авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 || 3 |

«А. А. Захарченко, А. Э. Штоппель, М. Н. Кузнецов, Ю. С. Винник, Л. В. Кочетова ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫМ КОЛИТОМ ...»

-- [ Страница 2 ] --

Известно, что необходимость в хирургическом лечении ЯК воз никает у 10–15% больных, при этом до 2/3 пациентов из этого числа подвергаются операции в связи с неэффективностью консерватив ной терапии. Однако и выздоровление пациента с язвенным колитом в большинстве случаев связано с необходимостью пожизненной иле остомии, инвалидностью, недостаточной социальной реабилитацией (Воробьев Г. И. с соавт., 2006). Восстановление непрерывности ки шечной трубки после колпроктэктомии представляет собой сложную и трудноразрешимую проблему, связанную не только с наложением илеоанального анастомоза, но и с восстановлением резервуарной функции кишки (Воробей А. В., 2003;

Гришин И. Н., 1999;

Рахма нов С. Т., 2007;

Parks A., Nicholls R. J., 1980;

Williams N. S., 1989).

С учетом мнения Г. И. Воробьева (2006) о том, что к удовлет ворительным результатам хирургического лечения ЯК относится (в том числе) восстановление анальной дефекации у большинства оперированных больных и наиболее полная их социальная реаби литация, мы солидарны с выводами A. Parks, R. J. Nicholls (1980), N. S. Williams (1989) — «в хирургическом лечении язвенного ко лита стандартом является тотальное удаление толстой кишки с формированием тонкокишечного резервуара из дистальных от делов подвздошной кишки и илеоанального анастомоза».

Доказано, что чем глубже в малый таз низведен резервуар, тем лучше его накопительная и эвакуаторная функция, независимо от возраста больного и срока после колпроктэктомии. Для удлинения брыжейки на 4,5–5,5 см традиционно применяют лигирование ство лов подвздошно-ободочной или верхнебрыжеечной артерии в их дистальной части (Parks A., Nicholls R. J., 1980;

Williams N. S., 1989).

Тем не менее, D. Chergui с сотрудниками (1987) в анатомическом экс перименте на 13 трупах с использованием ангиографии показал, что только в 80% наблюдений длины брыжейки тонкой кишки достаточ но для адекватного низведения тонкокишечного резервуара к анусу, в 28% случаев терминальный отдел подвздошной кишки кровоснаб жался только за счет слепокишечных ветвей подвздошно-ободочной артерии. Вследствие острой или хронической ишемии резервуара в 2,2–14,4% наблюдений возникает необходимость в его резекции (Korsgen S., Keighley M. R., 1997;

Martel Ph. et al., 1998).

До настоящего времени полностью не определена целесооб разность использования и диагностическая ценность мезенте рикографии верхней брыжеечной артерии (ВБА) в реконструк тивно-восстановительной хирургии язвенного колита. Нередко хирургическое лечение ЯК из-за тяжести общего состояния пациен та на первом этапе заканчивается субтотальным или тотальным уда лением толстой кишки с выведением концевой хоботковой илеосто мы по Бруку. В последующем возникает вопрос о принципиальной возможности формирования тонкокишечного резервуара того или иного типа (Воробей с соавт., 2003;

Рахманов С. Т., 2007;

Cochen Z., 1996;

Nicholls R. J. et al., 1981;

Parc J. et al., 1999).

2.2. Роль диагностической ангиографии в хирургии язвенного колита Достижение удовлетворительных результатов хирургического лечения ЯК и наиболее полная социальная реабилитация больных возможны при восстановлении анальной дефекации путем форми рования илеоанального тазового резервуара.

Как указано выше, основная проблема реконструктивно-вос становительного этапа хирургического лечения язвенного ко лита — сохранение адекватного кровоснабжения резервуара, низводимого в полость таза до анального канала. При этом от типа ветвления верхней брыжеечной артерии (ВБА) или отсутствия подвздошно-ободочной артерии (ПОА) после ранее перенесенной колэктомии полностью зависит жизнеспособность илеотрансплан тата (Воробей А. В., Гришин И. Н., 2003).

Ангиологическое исследование выполняли в рентгеноперацион ной (профессор Е. В. Галкин) при горизонтальном положении боль ного на столе модифицированного ангиографического комплекса «Филипс–BV 212 » (Голландия) с цифровой обработкой изображе ния. При необходимости дополнительно к передне-задней проекции производили снимки в косой и боковой проекциях.

В качестве контрастных веществ использовали омнипак, ультра вист. На одну диагностическую манипуляцию расходовали от 5 до мл контраста. Непосредственный контроль осуществляли визуально на экране монитора. Для детального изучения ангиоархитектоники делали ангиограммы.

Все эндоваскулярные вмешательства выполняли путем катете ризации правой бедренной артерии по Сельдингеру. Использовали различные модификации висцеральных катетеров зарубежных фирм «Cook» и »Cordis» диаметром 3–7 F.

Для удлинения брыжейки тонкой кишки традиционно при меняют лигирование стволов подвздошно-ободочной или верх ней брыжеечной артерии (ВБА) в их дистальной части. При этом от ангиоархитектоники и выраженности аркадной сети брыжейки подвздошной кишки полностью зависит успех операции. Вследс твие острой или хронической ишемии резервуара при обедненных аркадной сетью анатомических вариантах возникает необходимость в резекции резервуара, а сам реконструктивно-восстановительный этап изначально теряет всякий смысл. Наибольший практический интерес применения диагностической ангиографии возникал при планировании реконструктивно-восстановительного этапа, когда ре шался вопрос о принципиальной возможности формирования тонко кишечного резервуара того или иного типа после колпроктэктомии.

На предоперационном этапе в 28/60 (46,7%) случаях выполне на диагностическая мезентерикография в бассейне верхней бры жеечной артерии (ВБА) с целью определения типа сосудистой сети брыжейки тонкой кишки (магистральный / рассыпной) и выбора оптимального варианта реконструктивно-восстановительного этапа — формирования J- или S-резервуара.

При анализе ангиограмм обращали внимание на два основных параметра: наличие или отсутствие подвздошно-ободочной арте рии и выраженность аркадной сети в бассейне ВБА (рис. 15 А, Б).

При рассыпном типе ветвления ВБА (вариант А), сохранить адекват ное кровоснабжение энтеротрансплантата (резервуара) невозможно.

2 А Б Рис. 15. Ангиограммы бассейна верхней брыжеечной артерии:

А – отсутствие подвздошно-ободочной артерии после колпроктэктомии (1), рассыпной тип ветвления ВБА (2), Б – наличие подвздошно-ободочной артерии (1), хорошо выраженная аркад ная сеть — магистральный тип ветвления ВБА (2) В зависимости от полученных результатов ангиографии принима ли решение о возможности проведения реконструктивно-восстанови тельной операции, планировали тип тонкокишечного резервуара.

Диагностическую мезентерикографию проводили в основном перед плановыми оперативными вмешательствами (78,6%): 8 ис следований у пациентов в группе длительного рецидивирующего течения (28,6%), 10 — при решении вопроса о возможности прове дения реконструктивно-восстановительного этапа после колэктомии (35,7%), 4 — при колоректальном раке на фоне ЯК (14,3%). В 6 слу чаях (21,4%) исследования выполнены у пациентов с резистентными формами язвенного колита, которых оперировали по отсроченным показаниям при неэффективности консервативной терапии. Коли чество ангиографических исследований в группах больных пред ставлено в таблице 6.

Таблица Количество ангиографических исследований ВБА (n=28) Группы больных n, (%) Пациенты с тяжелыми резистентными формами ЯК 6 (21,4%) Пациенты с длительным рецидивирующим течением ЯК 8 (28,6%) Пациенты с колоректальным раком на фоне ЯК 4 (14,3%) Пациенты с отсроченной реабилитацией после колэктомии 10 (35,7%) Всего ангиографических исследований 28 (100%) Отказано в хирургической реабилитации 3 (10,7%) Оперировано после ангиодиагностики 25 (89,3%) В результате ангиографических исследований рассыпной тип ветвления ВБА (неблагоприятный вариант) зарегистри рован у 3-х больных (10,7%), при котором сохранить адекватное кровоснабжение энтеротрансплантата (резервуара) принципиально невозможно (рис. 16). Пациентам с таким анатомическим вариантом ветвления верхней брыжеечной артерии в проведении реконструк тивно-восстановительного этапа было отказано. Они стали пожиз ненными носителями илеостомы.

Рис. 16. Мезентерикограмма бассейна верхней брыжеечной артерии:

рассыпной тип ветвления ВБА, отсутствие аркадной сети — ангиографический симптом «метлы» (выделен овалом) Магистральный тип ветвления ВБА выявлен у 25 пациентов (благоприятный вариант — 89,3% случаев). Такой тип ветвления позволяет достаточно удлинить брыжейку тонкой кишки для созда ния как J-, так и S-образных резервуаров (рис. 17).

Рис. 17. Мезентерикограмма бассейна верхней брыжеечной артерии:

магистральный тип ветвления ВБА, аркадная сеть хорошо выражена, подвздошно-ободочная артерия сохранена (выделено овалами) По данным мезентерикографии определено 4 возможных варианта реконструктивно-восстановительного этапа хирурги ческого лечения язвенного колита.

Вариант I (12 случаев): магистральный тип ветвления верхней брыжеечной артерии (ВБА), подвздошно-ободочная артерия со хранена (ПОА). Мобилизация в бассейне ПОА позволяет удлинить брыжейку на 9,2±0,8 см. В этом случае возможно формирование как J-, так и S-резервуара (рис. 18).

Рис. 18. Фрагмент мезентерикограммы бассейна ВБА.

Магистральный вариант ветвления. ПОА сохранена.

Мобилизация брыжейки в бассейне ПОА позволяет удлинить последнюю на 9,2±0,8 см Вариант II (6 случаев): магистральный тип ветвления верхней брыжеечной артерии, подвздошно-ободочная артерия сохранена.

Мобилизации брыжейки в бассейне ПОА недостаточно для адек ватного низведения резервуара. Необходима дополнительная мо билизация в бассейне ВБА, которая позволяет удлинить брыжейку на 10,3±0,9 см. При этом варианте также возможно формирование J- и S-резервуара (рис. 19).

Рис. 19. Мезентерикограмма бассейна ВБА. Магистральный вариант ветвления.

