авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 9 |

«Серия «Высокие технологии в медицине» Редакционная коллегия серии: Главный редактор Акчурин Ренат Сулейманович, член-корр. РАМН Давыдов Михаил Иванович, доктор ...»

-- [ Страница 4 ] --

Снизу к шейке матки прилегает влагалище, образуя с осью матки открытый кпереди угол, несколько превышающий 90°.

Влагалище — трубчатый орган, стенки которого состоят из 3 слоёв: наружно го (соединительнотканного), среднего (гладкомышечного) и внутреннего (слизистой оболочки влагалища). Общая толщина стенки влагалища не превы шает 3–4 мм.

Положение влагалища фиксировано главным образом за счёт мочеполовой диафрагмы, а также соединительнотканных перегородок между стенками вла галища и соседними органами. Передняя стенка влагалища интимно спаяна с мочеиспускательным каналом.

Средняя треть влагалища на уровне тазового дна с боков соприкасается с мышцами, поднимающими задний проход. Над тазовым дном спереди стенка влагалища примыкает к мочевому пузырю и связана с ним посредством рыхлой соединительной ткани, образующей пузырно-влагалищную перегородку.

Задняя стенка влагалища лежит на прямой кишке, от которой её отделяет слабо выраженный брюшинно-промежностный апоневроз. В верхнем отделе, соответствующем заднему своду, задняя стенка влагалища покрыта брюшиной на протяжении 1–2 см. С боков, выше тазовой диафрагмы, влагалище фикси ровано кардинальными связками.

В области верхних углов матка соединяется с придатками, к которым отно сят маточные трубы и яичники.

Маточная труба — парный трубчатый орган, соединяющий в области верхне го маточного угла полость матки с брюшной полостью.

В маточной трубе различают 4 отдела:

а. Маточная часть трубы (интерстициальный отдел) располагается в толще стенки матки и открывается в её полость. Длина интерстициального отдела колеблется от 1 до 3 см. Диаметр просвета не превышает 1 мм.

б. Истмический отдел — часть трубы длиной 3–4 см, располагающаяся на выходе трубы из стенки матки. В этом отделе стенка маточной трубы имеет наибольшую толщину.

в. Ампулярный отдел маточной трубы — постепенно расширяющаяся извитая часть трубы длиной около 8 см.

г. Воронка маточной трубы — конечный, наиболее широкий её отдел, закан чивающийся многочисленными бахромками (фимбриями), окаймляющими брюшное отверстие маточной трубы. Длина фимбрий варьирует от 1 до 5 см.

Наиболее длинная фимбрия обычно располагается по наружному краю яич ника и фиксирована к нему (так называемая яичниковая фимбрия).

Стенки маточных труб состоят из 4 слоев:

а. Наружного слоя — серозной оболочки.

б. Подсерозной соединительнотканной оболочки, обычно выраженной лишь в области истмуса и ампулярных отделов.

Глава в. Мышечной оболочки, состоящей в свою очередь из 3 слоёв гладкой муску латуры: наружного (продольного), среднего (циркулярного) и внутреннего (про дольного).

г. Внутреннего слоя маточной трубы — слизистой оболочки. Образует в про свете маточной трубы многочисленные продольные складки, высота которых увеличивается по направлению к дистальному отделу.

Маточные трубы отходят от углов матки горизонтально под прямым углом.

Далее ампулярные отделы маточных труб с латеральной стороны дугой обхва тывают яичники таким образом, что при этом конечные отделы маточных труб прилегают к медиальной поверхности яичников. На всём протяжении маточ ные трубы располагаются в дупликатуре брюшины верхнего края широких свя зок матки.

Вдоль нижнего края маточных труб матки брюшина образует брыжейку ма точных труб (мезоовариум). В мезоовариуме вдоль маточных труб проходят со суды, образованные слиянием конечных ветвей маточной и яичниковой арте рий и отдающие многочисленные веточки к маточным трубам. При этом внут риорганные сосуды интерстициального и истмического отделов располагаются преимущественно в поперечном направлении, а в ампулярных отделах их на правление приближается к косому.

Кроме сосудистой сети мезоовариум содержит также яичниковый придаток (paro varium), расположенный параллельно маточной трубе в виде канальца с отходя щими от него перпендикулярными веточками в направлении ворот яичника.

7.10. ЯИЧНИКИ Яичник — парная половая железа внутренней секреции.

Яичники — железы овоидной формы длиной около 3–4 см, шириной 2 см и толщиной 1–1,5 см. Располагаются у боковых стенок таза в углублениях пари етальной брюшины — яичниковых ямках.

Различают ворота яичника — место прикрепления яичника к заднему листку широкой связки, где в яичник вступают сосуды и нервы;

внутреннюю поверх ность, обращённую в полость таза;

наружную поверхность, прилегающую к па риетальной брюшине;

задний край яичника — свободный, противоположный воротам яичника (передний край). Верхний край яичника, трубный, обращён к воронке маточной трубы, нижний, маточный, обращён к матке.

Бльшая часть поверхности яичника не имеет серозного покрова и покрыта зародышевым эпителием.

Располагаясь с боков кзади от матки, яичники прикреплены к заднему лис тку широкой связки дупликатурой брюшины (брыжейкой яичника). От маточ ного конца яичника дупликатура брюшины продолжается в виде собственной связки яичника к боковому краю матки несколько ниже трубного угла. В толще собственной связки яичника содержатся фиброзные и гладкомышечные волок на. От трубного полюса яичника дупликатура брюшины ворот яичника продол жается к боковой стенке таза. Свободный край её содержит яичниковую арте рию, вены, нервы и обозначается как подвешивающая (воронкотазовая) связка брюшины.

Кровоснабжение яичника осуществляется из анастомоза яичниковой ветви маточной артерии и конечной ветви яичниковой артерии, располагающегося Топографическая анатомия органов малого таза вдоль брыжейки яичника и отдающего до 20–30 перпендикулярных веточек в ворота яичника.

Внутриорганная сеть кровеносных сосудов яичника располагается в основ ном перпендикулярно длинной оси. При этом как артериальные, так и веноз ные сосуды имеют многочисленные анастомозы.

7.11. МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ Мочевой пузырь — полый мышечный орган, расположенный в передней ча сти полости малого таза (рис. 7-11). Форма мочевого пузыря зависит от степени наполнения. Различают тело, верхушку, дно и шейку мочевого пузыря.

Передневерхнюю, заострённую, часть тела пузыря называют верхушкой мо чевого пузыря, продолжающейся вверх заросшим мочевым протоком (urachus).

Дно мочевого пузыря (задненижняя часть) обращено к влагалищу и представ ляет наименее подвижную часть. Вперёд и книзу дно переходит в шейку мочево го пузыря, продолжающуюся далее в мочеиспускательный канал. Это треуголь ник мочевого пузыря. Вершина треугольника — шейка мочевого пузыря, открыва ющаяся во внутреннее отверстие мочеиспускательного канала. Верхнебоковые углы треугольника образованы устьями мочеточников.

Передняя стенка опорожнённого мочевого пузыря прилежит к лонному сра щению и внутренней поверхности лобковых костей. При наполненном моче вом пузыре она отделяется от лонных костей позадилобковым клетчаточным пространством и находящейся в нём пузырной фасцией и прилежит к передней брюшной стенке.

Задняя стенка мочевого пузыря в верхних отделах покрыта брюшиной и при лежит к передней поверхности тела матки, в нижних отделах, подбрюшинно — к шейке матки и влагалищу. При этом от шейки матки пузырь отделён выра женным слоем рыхлой клетчатки, а между влагалищем и мочевым пузырём клетчатка выражена незначительно, стенки этих органов прочно связаны по средством пузырно-влагалищной перегородки.

Боковые стенки мочевого пузыря примыкают к мышцам, поднимающим зад ний проход, отделяясь от них посредством боковых клетчаточных пространств.

Связочный аппарат мочевого пузыря представлен исходящей из верхушки мочевого пузыря срединной пупочной связкой (заросший мочевой проток), соединяющейся с пупком. Нижняя часть мочевого пузыря фиксирована по средством мышц, поднимающих задний проход, и покрывающей их тазовой фасции. В передней части фасция образует боковые лонно-пузырные связки.

Среднюю часть фасции, расположенную между боковыми лонно-пузырными связками, выделяют как среднюю лонно-пузырную связку, которая, охватывая мочеиспускательный канал, продолжается кзади и вверх между задней стенкой мочевого пузыря и передней стенкой влагалища, участвуя в образовании пу зырно-влагалищной перегородки, заканчиваясь в области передней поверхнос ти шейки матки. У лонного сращения мочевой пузырь укреплён гладкомышеч ными пучками лонно-пузырной мышцы, а сзади — пузырно-маточными связ ками, соединяющими дно пузыря с шейкой матки.

Мочевой пузырь окружён клетчаткой в виде слоя соединительной ткани раз ной толщины. Спереди это позадилобковое клетчаточное пространство, распо лагающееся между симфизом спереди и висцеральной фасцией мочевого пузы Глава Рис. 7-11. Топография мочевого пузыря. 1 — матка;

2 — влагалище;

3 — симфиз;

4 — рецциево пространство;

5 — мочевой пузырь;

6 — урахус;

7 — уретра.

ря сзади, с боков — боковые клетчаточные пространства, располагающиеся между париетальной фасцией, покрывающей мышцы таза, и боковыми связками, иду щими от лобковых костей по направлению к крестцу. Снизу эти пространства ограничены фасцией, покрывающей m. levator ani. Позади мочевого пузыря рас полагается пузырно-влагалищное клетчаточное пространство, ограниченное с боков пузырно-маточными связками, а сзади — передней стенкой влагалища.

Кровоснабжение мочевого пузыря осуществляется за счёт верхних и нижних пузырных артерий, средних прямокишечных артерий, маточных артерий.

Венозная кровь из венозного сплетения мочевого пузыря изливается в одно имённые с артериями вены и далее во внутреннюю подвздошную вену.

