авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 17 |

«ПРОБЛЕМЫ ПАТОФИЗИОЛОГИИ КРОВООБРАЩЕНИЯ Н. Д. С Т Р А Ж Е С К О ИЗБРАННЫЕ ТРУДЫ Работы, помещенные в ...»

-- [ Страница 5 ] --

следовательно, в опытах применялись токсические дозы, а не лечебные, при ко торых действие строфантина, можно думать, бывает несколько иным. Впрочем, такой упрек имеет мало осно ваний, потому что авторы выбрали большие дозы, очевидно, только с той целью, чтобы вызвать более резкие явления, предполагая совершенно основательно, что сущность действия больших и малых доз на сосудистую систему должна быть одна и та же;

так что это обстоятельство не может ни умалить Достоинства работы, ни поколебать полученных выводов.

Во время своих наблюдений при анализе действия строфантина, применяя небольшие дозы, так сказать терапевтические, мы обратили внимание преимущественно на то, существует ли повышение давления после впрыскивания строфантина при исключении вазомоторного центра или же нет.

Как мы видели, во всех опытах после впрыскивания в кровь небольшой дозы строфантина одновременно с замедлением пульса наступает повышение давления. Это повышение давления может зависеть или от уси ления деятельности сердца, или же от сужения кровяного русла вследствие действия строфантина на вазо моторный центр либо на периферические сосуды непосредственно. Из опытов как на целом животном, так и на изолированных сердцах мы уже видели, что строфантин, несомненно, усиливает энергию сокращения сердца, а следовательно, усиливая сердечную деятельность, может этим путем повышать и кровяное давле ние. С другой же стороны, повышение деятельности сердца не так велико, чтобы вызвать столь сильное под нятие давления, как мы видели. Несомненно, должно быть участие вазомоторной системы. В этом отношении все наши опыты с перерезкой спинного мозга, когда давление после впрыскивания строфантина почти от подымалось до 60-70 мм Hg, говорят в пользу того, что это повышение давления не зависит от централь ной иннервации сосудов, а исключительно от действия строфантина на самые стенки сосудов. В самом деле, если бы стенки сосудов не сокращались, то одного только усиления деятельности сердца, вызванного стро фантином, было бы недостаточно, чтобы вызвать повышение давления, потому что сосуды, потеряв свой тонус вследствие отделения их от сосудистого центра, в этом случае только растянулись бы больше и повышение деятельности сердца компенсировалось бы большим растяжением самих сосудов. А между тем во всех наших опытах на целом животном с перерезанным спинным мозгом каждый раз после впрыскивания строфантина наступало заметное поднятие давления, очевидно, оттого, что строфантин, циркулируя в крови, вызывал раз дражение стенок самих сосудов и последовательное их сужение.

Это сосудосуживающее действие строфантина так же ясно выступает и в опытах на изолированных ор ганах при пропускании через их сосуды растворов строфантина различной концентрации. Свои опыты мы производили на вырезанной почке кошки по методу Скутула, выработанному в лаборатории проф. Лауденба ха, пропуская различные растворы строфантина в жидкости Лока через артерии и наблюдая за количеством жидкости, вытекающей в одну минуту из почечной вены. По изменению количества жидкости, вытекающей из вены, мы судили о степени сосудосуживающего действия строфантина.

Всех опытов в этом направлении было поставленно шесть, что мы считали вполне достаточным ввиду тож дества результатов во всех опытах. Оказалось, что пропускание через сосуды почки растворов строфантина в разведении 1: 200 000, 1: 100 000, 1: 50 000 в течение 10-15 мин. не вызывает заметного сужения сосудов и су жение наступает только в тех случаях, когда пропускаются растворы более высокой концентрации — 1:30 000, Н. Д. С Т Р А Ж Е С К О ИЗБРАННЫЕ ТРУДЫ 1:10 000. При этом растворы строфантина в концентрации 1: 10 000 уменьшали количество протекавшей жид кости на 30-50 %, причем каждый раз наблюдалось последействие, продолжавшееся обычно около 15-20 мин.

Таким образом, строфантин, несомненно, вызывает сужение сосудов при непосредственном действии на них, хотя в этом отношении он является более слабым агентом, чем другие глюкозиды из группы дигитали са. Так, например, представитель этой группы дигиталин в наших опытах при разведении 1: 400 000-1: 200 всегда и неизменно вызывал сужение сосудов на 50-80 %.

То же я могу сказать относительно действия строфантина на коронарные сосуды сердца. В своих опытах на вырезанном сердце я никогда не видел такого резкого сужения сосудов венечной артерии, какое наблюда ется при пропускании дигитоксина, дигиталина или других веществ из группы дигиталиса. Венечные сосуды от строфантина хотя и суживались, но сравнительно незначительно, процентов на 20-30, притом в случае при менения более концентрированных растворов, например 1: 30 000. В этом от ношении результаты наших опытов несколько отличаются от результатов опытов Зильберберга, который при пропускании через вырезанное сердце кролика различных растворов строфантина наблюдал «резкое су жение венечных сосудов». Как сказано выше, мы также наблюдали сужение коронарных сосудов, но во всяком случае сравнительно незначительное, чем, по нашему мнению, строфантин выгодно отличается от глюкози дов дигиталиса. Чем объяснить это разногласие, мы не знаем, тем.более что в 1908 г. Зильберберг в «Русском Враче» (№ 36, стр. 1195) писал, что, по его наблюдениям, «как периплоцину, так и дигалену и строфантину присуще свойство вызывать более или мене заметное расширение сосудов, питающих, сердце».

Таким образом, как на основании приведенных данных из наших опытов, так и на основании результатов работ исследователей, занимавшихся строфантином, мы имеем полное право утверждать, что повышение давления от строфантина зависит от сокращения сосудов и от увеличения объема крови, выбрасываемой сердцем в артериальную систему при его сокращении. К такому же заключению пришел в последней своей работе и Тигерштедт.

Н. Д. С Т Р А Ж Е С К О ИЗБРАННЫЕ ТРУДЫ КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ На основании вышеизложенных экспериментальных исследований мы должны были прийти к тому убеж дению, что строфантин, благодаря своему возбуждающему влиянию на мускуломоторный аппарат сердца и блуждающие нервы и сравнительно незначительному сосудосуживающему действию при применении небольших доз, должен быть вполне подходящим средством, подобно дигиталису, для лечения сердечных больных, имея перед последним то преимущество, что он значительно слабее дигиталиса суживает про свет венечных артерий сердца. Это качество является важным вообще при лечении сердечных больных, так как обеспечивает правильное питание сердечной мышцы во время усиления ее работы, но оно еще существен нее при лечении асистолии у лиц, страдающих миокардитом на почве склеротических изменений в венечных сосудах сердца. Таким больным, как известно, наперстянку назначают чрезвычайно неохотно из-за опасения вызвать спазм венечных артерий и ухудшить таким образом сердечное кровообращение, которое и без того совершается не вполне удовлетворительно. Эта нежелательная сторона действия дигиталиса давно побуди ла прибавлять при назначении его кофеин, и, действительно, в такой комбинации действие наперстянки ока залось значительно лучше. В последнее время это наблюдение клиницистов получило и экспериментальное подтверждение в работе Брауна, который доказал, что кофеин умеряет сосудосуживающее действие диги талиса на венечные сосуды сердца. Отсут ствие у строфантина способности значительно суживать венечные сосуды давало повод думать, что строфантин явится вполне пригодным средством и при лечении декомпен сации у артериосклеротиков с перерождением мышцы сердца. С тех пор как Френкель предложил внутри венное впрыскивание строфантина для лечения сердечных больных, в иностранной литературе накопилось достаточно сообщений (Френкель и Шварц, Мендель, Люст, Гепфнер, Даниелопуло, Либермейстер, Штарк, Гедингер, Вакез, Шоффар и др.) относительно лечения строфантином как хроничеекой декомпенсации, так и острой слабости сердца при различных инфекционных заболеваниях, после наркоза, чрезмерного напря жения сердца и т. д. В русской медицинской литературе имеется заметка Кончаловского из клиники проф.

Голубинина. Но почти все эти наблюдения, за исключением работ самого Френкеля и Шварца и Гедингера, страдают тем недостатком, что наблюдения производились сравнительно недолгое время и носят скорее ха рактер острого эксперимента, а не методического лечения больных, страдающих расстройством сердечной деятельности. Правда, такие наблюдения также ценны, так как они достаточно удовлетворительно освещают вопрос о пригодности того или другого сердечного средства, но они не могут всецело исчерпывать наблю дений относительно лечения данным средством и излечения им сердечных больных. Для этого необходимо более продолжительное наблюдение над такими больными и более длительное применение испытуемого ле карства. Пополнить этот пробел в литературе о лечении строфантином и составляло главным образом нашу задачу.

Мои наблюдения касаются 47 случаев лечения строфантином сердечных больных в терапевтической фа культетской клинике в течение 2 лет (1908—1910). Многих из них я не упускал из виду после выписки из кли ники, главным образом тех, на которых строфантин оказал благотворное влияние, и продолжал по мере на добности впрыскивать им строфантин амбулаторно. Приводить все истории болезни означенных больных я не стану и приведу только те из них, которые могут характеризовать ту или другую сторону действия стро фантина и способствовать выяснению его терапевтического значения. При этом, разумеется, в число исто рий болезни должны войти наблюдения, которые касаются не только благоприятного влияния строфантина, но также и токсического.

Что касается обстановки наблюдения и техники введения строфантина, то по поводу их также нужно ска зать несколько слов. Для внутривенного впрыскивания я пользовался препаратом Strophanthinum Merck, сте рилизованные растворы которого по расчету 1,0 мг строфантина в 1 мл воды любезно приготовлял для меня в своем институте В. Ю. Любинский. (Здесь считаю своим долгом выразить ему благодарность.) Перетянув ши выше места впрыскивания руку больному наложением резиновой трубки или просто манжеткой от сфиг моманометра Рива-Роччи, в которой накачиванием воздуха давление подымалось до 60-70 мм Hg, и вымыв кожу спиртом и эфиром, я вкалывал иглу, насаженную на кончик шприца Либерга в набухшую локтевую вену.

Н. Д. С Т Р А Ж Е С К О ИЗБРАННЫЕ ТРУДЫ Как только в шприце появлялась кровь, указывавшая на то, что игла действительно находится в просвете вены, наложенная манжетка или резиновый жгут снимался и в вену медленно вводилось желаемое количе ство строфантина, после чего игла быстро вынималась и место укола покрывалось ваткой, смоченной кол лодием. У некоторых больных, у которых замечалось склеротическое уплотнение стенки вены, место укола продолжало немного кровоточить, и во избежание образования гематомы приходилось делать небольшой массаж места укола и некоторое время держать pуку в вертикальном положении.

