авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 9 |

«Серия «Высокие технологии в медицине» Редакционная коллегия серии: Главный редактор Акчурин Ренат Сулейманович, член-корр. РАМН Давыдов Михаил Иванович, доктор ...»

-- [ Страница 3 ] --

8. Если предполагаемая продолжительность операции более 1 ч, перидураль ное пространство катетеризируют.

9. Атараксия наступает при внутривенном введении седуксена, реланиума или дормикума (наиболее эффективен) начиная с общей дозы 2,5 мг, либо на трия оксибутирата из расчёта 50–60 мг/кг, либо кетамина в дозе 0,7–1,0 мг/кг.

При этих дозах успешно проходят операции на органах нижнего этажа брюш ной полости и малого таза. В случае появления выраженного плечелопаточного синдрома во время инсуффляции газа необходимо достичь быстрой амнезии увеличением дозы кетамина до 1 мг/кг. По ходу всей операции больному посто янно подают кислородно-воздушную смесь, содержащую 60–80% О2. В случае депрессии или остановки дыхания проводят ИВЛ через маску наркозного аппа Особенности обезболивания в лапароскопической гинекологии рата. Если не удаётся обеспечить оптимальные условия для работы хирурга, особенно в случае конверсии, интубируют трахею на фоне введения миоре лаксантов при полной амнезии больного.

5.4. МОНИТОРИНГ Лапароскопическую хирургию принято считать малоинвазивной. Действи тельно, лапараскопическое вмешательство менее агрессивно, чем при традици онной лапаротомии, но на этом преимущества заканчиваются. Лапараскопи ческое пособие не менее трудно и тоже требует большого опыта, задача же анестезиолога при нём гораздо сложнее, чем при обычной лапаротомии. Физи опатологические эффекты лапароскопии нельзя назвать несущественными, по этому при её проведении необходимы анестезиологический опыт, постоянное внимательное клиническое наблюдение и сердечно-сосудистый и лёгочный мониторинг. Обычно мониторинг неинвазивен и включает регистрацию следу ющих параметров:

1. Давление ПП.

2. Сердечные шумы (аускультативно).

3. ЭКГ, АД.

4. Пульсооксиметрия.

5. Газовый состав крови (по показаниям).

5.5. ОСЛОЖНЕНИЯ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА 5.5.1. Газовая эмболия Это крайне тяжёлое, но редкое осложнение лапароскопии, наблюдаемое с частотой 1–2 случая на 10 000 операций. Чаще возникает в первые минуты операции. Наименее вероятна эмболия при использовании для инсуффляции СО2, быстро растворяющегося в крови. Возможны два механизма развития га зовой эмболии:

1. Прямая пункция иглой Вереша того или иного сосуда с последующим введением газа непосредственно в кровеносное русло. При ранении крупного забрюшинного сосуда эмболии сопутствует массивное кровотечение.

2. Если во время операции на фоне напряжённого ПП происходит ранение вены, газ попадает в сосудистое русло через зияющий дефект (например, в области ложа жёлчного пузыря).

Патологическое действие газовой эмболии зависит от следующих факторов:

1. Объёма газового эмбола.

2. Скорости инфузии газа.

3. Свойств газа.

4. Газовой среды организма.

В эндохирургии прежде всего важна растворимость газов в крови. При тем пературе тела 37 °С и атмосферном давлении 760 мм рт.ст. в 100 мл крови может раствориться 53 мл углекислого газа, 2,3 мл кислорода и 1,2 мл азота. Поэтому эмболия углекислым газом наименее вероятна и наименее опасна. Воздух со держит 79% азота, поэтому эмболия воздухом почти также опасна, как азотом и Глава его закисью. Экспериментальные исследования на животных показывают, что газовой эмболии не бывает при внутривенной инфузии углекислого газа со скоростью 30 мл в минуту.

В отношении газовой среды организма в анестезиологическом аспекте инте ресна такая экстраполяция. Если в кровоток попал эмбол воздуха объёмом 1 мл, но больной находится в условиях анестезии закисью азота, в воздушный пузырёк, не содержащий N2О, начнётся её диффузия (по закону Генри парциальное давле ние соприкасающихся газов выравнивается) и объём эмбола увеличится в 3– раза. Если больной находится под внутривенной или перидуральной анестезией с вентиляцией лёгких кислородно-воздушной смесью, то при попадании 1 мл воздуха в кровоток объём эмбола будет уменьшаться, так как азот из пузырька будет диффундировать в денитрогенированную ткань, часть кислорода из эмбо ла будет усваиваться тканями. Большая часть кислорода крови находится в связи с гемоглобином, поэтому О2 не будет диффундировать в пузырёк вместо азота.

В настоящее время случаи газовой эмболии чаще связаны с использованием лазера, наконечник которого охлаждают потоком газа, способного проникать в просвет пересекаемых сосудов. Большинство случаев газовой эмболии наблю дается у повторно оперируемых пациентов со спаечным процессом в брюшной полости. Вероятно, наложение ПП приводит к разрыву некоторых спаек и по явлению зияющих сосудов.

Диагноз газовой эмболии ставят по следующим клиническим признакам:

внезапная гипотензия, цианоз, сердечная аритмия, гипоксия, наличие при аус культации классического булькающего водно-воздушного шума «мельничного колеса», расширение комплекса QRS на ЭКГ. Возможно развитие отёка лёгких.

В зависимости от количества и скорости распространения СО 2 в кровотоке клинические проявления осложнения различны — от недиагностированного (небольшие пузырьки, элиминирующиеся дыхательной системой) до резкого падения сердечного выброса (нарушение венозного возврата к правым отделам сердца). Смерть может наступить внезапно от возникновения лёгочного сердца (введение в кровоток 25–30 мл СО2 на 1 кг/мин). Введение до 200 мл углекис лого газа в/в проходит без каких-либо осложнений;

введение бльших объёмов газа может иметь фатальные последствия.

Сердечные сокращения разбивают газ на мелкие пузырьки, образующие пену, которая при достижении малого круга кровообращения создаёт лёгочную ги пертензию. Эмболы газа блокируют лёгочные артериолы, увеличивая альвео лярное мёртвое пространство. Последующая клиническая картина вызвана про хождением пузырьков газа из малого в большой круг кровообращения, что про является симптомами, наблюдаемыми при эмболии артерий.

Дифференциальная диагностика. Исключают внутрибрюшное кровотечение, пневмоторакс, инфаркт миокарда, тромбоэмболию (ТЭ) лёгочной артерии, ва зовагальные рефлексы и другие причины сердечно-сосудистого коллапса. Важ но раннее определение изменений рCO2. Возможен как его резкий подъём (даже при эмболии средней тяжести), так и неожиданное падение, обусловленное острой правожелудочковой недостаточностью в результате массивной эмболи зации, при которой кровь не достигает лёгких. Как правило, это состояние приводит к летальному исходу.

Лечение газовой эмболии.

1. Немедленная десуффляция.

2. Проведение ИВЛ чистым кислородом.

Особенности обезболивания в лапароскопической гинекологии 3. Создание положения Дюранта (Тренделенбурга на левом боку).

4. Немедленная пункция верхней полой вены с проведением катетера в пра вое предсердие и желудочек, аспирация газа вместе с кровью. После дегазации кровь можно инфузировать.

5. В случае асистолии проводят прямой массаж сердца с одновременной пун кцией его правых отделов с целью эффективного удаления газа.

Описано успешное лечение почти фатальной газовой эмболии при лапарос копии и гистероскопии с применением искусственного кровообращения [11].

5.5.2. Тромботические осложнения Как было показано в предыдущей главе, повышенное ВБД при лапароско пии приводит к компрессии нижней полой вены и ограничивает венозный воз врат из нижних конечностей. Не меньшую роль в тромбообразовании играет и гиперкоагуляция. Повышение свёртываемости крови через сутки после ЛХЭ было показано на тромбоэластограмме. Послеоперационный ответ был сходен с таковым после открытой операции [12]. Поэтому ЛХЭ, хотя её и считают малотравматичной операцией, как и традиционная холецистэктомия, приводит к послеоперационной гиперкоагуляции. Возможно, это отражает реакцию орга низма на общее обезболивание и операционную травму в сочетании с фактора ми, вызывающими венозный стаз. Пока нет достоверных статистических дан ных, позволяющих сравнить частоту ТЭ лёгочной артерии после открытой опе рации и ЛХЭ.

Факторы риска ТЭ включают возраст старше 60 лет, ожирение, злокачествен ные новообразования, тромбофлебит нижних конечностей в анамнезе, продол жительность лапароскопической операции более 2 ч [13].

Профилактика тромбоэмболии. В заявлении Европейской согласительной кон ференции по предотвращению ТЭ в хирургии (1992) были рекомендованы сле дующие меры в зависимости от категории риска (табл. 5-3). Рекомендации от носятся как к открытой, так и к лапароскопической хирургии [33].

К низкой категории относятся пациенты, имеющие не более 1 балла по табл. 5-4, к средней категории — пациенты, имеющие 2–4 балла, к высокой — имеющие более 4 баллов.

Существует несколько методов профилактики тромбозов: фармакологичес кие средства (гепарин, фраксипарин, пероральные антикоагулянты и декстран) и физикальные методы (эластичные гольфы, бинты, сапоги с перемежающейся пневматической компрессией и специальные туфли).

1. Гепарин, введённый до операции п/к в малых дозах (5000 ЕД каждые 8–12 ч), эффективен для профилактики тромботических осложнений. Хотя и существу ет небольшой риск кровотечений, метод достаточно безопасен. Пероральные антикоагулянты и декстран менее эффективны. Тем не менее хирурги достаточ но неохотно соглашаются на дооперационное введение гепарина при лапарос копических операциях.

В последнее время предпочтение отдают фраксипарину (низкомолекулярно му гепарину). Он имеет бльшую антитромботическую активность и оказывает менее выраженное антикоагулирующее действие, чем классический гепарин.

Первую инъекцию (0,3 мл) делают за 2–12 ч до операции, последующие — по 0,3 мл 2 раза в сутки п/к в ткани передней брюшной стенки.

