологическими отло жениями железа в печени, сердце, поджелудочной железе.

У молодых людей может развиваться гепато лентикулярная дегенерация, или болезнь Вильсона Коновалова, обусловленная отложениями меди в печени, базальных ганглиях мозга, пигмен тацией радужки.

Наконец, дефицит альфа1 антитрипсина способствует не только раннему развитию первичной эмфиземы лёгких, но и асимптомати ческому циррозу печени.

Циррозы печени (ЦП) ЦП является конечной стадией многочисленных заболеваний в печени с воспалительными и некротическими изменениями. Этот процесс необратим и включает развитие фиброза с регенерацией сохранившихся печеночных клеток и синусоидов. По сути, имеет место попытка организма к самоизлечению. На месте некроза по мере рассасывания повреждённых гепатоцитов и матрикса разви вается коллапс. Под влиянием факторов роста, образуемых клетка ми крови, происходит стимуляция сохранившихся гепатоцитов с формированием узлов псевдодолек. Усиливается ангиогенез:

новые синусоиды стремятся доставить кровь к образуемым скопле ниям гипертрофированных гепатоцитов. Емкость этих сосудов от носительно мала. Из за одновременной регенерации долек, соеди нительнотканных структур, фиброза идет сдавление сосудов с раз витием портальной гипертензии. Кровоток непропорционально мал по отношению к разрастающимся участкам. А подобная дисп ропорция является причиной прогрессирования заболевания:

ишемия – некроз – склероз. Архитектоника печени нарушена практически во всех долях.

Г встречается почти у 90 93% больных ЦП. Только на далеко зашедших этапах печень уменьшается и может быть недоступной пальпации. В тех случаях, когда орган прощупывается, край печени выглядит острым, очень плотным, но часто безболезнен. О ЦП следует вспомнить, если определяется синдром портальной гипер тензии, который включает в себя асцит, спленомегалию, вены коллатерали. Через эти вены кровь из системы воротного кровооб ращения поступает в полые вены.

Анастомозы заметны на животе, вокруг пупка («голова Меду зы»). Обнаруживается сеть варикозно расширенных вен в пищеводе и желудке (рентгенологически и/или при эндоскопии), что клинически манифестируется у больных пищеводно желудочным кровотечением. При опросе и осмотре можно выявить варикоз геморроидальных вен с кровотечением из них в анамнезе.

У некоторых больных ЦП дифференцировать Г помогают так называемые «малые печеночные признаки»: сосудистые звёздочки на верхней половине туловища, лице, плечах, явления кровоточи вости, исчезновение оволосения на лобке, в подмышечных впадинах, красные ладони.

Ни один лабораторный показатель или отклонения в функ циональных печеночных пробах не позволяют разграничивать хро нический гепатит и ЦП. Важнейшие диагностические ориентиры – синдром портальной гипертензии и, по возможности, в трудных случаях – биопсия печени с гистологическим исследованием. Су щественную помощь оказывает сцинтиграфия с радиофармпрепа ратами: неравномерный захват вещества, меченного изотопом, па ренхимой печени со значительным накоплением в селезёнке – активно сканирующая селезёнка. Эхо исследование печени, как исследование первого выбора, выявляет плотную (порой неравно мерно) структуру печени, размеры долей, симптомы портальной гипертензии (расширение V. рorta и её ветвей).

Классификация вариантов ЦП Важнейший отличительный момент, позволяющий разграни чить хронический гепатит и ЦП – сохранение дольковой (или ацинарной) структуры при гепатите и её нарушении при циррозе.

Нарушение архитектоники печени можно сравнить с грудой облом ков при взрыве здания: водопроводная или газоснабжающая сеть (имитация сосудов печени) хаотично располагается в груде кирпичей, перекрытий. Фиброз печени не сопровождается перестройкой дольковой структуры, что имеет место при ЦП.

Ведущие этиологические факторы воспалительных и дистрофи ческих поражений печени одни и те же. С учетом причин ЦП классифицируются на:

1. вирусные (после гепатитов С, В, В+Д, других гепатотропных вирусов);

2. алкогольные циррозы;

3. токсические циррозы (гепатотоксические вещества);

4. ЦП на фоне генетически обусловленных болезней (дефицит б1 антитрипсина, галактоземия и др);

5. первичный (ПБЦ) и вторичный билиарный ЦП (обструкция внутри – или внепеченочных желчных ходов);

6. криптогенный цирроз неизвестной этиологии (до 10 40%).

Ранее отмечалось, что Г при ЦП может сочетаться с портальной гипертензией;

этиологический фактор устанавливается анамнести чески или с помощью иммунологических исследований (антигены, антитела к вирусам, полимеразные реакции для выявления РНК, ДНК). При алкогольной этиологии иногда помогает биопсия печени с поиском телец Маллори. Уровень альфа1 антитрипсина позволяет дифференцировать наследственно обусловленный ЦП;

у взрослых он часто сочетается с эмфиземой лёгких.

Первичный билиарный ЦП (чаще у женщин) сопровождается явлениями холестаза: зуд кожи, повышение прямого билирубина, уровня холестерина крови, щелочной фосфатазы при отсутствии в крови свидетелей известных на сегодняшний день вирусов. Вместе с тем в крови обнаруживаются антимитохондриальные антитела, реже Ат к клеткам желчных протоков, повышение IgM. В сложных для дифференциального диагноза случаях Г с явной картиной обструкции желчных путей ПБЦ разграничивают с вторичными (обструктивными) циррозами с помощью ультрасонографии печени и желчных путей. Расширение ходов или резкое увеличение пузыря заставляет подозревать механический характер обструкции (опухоль поджелудочной железы, камень протока и др). Если у больного прощупывается увеличенный желчный пузырь на фоне клиники холестаза (положительный симптом Курвуазье), то с очень высокой долей вероятности можно говорить об опухоли головки поджелудочной железы. Современная клиника располагает и такими инструментальными методами диагностики, как эндоскопическая ретроградная холан гиопанкреатография, компьютерная томография.

Наконец, механические формы обструкции с вторичным ЦП долгое время не сопровождаются нарушениями синтетической функции печени;

уровень трансаминаз не повышается.

Первичный склерозирующий холангит как причина Г и желтухи отличается от ПБЦ наличием четкообразных деформаций желчных протоков при ретроградной или чрезкожной чрезпеченочной холангиографии. Ошибочно назначение пероральной или в/венной холецистографии при наличии симптомов холестаза: гепатоциты не захватывают контраст.

Криптогенные ЦП составляют довольно значительную часть Г.

Приходиться смириться с подобным положением;

у части больных имеется скрываемое бытовое пьянство;

другие перенесли вирусный гепатит в виде безжелтужных форм. Возможна лекарственная гепатопатия с исходом в ЦП.

На далеко зашедших этапах развития цирроза морфологические проявления трудно отличить от других (мелкие и/или крупные узелки регенерации).

Г как проявление метаболических поражений печени.

Печень играет ведущую роль в обмене жиров, жирных кислот, липидов. Многочисленные заболевания или синдромы могут сопровождаться аккумуляцией различных веществ в ткани печени с увеличением её размеров.

Жировая дистрофия печени.

Как явствует из названия синдрома, в данном случае имеет место диффузное накопление жира в виде триглицеридов и свободных жирных кислот (СЖК) в печени.

Г является постоянным признаком жировой дистрофии органа.

Отложение жировых веществ может происходить в результате уси ленного подвоза жира из жировых депо, из кишечника, повышен ного синтеза триглицеридов, СЖК, снижения окисления и перево да в комплексные соединения типа липопротеинов. Наиболее час той причиной ожирения печени считаются злоупотребление алко голем, сахарный диабет, ожирение, несбалансированное питание (дефицит белка, некоторых витаминов), хронические заболевания, особенно с нарушением переваривания и всасывания пищи в ки шечнике, приём ряда медикаментов (тетрациклины, цитостатики).

Возможно воздействие на печень прямых токсических веществ (фосфорсодержащих, углеводородов).

Увеличение размеров печени сопровождается некоторым уплот нением её края. Субъективно человек может отмечать тупую уме ренную боль, но пальпация края печени редко сопровождается болезненностью. Поверхность печени обычно гладкая. В диагнос тике жировой дистрофии ведущее место занимает анамнез: выяв ление этиологического фактора (алкогольные эксцессы, ожирение, сахарный диабет и т.п.) даёт основание заподозрить при Г именно это заболевание. Исключение гепатита наиболее реально с по мощью биопсии печени. При ЦП важно обнаружить синдром пор тальной гипертензии или малые признаки печеночной недостаточ ности. В настоящее время существенную помощь в распознавании жировой инфильтрации оказывают УЗИ печени, компьютерная и магнитоядерная томография. Жировая дистрофия печени – обратимое состояние;

но при длительном воздействии причинного фактора в виде хронического алкоголизма возможен переход в гепатит и ЦП.

Почти исключительно у детей до 15 лет может встречаться острая жировая дистрофия печени с энцефалопатией, рвотой (синдром Рея). Причиной заболевания выступает вирусная инфекция (грипп), токсические вещества, в частности, салицилаты (аспирин). Желтуха отсутствует или минимальна. Печень увеличена, концентрация трансаминаз повышается. Снижается уровень гликемии. Церебральные отклонения объясняются отёком мозга. Летальность достигает 50%.

Гликогенозы.

Группа наследуемых заболеваний, сутью которых является дефицит ряда ферментов в печени, способствующих нормальному метаболизму гликогена с поддержанием достаточного уровня глюкозы в крови. Гликогенозы проявляются значительной Г в детстве, часто гипогликемией, задержкой роста (дефицит энергии).