После своих впрыскиваний, особенно в последнее время, когда развилась известная ловкость в этом от ношении, я никогда не наблюдал тромбирования вены или воспаления, вызванного раздражающим действием строфантина. В первое же время, когда техника впрыскивания была еще не особенно развита, случались на ме сте уколов эритемы и воспаления, которые причиняли больным довольно жестокую, жгучую боль в течение не скольких часов после впрыскивания. Один раз это воспаление сопровождалось даже повышением на второй день температуры до 38,1°, но никогда я не наблюдал после впрыскивания озноба и резкого подъема темпера туры, о которых упоминают Френкель, Люст, Гепфнер и др. Надо полагать, эти явления зависят не от строфан тина, а от попадания в кровь микробов при недостаточной стерилизации растворов, с чем согласны многие авторы, работавшие над внутривенными впрыскиваниями строфантина (Либермейстер, Даниелопуло и др.).

Впрыскивание удобнее всего производить в локтевую вену, хотя в некоторых случаях, когда эта вена была выражена слабо, я делал впрыскивание в вены тыльной поверхности кисти. Выбор вены при впрыскивании особой роли не играет, но удобнее вводить строфантин в более толстую вену, так как если вена тонка, то конец иглы соприкасается со стенками сосуда, что нежелательно в силу резкого раздражающего действия стро фантина и не должно допускаться во избежание последовательного флебита. С другой стороны, узость вены затрудняет поступление крови в шприц и, таким образом, лишает уверенности в том, что игла действительно находится в просвете вены. Поступление крови в шприц обязательно, и раньше, чем кровь появится, впры скивание не должно производиться. Разумеется, поступление крови в шприц возможно только в том случае, если поршень шприца ходит легко и свободно и игла имеет достаточный просвет. Всем этим требованиям удовлетворяют шприц Либерга с делениями до 0,01 мл и платиновая игла № 18.

Я остановился на этих подробностях техники впрыскивания не только в силу того, что попадание стро фантина в клетчатку при неумелом впрыскивании вызывает воспаление, но также и по той причине, что эф фект от впрыскивания строфантина в клетчатку совсем иной, чем при введении его непосредственно в кровь.

В этом я убедился несколько раз в начале своих наблюдений, когда из-за недостаточной техники строфантин попадал не в вену, а в окружающую клетчатку.

Для того чтобы впоследствии не повторяться, должен здесь сказать, что свои наблюдения над действием строфантина я производил следующим образом: в течение 1 — I1 / 2 часа непосредственно за впрыскива нием каждые 5-10 мин. у больного сосчитывался пульс и измерялось давление, а кроме того, во время всего периода наблюдения два раза в день записывались частота пульса, дыхания и количество мочи. Давление измерялось посредством сфигмоманометра Рива-Роччи с манжеткой Реклингаузена. При этом (преимуще ственно я пользовался способом Штрасбургера, проверяя часто полученные данные или графическим путем, по способу Яновей — Сали — Месинга, или же по слуховому методу Короткова. Такой проверке главным об разом подвергались данные, касающиеся диастолического давления, так как минимальное давление пальпа ционным способом измеряется недостаточно точно.

Что касается количества вводимого строфантина, то вначале я, согласно совету Френкеля, применял 1 мг за раз, но затем убедился, что эта доза, с одной стороны, может оказаться слишком большой, с другой — если строфантин оказывает благоприятное действие, то в этих случаях бывает достаточно ввести один_раз 0,75 мг и даже того менее — всего 0,5 мг. В самом деле, в двух случаях, о которых будет речь впереди, от 1 мг я на блюдал резкую тахикардию, зависевшую от паралича окончаний блуждающих нервов, которая продолжалась больше двух часов и сопровождалась тяжелым субъективным состоянием больных. Состояние у одной боль ной было настолько тягостным, что она отказалась от дальнейших впрыскиваний.

В силу приведенных соображений, я в настоящее время в первый раз ввожу 0,5 мг строфантина и в том случае, если терапевтическое действие ясно заметно, на следующий день, по истечении не менее 24 ч., ввожу Н. Д. С Т Р А Ж Е С К О ИЗБРАННЫЕ ТРУДЫ уже 0,75 мг. Повторять впрыскивания можно ежедневно при этом необходимо тщательно следить за появле нием признаков токсического действия, первым указанием на которое являются слишком резкое замедле ние пульса и появление экстрасистол. Если только замечена брадикардия с экстрасистолами, впрыскивание строфантина во избежание кумулятивного действия, должно быть оставлено. Точно так же не следует повто рять впрыскивания в тех случаях, когда два первых впрыскивания, сделанных через день, не дали заметного эффекта в отношении пульса, дыхания, количества мочи одышки и т. д. В этих случаях дальнейшее примене ние строфантина, с одной стороны, бесполезно, с другой — и небезопасно, так как в таких случаях токсиче ское действие может обнаружиться сразу, неожиданно и, быть может, вызвать паралич сердца, хотя я, лично, вероятно благодаря выше-изложенным предосторожностям, внезапной смерти после впрыскивания, как это наблюдали Френкель, Коттман, Люст, Шоффар и др., не видел.

Перехожу теперь к описанию отдельных случаев.

1. Случаи хронической слабости сердца при: заболевании мышцы сердца на почве артериосклероза (arteriosclerosis, myodegeneratio cordis).

Всех случаев этой категории, в которых для лечения я применял внут-ривенное впрыскивание строфан тина, было 13;

в 4 из них эффект получился поразительный и стойкий, в 6 эффект от лечения был кратковре менный и в 3 впрыскивание не дало никаких результатов, даже временного улучшения. Наиболее типичных из них я коснусь несколько подробнее. Начну с разбора тех из них, в которых впрыскивание строфантина дало действительно блестящий результат.

История болезни первого больного, у которого эффект от введенного в вену строфантина был настолько блестящий, что это ободрило нас к дальнейшему применению строфантина, вкратце следующая.

Больной 1-й. Диагноз: myocarditis chronica, arteriosclerosis, decompensate cordis.

H. И. K-o, 64 лет, поступил в клинику 18 ноября 1908 г. с жалобами на сильную одышку, не позволявшую больному спать, и отеки, замеченные больным приблизительно 20 октября. Из расспросов выяснилось, что уже 3 года при движении он ощущал сердцебиение и временами появлялась одышка, которой он не при давал никакого значения. Но 10 мая во время сна он почувствовал сильное удушье, которое продолжалось всю ночь;

это удушье сопровождалось сильными перебоями сердца, которые для больного были очень му чительны. Со времени этого припадка состояние резко ухудшилось. Одышка больше, приступы удушья стали повторяться ночью, сердцебиение усилилось. В последние 3 недели из-за невозможности лежать спит очень плохо. В анамнезе небольшое злоупотребление алкоголем и табаком.

Status praesens: 18 ноября 1908 г. Больной среднего сложения, хорошего питания, цианотичен. Отеки на ступнях, голенях и бедрах. Асцита нет. Задышка во время спокойного положения на спине. Чейн-стоксовское дыхание, 24-26 в 1 мин. Явственная пульсация шейных вен предсердечного характера. Артерии склерозиро ваны. Пульс мал, неровен, неправилен, выпадает. На толчке 150-165 ударов в 1 мин. На art. radialis 135-140 в мин. Толчок едва заметен, но прощупывается ясно в VI промежутке на см снаружи от lin. mam. sin., разлитой, повышенной резистенции. Границы абсолютной тупости сердца: 5-е ребро, lin. mediana и линия, проходящая кнаружи влево от сосковой линии на 21 / 2 см. Тоны сердца глухие. Резкая аритмия. Во время более или менее правильных сокращений сердца можно выслушать ритм галопа. Эмфизема средней степени. В нижнезадних отделах легких явления застоя.

Назначены диуретин 4,0, кофеин 1,0: 200,0 через 2 ч. по столовой ложке.

19-го. Ночь провел плохо, не спал, несмотря на впрыскивание морфия (0,01). Мочи за сутки 800 мл. Вече ром пульс едва прощупывается. Резкое чейн-стоксовское дыхание. Назначено, кроме всего, подкожное впры скивание кофеина (по 0,2 два раза в день).

20-го. День провел удовлетворительно, хотя при каждом движении в постели сильная одышка. Мочи за сутки 700 мл. К вечеру резкое чейн-стоксовское дыхание. Давление 170-140.

21-го. Утром резкая одышка, чейн-стоксовское дыхание с паузой до 20 сек. Боль-ной цианотичен. В art.

radialis доходят отдельные удары.

Решено впрыснуть строфантин. В 1 ч. 35 мин. впрыснуто 0,00075 Strophanthinum Merck. Через 5 мин. пульс стал лучше. Отдельные волны полнее. Почти все волны доходят до лучевой артерии. Через 10 мин. дыхание Н. Д. С Т Р А Ж Е С К О ИЗБРАННЫЕ ТРУДЫ Таблица 2. Больной 1-й. Н. И. К-о, 64 лет Давление в правой Частота дыхания Диурез за 24 ч.

плечевой артерии Частота пульса (мм Hg) Примечание Вес тела макси мини пульсо мальное мальное Время Дата вое X I 18 6 ч. в.1 170 150 20 136 28 4п. Чейн—Стоке с паузами до 22ф. сек., бессон ница. Morphi 0, Diuretini + Coffeini 19 8 ч. у. — — — 132 32 — — Чейн—Стоке.

6 ч. в. — — — 136 32 800 — Тошнота. Цианоз 20 6 ч. в. 175 150 25 128 30 700 4п. Чейн—Стоке. Coffeini подкож 23ф. но. Не доходит 15—20 ударов в 1 мин.

21 6 ч. у. 170 145 25 124 32 - — Чейн—Стоке. Бессонница.

Morphii 0 01. Цианоз. Не до одит 8-10 волн 1 ч. 35 — — — — — — — 0,75 mi Stro-phanthini Merck м.

1 ч. 40 180 145 35 110 30 — — ——— м.

Самочувствие лучше, дыхание, 1 ч. 45 180 145 35 108 30 — легче м.

1 ч. 50 185 145 40 110 28 — — Пульс полнее, менее аритмичен м.

1 ч. 55 190 145 45 106 26 — — Дыхание легче м.

1 ч. 59 190 — — 106 26 — — Цианоз мень м. ше. Почти все волны доходят 2 ч. 05 190 150 40 104 25 — — м.

22 б ч. в. 190 150 40 104 24 1400 — От 4 до 5 ча сов спал. Само чувствие удов летворительное 8 ч.у. — — — 104 24 1700 — Самочувствие удовлетворитель (за ное. Одышки нет ч.) 6 ч. в. 190 150 40 100 24 3000 — Одышки нет 23 6 ч. в. — — 92 24 5000 — Все пульсовые волны доходят.