Глава Таблица 5-3. Рекомендации по предотвращению тромбоза вен в хирургии Категория риска Рекомендация Низкая Можно использовать компрессионные гольфы, эластичные чулки и бинты Средняя Перемежающаяся пневматическая компрессия, низкие дозы гепарина или фраксипарина Высокая Перемежающаяся пневматическая компрессия, гепарин или фраксипарин Таблица 5-4. Оценка факторов риска тромбоза вен и тромбоэмболии лёгочной артерии* Возраст 41–60 лет Возраст 61–70 лет (2 балла) Возраст старше 70 лет (3 балла) Предполагаемый постельный режим более 72 ч ТЭ и тромбоз вен в анамнезе (3 балла) Варикозное расширение вен нижних конечностей Ожирение (более 20% нормальной массы тела) Хирургические вмешательства в анамнезе Иммобилизация более 72 ч до операции Инфаркт миокарда Сердечная недостаточность Инсульт в анамнезе Сепсис Лапароскопическая операция с ПП в положении Фаулера (более 1 ч) Хронические обструктивные заболевания лёгих Операции на органах таза Перелёт на самолёте продолжительностью более 4 ч в первые 6 сут после операции Перелом костей таза или крупных трубчатых костей Отёки нижних конечностей, трофические язвы, лимфостаз Опухоли Беременность или послеродовой период (до 1 мес) ТЭ или тромбоз вен у родственников Гормонотерапия Предполагаемая продолжительность операции более 2 ч Повышенная свёртываемость крови Общее количество баллов *Необходимо выбрать все подходящие факторы, каждый из которых оценивают в 1 балл, если нет дополнительного обозначения.

Особенности обезболивания в лапароскопической гинекологии 2. Физикальные методы, такие, как эластичные гольфы и пневматическая компрессия, более популярны в США. В Европе предпочтение отдают медика ментозной профилактике. Физикальные методы направлены на устранение ве нозного стаза, с другой стороны, пневматическая компрессия стимулирует эн догенный фибринолиз. Метод безопасен и особенно рекомендуется пациенткам с вероятным кровотечением или противопоказаниями к введению антикоагу лянтов [14, 15].

В каких случаях в эндохирургии нужны специальные методы профилактики ТЭ? По имеющейся информации, однозначного ответа пока нет. Однако уже накоплено достаточно фактов, доказывающих, что эндохирургия связана со следующими факторами риска, ведущими к ТЭ после операции:

1. Общая анестезия с ИВЛ.

2. Положение пациента с приподнятым головным концом.

3. Напряжённый ПП.

4. Пожилой возраст.

5. Продолжительность операции более 2 ч.

Европейская конференция заключила, что профилактика должна соответ ствовать тяжести заболевания и степени риска. Например, 30-летней нетучной женщине она, вероятно, не нужна. С другой стороны, 75-летнюю больную с острым холециститом, длительным постельным режимом и тромбофлебитом в анамнезе, безусловно, следует отнести к высокой степени риска ТЭ. Хирурги, применявшие вышеуказанные меры профилактики, отмечают резкое снижение частоты гемокоагуляционных расстройств после эндохирургических вмешательств [16–34].

5.5.3. Ишемические осложнения Одно из редких, но зачастую фатальных осложнений лапароскопии — ише мия внутренних органов, практически не встречающаяся в открытой хирургии.

Первое сообщение о фатальной ишемии кишечника поступило в начале 1994 г., когда у 68-летнего мужчины на 4-й день после ЛХЭ развился тромбоз сосудов в бассейне верхней брыжеечной артерии с некрозом всей тонкой и правой поло вины толстой кишки. Больной погиб после нескольких операций от септичес ких осложнений. К этому моменту авторы имели два аналогичных наблюдения после ЛХЭ и ушивания хиатальной грыжи. Впервые было высказано предполо жение о возможной связи напряжённого ПП с ишемией кишечника [35]. В последующем было описано несколько случаев некроза желудка, пищевода, печени и кишечника после ЛХЭ и фундопликаций по Ниссену. Смертность составила 85%.

Патогенез. По мнению многих авторов, ишемические расстройства при ла пароскопии могут быть непосредственно связаны с карбоксиперитонеумом. При этом возможно сочетание нескольких взаимоотягощающих факторов:

1. Прямая компрессия. Доказано, что получасовой ПП с ВБД 16 мм рт.ст. на 24% уменьшает кровоток в верхней брыжеечной артерии. Описано снижение органного кровотока в печени и почках.

2. Сдавление нижней полой вены в сочетании с изменением положения тела (Фаулера) приводит к депонированию крови, уменьшению сердечного выброса на 30% и снижению органного кровотока.

Глава 3. Гиперкапния, связанная с адсорбцией СО2, сама по себе приводит к спаз му мезентериальных сосудов.

4. Выброс вазопрессина представляет физиологический ответ на инсуффля цию СО2.

5. Сопутствующая сосудистая патология в виде атеросклероза или врождён ного сужения устья верхней брыжеечной артерии увеличивает риск мезентери ального тромбоза.

Факторы риска 1. Возраст старше 60 лет.

2. Предполагаемая продолжительность операции более 2 ч.

3. Инсульт, инфаркт миокарда, гипертензия и другая сосудистая патология в анамнезе.

4. Злокачественные опухоли.

5. Повышенная свёртываемость крови.

А. Пол и соавт. для этой группы пациентов рекомендуют использовать пери одическую декомпрессию брюшной полости по ходу операции. Давление в брюш ной полости следует поддерживать на минимальном уровне и путём гипервен тиляции предотвращать гиперкапнию.

По мере расширения показаний к лапароскопическим процедурам возраста ет количество пациентов пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями ССС. Расширение спектра вмешательств в сторону более слож ных операций на кишечнике, желудке, сосудах и органах забрюшинного про странства неизбежно приведёт к увеличению их продолжительности, а значит, и к риску ишемических нарушений, летальность при которых достигает 70– 90%. Один из способов предотвращения ишемических и других осложнений, связанных с наложением ПП, — дальнейшее развитие техники безгазовой лапа роскопии [36–43].

Профилактика. Предотвращение ишемических расстройств состоит в разра ботке комплекса профилактических мероприятий и выделении групп риска, хотя нарушение органного кровотока может развиться и у молодых пациенток без сопутствующих заболеваний.

Литература 1. Bellville J.M., Bross I.D., Howland W.S. Postoperative nausea and vomiting // Anesthesio logy. — 1960. — Vol. 21. — № 1 — P. 186–193.

2. Bellville J.M. Postanesthetic nausea and vomiting // Anesthesiology. — 1961. — Vol. 22. — № 5. — P. 773–780.

3. Wolf J.S., Stoller M.L. The physiology of laparoscopy: basis principles, complications and other considerations // J. Urology. — 1994. — № 152. — P. 294–302.

4. Gastinger I., Kockerling F. Laparoskopische Operationen im Alter Zentrabl Chir. — 1994. — № 119. — P. 428–431.

5. Coleridge-Smith P.D., Husty J.H., Scurr J.H. Venous stasis and vein lumen changes during surgery // Br. J. Surg. — 1990. — № 77. — P. 1055–1059.

6. Carpini J.A., Arcelus J.I. Prevention of postoperative venous thromboembolism folloving laparoscopic cholecystectomy // Surg. Endosc. — 1994. — № 8. — P. 741–747.

7. Ishizaki Y., Bandai Y., Shimomura K., Abe H. Changes in splanchnic blood flow and cardiovascular effects following peritoneal insufflation of carbon dioxide // Surg. Endosc. — 1993. — № 7. — P. 420–423.

Особенности обезболивания в лапароскопической гинекологии 8. Safran D. et al. Prevention of postoperative complications following laparoscopic cholecystoctomy // Surg. Endosc. — 1993. — № 7. P. 662–666.

9. Caldwell C.B., Ricotta J.J. Changes in visceral blood flow with elevated intraabdominal pressure // J. Surg. Res. — 1987. — № 43. — P. 14–20.

10. Емельянов С.И., Фёдоров А.В., Матвеев Н.Д. и др. Технологические аспекты эн доскопической хирургии жёлчных путей // Анналы хирургической гепатологии. — 1996. — Т. 1. — С. 115–120.

11. Lantz P.E., Smith J.D. Fatal carbon dioxide embolism complicating attemted laparoscopic cholecystectomy — case report and literature review // J. of Forensic. Sciences. — 1994. — Vol. 39. — № 6. — P. 1468–1480.

12. Carpini J.A., Arcelus J.I. Traverso C.I. (1991) Hypercoagullability after laparoscopic cholecystectomy // Thromb. Haemost. — № 65. — P. 1347.

13. Белопухов В.М., Фёдоров И.В., Шаймуратов И.М. Особенности обезболивания в эндохирургии // Метод. реком. для врачей. — Казань, 1996. — С. 24.

14. Ido K., Suzuki T., Taniguchi et al. Femoral vein stasis during laparoscopic cholecystectomy:

effects of graded elastic compresion leg bandages in preventing thrombus formation // Gastrointest.

Endosc. — 1995. — № 42. — P. 151–155.

15. Patel M.I., Hardman D.T., Nicholls D. The incidence of deep venous thrombosis after laparoscopic cholecystectomy // MJA. — 1996. — June. — Vol. 164.

16. Beebe D.S. McMevin M.P., Bellani K.J. Evidence of venous stasis after abdominal insufflation for laparoscopic cholecystectomy // Anesthesiology. — 1993. — № 77. — P. 148.

17. Carpini J.A., Arcelus J.I. Prevention of postoperative venous thromboembolism folloving laparoscopic cholecystectomy // Surg. Endosc. — 1994. — № 8. — P. 741–747.

18. Cozza C., Rambaldi M., Affuso A., Montanary C. Anaesthesia // Laparoscopic Surgery. — Edited by M.Meinero, J. Mellotti, P.H. Mouret. — 1994. — P. 77–90.

19. Crozier. Anasthesiologische Aspekte der minimal invasiven Chirurgie // Zentralbl. Chir. — 1993. — № 118. — P. 573–581.

20. Hashikura Y., Kawasaki S., Munakata Y., Hashimoto K., Hayashi K., Makuuchi M. Еffects of peritoneal insufflation on hepatic and renal blood flow // Surg. Endosc. — 1994. — № 8. — P. 759–761.