Лимфатический отток из мочевого пузыря осуществляется в подвздошные и внутренние подвздошные лимфатические узлы.

7.12. ПРЯМАЯ КИШКА Прямая кишка находится в заднем отделе полости малого таза (рис. 7-12).

Сигмовидная кишка, подходя к крестцу у promontorium, направляется далее медиально и книзу по передней поверхности крестцовых позвонков, постепенно становится уже и на уровне III крестцового позвонка переходит в прямую кишку, располагающуюся забрюшинно. Прямая кишка, общая длина которой состав Топографическая анатомия органов малого таза Рис. 7-12. Топография прямой кишки. 1 — прямая кишка;

2 — сигмовидная кишка;

3 — крестец;

4 — копчик.

ляет 12–14 см, разделяется на два отдела: ampulla recti, располагающуюся над diaphragma pelvis, и pars analis recti, располагающуюся ниже тазовой диафрагмы в cavum pelvis subcutaneum. Ампула прямой кишки тесно связана с окружающей её мышцей, поднимающей задний проход.

Кровоснабжение прямой кишки осуществляется из 3 источников: a. rectalis superior (из a. mesenterica inferior), a. rectalis media (из a. iliaca interna) и aa. rectalis inferior (a. pudenda interna). Вены прямой кишки собираются из plex. venosi hemoroidalis в стволы, сопровождающие соответствующие артерии.

Прямая кишка (ampulla recti) отделена от задней стенки матки и заднего свода влагалища посредством excavatio rectouterina.

ГЛАВА 8. ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ 8.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Стерилизация — одна из первых процедур гинекологической лапароскопии, впервые выполненная в 1941 г. Стерилизация представляет хирургическую опе рацию, приводящую к отсутствию оплодотворения в силу невозможности транс порта яйцеклетки из фолликула в матку. Следует отличать стерилизацию от кастрации (удаления гонад). Последняя также приводит к стерильности, но вызывает нарушение гормональной функции. Женщинам, не пользующимся каким-либо методом контрацепции, стерилизацию выполняют во время первой фазы менструально-овариального цикла, т.е. до возможного наступления люте иновой фазы. Среди других методов контрацепции хирургическая стерилиза ция имеет ряд преимуществ:

1. Отсутствие побочных эффектов, сопутствующих медикаментозной, внут риматочной и барьерной контрацепции.

2. Высокая степень надёжности.

3. Отсутствие неудобств, связанных с необходимостью регулярного приме нения различных контрацептивов [1].

4. Экономическая целесообразность метода.

Показание к стерилизации — желание полного предотвращения оплодотворе ния. Медицинские показания вторичны, они включают все противопоказания для наступления беременности наряду с непереносимостью других методов кон трацепции.

В соответствии с Основным законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан (ст. 37), медицинская стерилизация может быть про изведена только по письменному заявлению гражданки не моложе 35 лет или имеющей не менее двух детей. При наличии медицинских показаний и согла сия пациентки стерилизацию допустимо производить независимо от возраста и наличия детей.

Показания перечислены в соответствующем приказе Минздрава РФ и вклю чают 55 нозологических форм. Медицинские показания устанавливает комис сия в составе не менее 3 специалистов: акушера-гинеколога, врача той специ альности, к области которой относится основное заболевание пациентки, и руководителя лечебного учреждения. При наличии показаний пациентке выда ют заключение с полным клиническим диагнозом, заверенное подписями спе циалистов и печатью учреждения.

Медицинскую стерилизацию женщин, признанных недееспособными и стра дающих психическими заболеваниями, осуществляют только на основании су дебного решения [2]. С точки зрения гуманности вопрос о стерилизации ум ственно отсталых пациенток спорен. Обсуждение этой комплексной проблемы Хирургическая стерилизация не относится к тематике данного руководства, она рассмотрена в специальной литературе.

Пациенткам, желающим произвести медицинскую стерилизацию, необхо димо разъяснить, что восстановление проходимости маточных труб после лю бого способа стерилизации не гарантировано.

По данным американских врачей, 2–3% женщин, перенёсших хирургичес кую стерилизацию, спустя 2–3 мес сожалеют об этом. Поэтому в США после заявления пациентки о желании произвести эту операцию врачи откладывают оперативное вмешательство на месяц для принятия женщиной окончательного решения [4].

Стерилизацию не следует производить женщинам, не уверенным или сомне вающимся в необходимости процедуры. По данным литературы, существует несколько относительных противопоказаний, связанных с осложнениями и недостатками метода. Просьба о проведении стерилизации в данных случаях должна быть отклонена.

Относительные противопоказания 1. Спайки после множественных предшествующих лапаротомий.

2. Выраженное ожирение.

3. Заболевания сердца и лёгких, служащие противопоказанием к наложению ПП.

Согласно приказу МЗ РФ, медицинскую стерилизацию проводят в учрежде ниях государственной или муниципальной системы здравоохранения, получив ших лицензию на указанный вид деятельности [2].

8.2. ОПЕРАТИВНАЯ ТЕХНИКА В практической работе следует различать метод стерилизации и хирургический доступ. Оба фактора влияют на эффективность процедуры, вид и частоту ос ложнений.

Доступ к маточной трубе может быть обеспечен лапаротомией, минилапаро томией, лапароскопией, задней кольпоцелиотомией и гистероскопией [4]. В данной главе мы разберём лапароскопический вариант стерилизации.

Метод стерилизации. Трубы могут быть удалены хирургически (частично или полностью) либо подвержены окклюзии путём коагуляции или наложения ме ханических клипс, фиксаторов, заглушек.

Операцию чаще выполняют через два доступа. Первый (10-миллиметро вый) троакар для лапароскопа вводят параумбиликально, второй (5-милли метровый) — в левой или правой подвздошной области, отступив от spina iliaca anterior superior по направлению к надлобковой складке на 3–4 см. Другой вари ант — введение второго троакара по средней линии на 1/3 расстояния между пупком и лоном.

При спаечном процессе в брюшной полости или других технических трудно стях вводят третий троакар.

Наиболее часто применяемые способы хирургической стерилизации:

1. Электрохирургический.

2. Механическая окклюзия маточных труб.

Выбор метода зависит от технической оснащённости отделения, опыта хи рурга и состояния маточных труб.

Глава 1. Электрохирургическая стерилизация может быть выполнена в монополяр ном или биполярном режиме.

а. Монополярный режим. Маточную трубу захватывают диссектором на рас стоянии не менее 2 см от угла матки и производят электрокоагуляцию (рис. 8-1, см. цв. вклейку). Для достижения необходимого эффекта следует использовать инструмент с узкими браншами, что уменьшает площадь соприкосновения и увеличивает плотность тока. Маточную трубу после коагуляции пересекают, не повреждая её брыжейку. Манипуляцию повторяют с противоположной сторо ны. В момент подачи напряжения следует внимательно контролировать поло жение инструмента, троакара и окружающих органов для профилактики ожога тканей. Наиболее опасно случайное образование альтернативной цепи и вклю чение в неё петли кишечника [3]. Последующая перфорация представляет ре альную угрозу для жизни больного.

б. Биполярная коагуляция — более безопасная, но и более продолжительная методика лапароскопической стерилизации. Поток тока ограничен тканями, захваченными инструментом, однако при этом одномоментно коагулируют толь ко небольшие участки. Обычно хирург коагулирует маточную трубу в 2 или местах, неоднократно захватывая её биполярным зажимом без последующего пересечения трубы.

В другом варианте операции трубу после однократной коагуляции пересека ют ножницами.

2. Механическая стерилизация. В настоящее время это самый безопасный метод искусственного создания непроходимости маточных труб.

а. Стерилизация при помощи специальных колец. В брюшную полость вводят аппликатор с браншами для захвата маточной трубы и надетым на него элас тичным кольцом. В среднем отделе маточную трубу захватывают инструментом и затягивают в просвет аппликатора. Кольцо соскальзывает на петлю трубы и пережимает её (рис. 8-2).

Рис. 8-2. Стерилизация при помощи колец.

Хирургическая стерилизация Эту методику не следует применять при отёчных, фиксированных и фибро зированных трубах, так как возможно прорезывание тканей с возникновением кровотечения. При проведении кольцевой стерилизации в 1–5% случаев про исходит разрыв трубы по следующим причинам:

1. Труба заполняет аппликатор слишком плотно.

2. Труба уплотнена в результате воспаления.

3. Кольцо наложено слишком близко к матке.

4. Около труб присутствуют спайки.

Кровотечение вследствие разрыва трубы можно остановить путём наложе ния дополнительного кольца на культю трубы или электрокоагуляцией.

б. Стерилизация при помощи клипс. Из-за большого количества неудач про стые металлические скобки (например, сосудистые) непригодны для стерили зации. Лишь создание специальных видов скобок позволило достичь успеха.

Для проведения стерилизации признаны эффективными только скобки Хулка и Филши (рис. 8-3).

Скобка Хулка сделана из пластика, закрывается на металлическую пружину (скоба с пружиной). Скобка Филши — титановая скоба, покрытая с внутренней стороны силиконом. Участок маточной трубы под каждой из этих скобок атро фируется через определённое время.

В брюшную полость вводят 10-миллиметровый троакар и аппликатор. На фаллопиеву трубу, отступя 2–3 см от угла матки, накладывают две 8-миллимет ровые клипсы. Маточную трубу между ними пересекают ножницами. Клипи рование без пересечения менее надёжно, так как возможны прорезывание клипсы и реканализация фаллопиевой трубы. Важно, чтобы скобка лежала под пра вильным углом к трубе и перекрывала весь её просвет. Если этого не происхо дит, скобка может сместиться либо просвет трубы может быть не полностью перекрыт.

Рис. 8-3. Стерилизация при помощи клипс.

Глава Послеоперационный период. Пациентка встаёт к концу первых суток, тогда же разрешают приём жидкой пищи. Медикаментозную терапию при гладком течении не назначают. Госпитальный период после операции составляет 1– 3 сут. Трудоспособность восстанавливается через 7–10 дней. 3% женщин в пос ледующем хотят восстановить репродуктивную функцию. Наиболее частая при чина — повторное замужество после смерти мужа.