Одышки нет 24 6 ч. в. — – — 90 22 3900 Пульс аритмичен 1 В этой и в следующих таблицах вечерняя запись обозначена «б ч. в.». Разумеется, не всегда запись про изводилась точно в 6 час.: иногда раньше, иногда позже на 15 мин Н. Д. С Т Р А Ж Е С К О ИЗБРАННЫЕ ТРУДЫ Продолжение таблицы Давление в пра Частота дыхания вой плечевой ар Частота пульса Диурез за 24 ч Примечание терии (мм Hg) Вес тела Время Дата пульсо вое мальное мальное макси мини 25 6 ч. в. 180 130 50 92 22 2300 4п. 5ф. Самочувствие хорошее. Отеки исчезли 26 6 ч. в. 165 110 55 84 24 2350 — Аритмия боль ше, 8—10 ударов не доходит. В 1 ч.

40 м. впрыснут 1 мг Strophаnthini 27 6 ч. в. 170 120 50 60 22 3100 — На толчке 82;

желудочковые I | экстрасистолы 2 6 ч. в. 165 120 45 68 22 2050 Зп. Ходит без одышки. Отеков 37ф. нет 8\ 6 ч. в. 160 115 45 62 22 1200 — Ввиду того что на толчке ударов больше на 8—10 и уменьшился диу рез, в 1 ч. 40 м.

впрыснуто 0,75ла Strophanthini 9 6 ч. в. 165 120 45 64 22 2000 Зп. Самочувствие • 39ф. хорошее. Стал полнеть свободно. Через 1 ч. самочувствие улучшилось, цианоз исчез;

за 4 ч. мочи выделилось около 1 000 мл. К вече ру чейнстоксовское дыхание исчезло. Первый раз за три недели спал всю ночь. Давление 190-145.

Как видно из табл. 1, в дальнейшем состояние больного становилось все лучше. К вечеру можно было за метить такой же эффект, какой наблюдается при приеме дигиталиса. Улучшение кровообращения и в особен ности диуреза все продолжалось, так что на третий день количество мочи достигало 5000 мл в сутки. Пульс также замедлился, стал полнее и ровнее, и вместе с тем амплитуда его значительно увеличилась;

хотя арит мия продолжалась все время, неравномерность отдельных ударов пульса стала значительно меньше. Что ка сается давления, то непосредственно после впрыскивания систолическое давление начало повышаться, а диастолическое падать, благодаря чему пульсовое давление стало значительно больше, достигнув 40 мм ртути, против прежних 25. Отеки постепенно сошли, и больной за 5 дней потерял около 18 ф. веса. Как только отеки стали уменьшаться, одновременно начало падать максимальное давление, но ввиду того, что вместе с тем падало и диастолическое давление, пульсовое давление не только не уменьшилось, но, напротив, даже возросло. Продуктивность работы сердца значительно увеличилась, несмотря на то, что частота пульса до вольно резко понизилась.

Если, например, взять продукт амплитуды на частоту (Amplitudenfrequenzproduct) при поступлении (2720) и на пятый день после впрыскивания (4620), то разница будет заметна и выразится цифрой 1900. Отсюда совершенно понятны и улучшение кровообращения, исчезновение одышки и появление диуреза. Таким об Н. Д. С Т Р А Ж Е С К О ИЗБРАННЫЕ ТРУДЫ разом, одно впрыскивание в вену 0,75 мг строфантина способ ствовало урегулированию крово обращения и уменьшило деком пенсацию сердца, чего не могли сделать ни дигиталис, ни адонис, ни диуретин с кофеином, которые больной принимал дома и первое время при поступлении в клини ку. Эффект, конечно, поразитель ный. Следующее впрыскивание произведено 26-го, так как было замечено, что не все волны дохо дят до лучевой артерии и вместе с тем диурез понизился до мл, хотя субъективное состояние больного было хорошим.

Это впрыскивание сопро вождалось тем же эффектом, что и предыдущее: появился сно ва диурез до 3100 мл в следующие сутки. В дальнейшем впрыскива ния производились каждый пятый шестой день, когда обычно заме чалось, что некоторые удары сердца не дают пульсовых волн. Диурез все время держался на нормальных цифрах— около 1400-1600 мл в сутки.

Самочувствие больного было отличное. Он начал выходить из клиники на прогулки и при них не чувство вал одышки. Хорошее состояние продолжалось вплоть до выписки больного из клиники, 5 февраля, причем под конец можно было оставлять больного без лекарства в течение 3 недель. Всего за время пребывания больного в клинике ему было сделано девять впрыскиваний;

из других лекарств он получал только иодистый натрий.

Состояние больного при выписке вкратце было следующее.

Прибыл в весе на 9 ф. Отеков нет. Одышки даже при движении не чувствует. Дыханий 22 в 1 мин. Толчок сердца на 2 см влево от сосковой линии, прощупывается ясно, в VI промежутке, повышенной резистенции, не разлитой. Границы абсолютной тупости сердца: IV промежуток, lin. mediana и 2 см влево от lin. mam. sin.

Тоны глуховаты. Изредка аритмия. В лежачем положении незначительное предсистолическое раздвоение первого тона. Пульс 72, irregularis. Перед выпиской больному был впрыснут строфантин (0,75 мг) и предписа но приезжать каждый месяц для осмотра и впрыскивания. Больной аккуратно исполнял предписание и приез жал ежемесячно. Все время чувствовал себя удовлетворительно, задышки не было;

совершал прогулки до верст без особого утомления и заявлял, что чувствует себя здоровым. Ни разу при осмотре больного во время его приездов не было обнаружено признаков асистолии, но пульс все время был аритмичный, до 110 в 1 мин.

Я видел больного в последний раз в июне 1908 г., состояние его было вполне удовлетворительно. Дальнейшая судьба его мне неизвестна. Он получил всего 13 впрыскиваний строфантина на протяжении полугода.

Описанный случай представляет яркий пример устранения строфантином декомпенсации сердца при хроническом миокардите.

Еще более разительный пример благотворного действия строфантина представляет следующий случай.

Больной 18-й. Диагноз: arteriosclerosis, myocarditis chronica, decompensate. P. M. де K-a, 62 лет, крепкий, хорошо сложенный старик. Два месяцаощущает сильную одышку, даже во время покоя. Месяц как появились Н. Д. С Т Р А Ж Е С К О ИЗБРАННЫЕ ТРУДЫ отеки. Принимал дома Adonis vernalis, а также диуре тин без особого результата. 5 ночей не спит, а дремлет в кресле, не может лечь в постель из-за одышки.

Status praesens: 8 марта. Резкий циа ноз губ, щек, носа, конечностей. Сильная задышка даже в сидя чем положении. Дыхание 38 в 1 мин. Явственное чейн стоксовское дыхание. Отеки на нижних конечностях, отек поясницы и живота, небольшой асцит.

Ясная пульсация шейных вен, предсердечного ха рактера. Артерии резко склерозированы. Пульс напря женный, правильный, ровный, 110 в 1 мин. Эмфизема.

Толчок отсутствует.

Границы относительной тупости: III промежуток, lin.

stern, dex., один палец вправо от сосковой линии. Грани цы абсолютной тупости: 4-е ребро, 1 см вправо от сре динной линии, левая сосковая линия. Тоны глухи. Не значительный мягкий систолический шум у верхушки.

Резкий галоп. Увеличенная болезненная застойная пе чень. Давление 180-145. За сутки мочи 1000 мл. Уд. вес 1012, следы белка, отдельные гиалиновые цилиндры.

9-го в 2 ч. впрыснуто 0,75 мг строфантина Мерка. Через 2 ч. самочувствие удовлетворительное. Задышка меньше. Давление 200-150. Пульс 100. К 6 ч. диурез заметно усилился. Ночью спал бы спокойно, так как уже мог лежать, но мешало частое мочеиспускание. За 12 ночных часов выделилось мочи 6300 мл. Уд. вес 1007.

10-го. Весь день спал. За день мочи 1600 мл, всего за сутки — 7900 мл. Галоп исчез. Венный пульс неза метен. Границы сердца сузились. Давление 200-145. Пульс 96.

И в этом случае, как видно из табл. 2, впрыскивание вызвало увеличение амплитуды пульса (рис. 10), за висящее, с одной стороны, от повышения максимального давления, с другой — от понижения диастоличе ского давления. На верхней кривой — пульс до первого впрыскивания, на нижней — через 5 ч. после него.

И хотя частота пульса уменьшилась, зато работа сердца увеличилась значительно (Amplitudenfrequenzproduct при поступлении 3640, через 12 ч. после впрыскивания 5280). 0,75 мг строфантина в этом случае было доста точно, что-бы улучшить кровообращение и уменьшить декомпенсацию;

через 4 ч. после впрыскивания начал ся диурез, и ночью моча полилась потоком. Утром, когда я спросил у больного, как он провел ночь, он заявил мне, что «всю ночь только тем и занимался, что выпускал мочу», и это не давало ему спать.

Этому больному я ввел за 3 недели его пребывания в кли нике пять раз строфантин, и когда он выписался, то самочув ствие его было настоль ко хорошим, что он стал давать свои частные уроки французского языка.

По выписке из клиники он приходил каждые 2 недели для впрыскивания 0,5 мг строфантина. Самочувствие и объ ективное состояние сердца были вполне удовлетворитель ны. Один только раз я заметил у больного pulsus trigeminus alternans, который, как это видно на кривых (рис. 11), через мин. после впрыскивания почти исчез (нижняя кривая). Всего этому больному я произвел девять инъекций и затем потерял его из виду. Самочувствие его было настолько хо — рошим, что он на кондиции уехал в деревню. В ноябре до меня дошел слух, что он чувствует себя здоровым и продолжает давать уроки.

Н. Д. С Т Р А Ж Е С К О ИЗБРАННЫЕ ТРУДЫ Следующий случай служит также прекрасной иллюстрацией благотворного действия строфантина и не заменимости его в тех случаях, когда, вследствие чувствительности желудочно-кишечного канала, ни одно сердечное средство не переноситсяни при приеме внутрь, ни в клизмах, а между тем стимулирование сердца необходимо. В приводимом случае, пожалуй, не преувеличивая, можно сказать, что внутривенное впрыскива ние строфантина спасло жизнь больному.

Таблица Больной 18-й. Р. М. де К-а, 62 лет Время Давление в правой Примечание Число (март 1909) Частота дыхания плечевой артерии Диурез за 24 ч.

Частота пульса (мм Hg) макси мини пульсо Вес тела мальное мальное вое 8 6 ч. в. 180 145 35 104 40 — Цианоз. Чейн— Стоке с останов 4п. 37ф.

кой дыхания на 12—10 сек. Беспо койство 9 8 ч. у. — — — 104 36 — — Не спал, несмотря на морфий 2 ч. д. — — — — — — — 0,75 мх Strophanthini Merck 2 180 140 40 103 38 - Самочувствие без перемен ч.Обм.

2 ч. 15 185 140 45 102 36.— — Легче дышать, пульсовая волна м. больше 2 ч. 25 195 140 55 100 32 —’ — Самочувствие лучше м.

2 ч. 35 — — 96 32 — — Цианоз меньше м.

2 ч. 40 195 145 50 92 32 — _ Дыхание легче, можно лежать м.

