авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 9 |

«Серия «Высокие технологии в медицине» Редакционная коллегия серии: Главный редактор Акчурин Ренат Сулейманович, член-корр. РАМН Давыдов Михаил Иванович, доктор ...»

-- [ Страница 6 ] --

Органосохраняющие операции при ОВЗПМ в свою очередь позволяют со хранить в последующем репродуктивную функцию. Так, по данным Г.М. Саве льевой и соавт. (1999), из 289 пациенток, подвергшихся лапароскопии по пово ду ОВЗПМ, у 60 в последующем наступила маточная беременность [12]. После опорожнения тубоовариального абсцесса (42 пациентки) проходимость маточ ных труб была восстановлена у 9, а беременность наступила у 4. Необходимо Операции при острых воспалительных заболеваниях придатков матки отметить, что органосохраняющие мероприятия были неэффективными у па циенток с пиоварами (4) и гнойными тубоовариальными образованиями при датков матки (4);

эти больные в прошлом перенесли инвазивные вмешатель ства в полости матки или длительно использовали ВМК.

Чрезвычайно важно внедрение эндоскопического метода лечения ОВЗПМ в связи с увеличением частоты этих заболеваний, особенно у женщин репродук тивного периода. Нередко неадекватное лечение ОВЗПМ в последующем при водит к потере трудоспособности, бесплодию, инвалидности.

Лапароскопия позволяет не только уточнить форму ОВЗПМ и выявить ха рактер возбудителя на основании бактериологического исследования экссуда та, но и активно вмешаться в течение патологического процесса.

Необходимо отметить важный момент, во многом предопределяющий опе ративную тактику при лапароскопии (в отличие от чревосечения). Лапаротом ный разрез зачастую обязывает хирурга производить более радикальные вмеша тельства даже у пациенток молодого возраста. Лапароскопическая техника по зволяет избрать органосберегающую тактику при патологических состояниях органов малого таза, ранее считавшихся абсолютными показаниями для удале ния органов. Это стало возможным благодаря внедрению современных эндос копических технологий, включая динамическую лапароскопию. Для опытного врача-эндоскописта в процессе динамического наблюдения за течением воспа лительного процесса в раннем послеоперационном периоде возможно своевре менное изменение тактики ведения больной в сторону более радикального ме тода — перехода к лапаротомии.

12.1. ОПЕРАТИВНАЯ ЛАПАРОСКОПИЯ ПРИ ОВЗПМ Показания 1. ОВЗПМ при отсутствии положительного эффекта от проводимой анти бактериальной терапии в течение 24 ч.

2. Необходимость уточнения диагноза у больных с ОВЗПМ с дальнейшим проведением оперативного вмешательства, направленного на сохранение орга нов малого таза и восстановление анатомических взаимоотношений между ними.

3. Необходимость дифференциальной диагностики острой хирургической и гинекологической патологии.

Противопоказания включают общие противопоказания для лапароскопии.

12.2. ТЕХНИКА ЛАПАРОСКОПИИ ПРИ ОВЗПМ Лапароскопию проводят под эндотрахеальным или внутривенным наркозом.

Можно начать процедуру под внутривенным обезболиванием, а затем в случае выраженного воспалительного процесса, требующего длительной операции, перейти на эндотрахеальный наркоз. При катаральных формах сальпингита воз можно проведение лапароскопии под внутривенным наркозом. Препараты вы бора для его проведения — калипсол, диприван.

Лапароскопия при ОВЗПМ требует введения 2, реже 3 дополнительных тро акаров. Необходимый набор инструментов включает атравматические щипцы, отсос-ирригатор, ножницы, монополярную иглу или крючок. Как правило, при проведении лапароскопии у пациенток с ОВЗПМ не требуется использования моно- или биполярной коагуляции, за исключением тех случаев, когда ОВЗПМ возникли на фоне хронического воспаления придатков матки, сопровождаю щегося выраженным спаечным процессом. В этой ситуации для разделения спаек используют ножницы или игольчатый электрод.

Введение маточного зонда — обязательное условие для проведения лапароскопии у больных с ОВЗПМ. Предпочтительно использовать маточный зонд конструк ции Коэн с конусообразным ограничителем для лучшей фиксации зонда пуле выми щипцами к шейке матки. После введения маточного зонда целесообразно фиксировать его вместе с пулевыми щипцами при помощи хирургического за жима к стерильной простыне, покрывающей операционный стол (рис. 12-1, см.

цв. вклейку).

Этот приём преследует две цели:

1. Матке придают положение anteflexio, что обеспечивает лучший обзор орга нов малого таза.

2. Высвобождается рука ассистента, а при необходимости тракций маточный зонд освобождают от зажима.

На первом этапе лапароскопии проводят тщательный осмотр органов брюш ной полости. При осмотре выявляют выпот, определяют его характер и количе ство, наличие отёка тканей, гиперемии, выраженность и характер спаечного процесса. Оценивают состояние париетальной и висцеральной брюшины, чер веобразного отростка, печени, жёлчного пузыря, области поджелудочной желе зы, петель кишечника для исключения острой хирургической патологии.

При остром катаральном сальпингите выпот в небольшом количестве локали зуется в дугласовом пространстве, имеет серозно-гнойный или гнойный характер.

Для острого сальпингита гонорейной этиологии характерен сливкообразный гной, зачастую выделяющийся из фимбриальных отделов маточных труб.

При ограничении воспалительного процесса в маточных трубах либо сфор мировавшемся тубоовариальном абсцессе выпота можно и не обнаружить.

При генерализации воспалительного процесса выпот выявляют в латеральных каналах, а также между петлями кишечника и под печенью.

При осмотре оценивают состояние париетальной брюшины. Воспалительный процесс приводит к утрате блеска, брюшина приобретает матовый оттенок, на её поверхности появляются петехиальные кровоизлияния. Такие же изменения могут происходить и с серозной оболочкой кишечника. По степени выявлен ных изменений на париетальной и висцеральной брюшине можно судить о распространённости процесса. Изменения брюшины, локализованные ниже linea nominata, свидетельствуют о пельвиоперитоните. Подобные изменения в верх них отделах брюшной полости бывают при диффузном разлитом перитоните.

Обязательна оценка состояния червеобразного отростка, так как необходимо произвести дифференциальную диагностику между ОВЗПМ и острым аппен дицитом. При вторичных изменениях червеобразный отросток может приле жать или быть подпаянным к трубе или яичнику. Определённую трудность пред ставляет дифференциальная диагностика острого аппендицита и его вторичных изменений, возникающих в результате воспалительного процесса в малом тазу, когда отросток отёчен и гиперемирован, а сосудистый рисунок усилен. В этих случаях следует помнить о том, что при остром аппендиците червеобразный отросток становится напряжённым, ригидным, смещение его затруднено, при перемещении инструментом он сохраняет свою форму и никогда не складыва Операции при острых воспалительных заболеваниях придатков матки ется в виде двустволки [2]. Если отросток осмотреть не удаётся, врач-эндоско пист должен ориентироваться на косвенные признаки воспалительных измене ний: гиперемию, отёчность, кровоизлияния, а иногда и на наложения фибрина на брюшине купола слепой кишки и париетальной брюшины правой подвздош ной ямки.

При осмотре поверхности печени можно выявить спайки как одиночные (в виде струн), так и множественные, плоскостные, соединяющие капсулу печени с диафрагмой (синдром Фиц-Хью–Кёртиса). Это может быть доказательством ранее перенесённого ОВЗПМ.

При впервые развившемся ОВЗПМ лапароскопически выявляют слипчивый спаечный процесс в области придатков матки (ткани как бы склеиваются меж ду собой, их легко разделить тупым путём).

На основании эндоскопических данных можно предположительно устано вить этиологию воспалительного процесса.

При гонорее процесс всегда двусторонний, фимбриальные отделы маточных труб обычно свободны, даже если есть гнойное отделяемое. Экссудат мутный, с геморрагическим оттенком.

При септических процессах воспалительные изменения чаще выявляют с од ной стороны, гной в брюшной полости сливкообразный, нередко с гнилостным запахом.

Уточнить этиологию воспалительного процесса помогают данные бактерио логического исследования экссудата, взятого во время лапароскопии.

Выделяют следующие варианты ОВЗПМ:

1. Катаральный сальпингит.

2. Катаральный сальпингит с явлениями пельвиоперитонита.

3. Гнойный сальпингит (пиосальпинкс) с явлениями пельвиоперитонита или общего перитонита.

4. Гнойный оофорит.

5. Тубоовариальный абсцесс.

Представляет интерес классификация гнойных заболеваний придатков мат ки, предложенная Дж. Рейга и соавт. (1998).

1. Истинный пиосальпинкс, возникающий при инфицировании уже имеюще гося гидросальпинкса.

2. Абсцесс маточной трубы — состояние маточной трубы, являющееся про должением развития гнойного сальпингита, приводящего либо к спаиванию фимбрий между собой, либо к подпаиванию фимбриального отдела к смежно му органу (яичнику, петле кишки, боковой стенке таза).

3. Перитубоовариальный абсцесс — скопление гноя в пространствах, ограни ченных спайками между яичником, трубой и смежными органами.

4. Овариальный абсцесс, наиболее часто сопутствующий трубному абсцессу или возникающий после пункции яичника при экстракорпоральном оплодот ворении и ретенционных образованиях.

5. Тубоовариальное образование, или сложный абсцесс придатков, возникаю щий при ассоциации различных абсцессов.

Эндоскопическая картина катарального сальпингита характеризуется утолще нием, отёком, гиперемией серозного покрова одной или обеих маточных труб.

Сосудистый рисунок резко усилен, хорошо виден не только на серозной обо лочке маточной трубы, но и на брюшине, покрывающей тело матки. Практи чески всегда выявляют отёк и гиперемию яичников.

