авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |

«Л.В.Курашвили, В.Г.Васильков Министерство здравоохранения Российской Федерации Пензенский институт усовершенствования врачей Л.В.КУРАШВИЛИ ...»

-- [ Страница 4 ] --

она по праву считается свя зующим звеном между этими основными видами обменов. Изменение содержания пировиноградной кислоты в организме происходит за счет снижения образования или интенсивного превращения в молочную кислоту, участия в процессах переаминирования.

Лактат и пируват в послеоперационном периоде, когда транспорт кислорода к работающим органам и тканям остаётся еще сниженным, являются единственным источником окисленной формы НАД, необ ходимого для сохранения окислительно-восстановительного потен циала в дыхательной цепи митохондрий.

110 "Липидный обмен при неотложных состояниях" Л.В.Курашвили, В.Г.Васильков Для оценки функционального состояния печени у больных до полнительно был изучен локальный печеночный кровоток (ЛПК) (В.Г.

Васильков и соавт., 1996) (ТАбл.13).

Таблица 13.

Этап Исх. сутки после операции исследо вания 1 3 7 Контрольн.

показатели М±m M±m M±m M±m M±m 0,062 0,059 0,056 0,058 0, ОЦК ±0,003 ±0,001 ±0,001 ±0,001 ± 0, л/кг 32,2 20,4 21,0 23,3 27, ЛПК ± 2,7 ± 1,5 ± 1,22 ± 1,28 ± 2, мл/мин Динамика ОЦК и ЛПК у больных с хирургической абдоминальной патологией в послеоперационном периоде Величина ЛПК в контрольной группе пациентов составляла 43,9±3,3 мл/мин на 100 г ткани. У больных хирургических с абдоми нальной патологией в предоперационном периоде ЛПК был равен 32,2±2,7 мл/ мин на 100 г ткани, т.е. снизился на 27%.

При динамическом наблюдении за состоянием ЛПК установили, что у больных в первые сутки послеоперационного периода кровоток продолжал снижаться и составил уже 20,4±1,5 мл/мин на 100 г ткани, т.е. снижался на 36,7 % (Р. 0,01) от исходного уровня. На третьи су тки ЛПК был равен 21,0+1,22 мл/мин на 100 г ткани, что ниже исход ного уровня на 34,8 % (Р. 0,05). ЛПК на седьмые сутки снизился на 27,6 % и на десятые сутки после операции равнялся 27,4±2,7 мл/мин на 100 г ткани, что ниже исходного уровня на 10 % (Р. 0,05).

А если сравнить состояние ЛПК у больных в послеоперационном периоде со здоровыми пациентами, то ЛПК снижался уже в исходном состоянии на 27 %, на 54 % в первые сутки, на 51 % на третьи, на 47 % на седьмые и на 38% десятые сутки после операции.

Проведенные комплексные биохимические исследования у паци ентов с абдоминальной патологией в раннем послеоперационном пе риоде позволили выявить у них гипопротеинемию, гиперферменте мию, гипоальбуминемию, повышение процессов переаминирования.

Так, в исходном состоянии уровень общего белка в сыворотке крови составлял 82,9±1,17 г/л. Концентрация общего белка в 1-е сутки по "Липидный обмен при неотложных состояниях" Л.В.Курашвили, В.Г.Васильков слеоперационного периода снижалась на 12 % (Р. 0,05), на 3-и сутки уменьшалась на 13 % (Р. 0,05) от исходного уровня и составила 71,31±2,4 г/л, на 7-е сутки была ниже исходной величины на 9 % (Р.

0,05) и к 10-м суткам послеоперационного периода составила 77,87± 2,79 г/л, т.е. всего на 6% ниже исходной величины (Табл.14).

Таблица 14.

Этапы Исходное Послеоперационный период, дни исследования состояние 1 3 7 Показатели М±m М ± m, Р М ± m, Р М ± m, Р М ± m, Р 82,9 ± 1, Общий белок 72,5 ± 1,75 71,31 ± 2,4 75,19 ± 2,0 77,87 ± 2, г/л 0,05 0,05 0,05 0, Альбумин 52,8 ± 4,8 49,0 ± 5,12 44,0 ± 5,12 56,25 ± 5,42 50,0 ± 1, г/л 0,05 0,05 0, АСТ 0,45 ± 0,16 0,65 ± 0,09 0,052 ± 0,09 0,47 ± 0,12 0,55 ± 0, ммоль/(л.ч) 0,05 0,05 0,05 0, АЛТ 0,4 ± 0,09 0,71 ± 0,15 0,69 ± 0,17 0,68 ± 0,2 0,67 ± 0, ммоль/(л.ч) 0,05 0,05 0,05 0, Примечание: Р0,05 достоверность против исходного состояния Показатели белкового обмена у больных на фоне инфузионно-трансфузионной терапии с неполным парентеральным питанием Уровень альбумина у обследуемых больных в предоперационном периоде составил 52,8±4,8 г/л, в 1-е сутки после операции снижался на 7,3 % (Р. 0,05), на 3-и - на 16,7 % (Р. 0,05), на 7-е сутки содержание альбумина достоверно превышало исходный уровень на 6 % (Р.

0,05) и составило 56,25± 5,4 г/л.

Контроль ферментативной активности у больных до операции не выявил отклонений. В 1-е сутки послеоперационного периода ак тивность аспартатаминотрансферазы (АСТ) у больных составила 0,65±0,09 ммоль/(л.ч.), что на 35,7 % (Р. 0,05) выше нормы, аланина минотрансферазы (АЛТ) - 0,71±0,15 ммоль/(л.ч.), что на 16 % (Р.

0,05) выше уровня этих показателей у здоровых людей.

Анализ данных, полученных при наблюдении за больными на 3-и и 7-е сутки послеоперационного периода, свидетельствует о нормали зации активности фермента АСТ (0,46±0,12 ммоль/л.ч.). В то же время у них отмечено, что активность фермента АЛТ заметно отличалась от 112 "Липидный обмен при неотложных состояниях" Л.В.Курашвили, В.Г.Васильков исходного значения этого показателя, превышая его на 72 % (0,68±0, ммоль/л.ч). Это свидетельствовало об активации мезенхимально – воспалительных процессов на уровне гепатоцитов и повышении про ницаемости клеточных мембран.

Комплексный подход к изучению метаболических процессов у больных с абдоминальной патологией на фоне инфузионно - трансфу зионной терапии и неполного парентерального питания позволил вы явить уже в предоперационном периоде, в 1-й и 3-й дни после опера тивного вмешательства исходную ишемию печени, энергетический дефицит, нарушения липидного и углеводного обменов. О гипоксиче ском состоянии судили на основании накопления молочной кислоты и снижения уровня пировиноградной кислоты в сыворотке крови. Де фицит макроэргов установлен на основании увеличения в сыворотке крови уровня НЭЖК и концентрации триглицеридов, а значит, повы шение активности свободнорадикального процесса и ПОЛ, имеет ме сто и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Об отклонениях в адап тационных механизмах судили так же на основании снижения актив ности фермента липазы и увеличения в крови уровня транспортной формы ЛПОНП.

Содержание НЭЖК возрастало уже через сутки и оставалось по вышенным до седьмых суток, на десятые сутки уровень НЭЖК сни жался до исходного значения.

Концентрация триглицеридов в сыворотке крови обследуемых больных в 1-й и 3-й дни после операции колебалась в нормальных пределах. На седьмые и десятые сутки концентрация триглицеридов возрастала, что мы склонны объяснить реакцией на отмену инфузион но-трансфузионной терапии при еще сохранившемся дефиците энер гии и не восстановившихся функциях органов и систем, например, функции печени.

Активность липазы у больных с абдоминальной патологией во все периоды обследования была пониженной. Nikkila E., Pykalisto O.

(1968) утверждает, что непосредственной причиной этого факта явля ется увеличение в крови катехоламинов и НЭЖК. А это в свою оче редь дает нам основание считать, что и при вялотекущих заболеваниях имеет место централизации гемодинамики и включение метаболиче ской компенсации, угнетение функций ряда органов и систем.

Таким образом, нами подтверждаются предположения А.С. Ло гинова и соавт. (1985, 1991);

Б.Н. Матюшина (1995) Л.П. Галактионова и соавт.(1998), R.A. Lager (1995) о том, что в крови больных хрониче ским гепатитом и циррозом печени вирусной этиологии, язвенной бо лезнью желудка и 12 п.к. имеет место повышения ПОЛ, особенно при "Липидный обмен при неотложных состояниях" Л.В.Курашвили, В.Г.Васильков декомпенсации процесса. При прогрессировании процесса в печени происходит угасание ПОЛ и одновременно увеличение в крови со держания холестерина и триглицеридов, фосфолипиды при этом сни жаются.

Анализируя результаты собственных исследований и данные ли тературы, установили, что своевременное оперативное вмешательство на органах брюшной полости с коррекцией водно - минерального об мена и КОС, энергетического и белкового дефицита способствуют восстановлению функций всех органов и систем, за исключением пе чени.

О том, что сохраняется функциональная печеночная недостаточ ность при хирургической абдоминальной патологии на 10-е сутки по сле оперативного вмешательства и проведенной соответствующей корригирующей терапии, свидетельствуют: сохранение повышенной активности фермента АЛТ, снижение ЛПК, повышение уровня триг лицеридов.

Таким образом, хронические заболевания ЖКТ сопровождаются активацией компенсаторно-приспособительных механизмов организ ма, повышением энергозатрат для выполнения своих основных функ ций. Этим можно объяснить увеличение содержания НЭЖК и тригли церидов, которые явились в данном случае интегральными показате лями оценки активации энергетического обмена. Как видно по резуль татам наших исследований, дефицит энергии еще более возрастал в первые, третьи сутки после операции, а на седьмые и десятые сутки восстанавливался.

У наших больных была несколько повышена концентрация триглицеридов до операции. Считаем, повышение уровня триглицери дов можно объяснить эмоциональным возбуждением больных перед оперативным вмешательством, что явилось стрессирующим фактором.

Об этом сообщают Л.Е. Панин,1983;

Д.М. Аронов, Н.Р. Бубнова, Н.В.

Перова, 1995.

В послеоперационном периоде на первые и третьи сутки уровень триглицеридов был ниже исходных значений за счет подобранной со ответствующим образом адекватной инфузионно - трансфузионной терапии. Повышение концентрации ТГ на седьмые и десятые сутки, т.е. когда инфузионно-трансфузионная терапия практически была прекращена, свидетельствует о недостаточном поступлении углеводов per os. В результате усиления основного обмена и сохранения дефици та энергии для выполнения своих функций в ЖКТ продолжали ис пользоваться НЭЖК, как основной энергетический материал (Рис.12).