6 ч. в. 200 145 55 88 32 1400 За 4 ч. выделилось 400 мл мочи 10 8 ч. у. 200 145 55 96 32 -6300 Самочувствие удовлетворитель ное 6 ч. в. 96 34 7900 Самочувствие хорошее, но не спал из-за частого мочеиспускания.

Днем спал. Галопа нет 11 6 Ч. в. 190 150 40 110 36 2300 — Самочувствие удовлетворитель ное 7 ч. в. — — — — — 0,75 мг Strophanthini — 12 8 ч. у. 200 145 55 80 30 Чейн—Стоке отсутствует. Хорошо спал 6 ч, в. — — 80 26 4850 — Все время спит. Одышки нет 13 6 ч. в. — — — 76 27 3000} 4п. Пульс превосходный, самочув 7ф. ствие очень хорошее 14 — — — — — — 0,6 мг Strophanthini 1 ч. 40 — м.

Н. Д. С Т Р А Ж Е С К О ИЗБРАННЫЕ ТРУДЫ Продолжение таблицы Давление в правой Частота дыхания плечевой артерии Диурез за 24 ч.

Частота пульса (март 1909) (мм Hg) Вес тела Время Число пульсовое Примечание мальное мальное макси мини 14 б ч. в. 225 165 60 72 24 2250 Отечность на лодыжках 15 6 ч. в. — — 76 25 2300 — Отеки исчезли 16 б ч. в. 175 140 35 76 24 1500 — Ходит без одышки 17 6 ч. в. 185 140 45 74 24 1200 — 0,6 Ml 8 ч. в. Strophanthini 18 6 ч. в. 220 160 60 72 25 1500 — 19 6 ч. в. 180 135 55 72 24 1250 — Самочувствие вполне удовлет ворительное 21 6 ч. в. 185 130 55 74 24 1000 Зп.

39ф.

Больной 44-й. Диагноз: cholelithiasis, colica hepatica, myocarditis, arteriosclerosis.

Б., 48 лет, поступил в клинику 8 марта 1910 г. по поводу приступа желчных ко-лик, продолжающегося уже 5 — б дней. В возрасте 10 лет перенес острый ревматизм. В 19 лет страдал дизентерией. 2 года тому назад была водянка, уступившая, однако, лечению. С тех пор жалуется на сердцебиение и одышку при движении.

Год тому назад, приступ желчных колик. При поступлении жалобы на одышку, невозможность лежать, силь нейшие боли справа в подреберье и рвоты.

Status praesens: Телосложение правильное, тучен. На ногах небольшие отеки. Желтуха. Цианоз. На шее небольшая венозная пульсация в лежачем положении. Границы абсолютной тупости: lin. med., IV промежуток и левая сосковая линия. Тоны глуховаты, у верхушки небольшой систолический мягкий шум. Аритмия. Пульс 104. Артерии склерозированы. В легких небольшие явления застоя. Живот вздут. Брюшной пресс напряжен.

Резкий метеоризм. Печень по перкуссии с VI промежутка, выходит на в см из подреберья плотным, острым краем, болезненна. Испражнения обесцвечены. В моче следы белка, желчные пигменты. В осадке цилин дры — 5-6 в препарате.

Под влиянием припарок, карлсбадской воды и диеты через 3 дня боли в печени прошли. Испражнения приобрели нормальный цвет Желтуха мало-помалу стала исчезать. Но, что замечательно, сердце, которое почти удовлетворительно выполняло свою работу, начало сдавать, появилась одышка. Цианоз усилился. Гра ницы сердца расширились. Пульс доходил до 128. Количество мочи упало до 500-600 мл. Вместе с тем на чали увеличиваться отеки. Было ясно, что наступает декомпенсация сердца, вызванная, вероятно, перене сенным приступом желчных колик. Необходимо было дать сердечное и мочегонное. Дигиталис вызвал рвоту после четырех приемов настойки, строфант, адонис — не только рвоту, но и понос. Теофилин в виде свечек вызвал раздражение прямой кишки. Все эти средства не дали никакого результата, так как не переносились организмом больного. Одышка все время увеличивалась, точно так же и отеки. Больной не мог спать, не смотря на инъекции морфия. На шее появился желудочковый венный пульс. Печень еще более увеличилась, чем во время желчных колик, и начала пульсировать. Размеры сердца 24-го ортодиаграфически: 20,8X7,0X12, (рост 180 см).

При аускультации у верхушки систолический шум. Тоны глухие. Предсистолический галоп. Пульс аритми чен, 118-124 в мин. Давление 180-160.

24-го в 2 ч. дня впрыснуто в вену 0,6 мг строфантина. К вечеру самочувствие лучше. Ночью спал без мор фия.

Н. Д. С Т Р А Ж Е С К О ИЗБРАННЫЕ ТРУДЫ 25-го. Пульс 88, полнее, сильнее. Давление 200-160. Аритмия меньше. Самочув-ствие удовлетворитель ное. Мочи 900 мл.

26-го. Сон хороший. Одышки нет. Цианоз меньше. Тошнота исчезла. Пульс 82, правильный. Давление 200-155. На шее и печени пульсации не заметно. Границы сердца сузились. Систолический шум исчез, галопа нет. Мочи 1400 мл. Стали сходить отеки. Впрыснуто еще 0,75 мг строфантина.

28-го. Самочувствие вполне удовлетворительно. Больной встал. Ходит без одышки. Отечность только у лодыжек. Мочи 2 000 мл.

29-го. Отеков, одышки нет. Пульс 76, правильный. Границы сердца ортодиаграфически: 19,2*6,2*12. Само чувствие отличное. Мочи 1700 мл.

Затем все время состояние хорошее;

больной считал себя вполне здоровым и оставался в клинике, толь ко ожидая нового впрыскивания строфантина, в который верил, считая, что он даст ему здоровье. 2-го апреля сделано третье впрыскивание, а 13-го — четвертое.

14 апреля больной выписался из клиники в удовлетворительном состоянии. Дома совершал прогул ки по городу, даже в гору, не замечая одышки. Через 2 недели явился для осмотра. Границы сердца те же, что и при выписке. Пульс 80-82, правильный. На шее пульсации нет. Впрыснуто 0,5 мг строфантина, а через недели — еще 0,5 мг. Всего сделано шесть инъекций. В настоящее время (10 июня) самочувствие больного вполне удовлетворительное. Границы сердца ортодиаграфически: 18*5,8*11,4.

Таким образом, в настоящем случае дело идет об устранении под влиянием строфантина сердечной слабо сти у больного, страдающего хроническим миокардитом, развившейся после перенесенного приступа желчно каменной болезни. Без строфантина, мне кажется, вряд ли удалось бы урегулировать сердечную деятельность, так как ни одно сердечное средство при назначении per os или per rectum организмом не переносилось.

Следующий случай принадлежит к той категории, где строфантин дал временный эффект и где для устра нения декомпенсации сердца пришлось прибегнуть не только к стимулированию сердца, но и к мочегонным.

Больная 17-я. Диагноз: myocarditis chronica, arteriosclerosis, decompensatio.

H. А. Ш-с, 60 лет. Первый раз лежала в клинике с 14 октября по 3 ноября 1908 г. Поступила с жалобами на одышку, которую стала замечать в последние 2 месяца. Месяц тому назад появились отеки.

Объективное исследование показало: цианоз губ;

явственный венный пульс предсердечного характера.

Дыхание 32 в 1 мин. Во время сна чейн-стоксовское дыхание. Толчок сердца не виден. Прощупывается в VI промежутке на 2 см кнаружи от сосковой линии. Верхняя граница относительной тупости на 3-м ребре, пра вая — на lin. stern, dex., левая — на 2 см кнаружи от сосковой линии. Границы абсолютной тупости: 4-е ре бро, lin. med., левая на 2 см кнаружи от lin. medioclavicul sin. Тоны глухи. Акцент на аорте. Предсистолический галоп. Временами аритмия. Явственный артериосклероз. Пульс малый, неправильный, неодинаковый. Дыха ние 24 в 1 мин. Давление 170. Увеличенная застойная болезненная печень. Под влиянием назначения диуре тина с кофеином, затем дигалена внутрь и Adonis vernalis с Natr. jodatum отеки исчезли, печень уменьшилась, границы сердца сузились, аритмия, тахикардия и галоп исчезли.

Дома предписано соблюдать покой и принимать иодистый натрий по 2 недели, чередуя с диуретином.

Все время больная чувствовала себя удовлетворительно. В начале февраля была для осмотра в клинике.

Состояние удовлетворительное, хотя вновь появился галоп. Назначены длительные приемы Adonis vernalis в микстуре, которую она принимала все время до поступления в клинику. Несмотря на лечение, в конце фев раля опять появились отеки и одышка, заставившие больную снова лечь в клинику.

Status praesens: 4 марта 1909 г. Лежит с трудом. Жалуется на боль под ложечкой, отсутствие аппетита и тошноту. Цианоз губ. Отеки на нижних конечностях. Отечность поясницы и живота.

Дыхание 36 в 1 мин. Ясное чейн-стоксовское дыхание. Явственный венозный пульс предсердечного ха рактера. Толчок по передней подмышечной линии в VI межреберье, повышенной резистенции. Границы абсо лютной тупости — 4-е ребро, lin. med., левая не доходит до подмышечной линии на 1 см. Тоны глухи. У вер хушки систолический мягкий шум. Пульс правильный, ровный, 112 в 1 мин. Давление 175-125. По Брекингу:

в положении А 175-125, В 180-125, С 180-115 и Д 205-125. По Катценштейну — через 3 мин. после прекращения четырехминутного давления на бедренной артерии пульс 132, давление 160.

Н. Д. С Т Р А Ж Е С К О ИЗБРАННЫЕ ТРУДЫ Печень увеличена, плотновата, очень болезненна. Мочи за сутки 450 мл, следы белка, уд. вес 1016. От дельные гиалиновые цилиндры.

5-го в 2 ч. дня впрыснуто 0,5 мг строфантина. Через 2 ч. самочувствие улучши-лось, задышка меньше, к вечеру чейн-стоксовское дыхание исчезло. Пульс спал до 100. Диурез не усилился. Ночь провела удовлетво рительно.

6-го утром. Пульс 98. Самочувствие удовлетворительное. В 2 ч. впрыснуто 0,75 мг строфантина. К б ч.

пульс замедлился до 80 ударов в минуту, правильный, ритмичный.

Давление под ложечкой исчезло. Появился диурез, к вечеру уже мочи 1850 мл. Давление 205-135. Галоп исчез.

Таким образом, в данном случае первое впрыскивание дало только улучшение самочувствия, устранив одышку, но не вызвало диуреза;

для этого потребовалось повторить впрыскивание на следующий день, уве личив дозу с 0,5 до 0,75 мг.