21. Holrman M. Hypercarbia during carbon dioxide gas insufflation for therapeutic laparoscopy:

a note for caution // Surg. Laparosc. Endosc. — 1992. — Vol. 2. — № 1. — P. 11.

22. Ido K., Suzuki T., Taniguchi Y., Kawamoto C., Isoda N., Nagamine N., Ioka T., Kimura K., Hirayama Y. Femoral vein stasis // Surg. Endosc. — 1993. — № 5. — P. 443–447.

23. Johannsen J., Andersen B.J. The effect of general anaesthesia on the haemodynamic events during laparoscopy with CO2 insufflation // Acta Anesthesiol. Scand. — 1989. — № 33. — P. 132.

24. Nyarwaya J.B., Samii K. Anesthesie pour la chirurgie digestive coelioscopie (17-30) // Testal P., Delaire B. Chirurgie digestive par voie coelioscopie. — Editions Maloine. — Paris. — 1991.

25. Puri J.D., Singh H. Ventilatory effects of laparoscopy under general anaesthesia // Br. J.

Anesth. — 1992. — № 68. — P. 211.

26. Putensen-Himmer J., Putensen C., Lammer H. Comparing of postoperative respiratory function after laparoscopy or open laparotomy for cholecystectomy // Anesthesiology. — 1992. — № 77. — P. 675.

27. Safran D., Sgambati S., Orlando R. Laparoscopy in High-Risk Cordiac Patients // Surg.

Gyn. Obstet. — 1993. — № 176. — P. 548–554.

28. Schoeffler P., Harberer J.P., Manhess H. Repercussions circulatories et ventilatores de la coelioscopie chez lobese // Ann. Tr. Anest.Rean. — 1984. — № 3. — P. 10.

Глава 29. Torrielli R., Cesarini M., Winnock S. Modifications hemodynamique durant la coelioscopie:

etude menee par bioimpedance electrique thoracique // Can. J. Anesth. — 1990. — Vol. 37. — № 1. — P. 46.

30. Wittgen C.M. Analysis of the hemodynamic and ventilatory effects of laparoscopic cholecystectomy // Arch. Surg. — 1991. — № 126. — P. 997.

31. Wolf J.S., Stoller M.L. The physiology of laparoscopy: basis principles, complications and other considerations // J. Urology. — 1994. — № 152. — P. 294–302.

32. Левитэ Е.М., Феденко И.И., Константинов В.В., Матвеев Н.Л., Бокарёв В.В., Хар ламов А.С., Евдошенко В.В. Анестезиологическое обеспечение в лапароскопической хи рургии — современное состояние проблемы // Эндоскопическая хирургия. — 1995. — № 2/3. — С. 48–54.

33. European Consensus Statement // Prevention of venous thromboembolism. Int. Angiol. — 1992. — № 11. — P. 151–159.

34. Conti S., Daschbach M. (1982) Venous thromboembolism prophylaxis: a survey of its use in the United States // Arch. Surg. — № 117. — P. 1036–1040.

35. Paul A., Troidl H., Peters S., Stuttmann R. Fatal intestinal ishaemia following laparoscopic cholecystectomy // Br. J. Surg. — 1994. — № 81. — P. 1207.

36. Фёдоров И.В. Ишемические расстройства в лапароскопической хирургии // Эн дохирургия сегодня. — 1997. — № 1.— С. 14–18.

37. Deziel D.J. Avoiding Laparoscopic Complications // Int. Surg. — 1994. — № 79. — P. 361–364.

38. Handley R.S., Nurick A.W. Peritoneoscopy. Evaluation with Report of 136 Cases // Brit.

Med. J. — 1956. — № 2. — P. 1211–1214.

39. Hanney R.M., Alle K.M. Повреждения магистральных сосудов при ЛХЭ // Эндохи рургия сегодня. — 1996. — № 1. — С. 16–24.

40. Hartleib J. Luftembolie bei der Laparoskopie // Dtsch. Med. Wschr. — 1955. — Vol. 80. — № 2. — P. 1532–1533.

41. Kalk H., Wildhirt E. Lehrbuch und Atlas der Laparoskopie und Leberpunktion // G.

Thieme Stuttgart. — 1962.

42. Olim C.B. Peritoneoscopy;

Analisis of 150 Cases // Surgery. — 1941. — № 10. — P. 391– 404.

43. Thompson J.E., Bock R., Love D.K. Повреждения полой вены при лапароскопичес кой холецистэктомии // Эндохирургия сегодня. — 1997. — № 1. — С. 39–44.

ГЛАВА 6. ОСЛОЖНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИИ В ГИНЕКОЛОГИИ Оперативная лапароскопия, как и любой вид хирургического вмешатель ства, может сопровождаться непредвиденными осложнениями, представляю щими угрозу не только здоровью, но и жизни пациентки.

Частота осложнений в эндоскопической гинекологии колеблется в довольно широких пределах, что связано с неоднозначным подходом к их регистрации в различных странах и отдельных клиниках [1]. Так, в Германии [2–4] осложнения пельвиоскопии регистрируют с 1949 г., с охватом всех клиник и врачей, имею щих частную практику и выполняющих лапароскопические вмешательства.

В США контроль осложнений лапароскопии осуществляют с 1976 г. путём регулярных (один раз в 3 года) опросов членов Американской ассоциации ги некологов-лапароскопистов о характере осложнений лапароскопической сте рилизации. И только с 1988 г. [5] в США стали регистрировать осложнения всех хирургических вмешательств, произведённых лапароскопическим доступом.

Трактовка характера осложнений лапароскопии в разных странах также имеет отличия. В Германии [4] учитывают только серьёзные осложнения. К ним от носят состояния, требующие срочной лапаротомии или контрольной лапарос копии (ранения сосудов брюшной полости и передней брюшной стенки, по вреждения кишечника, мочевого пузыря, мочеточников и др.).

В США [37] наряду с указанными выше к осложнениям лапароскопии при нято относить пребывание пациентки в стационаре после эндоскопической операции более 24 ч, персистенцию трофобласта после сальпинготомии по по воду эктопической беременности, повторную госпитализацию больной, повреж дения нервов и гемотрансфузию для возмещения кровопотери, обусловленной оперативным вмешательством.

Большинство авторов считают, что публикуемая частота осложнений в эндо хирургии существенно занижена. За последние годы по мере расширения объё ма лапароскопических вмешательств в гинекологии возросла частота урологи ческих осложнений.

Во Франции [7] осложнения лапароскопии разделяют на потенциально ле тальные, большие нелетальные и малые.

1. Потенциально летальные осложнения а. Анестезиологические осложнения.

б. Газовая эмболия.

в. Ранение магистральных сосудов.

г. Перитонит, возникший в результате нераспознанных повреждений кишеч ника или органов мочевого тракта.

д. Случаи неадекватного лапароскопического лечения рака гениталий, став шие в последующем основной причиной смерти пациентки.

Глава 2. Большие нелетальные осложнения а. Эмфизема средостения.

б. Сердечные аритмии.

в. Повреждения ЖКТ и мочевой системы.

г. Травмы любых сосудов, вызывающие значительное кровотечение.

Эти осложнения могут быть диагностированы во время или после операции и обычно служат показанием к чревосечению.

3. Малые интраоперационные осложнения а. Перфорация органов брюшной полости иглой Вереша.

б. Эмфизема сальника, подкожной и ретроперитонеальной клетчатки.

в. Незначительное кровотечение.

В послеоперационном периоде в эту группу осложнений входят головная боль, боли в области плеча, раневая инфекция и др.

Анализ частоты и структуры осложнений в лапароскопии выявил их непос редственную связь с квалификацией хирурга и характером выполняемых вме шательств [39].

В 70–80-е годы осложнения, как правило, были связаны с процедурой про ведения лапароскопии (введением иглы Вереша и троакаров, созданием ПП) или несложными хирургическими вмешательствами. В настоящее время ослож нения определяются в большей степени сложностью выполняемых гинекологи ческих операций. Естественно, есть существенные различия в частоте и харак тере осложнений при выполнении диагностических или малых лапароскопи ческих операций в сравнении с вмешательствами высокой сложности (advanced laparoscopy) [8].

Для более детального анализа осложнений некоторые зарубежные авторы предложили разделять все лапароскопические операции в гинекологии по слож ности выполнения на 4 группы [10, 11]:

1. Диагностическая лапароскопия 2. Малые лапароскопические операции а. лапароскопическая стерилизация;

б. биопсия яичников;

в. пункция и аспирация кист яичников;

г. коагуляция эндометриоидных очагов I степени;

д. адгезиолизис при минимально выраженном спаечном процессе.

3. Большие лапароскопические операции а. лечение эндометриоза II–III степени;

б. пластические операции на маточных трубах по поводу бесплодия;

в. тубэктомия и сальпинготомия при эктопической беременности;

г. цистэктомия;

д. аднексэктомия и др.

4. Лапароскопические операции высокой сложности а. миомэктомия;

б. лечение эндометриоза III–IV степени;

в. гистерэктомия;

г. лимфаденэктомия;

д. лечение опущения половых органов и недержания мочи;

е. радикальная гистерэктомия.

Наиболее частое осложнение — повреждение нижней эпигастральной арте рии. Второе место занимают повреждения кишечника и органов мочевыводя Осложнения лапароскопии в гинекологии щей системы в процессе адгезиолизиса. Предрасполагающие факторы — выра женный спаечный процесс и эндометриоз. Как и в других областях хирургии, решающее значение имеют опыт и специальная подготовка врача. По мнению Незат и соавт., для достижения достаточного мастерства в лапароскопической хирургии необходимо от 4 до 7 лет. При этом врач еженедельно должен выпол нять минимально 4–5 вмешательств, соблюдая принцип «от простого к слож ному» [44, 45].

