авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |

«Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Казанский государственный медицинский университет СОЦИАЛЬНАЯ РАБОТА В ...»

-- [ Страница 4 ] --

В отношении лиц, страдающих психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния, применяются принудительные меры медицинского характера по решению суда по основаниям и в порядке, установленным УК и УПК.

2. СОЦИАЛЬНАЯ РАБОТА И ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Следует отметить, что становление в России социальной работы как профессии в начале 90-х совпало по времени с развитием идеи социальной психиатрии и переходом к биопсихосоциальной модели оказания помощи душевнобольным.

Официальным началом целенаправленных действий по внедрению социальной работы в область психиатрии считается 1995 г., когда Правительство РФ приняло Постановление № 383 «О Федеральной целевой программе «Неотложные меры по совершенствованию психиатрической помощи (1995-1997 годы)». Разработка программы создала предпосылки к бригадному способу оказания помощи. С 1990-х годов произошло формирование социально-кризисного раздела с большим вниманием к охране психического здоровья и последствиям воздействия таких факторов общего порядка, как чрезвычайные ситуации, неблагоприятная экология, социальные потрясения, насилие и соответственно посттравматические и другие стрессовые и психосоматические расстройства.

Социальные и семейно-терапевтические методы психосоциального вмешательства являются равноправными с лекарственными и должны использоваться наряду с ними.

Специалист социальной работы должен быть включен в процесс на каждом этапе, фактически сопровождать гражданина с того момента, как тот впервые переступил порог психиатрического учреждения.

«Сопровождение» включает в себя ряд направлений, в зависимости от этапа медицинской помощи, актуального психического статуса пациента, его социального, семейного положения и др.

Рис. 1. Факторы реабилитационного процесса.

Плохое психическое здоровье (болезнь) раннее выявление позднее выявление быстрое начало лечения позднее начало лечения короткая длительность длительное течение нелеченного психического нелеченного заболевания расстройства последовательное непрерывное прерывистое лечение лечение оптимальная терапия: лекарства, фрагментарное, индивидуальное неполноценное или консультирование, семейная неполное лечение поддержка, психосоциальная коррекция, информирование поддерживающая социальная недостаточная поддержка от работа ближайшего окружения пациента стабильные жизненные условия слишком высокий уровень стресса и давления структурированность и покой конфликтные взаимоотношения многоплановая занятость: работа, праздное время, заполненное учба, хобби беспокойством кто-то, с кем можно поделиться изоляция и одиночество опытом пережитого и мыслями крепкое физическое здоровье запущенное физическое здоровье, употребление наркотиков быстрое исчезновение симптомов персистирующие симптомы заболевания, длительно сохраняющаяся изоляция, проявляющиеся временами симптомы депрессии длительное отсутствие симптомов обострение симптоматики и возвращение психоза реалистические ожидания и неадекватное осознание надежда на будущее своего заболевания в сочетании с чувством безысходности Стабильное психическое здоровье (выздоровление) В целом, поддерживающая социальная работа ориентирована на развитие адаптивных способностей людей, страдающих психическими расстройствами, и закрепление навыков социального функционирования.

Диапазон задач поддерживающей социальной работы варьирует от восстановления элементарных навыков независимого проживания (навыков гигиены и самообслуживания) и более сложных навыков повседневной жизни (ведение домашнего хозяйства, пользование транспортом, распределение бюджета, структурирование деятельности в течение дня и т.п.) до преодоления дефицита социальных навыков, важных для успешного социального функционирования (улучшение социального взаимодействия, общения, поведения и т.п.).

К наиболее распространенным формам социального сопровождения относят информирование и обучение, а также тренинг социальных навыков.

1. Информирование и обучение – это процесс, направленный на обеспечение больных и/или их родственников необходимыми знаниями и умениями в отношении психического здоровья. Образовательная работа с психическими больными и их родственниками является самым значимым компонентом всей системы реабилитации.

2. Тренинг социальных навыков, в котором активно используется практика домашних заданий на отработку желаемого поведения, при котором родители и родственники также обучаются помогать больному в его домашних заданиях.

Содержанием домашних заданий должны быть различные трудности в повседневном быту, самообслуживании, общении, например, планирование (сборы перед выходом, действия при походе в магазин) или социальная коммуникация (поведение в вызывающих затруднение межличностных ситуациях) и др.

Пример:

Приготовление пищи.

После установления межличностного контакта, группа, направляемая социальным работником, переходит к обсуждению, что будет готовить на следующем занятии.

Модератор объясняет необходимость распределения ролей: кто из участников займтся приготовлением блюд, кто будет накрывать на стол, кто займтся уборкой помещения после прима пищи, кто будет мыть посуду.

Участники группы проговаривают этапы подготовки: составляется меню, которое должно включать ряд блюд, соответствующих времени прима пищи. Следующим этапом участник группы, выбранный в качестве «повара», составляет список продуктов, необходимых для осуществления планируемого, их количество, качество, стоимость.

«Повар» оценивает наличие тех или иных компонентов блюд на общей кухне (помещении, приспособленном для проведения данного тренинга). В качестве домашнего задания датся отработка навыка похода в магазин (за необходимым). На каждом занятии в роли «повара»

выступает один из участников группы, который и распределяет обязанности между остальными членами, при поддержке (в случае нужды) социального работника. В день проведения тренинга участники группы не получают общего «обеда» (что оговаривается на каждом тренинге), таким образом формируется навык «ответственности» за других членов группы.

Длительность тренинга составляет 45-60 минут, включая этап встречи, приготовления пищи, прима пищи членами группы, наведения порядка «на кухне».

2.1. Повышение комплаентности как задача социальной работы.

Комплайенс (compliance – уступчивость) – это правильность соблюдения больным рекомендаций врача, особенности поведения больного в отношении медицинских назначений: прима лекарств, точности выполнения процедур, следования диете, ограничения вредных привычек, формирование здорового образа жизни.

По данным ВОЗ, примерно половина всех хронически больных не выполняют медицинские рекомендации, что особенно актуально в психиатрии, где несоблюдение больными врачебных назначений приводит к особенно серьзным последствиям.

Принято считать, что наименьшей комплаентностью обладают пациенты с наличием анозогнозии (отрицание у себя болезни), гипонозогнозии (недооценка тяжести заболевания). Это нужно учитывать, планируя социальную работу с больным.

Факторы, снижающие комплайенс: частые обострения заболевания, суицидальные и аутоагрессивные тенденции, наличие взаимосвязи со злоупотреблением наркотическими веществами, алкоголизация, бредовые идей или расстройства личности, низкий уровень социального функционирования и адаптации.

Факторы, связанные с родными и близкими больного (с их отношением к терапии) являются очень важными, так как нередко они активно противостоят лечению, отговаривают принимать лекарства.

При общении с пациентом необходимо учитывать, насколько охотно он соглашается на прим лекарств, имеет ли он какие-либо опасения по поводу прима лекарств, имел ли он негативный опыт прима препаратов и т.д.

В целом, решение проблемы комплайенса включает в себя следующие виды социальной работы:

Различные образовательные программы, которые способствуют получению больными информации о болезни, о возможных ситуациях, к которым может привести нарушение функционирования в результате болезни и т.д.

Оптимизация индивидуального режима дня и жизненного стиля больного.

Организация регулярного контакта социального работника, психолога, врача и больного.

Использование различных программ, улучшающих адаптивные навыки больных (поведенческие тренинги), а также повышающих готовность больных к лечению (так называемый тренинг комплаенс-ориентированного поведения, в ходе которого совместно с больным обсуждаются проявления болезни и он обучается самостоятельно распознавать ухудшение своего состояния).

2.2. Организация социальной помощи психическим больным.

Необходимо отметить, что в сложившихся социально-экономических условиях в РФ, в психиатрических учреждениях социальные работники практически отсутствуют, а число социальных сестер в десятки раз меньше, чем требуется (приказ № 27 от 13.02.1995 г.). При необходимости решения социальных проблем больные и их родственники обращаются за помощью к врачу-психиатру. Врачи-психиатры пытаются решить все проблемы своих пациентов – фармакотерапевтическое лечение, психотерапевтические методики, оказание социальной поддержки, помощь в решении семейных, жилищных, юридических и других вопросов, выходящих далеко за рамки компетенции врача. Несомненно, качество всех видов помощи выше, если она оказывается комплексно, бригадой специалистов – психиатрами, социальными работниками, сестринским персоналом, социальными педагогами и др.

Если говорить об опыте зарубежных стран, то родоначальником социально ориентированной психиатрической службы была Англия, позже она стала развиваться в США и Канаде, странах Европейского сообщества.

Кадровый состав психиатрической службы в США составляют:

психиатры – 9,5%, психологи – 10,7%, социальные работники – 18,3%, медицинские сестры – 27,6%.