Осложнения и их профилактика 1. Ожоги окружающей ткани при электрохирургическом методе стерилиза ции. Предотвращают эти осложнения, соблюдая следующие правила:

а. Строгий контроль за исправностью электроинструментов.

б. Визуализация всех этапов операции.

в. Адекватный ПП.

2. Кровотечение из сосудов брыжейки маточных труб. Для предотвращения этого осложнения необходимо аккуратно накладывать бранши зажима и осто рожно рассекать маточные трубы ножницами.

3. Соскальзывание клипс при механическом способе стерилизации. Это ос ложнение влечёт за собой возможность наступления беременности. Для профи лактики целесообразно использовать специальные модели клипс либо допол нять клипирование пересечением маточных труб.

8.3. РЕЗУЛЬТАТЫ Хирургическая стерилизация — наиболее эффективный метод контрацеп ции. Однако возможны технические неудачи (невозможность выполнения про цедуры) и непосредственно неудачи метода (наступление беременности).

Частота наступления беременности (как неудачи стерилизации) приблизи тельно одинакова для всех методов. Ежегодно беременность после стерилиза ции наступает у 0,3–1% женщин [4].

Важно провести дифференциальную диагностику между так называемой лютеиновой фазой беременности (когда оплодотворение наступает до проведе ния стерилизации), техническими неудачами (неадекватная процедура) и не посредственно неэффективностью метода, когда операция была выполнена точно и адекватно.

Лютеиновая фаза беременности — причина 45–48% неудач. Её диагностируют практически сразу же после проведения стерилизации. Как правило, она воз никает при выполнении стерилизации во второй половине менструального цикла.

8.3.1. Хирургические неудачи Хирургические неудачи — причина 30–50% всех неэффективных стерилиза ций. Они встречаются наиболее часто после операций, выполненных неопыт ными хирургами, и имеют следующие причины:

1. Ошибочное принятие круглой связки матки и других структур за маточ ную трубу.

2. Выполнение процедуры только с одной стороны.

3. Неадекватная коагуляция без пересечения, когда внутренние слои трубы остаются интактными.

Хирургическая стерилизация 4. Неправильное наложение скобок или колец (например, на ампулу трубы или рог матки).

5. Неправильное наложение скобок косым способом или без защёлкивания замочка.

8.3.2. Неудача метода Неудача метода связана с самой операцией, она неизбежна у определённой части пациенток. Достаточно трудно порой дифференцировать неудачу метода от хирургической неудачи. Даже при правильном наложении скобки и кольца могут соскальзывать с трубы, быть либо некачественными, либо неплотно зак рытыми. Возможны реканализация коагулированной или перевязанной трубы, а также формирование свища, что часто приводит к эктопической беременности.

Ни один из методов хирургической стерилизации не гарантирует абсолют ной надёжности. Реканализацию маточных труб и соответственно неудачу опе рации в виде наступления беременности при монополярной коагуляции на блюдают с частотой 2,6–3,7 на 1000 вмешательств, при биполярной — 1,1 на 1000, при механических методах — 1–6 на 1000 вмешательств [2].

8.3.3. Восстановление Около 1–3% женщин, перенёсших хирургическую стерилизацию, хотят вос становить репродуктивную функцию. Успех трубного реанастомоза зависит от протяжённости и локализации разрушенного участка трубы. Эффективность высока, если дефект расположен в перешеечной части, а длина оставшегося нормального участка больше 5 см. Не рекомендуют выполнять реанастомоз, если длина оставшегося участка трубы меньше 3 см.

Деструкция трубы менее выражена после клипирования и стерилизации при помощи колец, наиболее выражена после электрокоагуляции. Л. Лискин и со авт. в 1985 г. выявили, что в результате реанастомоза беременность наступает в 80–90% случаев после клипирования, в 70–80% после наложения колец и в 25– 68% после электрокоагуляции [5].

Для восстановления репродуктивной функции в большинстве случаев необ ходима сложная реконструктивная операция. Даже использование микрохирур гической техники не гарантирует восстановления проходимости маточных труб.

Литература 1. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Оперативная лапароскопия в гинекологии. — М.:

Медицина, 1995. — С. 1.

2. Приказ № 303 МЗ РФ от 28.12.93 г. О применении медицинской стерилизации граждан.

3. Фёдоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия. — М.: ГЭО ТАР Медицина, 1998. — С. 352.

4. Хирш Х.А., Кезер О., Икле Ф.А. Оперативная гинекология: Атлас: Пер. с англ. / Под ред. В.И. Кулакова, И.В. Федорова. М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. — C. 703.

5. Liskin L., Rinehart W., Blackburn R., Rutledge AH. Minilaparotomy and laparoscopy: Safe, effective, and widely used // Population Reports, Series C. — Baltimore: Johns Hopkins University, Population Information Program. — 1985. — № 9.

ГЛАВА 9. ОПЕРАЦИИ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ ЯИЧНИКОВ 9.1. КЛАССИФИКАЦИЯ В яичниках выявляют опухоли самого различного генеза и строения, в этом отношении яичники занимают среди других органов человека одно из первых мест [1].

По данным различных авторов, частота опухолей яичников составляет 8– 19% всех гинекологических заболеваний [1, 2].

Согласно современной международной гистологической классификации ВОЗ (1977), к наиболее часто встречающимся доброкачественным опухолям и опу холевидным образованиям яичников относят следующие [2]:

1. Эпителиальные опухоли а. Серозные (цистаденома и папиллярная цистаденома, поверхностная па пиллома, аденофиброма и цистаденофиброма).

б. Муцинозные (цистаденома, аденофиброма и цистаденофиброма).

в. Эндометриоидные (аденофиброма и цистаденофиброма, аденома и циста денома).

г. Светлоклеточные, или мезонефроидные (аденофиброма).

д. Опухоли Бреннера (доброкачественные).

е. Смешанные эпителиальные опухоли (доброкачественные).

2. Опухоли стромы полового тяжа: текома, фиброма 3. Герминогенные опухоли: дермоидные кисты, струма яичника 4. Опухолевидные процессы яичников а. Фолликулярные кисты.

б. Кисты жёлтого тела.

в. Эндометриоидные кисты.

г. Простые кисты.

д. Воспалительные процессы.

е. Параовариальные кисты.

ж. Лютеомы беременности.

з. Множественные фолликулярные кисты (поликистоз).

и. Массивный отёк яичника.

Частота выявления отдельных нозологических форм различна. В связи с этим в дальнейшем будут рассмотрены наиболее часто встречающиеся опухоли яич ников, имеющие важное клиническое значение [3].

9.2. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЯИЧНИКОВ Функциональные кисты яичников, такие, как фолликулярные и кисты жёл того тела, у молодых женщин составляют 25–30% всех доброкачественных об разований.

Операции при доброкачественных образованиях яичников А. Фолликулярная киста — опухолевый процесс, формирующийся вследствие скопления фолликулярной жидкости в кистозном фолликуле и характеризую щийся отсутствием истинного пролиферативного роста.

Диаметр фолликулярных кист колеблется от 2 до 12 см. Форма в подавляю щем большинстве наблюдений (94,1%) округлая. Внутренняя структура кист полностью однородная, анэхогенная, обладает высокой звукопроводимостью.

Стенка фолликулярных кист ровная, гладкая;

её толщина составляет в среднем 1,0±0,3 мм [4].

Динамическое эхографическое наблюдение показывает, что в течение пер вого менструального цикла спонтанной регрессии подвергаются 25,9%, второ го — 33,4%, третьего — 40,7% фолликулярных кист. При этом отмечена взаимо связь между размером кисты и сроком её исчезновения. Так, образования более 6 см в диаметре регрессируют в течение 3 менструальных циклов. Это, по-види мому, связано с тем, что стенка фолликулярной кисты лишена васкуляризации, поэтому инволюция происходит путём постепенного пассивного спадения сте нок полости и резорбции жидкости, содержащейся в кисте [4, 5].

Эндоскопическая картина Фолликулярные кисты обычно односторонние, их диаметр 2–12 см, форма круглая, имеют тонкую гладкую стенку, однокамерное строение и тугоэласти ческую консистенцию. Капсула гладкая, белесоватая или бледно-розовая, со держимое прозрачное. Собственная связка яичника не изменена. Ход сосудов мезоовариума имеет обычную направленность. При энуклеации кисты стенка с трудом отделяется от ткани яичника, рвётся (рис. 9-1, см. цв. вклейку).

Б. Киста жёлтого тела образуется на месте прогрессировавшего жёлтого тела, в центре которого в результате нарушения кровообращения накапливается жидкое содержимое.

Киста имеет размеры от 2 до 8 см. Описано 4 эхографических варианта стро ения кисты жёлтого тела.

1. При 1-м варианте наиболее часто киста имеет сетчатое строение средней эхогенности. В большинстве случаев сетчатый компонент выполняет всю или бульшую часть кисты.

2. При 2-м варианте содержимое кисты однородное и анэхогенное. В её по лости определяются множественные или единичные, нежные, полные или не полные, неправильной формы перегородки.

3. При 3-м варианте в полости кисты определяются плотные, высокой эхо генности включения (сгустки крови). Чаще они имеют небольшие размеры (1–1,7 см в диаметре), единичны (1–3) и локализуются пристеночно. Эти об разования могут иметь как неправильную форму, так и форму булавы или веретена.

4. При 4-м варианте содержимое кисты полностью однородное и анэхоген ное. Её эхографическое изображение напоминает фолликулярную кисту.

Несмотря на различия внутреннего строения кист жёлтого тела, их звуко проводимость всегда высока. Толщина стенок колеблется от 2 до 4 мм, состав ляя в среднем 2,8±0,4 мм.

У большинства женщин кисты регрессируют самопроизвольно. Продолжи тельность инволюции зависит от размеров, а не от внутреннего строения кис ты. В отличие от фолликулярных кист, кисты жёлтого тела в подавляющем большинстве наблюдений (86,2%) регрессируют в течение 1–2 менструальных циклов [6].