В дальнейшем, как видно из табл. 3, пульс с каждым днем становился все реже, полнее, амплитуда пуль совой волны стала больше. Через день впрыскивался строфантин, благодаря чему диурез держался на вы соких цифрах и отеки мало-помалу сошли. Однакоже как только прекращали впрыскивание строфантина, сейчас же диурез падал. Так, например, 9 и 10-го мочи всего было 850-900 мл, несмотря на то, что только 8-го был впрыснут строфантин. Дальнейшие впрыскивания строфантина уже не давали диуреза, хотя пульс был относительно редкий (до 84), правильный. Строфантин оказывал только ничтожный, временный эффект, непосредственно после впрыскивания, который сказывался в уменьшении одышки, в увеличении пульсовой волны. Начали вновь появляться отеки. Дальнейшее наблюдение было прервано, так как больная выписалась и уехала в провинцию с предписанием в случае появления отеков принимать каломель.

Эта больная поступила в клинику еще в третий раз, ровно через год, 16 февраля 1909 г. От нее я узнал, что после выписки она чувствовала себя удовлетворительно;

бывали небольшие отеки, которые, однако, ис чезли под влиянием принимаемого небольшими дозами Adonis vernalis.

В ноябре появились сильные отеки и оставались, несмотря на прием различных сердечных средств.

Пришлось выполнить наш совет и прибегнуть к каломели, которая дала блестящий результат: отеки сошли и не появлялись около 2 месяцев. Но затем самочувствие вновь ухудшилось, стали опять образовываться от еки, появились одышка, бессонница, тошнота и отрыжка, что и привело больную снова в клинику.

Status praesens: резкий цианоз. Отеки выше поясницы, отечность покровов живота. Шейные вены набух шие, не пульсируют. В легких застойный бронхит, гипостатические явления, Чейн — Стокс 36 в 1 мин. с пау зами до 12 сек. Границы относительной тупости — 3-е ребро, lin. stern, dex., l. axill. ant. Сердечный толчок в VI промежутке по lin. axill. ant. sin., развитой. Тоны очень глухи. У верхушки систолический шум. Протодиастоли ческий галоп. Пульс 110, правильный, напряженный. Давление 200-175. Застойная печень, метеоризм. Диурез 750 мл;

застойная почка.

Двукратное впрыскивание в вену адонидина, приемы внутрь диуретина с кофеином, теоцина, чистого те обромина и дигалена никакого результата не дали. Строфантин, впрыснутый два раза по 0,75 мг, не дал даже временного облегчения. Назначена была каломель, которая на третьи сутки вызвала диурез до 2900 мл \ ди урез продержался после каломели 4 дня, отеки сошли, больная потеряла 18 ф. за 10 дней и выписалась, хотя очень слабой, но без явлений декомпенсации сердца.

Данный случай служит примером временного действия строфантина. Во второй раз, когда больная нахо дилась в клинике, потребовалось два впрыскивания для того, чтобы урегулировать кровообращение и устра нить декомпенсацию и водянку. Но уже тогда на основании того, что строфантин при дальнейшем применении не мог удерживать сердечной деятельности в равновесии и не поддерживал диуреза, можно было предпола гать, что перерождение мышцы сердца зашло слишком далеко и в нем нет запасных сил. Нужно было, для того чтобы устранить водянку, аппелировать не к сердцу, которое уже было не в силах выполнять своего назначе ния, а повысить мочеотделительную функцию почек. И действительно, во время третьего пребывания боль ной в клинике, когда ни одно сердечное средство, в том числе и строфантин, а также и диуретин, не давали результата, сильное мочегонное (каломель) дало эффект: оно повысило мочеотделение и облегчило работу Н. Д. С Т Р А Ж Е С К О ИЗБРАННЫЕ ТРУДЫ Таблица Больная 17-я, Н. А. Ш-с, 60 лет Давление в пра Число (март Частота дыхания Диурез за 21 ч.

Частота пульса вой плечевой ар терии (мм Hg) Вес тела Время г.) пульсовое Примечание мальное мальное макси мини 4 6 ч. в. 180 135 45 112 36 — 4п. 21 Чейн—Стокс с паузами до.ф 6 сек. Цианоз 5 8 ч. у. — — 108 36 — — Не спала всю ночь из-за одышки 2 ч. д. 185 145 40 110 38 — — Впрыснуто 0,5 mi Strophan thini 2 ч. 05 м 190 145 45 106 36 — — Без перемен 2 ч. 15 м. 190 145 45 104 36 — — Легче дышать 2 ч. 20 м. — — — 104 — — — Цианоз меньше 6 ч. в 190 135 55 100 32 450 — Чейн—Стоке выражен слабо 6 8 ч. v. 100 34 — - Немного спала, 1 ч. 30 у. 190 140 50 96 32 — ~— 0,75 mл Strophanthini 1 ч. 35 у. 195 140 55 92 30 Самочувствие лучше.

Пульс полнее и сильнее 1 ч. 45 у. 200 140 60 86 28 — — — 1 ч. 55 у. 205 135 70 82 26 — — Галоп исчез 6 ч. в. 205 135 70 80 24 1850 — Одышки нет 7 6 ч. в. 76 24 3650 Ночь спала. За первые ч. мочи 2850 мл 8 6 ч. в. 195 120 75 74 24 3100 — В 3 ч. 0 75 mi Strophanthini 9 6 ч. в. 210 160 50 72 24 2600 — Отеки на пояснице 10 6 ч. в. — — — 72 26 850 — Чувствует слатбость 11 6 ч. в. 180 140 40 74 26 900 Зп. 21 Отеки исчезли ф.

12 6 ч. в. 160 95 65 72 24 1100 В 1 ч. 35 м. 0,75 mi Stro phanthini 13 6 ч. в. 160 74 24 1380 Печень значительно уменьшилась 16 6 ч. в. 180 130 50 74 22 1300 - В 1 ч. 10 м. 0,75 mi Stro phanthini 17 6 ч. в. — – — 82 24 800 — 18 6 ч. в. — — — 84 26 750 Зп. Выла небольшая одышка 17ф.

19 6 ч. в. 180 130 50 86 26 550 — В 12 ч. 0,75 ми Strophanthini 20 6 Ч. в. 76 26 400 Небольшая отечность в по яснице 21 6 ч. в. 200 155 45 84 28 600 Небольшая одышка Н. Д. С Т Р А Ж Е С К О ИЗБРАННЫЕ ТРУДЫ сердцу, конечно, временно;

сердце у больной уже не способно поддерживать правильное кровообращение.

И этому мнению можно найти подтверждение в анамнестических данных: уже один раз водянка была устра нена каломелью, но затем вскоре опять появились отеки.

Следующие два случая хронического миокардита принадлежат к той категории, где внутривенное впры скивание строфантина оказывает небольшое и притом временное влияние только на самое сердце, не ре гулируя кровообращения и не устраняя водянки. Таким образом, эти больные, по номенклатуре Френкеля, принадлежат к так называемым нечувствительным к строфантину. Здесь в развитии неудовлетворительного кровообращения, по мнению Френкеля, играет роль не только слабость сердца, но и недостаточная секретор ная деятельность почек. В этих случаях один строфантин не вызывает благоприятного эффекта, который, од нако, нередко получается после назначения мочегонного. Приведенный выше случай (больная 17-я) отчасти также относится к этой категории нечувствительных к строфантину. Однакоже, мне кажется, в этих случаях отсутствие эффекта от строфантина не столько зависит от того, что неудовлетворительная выделительная функция почек входит как составная часть в расстройство кровообращения, сколько от слишком глубоко за шедшего изменения в самой мышце сердца. Разумеется, если сердечный больной в стадии декомпенса ции одновременно имеет и заболевание почек, то тогда, конечно, лечение одними сердечными средствами, без обращения внимания на почки, как мы знаем, не дает полного эффекта;

но если почки страдают вторично, под влиянием застоя, вызванного неудовлетворительной деятельностью сердца, одни сердечные средства дают блестящий результат, пример чему мы видим в вышеприведенных трех случаях.

Разумеется, одновременное назначение мочегонных с сердечными или же после них, как это давно за мечено по отношению к наперстянке, способствует скорейшему урегулированию кровообращения и при этом по весьма понятной причине. Повышая выделительную функцию почек и извлекая большую часть жидкости из русла кровообращения, мочегонные облегчают сердцу работу, а следовательно, создают более благопри ятные условия для урегулирования кровообращения самим сердцем. Несомненно, существуют также случаи декомпенсации сердца, когда одни только сердечные не дают эффекта, несмотря на полное проявление сво его действия на сердце в смысле замедления, увеличения амплитуды пульсовой волны и т. д. В этих случаях необходимо, хотя бы временно, облегчить для сердца работу или механически, выпустив иногда небольшое количество транссудата, например, из плевры, брюшной полости, или же извлечь некоторую часть жидкости из кровяного русла путем повышения мочегонными деятельности почек, а также дренирования подкожной клетчатки, чтобы сердце начало мало-помалу регулировать кровообращение. Но, разумеется, это бывает только в тех случаях, когда мышца сердца слишком слаба и у сердца нет запасных сил. По этой-то причине, раз мы имеем расстройство кровообращения чисто сердечного происхождения, отсутствие эффекта после впрыскивания строфантина, который выводит на сцену все резервы, указывает на то, что изменения в мышце сердца настолько значительны, что само сердце не может справиться с нарушением равновесия в сердечно сосудистой системе. В таком случае приходится обратиться к другому органу, принимающему участие в под держивании правильного кровообращения, именно к почкам.

Таким образом, так называемые «нечувствительные к строфантину» •случаи Френкеля в большей своей части относятся к случаям очень резких изменений в мышце сердца. В доказательство приведу два примера.

Больной 9-й. Диагноз: arteriosclerosis, dilatatio arcus aortae, myocarditis chronica, pneumonia chronica luetica.

С. П-ч, 54 лет. Болен с октября 1907 г. Поднявшись на лестницу, почувствовал сильную одышку и стесне ние в груди. Одышка при физическом напряжении бывала и раньше, но больной не обращал на нее внимания.

В октябре беспрерывная одышка, не позволявшая больному лечь в течение 12 дней и не уступавшая никаким сердечным средствам. Во время этого периода одышки появились отеки. Одышка и отеки уступили только каломели. С тех пор каждые два месяца приходилось давать больному каломель, так как никакие другие сред ства не оказывали на него влияния. Только после каломели недели три он чувствовал себя вполне удовлетво рительно, даже принимался работать.


В декабре 1908 г. вновь появились сильная одышка и вместе с тем отеки. Назначена была каломель, но от еки не вполне сошли. Несмотря на прием разнообразных сердечных средств, состояние ухудшилось, и я ре шил поместить больного в клинику для лечения строфантином.