Глава Особенность лапароскопической картины острого катарального сальпингита с пельвиоперитонитом — гиперемия, отёк париетальной брюшины малого таза, наличие мелких кровоизлияний. Брюшина тусклая, маточные трубы гипереми рованы, отёчны, нередко с чёткообразными утолщениями. Фимбриальные от делы труб свободны, отделяемого нет.

Острый гнойный сальпингит с пельвиоперитонитом. Видны утолщённые ма точные трубы, их серозный покров отёчен, гиперемирован, сосудистый рису нок усилен, видны единичные или множественные кровоизлияния. Фимбри альные отделы маточных труб свободны, но фимбрии отёчны, гиперемирова ны, из просвета труб выделяется мутное гнойное содержимое (рис. 12-2, см.

цв. вклейку).

Серозный покров матки в этих случаях также гиперемирован, с мелкими кровоизлияниями. Отмечают отёк яичников и их гиперемию. В дугласовом про странстве видно скопление мутного гноевидного содержимого. Париетальная брюшина малого таза тусклая, отёчная, с очаговыми кровоизлияниями. При столь выраженных изменениях органов малого таза остальные отделы брюшной полости не изменены: петли тонкой кишки не вздуты, серозный покров их блестящий, гладкий. Червеобразный отросток обычной формы, бледно-розо вой окраски, легко смещается, при пальпации манипулятором мягкий.

У некоторых больных обнаруживают изменения в прилежащих к малому тазу органах и тканях: отёк и усиление сосудистого рисунка в сальнике, висце ральная брюшина прилежащих петель кишечника тусклая, с единичными кровоизлияниями, петли кишечника умеренно вздуты. В малом тазу и лате ральных каналах обнаруживается значительное количество мутного гноевидно го выпота, т.е. имеет место картина диффузного перитонита.

Пиосальпинкс. При гнойном содержимом в маточной трубе она утолщена, с толстыми плотными стенками, обычного цвета или гиперемирована, с крово излияниями на поверхности, чаще подвёрнута кзади, может быть в спайках с яичником, петлями кишечника и сальником (рис. 12-3, см. цв. вклейку). Фимб риальный отдел запаян либо припаян к поверхности яичника или смежных органов.

При остром воспалительном процессе маточных труб, особенно гнойного характера, вторичный оофорит выявляют практически постоянно (рис. 12-4, см.

цв. вклейку). Реакция яичников на воспалительный процесс зависит от несколь ких факторов. Как правило, при развитии восходящей инфекции половых пу тей и отсутствии нарушения целостности белочной оболочки яичников выяв ляют лишь поверхностные изменения. Они характеризуются петехиальными кровоизлияниями, незначительным отёком белочной оболочки, перифокаль ным слипчивым процессом (рис. 12-5, см. цв. вклейку).

Абсцесс. Особого внимания заслуживает выявление гнойного содержимого (абсцесса) в толще яичника.

По нашему мнению, следует различать две формы изменений, напрямую связанных с патогенезом процесса. В норме белочная оболочка — мощный ба рьер, при отсутствии повреждений на поверхности она препятствует проникно вению инфекции в строму.

Однако при развитии воспалительного процесса в период овуляции возни кает дефект поверхности белочной оболочки (стигма овуляции), создающий предпосылку для проникновения микроорганизмов в глубину формирующего ся жёлтого тела. Такое состояние яичника можно расценивать как нагноение Операции при острых воспалительных заболеваниях придатков матки жёлтого тела. При этом оно представляет образование до 4–5 см в диаметре с поверхностью багрово-цианотичного цвета, расположенное в ткани яичника.

Последний отёчен, белочная оболочка тусклая. При этом в воспалительный процесс, как правило, вовлечены придатки матки с обеих сторон.

В других случаях развивается абсцесс в толще яичника при воспалительных процессах, пусковым моментом которых послужили инвазивные манипуляции на матке (миниаборт, гидро- и кимопертубация, ГСГ, диагностическое выскаб ливание, введение и удаление ВМК и т.п.), проведённые на фоне недиагности рованного инфицирования влагалища и цервикального канала. В этом случае можно предположить гемато- и лимфогенный пути распространения инфек ции. При лапароскопии выявляют, как правило, односторонний процесс в об ласти придатков. Диаметр яичника может достигать 7–8 см, целостность белоч ной оболочки сохранена, выражена перифокальная реакция, заключающаяся в формировании спаечного процесса, вовлекающего маточные трубы, сальник, прилежащие петли кишечника. При пункции абсцесса выделяется гной. Плот ность спаек прямо связана с давностью заболевания. Придатки с контралате ральной стороны могут выглядеть абсолютно интактными.

Тубоовариальный абсцесс (гнойное тубоовариальное образование) — тяжёлое осложнение ОВЗПМ. Визуально при лапароскопии определяют конгломерат в области придатков, в который вовлечены маточная труба, яичник, прилежащие петли кишечника, сальник. При правосторонней локализации процесса в ин фильтрат может быть вовлечён аппендикс. Выраженность спаечного процесса прямо зависит от длительности заболевания. На 7–10-й день спайки рыхлые;

несмотря на кажущуюся плотность слипчивого процесса, их можно разделить тупым путём. На более поздних сроках дифференциация границ между органа ми затруднена, наступает гнойное расплавление тканей с множественными гной ными полостями.

При отсутствии перфорации тубоовариального образования выпот в брюш ной полости может отсутствовать.

При разрыве тубоовариального абсцесса в полости малого таза выявляют густой сливкообразный гной, наложения фибрина на участках перфорации и прилежащих тканях (кишечник, сальник, париетальная брюшина).

12.3. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ ОВЗПМ Объём оперативного вмешательства при ОВЗПМ определяют индивидуаль но. При этом необходимо учитывать следующие моменты:

1. Возраст женщины.

2. Наличие детей.

3. Желание пациентки сохранить детородную функцию.

4. Степень поражения (изменения) органов малого таза под воздействием воспалительного процесса.

5. Опыт хирурга.

6. Техническая оснащённость операционной.

Согласно этим критериям, можно выделить два варианта оперативной так тики: первый — органосохраняющий и второй — радикальный, направленный на удаление изменённых органов.

Глава 1. Первый вариант. Лапароскопическая тактика состоит в максимальном со хранении органов малого таза, восстановлении их анатомических взаимоотно шений, тщательной санации брюшной полости.

2. Второй вариант предполагает более радикальное вмешательство в объёме тубэктомии либо аднексэктомии.

Вопрос о дренировании полости малого таза как завершающем этапе лапа роскопии до настоящего времени остаётся дискутабельным. В практике гной ной хирургии используют различные способы дренирования брюшной полости:

1. Пассивное дренирование при помощи силиконовых трубок, выводимых через контрапертуры передней брюшной стенки или задний свод влагалища.

2. Перитонеальный диализ.

3. Аспирационно-промывное дренирование.

Проведение динамической лапароскопии женщинам с ОВЗПМ позволило выявить основной недостаток пассивного дренирования. Трубка, находящаяся в брюшной полости более 24 ч, забивается фибрином и перестаёт выполнять свою функцию. Кроме того, дренаж провоцирует развитие спаечного процесса в зоне его расположения. Характер материала дренажей не имеет значения, поэтому при ОВЗПМ не следует оставлять пассивный дренаж в брюшной поло сти более чем на сутки.

Избежать недостатков пассивного дренирования позволяет динамическая лапароскопия (см. 12.5).

А. Катаральный и гнойный сальпингит 1. Объём операции при катаральном и гнойном сальпингите без спаечного про цесса зависит от возраста пациентки, наличия детей и заключается в промыва нии полости малого таза (3–5 л жидкости) и взятии выпота для бактериологи ческого исследования. С этой целью можно использовать физиологический раствор или фурациллин. Поскольку основные манипуляции во время лапарос копии проводят в положении Тренделенбурга, на завершающем этапе любой лапароскопии при ОВЗПМ необходимо перевести операционный стол в гори зонтальное положение, обеспечивающее отток введённой жидкости из верхних отделов брюшной полости. Затем пациентку вновь переводят в положение Трен деленбурга для окончательного удаления жидкости. В полости малого таза со здают лекарственный гидроперитонеум: антибиотики (канамицин 2,0), корти костероиды (гидрокортизон 124 ЕД), антигистаминные препараты, фибрино литические ферменты (фибролан) на 100–200 мл физиологического раствора или реополиглюкина. Таким больным показана динамическая лапароскопия в раннем послеоперационном периоде.

При отсутствии необходимости в органосохраняющей операции (возраст стар ше 35 лет, наличие детей и т.п.) проводят двустороннюю тубэктомию.

2. Если выявлен катаральный или гнойный сальпингит, сопровождающийся фор мированием спаечного процесса, цель лапароскопических манипуляций направ лена на его ликвидацию. Как правило, при впервые возникшем ОВЗПМ рых лые спайки между органами малого таза разделяют тупым путём, используя боковую поверхность любого манипулятора. Для бережного отделения органов возможна аквадиссекция. Манипуляции на фоне воспалительных изменений производят бережно, избегая травмы. При отделении маточной трубы от петель кишечника движения инструмента направлены в сторону трубы, а не в сторону петли кишечника, так как нарушение этого правила может привести к десеро зированию или перфорации кишки. Для фиксации (при необходимости) ма Операции при острых воспалительных заболеваниях придатков матки точных труб рекомендуем использовать атравматические щипцы. Бережное про ведение манипуляций позволяет избежать кровотечения и применения коагу ляции для гемостаза. Капиллярное кровотечение из тканей останавливается самостоятельно. ОВЗПМ на фоне спаечного процесса требует рассечения спаек с использованием ножниц или игольчатого коагулятора.

а. Маточную трубу бережно захватывают атравматическими щипцами, вве дёнными в ближний к трубе троакар, и натягивают. Направление тракции дол жно обеспечивать хорошее натяжение спаек и расположение трубы на макси мальном удалении от окружающих органов.