В оказании стационарной помощи в РФ на 50 мест приходится социальный работник, а 1 медицинская сестра социальной помощи на мест. В амбулаторной службе на 5 участковых врачей-психиатров установлены нормативы в 2 медицинских социальных сестры, 1 специалист по социальной работе на 75 тыс. населения. В общежитиях для лиц с психическими расстройствами, утратившими социальные связи, – социальный работник на 100 мест (Приказ МЗиСР от 13.02.1995 г. № 27 «О штатных нормативах учреждений, оказывающих психиатрическую помощь»).

Для полноценного развития социальной помощи в психиатрии необходимо, чтобы количество специалистов по социальной работе соотносилось с количеством медицинских сестр и превышало количество психиатров в два раза.

Существует две наиболее распространенных в мире модели психиатрии:

менеджмент случая (США и Канада), и менеджмент помощи (преимущественно в Англии).

1. Менеджмент случая характеризуется индивидуализированным подходом и непрерывностью помощи. В основе лежит метод бригадной внебольничной терапии. Социальный работник в этой модели становится главным куратором психически больного.

Основные принципы:

- проблемно-центрированный подход;

- круглосуточная помощь больному;

- избегание стационарного лечения (кратковременная госпитализация в кризисный стационар под наблюдение социального работника, ведущего этого пациента).

Основной недостаток, с точки зрения психиатра – отсутствие, как правило, медицинского наблюдения, что затрудняет обеспечение совместных терапевтических и реабилитационных программ).

2. Менеджмент помощи. Персонально никто социально-реабилитационной помощи пациенту не оказывает, не отвечает за эффективность лечения. Цель – координация медико-социальной помощи.

Менеджер по обслуживанию – социальный работник – координируя процесс оказания помощи, направляет больного в то или иное учреждение и выделяет финансы для его обслуживания.

Недостатки: мнение социального работника и врача о потребности в той или иной форме помощи часто не совпадают;

происходит неравномерное распределение пациентов по службам, в ожидании «своей очереди» больные скапливаются в менее подходящем стационаре, в результате длительность госпитализации увеличивается.

И в той, и в другой модели социальная работа превалирует в ущерб подхода клинического, в отличие от сбалансированной деятельности, осуществляемой в странах европейского сообщества. Здесь социальный работник, вовлекаясь в обслуживание пациентов с психическими расстройствами на каждом этапе реализации индивидуальной программы реабилитации, координирует свою деятельность с врачом психиатром. Это позволяет своевременно корригировать терапию, избегая стационарного лечения. В тоже время, при необходимости госпитализации, стационирование осуществляется в профильное психиатрическое отделение.

В РФ, в свою очередь, закрепилась модель помощи, ориентированной именно на психиатра, и с врача необходимо снять бремя ответственности за правовое обеспечение процесса оказания психиатрической помощи, вовлеченности в решение жилищных, бытовых, других социальных вопросов, сохранив за ним определяющую роль в интегрированном командном подходе к пациентам с психическими расстройствами.

2.3. Социальная работа в геронтопсихиатрии.

С увеличением возраста населения растет число психически больных, а также психических нарушений у пожилых людей.

В структуре населения России в последние годы отмечается нарастающий процесс старения и увеличения числа пожилых людей, они составляют около 15-20 % всего населения.

Старость сегодня рассматривается как качественная своеобразная перестройка организма, с сохранением особых приспособительных функций на фоне общего их спада, а не как тотальное угасание психической и физической активности.

Как правило, пожилым людям требуется приспосабливаться не только к самому старению, но и к социальным изменениям. Повышенная чувствительность пожилых людей к вопросам личного престижа, трудности общения, возникающие на почве психологических изменений старения и снижения активных социальных ролей, ущербные изменения здоровья, одиночество и т.п. – все это создает повышенный риск психических декомпенсаций. Процесс старения и связанные с ним психофизиологические изменения приводят к снижению адаптационных возможностей, возрастанию уязвимости к различным вредоносным факторам и снижению качества жизни пожилых людей.

Качество жизни – «восприятие людьми своего положения в жизни в контексте культуральных и ценностных ориентаций и в соответствии с их собственными целями, ожиданиями, стандартами и заботами» (ВОЗ).

Качество жизни психически больных играет важную роль в геронтопсихиатрической практике, так как в пожилом возрасте субъективная оценка состояния своего здоровья (физического, психического и социального) оказывает особое, неоднозначное влияние на механизмы патогенеза психических расстройств.

Большинство близких родственников психически больных (родители, супруги) испытывают бремя, связанное с психическим заболеванием члена семьи, – эмоционально-психологические тяготы, заботы по уходу за больным, принятие ответственности за его будущее, утрату перспективы служебного роста, лишение отдыха, а также бремя стигмы. Это является следствием низкого удовлетворения потребностей в помощи извне при уходе за больными, в программах как социально-психологической реабилитации для пациентов, так и социально-психологической и информационной поддержки для родственников.

Деменция.

Социальная работа в геронтопсихиатрии в основном связана с оказанием социальной помощи больным, страдающим различными формами деменции (слабоумия).

Деменция – это приобретенное вследствие органического заболевания головного мозга нарушение интеллектуальных способностей, приводящее к расстройству социальных функций, снижению профессиональных навыков и способности самообслуживания.

Причиной деменции является чаще всего болезнь Альцгеймера или поражение сосудов головного мозга. Частота встречаемости деменции прогрессивно возрастает с увеличением возраста: 2-3 % в популяции до 65 лет, 20-30 % в возрасте от 85 лет и старше.

С учетом особенностей людей пожилого возраста предпочтительными формами ведения больного являются внебольничные, главным образом, в поликлинике, на дому, в дневных стационарах и т.д. Социальный работник выявляет проблемы у психически больного, проводит мероприятия по оказанию ему социальной помощи, организует консультирование нужных специалистов.

Для социальной адаптации больных большое значение имеют социальная работа с внутрисемейными отношениями. Социальный работник выясняет, какая ситуация сложилась вокруг больного в семье, по мере возможности корригирует отношение членов семьи к больному. Примером возможных проблем является нередко встречаемые случаи преувеличения симптомов психического расстройства, так как родственники больного хотят поместить его в психиатрический стационар или добиться социальных льгот.

Общежитие или психоневрологический интернат.

В случае, когда пожилые лица одиноки, находятся в трудных материально-бытовых условиях или сложившаяся неблагоприятная семейная обстановка способствует социальной дезадаптации больного, следует рассмотреть возможность помещения больного в общежитие или интернат для лиц пожилого возраста (если у пожилого больного сохранены навыки самообслуживания и позволяет психическое состояние). Если же больной не в состоянии ухаживать за собой и не обнаруживает обострения психического расстройства, агрессивных тенденций, то он может быть помещен в психоневрологический интернат.

Для восстановления и поддержания общения, профилактики одиночества организуются клубная работа, терапевтические сообщества.

Занятость как альтернатива трудовой деятельности.

Важное значение в жизни человека на позднем возрастном этапе играет трудовая деятельность. Социальный работник должен помогать вырабатывать новые установки и ориентировать пожилого человека на другие формы занятости (клубы, сообщества, творческая деятельность и др.).

Взаимодействие социального работника с гериатрическими больными в стационаре включает в себя следующее: организация частых свиданий с родственниками и друзьями, домашние отпуска, вовлечение в посильный трудовой, творческий процесс (овладение новыми трудовыми навыками, работа в специализированных цехах).

Немедикаментозные подходы к лечению деменции.

Геронтопсихиатрическое лечение, наряду с фармако-биологической терапией, включает психосоциальное воздействие на деменцию, которое представлено четырьмя основными подходами:

1) поведенческий;

2) -эмотивно-ориентированный;

3) когнитивный;

4) стимулирующий.

Ожидаемые результаты таких психосоциальных воздействий: улучшение качества жизни, когнитивных функций, настроения и поведения.

1. Поведенческие методы. Основной задачей здесь является уменьшение или устранение поведенческих проблем (агрессивности, несдержанности, расторможенного поведения). Этот подход основан на всестороннем и детальном анализе поведения, выявлении факторов, провоцирующих его нарушения и разработке поддерживающей программы (устранение провоцирующих факторов или перепрограммирование режима дня и структуры деятельности).

2. Тренинг эмотивно-ориентированных навыков включает поддерживающие навыки, «тренинг воспоминаниями», сенсорную интеграцию и «тренинг стимулированного присутствия».

Цель «тренинга воспоминаниями» – стимуляция памяти и улучшение настроения пациента путем обращения к его жизненной истории и воспоминаниям. Основным показанием для проведения «тренинга стимулированным присутствием» является наличие поведенческих проблем, связанных с социальной изоляцией.

3. Когнитивный тренинг – это техники, направленные на ориентировку в окружающей реальности и тренинг когнитивных функций. Задача – восполнение когнитивного дефицита, метод – восстановительное обучение.

Социальные работники могут осуществлять данный вид тренингов по показаниям и под контролем лечащего доктора, который и формирует группы.

4. Стимулирующие техники – эта группа методов, включающих техники занятостью (спортивные упражнения, игры, занятия с домашними животными) и некоторые разновидности арт-терапии, связанной с музыкой и рисованием. Суть подхода заключается в стимуляции, «обогащении»

психической деятельности пациента, что позволяет мобилизовать его сохранные познавательные ресурсы. Результатом является снижение выраженности поведенческих проблем и улучшение настроения. Это позволяет рекомендовать данный вид техник для включения в программу реабилитации больных с синдромом деменции любого генеза (но не тяжелой степени).

