авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 |

«Серия «Высокие технологии в медицине» Редакционная коллегия серии: Главный редактор Акчурин Ренат Сулейманович, член-корр. РАМН Давыдов Михаил Иванович, доктор ...»

-- [ Страница 8 ] --

Отдалённые результаты лечения пациенток с удвоением матки и влагалища без нарушения оттока менструальной крови, показывают, что после одновре менного проведения лапароскопии и гистероскопии с коррекцией сопутствую щей гинекологической патологии и рассечением влагалищной перегородки вос становление репродуктивной функции происходит в 90,6% случаев.

16.5. ОДНОРОГАЯ МАТКА Однорогая матка — порок развития матки, при котором сформировался только один парамезонефральный проток, в то время как второй не развился или раз вился недостаточно. В эмбриологическом плане однорогая матка — половинча тая часть нормальной матки, которая может встречаться в виде одного рога или с добавочным рудиментарным рогом.

Патогномоничные симптомы однорогой матки: первичная альгоменорея, опу холевидное образование в малом тазу, нередко бесплодие, самопроизвольные аборты, невынашивание беременности. Репродуктивная функция нарушена вследствие недостаточного развития основного рога (слабые стенки тела матки, особенно её дна) и отсутствия условий для полноценного развития плода.

Одна из опасностей однорогой матки — возможность возникновения экто пической беременности в рудиментарном роге, как сообщающемся с полостью основного рога, так и замкнутом.

Несмотря на ярко выраженную клиническую картину (болезненные менструа ции, распирающая боль во время менструации и в течение нескольких дней после неё) и применение специальных методов исследования (ГСГ, УЗИ), уточнить ди агноз однорогой матки с высокой степенью точности не представляется возможным.

В настоящее время для уточнения характера порока развития матки необхо димо одновременное проведение лапароскопии и гистероскопии, позволяющее Глава радикально решить проблемы, связанные с рудиментарным рогом, оценить со стояние маточных труб, выявить эндометриоидные гетеротопии.

При одновременной лапароскопии и гистероскопии мы выделили 4 вариан та однорогой матки:

1. Однорогая матка с рудиментарным рогом, сообщающимся с полостью ос новного рога.

2. Однорогая матка с рудиментарным рогом, не сообщающимся с полостью основного рога.

В обоих вариантах эндометрий рудиментарного рога может быть функцио нирующим или нефункционирующим.

3. Однорогая матка с рудиментарным рогом, не имеющим полости.

4. Однорогая матка без рудиментарного рога.

По нашим данным, однорогая матка представляет собой округлое, несколько суживающееся к верхнему концу (дну) образование, повёрнутое, как правило, в одноимённую сторону и непосредственно переходящее в маточную трубу. От личительная особенность однорогой матки — отсутствие её дна как анатоми ческого образования (рис. 16-6, 16-7).

Лапароскопия. Рудиментарный рог обычно начинается выше уровня внут реннего зева, от рога отходят придатки матки. В 32,1% случаев во время диагно стической лапароскопии, помимо однорогой матки с наличием или отсутстви ем рудиментарного рога, отсутствует маточная труба или обнаруживают её ги поплазию.

Одновременная гистероскопия. Полость матки, как правило, округлой, а не треугольной формы, определяют только одно устье маточной трубы. При одно рогой матке с рудиментарным рогом, сообщающимся с полостью основного рога, в месте сообщения находят рубцовое втяжение, при хромопертубации вод ный раствор метиленового синего поступает в обе маточные трубы, изливаясь в брюшную полость.

Таким образом, уточнение диагноза однорогой матки возможно только при одновременном проведении лапароскопии и гистероскопии, во время которых оценивают форму основного и рудиментарного рогов матки, их размер, нали чие пороков развития придатков матки. При гистероскопии выявляют только одно устье маточной трубы, что также способствует уточнению диагноза одно рогой матки.

До настоящего времени отсутствовала единая тактика ведения пациенток с однорогой маткой и рудиментарным рогом. А.Г. Курбанова (1983) считает, что однорогая матка не требует проведения корригирующей операции (при отсут ствии клинических проявлений), а лечение бесплодия при этой патологии про водят так же, как и у женщин, не имеющих пороков развития матки. Однако при такой тактике ведения возникает опасность возникновения эктопической беременности или развития аденомиоза в рудиментарном роге.

Поколи (1989) указывает на необходимость удаления маточной трубы, свя занной с рудиментарным рогом, для предотвращения конкуренции между тру бами и возможной эктопической беременности в рудиментарном роге.

По мнению В. Баттрем (1983) и Хайнонен (1983), функционирующий руди ментарный рог с несообщающейся эндометриальной полостью подлежит уда лению для профилактики развития гематометры, эндометриоза и беременности в этом роге, причём его рекомендуют убирать, даже если он мал и не содержит эндометрия.

Эндоскопические методы в диагностике пороков развития матки и влагалища С.Н. Давыдов и соавт. (1992) считают, что удаление рудиментарного рога показано только при нарушении или задержке оттока менструальной крови.

Операция заключается в удалении функционирующего неполноценного рога, что приводит к исчезновению боли, предупреждает развитие эндометриоза и беременности в рудиментарном роге.

Необходимо более тщательное морфологическое изучение как функциони рующего, так и нефункционирующего рудиментарного рога для определения тактики ведения пациенток с однорогой маткой. Это будет способствовать про филактике эндометриоза в рудиментарном роге.

Федела (1987, 1990), Дондервинкель и соавт. (1990) сообщили о возникнове нии эндометриоидных гетеротопий в рудиментарном роге, но причины и меха низм развития этого осложнения неизвестны.

Таким образом, до настоящего времени показаниями к удалению рудимен тарного рога служат наличие эндометриальной полости в замкнутом роге, бо левой синдром и эктопическая беременность. Мы считаем, что независимо от клинической картины заболевания пациенток с данным пороком необходимо удалять рудиментарный рог с последующим его морфологическим исследо ванием.

Корригирующие операции у женщин с однорогой маткой и рудиментарным рогом могут быть выполнены двумя доступами — во время чревосечения или лапароскопии.

Чревосечение у пациенток с однорогой маткой выполняют либо в лечебных учреждениях, где эндоскопические методы диагностики и лечения (лапароско пия) не получили ещё широкого внедрения, либо при наличии обширного спа ечного процесса, лимитирующего выполнение лапароскопии.

Во время чревосечения после окончательного уточнения диагноза порока развития матки рудиментарный рог удаляют. Следует отметить, что параллель но во время операции в 66,7% случаев проводят хирургическую коррекцию со путствующей гинекологической патологии: консервативную миомэктомию, уда ление яичника или маточной трубы на стороне рудиментарного рога, сальпин голизис, сальпингостомию, резекцию или биопсию яичника. Во всех случаях разъединяют спайки.

На основании полученных нами сравнительных результатов лечения одно рогой матки с рудиментарным рогом можно считать, что метод выбора при хирургической коррекции данного вида порока развития матки — одновремен ные лапароскопия и гистероскопия, позволяющие после уточнения диагноза сразу приступить к корригирующей операции.

Лапароскопический доступ удаления рудиментарного рога при однорогой матке менее травматичен. Во время лапароскопии можно не только уточнить характер порока развития матки, но и выявить сопутствующую гинекологическую пато логию, а также провести её коррекцию. При гистероскопии также можно уточ нить характер порока развития матки и установить, есть ли сообщение полости основного рога с рудиментарным.

Такой подход снижает частоту интра- и постоперационных осложнений, со кращает время пребывания больных в стационаре.

Техника лапароскопического удаления рудиментарного рога 1. После создания ПП, проведения диагностической лапароскопии и гисте роскопии, уточняющих характер порока развития матки, маточный рог захва тывают зубчатыми щипцами.

Глава 2. С помощью биполярного коагулятора, ножниц или ультразвуковых нож ниц выполняют последовательно коагуляцию и пересечение круглой маточной связки, собственной связки яичника и маточного конца трубы.

3. Рассекают передний и задний листки широких маточных связок, а также пузырно-маточную складку брюшины до уровня соединения рудиментарного рога с маткой, что позволяет идентифицировать маточные сосуды, питающие рог.

4. Сосуды лигируют, прошивая изогнутой иглой с последующим экстракор поральным завязыванием нити или (чаще) коагулируют биполярными щипца ми, так как их диаметр невелик. После этого с помощью монополярного инст румента или ультразвукового скальпеля сосуды пересекают.

5. Рог отсекают от тела матки. Отсечение производят чуть выше места его отхождения от основного рога с выкраиванием серозно-мышечного лоскута.

При этом обязательно иссекают эндометрий рудиментарного рога с целью про филактики имплантации оплодотворённой яйцеклетки именно в этом месте.

Рану на матке зашивают и перитонизируют эндоскопическим наложением швов (табл. 16-2).

При таком подходе уменьшается травматичность операции, что снижает риск несостоятельности рубца на матке при последующей беременности и возмож ной эктопической беременности.

Помимо удаления рудиментарного рога во время лапароскопии, как прави ло, по показаниям корригируют сопутствующую гинекологическую патологию:

разъединяют спайки, резецируют яичник, удаляют маточную трубу на стороне рудиментарного рога (по поводу гематосальпинкса), выполняют биопсию яич ников, электрокоагуляцию очагов эндометриоза.