Н. Д. С Т Р А Ж Е С К О ИЗБРАННЫЕ ТРУДЫ Status praesens: 9 февраля. Больной исхудавший. Цианоз губ, руки и ноги холодны и цианотичны. Сильная задышка даже в состоянии покоя. Неясное чейн-стоксов»ское дыхание, 36 в 1 мин. Резкая предсердечноже лудочковая пульсация шейных вен. Отеки нижних конечностей, поясницы и живота. Начинающийся асцит. Ар терии резко склерозированы. Давление 225-165. Пульс напряженный, правильный, 120 в 1 мин. Раньше, даже в худшем периоде, пульс никогда не превышал 104, обычно же был 88-92, всегда ритмичный и напряженный.

Только после приема каломели напряжение проходило. Толчок в VI промежутке, на 3 см кнаружи от соско вой линии;

резистенция его повышена. Гранины относительной тупости — lin. parastern. dex., Ill промежуток, 3 см кнаружи от соска. Границы абсолютной тупости — IV промежуток, lin. stern, dex., 3 см влево от соска.

Систолический шум у верхушки и небольшой систолический шум у аорты. Резкий предсистолический галоп.

Тоны глухи. Застойные явления в легких. -Застойная печень.

В 6 ч. вечера впрыснуто 0,6 мг строфантина. Через 2 ч. самочувствие лучше. Пульс 96 в 1 мин. Одышка меньше. Давление 205-165.

10-го утром. Ночь спал. В 10 ч. впрыснут морфий, который в предыдущую ночь хна не вызвал. Самочув ствие почти то же. Пульс 100. Давление 185-130. К вечеру мочи 750 мл. В 6 ч. впрыснуто еще 0,75 мг строфан тина. Через час появились экстрасистолы, в остальном — попрежнему. Давление 205-135. Пульс 104. Экс трасистолы. Аритмия.

11-го утром. Спал, но после морфия. Самочувствие лучше. Продолжаются желу-дочковые экстрасистолы.

Пульс 98 в 1 мин. В остальном попрежнему. К вечеру мочи 1 000 мл.

12-го. Мочи 520 мл. Самочувствие ухудшилось. Назначены камфора и кофеин под кожу, внутрь — опять каломель. Экстрасистолы реже.

В этом случае, в течение 11 / 2 года, когда больной был под постоянным моим наблюдением, ни одно сер дечное средство во время появления отеков не давало эффекта. Один раз дома я впрыснул больному строфан тин, но тогда же убедился, что, кроме временного замедления пульса и некоторого улучшения самочувствия, никаких результатов не получилось. В клинику я поместил больного для того, чтобы испробовать строфантин, как ultimum refugium, так как было ясно, что расстройство в сердечнососу — диетой системе настолько вели ко, что отеки не сходят, даже после резкого мочегонного действия каломели. В этом случае со стороны почек были небольшие явления интерстициального процесса, к которому присоединялся застой в период ухудше ния сердечной деятельности. Пульс у этого больного был все время нормальный, частый или только учащен ный, даже в период расстройства компенсации, что несомненно говорило о резком склеротическом процессе в стенках венечных артерий и значительных дегенеративных изменениях в мышце сердца.

Естественно поэтому, что строфантин, хотя и вызывал обычный эффект в смысле замедления и увеличе ния пульсовой волны, но эффект этот ввиду отсутствия у сердечной мышцы запасных сил держаться долго не мог и оставался почти бесполезным для общего кровообращения. Вторичное же впрыскивание через сутки вызвало интоксикацию, сказавшуюся в появлении экстрасистол, державшихся более суток.

Следующий случай продолжительного истинного pulsus alternans при хроническом миокардите еще боль ше подтверждает высказанную раньше мысль о недействительности строфантина в тех случаях, когда деге неративные процессы в мышце сердца зашли чрезвычайно далеко.

Больной 45-й. Диагноз: myocarditis chronica, decompensatio cordis.

В. П., 36 лет. Поступил в клинику 10 апреля 1910 г. с жалобами на сильную одышку, невозможность лежать и отеки. Болен около года. Одышка при ходьбе. В те чение 7 месяцев астматические припадки по ночам.

2 месяца отеки на ногах. В анамнезе корь, — сып ной и брюшной тифы, сифилис. Алкоголик, куриль щик.

Status praesens: телосложение и питание сред нее. Отеки до колен. Цианотически бледен. Пульса ция вен. Дыхание 56 в 1 мин. Чейн — Стоке с пауза ми до 18 сек. Сердечный толчок в VI межреберном Н. Д. С Т Р А Ж Е С К О ИЗБРАННЫЕ ТРУДЫ Таблица 5.

Больной 45-й. В. П., 36 лет Давление в пра Число (апрель Частота дыхания Диурез за 24 ч.

вой плечевой ар Частота пульса терии (мм Hg) Вес тела Время г.) пульсовое Примечание мальное мальное макси мини 10 6 ч. в. 185 170 15 132 56 200 4п Цианоз. Чейн-Стоке P. alternans (за 12 ч.) ф.

7 ч. в. — — 132 56 — — 0,5 мг Strophanthini 7ч. 10м. 185 170 15 130 54 — 7 ч. 20м. 190 165 25 126 52 Немного легче дышать, пульс пол нее 7ч.30м. 190 165 25 124 50 — — Чейн-Стоке продолжается 11 7ч. 40м. 185 170 15 124 50 300 — Без перемен Ночь не спал,, несмо 6 ч. в. 118 46 тря на морфий 6 ч. 30 0,75 мг Strophanthine Чейн-Стокс P.

м. alternans 6 ч. 45 190 170 20 116 46 — — — м.

6 ч. 55 19 170 20 112 48 — Без перемен м.

12 6 ч. в. — — — 114 44 800 — С 12 ч.—Theobromini puri 0,25x3 13 6 ч. в. 190 160 30 112 40 2250 Одышка меньше, хотя налицо Чейн Стоке 14 6 ч. в. – – – 118 40 3000 – P. alternans, 15 6 ч. в. 170 140 30 116 36 1250 – Чейн-Стокс реже Спал, одышка меньше. P. alternans 16 6 ч. в. – – – 112 36 1250 4 п. Отеки почти исчезли 23 ф 17 6 ч. в. 170 – 114 36 700 –1 День без лекарств 18 6 ч. в. 116 36 500 P. alternans промежутке на З’ / 2 см влево от сосковой линии, разлитой. При ощупывании галоп. Границы относительной тупости: 2 см вправо от правой грудинной линии, 3-е ребро, на 4 см влево от сосковой линии. Ортодиаграфи чески: 20,5X6,5X13,5 (рост 176 см). Тоны глухи. У верхушки систолический шум. На всей предсердечной обла сти резкий предсистолический галоп. Артерии слегка склерозированы. Пульс 136, alternans. В легких резкие застойные явления. Застойные печень, почка Табл. 4 показывает влияние впрыскивания строфантина. Мы видим, что строфантин не дал никакого эф фекта. Временами были небольшое замедление пульса, увеличение пульсовой амплитуды, но диурез не по высился, а одышка не уменьшилась. Точно так же и pulsus alternans, как видно из прилагаемых кривых (рис. 12), остался без особого изменения (верхняя кривая — до впрыскивания, нижняя — на следующий день после впрыскивания).

Из всех приведенных больных на этого больного строфантин оказал наименьшее влияние. Причина понят на: сердце больного представляло наи-большие изменения, доказательством чего является pulsus alternans verus, который, по мнению Геринга и Табора, служит указанием на очень резкие изменения в инотропных свой Н. Д. С Т Р А Ж Е С К О ИЗБРАННЫЕ ТРУДЫ ствах сердечной мышцы. Строфантин в данном случае нисколь ко не повысил сократительной способности сердечной, мыш цы, не заставил сердце сокращаться энергичнее и не устранил частичной гипосистолии, которая, по мнению Геринга, является причиной альтернации сердечных сокращений.

Таким образом, из этого примера с заведомым рас стройством сократительных свойств сердечной мышцы ясно, что строфантин не дает эффектав тех случаях, когда мышца по ражена чрезвычайно сильно. Отсюда вытекает, что строфантин может служить до известной степени реактивом для определе ния наличности запасных сил у больного сердца в стадии недо статочности и для разрешения чисто теоретических вопросов сердечной патологии. С этим совершенно согласуются наблюдения Люста, который также не видел эффекта от строфантина при pulsus alternans verus. Мы видим, что при хронических миокардитах в тех случаях, когда, сердечная мышца еще не окончательно перерождена, лечение строфантином сопровождается вполне удов летворительным результатом. Он не только устраняет декомпенсацию сердца, но и при продолжительном повторном применении может укрепить сердечную мышцу настолько, что подобные больные долгое время не чувствуют одышки и снова являются работоспособными. Эти наблюдения вполне соответствуют сообще нию Флеша, который вылечил от слабости сердца больного, страдавшего хроническим миокардитом, произ ведя ему в течение 115 дней 40 впрыскиваний строфантина.

2. Случаи хронической слабости сердца при пороках клапанов Всех случаев, в которых для лечения мышечной слабости при пороках клапанов я применял внутривен ное впрыскивание строфантина, было 19. Из них в двух случаях лечение строфантином не только устранило явления декомпенсации сердца, но и настолько укрепило мышцу его, что надолго позволило этим больным оставаться почти без лекарств и не чувствовать никаких признаков слабости сердца. В девяти случаях впры скивание строфантина сопровождалось только временным эффектом. В остальных восьми случаях лечение строфантином не только не дало никаких результатов, но строфантин вскоре вызвал явления интоксикации, почему дальнейшее лечение им пришлось оставить. Приведу по одному примеру из каждой категории.

Случай 24-й первой категории Д. П. И-в, 60 лет. Диагноз: stenosis cum insufficientia mitraiis, myocarditis, arteriosclerosis.

Поступил в клинику 31 марта 1909 г. Болен около 6 недель. Задышка при движении бывала и раньше, хотя не особенно беспокоила больного.

На второй неделе поста быстро взошел на IV этаж, сейчас же почувствовал сильную одышку и на несколь ко секунд потерял сознание. С того момента одышка уже не оставляет больного даже при абсолютном покое.

В анамнезе оспа и брюшной тиф. Дома больной принимал наперстянку, настойку строфанта и теоцин без вся ких результатов.

Status praesens: 1 апреля 1909 г. Цианоз, одышка. Отеки до колен. Небольшой артериосклероз. Пульс в 1 мин., крайне неправильный, многие волны не доходят до периферии. Границы абсолютной тупости серд ца — IV промежуток, 1 см вправо от срединной линии, левая сосковая линия. Резкая аритмия. Небольшой акцент на легочной артерии. Вообще тоны глухи. Ввиду аритмии выслушивание крайне затруднено. Времена ми удается слышать у верхушки предсистолический шум довольно грубого характера. При непосредственной аускультации во время более или менее правильных сокращений добавочный предсистолический тон. Значи тельные застойные явления в легких. Печень увеличена, чувствительна. Мочи в среднем 700-800 мл. Уд. вес 1021, белка 0,25, отдельные гиалиновые цилиндры, выщелоченные красные кровяные шарики.


book Н. Д. С Т Р А Ж Е С К О ИЗБРАННЫЕ ТРУДЫ Таблица Больной 24-й. Д. П. И-в, 60 лет Давление в пра Частота дыхания вой плечевой ар (апрель 1909 г.) Частота пульса Диурез 24 ч.

