авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 17 |

«ПРОБЛЕМЫ ПАТОФИЗИОЛОГИИ КРОВООБРАЩЕНИЯ Н. Д. С Т Р А Ж Е С К О ИЗБРАННЫЕ ТРУДЫ Работы, помещенные в ...»

-- [ Страница 2 ] --

Из приведенного беглого очерка исторического развития вопроса о периодических колебаниях кровяно го давления, мне кажется, видно, какая путаница в воззрениях царит еще и в настоящее время. Поэтому нет ничего удивительного, что у некоторых физиологов являлась мысль подвергнуть анализу и дифференцирова нию весь накопившийся материал и найти признаки, которые позволили бы изолировать и отличать отдельные виды указанных колебаний. Так, Моравиц в 1903 г. написал обстоятельную статью касательно этого вопроса, но, к сожалению, и после нее этот трудный отдел главы о кровообращении не многим сделался яснее и опре деленнее.

Для того чтобы дать какую-нибудь классификацию, Моравицу пришлось создать новые виды периоди ческих колебаний и отчасти игнорировать на-блюдения прежних авторов. Так, например, Моравиц призна ет два вида ритмических волнений кровяного давления, получающихся вследствие вза-имного совпадения сердечного ритма с дыхательными движениями (Wellen durch Interferenz). Один — замеченный впервые Ге рингом и впоследствии подробно описанный Майером, другой — легочные рефлекторные волны pulmonale Reflexwellen), в то время как другие авторы последние волны не выделяют в отдельный вид ритмических коле баний. В образовании этих волн, по мнению Моравица, принимает участие вазомоторный центр, получающий Н. Д. С Т Р А Ж Е С К О ИЗБРАННЫЕ ТРУДЫ возбуждающие импульсы от движений легких во время дыхания, между тем как описанные Майером волны от совпадения зависят от чисто механических условий. С другой стороны, Моравиц не признает наблюдения самого Майера, «что произвольные колебания кровяного давления могут наблюдаться не только у самостоя тельно дышащего животного, но также и у кураризованного». В конце концов Моравиц дает нижеследующую классификацию, которая все-таки позволяет хотя отчасти разобраться в этом трудном вопросе.

Моравиц разделил все колебания на:

А) периферические волны, к которым принадлежат 1) пульсовые колебания, или волны первого порядка, 2) дыхательные колебания, или волны второго порядка, не вполне перифери-ческого происхождения, 3) волны от совпадения (Wellen durch Interferenz) В) волны центральные, к которым относятся 1) траубе-геринговские периоды, или волны третьего порядка, зависящие от перехода импульсов от ды хательного центра на сосудодвигательный центр, причем каждому колебанию соответствует один дыхатель ный импульс, 2) волны Фредерика, зависящие от перехода импульса от дыхательного центра на центр блуждающих не рвов, причем каждой волне соответствует точно так же один дыхательный импульс, 3) волны Майера, или колебания четвертого порядка, не находящиеся в зависимости от дыхательного центра, но происходящие только при его участии, причем каждой волне отвечает несколько дыхательных им пульсов, 4) легочные рефлекторные волны, происходящие рефлекторным путем от движения легких, причем каж дой волне соответствует несколько дыхательных движений;

эти волны, как и волны Траубе, могут быть пода влены раздражением тормозящих нервов (nn. depressores).

Таким образом, по своему происхождению все описанные до настоящего времени периодические волно образные колебания кровяного давления высшего (третьего и четвертого) порядка можно разделить на три категории:

а) волны, Е образовании которых принимает участие сосудодвигательный центр, b) волны, зависящие от самостоятельных сокращений периферических артерий (Шифф), и с) волны от со впадения, (durch Interferenz) (Геринг, Майер, Кнолль).

Работая над изучением сравнительного действия различных сердечных средств, я мог очень часто на блюдать периодические колебания кровяного давления, которые, однако, не были похожи ни на один из опи санных до сих пор видов колебаний и которые, несомненно, должны быть отнесены к волнам, появляющим ся в зависимости от изменений в деятельности сердца. По предложению глубокоуважаемого профессора Ю. П. Лауденбаха, я занимался подробным изучением условий их появления и зависимости от центральной нервной системы, а также сходства и различия с описанными до сих пор периодическими колебаниями. Обра тившись к литературным источникам, я мог найти по интересовавшему меня предмету чрезвычайно мало ука заний. Первым, обратившим внимание на периодические колебания кровяного давления, похожие на траубе геринговские волны, но зависящие от деятельности сердца, был известный английский физиолог А. Р. Кушни, хотя еще до него аналогичные изменения в деятельности сердца под влиянием отравления ядовитой чемери цей (Helleborein) описал Кнолль. Однако Кушни больше интересовался изменением в деятельности сердца, чем ко-лебаниями кровяного давле ния, и только вскользь упоминает, что периоди-ческие изменения в деятельности сердца вызывают также колебания кровяного давления, совершенно напоминающие периоды Траубе — Геринга. Эти периодические изменения деятельности сердца, заключающиеся в правильно сменяющихся периодах уменьшения и увели чения объема сокращений предсердий и желудочков, Кушни наблюдал при отравляющем действии на серд це кофеина, наперстянки, кокаина, гидрастинина, хлористого бария и при раздражении желудочков сердца электрическим током. Он видел их только при диссоциации между предсердиями и желудочками и существо ванию этого частичного блока, в зависимости от изменения проводимости в связывающих оба отдела сердца волокнах, приписывает образование периодических изменений в сокращении сердца;

появление же блока, Н. Д. С Т Р А Ж Е С К О ИЗБРАННЫЕ ТРУДЫ по мнению Кушни, зависит от того, что под влиянием сердечных средств или же электрического раздражения усиливается деятельность как предсердий, так и желудочков, но не увеличивается параллельно способность проведения возбуждения предсердножелудочковыми волокнами, вследствие чего зависимость сокращения желудочков от предсердий и наоборот нарушается и каждый отдел сердца бьется в самостоятельном рит ме. Периодические же колебания объема сокращения отделов сердца при диссоциации объясняются только изменением сопротивления току крови, идущему от предсердий к желудочкам, и зависят от взаимного со отношения фаз деятельности обеих полостей. Заметив, что объем сокращения предсердий и расслабления желудочков меньше всего, когда систола предсердий совпадает с систолой желудочков, Кушни объясняет это следующим образом: «В нормальном сердце во время сокращений предсердий бывает расслабление же лудочков, и кровь течет из сокращенной полости в другую с отрицательным или нулевым давлением. Таким образом, сокращению предсердий давление в полости желудочков не оказывает сопротивления, но в то же самое время в желудочки вливается достаточно крови, чтобы предупредить в них появление отрицательного давления и даже превратить его в положительное. В том же случае, когда предсердия сокращаются немно го раньше по отношению к желудочковому циклу, т. е. в период полного сокращения желудочков, волна кро ви из предсердий не может попасть в сокращающиеся желудочки, вследствие чего давление в предсердиях по-вышается и мешает дальнейшему их сокращению;

по этой причине систола предсердий становится менее полной, чем при обыкновенных условиях. По-следующая диастола желудочков появляется в обычное время, но расслабление их стенок не помогает притоку крови из предсердий, как в норме, так как диастола желудоч ков происходит с расслаблением предсердий. Следовательно, известная часть энергии стенок желудочков тратится на преодоление низкого давления, вследствие чего диастола их не будет такой полной, как в нор мальных условиях». При дальнейшем совпадении ритма предсердий и желудочков условия для их сокраще ния и расслабления становятся постепенно благоприятнее, вследствие чего и объем их сокращается, resp.

расслабление постепенно увеличивается, достигая своего максимума в тот момент, когда соотношение их циклов будет таким же, как в нормальных условиях. Благодаря этому обстоятельству кривые, полученные отдельно от каждой полости сердца, имеют уровень своих вершин в форме лестницы. Таким образом, главной причиной, вызывающей уменьшение объема сокращения предсердий, Кушни считает увеличение давления в их полости, появляющееся периодически и в различной степени, в зависимости от того, с какой фазой цикла желудочков при диссоциации совпадает их сокращение.

Совершенно другое объяснение периодических уменьшений сокращений полостей сердца предложил Винтерберг. В опытах над кошками он заметил, что в далеко зашедшей стадии отравления хлористым каль цием наблюдается наступление правильно периодических приступов беспорядочных сокращений предсер дий и волнообразных сокращений желудочков, во время которых кровяное давление падает, чтобы поднять ся опять, когда окончится припадок этой беспорядочной деятельности сердца. Так как эти явления в сердце при отравлении хлористым кальцием наступают строго периодически, то и волны в кровяном давлении имеют правильный характер, напоминая собой траубе-геринговские периоды, но зависящие уже, конечно, от дея тельности сердца. При этом продолжительность каждой волны достигает 7-8 сек., а колебания давления в это время могут дойти до 40-50 мм Hg, причем как удаление продолговатого мозга, так и впрыскивание атропина не оказывают на них существенного влияния.

С таким толкованием этих явлений в сердце не согласился Кушни, настаивая в своей полемической за метке на своем прежнем объяснении зависимости указанных периодических изменений в кровяном давле нии только от диссоциации между предсердиями и желудочками и доказывая, что бес-порядочные сокраще ния сердца при отравлении веществами из ряда наперстянки наблюдаются только перед остановкой сердца и никакого влияния на колебания кровяного давления оказывать не могут.

