авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 | 4 |
-- [ Страница 1 ] --

ФГБУ «ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ

ИНСТИТУТ ОРГАНИЗАЦИИ И ИНФОРМАТИЗАЦИИ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

на правах рукописи

Тайницкая

Эльвира Викторовна

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К УЛУЧШЕНИЮ КАЧЕСТВА

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ

НА УРОВНЕ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Общественное здоровье и здравоохранение 14.02.03 Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель Доктор медицинских наук Профессор Ю.А.Коротков Москва ОГЛАВЛЕНИЕ Ведение………………………………………………………………………..… Глава 1. Современное состояние обеспечения высокого качества медицинской помощи (структура, процесс, результат) на различных уровнях……………………………………………………………………. …... 1.1. Методологическое обоснование обеспечения и улучшения качества медицинской помощи …………………………………………………... Планирование, финансирование, кадровые ресурсы систем 1.2.

здравоохранения, выбор критериев результатов как основа управления качеством медицинской помощи…..………………………………....... Глава 2. Методология и основные принципы анализа……………….….. Программа, материалы, методы, база и объемы 2.1.

исследования……………………………………………………………... 2.2. Краткая характеристика экологического состояния окружающей среды г. Ярославля и особенности Дзержинского района г.

Ярославля……………………………………………………………….… 2.3. Краткая характеристика базы исследования - многопрофильной детской поликлиники Дзержинского района г. Ярославля…………… Глава 3. Предотвратимые потери здоровья как основа планирования первичной медико-санитарной помощи…………………………………..... 3.1. Основные показатели здоровья детского населения ….………….. 3.1.1. Заболеваемость детей первого года жизни …………….………... 3.1.2. Заболеваемость детей в возрастах 0-14 лет……………….. ….… 3.2. Характеристика качества медицинской помощи по результатам внутренней и внешней оценки …………………….……………….. …. Глава 4. Рейтинговая оценка деятельности врача-педиатра участкового в системе управления качеством медицинской организации………….. 4.1. Характеристика педиатрических участков с позиции качества и эффективности медицинской помощи…………………………….

.….. 4.2. Результаты внедрения мотивационного механизма рейтинговой оценки деятельности в 2010-2011 гг.……………………………..….... Глава 5. Современные организационные подходы к улучшению качества медицинской помощи детям с ограниченными возможностями……….…………………………………………………..…... 5.1. Основные показатели впервые установленной инвалидности детского населения в 2007-2011 гг. ………………………………….... 5.2. Оценка впервые установленной детской инвалидности по одногодичным возрастным интервалам…………………………..….... 5.3. Объемы медицинской помощи, оказанной детям с ограниченными возможностями в амбулаторно-поликлинических условиях, и оценка ее эффективности……………………………..………..………………...… Заключение……………………………………………………………………. Выводы…………………………………………………………………...……. Практические рекомендации…………………………………………….……. Список литературы………………………………………………………...… Приложения........................................................................................................ Приложение 1. Основные показатели заболеваемости детского населения, проживающего в Дзержинском районе г. Ярославля 2007-2011 гг. …..… Приложение 2. Современное экологическое состояние окружающей среды промышленного города (на примере города Ярославля)…………….……... Приложение 3. Карта экспертной оценки качества медицинской помощи. Приложение 4. Схема формализованного отчета врача-педиатра участкового, медицинской сестры участковой …………..………………………………… Приложение 5. Тест-опрос врача «Обеспечение качества медицинской помощи»………………………………………………………………………... Приложение 6. Основные показатели инвалидности детского населения, проживающего в Дзержинском районе г. Ярославля за 2007-2011 гг.……. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ БМСЭ Бюро медико-социальной экспертизы ВМП высокотехнологичная медицинская помощь ГУЗ ЯО «Детская поликлиника №3» Государственное учреждение здравоохранения Ярославской области «Детская поликлиника №3»

ГУЗ ЯО «МИАЦ» Государственное учреждение здравоохранения Ярославской области «Медицинский информационно-аналитический центр»

