авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |

«Серия «Высокие технологии в медицине» Редакционная коллегия серии: Главный редактор Акчурин Ренат Сулейманович, член-корр. РАМН Давыдов Михаил Иванович, доктор ...»

-- [ Страница 7 ] --

3. Отсечение матки L-образным монополярным электродом в режиме резания тканей отсекают тело матки от шейки выше уровня коагуляции сосудистого пучка (рис. 13-23, Операции на матке см. цв. вклейку). Разрез выполняют сначала спереди, а затем — по задней повер хности шейки матки. После отсечения тела матки биполярными щипцами до полнительно коагулируют стенки цервикального канала. По данным сканди навских гинекологов, после профилактической коагуляции цервикального ка нала частота развития карциномы культи шейки матки составила 0,11%, тогда как без неё этот показатель оказался равен 0,4–1,9% [17].

4. Перитонизацию при ЛНАМ производить необязательно, однако для про филактики инфекционных осложнений представляется целесообразным нало жение одного 8-образного шва (рис. 13-24, 13-25, см. цв. вклейку).

5. Извлечение тела матки из брюшной полости при ЛНАМ может быть про изведено аналогично удалению миоматозных узлов при лапароскопической миомэктомии.

13.2.4. Интрафасциальная гистерэктомия Оригинальную модификацию удаления матки представляет лапароскопичес кая интрафасциальная гистерэктомия [4]. Эта операция, предложенная в 1991 г.

К. Земмом, сочетает в себе малую травматичность ампутации матки и ради кальность экстирпации.

ТЛГ чаще сопровождается возникновением осложнений и нередко впослед ствии приводит к несостоятельности мышц тазового дна [44]. Ампутация матки в свою очередь, как было установлено в 60-е годы, опасна развитием карцино мы культи её шейки, регистрируемой в 0,8–1,3% случаев [4]. Суть операции состоит в супрацервикальной ампутации матки и циркулярной резекции эндо цервикса с сохранением наружных слоёв шейки и связочного аппарата.

Для удаления слизисто-мышечного цилиндра шейки матки автором было разработано специальное приспособление (calibrated uterine resection tool — CURT), состоящее из следующих частей:

1. Перфоратора матки диаметром 5 мм и длиной 50 см.

2. Центрального цилиндра.

3. Механического морцеллятора диаметром 10, 15, 22 мм.

Основные этапы операции 1. Перфорация матки В цервикальный канал вводят перфоратор, которым под лапароскопическим контролем перфорируют матку в области дна строго в центре. Далее зонд про двигают в брюшную полость на 2–3 см.

2. Пересечение связочного аппарата матки Круглые связки матки, маточные трубы, собственные связки яичников или воронкотазовые связки пересекают ножницами после их прошивания. К. Земм для этих целей использует прямые иглы, а завязывание узлов производит инт ракорпорально. Дополнительный гемостаз осуществляют при помощи эндопе тель (петля Рёдера).

3. Диссекция мочевого пузыря Пузырно-маточную складку вскрывают ножницами и тупо отсепаровывают книзу.

4. Наложение первой петли Рёдера Петлю накладывают и затягивают в области перешейка матки. При больших размерах матки на уровне внутреннего зева проводят лигатуру и завязывают её Глава нераспускающимся узлом Рёдера экстракорпорально. По мнению автора, этот приём имеет ряд достоинств: предотвращает потерю газа из брюшной полости в дальнейшем, осуществляет гемостаз всех перицервикальных сосудов и служит профилактикой газовой эмболии.

5. Иссечение слизисто-мышечного слоя шейки и тела матки Выполняют при помощи механического морцеллятора (CURT) со стороны влагалища иссечение слизисто-мышечного слоя шейки и тела матки. После извлечения фрезы петлевую лигатуру затягивают как можно сильнее.

6. Накладывание 2–3 эндопетель Дополнительно наложенные лигатуры обеспечивают адекватный и надёж ный гемостаз.

7. Отсечение тела матки производят ножницами или ножом выше уровня наложенных эндопетель.

8. Перитонизация Сначала к культе шейки матки подшивают круглые связки, а затем выполня ют перитонизацию за счёт листков широких связок матки.

9. Санация брюшной полости 10. Удаление тела матки из брюшной полости осуществляют путём морцелля ции через 15- или 20-миллиметровый троакар.

11. Ушивание культи шейки матки с гемостатической целью Послеоперационное ведение больных, подвергшихся лапароскопической гисте рэктомии. Наркотические анальгетики назначают в течение первых суток. Вви ду высокого риска развития тромбоэмболических осложнений после лапарос копических вмешательств обязательным считают проведение антикоагулянт ной терапии. Антибиотикотерапию проводят по показаниям. Постельный режим отменяют через 24 ч после операции. Питание разрешают на вторые сутки.

Мочеиспускание и стул восстанавливаются самостоятельно. Продолжительность госпитального периода 3–7 дней. Трудоспособность восстанавливается через 3– 4 нед. Рана влагалища заживает через 6–12 нед. Некоторые пациентки чувству ют слабость и определённый дискомфорт на протяжении 6 нед после операции.

Половую жизнь разрешают после полного заживления раны влагалища (как правило, через 6 нед после вмешательства).

Осложнения лапароскопической гистерэктомии. При лапароскопической гис терэктомии возможны осложнения, связанные с либо с методикой эндоскопии, либо непосредственно с операцией. Осложнения, характерные для лапароско пической гистерэктомии: ранения мочевого пузыря, мочеточников, кровотече ния из маточных сосудов, перикультиты, грыжи в месте прокола брюшной стенки 10- и 12-миллиметровыми троакарами при использовании морцелляторов или сшивающих аппаратов. По мнению многих авторов, ранения мочеточников, мочевого пузыря и кишечника чаще связаны с применением степлеров, реже это происходит при использовании ЭХ [46, 47]. Чеийа и соавт. [49] описали следующие осложнения, возникшие при использовании эндостеплеров: повреж дения мочевого пузыря, мочеточников и кишки, послеоперационное кровоте чение и осложнение, связанное с неисправностью инструмента.

Б. Мейдж и соавт. [53], проанализировав 318 ТЛГ, выполненных в их депар таменте с 1989 по 1993 г., пришли к выводу, что частота ранений мочевого пузыря (1,6%) выше, чем при влагалищной (1,1%) или абдоминальной (0,76%) гистерэктомии. Ранения мочеточников в этих наблюдениях составили 1,2%, что выше, чем при абдоминальной (0,16%) и влагалищной (0,09%) гистерэктомии.

Операции на матке Профилактика повреждений мочеточников. Ятрогенное повреждение мочеточ ников — одно из наиболее серьёзных осложнений оперативной гинекологии.

Частота повреждений этого органа при выполнении различных операций в по лости малого таза составляет 0,5–1,0% [54]. Об опасности повреждения моче точников при лапароскопической гистерэктомии, выполняемой с помощью сшивающих аппаратов, также хорошо известно [55, 56].

Мочеточник без преувеличения можно назвать ахиллесовой пятой лапарос копической гистерэктомии, как и общий желчный проток — лапароскопичес кой холецистэктомии. Так, в Финляндии на 1165 лапароскопических гистерэк томий пришлось 41 серьёзное осложнение (3,5%). Это 14 травм сосудов (1,2%), 17 травм мочевого пузыря (1,5%), 15 травм мочеточника (1,2%) и 5 травм ки шечника (0,4%). За 6 лет после всех видов экстирпаций матки травму мочевых путей наблюдали в 142 случаях с общей частотой 1 на 1000 операций. Из них 13,9 травм мочеточника пришлось на 1000 лапароскопических гистерэктомий, 0,4 — на 1000 абдоминальных гистерэктомий и 0,2 — на 1000 влагалищных гистерэктомий, т.е. частота травмы мочеточника при лапароскопической гисте рэктомии оказалась в 35 раз выше [23].

В эндоскопической хирургии мануальная пальпация мочеточника невозможна, поэтому его визуализация должна быть обязательным компонентом любой ла пароскопической гистерэктомии. Расположение мочеточника уточняют в нача ле операции, так как в дальнейшем покрывающая его брюшина под воздей ствием ПП мутнеет, а перистальтика мочеточника, помогающая его обнару жить, ослабевает. При невозможности обнаружить мочеточник визуально необходимо вскрыть брюшину и выделить его в забрюшинном пространстве.

Литература 1. Кулаков В.И., Адамян Л.В. Хирургическая лапароскопия в гинекологии // Акуш. и гинек. — 1995.— № 5. — С. 3–6.

2. Кох. Mиомэктомия лапароскопическим доступом при глубоком интрамуральном и подслизистом расположении узлов // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки: Материалы международного конгресса. — М., 1997.

3. Dubussion J.B., Leluru F., Foulot H. et. al. Laparoscopic myomectomy: where do we stand? // Gynecol. Endoscopy. — 1995. — P. 83–86.

4. Dubuisson J.B., Chapton C. Bouquet de Joliniere J.Les fibromes uterins // Editions Arnette. — Paris. — 1994.

5. Донне Д. Миома матки: тактика и лечение — состояние мастерства // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки: Материалы Международного конгресса. — М., 1997.

6. Лайнс Т. Эндоскопическая миомэктомия // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки. Материалы международного конгресса. — М. — 1997.

7. J. Donnez et al. Treatment of uterine fibroids with implants of gonadotropin-releasing hormone agonist: Assesment by hysterography // Fertil. Steril. — 1989. — № 51. — P. 47.

8. Circel et al. Estrogen and progesterone receptor content of enucleated uterine myomata after luteinizing hormone-releasing hormone. Analogue depot therapy // Acta Obstet. Gynecol.

Scand. — 1994. — № 73. — P. 328–332.

9. Mencaglia L. et al. GnRG agonist analogs and hysteroscopic resection of myomas // Int.

J. Gynecol. Obstet. — 1993. — № 43. — P. 285–288.

Глава 10. Liu C.H. et al. Medical treatment of uterine myomas with long-acting gonadotropin releasing hormone agonist prior to myomectomy // J. Formos Med. Assoc. — 1993. — № 92. — P. 536–539.