Свои опыты над периодическими колебаниями кровяного давления я производил исключительно на со баках. Методика исследования вкратце была следующая. Под морфийным наркозом делалась трахеотомия, отпрепаровывалась наружная яремная вена, через которую впоследствии в кровь впрыскивались кураре и испытуемые сердечные средства, а также обнажалась бедренная артерия, которая соединялась с маноме тром. Когда наступал полный наркоз и животное под влиянием кураре переставало производить какие-либо Н. Д. С Т Р А Ж Е С К О ИЗБРАННЫЕ ТРУДЫ движения, вскрывалась по средний линии грудная клетка, разрезывалась посредине сорочка, и сердце слег ка приподнималось путем пришивания краев разреза сорочки к коже. Затем сердечные ушки захватывались особыми пинцетиками (серфинчиками), а к эпикарду желудочков прикреплялись рыболовные крючки. От сер финчиков и крючков шли нити, переброшенные через легкоподвижные блоки и прикреплявшиеся к металли ческим петелькам, приклеенным к середине эластической перепонки особых барабанчиков, металлические трубочки которых соединялись посредством каучуковой трубки с пишущими мареевскими барабанчиками.

Записывание производилось на бесконечной ленте перьями Ришара, чернилами, причем перья всех мареев ских барабанчиков устанавливались на одной вертикали, несколько отступая от пера манометра с той целью, чтобы перья барабанчиков не сталкивались с его пером. Расстояние между перьями каждый раз до опыта точно отмечалось.

Для разъяснения наблюдаемых явлений приходилось, разумеется, прибегать к перерезке и раздражению симпатически-блуждающих нервов. Перерезка спинного мозга в таких случаях делалась до опыта между 1-м и 2-м шейными позвонками, а раздражение нервов производилось обычным способом — индукционным то ком от санного аппарата.

Многочисленные опыты, поставленные мною с целью изучения сравни-тельного действия различных сердечных средств, доставили также большой материал по колебаниям кровяного давления, который, мне кажется, позволяет выделить два отдельных вида ритмических колебаний сердечного происхождения: а) ко лебания, зависящие от парализующего действия различных веществ на окончания желудочковых блуждаю щих нервов, и б) колебания, зависящие от токсического действия различных веществ на мускуломоторный аппарат сердца.

Ритмические колебания кровяного давления, зависящие от паралича окончаний желудочковых волокон блуждающих нервов Известно, что многие сердечные средства из группы наперстянки, будучи введены в кровь в слишком большом количестве, вместо замедления пульса вызывают сильное его ускорение. По мнению всех авторов, изучавших действие этих средств, получающаяся в данном случае тахикардия зависит от того, что окончания блуждающих нервов в стадии действия сердечных средств парализуются, и сердце, таким образом, выво дится из-под тонического влияния центра блуждающих нервов. Мнение это сложилось на основании того, что раздражение периферического конца блуждающих нервов не оказывает на количество ударов сердца никакого влияния. Однако же при более подробном изучении действия сердечных средств путем наблюдения не только за пульсом, но также и за самим сердцем, можно легко убедиться, что не все волокна блуждающего нерва парализуются в одинаковой степени и что желудочковые волокна вообще к действию многих средств значительно чувствительнее, чем предсердечные. Другими словами, в стадии токсического действия многие сердечные средства обладают способностью вызывать дисгармонию в функции блуждающих нервов, вслед ствие чего также нарушается правильность и последовательность работы различных отделов сердца.

К таким средствам относятся: дигиталин, дигиталеин, строфантин, дигитоксин, адонидин, конваламарин, апоцинеин, гельбореин, хлористый барий и пр. Напротив, другие средства, как спартеин, кофеин, указанным свойством не обладают и в токсической стадии своего действия парализуют в одинаковой степени окончания как желудочковых, так и предсердечных волокон блуждающих нервов.

Поэтому, если ввести в кровь сразу достаточное количество вещества из первой группы сердечных средств, обладающих избирательной способностью по отношению к различным волокнам блуждающих не рвов, то иногда удается получить паралич окончания только одних желудочковых волокон, вследствие чего желудочки начинают биться в ускоренном ритме, в то время как предсердия сокращаются в ритме более мед ленном. Более медленный ритм предсердий зависит от того, что они остаются еще под влиянием блуждающих нервов, в чем легко можно убедиться, если раздражать периферический конец блуждающего нерва: в этом случае во время раздражения останавливаются только одни предсердия, а желудочки продолжают биться в прежнем ритме;

точно так же перерезка блуждающих нервов вызывает учащение биения только предсердий и устраняет диссоциацию между ними и желудочками. При этом, если записывать непосредственно сокра щения желудочков и предсердий, то нетрудно заметить, что они сокращаются совершенно независимо друг Н. Д. С Т Р А Ж Е С К О ИЗБРАННЫЕ ТРУДЫ от друга, благодаря чему отдельные их сокращения то совпадают, то нет;

получается то явление в сердце, ко торое, по предложению Гасскеля, принято называть в физиологии сердечным блоком. Но так как предсердия, очевидно под влиянием раздражающего действия сердечных средств, бьются также довольно часто, — ко личество ударов желудочков в единицу времени немногим превосходит количество ударов предсердий, на пример на 50-60 ударов в 1 мин. С течением времени циркулирующее в крови вещество все больше и больше парализует окончания предсердечных волокон, и разница между количеством ударов желудочков и предсер дий постепенно уменьшается, доходя до 10-15 ударов в 1 мин.

Как только наступает диссоциация между предсердиями и желудочками, сейчас же на кривой кровяного давления начинают появляться ритмические колебания, напоминающие по своему внешнему виду траубе-ге ринговские волны, но по механизму своего происхождения не имеющие с ними ничего общего. Впрыскивание атропина, перерезка обоих симпатическиблуждающих нервов или раздражение периферического конца од ного из блуждающих нервов ведет к полному исчезновению этих периодических колебаний, в то время как ис тинные траубе-геринговские волны при этих обстоятельствах остаются, как известно, неизмененными. Эти волны находятся, следовательно, в зависимости от диссоциации между предсердиями и желудочками, так как все средства, которые устраняют диссоциацию, вместе с тем влекут за собой исчезновение описываемых колебаний. Эта диссоциация вызвана парализующим влиянием сердечных средств на окончания только же лудочковых волокон;

действительно, если паралич окончаний проходит, то исчезают явления сердечного бло ка и кривая кровяного давления перестает обнаруживать какие-либо колебания. Так, например, если, впрыс нув хлористый барий, получить паралич желудочковых волокон блуждающего нерва и колебания кровяного давления, а затем выждать некото-рое время, то все указанные явления сами по себе проходят;

повторени ем впрыскивания в кровь хлористого бария можно опять вызвать колебания давления, причем посредством раздражения периферического конца блуж-дающего нерва убедиться, что исчезновение волн совпадает с восстановлением функции его желудочковых волокон, а появление волн — с наступлением паралича их.

По этой же причине впрыскивание атропина и перерезка блуждающих нервов также вызывают исчезновение этих периодических колебаний кровяного давления. Понятно, что атропин, парализуя окончания предсердеч ных волокон, устраняет тем самым и диссоциацию;

в таком же смысле действует и перерезка блуждающих нервов, так как и она выводит предсердия из-под влияния центра блуждающих нервов.

Что касается влияния раздражения периферического конца симпатически-блуждающего нерва на вол нообразные колебания, то, надо заметить, некоторые авторы еще раньше обратили на него внимание. Так, проф. И. П. Павлов упоминает, что траубе-геринговские волны, которые он наблюдал после введения в кровь действующих веществ ландыша, исчезали под влиянием раздражения периферического конца блуждаю щего нерва;

этот же факт отмечает в своей работе и д-р Косткевич, занимавшийся исследованием действия апоцинеина на сердце и на сосудистую систему. Но как Павлов так и д-р Косткевич не дали этому факту никакого объяснения. Впрочем, по условиям своих опытов они и дать его не могли, так как отождествляли виденные ими волны с настоящими периодами Траубе, не предполагая, что они сердечного происхождения.

Исчезновение колебаний кровяного давления после раздражения периферического конца блуждающего нерва могло сделаться понятным лишь при записывании не только кровяного давления, но также и непо средственной деятельности обеих полостей сердца. Впоследствии мы увидим, что диссоциация между предсердиями и желудочками вызывает периодическое постепенное уменьшение и увеличение энергии сокращения полостей сердца, от которой непосредственно и зависят описываемые колебания кровяного давления.

Раздражение периферического конца блуждающего нерва ведет за собой полную остановку предсердий.

Так как остановка предсердий устраняет явление диссоциации, потому что в это время бьются одни желудоч ки, естественно, и кривая кровяного давления, зависящая в этом случае от одинаковых, правильных и ритми ческих сокращений желудочков, не испытывает больше колебания. Прекращение раздражения нерва сопро вождается, конечно, появлением ритмических колебаний, так как предсердия снова начинают сокращаться в прежнем своем ритме, который медленней желудочкового.

Кривая в работе не приведена.