ПОА сохранена, но мобилизация брыжейки в ее бассейне недостаточна для низведения резервуара до анального канала.

Дополнительная мобилизация с пересечением основного ствола ВБА (на уровне 5–8 сегментарных артерий) позволяет удлинить брыжейку на 10,3±0,9 см (стрелками показано направление кровотока) Вариант III (7 случаев): магистральный тип ветвления верхней брыжеечной артерии, подвздошно-ободочная артерия отсутствует, мобилизация брыжейки в бассейне ВБА позволяет удлинить бры жейку только на 7,3±0,7 см. При таком варианте ангиоархитектони ки возможно формирование только J-резервуара (рис. 20).

Вариант IV: магистральный тип ветвления верхней брыжееч ной артерии, подвздошно-ободочная артерия отсутствует, моби лизация брыжейки в бассейне ВБА недостаточна для адекватного низведения резервуара. В этом случае решить проблему выполне ния реконструктивного этапа может транспозиция верхней бры жеечной артерии и вены в соответствующие подвздошные сосу ды. Этот технический прием, по данным А. В. Воробья (2003), позволяет удлинить брыжейку до 11–12 см. Следовательно, появляет ся возможность формирования как J-, так и S-резервуара (рис. 21).

Рис. 20. Мезентерикограмма бассейна ВБА.

Магистральный вариант ветвления. Отсутствие ПОА.

Мобилизация с пересечением основного ствола ВБА (на уровне 5–8 сегментарных артерий) позволяет удлинить брыжейку на 7,3±0,7 см (стрелками показано направление кровотока) Рис. 21. Мезентерикограмма бассейна ВБА.

Магистральный вариант ветвления. Отсутствие ПОА.

Мобилизация с пересечением основного ствола ВБА (на уровне 5–8 сегментарных артерий) недостаточна для низведения резервуара до анального канала. Транспозиция верхних брыжеечных сосудов в подвздошные позволяет удлинить брыжейку на 11–12 см (стрелками показана транспозиция) Однако последний вариант проблематичен из-за высокого рис ка тромбоза дистальной аркадной сети и некроза резервуара. У на ших пациентов выполнения этого варианта на интраоперационном этапе не потребовалось. Достаточное удлинение брыжейки тонкой кишки было достигнуто при использовании первых трех техничес ких приемов.

С учетом данных мезентерикографии в проведении реконструк тивно-восстановительного этапа отказано 3-м из 28 больных (10,7%).

В двух случаях — из группы больных с отсроченной хирургической реабилитацией (после колэктомии, выполненной на 1-ом этапе ле чения в других ЛПУ), отказ мотивирован отсутствием подвздош но-ободочной артерии и рассыпным типом ветвления ВБА. Одному пациенту с резистентной формой ЯК отказано в формировании резер вуара также из-за рассыпного типа ветвления верхней брыжеечной артерии. Эти больные стали пожизненными носителями илеостомы.

В 25 случаях после ангиодиагностики выполнен реконструктивно восстановительный этап: S-образные резервуары сформированы у 14/25 (56,0%) пациентов, J-образные — у 11/25 (44,0%).

Схематически разновидности, сформированных тонкокишеч ных резервуаров представлены на рисунках 22 и 23.

На рисунке 24 (А, Б, В, Г) показаны этапы реконструктивно-вос становительного вмешательства после колпроктэктомии — форми рование S-образного резервуара.

Рис. 22. Схема формирования J-образного резервуара Рис. 23. Схема формирования S-образного резервуара А Б В Г Рис. 24. Этапы формирования тонкокишечного резервуара S-типа:

А – начальный этап выкраивания резервуара, Б – формирование задней губы резервуара, В – задняя губа сформирована, Г – формирование передней губы резервуара Каких-либо интраоперационных технических трудностей, связанных с эндоваскулярной манипуляцией в устье верхней брыжеечной артерии, не зарегистрировано. Аркадная сеть бры жейки хорошо прослеживалась на всех ее участках, что позволяло визуально контролировать безопасность процесса мобилизации тон кой кишки (метод трансиллюминациии). При этом предварительно полученные на диагностическом этапе данные об ангиоархитек тонике брыжейки тонкой кишки полностью соответствовали интраоперационной картине сосудистого русла — магистрально му типу ветвления (рис. 25). Каких-либо интраоперационных тех нических трудностей, связанных с эндоваскулярной манипуляцией в устье верхней брыжеечной артерии, не зарегистрировано. Аркад ная сеть брыжейки хорошо прослеживалась на всех ее участках, что позволяло визуально контролировать безопасность процесса моби лизации тонкой кишки (метод трансиллюминациии). При этом пред варительно полученные на диагностическом этапе данные об ангио архитектонике брыжейки тонкой кишки полностью соответствовали интраоперационной картине сосудистого русла — магистральному типу ветвления (рис. 25).

Рис. 22. Схема формирования J-образного резервуара Послеоперационных некрозов сформированных резервуаров и несостоятельности швов ишемического генеза у 25 больных в группе с проведением мезентерикографии на диагностическом этапе не наблюдали.

Таким образом, диагностическая мезентерикография верхней брыжеечной артерии с большой долей вероятности позволяет про гнозировать не только принципиальную возможность выполнения реконструктивно-восстановительного этапа, но и тип будущего ре зервуара (J/S).

Следует подчеркнуть, что при магистральном типе строения вер хней брыжеечной артерии с сохраненной подвздошно-ободочной ар терией, удлинение брыжейки тонкой кишки при пересечении и лиги ровании подвздошно-ободочной артерии у большей части пациентов позволяет сформировать тонкокишечные резервуары как J-, так и S типа. При отсутствии подвздошно-ободочной артерии возможность удлинения брыжейки тонкой кишки ограничена вариантом пересе чения и лигирования основного ствола верхней брыжеечной артерии на уровне 5–8-й сегментарных артерий. В этом случае допустимо формирование только J-образного резервуара. При рассыпном типе строения верхней брыжеечной артерии и отсутствии подвздошно ободочной артерии попытка реконструктивно-восстановительной операции нецелесообразна.

ГЛАВА III ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА «Оперативное лечение язвенного колита до настоящего времени можно считать одной из драматических страниц хирургической гастроэнтерологии.»

Г. И. Воробьев 3.1. Особенности хирургического лечения и реабилитации при язвенном колите Хирургия язвенного колита — это хирургия осложнений.

Данные литературы свидетельствуют, что показания к операции при ЯК к настоящему времени в основном сформулированы (абсо лютные / относительные). Но не существует общей точки зрения в выборе показаний к отсроченному оперативному лечению и объ ему хирургического вмешательства. Требуют уточнения объектив ные критерии для определения сроков оперативного вмешательства у пациентов с длительно текущим процессом и резистентными фор мами заболевания. По современным данным примерно от 10 до 15% всех пациентов с язвенным колитом в течение заболевания требу ют оперативного лечения. Только полное удаление всей толстой кишки ведет к выздоровлению, но необходимо информировать пациентов о последствиях различных методов хирургического лечения (Ситкин С. И., Голофеевский В. Ю., Табрусская Т. В., 2008).

Понятное желание полного выздоровления без стомы, диареи, с пол ным держанием осуществимо в ограниченном числе случаев. Каж дый отдельный пациент в острой или плановой ситуации требует взвешенной согласованной оценки риска с гастроэнтерологических и хирургических позиций. Полноценное восстановление здоровья осуществимо только отчасти. В острой фазе язвенного колита, как правило, методом выбора является колэктомия с сохранением пря мой кишки и созданием концевой постоянной илеостомы, чтобы при благоприятном течении впоследствии индивидуально мог бы быть решен вопрос о повторном вмешательстве.

В течение многих лет колпроктэктомия с постоянной иле остомой по Бруку была «золотым стандартом». Только немно гим пациентам выполнялась илеоректальная реконструкция — восстановление анальной дефекации (Heitland W., 2002;

Яковен ко Э. П., Назарбекова Р. С., Колганова А. В., 2008;

Костенко Н. В.

с соавт. 2009).

Илеоректальный анастомоз. Под влиянием Aylet (1960) эта операция в Англии длительное время считалась основной. В кли никах Соединенных Штатов Америки в «дорезервуарную» эру 25% всех пациентов с язвенным колитом оперировано по этой методи ке. Из госпиталя Св. Марка в Лондоне поступали сообщения о еще более частом использовании илеоректального анастомоза — у 42% пациентов (Aylet S. O., 1960).

При этом в качестве предпосылки для такой операции ука зывалось на умеренность поражения прямой кишки, отсутствие дисплазии и очень хорошую функцию сфинктера — комбинацию, встречающуюся достаточно редко. В клинике Mayo удовлетвори тельные отдаленные результаты получены у 55% пациентов, одна ко, у 30% — потребовалась в дальнейшем эксцизия культи прямой кишки. Лучшие данные представили Watts и Hughes (1970, 1985) — 80% пациентов были удовлетворенны результатами операции.

Считалось, что именно у молодых мужчин полезно сохранение прямой кишки без манипуляций в пресакральной области во избе жание нарушений сексуальной сферы и функции мочевого пузыря (Killingback M., 2009).

Резервуар по методу Kock’а. В 1969 году Kock предложил его в качестве альтернативы «прямой» илеостоме у пациентов с язвен ным колитом после колпроктэктомии. Резервуар формировался из дистальных 30 см подвздошной кишки в виде «мешка», 10 см тон кой кишки инвагинировалось в просвет, конец подшивался на уров не кожи. Резервуар опорожнялся пациентом с помощью катетера.

В результате увеличения частоты использования резервуароаналь ных реконструкций эта операция в настоящее время применяется редко. Она показана пациентам, перенесшим колпроктэктомию мно го лет назад и желающих, чтобы илеостома у них была преобразова на в удерживающую. Эта конструкция применяется также у больных после неудачной резервуароанальной реконструкции. Операция со пряжена с высоким уровнем осложнений, прежде всего с дисфунк цией инвагината (в 25–30%). Она должна применятся только у паци ентов с высокой социальной мотивацией (Heitland W., 2002).

В 80-х годах XX века спектр хирургических методов был расши рен за счет реконструктивно-восстановительных вмешательств по созданию резервуаров из подвздошной кишки.