114 "Липидный обмен при неотложных состояниях" Л.В.Курашвили, В.Г.Васильков Тот факт, что уровень холестерина во фракции ЛПНП повышал ся, а во фракции ЛПВП концентрация холестерина достоверно снижа лась после первых, третьих, седьмых суток свидетельствует о повы шенном синтезе холестерина в печени, который доставлялся в повре жденные органы для уплотнения структуры клеточных мембран.

Уменьшение холестерина в транспортной форме ЛПВП можно объ яснить тем, что в клетках снижался собственный синтез холестерина и не было избыточного пула, от которого клетка могла бы избавиться.

Если исходить из современных данных литературы и считать, что ЛПВП являются транспортной формой, доставляющей в клетки полиеновые кислоты, то можно утверждать, что клетки не нуждаются в них.

С Ммоль/л Рис.12.

ХЛ ХЛ-ЛПНП ХЛ-ЛПВП ТГ 1 ХЛ-ЛПОНП НЭЖК 0 х х х х х исходное первые третьи седьмые девятые сутки после операции Динамика энергетических и структурных липидных компонентов у больных с абдоминальной патологией после операции Это позволяет предположить, что увеличение холестерина в ор ганах необходимо для нейтрализации процессов ПОЛ. Холестерин в данном случае играет роль низкомолекулярного антиоксиданта.

Снижение холестерина в ЛПВП обусловлено нарушениями в са мой структуре клеточных мембран - накопление в них свободного хо лестерина и снижение фосфолипидов, что подтверждено данными на шего эксперимента на крысах.

"Липидный обмен при неотложных состояниях" Л.В.Курашвили, В.Г.Васильков Данные биохимических исследований пациентов с абдоминаль ной хирургической патологией показали, что обратный транспорт хо лестерина из органов и тканей восстанавливался на десятые сутки по сле оперативного вмешательства. Учитывая результаты нашего экспе римента, можно предположить, что соотношение холестерина и фос фолипидов в структуре клеточных мембран легочной ткани, сердеч ной мышце восстанавливались, за исключением ткани печени.

В ней и на 10-ые сутки после оперативного вмешательства пече ночный кровоток оставался сниженным, в крови сохранился повы шенный уровень жирных и молочной кислот. Отсюда при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, холециститах в послеопераци онном периоде сохраняются отклонения в энергетическом обмене, проницаемости клеточных мембран, инициирующие нарушения вод но-электролитного обмена, КОС, гипоксию с последующей метаболи ческой перестройкой и аутолизом, лежащих в основе нарушения функции поврежденного органа. Отклонения в процессах метаболииз ма, обусловленные липидными компонентами, характеризующих энергетическую и пластическую функции, отражают участие их в адаптационных механизмах.

По мнению В.А.Неговского и соавт.(1987), наступающие изме нения метаболизма на системном, органном, тканевом, клеточном и молекулярном уровнях при экстремальных состояниях могут приво дить к обратимым и необратимым изменениям в них.

Степень поражения органов и систем может различаться, что в значительной мере зависит от исходного состояния и функциональной способности органов и гораздо в меньшей степени - от первичного поражающего фактора (Рябов Г.А.,1999).

Таким образом, полученные результаты позволяют утверждать, что адекватная инфузионно-трансфузионная терапия со своевремен ной коррекцией водно-минерального, углеводного и белкового обме нов позволяет восстанавливать липидный гомеостаз и предотвращает структурные перестройки клеточных мембран на уровне органов и тканей и тем самым снижает возможность развития осложнений у больных с хирургической абдоминальной патологией.

МЕTАБОЛИЗМ ЛИПИДОВ У БОЛЬНЫХ С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ Для изучения липидного обмена при длительном стрессорном воздействии на организм была подобрана клиническая группа с ожо 116 "Липидный обмен при неотложных состояниях" Л.В.Курашвили, В.Г.Васильков говой болезнью, при которой имели место обезвоживание, эндогенная интоксикация, операционная травма, нарушены все звенья метаболи ческих цепочек в организме: дефицит ОЦП, энергетический дефицит, нарушения водно-электролитного обмена и КОС, белкового, углевод ного и жирового.

Некроз, возникающий в результате термического действия, спо собствует нарушению целостности мембран клеток и высвобождению биологически активных веществ, факторов, стимулирующих агрега цию тромбоцитов и запускающих каскадный механизм свертывания крови, массивному выбросу индукторов воспаления и миграции им мунных клеток к очагу поражения.

В результате в зоне повреждения клеток развивается вначале асептическое, а затем септическое воспаление. Дистрофические изме нения первоначально появляются в митохондриях и только после их разрушения происходят характерные изменения в ядре и в цитоплазме клеток. Первым проявлением патологии является энергетический де фицит. Затем наступает декомпенсация мембранного ансамбля клетки за счет усиления процессов свободнорадикального окисления (Федо ров Н.А. и соавт.,1985;

Вихреев В.С., Бурмистрова В.М., 1986;

Кура швили Л.В., 1986;

Робсон М.К., Хеггер Дж.П.,1990;

Карваяла Х. Ф., Паркса Д.Х., 1990;

Зубарева Е.В., Сефарова Р.И.,1992;

Насыров Х.М., Кондратенко Р.М., 1992).

Единство механизмов развития деструкции клеток в организме животного и человека объединяют контингент наблюдаемых при изу чении отдельных звеньев адаптационного механизма в эксперименте и клинике.

Избрав для последующего изучения метаболизма липидов тер мическую травму, исследовали у этих больных в первую очередь со стояние энергетического обмена, затем качественный состав ЛПВП и их участие в удалении ХЛ из органов и продуктов внутрисосудистого липолиза ХМ и ЛПОНП. Для сопоставимости результатов исследова ния, полученных у больных абдоминальной патологией, были изуче ны общий холестерин, триглицериды в сыворотке крови и во фракци ях ЛПВП, ЛПОНП, ЛПНП, а также дополнительно аномальные транс портные формы липидов - ЛП-Х.

В качестве группы сравнения обследовали здоровых доноров, мужчин и женщин в возрасте от 19 до 56 лет.

Под наблюдением находились 44 больных с ожоговой болезнью в возрасте от 17 до 65 лет (38 мужчин и 6 женщин) с термической травмой II-IIIa, IIIa-IIIв, III-IY степеней, с общей площадью поражения поверхности тела от 15 до 50 % при глубоком поражении тканей.

"Липидный обмен при неотложных состояниях" Л.В.Курашвили, В.Г.Васильков Всем больным проводилась интенсивная инфузионно - трансфу зионная корригирующая терапия с парентеральным питанием.

В стадию ожогового шока больные получали активную обще принятую противошоковую терапию с применением наркотиков и анальгетиков, внутривенным введением противошокового раствора (Сологуб В.К., Омонина Н.А., 1986;

Васильков В.Г.и соавт., 1989;

Шикунова Л.Г.и соавт. 1994;

Михайленко А.А., Покровский В.И., 1997).

Так как основной патологический процесс у обследуемой группы больных приводил к плазмопотере, повышенным потерям белка, а затем присоединялись токсемия, септикотоксемия, то пациентам для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови вводили полиионные растворы (раствор Рингер-Локка, ацесоль, лактосоль, ди соль, трисоль), свежезамороженную плазму, гемокорректоры, эритро массу. Для выравнивания гидроионного равновесия вводили 10 % раствор хлорида калия, 5,8 % раствор хлорида натрия, 25 % раствор сульфата магния, 1 % раствор хлористого кальция, 4 % раствор гидро карбаната натрия и 10 % раствор альбумина.

Средами для парентерального питания являлись синтетические смеси кристаллических аминокислот: полиамин, левамин, альвезин, гидролизаты белка (аминон, гидролизат казеина), жировая эмульсия (липофундин), 10-20 % растворы глюкозы.

Для усиления эффекта парентерального питания применяли ана болические стероиды, инсулин и витамины тиамин, пиридоксин, ас корбиновую кислоту, а также проводилась мощная антибактериальная терапия (Повстяной Н.Е., Козинец Г.П., 1984;

Шикунова Л.Г. и соавт., 1994).

Стадия ожогового шока самая короткая по течению - всего три дня, она сменяется острой токсемией до 10 дней, затем септикотоксе мией в течение месяца и стадией реконвалесценции. При таком дли тельном стрессорном воздействии на организм, каким является ожого вая болезнь, очень важно во время установить истощение компенса торно-восстановительных механизмов, и при этом оценить степень участия липидных компонентов в поддержании гомеостаза.

Из-за активации симпатоадреналовой системы в стадию ожого вого шока все системы организма больного находятся в состоянии крайнего напряжения.

В период ожогового шока содержание общего холестерина у больных колебалось в пределах 2,74- 6,18 ммоль/л. Следует указать, что достоверных колебаний этого показателя не выявили. У большей части наблюдаемых больных уровень холестерина снижался, у другой 118 "Липидный обмен при неотложных состояниях" Л.В.Курашвили, В.Г.Васильков части (меньшей) колебался в нормальных пределах или был несколько повышен (Табл.15).

Таблица Общий холестерин Триглицериды ммоль/л ммоль/л Сроки ХЛ / ТГ исследования M±m М±m пределы пределы колебания колебания Р Р 4,34+0,78 3,64-5,18 1,47+ 0,04 0,6-2,76 2, Здоровые п = Больные :

п = 4,39+0,8 2,7-6,2 3,29+0,3 2,95-3,69 1, Стадии 0, ожогового шока 4,09+1,0 2,5-5,7 2,0+0,7 0,82-3,04 2, Стадия острой токсемии, 0, 3-10 дни 4,51+0,1 2,7-6,98 2,73+0,6 1,75-3,69 1, Стадия септи 0, котоксемии, 10-30 дни Стадия рекон- 4,19+1,4 1,6-6,18 2,83+0,3 2,21-3,5 1, 0, валесценции (через месяц после заболев) Сопоставление показателей ХЛ и ТГ у контингента здоровых и больных в разные периоды ожоговой болезни При изучении уровня триглицеридов у пациентов в 1- 3 дни ожо говой болезни (стадия ожогового шока) отметили увеличение его у всех больных. Колебания концентрации триглицеридов были в преде лах 2,95-3,69 ммоль/л, а средняя величина показателя соответствовала 3,29±0,3 ммоль/л, т.е. возросла на 123,8 % (Р.0,01). Снизился коэф фициент ХЛ/ТГ до 1,33 (Табл.16).

Так как триглицериды являются запасным метаболическим топ ливом, то резкое увеличение его уровня в крови свидетельствует об энергетическом дефиците, развившемся в результате термического воздействия на организм. Деструкция поврежденной ткани сопрово ждалась плазмопотерей и перемещением жидкости из одного водного "Липидный обмен при неотложных состояниях" Л.В.Курашвили, В.Г.Васильков бассейна в другой (из сосудистого в интерстициальное), развитием гиповолемии уже в первые часы, т.е. в период ожогового шока.