11. Wilson E.A., Yang F., Ress E.D. Estradiol and progesterone bonding in uterine leiomyomata and in normal uterine tissues // Obstet. Gynecol. — 1980. — Vol. 55. — № 1. — P. 20–44.

12. Рич Х. Лапароскопическая миомэктомия // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки: Материалы международного конгресса. — М., 1997.

13. Canis M., Mage G., Wattiez A., Pouly J.-L. et al. Does endoscopic surgery have a role in radical surgery of cancer of cervix uteri // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. — 1990. — № 19. — P. 921.

14. Semm K. Hysterectomy via laparotomy or pelviscopy, A new CASH method without culdotomy // Geburtsh. Frauenh. — 1991. — № 51. — P. 996–1001.

15. Munro M., Parker W. A classification system for laparoscopic hysterectomy // Obstet. & Gynecol. — 1993. — № 82. — P. 624–629.

16. Bachmann G.A. Hysterectomy: a critical review // J. Reprod. Med. — 1990. — № 35. — P. 839.

17. Хирш Х.А., Кезер О., Икле Ф.А. Опративная гинекология: Атлас: Пер. с англ. / Под ред. В.И. Кулакова, И.В. Федорова. — М.: ГЭОТАР-Медицина, 1998. — C. 703.

18. Dicker R.C., Scally M.J., Greenspan J.R. et al. Hysterectomy among women of reproductive age // JAMA. — 1982. — P. 248–323.

19. Palmer R.H., Kane G., Churchill H. et al. Cost and quality in the use of blood bank sertions, and for normal deliveries, cesarean sections, and hysterectomies // JAMA. — 1986. — P. 219–256.

20. Dranov P. Change of life: for ome women hysterectomy has profound consequences // New York Magazine. — October. — 1987.

21. Kovac R.S., Cruikshank S.H., Retto F.H. Laparocopy-assisted vaginal hysterectomy // J. Gynecol. Surg. — 1990. — № 6. — P. 185.

22. Nezhat C.R., Nezhat F.R., Silfen S.L. Laparoscopic hysterectomy and bilateral salpingo oophorectomy using multifire GIA surgical stapler // J. Gynecol. Surg. — 1990. — № 6. — P. 287.

23. Reich H. Laparoscopic hysterectomy. In: Principles of laparoscopic surgery. Basis and advanced techniques, Edited by M. Arregui, R. Fitzgibbons, N. Katkouda, J.B. McKernan, H. Reich // 1995. — P. 613–625.

24. Reich H. Laparoscopic extrafascial hysterectomy with bilataral salpingo-oophorectomy using stapling techniques for endometrial adenocarcinoma // AAGL 19th Annual Meeting. — Orlando Florida. — 1990. — Nov. — P. 14–18.

25. Pelosi M.A., Kadar N. // J. Amer. Ass. Gynecol. Laparosc. — 1994. — № 1. — P. 405– 409.

26. Stovall T.G. et al. A randomized trial evaluating leuprolide acetate before hysterectomy as treatment for leiomyomas // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1991. — № 164. — P. 1420–1425.

27. Schlaff W.D. et al. A placebo-controlled trial of a depot gonadotropin -reliazing hormone analogue (leuprolide) in the treatment of uterine leiomyomas // Obstet. Gynecol. — 1989. — № 74. — P. 856–862.

28. Reich H., DeCaprio J., McGlynn F. Laparoscopic hysterectomy // J. Gynecol. Surg. — 1989. — № 5. — P. 213–216.

29. Карнаух В.И., Дурасов В.В., Тугушев М.Т. Лапароскопическая экстирпация мат ки // Эндохирургия для России. — 1993. — № 1. — С. 15–18.

30. Карнаух В.И., Тугушев М.Т. Лапароскопическая ампутация матки // Эндохирур гия для России. — 1994. — № 1–2. — C. 16–18.

Операции на матке 31. Kadara N., Liu C., Kadar N. Laparoscopic vaginal radical hysterectomy: an operative technique and its evolution // J. Gynaecol. Endosc. — 1994. — Vol. 3. — P. 109–122.

32. Liu C. Laparoscopic hysterectomy (personal experience) // References en Gynecol.

Obstetr. — 1994. — Vol. 2. — № Special. — Chapitre 8. — P. 69–77.

33. Reich H. Laparoscopic hysterectomy (personal experience) // References en Gynecol.

Obstet. — 1994. — Vol. 2. — № Special. — Chapitre 6. — P. 39–49.

34. Semm K. Hysterectomy via laparotomy or pelvioscopy: A new CASH-method without colpotomy // Geburtsh. Frauenh. — 1991. — Vol. 51. — P. 996–1003.

35. Nezhat C., Nezhat F., Silfen S. Laparoscopic hysterectomy and bilateral salpingo oophorectomy using multifire GIA stapler. The first describtion of the use of automatic staplers in LH // J. Gynecol. Surg. — 1990. — № 6. — P. 287–288.

36. Азиев О.В., Бугуренко А.Е., Иванова Н.В. Использование задней кольпотомии при оперативной лапароскопии // Акуш. и гин. — 1996. — № 5. — C. 25–27.

37. Хатиашвили В.В., Штыров С.В., Тумарев А.В., Азиев О.В., Бугеренко А.Е. Опыт надвлагалищной ампутации и экстирпации матки эндоскопическим методом // Акуш. и гин. — 1996. — № 5. — C. 33–36.

38. Ищенко А.И., Кудрина Е.А., Бабурина И.П. и соавт. Лапароскопическая надвла галищная ампутация матки с помощью петлевой лигатуры // Акуш. и гин. — 1996. — № 5. — C. 44–46.

39. Canis M., Mage G., Chapron C., Wattiez A., Pouly J., Bruhat M. Laparoscopic hysterectomy // Surg. Endosc. — 1993. — № 7. — P. 42–45.

40. Jones R. Laparoscopic hysterectomy. A series of 100 cases // Med. J. Aust. — 1993. — № 159. — P. 447–449.

41. Phipps J. Cases of laparoscopic hysterectomy with or without bilateral salpingo oophorectomy using a stapling technique and transilluminating ureteric stents: no urinary tract injuries // Abstracts of the 4-th Biennial Meeting of The International Society for Gynecologic Endoscopy. — London. — 1995. — April. — P. 26–29. — Printed at the Alden Press, Oxford. — P. 29.

42. Lee C., Soong Y. Laparoscopic hysterectomy with the Endo-GIA stapler // J. Reprod.

Med. — 1993. — Vol. 38. — P. 582–586.

43. Koh L., Chang Y., Lo L., Huang M. Pelvioscopic total hysterectomy with ligation of uterine arteries, opening of posterior broad ligament//Abstracts of the 4-th Biennial Meeting of The International Society for Gynecologic Endoscopy. — London. — 1995. — April. — P. 26– 29. — Printed at the Alden Rress, Oxford. — P. 38.

44. Попов А.А., Горский С.Л., Шалаев О.Н. и соавт. Лапароскопическая интрафасци альная гистерэктомия по Земму // Акуш. и гин. — 1996. — № 5. — C. 36–38.

45. Howard F., Sanches R. A comparison of laparoscopic assisted vaginal hysterectomy and abdominal hysterectomy // J. Gynecol. Surg. — 1993. — Vol. 9. — P. 83–90.

46. Winslow P., Kreger R., Ebbeson B., Oster E. Conservative management of electrical burn injury of ureteric secondary to laparoscopy // Urology. — 1986. — Vol. 27. — P. 60.

47. Woodland M. Ureter injury during laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy with the endoscopic linear stapler // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1992. — Vol. 167. — P. 756–757.

48. Nezhat C., Nezhat F., Bess O., Nezhat C.H. Injures associated with the use of linear stapler during operative laparoscopy: A review of diagnosis, managment and prevention // J.

Gynecol. Surg. — 1993. — Vol. 9. —P. 145–150.

49. O`Shea R., Petrucco O. Laparoscopically — assisted vaginal hysterectomy. Adelaide complication audit // Abstracts of the 4-th Biennial Meeting of The International Society for Gynecologic Endoscopy. — London. — 1995. — April. — P. 26–29. — Printed at the Alden Press, Oxford. — P. 8.

Глава 50. Padial G., Sotolongo J. Our three year experience with laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy (LAVH) // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. — 1994. — Vol. 1. — № 4. — Part 2. — P. 11 (abstr.).

51. Nezhat C., Nezhat F., Admon D., Seidman D., Macon G. Complications and results of 361 hysterectomies, performed at laparoscopy // J. Am. Coll. Surg. — 1995. — Vol. 180. — P. 307–316.

52. Kovac S. Guidelines to determine the route of hysterectomy // Obstet. Gynecol. — 1995. — Vol. 85. — P. 18–23.

53. Mage G., Masson F., Canis M., Pouly J., Wattiez A., Pomel C., Glowaczower E., Bruhat M. Laparoscopic hysterectomy // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. — 1995. — Vol. 7. — № 4. — P. 283–289.

54. Daly J., Higgins K.A: Injury to the ureter during gynecologic surgical procedures // Surg.

Gynec. Obstet. — 1988. — Vol. 167. — № 1. — P. 19–22.

55. Alderman B: Letter to the editor: Ureter injury // Gynecol. Endosc. — 1993. — № 2. — P. 186.

56. Woodland M.B: Ureter injury during laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy with the endoscopic linear stapler // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1992. — № 167. — P. 756–757.

57. Hasson H., Rotman C., Asakura H. Expirience with Laparoscopic Hysterectomy // J. Am.

Assoc. Gynecol. Laparosc. — 1993. — Vol. 1. — P. 1–11.

58. Richards S., Simpkins S. Laparoscopic supracervical hysterectomy versus laparoscopic assisted vaginal hysterectomy // The J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. — 1995. — Vol. 2. — № 4. — P. 431–435.

59. Mage G., Canis M., A. Wattiez, J.-L. Pouly, M.A. Bruhat et al. Laparoscopic hysterectomy // Current opinion in Obstet. & Gynecol. — 1995. — № 7. — P. 283–289.

