авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 | 4 |
-- [ Страница 1 ] --

Сунгатов

Рустам Шамилевич

Современные технологии

управления здравоохранением

как экономической системой

Казань 2005

1

Рецензенты:

- доктор экономических наук, профессор Киселев С.В.,

заведующий кафедрой экономики здравоохранения Казанской

Государственной Медицинской Академии

- доктор медицинских наук, профессор Низамов И.Г.,

заведующий кафедрой общественного здоровья, экономики управления здравоохранением Казанской Государственной Медицинской Академии, Заслуженный деятель науки РФ и РТ Сунгатов Р.Ш.

В монографии рассматривается широкий круг теоретических и практических проблем управления здравоохранением как экономической системой на основе внедрения информационно-аналитических моделей и их влияния на повышение эффективности системы здравоохранения в целом. Автор впервые рассматривает медицинскую услугу как учетно аналитическую единицу, позволяющую повысить измеряемость количественных и качественных критериев работы системы в целом.

Рассчитана на специалистов в области экономики и организации здравоохранения, работников планово-финансовых служб учреждений здравоохранения, преподавателей, аспирантов и студентов, специализирующихся на вопросах экономики здравоохранения.

Оглавление Введение............................................................................................................ Глава 1. Принципы и методы организации управления в здравоохранении............................................................................................................................ 1.1. Методика построения организационно-управленческой системы здравоохранения............................................................................................ 1.2. Принципы и функции организационной системы управления здравоохранением....................................................................................... 1.3. Организационно-экономические признаки управляемости системы здравоохранения.......................................................................................... Глава 2. Формирование рыночных механизмов управления ресурсами в здравоохранении............................................................................................. 2.1. Организационно-экономические предпосылки формирования организационно-управленческих технологий в здравоохранении.

....... 2.2. Принципы и цели формирования отечественных многоуровневых организационно-управленческих технологий на базе информационно аналитических систем в здравоохранении............................................... 2.3. Влияние информационно-аналитических систем управления на эффективность функционирования системы здравоохранения............. Глава 3. Информационно-аналитические системы реформирования организационно-управленческих технологий в здравоохранении.......... 3.1. Информационно-аналитическая система Министерства здравоохранения Республики Татарстан «Управление медицинским учреждением»............................................................................................ 3.2. Методика расчета стоимости медицинских услуг, используемая в информационно-аналитической системе на уровне ЛПУ.................... Заключение.................................................................................................... Приложение................................................................................................... Введение В современных условиях ограниченности ресурсов и активизации рыночных методов хозяйствования подход к здравоохранению как к экономической системе приобретает особую значимость. Развитие рыночных отношений с объективной необходимостью требует адекватной модели управления в системе здравоохранения, характеризующейся оперативностью, способностью быстро и эффективно реагировать на внешние по отношению к системе изменения.

Внедрение современных управленческих моделей в здравоохранении обеспечит контроль за бизнес процессами и снизит зависимость от субъективных факторов, влияющих на управляемость медицинскими учреждениями, что возможно только при внедрении современных инновационных информационных технологий управления. Внедрение информационно-аналитических моделей медико-технологической и экономической деятельности лечебных учреждений, в конечном счете, направлено на обеспечение высокого качества медицинской помощи и повышение эффективности функционирования системы здравоохранения. Только рыночная модель организационно управленческой системы здравоохранения, основанная на информационно-аналитических технологиях, соответствует одной из основных задач реформы отрасли – повышению эффективности управления здравоохранением на основе идентификации его как экономической системы. В связи с этим, уже сегодня жизненно необходимым для обеспечения финансовой устойчивости лечебных учреждений становится внедрение адекватной информационной технологии управления, дающей возможность получать в режиме мониторинга медико-технологическую и экономическую информацию, позволяющую повысить уровень принятия правильных управленческих решений. Только такая ориентированность управленческих технологий может сформировать механизм управления эффективностью функционирования отрасли, обеспечивающий минимизацию затрат при сохранении высокого качества медицинской помощи.

Таким образом, рассмотрение здравоохранения как экономической системы, необходимость оценки эффективности функционирования системы управления здравоохранением в условиях жесткого ограничения ресурсов и активизации рыночных механизмов, повышение измеряемости количественных и качественных критериев работы системы в целом создают предпосылки для использования информационно-аналитических технологий управления отраслью.

Проблемами эффективности системы управления в сфере здравоохранения уже многие годы занимаются ведущие ученые-медики и организаторы здравоохранения страны, такие как В.И.Стародубов, Ю.М.Комаров, Ю.А.Лисицын, М.М.Кузьменко, В.З.Кучеренко, А.И.Вялков, В.В.Гришин, И.Н.Денисов, А.Л.Линденбратен, А.В.Решетников, М.П.Ройтмен, А.М.Жаранов, О.П.Щепин и другие.

Профессиональные же ученые-экономисты этими проблемами практически не уделяли внимание. И только в последние десять лет были сформированы общие и отраслевые предпосылки для выделения экономики здравоохранения в самостоятельную научную дисциплину, позволяющую рассматривать здравоохранение как экономическую систему. Среди общих причин можно отметить переход к системе рыночных отношений, либерализацию цен на товары и услуги, разгосударствление экономики и, как следствие, дифференциация доходов и социальное расслоение общества. Содержательная сторона этих предпосылок сводится к внедрению в здравоохранение экономических методов управления, которые в наибольшей степени соответствуют природе и характеру рыночных связей и отношений.

Основы для формирования экономических методов управления здравоохранением были заложены в трудах таких ученых-экономистов, как Е.Н.Жильцов, Б.И.Бояринцев, А.М.Бабич, С.В.Киселев, Н.Х.Сабитов, В.П.Корчагин. Проблемы организационно-управленческих технологий повышения эффективности системы здравоохранения на сегодняшний день учеными-экономистами практически не разрабатываются.

Разработанная автором информационно-аналитическая система управления деятельностью лечебно-профилактического учреждения существенно повышает медицинскую и экономическую эффективность его функционирования и может быть использована как методика построения аналогичных систем как на уровне ЛПУ, так и на уровне регионов. Результаты внедрения системы могут быть использованы органами управления здравоохранением и территориальными фондами обязательного медицинского страхования при планировании и прогнозировании объемов финансирования территориальных Программ государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью, а также формирования вертикальной региональной системы мониторинга эффективности и управления системой здравоохранения.

Глава 1. Принципы и методы организации управления в здравоохранении 1.1. Методика построения организационно управленческой системы здравоохранения Структура здравоохранения представляет собой совокупность большого числа организаций, различных по функциям и масштабам, и находящихся во взаимодействии друг с другом, будучи связанными различными общественными отношениями (политическими, экономическими, социальными, трудовыми, морально-этическими и другими). Важнейшим видом таких отношений являются управленческие отношения, которые формируют процессы управления людьми и функционирования самой системы здравоохранения. С помощью управления человек воздействует на технологические, экономические и социальные процессы в сфере здравоохранения. В наиболее общем виде процесс управления в здравоохранении можно разделить на три составные, взаимообусловленные и взаимосвязанные уровни: административный, зоной влияния которого является разработка и определение политики (как системы целей, задач и путей их решения);

экономический, определяющий планирование, использование материально-финансовых ресурсов, мотивы и финансовые результаты системы управления;

и оперативный уровень, обеспечивающий оперативную, исполнительскую деятельность, направленную на технологическую и техническую организацию объекта управления (Рисунок 1).

Решетников А.В. Социология медицины. М.: Медицина, 2002. – 583 с.

Административный: мониторинг, планирование, прогнозирование Экономический: финансовые потребности отрасли, степень их удовлетворения, эффективность финансирования системы Оперативный: медицинские технологии, протоколы лечения, стоимость мед. услуг на уровне ЛПУ Рисунок Уровни управления системой здравоохранения Управление здравоохранением возникает из необходимости организации совместной деятельности людей и инициируется, с одной стороны, разделением труда, а с другой – социально-экономическими условиями формирования конкретной системы здравоохранения. При этом управлению подвержены все сферы здравоохранения, начиная от организации элементарных медицинских манипуляций и заканчивая прогнозированием и планированием деятельности самих ЛПУ и региональных систем здравоохранения. В этом понимании система управления здравоохранением является формой реализации и развития отношений управления, выраженных в законах управления, а также в целях, функциях, структуре, методах, процессе и механизме управления.