Таблица 16.

Здоровые Больные Показатели M±m Пределы М + m, Р Пределы колебания Колебания 1,72 ± 0,4 1,46 ± 0, 0,9 - 2,74 0,69 - 2, ХЛ ЛПВП 0,79 ± 0,2 1,7 ± 0, 0,37 - 1,57 1,2 - 2, ТГ ЛПВП 0, 0,32 ± 0,09 0,65 ± 0, 0,19 - 0,55 0,53 - 0, ХЛ ЛПОНП 0, 2,3 ± 0,9 2,17 ± 0, 0,3 - 4,39 1,24 - 2, ХЛ ЛПНП 2,17 0, К ХЛ/ТГ ЛПВП Динамика холестерина и триглицеридов в липопротеидах контингента здоровых и больных в стадию ожогового шока (ммоль/л) Развитие гипертриглицеридемии свидетельствует о дефиците АТФ, об активации процессов свободнорадикального окисления и на коплении активных форм кислорода, включении процессов ПОЛ.

Термическое повреждение тканей с последующей их деструкцией со провождается потоком сигналов из зоны повреждения в ЦНС, в ре зультате которого развивается гормональный дисбаланс, способст вующий включению срочных механизмов энергетической и метаболи ческой компенсации.

Более того, последние два десятилетия характеризуются при стальным вниманием отечественных и зарубежных исследователей к изучению особенностей изменения уже с первых часов посттравмати ческого периода в системе гемостаза у этого контингента пострадав ших. При легкой степени развиваются явления гиперкоагуляции, а при большей площади поражения тканей может развиться ДВС-синдром, развитие которого обусловлено массивным выбросом из поврежден ных тканей в кровеносное русло больших доз тканевого тромбопла стина (Баркаган З.С.,1988;

Пучиньян Д.М.и соавт., 1989;

Bradbasca S.

et al.1994). Длительное стрессорное воздействие на организм (терми ческая травма, токсемия, аутодермопластика) сопровождаются по ре 120 "Липидный обмен при неотложных состояниях" Л.В.Курашвили, В.Г.Васильков зультатам наших исследований энергетическим дефицитом и исполь зованием в качестве метаболического топлива жирных кислот, триг лицеридов с одновременной активацией сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза, депрессией фибринолиза.

Более тонкие отклонения в метаболизме липидов установлены при изучении транспортных форм - липопротеидов.

Следует обратить внимание на изменения уровня холестерина во фракции ЛПВП. Колебания холестерина в ЛПВП были разнонаправ ленными, а именно: у 1/3 наблюдаемых больных холестерин снижал ся, его уровень колебался от 0,69 до 0,76 ммоль/л, у 2/3 пациентов по вышался и был в пределах 1,7 до 2,23 ммоль/л. Средний уровень ХЛ ЛПВП был равен 1,46±0,7 ммоль/л.

Почему уровень холестерина во фракции ЛПВП менялся по разному? Скорее всего, такое разнонаправленное изменение количест ва холестерина во фракции ЛПВП обусловлено разной площадью по вреждения тканей, т.е. силой экстремального воздействия. Проанали зировали зависимость изменения количества холестерина ЛПВП от площади поражения тканей и установили, что у больных с большей площадью термического поражения, холестерин в ЛПВП был снижен, а с меньшей площадью ожога холестерин ЛПВП повышался.

Так как в ЛПВП находится преимущественно эфиросвязанный холестерин, который является субстратом для синтеза минералокор тикоидов и глюкокортикоидов, то снижение ХЛ ЛПВП у больных с большей площадью поражения обусловлено использованием эфиров в надпочечниках в качестве пластического материала, что было уста новлено нами в экспериментальной части работы.

Особое внимание необходимо обратить на содержание ТГ ЛПВП. Их уровень во фракции ЛПВП был достоверно повышен. Кон центрация ТГ ЛПВП соответствовала 1,79±0,1 ммол/л, т.е. увеличена на 115 % (Р.0,001). Коэффициент ХЛ/ТГ ЛПВП снижался до 0,85.

Изменения состава липидных компонентов в структуре транс портной фракции ЛПВП позволили предположить, что в сыворотке крови пациентов при термической травме преобладали насыщенные или моноеновые жирные кислоты, необходимые для устранения де фицита энергии, а полиеновые жирные кислоты использовались в ка честве пластического материала для синтеза гормонов. Усиливались процессы липолиза в подкожно-жировом слое и доставка их в ком плексе альбумины-НЭЖК в печень, где срочно образуются транспорт ные формы ЛПВП и ЛПОНП.

Изучение содержания холестерина во фракции ЛПНП позволило установить достоверное снижение уровня ХЛ ЛПНП до 2,17±0, "Липидный обмен при неотложных состояниях" Л.В.Курашвили, В.Г.Васильков ммоль/л. Что касается фракции ЛПОНП, то в ней общий холестерин увеличился на 51 % (Р.0,01).

Согласно литературным данным липопротеидные фракции ЛПВП и ЛПНП являются основными транспортными формами жир ных кислот, но отличаются между собой входящими в их состав апо белками и наличием рецепторов для них на клеточных мембранах ор ганов и тканей.

В последние годы всё чаще делается акцент, что способ передачи клеткам полиеновых жирных кислот связан с апоВ, апо-Е и скавенжер рецепторами (рецепторным или диффузным путём) (Титов В.Н.,2000).

Таблица 17.

Здоровые Больные Показатели Пределы Предел ы M±m М ± m, Р колебания Колебания 0,9-2,74 0,34-2, ХЛ ЛПВП 1,72±0,4 1,17±0, 0, 0,37-1,57 0,46-1, ТГ ЛПВП 0,79±0,2 0,81±0, 0,3-4,39 2,06-3, ХЛ ЛПНП 2,3±0,3 3,06±0, 0, 0,39-0,55 0,4-0, ХЛ ЛПОНП 0,32±0,09 0,48±0, 0, 2,17 1, К ХЛ/ТГ ЛПВП Состояние показателей ХЛ и ТГ в отдельных классах липопротеидов у здоровых и ожоговых больных в стадию острой токсемии (ммоль/л) Стадия острой токсемии по самому ее названию характеризуется увеличением в крови некротических продуктов, АФК и промежуточ ных продуктов перекисного окисления липидов. В результате дест рукции пораженной ткани и асептического воспаления в крови у больных ожоговой болезнью должны накапливаться промежуточные продукты извращенного метаболизма. Основным проявлением этих нарушений является накопление продуктов протеолиза, изменение 122 "Липидный обмен при неотложных состояниях" Л.В.Курашвили, В.Г.Васильков активности ряда ферментных систем, появление острофазных белков, нарушения водно-электролитного обмена и КОС, на что ссылаются отечественные и зарубежные ученые (Федоров Н.А. и соавт.1985;

Со логуб В.К.и соавт.1986;

Робсон М.К., Хеггер Дж.П., 1990;

. Карваяла Х Ф., Паркса Д.Х.,1990) (Табл.17).

Таким образом, мы в своих исследованиях коснулись изучения липидного обмена и установили, что изменения содержания общего холестерина в сыворотке крови были недостоверными. Средний уро вень холестерина соответствовал 4,09±0,1 ммоль/л, при этом пределы колебания были равны 2,5 - 5,7 ммоль/л. Вместе с тем, у некоторых ожоговых больных, а это были больные с большой площадью пораже ния тканей, отмечалась явная тенденция к снижению общего холесте рина. Так как 80% холестерина синтезируется в печени, то можно полагать о нарушении функции гепатоцитов.

Что касается триглицеридов, то в стадию острой токсемии их уровень оставался повышенным по сравнению с уровнем его в кон трольной группе и соответствовал 2,0±0,7 ммоль/л, т.е. выше на 36 % (Р.0,01), но снижался на 33 % по отношению к концентрации его в стадию ожогового шока. А это означает следующее. Если холестерин рассматривать, как низкомолекулярный антиоксидант, то сохранение его уровня в крови у большей части больных будет свидетельствовать о том, что преобладают в эту стадию процессы антиоксидантной за щиты. Это же подтверждается снижением уровня концентрации триг лицеридов в крови у больных в стадию острой токсемии. Снижение концентрации триглицеридов говорит о том, что на уровне клеток уменьшился энергетический дефицит или за счет инфузионно - транс фузионной терапии (растворы глюкозы с инсулином и солями калия) или же за счет подключения процессов глюконеогенза.

Изменения содержания липидных компонентов в транспортной форме ЛПВП (ХЛ, ТГ) в стадию острой токсемии были следующими:

ХЛ ЛПВП составил 1,17±0,5 ммоль/л, т.е. снижался на 32 % (Р.0,01), а ТГ ЛПВП- 0,18±0,1 ммоль/л, изменения их были недостоверными, с большим разбросом в серии от 0,46 до 1,74 ммоль/л.

Величина ХЛ ЛПНП возрастала до 3,06±0,7 ммоль/л, т.е. на 33 % (P.0,01). Значительно увеличивался ХЛ ЛПОНП и был равен 0,48±0, ммоль/л, т.е. на 50 % (Р.0,01), соотношение ХЛ/ТГ ЛПВП составило 1,4.

Анализируя изменения липидных компонентов в транспортных формах, можно сделать такой вывод. Основными поставщиками поли еновых жирных кислот стали в эту стадии ЛПНП. Их уровень увели чился и явился причиной снижения выработки на уровне сосудистой "Липидный обмен при неотложных состояниях" Л.В.Курашвили, В.Г.Васильков стенки оксида азота и простациклина. А это значит, что происходит активация сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Об этом пишут в своих работах Surya J.J. et al.(1993);

Бочков В.Н. и соавт.(1995).

В ходе нашего наблюдения за пациентами у всех больных вы явили наличие аномального ЛП-Х в пределах 40-80 условных единиц.

Судя по всему, появление аномального липопротеида связано с тем, что в печени очень рано формируются нарушения из-за накопления в гепатоцитах триглицеридов.

Таблица 18.

Здоровые Больные Показатели Пределы Пределы M±m М ± m, Р колебания колебания ХЛ ЛПВП 1,72±0,4 0,9-2,74 0,93±0,2 0,34-1, 0, ТГ ЛПВП 0,79±0,2 0,37-1,57 1,45±0,3 0,59-2, 0, ХЛ ЛПНП 2,3±0,9 0,3-4,39 3,01±1,0 0,92-5, 0, ХЛ ЛПОНП 0,32±0,09 0,19-0,55 0,54±0,1 0,35-0, 0, К ХЛ/ТГ ЛПВП 2,17 0, Сопоставление показателей ХЛ и ТГ в отдельных классах липопротеидов контингента здоровых и ожоговых больных в стадию септикотоксемии (ммоль/л) Содержание общего ХЛ у больных с ожоговой болезнью в пери од септикотоксемии соответствовало в среднем 4,51±0,1 ммоль/л, т.е.