Подвздошно-резервуаро-анальная реконструкция (ileal pouch -anal anastomosis, IPAA). В 1978 году Parks впервые описал IPAA, как альтернативу илеостомии после колпроктэктомии. Техническое усовершенствование этой операции сделало ее методом выбора после тотального удаления толстой кишки. Существует несколь ко способов резервуарной реконструкции (J-образный резервуар, S-образный, W-образный), которые, по данным Stern, мало отли чаются по функциональным результатам, однако, по сложности формирования существенно разнятся. Кроме того, установлено, что возможность создания того или иного вида резервуара очень часто зависит от анатомических особенностей ветвления верхней брыжеечной артерии (Воробей А. В. с соавт., 2003). В настоящее время у большинства отечественных колоректальных хирургов предпочтение отдается, описанному Utsonomiya (1980) J-образ ному резервуару, состоящему из двух сегментов (по 15 см) тер минального отдела подвздошной кишки, сшитых аппаратным или ручным швом «бок в бок» и ушитым концевым просветом кишки.

В анальном канале петлевой отрезок резервуара фиксируется ап паратным или ручным швом — формируется илеоанальный анас томоз (Utsunomiya J., Iwama Y., Imajo M. et al., 1980). Как правило, сформированный резервуар, временно выключается из пассажа разгрузочной илеостомой по Торнболлу. Основные предпосылки для такой реконструкции: хорошая удерживающая функция аналь ного жома, относительная техническая простота формирования ре зервуара и довольно низкий риск его ишемизации в зависимости от особенностей ангиоархитектоники в бассейне верхней брыже ечной артерии.

Функциональные результаты использования J- и S-резервуров, по мнению А. М. Никитина и Г. Г. Давыдяна (1994), зависят от двух фаз моторно-эвакуаторной функции конструкции: накопления и эва куации. Эффективность первой фазы растет с увеличением вмести мости резервуара, эффективность второй определяется сопротивле нием отводящего сегмента кишки и топографией резервуара. Фактор послеоперационной дилятации является благоприятным, так как с увеличением объема конструкции становится реже частота испраж нений. Хотя, чрезмерное расширение резервуара приводит к умень шению сократительной способности, росту остаточного объема и, в конечном итоге, к ухудшению опорожнения, брожению и учаще нию кратности дефекаций. Этот факт позволил авторам определить пропорции исходных размеров J- и S-тонкокишечных конструкций, не превышающих 10–12 и 8–10 см соответственно. При этом отводя щая петля должна быть как можно короче, не более 4–5 см.

До сих пор дискутируется вопрос, может ли выше зубчатой линии оставляться промежуточная зона в 1–2 см. С одной сто роны при аппаратном анастомозе с культей прямой кишки (выше зубчатой линии) следует ожидать улучшенной сенсорики, с другой — дегенеративных и воспалительных явлений в полосе оставлен ной слизистой, что описано как «Cuffitis». Морфологически пе реходная зона отчетливо разнится от собственно прямокишечной слизистой, не проявляет тенденции к дегенерации и значительно варьирует по длине. Зубчатая линия переходит в прямокишечную слизистую непосредственно через переходную зону до 2 см дли ной. Если на момент колпроктэктомии имеется высокая степень дисплазии, слизистая должна быть удалена полностью. Способы создания анастомоза (ручной или аппаратный) ни по осложнени ям, ни по функциональным результатам различий не имеют и оп ределяются предпочтениями хирурга. Мы являемся противниками сохранения даже незначительного дистального участка прямой кишки (в том числе и промежуточной зоны) и формируем только илеорезервуароанальные анастомозы. Считаем, что данный подход значительно уменьшает вероятность воспаления и дисплазии сли зистой резервуара, риск малигнизации и нарушение состава микро флоры тонкой кишки.

Хроническое рецидивирующее или непрерывное течение ЯК, длительное системное использование гормонов, пролонгирование показаний к операции, обширная операционная травма с трансло кацией микрофлоры из просвета толстой кишки, бактериальная за грязненность операционных зон способствуют сохранению высоких показателей послеоперационной гнойной хирургической инфекции (от 11,5% до 50%) и летальности (от 8% до 60%). Эти обстоятельства привели к тому, что в настоящее время доля первичного реконструк тивно-восстановительного этапа после колэктомии или колпроктэк томии составляет не более 25% (Карпухин О. Ю., 2002;

Bach S. P. et al., 2006;

Dozois R. R., 2000;

Fichera A., 2000).

По мнению Г. И. Воробьева (2006), одно из условий, опреде ляющих удовлетворительный результат хирургического лече ния ЯК в настоящее время — достижение минимального числа послеоперационных осложнений (до 15%) и летальности (менее 2%), сравнимых с показателями в плановой хирургии толстой кишки. Летальность после плановых вмешательств при язвенном колите значительно ниже, чем после срочных и отсроченных, и со ставляет около 1% (Heitland W., 2002;

Parks J., Radice E., Dozois R. et al., 1999;

Ищенко В. Н., Дубинкин В. А., Григорьев Е. Г., 2003).

По мере увеличения численности оперированных больных и сроков наблюдения анализ результатов стал свидетельствовать о высокой частоте как ранних, так и поздних послеоперационных ос ложнений (Bach S. P. et al., 2006;

Dozois R. R., 2000).

Достаточно грозное осложнение — несостоятельность IPAA с формированием свищей или образованием абсцессов встреча ется примерно в 5% случаев. Формирование временной разгрузоч ной илеостомы по Торнболлу не предотвращает эти осложнения, но судя по литературным данным, делает их течение более благоприят ным (Killingback M., 2009).

Частота послеоперационной тонкокишечной непроходимос ти составляет 10–15%, причем, у половины пациентов она требует оперативного вмешательства. При наложении временной разгрузоч ной илеостомы непроходимость также возникает в 10% случаев. По этому ряд рабочих групп в течение последних лет выполняют под вздошно-резервуаро-анальную реконструкцию без превентивной илеостомии. Среди преимуществ такого подхода они подчеркивают не только сам факт отсутствия повторной операции, но и снижение ве роятности непроходимости. Частота осложнений при этом не увели чивается. Вместе с тем, внимание акцентируется на тактическом мо менте — при первых признаках несостоятельности швов резервуара необходимо экстренно накладывать илеостому. Однако эти положе ния дискутируются. Большинство колоректальных хирургов предпо читает по-прежнему методику с превентивной илеостомой (Воробь ев с соавт., 2006;

Комаров Ф. И., 2008;

Breen E. M., Schoetz D. J., Marcello P. W., 1998).

Воспаление в резервуаре, так называемый «Pouchitis», на блюдает в течение первых 10 лет после операции у 50% паци ентов. Примерно у 1–4% больных резервуар приходится удалять из-за воспаления, которое не купируется консервативной терапи ей (Heitland W., 2002;

Killingback M., 2009). Комплексное лечение воспаления резервуара — дело опытного гастроэнтеролога. При этом надо помнить о возможности регенерации слизистой ре зервуара с вероятностью малигнизации. Уже известно несколько десятков случаев развития инвазивных аденокарцином в резерву арных конструкциях после колэктомии (Воробьев с соавт., 2006;

O‘Connel D. R. et al., 1987).

Необходимо отметить, что в отдаленном периоде у значитель ной части больных резервуар подвергается изменениям на тканевом и клеточном уровнях в виде перестройки слизистой по толстоки шечному типу. Это явление атрофии основного числа ворсинок и увеличение количества бокаловидных клеток и крипт носит название «колонизации тонкой кишки». Изменения на клеточном уровне коррелируют с появлением в резервуаре и тонкой кишке рен тгенологических признаков рельефа ободочной кишки в виде диля тации и гаустрации с замедлением моторной функции (Жерлов Г. К.

с соавт., 2004).

Накопленный опыт свидетельствует о том, что у части боль ных функция резервуара остается непредсказуемой, он не только не восстанавливает обменные нарушения после колпроктэктомии, а скорее, наоборот, является основанием к прогрессированию диа реи. Частота стула до 5–7 раз в сутки устанавливается через несколь ко месяцев после подвздошно-резервуаро-анальной реконструкции.

При этом только 45% пациентов с резервуарами сообщают о полном дневном держании. До 55% — отмечают явления инконтиненции различной степени. Ночное недержание регистрируется еще чаще.

Эти больные страдают от подтекания слизи, жидкого кала и вынуж дены носить прокладки (Kelly K. A., Pemberton J. H., 1987). Однако, в общем, после формирования резервуара отмечается более высокое качество жизни по сравнению с илеостомированными пациентами (Голышева С. В., 2007).

Осложнения, которые также отрицательно влияют на качество жизни мужчин после колопроктэктомии — импотенция (у 1,5%) и ретроградная эякуляция (у 2%).

Исходя из вышеизложенного, совершенствование подходов и поиск оптимальных путей в реконструктивной хирургии язвенного колита остаются актуальными.

Какое вмешательство действительно является «наилуч шим» определяют индивидуальные особенности и состояние пациента, а также технический арсенал и опыт колоректаль ного хирурга. Именно с учетом этих положений имеет значение то, что технически возможное — не всегда является наилуч шим (Воробьев Г. И. с соавт., 2008;

Воробей А. В. с соавт., 2003.;

Killingback M., 2009).

3.2. Критерии неэффективности консервативной терапии и показания к хирургическому лечению резистентных форм язвенного колита Констатация неэффективности консервативной терапии тяже лой атаки язвенного колита представляет непростую задачу в свя зи с тяжелым состоянием больного и полиморфизмом клинических проявлений метаболических нарушений. Если по поводу абсолют ных показаний к хирургическому лечению вопросов в настоящее не возникает, то с определением относительных показаний окончатель ного решения еще не найдено. У ряда больных консервативная терапия не всегда бывает эффективной. При этом всякий раз встает вопрос о перспективах ее продления, допустимых сроках проведения и о необходимости хирургического лечения по от сроченным показаниям до развития жизнеопасных осложнений.

В первую очередь это относится к пациентам с тяжелыми резистен тными формами язвенного колита.

К настоящему времени, кроме оценки тяжести заболевания по критериям клиники Mayo, для определения показаний к оператив ному лечению у больных с резистентными формами известно два способа констатации неэффективности консервативной терапии (Костенко Н. В., 2009;

Чашкова Е. Ю. с соавт., 2010).