Рудиментарный рог отсекают и извлекают после морцелляции через расши ренное отверстие второго троакара или через кольпотомное отверстие. Ослож нений после лапароскопических операций, как правило, не бывает. Больные через 2–3 ч после пробуждения от наркоза могут вставать и ходить. Выписыва ют таких пациенток на 2–3-й день.

Таблица 16-2. Лапароскопическое удаление рудиментарного рога матки Этап операции Применяемые инструменты и материалы Фиксация рога матки Щипцы Келли Гемостаз круглой маточной связки, яичника Биполярные щипцы, ультразвуковой скальпель, и маточного конца трубы монополярный инструмент Пересечение связочного аппарата Ножницы, монополярный инструмент, ультразвуковой скальпель, CO2-лазер Мобилизация брюшины пузырно-маточной СО2-лазер, ультразвуковой скальпель, ножницы складки и листков широких маточных связок Гемостаз маточной артерии Биполярные щипцы, эндоскопическое нало жение шва нитью «Викрил» №0, Dexon-Plus № Пересечение сосудов и отсечение Монополярный инструмент, ультразвуковой рудиментарного рога скальпель Зашивание раны на матке Эндоскопическое наложение шва нитью «Викрил» № 0, Dexon-Plus № Эндоскопические методы в диагностике пороков развития матки и влагалища Особый интерес представляет гистологическое исследование удалённых ру диментарных рогов. Известно, что рудиментарный рог может быть выстлан эндометрием, претерпевающим циклические изменения, нефункционирующим эндометрием или же вообще не иметь полости. В нашем исследовании в 43,2% случаев эндометрий был нефункционирующим, в 56,8% — в фазе пролифера ции или секреции.

Установлено, что в 56,2% нефункционирующего эндометрия в рудиментар ном роге выявляют аденомиоз и многочисленные эндометриоидные гетерото пии. У пациенток с функционирующим эндометрием в 61,9% случаев зафикси рован эндометриоз в виде эндометриоидных гетеротопий или аденомиоза, что свидетельствует о необходимости удаления рудиментарных рогов не только при патологических изменениях в них (беременность, миома, эндометриоз), но и при нефункционирующем роге, учитывая высокий риск возникновения эндо метриоза рудиментарного рога.

Прогноз заболевания зависит от возраста пациентки, наличия в анамнезе необоснованных хирургических вмешательств и доступа при выполнении хи рургической коррекции данного порока развития.

У всех пациенток, жаловавшихся до операции на болезненные (с менархе) менструации, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, головной болью, резкой слабостью, сразу после операции менструации становятся безболезненными.

Женщины отмечают улучшение общего самочувствия, повышение работоспо собности. Пациенткам, оперированным с использованием эндоскопического доступа, беременеть разрешено через 2–3 мес после операции, так как рубец на матке после отсечения рудиментарного рога у них отсутствует, противопоказа ний к родоразрешению через естественные родовые пути у них нет.

Таким образом, после лапароскопического удаления рудиментарного рога по представленной методике снижается риск несостоятельности рубца на матке при беременности и родах благодаря специальному выкраиванию серозно-мы шечного лоскута и укреплению стенки матки в области отсечённого рога. В отличие от традиционной коррекции порока развития матки после лапароско пической коррекции в родах не требуется проведения кесарева сечения, роды можно вести через естественные родовые пути.

16.6. ДВУРОГАЯ МАТКА Двурогая матка — порок развития, при котором матка расщеплена на две части или два рога. Деление на части начинается более или менее высоко, но в нижних отделах матки они всегда сливаются. Разделение на два рога начинает ся в области тела матки таким образом, что оба рога расходятся в противопо ложные стороны. При выраженном расщеплении на две части определяются как бы две однорогие матки. В других случаях расщепление выражено очень слабо, при этом отмечают почти полное слияние маточных рогов, за исключе нием дна матки, где и образуется седловидное углубление. Отличительная осо бенность двурогой матки во всех случаях — наличие только одной шейки матки.

Двурогая матка у части пациенток клинически может не проявляться. В этих случаях порок развития матки случайно выявляют при обследовании и лечении по поводу других гинекологических заболеваний. В то же время двурогая матка в 20–68% случаев бывает причиной самопроизвольных абортов, истмико-цер Глава викальной недостаточности, тазового предлежания плода, аномалий родовой деятельности и необходимости кесарева сечения. Причинами нарушений гене ративной функции большинство авторов считают анатомо-физиологическую неполноценность стенки матки, наличие аномалий сосудистой системы и ин нервации, повышенную возбудимость миометрия, вследствие чего при бере менности нет адекватных условий для имплантации плодного яйца, что приво дит к патологическому развитию эмбриона и его гибели.

Диагностика двурогой матки зачастую затруднительна и возможна лишь при применении дополнительных методов исследования.

Окончательный диагноз формы порока развития матки, решение вопроса о необходимости и целесообразности выполнения реконструктивно-пластичес ких операций при двурогой матке возможны при одновременном проведении лапароскопии и гистероскопии.

Лапароскопия. Выявляют 3 варианта двурогой матки: седловидную, непол ную и полную.

Седловидная форма двурогой матки (рис. 16-8, а). Матка несколько расшире на в поперечнике, её дно имеет небольшое втяжение (углубление), расщепле ние на два рога выражено незначительно, т.е. отмечают почти полное слияние маточных рогов, за исключением дна матки. При гистероскопии видны оба устья маточных труб, дно как бы выступает в полость матки в виде гребня.

Неполная форма двурогой матки (рис. 16-8, б). Разделение на два рога на блюдают только в верхней трети тела матки. Как правило, размер и форма маточных рогов бывают одинаковыми. При гистероскопии выявляют один цер викальный канал, ближе к дну матки — две гемиполости, в каждой из них — одно устье маточной трубы. Разделение на две гемиполости начинается в том месте, где лапароскопически определяют разделение на два рога. Следователь но, при выполнении только гистероскопии эта форма порока развития матки может быть расценена как неполная форма внутриматочной перегородки.

Только анализируя внешние (разделение на два рога в верхней трети тела матки) и внутренние (разделение на две гемиполости, в каждой из которых выявляют только одно устье маточной трубы) контуры матки, можно уверенно поставить диагноз двурогой матки.

Полная форма двурогой матки — наиболее редкий вариант порока развития.

Во время лапароскопии видно, что разделение матки на два рога начинается практически на уровне крестцово-маточных связок таким образом, что оба рога расходятся в противоположные стороны под большим или меньшим углом, его величина зависит от степени выраженности данного порока.

Гистероскопия. Картина полной формы двурогой матки выглядит следую щим образом: от внутреннего зева начинаются две отдельные гемиполости, каж дая из которых имеет только одно устье маточной трубы. Во всех случаях двуро гой матки тело матки в нижних отделах едино, шейка матки одна.

Окончательный диагноз порока развития матки можно поставить при одно временном выполнении лапароскопии и гистероскопии. Проведение параллельно двух эндоскопических исследований (лапароскопии и гистероскопии) необхо димо в связи с тем, что гистероскопическая картина при двурогой матке и внутриматочной перегородке идентична (Шит, 1993;

Л.В. Адамян и А.З. Хашу коева, 1994, 1996).

Двурогая матка, по мнению большинства исследователей, подлежит хирур гической коррекции только в случаях выраженного нарушения репродуктивной Эндоскопические методы в диагностике пороков развития матки и влагалища функции после исключения других возможных причин самопроизвольных абор тов, невынашивания беременности, бесплодия. Большинство авторов считают главным показанием к метропластике при двурогой матке самопроизвольные аборты или преждевременные роды, произошедшие не менее 2–3 раз.

Согласно нашим данным, повторяющиеся самопроизвольные аборты и преж девременные роды приводят к возникновению хронических воспалительных процессов в полости матки (хронический эндометрит, внутриматочные сине хии), придатках матки (хронический сальпингоофорит, непроходимость маточ ных труб), которые в последующем могут стать самостоятельной причиной на рушений репродуктивной функции.

При выявлении двурогой матки и наличии в анамнезе симптомов наруше ния репродуктивной функции после уточнения диагноза показаны (при необ ходимости) метропластика и одновременная коррекция сопутствующей гине кологической патологии.

Как показали наши исследования (Л.В. Адамян, А.З. Хашукоева, 1997), при седловидной и (в большинстве случаев) неполной формах двурогой матки пос ле уточнения диагноза и наступившей в последующем беременности тщатель ный контроль и госпитализация в критические сроки беременности способ ствуют вынашиванию беременности. Полная форма двурогой матки подлежит реконструктивно-пластической операции для создания условий, облегчающих не только имплантацию плодного яйца, но и вынашивание беременности (со здана единая полость матки). Однако следует учитывать, что после метроплас тики остаётся высокий риск разрыва матки во время беременности или разви тия вторичного бесплодия, обусловленного спаечным процессом.

При проведении корригирующей операции при двурогой матке операцией выбора служит метропластика по Штрассманну с использованием СО2-лазера и ФК.