б. В контралатеральный троакар вводят ножницы или игольчатый коагуля тор. Во избежание кровотечения из разделяемых спаек режущее действие нож ниц должно одновременно сопровождаться короткоимпульсной монополярной коагуляцией.

в. Игольчатым коагулятором спайки разделяют в режиме резания.

Лапароскопию завершают созданием лекарственного гидроперитонеума и при необходимости введением гильзы для динамической лапароскопии.

Б. Пиосальпинкс При гнойном сальпингите, возникшем первично и осложнившемся образо ванием пиосальпинкса, при необходимости сохранения маточной трубы вскры вают фимбриальный отдел маточной трубы (рис. 12-6, см. цв. вклейку). Опера тивная техника сходна с методикой сальпингостомии.

1. После рассечения спаек вокруг маточной трубы двумя атравматическими щипцами диаметрально противоположно захватывают запаянный фимбриаль ный отдел маточной трубы. Расстояние между щипцами составляет 1,5–2 см.

Для вскрытия первично сформировавшегося пиосальпинкса, как правило, не требуется режущего воздействия. В этом случае фимбрии лишь слипаются между собой, их разделение и вскрытие пиосальпинкса производят тупым пу тём с помощью отсоса между щипцами (рис. 12-7, см. цв. вклейку).

Нагноившийся гидросальпинкс вскрывают игольчатым коагулятором в ре жиме резания (рис. 12-8, см. цв. вклейку).

2. В просвет трубы вводят отсос и производят ретроградное промывание её просвета физиологическим раствором (рис. 12-9, см. цв. вклейку).

Во время промывания маточной трубы необходимо оценить состояние её слизистой оболочки. Пиосальпинкс, возникший первично, сопровождается отёч ностью и гиперемией эндосальпинкса. Пиосальпинкс, развившийся на фоне гидросальпинкса, характеризуется деструктивными изменениями слизистой оболочки вплоть до полного исчезновения ворсин.

3. При отсутствии необходимости сохранения трубы и выраженных деструк тивных изменениях производят тубэктомию.

В. Абсцесс яичника Эндоскопическая тактика при выявлении нагноившегося жёлтого тела и абс цесса яичника имеет различия.

1. Нагноение жёлтого тела. При отсутствии предшествовавших инвазивных вмешательств на матке женщинам детородного возраста проводят органосохра няющую операцию.

После разделения периовариальных спаек удаляют изменённые ткани яич ника и промывают полость абсцесса большим количеством жидкости. Наложе ния швов на яичник после манипуляции не требуется. Необходима динамичес кая лапароскопия в послеоперационном периоде.

Глава 2. Абсцесс яичника. При абсцессе яичника, развившемся после инвазивных вмешательств, органосохраняющую операцию не проводят.

Данные динамической лапароскопии, проведённой в раннем послеоперацион ном периоде больным этой группы, показали отрицательную динамику воспали тельного процесса после органосохраняющей операции (локального удаления абсцесса яичника). Отрицательная динамика выражалась в усилении спаечного процесса, прогрессировании гнойного расплавления тканей, формировании абсцесса дугласова пространства, что в результате приводило к необходимости лапароскопической аднексэктомии.

Следовательно, при одностороннем абсцессе яичника, развившемся после инвазивных вмешательств, необходимо, несмотря на репродуктивный возраст больной, проводить аднексэктомию на стороне поражения сразу же, при пер вичной лапароскопии.

Г. Гнойные тубоовариальные образования Эндоскопическая техника при гнойных тубоовариальных образованиях пред ставляет комплекс манипуляций, направленных на ликвидацию спаечного про цесса и восстановление анатомических взаимоотношений между органами ма лого таза. Это самая сложная и ответственная лапароскопическая операция на придатках матки. Принимать решение о продолжении операции лапароскопи ческим доступом врач-эндоскопист должен взвешенно, адекватно оценив свой опыт, возможности эндоскопической аппаратуры и характер выявленных изме нений. При малейших сомнениях в успехе лапароскопического лечения пока зан переход к лапаротомии. Кроме того, показанием для чревосечения будет массивный спаечный процесс с вовлечением в него петель кишечника, а также диффузный или разлитой перитонит.

В случаях выявления гнойных тубоовариальных образований при длитель ности заболевания не более 7–10 дней производят разделение спаек тупым пу тём и восстановление анатомических взаимоотношений между органами мало го таза (см. 12-3 выше). Молодым женщинам при отсутствии выраженных дес труктивных изменений проводят органосохраняющую операцию. В других случаях показана двусторонняя тубэктомия. При явлениях оофорита без при знаков абсцедирования яичники не удаляют. При соответствующих показани ях, включающих отсутствие дифференцировки тканей придатков и множествен ные мелкие абсцессы, производят аднексэктомию.

Зачастую технически проще производить аднексэктомию не по традицион ной методике, а начав отделение тканей со стороны воронкотазовой связки.

Коагуляцию производят с помощью диссектора, максимально ближе к придат кам, натягивая их щипцами, введёнными в контралатеральный троакар.

После окончания лапароскопии брюшную полость промывают большим ко личеством физиологического раствора.

12.4. МЕТОДИКА АДНЕКСЭКТОМИИ Методика аднексэктомии базируется на использовании монополярной или биполярной коагуляции для гемостаза и пересечения тканей.

1. На первом этапе маточную трубу захватывают ближе к матке щипцами. В контралатеральный троакар вводят диссектор.

Операции при острых воспалительных заболеваниях придатков матки 2. Маточную трубу после предварительного натяжения щипцами зажимают кончиком диссектора и подают на него ток в режиме коагуляции. Происходит отделение тканей на фоне превентивного гемостаза.

3. Продолжая натягивать маточную трубу щипцами, отделяют её от мезо сальпинкса на протяжении примерно 2/3 длины.

4. Далее захватывают ткань яичника около его собственной связки, коагули руют её и пересекают. Яичник также отделяют от мезоовариума на протяжении примерно 2/3 длины.

5. После этого инструменты меняют местами. Щипцами захватывают маточ ную трубу в области фимбриального отдела, воронкотазовую связку натягива ют, диссектором окончательно отделяют трубу от мезосальпинкса. Далее щип цами захватывают ткань яичника и отделяют его от мезосальпинкса.

Проведение повторной лапароскопии после аднексэктомии показало удов летворительное состояние рубца на месте удалённых придатков и отсутствие перифокального спаечного процесса.

12.5. ДИНАМИЧЕСКАЯ ЛАПАРОСКОПИЯ ПРИ ОВЗПМ Важное условие для проведения адекватной терапии при ОВЗПМ — конт роль динамики воспалительного процесса в раннем послеоперационном периоде.

Особенно это относится к пациенткам молодого возраста, желающим сохра нить репродуктивную функцию. С этой целью была разработана методика ди намической лапароскопии [9]. По определению Г.И. Перминовой, «динамичес кая лапароскопия — метод визуальной оценки состояния брюшной полости в динамике путём неоднократных лапароскопических исследований, предприни маемых у одного и того же больного в течение нескольких суток (часов)». В дальнейшем эта методика была внедрена в практику гинекологических клиник (Г.М. Савельева, С.В. Штыров, З.С. Тангиева, 1988;

А.В. Стрижаков, А.Е. Давыдов, 1989). Цель методики — визуальный контроль за состоянием органов брюшной полости, своевременное разделение вновь образующихся спаек и проведение адекватных эндоскопических манипуляций при отрицательной динамике в ран нем послеоперационном периоде. Для реализации этой методики были разра ботаны различные конструкции гильз, оставляемых в месте введения основного троакара (рис. 12-10, см. цв. вклейку). Основные элементы конструкции гильз:

1. Внешняя трубка, в наружной своей части оснащённая приспособлениями для фиксации к коже.

2. Внутренняя герметичная заглушка, имеющая закруглённый конец, высту пающий в брюшную полость и обеспечивающий атравматичность по отноше нию к прилегающим тканям при нахождении гильзы в брюшной стенке.

Гильза позволяет проводить повторные лапароскопии в раннем послеопера ционном периоде, не перфорируя брюшную стенку вновь.

12.5.1. Методика динамической лапароскопии При завершении первичной лапароскопии в гильзу основного 10-миллимет рового троакара вводят проводник того же диаметра (рис. 12-11, см. цв. вклейку).

По проводнику гильзу троакара извлекают из брюшной стенки (рис. 12-12).

Глава На её место по проводнику устанавливают гильзу для проведения динамической лапарос копии (рис. 12-13, см. цв. вклейку).

После этого проводник извлекают, гильзу закрывают заглушкой (рис. 12-14, см. цв. вклей ку), закруглённый край которой выступает в брюшную полость за край гильзы (рис. 12-15).

Гильзу фиксируют к коже двумя швами.

Используемые при изготовлении гильз ма териалы должны быть интактными, не вызы вающими перифокальной реакции как со сто роны кожи, так и со стороны органов брюш ной полости. Пример такого материала — Рис. 12-15. Расположение гильзы в сплав нержавеющей стали с титаном.

тканях передней брюшной стенки.

Динамическую лапароскопию проводят обычно с частотой 1 раз в 1–2 дня в условиях эндохирургической операцион ной (рис. 12-16, см. цв. вклейку). Процедуру проводят под внутривенным или эндотрахеальным наркозом. Заглушку извлекают, через гильзу накладывают ПП и вводят лапароскоп. Дополнительные троакары устанавливают под визуаль ным контролем по ходу контрапертур. Дальнейшие манипуляции в брюшной полости проводят традиционно.

Основная цель динамической лапароскопии — оценка состояния органов брюш ной полости, выявление возобновившегося спаечного процесса и его ликвида ция, промывание брюшной полости, введение лекарственных препаратов.

Отрицательная динамика (усиление спаечного процесса, образование абсцес сов вокруг придатков, формирование гнойного тубоовариального образования) может свидетельствовать о неэффективности проводимого комплекса лечебных мероприятий. В этом случае необходимо провести более радикальное вмеша тельство — лапароскопическую аднексэктомию.

