авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 9 |

«Серия «Высокие технологии в медицине» Редакционная коллегия серии: Главный редактор Акчурин Ренат Сулейманович, член-корр. РАМН Давыдов Михаил Иванович, доктор ...»

-- [ Страница 5 ] --

2. Спайки рассекают с помощью L-образного электрода, стараясь приподнять их над фимб риями. При выраженном спаечном процессе или склеивании фимбрий сквозь маленькое отвер стие в просвет трубы вводят бранши диссекто ра, затем плавно раздвигают их, разделяя спай ки. Кровоточащие участки осторожно коагули руют.

Сальпингостомия, или сальпингонеостомия, по казана при полной окклюзии трубы и невозмож ности идентифицировать фимбрии (например, при гидросальпинксе). Такие изменения обус ловлены эндосальпингитом, приводящим к по вреждению эпителия трубы и полной утрате складчатости слизистой оболочки и ресничек (рис. 10-4). Прогноз при данном заболевании и после сальпингонеостомии неблагоприятный Рис. 10-3. Фимбриолизис при фи (рис. 10-5). мозе дистального отдела маточной 1. Производят хромогистеросальпингоскопию. трубы.

2. Находят рубец на свободном конце гидро сальпинкса.

3. С помощью L-образного электрода рассекают участок ткани в центре, за тем производят радиальные разрезы (рис. 10-5).

4. С помощью орошения находят участки кровотечения, коагулируют их.

Рис. 10-4. Сальпингостомия. Крестообраз- Рис. 10-5. Сальпингонеостомия. Создание ное вскрытие ампулярного отдела маточной нового отверстия в ампулярном отделе ма трубы. точной трубы.

Глава 5. После гемостаза производят поверхностную коагуляцию брюшинного по крова трубы на расстоянии 2–3 мм от края разреза, так как это позволяет не много вывернуть слизистую оболочку маточной трубы наружу.

Послеоперационное ведение 1. Ненаркотические анальгетики.

2. Антибиотикотерапия.

3. ЛФК, магнитотерапия.

4. Постельный режим отменяют после пробуждения пациентки.

5. Пероральное питание разрешают в первые сутки без ограничений.

6. Мочеиспускание и стул восстанавливаются самостоятельно.

7. Продолжительность госпитализации составляет 5–7 дней.

Осложнения 1. Повреждение соседних органов (кишечника, мочевого пузыря) возможно при нарушении техники операции и правил пользования ВЧ-электроэнергией.

2. Общие осложнения лапароскопии.

Операции при наружном эндометриозе В структуре бесплодия частота эндометриоза составляет около 50% [9, 14, 15].

Наиболее часто эндометриоидные очаги располагаются на широких крест цово-маточных связках, в позадиматочном пространстве и на яичниках. Наи более редкая локализация — переднематочное пространство, трубы и круглые связки матки.

Сравнительное изучение методов лечения бесплодия при эндометриозе по казало, что применение только эндоскопической коагуляции очагов или удаление кист яичников приводит к наступлению беременности в 30–35% случаев [9].

Несколько более высокие результаты (35–40%) удаётся получить при ис пользовании медикаментозной терапии [16].

Повысить до 45–52% эффективность восстановления менструально-репро дуктивной функции и предотвратить рецидивы заболевания удаётся при ис пользовании двух этапов лечения — лапароскопического и медикаментозного.

Гормональную коррекцию мы производим при распространённых формах эн дометриоза или после нерадикального хирургического вмешательства.

При радикально выполненных операциях по поводу эндометриоза мы реко мендуем разрешение беременности без назначения гормонального лечения.

Показания и техника оперативного лечения эндометриоза подробно описа ны в главе 13.

10.3. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ЭНДОКРИННЫХ ФОРМАХ БЕСПЛОДИЯ Синдром поликистозных яичников — одна из наиболее частых причин нару шения репродуктивной функции у женщин. Это патологическое состояние, возни кающее в результате нарушения физиологического ритма синтеза гонадолиберина.

Увеличение частоты и амплитуды выбросов люлиберина приводит к усилен ной секреции лютропина (ЛГ) и снижению секреции ФСГ. Поскольку ЛГ и ФСГ регулируют стероидогенез в яичниках, изменение их концентрации при водит к увеличению содержания андрогенов.

Частота этого заболевания среди гинекологических больных составляет 17– 50%. В 94% случаев данная патология сопровождается бесплодием.

Лапароскопические операции при бесплодии. Адгезиолизис Показания к операции 1. Стойкая ановуляция.

2. Отсутствие беременности при овуляторных циклах (с целью исключения перитонеальных факторов бесплодия).

Противопоказания не отличаются от таковых при выполнении других лапа роскопических операций. Дооперационное обследование включает все этапы, обязательные в лечении бесплодного брака. Предоперационная подготовка ти пична для операций на органах малого таза.

Оперативная техника Доступы. Устанавливают маточную канюлю. Операцию выполняют, исполь зую три троакара. Первый вводят параумбиликально (10-миллиметровый), пос ледующие — в обеих подвздошных областях (5-миллиметровые).

Методы. Существует несколько видеолапароскопических методов.

а. Множественная биопсия яичников. Ткань яичника с помощью манипулято ра захватывают в средней части. С помощью биопсийных щипцов в 8–10 точ ках берут биоптаты (размером 0,50,5 см).

б. Клиновидная резекция яичников. Яичник захватывают атравматическими щипцами у одного из полюсов. С помощью электрода клиновидно отсекают ткань яичника. Мы отдаём предпочтение именно этому способу.

в. Диатермокаутеризация яичников. Радиарно при помощи игольчатого элект рода рассекают ткань яичника до ворот на глубину 1 см. Количество инцизий составляет 6–8.

Послеоперационное ведение не отличается от такового после других операций при бесплодии.

10.4. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ АДГЕЗИОЛИЗИС (РАССЕЧЕНИЕ СПАЕК) Следует различать наличие спаек как органического субстрата и спаечную болезнь. В первом случае человек здоров, нарушения функции различных органов и систем нет. Во втором случае внутрибрюшные спайки могут вызывать острую кишечную непроходимость, боли в тазу и бесплодие (рис. 10-6–10-9, см. цв. вклей ку). Е. Каспи и соавт. сообщили об обратной связи между распространённос тью спаечного процесса в тазу и вероятностью наступления беременности [17].

После адгезиолизиса вероятность беременности зависит от степени травмы при датков и в меньшей степени от выраженности спаечного процесса [18].

Главное препятствие в восстановлении фертильности хирургическим мето дом — послеоперационный рецидив спаечного процесса. Хирурги должны пони мать механизм образования спаек, чтобы использовать оптимальные методы ад гезиолизиса. Далее будут описаны патофизиология формирования спаек, а также хирургические и вспомогательные методы, используемые для их предотвращения.

10.4.1. Формирование спаек Физиологические механизмы фибринолиза обычно растворяют фибриноз ные наложения в сроки от 72 до 96 ч после повреждения. Восстановление мезо телия обычно происходит в течение 5 дней после травмы. Отдельные клетки мезотелия охватывают повреждённую область, заменяя фибринозный экссудат.

Глава Таблица 10-1. Предрасполагающие факторы Ишемия Повреждение серозной поверхности Чрезмерное количество швов Повреждение сальника Натяжение брюшины Кровь, оставленная в брюшной полости Большая длительность операции Травма придатков матки Инфекция Однако если фибринолитическое действие брюшины подавлено, фибробласты будут мигрировать, распространяться и формировать волокнистые спайки с депонированием коллагена и разрастанием сосудов. Факторы, подавляющие фибринолитическое действие и поддерживающие формирование послеопера ционных спаек, перечислены в табл. 10-1.

10.4.2. Формирование послеоперационных спаек Микрохирургия предполагает использование оптического увеличения, не жную обработку тканей и постоянную ирригацию, тщательный гемостаз, ис пользование микрохирургических инструментов и ареактивного шовного мате риала, точное сопоставление тканей. Операции по восстановлению фертильно сти, выполненные лапаротомным доступом, часто приводят к формированию новых спаек даже при использовании соответствующих микрохирургических приёмов и материалов. Повторное образование спаек выявляют на 37–72% пло щади раневой поверхности [19];

у 51% пациенток появляются новые спайки после лапаротомии, выполненной по поводу бесплодия [20].

В нескольких экспериментальных и клинических исследованиях сравнивали вероятность послеоперационного формирования спаек после операционной лапароскопии и лапаротомии при бесплодии. За небольшим исключением, опе рационная лапароскопия реже приводила к рецидивам и образованию новых спаек [21, 22]. Эти результаты не противоречат наблюдениям, сделанным сто летие назад Т. Дембровски [23] и К. Францем [24], позже подтверждённым Эл лисом [25]. Авторы сообщили, что небольшие перитонеальные повреждения, подобные тем, что встречаются в операционной лапароскопии, заживают без формирования спаек.

10.4.3. Ценность дополнительных процедур Хотя микрохирургические приёмы и операционная лапароскопия уменьша ют вероятность формирования спаек, польза, полученная от различных допол Лапароскопические операции при бесплодии. Адгезиолизис Таблица 10-2. Дополнительные мероприятия по предотвращению спаек Препараты Механизм действия Кортикостероиды и антигистаминные Ингибируют миграцию фибробластов, стабилизируют препараты лизосомальные мембраны, уменьшают сосудистую проницаемость, подавляют эффект гистамина Антибиотики Уменьшают риск инфицирования Нестероидные противовоспалительные Уменьшают воспалительную реакцию организма средства Декстран-70 (Hyscon) При введении в брюшную полость даёт эффект гидрофлотации органов, уменьшает вероятность слипания внутрибрюшных структур Спаечные барьеры Разделяют соприкасающиеся перитонеальные поверхности нительных мероприятий, не доказана, несмотря на их широкое использование в клинической практике. Наиболее распространённые фармакологические сред ства перечислены в табл. 10-2. Однако, за небольшим исключением, они недо статочно эффективны, что необходимо для безоговорочного принятия их в широкую практику.