Глава Эндоскопическая картина Кисты жёлтого тела, как правило, односторонние, хотя не исключено нали чие небольшой кисты (до 4 см в диаметре) и в другом яичнике. Размеры кисты 2–8 см, форма округлая или овальная, стенка кисты утолщена, отмечают склад чатость внутренней поверхности, содержимое геморрагическое. Киста имеет синюшно-багровый оттенок.

Собственная связка яичника не изменена. Ход сосудов мезоовариума имеет обычную направленность. При энуклеации кисты стенка с большим трудом отделяется от ткани яичника, нередко рвётся.

В. Параовариальная киста — ретенционное образование, расположенное между листками широкой связки матки.

Размеры параовариальных кист колеблются от 3 до 15 см. Толщина стенки кисты варьирует от 1 до 3 мм, составляя в среднем 1,5±0,4 мм. Прослеживается чёткая корреляция возможности ультразвуковой диагностики параовариальных кист в зависимости от их размеров. Только при диаметре кисты более 5 см во всех случаях при трансвагинальном УЗИ определяется неизменённый яичник.

При больших размерах параовариальных кист яичник далеко не всегда визуа лизируется. У 88% пациенток яичник определяется в виде отдельного анатоми ческого образования, причём при увеличении размера кисты для идентифика ции яичника необходимо тщательное сканирование с помощью трансабдоми нального и трансвагинального датчиков. В отличие от фолликулярных кист и кист жёлтого тела параовариальные кисты не регрессируют [7].

Эндоскопическая картина Параовариальные кисты, как правило, представляют односторонние образо вания размером до 10–15 см в диаметре, форма округлая или овальная, конси стенция тугоэластическая, капсула обычно тонкая, но довольно прочная, со держимое прозрачное. В зависимости от величины кисты маточная труба рас полагается по-разному, иногда она распластана на поверхности кисты.

Параовариальная киста и яичники определяются как отдельные анатомические образования.

Г. Перитонеальные кистозные образования К числу достаточно трудно диагностируемых образований малого таза отно сят и перитонеальные кистозные образования (серозоцеле). Дифференциаль ная диагностика серозоцеле, опухолевидных образований и опухолей яичников представляет значительные трудности [4, 7].

Анамнестические данные имеют некоторые особенности: чревосечение выяв ляют в 80% случаев, острое воспаление придатков матки с пельвиоперитони том — в 10–25%, распространённые формы эндометриоза — в 5–15%. Длитель ность существования серозоцеле составляет от 3 мес до 4,6 года (после ранее перенесённых операций), а среди женщин с острым пельвиоперитонитом — от 2 до 5 мес [4, 7].

Критерии серозоцеле 1. Жидкостное образование в области малого таза, выявляемое после пере несённых операций или острого воспалительного процесса внутренних поло вых органов.

2. Отсутствие на эхограмме чётко визуализируемой стенки (капсулы).

3. Неправильность контуров кистозной структуры, расположенной в малом тазу.

4. Изменение формы образования при повторных УЗИ [4, 8, 9].

Операции при доброкачественных образованиях яичников Эндоскопическая картина Перитонеальное образование бывает однокамерным или многокамерным, стенки представлены спайками. Форма округлая или овальная, размеры от 1 до 25 см, тугоэластической консистенции, заполнено желтоватой опалесцирующей жидкостью. Спаечный процесс в брюшной полости и малом тазу вызывает оп ределённые технические трудности при проведении лапароскопии (рис. 9-2, см.

цв. вклейку).

Д. Зрелые тератомы Согласно Международной классификации ВОЗ (1977), тератомы яичников относят к группе герминогенных опухолей. Зрелые тератомы представляют со бой доброкачественные новообразования, содержащие тканевые элементы, не отличающиеся от аналогичных структур организма (наиболее часто обнаружи вают элементы кожи, волосы, жир, гладкомышечные волокна, хрящевую и ко стную ткань, элементы нервной системы) [2].

В 80% наблюдений зрелые тератомы — односторонние образования. Неред ко диагностируют рецидив заболевания с выявлением тератомы в другом яич нике. Чаще (60–70% случаев) опухоль исходит из правого яичника [10].

Одновременное проведение трансабдоминального и трансвагинального УЗИ позволяет повысить точность диагностики и выявить 6 типов эхографического изображения зрелых тератом.

1. При 1-м типе опухоль имеет полностью анэхогенное внутреннее строение и высокую звукопроводимость. На внутренней поверхности опухоли можно выявить средней или высокой эхогенности круглой или овальной формы па ренхиматозный бугорок.

2. При 2-м типе опухоль имеет полностью плотное внутреннее строение, её структура гиперэхогенна и в основном однородна.

3. При 3-м типе тератомы характеризуются кистозно-слидным строением, плотный компонент обычно имеет однородную структуру, высокую эхоген ность и занимает от 1/3 до 3/4 объёма опухоли, в кистозном компоненте опре деляют множественные гиперэхогенные небольшие линейно-штриховые вклю чения.

4. 4-й тип отличается полностью слидным строением опухоли, состоящей из двух компонентов — гиперэхогенного и плотного, дающего акустическую тень.

5. Тератомы 5-го типа имеют наиболее сложное внутреннее строение и ха рактеризуются наличием всех вышеперечисленных компонентов (кистозного, плотного и гиперэхогенного слидного, дающего акустическую тень), они не превышают 5 см в диаметре.

6. Тератомы 6-го типа имеют разнообразное внутреннее строение (жидко стное с перегородками различной толщины, плотное включение губчатой струк туры, мелко- и среднедисперсную гиперэхогенную взвесь).

Наибольшие трудности возникают при дифференциации кистозных тератом (1-й тип) и серозных цистаденом. При проведении УЗИ в подобных случаях особое внимание следует обращать на состояние внутренней стенки образова ния. Наличие ровной стенки в большинстве случаев позволяет предположить гладкостенную цистаденому. Выявление на внутренней поверхности опухоли плотного компонента губчатой структуры чаще свидетельствует о папиллярной цистаденоме. Если пристеночный компонент имеет однородную структуру и содержит плотные гиперэхогенные включения, особенно дающие акустичес кую тень, то это с большой вероятностью указывает на зрелую тератому.

Глава Определённые трудности возникают при дифференциальной диагностике зрелых тератом (6-й тип) и фибром яичника, дающих акустическую тень. При проведении УЗИ следует иметь в виду, что при фибромах участок опухоли, расположенный между её верхним полюсом и акустической тенью, в основном имеет низкую, а при тератомах — высокую эхогенность [4, 9].

Особую ценность представляет выявление зрелых тератом в толще яичника, когда размеры яичника не увеличены, а поверхность не изменена. В этих кли нических наблюдениях диагностические возможности УЗИ превосходят по зна чимости таковые лапароскопии [8].

Эндоскопическая картина Макроскопически стенка дермоидной кисты состоит из плотной, местами гиалинизированной соединительной ткани. Форма округлая или овальная, кон систенция плотная. Размеры 1–16 см. Поверхность гладкая или бугристая, в одних местах эластичная, в других очень плотная.

Определённое дифференциально-диагностическое значение имеет располо жение кисты в переднем своде (в отличие от других видов опухолей, располага ющихся обычно в маточно-прямокишечном пространстве).

При разрезе кисты изливается её густое, похожее на сало содержимое, из редка оно имеет вид шариков (дермоид с шариками). Вместе с салом в кисте обнаруживают пучки волос. Внутренняя поверхность стенки кисты на значи тельном протяжении гладкая, но в одном её участке обычно определяется выс туп — так называемый головной, или паренхиматозный, бугорок. В бугорке часто находят зубы, кости, части органов (рис. 9-3, см. цв. вклейку).

Е. Серозные, или цилиоэпителиальные, опухоли делят на гладкостенные и па пиллярные, а папиллярные в свою очередь — на инвертирующие (сосочки рас положены внутри капсулы опухоли) и эвертирующие (сосочки расположены на наружной поверхности капсулы). Существуют также смешанные опухоли, ког да сосочки расположены и на внутренней, и на наружной поверхности капсулы.

1. Серозная цистаденома — наиболее простая форма серозных опухолей, как правило, односторонняя, однокамерная и гладкостенная. Эпителий, выстилаю щий стенку опухоли, однорядный кубический, реже цилиндрический.

Эндоскопическая картина Форма шаровидная или овальная, поверхность гладкая, блестящая, белесо ватого цвета. Содержимое кисты прозрачное, с желтоватым оттенком. Размеры могут значительно варьировать. По внешнему виду серозные гладкостенные цистаденомы напоминают фолликулярные кисты, но в отличие от ретенцион ных образований опухоль имеет различную окраску — от голубоватой до беле совато-серой, что обусловлено неравномерной толщиной капсулы.

2. Папиллярная цистаденома Эндоскопическая картина Опухоль обычно видна в виде образования с плотной, непрозрачной белесо ватой капсулой. Наиболее характерный признак — сосочковые разрастания на наружной поверхности капсулы опухоли.

При выраженной диссеминации капиллярных разрастаний (вид цветной ка пусты) эвертирующую форму опухоли можно принять за рак.

Папиллярная цистаденома может быть двусторонним образованием, в запу щенных случаях сопровождается асцитом, воспалительным процессом в малом тазу, возможно внутрисвязочное расположение опухоли и разрастание сосоч ков по брюшине.

Операции при доброкачественных образованиях яичников Содержимое цистаденом бывает жидким, прозрачным и имеет коричневый, красноватый или грязно-жёлтый цвет. В отличие от муцинозных опухолей псев домуцина нет.

3. Муцинозная цистаденома Эндоскопическая картина Поверхность опухоли большей частью неровная, с многочисленными выпя чиваниями из-за наличия камер. Размер опухоли колеблется в широких преде лах. Опухоль неправильной формы с плотной, толстой, непрозрачной капсу лой, цвет от белесоватого до синюшного. При боковом освещении видна гра ница между камерами.