Положительная динамика заключается в отсутствии новых спаек, уменьше нии отёка и гиперемии тканей, отсутствии выпота. Эти признаки — критерий для прекращения динамической лапароскопии и удаления гильзы.

12.6. ПРИНЦИП ВЕКТОРА ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ МОНОПОЛЯРНОЙ КОАГУЛЯЦИИ При проведении оперативных вмешательств во время лапароскопии одна из важнейших проблем — выбор хирургом оптимального способа воздействия на ткани для проведения полноценного гемостаза и последующего рассечения. В настоящее время с этой целью в эндохирургии могут быть использованы моно полярная и биполярная коагуляции, термокаутеризация, лазерная энергия, ин тро- и экстракорпоральные швы, сшивающие аппараты. Остановимся на ос новных технических приёмах и принципах при проведении лапароскопии с использованием только монополярной коагуляции. Эти приёмы позволяют со кратить до минимума возможность осложнений.

Говоря о монополярной коагуляции, необходимо помнить о том, что она является как самым привлекательным, так и самым небезопасным методом воз действия на ткани в эндохирургии. Из отрицательных сторон применения мо Операции при острых воспалительных заболеваниях придатков матки нополярной коагуляции чаще всего упоминается возможное нежелательное тер мическое воздействие на ткани, связанное с неконтролируемым прохождением тока. Однако, отвечая возможным оппонентам данного способа коагуляции, хотелось бы напомнить, что в неумелых руках применение и обычных общехи рургических технологий может вызвать многочисленные осложнения.

Наш десятилетний опыт основан на применении монополярной коагуляции при проведении более 10 000 лапароскопических операций.

Требования к генератору Для эффективной работы в монополярном режиме целесообразно использо вать генератор с выходной мощностью не менее 200 Вт. Режимы коагуляции для каждого конкретного генератора подбираются и устанавливаются индиви дуально.

Обязательные условия при проведении монополярной коагуляции с целью разделения тканей:

1. Воздействие инструмента на ткани, находящиеся в состоянии натяжения.

2. Перпендикулярное расположение инструмента по отношению к месту ко агуляции.

Начиная работу с новым или не использовавшимся ранее генератором, не обходимо произвести настройку аппарата. Проводя пробную коагуляцию на минимальном уровне мощности и наблюдая за коагулирующим воздействием на ткани, постепенно повышают мощность, добиваясь оптимальной тканевой реакции. Бранши диссектора при этом должны захватывать ткань на протяже нии 2–3 мм. Большее захватывание тканей нецелесообразно, так как при этом усиливается коагулирующий эффект и уменьшается эффект деструкции.

Критерии оптимальной реакции тканей на коагуляцию:

1. Изменение цвета тканей на белёсый без потемнения или явлений карбо низации при воздействии в течение 1–2 с.

2. Деструкция и разделение тканей на величину захвата без признаков кро вотечения при повторном воздействии в течение 1–2 с.

Использование генераторов большой мощности не означает необходимости работы на максимальных режимах. Сравнив коагулирующий эффект 150-ват тного и 300-ваттного коагуляторов, можно понять, что при одинаковых неболь ших цифрах мощности 300-ваттный генератор будет работать с большим успе хом, нежели 150-ваттный.

Для объяснения этого положения можно привести в пример принципы ра боты аудиосистем. Качество звучания на небольших уровнях громкости (час тотная характеристика, уровень шумов) у 300-ваттной звуковоспроизводящей системы будет значительно выше, чем качество воспроизведения на таком же уровне у 150-ваттной системы.

«Принцип вектора» (С.В. Штыров) Как уже было сказано, для осуществления максимально эффективной рабо ты монополярной коагуляции необходимо воздействовать на хорошо натяну тые ткани при перпендикулярном положении инструмента. Но не менее важен с точки зрения безопасности вопрос о направлении натяжения тканей и про странственном расположении объекта воздействия. Основываясь на нашем опы те, был выработан принцип вектора. Использование этого положения позволя ет проводить основные виды эндоскопических гинекологических оперативных вмешательств с помощью только монополярной коагуляции с минимальным набором инструментов.

Глава Объясним этот принцип на примере наиболее распространённой операции — аднексэктомии.

Для начала необходимо представить изображение органов малого таза на мониторе не как двухмерное, плоскостное, а как объёмное, трёхмерное. Грани цами этого объёма являются границы монитора.

Представив это, можно проще понять дальнейшую терминологию: «верхний левый передний угол», «нижний правый задний угол» и т.п.

Представим, что тело матки располагается в центре куба и вследствие фик сации матки введённым маточным зондом является неподвижным объектом.

Инструменты, необходимые для проведения этой операции, — щипцы и за жим-диссектор. Перед началом манипуляции щипцы располагают в правой кон трапертуре, а диссектор — в левой.

Выполнение аднексэктомии начинается с фиксации маточной трубы вблизи матки с помощью щипцов (рис. 12-17). Вектор направления натяжения маточ ной трубы щипцами должен быть от заднего левого нижнего угла к переднему правому верхнему и совпадать по направлению с диагональю куба. Подобное направление вектора позволяет придать тканям оптимальное расположение в брюшной полости, когда и передняя и боковая брюшные стенки, и, что самое главное, петли кишечника будут находиться на максимально удалённом рассто янии от коагулирующего инструмента. Степень натяжения тканей должна быть адекватной, т.е. не чрезмерно слабой и не чрезмерно сильной.

После проведения коагуляции и отсечения маточной трубы на протяжении примерно 2/3 щипцами захватывают ткань яичника вблизи собственной связ ки. Вновь производят натяжение яичника по такому же вектору (от заднего левого нижнего угла к переднему правому верхнему). Мезооварий коагулируют и пересекают так же, как и трубу, на 2/3 (рис. 12-18).

Важно проводить коагуляцию небольшими порциями (2–3 мм), что позво ляет обеспечить надёжный превентивный гемостаз, и максимально близко к удаляемому органу (трубе и яичнику). Проведение коагуляции ближе к боковой стенке таза может быть чревато возникновением кровотечения из основания мезосальпинкса или мезовария. После проведения этого этапа инструменты меняют местами. Рекомендуем отсоединять от диссектора шнур генератора сра зу же после завершения коагуляции при перестановке инструментов, так как это позволит свести до минимума опасность ятрогенного повреждения кишеч ника при случайном нажатии на ножную педаль. Щипцами, введёнными в ле вую контрапертуру, захватывают дистальныый отдел яичника у начала ворон котазовой связки. Последующее натяжение тканей осуществляют по вектору, идущему от заднего правого нижнего угла к переднему левому верхнему, парал лельно диагонали куба. Диссектором производят коагуляцию и пересечение оставшейся части мазоовария и мезосальпинкса (рис. 12-19).

Как правило, при отсутствии спаечного процесса или других осложнений проведение непосредственно аднексэктомии по такой методике занимает не более 2–4 мин. Техника проведения тубэктомии идентична таковой при аднек сэктомии. В нашей практике не наблюдалось кровотечения из культи придат ков в раннем послеоперационном периоде. Необходимо отметить важность кон троля за исправностью инструментов, используемых при проведении опера ций, особенно за состоянием целостности изолирующего покрытия. Проведённые в позднем послеоперационном периоде (от 6 мес до 5 лет) second-look лапарос копии констатировали отсутствие спаечного процесса в области операционного поля и его полное заживление.

Операции при острых воспалительных заболеваниях придатков матки Рис. 12-17. Принцип вектора. Коагуляция маточной трубы.

Рис. 12-18. Принцип вектора. Коагуляция мезоовария.

Рис. 12-19. Принцип вектора. Пересечение мезоовария и мезосальпинкса.

Глава Выбор тактики проведения оперативных лапароскопий при помощи метода монополярной коагуляции был сделан после практической сравнительной оценки всех остальных способов коагуляции и резания тканей.

Литература 1. Березов Ю.Е., Лапин М.Д., Сотников В.Н., Мусабеков Т. Лапароскопия в ургент ной хирургии // Клин. хир. — 1971. — № 10. — С. 39–43.

2. Савельев В.С., Буянов В.М., Балалыкин А.С. Эндоскопия органов брюшной поло сти. — М.: Медицина, 1977.

3. Горишняк А.И. Лапароскопия при острых хирургических заболеваниях органов брюш ной полости. Актуальные вопросы скорой медицинской помощи. — М., 1972. — С. 38–39.

4. Савельева Г.М., Богинская Л.Н., Бреусенко В.Г., Жилкин Г.В., Корнилов Ю.М.

Эндоскопия в гинекологии. — М.: Медицина, 1983.

5. Иванова Т.В. Значение лапароскопии в диагностике острого аппендицита и остро го пельвиоперитонита у женщин // Сборник трудов. 2-й Моск. мед. ин-т. — 1979. — Т. 128. — Вып. 27. — С. 1922.

6. Штыров С.В. Диагностическая и оперативная лапароскопия при острых воспали тельных заболеваниях у гинекологических больных // Вестник Росс. ассоц. акушеров гинекологов. — 1997. — № 3. — С. 17–19.

7. Raiga J., Canis M., Le Bouлdec G., Glowaczower E., Pouly J.L., Mage G., Bruhat M.A.

Laparoscopic management of adnexal abscesses: consequences for fertility // Fertil. Steril. — 1996. Nov 66:5. — P. 712–7.

8. Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М. Гнойные воспалительные заболевания придат ков матки. — М.: Медицина, 1996.

9. Буянов В.М., Перминова Г.И., Комаев С.А., Сиротинский В.В. Метод контрольно динамической лапароскопии // Клин. хир. — 1984. — № 1. — С. 66–68.

10. Савельева Г.М., Штыров С.В., Тангиева З.С., Богинская Л.Н. Динамическая ла пароскопия у гинекологических больных // Акуш. и гин. — 1990. — № 3. — С. 17–20.

11. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., Гнойные воспалительные за болевания придатков матки. — М.: Медпресс, 1999.

12. Савельева Г.М., Штыров С.В., Тумарев А.В. Лапароскопия в экстренной хирургии гинекологических заболеваний. // Эндоскопия в гинекологии. — М., 1999. — С. 267–269.

13. Стрижаков А.Н., ДавыдовА.Е. Оперативная лапароскопия в гинекологии. — М.:

Медицина, — 1995.

ГЛАВА 13. ОПЕРАЦИИ НА МАТКЕ 13.1. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ МИОМЭКТОМИЯ Операции при доброкачественных опухолях матки занимают существенное место в практической деятельности гинеколога. Многие вмешательства на мат ке могут быть выполнены лапароскопическим доступом с несомненными пре имуществами перед открытой хирургией.

Миома матки — одно из наиболее распространённых доброкачественных заболеваний матки, регистрируемое у 20–25% женщин репродуктивного возраста.

Терминология в отношении доброкачественных опухолей матки различна. В опухоли могут преобладать гладкомышечные волокна (миома), соединительная ткань (фиброма), возможно содержание обоих компонентов (фибромиома). До гистологического исследования чаще употребляют термин «миома», которым мы и будем пользоваться в дальнейшем.

Миома матки может сопровождаться обильными менструациями (меноррагии), ациклическими кровяными выделениями (метроррагии), выраженным болевым синдромом, связанным с нарушением кровоснабжения узла, а при значительном увеличении диаметра опухоли — нарушением функции соседних органов. Ми оматозными узлами, деформирующими полость матки, может быть обусловле но бесплодие или невынашивание беременности. Однако возможно бессимп томное течение или скудная симптоматика даже при больших размерах миомы.

Рост миомы матки, по-видимому, связан с влиянием эстрогенов на ткани.

Отмечено уменьшение миомы матки при использовании антиэстрогенных пре паратов или агонистов гонадотропин-релизинг-гормона (ГнРГ), поэтому их часто назначают перед хирургическим лечением.

Вопрос о показаниях к операции, её объёме (ампутация, экстирпация матки или миомэктомия) и хирургическом доступе решают индивидуально. Это зави сит от возраста женщины, её желания сохранить фертильность и менструаль ную функцию, размера и локализации миоматозных узлов, клинических прояв лений и осложнений (менометроррагия, бесплодие и др.). Использование ана логов ГнРГ для уменьшения размеров узлов и возможность их удаления эндоскопическими методами (лапароскопически и гистероскопически) значи тельно изменили подходы к решению этого вопроса в последние годы.

13.1.1. Классификация Миоматозные узлы могут быть расположены по передней, задней и боковой стенкам, в области дна матки, тела и перешейка. Наиболее удобны для лапа роскопического удаления узлы, расположенные в области дна и передней стенки, наиболее сложна миомэктомия при локализации узлов по задней стенке и в области перешейка.

Глава По отношению к мышечному слою матки различают следующие виды миом:

1. Миома на ножке.

2. Субсерозно-интерстициальная миома.

3. Интерстициальная миома.

4. Субмукозная миома.

5. Интралигаментарно расположенная миома.

Наряду с перечисленными существуют смешанные варианты локализации миоматозных узлов.

13.1.2. Консервативная миомэктомия Консервативная миомэктомия — органосохраняющая операция, проводимая женщинам детородного возраста. Цель операции — удаление миоматозных уз лов с сохранением детородной и менструальной функций. В последние годы наметилась тенденция к увеличению доли органосохраняющих операций при миоме матки путём хирургической эндоскопии.

Выбор хирургического доступа. В настоящее время консервативная миомэк томия может быть выполнена двумя оперативными доступами: лапароскопи ческим и лапаротомическим. Результаты миомэктомии зависят от правильного отбора пациенток и предоперационного лечения агонистами ГнРГ. Хирург, от дающий предпочтение лапароскопическому доступу, должен чётко представ лять проблемы, которые могут возникнуть в ходе операции:

1. Кровотечение.

2. Ранение соседних органов.

3. Трудности при извлечении макропрепаратов значительных размеров.

4. Необходимость послойного восстановления дефектов матки после вылу щивания миоматозных узлов и др.

Лапароскопическую миомэктомию при множественной миоме, значитель ных размерах узлов, их интерстициальной или интралигаментарной локализа ции относят к операциям высокой сложности, часто сопровождающимся ос ложнениями.

Показания 1. Узлы на ножке и субсерозной локализации.

2. Невынашивание беременности и бесплодие. Наличие хотя бы одного ми оматозного узла диаметром более 4 см при исключении других причин невына шивания и бесплодия.

3. Мено- и метроррагии, приводящие к анемии. Основная причина — де формация полости и нарушение сократительной способности матки.

4. Быстрый рост и большие размеры миоматозных узлов (более 10 см).

5. Синдром тазовых болей, возникающий в результате нарушения кровооб ращения в миоматозных узлах.

6. Нарушение функции соседних органов (мочевого пузыря, кишечника) за счёт их механического сдавления опухолью.

7. Сочетание миомы матки с другими заболеваниями, требующими хирурги ческого лечения.

Абсолютные противопоказания 1. Общие противопоказания к проведению лапароскопии — заболевания, при которых плановая операция может быть опасна для жизни пациентки (заболе Операции на матке вания ССС и дыхательной системы в стадии декомпенсации, гемофилия, тяжё лые геморрагические диатезы, острая и хроническая печёночная недостаточ ность, сахарный диабет и др.).

2. Подозрение на злокачественное заболевание гениталий.

3. Величина миоматозного узла более 10 см после проведённой гормональ ной подготовки.

В литературе обсуждают вопрос о величине миоматозного узла, позволяю щей проводить консервативную миомэктомию лапароскопическим доступом.

По мнению многих отечественных и зарубежных авторов [1–3], величина мио матозного узла не должна превышать 8–10 см, так как при большей величине миоматозных узлов после вылущивания возникают трудности их удаления из брюшной полости. С внедрением в практику электромеханических морцелля торов стало возможным удаление миоматозных узлов размерами до 15–17 см.

4. Множественные интерстициальные узлы, удаление которых не позволит сохранить детородную функцию.

По мнению некоторых хирургов [3, 4], лапароскопическую миомэктомию можно проводить пациенткам с количеством узлов, не превышающим 4. В слу чаях большего количества узлов [5] необходима лапаротомия.

5. При множественной миоме матки необходимо в целом оценить возмож ность проведения консервативной операции из-за высокой частоты рецидивов (50% и более), в то время как единичные узлы миомы рецидивируют только в 10–20% случаев [6].

6. Также следует учитывать, что относительность противопоказаний зачас тую зависит от квалификации хирурга.

Относительные противопоказания, по мнению некоторых хирургов, включа ют ожирение II–III степени и выраженный спаечный процесс после проведён ных ранее чревосечений.

Предоперационная гормональная подготовка агонистами ГнРГ Предоперационное лечение агонистами ГнРГ (золадекс, декапептил, люк рин) часто проводят для уменьшения размеров миомы и снижения кровоснаб жения матки [7–9]. Для этого назначают от 2 до 6 инъекций препарата один раз в 4 нед. На основании большого количества клинических исследований агони стов ГнРГ продемонстрировано уменьшение объёма большинства миоматоз ных узлов на 40–55% [10, 11].

На основании собственного опыта применения предоперационной гормо нальной подготовки мы отметили уменьшение размеров миоматозных узлов после второй инъекции препарата на 35–40% по сравнению с исходными (по результатам УЗИ). Эти данные позволяют рекомендовать использование 2 инъ екций агонистов ГнРГ для гормональной подготовки перед проведением кон сервативной миомэктомии.

Клинические эффекты аналогов ГнРГ 1. Уменьшение размеров миоматозных узлов и матки.

2. Значительное снижение интраоперационной кровопотери.

3. Облегчение вылущивания узлов за счёт появления более чёткой границы между миометрием и капсулой узла.

4. Улучшение показателей красной крови у пациенток с меноррагиями вслед ствие прекращения менструаций во время гормональной подготовки.

Однако хорошо известны и недостатки агонистов ГнРГ: приливы, потливость, раздражительность, изменение локализации узлов и высокая стоимость лечения.

Глава Рис. 13-2. Миомэктомия. 1 — субсероз ный миоматозный узел;

2 — захваты вание узла зубчатым зажимом и отсече ние крючком Редика;

3 — коагуляция ложа узла шарообразным электродом;

4 — удаление препарата.

Проведение гормональной предоперационной подготовки показано при величи не узла миомы более 4–5 см. При субсерозной локализации миоматозного узла на ножке предоперационную подготовку не проводят.

Техника лапароскопической миомэктомии в значительной мере зависит от размеров, локализации, наличия единичных или множественных узлов.

Консервативную миомэктомию проводят в четыре этапа:

1. Отсечение и вылущивание миоматозных узлов.

2. Восстановление дефектов миометрия.

3. Извлечение миоматозных узлов.

4. Гемостаз и санация брюшной полости.

1. Отсечение и вылущивание миоматозного узла При субсерозной миоме матки узел фиксируют жёстким зажимом, ножку опухоли отсекают после её предварительной коагуляции (рис. 13-1, см. цв. вклей ку). Для этих целей возможно использование моно- или биполярной коагуля ции (рис. 13-2).

При субсерозно-интерстициальной локализации миоматозного узла произво дят круговой разрез. Расстояние от края разреза до неизменённого миометрия определяют индивидуально, оно зависит от размеров узла и дефекта матки, возникающего после вылущивания миоматозного узла (рис. 13-3).