Стероиды и антигистаминные препараты используют редко из-за их сомни тельной эффективности и потенциальных побочных эффектов (медленное за живление раны, риск расхождения швов).

Декстран-70, высокомолекулярный декстран, поглощается из брюшной по лости в течение 7–10 дней. За счёт осмотического эффекта жидкость поступает в брюшную полость, обеспечивая плавание подвижных органов, уменьшая ве роятность их слипания и сращения. Хотя исследование действия препарата показало, что декстран-70 препятствует образованию послеоперационных спа ек, противоречивые результаты ограничивают его применение. Кроме того, есть сообщения об аллергических реакциях, различных инфекциях и осложнениях, связанных с перегрузкой жидкостью.

Методы, использующие барьерную функцию, более перспективны, так как они разделяют перитонеальные поверхности и предотвращают фиксацию раз личных структур между собой. Существует два таких материала: Interceed (Johnson&Johnson, Arlington, TX) — абсорбируемая ткань оксидированной вос становленной целлюлозы, и Gore-Tex (W.L. Gore and Associates, Inc., Flagstaff, AZ) — неабсорбируемая ареактивная хирургическая мембрана. Последнюю ра нее использовали для восстановления целостности перикарда и брюшины.

В двух исследованиях представлены 134 и 63 пациентки соответственно.

Interceed был помещён к одной из двух боковых стенок таза на заключительном этапе операции [26, 27]. При повторной лапароскопии было обнаружено, что приблизительно в 2 раза чаще (51% против 24%) при использовании Interceed боковая стенка таза была свободна от спаек (по сравнению с противоположной стороной). Эти наблюдения были продолжены ещё в 4 исследованиях, где хи рурги оборачивали один из яичников материалом Interceed, были обследованы 168 пациенток. Яичники были свободны от спаек на стороне применения Interceed в 2 раза чаще, чем на противоположной стороне [28].

Глава Аналогичные данные были получены и для материала Gore-Tex.

Судя по этим данным, создаётся впечатление, что барьерный метод с ис пользованием абсорбируемого или неабсорбируемого материала безопасен и эффективен для предотвращения послеоперационных спаек.

Всегда следует помнить, что в профилактике спаечной болезни нет альтер нативы осторожной и щадящей хирургической технике.

10.4.4. Лапароскопический адгезиолизис Чтобы адекватно выполнить лапароскопический aдгезиолизис, необходимо 3 или 4 доступа: параумбиликальный для операционного лапароскопа и 2 или вспомогательных.

Через боковой троакар, расположенный на стороне помощника, вводят ат равматические щипцы, чтобы захватить спайку или орган, вовлечённый в спа ечный процесс, создать тракцию, идентифицировать границы и авaскулярные зоны. Противоположный троакар, расположенный на стороне хирурга, исполь зуют для микрохирургических ножниц, зонда или аспиратора-ирригатора.

Спайки должны быть пересечены как можно ближе к вовлечённым в про цесс органам с обоих концов и удалены из брюшной полости. Сосудистые спайки предварительно коагулируют лазером или микроэлектродами. При рассечении плоскостных и бессосудистых спаек ножницами ткани должны находиться в натяжении. Грубые сосудистые спайки следует коагулировать перед рассечением.

В первую очередь разъединяют спайки с кишечником, затем — периовари альные и перитубарные спайки. Этот подход подразумевает последовательное выделение тазовых структур. Петли кишечника после освобождения могут быть перемещены в цефалическом направлении. Фиксированные яичники отделяют от боковой стенки таза, широкой связки, маточных труб и матки.

Кровотечение останавливают при помощи лазера или биполярной коагуля цией, операционное поле должно быть постоянно сухим. Для создания тракции инструментом предпочтительно захватывать спайки или овариальные связки, а не ткань самого яичника, чтобы минимизировать травму органа. Как только яичники выделены, рассекают перитубарные спайки.

Если выявлены плотные сращения между различными органами (кишка, матка, яичники, боковые стенки таза и брюшная стенка), можно использовать гидродиссекцию.

У пациенток, перенёсших ранее лапаротомию или страдающих тяжёлым эн дометриозом, по ходу мобилизации тонкой кишки возможно её повреждение. У этой категории больных кишечник до операции следует тщательно подгото вить. Энтерорафию в случае повреждения кишечной стенки можно выполнить лапароскопически или после чревосечения.

Как только тазовые структуры выделены и осуществлён гемостаз, брюшную полость целесообразно заполнить раствором Рингера с лактатом, чтобы обследо вать придатки плавающими в свободной жидкости. Плоскостные спайки, трудно идентифицируемые на поверхности яичника, становятся видны. Их захватывают щипцами, рассекают и удаляют, используя лапароскопические микрохирурги ческие ножницы. Коагуляция при плоскостных и бессосудистых спайках не нужна.

Фимбрии обычно бывают спаяны бессосудистыми спайками. Для тонких микроскопических процедур фимбриолизиса и сальпингоовариолизиса пред Лапароскопические операции при бесплодии. Адгезиолизис почтительнее использование микрохирургических ножниц, а не электрохирур гическое или лазерное воздействие.

Во всех случаях необходимо помнить о недопустимости монополярного элек трохирургического воздействия при работе на тонких тканевых структурах (см.

главу 4).

В последние годы значительное внимание было уделено патофизиологии послеоперационной спаечной болезни, однако ни микрохирургия, ни другие дополнительные мероприятия не решили проблемы в целом. Тем не менее опе рационная лапароскопия может быть более эффективна, чем лапаротомия, в ликвидации послеоперационных спаек.

Литература 1. Кулаков В.И., Пшеничникова Т.Я., Вихляева Е.М. Проблемы и перспективы иссле дования по проблемме «бесплодный брак» // Акуш. и гинек. — 1989. — № 7. — С. 3–7.

2. Николов Н., Топазов Г. Бесплодие в семье // София. — 1971. — С. 258.

3. Серов В.Н., Прилепская В.Н. Гинекологическая эндокринология.: Научно-прак тич. изд. — 1993. — С. 419.

4. Бодяжина В.И., Сметник В.П., Тумилова Р.Г. Неоперативная гинекология. — М.:

Медицина, 1990. — С. 544.

5. Калаков В.И., Адамян Л.В. Хирургическая лапароскопия в гинекологии // Акуш. и гинек. — 1995. — № 5. — С. 3–6.

6. Нажимова Г.Т., Пшеничникова Т.Я., Значение лапароскопии в диагностике труб ного бесплодия // Акуш. и гинек. — 1988. — № 3. — С. 5–7.

7. Савельева Г.М., Багинская А.Н., Штыров С.В., Такгиева З.С. Опыт лечения боль ных с бесплодием // Акуш. и гинек. — 1989. — № 10. — С. 43–46.

8. Савельева Г.М., Пшеничникова Т.Я. Роль и место эндоскопической хирургии в современной гинекологической науке и клинической практике // Акуш. и гинек. — 1990. — № 6. — С. 75–76.

9. Кулаков В.И., Овсянникова Т.В. Значение лапароскопии в клинике бесплодия: струк тура и частота патологии;

эффективность лечения // Пробл. репродукции. — 1996. — № 2. — С. 35–37.

10. Якубович Д.В. Диагностика и лечение трубного бесплодия // Акуш. и гинек. — 1985. — № 3. — С. 5–8.

11. Памфамиров Ю.К., Голубев В.А., Вянкин К.И. Хирургическое лечение трубного бесплодия // Акуш. и гинек. — 1988. — № 8. — С. 44–46.

12. Бодяжина В.И. Хронические неспецифические воспалительные заболевания жен ских половых органов // М. — 1978. — С. 158.

13. Вдовик С.В., Кукалов В.Г. // Акуш. и гинек. — 1983. — № 11. — С. 28–29.

14. Международный конгресс по эндометриозу с курсом эндоскопии: Материалы и тезисы. — М., 1996.

15. Лапароскопия и гистероскопия в диагностике и лечении гинекологических забо леваний. Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян.: М., 1998. — С. 536.

16. Сметник В.П. Клиническое применение аналогов лютеинизирующего релизинг гормона в гинекологии // Пробл. репродукции. — 1995. — № 2. — С. 8–14.

17. Caspi E., Halperin Y., Bucovski I. The importance of periadnexal adhesions in tubal reconstruction surgery for infertility // Fertil. Steril. — 1979. — № 31. — P. 296.

Глава 18. Hulka J.F. Adnexal adhesions: a prognostic staging and classification system based on a five year survey of fertility surgery results at Chapel Hill, North Carolina // Am. J. Obstet.

Gynecol. — 1982. — № 144. — P. 141.

19. Trimbos-Kemper T.C.M., Trimbos J.B., Van Hall E.V. Adgesion formation after tubal surgery: results of the 8 day laparoscopy in 188 patients // Fertil. Steril. — 1985. — № 43. — P. 395.

20. Gomel V., Mc Comb P. Microsurgery in gynecology // Silver J.S. ed. Microsurgery. — Baltimore. — Williams&Wilkins. — 1979. — P. 143.

21. Luciano A.A., Maier D.B., Koch E.L. et al. A comparative study of postoperative adhesions following laser surgery by laparoscopy versus laparotomy in the rabbid model // Obstet. Gynecol. — 1989. — № 74. — P. 220.

22. Lundorff P., Hahlin M., Kallfelt B. et al. Adgesion formation after laparoscopic surgery in tubal pregnancy: a randomised trial versus laparotomy // Fertil. Steril. — 1991. — № 55. — P. 911.

23. Von Dembowski T. Ьber die urasachen der peritonealien adhдseonen nach chirurgischen mit Rьcksicht auf die Frage des Ileus nach Laparotomien // Arch. Klin. Chir. — 1888. — № 37. — P. 745.

24. Franz K. Ьber die Bedeutung der Branchorfe in der Bauchhцhle // Z. Geburtshilfe Gynakцl. — 1902. — № 47. — P. 64.

25. Ellis H. The cause and prevention of postoperative intraperitoneal adhesions // Surg.

Gynecol. Obstet. — 1971. — № 133. — P. 497.