В печени и других органах накапливается гликоген.

Продолжительность жизни детей ограничена.

Саркоидоз как системное заболевание неизвестной этиологии характеризуется накоплением Т лимфоцитов и макрофагов с формированием гранулём преимущественно в лёгких. Однако пункционная биопсия показала вовлечение в процесс печени у 80% больных. Заподозрить саркоидоз можно при рентгенологическом исследовании лёгких (диссеминированный процесс, фиброз).

Увеличение печени в таких наблюдениях обусловлено появлением саркоматозных гранулём с незначительными отклонениями функциональных печеночных проб.

Амилоидоз.

Внеклеточные отложения особого фибриллярного белка – амилоида встречается при различных заболеваниях. Излюбленная локализация амилоида – печень (с её увеличением), почки, селе зёнка, сердце. В первую очередь следует упомянуть вторичный, или реактивный амилоидоз, сочетающийся с хроническими инфек ционными болезнями (туберкулёз, хронический абсцесс лёгких, остеомиелит) или хроническими диффузными заболеваниями соединительной ткани (ревматоидный артрит, дерматомиозит), с онкоболезнями (лимфогранулематоз, опухоль почки).

Г при амилоидозе редко сопровождается нарушениями функций печени;

может быть задержка выделения бромсульфалеина, повы шение активности щелочной фосфатазы. Уточнение диагноза амилоидоза печени требуется при наличии предрасполагающих факторов (см. выше), определённой «системности» процесса (почки, сердце, селезёнка). Биопсия печени или кожи, слизистой прямой кишки или десны – важный диагностический шаг в выявлении амилоидоза.

Опухолевые и объёмные поражения печени.

Объёмные заболевания печени включают длинный перечень нозологических форм;

распознавание их в значительной степени затруднено в силу ряда причин.

Метастатический рак печени.

Практически все опухоли могут метастазировать в печень;

неко торые из них способны давать метастазы через 10 20 лет после успешного оперативного лечения основной опухоли. В нашей практике метастазы малигнизировавшегося полипа прямой кишки в печень привели к Г через 15 лет, а опухоль молочной железы через 10 лет. Анатомические особенности кровеносной системы печени – наличие широких синусоидов благоприятствуют быстрой адгезии злокачественных клеток к стенке сосуда с развитием дочерных узлов.

При метастатическом раке достаточно быстро увеличиваются размеры органов. Г сопровождается лихорадкой (одна из частых причин «необъяснимого» повышения температуры тела), болями в подреберье. Край печени становится очень плотным («каменистая»

печень). Функциональные печеночные пробы меняются по мере повреждения соседних гепатоцитов. Может выявляться спленоме галия при сдавлевании воротной вены.

Уточняющие инструментальные исследования с учетом их дос тупности и безопасности распределяются следующим порядком:

УЗИ, К Т, сканирование с радионуклидами, магнитно ядерная то мография, биопсия печени, лапароскопия, ангиография (симптом обрубленных ветвей). Поскольку лечение метастатического пора жения печени бесперспективно, поиски первичной локализации опухоли носит скорее академический интерес.

Хронические лейкозы.

Г при хроническом лейкозе возникает из за инфильтрации печени клетками опухоли. Миелолейкоз сопровождается также спленомегалией, иногда значительной. При лимфолейкозе увеличиваются периферические лимфоузлы. Анамнез периферической крови или стернальный пунктат решает диагностические проблемы.

Первичный рак печени.

ПРП встречается в 20 60 раз реже метастатического. Предраспо логающими факторами развития первичного рака служат практи чески все хронические заболевания печени. Особое значение при даётся инфицированности вирусами С (рак встречается в 100 раз чаще, чем без вируса), вирусом В (молодой или детский возраст), алкоголизации, а также гемохроматозу. В Африке, Азии канцерогеном может выступать афлатоксин (из грибков).

Клиника ПРП включает в себя симптомы гепатита или цирроза печени. Гепатомегалия почти обязательна;

край органа уплотняется (хотя предшествующий цирроз также может привести к такому же симптому). Температура тела часто повышается, теряется масса тела. ПРП протекает в 2 х формах: гепатома (из гепатоцитов) и холангиома (из эпителия желтых протоков). В 3 5 раз чаще бывает гепатома. Холангиома возникает на фоне предшествующей желту хи или одновременно с ней. Для диагноза ПРП используют, поми мо упомянутых инструментальных методик, определение концент рации альфа фетопротеина (более 1000нг/л). Ангиография позволяет обнаружить опухоль по области интенсивного кровоснабжения (в отличие от метастазов).

Холангиома развивается как результат хронического раздра жения желчных ходов печеночными паразитами (описторхоз, двуустка). Описана более высокая частота холангиом при неспеци фическом язвенном колите.

Гепатоцеллюлярная аденома – доброкачественная опухоль, Её развитию у женщин способствует приём противозачаточных пероральных средств. Прекращение лечения ведёт к обратному развитию. Диагноз основан на анамнезе, УЗИ печени, иногда биопсии.

Кисты печени.

Плановое или случайное обследование с помощью ультразвука может выявить кистозное поражение печени и почек. Иногда в на чале пальпаторно обнаруживается опухоль в забрюшинном прост ранстве, а затем и увеличение печени. Чаще речь идёт о врождённой патологии – поликистозе. Кроме УЗИ, большим подспорьем в диагностике является К Т.

Простые истинные кисты растут постепенно;

их распознавание базируется на инструментальных методах исследования (см. выше).

Нам довелось наблюдать больную 32 лет с истинной кистой печени, осложненной механической желтухой. Паразитарные эхинококковые кисты часто сопровождаются аллергическими реакциями организма: эозинофилия, крапивница. Учитывается эпидемиологический анамнез: контакт с первичным носителем глистов: собаки, кошки или со шкурой животных (лиса, песец).

Назначаются кожные пробы с эхинококковым антигеном.

Абсцессы печени.

Отличительные особенности абсцесса печени – гепатомегалия в сочетании с болезненностью. Обращает на себя внимание синдром общей интоксикации: повышение температуры тела, часто с озно бом, анорексия, лейкоцитоз с палочкоядерныс сдвигом. Гноерод ная флора проникает в печень, во первых, через воротную вену: в ближайшем анамнезе у таких больных обнаруживается перенесён ный аппендицит, язвенный колит, перфорация язвы, перитонит.

Второй путь распространения инфекции – желчные пути. У боль ного отмечались приступы печеночной колики или он оперировал ся по поводу флегмонозного холецистита. Распространение воспа ления на желчные ходы (холангит) в сочетании с нарушением оттока желчи создаёт условия для формирования гнойных очагов в печени с плохим прогнозом.

Третий путь метастазирования гнойных очагов – через арте риальную систему при септикопиемии. Возможны абсцессы печени в результате распространения из соседних органов (гнойный панкреатит, эмпиема плевры, флегмонозный холецистит).

Предположение об гнойнике в печени, как причине Г, возникает по ходу анализа клинической картины. Общая интоксикация, пред шествующие заболевания (в т.ч. хирургические), лабораторные сдвиги являются поводом для скорейшего и тщательного инструментального обследования: УЗИ печени, К Т, сцинтиграфия (особенно при одиночных абсцессах). Фармакологическое лечение гнойных очагов малоперспективно. Больному требуется инвазивное вмешательство.

Особая форма абсцесса печени возникает после инвазии Entamoeba histolytica, амёбной дизентерии. Как правило, речь идёт о жителях Азии, Африки или лицах, какое то время там проживав ших. Вначале развивается клиника паразитарного гепатита;

по мере формирования абсцессов более тяжелым становится течение забо левания. Главным отличительным моментом является эпиданамнез (пребывание в жарких странах);

требуется поиск цист в кале, серо логические реакции. Иногда практикуется пробное лечение эме тином, трихополом.

Гепатомегалия при заболеваниях сердца и сосудов.

Увеличенная, плотная и болезненная печень является частым признаком тотальной или правожелудочковой сердечной недост аточности, лёгочного сердца, сдавливающего или экссудативного перикардита. Из за гипоксии печени могут отмечаться и другие симптомы: гипербилирубинемия, повышение уровня трансаминаз.

Объяснять Г патологией сердца можно при наличии признаков де компенсации: одышка, цианоз, сердцебиение, вздутые шейные ве ны с увеличением их набухания при надавливании на застойную печень (симптом Плеша). Аускультативно можно выявить ритм галопа («крик сердца о помощи»), внутрисердечные шумы пороков.

Существенную роль играет ЭКГ, особенно в диагностике инфаркта миокарда, лёгочного сердца, нарушений ритма. Болевой синдром при Г у больных с декомпенсацией бывает настолько выражен, что заставляет врача подозревать холецистит. Назначение быстродейст вующих мочегонных средств иногда даёт поразительный положи тельный эффект при купировании боли с уменьшением Г. В диф ференциальной диагностике иногда требуется УЗИ сердца и динамическое наблюдение с применением современных подходов лечения декомпенсации. Далеко зашедшая стадия сердечной недостаточности приводит к развитию фиброза и кардиогенного цирроза. Край печени становится очень плотным, фестончатым, острым. Размеры печени не уменьшаются после мочегонных и кардиотонических средств.