При интерстициальных миоматозных узлах разрез на матке выполняют над местом наибольшей деформации стенки матки нижележащим узлом. Продоль ное направление разреза выбирают при локализации узла в непосредственной близости от сагиттальной оси матки. При расположении интерстициальных уз лов около связочного аппарата матки, придатков, мочевого пузыря предпочте ние отдают поперечным или косым разрезам миометрия.


При интралигаментарном расположении миоматозного узла разрез серозного покрова матки осуществляют в месте его наибольшего выпячивания. При такой локализации миомы перед проведением разреза особое внимание следует уде Операции на матке Рис. 13-3. Вылущивание субсе розно-интерстициального миома тозного узла. Для фиксации ис пользуют зубчатый зажим или штопор.

лять идентификации мочеточников и атипично расположенных сосудистых пучков матки. Направление разрезов при интралигаментарных миомах обычно поперечное или косое.

Как при удалении глубоких интрамуральных узлов, так и при удалении инт ралигаментарных миом используют принцип «луковичной шкурки». Сущность метода состоит в том, что псевдокапсула миомы представлена скорее миомет рием, чем фиброзной тканью. Для вылущивания производят последовательные 1–2-миллиметровые разрезы на узле около места расщепления серозно-мышечных слоёв и псевдокапсулы, представляя себе слои псевдокапсулы в виде слоёв лука.

Эта методика исключает возможность вскрытия полости матки при интра муральном расположении узлов. При интралигаментарном расположении узла эта методика позволяет избежать повреждения сосудов матки и других прилега ющих структур. Методика крайне полезна при миоме шейки матки, когда про исходит латеральное смещение маточных сосудов и мочеточника.

Разрезы на матке можно осуществлять монополярным коагулятором или ножницами после предварительной биполярной коагуляции. Разрез производят до поверхности капсулы миоматозного узла, легко узнаваемой по бело-перла мутровому цвету. Вылущивание узлов производят путём последовательных трак ций в разных направлениях с помощью двух зажимов с одновременной коагу ляцией всех кровоточащих участков. При консервативной миомэктомии лапа роскопическим доступом необходимо использовать жёсткие зубчатые зажимы, позволяющие надёжно фиксировать узел во время его вылущивания. Ложе ми оматозного узла промывают физиологическим раствором и производят гемос таз всех значительно кровоточащих участков миометрия. Для этих целей пред почтительна биполярная коагуляция.

2. Восстановление дефектов миометрия При возникновении после миомэктомии дефекта миометрия глубиной более 0,5 см его необходимо восстановить при помощи эндоскопических швов. В Глава Рис. 13-4. Этапы ушивания дефекта матки после удаления миомы.

качестве шовного материала предпочтителен викрил 0 или 2,0 на изогнутой игле диаметром 30–35 мм. Использование изогнутых игл большого диаметра позволяет зашивать раны на матке с захватом её дна, что препятствует возник новению гематом миометрия и способствует формированию полноценного рубца (рис. 13-4).

Глубина дефекта миометрия менее 1 см требует восстановления однорядным (мышечно-серозным) швом. Двухрядные (мышечно-мышечные, мышечно-се розные) швы накладывают при глубине дефекта матки более 1 см. Расстояние между швами составляет около 1 см. При этом могут быть использованы раз личные виды швов (отдельные, Z-образные, швы по Доннати) и способы их завязывания при лапароскопии. Наиболее рациональным при ушивании де фектов после миомэктомии принято считать применение отдельных узловых швов с экстракорпоральным завязыванием и затягиванием с помощью пушера.

3. Извлечение макропрепарата из брюшной полости Существуют разные способы извлечения миоматозных узлов из брюшной полости.

(1) Через переднюю брюшную стенку после расширения одной из латераль ных контрапертур.

(2) Через переднюю брюшную стенку при помощи морцеллятора.

(3) Через разрез заднего свода влагалища (задняя кольпотомия).

а. Извлечение через переднюю брюшную стенку. После вылущивания миома тозного узла производят минилапаротомию, её протяжённость зависит от диа метра удаляемого макропрепарата. Под визуальным контролем в брюшную по лость вводят щипцы Мюзо или зажим Кохера, миоматозный узел захватывают и извлекают наружу. Переднюю брюшную стенку восстанавливают послойно под контролем лапароскопа с целью профилактики грыжи или эвентрации.

б. Извлечение через переднюю брюшную стенку при помощи морцеллятора. В последние годы для эвакуации миоматозных узлов из брюшной полости стали использовать механические и электромеханические морцелляторы («Wolf», «Karl Storz», «Wisap» и др.), позволяющие удалять макропрепараты путём их кускова ния. Диаметр этих приспособлений составляет 12–20 мм. Их использование исключает необходимость дополнительного разреза передней брюшной стенки.

Наряду с этим создаётся впечатление, что при их применении несколько увели Операции на матке чивается продолжительность хирургического вмешательства. К недостаткам этих конструкций следует отнести их дороговизну.

в. Извлечение через разрез заднего свода влагалища. При отсутствии морцел лятора для извлечения миоматозных узлов из брюшной полости возможно ис пользование задней кольпотомии. Заднюю кольпотомию можно выполнить с помощью специальных влагалищных экстракторов. При этом шар влагалищно го экстрактора помещают в задний свод влагалища, выпячивая его в брюшную полость. Лапароскопическим доступом при помощи монополярного электрода производят поперечный разрез заднего свода между крестцово-маточными связ ками. Затем в брюшную полость по троакару вводят зубчатый 10-миллиметро вый зажим, захватывают им миоматозный узел и удаляют его из брюшной по лости. Влагалищный экстрактор благодаря шаровидному расширению на конце позволяет сохранять ПП в брюшной полости после вскрытия заднего свода влагалища. При размерах узла более 6–7 см перед извлечением его предвари тельно рассекают на две половины.

Удаление миоматозных узлов из брюшной полости с помощью задней коль потомии не приводит к увеличению продолжительности операции, обеспечива ет меньший травматизм, профилактику возникновения послеоперационных грыж и лучший косметический эффект [12].

4. Гемостаз и санация брюшной полости В конце операции удаляют все сгустки крови и проводят тщательный гемостаз всех кровоточащих участков. Адекватный гемостаз и санация брюшной полости служат профилактикой возникновения спаечного процесса в дальнейшем.

Послеоперационный период. Лапароскопическая миомэктомия, будучи менее травматичной, обусловливает более благоприятное течение послеоперационно го периода. Наркотические анальгетики применяют, как правило, только в пер вые сутки после операции. Антибактериальные препараты назначают по пока заниям. Продолжительность пребывания в стационаре колеблется от 3 до 7 дней, а полное восстановление трудоспособности наступает через 2–4 нед. При из влечении миоматозных узлов через разрез заднего свода влагалища в течение 4–6 нед пациенткам рекомендуют воздержаться от половой жизни.

Контрацепция после операции. Длительность контрацепции после лапароско пической миомэктомии обусловлена глубиной дефектов миометрия. При суб серозной локализации узлов, когда не возникало необходимости ушивания стенки матки, продолжительность контрацепции составляет 1 мес. В случаях восста новления дефектов миометрия однорядными серозно-мышечными швами реко мендуют предохранение от беременности в течение 3 мес после лапароскопи ческой миомэктомии, а при послойном зашивании стенки матки двумя рядами швов — на протяжении 6 мес. Выбор метода контрацепции после миомэктомии зависит от сопутствующих гинекологических и соматических заболеваний.

Осложнения. Выделяют две группы осложнений: встречающиеся при выпол нении любой лапароскопии и специфичные для миомэктомии.

Общие осложнения лапароскопии включают повреждения магистральных сосудов и органов брюшной полости при введении троакаров, осложнения ане стезии, дыхательные нарушения, ТЭ и др.

Также при лапароскопической миомэктомии возможны интра- и послеопе рационные кровотечения из матки или ложа миоматозного узла, гематомы в стенке матки при неадекватном послойном ушивании дефектов, инфекцион ные осложнения. Повреждения мочеточников, мочевого пузыря и кишечника Глава чаще возникают при низком или интерстициальном расположении миоматоз ных узлов. Возможно возникновение грыж передней брюшной стенки после извлечения макропрепаратов через неё.

13.2. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ После кесарева сечения и холецистэктомии гистерэктомия — одно из наибо лее распространённых оперативных вмешательств в индустриально развитых странах. Ежегодно в мире выполняют около 600 000 экстирпаций матки [16].

Начиная с 1980 г. в США производят 7 гистерэктомий на 10 000 женщин в возрасте старше 15 лет [17].

Частота гистерэктомии в различных странах варьирует в зависимости от ре гиона и культурного уровня населения, показаний и психологического отноше ния к операции. Среди крупных хирургических вмешательств на долю гисте рэктомии приходится 36% в США и 40% в Австралии. Её частота в европейских странах несколько ниже: 5,8% во Франции и 15,5 % в Италии [18–20].

По сводным данным мировой литературы, 75% гистерэктомий выполняют абдоминальным доступом, 25% — вагинальным [16, 18]. Абдоминальная гисте рэктомия чаще приводит к осложнениям, сопровождается большей кровопоте рей, требует более длительного пребывания больных в стационаре и большего времени для восстановления их трудоспособности. Поэтому изменение соотно шения в пользу вагинального или лапароскопического доступа для удаления матки имеет медицинское, экономическое, психологическое и социальное зна чение [21, 22]. Многие гинекологи считают, что им известны чёткие показания к влагалищной или абдоминальной гистерэктомии. Однако по этому вопросу до сих пор нет единого мнения. Почти 100% гинекологов владеют каким-либо одним из этих двух классических способов.

Х. Рич считает, что по мере роста мастерства хирургов соотношение частоты влагалищной, абдоминальной и лапароскопической экстирпации матки будет изменяться. По его мнению, 50% гистерэктомий при доброкачественных забо леваниях матки можно произвести влагалищным доступом без лапароскопии.