26. Azziz R. and the INTERCEED Barrier Study Group. Microsurgery alone or with INTERCEED Absorbable Adhesion barrier for pelvis sidewall adhesion reformation // Surg.

Gynecol. Obstet. — 1993. — № 117. — P. 135.

27. Sekiba K and the Obstetrics and Gynecology Adhesion Prevention Committee. Use of Interceed (TC7) absorbable adhesion barrier to reduce postoperative adhesion reformation in infertility and endometriosis surgery // Obstet. Gynecol. — 1992. — № 79. — P. 518.

28. Van Geldorp H. Interceed absorbable adhesion barrier reduces the formation of postsurgical adhesion after ovarian surgery // Fertil. Steril. prog. Suppl. — 1994. — P. 273.

ГЛАВА 11. ОПЕРАЦИИ ПРИ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ Внематочная беременность — одно из наиболее часто встречающихся гине кологических заболеваний. Её частота среди гинекологических больных, посту пающих в стационар, колеблется от 1 до 6%. До настоящего времени трубная беременность продолжает представлять опасность для жизни больных, а её не благоприятным последствием остаётся трубное и трубно-перитонеальное бес плодие, возникающее после операции у каждой 5–6-й пациентки. Наряду с этим в последние 2–3 десятилетия отмечено значительное (в 3–5 раз) увеличе ние частоты внематочной беременности [1, 2].

Оперативная лапароскопия в настоящее время стала методом выбора при лечении этого заболевания. Впервые об успешно выполненной лапароскопи ческой тубэктомии путём электрокоагуляции мезосальпинкса и маточной тру бы в истмическом отделе было сообщено Шапиро и Эдле в 1973 г. [46]. В 1977 г.

М. Бруа и соавт. опубликовали данные о проведении лапароскопической саль пинготомии у 26 пациенток с трубной беременностью [3]. В последнее десяти летие стали шире применять медикаментозные методы лечения этого заболева ния. Пионерами использования лекарственных средств для консервативного лечения трубной беременности принято считать Танака и соавт., в 1982 г. впер вые сообщивших об успешном применении метотрексата для лечения интер стициальной эктопической беременности [18].

Совершенствование методов диагностики (УЗИ с вагинальным датчиком, иммунологические методы определения хорионического гонадотропина чело века — ХГЧ в крови) дали возможность не только устанавливать диагноз внема точной беременности на ранних сроках, но и проводить мониторное наблюде ние за её развитием. Это позволяет в некоторых случаях прибегать к выжида тельной тактике ведения больных с эктопической беременностью без какого-либо лечения.

Таким образом, на современном этапе существует несколько различных под ходов к лечению трубной беременности.

1. Хирургическое лечение.

2. Медикаментозное лечение.

3. Выжидательная тактика.

11.1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Выбор хирургического доступа и характера оперативного вмешательства при трубной беременности зависит от целого ряда факторов: общего состояния боль ной, величины кровопотери, выраженности спаечного процесса в малом тазу, размеров и локализации плодного яйца. Ограничения для проведения лапаро Глава скопии при трубной беременности зачастую связаны с качеством оборудования и квалификацией эндоскописта. Чаще хирурги придерживаются мнения, что необходимые условия для проведения лапароскопических операций — удовлет ворительное состояние больной и стабильная гемодинамика.

Таким образом, единственное абсолютное противопоказание для использова ния лапароскопии при внематочной беременности — геморрагический шок III– IV степени, чаще возникающий при кровопотере более 1500 мл.

Наряду с этим существуют относительные противопоказания к лапароскопии при эктопической беременности.

1. Нестабильная гемодинамика (геморрагический шок I–II степени) с кро вопотерей более 500 мл.

2. Интерстициальная локализация трубной беременности.

3. Плодное яйцо в добавочном роге матки.

4. Старая трубная беременность.

5. Разрыв стенки маточной трубы.

6. Общие противопоказания к лапароскопии:

а. ожирение;

б. выраженный спаечный процесс в малом тазу;

в. сердечно-сосудистая недостаточность;

г. лёгочная недостаточность.

Однако в литературе есть сообщения об успешном использовании лапарос копических операций при значительной (более 1500 мл) кровопотере, разрыве маточной трубы, интерстициальной и старой трубной беременности.

Принятие решения в пользу лапароскопического доступа при наличии одно го из этих противопоказаний возможно только при оснащении операционной современным оборудованием, слаженной работе операционной бригады и вы сокой квалификации хирурга.

При лапароскопическом лечении внематочной беременности выполняют как радикальные (сальпингэктомия), так и органосохраняющие операции.

11.1.1. Сальпингэктомия А. Показания для удаления маточной трубы 1. Нежелание пациентки иметь беременность в будущем.

2. Выраженные анатомические изменения беременной маточной трубы и сопутствующий спаечный процесс в малом тазу III–IV степени.

3. Пластические операции на маточных трубах по поводу трубно-перитоне альной формы бесплодия в анамнезе.

4. Старая трубная беременность.

5. Повторная беременность в трубе, ранее подвергавшейся консервативной операции по поводу трубной беременности.

Б. Оперативная техника Анестезиологическое пособие. Предпочтительно проведение эндотрахеально го наркоза, так как введение миорелаксантов позволяет создать достаточный ПП и провести операцию в более безопасных и комфортных условиях. Однако в некоторых случаях, когда для проведения всей операции требуется не более 10–20 мин, возможно внутривенное обезболивание. Это подтверждает опыт ряда авторов [47, 48].

Операции при внематочной беременности Рис. 11-1. Лигатурный метод сальпингэктомии.

Операцию выполняют из 3 доступов: один 10-миллиметровый для лапаро скопа и два — 5- или 10-миллиметровые — для инструментов.

При наличии в брюшной полости крови её аспирируют и промывают по лость малого таза физиологическим раствором, так как тёмный цвет крови при водит к поглощению большого количества света и затрудняет осмотр.

При удалении маточной трубы используют две методики.

а. Лигатурный метод (с помощью эндопетли, завязанной узлом Рёдера).

Через троакары вводят щипцы и кетгутовую эндопетлю. Щипцами захваты вают трубу, содержащую плодное яйцо, и накидывают на неё петлю таким об разом, чтобы петля располагалась с одной стороны под фимбриальным отделом трубы, а с другой — проксимальнее плодовместилища, около перехода интер стициальной части трубы в истмическую. Петлю затягивают, перевязывая та ким образом мезосальпинкс и трубу в её истмическом отделе. Для надёжности гемостаза на эти же образования накладывают и затягивают последовательно ещё две такие же петли. Лигатуры срезают ножницами, отступя 0,3 см от узла.

Затем щипцами захватывают маточную трубу и отсекают её на 0,5 см дисталь нее места расположения затянутых петель. Образовавшуюся культю в целях дополнительного гемостаза обрабатывают точечным электродом (рис. 11-1).

б. С применением электрокоагуляции. Для выполнения операции используют моно- или биполярные электрохирургические инструменты. Суть операции зак лючается в последовательной коагуляции мезосальпинкса и истмического отдела маточной трубы с последующим пересечением этих образований (отсечением трубы). Чтобы избежать образования большой зоны коагуляционного некроза тканей, необходимо захватывать зажимом небольшие участки мезосальпинкса и использовать диссектор с узкими браншами (рис. 11-2а, 11-2б).

После тубэктомии маточную трубу извлекают из брюшной полости через 5 или 11-миллиметровый троакар. При размерах трубы, превышающих диаметр троакара, её удаляют по частям. Труба может быть удалена и через кольпотом ное отверстие.

Жидкую кровь и сгустки с помощью аквапуратора отсасывают из брюшной полости, которую тщательно промывают физиологическим раствором. Убедив Глава б а Рис. 11-2 а, б. Сальпингэктомия с использованием биполярной или монополярной коагуляции.

шись в отсутствии кровотечения из культи трубы и мезосальпинкса, инстру менты извлекают, на кожу накладывают шёлковые швы или скобки.

11.1.2. Органосохраняющие операции Клинико-морфологические исследования свидетельствуют о том, что мно гим пациенткам можно произвести органосохраняющую операцию [4, 5]. Ос новная цель пластических операций при трубной беременности — сохранение репродуктивной функции.

Ранняя диагностика эктопической беременности позволяет в большинстве случаев предотвратить разрыв трубы, что расширяет возможности органосохра няющей операции, однако существует ряд противопоказаний к ним.

Противопоказания к органосохраняющим операциям при трубной беременности:

1. Нежелание пациентки иметь беременность в будущем.

2. Значительные морфологические изменения стенки трубы (старая внема точная беременность, значительное истончение стенки трубы на всём протяже нии плодовместилища).

3. Повторная беременность в трубе, ранее подвергнутой органосохраняющей операции.

4. Локализация плодного яйца в интерстициальном отделе маточной трубы.

5. Давность воспалительных заболеваний гениталий более 5 лет.

6. Выраженный спаечный процесс в малом тазу.

7. Эктопическая беременность после пластических операций на маточных трубах по поводу трубно-перитонеального бесплодия.

Необходимые условия для выполнения консервативно-пластических лапарос копических операций при трубной беременности:

1. Размеры плодного яйца, не превышающие 4 см в диаметре.

2. Целостность стенки маточной трубы.

3. Проведение мониторинга концентрации ХГЧ в крови после операции.

Операции при внематочной беременности Особенно следует стремиться произвести консервативную операцию моло дым нерожавшим женщинам, пациенткам с бесплодием в анамнезе или отсут ствием второй маточной трубы. Строгое соблюдение критериев отбора больных увеличивает эффективность и безопасность консервативных операций.

При осуществлении этих операций, направленных на сохранение транспор тной функции трубы, принципиально соблюдение следующих положений:

1. Выделение и удаление всех тканей плодного яйца.

2. Тщательный гемостаз.

3. Максимальная атравматичность.

4. Тщательное промывание брюшной полости.

Выбор характера пластической операции зависит от локализации плодного яйца в маточной трубе.

При расположении плодного яйца в фимбриальном отделе первоначально про водили операцию выдавливания плодного яйца из маточной трубы (milking of a tube). В дальнейшем в этих случаях стали применять отсасывание плодного яйца из маточной трубы аквапуратором. В то же время многие хирурги считают эти методики травматичными и предпочитают им сальпинготомию.