На разрезе опухоль редко бывает однокамерной, большей частью она много камерная с образованием дочерних и внучатых полостей. Между отдельными полостями заметны остатки перегородок, разрушенных вследствие значитель ного давления содержимого опухоли. Внутренняя поверхность гладкая.

Ж. Перекрут ножки опухоли яичника возникает довольно часто, особенно при благоприятных условиях: большой подвижности опухоли, небольших размерах, значительном растяжении передней брюшной стенки (отвислый живот), бере менности, в послеродовом периоде. Наиболее часто перекрут происходит до начала половой жизни [10–12].

Эндоскопическая картина В случае перекрута ножки опухоли яичника визуализируют образование си нюшно-багрового цвета. Его внешний вид обусловлен степенью перекрута ножки опухоли на 180° и более (частичный или полный перекрут) и временем, про шедшим с момента нарушения кровообращения до эндоскопической операции (рис. 9-4, см. цв. вклейку).

З. Апоплексия яичника Апоплексия яичника — внезапно наступившее кровоизлияние, сопровожда ющееся нарушением целостности ткани яичника и кровотечением в брюшную полость. Среди причин внутрибрюшного кровотечения 0,5–2,5% случаев при ходится на апоплексию яичника [13, 14].

Самым частым источником кровотечения бывает жёлтое тело или его киста.

Не исключается возможность разрыва жёлтого тела во время беременности.

Эндоскопическая картина Поражённый яичник обычных или увеличенных размеров за счёт предше ствующей гематомы, как правило, синюшного цвета. Даже небольшой разрыв (до 1 см) может привести к обильному кровотечению. В малом тазу и брюшной полости кровяные сгустки и свободная кровь.

Операцию выполняют максимально консервативно. Яичник удаляют только при массивном кровоизлиянии, целиком поражающем ткань яичника. В случае разрыва жёлтого тела беременности его ушивают, не производя резекцию, ина че беременность прервётся.

Нередко апоплексия сочетается с внематочной беременностью и острым ап пендицитом. Апоплексия может быть двусторонней. В связи с этим во время операции обязателен осмотр обоих яичников, маточных труб и аппендикса.

И. Поликистозные яичники В соответствии с Международной классификацией болезней 9-го пересмотра ВОЗ 1993 г., «поликистозные яичники» или синоним «синдром Cтейна–Ле венталя» кодируют номером 256.4 в разделе № 3 «Болезни эндокринной системы».

Глава Частота поликистозных яичников в структуре гинекологических заболева ний колеблется в широких пределах — от 0,6 до 11% [15].

Эндоскопическая картина Характерные признаки поликистозных яичников: незначительное двусторон нее увеличение органов (до 4–5 см), гладкая утолщённая капсула с сосудистым рисунком разной степени выраженности, наличие подкапсулярных кист, отсут ствие свободной перитонеальной жидкости (рис. 9-5, 9-6, см. цв. вклейку).

9.3. ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ Своевременная диагностика опухолей яичников чрезвычайно важна, так как от правильного и своевременно поставленного диагноза зависят тактика веде ния больной, своевременность хирургического вмешательства и оперативный доступ (лапароскопия и лапаротомия) [16–18].

Чрезвычайно важно до операции исключить злокачественный характер объём ного образования яичника. Хотя рак яичника может возникнуть в любом возра сте, риск злокачественного роста при выявлении опухолевидного образования в области придатков выше в постменопаузе. При пальпации злокачественной опухоли яичников обнаруживают плотное либо кистозное и ограниченно сме щаемое, либо неподвижное, чаще двустороннее образование. Злокачественным опухолям яичника практически всегда сопутствует асцит;

ценным дополнением может быть повышенная концентрация опухолевых маркёров, особенно у жен щин старше 50 лет [19–21].

До операции больную необходимо проинформировать о возможном перехо де к лапаротомии по ходу лапароскопической операции. Операционная бригада должна быть готова в случае выявления злокачественного роста к выполнению вмешательств необходимого объёма.

УЗИ До операции наиболее информативно УЗИ, особенно влагалищным датчи ком, позволяющим определить характер объёмных образований с точностью до 97% (особенности эхографической картины опухолей яичников представлены в соответствующих разделах) [4, 6, 9].

Пункция кисты Трансвагинальная, или трансректальная, пункция кисты яичника, проведён ная под контролем УЗИ, не очень информативна. Цитологический анализ со держимого кисты в 10–65% случаев оказывается ложноотрицательным, кисту расценивают как доброкачественную, а в последующем выявляют злокачествен ный рост [21, 22]. Лечебный эффект от пункций также оказался разочаровыва ющим из-за очень высокого процента рецидивов [13].

КТ и МРТ Эти методы позволяют до операции осуществлять дифференциальную диаг ностику между доброкачественными и злокачественными новообразованиями, уточнить данные клинического исследования о локализации, размерах, форме, контурах, внутренней структуре опухоли и взаимоотношениях её с окружающи ми органами и тканями.

На томограммах при раке яичников определяют неправильной формы обра зования с неровными, нечёткими контурами, их внутренняя структура негомо генна, участки солидного характера чередуются с кистозными полостями. Воз Операции при доброкачественных образованиях яичников можно выявление деформации, сдавления мочевого пузыря и прямой кишки опухолью, исходящей из яичника.

Точность КТ и МРТ, по мнению многих авторов, превышает 90%, кроме того, томографическое исследование позволяет определить состояние клетчат ки параметрия и регионарных лимфатических узлов [23].

Определение онкомаркёров Определение содержания антигена СА-125 используют для исключения рака яичника. Это исследование считают обязательным при подготовке к операци ям, особенно у женщин в постменопаузе. Концентрация антигена менее 35 ЕД/ мл характерна для доброкачественных образований. Однако чувствительность и специфичность метода варьируют, содержание СА-125 может увеличиваться при различных доброкачественных заболеваниях. Так, у 80% женщин наблюдают повышение содержания антигена на фоне беременности, эндометриоза, лейо миом, аденомиоза, кистозных тератом, острого и хронического сальпингита.

Поэтому сочетание опухоли яичника с повышением концентрации маркёра СА 125 не может служить достоверным признаком злокачественного характера опу холи. При II стадии рака яичника у 70–90% женщин наблюдают увеличение содержания СА-125 [20].

Эндоскопическая диагностика. Дифференциальная диагностика Интраоперационная диагностика имеет большую ценность, точность лапа роскопического диагноза в отношении опухолей и опухолевидных образований яичников составляет 96,5% [24–26].

Вопрос первостепенной важности при лапароскопической оценке опухолей и опухолевидных образований яичников — подтверждение данных доопераци онного обследования об отсутствии признаков злокачественности образований.

Злокачественные опухоли яичников чаще бывают двусторонними, бугристыми, плотными, на поверхности опухоли возможно наличие папиллярных разраста ний, нередко злокачественной опухоли сопутствует асцит.

Лапароскопическая диагностика объёмных образований яичников предпола гает также дифференциальную диагностику между функциональными кистами (фолликулярная киста, киста жёлтого тела) и остальными опухолями (напри мер, серозная цистаденома, эндометриоидная киста яичников) [27, 28].

1. Функциональные кисты имеют тонкую просвечивающую стенку. У фол ликулярных кист просвечивает прозрачное бесцветное содержимое. Кисты жёл того тела имеют желтоватое содержимое с геморрагической примесью, что при даёт капсуле этих кист синюшно-жёлтый цвет.

Серозная цистаденома имеет более толстую капсулу, содержимое соломен ного цвета. Эндометриоидная киста имеет толстую капсулу тёмно-синего от тенка, часто прорастающую в ворота яичника, содержимое шоколадного цвета.

2. Собственная связка яичника, поражённая опухолью, бывает утолщённой, удлинённой. При наличии в яичнике функциональной кисты собственная связка не изменена.

3. Ход сосудов мезоовариума при истинных опухолях яичников имеет форму гребня;

этого явления не наблюдают при функциональных кистах.

4. При энуклеации функциональных кист стенку трудно полностью отде лить, не нарушив её целостности. Стенку кисты истинных опухолей при опре делённых технических навыках можно полностью отделить.

Глава 9.4. ЛЕЧЕНИЕ Лапароскопический доступ при опухолях и опухолевидных образованиях яичников в учреждениях, где применяют методы эндоскопической хирургии, считают методом выбора, так как техника операции относится к II–III степени сложности, а само вмешательство гораздо более бережное, чем при чревосече нии. Кроме того, при особой сложности в диагностике образований яичников на последнем этапе можно провести лапароскопию с целью их выявления и определения характера.

Важной проблемой при определении показаний для лапароскопии у паци енток с образованиями яичников бывает необходимость исключения злокаче ственного процесса. При его выявлении во время лапароскопии целесообразно перейти к лапаротомии. Во время лапароскопического удаления цистаденомы со злокачественным перерождением возможно обсеменение брюшины, а также трудно провести резекцию сальника [29, 30].

Для исключения злокачественного процесса следует использовать такие до полнительные методы диагностики, как УЗИ, КТ, МРТ, определение в крови маркёров рака яичника СА-125 [31, 32].

Если злокачественный процесс исключён, все остальные образования яич ников можно считать показанием для лапароскопической хирургии.

Эндохирургическое лечение опухолей и опухолевидных образований яични ков повторяет принципы классической хирургии.


Эндоскопические операции на яичниках — биопсия, клиновидная резекция яичников, каутеризация яичников, цистэктомия, овариэктомия, аднексэктомия.

9.4.1. Биопсия яичника Яичник захватывают мягким зажимом за собственную связку и фиксируют в удобном для биопсии положении. Забор материала можно произвести специ альным инструментом — биопсийными щипцами или ножницами с изогнуты ми браншами (рис. 9-7). При этом иссекают участок размером 0,50,5 см. Затем Рис. 9-7. Биопсия яичника. Этапы операции.

Операции при доброкачественных образованиях яичников жёстким зажимом захватывают удаляемую ткань и, выкручивая её, отсекают от подлежащих тканей. В случае кровотечения сосуды коагулируют моно- или биполярным коагулятором. Швы, как правило, не накладывают. Удаляют био птат из брюшной полости через один из доступов биопсийными щипцами [16].