60. Garry R., Reich H. Laparoscopic hysterectomy // Blackwell Science. — London. — 1993.

ГЛАВА 14. ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОМЕТРИОЗА Эндометриоз — наиболее распространённое заболевание женщин молодого возраста, оно занимает третье место в структуре гинекологической патологии.

При этом заболевании подавляющее большинство пациенток страдает выра женным болевым синдромом, каждая вторая — бесплодием, у многих из них выявляют нарушения эндокринного и иммунного статуса, функциональные изменения ЦНС и вегетативной нервной системы [1–5].

Частота эндометриоза колеблется от 12 до 50% у женщин репродуктивного возраста. Страдают этим заболеванием преимущественно жительницы крупных промышленных городов (77,9%) и работники умственного труда (83,7%) [1, 2, 6].

Несмотря на вековую историю изучения заболевания и значительные усилия учёных и клиницистов многих стран, вопросы выбора хирургического доступа при оперативном устранении инфильтративных форм эндометриоза не реше ны, их обсуждение продолжается. Особое значение для выбора оперативного подхода к лечению эндометриоза (лапароскопия или чревосечение) имеет клинико-инструментальное обследование пациенток с генитальным эндомет риозом.

Характерные клинические проявления распространённых форм эндометриоза:

1. Дисменорея.

2. Хронические тазовые боли.

3. Диспареуния.

4. Менометроррагия.

5. Дисхезия.

6. Дизурия.

Обследование 1. Общее клиническое обследование (общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, анализ мочи, ЭКГ, рентгенологическое исследо вание органов грудной клетки).

2. Трансвагинальное УЗИ.

3. Гистероскопия с выскабливанием слизистых оболочек цервикального ка нала и тела матки.

4. Эндоскопическое или рентгенологическое обследование толстой кишки.

5. Экскреторная урография, цистоскопия.

6. УЗИ с ректальным датчиком.

Согласно различным классификациям, распространённые (инфильтративные) формы эндометриоза включают:

1. Ретроцервикальный эндометриоз с различной степенью инфильтрации ректовагинальной клетчатки, нередко с поражением дистальных отделов тол стой кишки и различной степенью облитерации маточно-прямокишечного уг лубления.

Глава 2. Эндометриоидные инфильтраты клетчатки параметрия с возможной стрик турой и вовлечением в патологический процесс мочеточников и мочевого пу зыря.

3. Эндометриоидные кисты яичников с выраженным спаечным процессом в малом тазу и переходом патологического процесса на соседние органы.

Такое разделение весьма условно, поскольку тяжесть заболевания определя ется не размерами эндометриоидных инфильтратов и кист, а сопутствующим рубцово-спаечным процессом, инфильтрацией тканей вокруг мочеточников, кишечника, клетчаточных пространств малого таза, крестцово-маточных свя зок и клинической картиной, характеризующей течение заболевания у конк ретной больной.

Цель лапароскопического хирургического лечения распространённого эндомет риоза — удаление всех видимых и пальпируемых имплантатов и восстановле ние нормальных анатомических взаимоотношений в малом тазу.

Факторы, определяющие успешность лечения: анализ данных клинико-инст рументального обследования пациентки, а также опыт и мастерство хирурга, оценивающего конкретную ситуацию и владеющего техникой операций на смеж ных органах. Лапароскопическое устранение эндометриоидных очагов при рас пространённых формах заболевания, как правило, бывает продолжительным и требует значительного терпения.

Предоперационная подготовка. Подготовку кишечника начинают за 3–5 дней до операции: назначают бесшлаковую диету. За 2 дня до операции утром и вечером ставят солевые очистительные клизмы. Непосредственно перед опера цией катетеризируют мочеточники (по показаниям).

14.1. РЕТРОЦЕРВИКАЛЬНЫЙ ЭНДОМЕТРИОЗ И ОПЕРАТИВНАЯ ТЕХНИКА Ретроцервикальный (позадишеечный) эндометриоз, согласно отечественным классификациям, относят к наружному генитальному эндометриозу;

он состав ляет 10–14% всех локализаций.

Многие зарубежные исследователи рассматривают ретроцервикальный эн дометриоз как один из вариантов аденомиоза.

Инфильтративную форму эндометриоза крайне редко встречают как само стоятельную локализацию.

При позадишеечном эндометриозе в патологический процесс, как правило, вовлечены следующие анатомические образования:

1. Стенка влагалища.

2. Крестцово-маточные связки.

3. Истмический отдел и задняя стенка матки.

4. Прямая и/или сигмовидная кишка.

5. Дистальные отделы мочеточников и мочевой пузырь.

Помимо этого, ретроцервикальный эндометриоз сочетается с эндометриоид ными кистами яичников, эндометриозом брюшины, аденомиозом, спаечным процессом в малом тазу.

Объём оперативного вмешательства определяется возрастом пациентки, за интересованностью в восстановлении и/или сохранении репродуктивной фун кции, распространённостью и локализацией процесса.

Лечение эндометриоза 14.1.1. Ретроцервикальный эндометриоз и эндометриоидные кисты яичников Предоперационная подготовка и этапы операции 1. Введение внутриматочной канюли для удобства ротации и фиксации матки.

2. Введение на зажиме тампона в задний свод влагалища для уточнения гра ницы задней стенки влагалища и прямой кишки;

в ряде случаев показано вве дение сигмоскопа для проведения операции в условиях трансиллюминации.

3. Рассечение спаек и мобилизация придатков матки.

Для эндометриоидных кист яичников характерны спайки между задними листками широких связок матки, крестцово-маточными связками, передней и задней поверхностями матки, прямой и/или сигмовидной кишкой. При тазо вом расположении червеобразного отростка он зачастую бывает спаян с эндо метриоидной кистой или эндометриоидным инфильтратом.

Устранение спаек проводят биполярной коагуляцией, рассечение — с помо щью ножниц. Перед началом резекции выделяют яичник.

1. Резекция яичников в пределах здоровых тканей Вылущивание кисты яичника целесообразно проводить через продольный разрез. У нижнего края капсулы эндометриоидной кисты ножницами выполня ют циркулярную инцизию. Электрод проникает в слой между стенкой кисты и корковым слоем в месте их интимного соединения. Ток в режиме резания лик видирует очаги эндометриоза в месте соединения капсулы и коркового слоя яичника и одновременно создаёт условия для энуклеации кисты. Далее био псийными щипцами фиксируют капсулу кисты и ткань яичника. Капсулу вы лущивают. Ложе кисты дополнительно обрабатывают при помощи биполярной коагуляции или лазером с целью гемостаза и абластики. Края раны сваривают биполярной коагуляцией (при небольших размерах кисты) или наложением эндошвов. При значительных размерах эндометриоидной кисты и женщинам в пременопаузе в целях онкологической настороженности целесообразно выпол нять аднексэктомию.

2. Аднексэктомия Коагуляцию и пересечение маточной трубы, собственной связки яичника и мезосальпинкса проводят по общепринятой методике. На воронкотазовую связку накладывают петлевую лигатуру, после чего придатки отсекают над лигатурой.

Возникшее кровотечение останавливают коагуляцией.

3. Определяют степень облитерации маточно-прямокишечного углубления, т.е.

насколько высоко прямая кишка фиксирована к шейке или телу матки. Для оценки распространённости облитерации на прямую кишку в задний свод вла галища вводят тампон на зажиме.

При неизменённом маточно-прямокишечном пространстве видна часть влага лищной стенки между шейкой матки и прямой кишкой в виде выбухания (там пон в заднем своде). Крестцово-маточные связки расположены латерально.

При частичной облитерации прямая кишка подпаяна, тампон в заднем своде влагалища виден между крестцово-маточными связками и прямой кишкой.

При полном заращении маточно-прямокишечного углубления граница заднего свода не идентифицируется, поскольку прямая кишка и фиброзные эндометри оидные очаги представляют единый инфильтрат.

4. Мобилизация передней стенки прямой кишки Выделение передней стенки прямой кишки из инфильтрата до достижения жировой клетчатки ректовагинального пространства. Рассекают эндометриоид Глава ный инфильтрат в месте соединения прямой кишки с очагом поражения поза диматочного пространства при помощи ножниц или лазера (Nd-YAG;

HO-YAG).

Переднюю стенку прямой кишки острым и тупым путём освобождают от зад ней стенки матки, задней части шейки матки, верхней трети задней стенки влагалища, крестцово-маточных связок ниже зоны поражения до свободной клетчатки ректовагинального пространства.

5. После полной мобилизации передней стенки прямой кишки иссекают ин фильтраты крестцово-маточных связок, заднего свода влагалища (локализацию инфильтратов обозначают тупфером, расположенным в заднем своде влагалища) при помощи ножниц, режущего электрода и/или лазера (Nd-YAG, HO-YAG).

Эндометриоидный инфильтрат, подлежащий удалению, идентифицируют в виде перевёрнутой буквы U (на тампоне в заднем своде влагалища).

В случае близкого расположения очага поражения к мочеточнику прослежи вают его ход от границ малого таза. При необходимости вскрывают брюшину, покрывающую мочеточник и задний листок широкой связки матки. Затем вы деляют мочеточник из параметрия и отсепаровывают его от инфильтрирован ных тканей (уретеролизис).

Освобождение позадиматочного пространства следует выполнять с иссече нием всех выявленных очагов эндометриоза. Кровотечение останавливают би полярным электродом или лазером. При необходимости заднюю стенку влага лища зашивают либо со стороны влагалища, либо лапароскопически со сторо ны брюшной полости.

6. Иссечение эндометриоидного очага передней стенки прямой кишки Ножницами и/или режущим током, лазером удаляют эндометриоидные ин фильтраты передней стенки прямой кишки, ректосигмоидального отдела или сигмовидной кишки в пределах здоровых тканей (по типу клиновидной резек ции). Обтурирующие поражения дистальных отделов толстой кишки удалять лапароскопически нецелесообразно, необходимо перейти к лапаротомии.