При ампулярной локализации плодного яйца операцией выбора принято счи тать сальпинготомию.

При локализации плодного яйца в истмическом отделе маточной трубы опера цией выбора в настоящее время считают резекцию сегмента трубы с наложени ем соустья конец в конец. Анастомоз можно наложить непосредственно во вре мя операции либо позже, предпочтительно микрохирургически. Большинство эндоскопистов считают, что при истмической локализации плодного яйца це лесообразно проводить сальпинготомию.

В настоящее время консервативно-пластические операции при эктопичес кой беременности производят и на единственной маточной трубе. При этом высок риск наступления повторной внематочной беременности, но частота на ступления маточной беременности в этих случаях значительно превосходит уро вень благоприятных результатов при фертилизации in vitro. Повторные консер вативные операции на той же маточной трубе неэффективны, так как у боль шинства женщин внематочная беременность в оперированной трубе возникает вновь.

Виды органосохраняющих лапароскопических операций:

1. Лапароскопическая линейная сальпинготомия.

2. Сегментарная резекция трубы.

3. Выдавливание плодного яйца из ампулярного отдела трубы.

11.1.2.1. Лапароскопическая линейная сальпинготомия Этапы операции 1. Рассечение трубы Брюшную полость промывают физиологическим раствором. После уточне ния локализации, размеров и состояния маточной трубы последнюю захваты вают атравматическими щипцами проксимальнее расположения плодного яйца.

Маточную трубу вскрывают монополярным электродом, микроножницами или лазером на стороне, противоположной мезосальпинксу, в продольном направ лении на протяжении 2–3 см (рис. 11-3а). Для проведения превентивного гемо Глава б а Рис. 11-3 а, б. Этапы линейной сальпинготомии.

стаза многие авторы рекомендуют осуществлять точечную коагуляцию в месте предполагаемого разреза трубы и вводить в мезосальпинкс растворы вазоконст рикторов [6, 7].

2. Удаление плодного яйца Лапароскопическими щипцами или при помощи аспирации удаляют плодное яйцо. Плодовместилище промывают физиологическим раствором. Неосторожное инструментальное извлечение остатков плодного яйца может привести к травми рованию эндосальпинкса и кровотечению из места имплантации. Предпочти тельнее применять в этих случаях аквадиссекцию, позволяющую быстро, эф фективно и атравматично удалить плодное яйцо из маточной трубы. Используют канюлю для аспирации и ирригации, через которую под давлением жидкость вводят в пространство между стенкой трубы и плодным яйцом (рис. 11-3б).

3. Санация трубы Тщательно промывают просвет трубы, удаляют остатки плодного яйца и сгу стки крови. Через разрез трубы осматривают внутреннюю поверхность плодо вместилища, чтобы убедиться в полноте удаления плодного яйца. В случаях кровотечения из краёв разреза производят точечный гемостаз. До недавнего времени в литературе дискутировался вопрос о необходимости ушивания раз реза трубы. В настоящее время края разреза маточной трубы оставляют неуши тыми, так как отдалённые результаты при обеих методиках идентичны.

4. Конечный этап операции — промывание полости малого таза, аспирация крови и сгустков.

11.1.2.2. Сегментарная резекция трубы Сегментарная резекция маточной трубы — первый этап операции у больных, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции. В дальнейшем па циенткам предстоит проведение микрохирургической операции по восстанов лению проходимости трубы (наложение сальпинго-сальпингоанастомоза). В последние годы благодаря успехам лечения бесплодия методами вспомогатель Операции при внематочной беременности а б Рис. 11-4 а, б. Резекция сегмента трубы с помощью биполярных щипцов.

ной репродукции и высокой стоимости микрохирургических операций резек цию сегмента маточной трубы выполняют крайне редко. Сегментарную резек цию рекомендуют проводить при неудавшейся линейной сальпинготомии и продолжающемся кровотечении из маточной трубы, при выраженных морфо логических изменениях стенки трубы в месте локализации плодного яйца (кро воизлияния, некроз, разрыв на значительном протяжении).

Некоторые авторы рекомендуют проводить сегментарную резекцию трубы при локализации плодного яйца в истмическом отделе [8–10].

Необходимо помнить, что после сегментарной резекции трубы общая длина оставшихся участков должна быть не менее 5–6 см, а соотношение диаметров концов трубы — не более 1:3 [11].

Сегментарную резекцию трубы осуществляют с помощью биполярной коа гуляции и наложения эндолигатур на мезосальпинкс резецируемого участка.

Останавливать кровотечение монополярным диссектором недопустимо ввиду образования большей, чем при использовании микробиполяра, зоны коагуляции.

Этапы операции 1. Санируют брюшную полость и полость малого таза, удаляют кровь и сгу стки. При необходимости рассекают спайки в области маточной трубы.

2. Участок трубы с плодным яйцом захватывают атравматическим зажимом и приподнимают вверх для визуализации мезосальпинкса.

3. Проксимальнее и дистальнее плодовместилища биполярным зажимом (мик робиполяр) коагулируют трубу как можно ближе к плодовместилищу. Ножни цами рассекают ткани вдоль коагуляционной линии (рис. 11-4а, 11-4б).

4. Ближе к стенке маточной трубы коагулируют и пересекают мезосальпинкс.

5. Участок трубы удаляют одним из вышеописанных способов.

Сегментарная резекция трубы лигатурным способом (рис. 11-5) позволяет мак симально сохранить участки трубы для предстоящей реконструктивной опера ции, так как при ней не возникает термического повреждения оставшихся сег ментов трубы.

Глава Рис. 11-5. Сегментарная резекция трубы ли гатурным способом.

Этапы операции аналогичны вышеописанным. Для гемостаза вместо бипо лярного зажима используют эндопетли. Операция может сопровождаться бль шим кровотечением, чем при биполярной коагуляции. Для её выполнения не обходимо как минимум 3 эндопетли.

11.1.2.3. Выдавливание плодного яйца из трубы Метод выдавливания плодного яйца (ВПЯ) из маточной трубы не получил широкого распространения в эндохирургии трубной беременности. В литерату ре есть описание лапароскопического удаления плодного яйца из конца ампу лярного и фимбриального отделов трубы без рассечения её стенки путём аспи рации плодного яйца или извлечения его при помощи мягких зажимов [12–14].

Большинство авторов скептически относятся к ВПЯ при лапароскопии, отме чая значительную травматичность операции и возможность кровотечения вви ду неполного удаления элементов плодного яйца. Так, в клинике, возглавляе мой проф. Бруа (Франция), ранее прибегали к аспирации плодного яйца через ампулярный отдел трубы. Столкнувшись с высоким процентом неудач (17%), от лапароскопической аспирации плодного яйца отказались. В клинике при шли к выводу, что трофобласт всегда располагается в проксимальной части гематосальпинкса, поэтому проведение аспирации через ампулярный отдел трубы приводит к удалению только сгустков крови. Однако некоторые хирурги — убеж дённые сторонники этой операции.

Цель ВПЯ заключается в переводе начавшегося трубного выкидыша в пол ный трубный выкидыш. В подавляющем большинстве случаев во время лапа роскопии обнаруживают признаки отслойки плодного яйца — хотя бы минималь ное наличие крови или сгустков в малом тазу и маточной трубе (гематосаль пинкс). При отсутствии этих признаков от проведения ВПЯ следует воздержаться.

Другие противопоказания к операции те же, что и для операции лапароскопи ческой линейной сальпинготомии, включая разрыв стенки трубы.

Для успешного осуществления операции необходимо придерживаться следу ющих рекомендаций её поэтапного проведения.

Операции при внематочной беременности а б Рис. 11-6 а, б. Этапы операции ВПЯ.

Этапы операции 1. Малый таз освобождают от крови и сгустков. При наличии спаек в облас ти трубы производят сальпингоовариолизис. Если выявлен стеноз фимбриаль ного кольца, необходимо провести фимбриолизис. Ликвидация стеноза дисталь ного отдела трубы — непременное условие операции, особенно при больших размерах плодного яйца. В случае истмической локализации плодного яйца и незначительных проявлениях трубного выкидыша в ампулярный отдел вводят трубочку для аспирации-ирригации без боковых отверстий. Потоком жидкости под давлением (а при возможности и самой трубкой) дополнительно отслаива ют плодное яйцо.

2. Проксимальнее плодовместилища трубу захватывают атравматическими за жимами (рис. 11-6а). Осторожным пережатием маточной трубы, стараясь не зах ватывать мезосальпинкс, плодное яйцо выдавливают в сторону дистального от дела (рис. 11-6б). Во избежание излишней травмы тканей не следует допускать скольжения инструментов по маточной трубе. Их нужно перемещать поочерёд ным сдавливанием трубы перед плодовместилищем. Инструменты должны рас полагаться близко друг к другу (бранша к бранше). При больших размерах ге матосальпинкса ВПЯ можно производить по частям. Не следует аспирировать плодное яйцо. Во-первых, это не гарантирует его полного удаления, во-вторых, для эвакуации сгустков крови (часто плотных) необходимо использовать мощ ный электроотсос. Трубкой аспиратора-ирригатора можно вызвать значитель ные повреждения эндосальпинкса.

3. После ВПЯ просвет трубы промывают раствором Рингера для удаления оставшихся мелких сгустков крови и элементов плодного яйца. Выполняют хромосальпингографию (антеградную гидротубацию), наблюдают за равномер ностью растяжения ампулярного отдела трубы, оценивая полноценность удале ния перитубарных спаек и наличие возможных интратубарных сращений (рет роградная гидротубация). При перерастяжении стенок трубы из-за больших размеров плодного яйца в раствор для гидротубации рекомендуют добавить 10– 15 ЕД окситоцина.

4. Операцию заканчивают санацией полости малого таза.

Лапароскопия позволяет удалить из брюшной полости плод достаточно круп ных размеров (рис. 11-7, см. цв. вклейку).