9.4.2. Клиновидная резекция яичника После введения телескопа и инструментов проводят тщательный осмотр ор ганов малого таза и брюшной полости. В дальнейшем один из дополнительных троакаров заменяют 11-миллиметровым. Яичник захватывают травматически ми щипцами на максимальном расстоянии от его ворот. Моно- или биполяр ными щипцами осуществляют коагуляцию контура удаляемой ткани яичника.

Далее коагулятор меняют на ножницы и производят клиновидную резекцию яичника. Через 11-миллиметровый троакар удаляют резецированную ткань яич ника. Объём яичника в результате резекции уменьшается до нормальных раз меров. Кровотечения практически нет. Моно- или биполярным коагулятором осуществляют гемостаз. При необходимости на яичник накладывают один от дельный экстра- или интракорпоральный шов. Аналогичные действия повторя ют с другим яичником (рис. 9-8).

Рис. 9-8. Клиновидная резекция яичника. Этапы операции.

Глава Рис. 9-9. Каутеризация яичника. Этапы операции.

9.4.3. Каутеризация яичника Яичник захватывают щипцами. Каутеризацию осуществляют игольчатым монополярным коагулятором или лазером (инструменты вводят с противопо ложной стороны). На яичнике в местах просвечивания фолликулов делают на сечки (25–35 насечек), как правило, из участка воздействия изливается фолли кулярная жидкость, к завершению операции яичник уменьшается до нормаль ных размеров. Аналогичные манипуляции производят с другим яичником.

Кровопотеря составляет 5–10 мл (рис. 9-9).

9.4.4. Цистэктомия Мягким зажимом (через левый троакар) захватывают яичник или собствен ную связку яичника. Яичник должен быть жёстко фиксирован. Коагулируют ткани яичника над кистой на протяжении 1,5–2 см (моно- или биполярный коагулятор введён через правый троакар).

Далее разрез продолжают ножницами по периметру образования, сохраняя целостность кисты. Края раны захватывают зажимами и разводят для последу ющей энуклеации объёмного образования. Вылущивание эффективно при со хранённой целостности кисты. При этом препаровку тканей производят зажи мом, тупфером, моно- или биполярными щипцами. После вылущивания ос матривают ложе удалённого образования, контролируют гемостаз. Для этого ткань яичника захватывают двумя зажимами и поочерёдно осматривают участ ки ложа между зажимами. Кровоточащие ткани коагулируют моно- или бипо лярным электродом [33, 34].

Кисты, особенно диаметром более 8–10 см, неизбежно вскрываются при их мобилизации. Поэтому целесообразно до вылущивания произвести аспирацию содержимого кисты одним из двух методов:

Операции при доброкачественных образованиях яичников Рис. 9-10. Цистэктомия. Этапы операции.

1. Посредством пункции кисты специальной иглой.

2. Посредством пункции кисты 5-миллиметровым троакаром с последующей заменой стилета на аспиратор-ирригатор. Метод хорош при удалении эндомет риом или муцинозных цистаденом, но совершенно неэффективен при терато мах и дермоидных кистах, содержащих твёрдые ткани и волосы.

Аспирированную жидкость отправляют на цитологическое исследование, яичник освобождают от спаек с боковой стенкой таза, маткой и петлями ки шечника. Кисту и полость таза тщательно промывают, особенно в случае дер моидных кист, муцинозных цистаденом и эндометриом.

Существует различное отношение к восстановлению целостности опериро ванного яичника. Так, представители немецкой школы предлагают наклады вать эндохирургические швы [33], другие авторы ограничиваются коагуляцией ложа опухоли [35].

Важно, чтобы яичник после коагуляции собрался, края раны были сопостав лены. При небольшой опухоли (3–4 см) и хорошей сопоставимости краёв раны можно ограничиться коагуляцией ложа кисты (рис. 9-10).

При опухолях размером более 4 см или плохой сопоставимости краёв раны яичника необходимо наложение эндохирургических швов (с целью сопоставле ния краёв раны и отчасти проведения дополнительного гемостаза). Перед нало жением эндохирургических швов проводят коагуляцию ложа до достижения полного гемостаза.

Функциональные и параовариальные кисты после их вылущивания пункти руют и аспирируют содержимое через капсулу кисты с целью уменьшения её Глава объёма (используют пункционную иглу или аспирацию производят аспирато ром-ирригатором), а в дальнейшем кисту извлекают через один из доступов в подвздошной области и отправляют на гистологическое исследование. Истин ные кистозные и слидные опухоли эвакуируют из брюшной полости, предва рительно поместив их в пластмассовый или резиновый контейнер [36].

9.4.5. Овариэктомия Маточный манипулятор вводят для обеспечения тракции и противотракции, создания удобной экспозиции и манипуляций с яичником. Перед началом мо билизации необходимо уточнить топографию мочеточников, особенно левого, часто проходящего в основании брыжейки сигмовидной кишки. Если анатомия органов таза изменена в результате спаечного процесса, эндометриоза или пред шествующих операций, мобилизацию начинают с наименее повреждённой зоны по направлению к наиболее изменённой части операционного поля.

При спаечном процессе сначала производят адгезиолизис и полностью осво бождают придатки от спаек. Адгезиолизис можно произвести ножницами, моно или биполярным коагулятором, лазером. При проведении адгезиолизиса нахо дят наименее сосудистую зону спайки, разволокняют её тупым путём ножница ми или щипцами, затем пересекают ножницами после предварительной коагу ляции.

Операцию выполняют при помощи зажимов, моно- или биполярных щип цов, ножниц. Зажимом, введённым со стороны поражения, захватывают яич ник или собственную связку около яичника. Перемещая маточный манипуля тор вместе с маткой в противоположном направлении, создают удобные усло вия для визуализации и манипуляций. Плотная и легкоранимая ткань яичника неудобна для захватывания инструментом, поэтому яичник можно прижать за жимом к боковой стенке таза или поверхности матки. Собственную связку яич ника захватывают зажимом, коагулируют моно- или биполярным коагулято ром, введённым с противоположной стороны. Коагуляция осуществляется наи лучшим образом при перпендикулярном расположении инструмента по отношению к коагулируемой ткани. При использовании монополярного инст румента ткань коагулируют, а затем пересекают тем же инструментом, пере ключив педаль на режим резания. После коагуляции биполярным инструментом резание осуществляют ножницами. Собственную связку пересекают в непо средственной близости к яичнику. Затем его оттягивают и после предваритель ной коагуляции пересекают мезоовариум, не забывая о близости маточной тру бы (рис. 9-11).

Ткани всегда пересекают после предварительной коагуляции. Кровопотеря при правильной технике операции минимальна и составляет 5–15 мл. В конце вмешательства операционное поле тщательно осматривают на предмет возмож ного кровотечения, а сгустки крови аспирируют.

При небольших размерах яичника овариэктомию можно осуществить после наложения петли Рёдера на собственную связку яичника и мезоовариум.

Через 5-миллиметровый троакар в брюшную полость вводят петлю Рёдера.

Второй инструмент вводят в петлю, захватывают яичник и подтягивают его в латеральном направлении так, чтобы надеть петлю на мезоовариум и собствен ную связку яичника. Узел плотно затягивают. Наложение петли следует про Операции при доброкачественных образованиях яичников Рис. 9-11. Овариэктомия при помощи биполярной коагуляции.

дублировать, что гарантирует надёжность гемостаза. Затем ножницами, введён ными со стороны поражения, яичник отсекают.

Такая последовательность действий гарантирует, что рассечение будет про изведено под оптимальным углом, без случайного пересечения наложенных петель. Над лигатурой необходимо оставить культю длиной 4–5 мм для предуп реждения соскальзывания петель. После отсечения яичника операционное поле тщательно осматривают (контроль гемостаза) [33] (рис. 9-12).

При образовании яичника овариэктомию осуществляют редко, чаще произ водят аднексэктомию, так как маточная труба, располагающаяся на образова нии, обычно бывает патологически изменена.

Рис. 9-12. Овариэктомия. Лигатурный метод. Этапы операции.

Глава 9.4.6. Аднексэктомия При спаечном процессе операцию начинают с рассечения спаек, окружаю щих придатки матки. Адгезиолизис производят при помощи ножниц, моно- или биполярных щипцов или лазера. Электрокоагуляцию следует использовать толь ко при пересечении спаек, содержащих сосуды. Особые предосторожности необ ходимы при манипуляциях около кишечника, мочеточников и крупных сосудов.

По мнению большинства эндохирургов [33, 37, 38], первым этапом аднек сэктомии по поводу объёмных образований яичников должна быть пункция патологического субстрата, герметизация отверстия и эвакуация содержимого, что значительно облегчает ход операции. Это особенно важно при больших размерах кисты или опухоли, а также на этапе извлечения препарата.

Уточняют расположение мочеточников. Особенно точно следует идентифи цировать их топографию при воспалительных процессах и эндометриозе, не редко приводящих к изменению анатомических взаимоотношений мочеточни ков с соседними органами.


Зажимом, введённым со стороны поражения, захватывают маточную трубу в средней трети, осуществляют тракцию вверх и латерально.

Маточный манипулятор обеспечивает противотракцию и натяжение тканей.

Монополярным диссектором или биполярными щипцами, введёнными с про тивоположной стороны, коагулируют и пересекают трубу, отступя 1–1,5 см от маточного угла (рис. 9-13). Далее вдоль неё пересекают брыжейку маточной Рис. 9-13. Коагуляция маточной трубы. Рис. 9-14. Отсечение придатков от матки.

Операции при доброкачественных образованиях яичников Рис. 9-15. Наложение петли на придатки Рис. 9-16. Лигатуру затягивают вблизи угла матки. матки.