В процессе реформирования отечественного здравоохранения проблемам кардинального изменения системы управления отраслью, отводится важнейшая роль. Так, для обеспечения эффективного управления сетью ЛПУ важнейшими задачами являются:

- определение целей (специализации);

- формирование механизма и условий достижения поставленных целей;

- мониторинг достижения целей;

- оценка отклонений;

- корректировка механизма и условий.

Отечественное здравоохранение функционирует в условиях жестких ограничений. Не имея возможности развивать в равной степени все виды медицинской помощи, органы управления здравоохранением должны обеспечивать преимущественное развитие тех из них, которые по прогнозным оценкам могут дать наибольший эффект улучшения показателей здоровья на единицу ресурсов. Это предполагает четкое определение объемов и структуры потребностей населения в медицинской помощи, а также формирование приоритетов развития отрасли. Поэтому важнейшей задачей управления становится эффективное (это не означает экономное) использование ограниченных финансовых, материальных и других ресурсов здравоохранения в условиях выраженной конкуренции за обладание ими. Экономический подход к проблеме реформирования отечественной системы управления здравоохранением потребует создания единой системы категорий и критериев всей вертикали управления здравоохранением от стоимости одной медицинской услуги до потребности в финансовых средствах всей отрасли, на основе унифицированных технологий и стандартов.

Система управления здравоохранением включает следующие компоненты: механизм, структуру, объекты, функции и кадры управления. Механизмы управления формируются и целенаправленно видоизменяются людьми, которые осуществляют регламентацию всей совокупности функций, форм, методов, рычагов и стимулов управления в целях достижения наибольшей его эффективности. Механизмы управления в системе здравоохранения, как многоцелевой системе, должны обеспечивать взаимодействие всех его подсистем и решение стоящих перед ним задач. С этих позиций в общем механизме управления выделяют медико-технологический, организационно управленческий и экономический механизмы.

Функции управления здравоохранением подразумевают особые виды деятельности, выражающие направление или стадии осуществления целенаправленного воздействия на связи и отношения людей в процессе оказания и потребления медицинской помощи и управления им. К важнейшими функциями управления здравоохранением относятся планирование и прогнозирование, организация, координация и регулирование, стимулирование и обучение, анализ и контроль.

Организационная структура системы управления здравоохранением отражает состав и соподчиненность различных элементов, звеньев и ступеней управления, функционирующих для достижения определенных целей. Функции и структура управления являются двумя сторонами единого целого – организации системы управления здравоохранением и выступают, соответственно, как содержание и форма процесса управления.

Система здравоохранения является одновременно субъектом и объектом управления, т.к. с течением времени место и роль входящих подсистем может существенно меняться. Это связано с перестройкой экономической системы и трансформацией социального уклада общества, сказывающихся на состоянии здоровья населения, а также несоответствие требованиям времени изначально заданных функциональных свойств отдельных процессов. Решение задачи оказания адекватной медицинской помощи, социальной защиты и поддержки разных социальных групп населения создает необходимость пересмотра приоритетов функционирования медико-социальных систем и, как следствие, реструктуризацию медико-социального комплекса 2.

В современной отечественной и зарубежной литературе децентрализация управления рассматривается как одно из основных Решетников А.В. Социология медицины. М.: Медицина, 2002. – 583 с.

направлений реформирования системы управления здравоохранения 3.

Децентрализация представляется наиболее эффективным способом улучшения качества медицинской помощи и оптимального распределения ресурсов с учетом региональных особенностей. Так разделение функций федеральных органов и органов управления субъектов РФ в области здравоохранения было осуществлено достаточно быстро. Однако, в реальных условиях реализация функций управления при формирующихся рыночных отношениях, как в центре, так и на местах, происходит с большими сложностями.

Организационная децентрализация в условиях отсутствия единого методического подхода сужает возможности органов управления здравоохранения субъектов РФ по реализации целенаправленной политики в области охраны здоровья. К примеру, из-за самостоятельности бюджетов различных уровней сложно рассчитать единый подушевой норматив финансирования для отдельных территорий, который является условием организации любой рациональной системы финансирования медицинской помощи. Отсюда крайняя неравномерность финансирования и дублирование функций в сети ЛПУ (федеральная, муниципальная, ведомственная, специализированная и т.д.) в отдельных городах и регионах.

Административная вертикаль управления была разрушена, а государственная система здравоохранения распалась на федеральную, региональную (республиканскую) и муниципальную системы. При этом, функции управления здравоохранением оказались не подкрепленными соответствующим информационным обеспечением, испытывая давление со стороны внешних факторов. В особенности это затронуло область рационального использования ресурсного потенциала территориальных систем здравоохранения.

Салтман Р.Б., Фигейрас Дж. Реформы системы здравоохранения в Европе. М.: Геотар, 2000.

В соответствии с законодательством по обязательному медицинскому страхованию (ОМС), выполнение функций единого заказчика медицинских услуг для населения должны были взять на себя созданные территориальные Фонды ОМС и страховые компании, которые получили право заключать договоры с любыми медицинскими учреждениями и организациями (независимо от форм их собственности) на предоставление населению медицинской помощи, виды и объемы которой определялись базовыми территориальными программами. По причине отсутствия должного информационного обеспечения эти программы зачастую не были сбалансированы с реальными финансовыми потоками, кадровым и материально-техническим потенциалами территориальных систем здравоохранения. Так, территориальная программа ОМС в Республике Татарстан по итогам 2003 года была профинансирована только на 65%. Это означает, что 35% оказанной медицинской помощи жителям РТ была оказана либо бесплатно, либо не была оказана вообще. В сегодняшних условиях второй вариант наиболее вероятен.

Из-за отсутствия необходимого информационного обеспечения системы управления здравоохранением и неадекватного планирования нередко складываются ситуации, когда один регион вынужден содержать ненужные мощности, в то время как соседняя территория ощущает в них острую нехватку.

Ведомственные решения, принимаемые муниципальными органами управления здравоохранением, часто оказываются нерациональными, входя в противоречие с системными потребностями в целом. В большинстве случаев ЛПУ соседних регионов приобретают одно и тоже дорогостоящее импортное оборудование, которое в каждом из них используется с небольшой нагрузкой, а порой и простаивает из-за отсутствия кадров соответствующей квалификации или необходимых технологий.

Следствием неэффективных принимаемых организационно управленческих решений становится усиление неравенства в возможности получения необходимой медицинской помощи жителями разных территорий и снижение эффективности использования ресурсов.

Так, в РТ собираемость средств в системе ОМС колеблется между городами и районами в пределах 1: 15. Однако, это не означает, что жители районов-рецепиентов должны получать медицинскую помощь в 15 раз меньше, чем районов доноров. Главным препятствием для выравнивания объемов финансирования территории республики является отсутствие должного информационного обеспечения органов управления о ресурсных возможностях и финансовых потребностях всей сети ЛПУ территории. В результате действующая сеть ЛПУ все в меньшей степени соответствует реальным потребностям населения и требованиям рационального использования ресурсов.

Более того, под угрозой оказался важнейший принцип организации самой системы – этапность оказания медицинской помощи, в соответствии с которым в целях более высокой эффективности использования ресурсов требуется разумная специализация ЛПУ, основанная на разделении функций каждого уровня и типа учреждений.

Это предполагает более высокий уровень управления и финансирования при условии более высокого уровня информационного обеспечения, чем тот, который сложился сегодня.

Причин в сложившейся ситуации достаточно много. Одной из них является, безусловно, низкий уровень экономических знаний организаторов здравоохранения, руководителей. Отсутствие профильной подготовки по экономике здравоохранения не позволяет руководителю вдумчиво и эффективно использовать рыночные механизмы хозяйствования, преодолевать предрассудки и боязнь экономической инициативы. С другой стороны, современный уровень развития медицинских технологий требует от врача умения в ходе диагностической, лечебной, профилактической деятельности решать и экономические задачи. Врач выступает не только как медицинский специалист, но и как финансово-ответственное лицо, которое должно рационально использовать фонды, выделенные на проведение лечебно профилактических мероприятий. Достичь этого даже при наличии соответствующей экономической подготовки врача невозможно без создания информационно-аналитической системы, обеспечивающей сопровождение всех бизнес процессов ЛПУ, обеспечивающей знаниями о финансовом положении и анализ использованных ресурсов. Подобные системы призваны облегчить работу специалистов и способствовать вхождению ЛПУ в рыночные рамки хозяйствования, обеспечить максимальную обоснованность принимаемых управленческих решений, существенно повысить эффективность всей системы управления здравоохранением.