Стенку кишки восстанавливают двухрядным викриловым швом. Швы целе сообразно герметизировать цианокрилатным клеем.

После окончания каждого этапа операции проводят подводный контроль гемостаза, кровотечение останавливают указанными выше методами.

В конце операции промывают брюшную полость до полного удаления сгус тков крови и раневого детрита.

14.2. ЭНДОМЕТРИОЗ КЛЕТЧАТКИ ПАРАМЕТРИЯ СО СТЕНОЗОМ МОЧЕТОЧНИКОВ И ПОРАЖЕНИЕМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Этапы операции 1. После осуществления всех этапов — мобилизации передней стенки пря мой кишки, иссечения видимых и пальпируемых эндометриоидных очагов позадиматочного пространства — приступают к вскрытию параметрия и выделе нию мочеточников.

Осуществить данный этап в самом начале операции при IV стадии эндомет риоза не представляется возможным. Поэтому для лучшего ориентира за ходом мочеточников до операции производят их катетеризацию.

Для выделения левого мочеточника атравматическим зажимом из правого троакара захватывают мочеточник с покрывающей его брюшиной по левой стенке Лечение эндометриоза таза ниже и каудальнее левого яичника, латеральнее левой крестцово-маточной связки.

Брюшину, покрывающую мочеточники, рассекают ножницами. В создан ный разрез на брюшине вводят браншу ножниц над мочеточником, продолжа ют его к шейке матки до пересечения маточных сосудов с мочеточником.

Выделение мочеточника из инфильтрированных эндометриозом тканей про водят диссектором, ножницами или лазером. Иссечение инфильтрированной клетчатки параметрия выполняют также тупым и острым путём. Выделение правого мочеточника и иссечение инфильтрированных тканей осуществляют аналогично.

2. Мобилизация мочевого пузыря Круглые связки матки коагулируют биполярным электродом в верхней трети, затем пересекают ножницами. Вскрытие и пересечение пузырно-маточной склад ки брюшины производят ножницами и диссектором. Мочевой пузырь отделяют от матки до верхней трети влагалища ножницами и тупфером. Иссекают эндо метриоидный инфильтрат мочевого пузыря в пределах здоровых тканей. Цело стность органа восстанавливают наложением двухрядного викрилового шва. Для контроля за герметичностью наложенных швов проводят цистоскопию и на полнение пузыря раствором индигокармина. В мочевом пузыре остаётся кате тер Фолея на 6–7 сут. В конце каждого этапа операции выполняют подводный контроль гемостаза. Кровотечение останавливают биполярным электродом. За вершают операцию промыванием брюшной полости физиологическим раство ром (до 5–7 л) и удалением сгустков крови и раневого детрита.

14.3. ПРЕСАКРАЛЬНАЯ НЕЙРЭКТОМИЯ Пресакральная нейрэктомия и аблация крестцово-маточных нервов — опе рации, выполняемые для лечения дисменореи при наличии или отсутствии та зовой патологии.

Дисменорея — одна из наиболее распространённых гинекологических жа лоб. Наличие эндометриоза, реже миомы матки может объяснить причину воз никновения дисменореи у части пациенток. Однако часто врачи сталкиваются с симптомом хронической тазовой боли, не выявляя при этом органической патологии.

В последние годы лапароскопия открыла новые возможности для лечения дисменореи и хронической тазовой боли. Пресакральную нейрэктомию и абла цию крестцово-маточных нервов раньше выполняли только лапаротомически, в настоящее время часто пользуются лапароскопическим доступом.

Показания 1. Как дополнительный этап операции при выраженных дисменорее и дис пареунии, обусловленных генитальным эндометриозом.

2. Отсутствие эффекта от медикаментозной терапии дисменореи.

Операция противопоказана при болевом синдроме, связанном с патологией придатков, так как иннервация дистальных отделов маточных труб и яичников происходит из нижнего мезентериального узла, а не из пресакральных нервов.

Техника операции 1. Тазовые сращения и очаги эндометриоза устраняют при помощи коагуля ции или лазера.

Глава 2. Пациентка находится в положении Тренделенбурга с наклоном влево, при этом кишечник перемещается влево и краниально, а брюшина над мысом кре стца становится доступна обзору.

3. Рассекают брюшину над мысом крестца на протяжении 3–4 см.

4. Отсепаровывают ткани при помощи диссектора для обнажения пресак рального нерва, верхнего подчревного сплетения и срединных сакральных со судов. Кровотечение останавливают биполярным коагулятором.

5. Фиксируют пресакральный нерв верхнего подчревного сплетения, прово дят биполярную коагуляцию нерва над зажимом. Далее пересекают нерв ниже зажима. Для пересечения можно использовать Но-YAG-лазер или электронож.

6. Иссекают пресакральную клетчатку с верхним подчревным сплетением с использованием Но-YAG-лазера. Разрез брюшины не зашивают.

Семиотика эндометриоза и принципы его лапароскопического лечения пред ставлены на рис. 14-1–14-17, см. цв. вклейку.

Литература 1. Адамян Л.В., Кулаков В.И. Эндометриозы. — М.: Медицина, 1998. — С. 320.

2. Ищенко А.И. Патогенез, клиника, диагностика и оперативное лечение распростра нённых форм генитального эндометриоза // Автореф. дис. докт. мед. наук. — М., 1993. — С. 44.

3. Ищенко А.И., Кудрина Е.А., Зуев В.М. К вопросу о реконструктивно-пластичес ких и радикальных операциях при генитальном эндометриозе // Материалы Междуна родного конгресса по эндометриозу с курсом эндоскопии. — 1995. — С. 112–114.

4. Ищенко А.И., Кудрина Е.А., Бабурина И.П. Эндоскопическое хирургическое лече ние различных форм эндометриоза // Акуш. и гин. — 1996. — № 5. — С. 5–8.

5. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Эндометриоз: клинические и теоретические аспек ты. — М.: Медицина, 1996. — С. 330.

6. Adamson D.G., Martin D.C. // Endoscopic Managment of Gynecologic Disease. — Philadelphia-New York. — 1995.

ГЛАВА 16. ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В ДИАГНОСТИКЕ И КОРРЕКЦИИ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ МАТКИ И ВЛАГАЛИЩА Врождённые пороки развития женских половых органов составляют 4% всех врождённых аномалий развития. В последние годы отмечена тенденция к уве личению частоты выявления пороков развития различных органов и систем, в том числе и пороков развития гениталий.

Диагностика пороков развития матки и/или влагалища представляет значи тельные трудности, что приводит к ошибкам в распознавании характера забо левания. Следствием диагностических ошибок становится выполнение необосно ванных, порой радикальных хирургических вмешательств у 24–34% пациенток, особенно при пороках развития, сопровождающихся нарушением оттока мен струальной крови. Возможно, высокий процент диагностических ошибок объ ясняется отсутствием единой классификации пороков развития матки и/или влагалища, облегчающей диагностику и выбор тактики ведения больных. Пред ложенные классификации аномалий развития матки и/или влагалища, осно ванные только на клинических или морфологических признаках, не отражают всех клинико-анатомических особенностей пороков развития и в основном их различия определяются степенью детализации порока развития. В то же время выбор оптимальной тактики ведения пациенток с пороками развития матки и/ или влагалища возможен только при наличии максимально полной и достовер ной информации об анатомии порока. Это особенно важно, поскольку от пра вильного диагноза, выбора метода и доступа корригирующей операции зависит не только здоровье больной с пороком развития матки и/или влагалища, но и генеративная, половая, сексуальная функции и качество жизни пациентки.

16.1. КЛАССИФИКАЦИЯ На основании клинического обследования и лечения 855 больных с различ ными пороками развития матки и/или влагалища с использованием УЗИ, МРТ, КТ, гистероскопии и лапароскопии нами предложена классификация пороков развития матки и/или влагалища, коренным образом отличающаяся от исполь зуемых в настоящее время классификаций клинико-анатомическим подходом.

Такая классификация облегчает диагностику и способствует выбору правиль ной тактики ведения больной.

Классификация пороков развития матки и/или влагалища (по Л.В. Адамян и А.З. Хашукоевой, 1998) I класс. Аплазия влагалища 1. Полная аплазия влагалища и матки:

а. рудимент матки в виде одного мышечного валика (справа, слева, в центре);

б. рудимент матки в виде двух мышечных валиков;

Глава в. мышечных валиков нет.

• Маточные трубы не соединены с рудиментами матки.

• Рудименты матки без признаков функционирования, без полости.

• Придатки матки расположены в брюшной полости высоко пристеночно.

2. Полная аплазия влагалища и функционирующая рудиментарная матка:

а. функционирующая рудиментарная матка в виде одного или двух мышеч ных валиков;

б. функционирующая рудиментарная матка с аплазией шейки матки;

в. функционирующая рудиментарная матка с аплазией цервикального канала.

• При всех вариантах возможны гемато- и пиометра, хронический эндомет рит, периметрит, гемато- и пиосальпинкс.

• Во всех случаях стенки матки дифференцированы.

• Маточные трубы соединены с маткой.

3. Аплазия части влагалища при функционирующей матке:

а — аплазия верхней трети влагалища;

а1 — аплазия верхних двух третей влагалища;

b — аплазия средней трети влагалища;

b1 — аплазия средней части влагалища, занимающая по площади две трети влагалища;

с — аплазия нижней трети влагалища;

с1 — аплазия нижних двух третей влагалища.

• При а и а1 — гемато- и/или пиометра, гемато- и пиосальпинкс.

• При b и b1 — гемато- и/или пиокольпос.

• При с и с1 — гемато- и/или пиокольпос.

II класс. Однорогая матка 1. Однорогая матка с рудиментарным рогом, сообщающимся с полостью основ ного рога.

2. Однорогая матка с замкнутым рудиментарным рогом.

• В обоих вариантах эндометрий может быть функционирующим или не функционирующим.

3. Рудиментарный рог без полости.

4. Отсутствие рудиментарного рога.

III класс. Удвоение матки и влагалища 1. Удвоение матки и влагалища без нарушения оттока менструальной крови.