Следует учитывать, что ни одна из описанных видов методик не обеспечивает долговременного эффекта, поэтому применять их нужно регулярно и достаточно часто.

2.4. Умственная отсталость и роль социальной работы.

Умственная отсталость определяется в Международной классификации болезней 10-ого пересмотра (далее по тексту – МКБ-10), как состояние неполного развития психики, которое характеризуется, главным образом, недостаточностью способностей, определяющих общий уровень интеллекта.

Для установления факта умственной отсталости должно быть установлено, что: 1) уровень интеллекта значительно ниже нормы и 2) способность адаптироваться к повседневным требованиям социального окружения не является достаточной для нормального функционирования.

В МКБ-10 выделены 4 степени умственной отсталости.

1. Умственная отсталость лгкой степени – это наиболее распространенная форма психического недоразвития, составляющая 80–85 % от всех умственно отсталых детей, численность которых составляет около 3 % от общей детской популяции.

Развитие речи происходит с задержкой, но большинство детей с легкой умственной отсталостью в достаточной мере осваивает речевые навыки для общения в повседневной жизни, навыки самообслуживания (прием пищи, умывание, одевание, контроль за выделительными функциями организма) и практические навыки работы по дому. Как правило, таким детям в дальнейшем будет доступен лишь неквалифицированный ручной труд.

Психолого-педагогический процесс: социальный работник организует ребенку своевременное получение образования по программе, доступной его уровню интеллекта, обеспечивает выявление и развитие у детей с умственной отсталостью сохранных способностей (к спорту, музыке, рисованию и т.д.).

Работа с семьей: объяснение родителям всех особенностей ребенка с обязательным указанием на положительные черты его личности, нуждающиеся в развитии. Постоянным должен быть контакт социального работника с педагогами.

Ожидаемые результаты: достаточно успешная адаптация ребенка в условиях семьи и специализированного учреждения, снижение осложняющей психопатологической симптоматики, освоение навыков простого, неквалифицированного труда, возможность независимого проживания.

2. Умеренная умственная отсталость. Дети, относящиеся к этой категории, составляют 10-15 % всех умственно отсталых детей. У таких детей освоение навыков самообслуживания происходит крайне замедленно, некоторые дети нуждаются в уходе на протяжении всей своей жизни. Развитие речи происходит с выраженной задержкой, а окончательный уровень речевого развития так и остается очень ограниченным. Усвоение школьных знаний возможно лишь в минимальной степени, однако некоторые все же могут (преимущественно за счет неплохой механической памяти) в какой-то степени освоить элементарные учебные навыки.

Здесь важнейшее значение имеет индивидуальная работа социальных работников и социальных педагогов с семьей, направленная на психолого-юридическую поддержку. Пациенты включаются в группы развития и отработки элементарных бытовых, санитарно-гигиенических навыков, для закрепления которых, занятия должны проводиться регулярно.

3. Тяжлая умственная отсталость сходна с предыдущей по клинической картине и характеру сопутствующих нарушений. Отличием является лишь то, что у детей с тяжелой умственной отсталостью (3–4 % всех умственно отсталых детей) имеет место клинически значимое органическое повреждение ЦНС, и их состояние характеризуется различной психоорганической симптоматикой, нередко в виде выраженного психомоторного возбуждения или даже эпилептиформных расстройств. При выраженном нарушении поведения вследствие психотической сопутствующей патологии, такие пациенты направляются в психиатрические интернаты.

4. Глубокая умственная отсталость. Принадлежащие к этой категории составляют 1–2 % всех умственно отсталых детей. Они практически неспособны осваивать речевые навыки, с трудом могут освоить элементарные навыки самообслуживания и нуждаются в постоянной помощи и уходе. При надлежащем сопровождении они могут принимать некоторое участие в домашней и физической работе.

При умеренной, тяжелой и глубокой формах отсталости основными задачами социальной и психокоррекционной работы с ребенком являются:

обучение более упорядоченным формам поведения;

усвоение навыков самообслуживания и других социальных навыков;

семейная и социальная адаптация ребенка;

снижение дезадаптивной психопатологической симптоматики.

2.5. Подходы в работе с детьми с умственной отсталостью.

В развитых странах вс больше развиваются и реализуются идеи «нормализации», разработанные в скандинавских странах ещ в 60-х годах прошлого столетия. Термин обозначает общий подход к обеспечению жизненных условий, максимально приближенных к нормальным. Дети с меньшей степенью инвалидизации воспитываются в домашних условиях, в своей семье и поощряются к ведению почти самостоятельной жизни, когда становятся взрослыми. Дети с более глубокими нарушениями интеллекта помещаются в стационарные учреждения, условия в которых, по возможности приближены к домашним.

В Российской Федерации эти подходы осложняются общественной стигматизацией лиц с умственной отсталостью. Для снижения пренебрежительного отношения к таким детям, в отечественной психиатрии специалисты стараются избегать терминов, граничащих с фразеологизмами:

«дебильность», «имбецильность», «идиотия».

Поддержка системы социальной работы с описываемой категорией лиц должна осуществляться в двух основных направлениях:

1. Поддержка родителей и других родственников.

2. Поддержка самих детей.

Работа с родителями направлена на:

а) снижение эмоционального дискомфорта родителей, обусловленного неблагополучием их ребенка, формирование у них адекватного отношения к этому;

б) содействие нормализации отношений и переходу к более адекватному стилю воспитания ребенка в семье;

в) коррекция неуверенности родителей в возможностях своего ребенка;

г) формирование у родителей адекватных позитивных представлений о потенциальных возможностях их ребенка и оптимизация их педагогического потенциала.

Социальный работник разрабатывает конкретные мероприятия, оказывающих поддерживающее влияние на родителей ребенка, с учетом имеющихся проблем семейного воспитания:

1). Проведение агитационной работы с целью убедить родителей детей участвовать в деятельности родительских ассоциаций и организаций.

2). Родительские семинары. Основная функция таких семинаров – информационная (образовательное). На семинарах родители вовлекаются в обсуждение своих проблем, обмениваются опытом, совместно вырабатывают пути разрешения возникших конфликтов. По организационной форме родительский семинар – это вид группового тренинга, и функция социального работника здесь ничем не отличается от роли ведущего.

Родительский семинар имеет две формы проведения:

Лекции для родителей, где социальный работник сообщает родителям необходимую информацию. Темы лекций должны быть актуальными, должны соответствовать интересам и переживаниям участников семинара. Главное, чтобы лекции были доступны, интересны, и убедительны.

Групповая дискуссия проводится в двух формах: а) тематическая, с обменом мнениями по каким-то темам (например, прослушанных лекций);

б) дискуссия по принципу анализа конкретных ситуаций, темы которых предлагают сами родители.

Желательно, чтобы в семинарах принимали участие оба родителя.

Родительский семинар может быть посвящен проблеме эмоциональной депривации детей с умственной отсталостью. Социальный работник выступает в роли модератора, не позволяя родителям уходить от проблемы, возвращая к е решению.

Психическая депривация (deprivation – лишение) – условия жизни, при которых ребенку не предоставляется возможности для удовлетворения его основных и жизненно важных психических потребностей, в том числе в эмоциональных контактах с матерью.

Умственная отсталость может встречаться у детей из неблагополучной социально-экономической среды, где внутрисемейные отношения и условия воспитания, как правило, являются патогенными. Кроме того, умственная отсталость сама может стать причиной эмоциональной и социальной депривации (уже вторичной). Нередко отсталый ребенок, имеющий репутацию «безнадежного», при самоотверженном и адекватном уходе в новых социальных-психологических условиях «оживает», обретает психическую активность и поразительно быстро начинает развиваться.

Как правило, родители умственно отсталого ребенка обычно не знают, чего можно и нужно требовать от него и как себя с ним вести. Все это становится причиной недостаточности контроля над развитием ребенка, что в свою очередь усугубляет его и без того неполноценное обучение и воспитание.

При организации клубной работы родителей детей-инвалидов с умственной отсталостью могут обсуждать проблемы пенсий детей-инвалидов, законодательной защиты их прав и т.д. Практика создания инициативной группы позволяет привлечь внимание заинтересованных ведомств, учреждений к указанной проблеме.

2.6. Социальная работа с больными шизофренией.

Мы с полным основанием называем шизофрению болезнью, но только с клинической, врачебной точки зрения. В социальном смысле человека, страдающего этим заболеванием, называть больным, то есть неполноценным, было бы некорректно. Хотя эта болезнь хроническая, формы шизофрении крайне многообразны и часто человек, находящийся в данный момент в ремиссии, то есть вне приступа (психоза), может быть вполне дееспособен и даже более профессионально продуктивен, чем его среднестатистические оппоненты.