Летальность при лапароскопии, по сообщениям различных источников, ко леблется в пределах 0,08–0,2 на 1000 вмешательств [1]. В эпоху диагностичес кой лапароскопии и малых лечебных процедур послеоперационная летальность была чрезвычайно низкой. В 1981 г. Американская ассоциация гинекологов лапароскопистов при анализе 88 986 процедур сообщила лишь о 2 летальных исходах [70]. Петерсон и соавт., анализируя опыт лапароскопической стерили зации женщин в США с 1977 по 1981 гг., доложили о 29 смертельных исходах (с частотой 3,6 на 100 000 процедур), из них 11 произошли из-за осложнений ане стезии, 7 — в результате перитонита из-за нераспознанных повреждений ки шечника, 4 — от кровотечений из магистральных сосудов, 3 — от инфаркта миокарда и 4 — от других причин [71]. С развитием эндоскопической хирургии увеличились спектр, сложность и продолжительность оперативных вмешательств.

Неизбежно возросла и летальность при лапароскопии [72].

В США [6] в 1993 г. было констатировано 3 смертельных исхода, или 0, на 1000 лапароскопий, в 1991 г. этот показатель был равен 0,018 на 1000, а в 1988 г. — 0,054 на 1000.

В Германии [4] были зафиксированы следующие данные: с 1949 по 1977 гг. — 24 смертельных исхода, что составило 0,09 на 1000 лапароскопий, с 1978 по 1982 гг. этот показатель был равен 0,051 на 1000;

с 1983 по 1985 гг. — 0,024 на 1000;

с 1986 по 1988 гг. — 0,008 на 1000. Летальность при лапароскопии за пери од с 1949 по 1988 гг. в Германии составила 0,044 на 1000.

Большинство из них можно было предотвратить, применяя интубационный наркоз, соблюдая меры безопасности при использовании монополярной коагу ляции, введении иглы Вереша и троакаров.

Осложнения разделяют на две группы:

1. Связанные с характером заболевания и видом выполняемой операции, т.е.

присущие аналогичным вмешательствам в открытой хирургии (например, по вреждение мочеточника при экстирпации матки или ранение стенки кишки при рассечении спаек).

2. Специфические осложнения, присущие только лапароскопической техно логии и не встречающиеся в открытой хирургии (например, троакарные ране ния забрюшинных сосудов или венозный стаз вследствие ПП).

В этой главе мы обсудим специфические осложнения лапароскопии, связан ные с введением иглы Вереша, троакаров и инсуффляцией газа, а также по вреждения отдельных органов.

1. Экстраперитонеальная инсуффляция;

а. подкожная эмфизема;

б. пневмооментум;

в. пневмомедиастинум;

г. пневмоторакс.

2. Повреждения магистральных забрюшинных сосудов.

3. Повреждения сосудов передней брюшной стенки.

Глава 4. Повреждения органов ЖКТ.

5. Повреждения мочевого пузыря.

6. Повреждения мочеточников.

7. Послеоперационные грыжи.

8. Инфекционные осложнения.

Тромботические и ишемические осложнения эндохирургии, а также газовая эмболия подробно описаны в главе 5.

По нашим данным, около половины всех осложнений возникает на началь ном этапе операции — при введении иглы Вереша, параумбиликального троа кара и первичной инсуффляции газа. Особенно это актуально для пациенток, перенёсших ранее операции на органах брюшной полости. Поэтому в первую очередь мы обсудим особенности лапароскопии у этой категории больных.

6.1. ЛАПАРОСКОПИЯ У ПАЦИЕНТОК С ЧРЕВОСЕЧЕНИЕМ В АНАМНЕЗЕ На протяжении длительного времени особый интерес у врачей вызывает методика безопасного выполнения лапароскопических операций у пациенток с чревосечением в анамнезе, так как риск ятрогенного повреждения органов брюш ной полости в этой ситуации чрезвычайно высок. До недавнего времени пере несённые лапаротомии считали противопоказанием к выполнению лапаро скопии.

Любое хирургическое вмешательство на органах брюшной полости обычно приводит к образованию спаек. Доказано, что выраженность спаечного процес са после операций на органах брюшной полости зависит от характера чревосе чения и пропорциональна количеству перенесённых хирургических вмешательств.

А. Брил с соавт. [12] при лапароскопии оценивали наличие спаек в брюшной полости у женщин, имевших в анамнезе чревосечения. Спайки между сальни ком, кишечником и передней брюшной стенкой у 24% пациенток были выяв лены после чревосечения по Пфаненнштилю, у 59% — после нижнесрединной и у 67% — после верхнесрединной лапаротомии. По мнению авторов, средин ные разрезы чаще, чем доступ по Пфаненнштилю, приводили к возникнове нию послеоперационных спаек. Повторные хирургические вмешательства при водят к возникновению более выраженного спаечного процесса. Так, после первого вмешательства послеоперационные спайки диагностированы у 25% пациенток, тогда как после второго и последующих чревосечений по Пфанен нштилю — у 31%, при нижнесрединных разрезах — у 53% после первой и у 59% после повторных операций.

В публикациях некоторых авторов, оценивающих степень выраженности спаечного процесса в брюшной полости у пациенток после хирургических вме шательств в прошлом, отмечено наличие сращений у 57–60% после одной ла паротомии и у 93% после повторных операций [13, 14].

Известно, что классическая методика лапароскопии предполагает три сле пых шага:

1. введение иглы Вереша;

2. инсуффляция газа в брюшную полость;

3. введение первого троакара.

В связи с этим для пациенток с предполагаемым спаечным процессом клас сическая техника лапароскопии чрезвычайно опасна и может сопровождаться Осложнения лапароскопии в гинекологии тяжёлыми осложнениями [15–17]. Это обстоятельство привело к разработке альтернативных методов лапароскопии, обеспечивающих её безопасность: от крытой лапароскопии, двойной лапароскопии, введения троакара под визуаль ным контролем, прямого введения троакара.

6.1.1. Открытая лапароскопия Методика открытой лапароскопии была разработана Хассоном в 1971 г. [18] для исключения слепого введения в брюшную полость иглы Вереша и первого троакара. Автором была сконструирована специальная канюля, носящая теперь его имя.

Техника открытой лапароскопии Рассекают кожу поперечным дугообразным разрезом на 3–4 см, края разреза захватывают зажимами Аллиса, апоневроз рассекают продольно по направле нию к пупку на 1–2 см. После отсепаровывания прямых мышц живота брюши ну перфорируют тупоконечным зажимом или пальцем, затем в брюшную по лость вводят канюлю, инсуффлируют газ, создают адекватный ПП.

Этот метод представляет собой минилапаротомию.

Открытая лапароскопия имеет преимущества перед закрытой методикой:

1. Безопасность, устранение потенциальной опасности слепого проникнове ния в брюшную полость иглой Вереша или троакаром, так как в брюшную полость проникают непосредственно под контролем зрения.

2. Уверенность в создании ПП (открытая лапароскопия предполагает точное введение инсуффлируемого газа в брюшную полость).

Открытая лапароскопия предпочтительна при высоким риске спаечного про цесса (абдоминальные вмешательства в анамнезе).

Некоторые хирурги [19, 20] придерживаются мнения о безопасности этой техники и предлагают отказаться от других методов начала операции. Однако в литературе нет достоверных данных, убедительно доказывающих правоту этого мнения. Не исключено, что метод открытой лапароскопии позволяет умень шить количество ранений крупных сосудов, однако данных, подтверждающих это, недостаточно. В сообщении только одного автора [21] отмечено, что при такой технике лапароскопии частота осложнений составила 0,5 на 1000.

Согласно докладу Леви [22], составленному по материалам 80 031 лапарос копии, в 10% случаев лапароскопию выполняли открытым доступом. При этом ранения кишечника зарегистрированы у 12 пациенток, что в 8 раз превысило частоту таких осложнений при выполнении лапароскопии традиционным зак рытым методом. Однако следует отметить, что открытую лапароскопию чаще использовали в особо сложных случаях у ранее оперированных больных. По этому сравнение этих двух групп некорректно.

Открытый доступ не исключает риск повреждения подпаянного к передней стенке кишечника. Однако ранение практически всегда немедленно диагности руют. Р. Содерстром [23] при анализе 66 случаев повреждений кишечника при лапароскопии отметил 3 случая возникновения осложнений при открытой ла пароскопии. Метод Хассона требует тщательной герметизации раны для про филактики потери газа по ходу вмешательства.

Противопоказания к открытой лапароскопии те же, что и к другим операци ям с ПП.

Глава Показания:

1. Перенесённая лапаротомия в зоне вмешательства.

2. Предполагаемый спаечный процесс другой этиологии.

3. Неудачные попытки первичной инсуффляции иглой Вереша.

4. Выраженное ожирение.

6.1.2. Атипичные точки введения троакаров и двойная лапароскопия Предположение о частой локализации спаечного процесса в области пупка после перенесённых в прошлом операций стало причиной для выбора атипич ных точек введения первого троакара.

Для профилактики повреждений органов брюшной полости у пациенток с чревосечениями в анамнезе некоторые хирурги [24–27] предпочитают произво дить первый прокол передней брюшной стенки в атипичных точках, т.е. в отда лении от пупка.

С этой целью М. Коэн и Скоциа в 1991 г. разработали методику двойной лапароскопии, используя область левого подреберья. При этом иглу Вереша вводят в левом верхнем квадранте по передней аксиллярной линии латеральнее прямой мышцы живота на два пальца ниже рёберной дуги. Этот выбор также помогает избежать ранения a. epigastrica superior, проходящей по наружному краю прямой мышцы живота и анастомозирующей на уровне пупка с нижней под чревной артерией.

Через разрез кожи в месте введения иглы Вереша вводят 5-миллиметровый троакар, а затем телескоп такого же диаметра для проведения первичного ос мотра брюшной полости и выбора свободного от сращений места в околопу почной области для введения 10-миллиметрового троакара и лапароскопа.

Аналогичную методику используют и другие авторы [28–30], но введение иглы Вереша производят в девятом межреберье по передней подмышечной ли нии. Такой подход обусловлен тем, что париетальная брюшина в этом месте отделена от кожи только слоем межрёберных мышц и фасцией, а подкожной клетчатки практически нет.

После инсуффляции газа вводят 5-миллиметровый телескоп на 1 см ниже Х ребра медиальнее передней подмышечной линии и осматривают прилежащие ткани.