В силу высокого уровня консервативности и административно организационного давления, рыночные структуры в здравоохранении во многом возникают и развиваются не в следствии экономических процессов, а благодаря организационной и управленческой деятельности существующих административных структур. С точки зрения экономической науки, одной из характерных особенностей подобных организаций является то, что на первый план выносятся атрибуты псевдо рыночного механизма, в то время как собственно рыночные механизмы, которые на самом деле формируют соответствующее экономическое содержание, внедряются в здравоохранении медленно и крайне болезненно.

Поэтому, важнейшей задачей данного исследования является изучение условий и результатов вхождения медицинских учреждений в рыночные механизмы управления, формирование соответствующей информационно-аналитической системы, способной обеспечить принятие единственно правильных и обоснованных управленческих решений.

Только на этой основе в реальной жизни, возможно, существенно повысить эффективность системы управления здравоохранением и обеспечить рациональное использование ограниченных ресурсов отрасли.

Необходимо отметить, что в медицинской организации основной единицей выступает не индивид как таковой, а его роль. Поэтому, медицинскую организацию можно определить как совокупность людей, объединенных в систему, благодаря каналам коммуникаций. Кроме того, медицинская организация – это и целевая группа, т.е. объединение людей, стремящихся к реализации определенных целей упорядоченным способом. Поэтому, постоянный контроль, как одна из основных функций управления, должен осуществляться на основе обратной связи, т.е. сигналов, выражающих реакцию управляемого объекта на управляющее воздействие. По каналам обратной связи информация о работе управляемой системы непрерывно должна поступать в управляющую систему, которая имеет возможность корректировать ход управленческого процесса.

Основную роль в построении и управлении организационной системой здравоохранения должно играть сочетание целевых, правовых и экономических отношений. При создании здравоохраненческих систем организации порядка – т. е определенной структуры связей, отношений и взаимодействий элементов в системе является сутью, назначением системы. Непременным и важным условием существования организационной системы являются также иерархические отношения подчиненности людей и структурных единиц, которые обретают силу жестких правил, доведенных до уровня закона в развитых структурах.

Именно иерархический принцип построения структурных отношений, в конечном счете, обеспечивает системную устойчивость существования организации.

Однако, в процессе жизни организации все эти отношения могут трансформироваться по тем или иным причинам и, следовательно, организационная устойчивость системы может нарушиться. Поэтому одна из главных функций управления организационной системой состоит в поддержании и сохранении с помощью обратной информационной связи от управляемой системы определенного порядка отношений, заданного состава элементов, т.е. устойчивости организации как системы.

Основными управленческими задачами в организации являются:

• управление процессами, происходящими внутри организации;

• управление процессами взаимодействия организации с внешней средой;

Внутренняя структура организации включает в себя:

• организационные элементы структуры;

• внутриорганизационные процессы;

• технологию;

• кадры;

• информационно-организационную культуру.

Важнейшую роль в организационных системах играют люди, которые выполняют все функциональные, управленческие и технологические преобразования в системе – они получают информацию, преобразуют ее, принимают решения и осуществляют управление, действуют в рамках технологического процесса, т.е. реализуют связи и отношения элементов организационной системы. Они обеспечивают деятельность основных функциональных подразделений, определяют внутреннюю культуру организации. Технические средства, используемые в технологических процессах организационных систем, выполняют инструментальное назначение и могут либо усложнить, либо упростить процессы принятия управленческих решений персоналом.

Все это позволяет говорить об организации в здравоохранении как о важнейшем институте, включающем в себя все основные элементы, присущие институциональным формам, а именно: цель, набор функций, специфические (материальные и финансовые) средства, система сбора информации и контроля, внутренняя структура и система управления, набор санкций и поощрений в отношении членов организации.

Основой структуры управления в здравоохранении выступает организационная структура с закрепленными за каждым отделом функциями и штатным расписанием, выстроенным по иерархической лестнице. Каждый исполнитель в соответствии с занимаемой должностью имеет четко определенный круг должностных обязанностей.

Все функции и обязанности, которые должен выполнять сотрудник в организации, формализованы в должностной инструкции. Подобная система управления отношениями определяется как административная или бюрократическая, суть метода которой состоит в реализации заранее заданной схемы поведения всех элементов системы. Жесткая иерархия уровней управления дает возможность несколько снизить вероятность неадекватного поведения исполнителей (невыполнение приказов и инструкций, дезинформация руководства и т.п.). Именно такому характеру управленческих отношений соответствует сегодня основная масса управленческих структур в здравоохранении.

Демократическая модель управление дает возможность в целях управления использовать социальную и экономическую активность тех или иных структур, групп и индивидов системы здравоохранения. Это достигается благодаря формированию в системе обширных прямых и обратных связей, выстроенных не только по вертикали – в соответствии с иерархией подчинения, но и по горизонтали – на основе общности интересов. Подобная система представляет собой организм продуктивного сотрудничества всех структур и уровней организационной системы, а механизм управления основывается на самоконтроле, что делает методы управления весьма демократичными и эффективными.

В отечественной экономической науке долгое время административно-командные и демократические методы управления противопоставлялись друг другу. Между тем, мировой опыт и отечественные исследования показывают, что необходимо исследовать сферы эффективного функционирования обоих методов в тех или иных технологиях управления. Это положение особенно актуально для системы здравоохранения, ибо административно-командные методы управления изжили себя, а зарождающиеся рыночные, демократические методы в чистом виде в здравоохранении неприемлемы. В этой связи необходимо уйти от упрощенного толкования управления в чисто административном, и чисто демократическом смысле, что характерно для менталитета тоталитарного общества и рассматривать это понятие во всей его сложности, с учетом механизмов саморегулирования и саморазвития. Термин «управление» необходимо рассматривать в более широком аспекте: не навязывание волевых решений сверху, а опора на естественные процессы саморегулирования системы. Сохранение баланса регулирования и саморегулирования – вот суть диалектики целостной системы демократического управления здравоохранением.

При таком подходе управление процессами в организационно экономической системе здравоохранения должно осуществляться на основе критериальных оценок определенной совокупности выделенных показателей, жизненно важных для успешного функционирования системы. Весь медико-технический комплекс или отделение ЛПУ можно рассматривать как экономическую систему, в рамках которой необходимо вычленять для целей управления необходимый объем социально-экономических показателей и критериев. Показатели и параметры процессов в системе здравоохранения измеряются как показатели функциональных процессов и показатели (параметры) динамики здоровья населения. Так, в системе ОМС при принятии управленческих решений используют данные официальной статистики территориальных и федеральных фондов ОМС, по которым рассчитываются нормативы финансирования по тем или иным нозологиям для конкретных территорий и страны в целом.

В методологии построения организационных систем здравоохранения существуют свои специфические особенности. В качестве среды для данной организационной структуры выступает все население, а управление осуществляется в отношении самого чувствительного социального параметра – здоровья. Поликлиники, больницы, диагностические центры, клиники, медицинские учебные заведения, аптеки и регулирующие их деятельность министерства и департаменты, связаны между собой целенаправленностью на одну и туже функцию – здравоохранение. Тем самым они образуют единый социально-экономический институт здравоохранения, как систему или совокупность учреждений, связанных между собой выполнением общей функции.

В теории и практике построения организаций здравоохранения сложилась определенная методология, описанная многими учеными организаторами здравоохранения, которая детерминирует в построении и функционировании трех уровней управления, органически связанных между собой. Вялков А.И. Управление здравоохранением на уровне региона в условиях рыночных отношений // Здравоохранение РФ, 1993, № 5.

Калью П.И. Современные проблемы управления здравоохранением. М.:

Медицина, 1975.

Комаров Ю.М. приоритетные проблемы здоровья и здравоохранения. М., 1995.

Решетников А.В. Процессное управление в социальной сфере. М.:

медицина, 2001.

Решетников А.В. Социология медицины. М.: Медицина, 2002.

Ройтман М.П. Экономические методы управления в здравоохранении. // Советское здравоохранение. 1989. № 12.