Пример:

Очень тяжелый в быту человек, со сложными отношениями внутри семьи, холодный и совершенно равнодушный по отношению к своим близким, оказывается необыкновенно чувствительным и трогательным со своими любимыми кактусами. Он может часами за ними наблюдать и совершенно искренне и безутешно плакать, когда одно из его растений засыхает. Конечно, со стороны это выглядит совершенно неадекватным, но для него существует своя собственная логика взаимоотношений, которую человек может обосновать. Просто он уверен, что все люди лживы, и никому нельзя верить. Он чувствует свою непохожесть на других и их неспособность его понять. Он знает, что намного умнее тех, кто его окружает, потому что чувствует и видит то, что почему-то не видят другие.

Так зачем же тратить время и силы на бессмысленное, примитивное общение, когда есть такое чудо как кактусы. Они ведь волшебные, кажется, что у них внутри есть что-то такое… Ведь растения могут с ним общаться, и тогда, лично для него, достигается гармония.

Шизофрения встречается примерно у 1 % людей на земле. В одних странах она наблюдается чаще, в других реже, однако причина распространенности этого заболевания ученым пока неизвестна. На появление у человека шизофрении практически не влияют воспитание, социально-экономическое положение семьи или религия. Болезнь возникает в результате нарушения метаболизма ряда веществ в головном мозге, на этот процесс обстоятельства жизни ребенка повлиять не могут. Но неблагоприятные условия могут усугубить или спровоцировать утяжеление течения болезни.

Шизофрения – психическое заболевание с длительным хроническим течением, приводящее к аутистическим изменениям личности (замкнутости, отгороженности от окружающих, эмоциональному оскудению, снижению активности).

Лицам, страдающим этим заболеванием, их родным и друзьям, приходится сталкиваться с множеством проблем социального характера.

Прежде всего, это внутренний барьер, мешающий говорить с окружающими (соседями, коллегами по работе, родственниками и знакомыми) о том, что у вас в семье есть психически нездоровый человек, а также финансовые затруднения, связанные с затратами на госпитализацию и лечение, и проблемы с трудоустройством и жилищными вопросами.

Шизофрения приводит к социальной изоляции, и задача специалиста – не только снять е симптомы, но и вернуть человека в социальную среду, научить его жизни в новых условиях, вместе со своей болезнью.

Реабилитация решает следующие задачи:

восстановление или формирование утраченных в результате болезни эмоциональных, мотивационных ресурсов личности;

обучение социальному взаимодействию;

восстановление способности решать жизненные проблемы.

Модель оказания социальной поддержки:

Оценка состояния пациента Планирование социотерапевтических вмешательств Реализация плана Этапы реабилитации при шизофрении:

1. Этап активных воздействий, на котором ведущая роль принадлежит биологической терапии, тактике врача-психиатра. На этом этапе социальный работник поддерживает как самого пациента, так и его родственников, выполняя функцию доступного источника информации и осуществления юридического сопровождения, помогая осознать факт самого психического заболевания. Этот этап реализуется в условиях обращения, содержания, получения медицинской помощи в психиатрическом учреждении.

2. Этап практического освоения ролевых функций и социальных позиций. В основном это функции всего комплекса «промежуточных» (между психиатрическими учреждениями и обществом) организационных звеньев, приближающих пациента к жизни непосредственно среди населения.

Одновременно это процесс «генерализации» восстанавливаемых навыков, умений, знаний применительно к вс более сложным социальным отношениям и требованиям, то есть к тому, что ожидает пациента при возвращении в жизнь.

3. Этап закрепления и поддержки социального восстановления. В социальной поддержке и продолжении психосоциальной работы в сообществе значительная часть пациентов будет нуждаться постоянно. Социальная поддержка является существенным компонентом психосоциальной реабилитации, который может быть начат на любом этапе оказания психиатрической помощи – вне острых состояний (обострений), но как можно раньше после купирования острых проявлений психического расстройства.

Психосоциальные воздействия должны быть:

- структурированы (направлены на достижение определенных целей) и - ограничены во времени.

Отсутствие структурированности и неопределенность во времени делает психосоциальное воздействие неэффективным.

Уровни психосоциальной реабилитации:

индивидуальная;

групповая;

работа с семьей.

При работе с больными шизофренией социальный работник:

- обеспечивает организованное, продуктивное проведение времени;

- помогает справляться с симптомами заболевания;

- создат психологически безопасное социальное окружение;

- обучает больных социальным навыкам (приготовление пищи, оплата счетов;

планирование бюджета, покупка продуктов и т.п.).

Работа с семьей может включать сразу несколько семей, в которых родственники больны шизофренией. Занятия могут проводиться как с участием самого больного, так и без него.

Социальный работник обучает родственников узнаванию симптомов заболевания и способов совладания с ними. Проводится обучение взаимодействию внутри семьи, вырабатывается тактика ровного и доброжелательного отношения, понимание того, что напряженная атмосфера в семье может явиться причиной обострений заболевания.

Комплайенс. Должно быть достигнуто понимание того, что обострения шизофрении начинаются исподволь, развиваются постепенно и достигают стадии возбуждения и агрессивного поведения лишь в случаях, когда сам больной и его родственники не приняли должных мер к обращению за профессиональной помощью.

Тренинг социальных навыков направлен на повышение устойчивости пациентов к социальным стрессовым воздействиям (в социальном и семейном контекстах), и его целью является формирование необходимых адаптивных навыков: взаимодействия с различными государственными учреждениями, распределения домашнего бюджета, ведения домашнего хозяйства, проведения свободного времени, межличностных взаимоотношений.

Трудоустройство. Диагноз «шизофрения» не является поводом отстранения человека от работы. Больной в состоянии хорошо выполнять свои служебные обязанности. Более того, необходимость работать морально поддерживает человека и помогает ему восстановиться после приступа.

Если пациент может продолжать свою учебу или трудовую деятельность, он обсуждает возникающие трудности с социальным работником, который в случае необходимости проводит дополнительные тренинги с отработкой рациональных моделей поведения.

В случае утраты пациентами трудовых навыков проводятся специальные тренинги, которые могут осуществляться в стационаре, на специальных курсах или на рабочем месте. При этом уделяется внимание таким вещам, как приход вовремя на работу, опрятность, структурирование рабочего времени, выбор последовательности выполнения заданий, взаимодействие с коллегами и руководством.

Первое время возможно так называемое «защищенное»

трудоустройство, когда пациент трудится в условиях поддержки социального работника, при этом условия труда щадящие с уменьшением длительности рабочего дня, упрощением производственных задач.

В дальнейшем становится возможным так называемое «переходное»

трудоустройство, когда пациенты работают на обычных предприятиях, но под наблюдением специалистов по социальной реабилитации, которые помогают разрешать возникающие проблемы. И, наконец, далее становится возможным трудоустройство на общих основаниях.

2.7. Социальный работник – профессионал и личность.

Социальный работник, временами, бывает единственным человеком, с которым больной шизофренией может найти взаимопонимание и с которым он может войти в эмоционально-чувственный контакт. Это бремя ответственности социального работника, как человека, может превосходить возможности психиатрического лечения. Больной иногда хотел бы видеть в социальном работнике своего друга, который выручает его в трудных ситуациях, защищает перед окружением, может помочь найти работу, в любое время будет готов вести с ним долгие разговоры и т.д.

Люди нередко боятся лиц с диагнозом «шизофрения», но и для больного шизофренией характерен страх перед людьми. Следует всегда помнить, что больной шизофренией имеет повышенную чувствительность к контактам с другими людьми. Поэтому может быть достаточно неосторожного слова, гримасы, неосторожной интонации, даже просто жеста нетерпения, чтобы больной принял это на свой счет и разорвал контакт с социальным работником, и затем еще больше изолировался от людей.

3. ОБЩЕСТВЕННЫЕ ОБЪЕДИНЕНИЯ И ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ Наряду с ролью лиц, вовлечнных в процесс оказания психиатрической помощи, осуществляющих профессиональную деятельность, таких, как врачи психиатры, наркологи, медицинский персонал учреждений, социальные работники, другие члены полипрофессиональных бригад, осуществляющих деятельность психиатрической службы, значительный вклад в реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами, вносят так называемые узкоспецифические общественные объединения.

Общественные объединения, действующие в области охраны психического здоровья, вс шире развивают уровень взаимопомощи и социальной поддержки, оказывая правовую, эмоциональную поддержку как членам своего сообщества, так и всему населению. Проводят работу по информированию, привлечению внимания всех членов общества к актуальности поддержания и сохранения психического здоровья, оценивают значимость психических расстройств в жизни различных групп населения, способствуют формированию потребности в преодолении болезни и стигматизации, осуществляют мониторинг соблюдения прав и гражданских свобод лиц, страдающих психическими расстройствами. Общественные организации разрабатывают меры по преодолению социального клейма психической болезни. Среди уже существующих и зарекомендовавших себя активной деятельностью, направленной на поддержку лиц с психическими расстройствами и членов их семей, можно назвать: «Дом добрых надежд», созданная при московской психиатрической больнице, «Новые возможности», «Семья и психическое здоровье», «Клуб психиатров» и др. В разных странах различные ассоциации создавались и выступают с различными инициативами по совершенствованию систем охраны психического здоровья. В ряде стран действуют международные организации, такие как «Европейская федерация семей лиц, страдающих умственными нарушениями» (www.eufami.org);

«Психозы» – проект известных европейских музыкантов и исполнителей, переживших приступ психоза (www.psychoasis.be), стартовавший в Бельгии;

«Мозг» – организация, объединяющая ассоциации лиц, имеющих те или иные психические расстройства, и обеспечивающая правовую и информационную поддержку (www.mind.org.uk).