Портальная гипертензия (ПГ ) Повышение давления в v. porta чаще всего объясняется возник новением препятствия на пути кровотока, реже – собственно увеличением притока крови по сосудам воротной вены (сплено мегалия, артерио венозные шунты в брюшной полости). Нормаль ное давление в портальной системе составляет 80 130 мм вод.ст. и превышает давление в правом предсердии на 6 мм рт.ст. (около мм вод.ст). В зависимости от основного места препятствия току крови выделяют подпеченочную (пресинусоидальную), синусои дальную и надпеченочную (постсинусоидальную) форму порталь ной гипертензии. Ниже участка препятствия давление выше в 3 раза в сравнении с нормой, а над ним (ближе к сердцу) давление падает. Чтобы обойти препятствие или доставить к ткани печени дополнительный объём крови, образуются коллатерали. Клиника ПГ в значительной мере зависит от наличия и выраженности коллатералей.

Пресинусоидальный блок возникает в первую очередь из за тромбоза селезёночной и/или воротной вен, чему способствует травма живота, цирроз печени (с внутрипеченочным блоком).

Массивный тромбоз протекает с клиникой «острого живота» и может приводить к смерти. Закупорка мелких ветвей воротной вены в дебюте клинически проявляется неопределённой картиной, а первым симптомом гипертензии служит желудочно пищеводное кровотечение и спле номегалия. Функция печени страдает мало, что обеспечивает относительно благоприятный прогноз.

Пресинусоидальный блок возникает из за сдавления веточек воротной вены до их вхождения в дольку внутри самой печени при алкогольном циррозе, метастазах, лейкемических инфильтратах, миелофиброзе, саркоидозе. Давление в печеночных венах нормальное.

Синусоидальный блок развивается на уровне печеночной дольки в результате фиброзных процессов, узлов регенерации, нарушения архитектоники печени.

При постсинусоидальной форме портальной гипертензии препятствие располагается внутри печени или вне её. В процесс вовлекаются мелкие и крупные печеночные вены (фиброз, тром боз, воспаление), нижняя полая вена (воспаление её и тромбоз име нуется болезнью Бадда Киари). Область повышенного сопротивле ния может располагаться на уровне перикарда (сдавливающий перикардит), правого предсердия и желудочка (декомпенсация правого желудочка). Последние два варианта портальной гипертензии сопровождаются высоким давлением заклинивания в печеночных венах. Страдает функция печеночных клеток.

Наиболее частая причина (до 70%) портальной гипертензии – ЦП. На втором месте стоит тромбоз воротной вены, на третьем – правожелудочковая недостаточность. В такой последовательности их необходимо дифференцировать.

Клинические признаки ПГ перечислялись выше (асцит, коллатерали, спленомегалия). Энцефалопатия при ПГ связана с тем, что до 50% объёма крови от органов брюшной полости минует печень. Тем самым создаётся повышенная концентрация в крови ядовитых продуктов, метаболитов и гормонов, не обезвреженных печенью. Грозным осложнением ПГ является и кровотечение из вен пищевода.

Диагностика ПГ включает общеклинические методы с поиском возможных причин поражения печени (вирусы, алкоголь), что рассматривалось в разделе гепатомегалий. Доказать наличие скрытой ПГ можно с помощью фиброэзофагогастроскопии: у 70% больных обнаруживаются варикозные вены пищевода. Полезно рентгенологическое обследование пищевода в горизонтальном по ложении (находка вен у 20% больных). Целесообразно УЗИ печени и сосудов: воротная и селезёночная вена при ПГ расширены. В качестве резервных методов остаются спленопортография, ка ваграфия, лапароскопия.

Снизить давление в воротной вене можно с помощью нитратов, бета адреноблокаторов, антагонистов кальция. При острых массивных кровотечениях наилучшие результаты обеспечивает интраоперационное тромбирование варикозных вен пищевода, применение соматостатина, вазопрессина (снижают давление в v.

porta).

Желтуха (Ж) Ж — клинический синдром, обусловленный накоплением в коже и слизистых пигмента билирубина. Раньше всего заметна жел тизна склер, мягкого нёба и под языком. Билирубин (Б) образуется из гема при распаде гемоглобина (до 70 80%), а также гемопро теинов костного мозга и печени (до 20%). Связавшись с альбуми ном, свободный билирубин (Б) переносится в печень. Попасть в мочу этот крупный комплекс не может. В печени с помощью фермента глюкуронилтрансферазы свободный Б превращается в водорастворимую форму – глюкуронид билирубина. Он именуется связанным, выделяется в желчь. Связанный Б, попадая в кровь в условиях патологии, способен фильтроваться почкой.

Вместе с желчью билирубин транспортируется в кишечник, превращается под влиянием микробной флоры в уробилиноген.

Основная масса уробилиногена удаляется с калом в виде стеркобилина, окрашивая каловые массы в желто коричневый цвет. Частично уробилиноген снова всасывается, возвращается в печень через воротную вену и реэкскретируется в желчь. Если определённое количество уробилиногена попадает в общий кровоток (слишком много уробилиногена или имеется повреждение печеночных клеток, например, гепатит, цирроз), то этот продукт метаболизма Б выделяется с мочой.

Нормальная концентрация билирубина в крови достигает 5 мкмоль/л. Его уровень зависит от нескольких причин;

1) скорость распада эритроцитов;

2) темпов переноса Б к гепатоцитам;

3) актив ности глюкуронилтрансферазы при образовании соеденения Б с глюкуроновой кислотой;

4) замедленная экскреция пигмента в желчь.

Традиционно Ж подразделяются на предпеченочную, печеночную и постпеченочную формы.

Предпеченочная Ж обусловлена накоплением в крови свободного Б. Из за повышенного гемолиза, как важнейшего подвида этой Ж, падает гемоглобин и число эритроцитов, появляются много их молодых форм – ретикулоциты. Часто увеличивается селезёнка (место разрушения эритроцитов).

Варианты гемолитических анемий довольно многочисленны, продолжительность жизни эритроцита снижена. Б может также поступать из обширных гематом, участка инфаркта лёгкого.

Подобный вид Ж сопровождается подъёмом непрямого (допеченочного, свободного) билирубина крови и не сопровождается зудом кожи, кал окрашен в темный цвет. Уровень пигмента редко превышает 50 70 мкмоль/л. Более высокие цифры требуют исключения других причин Ж.

Печеночная Ж.

Некоторые лекарства могут конкурировать с билирубином, связываясь с белком – переносчиком в самой печеночной клетке.

Нарушение связывания Б с глюкуроновой кислотой чаще обус ловлено низкой активностью фермента глюкуронилтрансферазы.

Может идти речь о врождённом дефиците фермента (семейная холемия Жильбера). Ж доброкачественная, умереннная с непря мым Б крови. Размеры печени не увеличены, функциональные пробы без отклонений от нормы. Обострение Ж провоцируется хи рургическим вмешательством, инфекцией, алкогольными эксцес сами. У новорожденных активность фермента сохраняется низкой до 5 ти дней, почему в этот период отмечается лёгкая желтуха. Сни жение активности глюкуронилтрансферазы при нормальной гистологической картине печени возможно после перенесённого гепатита (доброкачественный постгепатитный синдром Жильбера), при голодании.

Полное отсутствие или очень низкая активность фермента у де тей выявляется при синдроме Криглера Наяра. Продолжитель ность жизни новорожденных ограничена. Рекомендуется лечение синим светом (фототерапия). Нарушение выделения уже связанно го Б из печеночной клетки составляет суть редкой доброкачествен ной аутосомно наследуемой Ж при синдроме Дабина Джонсона. В клетках печени накапливается тёмный пигмент (биопсия печени).

Если пигмент не обнаруживается, то такой вид Ж называется синд ромом Ротора. Печень может быть слегка увеличена, уплотнена.

Холецистография бесполезна;

задерживается выделение бромсульфалена. Признаки цитолиза отсутствуют, щелочная фосфатаза не повышается.

Ж в связи с нарушенным выделением Б из гепатоцита может спровоцировать лечение левомицетином, метилтестостероном. В последние сроки беременности у матери также встречается внутрипеченочный холестаз с повышением уровня Б крови в 2 раза.

Повторная беременность иногда сопровождается рецидивом Ж.

Самая частая причина печеночной желтухи – поражение паренхимы печени при различных гепатитах и циррозах печени (см.

раздел «Гепатомегалии»). В этих случаях нарушается образование, коньюгация и выделение Б;

длительное существование Ж сопровождается возвратом Б в кровь с последующим выделением почками и некоторыми другими органами.

Подпеченочная желтуха.

Различные механические препятствия со сдавливанием или обтурацией желчных протоков ведут к механической Ж. Наиболее часто такими причинами выступают камни, опухоль или стриктуры. Постепенно или после болевого приступа (желчная колика) развивается желтушное окрашивание слизистых, затем кожи. Свободный и связанный (глюкуронид) Б накапливается в крови. Печеночные функции (кроме билирубиновыделительной ) продолжительное время могут не страдать.

Холестаз (Хо) Холестаз – это клинический синдром, в основе которого лежит нарушение тока желчи с задержкой в организме основных или некоторых компонентов желчи. Клиническая триада: тёмная моча, обесцвеченный кал и кожный зуд позволяет заподозрить Хо.