Н. В. Костенко (2009) был разработан индекс тяжести ЯК на осно ве следующих клинико-инструментальных параметров: частота сту ла, объем каловых масс, частота сердечных сокращений, температура тела, наличие болевого синдрома, показатели гемоглобина, лейкоци тов, альбумина, динамика массы тела, визуальной картины прямой кишки при ректоскопии. Количественно оценив клинические симп томы в любую точку наблюдения, автор получал совокупную оценку состояния больного (в баллах) и определял положительную либо от рицательную динамику в клинической картине. При отрицательной динамике индекса тяжести констатировалась резистентность воспа лительного процесса — выставлялись показания к хирургическому лечению. Однако предложенный способ недостаточно объективен и не в полной мере отражает степень эндотоксикоза и его динамику.

Иной путь, позволяющий прогнозировать исход острой атаки ЯК и эффективность консервативной терапии, а также определять сроки для оперативного лечения, был предложен группой исследо вателей — Е. Ю. Чашковой, Н. С. Коротаевой с соавторами (2010).

В основу определения степени тяжести заболевания и эффективности консервативной терапии положен показатель оценки эндогенной инток сикации и повреждения клеточных мембран: сорбционная способность эритроцита (ССЭ). Деструктивные изменения слизистой оболочки тол стой кишки при язвенном колите сопровождаются нарушением ее ба рьерной функции, являясь источником реинфицирования и поддержа ния эндогенной интоксикации. Пул токсических соединений оказывает системное повреждающее действие на клетки органов, в частности, на плазматическую мембрану, вызывая молекулярные изменения, но сящие как патологический, так и адаптивный характер. В качестве на иболее доступной модели для установления мембранных нарушений авторы использовали эритроцит. Увеличение показателя ССЭ более 56% определяет неблагоприятный прогноз консервативной терапии и необходимость удаления толстой кишки развития тяжелых гнойно воспалительных осложнений. Учитывая прогностическую ценность положительного и отрицательного результата, необходимость проведе ния оперативного лечения при ССЭ более 56% возникает в 86% случаев в сроки 1–3 недели от начала консервативной терапии. При показателе ССЭ менее или равном 56% консервативная терапия в 92% случаев дает положительный эффект. К сожалению, при современной оснащенности большинства отечественных хирургических стационаров (при отсутс твии УФ- и ЯМР-спектроскопии, электронной микроскопии), метод вряд ли получит широкое распространение в ближайшее время. Между тем, практическим врачам у постели больного приходится ежедневно решать неотложные вопросы диагностической и лечебной тактики.

Из 60 оперированных нами пациентов по абсолютным показа ниям хирургические вмешательства выполнены только у 4-х (6,7%) больных, которые поступили в клинику по поводу колоректального рака на фоне язвенного колита.

Относительными показаниями к операции являлись: тяжелые формы ЯК, резистентные к консервативной терапии у 38 (63,3%) пациентов и длительное непрерывное течение (5 лет и более) с дис плазией слизистой оболочки толстой кишки (псевдополипоз) у (16,7%) больных. Еще у 8 пациентов (13,3%) выполнен отсроченный реконструктивно-восстановительный этап хирургического лечения после колэктомии.

Для определения неэффективности консервативной терапии при тяжелых резистентных формах язвенного колита были разра ботаны собственные критерии, основанные на наиболее полной оценке степени тяжести эндотоксикоза с одновременной клини ческой доступностью.

Оценку состояния больных проводили на основе современных общепринятых клинико-инструментальных параметров: частота стула, частота сердечных сокращений, температура тела, наличие бо левого синдрома в животе, показатели гемоглобина, лейкоцитов, ди намика массы тела, визуальная картина эндоскопической активности воспалительного процесса в прямой кишке при ректоскопии.

Однако приоритет отдавали изменениям показателей эндо токсикоза с момента начала адекватной интенсивной терапии (температура тела, гемоглобин, уровень лейкоцитоза, показатели СОЭ, ЛИИ, МСМ, общего белка крови, билирубина и мочевины).

Указанные параметры определяли при поступлении пациентов в ста ционар (1 день) и в динамике к 7 и 14 дням консервативного лече ния. При отборе параметров ориентировались на доступность их применения в широкой клинической практике.

Динамика показателей эндотоксикоза у 36 больных при эффек тивности консервативной терапии представлена в таблице 7.

Таблица Динамика показателей эндотоксикоза при эффективности консервативной терапии (n=36) Сутки Показатели эндотоксикоза 1 37,5±0,2 37,1±0, Температура тела (C) 38,2±0, p0,05 p0, 107,3±10,1 108,2± 9, Гемоглобин (г/л) 94,2±16, p0,05 p0, 11,65±1,7 9,45±0, Лейкоциты (х 10 9 / л) 13,5±2, p0,05 p0, 33,1±4,4 32,2±1, СОЭ (мм/час) 35,6±5, p0,05 p0, 2,29±0,05 1,92±0, ЛИИ (ед.) 2,51±0, p0,05 p0, 0,292±0,06 0,258±0, МСМ (у.е.) 0,328±0, p0,05 p0, 58,4±2,6 60,4±1, Общий белок (г/л) 54,4±4, p0,05 p0, 26,64±1,8 24,68±1, Билирубин (ммоль/л) 29,78±2, p0,05 p0, 9,52±0,6 7,82±0, Мочевина (ммоль/л) 11,72±0, p0,05 p0, Примечание: p – достоверность к исходным показателям до начала интен сивной терапии Как следует из таблицы, у пациентов этой группы на фоне про водимой интенсивной терапии все показатели эндотоксикоза уже к дню лечения имели заметную тенденцию к улучшению. Отмечалось достоверное снижение температуры тела до субфебрильных цифр (37,5±0,2C), рост гемоглобина до 107,3±10,1 г/л. Достоверно падал уровень МСМ с 0,328±0,04 до 0,292±0,06 у.е. (p0,05).

К 14 дню у больных регистрировалась стойкая положительная динамика по всем показателям эндотоксикоза по отношению к ис ходным параметрам. Температура тела снизилась более чем на 1C (с 38,2±0,6 до 37,1±0,2C), рост уровня гемоглобина составил более 10% (с 94,2±16,3 до 108,2±9,5 г/л). ЛИИ уменьшился с 2,51±0,15 до 1,92±0,02 ед. (на 25%), МСМ — на 20% (с 0,328±0,04 до 0,258±0, у.е.), уровень мочевины — на 30% (с 11,72±0,8 до 7,82±0,3 ммоль/л).

Различия по перечисленным параметрам были достоверны (p0,05).

Снижение показателей лейкоцитоза, СОЭ, билирубина и рост обще го белка по отношению к показателям при поступлении было недос товерным (p0,05).

Кроме того, у пациентов этой группы в период до 10 дней с мо мента начала интенсивной терапии стабилизировался индекс массы тела, купировались боли в животе, частота стула уменьшилась на 50%, частота пульса сократилась на 20%, эндоскопическая актив ность проктита снизилась до 2 степени.

У 38 пациентов при неэффективности консервативной терапии динамика показателей эндотоксикоза выглядела следующим обра зом (табл. 8). Положительная тенденция в динамике показателей эндотоксикоза отмечалась также к 7 дню проведения терапии, од нако изменения по всем оцениваемым параметрам носили не столь заметный характер, а их различия были недостоверны к исходным показателям до начала интенсивной терапии (p0,05). Незначитель но изменялись параметры и к 14 дню наблюдения. Температура тела снизилась менее чем на 0,5C (с 38,1±0,4 до 37,8±0,2C), рост уров ня гемоглобина составил не более 5% (с 96,1±14,5 до 96,3±10,1 г/л).

ЛИИ уменьшился с 2,54±0,12 до 2,37±0,04 ед. (только на 10%).

Уровень МСМ к 7 дню снизился менее чем на 5% (с 0,324±0,02 до 0,302±0,04 у.е.), но к 14 суткам появилась отрицательная динамика (тенденция к росту показателя до 0,311±0,08 у.е.). Аналогичная ди намика отмечалась и по уровню мочевины. К 7 дню лечения, ее уро вень снизился менее чем на 10% (с 11,85±0,7 до 9,92±0,8 ммоль/л), а к 14 суткам динамика была отрицательной (увеличение показателя до 10,98±0,7 ммоль/л).

Вместе с тем, у пациентов этой группы и в клинической картине до 14 дня с момента начала интенсивной терапии не отмечено су щественной положительной динамики. Стабилизации индекса мас сы тела не наблюдалось (имелась тенденция к прогрессированию дефицита массы), боли в животе сохранялись, частота стула умень шилась, но не более чем на 25% от исходных показателей, тахикар дия практически не имела тенденции к купированию (частота пульса сократилась менее чем 10%), сохранялась 3 степень эндоскопичес кой активности проктита.

Таблица Динамика показателей эндотоксикоза при неэффективности консервативной терапии (n=38) Сутки Показатели эндотоксикоза 1 38,1±0,4 37,9±0,2 37,8±0, Температура тела (C) p0,05 p*0,05 p*0, 96,1±14,5 96,5±11,2 96,3±10, Гемоглобин (г/л) p0,05 p*0,05 p*0, 12,7±1,9 10,95±1,5 10,75±1, Лейкоциты (х 10 / л) p0,05 p*0,05 p*0, 34,8±4,9 34,4±4,1 33,9±3, СОЭ (мм/час) p0,05 p*0,05 p*0, 2,54±0,12 2,31±0,07 2,37±0, ЛИИ (ед.) p0,05 p*0,05 p*0, 0,324±0,02 0,302±0,04 0,311±0, МСМ (у.е.) p0,05 p*0,05 p*0, 56,4±4,9 57,7±2,2 57,8±2, Общий белок (г/л) p0,05 p*0,05 p*0, 28,48±1,8 26,54±1,9 25,74±1, Билирубин (ммоль/л) p0,05 p*0,05 p*0, 11,85±0,7 9,92±0,8 10,98±0, Мочевина (ммоль/л) p0,05 p*0,05 p*0, Примечание: p – достоверность к исходным показателям контрольной группы p* – достоверность к исходным показателям до начала интенсив ной терапии На основании анализа клинической картины язвенного колита и динамики эндотоксикоза при резистентности к медикаментозной терапии выбраны достоверные критерии неэффективности лечения, по которым определяли показания к своевременному выполнению отсроченного оперативного вмешательства до развития жизнеопас ных осложнений заболевания (табл. 9).