терии (мм Hg) Вес тела Время Число пульсовое Примечание мальное мальное макси мини 17 12ч. д. 105 80 25 168 38 700 3 п. Одышка, цианоз. Много ВОЛ IT 32 ф. не доходит допериферии 0.75 мг Strophanthini 12ч.05 110 80 30 140 30 Пульс полнее, самочувствие лучше м. 12 ч. 115 80 35 15 м.

12 ч. 25 120 80 40 98 23 Легче дышать, циано меньше Почти м. 12 ч. 120 80 40 96 26 все волны доходит Самочувствие 40 м. 6 125 80 45 86 хорошее. Одыш ч. в.

18 6 ч. в. 125 80 45 84 26 100) — ки нет Ночь спал, чувствует себя здо 19 6 ч. в. 135 85 50 86 26 930 — ровым В 1 ч. 25 мин. дня 0,75 мг Strophanhiini 20 6 ч. в. 125 80 45 76 1000 Одышки нет 21 6 ч. в. 72 24 1000 3 п. Самочувствие хорошее, 0,75 мг 29 ф. Strophanthini 22 6 ч. в. 130 80 50 72 24 1250 — 23 6 ч. в. — — 68 26 1200 — Хороший аппетит 24 6 ч. в. 130 85 45 72 26 25 6 ч. в. 140 100 40 70 21 1600 — I ч. д. 0.75 мг Strophanthini 26 6 ч. в. 140 95 45 68 22 1650 Пульс хорошего наполнения, но aj итмичный 27 6 ч. в. 70 22 28 6 ч. в. 140 100 40 72 22 1650 Чувствует себя здоровым, хороший аппетит, стал полнеть 6 ч. в. 130 95 35 70 30 6 ч. в. 140 100 40 72 22 1850 3 п. 35 0,75 мг Strophanthini ф 1.V 10 ч. у. 150 100 50 68 — — — Выписался В течение 4 дней больной получал диуретин, кофеин, но диурез не повысился, со стороны сердца явле ния без перемен. Сутки принимал Adonis vernalis с диуретином и кофеином — диурез немного повысился (до 1400 мл), но наступили тошноты, рвоты и понос. Снова чистый диуретин и подкожно кофеин в течение суток. Результата не получилось. Дана каломель, но диурез на четвертые сутки увеличился только до мл. Самочувствие и объективное состояние прежние. От каломели развился стоматит. Два дня без лекарств, только морфий на ночь. Мочи 800-750 мл.

17-го в 12 ч. дня впрыснут строфантин (0,75 мг). К вечеру одышка прошла, пульс стал лучше. Почти все волны доходят до лучевой артерии. Давление со 105-80 повысилось до 125-80. Всю ночь спал и утром заявил, Н. Д. С Т Р А Ж Е С К О ИЗБРАННЫЕ ТРУДЫ что чувствует себя вполне здоровым. К вечеру следующего дня диурез повысился до 1 000 мл.

Из табл. 5 видно, что после первого же впрыскивания через 15 мин. пульс стал) полнее и сильнее (рис. 13), количество не доходящих до лучевой артерии волн меньше (верхняя кривая — через 30 мин. после перво го впрыскивания, нижняя — на следующий день). Самочувствие улучшилось. Появился повышенный диурез, который на следующий день достиг, однако, всего 1000 мл.

Только на третий день после третьего впрыскивания выделение мочи достигла нормальных цифр, причем увеличение нарастало и дошло до наибольших цифр после четвертого впрыскивания. Дальше на этих цифрах диурез держался до выписки больного из клиники и затем дома. При выписке из клиники 1 мая больной чув ствовал себя вполне удовлетворительно. Одышки нет, и она не появляется при умеренном движении. Пульс 68-72 в 1 мин., аритмичен. Границы относительной тупости сердца — lin. stern, dex., 5-е ребро и 1 см вправо от левой сосковой линии. У верхушки акцент первого тона, небольшой систолический и протодиастолический шум. У легочной артерии акцент и расщепление второго тона.

Около 4 недель пребывания дома больной все время чувствовал себя здоровым, тщательно следил за ди урезом, самочувствием, оставаясь без лекарств. Через месяц почувствовал одышку, из-за которой опять пришлось впрыснуть строфантин (0,75 мг). После этого впрыскивания чувствовал себя вполне удовлетвори тельно больше 2 месяцев, затем — снова приступ одышки и опять пришлось впрыснуть строфантин. С тех пор больной более года чувствует себя вполне удовлетворительно, изредка прибегая во время сердцебиения к настойке строфанта.

Настоящий случай представляет пример, когда строфантин, устранив слабость сердечной мышцы, оказался не только могущественным средством при лечении, но и укрепил сердечную мышцу настолько, что сердце и в дальнейшем стало удовлетворять требованиям организма без особогоотказа. Этого, как мы видели, не могли сделать ни дигиталин, ни строфант в настойке, ни адонис, ни теоцин. Точно так же и назначе ние каломели, этого могущественного мочегонного, не дало результатов. Чего не могли сделать эти средства, сделал строфантин при внутривенном применении. Но достичь этого удалось не сразу. В этом случае только систематическое, настойчивое применение строфантина дало результат, как и в другом случае из этой кате гории расстройства компенсации при недостаточности двустворки.

Мы видели, что при миокардитах без поражения клапанов, если строфантин действует благотворно, то действует сразу, после первого или второго впрыскивания. При слабости мышцы сердца у лиц, страдаю щих пороком клапанов, для восстановления компенсации приходилось более настойчиво и систематически применять впрыскивания. О том, какова причина этой разницы действия строфантина, мы будем говорить далее — при разборе фармакодинамики строфантина вообще.

Из второй категории этих случаев позволю себе привести случай сложного порока сердца у больного, лечившегося в клинике два раза и прослеженного, таким образом, довольно продолжительное время.

Случай 16-й второй категории В. К-в, 26 лет. Диагноз: St nosis cum instifficientia mitralis, insufficietitia vv. aortae, insufficientia relativa v.

tricuspidalis, pleuritis exsudativa sinistra, cirrhosis hepatis cardiaca insufficientia cordis.

Первый раз в клинике лежал с 29 октября по 3 декабря 1908 г. с явлениями де-компенсации, которую при менением наперстянки и диуретина удалось устранить, Тогда же было отмечено, что сердце чрезвычайно чувствительно к наперстянке: прием одной бутылочки Infusi Digitalis ex 0,75-180,0 (200 мл) нередко вызывал продолжительную брадикардию и бигеминию. Выписался из клиники в удовлетворительном состоянии.

Второй раз поступил в клинику 29 января 1909 г. Больной не может ходить, задыхается. С 25 декабря, не смотря на приемы горицвета, беспокоила одышка, из-за которой все время лежал в постели. 12 суток не спит.

Неделю тому назад появились отеки, не уступившие наперстянке и диуретину. Мочи, по словам больного, вы делялось не более стакана в сутки.

Status praesens: 29 января 1909 г. Больной жалуется на тошноту, при каждом глотке воды рвота. Резкий цианоз. Субиктеричность. Отеки ступней и голеней, небольшая отечность бедер. Деятельность сердца бес порядочна. Pulsus irregularis inaequalis deficiens, 148 в 1 мин. Желудочковый венный пульс. Пульсация сон ных артерий. Толчок, в лежачем положении в IV промежутке по передней подмышечной линии. Границы абсо Н. Д. С Т Р А Ж Е С К О ИЗБРАННЫЕ ТРУДЫ лютной сердечной тупости — III промежуток, правая окологрудинная линия, левая передняя подмышечная линия. Тоны глухи. Систолический шум у верхушки.

При не посредственном выслушивании четыре тона —два систолических и два диастолических. Печень резко увеличена, пульсирует. Застойные явления в легких.

Жидкость в левом плевральном мешке до средины ло патки.

Ввиду тяжелого состояния больному через час по сле прибытия в клинику сделано впрыскивание стро фантина. Как видно из табл. 6, только через час после впрыскивания самочувствие больного заметно улуч шилось: пульс сделался полнее и ровнее, дыхание бо лее свободным. Уже через 10 мин. после впрыскивания больной чувствовал некоторое облегчение. К вечеру пульс сделался реже –94 в 1 мин., деятельность сердца правильнее, амплитуда пульсовой волны больше;

вместе с тем появился диурез, который продолжался и на следующие сутки. В течение недели отеки сошли.

За неделю сделано пять впрыскиваний, причем первые два подряд, каждый день, затем через день. Ди урез держался на нормальных цифрах, но 10-го появились резкая брадикардия и бигеминия, причем, как это видно из кривых (рис. 14), экстрасистолы были именно в начале диастолы, вследствие чего на два толчка и две обратных волны в яремные вены на блюдалась одна волна в артериальной системе. Можно было думать о гемисистолии, но тщательное наблю дение показало, что в артериальную систему во время экстрасистол некоторое количество крови все-таки поступает и на сфигмограмме лучевой артерии можно заметить небольшой подъем, соответствующий экс трасистоле;

ничтожность же волны надо было объяснить ранним наступлением экстрасистол и недостаточ ностью двустворки, а следовательно, признать наблюдаемое явление за псевдогемисистолию или, еще пра вильнее, pulsus bigeminus deficiens (Яновский). Наступившая бигеминия с несомненностью свидетельствовала о том, что появились первые признаки токсического действия строфантина — брадикардия и экстрасисто лия, что заставило прервать на некоторое время лечение. Токсическое влияние, очевидно, явилось резуль татом кумулятивного действия строфантина при повторных многочисленных впрыскиваниях, следовавших друг за другом через день. Наступившая бигеминия, хотя и не носила характера постоянной, но продержа лась все-таки около 5 дней, заставляя выжидать, и новое впрыскивание было сделано только через неделю.

Все это время диурез держался приблизительно на нормальных цифрах, пульс около 72-76, давление между 165-100.

В дальнейшем впрыскивания производились через 5 дней, поддерживая удовле-творительную деятель ность сердца и более или менее правильное кровообращение, но с 12 апреля наступило ухудшение, вновь появились отеки, и новые впрыскивания через день давали только временный подъем деятельности сердца.

Отеки мало-помалу прогрессировали, и уже ни строфантин, ни мочегонные не оказывали эффекта. Всего этот больной за 126 дней разновременно получил 28,5 мг строфантина (32 впрыскивания).

Этот случай является примером временного действия строфантина. Он устранил явления декомпенса ции сердца, урегулировал кровообращение, заставил сердце более правильно выполнять свое назначение, но не был» в состоянии укрепить мышцу сердца настолько, чтобы оно и в дальнейшем могло справляться с теми трудностями, которые ему приходилось регулировать при нарушении клапанов, притом чрезвычайно сложного характера.