Широко известны межрегиональная общественная организация детей-инвалидов и их родителей «Дети-ангелы» (http://www.detiangeli.ru/), Ассоциация «Даун-синдром» (http://www.gold-child.ru).

Если ассоциации родителей в России ещ представлены, то когда речь заходит об общественной поддержке граждан пожилого возраста, необходимо констатировать практически полное отсутствие любых форм негосударственной поддержки данной категории лиц.

Общественные организации в отечественной практике находятся в начальной стадии формирования, они малочисленны и действуют не скоординировано. Сообщества способствуют полноценной интеграции лиц, попавших в трудную жизненную ситуацию, обусловленную болезнью, избавляют от ощущения одиночества и безысходности.

Ситуационные задачи Ситуационная задача 1.

Сергей, пациент, имеющий хроническую депрессивную симптоматику, требующую постоянного прима антидепрессантов. В прошлом его настроение было пониженным, вплоть до высказывания идей «окончить жизнь». Вы как социальный работник регулярно его навещаете, и однажды «по секрету» он сообщает Вам, что прекратил прим препаратов и планирует перейти, в качестве эксперимента, на гомеопатические препараты, которые порекомендовал ему один из «целителей». Он спрашивает Ваше мнение об этом и просит сохранить тайну от врача.

1. Выполните ли Вы его просьбу?

2. Каков будет Ваш ответ, и что Вы предпримете?

Ситуационная задача 2.

Проблема стигмы и отношения общества.

1. Подумайте, можете ли вы вспомнить, когда последний раз читали в СМИ, в интернет-изданиях, видели телевизионную передачу, в которой используются позитивные отзывы или освещается положительный опыт лиц с проблемами психического здоровья?

2. Какие термины используются при описании психического здоровья? Эта терминология меняется от источника к источнику? От таблоида к серьзным изданиям?

Ситуационная задача 3.

Часть 1. Мария, девушка 17 лет, проживает с родителями, которые очень о ней заботятся. Последние пару недель в е поведении появились странности: ночами она беспокойна, тревожна, не спит, а днм спит вс время. За несколько недель до этого, лечащим доктором ей были назначены антидепрессанты. Родители обратили внимание на изменения в е поведении, которые объяснялись записями в интернет-дневнике, где она писала о желании нанести себе вред. Она впала в ярость, найдя свои записи открытыми и доступными для прочтения родителями. Когда, по вызову родителей, прибыл участковый врач, Мария кричала, находясь одна в своей комнате, в гневе разбрасывая и круша вс вокруг. Она угрожала убить себя, если кто-либо войдт в е комнату или попытается приблизиться к ней.

Доктор, исходя из своего опыта, решил, что госпитализация в психиатрический стационар необходима.

Каковы следующие шаги?

Часть 2. Была вызвана бригада скорой медицинской помощи с врачом-психиатром, чтобы отвезти Марию в психиатрическую клинику.

Каков следующий шаг?

Часть 3. Марию привезли в клинику.

Каков следующий шаг?

Ситуационная задача 4.

Проанализируйте рисунок «Факторы реабилитационного процесса».

1. Подумайте, на каком этапе наиболее эффективно сфокусироваться для выработки стратегии профилактики суицида?

2. Какой из факторов делает пациента более восприимчивым для суицидальных мыслей?

Запишите Ваши идеи.

Ситуационная задача 5.

1. Найдите ссылки на деятельность общественных организаций пациентов, страдающих шизофренией и их родственников. Изучив материалы, определите, какие задачи ставит это объединение перед собой.

2. Эффективна ли деятельность организации?

3. Возвращаясь к рисунку «факторы реабилитационного процесса», подумайте, на каком этапе важна роль общественного объединения.

Запишите Ваши идеи.

Задание.

Запишите несколько методов, альтернативных госпитализации, которые Вы могли бы предложить.

Контрольные вопросы:

1. Перечислите основные положения Закона о психиатрической помощи.

2. Опишите порядок оказания психиатрической помощи различным категориям граждан: детям, дееспособным, недееспособным.

3. Основания для недобровольного оказания психиатрической помощи.

4. Назовите основные виды психиатрических экспертиз.

5. Определение вменяемости.

6. Что означает понятие «ограниченно дееспособные»?

7. Что означает понятие «недееспособность»?

8. При каких условиях возможно применение принудительного лечения?

9. Что такое «адаптивное поведение»?

10. Дайте определение понятию «комплаенс».

11. Приведите пример тренинга социальных навыков.

12. Перечислите функции социального работника на различных этапах оказания психиатрической помощи.

13. Назовите факторы, влияющие на поддержание психического здоровья.

14. Какие модели работы с лицами, страдающими психическими расстройствами, Вы знаете?

15. Как Вы считаете, какая модель действует сейчас в Вашем городе?

Чем это обусловлено?

16. Каковы особенности социальной помощи и потребности лиц пожилого и старческого возраста?

17. Дайте понятие термину «качество жизни».

18. Дайте определение понятию «психическое здоровье».

19. Перечислите виды тренингов и техник, рекомендуемых к использованию в геронтопсихитарии, опишите их направленность.

20. Особенности социальной помощи и общения с больными с умственной отсталостью.

21. Виды умственной отсталости.

22. Опишите виды тренингов и направлений социального вмешательства для семей лиц с диагнозом «умственная отсталость».

23. Перечислите основные социальные проблемы лиц, страдающих шизофренией.

24. Опишите этапы социальной поддержки пациентов и членов их семей.

25. Каковы особенности социальной работы с семьями подростков с диагнозом «шизофрения»?

26. Дайте определение термину «депривация». В каких условиях социальный работник может с ним столкнуться на практике?

Список использованных источников:

1. Авербух Е.С. Расстройства психической деятельности в позднем возрасте / Е.С. Авербух. – Л., 1969.

2. Аргунова Ю.Н. Права граждан с психическими расстройствами / Ю.Н. Аргунова. – www.npar.ru/pub/argreg/ 3. Безнос С.А. Оценка влияния различных патогенных факторов на уровень социального функционирования и качества жизни психически больных позднего возраста: автореф. дисс. … канд. мед. наук / С.А. Безнос. – М., 2008.

4. Вулис Р. Если ваш близкий страдает душевной болезнью. Руководство для членов семей, друзей и социальных работников / Р. Вулис. – М., 1998.

5. Гаврилова С.И., Киржанова В.В. Заболеваемость психическими расстройствами населения пожилого и старческого возраста // Невропатолог и психиатр. – 1983. – № 9. – С. 1338-1345.

6. Гурович И.Я. Полустационарные формы психиатрической помощи / И.Я. Гурович. – М., 1988.

7. Гурович И.Я. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация психически больных // Российский психиатрический журнал. – 2006. – № 2. – С. 62-71.

8. Гурович И.Я., Кирьянова Е.М. О программе борьбы со стигмой, связанной с шизофренией // Социальная и клиническая психиатрия. – 1999. – Т.. – № 3. – С. 5–8.

9. Гурович И.Я., Сторожанова Я.А. Психосоциальная реабилитация в психиатрии // Социальная и клиническая психиатрия. 2001. – № 3. – С. 5-14.

10. Гурович И.Я. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии / И.Я. Гурович, А.Б. Шмуклер, Я.А. Сторожакова. – M., 2004.

11. Зайцев В.В. Влияние семейных отношений на социальную адаптацию и качество жизни больных шизофренией: автореф. дисс. … канд.

мед. наук / В.В. Зайцев. – СПб., 1999.

12. Зозуля Т.В. Основы социальной и клинической психиатрии / Т.В. Зозуля. – М., ACADEMIA, 13. Исаев Д.Н. Умственная отсталость у детей и подростков / Д.Н. Исаев. – СПб., 2003.

14. Кабанов М.М. Реабилитация психически больных / М.М. Кабанов. – Л., 1988.

15. Карпов А.А. Ваш близкий – психический больной / А.А. Карпов. – Ростов-на-Дону, 2000.

16. Кемпински А. Психология шизофрении / А. Кемпински. – М., СПб., 1998.

17. Ландышев М.А. Психообразовательная работа с родственниками больных шизофренией с частыми госпитализациями // Социальная и клиническая психиатрия. – 2006. – № 3. – С. 99-103.

18. Лечение и реабилитация психически больных позднего возраста. / Под ред. А.У. Тибиловой, Я.M. Мельник. – Л., 1990.