Алгоритм начальной диагностики двух вариантов нарушения тока Ж: в качестве первого шага рекомендует проведение УЗИ печени, желчных протоков и пузыря. Расширение протока выше места сужение и увеличение размеров пузыря подтверждает диагноз механической желтухи (камень, стриктура или опухоль головки поджелудочной железы – при большом желчном пузыре). На ранних этапах механической обструкции или склерозе протока расширение его обнаруживается не всегда. Целесообразно повторить УЗИ через 2 3 недели или месяц – два. Широко применяется КТ печени и желчных ходов. Наличие соответствующей аппаратуры и специалистов определяет второй шаг в диагностике внепеченочного холестаза – ретроградная эндос копическая холепанкреатография и чрезкожная чрезпеченочная холеграфия. Методы позволяют уточнить уровень препятствия и разграничить некоторые варианты внутрипеченочного Хо (первич ный склерозирующий холангит – желчные ходы в виде чёток). В от дельных стационарах используется лапароскопия. Доказав наличие механической обтурации, можно рекомендовать хирургические методы лечения.

Сложен процесс дифференциации внутрипеченочного Хо.

Перечень заболеваний, сопровождающихся нарушением тока Ж, включает большую группу заболеваний. С учетом их частоты можно составить следующий список (от частых к более редким заболева ниям): гепатиты различной этиологии (холестатические варианты вирусных гепатитов), циррозы печени, семейные гипербилируби немии, лекарственные желтухи (метилтестостерон, противозача точные средства), желтуха у беременных (влияние эстрогенов). При этих заболеваниях Хо возникает как следствие внутриклеточного или внутридолькового нарушения выделения желчи. Нарушается функция мембран гепатоцита или перераспределяются белки – переносчики к базолатеральной мембране. Задерживается выделение желчных кислот, билирубина, Х липопротеина, холестерина и его эфиров.

Хо может иметь место и вне дольки, на уровне желчных прото ков с повреждением их эпителия: первичный билиарный цирроз (скринирующий метод – поиск антимитохондриальных антител), первичный склерозирующий холангит, бактериальный холангит, холангиома). Дифференциация всех этих заболеваний наиболее ре зультативна на основании разумного сочетания всех методов иссле дования больного. Среди них ведущее место занимает анамнез.

Преклонение перед лабораторными и инструментальными методи ками – частый источник диагностических ошибок. Для Хо типично повышение Б с увеличением обеих фракций. Но возможно разви тие синдрома и без Ж. Другие лабораторные анализы включают оп ределение ферментов Хо: щелочная фосфатаза (преимущественно печеночного происхождения!), гамма глютамилтрансфераза, нуклеотидаза. Растёт концентрация холестерина в крови с возникновением ксантелазм, особого Х липопротеина. В моче определяется билирубин. Полезно определение уровня трансаминаз, маркеров вирусов гепатита.

Пункционная биопсия печени назначается после исключения обтурационной Ж.

Расшифровка строения желчных кислот позволила выделить некоторые формы Хо с отсутствием первичных желчных кислот (лечение – ранняя заместительная терапия их аналогами).

Патология печени и организма в целом при Хо обусловлена повреждающим действием желчных кислот. Печеночно клеточная недостаточность, цирроз может развиться спустя 3 5 лет.

Кожный зуд традиционно связывают с накоплением в крови желчных кислот. Однако, между интенсивностью зуда и концентра цией ЖК нет четкой зависимости. Возникла гипотеза об выделении печенью специфического пруритогена. К числу веществ, обладаю щих способностью вызывать зуд, относят эндогенные опиаты – преэнкефалины. Назначая антагонист опиоидов налоксон, удается уменьшить зуд.

Ряд проявлений Хо обусловлено нарушением всасывания жиро растворимых витаминов. Дефицит витамина А ведёт к гиперкерато зу, расстройству сумеречного зрения. Гиповитаминоз К – причина нарушения синтеза белков свёртывания крови и кровоточивости.

Недостаток витамина Д (анамнез Хо более 2 х лет!) сопровождается остеопорозом, болями в костях, иногда переломами. Авитаминоз Е способствует нарушению нервно мышечной передачи (мышечная слабость, атаксия).

Лечение Хо.

Наиболее эффективно лечение Хо при успешном воздействии на этиологический фактор (ограничение алкоголя, удаление камня, прекращение приема соответствующих лекарств). Надо отметить, что противовирусное лечение интерфероном само может быть причиной Хо.

Дефицит витаминов возмещается путем парентерального или перорального приёма.

Внутрипеченочный холестаз можно уменьшить, назначая препараты ЖК – хенодезооксихолевая и урсодезоксихолевая кислоты длительными курсами (вытесняются токсические ЖК).

Улучшается работа мембран гепатоцитов.

В ряде случаев может быть повышена активность ферментов печени с улучшением связывания Б и его выделения с помощью индукторов ферментов – барбитураты, рифампицин (антибиотик!).

Для уменьшения зуда наиболее эффективно назначение ионообменной смолы холестирамина, антагонистов опиоидов (налоксон), антисеротониновых и антигистаминных препаратов, адеметионина (гептрал). Местно в виде примочек используют болтушки, содержащие ментол (0,5 1%), анестезин (5 10%). Зуд уменьшается через несколько дней после назначения упомянутых препаратов, но может рецидивировать после их отмены. Некоторое положительное действие оказывают адсорбенты (энтеросгель, карболен), инфузии неогемодеза.

Чтобы уменьшить стеаторею, в пищевом рационе ограничивается жир.

Принципы лечения заболеваний печени.

Важнейшая задача врача – «уметь диагностировать и лечить».

После установления диагноза заболевания печени предстоит опре делить объём фармакологических вмешательств. В последнее время отмечается тенденция осуществлять лечение в соответствии с опре деленными протоколами или стандартами. Обострение болезни заставляет прибегать к интенсивном курсу лечения, чтобы по воз можности, предупредить дальнейшее повреждение гепатоцитов.

Продолжается интенсивная терапия различными курсами от дней до 1 2 месяцев. После достижения ремиссии больному пред лагается базисная, или профилактическая, поддерживающая терапия.

Этиотропная терапия определяется вероятным возбудителем за болевания. Вирусные гепатиты В, С, Д (и, возможно, другие) являются показанием для назначения противовирусных средств в случаях активного размножения вируса (репликация), что уточ няется серологическими исследованиями (антигены вируса В – НВs, НBе, НВс или ДНК;

вирус С – РНК). Используется альфа интерферон по 3 5 млн 3 раза в неделю до 6 мес (вирус В) или до месяцев (вирус С), пегилированные интерфероны. Контроль эффективности лечения осуществляется по ферментам цитолиза (АЛТ, АСТ), щелочной фосфатазе, клиническим данным, результатам биопсии печени. Отсутствие сдвигов при хроническом гепатите С через 2 месяца лечения интерфероном говорит о необходимости прекращения лечения.

В качестве противовирусных средств применяются нуклеозиды второго проколения: фамцикловир, ламивудин, адефовир, рибавирин.

Элиминация вируса крайне необходима и с точки зрения профилактики первичного рака печени. Алкоголь при заболевании печени абсолютно запрещается;

иногда только полное воздержание от злоупотребления алкоголем способствует обратному развитию жировой дистрофии печени или ремиссии гепатита.

Аутоиммунный гепатит является показанием для назначения иммуносупрессоров.

Используется преднизолон 30 50 мг в сутки до 30 дней со снижением дозы по 5 мг в месяц. Поддерживающая доза (10 20 мг) применяется несколько лет. Малая эффективность лечения преднизолоном заставляет применять цитостатики: имуран, (азатиоприн), циклоспорин, а также колхицин.

Преднизолонотерапия в ряде случаев может предшествовать лечению противовирусными препаратами.

Реактивный гепатит чаще требует лечения только основного за болевания;

дополнительная лекарственная нагрузка на печень мо жет способствовать дальнейшему повреждению паренхимы печени.

Интенсивная терапия в период обострения предполагает приме нение дезинтоксикационных средств: реополиглюкин (3 вливаний), 10% р р глюкозы (левулёзы) с эссенциале, витаминами С и группы В (В1, В2, В6) коферментов, раствор альбумина.

Предложен хороший отечественный препарат глутаргин (растворы, таблетки) нейтрализует токсический аммиак. Для улучшения процессов пищеварения рекомендуется применять ферменты поджелудочной железы, ингибитор кишечной флоры лактулозу.

Малоактивные формы хронического гепатита могут быть пока занием для назначения вспомогательных средств – мембраностаби лизаторов на основе растительного сырья (карсил, легалон, сили марин), в т.ч. комбинированных (гепабене, гепато фальк, галстена). Предложены средства из группы гепатопротекторов, содержащие эссенциальные фосфолипиды (эссенциале), ЖК (хенофальк, урсофальк), гептрал, эрбисол. Их применяют как компонент интенсивной, так и базисной терапии.

Стандартизованное лечение не может быть догмой. Его видоиз меняют в зависимости от активности процесса, выраженности печеночной недостаточности, переносимости препаратов.

Симптоматическое лечение включает коррекцию портальной гипертензии (нитраты, бета адреноблокаторы, антагонисты каль ция), отёчного синдрома. При асците, как проявления портальной гипертензии, основное лечение состоит из малосолёной диеты, приёма антагонистов альдостерона (спиронолактон, верошпирон), диуретиков с разной точкой действия, вливаний альбумина. Явле ния портосистемной энцефалопатии уменьшаются при условии ограничения белка в пище и подавления микробной флоры кишечника антибиотиками (неомицин, ампициллин, фторхинолоны), лактулозой.

Пересадка печени в Украине используется в единичных случаях.

Стоимость лечения хронических вирусных заболеваний печени очень высока. Поэтому для профилактики появления в организме вируса В рекомендуется профилактическая вакцинация лиц из группы риска: дети, наркоманы, медработники, контактирующие с кровью зараженных больных и др. Существенное значение имеет улучшение качества воды.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАБЕТОЛОГИИ.

Сахарный диабет (СД), или синдром хронической гипергликемии обусловленный прекращением выделения или действия инсулина, является наиболее распространенным эндокринным заболеванием. Его частота в различных странах колеблется от 2% до 5%. Количество заболевших удваивается каждые 10 лет. Столь значительное распространение СД позволяет специалистам говорить об эпидемии или даже пандемии болезни во всех странах мира. Социальная значимость диабета обусловлена и частыми осложнениями со стороны сердца и сосудов, почек, нервной системы при отсутствии должного контроля за гипергликемией. Сочетание диабета с другими заболеваниями усугубляет их течение, ухудшает прогноз.

Физиологические понятия обмена глюкозы.

Глюкоза является важным энергетическим субстратом.

Восполнение запасов глюкозы в организме возможно двумя путями: 1) приём внутрь в виде простых или сложных углеводов (например, крахмала);

2) образование из гликогена (гликогенолиз) и неуглеводистых продуктов (глюконеогенез) в печени, мышцах в случаях недостаточного пополнения запасов извне. Снижение уровня глюкозы в крови или включение её в обменные процессы осуществляется инсулином. В свою очередь секреция инсулина поджелудочной железой осуществляется пропорционально уровню гликемии. Выделение глюкозы гепатоцитами регулируется глюкагоном, катехоламинами, рядом других гормонов. Роль этих контринсулярных факторов возрастает при дефиците инсулина.

Для мозга глюкоза главнейший поставщик энергии;

перебои в снабжении глюкозой мозговой ткани приводят к таким же быстрым последствиям, как и прекращение поступления кислорода.

Обменные процессы в жировой ткани, печени, мышцах требуют интенсификации переноса глюкозы через мембрану с помощью инсулина. При его участии в жировой ткани из углеводов образуются триглицериды, ингибируется липаза, интенсифи цируется синтез жировых кислот. В печени из глюкозы образуется гликоген, расходуемый в случаях падения запасов глюкозы в крови.

Инсулин как ведущий гормон в обмене глюкозы стимулирует также синтез белка и снижает синтез кетоновых тел. В мышцах также растёт синтез гликогена и транспорт жирных кислот, аминокислот, необходимых для образования и обновления белка.

При СД из за прекращения секреции инсулина или нарушения его действия (инсулинорезистентность, отсутствие рецепторов к инсулину и т.п.) уровень гликемии растёт. В крови повышается концентрация жирных кислот, аминокислот, продуктов непол ноценного метаболизма жирных кислот – кетоновых тел. Растет уровень холестерина, липопротеинов очень низкой плотности.

В какой то мере эти патологические сдвиги обмена глюкозы, жиров и белков при СД зависят не только от недостатка инсулина, низкой его эффективности, но и действия контринсулярного гормона поджелудочной железы глюкогона, призванного также обеспечивать нормальный уровень глюкозы крови.

Классификация СД.

В 1999 г экспертами ВОЗ предложена уточненная этиологическая классификация гликемии, ещё раз подчеркнувшая гетерогенность этого заболевания.

1. СД 1 го типа (ранее инсулинзависимый СД) 2. СД 2 го типа (ранее инсулиннезависимый СД) с дефектом секреции инсулина или резистентностью к инсулину.

3. Другие специфические типы диабета:

3.1. генетические дефекты функции бета клеток;

3.2. генетические дефекты действия инсулина;

3.3. болезни эндокринной части поджелудочной железы (панкреатиты);

3.4. эндокринопатии (болезнь Иценко Кушинга, феохромоцитома, акромегалия;

3.5. диабет, вызванный химическими веществами и лекарствами;

3.6. инфекции;

3.7. генетические синдромы иногда сочетающиеся с диабетом.

4. СД у беременных.

В обозначениях СД 1 го и 2 го типа рекомендовано употреблять арабские, а не римские цифры.

Высокий процент поздних осложнений СД в виде микро и макроангиопатий, поражения сетчатки, нервной системы, почек, что служит причиной более ранней инвалидизации и смертности, послужил причиной пересмотра лабораторных критериев диабета в сторону снижения. Доклад экспертов ВОЗ рекомендует диагностировать СД при повышении гликемии натощак до 6, ммоль/л (и выше), а через 2 часа после нагрузки глюкозой до 11, ммоль/л (в норме менее 7,8 ммоль/л). Исследование необходимо подтверждать дважды. Промежуточная концентрация 7,8 11, ммоль/л после нагрузки глюкозой (75 г) свидетельствует о нарушении толерантности к углеводам.

Особенности патогенеза СД 1 го типа.

Новая классификация Комитета экспертов ВОЗ исключает прилагательное «инсулинзависимый» СД 1 го типа (и соответственно «инсулиннезависимый» для СД 2 го типа) по той причине, что практические врачи часто смешивают оба типа диабета в тех случаях, когда больной ИНСД (2 й тип) получал для лечения инсулин. В классификации причин болезней Х пересмотра эти прилагательные ещё сохраняются (шифры Е 10 и Е 11). При дальнейшем изложении мы будем пользоваться подобной аббревиатурой, как синонимами.

СД 1 го типа (ИЗСД) – заболевание возникающее вследствие деструкции бета клеток островков поджелудочной железы с абсо лютным дефицитом инсулина. Разрушение бета клеток (Б К) обус ловлено, в первую очередь, аутоиммунными процессами из за по тери толерантности к антигенам Б К: организм человека восприни мает их, как чужеродные. Генетическая предрасположенность к ИЗСД обеспечивается несколькими генами, в т.ч. кодирующими НLA. Вирусы, некоторые химические вещества могут повреждать Б К, изменять их антигенную структуру и провоцировать аутоим мунизацию. Цепь событий, предшествующих гибели Б К, содер жит несколько стадий и представлена следующими звеньями:

генетическая предрасположенность (система НLA и диабетогенные локусы) – внешнесредовые факторы (вирусы Коксаки, эпидеми ческого паротита, краснухи, кори, ветряной оспы, ЦМВ;

токсические вещества – стрептозоцин, аллоксан, диазоксид;

элементы пищи) – воспаление островков Лангерганса (инсулинит) – изменение антигенной структуры Б К – иммунное разрушение Б К (аутоантитела, клеточно опосредованный иммунитет – Т–клетки киллеры, супрессоры, моноциты).

Клиника СД 1 го типа.

Доклиническая стадия может продолжаться несколько лет и манифестирует себя только после гибели 80 95% в клеток. Как правило, это лица молодого (до 20 30 лет) возраста. Клиническая диагностика на этой доклинической стадии трудна. Возможно исследование уровня аутоантител к Б К у родственников (братья, сестры, близнецы) человека, уже болеющего СД.

Тест толерантности к глюкозе позволяет выявить реакцию поджелудочной железы на гипергликемию: секреция инсулина и его предшественника С – пептида.

Клинические проявления могут начинаться синдромами полиурии, полидипсии, полифагии и часто исхудания. В основе синдромов лежат нарушения углеводного, белкового и жирового обмена. Увеличение концентрации глюкозы в крови объясняется снижением скорости её перехода в гликоген (нет инсулина), процессом повышенного образования глюкозы под влиянием глюкагона из аминокислоты аланина с накоплением в крови других аминокислот с разветвлённой цепью (валин, лейцин и др).

Распадаются собственные белки, больной худеет. Глюкозурия обеспечивает осмотический диурез, теряется за сутки 3 5 литров воды. Возникает жажда. Метаболические нарушения затрагивают жировой обмен. Поскольку глюкоза при дефиците инсулина не обеспечивает энергией инсулинчувствительные ткани (печень, мышцы, жировая ткань), увеличивается образование свободных жирных кислот (липолиз в жировой ткани). СЖК окисляются в печени до кетоновых тел (ацетон, ацетоуксусная и в оксимаслянная кислота), которые частично утилизируются, как носители энергии мышцами, печенью, нервными клетками. Другая часть кетоновых тел может провоцировать кетоацидоз, тканевую гипоксию, а в печени превращаются в триглицериды, способствуют жировой инфильтрации. Начало ИЗСД у детей может дебютировать кетоацидозом и даже комой. При значительном диурезе с мочой теряются ионы натрия, калия, фосфаты.


Если у больного СД 1 го типа погибли ещё не все Б К (сохранность 5 10% клеток), то заместительное лечение инсулином позволяет добиться ремиссии на несколько месяцев и даже лет.

Исчезает гипергликемия, как мощный раздражитель Б К поджелудочной железы. В условиях гипегликемии клетки становятся не чувствительными к глюкозе («глюкозотоксичность»).

Экзогенный инсулин снижает уровень глюкозы и островки Лангерганса восстанавливают свою способность выделять свой инсулин, иногда частично регенерируют. Возникает ремиссия диабета («медовый месяц»), потребность в инъекциях гормона на какой то срок может исчезнуть. Если действие вредоносных факторов продолжается (аутоантитела, вирусы), то через некоторое время (месяцы, 1 2 года) наступает полнная гибель Б К, возникает необходимость постоянных инъекциях инсулина.