Первый, самый низший, структурирует управленческие отношения в предметной деятельности здравоохранения. Эти отношения организуют собственно профессиональную предметную область – управление медико-социальными, оздоровительными и здравоохранительными технологиями и представляют собой фундамент, на котором строятся остальные уровни отношений управления. Второй уровень обеспечивает управленческие отношения правовыми рамками, определяющими функционирование здравоохранения в данном обществе. Наконец, третий уровень – политический, который определяет его миссию и цели, ради достижения которых и построена система здравоохранения. Отношения управления в сфере политики имеют своей целью разработку и формирования адекватных для данного этапа развития общества социально и экономически приемлемых форм организации здравоохранения.

Вместе с тем, данный подход, на наш взгляд, не отвечает тем быстро развивающимся элементам рыночных отношений, которые сегодня наполняют организационно-экономическое строение отечественной системы управления здравоохранением в условиях ограниченности ресурсов. Быстро развивающаяся система экономических отношений внутри как ЛПУ, так и органов управления здравоохранением с настоятельностью требует четвертого информационно-аналитического уровня управления, который сегодня фактически уже сформировался на практике между вышеперечисленным вторым и третьим. Ибо принятие адекватных управленческих решений сегодня невозможно без экономического анализа ресурсной базы системы здравоохранения, начиная от определения стоимости в денежном выражении простой медицинской манипуляции и заканчивая Сергеев А.В. Здравоохранение и экономика. М.: Знание, 1975.

Якобсон Л.И. Экономические методы управления в социально культурной сфере. М.: Экономика, 1991.

бюджетами и финансовыми потребностями самих ЛПУ и территории в целом.

Здравоохранение как экономическая подсистема представляет собой планомерно организованное и относительно обособленное, самостоятельно функционирующее звено непроизводственного сектора экономики, в котором осуществляется лечебно-профилактическая деятельность. А.В. Решетников определяет организационную систему здравоохранения как «определенную инфраструктуру медицинских учреждений, характеризующихся технологическим и организационным единством и экономическими связями в обеспечении оптимального функционирования технологических процессов по предоставлению медико-санитарной помощи и профилактических мероприятий, а также учреждений управления, обеспечивающих единство лечебно профилактического процесса в организационных подсистемах на основе элементов экономического механизма хозяйствования». 5 Однако, данное определение, ограничивающееся только технологическими, организационными и экономическими связями в системе управления здравоохранения, недооценивает такой важнейший вид связей в любой системе управления, как информационные связи, связи, формирующиеся в едином информационном пространстве. На наш взгляд, информационное обеспечение управленческого процесса в учреждениях здравоохранения приобретает сегодня все большую актуальность. Ибо медицинское учреждение есть совокупность специфических и неспецифических подсистем, тесно связанных с реализацией главной функции, вытекающей из общей системы целей функционирования системы здравоохранения. Оно должно включать помимо функциональных и организационно-экономических подсистем также информационную подсистему. Функциональные подсистемы реализуют Решетников А.В. Методология исследований в социологии медицины.

М.: НИИ им. Сеченова, 2000. – с.132.

содержание медико-технологического процесса, его стадий;

организационно-экономические – представляют форму их функционирования и управление, а информационные – обеспечивают высокую производительность и поддержку информационных связей между первыми двумя, что жизненно важно для всей системы в целом.

Медико-технологическая подсистема представляет собой совокупность ресурсов, технологий и организаций, взаимодействие которых обеспечивает лечебно-профилактическую деятельность.

Эффективность функционирования медико-технологической подсистемы определяется степенью оптимизации всех процессов, а также связями с экономической подсистемой, что позволяет оценивать использование технологических процессов с позиций эффективности использования ресурсов.

Экономическая подсистема обеспечивает маршрутизацию информационных потоков, при которых достигается оптимальная с точки зрения затраченных ресурсов организация и технология лечебного процесса.

Медицинское учреждение, как совокупность подсистем, обеспечивающих технологии диагностического, лечебного, профилактического, реабилитационного процессов в целом и его частей (отделение стационара, амбулаторно-поликлинические, параклинические, вспомогательные подразделения и т.л.) должно представлять из себя единую информационно-аналитическую систему, способную на базе современного аппаратного комплекса предоставлять любую информацию о соответствии лечебного процесса принятым стандартам, с оценкой его в денежном выражении.

Таким образом, здравоохранение как организационная система представляет собой сложную систему взаимодействия медико технологической, правовой, экономической и политической подсистем, объединенных в единой информационно-аналитической среде, реализующих свою функцию через удовлетворение как текущих, так и перспективных потребностей общества в сфере здравоохранения.

1.2. Принципы и функции организационной системы управления здравоохранением Заслуживает особого внимания выдвинутая А.В. Решетниковым новая парадигма управления, суть которой можно выразить следующим тезисом: это переход от рассмотрения здравоохранения как несовершенной системы, которую можно и нужно строить, улучшать, ускорять и т.д., к представлению о здравоохранении как о самоорганизующемся, саморегулирующемся организме. 6 Приведенное определение системы управления здравоохранением позволяет совершенно иначе детерминировать и организационные принципы управления этой системой. В данном случае управление как регулирование процессов, происходящих в сфере здравоохранения, формируется из особых, специфических, присущих только данной сфере отношений, основанных на внутренних принципах ее построения.

В данном случае принципы управления в системе здравоохранения можно определить как совокупность взаимосвязанных положений и требований, через которые реализуются основополагающие функции и методы формирования эффективных управленческих решений. Данная совокупность принципов всегда остается открытой для изменений, дополнений, основанных на практическом опыте, анализе явлений и ситуаций, их осмыслении, обобщении и принятии новых корректив в методах и функциях управления. Важнейшими из принципов построения и организации системы здравоохранения являются:

А. Социальная ориентированность управления в здравоохранении, реализация которой позволяет объединить в рамках единого технологического процесса медико-технологические процессы предоставления населению медицинской помощи с социальным и Решетников А.В. Эволюция и проблемы современной социологии медицины // Экономика здравоохранения. – 2000. - № 5-6. – с. 64-66.

имущественным положением пациентов, социальных групп и предприятий. Методы социально ориентированного здравоохранения должны учитывать интересы различных социальных субъектов и иметь возможность оказать адекватную медицинскую помощь всем пациентам, независимо от их имущественного статуса.

Во главе целей управления здравоохранением стоит удовлетворение потребностей населения в оказании качественной и своевременной и медицинской помощи.

Специфической особенностью управления в сфере здравоохранения является его адресная направленность, когда в центре такого управления стоит человек (потребитель медицинских услуг), с его болезнями, нуждами и потребностями, в условиях сегментации рынка медицинских услуг. Именно поэтому сегодня особую важность приобретает проблема соответствия медицинской помощи потребностям различных социальных и имущественных групп населения.

Б. Вторым важнейшим принципом организации управления в сфере здравоохранения является непременное обеспечение комплексности процесса реализации основных функций. Рыночные, чисто экономические, методы управления в системе здравоохранения, как уже отмечали, являются непригодными. Это связано с тем, что главная цель системы здравоохранения носит характер не экономический, а, прежде всего, социальный. В этой связи правомерно говорить о применении и использовании только отдельных рыночных элементов в экономическом механизме здравоохранения. Это означает, что социальная ориентация управления в здравоохранении способствует реализации заботы государства об обеспечении прав и интересов граждан в медико санитарной помощи за счет комплексности решения социально экономических, политических, правовых, медико-технологичесих и социокультурных задач управления. При этом, если упустить один из этих факторов, то цели управления не будут достигнуты.

В. Следующим важнейшим принципом организации системы управления в здравоохранении является оптимальное на данном этапе развития системы сочетание централизации и децентрализации управления отраслью. Децентрализацию можно определить как делегирование полномочий в управлении здравоохранением с более высокого на более низкий уровень. В результате децентрализации и ответственность за принятие решений передается, по возможности, на самый низкий уровень организации. При одной крайности в полностью децентрализованных учреждениях все решения будут приниматься на самом низком уровне – в месте оказания медицинских услуг. При другой крайности - в полностью централизованном учреждении все решения будут приниматься на самом высоком уровне управления. В реальной жизни нет организаций, которые функционировали бы по тому или иному крайнему принципу. Задача оптимального и эффективного управления находится в различных частях спектра между этими двумя крайностями.