2. Удвоение матки и влагалища с частичной аплазией одного влагалища:

а — аплазия верхней трети;

а1 — аплазия верхних 2/3;

b — аплазия средней трети;

b1 — аплазия средней части влагалища, занимающая по площади две трети влагалища;

с — аплазия нижней трети;

с1 — аплазия нижних 2/3.

• При а и а1 — гемато- и/или пиометра, гемато- и/или пиосальпинкс.

• При b и bl — гемато- и/или пиокольпос.

• При с и с1 — гемато- и/или пиокольпос, свищевой ход в частично аплази рованном влагалище.

3. Удвоение матки и влагалища при одной нефункционирующей матке.

IV класс. Двурогая матка 1. Седловидная форма.

Эндоскопические методы в диагностике пороков развития матки и влагалища 2. Неполная форма.

3. Полная форма.

V класс. Внутриматочная перегородка 1. Полная внутриматочная перегородка (до внутреннего зева).

2. Неполная внутриматочная перегородка.

• Перегородка может быть тонкой или располагаться на широком основа нии, одна гемиполость может быть длиннее другой.

VI класс. Пороки развития маточных труб и яичников 1. Аплазия придатков матки с одной стороны.

2. Аплазия труб (одной или обеих).

3. Наличие добавочных труб.

4. Аплазия яичников (одного или двух).

5. Гипоплазия яичников.

6. Наличие добавочных яичников.

• Встречаются изолированно или в сочетании с пороками развития матки и/или влагалища.

VII класс. Редкие формы пороков развития половых органов 1. Мочеполовые пороки развития: экстрофия мочевого пузыря.

2. Кишечно-половые пороки развития: врождённый ректовестибулярный свищ, сочетающийся с аплазией влагалища и матки;

врождённый ректовестибуляр ный свищ, сочетающийся с однорогой маткой и функционирующим рудимен тарным рогом.

• Встречаются изолированно или в сочетании с пороками развития матки и/или влагалища.

Основной метод лечения подавляющего числа больных с пороками развития матки и/или влагалища — хирургическая коррекция порока.

Проведённый авторами сравнительный анализ результатов эффективности проводимого оперативного лечения показал неоспоримые преимущества эндос копического доступа:

1. Незначительные инвазивность и кровопотеря.

2. Сведение к минимуму риска ранения соседних органов.

3. Сокращение времени операции, сроков пребывания в стационаре и вре мени нетрудоспособности.

4. Возможность перехода к корригирующей операции сразу после уточнения диагноза.

Авторы представили собственные методы реконструктивно-пластических опе раций с использованием эндоскопического доступа. В настоящее время этими методами выполняют операции при различных пороках развития матки и/или влагалища.

16.2. АПЛАЗИЯ ВЛАГАЛИЩА И МАТКИ Аплазия влагалища и матки (синдром Рокитанского–Кюстера–Майера) — порок развития, для которого характерны врождённое отсутствие матки и вла галища (матка обычно имеет вид одного или двух рудиментарных мышечных валиков), нормальная функция яичников, женский фенотип и кариотип (46,ХХ).

Часто встречается сочетание аплазии влагалища и матки с другими врождённы ми пороками развития (скелета, органов мочевыделения, ЖКТ и др.). Основные Глава жалобы пациенток с аплазией влагалища и матки: отсутствие менструаций и невозможность половой жизни. Этот порок развития относят к патологическим состояниям, вызывающим нервный стресс у женщин в силу невозможности половой жизни и создания семьи. Такие пациентки часто согласны на любую корригирующую операцию, даже с риском для жизни.

После продолжительных дискуссий вопрос об этичности, допустимости и целесообразности создания искусственного влагалища при его врождённом от сутствии был решён положительно. Многочисленность способов кольпопоэза, их модификаций свидетельствовала о неудовлетворённости полученными ре зультатами лечения. На протяжении многих лет учёные стремились изыскать способ кольпопоэза, дающий наиболее надёжные и стойкие результаты в отно шении функциональной пригодности создаваемого органа и вместе с тем наи более безопасный для жизни больной.

С внедрением новых высокоэффективных технологических возможностей в настоящее время коррекцию аплазии влагалища выполняют по методике, раз работанной в отделении оперативной гинекологии Научного центра акушер ства, гинекологии и перинатологии РАМН (Л.В. Адамян и др., 1992). По этой методике все основные этапы операции (идентификацию и рассечение брюши ны, создание купола неовлагалища) производят эндоскопическим доступом.

Предложенная техника одноэтапного кольпопоэза из тазовой брюшины ла пароскопическим доступом имеет следующие преимущества:

1. Лапароскопия с абсолютной точностью позволяет определить наиболее подвижную часть брюшины, что необходимо для выбора адекватных размеров лоскутов, достаточных для покрытия стенок канала между мочевым пузырём и прямой кишкой.

2. Лапароскопия даёт возможность безошибочно определить направление создаваемого канала, что служит профилактикой травмы мочевого пузыря и прямой кишки.

3. Создание купола неовлагалища эндоскопическим доступом позволяет вклю чать рудиментарные мышечные валики, расположенные высоко пристеночно, что существенно помогает укрепить формируемый купол неовлагалища.

4. Визуальный контроль за наложением швов при формировании купола нео влагалища предупреждает ранение соседних органов, возникновение трофичес ких нарушений и прорезывание швов.

5. При формировании купола лапароскопическим доступом длина неовлага лища превышает таковую при формировании его традиционным методом.

6. Кольпопоэз, осуществляемый традиционным методом, — травматичная операция. Её выполняют хирурги, имеющие большой опыт тазовой хирургии, так как операцию производят практически вслепую, при возникновении ос ложнений необходимы знания и навыки.

7. Лапароскопический доступ значительно облегчает технику операции, со кращает её продолжительность, делает операцию доступной для широкого кру га хирургов. Длительность операции при традиционном кольпопоэзе равна 98,1±3,0 мин, при кольпопоэзе лапароскопическим доступом — 25–55 мин.

Продолжительность лечения при традиционном кольпопоэзе составляет 13,4±1, дня, при одноэтапном кольпопоэзе лапароскопическим доступом — 3–7 дней.

8. При лапароскопии одновременно оценивают состояние органов малого таза, уточняют характер порока развития матки, подвижность брюшины, расположе ние и состояние яичников, маточных труб, рудиментарных мышечных валиков.

Эндоскопические методы в диагностике пороков развития матки и влагалища 9. При выявлении сопутствующей гинекологической патологии возможно проведение её одновременной коррекции.

Ход операции. Операцию выполняют комбинированным лапаропромежност ным доступом (рис. 16-1, 16-3, см. цв. вклейку и рис. 16-2). Пациентку уклады вают на операционный стол в положении, как для литотомии, с разведёнными бёдрами.

1. Под общим (эндотрахеальным) наркозом производят диагностическую ла пароскопию.

а. Оценивают состояние органов малого таза, уточняют характер порока разви тия, определяют подвижность брюшины пузырно-прямокишечного углубления.

б. Выявляют количество и расположение мышечных валиков, определяют состояние яичников, маточных труб, идентифицируют самую подвижную часть брюшины (низводимую в ходе операции в создаваемый канал). Манипулято ром (или зажимом) захватывают эту часть брюшины и подают её вниз, постоянно удерживая.

2. После диагностической лапароскопии приступают к промежностному этапу операции.

а. Кожу промежности рассекают на 3–3,5 см в поперечном направлении между прямой кишкой и мочевым пузырём на уровне задней спайки (по нижней гра нице малых половых губ).

б. Острым и тупым путём создают канал между мочевым пузырём и прямой кишкой. Создание канала — наиболее сложный этап операции в связи с высо ким риском ранения соседних органов — мочевого пузыря и прямой кишки.

Сложности возникают при атипичном (низком) расположении уретры, руб цовых изменениях в области входа во влагалище, возникших в результате по вторных курсов кольпоэлонгации, попыток половой жизни и перенесённых операций на промежности. У пациенток, имеющих в анамнезе неэффективные курсы кольпоэлонгации или попытки половой жизни, как правило, создаётся ложный ход, направленный в сторону прямой кишки, что необходимо всегда учитывать для предотвращения ранения прямой кишки.

в. Канал создают до тазовой брюшины. Наиболее ответственный момент операции — идентификация брюшины, осуществляемая при помощи лапарос копа. Определив наиболее мобильную часть брюшины между мочевым пузы рём и прямой кишкой (часто разделённую поперечной складкой между мышеч ными валиками рудиментов матки), последнюю низводят к промежности или в созданный канал с помощью лапароскопического атравматического инструмента.

г. Складку брюшины захватывают в канале зажимами и рассекают ножница ми либо со стороны брюшной полости, либо со стороны созданного канала.

Края разреза брюшины низводят и подшивают отдельными викриловыми шва ми к краям кожного разреза, формируя вход во влагалище.

д. Сразу после создания входа во влагалище герметизируют брюшную по лость введением в канал влажного тампона или влагалищного экстрактора C.C.L.

(«Karl Storz», Германия) и вновь создают ПП.

3. Заключительный этап — формирование купола вновь созданного влагалища.

Этот этап осуществляют лапароскопическим наложением одного кисетного или двух полукисетных швов изогнутой иглой на брюшину мочевого пузыря, мы шечные валики (рудименты матки), брюшину, покрывающую боковые стенки таза, и сигмовидную кишку с последующим экстракорпоральным завязывани ем узла (узлов).

Глава а б в г Рис. 16-2. Одноэтапный кольпопоэз из тазовой брюшины лапароскопическим доступом: а — ли ния разреза кожи;

б — направление создаваемого канала;

в — создание канала острым путём;

г — создание канала тупым путём;

Эндоскопические методы в диагностике пороков развития матки и влагалища д е ж з Рис. 16-2. Продолжение: д — создание канала между мочевым пузырём и прямой кишкой до пари етальной брюшины;

е — идентификация брюшины;

ж — вскрытие париетальной брюшины;

з — низведение париетальной брюшины;

Глава и к л м Рис. 16-2. Продолжение: и, к — подшивание краёв низведённой брюшины к входу в неовлагали ще;

л — формирование купола неовлагалища;

м — окончательный этап операции. В мочевом пузыре катетер Фолея, в неовлагалище — тампон с вазелиновым маслом.