19. Марк де Херт с соавт. Секрет мозгового чипа. – К., Полигран-Т, 20. Михайлова Н.М. Психические расстройства у пациентов геронтопсихиатрического кабинета общесоматической поликлиники: автореф.

дисс. … докт. мед. наук / Н.М. Михайлова. – М., 1996.

21. Окунькова Ю.А., Потапова В.А. Об организации социальными работниками инструментальной социальной поддержки психически больных // Социальная и клиническая психиатрия. – 1999. – № 2. – С. 70-74.


22. Психология в обучении социальных работников. Программы, технологии / Под. ред. С.А. Беличевой, В.С. Торохтия. – М., 1998.

23. Психотерапия. Общие теоретические и клинические аспекты:

учебное пособие. – ФСБ РФ, НН, 24. Сельвини Палаццоли М. и др. Парадокс и контрпарадокс: Новая модель терапии семьи, вовлеченной в шизофреническое взаимодействие. – М., 2002.

25. Современные тенденции развития и новые формы психиатрической помощи / Под ред. И.Я. Гуровича, О.Г. Ньюфельта. – М., 2007.

26. Степанова Е.В. Концепция внедрения социальной работы в психиатрию: автореф. дис. … канд. социол. наук / Е.В. Степанова. – Н. Новгород, 2005.

27. Трущелв С.А. Социальное партнерство при оказании психиатрической помощи НЦПЗ РАМН. – Москва, 2010. – С. 40-44.

28. Цапенко А.И. Семья и психическая болезнь. Психологические проблемы и пути их решения. / А.И. Цапенко, Д.М. Шанаева;

под ред.

В.С. Ястребова. – 2-е изд. перераб. – М.: МАКС Пресс, 2008. – 64 с.

29. Шмуклер А.Б. Проблемы взаимодействия психиатра, психолога и социального работника / А.Б. Шмуклер, О.В. Немиринский // Социальная и клиническая психиатрия. – 1995. – № 3. – С. 97-99.

Рекомендуемые Интернет-ресурсы:

http://psychiatr-spb.narod.ru/index.files/Page7315.htm http://www.businesspravo.ru/Docum/DocumShow_DocumID_52750.html (О подготовке специалистов по социальной работе и социальных работников, участвующих в процессе оказания психиатрической помощи) http://www.narcom.ru/ (Русский народный сервер против наркотиков) http://www.psychiatry.ru/stat.php?num=121 (Шизофрения и эндогенные заболевания) http://www.psychiatry.ru/stat.php?num=128 (Научный центр Психического здоровья РАМН) http://www.psychiatry.ru/stat.php?num=208 (От правового информирования к психическому здоровью) http://www.psychiatry.ru/stat.php?num=209 (Пациент и его семья: от психиатрического просвещения к социальной интеграции) http://www.psychiatry.ru/stat.php?num=210 (Стигма в психиатрии) http://www.psyobsor.org/stpraz.htm (Обзор современной психиатрии) http://www.roszdravnadzor.ru/sitemap.html (Официальный сайт Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (www.roszdravnadzor.ru) http://www.who.int/topics/mental_health/ru/, http://www.med.by/who/ (Психическое здоровье: усиление борьбы с психическими расстройствами Информационный бюллетень № 220, Сентябрь 2010 г., ВОЗ) ГЛАВА V. СОЦИАЛЬНАЯ РАБОТА С ЛЮДЬМИ, СТРАДАЮЩИМИ АДДИКЦИЕЙ Характер обращения за социальной и психологической помощью, а, соответственно, и содержание поведенческих расстройств, с которыми приходится сталкиваться специалистам социальной работы в современных условиях, стремительно изменяются. По данным экспертного опроса психотерапевтов в РФ, за последние десять лет изменилась структура запросов населения по поводу зависимого поведения: в плане алкогольной зависимости обращаемость снизилась от 67% до 47%;

для наркотической зависимости количество обращений возросло от 3% до 15%;

также изменились статистика в области никотиновых (12% – 9%), пищевых (8% – 12%), сексуальных (2% – 5%), игровых зависимостей (гемблинг: 0,5% – 6%) и интернет-зависимостей (0% – 2%) [13].

До 1970-х годов внутривенное введение наркотиков было ограничено, главным образом, Северной Америкой и Европой. В 1992 г. о внутривенном введении наркотиков сообщили в 80 странах и территориях, к 1995 году это число увеличилось до 121, а в 2008 году о внутривенном введении наркотиков сообщили еще 58 стран и территорий. Согласно Отчету Международной ассоциации снижения вреда приблизительно 11,6 млн. человек в мире в настоящее время являются потребителями инъекционных наркотиков.

Приблизительно 80 % из них живут в развитых и транзитных странах, это преимущественно мужчины (70-75 % в Европе и Северной Америке и более чем 90 % в странах Азии). Областями с самым высоким предполагаемым числом людей, которые вводят наркотики инъекционно, являются Азия и Евразия, с наибольшими числами, проживающими в России, Китае и Индии [12].

В связи с видоизменением структуры поведенческих расстройств и девиаций в современном обществе и стремительным распространением наркомании в мире возникла необходимость выделения новой области знания – аддиктологии [10].

Аддиктология – мультидисциплинарная наука, системно и комплексно изучающая все формы и типы аддиктивного (зависимого) поведения, механизмы и закономерности его формирования, профилактику, терапию и реабилитацию пациентов/клиентов.

1. ЗАДАЧИ И ФУНКЦИИ СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЫ В АДДИКТОЛОГИИ Основные задачи социальной работы с людьми, страдающими тем или иным видом зависимости, можно сформулировать на основе общих положений, содержащихся в соответствующих нормативных документах. С середины 1990-х гг. в нашей стране активно формируется нормативная правовая база социальной работы в области наркологии. Приказом Минздрава России «О психиатрической и психотерапевтической помощи» от 30 октября 1995 г. № утверждены Положение о специалисте по социальной работе, а также тарифно-квалификационные характеристики специалистов по социальной работе, социальных работников, участвующих в оказании психиатрической и психотерапевтической помощи. Подготовка кадров для проведения реабилитации больных наркологического профиля осуществляется в соответствии с приказом Минздрава России «О подготовке психиатров-наркологов, психотерапевтов, психологов, специалистов по социальной работе, социальных работников для работы в реабилитационных центрах (отделениях)» от 17 декабря 1997 г. № 373.

Согласно перечисленным документам, основная направленность деятельности специалиста по социальной работе – разработка и проведение социально-реабилитационных мероприятий и содействие социальной адаптации зависимой личности и ее семье [11].

Специалисты по социальной работе в наркологии имеют широкое поле деятельности. На домедицинском этапе они участвуют в программах первичной профилактики зависимости от психоактивных веществ;

выявляют лиц, входящих в группы риска, и работают с ними;

содействуют в привлечении к обращению за медицинской помощью лиц, нуждающихся в лечении, устанавливают контакт с семьями таких лиц, оказывают им консультативную помощь и иную поддержку. На медицинском этапе, когда клиенты оказываются в сфере деятельности медицинских работников, специалисты по социальной работе тесно взаимодействуют с медицинским персоналом. Они принимают участие в специальных тренингах, способствующих ранней реадаптации и реабилитации пациентов с зависимостью от психоактивных веществ, организуют семейные группы и участвуют в семейной психотерапии, вместе с клиентами ищут пути решения накопившихся социальных проблем. На послемедицинском этапе специалист по социальной работе участвуют в дифференцированных программах реабилитации и реинтеграции пациентов, профилактики временной нетрудоспособности и инвалидизации.

Ведущими задачами социальной работы в аддиктологии являются:

решение организационных и терапевтических проблем в тесном взаимодействии с медицинским персоналом;

организация семейной психотерапии и участие в ней;

организация и участие в различных программах реабилитации и реадаптации пациентов;

оказание социальной помощи зависимым;

оказание социальной и психологической помощи созависимым.

Рассмотрим, как могут быть реализованы основные профессиональные функции специалиста по социальной работе в области аддиктологии.

1. Диагностическая функция реализуется на этапе первичной работы с клиентом и заключается в выявлении актуального состояния личности и социальной среды клиента, определении личностных и социальных ресурсов для выздоровления с учетом стадии заболевания, степени сохранности интеллектуальных и эмоционально-волевых функций, межличностных отношений, готовности зависимого получать помощь. При формулировке социального диагноза важен вопрос о соотношении степени активности клиента и специалиста в реабилитационном процессе и возможностях самопомощи.

2. Прогностическая функция так же реализуется на начальной стадии работы с клиентом. Социальный прогноз касается вероятности позитивного разрешения проблем и качества ожидаемого результата. Дело в том, что в зависимости от стадии заболевания у клиента могут быть необратимо утрачены такие ресурсы, как физическое и психическое здоровье, разрушены или не сформированы изначально личностные механизмы, инструменты для преодоления зависимости (например, деформированные личностные границы, алекситимия, неспособность принимать решения, сталкиваться с их последствиями и нести за них ответственность). И тогда очень важно, чтобы специалист по социальной работе ставил перед собой и клиентом реальные задачи, определял и рассматривал оптимальные, а не идеальные пути их решения. В этом залог успешности практической деятельности, удовлетворенности ее результатом и эмоциональной сохранности специалиста по социальной работе.