В качестве инструмента реализации этого принципа выступают официальные предписания, инструкции, приказы, правила, законы, распоряжения, технические и технологические нормативы, протоколы лечения, карты функциональных обязанностей, штатные расписания и т.д. Данный принцип обеспечивается четким разделением финансовой ответственности и функций между федеральными, региональными и муниципальными органами государственного управления здравоохранением;

между государственными органами управления здравоохранением и частным сектором, а также распределением объема и меры ответственности в принятии решений на разных уровнях организации технологических процессов предоставления медико санитарной помощи населению. Однако, свобода действий хозяйствующих субъектов неотделима от их ответственности.

Зависимость здесь линейная: чем больше предоставленная ему самостоятельность, тем больше возложенная на него ответственность.

Г. Особое значение, по нашему мнению, приобретает принцип информатизации, выражающийся в формировании и поддержании информационных потоков, образования единых информационных стандартов на уровне медицинского учреждения, системы здравоохранения территории, региона и страны в целом. Данный принцип обеспечивает формирование единых информационных потоков по оказанию и финансированию медицинской помощи, а также единую программно-техническую политику на территории. Следует заметить, что по мнению ведущих ученых-медиков в этой области – использование возможностей современных информационных технологий позволяет разрабатывать прикладное программное обеспечение, ориентированное не на автоматизацию отдельных задач и подсистем управления, а на полноценное информационное обеспечение комплекса медико-технологических, финансовых, правовых, снабженческих и сервисных задач управления как на уровне ЛПУ, так и на уровне территории. В условиях децентрализации управления одной из задач разработки информационно-аналитических систем является обеспечение реализации и совершенствования единой согласованной политики на всех уровнях управления региональной системой здравоохранения, включая уровень лечебно-профилактических учреждений.

В качестве субъектов системы следует рассматривать учреждения и организации, в которых на основании этой информации формируются и Измайлов В.Б., Чесноков П.Е. с соавт. Состояние и пути развития информационной системы здравоохранения региона на базе корпоративной сети в современных условиях. Воронеж, 1999. С.116-118.

Гасников В.К., Гаспарян С.А. с соавт. История развития компьютерных технологий на региональном уровне Российского здравоохранения.

Ижевск, 2001, с.11-33.

принимаются управленческие решения. Прежде всего, это касается первичного звена этой информационно-аналитической системы – лечебно-профилактического учреждения. Так как информация о медицинских услугах и их стоимости является необходимостью территориальных органов управления здравоохранением всех уровней, территориальных фондов ОМС, страховых компаний, территориальных органов исполнительной и законодательной власти, они также должны рассматриваться в качестве субъектов данной информационно аналитической системы.

В основу построения системы должна быть положена целенаправленно разработанная информационно-аналитическая модель управления оказанием и финансированием медицинской помощи и ее ресурсным обеспечением. Подобная модель информационно аналитической системы лечебно-профилактических учреждений разработана автором и подробно описана в главе III данного исследования.

Опыт предыдущего десятилетия, по мнению академика РАМН В.И.

Стародубова, показал, что без разработки соответствующего методологического и методического обеспечения сами по себе программные средства повысить эффективность управления не могут.

Данный подход также обеспечивает построение информационной системы не «от показателей государственной статистической отчетности» и не от узких, хотя и четко формализованных расчетных задач, а от технологических особенностей каждого учреждения. Д. Целеполагающим принципом организации управления в здравоохранении является обеспечение структурного и функционального Стародубов В.И., Севостина Е.А., Егоров А.В. Концептуальные подходы к формированию региональных информационных систем в здравоохранении с использованием методов объективно ориентированного системного анализа. // Проблемы управления здравоохранением, № 2 (15), 2004. С. 5-6.

единства системы управления в целом. В силу того, что любое управление предполагает целенаправленное воздействие на систему (объект) в целом как на отдельные звенья в целях обеспечения их оптимального развития и функционирования, следовательно, управление призвано обеспечивать структурное и функциональное единство системы, вскрывать и устранять препятствия на пути к цели, ассимилировать или нейтрализовывать возмущающие воздействия как внутри системы, так и вне ее. Успех в управлении обеспечивается, прежде всего, единством действия лиц, служб и организаций, участвующих в управлении. При этом весьма важное значение имеет четкое определение специфики места и роли этих лиц, служб и организаций, ясное распределение компетенций, функций и прав их в этом общем деле. Суть решения организационных вопросов состоит, как известно, в том, чтобы каждый имел для этого необходимые права и, неся в их пределах всю полноту ответственности, занимался своим делом.

Каждый, наделенный правами, несет ответственность за выполнение возложенных на него функций.

Чем полноценнее в организации управленческого процесса обеспечивается выполнение каждым его субъектом (объектом) функциональных обязанностей, определяемых его статусом, тем эффективнее оказывается соответствующая управленческая деятельность.

Таким образом, перечисленные принципы управления взаимообусловлены, взаимосвязаны и взаимно дополняют друг друга, что можно говорить о них, как о разносторонних проявлениях одного и того же процесса, а игнорирование хотя бы одного из них приведет к логическому отходу от целевой функции и снижению эффективности системы в целом, что равносильно ее краху.

В отечественном здравоохранении разработкой теоретических проблем управления традиционно занимались ученые-медики, считающиеся признанными авторитетами в этой области. Даже сегодня, когда элементы рыночных отношений достаточно глубоко пронизывают все сферы деятельности отечественного здравоохранения, разработкой проблем экономики и управления здравоохранением продолжают заниматься преимущественно ученые-организаторы здравоохранения.

В связи с этим доминирующая точка зрения на эту проблематику сохраняется за учеными-медиками, в силу чего она характеризуется некоторой односторонностью. Так, управление системой здравоохранения большинством ученых-медиков рассматривается как «разработка и реализация политики и стратегии здравоохранения, которая предусматривает анализ состояния здоровья населения и системы здравоохранения, выделение определяющих факторов и критериев оценки деятельности системы здравоохранения, стратегии развития, планирования, правовые и нормативные инструменты для реформирования и управления здравоохранением, определение роли органов управления, анализ политических аспектов реформы и развития здравоохранения» 9.

Данное определение, на наш взгляд, имеет определенные недостатки, связанные с игнорированием проблемы ресурсного ограничения (финансового, кадрового, материального), что в условиях формирования рыночных отношений становится одним из определяющих факторов развития отрасли. Ибо в условиях ограниченности ресурсов и жесткой регламентации выделяемых на цели здравоохранения средств Кузьменко М.М., Баранов В.В., Шиленко Ю.В. Здравоохранение в условиях рыночной экономики. М.: Медицина, 1994.

Кучеренко В.З., Гришин В.В., Шамшурина Н.Г. и др. Экономика здравоохранения. М.: Айс, 1996.

Лисицын Ю.П. Концепция «человеческого капитала»: медико экономический аспект // Экономика здравоохранения. – 1998. - № 2 (26).

Щепин О.П. и др. Фундаментальные основы политики здравоохранения.

М., 1998.

Решетников А.В. Здравоохранение как корпоративная система в составе социальной сферы. // Здравоохранение. – 2002. - № 4.

экономическая проблематика управленческих взаимоотношений в здравоохранении приобретает все большую роль. Именно поэтому понятие эффективного управления в системе здравоохранения требует особо углубленного изучения и исследования со стороны экономистов.

При этом, казалось бы, исключающие друг друга понятия как «экономическая эффективность» и «социальная солидарность» в системе охраны общественного здоровья должны не просто сосуществовать, а дополнять и стимулировать друг друга. Поэтому, по мнению С.В.

Киселева, «важнейшей задачей экономики здравоохранения является поиск и обоснование таких экономических механизмов управления, которые в состоянии обеспечить должное финансирование системы здравоохранения на основе использования принципов конкуренции и одновременного поддержания достаточно высокого уровня социальной солидарности» 10. Вместе с тем, основные принципы управления едины, как в промышленности, так и в социальной среде и подлежат моделированию.

В настоящее время процессы децентрализации в сфере здравоохранения характеризуются заменой административного управления формированием единой политики здравоохранения на всех уровнях (федеральном, региональном, муниципальном) как федеральной стратегии развития отрасли и ее реализации на основе единых для всех субъектов Федерации подходов. В связи с этим, важнейшей функцией управления здравоохранением является стратегическое планирование, которое определяет долгосрочные цели отрасли по обеспечению потребностей в услугах здравоохранения, а также намечает наиболее эффективные пути удовлетворения этих потребностей на основе прогноза (на 5 – 10 лет) развития сферы здравоохранения. Текущее планирование здравоохранения (на период 1 – 3 года) предполагает тактику достижения Киселев С.В. Экономика здравоохранения. Часть I. Казань: ГУП ПИК «Идель-Пресс», 2001. С.6.