Н. Д. С Т Р А Ж Е С К О ИЗБРАННЫЕ ТРУДЫ Возвращаясь к описанию ритмических колебаний, нужно отметить, что количество их в минуту находит ся в прямой зависимости от разницы между количеством сокращений предсердий и желудочков, конечно, при том условии, если на одно колебание в кровяном давлении приходится один только лишний удар желу дочков и если в данную единицу времени как ритм предсердий, так и ритм желудочков остаются постоянными (без ускорения или замедления). Если мы обратимся к соответствующей кривой, то эта закономерность ста нет еще нагляднее На кривой прекрасно видно, как в зависимости от изменения частоты ритма предсердий при постоянном ритме желудочков меняется количество колебаний за каждые 10 сек. В то время как в проме жутке А, в течение которого предсердия сократились 24, а желудочки 32 раза, наблюдалось восемь колеба ний, в течение 10 секунд промежутка Е, во время которого было 30 ударов предсердий, получилось только две волны в кровяном давлении, тогда как в промежутке К, где произошло 31 сокращение предсердий, — одно колебание кровяного давления. Эта закономерность, разумеется, нарушается в том случае, когда отноше ние ритма между желудочками и предсердиями больше чем на одно сокращение (vr = ar+1), например, на два или три сокращения. Впрочем, такое соотношение я вообще встречал чрезвычайно редко, и можно сказать, что формула vr=ar+1 является правилом для этого вида диссоциации. Что касается до высоты волны во вре мя одного колебания, то в этом отношении нет никакой закономерности. Правда, до известной степени она находится в зависимости от среднего уровня давления и от продолжительности колебания, и обычно волны бывают тем больше, чем выше среднее кровяное давление, а чем кровяное давление ниже, тем волны короче.

Описываемые волнообразные колебания наблюдаются как при низком давлении (60-80 мм Hg), так и при очень высоком (выше 20 мм Hg), но волны охотнее всего появляются при среднем давлении. Абсолют ная величина каждого колебания очень редко достигает 60-70 мм Hg, чаще оно бывает в пределах 25-30, хотя наблюдаются волны, во время которых давление испытывает еще меньше колебаний — 10-15. Количество сокращений сердца как в период подъема, так и во время опускания волны кровяного давления остается постоянным, при этом оба отдела сердца бьются совершенно ритмично, что вполне понятно, так как мышца сердца в стадии появления описанных волн страдает еще очень мало. Отсутствие аритмии во время этих волнообразных колебаний отличает их, до известной степени, от другого вида периодических колебаний сер дечного происхождения, зависящих от токсического действия сердечных средств на мускуломоторный аппа рат сердца, во время которых аритмические удары встречаются очень часто. Однако же энергия сокращения во время восходящего и нисходящего колена волны у предсердий и желудочков будет различной и при этом в противоположном смысле: в то время как предсердия сокращаются слабо, желудочки производят энер гичные сокращения, и, наоборот, во время более сильных сокращений предсердий наблюдаются более мед ленные и слабые систолы желудочков. При этом подъем кровяного давления совпадает с более сильными сокращениями предсердий, а опущение — с более слабыми. Отсюда, естественно, можно поставить в связь и повышение кровяного давления с нарастанием энергии сокращения у предсердий.

Если тщательно рассматривать кривые сокращений предсердий и желудочков, то очень часто можно заметить на кривой одного отдела сердца отпечаток деятельности другого, что при диссоциации позволя ет разбираться в том, какие из сокращений предсердий и желудочков столкнулись друг с другом и в какой фазе своего цикла. Сопоставление многих кривых, а также наблюдение над самим сердцем убедили меня в том, что энергия сокращения предсердия уменьшается в том случае, когда желудочки настигают пред сердия, а систолы обеих полостей начинают совпадать;

при этом слабее всего предсердие сокращается тогда, когда его систола сталкивается с моментом наибольшего сокращения желудочков. Начиная с этого момента, уже при следующих совпадениях энергия сокращения с каждой его систолой все нарастает и до стигает своего наибольшего развития тогда, когда следующая систола желудочков станет к ней в положе ние, как в нормальном сердце. Наоборот, объем сокращений желудочков изменяется в противоположном направлении: он увеличивается при совпадении и уменьшается при расхождении систол, хотя объем диа столы желудочков изменяется в совершенно обратном смысле. От этого постепенного нарастания энергии сокращения предсердия и одновременного параллельного увеличения объема диастолы желудочков и за висит постепенный подъем кровяного давления, а от. уменьшения энергии сокращения предсердия — по нижение давления.

Н. Д. С Т Р А Ж Е С К О ИЗБРАННЫЕ ТРУДЫ В нормальном сердце при тахикардии большая часть крови вливается в желудочки в момент сокращения предсердия, так как известно, что тахикардия главным образом развивается за счет уменьшения продол житель-ности диастолы, продолжительность же систолы как предсердия, так и желу-дочков при ускорении ритма изменяется очень мало (см. Tiegerstedt, Physiologie des Kreislaufes), благодаря чему почти вся диастола желудочков занята сокращением предсердия. По этой причине работа предсердий при тахикардии должна, конечно, оказывать значительное влияние на количество крови, поступающее в желудочки сердца, а при одно образной работе последних — и на кровяное давление. При диссоциации, сопровождающейся тахикардией желудочков, кровь не может перейти в сокращенные желудочки и остается в предсердиях, отчасти возвраща ясь обратно в венозную систему. Это переполнение предсердий кровью растягивает их стенки и препятствует полноте их сокращения, вследствие чего систола их становится более слабой, что и сказывается на кривой.

Когда затем наступает диастола желудочков, то кровь в их полость переходит уже не под влиянием сокра щения предсердия, которое в это время также находится в состоянии расслабления, а только в силу приса сывающего действия желудочков, вследствие чего крови в желудочки поступает меньше, чем в нормальном состоянии, а следовательно, при последующей систоле их и в артериальную систему крови перейдет меньше, почему давление начнет падать. Падение давления будет продолжаться не только в момент этой систолы же лудочков, но также и при следующем их сокращении, так как при только что окончившейся систоле тоже наблю далось совпадение сокращения предсердий, а следовательно, условия для наполнения желудочков остались прежними. Отсюда ясно, что давление прогрессивно будет падать до тех пор, пока систолы обеих полостей сердца не начнут расходиться. Как только систола предсердий, хотя бы при своем окончании, станет падать на начало диастолы желудочков, сейчас же переполненное предсердие начнет освобождаться от своего за паса крови;

в желудочки во время их диастолы будет поступать все больше и больше крови, а следовательно, и давление начнет постепенно повышаться и достигнет своего максимума после той систолы желудочков, которой предшествовало наиболее энергичное сокращение предсердий, расположившееся на нормальном по отношению к циклу желудочков расстоянии. Освобождающееся с каждой новой своей систолой от избытка крови предсердие сокращается все энергичнее и энергичнее до тех пор, пока желудочки опять не настигнут предсердия и систолы обеих полостей не совпадут. Другими словами, пока в сердце наблюдается диссоциа ция между предсердиями и желудочками, до тех пор и будет периодическое изменение энергии сокращения его полостей, а следовательно, и ритмические колебания кровяного давления.

Таким образом, описанные колебания кровяного давления, будучи похожи по своему внешнему виду на волны Траубе — Геринга, зависят не от периодической деятельности вазомоторного центра, а от диссо циации между предсердиями и желудочками сердца, вызванной параличом окончаний одних желудочковых волокон блуждающих нервов и возбуждением сердечной мышцы.

Ритмические колебания кровяного давления, зависящие от токсического действия некоторых веществ на мускуломоторный аппарат сердца Если, получив вышеописанные колебания кровяного давления, продолжать вводить в кровь животного маленькие дозы сердечного средства, вызывающего диссоциацию, то в некоторых случаях эти колебания ис чезают и кривая кровяного давления становится опять совершенно ровной, не обнаруживая никаких волн.

Вместе с тем и сокращения предсердий и желудочков снова делаются однообразными по своей энергии, а ритм обеих полостей сердца одинаковым по частоте. В это время при раздражении периферического кон ца блуждающего нерва уже нельзя получить полной остановки предсердий;

раздражение нерва остается без эффекта как для Желудочков, так и для предсердий. Это значит, что окончания предсердечных волокон также парализовались, вследствие чего и предсердия устранились из-под тонического влияния центра блуж дающих нервов, а сокращение желудочков стало завершаться нормальным порядком — вследствие импуль сов, возникающих в предсердиях и переходящих в желудочки;

другими словами, исчезли как диссоциация, так и идиовентрикулярный ритм желудочков. Продолжая вводить испытуемое средство небольшими дозами, можно снова получить колебания кровяного давления, совершенно аналогичные с первыми, но зависящие, надо полагать, уже от токсического влияния на мускуломоторный аппарат сердца. Эти колебания кровяного давления можно получить сразу, не вызывая предварительно первого вида описанных колебаний, в тех слу Н. Д. С Т Р А Ж Е С К О ИЗБРАННЫЕ ТРУДЫ чаях, если маленькие дозы сердечного средства вводятся с самого начала опыта. Тогда, очевидно, предсер дечные и желудочковые волокна блуждающих нервов парализуются постепенно, параллельно и в одинаковой степени в каждый момент, благодаря чему не получается дисгармонии в функции различных волокон. Тот же характер носят колебания кровяного давления в том случае, если у животного до начала впрыскивания сер дечного средства перерезаны оба блуждающих нерва или же ему впрыснут атропин. Равным образом они получаются тогда, когда употреблена такая доза кураре, которая производит общий паралич окончаний блуж дающих волокон. Надо заметить, что большая доза стрельного яда (кураре) вообще не позволяет получать колебания кровяного давления, зависящие от паралича одних желудочковых волокон, по той причине, что ку раре парализует в одинаковой степени как желудочковые, так и предсердечные волокна блуждающих нервов, но он, конечно, не препятствует возникновению диссоциации мышечного характера. Так как колебания, за висящие от мышечной диссоциации, получаются в тот момент, когда окончания блуждающих нервов для обо их отделов сердца обыкновенно уже парализованы, раздражение периферического конца сим-патически блуждающего нерва не оказывает влияния на эти колебания. В некоторых только случаях, когда предсердия бьются чаще желудочков, раздражение нервов сильным током вызывает увеличение продолжительности вол ны, зависящее от того, что это раздражение обусловливает всетаки некоторое замедление ритма, причем не в одинаковой степени для предсердий и желудочков. Благодаря последнему обстоятельству ряд несовпа дающих систол обеих полостей также увеличивается, а следовательно, и волнообразное колебание несколь ко растягивается, раздражение же слабым током и в этих случаях не оказывает на волнообразные колебания никакого влияния. Впрыскивание атропина, перерезка спинного мозга и блуждающих нервов во время этих волнообразных колебаний также не имеют существенного значения;