3. Организаторская функция реализуется на уровне практической работы. Здесь социальный работник может занимать разные позиции – исполнителя поручений, организатора того или иного вида деятельности, координатора взаимодействия различных лиц и специалистов. В работе с людьми, страдающими аддикциями, социальный работник как исполнитель может выполнять функции помощника психолога, психотерапевта, ведущего тренинговой группы;

как организатор – участвовать в создании и поддерживать функционирование групп самопомощи и различных сообществ;


как координатор – согласовывать действия врача, психолога, работу групп самопомощи, пунктов раздачи шприцев, экстренных служб, телефонов доверия и т.п.

4. Посредническая функция. Социальный работник аккумулирует необходимую информацию, находит координаты соответствующих специалистов, записывает на прием, обеспечивает связь клиента со всеми необходимыми ему службами, с согласия клиента может быть его представителем.

5. Мотивационная функция социального работника состоит в побуждении и создании мотивообразующих условий для преодоления зависимости. Аддиктивные личности в силу своей инфантильной структуры представляют когорту так называемых «трудных клиентов», слабо мотивированных на лечебное взаимодействие и стремящихся переложить ответственность за решение проблем на других людей. В связи с этим социальный работник и смежный специалист с легкостью могут оказаться в созависимой позиции и стать еще одним членом микросоциума наркомана или алкоголика, стремящимся избавить его от зависимости. Не стоит забывать, что аддикция и связанные с ней трудные жизненные ситуации могут быть преодолены только усилиями клиента.

6. Защитная функция специалиста по социальной работе может быть затребована в случае, если действия третьих лиц нарушают права клиента, и проявиться в инициировании судебного разбирательства, помощи в предъявлении иска, даче свидетельских показаний.

7. Профилактическая функция социального работника реализуется в форме лекториев, тематических встреч с представителями «групп риска», учащимися школ, интернатов, колледжей, родителями, членами семей, проживающими с зависимым. Цель психопрофилактической деятельности социального работника – содействие в сохранении психологического и физического здоровья, раннее выявление склонных к зависимости людей, утверждение ценности здорового образа жизни, информирование о возможностях получения необходимой помощи на начальных этапах формирования зависимого поведения.

Социальная работа с аддиктами реализуется в следующих основных структурах, оказывающих помощь зависимым и их семьям:

Наркологические стационары и дневные стационары психиатрических клиник Государственные и частные реабилитационные центры для лиц, употребляющих психоактивные вещества Организованные сообщества (клубы, группы самопомощи) клиентов и их родственников Районные и городские центры социального обслуживания населения общего и специализированного профиля (например, центры помощи семье и детям, центры помощи зависимым, центры помощи детям и подросткам) Педагогические учреждения (школы, интернаты) Кризисные центры и центры временного пребывания (например, гостиницы для женщин, подвергнувшихся насилию) Профилактории и детские оздоровительные лагеря, в которых функционируют специализированные смены (например, для детей-сирот, подростков с девиантным поведением, детей, родители которых лишены родительских прав).

Социальная работа в учреждениях такого рода может быть организована в виде индивидуальной социальной работы со случаем (social casework).

Индивидуальная социальная работа со случаем (согласно определению Х. Перлман), представляет собой «деятельность профессиональных социальных работников, основанную на психосоциальных, поведенческих, системных концепциях и имеющую системные ценности, помогающую индивидам и семьям справиться с интрапсихическими, межличностными, социоэкономическими проблемами развития, осуществляющуюся при непосредственном взаимодействии с клиентом, лицом к лицу» [11].

Групповая работа оптимальна в случае создания и функционирования сообществ, а так же в целях просвещения и профилактики.

На основании классификации Л. Чиомпи (2003) можно выделить следующие практические формы социально-психологической помощи зависимым и их семьям:

1. Социальная поддержка и опека клиентов с тяжело протекающими формами сопутствующих психических заболеваний (тяжелые формы личностных расстройств, хронические депрессии). Осуществляется мобильными многопрофильными группами специалистов (психиатры, психологи, социальные работники) и предполагает работу по месту жительства больного, в семье, на работе.

2. Превентивная кризисная интервенция с обязательным привлечением лиц, имеющих непосредственное отношение к клиенту (членов семьи, друзей, родственников, сослуживцев).

3. Социальная и профессиональная реабилитация зависимой личности, направленная на восстановление социального функционирования клиента, полное или частичное его возвращение в нормальную семейно-бытовую и профессиональную среду.

4. Различные виды психологической помощи: психопросвещение, психопрофилактика, психодиагностика, индивидуальное психологическое консультирование, тренинги, внемедицинская психотерапия, семейная психотерапевтическая, психокоррекционная и психопедагогическая работа с микросоциумом клиента, в том числе помощь созависимым.

В итоге подчеркнем, что тот или иной вид социальной помощи зависимой личности и окружающим ее людям должен быть основан на принципе, который точно выражается понятием «человек-в-ситуации» (Ф. Холлис). И как бы мы ни старались определить общие подходы к этому роду профессиональной деятельности социального работника, конкретная помощь лицам с аддиктивным поведением всегда будет определяться индивидуальным сочетанием таких факторов, как стадия заболевания, степень сохранности личностных ресурсов, мотивация клиента к выздоровлению, состояние микросоциальной среды, характер сопряженных с аддикциями правовых, медицинских и социальных проблем.

Для успешного осуществления деятельности в области аддиктологии социальный работник должен обладать следующими общекультурными и профессиональными компетенциями:

осознавать социальную значимость своей профессии, обладать высокой мотивацией к выполнению профессиональной деятельности;

уметь анализировать социально-значимые проблемы и процессы, используя основные положения и методы социальных, гуманитарных и экономических наук;

стремиться к саморазвитию, повышению своей квалификации и мастерства;

уметь критически оценивать свои достоинства и недостатки, наметить пути и выбрать средства развития достоинств и устранения недостатков;

быть готовым к посреднической, социально-профилактической, консультационной деятельности по проблемам социализации, абилитации и реабилитации;

быть готовым к оказанию социальной помощи и услуг отдельным лицам и социальным группам, имеющим проблемы с зависимым поведением;

уметь решать проблемы клиента путем привлечения соответствующих специалистов и мобилизации собственных сил и ресурсов клиента;

быть подготовленным к предупреждению личной профессиональной деформации, профессиональной усталости, профессионального выгорания;

уметь разрабатывать социальные проекты для работы с конкретным случаем в трудных жизненных ситуациях, планировать индивидуальные программы реабилитации.

2. ХАРАКТЕРИСТИКА АДДИКТИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ И ЗАВИСИМОЙ ЛИЧНОСТИ К аддиктивным расстройствам личности (зависимостям) можно отнести [6]:

1. Зависимость от психоактивных веществ (алкогольная, никотиновая, наркотическая, токсиманическая).

2. Игровая зависимость (гемблинг).

3. Сексуальная зависимость (расстройства половой идентификации, сексуальных предпочтений).

4. Фанатизм (религиозный, спортивный, музыкальный).

5. Патологическая страсть к воровству.

6. Интернет-зависимости.

7. Пищевые зависимости (расстройства приема пищи).

Для организации эффективной и комплексной помощи лицам, страдающим той или иной формой аддикции, необходимо различать понятия «аддиктивное (зависимое) поведение» и «зависимая личность (аддикт)».

Аддиктивное поведение – это один из типов девиантного (отклоняющегося) поведения с формированием стремления к уходу от реальности путем искусственного изменения психического состояния посредством приема психоактивных веществ или постоянной фиксацией на определенном виде деятельности (Ц.П. Короленко, Т.А. Донских) С медицинской точки зрения, согласно международной классификации психических и поведенческих расстройств (МКБ-10), выделяют следующие виды зависимого поведения:

F1. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ (алкоголя, опиоидов, каннабиноидов, седативных и снотворных веществ, кокаина, стимуляторов, галлюциногенов, табака, летучих растворителей).

F5. Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физиологическими факторами (расстройства приема пищи – нервная анорексия и нервная булимия, злоупотребление веществами, не вызывающими зависимости – антидепрессантами, анальгетиками, слабительными, витаминами, стероидами или гормонами, травами и народными средствами).

F60.7. Зависимое расстройство личности.

F63. Расстройства привычек и влечений (патологическая склонность к азартным играм – гемблинг, патологические поджоги – пиромания, патологическое воровство – клептомания, трихотилломания).

F64. Расстройства половой идентификации (трансвестизм).

Расстройства сексуальных предпочтений (фетишизм, F65.

эксгибиционизм, вуайеризм, педофилия, садомазохизм).

F91.2. Социализированное расстройство поведения (групповая делинквентность, воровство в компании, прогулы школы).

F93.0. Тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте.

Расторможенное расстройство привязанности детского F94.2.

возраста.

F98.4. Стереотипные двигательные расстройства.