контрольных заданий стратегического плана, его корректировку при необходимости, установление контрольных цифр и критериев достижения результатов. Основная задача текущего планирования заключается в разработке Программы государственных гарантий предоставления населению медицинской помощи и комплекса планов, обеспечивающих реализацию этих гарантий.

Единая федеральная политика должна предполагать общие для всего отечественного здравоохранения требования к формированию и реализации Программы государственных гарантий предоставления населению бесплатной медицинской помощи. Одновременно она должна формировать и единый механизм реализации этих гарантий через единые подходы к нормированию, стандартизации и лицензированию ЛПУ, информатизации, проведению кадровой и технической политики, формированию договорных отношений между страховщиками, как покупателями медицинских услуг, и ЛПУ. Именно единая федеральная политика в области здравоохранения позволит субъектам федерации, муниципальным образованиям в максимальной степени учесть специфику условий регионального развития.

Государственные органы управления здравоохранением должны формировать, координировать и контролировать следующие управленческие функции:

- формирование и развитие экономических механизмов обеспечения (мобилизация источников финансирования, распределение денежных средств, финансовое обеспечение Программ государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи, координация взаимодействия с другими отраслями экономики);

- формирование и управление ресурсами здравоохранения (медицинские кадры, ЛПУ и их структура, производство лекарственных средств, медицинского оборудования, их поставка и распределение, научные медицинские исследования и развитие передовых технологий);

- управление медицинской помощью (экологическая служба, служба по профилактике и управлению здоровья, амбулаторная и стационарная медицинская помощь, ургентная медицинская помощь, ведомственная медицинская помощь, привлечение населения к медико санитарным и профилактическим мероприятиям);

- санитарно-эпидемиологический контроль;

- оценка и управление информацией в рамках единого информационного пространства системы управления здравоохранением страны в целом.

На уровне субъекта РФ (республика, область, край) управление здравоохранением должно включать следующие функциональные действия:

- разработка и принятие стратегического плана развития здравоохранения территории и соответствующих целевых программ;

- разработка и принятие территориальных Программ государственных гарантий и обеспечивающих ее реализацию комплексных планов;

- разработка и утверждение финансовых и натуральных нормативов для здравоохранения территории субъекта РФ на основе федеральной единой методики;

- разработка и принятие текущих планов здравоохранения муниципальных образований по оказанию медицинской помощи;

- формирование и принятие единой информационно-аналитической системы мониторинга медико-экономических процессов в сфере здравоохранения региона, обеспечивающей достоверное и эффективное решение вышеперечисленных важнейших функций управления здравоохранением.

На уровне муниципального образования (город) основными функциями управления здравоохранением выступают:

- разработка и согласование со стратегическим планом субъекта федерации муниципального плана здравоохранения и соответствующих целевых программ;

- разработка и согласование с территориальной Программой государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью муниципальной программы гарантий и обеспечивающих ее реализацию комплексов планов на основе территориальной системы нормативов;

- разработка и утверждение планов развития муниципальных учреждений здравоохранения;

- разработка и утверждение согласованной с федеральным уровнем муниципальной информационно-аналитической системы мониторинга и оценки деятельности учреждений здравоохранения и подсистем муниципального здравоохранения.

На уровне медицинского учреждения разрабатываются текущие планы деятельности учреждения, обеспечивающие реализацию задач, поставленных государственными или муниципальными органами управления в соответствующих планах здравоохранения, а также привлечения дополнительных источников финансирования и платных услуг населению. Главной целью является разработка на уровне лечебно профилактического учреждения информационно-аналитической модели оценки деятельности ЛПУ, а также определение места и роли этой инновационной модели, как важнейшего средства повышения эффективности управления медицинским учреждением, территорией и системой здравоохранения в целом.

Все большую роль в системе управления здравоохранением на всех уровнях играют фонды обязательного медицинского страхования.

Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования совместно с Министерством здравоохранения и социального развития и органами управления здравоохранения субъектов федерации выполняют функцию гаранта обеспечения государственных обязательств на уровне территориальных программ государственных гарантий. В этой ситуации особенно важной задачей управления становится обеспечение единых подходов и действий ЛПУ и страховых организаций, а также органов управления здравоохранением и территориальных Фондов обязательного медицинского страхования в отношении формирования информационно-аналитической мониторинга медико-экономических показателей деятельности ЛПУ, планирования объемов медицинской помощи, сети учреждений здравоохранения. Органы управления территорией обеспечивают максимально возможную централизацию поступлений взносов на обязательное медицинское страхование работающих и бюджетных отчислений на неработающих граждан с последующим их распределением по городам и регионам на основе подушевого норматива финансирования. В целях выравнивания условий финансирования служит и политика бюджетных трансфертов экономически слабым территориям и реструктуризация сети учреждений здравоохранения. Эти методы представляют собой механизм реального влияния и управления муниципальными образованиями со стороны органов управления субъекта федерации.

Таким образом, горизонтально и вертикально скоординированные схемы управления и финансирования здравоохранения обеспечивают деятельность органов управления здравоохранением, структур обязательного медицинского страхования и лечебных учреждений на основе партнерства.

Принципиально новое содержание в условиях формирования рыночных отношений в здравоохранении приобретает понятие устойчивости системы здравоохранения, которое предполагает целенаправленное воздействие на процессы формирования, функционирования и развития медико-экономических подсистем, т.е.

управляемое изменение их функциональной и организационно экономической структуры. Важнейшей проблемой управления в этой связи становится проблема управления технологическими ресурсами. В качестве технологической единицы, как правило, используются показатели мощности больницы (количество коек, число койко-дней, виды медицинской помощи, количество пролеченных больных), поликлиники (число специалистов и помещений), врача (количество приемов), клинические стандарты, число видов и количество лабораторных исследований, виды и объемы оказываемых медицинских услуг, состав специальных медицинских технологий и т.д. Обобщающим показателем использования единицы технологического ресурса, на наш взгляд, должен стать показатель фактической стоимости (цены) простой медицинской услуги на каждом этапе ее оказания, рассчитанный по единой методике. Именно разработка нормативов предполагает эффективное использование ресурсов. Нормативы являются основой планирования, при этом федеральный уровень нормативов определяет общие ориентиры и векторы развития, а вся практическая работа по их использованию осуществляется на местах с учетом региональной специфики.

Управление использованием технологических ресурсов здравоохранения предполагает разработку комплекса специфических показателей:

- определение объема ресурса;

- сбор информации по объемам потребления и стоимости данного технологического ресурса;

- сопоставление эффективности предоставления и использования данного вида ресурса среди медицинских учреждений или отдельных служб внутри ЛПУ;

- определение возможности экономии данного вида ресурса;

- разработка и установление контрольных цифр (нормативов) по объемам потребления услуг в каждой подсистеме;

- мониторинг и оценка эффективности использования данного технологического ресурса, по отклонению от заданных параметов.

В частности, управление финансовыми ресурсами предполагает планирование финансовых ресурсов, которое предусматривает следующие этапы. Учет и анализ имеющихся возможностей финансирования из всех источников - бюджетов различных уровней, системы обязательного медицинского страхования, иных государственных и муниципальных внебюджетных фондов. Расчет финансовых нормативов здравоохранения, устанавливающих общественно-необходимые затраты на единицу оказываемой медицинской услуги в условиях рационального хозяйствования и рассчитываются соответствующие нормативы – интегрированные для федерального уровня и детализированные по видам и уровням помощи в регионах. Выбор наиболее эффективных способов оказания медицинской помощи населению, обеспечивающий в условиях установления финансовых нормативов максимальное удовлетворение потребностей населения в медицинской помощи.


В целях установления, так называемых «зон неэффективности», необходимо предварительно провести текущий анализ сложившегося состояния оказания медицинской помощи, используемых медицинских технологий. По результатам такого анализа необходимо разработать мероприятия, обеспечивающие максимальное удовлетворение потребностей всех секторов медицинских услуг, путей повышающих эффективность системы оказания медицинской помощи много, к примеру, перенос центра тяжести с дорогостоящего стационарного на амбулаторное лечение, реструктуризации стационаров по степени эффективности помощи, внедрения стационарозамещающих технологий.