Глава 11.1.3. Осложнения и их профилактика Частота и характер осложнений зависят от правильного отбора пациенток для того или иного вида лапароскопической операции, квалификации хирурга и оснащённости операционной современным оборудованием. Частота ослож нений значительно меньше после сальпингэктомии. Осложнения разделяют на интраоперационные и послеоперационные.

11.1.3.1. Интраоперационные осложнения А. Гемодинамические нарушения Гемодинамические нарушения могут быть связаны с кровотечением и при менением вазоконстрикторов. При нестабильной гемодинамике во время лапа роскопической операции может развиться геморрагический шок. Необходимо как можно быстрее ликвидировать причину кровотечения. Многое зависит от оснащённости операционной, квалификации хирурга и слаженности работы с анестезиологом.

Часто хирурги, особенно за рубежом, во время проведения лапароскопичес ких операций используют сосудосуживающие препараты. При использовании вазопрессина могут возникать гемодинамические расстройства вплоть до отёка лёгких. Они развиваются в результате резорбции препарата после локального введения или при случайном попадании в сосуд.

Вазопрессин, попадая в общий кровоток, способен вызывать генерализован ный сосудистый спазм с повышением АД и брадикардией. Это в свою очередь может привести к транзиторному ишемическому спазму сосудов сердца, нару шению ритма сердечных сокращений, появлению симптомов левожелудочко вой недостаточности с риском отёка лёгких. При большой кровопотере на фоне снижения ОЦК и тканевой гипоксии этот риск значительно увеличивается.

Необходимо учитывать также антидиуретический эффект вазопрессина. Во Франции его применение запрещено с 1991 г.

В последнее время применяют синтетический аналог вазопрессина — тер липрессин («Реместип» фирмы «Ferring»). В результате замены аргинина лизи ном и присоединения 3 молекул глицина удалось минимизировать нежелатель ные побочные эффекты естественного гормона. Антидиуретический эффект терлипрессина в 100 раз меньше, чем у вазопрессина, а продолжительность дей ствия составляет 3–5 ч. Безопасность и высокая эффективность этого препара та открывают широкие перспективы его применения в эндохирургии.

Б. Продолжающееся кровотечение из маточной трубы при консервативных опе рациях Это осложнение чаще встречается при прогрессирующей трубной беремен ности малого срока и её истмической локализации. Причиной кровотечения во время консервативной операции по поводу внематочной беременности может быть неполное удаление трофобласта. Пациенток после такой операции отно сят к группе риска по развитию персистенции хориона. Для отслойки плодного яйца необходима аквадиссекция, а кровотечение из краёв раны следует при цельно коагулировать микробиполяром. В случаях кровотечения из трубы не обходимо многократно санировать её полость физиологическим раствором с добавлением окситоцина;

рекомендуют введение реместипа в мезосальпинкс Операции при внематочной беременности или в/в. При отсутствии эффекта от указанных мероприятий показана резекция плодовместилища или тубэктомия. При очень маленьких сроках эктопической беременности в случае её прогрессирования предпочтение следует отдавать кон сервативной терапии метотрексатом (см. ниже).

В. Электрохирургические повреждения маточной трубы При неосторожной остановке кровотечения, особенно с помощью монопо лярной коагуляции, возможны значительные термические повреждения стенки маточной трубы, впоследствии приводящие к облитерации её просвета. При фимбриальной локализации плодного яйца во время остановки кровотечения необходимо следить за тем, чтобы не подвергнуть коагуляции собственную связку яичника. Это может привести к нарушению кровоснабжения инфундибулярно го отдела трубы [9]. При большом количестве спаек или осумкованном гемато целе необходимо проявлять осторожность при разделении спаек, так как высо ка вероятность ранения соседних органов.

11.1.3.2. Послеоперационные осложнения Персистенция хориона встречается после консервативно-пластических опе раций с частотой 5–10%. В группе риска по развитию этого осложнения прово дят превентивную терапию метотрексатом (см. раздел «Медикаментозное лече ние»). В случае персистенции хориона рекомендуют терапию метотрексатом по одной из указанных ниже схем. При появлении клинических симптомов про грессирующей беременности и развитии гемоперитонеума возникает необходи мость в релапароскопии. Объём проводимой операции зависит от заинтересо ванности пациентки в сохранении трубы, степени морфологических изменений и концентрации -субъединицы ХГЧ в крови. При отсутствии значительных изменений в стенке трубы и желании сохранить репродуктивную функцию по лость маточной трубы рекомендуют промыть физиологическим раствором и ввести в просвет трубы 40 мг метотрексата. После органосохраняющих опера ций по поводу внематочной беременности необходимо исследовать содержание -субъединицы ХГЧ в крови 2–3 раза в неделю, а в группе риска по развитию персистенции хориона и при возникновении этого осложнения контроль за концентрацией -субъединицы ХГЧ проводят ежедневно.

Трубно-перитонеальный свищ возникает после линейной сальпингостомии в 15% случаев. Влияние на последующую фертильность и вероятность повторе ния внематочной беременности в оперированной трубе не изучено.

Послеоперационные спайки, непроходимость оперированной трубы могут быть причиной повторной внематочной беременности и бесплодия. Спайки рециди вируют после их разделения во время операции или бывают результатом самого хирургического вмешательства.

Профилактику спаечного процесса проводят интраоперационно и в послеопе рационном периоде. Процедура обязательно должна заканчиваться промыванием брюшной полости для эвакуации крови и сгустков. Для предотвращения обра зования послеоперационных спаек предложены самые разнообразные методы:

введение в брюшную полость коллоидных и кристаллоидных растворов, раз личных лекарственных препаратов, гепарина, аппликация противоспаечных барьеров и фибринового клея, проведение динамических лапароскопий и т.д.

Наиболее простым, доступным и безопасным методом профилактики спаек Глава служит введение в брюшную полость раствора Рингера в количестве 500–1000 мл для создания эффекта гидрофлотации [15]. Если во время органосохраняющей операции проводили разделение большого количества спаек, в раннем после операционном периоде желательна санирующая динамическая лапароскопия [16]. Частое повторное разделение формирующихся рыхлых спаек (через 24–48 ч) позволяет добиться превалирования процессов регенерации брюшины над про цессами адгезии в области раневых поверхностей. При этом брюшина заживает первичным натяжением без формирования спаек. Динамическая лапароскопия особенно показана в случае подозрения на персистенцию хориона, так как позво ляет визуально контролировать состояние маточной трубы и в случае необходи мости санировать её полость или произвести локальное введение метотрексата.

11.2. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В связи с сообщениями о спонтанном разрешении внематочной беременно сти была высказана мысль о возможности применения лекарственных средств для консервативного лечения этого заболевания. В 1956 г. впервые для лечения трофобластической болезни был применён метотрексат — аналог фолиевой кислоты, тормозящий биосинтез тимина и пурина, необходимых для синтеза ДНК. Лечение метотрексатом вызывает трубный аборт или резорбцию плодно го яйца, в результате чего происходит быстрое снижение концентрации ХГЧ в крови и моче. Метотрексат разрушает трофобласт без повреждения слизистой оболочки маточной трубы, в связи с чем проходимость труб после подобного лечения сохраняется. Теоретически метотрексат может вызвать генетические мутации. Однако лечение этим препаратом трофобластической болезни в пос ледующем не приводило к врождённым аномалиям развития плода.

Основной критерий эффективности проводимой терапии — изменение содер жания -субъединицы ХГЧ в сыворотке крови. Время снижения концентрации ХГЧ до порогового уровня колеблется от 7 до 45 дней, в среднем составляет 12– 15 дней. Пороговым количеством ХГЧ в крови принято считать 10 мМЕ/мл.

Эффективность лечения трубной беременности лекарственными средствами варьирует в пределах 75–94%. Восстановление проходимости маточных труб, по данным ГСГ, проведённой через 1–2 мес после лечения, отмечено в 92– 100% случаев.

По нашим данным, наступление маточной беременности после консерва тивного лечения отмечено в 58–78,8% случаев при частоте возникновения по вторной эктопической беременности 10,8–21%.

В литературе есть сообщения об успешном применении метотрексата даже при шеечной беременности. Диагностику и наблюдение во время лечения про водили путём определения содержания ХГЧ, проведения УЗИ и МРТ. В резуль тате лечения детородная функция была сохранена. Учитывая, что при кровоте чениях, обусловленных шеечной беременностью, нередко приходится удалять матку, такое лечение считают перспективным.

Обязательные условия для проведения консервативного лечения трубной бе ременности:

1. Стремление больной сохранить репродуктивную функцию.

2. Наличие ненарушенной трубной беременности.

3. Отсутствие заболеваний почек, печени и системы кроветворения.

Операции при внематочной беременности 4. Тщательное наблюдение за состоянием больной с контролем клинических и биохимических показателей крови и мочи.

5. Определение содержания -субъединицы ХГЧ в крови до и в процессе терапии.

Показания к прекращению консервативной терапии и переходу к хирурги ческому лечению:

1. Ухудшение общего состояния больной.

2. Возникновение болей внизу живота, симптомов внутреннего кровотече ния или клинических проявлений токсического действия химиотерапии.

3. Нарастание или отсутствие изменений концентрации -субъединицы ХГЧ в крови.


11.2.1. Метотрексат Наибольшее распространение при консервативном лечении внематочной бе ременности получил противоопухолевый препарат из группы антиметаболитов метотрексат (аметоптерин). Это структурный аналог фолиевой кислоты, он пре пятствует её переходу в активную форму, участвующую в синтезе пуринов, пи римидинов, аминокислот и коэнзимов. Эти вещества необходимы для синтеза ДНК, поэтому их недостаток замедляет клеточный митоз и рост активно про лиферирующих тканей. При передозировке метотрексат угнетает костномозго вое кроветворение, может вызывать лейкопению, анемию, поражение слизис той оболочки ЖКТ, отрицательно сказывается на свёртывающей системе кро ви, приводит к нарушению функции печени и почек. Для нейтрализации побочных действий аметоптерина зарубежные авторы назначают лейковорин, цитроворум-фактор, фолиевую кислоту.