При диагностической пельвиоскопии, выполненной у оставшихся 50%, не бу дет выявлено противопоказаний к влагалищной экстирпации в половине слу чаев. Половине из них (25%) будет осуществлена ЛАВГ (необходимость рас сечения спаек или оофорэктомии), другой половине пациенток (12,5% всех боль ных) опытный хирург выполнит тотальную лапароскопическую гистерэктомию (ТЛГ). Абдоминальная гистерэктомия в ближайшем будущем, по мнению Х. Рича, потребуется не более чем 1% пациенток. Тем не менее лапароскопическая гис терэктомия, внедрённая одновременно с лапароскопической холецистэктоми ей, используется гораздо реже. Даже в США 70% экстирпаций матки выпол няют традиционными доступами. Одна из причин, по мнению американского хирурга, связана с тем, что большинство гинекологов не являются хирургами в полном понимании этого слова. Многие гинекологи считают свой опыт до статочным для эффективной работы и не прилагают усилий для освоения на выков и методик, необходимых для безопасного выполнения лапароскопичес ких операций.

Впервые лапароскопическую экстирпацию матки произвёл американский хирург Х. Рич в 1988 г. [28]. Это обстоятельство сыграло чрезвычайно важную Операции на матке роль в повышении интереса и дальнейшем развитии оперативной лапароско пии во всём мире. В 1990 г. М. Канис из университетской клиники г. Клермон Феррана (Франция) произвёл радикальную лапароскопическую гистерэктомию (операция Вертгейма) при раке шейки матки I стадии [13]. В 1991 г. К. Земм предложил технику интрафасциальной гистерэктомии [14]. В России удаление матки лапароскопическим доступом стали выполнять с 1993 г. (В.И. Карнаух [29, 30]). Как считает Х. Рич, лапароскопическая гистерэктомия не показана в тех случаях, когда имеется возможность выполнения влагалищной гистерэкто мии [12].

13.2.1. Классификация В настоящее время существует несколько различных классификаций исполь зования лапароскопии при гистерэктомии [15, 31–34, 59]. Наиболее полной и часто используемой принято считать классификацию, предложенную Х. Рич [60].

При этом выделяют следующие варианты лапароскопической гистерэктомии:

а. Диагностическая лапароскопия с последующей влагалищной гистерэктомией Диагностическую лапароскопию применяют для определения возможности выполнения влагалищной гистерэктомии, обычно в случаях, когда показания к влагалищному доступу сомнительны и требуют интраоперационного уточнения (рис. 13-5).

б. Лапароскопически ассистированная влагалищная гистерэктомия Вмешательство состоит из двух этапов — лапароскопического и влагалищ ного. При лапароскопии производят разделение спаек, иссечение очагов эндо метриоза, удаление придатков, пересечение верхней части связочного аппарата матки. Все дальнейшие этапы операции, включая лигирование маточной арте рии, осуществляют традиционно для влагалищной гистерэктомии (рис. 13-6).

Хирургическая корпорация США приветствует распространение ЛАВГ, так как считает, что истинная лапароскопическая гистерэктомия сложна для освоения большинством гинекологов.

Рис. 13-5. Диагностическая лапароскопия с Рис. 13-6. Лапароскопически ассистирован последующей влагалищной гистерэктомией. ная влагалищная гистерэктомия.

Глава Рис. 13-8. Тотальная лапароскопическая ги Рис. 13-7. Лапароскопическая гистерэктомия.

стерэктомия.

в. Лапароскопическая гистерэктомия Гистерэктомию определяют как лапа роскопическую, если перевязку и пере сечение маточных сосудов производят во время лапароскопии. Все последующие этапы вмешательства могут быть выпол нены лапароскопическим или влагалищ ным доступом (рис. 13-7).

г. Тотальная лапароскопическая гисте рэктомия Все этапы ТЛГ, в том числе и ушива ние культи влагалища после извлечения Рис. 13-9. Лапароскопическая субтотальная матки, выполняют лапароскопически (рис. 13-8).

гистерэктомия.

д. Субтотальная лапароскопическая ги стерэктомия Лапароскопическая надвлагалищная ампутация. Тело матки после отсече ния на уровне внутреннего зева удаляют путём морцелляции или при помощи задней кольпотомии (рис. 13-9).

е. Лапароскопическая реконструкция тазового дна с влагалищной гистерэктомией Эту процедуру выполняют, когда влагалищный доступ не позволяет произ вести необходимую коррекцию пролапса гениталий или недержания мочи.

ж. Лапароскопическая гистерэктомия с лимфаденэктомией з. Лапароскопическая гистерэктомия с лимфаденэктомией и оментэктомией и. Лапароскопическая радикальная гистерэктомия с лимфаденэктомией (рис. 13-10) к. Интрафасциальная гистерэктомия по Земму Операции на матке Рис. 13-10. Лапароскопическая радикальная гистерэктомия с лимфаденэктомией.

При этой операции наряду с супрацервикальной гистерэктомией иссекают слизистую оболочку цервикального канала при помощи специального маточ ного резектора (рис. 13-11).

Показания к лапароскопической гистерэктомии 1. Множественные миомы в сочетании с патологией шейки матки (рубцовая деформация, гипертрофия шейки матки, эрозированный эктропион, предрако вые заболевания шейки матки).

2. Злокачественное поражение эндометрия I стадии [24].

Рис. 13-11. Интрафасциальная гистерэктомия по Земму.

Глава 3. Аденомиоз.

4. Патология эндометрия: полипоз, рецидивирующая и атипическая гипер плазия.

5. Сочетание патологии эндометрия и матки с распространённым наружным эндометриозом.

Противопоказания 1. Выпадение матки. В этих случаях проще выполнить удаление матки ваги нальным доступом.

2. Значительные размеры матки (более 16 нед беременности после предопе рационного лечения аналогами ГнРГ) — относительное противопоказание для эндоскопического доступа, так как опытные хирурги производят лапароскопи ческое удаление матки размером более 20 нед беременности [25].

3. Кистозные объёмные образования придатков, размеры которых не позво ляют удалить их интактно, т.е. это образование не может быть помещено в доступный по размерам мешок перед декомпрессией, осуществляемой снаружи с помощью иглы.

Дооперационное обследование включает перечень стандартных клинико-ла бораторных исследований для плановых оперативных вмешательств в гинеко логии. В качестве предоперационной подготовки пациенткам, готовящимся к лапароскопической гистерэктомии и имеющим большие размеры матки, неко торые хирурги рекомендуют назначение аналогов ГнРГ для уменьшения разме ров матки и миоматозных узлов. Лечение проводят в течение 3–6 мес, одновре менно корригируя анемию, обусловленную гиперменоррагией [26, 27].

Накануне или во время операции с целью профилактики присоединения инфекции в/в вводят антибиотики широкого спектра действия. За сутки до операции дают жидкую, лёгкую пищу. Вечером накануне вмешательства прово дят очищение кишечника. До операции в мочевой пузырь устанавливают кате тер, удаляемый через сутки.

Оперативная техника. Существует множество вариантов техники выполне ния этой операции. При этом представители различных хирургических школ, как правило, отдают предпочтение одному из них. Основные отличия заключа ются в необходимости лапароскопической диссекции мочеточников, использо вании тех или иных эндоскопических технологий на определённых этапах хи рургического вмешательства (степлеры, шовная техника, эндопетли, ЭХ и др.).

13.2.2. Тотальная лапароскопическая гистерэктомия Несмотря на то что впервые лапароскопическую экстирпацию матки выпол нил Х. Рич, в настоящее время одной из наиболее эффективных принято счи тать технику ТЛГ, разработанную в университетской клинике г. Клермон-Фер рана (Франция), возглавляемой профессором М.А. Бруа, где произведено более 1500 лапароскопических гистерэктомий.

Техника ТЛГ должна отвечать следующим требованиям:

1. Относительная простота и воспроизводимость.

2. Высокая надёжность и безопасность.

3. Экономическая эффективность (невысокая стоимость).

Анестезиологическое пособие. Операцию проводят под эндотрахеальным нар козом.

Операции на матке Доступы. Операцию выполняют, используя 4 троакара. Первый вводят пара умбиликально для оптической системы (10 мм), последующие (5 мм) — в под вздошных областях и над лобком.

Использование маточного манипулятора. Обязательное и необходимое усло вие при выполнении ТЛГ — использование внутриматочной канюли. Среди имеющихся конструкций подобных приспособлений (рис. 13-12, см. цв. вклейку) маточный манипулятор, разработанный в университетской клинике г. Клер мон-Феррана («Karl Storz»), наиболее полно отвечает всем требованиям для проведения ТЛГ. Система рычагов маточного ротатора позволяет перемещать матку в любое удобное положение, что существенно облегчает выполнение опе рации, служит профилактикой осложнений и способствует сокращению про должительности хирургического вмешательства. Это приспособление оснащено пластиковым полукольцом, выпячивающим своды влагалища, и 3 резиновыми кольцами, предотвращающими потерю газа при отсечении матки от сводов вла галища.

Этапы операции 1. Пересечение круглых связок матки и диссекция мочевого пузыря С помощью маточного ротатора матку отводят вправо и несколько вперёд.

Таким образом натягивают левую круглую связку матки. Для ещё большего натяжения круглой связки её захватывают в середине атравматическими зажи мом и натягивают в латеральном направлении, затем производят её коагуляцию и пересекают ножницами (рис. 13-13, см. цв. вклейку).

Ассистент со стороны влагалища смещает матку в каудальном направлении по средней линии. При этом становится хорошо видна верхняя граница пузыр но-маточной складки, выглядящая в виде белой поперечной линии. Выше неё брюшина плотно фиксирована к матке, а ниже — рыхло. Расстояние от верхней границы пузырно-маточной складки до верхушки мочевого пузыря составляет 2–2,5 см. Ножницами или монополярным электродом вскрывают брюшину в поперечном направлении на 0,3–0,5 см ниже белой линии. Приподнимают брю шину. Становятся видны 3 соединительнотканных уплотнения между мочевым пузырём и шейкой матки. Срединное (продолжение пузырно-шеечной связки) при гистерэктомии обычно отсепаровывают тупо, при этом обнажается про странство между мочевым пузырём и передним сводом влагалища, покрытым пубоцервикальной фасцией. Латеральные уплотнения (так называемые ножки мочевого пузыря, bladder pillar) располагаются кпереди от маточных сосудов, их пересекают острым путём после предварительной коагуляции (рис. 13-14, см.