трубы на 2/3 её протяжённости. Пересекают собственную связку яичника и 2/ брыжейки яичника. Для удобства создания экспозиции инструменты (зажим, моно- или биполярные щипцы) меняют местами, зажимом захватывают ампу лярный отдел маточной трубы с яичником, натягивают и после предваритель ной коагуляции пересекают воронкотазовую связку. Пересекают оставшиеся части брыжеек фаллопиевой трубы и яич ника (рис. 9-14). Электрохирургический метод гемостаза признан наиболее про стым, надёжным и дешёвым способом ла пароскопической мобилизации придатков матки [39, 40].

Альтернатива электрохирургической ме тодики — удаление придатков с помощью петли Рёдера. Петлю вводят со стороны патологического очага, второй инструмент проводят сквозь петлю, захватывают им трубу и яичник, надевают петлю на при датки матки, захватив мезоовариум и ме зосальпинкс (рис. 9-15). Петлю затягива ют близко к углу матки (рис. 9-16). Для надёжности накладывают вторую петлю.

Придатки отсекают ножницами с соблю дением правил, описанных при овариэк томии [33] (рис. 9-17).

Третий вариант сальпингоовариэктомии подразумевает использование сшивающих Рис. 9-17. Отсечение придатков.

Глава аппаратов. Стоимость этого этапа операции при наложении степлера составля ет 600 долларов США, лигатуры — 48 долларов США. Электрокоагуляция не приводит к дополнительным расходам. Кроме того, сшивающий аппарат объёмнее традиционных инструментов, требует большого отверстия в передней брюшной стенке и представляет опасность в плане ятрогенного повреждения мочеточни ка, кишечника и мочевого пузыря. К преимуществам степлера относят суще ственное сокращение продолжительности операции.

Если сальпингоовариэктомию выполняют пациентке, перенёсшей ранее ам путацию или экстирпацию матки, а также при выраженном рубцово-спаечном процессе в зоне маточно-яичниковой связки, мобилизацию придатков целесо образно начинать латерально с пересечением воронкотазовой связки.

9.4.7. Способы извлечения препарата 1. В герметичном резервуаре. Удалённые ткани помещают в одноразовый са чок «Endobag», пластиковый, полиэтиленовый или резиновый мешочек, по раз мерам соответствующий извлекаемому органу. (Резервуар опускают в брюшную полость в свёрнутом состоянии через 10-миллиметровый троакар.) Затем мешо чек с удаляемым объектом подтягивают к передней брюшной стенке, извлека ют троакар, выводят наружу края контейнера. Кисту, находящуюся в резервуа ре, пунктируют и аспирируют её содержимое, после чего спавшийся мешочек вместе с капсулой кисты удаляют. Солидные массы измельчают непосредствен но в мешочке, а затем по частям удаляют. Ушивают брюшную стенку.

2. Через заднее кольпотомное отверстие. Этот доступ используют для удале ния из брюшной полости объектов диаметром более 5 см. Данному способу отдают предпочтение в тех случаях, когда желательно сохранить целостность кисты. Большие образования, как правило, невозможно удалить без предвари тельного опорожнения. В этом случае кисту, помещённую в дугласово про странство, пунктируют через задний свод влагалища, а затем после кольпото мии удаляют трансвагинально в спавшемся состоянии. Полость таза тщательно промывают и дренируют. Кольпотомное отверстие ушивают 2–3 швами со сто роны влагалища или лапароскопически. Задняя кольпотомия затруднительна при облитерации дугласова пространства. Также её не рекомендуют произво дить после перенесённой ранее экстирпации матки из-за опасности поврежде ния прямой кишки и мочевого пузыря [39].

3. Через переднюю брюшную стенку после рассечения последней. Метод прост, однако минилапаротомия увеличивает травматичность вмешательства и ухуд шает косметический эффект операции, а также может приводить к образова нию грыж.

9.5. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД, ОСЛОЖНЕНИЯ, ПРОФИЛАКТИКА Пациентке разрешают вставать к концу 1-х суток, тогда же разрешают приём жидкой пищи.

Назначают ненаркотические анальгетики и десенсибилизирующие препара ты. Госпитальный период длится 3–5 сут. Трудоспособность восстанавливается через 2–3 нед.

Операции при доброкачественных образованиях яичников Осложнения и профилактика 1. Общие осложнения лапароскопии (см. главу 7).

2. Кровотечение из сосудов собственной связки яичника, воронкотазовой связки и ложа опухоли.

а. Пересекать собственную связку следует ближе к яичнику, так как коагуля ция сосудов короткой культи затруднительна.

б. Кровотечение из сосудов воронкотазовой связки предотвращают аккурат ным манипулированием при её пересечении. Связку пересекают ближе к во ронке трубы. На культю после электрохирургического пересечения, особенно при больших размерах удалённой опухоли, целесообразно наложить лигатуру (петлю Рёдера).

в. Кровотечение из ложа опухоли при её вылущивании предотвращают тща тельным и осторожным манипулированием в области ворот яичника. При не возможности безопасно провести гемостаз показана лапаротомия.

3. Ранение мочеточника при интралигаментарном расположении опухоли яич ника. Избежать этого осложнения позволяет знание анатомии органов малого таза и забрюшинного пространства. Следует уточнить расположение мочеточ ника перед удалением опухоли. Целесообразно сначала освободить от прилежа щих тканей проксимальную часть мочеточника, затем осмотреть его дисталь ную часть. Выделение кисты в анатомически сложных случаях следует произво дить строго по стенке капсулы [38, 40].

Литература 1. Селезнёва Н.Д., Железнов Б.И. Доброкачественные опухоли. — М.: Медицина, 1982.

2. Серов С.Ф., Скалли Р.Е., Сабин Л.Г. и др. Гистологическая классификация опухо лей яичников. — М.: Медицина, 1997. — С. 193.

3. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Оперативная лапароскопия в гинекологии. — М.:

Медицина, 1995. — С. 176.

4. Гус А.И. Современные принципы ранней дифференциальной диагностики и мо ниторинга больных с опухолевидными образованиями и доброкачественными опухоля ми яичников.: Автореф. дисс. доктора мед. наук. — 1996.

5. Кулаков В.И., Адамян Л.В. Дискусcионные вопросы оперативной гинекологии // Материалы и тезисы Международного конгресса по эндометриозу с курсом эндоско пии. — М, 1996. — С. 17–27.

6. Кулаков В.И., Демидов В.Н., Гатауллина Р.Г. и др. Значение применения эхогра фии перед проведением оперативной лапароскопии // Акуш. и гин. — 1996. — № 5. — С. 15–19.

7. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. — М., 1994. — (Ультразвуковая диагностика).

8. Гатауллина Р.Г. Эхография и лапароскопия в диагностике опухолей и опухолевид ных образований яичников у женщин с бесплодием.: Автореф. дисс. канд. мед. наук. — М., 1993.

9. Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. Атлас. — М., 1994. — (Уль тразвуковая диагностика).

10. Савельева Г.М., Богинская Л.Н., Бреусенко В.Г. и др. Руководство по клиничес кой эндоскопии.: М.: Медицина, 1985. — С. 492.

11. Кулаков В.И., Кузнецова М.Н., Мартынин Н.С. Ультразвуковая диагностика в гинекологии детского и подросткового возраста. — М, 1994.

Глава 12. Карабельникова И.Н., Кополина В.Р., Штыров В. и др. Эндоскопическая хирур гия доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников у детей и под ростков // Акуш. и гин. — 1996. — № 5. — С. 23–25.

13. Hasson H.M. Ovarian surgery // J.S. Santilippo, R.L. Levine, eds. Operative Gunecological Endoscopy. — New York. — Springer-Verlag. — 1989. — P. 86.

14. Bruhat M.A., Mage G, Pouly L. et al. Operative Laparoscopy // New York. — 1992. — P. 126.

15. Гаспаров А.С. Роль лапароскопии в диагностике поликистозных яичников и сопут ствующей патологии органов малого таза // Проблемы репродукции. — 1995. — № 2 — С. 25.

16. Соломатина А.А., Духин А.О., Кафаров И.Г. и др. Значение дополнительных ме тодов обследования в определении варианта оперативного лечения (лапаротомия – ла пароскопия) у пациенток с объёмными образованиями яичников // Акуш. и гин. — 1996. — № 5. — С. 20–22.

17. Кудрина Е.А., Ищенко А.И., Батурина И.А. и др. Перспективы лапароскопичес кой хирургии в гинекологии // Акуш. и гин. — 1997. — № 1. — С. 19–22.

18. Паллади Т.А., Чернецкая О.С., Пунчи Ю.В. Лапароскопия в гинекологии // Акуш.

и гин. — 1996. — №5. — С. 43–44.

19. Campbell S., Goessens L., Goswamy R. et al. Real-time ultrasonography for the determination of ovarian morphology and volume. A possible early screening test for ovarian cancer // Lancet. — 1982. — № 1. — P. 415.

20. Jacobs I., Bast R. The CA-125 tumor associated antigen: a review of the literature // Hum. Reprod. — 1989. — № 4. — P. 1.

21. Trope C. The preoperative diagnosis of malignancy of ovarian cysts // Neoplasia. — 1981. — № 28. — P. 117.

22. Nezhat C.R., Nezhat F.R, Welander C.E. et al. Four ovarian cancers diagnosed during laparoscopic management of 1011 adnexal masses // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1992. — № 167. — P. 790.

23. Dorohow D., Tiaccavento A., Juandallim T. Ultrasound // Obstet. Gynec. — 1992. — Vol. 2. — № 1. — P. 92–98.

24. Пшеничникова Т.Я., Земм К., Кузнецова Т.В., Волков Н.И. Практическое руко водство по оперативной эндоскопии в клинике женского бесплодия // Техноэкспорт ГмбХ. — Висбаден, ФРГ. — 1991. — С. 55.

25. Фёдоров И.В., Сигал Е.И., Одинцев В.В. Эндоскопическая хирургия. — М.: ГЭОТАР Медицина, 1998. — С. 381.

26. Азиев О.В., Бугеренко А.Е., Иванов Н.В. // Акуш. и гин. — 1996. — № 5. — С. 25–27.