Опыт лечения метотрексатом трофобластической болезни показал, что его применение не приводит в последующем к врождённым аномалиям развития у плода [17].

В 1982 г. Танака и соавт. [18] опубликовали сенсационные данные об успешном лечении метотрексатом интерстициальной беременности у нерожавшей 19-лет ней женщины. Диагноз интерстициальной беременности был установлен во время лапаротомии, после чего брюшную стенку ушили наглухо, был назначен метотрек сат парентерально. По данным контрольной ГСГ, после лечения обе маточные трубы были проходимы. Эта публикация открыла новую страницу в истории лечения внематочной беременности. В дальнейшем были разработаны различные способы введения метотрексата, показания и противопоказания к его применению.

Показания 1. Прогрессирующая трубная беременность, особенно интерстициальная.

2. Профилактика и лечение персистирующей внематочной беременности после консервативных лапароскопических операций.

3. Предварительное введение перед консервативной лапароскопической опе рацией для облегчения последующего хирургического вмешательства (перевод прогрессирующей беременности в трубный аборт).

Противопоказания 1. Противопоказания для введения метотрексата (тромбопения менее 100·109/л, лейкопения, заболевания печени и почек, нарушения свёртывающей системы крови).

Глава 2. Диаметр плодного яйца более 3 см.

3. Количество крови в дугласовом пространстве более 100 мл.

При отборе больных для лечения метотрексатом в зарубежной литературе рекомендуют пользоваться шкалой Фернандез [19]. Терапия метотрексатом про тивопоказана при 13 баллах и более (табл. 11-1).

Риск прерывания трубной беременности при лечении метотрексатом состав ляет около 5%. При гистологическом исследовании маточных труб, удалённых после лечения трубной беременности метотрексатом, было установлено, что разрыв маточных труб происходит из-за локального повышения ферментатив ной активности трофобласта и недостаточных децидуальных изменений в трубе.

Способы введения метотрексата 1. Системное введение (перорально и парентерально).

2. Локальное введение (при лапароскопии, УЗИ, трансцервикально).

3. Сочетанное введение (комбинация системного и локального введения).

11.2.1.1. Лечение прогрессирующей трубной беременности Очень важно отметить, что лечение метотрексатом должно быть строго ин дивидуальным. Нельзя применять единые схему терапии и дозу препарата стан дартно для всех пациенток. Желательно следить за содержанием -субъедини цы ХГЧ в крови каждые 48 ч. Если динамическое наблюдение за его концентра цией будет указывать на персистенцию трофобласта, курс лечения метотрексатом можно повторить через 9 дней или увеличить дозу назначаемого по схеме пре парата. Продолжать наблюдение за пациенткой необходимо до тех пор, пока содержание -субъединицы ХГЧ в крови не станет ниже 5 мМЕ/мл. Перед на чалом лечения необходимо провести общий анализ крови с подсчётом формен ных элементов, биохимическое исследование крови (печёночные пробы, транса миназы, коагулограмма). Указанные анализы необходимо повторять 1–2 раза в неделю. Не рекомендуют одновременно назначать салицилаты, антикоагулян ты, препараты, угнетающие кроветворение (сульфаниламиды и др.).

Пероральный приём препарата значительно облегчает процедуру лечения.

Дозы варьируют от 0,3 мг/кг [20] до 1 мг/кг [21]. Приём препарата продолжа ют в течение 4–5 дней. Показано, что при низких дозах пероральный приём метотрексата по эффективности сравним с его внутривенным введением [22]. В дозе 0,4 мг/кг он не даёт побочных эффектов, не возникает потребности в на значении препаратов, поддерживающих функцию печени и кроветворной сис темы [23]. Для того чтобы достичь максимального всасывания препарата без увеличения его токсического влияния, рекомендуют принимать суточную дозу одномоментно за 1 ч до еды или через 2 ч после еды [24].

При многократном парентеральном введении метотрексат назначают в дозе 1 мг/кг массы тела через сутки, чередуя его с введением цитроворум-фактора в дозе 0,1 мг/кг, или лейковорина 0,1 мг/кг, или фолиевой кислоты 0,1 мг/кг [25].

Для однократной инъекции назначают 40–50 мг метотрексата [26]. При не достаточном эффекте (содержание -субъединицы ХГЧ в крови не изменяется или увеличивается) вводят вторую такую же дозу [27].

Локальное введение препарата позволяет добиться максимального терапевти ческого эффекта при введении минимальной дозы. Побочных явлений обычно не отмечается.

Операции при внематочной беременности Впервые вводить однократно метотрексат в плодное яйцо после предвари тельной аспирации его содержимого под трансвагинальным ультразвуковым кон тролем предложили в 1987 г. Фейштингер и Кемпетер [28]. Ультразвуковой саль пингоцентез возможен только при чёткой визуализации плодного яйца и может сопровождаться ранениями петель кишечника, тела матки, сосудов мезосаль пинкса и трубы.

Лапароскопический способ введения метотрексата в трубу как более эффек тивный впервые предложили в 1989 г. Пански и cоавт. [29]. Лечение было про ведено 27 пациенткам однократной дозой препарата 12,5 мг, эффект лечения составил 89%. Локальное введение метотрексата следует проводить при очень маленьких сроках прогрессирующей беременности.

Введение метотрексата методом трансцервикальной катетеризации было пред ложено в 1989 г. Рискью и соавт. Были отмечены такие его преимущества, как безопасность и возможность проведения без анестезии и в амбулаторных усло виях [30].

Дозы для локального введения метотрексата, по данным различных авторов, колеблются от 10 до 50 мг и в среднем составляют 25 мг.

Осложнения и их профилактика 1. Осложнения, обусловленные приёмом препарата:

а. Гематологические — лейкопения, тромбопения.

б. Желудочно-кишечные — энтерит, стоматит, диарея.

в. Печёночные — увеличение содержания трансаминаз, желтуха.

Для профилактики необходимо стремиться к назначению минимальных доз и проводить тщательный отбор больных. Во время лечения при повышении концентрации трансаминаз назначают гепатопротекторы. При лейко- и тром бопении назначают цитроворум-фактор и лейкоген.

2. В 5–20% случаев, по данным различных авторов, отмечают неудачи в ле чении. Если это проявляется только повышением концентрации -субъедини цы ХГЧ в крови, достаточно назначить 40 мг метотрексата в/м. При клиничес ких признаках персистенции трофобласта и появлении крови в дугласовом про странстве необходимо лапароскопическое лечение.

11.2.1.2. Профилактика и лечение персистенции хориона Метотрексат применяют для профилактики и лечения персистенции хориона после консервативных лапароскопических операций по поводу внематочной бе ременности. Некоторые авторы считают, что профилактическое назначение ме тотрексата необходимо после всех консервативных операций по поводу внема точной беременности. Так, А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов рекомендуют как минимум двукратное введение метотрексата всем пациенткам: локальные инъекции после хирургического вмешательства и внутримышечные в раннем послеопера ционном периоде из расчёта 1 мг/кг массы тела. Большинство авторов придер живаются мнения, что профилактически метотрексат необходимо назначать только пациенткам группы риска развития персистирующей внематочной беременности.

К группе риска относят женщин в следующих случаях:

1. Во время операции возникают сомнения в полном удалении хориона.

2. Размеры гематосальпинкса превышают 3 см.

3. Содержание прогестерона в крови перед операцией выше 35 нмоль/л.

Глава Таблица 11-1. Расчётная шкала для определения критериев нехирургического лечения внематочной беременности Внутриутробный возраст (по данным УЗИ) 6 нед и менее 7–8 нед Более 8 нед Концентрация -ХГЧ в крови, мМЕ/мл Менее 1000 1000–5000 Более Концентрация прогестерона, нг/мл Менее 5 5–10 Более Боль в животе Отсутствует Провоцируемая Спонтанная Гематосальпинкс, см Менее 1 1–3 Более Гемоперитонеум, мл 0 1–100 Более Балл 1 2 4. Ежедневный прирост концентрации -субъединицы ХГЧ в крови в после операционном периоде более 100 мМЕ/мл или более 40% его концентрации в предыдущий день [31, 32].

С профилактической целью метотрексат вводят однократно в послеопераци онном периоде из расчёта 1 мг/кг массы тела. Для лечения персистирующей внематочной беременности метотрексат назначают перорально в дозе 0,4 мг/кг (25 мг в день) однократно в течение 5 дней. При необходимости курс лечения повторяют через 9 дней до тех пор, пока концентрация -субъединицы ХГЧ в крови не станет ниже 10 мМЕ/мл. Другой подход — парентеральное введение одной дозы препарата в количестве 40–50 мг [33].

11.2.1.3. Предварительное введение метотрексата перед хирургическим вмешательством Иногда метотрексат применяют для облегчения проведения последующего хирургического вмешательства. Это возможно при диаметре плодного яйца до 5 см. Так, A. Криссикопулос и соавт. [20] после перорального назначения ме тотрексата производили минилапаротомию и содержимое трубы удаляли путём лёгкого массирования. Е.И. Иванова и соавт. [34] во время лапароскопии вво дили в плодное яйцо 12,5 мг метотрексата. Через 24 и 48 ч в процессе проведе ния динамической лапароскопии производили отсасывание содержимого ма точной трубы и вводили по 12,5 мг метотрексата. Р.А. Абрамян и Г.С. Авакян [35] после 5-дневного назначения метотрексата в дозе 0,5 мг/кг в сутки в/м производили лапароскопическое ВПЯ из маточной трубы.


Для медикаментозного лечения иногда применяют другие противоопухоле вые препараты: актиномицин-D и винбластин. Первый — противоопухолевый антибиотик, а второй — препарат растительного происхождения, получаемый на основе растения барвинка розового. По мнению авторов, применяющих на практике эти препараты, преимущества их заключаются в быстроте действия, меньшем токсическом воздействии на организм и антибактериальных свой ствах [36]. Однако широкого распространения эти препараты не получили. Их можно использовать при непереносимости метотрексата или его отсутствии.

Операции при внематочной беременности 11.2.2. Другие препараты К преимуществам простагландинов, гиперосмолярного раствора глюкозы, раствора хлористого калия и RU-486 (по сравнению с метотрексатом) относят отсутствие токсического влияния на кроветворную систему, печень и почки.