цв. вклейку). Правую круглую связку матки пересекают аналогично левой.

2. Пересечение верхней части связочного аппарата матки Вскрывают задний листок широкой связки матки. Становятся свободными от подлежащей париетальной брюшины собственная связка яичника, маточная труба и венозное сплетение параметрия (так называемая техника окна;

рис. 13-15, см. цв. вклейку). В результате этого мочеточник отодвигается книзу и латераль но, что служит надёжной профилактикой его травмы при отсечении верхних связок матки.

В случае сохранения придатков первоначально коагулируют и пересекают собственную связку яичника (рис. 13-16, см. цв. вклейку) и маточную трубу (рис. 13-17, см. цв. вклейку). При необходимости удаления придатков коагули руют и пересекают воронкотазовую связку. Для этих целей можно использовать сшивающие аппараты [35], накладывать лапароскопические швы с экстракор Глава поральным завязыванием. Один из недостатков степлеров — их высокая сто имость, однако следует отметить, что их применение оправдано при наличии варикозно расширенных вен параметрия.

3. Пересечение крестцово-маточных связок С помощью маточного манипулятора матку устанавливают в максимально возможное вертикальное положение и отводят несколько латерально, что даёт возможность хирургического доступа к крестцово-маточным связкам. Ассис тент захватывает задний листок серозного покрова у ребра матки и оттягивает его книзу. При этом хирург осуществляет манипуляции строго медиально и книзу по направлению к крестцово-маточным связкам. Коагулируют и отсекают крестцово-маточные связки (рис. 13-18, см. цв. вклейку) и брюшину между ними.

4. Гемостаз маточных сосудов Для этих целей следует отдавать предпочтение биполярной коагуляции [39, 40] или прошиванию сосудистого пучка.

Использование монополярной ЭХ в режиме коагуляции требует в несколько раз более мощного воздействия и приводит к образованию более обширного коагуляционного некроза, что чрезвычайно опасно ввиду близкого расположе ния мочеточников. Применение клипс требует диссекции артерии на протяже нии как минимум 1–1,5 см для их накладывания и пересечения сосудов между ними. При осуществлении гемостаза маточных сосудов необходимо учитывать, что диаметр эндостеплеров составляет 1,2 см, что также может приводить к травмам мочеточников.

Матку отводят максимально латерально, при этом, как правило, становятся хорошо видны восходящие ветви маточной артерии. Один из наиболее важных моментов на этом этапе — осуществление гемостаза именно восходящей ветви маточной артерии (рис. 13-19, см. цв. вклейку) с последующей отсепаровкой со судов книзу и латерально. Пластиковое кольцо (выпячиватель сводов) маточного манипулятора, разработанного в университетской клинике г. Клермон-Феррана, позволяет произвести эту манипуляцию. Во время отсепаровки при помощи би полярных щипцов осуществляют коагуляцию мелких сосудов кардинальных связок.

При лигировании маточной артерии сосудистый пучок прошивают викрилом или проленом. Узел завязывают экстракорпорально и затягивают с помощью пушера. Существует мнение, что этот метод превосходит все остальные по на дёжности и безопасности, хотя он несколько продолжительнее по времени [43].

5. Отсечение матки от стенок влагалища Использование при лапароскопической гистерэктомии манипулятора Клер мон существенно облегчает проведение этого этапа, в среднем его продолжи тельность составляет 5–7 мин. Пластиковое полукольцо позволяет чётко видеть границу между сводами влагалища и шейкой матки, а 3 резиновых кольца пре дотвращают потерю ПП. Матку отсекают монополярным электродом в режиме резания тканей, параллельно с помощью биполярных щипцов коагулируют все кровоточащие сосуды стенок влагалища. Как правило, этот этап начинают спе реди, затем разрез продолжают латерально влево и вправо, затем завершают отсечение матки от заднего свода влагалища (рис. 13-20, см. цв. вклейку).

6. Извлечение макропрепарата Матку удаляют через влагалище вместе с маточным манипулятором. При значительных размерах матки с целью профилактики возможных разрывов сте нок влагалища в результате грубого извлечения необходимо применять лапа роскопическую или трансвлагалищную морцелляцию. При лапароскопии с по Операции на матке мощью скальпеля или монополярного электроножа рассекают матку на две половины [36–38].

Существует несколько методов трансвлагалищной морцелляции, предложен ной М. Пелози (1995):

(1) Бидиссекция макропрепарата.

(2) Круговое рассечение (методика очищения банана).

(3) Кускование матки.

Во влагалище вводят два широких подъёмника для защиты мочевого пузыря и прямой кишки во время манипуляции.

(1) Бидиссекция. Шейку матки захватывают двумя пулевыми щипцами на 3 и 9 часах, скальпелем или ножницами разрезают шейку, а затем и тело матки по направлению к её дну. При этом пулевые щипцы слева подтягивают кнаружи, а наложенные на шейку матки справа — в сторону брюшной полости. Осуществ ляя тракции в противоположные стороны, продолжают рассечение матки на две половины до её извлечения из брюшной полости.

(2) Круговое рассечение. Шейку матки захватывают двумя пулевыми щипца ми за переднюю и заднюю губы и низводят максимально книзу. С помощью скальпеля или ножниц выполняют круговой разрез доступной части тела мат ки. Постоянно подтягивая шейку матки, продолжают циркулярное рассечение макропрепарата до полного удаления из брюшной полости.

(3) Кускование. Шейку матки захватывают двумя пулевыми щипцами и низ водят максимально книзу. Производят отсечение доступной части матки и од новременный захват оставшегося в брюшной полости макропрепарата. Поэтап но повторяя аналогичным образом эту процедуру, матку по частям извлекают из брюшной полости.

7. Ушивание культи влагалища.

Накладывают два 8-образных викриловых (Vicryl 0) шва, завязывают их эк стракорпорально и затягивают с помощью пушера (рис. 13-21, см. цв. вклейку).

При этом, помимо стенок влагалища, в швы обязательно захватывают карди нальные и крестцово-маточные связки. Х. Рич (1993) предпочитает наклады вать швы в поперечном направлении. Перитонизацию при ТЛГ не выполняют (рис. 13-22, см. цв. вклейку).

8. Контроль гемостаза В конце операции необходимо тщательно осмотреть всю раневую поверх ность. Учитывая тампонирующий эффект ПП, перед завершением операции рекомендуют осуществлять контроль гемостаза при незначительном внутриаб доминальном давлении СО2 (7–8 мм рт.ст.). Некоторые хирурги рекомендуют подводный осмотр тканей малого таза [23]. В этом случае в брюшную полость вводят 2–3 л раствора Рингера лактата. Брюшную полость тщательно промыва ют до чистой воды.

13.2.3. Субтотальная лапароскопическая гистерэктомия, или надвлагалищная ампутация матки Субтотальная лапароскопическая гистерэктомия, или лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки (ЛНАМ), в последние годы вновь получила широкое распространение во всём мире при лечении доброкачественной пато логии матки. Эту операцию чаще производят молодым пациенткам при отсут Глава ствии патологии шейки матки. Ампутация матки менее травматична по сравне нию с экстирпацией матки, хотя, естественно, уступает ей в радикальности.

Частота осложнений (особенно травмы мочеточников) также существенно ниже.

Сторонники выполнения супрацервикальной гистерэктомии выделяют сле дующие её достоинства:

1. Сохранение физиологических и анатомических взаимоотношений тазово го дна и профилактика пролапса гениталий в последующем.

2. Снижение частоты нарушений либидо и сексуальных ощущений после гистерэктомии.

3. Меньшее количество осложнений по сравнению с лапароскопической эк стирпацией матки.

Первые два утверждения нельзя считать полностью достоверными, так как есть немало публикаций с абсолютно противоположными результатами. Тем не менее при отсутствии выраженных патологических изменений шейки матки следует считать целесообразным выполнение супрацервикальной гистерэктомии.

ЛНАМ имеет два существенных недостатка: возможность малигнизации культи шейки матки и менструальноподобные выделения после операции, наблюдае мые у 10–17% пациенток [58].

Показания 1. Множественные фибромиомы матки.

2. Быстрый рост миомы.

3. Субмукозные узлы и миомы с центральным ростом, которые невозможно удалить при гистероскопии.

4. Эндометриоз тела матки.

5. Рецидивирующий полипоз эндометрия.

Противопоказания 1. Значительные размеры матки (более 16 нед беременности).

2. Анестезиологические.

3. Общие противопоказания к лапароскопии.

Анестезиологическое пособие. Операцию проводят под эндотрахеальным нар козом.

Доступы для выполнения субтотальной лапароскопической гистерэктомии аналогичны таковым при лапароскопической экстирпации матки (см. выше).

Оперативная техника Этапы операции 1. Первые два этапа ЛНАМ и ТЛГ практически не отличаются друг от друга (см. выше).

После пересечения связок матки и диссекции мочевого пузыря отсепаровы вают задний листок серозного покрова матки на уровне перешейка в попереч ном направлении на расстояние около 1–1,5 см с каждой стороны для адекват ного доступа к восходящим ветвям маточной артерии.

2. Гемостаз сосудистого пучка матки Осуществляют при помощи моно- или биполярной коагуляции маточной артерии на уровне внутреннего зева. В отличие от экстирпации матки отсепа ровку сосудов книзу не производят. Также возможны их прошивание нитью, наложение клипс или обработка степлером.



Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 9 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.