это заставляет предполагать, что волны зависят от токсического действия введенного средства на мускуломоторный аппарат сердца, а не на оконча ния блуждающих нервов. Впрочем, надо заметить, что целость блуждающих нервов играет, очевидно, в этот момент в деятельности сердца некоторую роль, так как мне не раз приходилось видеть внезапную остановку сердца в момент перерезки нервов или впрыскивания атропина.

Описываемые колебания кровяного давления появляются, как сказано, только тогда, когда в сердце опять возникает диссоциация между предсердиями и желудочками, и надо согласиться с Кушни, что без сердеч ного блока никогда не наблюдается этих волнообразных колебаний. При этом диссоциация бывает двоякого характера: или желудочки сокращаются чаще, чем предсердия, и в таком случае колебания кровяного давле ния зависят от того, что желудочки настигают предсердия, или же, что бывает реже, ритм предсердий чаще, чем желудочков, и тогда колебания зависят от того, что предсердия настигают желудочки. Что касается при чины возникновения диссоциации, то можно принять объяснение, предложенное Кушни, что сердечные средства вызывают резкое повышение возбудимости мускуломоторного аппарата как предсердий, так и желудочков, не увеличивая параллельно способности проведения возбуждения у тех нервномышечных волокон, по которым нормально возбуждения, возникающие в предсердиях, доходят до же лудочков, благодаря чему при этом виде диссоциации возбуждения, возникающие в предсердиях, не могут переходить в желудочки, а зарождающиеся в желудочках — достигать предсердий. Это объяснение атрио вентрикулярной аритмии, мне кажется, вероятнее, чем предположение, что сердечные средства просто уг нетают деятельность связывающих волокон, так как оно больше гармонирует с общим характером действия сердечных средств, способных повышать деятельность мышцы сердца, а не уменьшать ее. Тем более что, по наблюдению Кушни, и в некоторых нормальных сердцах можно встретить понижение функциональной спо собности связывающих волокон, вследствие чего они, удовлетворяя вполне своему назначению в нормаль ном сердце, при повышенном требовании (например, при раздражении сердца электричеством) уже не могут справиться со своей задачей, почему и возникает предсердечножелудочковая аритмия.

Периодические совпадения сокращений обеих полостей сердца, как и в предыдущей диссоциации, зави сящей от паралича окончаний одних только желудочковых волокон блуждающих нервов, вызывают ритмиче ские колебания в объеме систол предсердий и переполнение их кровью, а следовательно, и меньшее посту пление крови в желудочки сердца. Последнее обстоятельство отражается, разумеется, на количестве крови, поступающей во время систолы левого желудочка в артериальную систему, и, таким образом, на кровяном Н. Д. С Т Р А Ж Е С К О ИЗБРАННЫЕ ТРУДЫ давлении;

а так как условия наполнения желудочков сердца меняются правильно периодически, то и коле бания кровяного давления также носят ритмический характер. Иначе говоря, механизм волнообразных ко лебаний при этой диссоциации тот же, что и при атриовентрикулярной аритмии нервного происхождения.

При этом повышение давления совпадает с увеличением объема сокращения предсердий, а понижение— с уменьшением его. Этот вид ритмических колебаний дает нам возможность убедиться, что в механизме вол нообразных колебаний кровяного давления сердечного происхождения главная роль принадлежит периоди чески меняющейся работе предсердий, а не желудочков, которые, очевидно, изменяют продуктивность своей работы только в зависимости от деятельности предсердий. Так как предсердия чувствительнее к токсическо му действию сердечных средств, чем желудочки, иногда в период волнообразных колебаний предсердия сра зу останавливаются, в то время как желудочки сердца продолжают сокращаться в прежнем ритме и с прежней энергией. Однако, несмотря на это, колебания кровяного давления сейчас же после остановки предсердий прекращаются, хотя средний уровень давления может остаться на той же высоте.

Количество сокращений как предсердий, так и желудочков во время подъема и опускания волны при этом виде волнообразных колебаний обыкновенно одинаково, хотя ритм желудочков часто нарушается отдельны ми экстрасистолами, благодаря чему на поверхности волны нередко можно заметить еще отдельные колеба ния, зависящие исключительно от экстрасистолических сокращений желудочков.

Высота волн бывает различна, начиная от 10-15 и кончая 60-70 мм Hg, находясь отчасти в зависимости от среднего уровня бокового давления. При низком давлении, например в опытах с перерезкой спинного моз га, колебания давления редко превышают 20 мм Hg, тогда как у старых собак с высоким боковым давлени ем они часто достигают 70 мм. Количество колебаний в минуту не поддается учету, завися исключительно от характера совпадений ритма обеих полостей, но в общем, чем ряд несовпадающих сокращений длиннее, тем количество волнообразных колебаний меньше, и наоборот. Будучи схожи по своему внешнему виду с тра убовскими волнами, эти колебания сердечного происхождения отличаются от них, как мы видим, по механиз му и условиям своего происхождения. В то время как непременным условием возникновения траубовских периодов являются некоторая венозность крови и связь периферической сосудистой системы с вазомотор ным центром, для волн сердечного происхождения оба эти обстоятельства не имеют решительно никакого значения. Волно-образные колебания, зависящие от диссоциации, появляются как при перенасыщении кро ви углекислотой, так и при обилии в ней кислорода, благодаря чему на эти волны как частый ритм искусствен ного дыхания, так и полное прекращение дыхания не оказывают никакого влияния. Последнее обстоятельство позволяет отличать волны сердечного происхождения от колебаний кровяного давления, получающихся в ре зультате интерференции дыхательных и пульсовых колебаний.

Внешнее сходство волнообразных колебаний, зависящих от диссоциации в сердце, с волнами Траубе привело, надо думать, также к известной неясности в главе о периодических колебаниях кровяного давления, и, быть может, многие колебания, принимавшиеся раньше за типичные волны Траубе, надо отнести к коле баниям, которые наблюдались в опытах с вве-дением в кровь различных фармакологических веществ. На пример, опыты Вуда, в которых он, желая устранить влияние дыхательного центра, вводил в кровь животного Veratrum viride, с этой стороны внушают некоторое подозрение, и уже Плюмье, подвергая их критическому анализу, пришел к выводу, что колебания, которые наблюдал Вуд, вряд ли могут быть отне-сены к типичным траубовским периодам, так как во время их можно заметить изменение в деятельности самого сердца.

Мы описали два вида диссоциации между предсердиями и желудочками и отсюда два вида ритмических колебаний кровяного давления сердечного происхождения. Различие между ними заключается в том, что ко лебания, зависящие от паралича окончаний желудочковых волокон блуждающих нервов, исчезают после всех воздействий, вызывающих или паралич окончаний предсердечных волокон (атропин, перерезка шейных симпатически-блуждающих нервов), или же остановку предсердий (раздражение периферического конца блуждающего нерва), в то время как ритмические колебания, обусловленные диссоциацией нервномышеч ного характера, при этих условиях не испытывают никакого изменения. Однако надо заметить, что получить два таких чистых вида периодических колебаний под влиянием действия сердечных средств не так легко, и в большинстве случаев при диссоциации бывают действительны оба фактора — как дисгармония функции Н. Д. С Т Р А Ж Е С К О ИЗБРАННЫЕ ТРУДЫ блуждающих нервов для обеих полостей сердца, так и изменение функциональных свойств мускуломоторно го аппарата сердца. Благодаря этому обстоятельству экспериментально вызвать диссоциацию легче при по мощи тех сердечных средств, которые действительны в обоих отношениях (препараты из группы дигиталиса), и трудно (кофеин, гидрастинин) или просто невозможно, когда вещество обладает только одним из указанных свойств (спартеин). Таким образом, между этими двумя основными видами диссоциации имеется еще целый ряд других, когда одновременно на сердце действуют оба указанных фактора, причем то один превалирует, то другой;