количество холестерина практически не изменялось, и колебания его были в физиологических пределах. Теперь посмотрим, как ведет себя следующий показатель, характеризующий энергетический потенциал в организме. Количество триглицеридов у больных в этот период уве личивалось до 2,73±0,6 ммоль/л, т.е. на 85,7 % (Р.0,01). Колебания триглицеридов были в пределах от 1,75 до 3,69 ммоль/л (Табл.18).

Теперь рассмотрим, были ли изменения качественного состава транспортных форм, т.е. липопротеидов. Так в ЛПВП ХЛ снижался до 0,93±0,2 ммоль/л, т.е. на 46 % (Р.0,01), колебания показателя были в 124 "Липидный обмен при неотложных состояниях" Л.В.Курашвили, В.Г.Васильков пределах 0,2-1,37 ммоль/л. Уровень триглицеридов в ЛПВП возрос до 1,45±0,5 ммоль /л, т.е. на 83,5% (Р. 0,01), колебания триглицеридов ЛПВП составляли 0,59 - 2,21 ммоль/л.

Концентрация ХЛ ЛПНП соответствовала 3,01±1,0 ммоль/л, воз растала на 30,8 % (Р. 0,05) и колебалась от 0,92 до 5,82 ммоль/л.

Что касается ХЛ ЛПОНП, то он увеличивался до 0,54±0,1 ммоль /л, т.е. на 68,7 % (Р. 0,01) и колебался от 0,35 до 0,73 ммоль/л, соот ношение ХЛ/ТГ ЛПВП снижалось и соответствовало 0,64.

Еще раз обратим внимание, что у всех больных определялся аномальный ЛП-Х, пределы колебания которого составили 40-80 ус ловиях единиц.

Таблица 19.

Здоровые Больные Показатели Предел Предел M±m М ± m, Р колебания колебания ХЛ ЛПВП 1,72±0,4 0,9-2,74 0,82±0,03 0,2-1, 0, ТГ ЛПВП 0,79±0,2 0,37-1,57 1,71±0,2 1,38-2, 0, ХЛ ЛПНП 2,3±0,9 0,3-4,39 2,53±0,5 1,32-3, 0, ХЛ ЛПОНП 0,32±0,05 0,19-0,55 0,56±0,07 0,44-0, 0, К ХЛ/ТГ ЛПВП 2,17 0, Сопоставление ХЛ и ТГ по отдельным классам липопротеидов у здоровых и ожоговых больных в стадию реконвалесценции (ммоль/л) Судя по всему, в эту стадию течения ожоговой болезни опять со храняется энергетический дефицит, что подтверждается увеличением в крови и во фракции ЛПВП триглицеридов. В эту стадию также не был устранен дефицит воды в организме пациентов с термической травмой. Достаточно долго неустраняемая причина дефицита воды привела к тому, что патологический процесс в эту стадию усугублял ся и отягощалось состояние печени. Главной точкой приложения энергетического дефицита является мембрана клетки, нарушение про ницаемости которой приводит к нарушению водного баланса и затем к "Липидный обмен при неотложных состояниях" Л.В.Курашвили, В.Г.Васильков ацидозу. Выходом из создавшегося положения может стать использо вание препаратов, корригирующих состояние клеточных мембран.

В период реконвалесценции количество общего ХЛ в крови на блюдаемых пациентов с ожоговой болезнью было равно 4,19±1, ммоль/л, т.е. соответствовало нормальным значениям. Пределы коле бания холестерина составили 1,6-6,18 ммоль/л. Триглицериды удваи вались и были равны 2,83±0,3 ммоль/л (Р. 0,01). Отношение ХЛ/ТГ было равно 1,75, т.е. резко снижалось (Табл.19).

Рис 13.

Холестерин Триглицериды ЛПВП ЛПВП Сыворотки сыворотки 2,0 холестерин триглицериды 5 4, 4, 4,3 4, 4 4 1, 3, 3 2,7 2, 1, 2 1, 0, 0 здоровые острая токсемия реконвалесценция шок септико токсемия Динамика результатов исследования общего холестерина и триглицеридов сыворотки крови и фракции ЛПВП в различные стадии ожоговой болезни Гипертриглицеридемия у обследуемых больных с ожогами со хранялась до самой выписки. При этом у всех больных продолжает снижаться холестерин во фракции ЛПВП, составляя 0,8±0,03 ммоль/л, на 54 % (Р. 0,01) ниже, чем у здоровых, колебания его составили 0,2 1,37 ммоль/л (Рис.13).

Концентрация триглицеридов во фракции ЛПВП увеличилась до 1,71±0,2 ммоль/л, т.е. на 116 % (Р. 0,01), а колебания показателей были в пределах 1,38-2,02 ммоль/л.

126 "Липидный обмен при неотложных состояниях" Л.В.Курашвили, В.Г.Васильков ХЛ ЛПНП увеличивался до 2,53±0,5 ммоль/л, т.е. на 10 % (Р.

0,01), колебания были в пределах 1,32-3,79 ммоль/л и резко возрастал уровень ХЛ ЛПОНП, т.е. на 75 % (Р. 0,01), коэффициент ХЛ/ТГ ЛПВП резко падал до 0,46.

В сыворотке крови у пациентов обнаружили аномальные транс портные формы липидов, липопротеиды - Х, содержание которых у больных колебалось от 40 до 80 условных единиц и зависело от пло щади ожогового поражения ткани.

На основании изложенного материала по изучению липидного обмена при термических травмах можно сделать заключение, что уро вень общего холестерина в сыворотке крови у обследуемых ожоговых больных на протяжении всего периода ожоговой болезни не изменялся и оставался в пределах физиологической нормы. Повышение уровня в крови ТГ и ТГ ЛПВП у ожоговых больных, изменение ХЛ ЛПВП, ХЛ ЛПНП и ХЛ ЛПОНП в течение всего периода ожоговой болезни, а также появление одновременно в крови аномального ЛП-Х обуслов лено нарушениями функциональной активности гепатоцитов из-за избыточного накопления в них триглицеридов в результате сбоев в механизмах регуляции.

Согласно имеющимся данным (Monsaigeon A., 1965;

Мансурова Н.Д., Дадабаев Т., 1980) у части тяжело обожженных на 2-3 неделе течения заболевания (в стадию септикотоксемии) развивается состоя ние, сходное с печеночной комой. На вскрытии в печени у этих боль ных установлена жировая дегенерация и некрозы.

В основе коматозного состояния лежит глубокое торможение в результате медиаторного расстройства и аминокислотного дисбаланса, являющихся своеобразным индикатором энергетического дефицита водного дисбаланса, нарушений белкового обмена, дисбаланса элек тролитов (прежде всего калия) и развития метаболического ацидоза.

Главной точкой приложений всех этих расстройств является клеточ ная мембрана (Михайленко А.А., Покровский В.И., 1997).

Под нашим наблюдением находилась больная 27 лет с площа дью термического поражения 56 % поверхности тела. Она погибла в стадию септикотоксемии после 1 этапа аутодермопластики. Показате ли липидного статуса у этой больной соответствовали следующим величинам: общий холестерин 3,04 ммоль/л, триглицериды 3, ммоль/л, ХЛ ЛПВП 1,01 ммоль/л. Общий холестерин был низким, уровень триглицеридов в крови высоким, а холестерин ЛПВП соот ветствовал нормальным значениям.

При проведении вскрытия паталогоанатомическими исследова ниями у погибшей диагностирован гнойный лептоменингит, некроз "Липидный обмен при неотложных состояниях" Л.В.Курашвили, В.Г.Васильков печеночной ткани и жировая дистрофия печени, что свидетельствова ло о генерализации токсического воздействия, нарушении всех видов обмена и, в частности, обмена липидов. Судя по всему, появление в крови у больных ЛПВП необычной структуры, содержащих ТГ в ко личестве почти в 1,5-2 раза больше, чем у здоровых, позволяет пред полагать о глубоких метаболических нарушениях на уровне клеток печени. Одним из новых наиболее перспективных направлений в ди агностике жировой дистрофии гепатоцитов является уровень тригли церидов в сыворотке крови и изменение состава липидных компонен тов транспортной формы ЛПВП.

Наши данные согласуются с результатами А.С.Логинова и со авт.(1985), которые изучали липидный обмен и перекисное окисление у больных хроническим гепатитом и циррозом печени вирусной этио логии. При нарастании мезенхимальной реакции, трансформации жи ровой дистрофии в цирроз происходит угасание ПОЛ и одновременно увеличивается концентрация триглицеридов в крови. Авторы предла гают использовать показатели ПОЛ и уровень триглицеридов в каче стве маркеров в диагностике жировой дистрофии гепатоцитов.

С нашей точки зрения состояние структуры ЛПВП изменяет ее свойства. Полагаем, что при этом уменьшается участие ЛПВП в уда лении продуктов внутрисосудистого липолиза, нарушается их основ ная функция доставки Эс-поли-ЖК, удаление катаболического пула ХЛ из органов и тканей и эстерификация его.

Результатами глубокого всестороннего исследования установле но, что содержание липидных компонентов во фракциях липопротеи дов находится в динамическом равновесии с содержанием таковых в тканях и органах (Климов А.Н., 1983;

Николаева Л.Г., 1984;

Форте Т., 1983). Снижение уровня ХЛ и повышение содержания ТГ в ЛПВП, а также ХЛ в ЛПНП и ЛПОНП говорят о нарушениях равновесия в ли пидном обмене у больных с ожогами.

Больные после выписки из стационара еще в течение месяца на ходились под нашим контролем. У них неоднократно исследовался весь липидный спектр. Результаты исследования показали, что откло нения в липидном обмене сохранялись. Особенно это касалось коли чества триглицеридов, которые оставались повышенными. Больные нуждались в дополнительной корригирующей терапии и длительном наблюдении.

Гиперлипидемия на протяжении всего течения заболевания про являлась повышенным содержанием нейтрального жира при нормаль ном или незначительном колебании общего ХЛ в сыворотке крови.

128 "Липидный обмен при неотложных состояниях" Л.В.Курашвили, В.Г.Васильков Больные ожоговой болезнью испытали болевой и эмоциональ ный стресс, у них была гиповолемия, токсемия, оперативное вмеша тельство, что явилось причиной срыва механизмов адаптации.

Сопоставляя данные экспериментального и клинического мате риалов, нами установлены общие закономерности в нарушениях ли пидного обмена, проявляющиеся увеличением концентрации ТГ в крови, незначительными колебаниями общего ХЛ, появлением моди фицированных транспортных форм ЛПВП, обогащенных ТГ и обед ненных ХЛ.

Так как синтез ЛПВП и ЛПОНП происходит в основном в пече ни, то, видимо, можно полагать, что в этом органе у ожоговых боль ных формируются структурно-морфологические изменения гепатоци тов за счет накопления в них триглицеридов, аналогичные экспери ментальным данным.