ЕЭС страны Европейского Экономического Сотрудничества ИПР индивидуальная программа реабилитации КЗГ клинико-затратные группы больных ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение НСОТ новая система оплаты труда ОМС обязательное медицинское страхование ОЭСР Организации Экономического Сотрудничества и Развития ПГГ Программа государственных гарантий оказания населению Российской Федерации бесплатной медицинской помощи ПСМП первичная медико-санитарная помощь СМК система менеджмента качества СПУ Северный промышленный узел ТПГГ Территориальная Программа государственных гарантий оказания населению субъекта РФ бесплатной медицинской помощи ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава РФ Федеральное государственное бюджетное учреждение «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации ФМУ Федеральные медицинские учреждения ЮПУ Южный промышленный узел TQM Total quality management ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования Проблема доступности и качества медицинской помощи для современного периода развития России является одной из приоритетной, поскольку в ближайшие десятилетия будет определять демографическое развитие страны, повышение ее экономических, интеллектуальных возможностей.

Исследования последних лет свидетельствуют о том, что медицинская помощь, оказываемая населению, очень низкого качества и не соответствует научно-обоснованным стандартам (Проект по Улучшению Здравоохранения, США, 2008 Росздравнадзор, 2008, ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава РФ, 2008).

В то же время, по данным В.И.Стародубова, Ю.В.Михайловой, А.Е.Ивановой, 2006;

Э.В.Кондраковой, 2009, в нашей стране имеет место недооценка роли отечественного здравоохранения в снижении предотвратимых потерь здоровья, в том числе регионального и местного уровня. При этом исследования посвящены предотвратимым потерям здоровья преимущественно трудоспособного населения (смертность, инвалидность, заболеваемость с временной нетрудоспособностью). В отношении предотвратимых потерь здоровья детского населения исследования сфокусированы на окончательных потерях младенческой смертности, как на обобщенном показателе социально-демографического развития региона, страны. Предотвратимость детской инвалидности в условиях жестких критериев отбора составляет не более 15% (Т.В.Яковлева,2005). Еще более проблематичной выглядит оценка предотвратимых потерь здоровья детей вследствие заболеваемости.

Концепция предотвратимой смертности, как индикатора эффективности деятельности сектора здравоохранения в большинстве развитых стран Европы, получило поддержку врачей-экспертов в России, но выявило отечественную специфику, ограничивающую распространение данного подхода в стране (Михайлова Ю.В., Иванова А.Е.2006) Культура управления в отрасли здравоохранения в России и медицинских организациях недостаточно ориентирована на потребителей медицинской помощи: современные технологии управления организацией на основе международных стандартов ISO и методологии TQM сегодня используют только ряд Федеральных медицинских учреждений, крупные научно-производственные комплексы, республиканские клиники, многопрофильные стационары, что ограничивает конкурентоспособность и готовность вступления учреждений здравоохранения России во Всемирную Торговую Организацию (Кицул К.С., Князюк Н.Ф. 2006, 2008;

Брескина Т.Н.

2007, 2011) Большой опыт, накопленный при изучении основ обеспечения и улучшения качества медицинской помощи во второй половине 20 века и первом десятилетии 21 века, включая ряд выдающихся Проектов США и совместных Проектов Россия-США 1999, 2001, 2008, исследований отечественных ученых О.П.Щепина, В.И.Стародубова, А.Л.Линденбратена, Г.И.Галановой, 2002, Ю.М.Комарова, А.В.Коротковой 2001-2010 гг., американских экспертов под руководством Р.Массуда 1999-2010 гг., позволил сформулировать ряд фундаментальных теоретических положений в области обеспечения и улучшения качества медицинской помощи.

Исследованиями доказана взаимосвязь улучшения процессов в здравоохранении и социально-демографических результатов таких, как увеличение рождаемости, снижение смертности в условиях ограниченных ресурсов здравоохранения.

Вместе с тем, в российской действительности нет четкого алгоритма действий для планирования помощи на уровне медицинских организаций первичного звена, не учитываются различия в индивидуальной деятельности медицинских работников первичного звена. До настоящего времени отсутствуют нормативные документы, в которых обозначены организационные аспекты оказания первичной медико-санитарной помощи детям-инвалидам.

Поиск оптимальных подходов к улучшению медицинской помощи на первичном звене здравоохранения определили цель и задачи данного исследования.

Цель исследования - научное обоснование современных подходов к улучшению качества медицинской помощи детскому населению на первичном звене здравоохранения.

Объект исследования: состояние здоровья детского населения от до 14 лет Дзержинского района г. Ярославля - около 23 т. детей - основная группа, контрольная группа – детское население г. Ярославля - около 80 т.