но внешний вид колебаний кровяного давления может оставаться однообразным. Отсюда понятно, что очень часто перерезка центробежных нервов сердца, впрыскивание атропина или раздражение перифе рического конца блуждающего нерва на совершенно одинаковые ритмические колебания могут оказывать различный эффект. Например, в одних случаях раздражение нерва изменяет только высоту волны или про должительность ее, в других, при том же внешнем виде волнообразных колебаний, оно уже вызывает в период раздражения нерва появление новых колебаний, зависящих от того, что раздражение изменяет соотношение между ритмом предсердий и желудочков (ar / vr) Спрашивается, бывают ли ритмические колебания кровяного давления сердечного происхождения без атриовентрикулярной аритмии? Как мы знаем, Кушни объяснял колебания кровяного давления исклю чительно диссоциацией, в то время как Винтерберг главную причину колебаний видел в периодическом наступлении беспорядочных сокращений сердца. Однакоже, анализируя кривые самого Винтерберга, можно легко заметить, что предсердия и желудочки сокращаются в неодинаковом и независимом ритме, на что в свое время указывал Кушни. Это обстоятельство позволяет колебания, описываемые Винтербер гом, также объяснять периодическими изменениями продуктивной работы сердца в зависимости от дис социации, а не периодическим наступлением беспорядочных сокращений сердца, как это делает Винтер берг, тем более, что в опытах Винтерберга в период уменьшения объема сокращений полостей сердца ритм их остается правильным, все систолы равны по своей силе, что вообще при мерцательных сокращениях сердца наблюдается чрезвычайно редко. Со своей стороны, я должен прибавить, что периодические колеба ния кровяного давления только в редких случаях наблюдаются во время мерцательных сокращений сердца, причем если они и случаются, то по внешнему виду эти колебания обыкновенно не похожи ни на волны Тра убе, ни на волны Майера. В своих опытах я наблюдал мерцательные и волнообразные сокращения в сердце только непосредственно перед его остановкой, причем в этот период желудочки сердца совершают такие неправильные и по ритму и по силе сокращения, что они не могут произвести таких волн в кровяном давле нии, как колебания Траубе. Во время этих мерцательных сокращений сердца давление обыкновенно пада ет, и только в исключительных случаях, когда среди беспорядочных сокращений наступают периоды более энергичных систол желудочков, кровяное давление может испытывать некоторое повышение, А так как мо жет существовать известная периодичность в чередовании промежутков более правильной деятельности желудочков с периодами беспорядочных их сокращений, и колебания кровяного давления могут, благодаря этому, носить ритмический характер.

Таким образом, если мерцательные сокращения сердца и играют некоторую роль в образовании перио дических колебаний кровяного давления, то самую незначительную, в основе же всех ритмических колебаний сердечного происхождения лежат периодические изменения энергии сокращения предсердий и связанное с ними уменьшение поступления крови в артериальную систему в период совпадения систол обоих отделов сердца при атриовентрикулярной аритмии. Отсюда как бы следует, что раз в сердце имеется предсердечно желудочковая диссоциация, то в кровяном давлении обязательно будут наблюдаться ритмические колебания.

И действительно, обыкновенно это так и бывает. Однакоже встречаются и исключения, именно в тех случа ях, в каких имеются тахикардия желудочков и нормальный или даже замедленный ритм предсердий. Тогда уменьшение поступления крови в желудочки и в артериальную систему в момент совпадения систол обеих полостей не успевает сказываться на кимографической кривой, так как незначительное колебание давления скоро выравнивается быстро следующими друг за другом сокращениями желудочков;

в этих случаях, хотя на кривой сокращения предсердий можно заметить периодические уменьшения, но кимографическая кривая остается почти горизонтальной.

Н. Д. С Т Р А Ж Е С К О ИЗБРАННЫЕ ТРУДЫ Итак, необходимо признать, что в кровяном давлении под влиянием различных фармакологических ве ществ могут появляться правильные периодические колебания, похожие на волны Траубе-Геринга или на вол ны Майера, в образовании которых, как известно, деятельность сердца не принимает никакого участия. Мож но было думать, что и в основе тех колебаний кровяного давления, которые мы наблюдали в своих опытах, лежит периодически изменяющееся сопротивление з периферических сосудах под влиянием импульсов, посылаемых вазомоторным центром, или же вследствие медленных самостоятельных сокращений мелких артерий, изменение же в сердце появляется только вторично, тем более что все средства, которые вызывают ритмические колебания, оказываются также возбудителями нервномышечных элементов стенок самих сосу дов. Такое предположение, конечно, возможно, если стать на точку зрения Винтерберга, что ритмические ко лебания сердечного происхождения зависят от мерцательных сокращений сердца. Если же признать, что ко лебания обусловливаются только диссоциацией в сердце, то a priori такое предположение сделать нельзя, так как трудно допустить, чтобы увеличение сопротивления в периферических сосудах могло бы вызвать такое сложное явление в сердце, как диссоциация. Для подтверждения высказанного мнения были поставлены от дельные опыты над типичными волнами третьего и четвертого порядка, во время которых, кроме давления, одновременно записывалась деятельность полостей самого сердца. Нам казалась нужной проверка по тако му методу потому, что, в сущности говоря, никто из прежних авторов, занимавшихся изучением волнообраз ных колебаний, не регистрировал деятельности самого сердца, и свое заключение о непричастности сердца к образованию периодических колебаний все делали главным образом на основании одних кимографических кривых, которые, как нам много раз приходилось убеждаться, дают слишком мало права судить о работе само го сердца. Кривая давления вообще может дать только некоторые указания о деятельности левого желудочка, но она не дает никаких сведений о деятельности предсердий, которые в механизме ритмических колебаний сер-дечного происхождения, как мы видели, играют существенную роль. Правда, в литературе о периоди ческих колебаниях известен опыт Геринга, в котором он заменил сердце искусственным насосом и все-таки при асфиксии наблюдал у животного траубовские волны;

однако обстановка опыта Геринга настолько далека от нормальных условий в организме, а полученные кривые так мало убедительны, что вряд ли на них можно основывать свое мнение.

Из опытов с непосредственной записью кровяного давления и самого сердца мы убедились, что пред сердия и желудочки сердца как во время траубе-геринговских колебаний, так и во время волн Майера сокра щаются совершенно однообразно, ритмически и с одинаковой энергией, причем в сердце никакой атриовен трикулярной аритмии не наблюдается.

Резюмируя все изложенное, можно сделать следующие выводы.

1. Под влиянием некоторых фармакологических веществ в кровяном давлении могут возникать правильно периодические колебания, схожие по внешнему виду с волнами Траубе-Геринга или Майера, но различные по механизму своего происхождения. Эти волны, если принять классификацию Моравица, должны быть на званы колебаниями пятого порядка.

2. Эти ритмические колебания кровяного давления зависят от периодически меняющейся работы сердца вследствие имеющейся атриовентрикулярной аритмии.

3. В редких случаях периодические колебания кровяного давления могут зависеть от периодически на ступающей некоординированной работы сердца (мерцательные сокращения), причем в этих случаях колеба ния, хотя и могут носить ритмический характер, но они обыкновенно не похожи на волны Траубе.

4. Диссоциация между предсердиями и желудочками, обусловливающая ритмические колебания давле ния, зависит или от паралича одних желудочковых волокон блуждающих нервов, или от токсического воздей ствия на мускуломоторный аппарат сердца. В большинстве же случаев оба указанных факта участвуют в об разовании диссоциации одновременно.

5. Число сокращений обеих полостей сердца в продолжение одной волны обычно разнится только на одно (аr = vr + 1);

лишь в редких случаях разница больше.

6. Число волнообразных колебаний кровяного давления сердечного происхождения в единицу времени равно разнице между числом сокращений предсердий и желудочков при условии неизменяемости ритма обе Н. Д. С Т Р А Ж Е С К О ИЗБРАННЫЕ ТРУДЫ их полостей.

7. Продолжительность одной волны зависит от величины ряда не-совпадающих сокращений обеих поло стей, а Высота — преимущественно от среднего бокового давления.

8. То или другое влияние на сердечные ритмические колебания кровяного давления впрыскивания атро пина, раздражения блуждающих нервов или перерезки их зависит исключительно от характера диссоциации в сердце.

9. Колебания кровяного давления сердечного происхождения зависят от периодически меняющегося со противления току крови из предсердий в желудочки, вызванного совпадением систол предсердий с сокра щениями желудочков.

10. Во время типичных траубе-геринговских и майеровских волн дис-социации в сердце нет. Нетхтакже периодического изменения объема сокращения его полостей.

Из фармакологическойлаборатории Киевского университета. Напечатано в «Известиях Киевского уни верситета», № 11, 1908, стр. 1-34. Приведен перечень 55 литературных источников.

Н. Д. С Т Р А Ж Е С К О ИЗБРАННЫЕ ТРУДЫ ОБ ОДНОВРЕМЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ РАЗЛИЧНЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА И КРОВЯНОГО ДАВЛЕНИЯ «Наука, — говорит проф. И. П. Павлов в своих «Лекциях о пищеваре-нии», — движется толчками, в за висимости от успехов, делаемых методикой. С каждым шагом методики вперед мы как бы поднимаемся сту пенью выше, с которой открывается нам более широкий горизонт с невидимыми раньше предметами». Это положение, применимое ко всем отраслям медицинского знания, повторилось в последнее время по отно шению к сердцу и кровообращению. Действительно, учение о деятельности сердца, о его работе, о кровя ном давлении и условиях, в зависимости от которых оно меняется, разработанное главным образом школой Людвига, Марея и Траубе, вылилось в определенную научную форму и на долгое время перестало интересо вать как физиологов, так и клиницистов. Правда, в некоторых лабораториях занимались специальными ис следованиями по данным вопросам, но исследования эти проходили в большинстве случаев не замеченными широкой медицинской публикой, и только в начале настоящего столетия под влиянием увлечения миогенной теорией старые вопросы стали вновь интересовать умы, но для их разрешения потребовалось уже созда ние новой методики. Благодаря усовершенствованию различных приборов для записи кривых, снятых одно временно с периферических артерий, вен, и сердечного толчка, сопоставлению их друг с другом, расчету по времени между отдельными фазами деятельности сердца, сравнению каждого удара сердца с соседними и одновременному исследованию колебаний кровяного давления, в клинике получились новые факты, ос ветившие многие стороны деятельности этого органа как в здоровом состоянии, так и при патологических условиях.