И в заключение, анализируем состояние липидного обмена у больных ожоговой болезнью, в организме которых имели место: де гидратация, интоксикация, операционная и термическая травмы, т.е.

больные подвергались наиболее длительным и тяжелым агрессивным стрессовым воздействиям. В зависимости от выраженности гемодина мических расстройств установили различные отклонения в обмене липидов.

Даже с учетом неоднозначности результатов исследования ли пидных компонентов в сыворотке крови у больных с термической травмой, на основании длительного увеличения концентрации триг лицеридов в крови судили об энергетическом дефиците и срыве меха низмов адаптации. Появление аномальной формы липопротеидов (ЛП Х) и ЛПВП, обогащенной триглицеридами, позволили аргументиро вать факт наличия структурно-функциональных отклонений на уровне клеточных мембран гепатоцитов и извращения внутрисосудистых взаимоотношений между транспортными формами ЛПНП, ЛПОНП и ЛПВП.

ЛИПИДНЫЙ ОБМЕН И ФУНКЦИЯ ЛПВП У БОЛЬНЫХ ИБС Больные ишемической болезнью сердца также имеют наруше ния водно-электролитного обмена, углеводного, белкового, т.е. этим больным свойственны метаболические расстройства. С целью изуче ния включения липидных компонентов в адаптационные механизмы были проведены исследования липидного спектра в моменты актива ции и срыва механизмов адаптации.

"Липидный обмен при неотложных состояниях" Л.В.Курашвили, В.Г.Васильков Проведено сравнительное изучение содержания триглицеридов и холестерина во фракции ЛПВП, апо-А-1 и апо-В белков в сыворотке крови больных ИБС для понимания участия этих частиц в механизмах нарушения липидного обмена и функции ЛПВП в транспорте липидов на фоне развившихся отклонений в липидном обмене.

Таблица 20.

ХЛ ЛПНП Характеристика 0,26 оптимальный 2,6 – 3,35 выше оптимального 3,38 – 4,13 погранично высокий 4,16 – 4,9 высокий 4,94 очень высокий Общий ХЛ 5,2 желательный 5,2 – 6,2 погранично высокий 6,24 высокий ХЛ ЛПВП 1,04 низкий 1,56 высокий ТГ 1,69 нормальный 1,69 -2,18 погранично высокий 2,2 – 5,48 высокий 5,5 очень высокий Показатели липидного обмена по данным Комитета экспертов Национальной программы диагностики, оценки и лечения осложнений атеросклероза (2001г.) (ммоль/л) Все обследуемые были разделены на 2 группы: без признаков ИБС и с ИБС. Диагноз устанавливался по клинике, ЭКГ и по функ циональным пробам (велоэргометрия или чрезпищеводная стимуляция предсердий, холтеровское мониторирование). Контрольную группу составили 70 доноров станции переливания крови в возрасте 25- лет без признаков ИБС и стенозирующего коронарного атеросклероза.

Больные ИБС составили 72 человека, их разделили на 3 группы в зависимости от тяжести клинического проявления. В первую группу вошли 27 больных ИБС, нестабильной стенокардией в возрасте 45- лет (20 мужчин и 7 женщин). Во вторую группу вошли 30 больных с постинфарктным кардиосклерозом в возрасте 45-63 лет (27 мужчин и 3 женщины). В третью группу были включены больные с острым ин 130 "Липидный обмен при неотложных состояниях" Л.В.Курашвили, В.Г.Васильков фарктом миокарда. В неё были включены 15 человек в возрасте 43- лет (14 мужчин и 1 женщина).

Все показатели, характеризующие липидный статус, изучались на высоте приступа у больных с нестабильной стенокардией, а при остром инфаркте миокарда - в первые дни развития инфаркта при по ступлении в стационар.

Больным с нестабильной стенокардией во время ангинозного приступа, а затем через 30 минут, 2-4 часа и через сутки после по ступления в стационар записывали ЭКГ. Анализируя ЭКГ у этих больных, отметили ишемические изменения разной степени.

При анализе полученных результатов использовали единые кри терии, рекомендованные экспертной группой Национальной образова тельной программы по холестерину (США) и Европейского общества по изучению атеросклероза (2001) (Табл.20).

Концентрация ХЛ в контрольной группе колебалась в пределах 2,74-6,18 ммоль/л, в среднем 4,34±0,78 ммоль/л, уровень триглицери дов от 0,6 до 2,76 ммоль/л и в среднем составила 1,47±0,4 ммоль/л.

Содержание ХЛ в ЛПВП в пределах 0,9-2,74 ммоль/л и в сред нем 1,72±0,4 ммоль/л, триглицериды в ЛПВП колебались от 0,37 до 1,57 ммоль/л со средним содержанием 0,79±0,2 ммоль/л (Рис.14).

Соотношение ХЛ/ТГ в сыворотке крови составило 2,95, во фракции ЛПВП, т.е. ХЛ ЛПВП / ТГ ЛПВП- 2,17.

Процентное соотношение холестерина во фракции ЛПВП от об щего холестерина сыворотки крови находилось в пределах 16-53 % и в среднем процент от общего холестерина составило 36.

Проанализировав, как меняется процентное содержание холесте рина ЛПВП от уровня общего холестерина сыворотки крови, можно отметить, что холестерин ЛПВП у 73 % доноров был в пределах нор мальных значений, у 13 % обследуемых холестерин ЛПВП был повы шен и у 11 % доноров холестерин ЛПВП был снижен.

Что касается изменений липидного обмена у больных ИБС ос ложненной и не осложненной формы, то они были следующими:

- общий холестерин у обследуемых больных первой группы со ставил 4,74± 1,88 ммоль/л, а колебания этого показателя были в пре делах 3,42-9,73 ммоль/л. Гиперхолестеринемия отмечена у 4 больных, нормальное содержание общего холестерина - у 23 обследуемых больных.

- ХЛ ЛПВП составил в среднем 1,7+1,1 ммоль/л и колебался в пределах 0,73 - 6,45 ммоль/л. ХЛ ЛПВП ниже нормального уровня был у одного больного, повышенное содержание у 3 и нормальное у 23 обследуемых.

"Липидный обмен при неотложных состояниях" Л.В.Курашвили, В.Г.Васильков - содержание ХЛ во фракции ЛПВП от общего ХЛ сыворотки крови колебалось в пределах 10-80 и в среднем составило 25 %.

Рис. 14.

7 холестерин триглицериды ЛПВП ЛПВП сыворотки сыворотки холестерин триглицериды ммоль/л ммоль/л ммоль/л ммоль/л 6 4, 4, 3 3 2, 2, 2 1,7 1,7 1, 1,5 1, 1 0, здоровые ИБС, нестабильная ИБС, постинфарктный стенокардия кардиосклероз Изменения уровней холестерина и триглицеридов в сыворотке крови и во фракции ЛПВП у здоровых и больных ИБС Выявлено, что у 21 % всех обследуемых больных нестабильной стенокардией содержание ХЛ ЛПВП от общего ХЛ сыворотки крови было снижено, у 55 % соответствовало нормальным значениям и у % повышено. В то время как абсолютное содержание ХЛ ЛПВП было снижено только у одного больного.

Содержание триглицеридов в крови колебалось в пределах 0,84 9,36 ммоль/л, в среднем уровень ТГ составил 3,01+1,6 ммоль/л. Во фракции ЛПВП триглицериды колебались от 0,64 до 4,1 ммоль/л и в среднем соответствовали 1,9±0,83 ммоль/л.

Анализируя распределение ТГ у больных этой группы, установ лено повышенное его содержание у 18 больных и нормальное у 9 об следуемых больных.

132 "Липидный обмен при неотложных состояниях" Л.В.Курашвили, В.Г.Васильков Соотношение ХЛ/ТГ в сыворотке крови составило 1,58, а во фракции ЛПВП соотношение ХЛ ЛПВП / ТГ ЛПВП равно 1. Оказа лось, что у больных ИБС, нестабильной стенокардией в крови отмеча ется увеличение содержания триглицеридов по отношению к холесте рину, то же самое наблюдается во фракции ЛПВП.

Н.Г. Халтаев, Г.С. Жуковский, Д.Е. Халтаева и др. (1985);

Л.В.

Кушнир, С.Н. Новикова (1988);

Е.П.Ноева, Н.В. Перова, Ю.И. Карпов (1993), М.Г. Творогова (2002) считают, что с возраста 20-69 лет повы шение триглицеридов не редкое явление. Гипертриглицеридемия яв ляется самостоятельным риском ИБС, при этом имеет место одновре менное увеличение холестерина.

В основе жизнедеятельности животного и человека лежат про цессы динамического жизнеобеспечения, в основе которых лежат по требление, энергообразование и энергоотдача. Основные компоненты энергетического процесса: поступление энергетических субстратов и преобразование энергии, затем транспорт и энергоотдача.

Таблица 21.

Контингент Типы дислипопротеидемий количество % случаев Нормолипидемия 12 Дислипопротеидемия типа П В 4 Дислипопротеидемия типа IY 11 Распределение нарушений липидного статуса у больных нестабильной стенокардией ( п = 27) Главными потребителями глюкозы в организме являются мозг через мыслительную деятельность и мышцы - при выполнении физи ческой работы. Это так называемая специфическая энергоотдача, не специфическая энергоотдача осуществляется через процессы теплоот деления и отложения в жировой ткани потенциальной энергии.

Процессы преобразования субстратов начинаются в желудочно кишечном тракте и связаны с пищеварением, всасыванием жиров и углеводов (глюкозы и жирных кислот). Глюкоза как водорастворимое соединение из кишечника поступает в сосудистое русло, а избыточное ее содержание переходит в гликоген и откладывается в печени, мыш "Липидный обмен при неотложных состояниях" Л.В.Курашвили, В.Г.Васильков цах и мозге. Второй энергетический материал - это жирные кислоты, нерастворимые вещества. Незначительное количество их в кровотоке связано с альбуминами, а большая часть представлена в виде тригли церидов и находится в своих транспортных формах (ЛПОНП, ЛПВП, ЛПВП и ХМ).

Избыточная потенциальная энергия, неиспользованная организ мом, откладывается в подкожно-жировой клетчатке и является аргу ментирующим фактом, говорящем об излишнем потреблении энерге тических субстратов (хлебобулочные изделия) или о малой физиче ской нагрузке, т.е. легкоусвояемых пищевых продуктов в организм поступает больше, чем он может их использовать.

Энергетический обмен на уровне клетки связан с процессами окисления глюкозы в анаэробном, аэробном и пентозофосфатном цик лах, процессами окисления НЭЖК и биологическим окислением, т.е.

получением АТФ.

При патологических состояниях нарушаются процессы преобра зования, транспорта энергетического материала на уровне органов и систем, вовлеченных в патологический процесс. Появляется функцио нальная несостоятельность органа или системы.