На первом этапе клинически диагностированного СД, когда ещё остаётся 5 15% сохранных Б К, возможно осуществление профилактики СД 1 го типа. Клетки гибнут в результате аутоагрессии, цитотоксических лимфоцитов. В клинических исследованиях по профилактике СД применялись цитостатики циклоспорин А, азатиоприн, никотинамид с положительным эффектом. Чтобы предупредить синдром глюкозотоксичности, что подразумевает угнетение функции Б К в условиях гипергликемии, или обеспечить им функциональный покой, ещё на фоне полного здоровья и нормального уровня гликемии рекомендуют раннее введение экзогенного инсулина. Лабораторным фактором риска в подобных случаях является высокий титр антител к в клеткам, к ферменту глютаматдекарбоксилазе, участвующему в синтезе инсулина, у близких родственников заболевшего или у него самого.

Высокий титр антител свидетельствует в пользу того, что какая то часть Б К ещё не повреждена, есть шансы на восстановление их функции. На далеко зашедших этапах ИЗСД титр антител падает, они могут не определяться (нет субстрата, на который они могут действовать).

В качестве профилактического лечебного средства с положительным эффектом применялись и антиоксиданты, в частности токоферол. Перспективным профилактическим направлением считается применение моноклональных антител к Т лимфоцитам, конкурентов НLA антител. Однако, на сегодняшний день любые лечебные или профилактические мероприятия не способны излечить больного СД 1 го типа.

Диагностика СД 1 го типа.

Клинические критерии.

Наличие гипергликемии можно заподозрить в случае появления полиурии (осмотический диурез), полидипсии (жажда из за потери воды), полифагии и исхудание (нарушена утилизация глюкозы тканями). У детей первым признаком диабета может быть кетоацидоз и даже кетоацидотическая кома.

Лабораторные критерии.

Важнейший признак – гипергликемия натощак (6,1 ммоль/л) и 11,1 ммоль/л через 2 часа после нагрузки глюкозой или еды.

В моче обнаруживается глюкозурия с повышением относительной плотности мочи на 0,003 на 1% сахара, иногда кетонурия.

В крови снижена концентрация иммунореактивного инсулина и его предшественника С пептида. Антитела к Б К обнаруживаются у большинства больных с впервые выявленным СД 1 го типа, затем их уровень падает.

СД 2 го типа, или ИНСД.

Этот вариант диабета встречается в возрасте от 40 лет и старше, особенно часто у лиц, имеющих ожирение в соотношении СД1т : СД2т = 1:9 1:10. Учитывая, что во всем мире число больных СД 2 го типа превышает 1000.000.000 и количество их непрерывно растет, можно понять, почему диабет, как причина смерти вышел на 3 е место.

Патогенез.

Генетическая основа СД 2 го типа не вызывает сомнений.

Наличие диабета у родителей повышает риск болезни в 2 6 раз.

Роль этих отклонений играет более важную роль, чем при СД1т.

Предполагают наличие двух генов: один отвечает за нарушение секреции инсулина, второй вызывает инсулинорезистентность.

Придается значение плохому питанию во время внутриутробного развития и раннего детства (замедленно развивается поджелудоч ная железа).

Инсулинорезистентность предполагает снижение реакции периферических тканей (печень, мышцы, жир) на инсулин, что объясняет, почему даже повышенный уровень инсулина у некоторых больных СД2 го типа не способен понизить уровень гипергликемии.Инсулинорезистентность обусловлена двумя основными причинами: уменьшение числа рецепторов к гормону на поверхности чувствительных клеток (связывание инсулина с рецепторами при ИНСД снижено на 30%) и уменьшение количества белков переносчиков глюкозы через мембрану.

Инсулинорезистентность объясняется и повышенной активностью контринсулярных факторов (глюкагон, катехолами ны, кортикостероиды и т.п.), появлением антител к инсулину или его рецепторам.

Дефекты секреции инсулина – вторая важная сторона патогенеза СД 2 типа. В основе лежит снижение массы Б К или нарушение распознавания гипергликемии в клеткой с её повреждением («глюкозотоксичность»). Возможны изменения структуры самого инсулина (перестановка местами аминокислот).

Результатом этих отклонений является слабая или замедленная реакция Б К на подъём глюкемии: к нормальному и даже повышенному фоновому уровню инсулина не происходит дополнительный выброс гормона, как это имеет место у здорового человека.

Инсулинорезистентность считается одной из причин гиперинсулинизма у этих больных с усилением липогенеза, накоплением жира в печени, ожирение, которое само по себе предъявляет повышенные требования к Б К (опять таки с гипеинсулинизмом).

Гипергликемия поддерживается за счёт снижения образования гликогена в печени, выброса глюкозы печенью несмотря на гипергликемию и стимуляцию у больных глюконеогенеза (образование глюкозы из неуглеводистых продуктов).

Интенсивность утилизации глюкозы периферическими тканями снижается. Имеются и другие механизмы нечувствительности тканей к инсулину.

Клиника СД 2 го типа.

Заболевание начинается постепенно;

больные повышенного питания, часто обращаются к дерматологу по поводу зуда кожи, фурункулёза, грибковых заболеваний;

к невропатологу в связи с радикулитом, парестезиями;

к окулисту, стоматологу (парадонтоз, кариес зубов).

Развернутая картина заболевания сопровождается классически ми синдромами – полиурия (особенно по ночам), полидипсия, полифагия. Встречается и потеря веса, особенно у больных с исходно нормальной упитанностью (их около 20%). Иногда СД выявляется случайно в стрессовых ситуациях (инфаркт миокарда, инсульт, операция).

Диагностика.

Клинические признаки перечислены выше: возраст, частое ожирение, изменение в полости рта, со стороны кожи и нервной системы.

Лабораторные находки в виде гипегликемии натощак, глюкозурии см. выше. В отличие от СД 1 го типа инсулин крови в норме или даже повышен. Кетонемия бывает редко.

Осложнения СД.

Поздние осложнения диабета встречаются примерно в 2 раза чаще при СД 1 го типа, но больные ИНСД в своём количестве значительно преобладают. Осложнения касаются поражения мелких сосудов (микроангиопатия) сетчатки, почек (нефропатия), нервной системы (полинейропатия, вегетопатия). Типичные для диабетика нарушения липидного обмена провоцируют раннее развитие атеросклероза коронарных артерий, артерий мозга и нижних конечностей с развитием инфаркта миокарда, инсульта, гангрены конечностей. Диагноз этих заболеваний оформляется как основной, а СД является фоновым. Именно микро и макроан гиопатии являются причиной инвалидизации и более ранней смертности больных СД.

В генезе поздних осложнений СД лежит плохая коррекция нарушений углеводного, жирового и белкового обмена. Гипергли кемия способствует гликозилированию белков, базальной мембра ны сосудов с нарушением микроциркуляции, изменениями антигенных свойств собственных структур. Абсолютный или относительный дефицит инсулина способствует метаболическим нарушениям, например, полиоловый путь метаболизма глюкозы (нервная система, хрусталик, стенка сосуда), гиперликемии и гиперхолестеринемии. Контроль за за состоянием глазного дна должен осуществляться окулистом не реже 1 раза в год.

Профилактика диабетической нефропатии включает в себя определение клубочковой фильтрации и уровня микроальбумину рии (до 300 мг/сутки). Обнаружив потерю белка, следует повторять определение микроальбуминурии через 1,5 3 месяца, чтобы оценить скорость нарастания протеинурии. Диабетическая стопа, как осложнение ишемии конечностей и нервной трофики, предупреждается регулярным самоконтролем, врачебным осмот ром диабетолога и невропатолога 1 раз в полгода. Контроль за качеством лечения по международным критериям ведётся путем регулярного определения гликозилированного гемоглобина в кровь. Его уровень четко отражает уровень гликемии за последние месяца. Оптимальное лечение способствует снижению глико зилированного гемоглобина менее 7% (от 6,2 до 7,5%).

Лечение СД.

Общие принципы лечения диабета предполагают комплексное лечение, а также обучение больного (самоконтроль уровня глюкозы в крови или в моче, распознавание явлений гипокликемии, диетические подходы, коррекция питания, физическая нагрузка).

Диетотерапия.

Питание больного должно быть физиологичным;

общее количество углеводов покрывает 50 (60%) суточного калоража;

жиров – 30% (24%) и белков – 20% (16%). В скобках даны реко мендации отечественных эндокринологов. Диета обогощается продуктами, богатыми клетчаткой: овощи, фрукты, ягоды (крыжовник, смородина, малина, клубника, урюк, курага), травянистые приправы (укроп, петрушка, лук и т.п.), грибы. Весьма важный компонент диеты – витамины, микроэлементы.

Общий калораж пищи рассчитывается с учетом профессии больного (энергозатраты при выполнении производственной нагрузки), веса (необходимость снизить или повысить упитанность). В условиях основного обмена (утром натощак) человеку необходимо около 20 – 25 ккал/кг массы тела. Калораж уменьшается при наличии ожирения, увеличивается у худых лиц и/или при выполнении тяжелой работы. 1 г жира обеспечивает примерно 9 ккал, 1 г углеводов и белков дают около 4 ккал. Для профилактики нарушений липидного обмена у больных СД 2 го типа предпочтительнее использовать до 50% растительного жира (подсолнечное, кукурузное, оливковое масло) или 30% растительного жира и 30% рыбьего жира, из общего количества рассчитанного жира. Белки содержатся в продуктах животного (мясо, рыба, молоко) и растительного происхождения (бобы, крупы, хлеб). Ограничиваются простые, легкоусвояемые углеводы (сахар, конфеты, варенье, торты, мёд);


основной источник углеводов – полисахариды в виде крахмала (овощи, хлеб, крупы).

Режим питания многократный до 5 6 раз в сутки, чтобы избежать резких подъёмов уровня глюкозы в крови.