Как видно из таблицы, значения выбранных критериев (всего 10) были разделены на 2 группы. В каждой группе отдельный критерий, в зависимости от его динамики на фоне интенсивной терапии, оце нивался либо в 1, либо в 2 балла. Границы колебания совокупности критериев в группах составили от 10 до 20 баллов.

Таблица Критерии неэффективности интенсивной терапии при тяжелой атаке язвенного колита 1 балл 2 балла Исходные Критерии (положительная (отрицательная показатели динамика) динамика) дефицит прогрессиро Индекс массы тела стабилизация до 20% вание Боли в животе умеренные купировались сохраняются 6 раз/сутки Сокращение частоты стула до 50% до 25% и более Сокращение частоты 90 ударов/мин на 10% на 20% сердечных сокращений и более и менее Снижение температура на 1C на 0,5C 38C тела (C) и более и менее Повышение уровня на 10% на 5% 80–110 г/л гемоглобина и более и менее 2,54 ед. на 25% на 10% Снижение уровня ЛИИ и выше и более и менее 0,324 у.е. на 20% на 5% Снижение уровня МСМ и выше и более и менее Снижение уровня 11,7 ммоль/л на 30% на 10% мочевины и выше и более и менее Степень активности уменьшение сохраняется 3 степень по эндоскопической активности 3 степень активности активности до 2 степени активности Количественно оценив клинические симптомы и наиболее значимые показатели эндотоксикоза, мы получили совокупную балльную оценку состояния больного (индекс тяжести) в 1-й, 7-й и 14-й дни от начала лечения, и возможность достоверно выявить как положительную, так и отрицательную динамику течения забо левания (рис. 26).

При подсчете величины индекса тяжести ЯК отмечено, что при поступлении в стационар (1-ый день наблюдения) у пациентов, в группе с неэффективной консервативной терапией (оперированные Рис. 26. Динамика индекса тяжести язвенного колита больные), он колебался от 16 до 20 и составил в среднем 18,5±1, баллов. У больных с эффективной консервативной терапией (группа сравнения) при поступлении в стационар величина индекса досто верно не отличалась от показателя в группе оперированных пациен тов (от 15 до 19) и в среднем составила 17,2±1,8 балла (p0,05).

Через 7 дней на фоне адекватной интенсивной терапии симпто матика тяжелой атаки ЯК у оперированных больных существенно не изменялась, а величина индекса варьировала от 13 до 18 баллов (в среднем 15,9±0,5). В группе сравнения (при эффективности тера пии) намечалась тенденция к снижению индекса тяжести, значения его колебались от 12 до 17 при среднем значении — 13,9±0,2 балла.

Однако различия были недостоверными.

К 14 дню у оперированных пациентов произошло некоторое уве личение индекса по сравнению с его предыдущим показателем ( день), что свидетельствовало о сохранении воспалительного процес са в толстой кишке и тяжелых метаболических нарушений, которые очень плохо корригировались проводимой интенсивной терапией.

Величина индекса колебалась от 15 до 18 баллов с тенденцией к росту: средний показатель — 16,6±0,7. В группе сравнения (эффек тивная консервативная терапия) на фоне заметного улучшения со стояния больных отмечено снижение индекса тяжести до 10–13 бал лов. Средний показатель составил 10,2±0,3 балла. Снижение было достоверным, как в сравнении с предыдущей точкой измерения (7 день), так и с показателем у оперированных больных в этой же точке наблюдения (p0,05). Это говорило о купировании явлений эндотоксикоза и воспалительного процесса в толстой кишке.

Таким образом, использование в клинической практике разрабо танных критериев неэффективности интенсивной консервативной терапии позволяет объективно и своевременно определить показа ния к хирургическому лечению при резистентных формах язвенного колита. Сохранение суммы баллов через 2 недели после начала адек ватной терапии служит поводом для констатации резистентной фор мы ЯК, неэффективности и дальнейшей бесперспективности консер вативного лечения, необходимости оперативного вмешательства.

3.3. Профилактика гнойной хирургической инфекции при операциях по поводу язвенного колита Основными критериями оценки непосредственных результатов любого оперативного вмешательства, в том числе и на толстой киш ке, являются количество и тяжесть послеоперационных осложнений, связанные с ними длительность пребывания больного в стационаре, а также показатели послеоперационной летальности.

Толстая кишка — орган наиболее заселенный микроорга низмами, в том числе и анаэробами. Поэтому при операциях на любом отделе толстой кишки всегда существует реальная опас ность развития внутри- и внебрюшных гнойных осложнений при обязательном микробном загрязнении операционных зон край не агрессивной микробной флорой (Даценко Б. М., 1998;

Захар ченко А. А., 1999;

Наумов А. И. с соавт., 1997;

Страдовиченко А. И.

с соавт., 1997;

Тотиков В. З., 1997).

Напомним, что при операциях на толстой кишке, в том числе и при язвенном колите, можно выделить несколько операционных зон, которые тесно взаимосвязаны между собой и представляют опасность в плане развития гнойно-воспалительных осложнений:

• срединная лапаротомная рана;

• брюшная полость и полость таза;

• анастомозы;

• парастомальная область.

Развитие осложнений со стороны лапаротомной раны, по лости таза, илеоанального анастомоза, тонкокишечного резерву ара и илеостомы ухудшает непосредственные результаты опера ций, приводит к ощутимым экономическим издержкам, порой ставит под сомнение возможность медицинской и социально трудовой реабилитации больных. При тяжелой атаке язвенного колита обширная резекция толстой кишки у пациента с выражен ным эндотоксикозом и метаболическими нарушениями сопровожда ется неудовлетворительными результатами хирургического лечения — послеоперационные осложнения достигают 15,8–50%, а леталь ность — 6,7–12,5% (Воробьев Г. И. с соавт., 2006;

Hurst R. D. et al., 1995;

Killingback M., 2009).

К наиболее значимым факторам риска развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при операциях на толстой кишке, по мнению А. И. Страдовиченко с соавторами (1997), относятся:

• транслокация эндогенной микрофлоры из просвета толстой киш ки в регионарные лимфатические узлы и брюшную полость;

• эндогенное инфицирование брюшной полости и других опе рационных зон условно патогенной ассоциативной анаэроб но-аэробной микрофлорой во время операции;

• травматизация тканей;

• биологическая и физическая негерметичность анастомозов.

Наибольшее количество осложнений, требующих повторных оперативных вмешательств, возникает в группах больных, опериро ванных по экстренным, срочным и отсроченным показаниям.

Учитывая особенности течения послеоперационного периода у больных язвенным колитом на фоне эндотоксикоза и метаболичес ких нарушений, угнетения иммунитета при приеме стероидных пре паратов, эндогенного инфицирования операционных зон во время операции проблема профилактики гнойных осложнений до сих пор остается актуальной.

В настоящее время определен «видовой» состав и численность микроорганизмов, заселяющих толстую кишку. Нормальная микро флора и продукты ее метаболизма участвуют в регуляции множества процессов в кишечнике (в том числе в качестве первого неспецифи ческого барьера на пути экзогенной инфекции). При воспалительном поражении слизистой оболочки кишки, она перестает быть нормаль ной зоной обитания микробов и барьером для различных патогенных микроорганизмов и антигенов. При язвенном колите снижается со держание гликопротеидов слизистой оболочки, поврежденный слой перестает выполнять барьерную функцию для бактерии, проникаю щих в кишечную стенку. Изменяется и «видовой» пейзаж нормальной флоры, возникает большое видовое разнообразие, и взаимоотношения на слизистой переходят от синергизма к паразитизму (Малахова Н. С., 2005;

Albright C. et al., 2003;

Gordon G., 2005). Снижение бифидо и лактофлоры изменяет регуляцию всасывания и проницаемость ки шечной стенки. Микрофлора у больных ЯК богата транзиторными ви дами и не может предотвратить адгезию чужеродных микроорганиз мов. С учетом проводимой консервативной терапии при обострении, включающей применение стероидных гормонов, местный иммунитет резко угнетается (Пауков В. С., 2002;

Bayless T. M., 2001).

При проведении оперативного вмешательства по поводу тяжелой атаки резистентной формы язвенного колита учитывают такие особен ности, как развитие коагулопатии на фоне геморрагического синдрома, снижение эластичности кишечной стенки и опасность ее травматичес кого повреждения при интраоперационных манипуляциях, снижение регенераторных способностей тканей (Воробьев Г. И. с соавт., 2006).

Наиболее важными являются мероприятия на этапе хирур гической агрессии, когда огромное значение в развитии послео перационных гнойно-воспалительных осложнений приобретает транслокация эндогенной микрофлоры и токсинов в регионар ные лимфатические узлы и брюшную полость, и эндогенное ин фицирование операционных зон.

Н. В. Костенко (2009) предлагает следующие технические при емы, способствующие снижению риска развития послеоперацион ной гнойной хирургической инфекции:

• тщательный гемостаз на всех этапах операции, в том числе ли гирование расширенных сосудов париетальной брюшины;

• микробиологическое исследование экссудата брюшной полости;

• соблюдение принципа «некасания» пораженной стенки толс той кишки во избежание ее травматизации;

• лигирование магистральных сосудов непосредственно перед удалением препарата;

• тщательная фиксация кишечных стом, ушивание образую щихся дефектов брюшины;

• длительное дренирование (3–5 суток) брюшной полости;

• лапароскопически-ассистируемые операции, использование гармонического скальпеля.


Успех операции зависит не только от интраоперационных тех нологий и квалификации хирурга, но и от реанимационно-анестези ологического обеспечения. Проведение оперативных вмешательств целесообразно под комбинированным наркозом с использованием перидуральной анестезии. Это позволяет не только снизить токси ческое влияние средств для наркоза, но и препятствовать развитию пареза кишечника в послеоперационном периоде. Мы солидарны с автором, что и рациональное ведение послеоперационного периода также способствует неосложненному течению послеоперационного периода — при срочных операциях по поводу ЯК в 87,2% случаев.

Таким образом, на современном этапе развития колоректальной хирургии в основном сформированы принципы профилактики гной но-воспалительных осложнений, которые позволяют уменьшить риск послеоперационных осложнений.