В 1998 г. Л.В. Адамян и С.И. Киселёв разработали способ лапароскопичес кой метропластики при двурогой матке, в основе которой лежат принципы традиционной метропластики по Штрассманну, предусматривающей создание единой полости матки (рис.16-9):

1. Рассечение дна матки во фронтальной плоскости с вскрытием обеих геми полостей матки.

2. Зашивание раны на матке в сагиттальной плоскости.

Техника Лапароскопию проводят с использованием 4 проколов брюшной стенки.

Стенку матки рассекают монополярными игольчатым и крючковидным элект родами. Для гемостаза применяют биполярную коагуляцию. Рану на матке за шивают в два этажа нитями Dexon-Plus 2–0, накладывая слизисто-мышечные и мышечно-серозные швы. Нити первого ряда швов выводят из брюшной полос ти через центральный прокол в подвздошной области, минуя гильзу троакара, и не завязывают до момента наложения последнего шва. Затем их последователь но вводят в гильзу и завязывают экстракорпорально. Во избежание чрезмерного натяжения и прорезывания нитей обе половины матки сводят к средней линии.

При метропластике лапароскопическим доступом интра- и послеопераци онных осложнений не обнаружено, кровопотеря составила 50 мл.

Контрольную гистероскопию проводят через 3 мес после лапароскопической метропластики. Как правило, выявляют единую полость матки несколько седло видной формы с линейным рубцом в области дна. Устья маточных труб располага Глава ются несколько медиальнее нормальной полости. Удовлетворительные результаты эндоскопической метропластики при двурогой матке позволяют предполагать, что малоинвазивный лапароскопический доступ предпочтительнее лапаротомного.

Таким образом, одновременное проведение лапароскопии и гистероскопии при двурогой матке позволяет не только уточнить форму порока (седловидная, неполная или полная), но и обосновать целесообразность проведения реконст руктивно-пластической операции, выявить сопутствующую гинекологическую патологию, приводящую к невынашиванию беременности и бесплодию. Одно временно выполняют коррекцию сопутствующей гинекологической патологии.

При наличии необходимого технического оснащения и высокой квалификации хирурга возможно выполнение метропластики лапароскопическим доступом.

16.7. ВНУТРИМАТОЧНАЯ ПЕРЕГОРОДКА Внутриматочная перегородка — порок развития матки, при котором её по лость разделена на две половины (гемиполости) продольной перегородкой, про стирающейся на различную глубину. У больных с внутриматочной перегород кой отмечают выраженные нарушения репродуктивной функции, проявляю щиеся самопроизвольными абортами, невынашиванием беременности и бесплодием (первичным или вторичным).

Точная диагностика внутриматочной перегородки сложна и возможна лишь при объединении современных диагностических методов, когда полученные результаты интерпретируют в контексте клинической ситуации.

Окончательная диагностика внутриматочной перегородки возможна при про ведении лапароскопии (Л.В. Адамян и соавт., 1994;

Валле и соавт., 1993 и др.], а для определения объёма полости матки и степени выраженности внутрима точной перегородки показана гистероскопия. Проведение параллельно двух эндоскопических методов (лапароскопии и гистероскопии) необходимо в связи с тем, что гистероскопическая картина при двурогой матке и внутриматочной перегородке идентична (Л.В. Адамян и А.З. Хашукоева, 1994;

Шит, 1993).

У больных с внутриматочной перегородкой лапароскопическая картина имеет несколько вариантов: матка может быть расширена в поперечнике, иногда вы являют белесоватую полоску, проходящую в сагиттальном направлении, и не большое втяжение в этой области. Одна половина матки бывает больше другой, но иногда матка имеет обычные размеры и форму.

Эндоскопические методы (гистероскопию, фиброгистероскопию, лапароско пию) используют как для уточнения формы порока, так и для его хирургической коррекции и последующего контроля за эффективностью проведённой операции.

Диагностическая гистеро- и фиброгистероскопия. Внутриматочная перегород ка определяется в виде полоски ткани треугольной формы, различной толщины и длины, разделяющей полость матки на две гемиполости, причём в каждой из них выявляют только одно устье маточной трубы (рис. 16-10). Выполнение ги стероскопии под прямым визуальным контролем порой затруднительно, по скольку вход во вторую гемиполость может открываться под углом. Только вы явление двух трубных углов помогает избежать диагностических ошибок.

Уточнить характер порока развития матки (двурогая матка или внутриматочная перегородка) с помощью диагностической гистероскопии без лапароскопии не представляется возможным. Гистероскопическая картина при обоих вариантах Эндоскопические методы в диагностике пороков развития матки и влагалища порока развития матки (двурогая матка и внутриматочная перегородка) будет одинаковой.

При проведении гистероскопии женщинам с внутриматочной перегородкой (лучше в первую фазу менструального цикла) особое внимание обращают на величину и форму полости матки, рельеф её стенок, состояние эндометрия (окраска, толщина, складчатость, сосудистый рисунок), доступность и состоя ние маточных труб. При продвижении гистероскопа осматривают область дна матки, трубные углы, боковые стенки матки, истмический отдел и цервикаль ный канал. Полость матки осматривают по часовой стрелке.

При фиброгистероскопии рабочую часть аппарата перемещают вращением гистероскопа или самой рабочей части.

Диагностическая лапароскопия. При внутриматочной перегородке уточняют форму матки, оценивают состояние маточных труб, яичников, брюшины мало го таза. В подавляющем большинстве случаев тело матки расширено в попереч нике, дно матки ровное или имеет седловидную форму (такую форму чаще встречают при неполной перегородке матки).

У трети пациенток выявляют сагиттальную бороздку, идущую в переднезад нем направлении, с небольшим втяжением в области дна. У части пациенток по всей линии борозды отмечают втяжение и уплотнение. Такая форма матки бы вает в большинстве случаев при полной внутриматочной перегородке, что тре бует особой осторожности при проведении гистерорезектоскопии ввиду опас ности перфорации матки.

На втором этапе выполняют диагностическую гистероскопию, позволяю щую уточнить диагноз внутриматочной перегородки. Величина перегородки и форма матки могут быть различными. Во время диагностической гистероско пии выявляют различные варианты внутриматочной перегородки:

1. Полная — до внутреннего или наружного зева (с образованием двух цер викальных каналов и двух гемиполостей в матке).

2. Неполная — длиной 1–4 см.

3. Перегородка тонкая.

4. Перегородка толстая.

5. Перегородка на широком основании (в виде треугольника).

6. Одна гемиполость длиннее другой.

Крайне редко одновременно выявляют продольную перегородку влагалища (верхней трети влагалища или полную продольную перегородку).

Таким образом, только одновременно и обязательно проводимые лапарос копия и гистероскопия дают возможность в 100% случаев поставить точный диагноз внутриматочной перегородки и оценить состояние маточных труб, яич ников и париетальной брюшины.

Вопрос о хирургической коррекции порока развития матки решают после комплексного обследования и исключения других возможных причин наруше ния репродуктивной функции.

При выявлении внутриматочной перегородки пациентке необходимо сразу предлагать метропластику с одновременной коррекцией сопутствующей гине кологической патологии, так как повторяющиеся самопроизвольные аборты приводят к хроническим воспалительным заболеваниям, также становящимся причиной бесплодия.

В подавляющем большинстве случаев показания к корригирующей опера ции бывают сочетанными: помимо самопроизвольных абортов, привычного Глава невынашивания беременности, первичного или вторичного бесплодия, у 74,5% больных выявляют сопутствующую гинекологическую патологию: миому мат ки, наружный генитальный эндометриоз, непроходимость маточных труб, кис ты и доброкачественные опухоли яичников, спаечный процесс в малом тазу.

При выборе корригирующей операции следует отдавать предпочтение мето дикам, сохраняющим мышечный слой матки, что улучшает функциональные возможности органа, увеличивает вероятность вынашивания беременности и способствует сохранению полноценной сократительной способности миомет рия при завершении родов через естественные родовые пути. Применявшиеся до настоящего времени традиционные операции (по Штрассманну, Джонсу, Томпкинсу) имеют ряд недостатков: обязательное чревосечение, введение в полость матки различных протекторов, длительное пребывание пациентки в стационаре, а в послеоперационном периоде большая вероятность образования спаек в брюшной полости и синехий в полости матки. Сроки рекомендуемой послеоперационной контрацепции составляют от 3 до 13 мес. При наступлении беременности необходима неоднократная профилактическая госпитализация с обязательным ультразвуковым контролем за состоянием рубца после метропла стики, родоразрешение путём кесарева сечения показано за 2–3 нед до предпо лагаемого срока родов в связи с возможностью разрыва матки.

В последние годы появились сообщения о принципиально новом подходе к хирургическому лечению больных с внутриматочной перегородкой — гистерос копической метропластике. Первое сообщение об этом методе коррекции при надлежит Хайнебергу, в 1914 г. предложившему утероскоп, давший возможность выполнять топическую диагностику болезней эндометрия. Сеймур (1926) раз работал и применил на практике свою модель гистероскопа с отводящим кана лом, а известные австрийские гинекологи Микулич-Радецкий и Френд в 1927 г.

осуществили впервые в клинике гинекологических заболеваний внутриматоч ную электрокоагуляцию. Дж. Нормент и соавт. (1957) представили описание режущей электропетли.