Что касается наблюдаемых больных, то нарушения липидного обмена в этой группе связано с нарушением транспорта липидов в сосудистом русле и через клеточную мембрану. Гипертриглицериде мия у большего процента наблюдаемых больных позволяет говорить о гиперпродукции их в печени и невостребованности в клетках.

На что может повлиять избыточное содержание триглицеридов в крови? Во первых, начинается пассивный транспорт насыщенных жирных кислот через клеточную мембрану, в которой они образуют локальные скопления и изменения транспорта катионов, способствуют неконтролируемому потоку ионов Na+ и Ca+2 в клетку, а К+ и Мg+ из клетки. И во вторых, нарушаются физико-химические свойства самой клеточной мембраны и последующие метаболические перестройки, обусловленные активацией ПОЛ.

Если рассматривать тромбоциты в условиях гипертриглицериде мии, то согласно литературным данным, гипертриглицеридемия сви детельствует о снижении антиоксидантной защиты (С.И. Рябов, А.И.


Куликова, Ф.А. Тугушева, 1996), следствием которой является по вышение адгезии и агрегации клеток.

По данным А.А. Кубатиева, С.В. Андреева (1981), изменения в миокарде при неотложных состояниях обусловлены переходом обмена энергии в кардиомиоцитах на режим выживания и выполнения необ ходимой нагрузки в ущерб пластическим целям – восстановлению 134 "Липидный обмен при неотложных состояниях" Л.В.Курашвили, В.Г.Васильков структуры, что сопровождается накоплением в клетке ряда продуктов обмена.

В работе А.А. Михайленко, В.И. Покровского (1997) описано, что при неотложных состояниях включаются приспособительные ме ханизмы - централизация гемодинамики и метаболическая компенса ция, в результате которых ряд органов переходят от экономического и высокоэффективного окислительного фосфорилирования на менее эффективный, но позволяющий временно компенсировать энергетиче ский дефицит, анаэробный гликолиз с накоплением молочной кисло ты.

Очень интересная информация получена Х.М. Насыровым, Р.М.

Кондратенко (1992) при изучении коматозных состояний, в основе которых лежит энергетический дефицит и цепные радикальные реак ции, инициирующие ПОЛ с повреждением энергетически зависимого натрий-калиевого насоса и связанного с ним внутриклеточного ацидо за.

Анализируя результаты полученных данных, следует сделать вы вод, что у больных с ИБС установлены выраженные нарушения энер гетического обмена.

Отсюда следует, что нарушения липидного обмена у обследуе мых больных происходят за счет изменения количества триглицери дов, в качестве энергетического материала клетками используются насыщенные жирные кислоты (н-ЖК).

Липопротеиды разных классов раздельно переносят н-ЖК и по лиеновые ЖК. В свою очередь клетки активно поглощают н-ЖК и поли-ЖК через разные рецепторы. Н-ЖК и поли-ЖК поступают в ор ганизм с животной и растительной пищей в форме сложных липидов триглицеридов, фосфолипидов и эфиров холестерина. В триглицери дах содержатся н-ЖК экзогенного происхождения и синтезированные в печени из глюкозы, которые распределяются во фракциях липопро теидов и альбуминах-НЭЖК, в фосфолипидах и эфирах холестерина упакованы в основном полиеновые ЖК.

Анализируя результаты обследования больных первой группы установили, что повышения общего холестерина было только у 15 % пациентов, а увеличение триглицеридов у 66 % обследуемых, выявле на модификация транспортных форм - ЛПВП, в составе которых ус тановлено повышение триглицеридов.

Вторую группу составили 30 постинфарктных больных с кар диосклерозом. Общий холестерин сыворотки крови у этих больных колебался в пределах 3,73-9,54 ммоль/л и в среднем составлял 6,07±1,47 ммоль/л. Из 30 только 5 больных имели повышенное содер "Липидный обмен при неотложных состояниях" Л.В.Курашвили, В.Г.Васильков жание холестерина, и у остальных 25 обследуемых общий холестерин колебался в пределах нормальных значений.

ХЛ ЛПВП был равен 2,59±0,48 ммоль/л, колебания его от 1, до 5,91 ммоль/л (4.2.1). ХЛ ЛПВП выше нормальных значений обна ружен у 9 больных из 30 и у оставшихся 21 обследуемых соответст вовал нормальным величинам.

Содержание ХЛ ЛПВП от общего уровня холестерина сыворотки крови у 9 больных составило 49-84 %, а у 18 обследуемых - 25-36 % и у 4 больных - 18-22 %. У 12 % больных с постинфарктным кардиоск лерозом отмечалось снижение ХЛ ЛПВП по отношению к общему ХЛ сыворотки крови.

Уровень триглицеридов в сыворотке крови этой группы больных составлял в среднем 2,74±0,84, а колебания триглицеридов были - 1, - 4,77 ммоль/л. У 13 обследуемых больных триглицериды были по вышены (2,37-4,77 ммоль/л), у 17 больных с постинфарктным кар диосклерозом триглицериды сыворотки крови колебались в пределах нормальных значений (1,43-2,2 ммоль/л).

Содержание ТГ во фракции ЛПВП колебалось в пределах 0,95 2,5 ммоль/л и в среднем их уровень был равен 1,38±0,5 ммоль/л. Про центное содержание ТГ во фракции ЛПВП от общего содержания их в сыворотке крови было повышено у всех обследуемых этой группы и колебалось в пределах 35-60 %.

Отношение общего холестерина сыворотки крови к триглицери дам составило 2,09, а отношение ХЛ ЛПВП / ТГ ЛПВП - 1,9.

Обследование второй группы пациентов характеризовалось при мерно такими же отклонениями в липидном метаболизме, как и в пер вой группе, общий холестерин повышался у 16 % обследуемых, а триглицериды у 60 %, отличия касались только состава липидных компонентов фракции ЛПВП. В ЛПВП у всех обследуемых было по вышенное содержание триглицеридов.

Проанализировано содержание отдельных липидных компонен тов сыворотки крови и фракции ЛПВП (триглицеридов, холестерина, процентного отношения ХЛ и ТГ в ЛПВП) в зависимости от их уровня в сыворотке крови в каждой из выделенных подгрупп. Сделано заклю чение, что при атеросклерозе фракция ЛПВП обогащается триглице ридами, т.е. они необычной структуры и приобретают определенную роль во внутрисосудистом обмене триглицеридов.

Определение только холестерина в ЛПВП не всегда является на дежным критерием наличия развитого атеросклероза.

О возможности появления ЛПВП необычной структуры с высо ким содержанием триглицеридов у больных обструктивным пораже 136 "Липидный обмен при неотложных состояниях" Л.В.Курашвили, В.Г.Васильков нием печени и алкогольном гепатите сообщал Т. Форте (1981, 1983).

А.И. Климов (1990) считает, что причина может быть связана с ауто иммунными конфликтами.

С нашей точки зрения, подобные нарушения связаны с измене нием энергетического обмена. Происходит переключение углеводного обмена на жировой в связи с необходимой метаболической компенса цией в органах.

Избыточное накопление ТГ в гепатоцитах лежит в основе фор мирования ЛПОНП и ЛПВП, обогащенных триглицеридами и накоп ления их в гепатоцитах, накопления которого является снижение син теза желчных кислот и нарушение пищеварения.

ЛПВП могут играть роль во внутрисосудистом обмене триглице ридов. Эту роль Kashyap M.(1977) связывает с транспортом частиц апо С-П.

Появление ЛПВП, обогащенных триглицеридами позволяет предположить о развитии нарушений на уровне ЛПВП - клеточных взаимодействий, лежащих в основе механизма липидных расстройств.

В третью группу вошли 15 больных, с диагнозом - острый инфаркт миокарда, подтвержденным ЭКГ и биохимическими исследованиями.

Как и в предыдущих группах, больным с ИБС проводили иссле дование липидного статуса и определяли количество апо-А-1 и апо-В белков, электрофоретическое исследование липидов сыворотки крови.

При изучении липидного спектра установлено, что общий холе стерин у обследуемых больных при оптимальном варианте 5, ммоль/л колебался в пределах 3,67-8,5 ммоль/л, превышая верхнюю границу нормы всего у 20 % больных, что согласуется с данными П.В.

Барановского, И.А. Мельника (1987).

Холестерин в антиатерогенных липопротеидах колебался в пре делах 1,32-5,32 ммоль/л. Холестерин ЛПВП у 4 больных был выше нормы, у остальных обследуемых больных - в пределах нормальных значений. Ни у одного из обследуемых снижения холестерина в "анти атерогенных" липопротеидах не установлено, что не согласуется с данными литературы (А.Н.Климов, 1977;

А.Н. Климов, Е.И. Чазов, 1980;

В.Г. Дараган, Т.М. Локатош, 1982;

А.П. Климов, Н.Г. Никульче ва, 1984;

Р.Г. Оганов, 1990).

Концентрация триглицеридов в сыворотке крови была повышена у 6 больных, что составило 40 % всех обследуемых. А процентное со держание триглицеридов в "антиатерогенных" липопротеидах колеба лось в пределах 35-70%. Отсюда следует, что выявляемость дислипо протеидемии по холестерину ЛПВП составила по нашим данным 0 % случаев, а по содержанию триглицеридов в ЛПВП 95-100 %. Выяв "Липидный обмен при неотложных состояниях" Л.В.Курашвили, В.Г.Васильков ляемость дислипопротеидемии по уровню общих триглицеридов в сыворотке крови составила 40 %, коэффициент корреляции составил ч=0,119.

Данные о том, что у больных с ИБС возможны разные варианты нарушений липидного обмена, согласуются с выводами И.А. Щерба ковой и соавт. 1991;

Н.В. Перовой и соавт.1992. Авторы предполага ют, что у больных происходит нарушение оттока холестерина в соста ве ЛПВП-2В. В то же время Patsch J., Prassacl S. (1984) показали, что увеличение содержания триглицеридов в ядре ЛПВП-2 у лиц с гипер триглицеридемией делает такие частицы удобным субстратом для пе ченочной триглицеридлипазы, обладающей также фосфолипазной активностью. После гидролиза фосфолипидов и триглицеридов во фракции ЛПВП-2В, последние уменьшаются в размере, не теряя, од нако, холестерин и возвращаются в виде ЛПВП-3В.

В группе больных острым инфарктом миокарда были изучены апобелки А-1 и апо-В (Табл.22).

Установлено, что концентрация апо-А-1 у больных с острым ин фарктом колебалась в пределах нормальных величин (от 108 до 201мг/дл).

Показатель апо-В изменялся от 50,9 мг/дл до 214 мг/дл. В 26 % случаев он повышался. Из 4 случаев у 3 повышение составляло 10 % и в 1 случае - на 90% допустимой величины.