Результатом такой работы должны стать конкретные предложения по постепенному и упорядоченному выведению из системы здравоохранения экономически необоснованных и излишних мощностей.

Итогом этой работы является соответствие финансов и объемов медицинской помощи, реструктуризации ресурсов, разделение бюджетной и внебюджетной деятельности лечебно-профилактического учреждения. Однако, эта идеальная картина на практике далеко не соответствует действительности. Отсутствие средств в местных бюджетах на финансирование взносов на ОМС неработающего населения, которое составляет почти 70 % от всего населения страны, ставит под угрозу финансовое обеспечение государственных обязательств. Именно поэтому территориальные Программы государственных гарантий фактически обеспечиваются финансовым содержанием на местах не более, чем на 60 - 70 %. Ситуация усугубляется еще тем обстоятельством, что Программа государственных гарантий рассчитывается исходя из нормативов финансирования без учета себестоимости услуг в условиях рационального использования ресурсов. Фактические затраты лечебных учреждений на оказание тех или иных видов медицинской помощи существенно отличаются от установленных нормативов для данной территории. Это связано с отсутствием системы ценообразования, со значительными территориальными различиями в уровне заработной платы медицинского персонала, техническим и технологическим уровнем медицинского оборудования, сложившимися коэффициентами накладных расходов, уровнем цен на коммунальные услуги и многими другими факторами. В итоге, доведенная до непосредственного пациента медицинская помощь обеспечена финансовыми ресурсами бывает только на половину.

Реальной картины фактических затрат на оказание тех или иных видов медицинской помощи сегодня не имеет никто. Именно эта проблема и является сегодня наиболее трудно разрешаемой из-за отсутствия полноценной и достоверной информации с непосредственных мест оказания медицинской помощи о фактической стоимости конкретной медицинской услуги в конкретном лечебно-профилактическом учреждении. Не имея достоверной и полной информации о фактической стоимости всей системы здравоохранения, наши органы управления никогда не смогут принять эффективных управленческих решений.

Управление финансовыми ресурсами, заключающееся в разработке и реализации системы финансового взаимодействия субъектов системы обязательного медицинского страхования, планирования сети ЛПУ, объемов и структуры оказания медицинской помощи, мониторинг и оценка результатов, а также контроль за их использованием, должно основываться на объективные данные, быть измеряемым и соответствовать экономическим законам и правилам. Важнейшим принципом финансового планирования а всех уровнях должна стать увязка объемов медицинской помощи с финансовыми ресурсами. Для этого в деятельности органов управления здравоохранением и муниципальных органов требуется использование единых методик финансовой политики, четко выраженная координация планов оказания медицинской помощи и возможности сети ЛПУ с реальными объемами финансирования отрасли. К сожалению, до сих пор основным методом финансирования ЛПУ является выделение денежных средств вне прямой связи с реальными объемами и качеством оказания медицинской помощи. По самой оптимистичной оценке, в среднем по стране 50 – 60 % средств здравоохранения предоставляется на такой основе, а в некоторых регионах до 80 – 90 % финансовых средств для здравоохранения выделяется без реальной оценки в их потребности. 11 Это не только предопределяет снижение уровня личной ответственности руководителей органов управления здравоохранения за конечные результаты деятельности, но и ведет к утрате ряда важнейших инструментов системы управления, в частности, мониторинга медико-экономических процессов Пустовой И.В. Конкретная экономика здравоохранения: некоторые методики оценки экономической эффективности в здравоохранении. М., 1994. С. 23.

в системе здравоохранения, и, как следствие, снижение эффективности управления системой здравоохранения в целом.

1.3. Организационно-экономические признаки управляемости системы здравоохранения Среди важнейших направлений, связанных с повышением эффективности управления отраслью, безусловно, должны быть рассмотрены предпосылки и возможности реформирования управленческих процессов в здравоохранении на основе внедрения инновационных методов обеспечения информационных потоков, взаимоотношений различных подсистем в системе управления и определением фактических затрат ресурсного обеспечения лечебно профилактического процесса.

С этой точки зрения, определение первичного звена здравоохранения – лечебно-профилактического учреждения – как системы, подразумевается совокупность подсистем, в организационном и функциональном отношении обеспечивающих достижения определенной цели. При этом, эффективность деятельности системы выше, чем простая сумма действий слагающих ее элементов и подсистем, что определяется как эффект системности. Так, современная больница состоит из подразделений, служб, отделений, палат, кабинетов и других подсистем, в рамках которых Специфика экономики и управления здравоохранением. Под ред. проф.

Киселева С.В. Казань: Медицина, 1998. С. 54.

выполняют свои функции врачи, медсестры, лаборанты, определенные виды лечебно-диагностического оборудования и прочие элементы медико-технологической системы. Все они объединены единой целью – оказывать медицинскую помощь населению. При этом, если каждый элемент системы будет оказывать медицинскую помощь самостоятельно, вне рамок ЛПУ, то суммарная эффективность от подобной деятельности окажется, безусловно, намного ниже, чем от деятельности больницы в целом как системы.

В этой связи возникает естественная необходимость рассмотрения подобной системы с точки зрения ее управляемости и неуправляемости.

Важнейшими признаками управляемости системы должны быть следующие:

1. наличие единой цели функционирования системы каковой является оказание медицинской и профилактической помощи населению прикрепленного региона;

2. делимость системы: по вертикали – на иерархические уровни от главного врача, его заместителя, заведующего отделением, рядового врача и медсестры, по горизонтали – на подсистемы (отделения, службы, лаборатории);

3. относительная изолированность подсистем, когда отделения и службы ЛПУ четко разграничены между собой как в функциональном, так и в организационно-территориальном плане;

4. взаимосвязанность функционирующих подсистем при которой отделения и службы ограничены друг от друга как территориально, так и функционально, однако, в совокупности составляют единое целое и обеспечивают движение к единой цели;

5. наличие информационно-аналитической системы, объединяющей медико-технологические и экономические информационные потоки в своих рамках методом формирования единой учетно-аналитической единицы – простой неделимой медицинской услуги;

6. стандарты и единые правила игры;

7. наличие единых и универсальных критериев оценки деятельности системы, выражающихся во множестве показателей, измеряющих различные стороны работы ЛПУ, его подразделений и сотрудников;

8. возможность пластично изменять параметры и состояние системы в соответствии с управленческими решениями, формализованными в виде приказов главного врача, инструкций вышестоящих органов управления и пр.

Наличие всех вышеуказанных семи признаков означает безусловную управляемость системы. Однако, при отсутствии одного или двух-трех признаков система становится плохо управляемой, а при отсутствии трех и более – практически неуправляемой. Причем, формально могут присутствовать все семь признаков управляемости, однако, при более детальном рассмотрении их фактически следует признать отсутствующими. Например, наличие единой информационно аналитической системы в ЛПУ формально существует. Однако, установленные персональные компьютеры в кабинетах врачей не оснащенные соответствующим программным обеспечением и не объединенные в единую информационную сеть не обладают признаками системы. В результате чего, сбор и анализ информации по множеству показателей деятельности отдельных работников и отделений, а также всего ЛПУ, становится практически невозможен. Это влечет за собой и искажение управленческих функций администрации ЛПУ в форме приказов и инструкций. В итоге мы имеем фактическое отсутствие трех признаков управляемости, что делает всю систему практически неуправляемой.

Возникает закономерный вопрос: что же делать, если требуется повысить эффективность функционирования системы, а она неуправляема? Ответ на данный вопрос зависит от того, какой точки зрения или позиции придерживается руководитель этой системы. Если это точка зрения традиционного управленца 60-70-х годов, то, по его мнению, надо вкладывать силы и средства в экстенсивное развитие системы, что в итоге все равно приведет к достижению поставленной цели. Если же исходить из требований современного рыночного подхода в условиях жестко ограниченных ресурсов, то в данную систему вкладывать средства с целью повышения ее эффективности нецелесообразно, а необходимо сконцентрировать средства и усилия на восстановление ее управляемости, а затем на повышение эффективности ее работы.

Понятие термина дефекта в управленческом смысле заключается в разрыве между действительным состоянием системы и желаемым.

Описание дефекта подразумевает описание характеристики несоответствия между желаемым и действительным состоянием системы.