Эндоскопические методы в диагностике пороков развития матки и влагалища Место для создания купола неовлагалища определяют на расстоянии 10– 12 см от входа во влагалище (от кожного разреза промежности).

При большом натяжении тканей возможно создание купола неовлагалища наложением отдельных швов, соединяющих поперечную складку брюшины с мышечными валиками и брюшину передне- и заднебоковых стенок таза.

При отсутствии мышечного валика (у пациенток с тестикулярной фемини зацией, у больных с аплазией влагалища) используют биологически совмести мый полимерный материал, предпочтительно сополимер гликолида и лактида (викрил в виде сетки) или полигликолевой кислоты (дексон в виде сетки). Швы накладывают эндоскопически, сетку подшивают к передней, задней и боковым стенкам созданного влагалища.

Интраоперационно всем пациенткам с целью профилактики инфекционных осложнений вводят в/в антибиотики (в основном цефалоспорины). Последую щую антибактериальную терапию в течение 24 или 36 ч проводят только в слу чае высокого риска возникновения инфекционных осложнений. После выпол нения кольпопоэза другими методами курс антибактериальной терапии про должают не менее 5–8 дней.


Чтобы избежать ранений мочевого пузыря и прямой кишки (при наличии сращений) на этапе формирования канала в клетчатке, до разреза слизистой оболочки в тазовую клетчатку между мочевым пузырём и прямой кишкой пун кционной иглой можно ввести 200 мл 0,25% раствора новокаина, что обеспечи вает гидравлическую препаровку тазовой клетчатки (табл. 16-1).

В ряде случаев для лучшей фиксации ткани применяют фибриновый клей — ФК, «Beriplast», Германия. Для этого наружную поверхность низведённой брю шины покрывают тонким слоем ФК и прикладывают к клетчатке канала, рас положенного между мочевым пузырём и прямой кишкой (время полимериза ции 2–3 мин);

прикрепление происходит по всей длине неовлагалища. После этого нижние края низведённой брюшины фиксируют к преддверию влагалища с помощью ФК или 2–4 викриловых швов (либо в комбинации). Как правило, переносимость ФК у всех больных хорошая.

Таблица 16-1. Одноэтапный кольпопоэз лапароскопическим доступом при аплазии влагалища и матки Этап операции Применяемые инструменты и материалы Диагностическая лапароскопия Диагностический лапароскоп, тупоконечный манипулятор, атравматические щипцы Создание канала между прямой кишкой и Традиционные хирургические инструменты мочевым пузырём (промежностным доступом или со стороны брюшной полости) Идентификация брюшины Диагностический лапароскоп — тупоконечный манипулятор, атравматические щипцы Вскрытие брюшины Ножницы Формирование входа во влагалище Нити «Викрил» № 2–0, 3– (для формирования отдельных узловых швов) Формирование купола неовлагалища Иглодержатель для изогнутой иглы (COOK, Scabo-Berchi) — PDS № 0, «Викрил» № Глава Длина и ёмкость неовлагалища после завершения операции бывают доста точными для введения ложкообразного зеркала и подъёмника (10–12 см). Рас тяжимость влагалища вполне приемлемая (4–5 см).

Специальной тампонады неовлагалища не требуется, на 1–2 дня вводят не тугой марлевый тампон, смоченный вазелиновым маслом и антисептиком.

По завершении операции отмечают значительное (преходящее) втягивание кожи промежности в сторону вновь созданного влагалища и соответственно некоторое перемещение наружного отверстия уретры вглубь. Это может затруд нить катетеризацию мочевого пузыря в послеоперационном периоде, поэтому в мочевой пузырь вводят катетер Фолея и оставляют его на 1–2 дня.

Длительность операции одноэтапного кольпопоэза лапароскопическим дос тупом составляет 25–45 мин. Через 5–6 ч после операции пациентке разрешают садиться и вставать.

Критерии оценки вновь созданного влагалища: макроскопическое исследова ние ткани в области преддверия влагалища на 2–3-е сутки после операции, визуальный осмотр и вагинальное исследование. Оценку основных характерис тик неовлагалища проводят через 3–4 мес — возможность половой жизни, дан ные вагинального исследования.

При макроскопическом исследовании преддверия влагалища на 2–3-е сутки после операции с использованием современных ареактивных шовных материа лов и ФК признаков тканевой реакции (гиперемия, отёк, точечные кровоизли яния) не бывает. В те же сроки после операции, выполненной с применением традиционных шовных материалов (кетгут, капрон, шёлк), отмечают отёк, ги перемию, прорезывание швов в области преддверия влагалища.

Следовательно, применение ФК и ареактивных шовных материалов способ ствует благоприятному течению послеоперационного периода.

На 8-е сутки после операции проводят гинекологический осмотр, оценивают состояние входа во влагалище (тканевая реакция, растяжимость) и выполняют влагалищно-абдоминальное исследование. Длина влагалища колеблется от до 12,5 см, неовлагалище проходимо для двух пальцев. Пациентка надевает сте рильные перчатки и указательным пальцем, смазанным вазелиновым маслом, проходит в созданное неовлагалище. Ей рекомендуют периодически повторять эту манипуляцию для поддержания просвета и объёма неовлагалища в том слу чае, если она не будет иметь половых контактов.

Со дня поступления и до выписки с каждой пациенткой необходимо прово дить индивидуальные беседы о методе операции, её безопасности, надёжности, рекомендовать меры по предотвращению осложнений в послеоперационном периоде (при регулярной половой жизни).

В отдалённые сроки после одноэтапного кольпопоэза лапароскопическим доступом у пациенток, живущих половой жизнью, жалоб на дискомфорт при совершении полового акта обычно не бывает. Они ощущают себя как в соци альном, так и в психоэмоциальном плане полноценными женщинами.

Результаты гинекологического осмотра: видимой границы между преддверием влагалища и неовлагалищем нет, стенки хорошо растяжимы, умеренно склад чатые, длина влагалища 11–12 см, ёмкость достаточная. Неовлагалище содер жит незначительное слизистое отделяемое.

Морфологическое и электронно-микроскопическое исследования стенок нео влагалища выявило, что через 3 мес после операции покровный эпителий соот ветствует многослойному плоскому эпителию нормального влагалища.

Эндоскопические методы в диагностике пороков развития матки и влагалища Таким образом, на данном этапе при аплазии влагалища и матки операция выбора — одноэтапный кольпопоэз из тазовой брюшины лапароскопическим доступом. Данное вмешательство позволяет с абсолютной точностью опреде лить наиболее подвижную часть тазовой брюшины, необходимую для выбора лоскутов адекватных размеров, достаточных для покрытия стенок канала между мочевым пузырём и прямой кишкой. Регулируют длину неовлагалища и укреп ляют формируемый канал с помощью мышечных валиков, создающих каркас, препятствующий выпадению его стенок и имитирующий при половой жизни наличие матки.

16.3. АПЛАЗИЯ ВЛАГАЛИЩА ПРИ ФУНКЦИОНИРУЮЩЕЙ МАТКЕ Аплазия влагалища может быть полной или частичной при функционирующей нормальной или функционирующей рудиментарной матке. Пороки развития влагалища при функционирующей матке (рудиментарной или нормальной) кли нически проявляются в пубертатном возрасте, характеризуются тяжёлым кли ническим течением (выраженный болевой синдром при отсутствии менструаций), требуют особого внимания клиницистов, учитывая сложность диагностики и частоту необоснованных хирургических вмешательств, которая достигает 24–65%.

А. Аплазия влагалища при функционирующей матке сопровождается выражен ными клиническими проявлениями. Таким пациенткам хирургическое лечение необходимо предлагать сразу после установления диагноза, учитывая наличие во всех случаях гемато- и/или пиометры, хронического эндометрита и перимет рита, гемато- и/или пиосальпинкса, а у пациенток с аплазией части влагали ща — гемато- и/или пиокольпоса. При выборе метода хирургической коррек ции необходимо исходить из представления об анатомической и функциональ ной полноценности матки.

Мы полагаем, что рудиментарный орган (остаточный орган, рудимент) — это недоразвитый орган, утративший в процессе филогенеза свою функцию, но сохраняющийся в течение всей жизни. Следовательно, функционирующая матка с аплазией её шейки или цервикального канала — рудиментарный, недоразвитый орган, не способный в полной мере осуществлять репродуктивную функцию.

Б. Аплазия части влагалища при функционирующей нормальной матке — пока зание к выполнению вагинопластики традиционным методом или по методу скользящих лоскутов. С целью снижения риска операции, оценки состояния матки, яичников, маточных труб и проведения необходимой коррекции сопут ствующей гинекологической патологии вагинопластику проводят с лапароско пическим ассистированием. В связи с ретроградным забросом менструальной крови у таких женщин возрастает вероятность эндометриоза, что требует его подтверждения или исключения во время лапароскопии. Кроме того, у боль ных с аплазией влагалища и функционирующей нормальной маткой при гема тосальпинксе необходимы опорожнение маточной трубы и санация брюшной полости для профилактики трубного бесплодия.

При лапароскопии выявляют матку грушевидной формы, как правило, она увеличена до размеров 5–6 нед беременности. Переднематочное и позадима точное пространства вытянуты в сторону брюшной полости, степень их выпя чивания пропорциональна выраженности гематокольпоса. В брюшной полости во всех случаях определяют геморрагический выпот.

Глава В. Полная аплазия влагалища при функционирующей рудиментарной матке (с аплазией цервикального канала и/или шейки матки). Выбор метода лечения до настоящего времени представляет определённые сложности, учитывая желание сохранить матку. Выбор доступа зависит от технических возможностей и квали фикации хирурга.

При полной аплазии влагалища и функционирующей рудиментарной матке до настоящего времени применяли традиционный комбинированный доступ:

проводили чревосечение, экстирпацию функционирующей рудиментарной матки и трёхэтапный кольпопоэз из тазовой брюшины.