Как указывалось в разделе 1.2., оперативные вмешательства у 22/60 (36,7%) пациентов с длительным рецидивирующим течением заболевания при неэффективности терапии иммунодепрессантами, малигнизацией на фоне ЯК и отсроченная хирургическая реабили тация после колэктомии (2-ой этап хирургического лечения) выпол нены в плановом порядке. У 38 (63,3%) больных при резистентных формах ЯК (33) и гормонозависимости (5) проведено хирургическое лечение по отсроченным показаниям.

У всех оперированных больных (60) на интраоперационном эта пе был использован разработанный комплекс профилактических ме роприятий, который подробно освещен в разделе 1.3.

В норме кишечный барьер практически непреодолим для микро организмов, обитающих в просвете толстой кишки. Однако в случае развития патологических состояний значительное число бактерий способно его преодолевать, и выявляется в ряде внутренних орга нов. Это подтверждено при использовании культуры кишечной па лочки, меченной радионуклидом при исследовании транслокации бактерий (Gianotti L. et al., 1994).

Нарушение моторной функции кишечника также является одним из факторов, приводящим к нарушению проницаемости кишечного барьера. И. Н. Кабанова (1990) в своей работе показала, что у всех больных ЯК любой протяженности имеются изменения моторики — замедление транзита в тонкой кишке и различные его нарушения на уровне толстой кишки. Полной нормализации функционирования кишечного тракта не отмечено и в период ремиссии заболевания.

Чтобы определить влияние тяжести воспалительного процесса и метаболических нарушений у больных при неэффективности кон сервативной терапии на изменения видового состава микрофлоры, частоту эндогенного инфицирования и их роль в развитии гнойно воспалительных осложнений, проведено сравнительное изучение микробной обсемененности критических операционных зон у боль ных при отсроченных оперативных вмешательствах (n=38, исследу емая группа). Группу клинического сравнения составили пациенты, у которых выполнены плановые операции (n=22).

В результате микробиологических исследований в исследуемых группах (табл. 10) на этапах операции установлено, что в смывах преобладали энтеробактерий (59,1% в группе сравнения и 60,5% в исследуемой группе). Второй по частоте высевания была кокковая флора (31,8% при плановых операциях и 31,6% при срочных вмеша тельствах) (p0,05).

Таблица Видовой состав микрофлоры в смывах из брюшной полости и полости таза при операциях по поводу язвенного колита Частота обнаружения Группа сравнения Исследуемая группа Виды (плановые операции) (отсроченные операции) микроорганизмов n=22 n= n % n % Энтеробактерии 13 59,1* 23 60,5* Кокки 7 31,8* 12 31,6* Псевдомонады 2 9,1* 3 7,9* Примечание: * – недостоверные отличия показателей между группами (p0,05) Видовой «пейзаж» энтеробактериальной флоры в группах сравнения на 54,3% представлен кишечной палочкой. Значительно реже высевалась условно-патогенная энтеробактериальная флора:

протей (13,9%), энтеробактер (13,4%), цитобактер (11,6%). Доля клебсиеллы и неидентифицированных энтеробактерий была не значительной (соответственно — 4,5% и 2,3%). Результаты частоты обнаружения различных видов энтеробактериальной флоры пред ставлены в таблице 11.

Таблица Видовой «пейзаж» энтеробактериальной флоры в группах Виды энтеробактерий Частота обнаружения,% Кишечная палочка 54, Протей 13, Энтеробактер 13, Цитробактер 11, Клебсиелла 4, Неидентифицированные 2, Таким образом, можно констатировать, что в генезе послеопера ционной гнойной хирургической инфекции при язвенном коли те преимущественное значение имеют энтеробактерии: кишеч ная палочка, протей, энтеро- и цитробактер, а также кокковая флора. Эти данные позволяют заранее определить круг эффек тивных антибактериальных препаратов, как для профилак тики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, так и для их лечения, если осложнения все-таки развились.

Результаты частоты эндогенного инфицирования критических операционных зон на этапах операций при язвенном колите приведе ны в таблице 12. Из таблицы следует, что после лапаротомии высе вание флоры отмечено в 22,7% случаев при плановых операци ях и в 42,1% — в группе больных, оперированных по отсроченным показаниям (p0,05). С одной стороны это является подтвержде нием факта транслокации эндогенной микрофлоры из просвета толстой кишки в брюшную полость даже при низкой активности воспалительного процесса в толстой кишке.

Таблица Частота эндогенного инфицирования операционных зон на этапах операций по поводу язвенного колита Частота инфицирования Группа сравнения Исследуемая группа (плановые (отсроченные Этапы операции операции) n=22 операции) n= n % n % Брюшная полость 5 22,7** 16 42,1** после лапаротомии Брюшная полость и полость таза 13 59,1* 24 63,2* после колпроктэктомии Брюшная полость и полость таза 6 27,3* 11 28,9* после санации Брюшная полость и полость таза после завершения операции 3 13,6* 6 15,8* (экссудат из дренажей) Примечание: * – недостоверные отличия показателей между группами (p0,05) ** – достоверные отличия показателей между группами (p0,05) С другой стороны, почти 2-х кратное увеличение ее частоты при тяжелых резистентных формах заболевания дополнительно подтверждает неэффективность предшествующей интенсивной терапии и может провоцировать рост послеоперационной гной ной инфекции.

Самая большая частота эндогенного инфицирования брюшной полости и полости таза выявлена на этапе после мобилизации тол стой кишки и колпроктэктомии (рис. 27). Соответственно в группе сравнения и исследуемой она составила 59,1% и 63,2% (p0,05).

Следовательно, даже при довольно высокой исходной частоте эндогенного инфицирования в исследуемой группе (42,1%), про ведение интраоперационных профилактических мероприятий на этапе максимальной хирургической агрессии позволяет эф фективно контролировать частоту эндогенного инфицирования операционных зон, сопоставимую с аналогичным показателем при плановых оперативных вмешательствах.

Рис. 27. Динамика частоты эндогенного инфицирования операционных зон на этапах операций по поводу язвенного колита Профилактическая санация брюшной полости и полости таза после колпроктэктомии антисептиками (диоксидин, хлоргексидин) уменьшает частоту эндогенного инфицирования в группах сравне ния одинаково (в 2,2 раза). В группе клинического сравнения она до стоверно снизилась с 59,1% до 27,3% (p0,05), в исследуемой группе — с 63,2% до 28,9% (p0,05).

Наконец, на заключительном этапе операции, после внутриполост ной экспозиции 1% раствора диоксидина частота эндогенного инфици рования еще уменьшилась, при плановых операциях с 27,3% до 13,6% (p0,05), при отсроченных оперативных вмешательствах с 28,9% до 15,8% (p0,05), без достоверных отличий между группами сравнения.

Таким образом, у больных язвенным колитом всегда имеется транслокация эндогенной микрофлоры из просвета толстой кишки в брюшную полость, в том числе и при низкой активности воспали тельного процесса. Особенно эти явления выражены при тяжелых резистентных формах заболевания. При отсроченных оперативных вмешательствах у пациентов с выраженными метаболическими на рушениями наиболее вероятен риск развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

3.4. Течение раннего послеоперационного периода при хирургической реабилитации больных язвенным колитом Мы согласны с мнением Г. И. Воробьева с соавторами (2006), что результат хирургического лечения ЯК можно считать удов летворительным, в том числе и, при достижении минимального числа послеоперационных осложнений (до 15%) и летальности (2–3%), сопоставимых с показателями плановых вмешательств в ко лоректальной хирургии.

Как показано в разделе 3.3. при язвенном колите, даже в период ремиссии, имеется транслокация микроорганизмов из просвета тол стой кишки в брюшную полость, что способствует эндогенному ин фицированию последней. Эти факторы увеличивают риск развития послеоперационной гнойной хирургической инфекции и могут ухуд шить непосредственные результаты хирургических вмешательств, особенно при тяжелых резистентных формах заболевания.

Использование комплекса профилактических мероприятий по ходу оперативного вмешательства позволяет добиться значительно го уменьшения эндогенного инфицирования операционных зон, тем самым эффективно способствовать снижению риска развития после операционной гнойной хирургической инфекции.

Пациентам были выполнены следующие оперативные вмеша тельства, как в плановом порядке (36,7%), так и по отсроченным по казаниям (63,3%) (табл. 13).

При использовании принципа малотравматичной мобилизации, тщательного гемостаза электрокаогуляцией, аспирационного дрени рования брюшной полости и таза, как при плановых (n=22, группа сравнения), так и отсроченных операциях (n=38, исследуемая груп па), в первые сутки по дренажам в группе сравнения выделялось в среднем 360,2±20,1 мл серозно-геморрагического экссудата (рис. 28).

Соответственно в исследуемой группе — 380,3±30,5 мл (p0,05).

Значительное уменьшение экссудации отмечалось уже к третьим суткам послеоперационного периода (p0,05): при плановых опе рациях — до 110,3±10,3 мл, при отсроченных — до 130,4±10,1 мл, без достоверных отличий показателей между группами (p0,05).


К 5-ым суткам послеоперационного периода экссудация практически прекращалась в группе сравнения. У пациентов исследуемой груп пы к этому сроку объем экссудата составлял в среднем 30,2±5,5 мл и достоверно не отличался от показателей обеих групп в 4-ые сутки (p0,05). Дренажи удаляли на пятые сутки после плановых вмеша тельств, на одни сутки позже – после отсроченных операций.

Таблица Виды оперативных вмешательств у больных ЯК (n=60) Виды оперативных вмешательств Колпроктэктомия с ПХР*: формирование резервуарного 42 (70,0%) илеоанального анастомоза, илеостомия по Торнболлу 1-ый этап хирургического лечения: колэктомия, 5 (8,3%) сигмостомия, илеостомия по Бруку ОХР** (2-ой этап хирургического лечения):

снятие илеостомы Брука, наданальная резекция культи ПК, 13 (21,7%) формирование резервуарного илеоанального анастомоза, илеостомия по Торнболлу Всего 60 (100%) Примечание: * – первичная хирургическая реабилитация ** – отсроченная хирургическая реабилитация Рис. 28. Динамика интенсивности выделения экссудата в группах сравнения В первые сутки после операции в группе сравнения содержание гемоглобина в экссудате составляло в среднем 20,5±0,5 г/л (рис. 29).