К типичным дефектам системы здравоохранения можно отнести следующие:

• низкие показатели эффективности деятельности системы здравоохранения и, соответственно, показатели состояния здоровья населения;

• отрицательные тенденции в организационно-экономическом механизме функционирования здравоохранения и, соответственно, в показателях здоровья населения;

• отсутствие положительных сдвигов в показателях функционирования системы здравоохранения и в показателях здоровья населения.

Подобные дефекты могут встречаться в различном сочетании на любом уровне управления здравоохранением. Кроме того, могут встречаться и другие, специфические для каждого уровня и учреждения дефекты. Отметим как наиболее известные и распространенные на различных административных территориях дефекты системы здравоохранения:

• сокращение средней продолжительности жизни населения;

• сокращение естественного прироста населения;

• нарастание различий в демографических показателях мужчин и женщин, сельских и городских жителей;

• рост показателей смертности в трудоспособном возрасте;

• рост заболеваемости населения и хронизация патологий;

• высокие показатели младенческой и материнской смертности.

Среди организационно-экономических дефектов системы здравоохранения в целом можно выделить следующие:

А. В условиях жесткой ограниченности ресурсов крайне низкая эффективность их использования. Показатели средней занятости одной койки в России, даже в городах, иногда составляет ниже 300 дней, а в сельской местности – ниже 200 дней в году. При этом нужно отметить, что стоимость пустующей койки равна, примерно, 75% занятой.

Наибольшее количество пустующих коек приходится на койки акушерского и инфекционного профиля. Формально, объяснение подобной ситуации вполне понятно: а вдруг резко поднимется рождаемость или случится эпидемия, вспышка инфекционных заболеваний. С точки зрения профессионального управления такое «вдруг» практически невозможно, т.к. о предстоящем росте рождаемости при налаженном информационно-аналитическом обеспечении станет известно как минимум за несколько месяцев, а в ожидании вспышки инфекционных заболеваний койки могут находиться в свернутом состоянии. Данная парадоксальная ситуация с точки зрения управления возможна потому, экономика здравоохранения не связана с результатами своей деятельности, как например, хирург активно оперирующий может получать меньше чем хирург не оперирующий вообще, так как у второго просто больше стаж работы, оплата труда медицинских работников фактически не связана с проделанной работой, а бюджет ЛПУ в большинстве случаев формируется на основе количества штатных единиц, которые устанавливаются в соответствии с количеством коек.

Яркой иллюстрацией сложившегося дефекта является существующая система оплаты труда медицинского персонала в соответствии с должностным окладом и разрядом по единой тарифной сетке. К одному врачу может быть постоянный наплыв посетителей, а к другому – никого, но если они занимают одинаковые должности и соответствующим образом тарифицированы, заработная плата у них будет равной. Выход из сложившейся ситуации, казалось бы, простой – надо отказаться от тарифных сеток и перейти на контрактную форму оплаты труда. Однако, подобное кардинальное управленческое решение невозможно без учета всех факторов организации управленческого процесса, начиная от формирования источников финансирования, организации медико-технологического и диагностического процессов, а также адекватных современному уровню организационно управленческих технологий, способных существенно поднять эффективность управленческого процесса в здравоохранении в целом.

Б. Вторым существенным дефектом системы здравоохранения является неадекватность, несоответствие процесса затрат на здравоохранение реальным потребностям поддержания здоровья населения страны. Эксперты утверждают, что от усилий здравоохранения зависит только 15-20% здоровья людей. В США расходуется на здравоохранение сегодня 15-16% валового внутреннего продукта, что составляет около 1400-1600 долларов в год на одного человека. В России этот показатель не превышает сегодня 80 долларов США на одного человека в год. Однако, по данным экспертов Всемирной организации здравоохранения, состояние здоровья американцев сегодня по ряду важнейших показателей находится на уровне состояния здоровья населения восточно-европейских стран, в которых расходы на здравоохранение не превышают 5-6% валового национального продукта, что составляет 400-500 долларов на человека в год. 13 В то же время, если в начале века увеличение расходов на здравоохранение на 10% приводило к улучшению здоровья населения на 12%, то сейчас этот показатель снизился в двенадцать раз и составляет лишь 1%. 14 Все это свидетельствует о том, что значение лечебной помощи в процессе поддержания устойчивого состояния здоровья населения постоянно снижается, при этом значение профилактической помощи существенно возрастает. Однако, для отечественного здравоохранения характерно что, 90% средств не охрану и профилактику здоровья, а на непосредственную медицинскую помощь, что свидетельствует о серьезном дефекте в системе управления отраслью.

В. Существенным дефектом системы управления здравоохранением является неравномерность оснащения лечебно профилактическим оборудованием и слабая материально-техническая база здравоохранения страны в целом. Средняя фондовооруженность одной койки в России составляет 350 рублей, в то время, как в США этот показатель равен 10000 долларов. Более 40% всех лечебно профилактических учреждений страны располагаются не в специальных, а в приспособленных помещениях, при этом норматив (давно устаревший) площадей на одну койку не превышает 7 м.

Г. Не структурированность медицинской помощи все лечебно профилактические учреждения занимаются всем, невзирая на разную обеспеченность ресурсами в отсутствии системы взаимодействия с учреждениями.

Paul S. Capasity Building for Health Sector Reform. – Geneva: World Health Organization, 1995.

Кузьменко М.М., Баранов В.В., Шиленко Ю.В. Здравоохранение в условиях рыночной экономики. – М.: Медицина, 1994, С. 63.

Отечественная система здравоохранения изначально с момента ее зарождения и по сей день развивается по принципу строительства крупных лечебно-диагностических центров, оснащенных самым современным оборудованием и высококвалифицированными специалистами. На создание и оснащение таких центров уходит почти половина отечественного бюджета здравоохранения. Однако, такие центры расположены исключительно в крупных промышленных городах и доступны по подсчетам экспертов только 25-30% населения страны.

Управление подобными центрами является сложнейшей организационно технологической задачей. Дело осложняется также различиями в понимании категории развернутой больничной койки. За рубежом под развернутой больничной койкой понимается совокупность сложного и многочисленного оборудования, инструментов и аппаратуры, различных категорий персонала и т.д. В России оснащенность развернутой койки почти в десятки раз ниже зарубежных аналогов. В результате в Западной Европе и Америке среднее пребывание пациента на больничной койке при интенсивном лечении составляет несколько дней (редко – неделю), что в несколько раз меньше аналогичных показателей в отечественном здравоохранении. В итоге сегодня в России 70% всей лечебно диагностической помощи оказывается в условиях стационара и только 30% - в амбулаторно-поликлинической сети, что ведет к существенному удорожанию медицинской помощи и снижению эффективности системы здравоохранения в целом. В условиях ограниченности ресурсов подобное состояние дел должно повлечь за собой реструктуризацию и сокращение коечного фонда, за счет интенсификации труда медицинских работников и сокращения их численности.

В результате анализа основных и далеко не всех дефектов отечественной системы управления здравоохранением можно сделать вывод о необходимости и неизбежности ее реформирования. Управление по своей сути должно обеспечивать предвидение события и принятие решений, препятствующих появлению неблагоприятных для системы событий и способствующих формированию благоприятных событий.

Если руководитель лечебного учреждения или органа управления здравоохранением принимает решение вслед за событием, пусть даже очень оперативно, то он становится уже исправляющим, а не управляющим этим событием. Отсюда можно сделать вывод, что выявление проблемы в идеале – это предвиденье ее появления и принятие соответствующих мер, что под силу управленцам высокого класса, имеющим в своем распоряжении необходимую аналитическую информацию, позволяющую им владеть ситуацией.

Каждая медицинская организация в ходе своего функционирования накапливает корпоративные знания, которые содержат информацию относительно:

• целей и специализации ЛПУ, возможности развития в нужном направлении;

• действующих медико-технологических процессах, их принципах организации и методах функционирования;

• проводимых диагностических и лабораторных исследованиях;

• данных о материально-техническом обеспечении лечебно диагностических процессов;

• показателей и критериев оценки качества медицинской помощи;

• штатного расписания и потребностей в специалистах по всем направлениям деятельности ЛПУ;

• данные о стоимости медико-технологических, диагностических и сервисных услуг в данном ЛПУ;

• протоколов и стандартов ведения лечебно-диагностического процесса;



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.