детей;

медицинская деятельность 63 врачей, ведущих амбулаторный прием в Государственном учреждении здравоохранения Ярославской области «Детская поликлиника № 3», включая персональную деятельность врачей педиатров участковых - 27 врачей;

мнение родителей детей, получающих медицинскую помощь в детской поликлинике-294 человека;

качество медицинской помощи;

эффективность современных подходов к улучшению качества помощи детям-инвалидам.

Предмет исследования: процесс оказания медицинской помощи детскому населению на уровне первичного звена здравоохранения.

База проведения научного исследования: Государственное учреждение здравоохранения Ярославской области «Детская поликлиника №3».

В соответствии с поставленной целью определены следующие задачи:

1. Провести анализ заболеваемости детского населения с точки зрения предотвратимости потерь здоровья.

2. Оценить качество медицинской помощи на первичном уровне ее оказания, степень удовлетворенности внутренних и внешних потребителей.

3.Обосновать направления улучшения планирования первичной медико санитарной помощи детскому населению на уровне медицинской организации.

4.Разработать, апробировать и оценить эффективность рейтингового механизма персональной оценки деятельности врача-педиатра участкового.

5.Обосновать критерии, показатели и алгоритм использования комплексной оценки детской инвалидности и оценки эффективности деятельности учреждений здравоохранения первичного звена.

Научная новизна исследования впервые разработан, апробирован рейтинговый механизм персональной оценки деятельности врачей-педиатров участковых в управлении медицинской организации, доказан положительный эффект его внедрения;

-проведена оценка формирования детской инвалидности по причинам возникновения (заболеваниям) по одногодичным возрастным интервалам;

обоснована незавершенность процессов формирования детской инвалидности в 2007-2011 гг. для Дзержинского района г. Ярославля и областного центра и доказано, что в настоящее время это процесс находится в активной стадии;

-обоснована целесообразность использования комплекса критериев детской инвалидности для оценки эффективности деятельности учреждений здравоохранения первичного звена;

- произведены расчеты будущих экономических потерь из-за выбытия инвалидов с детства из трудовой деятельности и оценен экономический эффект их реабилитации.

Практическая значимость и внедрение в практику.

разработан комплексный подход к планированию деятельности медицинской организации первичного звена;

установлена достоверность различий показателей здоровья (заболеваемости) прикрепленного детского населения от территориального уровня;

разработана методология внутренней оценки качества ПСМП детскому населению (экспертная оценка качества медицинской помощи, опрос врачей и родителей детей, получающих помощь в поликлинике).

Апробация результатов исследования: Результаты исследования доложены на межрегиональной научно-практической конференции «Амбулаторная педиатрия: сегодня и завтра» (Ярославль, 2010 г.);

межвузовской научно-практической дистанционной (on-line) конференции «Профилактика инвалидности у детей высокого неврологического риска на этапе первичной медицинской помощи» (М., 2011 г.), на III Форуме педиатров Ярославской области «Современная педиатрия. Практические аспекты» (Ярославль, 2012 г.) Личный вклад автора.

Автором лично обосновано планирование медицинской помощи прикрепленному детскому населению, исходя достоверности различий показателей заболеваемости детского населения одного из административных районов г. Ярославля - Дзержинского района и г.

Ярославля в целом. Сравнение с ситуацией в городе Ярославле в целом проводилось в силу отсутствия информации о другой части города (без Дзержинского района). Организована оценка (экспертиза) качества медицинской помощи на первичном звене здравоохранения, ее результаты сопоставлены с результатами анкетного опроса врачей по вопросам обеспечения качества медицинской помощи. Разработана методика рейтинговой оценки персональной деятельности врача-педиатра участкового и проведена оценка эффективности ее внедрения. Обоснована целесообразность использования комплекса критериев детской инвалидности для оценки эффективности деятельности учреждений здравоохранения первичного звена. Доля участия автора в накоплении информации составляет более 50%, в расчетах, обобщении и анализе материала до 100% Основные положения, выносимые на защиту:

При планировании первичной медико-санитарной помощи 1.

целесообразно включать в качестве плановых индикаторов установление достоверности различий в состоянии здоровья прикрепленного к лечебно профилактическому учреждению детского населения в сравнении с территориальным уровнем, оценку (экспертизу) качества медицинской помощи и учет мнения медицинских работников, степень удовлетворенности пациентов.