Соответственно в исследуемой группе — 23,3±0,7 г/л (p0,05). В пос ледующие 3-е суток содержание его быстро уменьшалось по сравне нию к исходным показателям (p0,05): до 13,9±0,8 г/л после плановых оперативных вмешательств и до 16,2±0,6 г/л, без достоверных отличий показателей в группах сравнения (p0,05). Характер экссудата приоб ретал свойства серозного к 4–5 суткам послеоперационного периода.

Рис. 29. Динамика содержания гемоглобина в экссудате в группах сравнения Быстрое уменьшение объема экссудата и геморрагического компо нента в нем связано с быстрым сближением и слипанием не ушитых краев тазовой и париетальной брюшины за счет нормализации внут рибрюшного давления и аспирационного разряжения, создаваемого дренажной системой. Положительную роль в быстром уменьшении экссудации играло и малотравматичная мобилизация толстой кишки, преимущественно «острым путем», а также тщательный гемостаз.

Ведение раннего послеоперационного периода было регла ментировано ранним энтеральным питанием, ранней активи зацией больных и планомерной медикаментозной стимуляцией кишечной моторики (прозерин, церукал), а также, проведением интенсивной терапии, идентичной в группах сравнения. После операционная терапия была комплексной и включала: коррек цию электролитных расстройств (кристаллоиды 40–50 мл/кг/сутки, препараты калия, кальция, магния), гипопротеинемии и анемии (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма, альбумин 10%, протеин 10%). Важными составляющими компонентами были: анти бактериальная терапия (цефалоспорины до 4 г/сутки + метронидазол 750–1000 мг/сутки), парентеральное питание (кабивен/аминокислоты и жировые эмульсии, концентрированные растворы глюкозы), эн теральное элементное питание (нутризон, унипит 200–400 г/сутки), адекватная анестезия послеоперационного периода (перидуральная).

Контроль за течением послеоперационного периода в груп пах сравнения проводился на основании местных клинических проявлений. Однако приоритет отдавался объективным показа телям эндотоксикоза.

Клиническая картина неосложненного течения послеоперацион ного периода в группах сравнения достоверно не отличалась. Боле вой синдром на фоне перидуральной анестезии был умеренно вы ражен только в 1 сутки после операции и купировался к 3–4 суткам (в среднем через 3,3±0,5), перистальтика кишечника восстанавлива лась через 24–48 часов (37,4±10,6). Со стороны срединной лапаротом ной раны, парастомальной кожи местные воспалительные явления, связанные с операционной травмой (инфильтрация тканей), были сла бо выраженными до 3–4 (3,2±0,6) суток. Активность больных восста навливалась к 3–5 (3,9±0,8) суткам. Аспирационные дренажи практи чески не вызывали неудобств у пациентов, давали возможность более ранней активизации, еще до удаления дренажных трубок.

Изменение показателей эндотоксикоза при неосложненном тече нии послеоперационного периода в группах сравнения отражены в таблицах 14 и 15.

Как следует из таблицы 14, в группе клинического сравнения подъем температуры тела до субфебрильных цифр отмечался в 1– сутки послеоперационного периода и был достоверно выше (р0,05) показателей до операции. Полностью температура нормализовалась к 5–6 суткам послеоперационного периода и достоверно не отлича лась от показателей до операции (p0,05).

Подобная динамика с достоверным ростом показателей в первые трое суток после оперативного вмешательства отмечена и со стороны показателей лейкоцитов крови, СОЭ, лейкоцитарного индекса инток сикации (ЛИИ) и молекул средней массы (МСМ) (р0,05). Нормали зация этих параметров произошла к 5–6 суткам после операции.

Показатели гемоглобина крови достоверно отличались от исход ных только в 1-е сутки послеоперационного периода (101,3±4,2 г/л против 118,3±5,1 г/л). Умеренная анемия была обусловлена больше «органоуносом» (кровь в удаленной толстой кишке), нежели интра операционной кровопотерей. Уже к третьим суткам, благодаря кор рекции анемии, гемоглобин повышался до 112,4±2,4 г/л и достовер но не отличался от исходного уровня (p0,05).

Динамика биохимических показателей крови (общего белка, би лирубина, мочевины) у больных этой группы при неосложненном течение послеоперационного периода не имела существенных изме нений, была без достоверных отличий от дооперационных показате лей (р0,05).

Из таблицы 15 видно, что показатели эндотоксикоза в исследу емой группе (отсроченные операции) носили достоверные отличия от аналогичных показателей в группе сравнения (p*0,05), что было обусловлено активным воспалительным процессом в толстой кишке на момент операции.

Таблица Динамика показателей эндотоксикоза у больных язвенным колитом в послеоперационном периоде при плановых операциях (n=22) Сутки послеоперационного периода До Показатели операции 1 3 Температу- 37,4±0,5 37,2±0,3 36,7±0,3 36,4±0, 36,5±0, ра тела (C) р0,05 р0,05 р0,05 р0, Гемоглобин 118,3±5,1 101,3±4,2 112,4±2,4 116,1±2,1 117,8±3, (г/л) р0,05 р0,05 р0,05 р0, Лейкоциты 13,36±1,7 12,75±1,5 8,15±0,5 8,23±0, 8,56±1, (х 109 / л) р0,05 р0,05 р0,05 р0, СОЭ 44,46±2,5 41,50±1,1 38,50±1,5 36,80±2, 35,60±2, (мм/час) р0,05 р0,05 р0,05 р0, 1,91±0,05 1,62±0,1 0,8±0,09 0,7±0, ЛИИ (ед.) 0,83±0, р0,05 р0,05 р0,05 р0, 0,278±0,03 0,263±0,02 0,242±0,06 0,234±0, МСМ (у.е.) 0,232±0, р0,05 р0,05 р0,05 р0, Общий 62,0±1,5 63,0±1,7 64,42±2,1 67,24±3, 68,1±2, белок (г/л) р0,05 р0,05 р0,05 р0, Билирубин 16,56±1,2 15,12±2,1 14,46±2,4 12,86±2, 13,78±2, (ммоль/л) р0,05 р0,05 р0,05 р0, Мочевина 7,55±1,9 6,83±0,6 6,48±0,8 5,3±1, 5,32±0, (ммоль/л) р0,05 р0,05 р0,05 р0, Примечание: р – достоверность к показателям до операции Таблица Динамика показателей эндотоксикоза у больных c резистентными формами язвенного колита в после операционном периоде при отсроченных операциях (n=38) Сутки послеоперационного периода До Показатели операции 1 3 37,6±0,2 37,4±0,2 37,0±0,2 36,8±0, Температу- 37,8±0, р0,05 р0,05 р0,05 р0, ра тела (C) p*0, p*0,05 р50,0 р50,0 р50, 96,5±11,2 101,3±4,2 105,4±2,4 107,4±2, Гемоглобин 96,3±10, р0,05 р0,05 р0,05 р0, (г/л) p*0, p*0,05 p*0,05 р50,0 р50, 14,95±1,5 13,92±0,4 9,12±0,3 8,21±0, Лейкоциты 10,75±1, р0,05 р 0,05 р0,05 р0, (х 10 9 / л) p*0, p*0,05 p*0,05 р50,0 р50, 46,4±4,1 45,72±1,0 39,50±1,2 38,72±2, СОЭ (мм/ 33,9±3, р0,05 р0,05 р0,05 р0, час) p*0, p*0,05 р50,0 р50,0 р50, 2,11±0,07 1,95±0,04 0,91±0,07 0,84±0, 2,37±0, ЛИИ (ед.) р0,05 р0,05 р0,05 р0, p*0, р*0,05 р50,0 р50,0 р50, 0,302±0,04 0,298±0,02 0,249±0,01 0,238±0, 0,311±0, МСМ (у.е.) р0,05 р0,05 р0,05 р0, p*0, p*0,05 p*0,05 р50,0 р50, 57,7±2,2 59,15±0,6 61,91±0,5 62,0±1, Общий 57,8±2, р0,05 р0,05 р0,05 р0, белок (г/л) p*0, p*0,05 р50,0 р50,0 р50, 26,54±1,9 23,20±1,8 17,86±2,1 15,15±2, Билирубин 25,74±1, р0,05 р0,05 р0,05 р0, (ммоль/л) p*0, p*0,05 p*0,05 р50,0 р50, 11,92±0,8 10,67±0,8 7,05±0,7 6,10±0, Мочевина 10,98±0, р0,05 р0,05 р0,05 р0, (ммоль/л) p*0, p*0,05 p*0,05 р50,0 р50, Примечание: р – достоверность к показателям до операции р* – достоверность к показателям группы сравнения Температура тела в этой группе снижалась только к 6 суткам с достоверным отличием показателя от исходного (37,0±0,2C против 37,8±0,2C), а нормализовалась к 14-у дню (р0,05). Однако, измене ния параметров и динамика нормализации температуры в группах сравнения в 1, 3, 6 и 14 сутки послеоперационного периода практи чески не отличались (р.)50, К третьим суткам послеоперационного периода рост гемоглоби на (с 96,3±10,1 г/л до 101,3±4,2 г/л) не имел достоверных отличий от его уровня до операции (p0,05), но еще достоверно отличался от показателей в группе сравнения. Тенденция к купированию ане мии отмечена только к 5–6 суткам (р0,05). С этого момента и далее на 14 сутки отличия этого показателя в группах сравнения были не достоверными (р.)50,0Более поздние сроки купирования анемии у больных исследуемой группы были связаны с исходными метабо лическими нарушениями.

Количество лейкоцитов в 1–2 сутки после операции повышалось до (14,95±1,5)х109/л (р0,05). К 3-им суткам отмечалось уменьше ние их количества до (13,92±0,4)х109/л, что еще было достоверно выше контрольного показателя (р0,05). Нормализация количества лейкоцитов наступала также к 5–6 суткам после операции, несколько позже, чем в группе сравнения. К этому периоду и далее их показа тели достоверно не отличались от показателей до операции (р0,05) и между группами (р*0,05).

Аналогичная ситуация в динамике эндотоксикоза отмечена и по уровню ЛИИ, МСМ, билирубина, мочевины.