27. Parcker W., Berek J. Management of the adnexal mass by operative laparoscopy // Clinical Obstet. Gynecol. — 1993. — № 36. — P. 413–422.

28. Mage G.,Canis M., Manhes H. et al. Laparoscopic management of adnexal cystic masses // J. Gynecol. Surg. — 1990. — № 6. — P. 71.

29. Hulka J.F., Parker W.H., Surrey M. et al. Management of ovarian masses // AAGL survey. J. Reprod. Med. — 1992. — № 37. — P. 599.

30. Nezhat C.R., Nezhat F.R, Luciano A.A. et al. Ovarian Cysts. Operative gynecologic laparoscopy. Principles and techniques. — 1995. — P. 149–166.

31. Lim-Yan S., Cajigas H., Scylly R. Ovarian cystectomy for serous borderline tumors. A follow-up study of 35 cases // Obstet. Gynecol. — 1988. — № 72. — P. 775.

32. Dembo A. et al. Prognosis factors in patients witj stage i epitelial ovarian cancer // Obstet. Gynecol. — 1990. — № 75. — P. 263–272.

33. Semm K., Mettler L. // Amer. J. Obstet. Gynecol. — 1980. — Vol. 138. — P. 121–127.

Операции при доброкачественных образованиях яичников 34. Cani M., Bassil S., Wattiel A. еt al. // Hum. Reprod. —1992. — Vol. 7. — P. 529–531.

35. Mage G. // J. Gynecol. Surg. — 1990. — Vol. 6. — P. 71–76.

36. Reih H. // Jnt. J. Ferti. — 1987. — Vol. 32. — P. 233–236.

37. Бугеренко А.Е. и др. // Акуш. и гин. — 1994. — № 3. — C. 42–45.

38. Reich H., Parker W.H. Laparoscopic ovarian surgery // Principles of laparoscopic surgery.

Basis and advanced techniques. — Edited by M. Arregui, R. Fitzgibbons, N. Katkouda, J.B. Mc Kernan, H. Reich. — 1995. — P. 626–633.

39. Азиев О.В., Бугеренко А.Е., Иванов Н.В. Использование задней кольпотомии при оперативной лапароскопии // Акуш. и гин. — 1996. — № 5. — C. 25–27.

40. Canis M., Wattiez A., Mage M.G. et al. Curr. Opin. // Obstet. Gynecol. — 1994. — Vol. 6. — P. 210–214.

ГЛАВА 10. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ БЕСПЛОДИИ. АДГЕЗИОЛИЗИС Бесплодие в супружестве — важная и достаточно сложная современная со циальная проблема. По данным ВОЗ, за последние 2–3 десятилетия во всех развитых странах мира наряду с низкой рождаемостью регистрируют увеличе ние доли бесплодных браков до 12–18%. В России из всего женского населе ния, составляющего 74,4 млн, бесплодием страдает 12 млн женщин.

Причиной бесплодного брака в 40–50% случаев бывает патология репродук тивной системы у одного из супругов, реже (5–10%) — у обоих [1, 2]. Существу ют разногласия относительно срока, после которого семью можно считать бес плодной. Согласно исследованиям, в норме 30% зачатий происходит в течение первого месяца супружества, примерно 60–90% — в течение первого года и 10% — в течение 1,5–2 лет [2].

Предположение о бесплодии в семье должно возникать в том случае, если зачатие не наступает в течение одного года у супругов детородного возраста при условии регулярной половой жизни без применения каких-либо средств кон трацепции [3, 4].

10.1. ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ БЕСПЛОДИЯ 1. Аномалии мужских и женских половых органов и наследственная пато логия:

а. агенезия гонад (полная, частичная);

б. врождённая обтурация половых путей (аномалии маточных труб, непра вильное развитие матки, влагалища и входа во влагалище).

2. Воспалительные заболевания половых органов.

3. Эндокринные факторы бесплодия.

4. Биохимические факторы фертильности (ферменты, изоферменты, простаг ландины).

5. Иммунные факторы бесплодия.

Бесплодие у женщин может быть физиологическим (детский и старческий возраст, период лактации) и патологическим.

Среди патологических видов бесплодия у женщин выделяют первичное и вторичное, абсолютное и относительное, врождённое и приобретённое, вре менное и постоянное.

Предложено несколько классификаций бесплодия.

ВОЗ рекомендует классифицировать бесплодие у женщин по 22 факторам.

1. Сексуальная дисфункция.

2. Гиперпролактинемия.

3. Органическое поражение гипоталамо-гипофизарной системы.

Лапароскопические операции при бесплодии. Адгезиолизис 4. Аменорея при высоком содержании фолликлостимулирующего гормона (ФСГ).

5. Аменорея с адекватным содержанием эстрогенов.

6. Аменорея с низким содержанием эстрогенов.

7. Олигоменорея.

8. Нерегулярные менструации с овуляцией.

9. Ановуляция с регулярным циклом.

10. Врождённые аномалии.

11. Билатеральная окклюзия труб.

12. Спаечный процесс в малом тазу.

13. Эндометриоз.

14. Приобретённая патология матки и шейки матки.

15. Приобретённая патология маточных труб.

16. Приобретённая патология яичников.

17. Туберкулёз.

18. Бесплодие неясного генеза (лапароскопию не проводили).

19. Ятрогенные причины.

20. Системные заболевания.

21. Отрицательный посткоитальный тест.

22. Отсутствие видимых причин бесплодия.

Для построения стройной системы обследования супружеских пар, страдаю щих бесплодием, предложена схема, принятая на симпозиуме ВОЗ. Она вклю чает несколько этапов:

1-й этап — обследование супружеской пары;

2-й этап — подтверждение наличия овуляции у женщины;

3-й этап — подтверждение совместимости спермы и шеечной слизи;

4-й этап — подтверждение проходимости маточных труб;

5-й этап — дополнительные специальные исследования.

Наряду с клиническими, бактериологическими и эндокринологическими методами исследования, позволяющими уточнить причины нарушения репро дуктивной функции у женщин, в последнее время всё большее значение приоб ретает лапароскопия [1, 5–8].

Наша задача заключается в освещении возможности использования эндос копических методов на 5-м этапе обследования.

При регулярном ритме менструаций лапароскопия показана всем пациент кам, так как у 70–85% из них выявляют органическую патологию половых ор ганов. Женщинам с эндокринными факторами бесплодия, характеризующими ся нарушениями менструальной функции, лапароскопию можно произвести после 1,5–2 лет безуспешной гормональной терапии [1, 7, 9].

Рассмотрим факторы женского бесплодия, при которых возможна эндохи рургическая коррекция.

10.2. ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ФАКТОР БЕСПЛОДИЯ Патология маточных труб — одна из частых (35–74%) причин бесплодия [10, 11]. Основные причины, вызывающие нарушение проходимости одной или обе их маточных труб, особенно в сочетании со спаечным процессом, включают заболевания, передающиеся половым путём (ЗППП), осложнённые аборты, Глава самопроизвольные выкидыши, роды, многочисленные лечебно-диагностичес кие гидротурбации, оперативные вмешательства на органах малого таза [6, 9].

Несмотря на успехи, достигнутые в лечении воспалительных заболеваний женских половых органов, их удельный вес среди причин бесплодия у женщин значителен [12, 13]. Тенденции к уменьшению частоты непроходимости маточ ных труб не отмечено.

Наиболее часто операции по поводу трубно-перитонеального бесплодия про водятся с целью разделения спаек и восстановления проходимости маточных труб (сальпингостомия, сальпингонеостомия).

Для каждой операции следует определить пределы технической операбель ности, но существует несколько состояний, при которых хирургическое лечение противопоказано.

1. Туберкулёз маточных труб.

2. Выраженный склеротический процесс в трубах.

3. Короткие трубы с отсутствием ампулярного отдела или фимбрий в резуль тате предшествующего оперативного вмешательства.

4. Длина трубы менее 4 см после ранее перенесённой операции.

5. Распространённый спаечный процесс как следствие рецидивирующего воспалительного заболевания тазовых органов.

6. Дополнительные инкурабельные факторы бесплодия.

Дополнительное обследование включает весь алгоритм исследований при бесплодном браке. Внимание акцентируют на исключении ЗППП и анализе результатов бактериологического анализа.

Ведущим методом диагностики трубного бесплодия признана ГСГ. Как пра вило, операцию производят в I фазу менструального цикла (7–12-й день).

Оперативная техника Операцию проводят под общим внутривенным или эндотрахеальным обез боливанием (последнее предпочтительнее).

Доступы. В полость матки вводят полый маточный зонд. При помощи этого инструмента матку во время осмотра и операции можно перемещать во фрон тальной и сагиттальной плоскостях. Кроме этого, через маточный зонд вводят краситель для проведения хромосальпингоскопии.

Операцию выполняют, используя три троакара: параумбиликальный (10-мил лиметровый) и дополнительные, вводимые в обе подвздошные области (5-мил лиметровые). В момент введения троакаров больная находится в горизонталь ном положении, затем его изменяют на положение Тренделенбурга.

Сальпинголизис — освобождение трубы от спаек, которое подразумевает рас сечение спаек между трубой и яичником, между придатками и боковой стенкой малого таза, между придатками и кишечником, сальником.

1. Спайки натягивают путём создания тракции и противотракции. Для этого изменяют положение матки с помощью внутриматочного зонда, захватывая сами спайки манипулятором или изменяя положение труб и яичников. Иссечение спаек производят ножницами с использованием ЭХ или без неё (рис. 10-1, см.

цв. вклейку).

2. Проводят хромосальпингоскопию: через канюлю маточного зонда вводят 10–15 мл метиленового синего или раствора индигокармина (рис. 10-2, см.

цв. вклейку).

Фимбриопластика или фимбриолизис, проводят при частичной или полной окклюзии фимбриального отдела трубы, сохранённых фимбриях и возможности Лапароскопические операции при бесплодии. Адгезиолизис их идентификации. Операцию выполняют также при фимозе фимбрий и их вывороте (рис. 10-3).

1. Хромосальпингоскопия.



Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 9 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.