По мнению авторов, такой выбор имеет преимущества: отсутствие спаечного процесса, брюшина в этой области плотно фиксирована к внутренней поверх ности рёбер, что облегчает введение иглы Вереша и троакаров. Противопоказа ния к проведению такой методики включают опухоли брюшной полости и спле номегалию. Проведение подобных манипуляций в правом подреберье исключе но из-за высокого риска травмы печени.

Методика требует дополнительного прокола и присутствия 5-миллиметро вого лапароскопа.

6.1.3. Введение троакара под контролем видеомонитора Идея введения первого троакара под контролем видеосистемы у пациенток с чревосечениями в анамнезе принадлежит профессору Кильского университета K. Земму, она предложена в 1973 г. [31].

Осложнения лапароскопии в гинекологии Автор производил разрез кожи и вводил прямую канюлю с 5-миллиметро вым лапароскопом до брюшины. Затем подавал углекислый газ, обеспечиваю щий отслаивание париетальной брюшины. После этого оценивал светоотраже ние подлежащих тканей.

Подпаянный к передней брюшной стенке кишечник проводит свет лапарос копа и выглядит, как светлое пятно. Если к предполагаемому месту не подпаян кишечник или сальник, под телескопом просматривается тёмное пятно. Наконеч ник лапароскопа используют для пенетрации брюшины только в тёмных местах.

После создания ПП появляется возможность осмотреть брюшную полость и выбрать место для введения дополнительных троакаров. По мнению автора, такая техника уменьшает риск повреждения органов, спаянных с передней брюш ной стенкой.

В последние годы некоторые компании–производители лапароскопической аппаратуры (USSC, Ethicon, Karl Storz и др.) — разработали специальные кон струкции троакаров и минископов, позволяющие осуществлять визуальный контроль первого прокола передней брюшной стенки. По мнению некоторых хирургов [32, 33], использовавших эти приспособления, их применение позво ляет избежать ранений магистральных сосудов и органов брюшной полости при лапароскопии.

Эта аппаратура, по утверждению фирм-производителей, позволяет осмот реть каждый слой по мере прохождения лапароскопа, ясно видеть момент входа в брюшную полость. Дальнейшая оптимизация визуального контроля введения троакаров может пойти по пути совершенствования оптики и создания микро лапароскопа, помещённого внутрь стандартной иглы Вереша [34] (рис. 6-1, см.

цв. вклейку). Недостаток таких приспособлений — их высокая стоимость, по этому они недоступны для широкого применения.

Ещё в 1996 г. американские хирурги описали два случая сквозного ранения нижней полой вены при использовании троакара «Visiport» у женщин 16 и 47 лет.

Осложнения потребовали лапаротомии и привлечения сосудистого хирурга.

Кровопотеря составила 1500 и 2500 мл соответственно [55]. Предложенный ви деотроакар теоретически должен обеспечивать непосредственную визуализацию рассекаемых тканей и предотвращать повреждения внутренних органов. Одна ко в этих двух случаях не было распознано ни вхождение в брюшную полость, ни повреждение внутрибрюшных структур. Как ни удивительно, не было диаг ностировано даже массивное кровотечение! Наиболее вероятно, что передняя и задняя стенки брюшины соприкасаются в результате давления троакаром. Сво бодного пространства, которое можно распознать, не остаётся. Кроме того, видеотроакар, как и троакар с атравматическим стилетом, формирует у хирурга ложное чувство безопасности. На сегодняшний день частота повреждений при использовании троакара «Visiport» и оптической иглы Вереша неизвестна.

6.1.4. Прямое введение троакара Методика прямого введения троакара базируется на предположении, что осложнения лапароскопического входа в брюшную полость обусловлены в боль шей степени введением иглы Вереша и инсуффляцией углекислого газа.

Такой доступ был впервые описан Дингфелдером в 1978 г. [35] и в последу ющем применён другими эндоскопистами [36]. Хирург рукой поднимает пере Глава днюю брюшную стенку, создавая при этом отрицательное давление в брюшной полости. Первый троакар проводят через все слои передней брюшной стенки по срединной линии субумбиликально, затем немедленно вводят лапароскоп, осматривают подлежащие ткани, подтверждают правильное расположение ин струмента.

Байрон [37] в рандомизированном исследовании 256 пациенток отмечал, что неудачи при первичной пункции брюшной полости в 3 раза чаще связаны с использованием иглы Вереша, чем с прямым введением троакаров. В этом ис следовании не было зарегистрировано серьёзных осложнений, прямой доступ оказался короче на 4,3 мин.

Напротив, Нежат и соавт. [38] при выборочном анализе 200 больных конста тировали более частые ошибки при использовании прямого введения троакара в сравнении с классическим методом. Частота серьёзных осложнений в этом исследовании составила 1 на 1000, при этом пациентки с чревосечениями в анамнезе были исключены из исследования. При прямом введении троакара количество слепых шагов сводится к одному. По мнению автора, это более быстрый способ, позволяющий избежать потенциальных осложнений, связан ных с использованием иглы Вереша.

Однако вызывает сомнение, что отказ от использования иглы Вереша имеет такое большое значение. Наиболее частое осложнение, связанное с использова нием иглы Вереша, — инсуффляция газа в экстраперитонеальное пространство.

В исследовании Янсена [39], посвящённом анализу 25 764 лапароскопических операций, только 5 осложнений возникло в результате введения иглы Вереша, в то время как при введении троакара таких осложнений было 68.

Хилл и Майер [40] сообщили о том, что 46% повреждений сальника и 50% ранений кишечника возникли при использовании прямого введения троакара.

При анализе 47 случаев ранений магистральных сосудов брюшной полости во время лапароскопии лишь 4 было нанесено иглой Вереша, в то время как повреждений произошло при введении первичного троакара [41].

Техника прямого введения не позволяет избежать повреждений подпаянно го к передней стенке кишечника, в связи с чем существует высокий риск неди агностированных полных пенетраций передней и задней стенок кишки (сквоз ные ранения). Экспериментальная работа на кроликах, проведённая Д. Леви ным и соавт. [42], показала, что методика прямого введения троакара приводила к повреждению кишечника чаще (у 50 из 200), чем после предварительно нало женного ПП (у 19 из 200). При наличии спаек количество повреждений кишеч ника существенно больше при прямом введении троакара, чем при доступе с использованием иглы Вереша. С учётом этой информации методика прямого введения троакара не может быть использована в случаях явного или предпола гаемого спаечного процесса.

6.1.5. Выбор методики лапароскопического вхождения в брюшную полость Проведение лапароскопии у пациенток с указанием на чревосечения в анам незе может сопровождаться непреднамеренными повреждениями органов брюш ной полости. Локализация и выраженность сращений после перенесённых в прошлом операций чрезвычайно вариабельны. В связи с этим использование классической методики лапароскопии у этой группы пациенток недопустимо.

Осложнения лапароскопии в гинекологии Для безопасного лапароскопического входа в брюшную полость необходимо применять альтернативные методики.

Многообразие альтернативных вариантов введения канюлей при лапароско пии указывает на то, что абсолютно безопасной методики до настоящего време ни не существует. Выбор техники вхождения в брюшную полость у пациенток с предполагаемым спаечным процессом зависит от квалификации хирурга, его личных предпочтений, количества и характера перенесённых вмешательств, а также технической оснащённости специальным оборудованием.

При выборе техники выполнения лапароскопии у пациенток с чревосечени ями в анамнезе необходимо учитывать следующие моменты:

1. Открытую лапароскопию можно применять независимо от перенесённых операций и локализации послеоперационных рубцов. Это наиболее простая и доступная процедура, для её выполнения требуется набор обычных хирургических инструментов. Техника процедуры подробно описана в главе 3. Методика не исключает повреждения подпаянных к передней брюшной стенке органов. Но, что чрезвычайно важно, эти повреждения сразу можно распознать и устранить.

2. Двойная лапароскопия (введение первого троакара в атипичных точках) показана пациенткам с наличием срединных послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке. Левое подреберье для введения иглы Вереша и тро акаров следует использовать после верхнесрединной лапаротомии. У пациен ток, имеющих нижнесрединную инцизию, предпочтение отдают точке, распо ложенной на 4–5 см выше пупка по средней линии. Использование девятого межреберья при двойной лапароскопии представляется необоснованным ввиду высокого риска ранения диафрагмы и формирования пневмоторакса.

3. Введение первого троакара под визуальным контролем позволяет видеть послойное прохождение инструмента через переднюю брюшную стенку и не посредственно момент перфорации брюшины. Один из недостатков этих кон струкций, ограничивающих их широкое применение, — дороговизна. Преиму ществами новой оптической системы «Эндотип» (Storz) являются небольшая стоимость и возможность многократного использования.

4. Прямое введение троакаров при указании на чревосечения в анамнезе чрез вычайно опасно и часто приводит к непреднамеренным повреждениям органов брюшной полости.

6.2. ЭКСТРАПЕРИТОНЕАЛЬНАЯ ИНСУФФЛЯЦИЯ Экстраперитонеальная инсуффляция подразумевает попадание газа в раз личные ткани помимо брюшной полости (п/к, предбрюшинно, забрюшинно, в ткань большого сальника или брыжейки) либо развитие таких осложнений, как пневмомедиастинум и пневмоторакс. Частота осложнения 2% [43]. К экстрапе ритонеальной инсуффляции газа предрасполагают ожирение и латеральное от клонение кончика иглы от средней линии[46, 47].

Подкожная эмфизема проявляется припухлостью и крепитацией в подкож ной жировой клетчатке. Частота её возникновения при лапароскопии варьиру ет от 0,43 до 2% [48]. Обычно углекислый газ попадает под кожу из брюшной полости через троакарные отверстия у пациенток астенического телосложения, с ослабленной передней брюшной стенкой или при частом извлечении троака ров во время лапароскопической операции. В редких случаях эмфизема может ГЛАВА 7. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА Для успешного выполнения лапароскопических операций в гинекологии необходимо знание топографической анатомии передней брюшной стенки, ор ганов малого таза, брюшины, забрюшинного пространства и тазового дна.

7.1. ПЕРЕДНЯЯ БРЮШНАЯ СТЕНКА Передняя брюшная стенка ограничена рёберной дугой сверху, нижним краем симфиза, паховыми складками и гребнем подвздошных костей снизу (рис. 7-1).