2. Механизм рейтинговой оценки персональной деятельности участковых врачей-педиатров участковых позволяет оптимизировать деятельность лечебно-профилактического учреждения по улучшению качества медицинской помощи на основе стандартов и сократить диапазон индивидуальных отклонений в деятельности врачей первичного звена.

3. Комплексный подход к оценке детской инвалидности с использованием современных критериев и показателей позволяет отнести детскую инвалидность к числу критериев эффективности деятельности ЛПУ, территории, наряду с демографическими показателями (младенческая смертность, смертность детей от 0 до 14 лет и др.).

Объем и структура диссертации Основное содержание диссертации изложено на страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего источников, в том числе 14 зарубежных.

Работа иллюстрирована рисунками, 3 схемами, 33 таблицами, 6 приложениями.

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВЫСОКОГО КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СТРУКТУРА, ПРОЦЕСС, РЕЗУЛЬТАТ) НА РАЗЛИЧНЫХ УРОВНЯХ 1.1. Методологическое обоснование обеспечения и улучшения качества медицинской помощи Проблема доступности и качества медицинской помощи для современного периода развития России является одной из приоритетной, поскольку в ближайшие десятилетия будет определять демографическое развитие страны, повышение экономических, интеллектуальных возможностей. Исследования последних лет свидетельствуют о том, что медицинская помощь, оказываемая населению, очень низкого качества и не соответствует научно-обоснованным стандартам (Проект по Улучшению Здравоохранения, США, 2008, Росздравнадзор, 2008, ФГБУ «ЦНИИОИЗ»

Минздрава РФ, 2008) [56, 77, 85].

По данным ВОЗ, недостаточное качество оказания медицинской помощи и недоработки в системах здравоохранения в высокоразвитых странах со стабильной экономикой, успешным и стабильным развитием здравоохранения, высокой степенью благосостояния большинства населения, стабильными демографическими процессами определяют около 10-15% потерь потенциальной жизни населения [44, 48]. Например, в такой высокоразвитой стране как США от врачебных ошибок ежегодно погибает от 44 до 98 тыс.пациентов (8-я причина смерти), ежегодный экономический ущерб составляет 38 млрд. долл., в т.ч. от предотвратимых врачебных ошибок от 17 до 29 млрд. долл. в год (доклад Института медицины США 30.11.1999 г.) [33]. По данным академика А.Г.Чучалина в России каждый третий диагноз ставится неверно, врачебные ошибки в области лекарственной терапии составляют более чем 25%, внутрибольничные инфекции составляют около 10%, ошибки хирургических вмешательств 7%.

Дефекты оказания экстренной медицинской помощи в России, по данным судебных медиков (2000-2005 гг.), сконцентрировались в области хирургии 25,8% врачебных ошибок, акушерстве и гинекологии -22,6% и неонатологии -19,4% [84]. С точки зрения демографических потерь, по данным В.И.Стародубова, Ю.В.Михайловой, А.Е.Ивановой число умерших только за 1 год вследствие предотвратимых причин можно было снизить более чем на 160 тыс. человек детского, трудоспособного и раннего пенсионного возраста.

Термин «предотвратимая смертность» определяется как «смертность в результате причин, которые определены экспертами как предотвратимые усилиями системы здравоохранения, исходя из современных знаний и практики, в определенных возрастно-половых группах населения» [97].

С позиции экономических потерь, роль отечественного здравоохранения в снижении смертности достаточно высока и составляет в среднем от всех причин около 35%[34].

В диссертационном исследовании Э.В.Кондраковой 2009 г.

обосновываются большие возможности муниципального здравоохранения.

Так, по оценкам экспертов-врачей муниципального здравоохранения среди 100% предотвратимых потерь здоровья на долю здравоохранения приходится предотвращения заболеваемости, 50-65% предупреждения 30-40% инвалидности и 60-75% предотвращения смертности. При оценке предотвратимости заболеваемости установлено равное соотношение факторов доступности и качества: по 15-20%, в предотвратимости инвалидности и смертности роль фактора качества медицинской помощи возрастает до 30-40% и 37-47% соответственно [34].