Так как апо А-1 является основным белком ЛПВП, то можно го ворить, что эта фракция изменялась только по липидным компонен там. Белок апо-В является преобладающим во фракции ЛПНП, можно сделать заключение, что у 26% больных острым инфарктом миокарда были смешанные изменения, т.е. менялись белковые и липидные ком поненты фракции.

Работами В.Н.Титова и соавт (2002) установлено при остром ин фаркте миокарда нормальное содержание в крови альбумина и сниже ние транспортной функции альбумина при одновременном увеличе нии в крови содержания триглицеридов. Транспортная функция аль бумина не восстанавливается к моменту выписки больных из стацио нара. Исследования в Фрамингеме показали, что после инфаркта мио карда триглицериды в крови возвращаются к исходному уровню спус тя несколько месяцев. Возможно, это обусловлено тем, что активные центры альбумина заняты н-ЖК и имеется определенная зависимость между транспортной функцией альбумина и концентрацией триглице ридов в крови. А по восстановлению транспортной функции альбуми нов судить о восстановлении функции кардиомиоцитов пассивно по глощать н-ЖК.


138 "Липидный обмен при неотложных состояниях" Л.В.Курашвили, В.Г.Васильков Отсутствие взаимосвязи между клиническими проявлениями, данными ЭКГ у наших больных, видимо, связано с включением адап тационных механизмов на уровне кардиомиоцитов, обеспечивающих выполнению ими сократительной функции.

Заслуживает внимания анализ литературных данных, проведен ный В.Н. Титовым (2000) по транспортным формам - ЛПНП и ЛПВП, согласно которым различия физико-химических свойств аро-А-1, аро В являются основой гетерообмена полярных и неполярных липидов между -ЛП и -ЛП. Когда в ходе гидролиза триглицеридов в ЛПОНП образуются полярные диглицериды, они при действии белка, перено сящего эфиры холестерина, переходят в состав ЛПВП. Возможно, этот процесс становится основным при ИБС.

Согласно данным литературы (Виноградов А.Т., Щербаков И.А.,1982;

Довгяло О.П. и соавт. 1986;

Репин В.С.,1987;

. Бельченко Д.И и соавт.1989;

Оганов Р.Г. 1990, 1991) изменения в содержании приобретенных дислипопротеидемий связаны с образованием изо форм белка. Если гепатоциты больных вырабатывают нормальное ко личество РНК, было высказано предположение (Lusis A., 1988;

Slutsky G., Pascard J., 1988), что дефицит связан с посттрансляционной моди фикацией и секрецией белка. У пациентов с дислипопротеидемиями увеличивается фракция ЛПВП, которая насыщена триглицеридами.

Богатые триглицеридами ЛПВП обеспечивают транспортировку их из кишечника. Насыщенные эфирами холестерина частицы ЛПВП- накапливаются в крови, так как отсутствуют акцепторы эфиров холе стерина - ЛПОНП, ремнанты хиломикронов. Такие дефекты защища ют организм от атеросклероза (Shohet S., 1980).

Работами В.В. Долгова (1985), Н.Г. Халтаева и соавт.(1985), В.В.

Тертова и соавт.(1994) доказано, что с возрастом снижается плотность эндотелиального покрова, что ведет к нарушению регуляции транс порта ЛПНП в сосудистой стенке. В зонах липидных клеток происхо дит увеличение потоков ЛПНП в сосудистую стенку за счет прогрес сивного нарастания неспецифического нерецепторного и "скавенжер" - зависимого типов включения ЛПНП, при снижении доли специфи ческого высокоафинного включения ЛПНП.

Окисленные формы ЛПНП способны ингибировать N0 cинтетазу в клетках эндотелия и тромбоцитах, также ингибируют по глощение данными клетками L-аргинина - субстрата для синтеза NO.

Видимо, это лежит в основе дисфункции эндотелия и снижения выра ботки оксида азота (NO), являющейся важной эндогенной вазодиляти рующей субстанцией. Оксид азота - регулятор сосудистого тонуса.

Результатом дефицита NO является вазоконстрикция и повышение "Липидный обмен при неотложных состояниях" Л.В.Курашвили, В.Г.Васильков адгезии и агрегации тромбоцитов, развитие сердечно - сосудистых заболеваний, включая ИБС, гипертонию, так как способствует повы шению периферического сосудистого сопротивления, нарушению кровотока и развитию атеросклероза.

Таблица 22.

Номер Воз- Диагноз Общ. ХС ХС-ЛП ТГ ТГ-ЛП ТГ- Апо-А-1 Апо- В истории раст ммоль/л ммоль/л ммоль/л ммоль/л ЛПВП% мг/дл мг/дл болезни 232275 68 ИБС, инфаркт миокарда передней стенки 8,08 1,68 2,13 1,07 50,23 136 61, 23111 69 ИБС, инфаркт миокарда передней¦ стенки 6,42 1,87 2,65 1,13 42,64 108 24544 65 ИБС, инфаркт миокарда задней стенки 8,27 1,54 2,69 0,95 35,31 114 23971 60 ИБС, инфаркт миокарда передней стенки 8,5 5,32 3,08 1,9 61,68 147 80, 410 70 ИБС, острый инфаркт 3,67 2,12 1,43 0,95 48,47 132 50, 327 78 ИБС, инфаркт миокарда 7,23 1,77 1,94 1,03 53,09 172 54, 59 77 ИБС, инфаркт миокарда 6,16 1,5 1,83 0,95 51,92 187 23841 73 ИБС, инфаркт миокарда передней стенки 6,89 1,66 1,71 1,06 61,99 201 67, 3465 77 ИБС, инфаркт миокарда, ретинальное кровоизлияние 4,63 1,3 2,39 1,23 51,46 152 70, 3485 50 ИБС, инфаркт миокарда передней перегородочной области 4,66 1,4 2,28 1,36 59,64 128 79, 19338 63 ИБС, острый мелкоочаговый инфаркт миокарда заднебоковой стенки 5,39 2,1 2,42 1,29 50 158 20076 64 ИБС, острый трасмуральный инфаркт миокарда переднеперегородочной облас ти верхушки боковых стенок. Повторный 7,57 5,2 3,93 2,38 50 200 140 "Липидный обмен при неотложных состояниях" Л.В.Курашвили, В.Г.Васильков 18342 56 ИБС, острый повторный инфаркт миокарда переднеперегородочной области 5,49 1,47 2,83 1,07 39 132 20333 79 ИБС, острый инфакрт 6,49 2,37 2,37 1,7 70 120 3691 43 ИБС, острый инфаркт миокарда переднеперегородочной области 6,1 4,78 3,91 2,5 60 120 Показатели липидного обмена у больных с острым инфарктом миокарда Помимо нарушения транспорта ЛПНП в сосудистой стенке, имеются данные, что ЛПНП обладают гормоноподобным влиянием на тромбоциты и гладкомышечные клетки и активируют сосудисто тромбоцитарный гемостаз (В.Н. Бочков и соавт., 1994, 1995).

Таким образом, в результате проведенных исследований липид ного обмена у больных ИБС с нестабильной стенокардией, острым инфарктом миокарда выявлено отсутствие связи изменений ЭКГ с липидными показателями и более высокая прогностическая зависи мость при исследовании триглицеридов в ЛПВП.

Установлено, что большой процент модифицированных липо протеидов высокой плотности сопутствует ишемической болезни сердца. Гипер-пре- - липопротеидемия (IY-тип дислипопротеидемий) в большей степени, нежели гипер- -липопротеидемия (Па-тип дисли попротеидемий) способствует развитию ИБС, ибо вся система транс порта липопротеидов (ЛПОНП и ЛПВП) направлена на доставку энер гетического материала, которого клетка не имеет. При нестабильной стенокардии, остром инфаркте миокарда гипер-пре- - липопротеиде мия встречается в 44%, при постинфарктном кардиосклерозе - в 27 % случаев.

Согласно имеющимся современным данным литературы, ЛПНП обладают проагрегатным эффектом, потенцируют влияние индукторов агрегации, относящихся к группе Са++ - мобилизующих гормонов, влияют на изменение формы, секрецию гранул, адгезию и агрегацию тромбоцитов (В.Н. Бочков, и соавт. 1994,1995;

Surya J.J. et al. 1993.).

Активация адгезии и агрегации тромбоцитов лежит в основе на рушения микроциркуляции и коронарной недостаточности. Немало важную роль в активации сосудисто-тромбоцитарного гемостаза иг рают полиеновые жирные кислоты в ЛПНП и ЛПВП, являющиеся ис точниками в плазме крови арахидоновой и других полиеновых кислот (Г.Н. Петрухина, В.А. Макаров, 1998;

В.Н. Титов, 2000).

"Липидный обмен при неотложных состояниях" Л.В.Курашвили, В.Г.Васильков При коронарной недостаточности в результате гипоксии вклю чаются процессы перекисного окисления липидов. Проблема гипоксии часто рассматривается в свете "свободнорадикальной теории", так как развивается дефицит энергии, следствием которого является измене ние количественного и качественного состава фосфолипидов в кар диомиоцитах, клетках легочной ткани и мозге, что было установлено в экспериментальной части нашей работы и работах Ю.Н. Кожевникова (1985), А.С.Логинова и соавт.(1991).

Коронарная недостаточность является следствием нарушений липидного обмена, сосудисто - тромбоцитарного гемостаза и актива ции перекисного окисления липидов, насколько глубоки будут эти нарушения, настолько выраженными будут клинические проявления.

Взаимосвязь между этими механизмами лежит в основе типов дисли попротеидемии, описанных в работах М.Ю. Ахмеджанова, С.Я. Гуз (1983);

П.В. Барановского, И.А. Мельник (1987);

Т.В. Руджанской, Н.В. Перовой (1992);

и др.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Обобщая в целом клиническую семиотику можно, заключить, что гиповолемия различного генеза является мощным стрессорным фактором, вызывающим в организме животного и человека включение компенсаторно-приспособительных механизмов, направленных на сохранение гомеостаза или обеспечение нового уровня гомеостатиче ских констант, который бы позволил функционировать организму в создавшейся стрессорной ситуации.

При неотложных состояниях важное значение имеют метаболи ческие перестройки на уровне клеточных мембран, в частности, в ли пидном обмене, обусловленные напряжением компенсаторных меха низмов, направленных на поддержание гомеостаза.

Восстановление постоянства и свойств внутренней среды орга низма осуществляется чрезвычайно сложными механизмами, функ ционирующими на молекулярном, органном, системном уровнях (Го ризонтов П.Д., 1976;

Меерсон Ф.З. и соавт., 1984, 1988;

Маянская Н.Н.

и соавт.,1983;

Жданов Г.Г., Соколов И.М.,1996).