В урологии резектоскоп использовали начиная с 20-х годов, но в гинеколо гии не применяли до публикации Дж. Нормент первого отчёта о гистероскопи ческой резекции миомы матки в 1978 г.

Резектоскоп революционизировал гистероскопическую хирургию, позволив осуществить амбулаторное лечение больных с подслизистыми миоматозными узлами и другой внутриматочной патологией, ранее требовавшей чревосечения с вскрытием полости матки (Л.В. Адамян и соавт., 1992;

Е.А. Сорур, 1996;

Кам по и соавт., 1988, и др.).

В 1979 г. Хеймо предложил микрокольпогистероскоп, позволяющий произ водить как панорамную визуализацию полости матки, так и микроскопическое исследование клеточной архитектоники in vivo.

Для рассечения внутриматочной перегородки через операционный канал гистероскопа в качестве режущего электрода используют петли, шарообразный электрод, гибкие ножницы. Гибкие ножницы можно применять при тонкой перегородке. Рассечение толстой перегородки ножницами представляет боль шие трудности, в этом случае целесообразнее использовать в качестве режуще го электрода петлю резектоскопа.

Верселлини (1994) считает, что рассечение внутриматочной перегородки в области цервикального канала ножницами способствует профилактике истми ко-цервикальной недостаточности. В то же время Верселлини (1993) не выявил Эндоскопические методы в диагностике пороков развития матки и влагалища разницы в продолжительности операции, интра- и послеоперационных ослож нениях в зависимости от того, применяли ножницы или петлю резектоскопа;

автор полагает, что применение ножниц — альтернативный метод при рассече нии внутриматочной перегородки.

При рассечении полной внутриматочной перегородки хирургам надо быть очень осторожными при работе в области цервикального канала, чтобы в пос ледующем у женщины не возникла истмико-цервикальная недостаточность. Её профилактика заключается в рассечении части внутриматочной перегородки в этой области ножницами, а не петлёй резектоскопа.

Таким образом, гистерорезектоскопия — операция выбора при внутрима точной перегородке. Эта методика малотравматична, даёт меньше осложнений, исключает в дальнейшем необходимость кесарева сечения и приводит к анато мическому результату, сходному с таковым при абдоминальной метропластике.

Операция может быть выполнена в амбулаторных условиях, технически проста и экономична.

Однако, несмотря на кажущуюся простоту вмешательства, у хирурга должен быть большой опыт работы в абдоминальной хирургии. При проведении гисте рорезектоскопии возможны осложнения: перфорация стенки матки, кровоте чение, некардиогеннный отёк лёгких, анафилактический шок при введении декстранов.

Предварительно с целью уменьшения толщины эндометрия, снижения кро вопотери и лучшей визуализации внутриматочной перегородки больным назна чают гормональные препараты: даназол по 400 мг в день в течение 2–3 мес в непрерывном режиме или агонисты ГнРГ (золадекс или депо-декапептил в те чение 2 мес). Однако внутриматочную перегородку можно рассекать и без пред варительной подготовки эндометрия в первую фазу менструального цикла.

Резектоскопия — метод выбора для хирургической коррекции внутриматоч ной перегородки.

Инструментарий Резектоскоп состоит из рабочего элемента, включающего телескоп и меха низм пальцевого контроля для удержания электрода и манипулирования им.

Данный узел заключён в плотно прилегающую одинарную или двойную обо лочку. При резектоскопии используют электроды разной формы и величины (петлевые, шаровые). Однополярные электроды присоединяют к электрохирур гическому генератору. Глубина коагуляции, произведённой шаровым или гиль зовым электродом, зависит от многих переменных величин, таких, как пере ходная мощность и форма кривой применяемого тока, длительность периода воздействия, величина электрода и характеристика электрохирургического ге нератора. По внешнему виду поверхности ткани нельзя точно определить глу бину коагуляции. При этом хирург, выполняющий операцию, должен иметь определённый опыт работы с электричеством, а также владеть хирургической техникой. Мощность коагулирующего тока, используемого в резектоскопе, равна 60 Вт.

Техника операции рассечения внутриматочной перегородки Цервикальный канал расширяют расширителями Хегара до № 10,5–11,5, в полость матки вводят гильзу резектоскопа.

Г-образной петлёй резектоскопа последовательно короткими движениями с применением монополярного тока мощностью 60–80 Вт в режиме чистой резки последовательно рассекают внутриматочную перегородку от вершины к осно Глава ванию по её центру. По показаниям перегородку иссекают до формирования гладкой полости матки (рис. 16-11, 16-12).

При диффузной или локальной кровоточивости в области рассечённой пе регородки проводят гемостаз с помощью Г-образной петли или шаровидного электрода.

После завершения операции при склонности к кровоточивости с целью ге мостаза в полость матки можно ввести катетер Фолея на 2 ч. Введение ВМК для профилактики синехий считаем нецелесообразным.

Необходимое условие для проведения операции — постоянная визуализация ус тьев маточных труб. Толщину стенки матки в области рассекаемой перегородки проверяют при помощи лапароскопа с использованием эффекта светящегося шара (при включении системы освещения гистероскопа, находящегося в поло сти матки, и выключении освещения лапароскопа при чрезмерном истончении стенки со стороны брюшной полости видно свечение на данном участке). Осо бую осторожность необходимо соблюдать при наличии сагиттальной борозды на матке, идущей в переднезаднем направлении и образующей втяжение в дне матки. При толстой и располагающейся на широком основании внутриматочой перегородке операцию выполняют под обязательным одновременным лапарос копическим контролем. Введение жидкости и контроль за её оттоком осуще ствляют с помощью гистероскопической помпы фирм «Karl Stortz» (Германия) и «Circon» (США). В качестве среды для растяжения полости матки используют неэлектролитные растворы: реополиглюкин, маннитол.

Объём вводимой жидкости составляет от 2 до 6 л (в зависимости от величи ны внутриматочной перегородки), скорость подачи жидкости — 150–400 мл/ мин, среднее давление в полости матки — 60–80 мм рт.ст. Для профилактики осложнений, обусловленных возможной перегрузкой сосудистого русла жидко стью, при продолжительности операции более 20 мин в/в вводят 20 мг лазикса.

Степень выраженности внутриматочной перегородки и форма матки оказы вают влияние на длительность операции и риск интраоперационных осложне ний (например, перфорация матки).

Гистероскопическое рассечение внутриматочной перегородки производят под лапароскопическим или ультразвуковым контролем, что позволяет предотвра тить перфорацию матки. Лапароскопия даёт возможность также оценить состо яние маточных труб, брюшины малого таза и при необходимости провести кор рекцию сопутствующей гинекологической патологии.

Если во время резектоскопии происходит перфорация матки, гистерорезектос копию не прекращают. Перегородку иссекают полностью, а перфорационное отверстие ушивают викриловым швом лапароскопическим доступом. Это ос ложнение не влияет на течение послеоперационного периода и время пребыва ния в стационаре. При контрольной лапароскопии, выполняемой обычно через 2 мес после операции, поверхность матки бывает гладкой, признаков бывшей перфорации не выявляют.

Длительность операции при гистерорезектоскопии колеблется от 7 до 60 мин, в среднем составляя 33,4 мин. Продолжительность оперативного вмешатель ства зависит как от характера внутриматочной перегородки (полная, неполная, тонкая, на широком основании), так и от степени выраженности сопутствую щей гинекологической патологии, подлежащей хирургической коррекции. Вре мя, необходимое непосредственно для рассечения внутриматочной перегород ки, в среднем составляет 9,5 мин.

Эндоскопические методы в диагностике пороков развития матки и влагалища Гистероскопической метропластике сопутствуют различные операции.

Наиболее часто с пороком развития матки сочетаются спаечный процесс и непроходимость маточных труб, обусловленные перенесёнными ранее гинеко логическими заболеваниями, гинекологическими и хирургическими вмешатель ствами, а также эндометриозом.

Гистероскопическая метропластика сопровождается лишь незначительным кровотечением, при традиционной метропластике объём операционной крово потери составляет от 100 до 700 мл, в среднем 290 мл.

Профилактика инфекционных осложнений. Во время гистерорезектоскопии всем женщинам в/в вводят антибиотики (в основном цефалоспорины). После дующую антибактериальную терапию в течение 24 или 36 ч проводят в случаях высокого риска возникновения инфекционных осложнений.

После гистероскопической метропластики через 2 ч после пробуждения боль ной разрешают вставать;

она может быть выписана из стационара уже на следу ющие сутки, в то время как после традиционной метропластики больных выпи сывают не ранее чем через 7–8 сут.

Послеоперационный период 1. Показана контрацепция в течение 2–3 мес (время, необходимое для пол ноценной регенерации эндометрия).

2. Родоразрешение осуществляют через естественные родовые пути при от сутствии противопоказаний со стороны плода.

3. Лихорадка после гистероскопической метропластики возникает только в первые сутки и не превышает 37,6 °С (такой подъём температуры можно объяс нить реакцией организма на поступающий в брюшную полость декстран).

После традиционной метропластики температура тела нормализуется не ра нее 4–5 суток после операции, а у части больных — после 6 суток.