Диета может быть модифицирована в каждом конкретном случае (ограничение животных жиров при гиперлипидемии, малобелковая диета у больных почечной недостаточностью).

Инсулинотерапия.

При СД 1 го типа заместительное назначение экзогенного инсулина позволяет сохранить жизнь больному, продолжить его активную трудовую деятельность, предупредить осложнения.

Общие принципы лечения инсулином должны способствовать снижению гиперглигликемии до уровня, максимально близкого к норме (опасаться гипогликемии!). Согласно рекомендациям комитета экспертов ВОЗ гликемия натощак при адекватном лечении инсулином должна колебаться в пределах 5,1 6,5 ммоль/л, а после еды 7,6 9,0 ммоль/л. У здоровых людей необходимый уровень глюкозы в крови поддерживается постоянной фоновой секрецией инсулина (в кооперации с гормонами, повышающими при необходимости концентрацию глюкозы – глюкагоном, катехоламинами). Пищевая нагрузка ведёт к гипергликемии. Но благодаря быстрой реакции Б К происходит экстренный выброс инсулина в дополнение к фоновому его уровню. Гипергликемия падает, что способствует снижению секреции инсулина. За сутки островки Лангерганса выделяют 30 50 ЕД инсулина. У больного человека при отсутствии или низком уровне инсулина требуется имитировать физиологические колебания секреции: создать базальный уровень гормона, а для купирования пищевой гипергликемии проводить «подколки» простого инсулина.

Базальный уровень создаётся инсулином продленного (до 18 час) действия. Поскольку инъекции приходится вводить пожизненно, то чаще выбирается 2 разовая схема введения инсулина – утром и вечером. Из общей (суточной) дозы 2/ вводится утром, оставшаяся часть (1/3 дозы) вечером перед сном.

На долю продленного инсулина приходится 2/3 суточной потребности и 1/3 покрывается простым инсулином. Возможна другая пропорция: простой: продленный инсулин 20% : 80%.

В последние годы предложен препарат инсулина – лантус, который позволяет поддерживать базисный уровень гормона в крови, контролировать постпрандиальную гипергликемию.

Как выбрать суточную дозу инсулина?

На первом этапе целесообразно идти от низкой дозы к более высокой, рассчитывая её: 0,3 0,5 ЕД/кг веса;

при необходимости дозировка повышается до 0,6 1,0 ЕД/кг идеальной массы тела.

Если ориентироваться на уровень гликемии натощак, то можно предложить начальную дозу инсулина из расчета 1 ммоль/л глюкозы = 1 ЕД инсулина. При более агрессивной форме инсулинотерапии предлагается использовать такую формулу:

уровень гликемии натощак у больного (например, 20 ммоль/л) – уровень нормальной гликемии (5,5 ммоль/л) (20 5,5) = 14,5 ммоль.

Эту разницу умножаем на коэффициент 2 и получаем искомую дозу инсулина на сутки, т.е., 29 ЕД. Через день контролируется гликемия натощак, доза инсулина уменьшается на 2 4 ЕД при снижении глюкозы до 5,5 ммоль/л или увеличивается, когда гликемия сохраняется. В период обострений очень важно определять суточный гликемический профиль, что позволяет иногда назначить дополнительную дозу простого инсулина перед обедом или ужином. Больного следует обучать контролировать уровень гипергликемии и на основе данных добавлять или уменьшать дозировку инсулина на 2 ЕД. Обязателен частый прием пищи в течение дня и на ночь (хотя бы традиционный стакан кефира).

Кроме СД 1 типа, инсулинотерапия применяется:

при СД 2 типа, когда нет эффекта от других методов лечения;

при кетоацидозе;

гипергликемических комах;

у беременных (активные формы лечения);

на фоне истощения;

у больных СД с инфекционными заболеваниями, туберкулёзом;

кожными инфекциями;

при гипергликемии на фоне инсульта, инфаркта миокарда, стрессовых ситуациях, тяжелых заболеваний печени, поджелудочной железы;

при диабетической нефропатии с ХПН;

непереносимости пероральных сахароснижающих препаратов.

Лечение СД 2 го типа.

Диетотерапия в подобных случаях особенно важна:

нормализация веса у многих больных сама по себе способствует ремиссии. Оптимальная динамика снижения веса – 1 кг в неделю, что достигается разумным ограничением калоража, включая запрет алкоголя, и назначением дозированной физической нагрузки.

Диета должна помогать нормализации уровня липидов и холестерина и снижению риска поздних осложнений.

Физнагрузки рекомендуются ежедневно, они должны быть адек ватными для больного с учетом состояния сердца, уровня АД. Сами по себе физические нагрузки способствуют снижению гликемии, липидемии, уровня фибриногена крови. Благоприятно сказывается нагрузка на функционирование сердечно сосудистой системы и микроциркуляции. Рекомендуются динамические виды нагрузок:

бег, плаванье, езда на велосипеде, лыжные прогулки. Пожилым на до ходить 30 50 минут в день. Физические упражнения целесооб разнее выполнять на свежем фоздухе. Чтобы снизить риск гипог ликемии, заблаговременно принимают 20 30 грамм углеводов, а в некоторых случаях уменьшают дозу инсулина (если он применялся).

Диета в сочетании с физической нагрузкой – полезное лечебное мероприятие. Отсутствие положительных сдвигов в гипергликемии является показанием для применения пероральных сахараснижаю щих средств у больных СД 2 типа.

Пероральные сахароснижающие препараты.

Для лечения ИНСД предложено несколько групп лекарствен ных средств, снижающих гипергликемию.

Производные сульфонилмочевины представлены препаратами I, II, III поколения. Практически наиболее часто используют производные П поколения: глибенкламид (манинил, даонил, эугликон), глипизид (минидиаб, глибинез), гликлазид (диабетон, предиан), гликвидон (глюренорм). Первое из упомянутых названий является международным. Сульфаниламид Ш го поколения представлен амарилом.

Механизм действия всех этих препаратов сводится к стимуляции Б К островков Лангерганса и увеличению секреции инсулина. На уровне тканей препараты данной группы потенцируют действие инсулина (транспорт глюкозы, активизация синтеза гликогена и липогенеза).

Основное показание к назначению производных сульфанилмочевины: отсутствие компенсации СД на фоне диеты и физических нагрузок. Принимают препарат 1 2 раза в сутки, максимум трижды в день до еды. Гликвидон (глюренорм) используется в случаях повреждения почек (выделяется кишечником), амарил применим у лиц с явлениями сердечной недостаточности.

Как долго у больных с впервые выявленным СД 2 типа можно использовать только диету и физнагрузки? В исследовании ИКРДS этот вводный период продолжается 3 месяца. Сульфаниламиды назначались от минимальной дозы с быстрым переходом к максимальной при отсутствии эффекта. Затем лечение можно комбинировать с препаратами других групп.

Производные бигуанидов используются чаще, как дополнение к основному лечению препаратами сульфанилмочевины.

Практически назначается метформин (сиофор) в случаях ожирения, для комбинированного лечения. Механизм действия бигуанидов сложен;

усиливается метаболизм глюкозы путём анаэробного гликолиза (но накапливается лактат), уменьшается выделение глюкозы печенью и всасывание в кишечнике;

усиливается действие инсулина. Из побочных действий отмечают расстройства со стороны желудочно кишечного тракта, лактацидоз.

Монотерапия сульфаниламидами и метформином одинаково эффективна.

Ингибитор глюкозидазы (акарбоза, или глюкобай) замедляет всасывание глюкозы в кишечнике, снижает гликемию после еды.

Его назначают в комбинации с предыдущими препаратами или самостоятельно в случаях значительной гипергликемии после еды.

Препарат способен уменьшить уровень жиров в крови, а этот эффект снижает инсулинорезистентность. Побочные эффекты – метеоризм, диарея.

Троглитазон также повышает чувствительность периферических тканей к инсулину (печень, мышцы). Лекарство снижает уровень триглицеридов, но повышает ЛПНП и ЛПВН. Используется в виде моно или комбинированной терапии, но следует контролировать функции печени (желтуха, ферментемия).

Репаглинид – производное бензойной кислоты, стимулирует секрецию инсулина. Не влияет на уровень липидов крови. Может использоваться у больных с патологией почек, ХПН. Назначая репаглинид, надо помнить о возможности гипогликемии.

Инсулинотерапия у больных СД 2 типа применяется при высоком уровне гликемии натощак. По сформулированному положению Европейского консенсуса по диабету инсулин назначается «не слишком рано и не слишком поздно». Ранее перечислялись общие показания к лечению инсулином.

Если гликемия натощак превышает 15,5 ммоль/л при СД 2 типа, инсулин применяют сразу. Через 6 8 недель можно перейти на пероральные сахароснижающие препараты.

Многие диабетологи полагают, что около 40% больных СД типа нуждаются в лечении инсулином. Чтобы не повышался вес, инъекции гормона комбинируют с пероральными средствами.

Критерии адекватного лечения СД.

В течение 4 8 недель с помощью интенсивных методов лечения надо стремиться снизить уровень гликемии натощак до 6 ммоль/л, уровень гликозилированного гемоглобина до 7% и ниже.

Целесообразен контроль концентрации холестерина крови – менее 5,2 ммоль/л, чему может помочь фармакотерапия статинами.

В заключение следует ещё раз подчеркнуть, что ни один из применяемых ныне методов лечения СД не излечивает больного.