Боковые границы передней брюшной стенки проходят по средним подмышеч ным линиям.

Различают следующие слои передней брюшной стенки:

1. Поверхностный слой: кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхност ная фасция.

2. Средний слой: брюшная мускулатура с соответствующими фасциями.

3. Глубокий слой: поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка и брюшина.


Кожа живота — тонкая, подвижная и эластичная ткань. Подкожная жировая клетчатка может быть выражена в большей или меньшей степени во всех отде лах, за исключением области пупка, где жировой ткани практически нет.

Далее располагается тонкая поверхностная фасция живота. В толще поверх ностного и глубокого листков поверхностной фасции идут поверхностные кро веносные сосуды передней брюшной стенки (aа. epigastricae superfacialies, отхо дящие от aa. femoralis по направлению к пупку).

Брюшная мускулатура образована спереди парными прямыми мышцами живота, а латеральнее — тремя слоями мышц: наружной косой, внутренней косой и поперечной. Прямая мышца живота сверху прикрепляется к рёберной дуге, а снизу — к лобковым костям между лобковым бугорком и лобковым сплетением. Парные пирамидальные мышцы, располагаясь кпереди от прямых, начинаются от лобковых костей и направляются вверх, вплетаясь в белую ли нию живота. Обе мышцы находятся в фасциальном влагалище, образованном апоневрозами косых и поперечных мышц живота. При этом в верхней трети брюшной стенки волокна апоневроза наружной косой мышцы живота и часть волокон внутренней косой мышцы образуют переднюю стенку влагалища пря мых мышц живота. Задняя стенка образована частью волокон апоневроза внут ренней косой мышцы и волокнами апоневроза поперечной мышцы.

В нижней трети живота (приблизительно на 5 см ниже пупка) волокна апо неврозов поверхностной и глубокой косой мышц и поперечной мышцы прохо дят спереди от прямых мышц живота. Задняя стенка их влагалища образована поперечной фасцией и брюшиной.

Топографическая анатомия органов малого таза Рис. 7-1. Строение передней брюшной стенки. 1 — пупочное кольцо;

2 — наружная косая мыш ца;

3 — внутренняя косая мышца;

4 — поперечная мышца;

5 — белая линия живота;

6 — прямая мышца живота;

7 — пирамидальная мышца;

8 — поверхностная надчревная артерия;

9 — спигели ева линия.

Латеральная граница прямой мышцы живота (так называемая полулунная линия) образована фасциями боковых мышц. По средней линии живота волок на фасциальных влагалищ перекрещиваются, образуя белую линию живота, проходящую от симфиза до мечевидного отростка и отделяющую прямые мыш цы живота друг от друга. Примерно посередине между мечевидным отростком и лобком (что соответствует хрящу между III и IV поясничными позвонками) расположено отверстие — пупочное кольцо. Края его образованы волокнами апоневроза, а дно (пупочная пластинка) — малоэластичной соединительной тканью, покрытой со стороны брюшной полости поперечной фасцией, с кото рой вокруг пупочного кольца на расстоянии 2–2,5 см от его краёв тесно сраще на брюшина передней брюшной стенки. Следует также отметить, что в области пупка белая линия шире, чем в других отделах.

Кровоснабжение прямых мышц живота (рис. 7-2) осуществляется в основ ном из a. epigastrica inferior, отходящей от a. iliaca externa на уровне входа в паховый канал. А. epigastrica inferior идёт медиально и вверх, образуя дугу, расположен ную выпуклостью книзу, проходит по задней стенке влагалища прямой мышцы живота в области его середины и на уровне пупка анастомозирует с a. epigastrica superior из системы a. mammalia interna.

Глава Рис. 7-2. Кровоснабжение прямых мышц живота. 1 — наружная подвздошная артерия;

2 — ниж няя надчревная артерия;

3 — круглая связка матки;

4 — внутренняя грудная артерия;

5 — пупок;

6 — срединная пупочная складка;

7 — средняя пупочная складка.

Сразу после отхождения от a. iliaca externa a. epigastrica inferior перекрещива ется с круглой связкой, входящей в паховый канал. Внутренний ориентир a. epigastrica inferior — pl. umbilicalis lat., в которой эта артерия проходит в сопро вождении одноимённых вен.

Изнутри мышечный слой передней брюшной стенки выстлан поперечной фасцией, переходящей cверху на диафрагму, затем на m. iliopsoas, переднюю сторону поясничного отдела позвоночного столба и спускается дальше в малый таз. Поперечную фасцию рассматривают как часть соединительнотканного слоя, служащего основанием для брюшины. Между поперечной фасцией и брюши ной располагается предбрюшинная клетчатка, слой которой нарастает книзу и переходит в пристеночную клетчатку таза. Таким образом, париетальная брю шина, покрывающая изнутри переднюю брюшную стенку, слабо связана с под лежащими слоями, за исключением области пупочного кольца, где она на пло щади диаметром 3–4 см тесно сращена с поперечной фасцией и фасцией белой линии живота.

Топографическая анатомия органов малого таза 7.2. БРЮШИННЫЙ ПОКРОВ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА В нижних отделах париетальная брюшина на расстояние 1 см не доходит до паховых связок, образуя клетчаточное пространство, вмещающее наружные подвздошные сосуды (рис. 7-3). Здесь же брюшина образует несколько складок:

средняя (pl. umblicalis mediana) содержит заросший мочевой проток (urachus), направляющийся от верхушки мочевого пузыря к пупочному кольцу. Латераль нее расположены складки (pl. umblicalis medialis), содержащие облитерирован ные пупочные артерии, отходящие от a. iliaca interna.

Ещё латеральнее располагаются pl. umblicales laterales, в которых проходят нижние надчревные сосуды. Складки брюшины образуют паховые ямки. Лате ральная расположена кнаружи от pl. umblicales lateralis над внутренним отвер стием пахового канала, куда входит круглая связка матки. Медиальная паховая ямка — слепое углубление, так же как и надпузырная ямка, находящаяся между срединной и медиальной пупочной складкой.

Париетальная брюшина, переходя с передней брюшной стенки на органы таза, покрывает сверху мочевой пузырь. Далее брюшина переходит на перед нюю поверхность перешейка и тела матки, где образует небольшое пузырно Рис. 7-3. Брюшинный покров органов малого таза. 1 — срединная пупочная складка;

2 — надпу зырная ямка;

3 — средняя пупочная складка;

4 — средняя паховая ямка;

5 — боковая пупочная складка;

6 — боковая паховая ямка;

7 — мочевой пузырь;

8 — матка;

9 — прямая кишка;

10 — яичник;

11 — маточная труба;

12 — воронко-тазовая связка;

13 — крестцово-маточная связка;

14 — маточно-прямокишечная складка;

15 — прямокишечно-маточное углубление;

16 — маточ но-пузырное углубление;

17 — терминальная линия;

18 —круглая связка.

Глава маточное углубление. Дно выемки составляет горизонтально расположенная пузырно-маточная складка. Покрывая переднюю стенку и дно матки, брюшина переходит на заднюю поверхность тела матки, надвлагалищную часть шейки матки и покрывает часть заднего свода влагалища (на протяжении 1,5–2 см), после чего брюшина поднимается вверх и покрывает переднюю и боковые стенки верхней трети прямой кишки.

В пространстве между задней стенкой матки и прямой кишкой брюшина, покрывая прямокишечно-маточные и крестцово-маточные связки, образует две продольные прямокишечно-маточные складки. Эти складки ограничивают с боков наиболее глубокую брюшинную выемку — прямокишечно-маточное (дуг ласово) пространство.

По бокам от матки брюшина образует дупликатуры брюшины — широкие маточные связки. По передней границе брюшина создаёт дугообразные склад ки, соответствующие прохождению крупных маточных связок.

Наиболее высокая часть широких связок — дупликатура брюшины, в ней расположены маточные трубы. Задний листок широкой связки формирует дуп ликатуру брюшины — брыжейку яичника (mesovarium), на которой подвешен яичник. Пространство между основанием брыжейки яичника и маточной тру бой обозначают как брыжейку маточной трубы (mesosalpinx). Свободный лате ральный край широкой связки — воронкотазовая связка — содержит яичнико вые сосуды.

Яичники обычно расположены на боковой стенке таза, в углублении парие тальной брюшины — яичниковой ямке. Края углубления ограничены забрю шинно расположенными анатомическими образованиями. Верхняя и задняя стенки образованы бифуркацией общей подвздошной артерии, делящейся на наружную и внутреннюю подвздошные артерии, и проходящими через место деления общей подвздошной артерии мочеточником и яичниковыми сосудами.

Спереди яичниковая ямка ограничена задним листком широкой связки. Ниж нюю её границу образуют пупочная и маточная артерии, медиальный край — мочеточник.

7.3. МАЛЫЙ ТАЗ Для оперативной гинекологии большое значение имеют стенки малого таза с его содержимым. Граница малого таза с большим — вход в таз, образованный костным кольцом: спереди лобковые кости, соединённые по средней линии лонным сращением — симфизом (рис. 7-4). На верхнем крае лобковой кости расположен гребень лобовой кости с утолщённой надкостницей, называемой гребешковой, или куперовой, связкой. Латерально тазовое кольцо образовано парными подвздошными костями, сзади — крестцом. Подвздошные кости и крестец соединены крестцово-подвздошным сочленением.

Боковые стенки полости таза образованы также пристеночными мышцами таза, включающими внутреннюю запирательную и грушевидную мышцы. За пирательная мышца начинается от переднебоковой стенки таза (края запира тельного отверстия). Её волокна проходят через малое седалищное отверстие в ягодичную область.

Грушевидная мышца начинается от передней поверхности II–IV крестцовых позвонков, латеральнее 2–4-го передних крестцовых отверстий и выходит за Топографическая анатомия органов малого таза Рис. 7-4. Границы малого таза. 1 — терминальная линия;

2 — лонное сочленение;

3 — крестец;

4 — запирательная мышца;

5 — грушевидная мышца.

пределы полости малого таза через большое седалищное отверстие, разделяя его на два фрагмента: надгрушевидное и подгрушевидное. Обе пристеночные мышцы покрыты париетальное фасцией таза.