В литературе, особенно в последнее пятилетие, накопилось достаточно работ, посвященных клинической физиологии и патологии сердца, изучив ко-торые и овладев современными способами исследования, каж дый клиницист может в настоящее время рассматривать сердце всесторонне и приблизительно с такою же точностью, как офтальмолог исследует глаз пришедшего к нему больного.


Так, например, в настоящее время в клинике имеется возможность не только судить о деятельности сердца косвенным путем по кривым венного, артериального пульса и сердечного толчка, но даже регистрировать непосредственно деятельность различ ных отделов сердца. Работами Минковского и Раутенберга открыт для нас путь и предложен способ для за писи деятельности левого предсердия, исследованиями же Эйнтховена, Крауса и Николаи, получившими электрокардиограмму, найдена возможность регистрации любого отдела сердца в каждый данный момент как самостоятельно, так и в связи с другими. Последний способ важен еще в том отношении, что он построен на строго научных физико-физиологических основаниях и лишен субъективизма исследователя.

Одновременно с клиникой вырабатывалась и совершенствовалась методика в физиологических лабо раториях. Многие факты, подмеченные клиницистами, настойчиво требовали у физиологов разрешения, но старые способы уже не могли удовлетворить их. Работы, произведенные только на кимографе, не были в состоянии разрешить возникших недоразумений;

пришлось работать над самим сердцем, причем не только у холоднокровных, но и у млекопитающих, а между тем методика для сердец последних была крайне сложна и неразностороння. Правда, вскоре нашлись способы (Бок, Невелль-Мартен, Чистович, Геринг, Лангендорф, Портер, А. К. Зиверт) для записи сердца, искусственно питаемого жидкостями Локка или Рингера, причем сердце оставлялось на месте или же совершенно удалялось из организма. Но такая методика, не говоря уже о том, что питательные жидкости не могут быть приравниваемы к крови, имеет крупный недостаток в том отношении, что отделяет сердце от сосудистой системы. Из-за этого последнего обстоятельства все изме нения, которые могут произойти в сосудистой системе, ускользают от глаза наблюдателя;

остаются также Н. Д. С Т Р А Ж Е С К О ИЗБРАННЫЕ ТРУДЫ невыясненными влияние деятельности сердца на сосудистую систему и, наоборот, влияние изменений в со судодвигательной системе на деятельность самого сердца.

Заинтересовавшись различными видами аритмии и диссоциации, наблюдаемыми у постели больного, и пожелав изучить их всесторонне экспериментально, я принужден был выработать такую методику, которая позволяла бы в каждый данный момент судить как о деятельности каждого отдела сердца, так и о кровяном давлении. Обратившись к литературе по данному вопросу, я нашел два способа исследования, во многом друг с другом схожих, но все же не вполне соответствовавших вышеуказанной цели. В 1890 г. Франсуа Франк, желая подтвердить мнение Шаво и Марея о влиянии сокращения предсердий на давление в желудочках и ар териях, впервые предложил записывать сокращения различных отделов сердца, не вводя зонда внутрь его полостей, как делали предшествовавшие авторы, но прикладывая особые пелоты к сердцу или же захватывая эпикард особо устроенными щипчиками (серфинами), укрепленными на упругой перепонке воспринимаю щего барабанчика, соединенного с другим барабанчиком, уже передающим запись на закопченную враща ющуюся поверхность. Понятно, что для того чтобы укрепить эти барабанчики на различных отделах сердца, Фр. Франку приходилось иссекать грудину с прилегающими ребрами, вскрывать сердечную сорочку и затем только прилаживать свои барабанчики. Таким способом автор пользовался не только при выполнении этой работы, но и при исследовании действия на сердце дигиталина, причем представленные в его работе кривые настолько удовлетворительны, что я решил в своих исследованиях пользоваться именно его методикой. Од накоже я сразу натолкнулся на большие неудобства. Иссечению ребер вместе с грудиной приходилось пред посылать перевязку обеих сосковых артерий и вен, а также обкладывание межреберных сосудов, на что ухо дило немало времени;

укрепить же четыре барабанчика на сердце, введя их в грудную полость, очень часто, особенно на малых животных, представлялось весьма затруднительным. Значительные неудобства и препят ствия представляли также введенные барабанчики для различных манипуляций на самом сердце;

так, на пример, разрушение гисовского пучка при наложенных уже барабанчиках было совершенно невыполнимо и приходилось, сдавив прибором Эрлангера гисовский пучок, накладывать на сердце барабанчики Франсуа Франка. Это было невыгодно в том отношении, что многие фазы изменения деятельности сердца под влияни ем нарушения проводимости пучка оставались незаписанными.

В силу указанных соображений я принужден был обратиться к другой методике, предложенной в 1898 г.

Кноллем и пользующейся во всех лабораториях широким распространением.

Вкратце этот способ состоит в том, что, обнаружив сердце посредством иссечения грудины с ребрами и приподняв его швами, идущими от свободных краев сердечной сорочки к коже, укрепляют к различным от делам сердца крючочки, к которым прикреплены нитки, переброшенные через целую систему блоков и сво бодным концом привязанные. к пишущему рычагообразному перу. Для получения хороших кривых Кнолль прибегнул к противовесу, выбирая различный груз всякий раз особо, в зависимости от силы сокращения каж дого из отделов сердца. Способ Кнолля, вполне удовлетворяющий своему назначению, ибо при его помощи можно получить инструктивные кривые, имеет, однако, тот недостаток, что сложен и требует для своего вы полнения порядочно времени. По этой причине я попробовал упростить его, воспользовавшись некоторыми удобствами, которые представляла методика, предложенная Фр. Франком. Кроме того, я решил производить запись не на закопченной поверхности, а на бесконечной бумажной ленте. Таким образом, та методика, к опи санию которой я сейчас перейду, не самостоятельна, но представляет сочетания способов Франсу Франка и Кнолля с некоторыми необходимыми добавлениями. Описывать я буду достаточно подробно с тою целью, чтобы каждый желающий экспериментально работать по. сердцу и кровообращению мог сразу ориентиро ваться и не терял понапрасну времени из-за всяких случайностей.

Впрыснув животному под кожу 6 мл 2 % -ного раствора морфия, я ожидаю наступления наркоза. Когда таковой наступит, тогда только отпрепаровывается наружная яремная вена и в нее вводится канюля, через ко торую впрыскивается еще 3 мл того же раствора. При этом еще до впрыскивания необходимо осведомиться о пульсе, и в том случае, когда он мал, вводить морфий следует чрезвычайно осторожно, ибо не раз приходи лось убеждаться, что излишнее впрыскивание в вену морфия вызывает такое сильное понижение кровяного давления, что опыт нужно отсрочивать приблизительно на час, чтобы дать давлению опять подняться. После Н. Д. С Т Р А Ж Е С К О ИЗБРАННЫЕ ТРУДЫ полного наркоза делается трахеотомия и отыскиваются оба блуждающих не рва, которые берутся на нитки. Затем отпрепаровывается бедренная артерия и соединяется с ртутным манометром. Узнав, каково давление, я уже только после этого впрыскиваю в вену 0,5 %-ный раствор кураре, причем каждый раз обращаю внимание на кровяное давление и частоту пульса. Впрыскивать кура ре под проверкой кимографической кривой в опытах на сердце существенно необходимо, ибо вследствие действия стрельного яда на блуждающие нервы и на сосудистую систему, если его дано слишком многонекоторые факты в из менении работы под влиянием различных веществ не могут быть получены, а полученным может быть придано неверное освещение.

Вслед за тем при искусственном дыхании, держась строго средней линии, я разрезак кожу и распиливаю грудину от яремной вырезки до мечевидного отростка и полученную в грудине щель расширяю посредством растяжения ее крючками. Обыкновенно при этом удается избежать всякого кровотечения, а образовавшаяся щель оказывается достаточноширокой для того, чтобы обнаружить целиком все сердце.