Показатели ЛИИ в исследуемой группе оставались высокими (до 1,95±0,04 ед.) без достоверных отличий до 3-х суток послеопера ционного периода, как к исходным показателям (2,37±0,04 ед.), так и к показателям группы сравнения (1,62±0,1 ед.) (p0,05, р.)50, Достоверная тенденция к нормализации уровня ЛИИ отмечена опять же к 5-6 суткам. Во все дни наблюдения отличия этого показателя в группах сравнения были недостоверными (р.)50, Уровень МСМ оставался (также как и ЛИИ) высоким в 1-3 сутки после операции (до 0,302±0,04 — 0,298±0,02 у.е.), без достоверных отличий от исходных показателей (р0,05), был достоверно выше по казателей группы сравнения (0,278±0,03 — 0,263±0,02 у.е.) (р*0,05).

Снижение показателей происходило к 5–6 суткам (до 0,249±0,01 у.е.), с достоверными отличиями по сравнению с контрольными показате лями до операции (0,311±0,08 у.е.). Между группами сравнения с это го момента достоверных отличий не выявлено (р*0,05).

Исходные цифры показателей билирубина (25,74±1,7 ммоль/л) и мочевины (10,98±0,7 ммоль/л) в исследуемой группе были обус ловлены высокой активностью воспалительного процесса в толстой кишке, говорили о наличии у пациентов этой группы легкой орган ной недостаточности. До трех суток послеоперационного периода эти показатели были достоверно выше аналогичных в группе срав нения. Начиная с 6-х суток их снижение, относительно к показате лям до операции носило достоверный характер (соответственно би лирубина с 25,74±1,7 до 17,86±2,1 ммоль/л, мочевины с 10,98±0,7 до 7,05±0,7 ммоль/л) (р0,05). В группах сравнения на 6 и 14 сутки эти показатели достоверно уже не отличались (р*0,05).

Максимальный рост СОЭ наблюдался также в 1–2 сутки после операционного периода до 46,4±4,1 мм/час (р0,05). К 3-им суткам показатель СОЭ достоверно превышал контрольный до операции (33,9±3,9 мм/час). Снижение цифр СОЭ происходило к 5–6 и далее к 14 суткам после операции до 39,5±1,2 и 38,72±2,3 мм/час соот ветственно, но их отличия по отношению к показателям до операции и между группами были не достоверны (р0,05, р*0,05).

Достоверных различий показателей общего белка на 1, 3, 6 и сутки наблюдения по отношению к контрольным и в группах сравне ния выявлено не было (р0,05, р*0,05). У пациентов исследуемой группы с исходными метаболическими нарушениями нормализация показателей СОЭ и общего белка, как правило, происходила значи тельно позже, уже после выписки из стационара.

Таким образом, на основании полученных данных, о характере динамики эндотоксикоза и показателей органной недостаточнос ти можно считать, что у большинства больных язвенным колитом (86,8% из числа оперированных по отсроченным показаниям при не эффективности консервативной терапии) возможно одномоментное выполнение не только обструктивного, но и реконструктивно-вос становительного этапа хирургического лечения.

Комплексный подход (алгоритм) с последовательным исполь зованием разработанных лечебно-диагностических мероприя тий на всех этапах ведения этой тяжелой категории пациентов (адекватная предоперационная интенсивная терапия, своевре менное определение показаний к операции, профилактические мероприятия во время хирургического вмешательства, рацио нальная послеоперационная терапия) значительно увеличива ют гарантии благоприятного исхода хирургического лечения, способствуют снижению риска послеоперационной гнойной хи рургической инфекции в раннем послеоперационном периоде.

Подтверждением эффективности комплексного лечебного под хода в хирургической реабилитации больных язвенным колитом являются непосредственные результаты выполненных оперативных вмешательств. В таблице 16 представлены сравнительные результа ты частоты послеоперационных гнойно-воспалительных осложне ний при плановых и отсрочненых операциях.

Как следует из таблицы, у оперированных нами больных (n=60) зарегистрировано 8 различных осложнений в раннем послеопераци онном периоде (13,3%), что не превысило допустимый уровень (до 15%), приводимый в литературе (Костенко Н. В., 2009). После пла новых операций осложнения развились у 3/22 пациентов (13,6%), после отсроченных — у 5/38 (13,2%).

Таблица Вид и частота послеоперационных осложнений в группах сравнения (n=60) Группа сравнения Исследуемая группа Вид осложнения (плановые (отсроченные операции) n=22 операции) n= Нагноение лапаротомной раны 1 Внутрибрюшное кровотечение 1 Спаечная непроходимость - Некроз J-резервуара 1 Неперфоративный перитонит на - фоне длительной гормонотерапии Всего 3 (13,6%) 5 (13,2%) Итого осложнений: 8/60 (13,3%) Гнойная хирургическая инфекция: 5/60 (8,3%) Оптимизация лечебно-диагностической тактики: своевременное определение показаний к операции при неэффективности консерва тивной терапии, использование диагностической мезентерикографии ВБА, комплекса профилактических мероприятий на инраопераци онном этапе, рационального ведения послеоперационного периода положительно отразилось на результатах хирургического лечения.

В последние пять лет количество осложнений сократилось с 20,0% (в 2000–2004 г.г.) до 6,6% (2005–2009 г.г.) — в 3 раза.

В структуре осложнений наиболее частыми были гнойно-вос палительные (8,3%): нагноение лапаротомной раны имело место у 3-х больных (5,0%), неперфоративный перитонит на фоне длительной гормонотерапии — у 2-х (3,3%). По одному случаю — внутрибрюшное кровотечение, спаечная кишечная непроходимость, некроз J-резерву ара. Последнее осложнение развилось на фоне смешанного варианта ветвления верхней брыжеечной артерии с преобладанием рассыпного типа в терминальном отделе подвздошной кишки (на этапе освоения резервуарных технологий, до внедрения в клиническую практику диа гностической мезентерикографии). Сомнения в жизнеспособности резервуара возникли еще во время операции. Динамическое наблю дение с эндоскопическим контролем за слизистой резервуара в 1-ые сутки послеоперационного периода позволило разрешить сомнения.

Резервуар был резецирован, развития перитонита удалось избежать.

При осложненном течении послеоперационного периода с разви тием тяжелой гнойной хирургической инфекции со стороны брюш ной полости (перитонит), когда клиническая картина на фоне после операционной интенсивной терапии была не четкой, основой ранней диагностики развившихся осложнений являлась выраженная отри цательная динамика показателей эндотоксикоза и органной недоста точности. Максимально высокие цифры, по сравнению с исходным уровнем, диктовали необходимость активной хирургической тактики.

Послеоперационная летальность зарегистрирована у 2-х паци ентов с первичной хирургической реабилитацией (3,3%) от орган ной недостаточности на фоне некупируемого разлитого перитонита.

В последнее время у больных с тяжелой атакой язвенного колита, выраженными метаболическими нарушениями и предшествующей длительной гормональной терапией (до 10–12 месяцев за последние 2 года) объем операции ограничиваем только колэктомией без одно временного реконструктивно этапа. Летальных исходов за послед ние пять лет не было.

Средняя продолжительность неосложненного послеоперационно го периода в группе сравнения составила 19,3±1,2 дня, в исследуемой группе — 29,6±1,4, что на 10,3±0,2 дня больше (P0,05). Увеличение средней продолжительности стационарного лечения в последней группе было обусловлено проведением интенсивной консервативной терапии тяжелой атаки язвенного колита с решением вопроса ее эф фективности и определения показаний к отсроченной операции.

Таким образом, оптимизация лечебно-диагностической тактики позволила добиться благоприятных послеоперационных результатов у большинства пациентов, оперированных по поводу язвенного ко лита (в 86,7% случаев).

ГЛАВА IV ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫМ КОЛИТОМ «В хирургическом лечении язвенного колита стандартом является тотальное удаление толстой кишки с формированием резервуарного илеоанального анастомоза.»

A. Parks, R. J. Nicholls, N. S. Williams К удовлетворительным отдаленным результатам хирурги ческого лечения язвенного колита в настоящее время относят:

восстановление анальной дефекации у большинства опери рованных больных и наиболее полную социальную реабили тацию пациентов (Воробьев Г. И. с соавт., 2006;

Воробей А. В.

с соавт., 2003;

Dozois R. R. et al., 2000;

Nicholls R. J. et al., 1981;

Parc J. et al., 1999).

В настоящее время под нашим наблюдением находится 57/ (95,0%) пациентов с завершенным хирургическим лечением. Сро ки наблюдения составляют от 6 месяцев до 9 лет. Из исследования выбыло 3 больных. Два пациента умерли в раннем послеоперацион ном периоде от гнойной хирургической инфекции (некупируемый перитонит). Один летальный исход зарегистрирован у больного с колоректальным раком на фоне ЯК от генерализации процесса и метастатического поражения печени.

Из 57 наблюдающихся пациентов отдаленные неблагоприят ные исходы зарегистрированы в 11 (19,3%) случаях (табл. 17).

Таблица Отдаленные неблагоприятные исходы завершенного хирургического лечения больных ЯК (n=57) Рецидивирующее воспаление резервуара 5 (8,8%) Стриктура илеоанального анастомоза 1 (1,7%) Колонизация тонкой кишки 1 (1,7%) Резервуаро-влагалищный свищ 2 (3,5%) Резервуаро-промежностный свищ 1 (1,7%) Перфорация резервуара, флегмона таза 1 (1,7%) Всего 11 (19,3%) У 5-ти больных (8,8%) имеется рецидивирующее воспаление резервуара. Эти пациенты вынуждены периодически получать тера пию препаратами 5-АСК. При наличии у них рецидивирующего паучи та, явлений тяжелой дисплазии слизистой резервуара и подозрений на малигнизацию не выявлено. Вопрос о резекции резервуара не стоит.

Второй по частоте неблагоприятный исход — резервуаро-ва гинальные свищи в 2-х случаях (3,5%). Свищи возникли у пациен ток после переохлаждения на фоне острой респираторной инфекции через 4–5 месяцев после закрытия илеостомы Торнболла (рис. 30).

Рис. 30. Резервуарограмма. Выход контраста за пределы резервуара:

контрастирование свищевого хода и влагалища (указано стрелками) Резервуаро-влагалищный свищ в 1 случае ликвидирован плом бировкой специальным биологическим композитным материалом.

Во втором случае резервуар отключен (реилеостомия по Торнболлу).

Свищ имеет тенденцию к закрытию. Окончательно судьба резервуа ра еще не решена.



Pages:     | 1 || 3 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.