При выполнении операции традиционным методом производят поперечное надлобковое чревосечение. Уточняют диагноз (рудиментарная функционирую щая матка в виде одного или двух мышечных валиков, функционирующая ру диментарная матка с аплазией шейки матки или функционирующая рудимен тарная матка с аплазией цервикального канала). На первом этапе удаляют мат ку. На втором этапе формируют канал между мочевым пузырём и прямой кишкой, вскрывают тазовую брюшину со стороны брюшной полости, низводят её и под шивают к преддверию влагалища. На третьем этапе формируют купол неовла галища со стороны брюшной полости.

Недостатки данного метода коррекции порока влагалища и матки:

а. Обязательное вскрытие брюшной полости и как следствие длительное и более тяжёлое течение послеоперационного периода.

б. Ограниченный режим питания и движения.

в. Формирование спаечного процесса в брюшной полости.

г. Вероятность несостоятельности швов и образования грыжи передней брюш ной стенки.


Г. Полная аплазия влагалища при функционирующей рудиментарной матке. Нами предложено два вида операции: комбинированный (лапаропромежностный) доступ и тотальная лапароскопическая экстирпация с одноэтапным кольпопо эзом из тазовой брюшины лапароскопическим доступом, которые позволяют снизить травматичность и количество осложнений.

1. Комбинированная экстирпация матки из лапаропромежностного доступа Доступ Операцию проводят из комбинированного (лапароскопического и промеж ностного) доступа (рис. 16-4):

а. Рассекают кожу промежности между уретрой и задней спайкой половых губ в поперечном направлении.

б. Создают канал между мочевым пузырём и прямой кишкой.

в. Одновременно проводят лапароскопию, ревизию брюшной полости, уточ няют диагноз.

г. Под контролем лапароскопа щипцами захватывают и вскрывают брюшину в области прямокишечно-маточного углубления со стороны брюшной полости.

д. Матку выводят через созданный ректоуретральный канал и удаляют под контролем лапароскопа со стороны брюшной полости.

е. Края тазовой брюшины низводят и подшивают к коже преддверия влагалища.

ж. Купол неовлагалища формируют подшиванием переднего и заднего лист ков брюшины или из биологически совместимого полимерного материала (на пример, из викриловой сетки) со стороны брюшной полости.

I этап — диагностическая лапароскопия а. Выполняют диагностическую лапароскопию, во время неё уточняют фор му рудиментарной матки (матка в виде одного или двух мышечных валиков, Эндоскопические методы в диагностике пороков развития матки и влагалища а б в г д е Рис. 16-4. Основные этапы экстирпации функционирующей рудиментарной матки комбиниро ванным (промежностным и лапароскопическим) доступом: а — аплазия влагалища при функци онирующей рудиментарной матке;

б — создание доступа к матке, формирование ректовезикаль ного канала;

в — гистеротомия и гистероскопия через созданное влагалище;

г — идентификация брюшины малого таза для рассечения;

д — удаление матки через созданный канал;

е — формиро вание купола неовлагалища.

Глава матка шаровидной формы, увеличенная до размеров 5–6 нед беременности с плохо выраженными крестцово-маточными связками).

При ревизии органов малого таза у части больных обнаруживают эндомет риоз брюшины позадиматочного углубления и/или эндометриоз обоих яични ков. У части пациенток выявляют две рудиментарные матки, расположенные по боковым стенкам таза, размерами 433 см. Между рудиментарными матка ми определяется серозно-мышечный тяж.

б. Выявленную во время лапароскопии сопутствующую гинекологическую патологию корригируют (разъединяют спайки, коагулируют очаги эндометрио за, вылущивают эндометриоидные кисты).

II этап — создание ректоуретрального канала а. Производят поперечный разрез кожи промежности между наружным от верстием уретры и заднепроходным отверстием на уровне задней спайки.

б. Тупым и острым путём с использованием ножниц, тугого тампона и гинеко логических зеркал формируют канал между мочевым пузырём и прямой кишкой по направлению к матке. Ориентиром служит аплазированная часть шейки матки.

в. Пулевыми щипцами захватывают мышечную ткань и пытаются прозонди ровать возможный цервикальный канал рудимента шейки матки, рассекают мышечную ткань и делают попытку выполнения гистероскопии, во время кото рой выявляют гематометру при длине полости матки 4,5 см.

г. У пациенток с рудиментарными функционирующими матками формиру ют между ними канал до тазовой брюшины. Брюшину вскрывают в центре между рудиментарными матками эндоскопическим доступом.

III этап — экстирпация матки через ректоуретральный канал с лапароскопичес ким ассистированием С учётом нетипичности анатомических взаимоотношений экстирпация фун кционирующей рудиментарной матки представляет значительные технические сложности.

а. Лапароскопическим доступом с помощью биполярных щипцов и ножниц или ультразвуковых ножниц производят последовательную коагуляцию и пере сечение круглых маточных связок, собственных связок яичников, маточных концов труб.

б. Мягкими щипцами со стороны брюшной полости тазовую брюшину зах ватывают и подают в созданный ректоуретральный канал.

На этом этапе важно выбрать место рассечения брюшины, чтобы не возник ло большого дефицита при её низведении к преддверию влагалища.

в. После вскрытия брюшины приступают непосредственно к экстирпации рудиментарной функционирующей матки: накладывают зажимы на сосудистые пучки, рассекают и лигируют их. Пересекают и лигируют крестцово-маточные связки. Функционирующую рудиментарную матку удаляют из брюшной полос ти. Рудиментарные функционирующие матки удаляют аналогичным образом.

г. После тщательного гемостаза и перитонизации со стороны брюшной поло сти эндоскопическим и промежностным доступом переходят к IV этапу операции.

IV этап — создание неовлагалища лапароскопическим доступом а. Края вскрытой брюшины мобилизуют и низводят к преддверию влагали ща, подшивают отдельными викриловыми швами.

б. Со стороны брюшной полости эндоскопическим доступом формируют купол неовлагища: нитью PDS на круглой игле накладывают отдельные или полукисетные швы на брюшину боковых стенок таза, мочевого пузыря и сиг мовидной кишки.

Эндоскопические методы в диагностике пороков развития матки и влагалища Важная особенность, отличающая этот этап от такого же этапа при кольпопо эзе (выполняемого при аплазии влагалища и матки), — очень бережное отноше ние к брюшине, которая может быть травмирована при экстирпации матки, раз делении спаек, коагуляции очагов эндометриоза. Соблюдение этого принципа нельзя обеспечить, применяя промежностный доступ без эндоскопического.

Во всех случаях результаты операции были успешными, кровопотери и травм соседних органов не было, средняя длительность операции составила 1,5 ч. Боль ные выписаны на 10–12-е сутки, учитывая уникальность операции. При осмот ре через 10–12 мес все они жили половой жизнью, жалоб не предъявляли.

В настоящее время при полной аплазии влагалища и функционирующей ру диментарной матке операцией выбора служат тотальная лапароскопическая эк стирпация функционирующей рудиментарной матки и одноэтапный кольпопоэз из тазовой брюшины лапароскопическим доступом (рис. 16-5, см. цв. вклейку).

2. Тотальная лапароскопическая экстирпация матки I этап — диагностическая лапароскопия Во время лапароскопии уточняют диагноз порока развития матки: после ре визии органов малого таза осуществляют гистеротомию, вскрытие и опорожне ние гематометры, ретроградную гистероскопию. После уточнения диагноза (по лость тела матки не имеет продолжения в цервикальный канал) переходят ко II этапу операции.

II этап — создание доступа к функционирующей рудиментарной матке и тазовой брюшине а. Производят поперечный разрез кожи промежности между наружным от верстием уретры и заднепроходным отверстием на уровне задней спайки (по нижней границе малых половых губ).

б. Тупым и острым путём с использованием ножниц, тугого тампона и гине кологических зеркал формируют канал между мочевым пузырём и прямой киш кой по направлению к матке. Ориентиром служит аплазированная часть шейки матки.

в. Пулевыми щипцами захватывают мышечную ткань и пытаются прозонди ровать возможный цервикальный канал рудимента шейки матки.

г. Фиброгистероскопом производят ревизию клетчатки для выявления шей ки матки;

при её отсутствии окончательно подтверждают диагноз рудиментар ной матки, подлежащей удалению.

III этап — экстирпация функционирующей рудиментарной матки лапароскопи ческим доступом а. Биполярными щипцами обрабатывают и пересекают круглые маточные связ ки, маточные концы труб, собственные связки яичников. Вскрывают пузырно маточную складку, обрабатывают и пересекают маточные сосуды, матку отсекают.

б. Идентифицируют самую мобильную часть тазовой брюшины, её листки фиксируют и низводят в созданный канал, подшивая их отдельными викрило выми швами к преддверию влагалища.

в. Рудиментарную матку удаляют через созданное неовлагалище. Рудимен тарные матки в виде мышечных валиков удаляют аналогичным образом.

IV этап — формирование купола неовлагалища Купол неовлагалища формируют лапароскопическим доступом наложением двух полукисетных швов нитью PDS на круглые маточные связки, передний и задний листки брюшины, брюшину прямой кишки и мочевого пузыря. С це лью профилактики спаечного процесса на линию швов накладывают противо спаечный барьер — «Interceed».

Глава Послеоперационный период во всех случаях протекает без осложнений, боль ных выписывают на 4–5-е сутки.

Предлагаемый способ позволяет снизить травматичность операции, частоту возникновения спаечного процесса, сокращает время пребывания больной в стационаре с 12,3 до 4,5 дня.

Как показало гистологическое изучение удаленного материала, в 82,4% случаев эндометрий был функционирующим со множественными кровоизлияниями, в 17,6% — нефункционирующим. Во всех случаях нефункционирующего эндо метрия в толще рудиментарной матки были выявлены аденомиоз и множествен ные эндометриоидные гетеротопии;

возможно, причиной болевого синдрома у этих пациенток был эндометриоз матки, который обнаружен у 70,6% пациенток.