Но интенсивные методики помогают предупредить поздние осложнения диабета или отодвинуть время их появления.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Среди эндокринной патологии заболевания щитовидной железы (ЩЖ) находятся на втором месте по распространенности после сахарного диабета. В связи с тяжелой экологической обстановкой в Украине, в частности в Донбассе, в последнее время отмечается рост числа заболеваний диффузно токсическим зобом (ДТЗ), хроническими тиреоидитами, раком щитовидной железы.

ЩЖ – железистый орган состоит из двух боковых долей и пере шейка. Пальпаторно перешеек определяется на уровне 2 – 4 кольца трахеи, доли имеют конусовидную форму с основанием на уровне – 6 кольца трахеи, находятся в области щитовидного и перстневид ного хрящей. Железа покрыта собственной оболочкой, от которой отходят соединительнотканные перегородки, разделяющие ее на доли. За счет связок капсула фиксирует железу к перстневидному хрящу и трахее.

Продукция секреции ЩЖ хранится в фолликулах в форме коллоида: тиреоглобулина или тироксина. Фолликулярные клетки захватывают йод из кровотока, который при участии особого фермента связывается тиреоглобулином коллоида, после чего в фолликулах в результате биохимических процессов синтезируется главным образом тироксин.

Гормоны ЩЖ тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3) влияют на различные метаболические процессы в организме. Повышенная секреция тиреоидных гормонов усиливает поглощение кислорода и окислительные процессы в тканях, вызывает разобщение окисли тельного фосфорилирования и уменьшает накопление энергии в макроэргических фосфорных соединениях. В организме преобла дают процессы диссимиляции, происходит повышенный распад белка, в связи, с чем уменьшается его в сердце, печени, мышцах, усиливается мобилизация жира из жировых депо, возрастает количество окисленных жиров и образование кетоновых тел в печени. Нарушается минеральный обмен – снижается содержание клеточного и внеклеточного калия, нарушается витаминный обмен.

Увеличивается проницаемость сосудистой стенки, выход грубо дисперсных белков в ткани, что затрудняет обмен и приводит к тканевой гипоксии. Клинически это проявляется в снижении массы тела, развитии дистрофических изменений в органах (тиреотоксикоз).

Противоположные процессы происходят при снижении концентрации гормонов ЩЖ в крови (гипотиреоз).

Секреция тиреоидных гормонов контролируется тиреотропным гормоном, который в свою очередь стимулируется тиреолибири ном. По принципу обратной отрицательной связи Т4 и Т воздействуют на тиреотропные клетки аденогипофиза.

Львиная доля тиреоидных гормонов присутствует в сыворотке крови в связанном с белками состоянии. Обладающих гормональной активностью свободных Т4 и Т3 содержится в сыворотке сотые и десятые доли процента от общего количества.

Следует различать нарушение функции (гипотиреоз, эутиреоз, тиреотоксикоз) и заболевания ЩЖ, которые могут протекать с различным уровнем гормонов Т3 (норма 1,17 – 2,3 ммоль/л) и Т (норма 62 – 141 ммоль/л). Например, в настоящее время рак ЩЖ диагностируется все чаще с симптомами тиреотоксикоза.

Рак щитовидной железы выявляется примерно у каждого пятого больного с одиночным узлом в щитовидной железе. Поэтому основная задача врача отличить доброкачественные новообра зования щитовидной железы от злокачественных. Признаками злокачественного процесса в щитовидной железе является:

рост размеров узла за короткий промежуток времени «каменистая» консистенция узла увеличение шейных лимфоузлов спаянность узла с окружающими тканями, дисфагия, парез голосовых связок и т.д.

наличие узла щитовидной железы у мужчины Наиболее частой формой рака ЩЖ являются дифференциро ванные формы (папиллярный, фолликулярный) отличающиеся относительно благоприятным течением. Клинические проявления рака ЩЖ в начальный период весьма скудные. Определяются лишь локальные уплотнения ЩЖ, чаще в одной доле, и расценивают обычно как солитарный узел (аденома). Если рак развивается на фоне зоба, отмечают быстрый рост опухоли, уплотнение ее, ограничение подвижности, прорастание в соседние органы – трахею, гортань, пищевод и т.д. Это приводит к изменению голоса, дистрофии, венозному застою. Опухоль метастазирует в лимфати ческие узлы, легкие, кости, печень, почки, плевру, головной мозг.

Радионуклидное сканирование ЩЖ радиоактивным йодом дает возможность выявить «холодные» узлы с пониженным накопле нием Йод 131. При ультразвуковом исследовании наибольшую онкологическую настороженность должны вызывать солидные и смешанно солидные узлы, особенно если при сцинтиграфии имеется «холодный» очаг. На эхограммах злокачественные узлы представляются неоднородными эхоструктурами с размытыми контурами, иногда бывает за опухолью дорзальная тень. В ряде слу чаев бывает вокруг образования низкой эхогенности ободок, хотя это более характерно для доброкачественных образований. Более информативно УЗИ при папиллярных карциномах. Минимальный диаметр карциноматозного узла, который удается идентифициро вать при УЗИ, составляет 3 мм. Очень часто по периметру узла оп ределяются кальцификаты, имеющие точечную либо линейную форму, крайне редко дающие тень из за малых размеров. Следует заметить, что кальцификаты более патогномоничны для доброка чественных образований, однако в этих случаях они располагаются в центре узла, больше размером и дают четкую акустическую тень.

К сожалению, в настоящее время отсутствуют четкие ультразвуко вые признаки рака ЩЖ. С более высоким процентом досто верности диагноз может быть установлен с помощью пункционной биопсии. Диагностическая точность биопсии при солидных узлах – 95%, при жидкостных и смешанных – 88%. Лечение состоит из двух этапов: после радикальной операции проводят лучевую терапию.

Тиреоидные гормоны (Л тироксин) по 2 – 3 т. в сутки длительно в пред и послеоперационный период для подавления тиреотропной функции гипофиза (под контролем ТТГ).

Аденому ЩЖ делят на нетоксическую (эутиреоидную) и токси ческую. Для больных узловатым нетоксическим зобом характерны жалобы на чувство сдавления в области шеи, затруднение глотания и т.д. При пальпации определяют плотное или мягкоэластическое подвижное образование в области шеи не спаянное с окружающи ми тканями. Размеры аденомы могут быть различными от гороши ны до яблока. При длительном течении аденома может кальцифи цироваться и осифицироваться, вызывать различные осложнения:

кровотечение в аденому, развитие узлового токсического зоба, злокачественное перерождение. На сканограмме ЩЖ определяют аденому, не поглощающую радиоактивный йод — «холодный узел».

При ультразвуковом исследовании чаще всего на фоне обычной ЩЖ определяется образование овальной формы с ровными, четкими контурами, пониженной плотности. При достаточном увеличении определяется по периметру аденомы «ободок» более низкой плотности, чем само образование. При длительно текущих процессах внутри опухоли определяются жидкостные включения неправильной формы. В подавляющем большинстве случаев адено мы бывают одиночными. Нетоксическая аденома ЩЖ легко отли чима от узлового токсического зоба благодаря отсутствию признаков тиреотоксикоза, повышения содержания в крови Т3 и Т4, наличию «холодного» узла на сканограмме. Основной метод лечения аденомы ЩЖ – оперативный. Показанием для срочного оперативного вмешательства является быстрый рост аденома тозного узла.

Диффузный токсический зоб (ДТЗ) ДТЗ – заболевание, характеризующееся стойким патологичес ким повышением продукции тиреоидных гормонов, диффузно увеличенной ЩЖ с последующим нарушением функционального состояния различных органов и систем, в первую очередь сердечно сосудистой и центральной нервной системы. Многоузловой токсический зоб, как причина тиреотоксикоза, чаще встречается у больных среднего и пожилого возраста. В настоящее время сформу лирована концепция ДТЗ как аутоиммунного заболевания, предрасположенность к которому ассоциируется с носительством определенных генов гистосовместимости( HLAB8, HLADR3, HLADW3).В основе болезни лежит связывание рецепторов тиреотропного гормона щитовидной железы с стимулирующими иммуноглобулинами, которые являются маркерами этого заболева ния. Стимулирующие щитовидную железу иммуноглобулины повышают продукцию аденилатциклазы, которая в свою очередь вызывает гиперплазию железы и гиперпродукцию Т4 и Т3.

Таким образом, ДТЗ рассматривается как органоспецифическое аутоиммунное заболевание, развивающееся при врожденном дефекте иммунологического контроля. ДТЗ нередко сочетается с сахарным диабетом 1 го типа, болезнью Аддисона, аутоиммунными поражениями печени и сосудов, болезнями крови. Следует помнить, что иногда может встречаться гипофизарнозависимая форма ДТЗ, вызванная гиперпродукцией тиреотропного гормона. В этих случаях выявляют у больных гормонопродуцирующие аденомы передней доли гипофиза.

Клиника заболевания обусловлена избытком тиреоидных гормонов:

миокардиодистрофия (постоянная синусовая тахикардия или мерцательная аритмия, высокое пульсовое давление);

поражение центральной и вегетативной нервной системы (хаотичная, непродуктивная деятельность, головная боль, тремор вытянутых рук, а также всего тела);

глазные симптома (с мы Дальримпля, Грефе – расширение глазных щелей с появлением белой полоски между радужной оболочкой и верхним веком и т.д.), большая часть патологических изменений орбиты при ДТЗ обусловлена самостоятельным аутоиммунным заболеванием – эндокринной офтальмопатией;

катаболический синдром (похудание, миопатия, остеопороз);



Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.