7.4. КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ТАЗА Подбрюшинный отдел расположен между брюшиной, покрывающей сверху всё пространство малого таза, и париетальной фасцией, покрывающей тазовое дно (диафрагму таза) и боковые стенки (рис. 7-5).


Подбрюшинно расположенные органы или части органов покрыты висце ральной фасцией, образующей следующие клетчаточные пространства: около пузырное, околоматочное, околопрямокишечное и два боковых, сагиттально расположенных и проходящих по наружным краям мочевого пузыря, матки и прямой кишки. Два парных листка фасции образуют два отрога, спереди при крепляющиеся у медиального края внутреннего отверстия запирательного ка нала, а сзади — к передней поверхности крестца, несколько медиальнее крест цово-подвздошного сочленения. Пространства, располагающиеся фронтально между мочевым пузырём и маткой, между маткой и прямой кишкой, сливаются с сагиттальными отрогами и участвуют в разграничении клетчаточных про странств малого таза.

Предпузырное пространство расположено между задней стенкой влагалища прямых мышц живота, представленной в нижних отделах поперечной фасцией, и предпузырной фасцией (служащей висцеральной фасцией мочевого пузыря).

Глава Рис. 7-5. Клетчаточные пространства малого таза. 1 — предпузырное пространство;

2 — позади пузырное пространство;

3 — позадипрямокишечное пространство;

4 — паравезикальное простран ство;

5 — параректальное пространство;

6 — общая подвздошная артерия;

7 — мочеточник;

8 — наружная подвздошная артерия;

9 — внутренняя подвздошная артерия;

10 — боковые крестцовые артерии;

11 — запирательный нерв;

12 — пупочная артерия;

13 — пузырная артерия;

14 — средняя пузырная складка;

15 — маточная артерия;

16 — мочевой пузырь;

17 — матка;

18 — прямая кишка;

19 — срединная крестцовая артерия;

20 — запирательная артерия;

21 — маточная труба;

22 — яичник;

23 — круглая связка матки.

Ниже это пространство продолжается между задней поверхностью лонного сочленения, верхних ветвей лобковых костей и передней стенкой мочевого пу зыря, где оно заполнено рыхлой соединительной тканью. Мочевой пузырь фик сирован лобково-пузырными связками, под которыми располагается венозное сплетение. По передней стенке мочевого пузыря снизу с боков и кверху развет вляются верхние и средние пузырные артерии.

Дно предпузырного пространства образовано начальным отделом мочеис пускательного канала, а латеральнее — стенкой переднего свода влагалища.

Топографическая анатомия органов малого таза Предпузырное клетчаточное пространство расположено между задней стен кой мочевого пузыря, покрытого фасцией, передней поверхностью надвлага лищной части шейки матки и передней стенкой влагалища, соприкасаясь с которой косо вперёд и медиально проходят мочеточники. Пространство запол нено небольшим количеством рыхлой соединительной ткани, а в его боковых отделах расположены венозные сплетения. Дно пространства образовано зад ним отделом мочеполовой диафрагмы.

Позадипрямокишечное пространство располагается между задней поверхнос тью прямой кишки спереди и передней поверхностью крестца сзади. С боков оно ограничено отрогами сагиттальной фасции, а снизу — копчиковой мыш цей. Пространство заполнено рыхлой жировой клетчаткой. В ней по средней линии, разветвляясь в задней стенке прямой кишки, проходит верхняя прямо кишечная артерия, срединная и ветви латеральных крестцовых артерий. Кроме того, здесь проходит крестцовый отдел симпатического ствола, располагаясь медиальнее передних крестцовых отверстий. I–IV крестцовые нервы, выходя из крестцовых отверстий, направляясь вниз и латерально, покидают малый таз через седалищное отверстие.

Боковые клетчаточные пространства с медиальной стороны отграничены са гиттальными отрогами висцеральной фасции, латерально-париетальной фас цией, покрывающей пристеночные мышцы таза, спереди — сращением листков предпузырной фасции и боковых фасциальных отрогов, сзади — сагиттальны ми отрогами, отграничивающими позадипрямокишечное пространство. Дно пространства образовано париетальной фасцией, покрывающей диафрагму таза.

Общая подвздошная артерия на уровне входа в таз у медиального края m. iliopsoas, располагаясь на крестцово-подвздошном сочленении, разделяется на наружную и внутреннюю подвздошные артерии. Наружная подвздошная артерия, проходя по верхней боковой границе таза, образует латеральную границу яичниковой ямки, входит во внутреннее отверстие пахового канала, отдавая в месте вхожде ния ветвь — нижнюю надчревную артерию, от которой идёт ветвь — артерия круглой связки матки (a. lig. teres uteri), проходящая в толще круглой связки.

Внутренние подвздошные артерии через 2–4 см от начала делятся на пере дний и задний стволы. От переднего ствола подвздошной артерии отходит ряд ветвей (снаружи внутрь). Пупочная артерия направляется в виде тонкого дуго образного тяжа медиально и кпереди. В начальном, необлитерированном отде ле, она отдаёт 1–2 верхние пузырные артерии, направляющиеся кпереди и ме диально к переднебоковым стенкам мочевого пузыря. Далее, следуя в виде со единительнотканного тяжа, она пересекает сверху запирательный нерв и запирательную артерию и направляется к пупку.

Несколько дистальнее пупочной артерии отходит запирательная артерия, идущая ниже и параллельно пограничной линии таза, сходящаяся под острым углом с медиальнее запирательного нерва и входящая во внутреннее отверстие запирательного канала. Маточная артерия отходит на 4–5 см ниже бифуркации общей подвздошной артерии, где её сверху под острым углом в первый раз перекрещивает мочеточник. Далее маточная артерия следует несколько сзади и кнаружи от мочеточника, а дойдя до волокон основания широкой связки (кар динальная связка, или связка Макеродта), направляется медиально к матке.

Находясь в межсвязочном пространстве, маточная артерия располагается выше мочеточника и идёт в поперечном направлении к боковой стенке матки на уровне её внутреннего зева. Не доходя 1–2,5 см до ребра матки, маточная арте Глава рия пересекает сверху мочеточник. После перекреста с мочеточником маточная артерия на расстоянии 1–2 см от ребра матки вниз отдаёт шеечно-влагалищную ветвь, после чего конечная ветвь маточной артерии следует вверх вдоль ребра матки, отдавая веточки в толщу стенки матки и круглой связки матки, и выше анастомозирует с яичниковой артерией. Несколько кзади и дистальнее от пере днего ствола внутренней подвздошной артерии отходит нижняя пузырная арте рия, направляющаяся медиально к нижним отделам мочевого пузыря. Следую щая отходящая от переднего ствола ветвь — средняя прямокишечная артерия, лежащая на диафрагме таза и направляющаяся медиально к боковой стенке прямой кишки. Конечная ветвь переднего ствола внутренней подвздошной ар терии направляется к подгрушевидному отверстию, делится на внутреннюю половую и нижнюю ягодичную артерии, покидающие пределы малого таза. Зад ний ствол внутренней подвздошной артерии идёт пристеночно вниз и к середи не, отдавая из задней стенки мышечные ответвления, а медиально — 1–2 боко вые крестцовые артерии, идущие медиально и вниз к крестцу. Продолжение внутренней подвздошной артерии уходит за пределы малого таза через надгру шевидное отверстие. Соответствующие артериям вены расположены за артери альными стволами несколько медиальнее их.

Под сосудами непосредственно на париетальной фасции, покрывающей гру шевидную мышцу, располагается крестцовое нервное сплетение, образованное нисходящими по поверхности крестца ветвями IV и V поясничных нервов, а также I–III крестцовых нервов.

Ветви крестцового сплетения уходят в над- и подгрушевидные отверстия.

Яичниковые артерии (рис. 7-6) отходят от переднебоковых по верхностей аорты на уровне I– III поясничных позвонков.

В забрюшинном простран стве от яичниковых артерий от ходят ветви к мочеточникам, надпочечникам, лимфатическим узлам, а также к стенкам аорты и нижней полой вены. Направ ляясь книзу по m. psoas, яични ковые артерии перекрещивают мочеточники спереди у входа в малый таз. Далее в полости ма лого таза артерии направляются медиально к воротам яичников, образуя в широкой связке вместе Рис. 7-6. Яичниковая артерия. 1 — яич никовая артерия;

2 — мочеточник;

3 — наружная подвздошная артерия;

4 — воронко-тазовая связка;

5 — маточная труба;

6 — яичник;

7 — маточная артерия.

Топографическая анатомия органов малого таза с яичниковыми венами тяж — lig. suspensorium ovarii. Здесь яичниковые артерии отдают ветви к ампуле и воронке маточных труб, а также ветвь к яичниковой ветви маточной артерии.

Трубная ветвь яичниковой артерии проходит между листками широкой связки под маточной трубой, проходя вдоль брыжеечного края и отдавая боковые ве точки к маточной трубе.

Яичниковая ветвь, проходя параллельно основанию мезоовариума, отдаёт 20–30 перпендикулярных веточек в ворота яичника. Яичниковые сосуды с двух сторон идут по направлению к матке, где они анастомозируют с яичниковыми ветвями маточных артерий.

Вены яичника образуют в воротах яичника венозное сплетение яичника, откуда венозная кровь направляется по венам, окружающим яичниковую арте рию и соединяющимся в яичниковую вену, справа впадающую в нижнюю по лую вену.

Вместе с яичниковой артерией идут лимфатические сосуды яичника и трубы, впадающие на уровне нижнего полюса почки в поясничные лимфатические узлы.

7.5. КРОВОСНАБЖЕНИЕ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА Кровоснабжение органов малого таза (рис. 7-7) обеспечивают сосуды, отхо дящие от брюшной аорты, расположенной забрюшинно на позвоночном столбе слева от средней линии. Брюшная аорта на уровне III–IV поясничных позвон ков (на уровне проекции пупка или несколько выше) делится на общие под вздошные артерии. Правая и левая подвздошные артерии направляются кнаружи и вниз вдоль внутреннего края поясничных мышц. Одноимённые вены, следуя направлению артерий, располагаются сзади и правее их. На уровне и спереди от крестцово-подвздошного сочленения общие подвздошные сосуды делятся на внут реннюю и наружную подвздошные артерии. Наружная подвздошная артерия, следуя по медиальному краю поясничной мышцы, направляется под паховую связку и покидает пределы малого таза, отдавая у медиального края внутренне го отверстия пахового канала ветвь — нижнюю надчревную артерию (aa. epigastrica inferior). Внутренняя подвздошная артерия, отходя от общей подвздошной арте рии, располагается вдоль суставной линии крестцово-подвздошного сочлене ния и выходит за пределы таза через большое седалищное отверстие.