В 70,6% случаев выявлены гематосальпингсы с перисальпингитом, в 41,2% — хронический эндометрит и периметрит, в 35,3% — эндометриоидная киста.

Как правило, во время экстирпации рудиментарной матки одновременно производят коррекцию сопутствующей гинекологической патологии: коагуля цию очагов эндометриоза, резекцию яичника по поводу эндометриоидной кис ты, удаление придатков матки с одной стороны, удаление маточных труб с од ной или обеих сторон, разделение спаек.

Д. Аплазия части влагалища при функционирующей нормальной матке. Опера ция выбора — вагинопластика по методу скользящих лоскутов с одновремен ной лапароскопией для контроля за ходом операции и (при необходимости) коррекции сопутствующей гинекологической патологии и санации брюшной полости.

Е. Полная аплазия влагалища при функционирующей рудиментарной матке. Так как воссоздать аплазированный цервикальный канал невозможно, операцией выбора служат тотальная лапароскопическая экстирпация и одноэтапный коль попоэз из тазовой брюшины лапароскопическим доступом. В послеоперацион ном периоде пациентке до начала половой жизни необходимо проводить ме роприятия для поддержания проходимости неовлагалища с целью профилакти ки слипчивого процесса, возникновения стриктуры неовлагалища.

В настоящее время работы по реконструктивным операциям при аплазии цервикального канала и/или шейки матки носят поисковый характер.

16.4. УДВОЕНИЕ МАТКИ И ВЛАГАЛИЩА К порокам развития матки и влагалища относят их удвоение, при котором выявляют две матки и два влагалища. Различают два варианта этого порока развития: удвоение матки и влагалища без нарушения оттока менструальной крови и удвоение матки и влагалища с частично аплазированным одним влага лищем и нарушением оттока.

При диагностике удвоения матки и влагалища процент врачебных ошибок достаточно высок, что приводит к неоправданным, порой чрезмерно обшир ным хирургическим вмешательствам. Диагностика сложна.

Например, при удвоении матки и влагалища с частичной аплазией одного влагалища у пациенток через 2–3 мес после наступления менархе появляется болевой синдром, причём интенсивность боли увеличивается с каждой менст руацией. Обычно врача смущает наличие менструаций.

У беременных с такой аномалией в родах возможны диагностические ошиб ки в определении тактики ведения родов.

Эндоскопические методы в диагностике пороков развития матки и влагалища В литературе встречаются лишь единичные сообщения об использовании эндоскопических методов (лапароскопии и гистероскопии) при удвоении мат ки и влагалища. Лапароскопию расценивали как инвазивный метод, чреватый возможными осложнениями и играющий лишь диагностическую роль при дан ной патологии. Поэтому её применяли редко.

Так, Е.А. Богданова и соавт. (1990) при лапароскопии выявили две матки, неизменённые яичники и забрюшинное образование, расположенное ниже и латеральнее матки. Но недостатками эндоскопического метода авторы считали его относительную инвазивность, невозможность выполнения полноценного хирургического вмешательства при данной патологии, необходимость повтор ной операции (после диагностической лапароскопии).

У обследованных нами пациенток с диагностической целью выполнены од новременно лапароскопия и гистероскопия. При проведении лапароскопии обнаружено 3 варианта удвоения матки:

1. Первый вариант. Тело матки напоминает неполную форму двурогой матки (разделение на два рога начинается только в верхней трети тела матки), расши рено в поперечнике, от каждого рога отходят маточная труба и яичник. У части пациенток отмечено удвоение матки с рудиментарным рогом и отсутствием придатков матки на стороне рудиментарного рога.

2. Второй вариант. Тело матки напоминает полную форму двурогой матки (раз деление на два рога начинается на уровне крестцово-маточных связок таким образом, что оба рога расходятся в противоположные стороны под бльшим или меньшим углом). Как правило, выявляют два равноценных симметричных рога.

3. Третий вариант. Во время лапароскопии визуализируют две матки, не свя занные между собой, располагающиеся у стенок малого таза.

Проводят гистероскопию каждой удвоенной матки, так как при этой пато логии (в отличие от двурогой матки) выявляют две шейки матки. В полости каждой матки находят только одно устье маточной трубы;

при хромопертуба ции оказывается проходимой лишь та маточная труба, которая соответствует канюлированной в данный момент матке.

В некоторых случаях удвоения матки и влагалища одна матка оказывается нефункционирующей, размеры её меньше, выявляется агенезия цервикального канала при выраженно недоразвитой шейке матки. У таких пациенток может быть первичное бесплодие, если при половом акте семяизвержение происходит во влагалище, соответствующее нефункционирующей матке.

В редких случаях сочетания удвоения матки и влагалища при первичном бес плодии выявляли отсутствие придатков матки с одной стороны, а семяизверже ние происходило во влагалище, соответствовавшее матке с агенезией придатков.

Таким образом, окончательный диагноз удвоения матки и влагалища возмо жен только при одновременном проведении лапароскопии и гистероскопии.

В литературе до недавнего времени обсуждали вопрос об объёме операции при удвоении матки и влагалища с частичной аплазией одного влагалища (Мюл лер, 1970;

Мюссе и соавт., 1977). Предложено два вида лечения:

1. Консервативно-хирургическое — иссечение стенки замкнутого влагалища и создание сообщения между ним и функционирующим влагалищем.

2. Радикальное хирургическое — чревосечение, экстирпация матки с замкну тым влагалищем.

Наибольшее предпочтение в настоящее время отдают консервативно-хирур гическому лечению. Иссечение стенки рудиментарного влагалища с формиро ванием сообщения между влагалищами выполняют, как правило, одномоментно.

Глава Есть лишь единичные сообщения о применении диагностической лапарос копии и параллельной операции — иссечении стенки замкнутого влагалища (Л.В. Адамян и А.З. Хашукоева, 1996).

Объём операции зависит от варианта порока.

1. При удвоении матки с частичной аплазией одного влагалища выполняют хи рургическую коррекцию порока развития влагалища для создания достаточного оттока менструальной крови.

Необходимо вскрытие гематокольпоса, опорожнение полости влагалища и её промывание раствором антисептика (что особенно важно при гематопио кольпосе или пиокольпосе), максимальное иссечение замкнутой стенки влага лища, граничащей с функционирующим влагалищем, во избежание слипания стенок вскрытого влагалища в послеоперационном периоде.

Важный момент — проведение одновременной лапароскопии, позволяющей не только уточнить расположение маток, состояние яичников, маточных труб, но и опорожнить гематосальпинкс, провести коагуляцию очагов эндометриоза и санировать брюшную полость.

В ходе вагинопластики при формировании входа в частично аплазированное влагалище возможно нарушение целостности переходной складки брюшины. В этом случае выполняют чревосечение и ушивание дефекта брюшины.

Таким образом, кажущаяся простота вагинопластики не исключает развития серьёзных осложнений, которых можно избежать, применяя вагинопластику с лапароскопическим ассистированием. Лапароскопия не только позволяет уточ нить форму порока развития матки, но и предотвращает развитие таких ослож нений, как спаечный процесс в малом тазу, пиосальпинкс на фоне уже суще ствующего гематосальпинкса, непроходимость маточных труб, эндометриоз маточных труб, яичников, брюшины малого таза за счёт имплантации ретрог радно попавших в брюшную полость элементов эндометрия.

Проведение лапароскопии с коррекцией сопутствующей гинекологической патологии во время вагинопластики у пациенток 12–15 лет обеспечивает в пос ледующем нормальную репродуктивную функцию.

2. При удвоении матки и влагалища без нарушения оттока менструальной крови объём хирургического вмешательства зависит от правильности диагноза.

Так, часто выполняли чревосечение, во время которого выявленный порок развития матки расценивали как внутриматочную перегородку и производили метропластику по Штрассманну. В других случаях обнаруживали две симмет ричные, одинаковой величины матки, не связанные между собой и располагав шиеся у стенок малого таза. Иногда во время чревосечения и выявления удво ения матки производили экстирпацию одной матки с маточной трубой, опо рожнение и дренирование частично аплазированного влагалища по поводу гематометры, гематосальпинкса, гематокольпоса.

Как правило, при одновременном проведении лапароскопии и гистероско пии, во время которой уточняют характер порока развития матки, производят коррекцию сопутствующей гинекологической патологии: сальпингоовариоли зис, сальпингостомию, консервативную миомэктомию, резекцию яичников по поводу зрелой тератомы или эндометриоидной кисты, коагуляцию эндометри оидных гетеротопий, удаление маточной трубы по поводу трубной беременно сти. Необходимо выполнять гистероскопию обеих маток и выявлять устье ма точной трубы с каждой стороны, поскольку одна из маток может быть с агене зией цервикального канала и нефункционирующим эндометрием.

Эндоскопические методы в диагностике пороков развития матки и влагалища Окончательный этап операции (после гистероскопии) — рассечение влага лищной перегородки.

Таким образом, объём хирургического вмешательства при удвоении матки и влагалища зависит от анатомического варианта порока развития.

При удвоении матки и влагалища с частичной аплазией одного влагалища хирургическая коррекция заключается в вагинопластике — вскрытии, опорож нении гематометры с максимальным иссечением стенки аплазированного вла галища. Вагинопластику проводят с одновременной лапароскопией, во время которой, помимо уточнения формы порока развития матки, выполняют кор рекцию сопутствующей гинекологической патологии, что обеспечивает сниже ние вероятности осложнений как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдалённые сроки после операции.

При удвоении матки и влагалища без нарушения оттока менструальной кро ви и наличии сопутствующей гинекологической патологии необходимы одно временное проведение лапароскопии и гистероскопии, коррекция сопутствую щей гинекологической патологии, ставшей причиной невынашивания беремен ности, первичного или вторичного бесплодия. При полной влагалищной перегородке у женщин с первичным бесплодием необходимо иссечение влага лищной перегородки для исключения возможной причины бесплодия, поскольку одна из маток может быть с агенезией цервикального канала и нефункциониру ющим эндометрием.



Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.