Однако применение этих лекарственных средств приводит к прерыванию труб ной беременности, может сопровождаться внутренним кровотечением и быть причиной экстренного хирургического вмешательства.

А. Простагландины Кроме метотрексата, как очень эффективные препараты для консервативно го лечения внематочной беременности зарекомендовали себя простагландины (ПГ) Е2 и F2. Механизм их действия связан с прерыванием беременности за счёт усиления сократительной активности трубы. Эти свойства простагланди нов были изучены in vitro [37].

Показания и противопоказания к применению общие для медикаментозного лечения.

Способы введения: локальный, сочетание локального с системным.

В маточную трубу вводят 2,25 мг ПГ Е2 или 5 мг ПГ F2 под контролем лапаро скопа. Иногда локальное введение простагландина в маточную трубу дополняют введением его в жёлтое тело. Декар и соавт. сочетают локальное введение 5 мг ПГ F2 с внутримышечным введением в течение 3 последующих дней 500 мкг ПГ Е2 [38].

Осложнения проявляются нарушением функции ССС (тахикардия, повыше ние АД, нарушения сердечного ритма) и желудочно-кишечными расстройства ми (тошнота, рвота, диарея).

Б. Гиперосмолярный раствор глюкозы Механизм действия основан на свойстве гиперосмолярного раствора глюко зы вызывать дегидратацию и разрушение клеток ткани трофобласта при отсут ствии повреждающего действия на эпителий трубы. Важные преимущества это го метода — отсутствие токсичности, доступность и дешевизна препарата.

Способ введения локальный при лапароскопии.

В момент введения необходимо следить за тем, чтобы инъекция была произ ведена именно в плодное яйцо. При неточном введении раствор глюкозы мо жет излиться в брюшную полость. При гематосальпинксе определить точно локализацию плодного яйца не всегда возможно, а инъекция в гематому не приводит к достаточному гиперосмолярному эффекту. Обычно вводят 10–20 мл 50% раствора глюкозы однократно.

Осложнения: прогрессирование беременности при неточном введении, ин фицирование органов малого таза и абсцесс маточной трубы — так называемый глюкозовый абсцесс [39].

В. RU-486 (мифепристон) Этот препарат проявил себя как эффективное средство для прерывания бе ременности, антипрогестероновый стероид, действующий на уровне гестаген ных рецепторов. Применяют в основном для облегчения последующего лапа роскопического лечения. Полностью отслоившееся плодное яйцо легко извлечь из полости трубы.

Показания и противопоказания общие для медикаментозного лечения. Пре рывание беременности наступает на 3–8-й день лечения. Назначают при задер жке менструации не более 49 дней.

Глава Способ введения. Принимают внутрь по 400–500 мг/сут в течение 4–8 дней.

Г. Хлористый калий Механизм действия связывают с токсическим действием на сердечную ак тивность эмбриона при прогрессирующей беременности (вызывает асистолию).

Показания: прогрессирующая гетеротопическая беременность.

Способ введения локальный при лапароскопии или влагалищный при УЗИ.

Последний способ считают более удобным, так как он даёт возможность введе ния препарата непосредственно в сердце эмбриона.

Доза: 2–3 мл 15–20% раствора. Препарат обладает раздражающими свой ствами и может вызывать интенсивную тканевую реакцию.

11.3. ВЫЖИДАТЕЛЬНАЯ ТАКТИКА Известно, что прерывание трубной беременности на ранних сроках может привести к спонтанному выздоровлению. Очень многие авторы считают, что в определённых случаях выжидательная тактика — приемлемая форма лечения внематочной беременности, хотя такой подход никоим образом нельзя считать общепринятым.

Разработаны критерии для проведения выжидательной тактики [40]:

1. Размеры плодного яйца не более 22 см.

2. Гемоперитонеум менее 50 мл.

3. Отсутствие кровотечения из маточной трубы.

4. Концентрация -субъединицы ХГЧ в крови до 1000 мМЕ/мл.

Необходимо проводить ежедневное определение содержания -субъединицы ХГЧ в крови. В случаях его снижения продолжают дальнейшее наблюдение.

При кривой концентрации в виде плато или её повышении назначают метот рексат [41]. При соблюдении критериев отбора для проведения выжидательной тактики спонтанное излечение наблюдают в 80% случаев [42], что сопоставимо с результатами медикаментозного лечения внематочной беременности.

Таким образом, в определённых ситуациях вместо активного лечения эктопичес кой беременности можно ограничиться наблюдением за концентрацией -субъе диницы ХГЧ в крови пациентки и периодическим проведением УЗИ органов малого таза. Однако следует особо подчеркнуть, что выжидательную тактику ве дения пациенток с трубной беременностью можно применять только в стациона рах с возможностью оказания экстренной хирургической помощи в любое время.

11.3.1. Реабилитация Проведение реабилитационных мероприятий прежде всего преследует цель восстановить репродуктивную функцию после операции. Они направлены на предупреждение спаечного процесса в малом тазу и нормализацию гормональ ных изменений в организме. Некоторые авторы считают, что реабилитацион ные мероприятия показаны и женщинам, не заинтересованным в сохранении фертильной функции.

Реабилитационную терапию назначают на ранних этапах послеоперацион ного периода. Экспериментально и клинически доказано, что послеоперацион ные спайки начинают формироваться в ближайшие часы после операции. По Операции при внематочной беременности лученные при проведении динамической лапароскопии данные показали, что через 24 ч после операции уже есть фибриновые спайки, распространённость и плотность которых зависят от объёма и травматичности операции. Поэтому в настоящее время отдают предпочтение раннему началу физиотерапевтических процедур — с первых суток и даже часов послеоперационного периода [43]. Из физиотерапевтических процедур в первую очередь назначают переменное маг нитное поле низкой частоты, токи надтональной частоты, электростимуляцию маточных труб, лазеротерапию. В дальнейшем больным можно назначать ши рокий спектр физиотерапевтических процедур: УВЧ, электрофорез цинка, ли дазы, ультразвук в импульсном режиме.

С первых суток больная должна получать общеукрепляющую, гемостимули рующую (по показаниям) и рассасывающую терапию.

Отдельного рассмотрения заслуживает вопрос о проведении лечебных гид ротубаций. Большинство отечественных и зарубежных авторов настаивают на отказе от этого метода лечения [44, 45]. Доказано, что во время введения в трубу лекарственной смеси происходят истончение и атрофия нервных волокон и рецепторов её стенки, повреждение реснитчатого эпителия эндосальпинкса.

Вопрос продолжительности контрацепции решают индивидуально. В любом случае контрацепция необходима на протяжении всего курса противовоспали тельной терапии и желательна в течение ещё 1-го месяца после его окончания.

Если пациентке произведена контрольная лапароскопия и не выявлено какой либо патологии со стороны гениталий, ей разрешают беременеть в следующий менструальный цикл. Женщина должна быть предупреждена о вероятности повторения внематочной беременности.

Литература 1. Кулаков В.И., Голубев В.А, Пиганова Н.Л. Некоторые современные аспекты вне маточной беременности // Акуш. и гин. — 1993. — № 3. — С. 3–5.

2. Centres for disease control. Ectopic pregnancies // United States. — 1990–1992. — MMWR — 1995. — Vol. 44. — P. 46–48.

3. Bruhat M.A., Manhes H., Choucroun J. et al. Essai de traitment oer coelioscopique de la grossesse extra-uterine. A propos de 26 observations // Rev. Fr. Gynecol. Obstet. — 1977. — Vol. 72. — P. 667–668.

4. Мацуев А.И., Тимченко В.Р. Клинико-морфологическое обоснование консерватив но-пластических операций при лечении трубной беременности // Акуш. и гин. — 1985. — № 3. — C. 24–25.

5. Philippe E., Stage D. Etude histologique de 100 trompes gravides // J. Gynecol. Obstetr.

Biol. Reprod. — 1988. — Vol. 17. — № 4. — P. 467–476.

6. Пшеничникова Т.Я., Земм К., Кузнецова Т.В., Волков Н.И. Практическое руковод ство по оперативной эндоскопии в гинекологии. Глава «Оперативная лапароскопия» // Техноэкспорт ГмбХ. — Висбаден. — 1991. — C. 44.

7. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Глава «Лапароскопия в диагностике и лечении за болеваний матки и её придатков» // Оперативная лапароскопия в гинекологии. — М.:

Медицина, 1995. — C. 176.

8. Stangel J.J. Conservative surgical procedures for tubal pregnancy // J. Reprod.Med. — 1986. — Vol. 31. — № 2. — P. 103–107.

9. Vancaillie T.G. Manual of operative laparoscopy // Braun-Druck GmbH. — Tuttlingen. — 1988. — P. 39.

Глава 10. Bornstein S., Kahn J., Fausone V. Treatment of ectopic pregnancy with laparoscopic re section in a community hospital // J. Reprod. Med. — 1987. — Vol. 32. — № 8. — P. 590–591.

11. Захарова М.Б., Анисимова М.И., Архангельский А.В. Критерии отбора больных для органосохраняющих операций при трубной беременности // Акуш. и гин. — 1991. — № 1. — C. 51–53.

12. Здановский В.М. Хирургическое лечение трубной беременности с использовани ем лапароскопического доступа // Акуш. и гин. — 1991. — № 1. — C. 53–55.

13. Baumann R., Magos A.L. Turnbull. A.C. Prospective comparison of videopelvioscopy with laparotomy for ectopic pregnancy // Brit. J. Obstet. Gynecol. — 1991. — Vol. 98. — № 6. — P. 765–771.

14. Mecke H., Semm K. Ergebnisse der pelviscopischen Behandlung von 155 tubergraviditaten // Gynakol. Prax. — 1988. — Vol. 12. — № 3. — P. 469–480.

15. Reich H., Freinfeld M.L., McGlynn F. et al. Laparoscopic treatment of tubal pregnancy // Obstet. Gynecol. — 1987. — Vol. 69. — № 2. — P. 275–279.