Основными характеристиками зависимой личности (В.Д. Менделевич) являются: инфантильность;

внушаемость и подражательность;

прогностическая некомпетентность;

ригидность и упрямство;

наивность, простодушие и чувственная непосредственность;

любопытство и поисковая активность;

максимализм;

эгоцентризм;

яркость воображения, впечатлений и фантазий;

нетерпеливость;

склонность к риску и «вкусу опасности»;

страх быть покинутым [6;

7].

B. Segal в числе признаков аддиктивной личности выделяет:

1) сниженную переносимость трудностей повседневной жизни наряду с хорошей переносимостью кризисных ситуаций;

2) скрытый комплекс неполноценности, сочетающийся с внешне проявляемым превосходством;

3) внешнюю социабельность, сочетающуюся со страхом перед стойкими эмоциональными контактами;

4) стремление говорить неправду, обвинять других, уходить от ответственности в принятии решений;

5) стереотипность, повторяемость поведения;

6) зависимость;

7) тревожность.

3. МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ ЗАВИСИМОЙ ЛИЧНОСТИ Для описания механизмов нарушений, имеющих место в структуре зависимой личности, используется классификация, выделяющая шизоидный, пограничный и невротический типы личности [5]. Названные типы личности – это своеобразные способы, с помощью которых человек взаимодействует с миром, в том числе выстраивает отношения со значимыми для него людьми.

Структура как зависимой, так и созависимой личности с этой точки зрения соответствует пограничной организации (borderline), что означает отсутствие целостности личности и нарушенность ее границ. Феноменологически это проявляется как неспособность человека отличать собственные потребности, мотивы поведения, эмоции и чувства, ценности, цели от потребностей, мотивов, переживаний и ценностей других людей. Основной чертой, отличающей систему зависимой личности от структуры личности, не склонной к зависимостям, является ее стремление изменять собственное состояние взамен тому, чтобы проявлять внешнюю активность и посредством поведения изменять среду.

Такого рода нарушения могут возникать под влиянием следующих факторов:

искажения нормативных процессов развития в детстве вследствие деформирующего воспитания и / или нарушения отношений привязанности;

психологическая травма;

зависимость / созависимость и созависимые отношения в семье.

1. Искажения нормативных процессов развития в раннем детстве, значимые для формирования зависимой личности, относятся, в основном, ко второму году жизни. В этот возрастной период происходит первичная сепарация (отделение) ребенка от матери. Компетентная мать в равной мере принимает возрастающую свободу ребенка, поддерживая его автономность, и обеспечивает ему постоянную возможность обращаться к ней за помощью и поддержкой. В этом случае ребенок приобретает опыт безопасного отделения, и это вносит существенный вклад в развитие его личностных границ. Постепенно ребенок учится отличать свои потребности от потребностей других людей;

свидетельством тому являются часто повторяемые фразы «не хочу», «нет», «не буду» и все иные проявления негативизма, нарастающие к третьему году жизни и порождающие кризис трех лет.

Нарушения сепарационных процессов, ведущие к формированию зависимой личности, в этом возрасте возможны в двух вариантах. В первом из них слишком тревожная и заботливая мать организует воспитание по типу гиперопеки и фрустрирует проявления свободы ребенка. Препятствующими становлению личностных границ ребенка являются: транслируемое матерью сообщение «ты без меня не выживешь», ее стремление сделать все самой, чрезмерное оберегающее поведение, подчинение ребенка социальным стандартам «воспитанного мальчика / девочки», игнорирование потребностей ребенка с позиции «я лучше знаю, чего ты хочешь и что тебе будет полезно».

Другой вариант искаженного воспитания – отвергающая и требовательная мать, возложившая на ребенка слишком много самостоятельности и дающая мало поддержки. В этом случае сепарация протекает в условиях дефицита безопасности и сопровождается переживанием беспомощности, брошенности и одиночества. В соответствии с механизмом гиперкомпенсации, из такого ребенка может вырасти очень самостоятельный, целеустремленный и социально успешный взрослый, однако ценой этому будет его склонность к депрессиям и тому или иному типу аддикции.

Следующий период, значимый для формирования здорового пространства личности с ясными и четкими границами – это подростковый возраст.

Конфликтность подростка, его протесты против существующих социальных норм и правил, тщательное оберегание своей территории, декларирование собственных ценностей, демонстративное нарушение запретов, акцентуированное поведение есть не что иное, как способы очерчивания личностного пространства и формирования границ «Я». Чем качественнее будет решена эта задача, тем успешнее завершится сепарация ребенка от родителей и тем более устойчив к аддикциям будет взрослый человек.

Согласно концепции Р. Поттера-Эфрона, основными «воспитательными»

механизмами формирования зависимой личности являются стыд и чувство вины. Семьи, эксплуатирующие эмоции стыда и вины ребенка в целях организации его поведения, закладывают фундамент в паттерн зависимой личности [9].

1) В случае стыда, семья способствует развитию у своих членов чувства никчемности, униженности, несовершенства и фундаментальной некомпетентности. Это можно сделать следующими приемами:

- регулярно транслировать ребенку послания о его неполноценности, например, «ты недостаточно хорош», «ты не наш», «тебя невозможно любить»;

- побуждать членов семьи быть совершенными (перфекционизм);

- поддерживать социально одобряемый имидж семьи, далекий от реальности, методами скрытности и конспирации;

- контролировать поведение членов семьи посредством стыда и угрозы лишения любви;

- регулярно муссировать в кругу семьи темы оставления, предательства и измен;

- показывать ребенку пренебрежение и отсутствие интереса к нему;

- глубокий стыд родителей, связанный с семейной историей, тайнами или табуированием некоторых тем;

- допускать физическое или сексуальное домогательство.

2) В случае избыточной вины, родители слишком усердны в процессе обучения детей тому, что хорошо, а что плохо. Породить в ребенке чувство иррациональной вины, которое затем, во взрослой жизни, будет поддерживать зависимое поведение, можно следующими посланиями и поведением:

в каждом инциденте кто-нибудь виноват;

в любых ситуациях надо сохранять контроль;

родительское наказание всегда справедливо;

праведный гнев родителей как типичная реакция;

ожидание морального проступка и наказание за мысли о проступке;

отказ простить или забыть;

несправедливое распределение ответственности между членами семьи за моральное поведение.

Увеличивают вероятность аддиктивного поведения в будущем также длительная разлука с матерью, разрывы эмоциональных связей в случае смерти или развода родителей, эмоциональная холодность матери вплоть до отвержения ребенка, тревожная мать, при контакте с которой у ребенка не формируется базового опыта безопасности. Таким образом, для развития личности, свободной от зависимости, в детстве важен воспитательный баланс между достаточной автономией и поддержкой [1, 2, 3].

2. Психологическая травма является одним из самых распространенных механизмов формирования зависимой личности.

Психологическая травма – нарушение или угроза нарушения целостности личности. Итогом травмы является деформация физических и/или психологических границ «Я», что приводит к образованию структуры пограничной (зависимой) личности.

Внутренняя динамика психологической травмы такова, что травмой является не само событие, а его оценка на выходе из него. Может случиться так, что самое ужасное по содержанию событие (например, террористический акт, реальная угроза жизни, пребывание в числе заложников, групповое изнасилование) не будет являться травмой для личности. И в то же время, достаточно «невинное» по содержанию событие может иметь статус травмы.

Важно, каким образом будет организовано поведение личности во время травмоопасной ситуации. Если человек предпримет активные и успешные попытки по изменению обстоятельств, например, убежит или спрячется (спасется), защитится, нападет и победит агрессора, позовет на помощь и получит ее, то психологической травмы не будет. Напротив, в этом случае личность приобретает ценнейший опыт совладания с такого рода ситуациями.

Но если в потенциально травмирующих обстоятельствах имеет место так называемая «реакция иммобилизации», в которой человек «замирает», переживает бессилие, беспомощность и отказывается от активности, то травма неизбежна [8].

Важно!

Основной механизм, нарушенный у зависимой личности, – это стремление изменить свое состояние вместо того, чтобы производить изменения в окружающей среде – решать проблемы, регулировать конфликты, строить отношения привязанности. Зависимая личность не имеет инструментов, чтобы выдерживать напряжение (тревогу) и направлять его в активность.

У созависимой личности, на первый взгляд, другая патология: для нее собственный дискомфорт не является достаточным основанием для изменения ситуации, которая ее не устраивает. В результате такого терпения накапливается злость, обстоятельства остаются прежними, а проблемы нерешенными. Вместо активности, направленной на удовлетворение своих потребностей, созависимая личность занята потребностями другого человека.

В сущности, травма представляет собой незавершенную ситуацию с блокированными эмоциями и действиями, подавление которых требует от психической системы огромных ресурсов в виде защитных механизмов – вытеснения, регрессии, расщепления, избегания, рационализации.

Эти психологические защиты, с одной стороны, снижают посттравматическую тревогу, а с другой стороны, формируют и поддерживают аддикции. Таким образом, зависимое поведение, возникшее вследствие травмы, выполняет для личности защитную и / или компенсаторную функции, поддерживая систему в своеобразном гомеостазе.



Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.