От внутренней подвздошной артерии отходят следующие основные висце ральные ветви:

1. Верхние пузырные артерии — к боковым стенкам мочевого пузыря.

2. Средняя прямокишечная артерия, направляясь по тазовой стенке мышцы, поднимающей задний проход, разветвляется в нижних отделах боковой стенки прямой кишки.

3. Внутренняя срамная артерия, лежащая на стволах крестцового сплетения и у нижнего края грушевидной мышцы, уходит за пределы малого таза.

4. Маточная артерия обычно отходит от внутренней подвздошной артерии на расстоянии 4–5 см от бифуркации общей подвздошной артерии, идёт вниз по боковой стенке таза снаружи от мочеточника. Вступив в основание широкой связки и отдав несколько мелких ветвей к мочевому пузырю, маточная артерия направляется к средней линии, пересекает мочеточник (располагаясь сверху него). Место перекреста маточной артерии чаще располагается на расстоянии 1–2,5 см от матки на уровне её перешейка.

Глава Рис. 7-7. Кровоснабжение органов малого таза. 1 — общая подвздошная артерия;

2 — наружная подвздошная артерия;

3 — внутренняя подвздошная артерия;

4 — яичниковая артерия;

5 — верхняя ягодичная артерия;

6 — мочеточник;

7 — запирательный нерв;

8 — запирательная артерия;

9 — маточная артерия;

10 — нижняя надчревная артерия;

11 — пупочная артерия;

12 — верхняя пузырная артерия;

13 — мочевой пузырь;

14 — средняя пупочная складка;

15 — круглая связка матки;

16 — боковые крестцовые артерии;

17 — срединная крестцовая артерия;

18 — матка;

19 — урахус.

Сосуды матки (внутриорганные). После перекреста с мочеточником маточ ная артерия подходит к боковой стенке матки, чаще на уровне внутреннего зева или несколько ниже. В этом месте маточная артерия отдаёт одну или несколько нисходящих влагалищных артерий. Основной ствол маточной артерии идёт вверх по ребру матки, отдавая на пути до 14 ветвей к передней и задней стенкам матки. В области отхождения собственной связки яичника маточная артерия часто отдаёт крупную ветвь к дну матки и веточки к круглой маточной связке.

Далее маточная артерия проходит горизонтально по направлению к воротам яичника и анастомозирует с ветвями яичниковой артерии.

Топографическая анатомия органов малого таза Направление хода внутриорганных ветвей маточной артерии имеет опреде лённые закономерности:

1. В области перешейка матки артериальные ветви располагаются горизон тально.

2. В теле матки ветви маточной артерии направляются косо — снаружи внутрь и снизу вверх.

3. У рёберного края ветви артерии направляются круто вверх дугообразно и анастомозируют в горизонтальном направлении по оси тела матки.

4. По мере приближения к дну направление артериальных ветвей становится менее крутым, а в области дна соответствует очертаниям дна матки.

Внутриорганные ветви противоположных сторон, как уже упоминалось, широко анастомозируют между собой. Наиболее выраженный анастомоз рас положен в области перешейка. Направление его, как правило, горизонтальное.

Вены таза, как правило, сопровождают артериальные ветви в виде парных сосудов. Кроме того, висцеральные вены образуют вокруг органов малого таза венозные сплетения (пузырное, маточное, прямокишечное, яичниковое, влага лищное), широко анастомозирующие друг с другом, а также с венами тазовых костей.

Важные особенности вен таза: широкое анастомозирование, отсутствие кла панов во многих венах, фиксация пристеночных вен к стенкам таза, вследствие чего они зияют при повреждениях.

Венозный отток от органов малого таза в основном осуществляется через подвздошные вены в систему нижней полой вены.

7.6. ЛИМФАТИЧЕСКИЕ СОСУДЫ Лимфатические сосуды стенок таза большей частью следуют направлению вен и на своём пути прерываются лимфатическими железами.

Различают следующие основные группы лимфатических узлов:

Подвздошные лимфатические узлы располагаются по ходу общей и наружной подвздошных артерий. Через эту группу лимфатических узлов в основном соби рается лимфа от органов, располагающихся за пределами таза: от нижних конеч ностей, ягодичной области, нижней половины брюшной стенки, промежности.

Крестцовые лимфатические узлы расположены на передней поверхности кре стца. В этих узлах концентрируется лимфа от прямой кишки и нижних конеч ностей.

Интерилиакальные лимфатические узлы расположены в области деления об щей подвздошной артерии на наружную и внутреннюю. Здесь проходит слия ние лимфы от органов малого таза и нижних конечностей. Лимфатический отток от мочевого пузыря осуществляется в подвздошные и внутренние под вздошные лимфатические узлы.

7.7. МОЧЕТОЧНИКИ Мочеточники спускаются в малый таз несколько дистальнее места деления a. iliaca communis (рис. 7-8). Будучи покрыты брюшиной, они образуют заднюю границу fossa ovarica. Далее мочеточники следуют в рыхлой подбрюшинной клет Глава Рис. 7-8. Топография мочеточников. 1 — мочеточник;

2 — яичниковая артерия;

3 — общая под вздошная артерия;

4 — наружная подвздошная артерия;

5 — внутренняя подвздошная артерия;

6 — маточная артерия;

7 — мочевой пузырь;

8 — матка;

9 — яичник;

10 — крестцово-маточная связка.

чатке, при этом левый мочеточник перекрещивает на своём пути a. iliaca communis, а правый — a. iliaca externa dextra. Оба мочеточника перекрещивают спереди ветви внутренней подвздошной артерии, отходящие от главного ствола кпереди (a. obturatoria, а. umbilicalis, a. uterina).

Подворачивая кпереди и кнутри, на высоте седалищной ости мочеточники располагаются в толще основания широкой маточной связки, ближе к её задне му листку. В околоматочной клетчатке на расстоянии 1–3 см от шейки матки мочеточники пересекают маточные артерии, располагаясь кзади от них. Затем мочеточники проходят, касаясь передненаружной стенки влагалища ниже уровня внутреннего зева шейки матки, и косо, направляясь к центру, входят в стенку мочевого пузыря.

Мочеточники, проходя в толще основания широкой связки, окружены ма точными и влагалищными венозными сплетениями и пузырным венозным спле тением, а также нервными волокнами пузырного сплетения.

Топографическая анатомия органов малого таза 7.8. ДИАФРАГМА ТАЗА Диафрагма таза (рис. 7-9) состоит из мышцы, поднимающей задний проход, волокна которой отходят дугообразно от задней поверхности нижних ветвей лобковых костей, а по бокам — от сухожильной дуги (образована утолщением фасции внутренней запирательной мышцы) по направлению к копчику, и из трёх парных мышц: лобково-копчиковой, подвздошно-копчиковой и седалищ но-копчиковой. Через диафрагму таза проходит конечный отдел прямой киш ки. Тазовая диафрагма с обеих сторон покрыта фасциальными листками.

Передняя часть диафрагмы таза образована мочеполовой диафрагмой — су хожильной перепонкой, состоящей из двух фасциальных листков (так называе мый урогенитальный треугольник), расположенной под нижним краем симфи за и заполняющей пространство, ограниченное с боков нижними ветвями лоб ковых и ветвями седалищных костей. Задний край мочеполовой диафрагмы образован глубокими поперечными мышцами промежности, непосредственно примыкающими к переднему краю мышцы, поднимающей задний проход.

Мочеполовую диафрагму прободают мочеиспускательный канал и влагалище.

Мочеиспускательный канал, проходя через мочеполовую диафрагму, огиба ет лобковое сращение снизу и сзади, прочно фиксируясь к нему. Сзади моче испускательный канал спаян посредством плотной соединительнотканной пе регородки с передней стенкой влагалища.

Рис. 7-9. Диафрагма таза. 1 — мышца, поднимающая задний проход;

2 — копчиковая мышца;

3 — грушевидная мышца;

4 — лонное сочленение;

5 — уретра;

6 — влагалище;

7 — прямая кишка;

8 — запирательная ямка.

Глава 7.9. ОРГАНЫ МАЛОГО ТАЗА К органам малого таза относят матку, придатки матки, мочевой пузырь, пря мую кишку.

Матка — полый гладкомышечный органом, напоминающий уплощённую в переднезаднем направлении грушу, длиной от 7 до 11 см (рис. 7-10). Её ширина на уровне отхождения маточных труб составляет 4–5 см, передне-задний раз мер — 3–4 см.

Различают следующие отделы матки:

1. Дно матки — наиболее широкая её часть над местом впадения в матку маточных труб.

2. Тело матки — суживающаяся книзу наибольшая по объёму часть матки, переходящая в шейку матки.

3. Шейку матки.

Шейка матки чаще имеет цилиндрическую форму, её длина в среднем со ставляет 3 см. Выделяют надвлагалищную (приблизительно 2/3 её длины) и вла галищную части шейки матки.

Рис. 7-10. Матка и её придатки. 1 — тело матки;

2 — шейка матки;

3 — мочевой пузырь;

4 — круглая связка матки;

5 — маточная труба;

6 — маточная артерия;

7 — мочеточник;

8 — яичник;

9 — влагалище;

10 — прямая кишка.

Топографическая анатомия органов малого таза Полость тела матки представляет собой плоскую треугольную щель, вершина которой направлена книзу. В нижней части полость матки переходит в церви кальный канал, имеющий веретенообразную форму за счёт сужений в области наружного и внутреннего зева.

Стенки матки состоят из 3 слоёв:

а. Слизистой оболочки.

б. Мышечного слоя.

в. Брюшины с подбрюшинной соединительной тканью.



Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 9 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.