Захватив пинцетом сорочку нужно вскрыть ее по средней линии от основания сердца до верхушки и края раз реза пришить с каждой стороны отдельно к коже. Последним приемом сердце, с одной стороны поднимается, с другой — плевральные полости совершенно обособляются от сердца. Вслед за вскрытием сорочки сер дечные ушки захватываются за передний край особыми зажимчиками, а к эпикарду желудочков прикрепляют ся обыкновенные рыболовные крючки. Однако, для того чтобы получить хорошие кривые, нельзя захватывать любой участок желудочков;

нужно выбирать определенные места. Из своих опытов я убедился, что для право го желудочка лучшие кривые получаются в том случае, если крючок укреплен посредине поверхности;

для за писи кривых левого желудочка необходимо эпикард зацепить в том участке, который лежит вблизи предсер дечножелудочковой границы, непосредственно под левым ушком. Если захватить другой участок, то кривые получаются недостаточно высокие, а пишущие перья становятся мало чувствительными. С тем, что выбор участка играет известную роль при регистрации желудочковых сокращений, согласен и Кнолль. Он говорит, что не получал хороших кривых до тех пор, пока не стал укреплять крючки в определенных местах;


он считает наиболее удобными в этом отношении почти те же места, что и я. Что касается предсердий, то для получения хороших и детальных кривых пинцетики необходимо укреплять по переднему свободному краю ушков. Если захватывать какой-нибудь боковой участок стенки предсердий, то тогда можно не получить на кривой подъ ема от сокращения в тех случаях, когда предсердие бьется слабо, ибо боковые стенки предсердий при сла бом сокращении последних смещаются довольно незначительно;

напротив, ушки изменяют свое положение в довольно большом масштабе, и поэтому, захватив ушки, мы получаем возможность записывать сокращения предсердий до самой их остановки.

В том случае, если приходится одновременно записывать деятельность всех четырех отделов сердца, бывает выгоднее повернуть сердце немного по его оси слева направо с той целью, чтобы обнаружить его ле вую половину. Достигается это просто тем, что во время пришивания сердечной сорочки раньше фиксируется левая ее половина и швами подтягивается немного выше правой, вследствие чего сердце в силу своей тяже сти поворачивается несколько вправо и больше обнаруживает свой левый бок. Этого приема обыкновенно бывает достаточно для того, чтобы иметь свободный доступ к левому ушку и левому желудочку. Однако у не больших собак (6-8 кг) пространство и при этом бывает недостаточным, и приходится иссекать несколько ре бер вместе с грудиной, перевязав предварительно сосковые и межреберные сосуды. Когда желаемые отделы сердца захвачены указанным образом, нужно укрепить сбоку от животного особые стержни, поддерживаю щие блоки и барабанчики. Для удобства по краям доски, на которой привязывают животное, заранее уже при винчивают металлическую планку с отверстиями, имеющими нарезки, в которые на различном расстоянии, в зависимости от величины животного, ввинчиваются вертикальные стержни, на стержнях посредством муф точек укрепляется второй, горизонтальный, стержень, на котором посредством зажимов устанавливаются блоки в форме шпор. Благодаря муфточкам, укрепляющим стержни и блоки, движение последних возможно Н. Д. С Т Р А Ж Е С К О ИЗБРАННЫЕ ТРУДЫ во всех направлениях, и при выборе наиболее выгодных отношений для положения нитей, идущих от крючков или серфинов, много времени затрачивать не приходится. С противоположной стороны от животного (слева) на некотором расстоянии укрепляются таким же способом еще два стержня с барабанчиками, какие Франсуа Франк употреблял для записи сокращения предсердий. Они состоят из обыкновенного мареевского барабан чика с отверстием в центре в которое впаяна металлическая трубочка;

на барабанчик натянута упругая пере понка, посредине которой укреплена металлическая петелька. Когда блоки и барабанчики прилажены, нитки, соединенные с крючочками, resp. серфинами, перебрасываются через блоки и посредством крючков прикре пляются к петельке воспринимающего барабанчика. Отодвигая эти барабанчики дальше или ближе к сердцу, можно натянуть нитки настолько, что сокращения сердца хорошо передаются упругой перепонке. Если соеди нить металлическую трубочку воспринимающего барабанчика посредством ка учуковой трубки с пишущим мареевским барабанчиком, то все движения сердца можно записать на закопченной поверхности. Однако в своих опытах я, как было сказано, производил записи не на законченной поверхности вращающегося ба рабана, а на бесконечной бумажной ленте, пользуясь для этого перьями Ришара, употребляемыми в метеорологии для записи барометрических кривых.

При записи всех четырех отделов сердца для сравнения одновременности их работы необходимо, разумеется, все перья поместить на одной вертикальной линии. Впереди этих перьев, на определенном, отмечаемом всякий раз до опы та расстоянии находится перо манометра, пишущее кимографическую кривую;

внизу от этих перьев помещается перо, отмечающее время, а под ним — перо, чертящее абсциссу.

Преимущество описанного способа перед способом Кнолля представля ет главным образом его простота: здесь нет громоздкой системы блоков и нет выбираемого каждый раз противовеса;

последний создается только большим или меньшим напряжением упругой перепонки воспринимающего барабанчи ка. Существенным добавлением описанной методики является одновремен ное записывание кривой кровяного давления. Важность этой записи понятна сама по себе, ибо известно, что не только сердце влияет на кровяное давление, но и последнее, изменяюсь от различных условий, также оказывает сильное воз действие на работу самого сердца. Необходимость при разборе деятельности сердца одновре менной регистрации кровяного давления вместе с кривыми ар териального, венного пульса и сердечного толчка в настоящее время осознана также и клиницистами, но методика для таких сложных записей пока еще не вы работана.

Наконец, последним преимуществом предлагаемой мною методики перед прежними является запись на бесконечной ленте. Благодаря последнему обсто ятельству, с одной стороны, ни один момент в деятельности сердца не ускользает от внимания наблюдателя, с другой — представляется возможность регистри ровать постепенность наступления явлений в сердце и проследить причинную их зависимость. Запись при этом может беспрерывно продолжаться часами;

стоит только время от времени смачивать сердце тепловатым (температуры тела животного) физиологическим раствором, а в пишущие перья подливать чернил.

Описанная методика удовлетворяет, таким образом, всем требованиям, ко торые предъявляются к опытам, применяемым для изучения сложной деятель ности самого сердца и изменений в зависимости от нее кровяного давления.

Обыкновенно с этой целью бывает достаточно пользоваться одновременной записью только правой половины сердца и кровяного давления. Записывать же сокращения всех четырех отделов сердца приходится лишь в тех случаях, когда Н. Д. С Т Р А Ж Е С К О ИЗБРАННЫЕ ТРУДЫ нужно специально изучать явления диссоциации и дисгармонической работы между правым и левым серд цем.

Кривые сокращения предсердий, как это видно из рис. 1, 2 и 3, пред-ставляются совершенно однооб разными: как на восходящем, так и на ни-сходящем коленах не имеется никаких зазубрин. Напротив, кривые сокращения желудочков на своем восходящем колене имеют два подъема, из которых один (а), находящий ся у основания, соответствует систоле предсердия, а другой (в) вверху восходящего колена соответствует моменту выбрасывания крови из желудочка в сосуды. На кривой сокращения левого желудочка последний подъем иногда бывает выражен настолько резко, что верхушка кривой представляется как бы раздвоенной.

Из фармакологической лаборатории при Киевском университете. Напечатано в журнале «Русский Врач», № 17, 1908. Приведен перечень 15 литературных источников.

Н. Д. С Т Р А Ж Е С К О ИЗБРАННЫЕ ТРУДЫ СОВРЕМЕННАЯ ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА (ЛЕКЦИЯ, ЧИТАННАЯ НА КОНФЕРЕНЦИИ МЕДИЦИНСКОГО ФАКУЛЬТЕТА УНИВЕРСИТЕТА ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ЗВАНИЯ ЧАСТН. ПРЕПОДАВАТЕЛЯ) Под влиянием Вирхова, поддержавшего принцип, провозглашенный еще Морганьи, что единственно правильное рассмотрение всякого болезненного процесса есть анатомическое, большинство клиницистов 70-80-х годов прошлого столетия стремилось при распознавании, с одной стороны / к тому, чтобы найти «ме сто болезни», а с другой — чтобы при жизни определить до мельчайших подробностей те патологоанатоми ческие изменения, которые произвела болезнь. Об испытании функциональной способности и изучении за пасных сил организма или отдельного органа или не думали вовсе, или если и думали, то очень мало. По мере расширения наших знаний и углубления в сущность и проявление патологических процессов в организме, одно только анатомическое созерцание не вполне, однако, могло удовлетворять клиницистов, которые стали отмечать, что далеко не всегда болезненные явления при жизни совпадают с анатомическими изменениями и что в некоторых случаях этих изменений не наблюдается там, где при жизни замечалось резкое уклоне ние от нормального состояния. Таким образом, явилась потребность не только в анатомическом рассмотре нии болезненных процессов, но также и в определении физиологических нарушений в организме, благодаря чему в клинике мало-помалу, кроме анатомической диагностики, появилась еще и физиологическая, ина че — функциональная. В самом деле, если рассматривать организм, «как анатомический субстрат, оживлен ный физиологическими отправлениями, то и изучение его слагается из тесно связанных друг с другом ана томического и физиологического исследований, дающих материал для анатомического и функционального диагноза» (М. М. Волков).

Необходимость функционального испытания больного организма или отдельного органа осознана в на стоящее время уже всеми клиницистами;

но, к сожалению, оно еще не может быть проведено во всех отделах патологии, и это объясняется тем, что еще далеко не всех органов физиологическое отправление изучено достаточно подробно и разносторонне. Однако там, где состояние физиологических знаний это позволяет, функциональная диагностика охотно применяется в широких размерах. Это можно сказать о заболеваниях нервной системы, почек, желудочно-кишечного канала, легких и особенно сердца. Правда, уже Траубе стре мился поставить в согласие явления, наблюдаемые у постели сердечного больного, с данными физиологи ческого опыта, применить известные уже в физиологии факты к объяснению многих клинических явлений и таким путем пролить свет на темные стороны патологии сердца;

но проникнуть в сущность различных рит мических уклонений в деятельности сердца ему не удавалось, ибо запас физиологических знаний в его время далеко еще не был полон. В тот период еще только началась разработка физиологии кровообращения под ру ководством многих талантливых экспериментаторов, во главе которых стояли Людвиг и Марей. Естественно, что при таких условиях даже такой клиницист, каким был Траубе, мог сделать слишком мало для функцио нальной диагностики сердца. Но со времен Траубе физиология сердца подвинулась далеко вперед и в ней появились новые течения и взгляды, а помимо неврогенной теории возникла мышечная теория деятельности сердца, развитая трудами Гаскелля, Бовдича, Энгельмана, отчасти Геринга.