Таким образом, использование лапароскопии, фиброгистероскопии и гисте рорезектоскопии позволяет выполнить операцию при внутриматочной перего родке без рассечения передней брюшной стенки и брюшной полости, умень шить частоту интра- и послеоперационных осложнений, сократить время пре бывания больных в стационаре и улучшить результаты лечения.

Через 3 мес после гистероскопической метропластики для контроля за эф фективностью проведённой корригирующей операции можно выполнить конт рольную ГСГ или гистероскопию. Как правило, у всех пациенток отмечают полное рассечение внутриматочной перегородки, полость матки бывает еди ной, её форма — треугольной. В редких случаях выявляют тонкие внутриматоч ные синехии, разрушаемые во время гистероскопии.

Менструальный цикл после гистерорезектоскопии у женщин не меняется, а у больных, отмечавших до операции альгоменорею, менструации становятся безболезненными.

Дейли и соавт. (1989), проведя ретроспективный анализ 70 гистерорезектос копий, пришли к заключению, что гистероскопическая метропластика очень эффективна у пациенток с внутриматочной перегородкой и самопроизвольны ми абортами. В то же время Г. Габбини и соавт. (1994) считают, что хотя бес плодие у больных с внутриматочной перегородкой не лечат гистероскопичес кой метропластикой, её надо выполнять для профилактики самопроизвольных абортов и невынашивания беременности в последующем.

Морфологическое и электронно-микроскопическое исследования, проведён ные нами, выявили, что через 3 мес после гистерорезектоскопического рассечения Глава внутриматочной перегородки происходит полноценная регенерация эндомет рия, использование электрического тока при проведении резектоскопии не ока зывает повреждающего действия на эндометрий.

Репродуктивная функция после гистерорезектоскопии восстанавливается в 63,8% случаев, во время родов нет необходимости кесарева сечения, роды про текают без осложнений, через естественные родовые пути (Л.В. Адамян, А.З. Ха шукоева, 1998).

Таким образом, гистерорезектоскопическое рассечение внутриматочной пе регородки способствует совершенствованию техники операции (сокращение продолжительности операции в 3–5 раз, минимальные инвазивность и крово потеря по сравнению с традиционной метропластикой), улучшает результаты восстановления репродуктивной функции и качества жизни. По нашим дан ным, частота наступления беременности составила 63,8%, частота кесарева се чения снизилась на 42,1%.

Нами разработана программа обследования, хирургического лечения и реа билитации больных с различными пороками развития матки и/или влагалища, что способствует рациональному ведению пациенток как в дооперационном периоде, так в ближайшие и отдалённые сроки после операции.

ГЛАВА 17. ЛАПАРОСКОПИЯ В ОНКОГИНЕКОЛОГИИ Исторически сложилось так, что большинство онкогинекологов негативно относятся к применению лапароскопии в лечении злокачественных заболева ний женской половой сферы. Однако в последние годы наметился значитель ный интерес к лапароскопическому методу лечения.

На протяжении 30–40 последних лет лапароскопию использовали для диаг ностики онкологических заболеваний внутренних половых органов. После вы полнения лапароскопической гистерэктомии (1989) стало возможным проведе ние радикальных вмешательств лапароскопическим доступом [2–4]. Сегодня, по мнению ведущих специалистов (например, Чилдерса), в 90% случаев тазо вую лимфаденэктомию можно провести лапароскопически [1].

17.1. РАК ЯИЧНИКА А. Показания к проведению лапароскопии 1. Определение характера опухолевого процесса придатков матки.

2. Оценка состояния яичников при асците неясного генеза или метастазах брюшной полости при невыявленном первичном очаге.

3. Динамическое наблюдение при лечении пограничных опухолей яичников.

4. Создание условий для проведения местной химиотерапии.

5. Повторная лапароскопия для оценки эффективности лечения больных раком яичника.

Б. Техника. Лапароскопию выполняют типично. При напряжённом асците необходимо одновременно с созданием ПП удалить жидкость из брюшной по лости (медленно, чтобы избежать перепадов ВБД).

Осмотр органов брюшной полости и малого таза начинают с правой под вздошной области по часовой стрелке, отмечая количество и характер асцити ческой жидкости, состояние париетальной и висцеральной брюшины. Особое внимание обращают на диафрагмальную поверхность печени, сальник, брюши ну малого таза. Для пальпации и перемещения органов через дополнительный троакар в правой подвздошной области вводят зонд или биопсийные щипцы.

Далее приступают к ревизии органов малого таза, переведя больную в поло жение Тренделенбурга. Целесообразно использовать маточный манипулятор, смещая матку кпереди (противопоказано при раке шейки матки или эндометрия).

При наличии опухолевидных образований яичников оценивают размеры опухоли, консистенцию, строение капсулы, характер содержимого.

Гладкая капсула чаще свидетельствует об отсутствии пролиферативных про цессов в кисте, тогда как экзофитные разрастания на капсуле значительно чаще встречают при раке или пограничных опухолях (рис. 17-1, 17-2, см. цв. вклейку).

Глава Осматривают и пальпируют область бифуркации аорты, а также простран ства по ходу общих, наружных и внутренних подвздошных артерий с целью выявления изменённых лимфатических узлов.

Забор асцитической жидкости для цитологического исследования произво дят аспирационной трубкой. Жидкость собирают с поверхности, так как в глу боких слоях клетки подвергаются цитолизу, поэтому исследование осадка будет неинформативным. Для стабилизации материала в собранную жидкость необ ходимо добавить 2–3 капли гепарина.

При заборе материала для биопсии следует остерегаться контакта извлекае мых тканей с раневым каналом передней брюшной стенки, что предотвратит возможное обсеменение тканей. При биопсии лимфатического узла необходи мо извлечь его целиком, используя тупую препаровку. Фрагментация узла при водит к нежелательному контакту с тканями забрюшинного пространства.

При выполнении цистэктомии или аднексэктомии необходимо соблюдать правила абластики. Целостность кисты сохраняют до момента её извлечения из брюшной полости. Для этого используют или расширенный разрез передней брюшной стенки, или заднюю кольпотомию.

Кольпотомия предпочтительнее при больших размерах яичникового образо вания, так как она позволяет увеличить разрез до нужного размера, предупреж дает формирование послеоперационных грыж и развитие гнойных осложнений.

С целью предотвращения истечения содержимого кистомы при её извлече нии необходим герметизирующий пакет. Опухоль может быть вскрыта в пакете, содержимое эвакуировано, при этом брюшная полость останется интактной.

При выявлении признаков злокачественности яичникового образования (экзо фитные разрастания на брюшине и капсуле, асцит, увеличение лимфатических узлов, положительные результаты срочного гистологического и цитологическо го исследований) лапароскопия носит чисто диагностический характер, а даль нейшее лечение проводят согласно общепринятым онкологическим принципам.

17.2. РАК ШЕЙКИ МАТКИ А. Показания к лапароскопии при раке шейки матки:

1. Определение стадии процесса (выявление метастазов в тазовые и парааор тальные лимфатические узлы).

2. Проведение радикальной лапароскопической гистерэктомии.

3. Тазовая лимфаденэктомия при ЛАВГ (операции Шауты).

При выполнении лапароскопии для определения стадии заболевания техни ка операции не отличается от описанной выше. При этом используют два до полнительных троакара, введённых в подвздошных областях. Создают положение Тренделенбурга (15°) с лёгким наклоном влево, ноги больной разведены на 30°.

Для диссекции тазовых лимфатических узлов используют три троакара: два 5-миллиметровых вводят в подвздошных областях, один 10-миллиметровый — по средней линии выше лона. Последний используют для извлечения лимфати ческих узлов, предупреждая контакт с передней брюшной стенкой. На узлы, не доступные иссечению, необходимо наложить титановые клипсы для дальней шей рентгенологической локализации. Маточный манипулятор при патологи ческих изменениях со стороны шейки матки не используют. Для профилактики ранения мочевого пузыря целесообразно введение катетера Фолея.

Лапароскопия в онкогинекологии Б. Техника радикальной лапароскопической гистерэктомии и тазовой лимфаден эктомии Больной придают положение Тренделенбурга с наклоном тела на 15° влево.

Ноги разведены на 30°, находятся в горизонтальной плоскости, так как сгиба ние в тазобедренных суставах сокращает амплитуду движения инструментов.

Хирург расположен слева от больной, первый ассистент — справа, второй асси стент — между ног.

После наложения первичного ПП производят тщательную ревизию матки и её придатков, забрюшинного пространства в области бифуркации аорты, на ружных и внутренних подвздошных артерий.

На первом этапе используют биполярный зажим, ножницы и хирургический зажим, введённые соответственно в правый, центральный и левый инструмен тальные троакары.

На каждом этапе лимфаденэктомии в поле зрения хирурга должен быть ха рактерный для данного этапа анатомический ориентир: наружная подвздошная артерия, мочеточник, внутренняя подвздошная артерия, запирательный нерв.

Отступя латерально от матки на максимальное расстояние, коагулируют и пересекают круглую связку матки, широко вскрывают передний листок широ кой связки (рис. 17-3, см. цв. вклейку), низводят дно мочевого пузыря. Совер шая тракцию за яичник, пересекают после коагуляции или лигирования ворон котазовую связку (рис. 17-4, см. цв. вклейку) и задний листок широкой связки.