16. Савельева Г.М., Богинская Л.Н., Бреусенко В.Г. и др. Профилактика спаечного процесса после хирургических вмешательств у гинекологических больных в репродук тивном периоде // Акуш. и гинекол. — 1995. — № 3. — C. 36–39.

17. Haans L.C.F., van Kessel P.H., Kock H.C.L. Treatment of ectopic pregnancy with methotrexate // Europ. J. Obstet. Gynecol. — 1987. — Vol. 24. — № 1. — P. 63–67.

18. Tanaka T., Hayashi H., Kutsuzawa T. et al. Treatment of interstinal ectopic pregnancy with methotrexate: Report of successul case // Fertil. Steril. — 1982. — Vol. 37. — № 5/6. — P. 851–852.

19. Fernandez H., Lelaidier C., Thouvenez V. et al. The use of a pretheterapeutic preductive score to determine inclusion criteria for the non-surgical treatment of ectopic pregnancy // Hum. Reprod. — 1991. — Vol. 7. — P. 1474–1477.

20. Chrissikopulos A., Grigoriu O., Vitoratos N. Bechandlung der Tubargraviditat mit Methotrexat // Geburtsh. Frauenheilk. — 1989. — Bd. 49. — № 8. — S. 753–754.

21. Мальцева Л.И., Капелюшник Н.Л. Применение метотрексата для лечения внема точной беременности // Казанск. мед. журн. — 1991. — Т. 72. — № 2. — C. 117–118.

22. Henderson E.S., Adamson R.H., Olivero V.T. The metabolic fate of tritiated methotrexate:

2 Absorbtion and excretion in man // Cancer res. — 1965. — Vol. 76. — P. 1018–1021.

23. Di Marchi J.M., Cyka R.E. Oral methotrexate for persistent ectopic pregnancy. A case report // J. Reprod. Med. — 1992. — Vol. 37. — № 7. — P. 659–660.

24. Barter J.F., Soong S.J, Hatch K.D. et al. Treatment of nonmetastatic gestational trophoblastic disease with oral methotrexate // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1987. — Vol. 157. — P. 1166–1168.

25. Ory S.G., Villanueva A.L., Sand P.K. et. al. Conservative treatment of ectopic pregnancy with methotrexate // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1986. — Vol. 154. — № 6. — P. 1299–1306.

26. Rodi I.A., Sauer M.V., Gorill V.G. Medical treatment of uruptured ectopic pregnancy with methotrexate and citrovorum rescue: preliminary experience // Fertil. Steril. — 1986. — Vol. 46. — № 5–6. — P. 811–813.

27. Stovall T.G., Ling F.W. Single dose methotrexate: an expended clinical trial // Am..J.

Obstet. Gynecol. — 1993. — Vol. 168. — № 4. — P. 1759–1762.

28. Feichtinger W., Kempeter P. Conservative treatment of ectopic pregnancy by tranvaginal aspiration under sonografic control and methotrexate ingection // Lancet. — 1987. — Vol. 8529. — № 1. — P. 381–382.

29. Pansky M., Bukovsky I., Gollan A. et al. Local methotrexate injection: a nonsurgical treatment of ectopic pregnancy // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1989. — Vol. 161. — № 2. — P. 393–398.

Операции при внематочной беременности 30. Risques F., Forman R., Maleika F. Transcervical cannulation of the fallopian tube for the management of ectopic pregnancy: prospective multicenter study // Fertil.Steril. — 1992. — Vol. 58. — P. 2131–2150.

31. Pouly J.L., Manhes H., Mage G. et al. Conservative laparoscopic treatment of 321 ectopic pregnancies // Fertil.Steril. — 1986. — Vol. 46. — P. 1093–1099.

32. Hagstrom H.G., Hahlin M., Bennegard-Eden B. et al. Prediction of persistent ectopic pre gnancy after laparoscopic salpingostomy // Obstet. Gynecol. — 1994. — Vol. 84. — P. 798–801.

33. Hoppe D.E., Bakkar B.E., Nager C.W. Single-dose systemic methotrexate for treatment of persistant ectopic pregnancy after conservative surgery // Obstet.Gynecol. — 1991. — Vol. 83. — P. 51–53.

34. Иванова Е.И., Семендяев А.А., Флоренсов В.В. и др. Органосохраняющая тактика ведения больных с трубной беременностью // Морфология. — 1993. — Т. 105. — Вып. 9/10. — C. 83–84.

35. Абрамян Р.А., Авакян Г.С. Современное консервативное лечение трубной бере менности // Эксперимент. и клинич. медицина. — 1991. — Т. 31. — № 3. — C. 240–243.

36. Altaras M., Cohen I., Cordoba M. et al. Treatment of an interstitial ectopic pregnancy with actinomycin D. Case report // Brit. J. Obstet. Gynecol. — 1988. — Vol. 95. — № 2. — P. 1321–1323.

37. Hahlin M., Bokstrom H., Lindblom M. Ectopic pregnancy: In vitro effects of prostoglandins on the oviduct and corpus luteum // Fertil.Steril. — 1987. — Vol. 47. — № 5–6. — P. 935–940.

38. Deckardt R., Saks M. Laparoscopic therapy of tubal pregnancy using prostoglandins // The international congress of gynecologyc endoscopy. AAGl 21-st annual meeting. Chicago, Illinois. — 1992. — P. 45.

39. Laaticainen T., Tuomivaraa L., Kaar K. Comparison of local ingection of gyperosmolar glucose solution with salpingostomy for the conservative treatment of tubal pregnancy // Fertil.

Steril. — 1993. — Vol. 60. — № 1. — P. 80–84.

40. Fernandez H., Rainborn J.D., Papierlink E. Spontaneus rezolution of ectopic pregnancy // Obstet. Gynecol. — 1988. — Vol. 71. — № 2. — P. 171–174.

41. Carp H.J.A., Oelsner G., Serr D.M. et al. Fertility after nonsurgical treatment of ectopic pregnancy // J. Reprod. Med. — 1986. — Vol. 31. — № 2. — P. 119–122.

42. Sauer M.V., Greenberg Gorill M.J. Bustill M. et al. Nonsurgical management of unruptured ectopic pregnancy: An extended clinical trial // Fertil.Steril. — 1987. — Vol. 48. — № 5–6. — P. 752–755.

43. Kang Ji-Yeon, Jeong Eun-Hwan, Roch Jae-Sook et al. Expectant management of ectopic pregnancy // Korean J. Obstet. Gynеcol. — 1998. — Vol. 49. — № 9. — P. 2377–2380.

44. Стрижаков А.Н., Стругацкий В.М., Шахламова М.Н. Принципы и этапы восста новительной терапии после трубной беременности // Акуш. и гин. — 1996. — № 3. — C. 9–11.

45. Пшеничникова Т.Я. Глава «Бесплодие, обусловленное поражением органов-ми шеней» // Бесплодие в браке. — М.: Медицина, 1991. — C. 318.

46. Shapiro H.J., Adler D.H. Exision of ectopic pregnancy through a laparascope // Am. J.

Obstet. Gynecol. — 1973. — Vol. 117. — P. 290–291.

47. Тумарев А.В., Затонских Л.В., Штыров С.В. и др. Использование оперативной ла пароскопии при острых заболеваниях у гинекологических больных // II Российская на учно-практическая конференция гинекологов-эндоскопистов. — М, 1995. — C. 39–41.

48. Вахитов Р.А., Галков В.М., Ахтямов Р.Н. и др. Внематочная беременность — ме тоды лапароскопического лечения // Материалы Российской конференции «Эндохи рургия в лечении неотложных заболеваний и травм грудной и брюшной полости». — Казань, 1995. — C. 211–215.

ГЛАВА 12. ОПЕРАЦИИ ПРИ ОСТРЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПРИДАТКОВ МАТКИ Острые воспалительные заболевания придатков матки (ОВЗПМ), включаю щие сальпингит, сальпингоофорит, пиосальпингоофорит, тубоовариальный аб сцесс, длительное время считали противопоказанием к лапароскопии из-за опас ности генерализации инфекционного процесса. В начале 70-х годов при карти не острого живота на фоне воспалительного процесса не проводили даже диагностическую лапароскопию. В последующем сначала хирургами [1–3], а затем и гинекологами [4] было показано, что острые воспалительные процессы в брюшной полости не только не служат противопоказанием к лапароскопии, но зачастую и определяют показания к ней, так как диагностическая значи мость эндоскопии при неотложных состояниях чрезвычайно велика.

Т.В. Иванова, изучая клиническую картину различных патологических про цессов, приводящих к острому животу, детально проанализировала истории болезни 247 больных, поступивших в стационар с диагнозом: «острый аппенди цит». У 165 из них во время лапаротомии были выявлены ОВЗПМ. Изучение данных анамнеза и клинических признаков заболевания не позволило выявить наличие особых, патогномоничных симптомов [5].

Несмотря на то что ОВЗПМ и аппендицит имеют свои характерные черты, их дифференциальная диагностика достаточно сложна. Каждый симптом — характер начала заболевания, температурная реакция, содержание лейкоцитов в крови, болевой синдром — может возникать как при остром аппендиците, так и при ОВЗПМ. Вот почему дифференциальная диагностика только на основа нии анализа этих признаков практически не представляется возможной.

В работе С.В. Штырова обоснована целесообразность диагностической ла пароскопии при остром животе и клинической картине, указывающей на воз можность ОВЗПМ [6]. Из 1030 наблюдаемых больных у 48 выявлен простой или деструктивный аппендицит, у 8 — перекрут жировой подвески сигмовид ной кишки, у 435 — трубная беременность, у 238 — катаральный сальпингит, у 180 — гнойный сальпингит, у 41 — пиосальпинкс, у 5 — пиовар, у 25 — гной ные тубоовариальные образования (4 из них с разрывом).

В настоящее время есть немало работ, свидетельствующих о целесообразно сти лапароскопии и для диагностики, и для лечения ОВЗПМ. Авторы доказали, что только лапароскопия при ОВЗПМ позволяет ограничиться органосохраня ющими операциями [6–11, 13].



Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 9 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.