Постоянство состава и свойств внутренней среды является отно сительным, так как в процессе жизнедеятельности организм оказыва ется в различных ситуациях, и за счет включения компенсаторно приспособительных механизмов обеспечивается поддержание гомео стаза (Гительзон И.И.,1987).

142 "Липидный обмен при неотложных состояниях" Л.В.Курашвили, В.Г.Васильков Проблема адаптации многогранна, основной целью этой пробле мы является понимание и решение многих вопросов здоровья и пато логии человека (Яковлев Г.М. и соавт., 1990).

Настоящая работа касается изучения нарушений липидного об мена в процессе включения адаптационных механизмов, базируется на анализе результатов экспериментальных исследований, проведенных на 800 белых беспородных нелинейных крысах, и клинических на блюдениях на 281 пациенте, которые были подвержены разнообраз ным стрессорным воздействиям (ожоги, хирургическая травма, эмо циональный стресс, кровопотеря, обезвоживание).

В условиях эксперимента на животных и клинических наблюде ниях важным объединяющим этиопатогенетическим моментом яви лась дегидратация и, как следствие ее, гиповолемия, гипоксия, нару шение обменных процессов.

Дефицит воды в организме приводил к изменению обменных процессов на уровне клеток. Нарушение клеточного метаболизма на чиналось, прежде всего, с уменьшения выработки в ней АТФ, что и явилось причиной дезорганизации основных функций клеток и систем организма.

Согласно данным литературы, дистрофические изменения пер воначально развиваются в митохондриях клеток, и только после их разрушения, наступает декомпенсация мембранного ансамбля клетки.

Вначале переокисляются НЭЖК цитозоля и только потом фосфолипи ды мембран клеток (Кожевников Ю.Н.,1985).

В первую очередь адаптационные механизмы направлены на со хранение функций клеток центральной нервной системы, состоящей на 77- 99 % из воды. Особенностью метаболизма клеток мозга являет ся интенсивный окислительный потенциал: мозг взрослого человека потребляет 20 % всего поглощаемого организмом кислорода одинако во днем и ночью (Болдырев А.А., 1995).

Наиболее ранимой структурой являются клетки ЦНС, поэтому при любых неотложных (экстремальных) состояниях в первую оче редь меняется гемодинамика, т.е. для мозга, сердца и легочной ткани создаются оптимальные условия - доставляется кислород, остальные органы переходят на дефицитный режим получения АТФ (окисление глюкозы анаэробным путем) (Неговский В.А., 1977). Для восстанов ления структуры мембран клеток необходимо в клетку доставить до полнительное количество кислорода и строительного материала (хо лестерина и фосфолипидов, аминокислот).

Согласно данным Е.М.Крепса (1981) обеспечение кратковре менной адаптации организма в ответ на стрессорное воздействие осу "Липидный обмен при неотложных состояниях" Л.В.Курашвили, В.Г.Васильков ществляется за счет изменения уровня холестерина в мембранах кле ток. Результатами наших исследований установлено, что снижение ОЦК в сосудистом русле способствовало повышению синтеза холе стерина в клетках «de novo» и поступлению его в клеточные мембра ны с изменением вязкости и проницаемости последних. Плотность клеточных мембран различных органов и тканей зависела от выпол няемой ими функции и участия в осуществлении компенсаторно приспособительных механизмов.

По данным А.Н. Климова, Н.Г. Никульчевой (1999), В.Н.Титова (2000), из мембран холестерин диффундирует во внеклеточную жид кость, связываясь с транспортными липопротеидами высокой плотно сти. На поверхности ЛПВП при участии фермента ЛХАТ активирует ся синтез эфиров холестерина. Наличие избытка активаторов фермен та ЛХАТ в кровотоке способствует диффузии холестерина с мембран клеток. В условиях нашего эксперимента с дегидратацией дефицит воды сопровождался повышением концентрации общего холестерина за счет снижения свободной его формы. Активность фермента ЛХАТ была высокой во все дни наблюдения, вплоть до гибели животного, а уровень эфиров холестерина в первые три дня не менялся, на 6-9 сутки снижался при одновременном повышении концентрации гормона альдостерона в крови.

Мы склонны объяснить этот факт использованием эфиров холе стерина в качестве субстрата на уровне надпочечников и половых же лез для синтеза гормона альдостерона (кортикостероидов) и попытке задержать воду в организме, сохранить возможность функционирова ния всех систем, органов и тканей.

Следует остановиться и на таком факте, полученном нами в экс перименте. Исключительно на уровне клеток головного мозга проис ходило достоверное накопление свободного холестерина вплоть до суток, незначительное накопление холестерина (только на 9 сутки) отметили на уровне клеток почечной ткани и ткани легких. Из этого можно сделать вывод, что холестерин является компонентом, кото рый в одних органах используется для краткосрочной адаптации, в других же органах (клетки головного мозга) и долгосрочной адапта ции.

Роль кислорода заключается в акцепции протонов и электронов от ферментов дыхательной цепи. Энергия электронов в результате окислительного фосфорилирования превращается в АТФ.

Процессы метаболизма О2 в клетках связаны с образованием ак тивных форм кислорода (АФК), обладающих выраженной цитотокси ческой активностью и приводящей к нарушению физико-химических 144 "Липидный обмен при неотложных состояниях" Л.В.Курашвили, В.Г.Васильков свойств белковых тканевых структур. Окислительная модификация белков приводит к изменению физико - химических, биологических свойств белковой молекулы, так как меняется третичная, вторичная и даже первичная структура белка и возможна фрагментация молекул с образованием низкомолекулярных фрагментов с молекулярной массой более 5 тыс. Дальтон. Подобные структурные поломки лежат в основе механизмов развития ряда патологических состояний. Патологические нарушения, прежде всего, появляются в структуре белковых компо нентов клеточных мембран. Нарушения соотношения и изменения структуры липидных компонентов клеточных мембран появляются позднее.

Окислительная модификация белков протекают и в нормально функционирующих органах за счет металлокатализирующего окисле ния. Накопление окисленных белков рассматривается как один из факторов регуляции синтеза и распада белков, активации протеаз.

Значительная пероксидация липидного бислоя мембран, как ве дущего механизма нарушения жизнедеятельности клеток, реализуется в развитии патологического состояния на уровне целого организма.

Этот процесс достаточно детально описан в ряде обзоров и моногра фий (Гольдштейн Н., 2002 ).

Резюмируя собственные экспериментальные исследования и клинические наблюдения, обобщая данные литературы, установили, что при действии на организм различных стрессорных факторов в первую очередь развивается энергетический дефицит (Георгиева С.А.

и соавт.1993;

Михайленко А.А., Покровский В.И., 1997).

В условиях нашего эксперимента на крысах при дозированном обезвоживании детально проанализировали функции липидов, энерге тическую, пластическую, структурную и транспортную, на разных уровнях - клеточном, органном и в сыворотке крови.

Исследованы обмен холестерина и его компонентов (свободный холестерин и его эфиры), энергетический обмен (свободные жирные кислоты, триглицериды и кетоновые тела), транспортные формы ли попротеидов (ЛПВП, ЛПОНП, ЛПНП и ХМ), липолитические фер менты - липаза и холестеролэстераза, фермент ЛХАТ, участвующий в синтезе эфиров холестерина, и гормон альдостерон.

Оценка метаболизма липидов на различных уровнях, сосудистом (кровь), клеточном и органном, позволила установить некоторые осо бенности в изменении состава липидных компонентов в клетках го ловного мозга, легочной ткани, сердце, печени и почках у обследуе мых животных в динамике длительного обезвоживания, вплоть до их гибели.

"Липидный обмен при неотложных состояниях" Л.В.Курашвили, В.Г.Васильков Впервые была установлена взаимосвязь между обезвоживанием и липидными перестройками в органах и тканях в различные фазы адаптации. Установление влияния кратковременного и длительного воздействия стрессоров на нарушения липидного обмена, позволили исчерпывающе объяснить некоторые закономерности в структуре адаптационных механизмов.

Результаты исследований липидного обмена, полученные в экс перименте и клинических наблюдениях при гиповолемических со стояниях, в значительной мере перекликаются с результатами других авторов, изучавших липидный обмен при иных экстремальных ситуа циях (Лабановская Ж.Л., 1983;

Кубарко А.И., 1984;

Гурин В.Н., 1986;

Атаджанов М.А. и соавт., 1995;

Бабенко Н.А., Натарова Ю.А., 1999).

Любое стрессорное воздействие на организм (дегидратация, ги поксия, ожоги, операционные травмы, кровопотеря) сопровождается включением адаптационных механизмов и характеризуется по фазам:

1-3 дни - тревоги;

3-6 дни - резистентности и 6-9 дни - истощения. По этому исследования липидного статуса в эксперименте и клинике проводились именно по этим срокам.

Исследования дефицита воды и состояние липидного статуса животных изучали в 1,3,7 и 9 сутки лишения воды, учитывая при этом перечисленные фазы адаптации к стрессу.

Помимо экспериментальных исследований в те же сроки оцени вали липидный обмен в группе больных с абдоминальной патологией (исходное состояние и состояния в 1,3,7 и 9 сутки после операции).

У хирургических больных с абдоминальной патологией инфузи онно-трансфузионной терапией и неполным парентеральным питани ем корригировали водно-электролитные нарушения, КОС и потерю массы тела.

Группа ожоговых больных подвергалась более длительному стрессорному воздействию вследствие плазмопотери, интоксикации, оперативного вмешательства (аутодермопластики).

В первые и третьи сутки дегидратации общий адаптационный механизм характеризовался мобилизацией энергетических, структур ных и пластических ресурсов организма и направленным перераспре делением их в сторону преимущественного обеспечения систем, от ветственных за адаптацию (мозг, сердце, легкие).

Известно, что головной мозг использует в качестве энергетиче ского материала, главным образом, глюкозу. Запасы углеводов в мозгу незначительны, потребность же в них очень велика. Мозг непрерывно получает глюкозу из периферической крови, часть ее образуется фер ментативным путем из гликогена, имеющемся в мозгу. Преобладает в 146 "Липидный обмен при неотложных состояниях" Л.В.Курашвили, В.Г.Васильков клетках головного мозга аэробный гликолиз, а он возможен лишь при достаточном поступлении в мозг кислорода.

В эксперименте, изучая влияние гиповолемии на обмен липидов в организме крыс, установили, что длительная гиповолемия является достаточно сильным раздражителем и причиной интенсификации от дельных функций. При этом вполне понятно использование липидов как источника энергетического, пластического и структурного мате риалов.

Установлено, что интенсификация энергетического обмена при стрессорном воздействии на уровне сердечной мышцы возможна за счет использования ацетона, в ткани легкого - -оксибутирата. В экс перименте на 3-й день у белых крыс ацетон в сердечной мышце не определялся, скорее всего, в результате больших потребностей в мак роэргах, клинически это подтверждается наличием тахикардии.



Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.