При этом формируют широкий доступ в параметрий и обнажают забрюшинное пространство в области бифуркации общей подвздошной артерии.

Тщательно препарируют клетчатку бифуркации аорты и пространство по ходу наружной подвздошной артерии (рис. 17-5, см. цв. вклейку), затем вены, распо ложенной глубже и медиальнее артерии, а также клетчатку позадисосудистого пространства. Артерия должна быть полностью освобождена от клетчатки. Осо бенно осторожными должны быть манипуляции с веной, так как сосудистую стенку легко травмировать.

Следующим этапом выделяют мочеточник, подхватывают его атравматическим зажимом (рис. 17-6, см. цв. вклейку). Мочеточник выделяют до связки Макинро та, после чего приступают к диссекции клетчатки по ходу внутренней подвздош ной артерии (рис. 17-7, см. цв. вклейку). Осторожно подтягивая мочеточник, уда ляют клетчатку параметрия, освобождая маточную артерию до места её отхожде ния от внутренней подвздошной артерии. На маточную артерию накладывают гемостатические клипсы или лигатуру, артерию пересекают. Гемостаз из мелких сосудов осуществляют биполярной коагуляцией. Мощность тока не должна пре вышать 30–40 Вт, так как термическое воздействие на ткани мочеточника и мо чевого пузыря около места коагуляции может привести к развитию осложнений.


Осторожно препарируют клетчатку запирательной ямки до обнаружения од ноимённого нерва (рис. 17-8, см. цв. вклейку). Далее удаляют клетчатку при по стоянном контроле за местонахождением нерва.

Аналогичную процедуру производят с противоположной стороны. Далее по окружности мобилизуют верхнюю треть влагалища, кардинальные связки пере секают в непосредственной близости от мочеточников. Отсечение матки от вла галища может быть произведено как лапароскопически, так и влагалищным доступом. Важно извлечь препарат блоком (рис. 17-9, см. цв. вклейку) и произ вести маркировку различных групп лимфатических узлов.

Рану влагалища ушивают наглухо, дренирование малого таза выполняют по показаниям.

Глава 17.3. ОШИБКИ И ОПАСНОСТИ Для проведения операции необходимо качественное оборудование: эндови деокамера с высокой разрешающей способностью, инсуффлятор со скоростью подачи газа не менее 10–15 л/мин, современный электрохирургический блок.

Хирург должен иметь навык проведения открытых операций подобного уровня, операционная бригада — длительный опыт совместной работы. Недоучёт одной из этих составляющих может привести к серьёзным осложнениям.

Повреждение подвздошной артерии диагностируют незамедлительно. Хирург должен пережать зажимом сосуд выше места ранения, передать инструмент ас систенту, выполнить лапаротомию и наложить сосудистый шов.

Повреждение подвздошной вены может быть не диагностировано интраопера ционно, так как венозное давление составляет 10–12 мм рт.ст., что ниже ВБД при лапароскопии. Поэтому при подозрении на ранение вены необходимо умень шить ВБД до 5–8 мм рт.ст. Допустимо использование эндоскопического шва при краевых ранениях вены.

Повреждение мочеточника может проявиться как незамедлительно (подтека ние мочи), так и в послеоперационном периоде (формирование урогенитальных свищей). Первое характерно для ранения режущим инструментом, второе — для коагуляционного некроза.

При обнаружении раны стенку мочеточника ушивают одним или несколь кими узловыми швами атравматической рассасывающейся нитью (40) в попе речном направлении, устанавливают мочеточниковый катетер, удаляемый че рез месяц после операции.

При развитии поздних урогенитальных осложнений рекомендована выжида тельная тактика до 4–6 мес после операции с последующим повторным опера тивным лечением (цистоуретронеостомия).

Ранение мочевого пузыря обнаруживают сразу по поступлении газа через ка тетер Фолея. Рану мочевого пузыря ушивают двухрядным швом атравматичес кой рассасывающейся лигатурой (30) с последующей катетеризацией мочевого пузыря на 7 дней.

Литература 1. Childers J.M., Nassari A. Minimal access surgery in gynecologic cancer: we can, but should we // Obstet. Gynecol. — 1994. — № 7. — P. 597–600.

2. Jennings T.S., Dottino P.R. The application of operative laparoscopy to gynecologic oncology // Current Options in Obstet. and Gynecol. — 1994. — № 6. — P. 80–85.

3. Nezhat C.R., Nezhat F.R., Burrell M.O., Ramirez C.E., Welander C., Carrodegaus J., Nezhat C.H. Laparoscopic radical hysterectomy and laparoscopically assisted vaginal radical hysterectomy with pelvic and para-aortic node dissection // J. Gyn. Surg. — 1993. — № 9. — P. 105–120.

4. Childers J.M., Hatch K.D., Surwit E.A. The role of laparoscopic lymphadenectomy in the management of cervical carcinoma // J. of Gynecol. Sur. — 1992. — № 8. — P. 103–105.

ГЛАВА 18. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ Аппендэктомия — одно из наиболее распространённых хирургических вме шательств. Острый аппендицит на протяжении жизни возникает у 7% населе ния. К нерешённым проблемам лечения этого заболевания относят не только позднюю диагностику с развитием тяжёлых осложнений, но и напрасные ап пендэктомии, частота которых достигает 20–40%. Полноценная ревизия брюш ной полости при обнаружении неизменённого червеобразного отростка через разрез в правой подвздошной области невозможна. Напрасная аппендэктомия может привести к нежелательным последствиям как в ближайшем, так и в отда лённом послеоперационном периоде. К последним относят вторичное беспло дие у женщин, спаечную непроходимость кишечника, образование грыж и др.

Лапароскопия позволяет установить точный диагноз острого аппендицита в 95– 97% случаев, а при соответствующих показаниях выполнить лапароскопичес кую аппендэктомию (ЛА) [1–8].

В практике гинеколога необходимость аппендэктомии по ходу основного вмешательства возникает достаточно часто. Это касается операций, выполняе мых по поводу эндометриоза, спаечной болезни, гнойно-воспалительных забо леваний придатков, когда червеобразный отросток оказывается вовлечённым в рубцово-инфильтративный процесс, распространяющийся на илеоцекальный отдел кишечника. Сохранение аппендикса в этой ситуации опасно и бессмыс ленно. Немедленное привлечение хирурга не всегда возможно организационно, а его навыки и отношение к лапароскопии могут не устраивать оперирующего гинеколога. Поэтому мы считаем, что хирург-гинеколог должен владеть техни кой ЛА, так же, как и общий хирург — техникой аднекс- и цистэктомии.

18.1. ОПЕРАТИВНАЯ ТЕХНИКА Положение больного. Лапароскопию начинают в горизонтальном положении.

В случае принятия решения о ЛА создают позицию Тренделенбурга на левом боку (30°), что позволяет отвести петли кишечника и большой сальник от пра вой подвздошной ямки. Монитор располагают справа около ножного конца операционного стола. Хирург находится слева от пациента, ассистент — напро тив него (рис. 18-1).

Анестезиологическое пособие. Операцию производят под общим внутривен ным или эндотрахеальным наркозом. Последний предпочтительнее, так как обеспечивает релаксацию и более безопасен на этапах электрохирургического воздействия.

Доступы. Иглу Вереша и первый троакар вводят параумбиликально, выполняя полулунный разрез выше пупка. Детальный осмотр слепой кишки, аппендикса Глава Рис. 18-1. Расположение операционной бригады и монитора Рис. 18-2. Точки введения троа при лапароскопической аппендэктомии. каров при ЛА.

и органов малого таза, как правило, требует дополнительного 5-миллиметро вый инструмента, который вводят через прокол в левой подвздошной области.

При наличии в брюшной полости выпота его тщательно аспирируют. В случае выполнения ЛА третий, 10-миллиметровый троакар вводят в правой мезогаст ральной области на уровне пупка (рис. 18-2). Некоторые хирурги используют четвёртый, 5-миллиметровый троакар, который вводят над лобком. При дест руктивных формах острого аппендицита показано до- и интраоперационное введение антибиотиков.

18.2. ВАРИАНТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АППЕНДЭКТОМИИ После завершения диагностического этапа лапароскопии принимают окон чательное решение об объёме вмешательства. В норме червеобразный отросток легко перемещается инструментом, изменяет свою форму, что говорит об от сутствии напряжения, брюшина его бледная, сосудистый рисунок не нарушен.

Как и при открытой аппендэктомии, принципиальное значение имеет способ обработки брыжейки и культи червеобразного отростка. Существуют три спо соба выполнения ЛА — экстракорпоральный, комбинированный и интракор поральный.

1. Экстракорпоральный способ состоит в том, что лапароскопически уточня ют диагноз, находят и захватывают зажимом дистальный конец аппендикса, а затем вместе с брыжейкой извлекают его наружу через доступ 3. Далее выпол Лапароскопическая аппендэктомия няют обычную аппендэктомию с наложением кисетного и Z-образного швов.

Брюшную полость промывают, осушают и дренируют. Способ выполним при подвижной слепой кишке, небольшом диаметре аппендикса и отсутствии ин фильтративных изменений в бры жейке. Этот вариант может быть рекомендован на этапе освоения техники ЛА (рис. 18-3).