Попытку применить новые взгляды на деятельность сердца для объяснения различных патологических уклонений ритма сердечной деятельности сделал впервые Венкебах и заинтересовал почти всех клиници стов, посвятивших в последнее время свое внимание разработке уклонений в сердечной деятельности. Есте ственно, что изучение патологических уклонений в деятельности сердца не могло ограничиться анализом па тологической физиологии одного сердца, но должно было затронуть и сосудистую систему, ибо эти органы Н. Д. С Т Р А Ж Е С К О ИЗБРАННЫЕ ТРУДЫ как анатомически и физиологически, так и в патологическом отноше нии стоят в самой тесной связи друг с другом. Успеху предпринятой работы немало способствовали также усовершенствования в рентге нографии и рентгеноскопии, давшие возможность точно распознавать анатомические уклонения в величине и форме сердечнососудистой системы и отчасти руководившие даже при определении функцио нальных отклонений.

Полученные в клинике факты, освещенные с новых точек зрения, усо-вершенствование способов исследования и разносторонность их подняли клиническую диагностику болезней сердца на такую высо ту, которой, пожалуй, еще не достигла диагностика заболеваний дру гих внутренних органов. По поводу современной диагностики болез ней сердца я и позволю себе занять ваше внимание.

Одним из главных последствий и в то же время признаков заболе вания сердца, будет ли патологический процесс затрагивать заслонки сердца или мышцу его, является гипертрофия сердца, сопровождаю щаяся почти всегда и расширением его полостей. Поэтому умение определить у живого человека изменение величины сердца или в целом, или в известных его отделах в распознавательном отношении имеет выдаю щееся значение. Но до последнего времени все способы, посредством которых выводили заключения от носительно величины сердца, были чисто слуховые, неточные и притом не лишенные недостатка — субъек тивности. В недавнее же время для определения границ, сердца были применены лучи Рентгена в форме так называемой ортодиаграфии. Этот способ уже более точен и притом дает представление не только о величи не, но и о форме и положении сердца. В 1899 г. Леви-Дорн первый дал толчок к орторентгенографии сердца, предложив для определения его границ пользоваться исключительно параллельными и притом падающими перпендикулярно лучами. Впоследствии это предложение было развито и приведено в исполнение Морицом, который посвятил немало труда разработке этого способа и определению посредством него величины, фор мы и положения сердца как при различных заболеваниях самого сердца, так и при всевозможных страданиях соседних органов брюшной и грудной полостей и дал указания, каким образом производить исследования для того, чтобы полученные результаты были. действительно точны.

Ортодиаграфия основывается на том принципе, что из целого пучка исходящих из антикатода лучей обособляется определенный луч, падающий перпендикулярно к проекционному экрану, причем при помо щи только этого луча проицируются отдельные точки очертаний определяемого органа и там обозначаются графически. Если затем соединить линиями обозначенные точки, то вырисовывается силуэт органа, пред ставляющий из себя точную проекционную фигуру его на светочувствительном экране, resp. грудной клетке.

Будучи измерена во всех направлениях и в своей площади, полученная фигура, отвечающая точно величине проицируемого органа, может служить для сравнения с другими данными, полученными при других условиях.

В частности, для сердца Мориц при определении величины его предложил измерять продольный диаметр сердца (L) (рис. 1), идущий от угла, образуемого предсердием и полой веной, до верхушки сердца, и два по перечных, идущих перпендикулярно к продольному, — верхний (oQ) — от угла, образуемого легочной арте рией и левым краем сердца, и нижний (uQ) — от места перехода границы правого предсердия в нижний край сердца. Кроме этих размеров ортодиаграммы, по мнению Морица, имеет значение измерение расстояния между левым (Ml) и правым (Mr) краями сердца и срединной линией тела, положение которой обозначается всякий раз при ортодиаграфическом исследовании. Измерив, кроме этого, угол наклона сердца к поперечно му диаметру грудной клетки, а также площадь проекционной фигуры его посредством планиметра, получим возможность сравнивать любые сердечные силуэты.

Измерения указанных диаметров на громадном числе ортодиаграмм, полученных от людей с совершенно нормальным сердцем, позволили Морицу получить средние величины, которые уже дают возможность рас сматривать отклонения от нормы и притом, даже не видев сердечного силуэта, по одним только числам полу Н. Д. С Т Р А Ж Е С К О ИЗБРАННЫЕ ТРУДЫ чать представление о том, какой именно отдел сердца увеличен. Точность этого способа и удобство иметь дело с отвлеченными цифрами настолько прочно завоевали себе симпатии клиницистов, что в настоящее время нередко приходится в историях болезни видеть только цифры диаметров ортодиаграммы без указания определяемых выстукиванием границ сердца.

Однако при всей своей точности ортодиаграфия страдает известными недостатками, одним из которых является до известной степени субъективизм в определении границ сердца, и если в руках Морица разни ца между отдельными диаметрами при многочисленных определениях величины одного и того же сердца не превышает 0,5 см, то в руках менее опытного исследователя она, надо полагать, бывает большей. С дру гой стороны, исследование тянется довольно долго, требует предварительного обучения больного, каким образом нужно дышать во время сеанса ортодиаграфии;

применение ортодиаграфических определений за труднительно у нервных лиц и у детей.

Этих недостатков лишено измерение диаметров сердечного силуэта, полученного при помощи так назы ваемой телерентгенографии, или же рентгенографии на далеком расстоянии. Благодаря целесообразному устройству розенталевского индуктора, позволяющему, в зависимости от надобности, сочетать первичные и вторичные спирали, и применению особенно стойкой иридиевой трубки удалось достигнуть такой напря женности и качества лучей, которые позволяют производить снимки на далеком от антикатода (1,5-2 м) рас стоянии и притом в очень короткий срок (1-2 сек.). Так как при расстоянии фокуса около 2 м снимки сердца производятся параллельными лучами, то и размеры их точно отвечают истинной величине сердца, — зна чительно точнее, чём при ортодиаграфическом определении;

так, разница между диаметрами снимков, по лученных с одного и того же сердца в положении больного на спине и на животе, не превышает 2 мм;

оба снимка, таким образом, покрывают друг друга. Громадное же преимущество телерентгенографии перед ор тодиаграфией представляет, с одной стороны, ее строгая объективность, с другой — быстрота снимка, по зволяющая производить определение при остановке дыхания.

Таким образом, в клинике в настоящее время имеются совершенно точные способы для определения ве личины и формы сердца. Наличность этих способов позволила проверить другие, имевшиеся для этой цели, и выбрать из них те, которые могут действительно дать точные результаты. Проверка этих способов и полу ченных при их помощи результатов была существенно необходима, ибо между авторами не было полного согласия относительно местоположения нормальных границ сердца;

особенно эта касалось правой границы относительной тупости сердца, которую одни определяли по средней линии, другие — по правой грудин ной, третьи — даже по левой грудинной. Разумеется, проверка могла коснуться только определения посред ством выстукивания относительной тупости сердца, ибо оно имеет своей целью определять, как и орторент генография, всю проекционную фигуру сердца.

Призванные на проверку способы выстукивания для определения истинной величины сердца далеко не все оказались пригодными. Так, предложенный еще в 1903 г. Смиттом, затем одобренный Гофманом и Гор нунгом способ определения не только общей величины сердца, но и разграничения положения отдельных его полостей, заключающийся в проведении по коже коротких штрихов по направлению к сердцу и в одно временном выслушивании производимых шумов посредством поставленного на сердце фонендоскопа (Triktionsmethode), оказался совершенно непригодным для своей цели. Так же мало применимым оказалось и постукивание молоточком по плессиметру. Более других выдержали проверку так называемое ощупыва тельное выстукивание Эбштейна и поступательное, тихое, контрастное выстукивание Гольдшейдера, пред ложенное им в самое последнее время. Имея в руках для проверки выстукивания сердца такой точный спо соб, как ортодиаграфия, Мориц, разумеется, мог усовершенствовать и способы выстукивания отдельных участков сердца и дать наиболее целесообразные в этом отношении указания. Предпринятая совместно с его ассистентом Дитленом работа привела Морица к убеждению, что единственным способом выстукива ния для определения границ глубокой тупости;

сердца может быть тихое выстукивание пальцем по пальцу, которое, однако, должно быть усилено при определении правой границы сердца, выступающей явствен нее, если больного заставить перед тем произвести наибольший выдох;

напротив, верхушку сердца следует выстукивать возможно тихо, и тем тише, чем она более смещена влево. Последующие авторы (Симоне, де Н. Д. С Т Р А Ж Е С К О ИЗБРАННЫЕ ТРУДЫ ла Камп) настаивают на еще более слабом выстукивании, доказывая его точность выстукиванием на трупе или ортодиаграфически.



Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 17 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.