Примером последней категории, когда впрыскивание строфантина нетолько не оказало благотворного влияния, но, напротив, вызвало очень, скоро явления интоксикации, может служить следующий случай.

Случай 18-й третьей категории А. Ж-ва, 31 года. Диагноз: insufficientia mitralis, myocarditis diffusa, decompensate Поступила в клинику Н. Д. С Т Р А Ж Е С К О ИЗБРАННЫЕ ТРУДЫ февраля 1909 г. Больна 3 года. После острого ревматизма в начале 1906 г. эндокардит. С осени 1907 г. сильная одышка и сердцебиение в течение 6 мес., отеки. Жалуется на одышку и боль под ложечкой.

Status praesens: резкий цианоз губ и конечностей. Одышка даже в покойном состоянии. Отеки ног, по ясницы и живота. Пульсация шейных вен предсердечножелудочкового характера. Пульс 110-112, правильный, малый. Давление 150-125. Толчок в IV’ промежутке, не доходит до lin. axill. ant. sin. на 1 см. Резистенция толч Таблица 6.

Больной 16-й. В. К-в, 26 лет Давление в правой февраль 1909 г.) Число (январь— плечевой артерии Диурез за 24 ч.

Частота пульса (мм Hg) дыхания Вес тела Частота Время пульсовое Примечания мальное мально макси мини 29 1 ч. 100 90 10 140 44 1000 4 п. Dyspnoe 15 м 142 44 (за д. 1 ч. 136 42 ч.) 20м 120 112 1 ч 30 120 90 30 94 30 10 ф. 0.75 мг Strophanthini Стал легче м 120 90 40 дышать 90 1 ч. 130 85 45 Пульс сильнее цианоз меньше Са 40 м мочувствие лучше 1 ч. 130 Появился акцент на легоч 55 м ной артерии Самочувствие удовлетворительное. Одышки нет 6 ч. в.

30 8 ч. у. 130 85 45 80 30 3200 — Спал всю ночь. Пульс хороший, но 145 90 55 аритмичный 0,75 mi Strophanthini 150 95 Чувствует себя хорошо 1 ч. 150 95 55 80 28 Пульс хорошего наполнения, но 20 м. 76 аритмичный д. 1 ч. 30 м 1 ч.45 55 76 28 Отеки уменьшаются м 6 ч.

в.

31 6 ч. в. — — — 76 28 2200 — 1 6 ч. в. 150 110 40 76 26 2200 _ Самочувствие хорошее. Пуль сации вен почти незаметно Печень уменьшилась 2 б ч. в. —1 — — 78 26 2000 1 ч. 0,75 мг Strophanthini 3 б ч. в 1С0 120 40 76 24 1300 — 12 ч. 1 mi Strophanthini 4 6 ч. в. 76 24 1900 Самочувствие хорошее 5 6 ч. в. 170 125 45 72 24 2500 1 ч. 1 mi Strophanthirii Н. Д. С Т Р А Ж Е С К О ИЗБРАННЫЕ ТРУДЫ 6 ч. в. 145 100 45 70 24 2200 3 п. Отеков нет 36 ф.

7 б ч. в. 140 100 40 70 24 1650 — 1 ч. 1 mi Strophanthini 8 б ч. в. — — — 66 24 1300 —, — 9 6 ч. в. 160 110 50 68 24 1300 — 0,75 mi Strophanthini 10 6 ч. в. 170 110 60 54 24 1100 — Pseudohaemisystolia 11 6 ч. в. — 52 24 1000 — Bigeminia продолжается 12 6 ч. в. 160 100 60 50 24 950 Bigeminia продолжается ка повышена. Границы абсолютной тупости сердца: 3-е ребро, lin. med.

и линия, не доходящая доlin. axill. ant. на 1 см.

На всей предсердечной области грубый систолический шум, кото рый лучше всего вы слушивается на 5-м ребре у левой грудинной линии.

Небольшой акцент на art. pulmonalis. Предсистолический галоп. Застой ные явленияв легких. Вздутый живот. Застойная, слегка пульсирующая печень. За 18 ч. мочи 250 мл. Уд. вес 1026. Следы белка. Отдельные эри троциты и гиалиновые цилиндры.

8-го в 2 ч., как мы видим из табл. 7, впрыснуто 0,75 мг строфанти на, но улучшения не последовало: как самочувствие, так и объективные данные те же, диурез не увеличился. На следующий день, также в 2 ч., впрыснута вторично 1 мг строфантина. Через 20 мин. появились экстрасистолы, а через 50 мин. — постоян ная бигеминия (рис. 15) зависящая от экстрасистол, причем вначале, как видно из этой кривой, во время экс трасистолы левый желудочек сокращался еще настолько энергично, что был в состоянии выбрасывать доста точное количество крови в артериальную систему и давать заметную волну в лучевой артерии. Через I1 / 2 часа сокращения стали более слабыми, а потому и волны на сфигмограмме лучевой артерии незаметны (рис. 16), хотя имеются ясные указания на сокращения сердца на флебограмме и на кривой сердечного толчка (снятой не особенно удачно из-за тучности больной). К вечеру сердце немного оправилось к pulsus trigeminus deficiens опять перешел в pulsus trigeminus alternans. Но самочувствие и диурез не улучшились, а бигеминия держалась еще 2 суток. Назначение диуретина с кофеином и затем диуретина с адонисом вызвало диурез и улучшило самочувствие, что, однако, продолжалось недолго. Вскоре диурез стал падать, и больная при относительно удовлетворительном состоянии внезапно скончалась. На секции найдены недостаточность двустворки и ми окардит, причем при микроскопическом исследовании обнаружены в мышце резкий интерстициальный про цесс и паренхиматозно-жировое перерождение.

Таким образом, в этом случае строфантин, как мы видим, при первой инъекции не дал эффекта, а при вто рой сразу вызвал токсические явления. Объяснение столь неблагоприятного действия строфантина мы на ходим в резких изменениях мышцы сердца, не способной к той усиленной работе, которую требует от него строфантин. В доказательство этой мысли позволю себе привести вкратце еще один случай.

Случай 12-й третьей категории X. Р-о, 24 лет Диагноз: insufficientia cum stenosi mitralis, myocarditis.

Больна 2 года одышкой и сердцебиениями после острого сочленовного ревматизма. 2 месяца тому назад потеряла голос.

Телосложение слабое. Синюха. Пульсация яремных вен предсердечного характера. Артерии не склерози рованы. Pulsus regularis. Давление 120-100. Толчок сердца разлитой, в V промежутке, на 1 см влево от соско вой линии. Границы абсолютной тупости сердца — верхний край 4-го ребра, lin. stern, sin. При аускулыации предсистолическисистолический шум грубого характера и хлопающий первый тон;

небольшой акцент на ле гочной артерии. При непосредственном выслушивании протодиастолический галоп. В легких никаких изме нений. При ларингоскопическом исследовании паралич левой голосовой связки. Слизистая гортани без из менений. Застойная печень. Мочи около 800 мл. Уд. вес 1022, следы белка и отдельные гиалиновые цилиндры.

Н. Д. С Т Р А Ж Е С К О ИЗБРАННЫЕ ТРУДЫ Больная 18-я. А. Ж-ва, 31 года Давление в правой плечевой Ч а с т от а дыхания Чисю (февраль Диурез за 24 ч.

Частота пульса артерии (мм Hg) минимальное Время 1909) тела пульсовое Вес мальное Примечание макси 8 8 ч. у. 155 120 35 112 32 250 за 4 п. Сильнейшая 18 ч. 19 ф. одышка, цианоз 2 ч. д. 150 120 30 110 32 400 0,75 мг Strophanthini Без перемен Пульс без изменений 2ч. 10м. 150 125 25 108 30 Без перемен 2ч. 20м. 155 130 25 108 2 ч. 30 155 125 30 106 м. 6 ч. 150 100 в.

9 2 ч. д. 155 125 30 108 32 350 — 1 мг Strophanthini 120 2 ч. 155 130 25 104 32 Немного легче 10м. 2 110 45 102 30 дышать. Экстра ч. 20м. систол ы 2 ч. 25 155 96 30 Pulsus b geminus м. 90 2 ч. 35 155 72 32 Bigeminia continua м 3 ч. 20 155 68 30 Pulsus bigeminus м. 6 ч. deliciens в.

10 6 ч. в. 150 120 30 64 30 450 — Bigeminia continua Diuietinum 11 6 ч. в. 150 120 30 66 32 12 6 ч. в. 150 120 3J 64 32 1270 Одышка меньше.

Слабость 13 6 ч. в 145 115 30 110 28 1650 — — 14 6 ч. в. 140 110 30 104 28 1600 4 п. Adonis vernalis + 14 ф. Diuretinum 15 6 ч. в. 104 28 16 6 ч. в. 100 26 900 — Adonis vernalis, Cofftinum, Diu retinum 17 6 ч. в. 140 100 40 96 26 2900 — Отеки уменьши лись 18 6 ч. в. — 92 26 2000 Слабость 19 6 ч. в. 130 100 30 96 26 700 — П льс слабый 20 9 ч. в. — — — — — 800 — Exitus letalis Н. Д. С Т Р А Ж Е С К О ИЗБРАННЫЕ ТРУДЫ Наперстянка и диуретин не дали никако го результата. Adonis vernalis хотя и не повысил диуреза, но улучшил самочувствие и устранил одышку, однако вскоре вызвал диспептические явления и оказался непереносимым. Впрыски вание в вену строфантина (0,75 мг) не оказало влияния ни на частоту пульса, давление и одышку, ни на диурез. Через 2 дня повторено впрыскива ние (1 мг), но, как видно из кривых (рис. 17), стро фантин не только не повысил работы сердца, но, как будто, после впрыскивания амплитуда пульсо вой волны даже уменьшилась. Помимо того, стали замечаться спорадические экстрасистолы, а по тому дальнейшие впрыскивания были оставлены.

Через несколько дней после впрыскиваний у больной сразу повысилась температура и насту пили еще большие слабость и синюха. Повторные исследования зева, гортани и верхней части трахеи не дали результатов. Впрыскивание строфантина не оказало никакого действия (рис. 17), точно так же как камфора и кофеин, и больная при явлениях резкой слабости сердца погибла.

При секции найдено: insufficientia cum stenosi mitralis, dyphteria tracheae et bronchorum. Макроскопически мышца сердца представляла только небольшие паренхиматозные изменения;

при микроскопическом иссле довании — диффузный миокардит.

Таким образом, только на секции выяснилась причина слабости сердца. Очевидно, сердце все время от равлялось дифтерийным токсином, вызвавшим, между прочим, паралич nn. recurrentes, объяснения которому мы не могли найти при жизни больной К Отсюда понятно, почему впрыскивание строфантина не оказывало на сердце никакого влияния;

причина кроется в миокардитических изменениях в сердце и в постоянной ин токсикации его, вызванной хронической дифтерией мелких бронхов.



Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 17 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.