2. Комбинированный способ применяют при короткой инфиль трированной брыжейке, которую коагулируют внутри брюшной по лости (рис. 18-4). Мобилизован ный аппендикс извлекают нару жу и обрабатывают традиционно.

3. Интракорпоральный способ — общепринятый способ выполнения ЛА, когда все этапы вмешатель ства осуществляют лапароскопи чески внутри брюшной полости.

Рис. 18-3. Экстракорпоральная ЛА.

Рис. 18-4. Комбинированная ЛА. Коагуляция брыжейки в монополярном режиме.

Глава 18.3. ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ Тракция. Дистальный конец аппендикса захватывают зажимом, введённым через доступ 3 и приподнимают по направлению к передней брюшной стенке.

Червеобразный отросток освобождают от спаек и сращений, а затем располага ют таким образом, чтобы брыжейка находилась во фронтальной плоскости.

Пересечение брыжейки проводят одним из 4 способов.

1. Через доступ 2 вводят электрохирургический монополярный зажим или диссектор. Мелкими порциями по 2–3 мм захватывают ткань брыжейки и коа гулируют её, продвигаясь по направлению к основанию аппендикса (рис. 18-5, см. цв. вклейку). Особая осторожность необходима вблизи купола слепой киш ки. Строго соблюдают следующую последовательность действий: небольшую порцию ткани захватывают диссектором, отводят её от кишки и только затем коагулируют. Обращают внимание на близость к инструменту петель кишечни ка. Этот способ наиболее прост, обеспечивает надёжный гемостаз и занимает немного времени. Необходимо полностью выделить основание аппендикса по всей окружности, подготовив его к наложению лигатуры.


2. Для обработки брыжейки можно использовать биполярную коагуляцию, что более безопасно, но требует специального инструмента и несколько про должительнее по времени. При инфильтрированной утолщённой брыжейке биполярная коагуляция менее эффективна и требует фрагментации брыжейки.

3. Перевязка брыжейки лигатурой: у основания аппендикса в брыжейке фор мируют окно, проводят через него лигатуру, оба конца которой извлекают на ружу через троакар. Узел, сформированный экстракорпорально, опускают в брюшную полость (рис. 18-6, см. цв. вклейку). Брыжейку пересекают ножница ми. Наложение отдельных титановых клипс достаточно дорого и ненадёжно, особенно в инфильтрированных тканях.

4. Брыжейку пересекают сшивающим аппаратом.

Формирование культи аппендикса производят одним из 3 способов.

1. Лигатурный способ наиболее распространён в лапароскопии. Отечествен ными и зарубежными хирургами он признан безопасным. После пересечения брыжейки через доступ 3 вводят эндопетлю, накидывают её на аппендикс и опускают до основания, используя зажим (рис. 18-7, см. цв. вклейку). Петлю затягивают, лигатуру срезают. Обычно на культе червеобразного отростка ос тавляют одну или две лигатуры, наложенные друг на друга (одну из них можно заменить 8-миллиметровой клипсой). На дистальную культю аппендикса также накладывают лигатуру, клипсу или хирургический зажим, за который препарат после отсечения немедленно извлекают наружу (рис. 18-8–18-10, см. цв. вклей ку и рис. 18-11). Размер культи над лигатурой равен 2–3 мм. После отсечения червеобразного отростка слизистую оболочку культи поверхностно коагулиру ют шарообразным электродом, введённым через доступ 2 (рис. 18-12). Напоми наем, что коагуляция вблизи металлических клипс недопустима. При достаточ ном опыте продолжительность ЛА не превышает по времени открытую опера цию, составляя 20–30 мин.

2. Аппаратный способ. Через 12-миллиметровый троакар из доступа 3 вводят эндохирургический сшивающий аппарат, который накладывают раздельно на аппендикс и его брыжейку, пересекая последовательно. При небольшой тол щине тканей обе структуры прошивают одномоментно (рис. 18-13). Аппарат ная аппендэктомия сокращает время операции и позволяет при необходимости Лапароскопическая аппендэктомия асептично выполнить резекцию купола слепой кишки. Единственный недоста ток метода — высокая стоимость сшивающего аппарата.

3. Погружение культи в купол слепой кишки наложением интракорпорального кисетного и Z-образного кисетного швов. Методика была разработана основопо ложником ЛА К. Земмом [9].

Она требует достаточно кропот ливой работы и совершенного владения техникой эндохирур гического шва.

Извлечение препарата — от ветственный момент операции.

Во избежание распространения внутрибрюшной инфекции пре парат извлекают наружу немед ленно после отсечения. Необхо димо предотвратить контакт воспалённого аппендикса с тка нями передней брюшной стен ки, в противном случае инфи цирование тканей с большой вероятностью приведёт к разви тию гнойных осложнений. Для этого используют один из сле дующих приёмов:

1. При диаметре аппендикса и брыжейки менее 10 мм пре парат можно беспрепятственно извлечь через троакар 3.

Рис. 18-11. Червеобразный отросток извлекают сразу после отсечения.

Рис. 18-12. Слизистую оболочку культи осторожно коагулируют шарообразным электродом.

Глава Рис. 18-13. Аппаратная аппендэктомия.

2. При большем диаметре препарата приме няют переходную гильзу 10/20 мм (рис. 18-14).

3. Аппендикс перед извлечением помещают в контейнер Окончание операции. Зону вмешательства тща тельно промывают 500–700 мл раствора антисеп тика. Пациента возвращают в исходное положе ние, аспирируют промывные воды. В брюшной Рис. 18-14. Извлечение препарата полости устанавливают дренаж. Раны ушивают. через переходную гильзу 10/20 мм.

Послеоперационный период протекает суще ственно легче, чем после традиционной аппендэктомии. Больного активизиру ют к концу первых суток после удаления дренажа. Разрешают приём жидкой пищи. Антибиотики назначают всем пациентам. Длительность госпитального периода после ЛА 3–7 дней. В неосложнённых случаях срок потери трудоспо собности не превышает 14 дней.

18.4. ОСЛОЖНЕНИЯ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА Раневая инфекция — одно из наиболее вероятных осложнений ЛА, напрямую связано со способом извлечения аппендикса из брюшной полости.

Внутрибрюшная инфекция в виде абсцессов или перитонита может быть след ствием неадекватной санации и дренирования брюшной полости или неполной аспирации промывных вод. По данным В.М. Седова и соавт., в целом гнойные осложнения после ЛА наблюдают в 4 раза реже, чем после открытой операции [2].

Рецидив острого аппендицита — необычное осложнение при ЛА. Клинически проявляется симптомами острого аппендицита в срок 3–6 мес после ЛА. При повторной операции находят воспалённую культю червеобразного отростка дли ной 2–3 см. Причина осложнения — неполноценная мобилизация основания аппендикса при ЛА.

Лапароскопическая аппендэктомия Несостоятельность культи аппендикса — редкое осложнение, которое впер вые описал Шребер. Оно связано с неоправданным расширением показаний к лигатурному методу при ЛА (тифлит, инфильтрация основания аппендикса) либо является следствием термического поражения купола слепой кишки при неосторожной коагуляции.

Синдром 5-го дня — острый тифлит, возникающий на 5-е сутки после опера ции. Его возникновение связывают с электрохирургическим ожогом купола слепой кишки при неосторожном использовании монополярной коагуляции.

Для осложнения характерны сильные боли в правой подвздошной области, де фанс, перитониальные симптомы, фибрильная температура. На операции об наруживают фибринозный тифлит, как правило, без перфорации.

Грыжа в точке введения одного из троакаров появляется, как правило, через 1–4 нед после операции, когда пациент возвращается к обычному образу жиз ни. Причина осложнения — нагноение раны, гематома брюшной стенки или дефект хирургической техники при ушивании тканей.

Литература 1. Gotz F., Pier A., Bacher C. Modified laparoscopic appendectomy in surgery // Ann.

Surg. — 1990. — № 4. — P. 6–9.

2. Седов В.М., Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М., Гуслев А.В., Чуйко И.В. Эффек тивность лапароскопической технологии в лечении острого аппендицита // Эндоскопи ческая хирургия. — 1995. — № 2–3. — С. 24–28.

3. Фёдоров И.В. Лапароскопическая аппендэктомия: за и против // Эндохирургия сегодня. — 1995. — № 1. — С. 12–17.

4. Кригер А.Г., Фаллер А.П. Техника лапароскопической аппендэктомии // Эндоско пическая хирургия. — 1995. — № 2–3. — С. 29–33.

5. Котлобовский В.И., Дронов А.Ф. Лапароскопическая аппендэктомия у детей // Тезисы Российской конференции «Эндохирургия в лечении неотложных заболеваний и травм грудной и брюшной полости». Казань, 1995. — С. 84–85.

6. Малков И.С., Шаймарданов Р.Ш., Ким И.А. Эндохирургические вмешательства при острых заболеваниях органов брюшной полости. — Казань, 1996. — С. 64.

7. Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д. Лапароскопическая аппендэктомия. — М., 1993. — С. 65.

8. Borgstein P.J., Gordijn R.V., Eijsbouts Q.A., Cuesta M.A. Acute appendicitis — a clear cut case in men, a guessing game in young women // Surg.Endosc. — 1997. — V. 11. — № 9. — P. 923–927.

9. Semm K. Endoscopic appendectomy // Endoscopy. — 1983. — № 15. — Р. 59–64.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Лапароскопия была создана в начале ХХ века гинекологами и в первую оче редь для гинекологов. Лишь затем метод распространился на другие хирурги ческие специальности: абдоминальную и торакальную хирургию, артро- и ри нологию, урологию и сосудистую хирургию. Именно в оперативной гинеколо гии преимущества эндохирургии проявляют себя наиболее ярко: малая травматичность и сокращение сроков реабилитации, косметический эффект и снижение частоты осложнений. Большинство операций непродолжительно и относительно безопасно. Ближайшие и отдалённые результаты превосходны, а лечение заканчивается полным выздоровлением пациентки.

Однако каждый врач должен помнить, что оперативная лапароскопия — не специальность, а только метод, имеющий свои ограничения и пределы разре шающей способности. Качество хирургического лечения, достигнутое челове чеством за несколько тысячелетий, не должно быть утеряно с появлением но вых диагностических и лечебных методов. Принципы, разработанные веками, стоявшие жизни многим пациенткам, не могут быть забыты или принесены в жертву новым технологиям. Правильный подбор пациенток, строгие показания и точный выбор объёма вмешательства, как и в открытой хирургии, во многом определяют успех лечения.

Обучение — главное, что должно предшествовать началу любой деятельнос ти. Идеальный метод в такой практической области знаний, как хирургия, — обучение «из рук в руки». Совершенно необходимо и дополнительное техни ческое образование: только понимание принципов действия многочисленных приборов и инструментов, используемых в лапароскопии, позволяет обеспе чить принцип безопасности для пациента.

Оперативная эндоскопия своим рождением обязана традиционной откры той хирургии. Впитав в себя всё лучшее, созданное за столетия существования общей хирургии, эндоскопический доступ изменил некоторые догмы и прин ципы открытых вмешательств.

Безусловно, лапароскопическая гинекология будет развиваться и дальше.

Оперативная техника станет безопаснее и эффективнее, инструменты — проще и удобнее. Отечественные хирурги благодаря развитию системы Интернет по лучат доступ к новейшей зарубежной информации.

Авторы надеются, что проделанная работа окажется полезной и интересной для наших коллег.

СОКРАЩЕНИЯ СО2 — углекислый газ NО2 — закись азота О2 — кислород рСО2 — парциальное давление углекислого газа рН — водородный показатель АД — артериальное давление ВБД — внутрибрюшное давление в/в — внутривенно ВИЧ — вирус иммунодефицита человека в/м — внутримышечно ВМК — внутриматочный контрацептив ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения ВПЯ — выдавливание плодного яйца Вт — ватт ВЧ — высокочастотный ВЧЭХ — высокочастотная электрохирургия ГнРГ — гонадотропин-релизинг гормон ГСГ — гистеросальпингография Гц — герц дБ — децибел ЕД — единица действия ЖКТ — желудочно-кишечный тракт ЗППП — заболевания, передающиеся половым путём ИБС — ишемическая болезнь сердца ИВЛ — искусственная вентиляция лёгких кг — килограмм кГц — килогерц КПД — коэффициент полезного действия КТ — компьютерная томография ЛА — лапароскопическая аппендэктомия ЛАВГ — лапароскопически ассистированная влагалищная гистерэктомия ЛГ — лютеинизирующий гормон лк — люкс ЛНАМ — лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки ЛФК — лечебная физическая культура ЛХЭ — лапароскопическая холецистэктомия мг — миллиграмм мГц — мегагерц мес — месяц мин — минута мл — миллилитр млн — миллион мм — миллиметр МРТ — магнитно-резонансная томография НПФ — научно-производственное ???????

НЧ — низкочастотный ОВЗПМ — острое воспалительное заболевание придатков матки Ом — ом ОЦК — объём циркулирующей крови ПА — перидуральная анестезия ПГ — простагландины ПЗС — прибор с зарядовой связью п/к — подкожно ПП — пневмоперитонеум с — секунда см — сантиметр ССС — сердечно-сосудистая система сут — сутки т.д. — так далее т.е. — то есть ТВЛ — телевизионная линия ТЛГ — тотальная лапароскопическая гистерэктомия ТЭ — тромбоэмболия УЗИ — ультразвуковое исследование ФК — фибриновый клей ФСГ — фолликулостимулирующий гормон ХГЧ — хорионический гонадотропин человека ЦНС — центральная нервная система ч — час ЧСС — частота сердечных сокращений ЭКГ — электрокардиограмма ЭУ — электропроводящее устройство ЭХ — электрохирургия ЭХГ — электрохирургический генератор СОДЕРЖАНИЕ ПРЕДИСЛОВИЕ. Г.М. Савельева.......................................................................................... ГЛАВА 1. ИСТОРИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ЛАПАРОСКОПИИ В ГИНЕКОЛОГИИ. Г.М. Савельева............................................................................... ГЛАВА 2. ОБОРУДОВАНИЕ И ИНСТРУМЕНТЫ.

П.Г. Жуков, В.В. Одинцов, В.Я. Попов.............................................................................. 2.1. Оптическая система................................................................................................... 2.2. Видеокамера................................................................................................................ 2.3. Источник света........................................................................................................... 2.4. Инсуффлятор.............................................................................................................. 2.5. Система аспирации–ирригации............................................................................... 2.6. Электрохирурнический аппарат............................................................................... 2.7. Видеомонитор............................................................................................................. 2.8. Видеомагнитофон....................................................................................................... 2.9. Иинструменты............................................................................................................ 2.9.1. Инструменты доступа........................................................................................... 2.9.2. Инструменты для манипуляций......................................................................... 2.10. Обработка и стерилизация...................................................................................... ГЛАВА 3. ОБЩИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПОЛОЖЕНИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ТЕХНИКА. И.В. Фёдоров, А.Е. Бугеренко................................... 3.1. Предоперационное обследование............................................................................. 3.1.1. Анамнез.................................................................................................................. 3.1.2. Общее и гинекологическое обследование......................................................... 3.1.3. Беседа с пациенткой............................................................................................ 3.2. Подбор больных, показания и противопоказания................................................. 3.3. Предоперационная подготовка................................................................................. 3.4. Структура лапароскопической операционной........................................................ 3.5. Создание необходимого пространства..................................................................... 3.5.1. Пневмоперитонеум............................................................................................... 3.5.2. Механическое поднятие брюшной стенки........................................................ 3.5.3. Операции при минимальном давлении............................................................. 3.5.4. Операции под лапароскопическим контролем................................................. 3.6. Видеопанорама и введение инструментов.............................................................. 3.7. Техника рассечения, соединение тканей и гемостаз............................................. 3.8. Извлечение препарата................................................................................................ 3.9. Дренирование брюшной полости............................................................................. 3.10. Окончание операции............................................................................................... 3.11. Переход к традиционной операции....................................................................... 3.12. Послеоперационное ведение................................................................................... ГЛАВА 4. ВЫСОКОЧАСТОТНАЯ ЭЛЕКТРОЭНЕРГИЯ В ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГИНЕКОЛОГИИ. И.В. Фёдоров................................ 4.1. Физика электрохирургии........................................................................................... 4.2. Виды электрохирургии.............................................................................................. 4.3. Механизм электрохирургического воздействия на ткани..................................... 4.4. Инструменты, оборудование и правила воздействия............................................ 4.4.1. Электрохирургический генератор....................................................................... 4.4.2. Электроды хирурга для эндоскопической хирургии........................................ 4.4.3. Электроды пациента............................................................................................. 4.4.4. Правила пользования электрохирургическим оборудованием........................ 4.4.5. Осложнения высокочастотной электрохирургии и их профилактика........... 4.4.6. Поражение током низкой частоты..................................................................... 4.4.7. Ожоги тканей........................................................................................................ 4.4.8. Туннелирование тока........................................................................................... 4.4.9. Особенности электрохирургии в лапароскопии............................................... 4.4.10. Общие правила применения ВЧЭХ в лапароскопии..................................... 4.4.11. Биполярная коагуляция в эндохирургии......................................................... 4.4.12. Осложнения ВЧЭХ в лапароскопии................................................................. 4.4.13. Аномальные пути движения электрического тока.......................................... 4.4.14. Внутрибрюшное возгорание при лапароскопических операциях................. 4.4.15. Меры безопасности в эндохирургии................................................................ ГЛАВА 5. ОСОБЕННОСТИ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГИНЕКОЛОГИИ. В.М. Белопухов............................. 5.1. Влияние пневмоперитонеума и изменения положения тела................................ 5.2. Абсорбция углекислого газа.................................................................................... 5.3. Выбор способа и техники обезболивания............................................................. 5.3.1. Перидуральная анестезия.................................................................................. 5.4. Мониторинг.............................................................................................................. 5.5. Осложнения и их профилактика............................................................................ 5.5.1. Газовая эмболия................................................................................................. 5.5.2. Тромботические осложнения............................................................................ 5.5.3. Ишемические осложнения................................................................................ ГЛАВА 6. ОСЛОЖНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИИ В ГИНЕКОЛОГИИ.



Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.