При этом исследования отечественных ученых посвящены предотвратимым потерям здоровья преимущественно трудоспособного населения (смертности, инвалидности, заболеваемости с временной нетрудоспособностью). В отношении предотвратимых потерь здоровья детского населения исследования сфокусированы на окончательных потерях - младенческой смертности, как на обобщенном показателе социально демографического развития региона, страны. По данным исследования Ю.В.Михайловой, А.Е.Ивановой 2006 г. смертность детей в стране в перестроечный и после перестроечный период формировалась под влиянием двух разнонаправленных факторов: здравоохранения с его возросшими возможностями и общим ухудшением качества жизни взрослого населения и его социальной структуры [75, 83, 88]. В отношении детской инвалидности в условиях жестких критериев присвоения статуса ребенок-инвалид уровень предотвратимости не может быть более высоким, чем 15% (Яковлева Т.В., 2005 г.), поэтому, более оправданными в настоящее время считаются подходы, направленные, с одной стороны, на осуществление действенной профилактики инвалидности, с другой стороны, на раннюю диагностику самой инвалидности [22, 49, 97, 113]. Одним из подходов, рекомендуемым ВОЗ, является предварительное (до медико-социального исследования пациента) социологическое исследование населения в плане оценки ограничений активности.

Еще более проблематичной выглядит оценка предотвратимых потерь здоровья детей вследствие заболеваемости.

Актуальность проблемы состоит еще и в том, что на протяжении последних двух десятилетий в стране создана громоздкая и дорогостоящая система вневедомственного контроля качества помощи, в результате деятельности которой выявляется не более 5% дефектов, и как следствие отсутствует ожидаемый экономический эффект контроля [10, 30, 47, 57].

В историческом аспекте качество медицинской помощи соответствует определенному этапу социально-экономического, культурного развития человечества, уровню развития естественных, технических и социально гуманитарных наук, философских и мировоззренческих концепций, социальной направленности медицинской помощи и др. [93, 96, 100].

Современное методологическое обоснование обеспечения и улучшения качества возникло в процессе развития науки управления качеством в промышленности, основоположниками которой являются американские исследователи IX-X веков [51]. К их числу относятся Тейлор, Фредерик Уолтер (1856-1915 гг.), Шухарт, Уолтер Эндрю (1891-1967 гг.), Деминг, Уильям Эдвардс (1900-1993 гг.), Джозеф М. Джуран (1904-2008 гг.), Кросби, Филипп (1926-2001 гг.), Фейгенбаум, Арманд Валлин (род.1922 г.) и др.

Развитие науки происходило в периоды экономических спадов Америки в 80 е годы 19 века - середине 20 века, в послевоенной Японии и сыграло значительную роль в выходе из экономического кризиса и росте экономической мощи этих стран, развитию качества в японской промышленности. Последователями американских исследователей стали Каору Исикава (1915-1990 гг.), Генини Тагути (род.1924 г.) - выдающиеся японские специалисты в области качества.

Развитие методологии управления качеством получило в современной концепции «Шести сигм» (корпорация устанавливающей Motorola), высочайший уровень качества в 99,99966% без дефектности при выпуске продукции. В 2000-е годы широкое применение получило совместное применение концепций «Шести сигм» и бережливого производства (англ. lean six sigma).

Управление, с современных позиций, представляет собой процесс определения целей и осуществление деятельности по достижению поставленных целей;

включает планирование, осуществление деятельности и ее оценку [28, 51, 81]. Общий вектор развития науки об управлении качеством, модели, соответствующие этапам ее развития и основным концепциям, отражены на схеме 1.

Схема 1. Этапы развития науки об управлении качеством, основные концепции и модели управления качеством Модели Концепции управления Этапы Авторы, основные положения концепций управления качеством качеством 5-й этап Непрерывное улучшение CQI-НУК –управленческая деятельность по непрерывному изучению и усовершенствованию Индустриаль качества (Continuous quality процессов с целью удовлетворения потребностей потребителей. НУК направлено на улучшение ная результатов работы самой системы, а не путем выявления и отказа от людей и процессов, практика improvement-CQI) Концепции статистического или результаты которых не соответствуют установленным нормам.

управления процессами (SPC) Развитие систем менеджмента качества.

Концепция «Шести сигм» и бережливого производства 4-й этап Всеобщее управление на TQM-Постоянно действующая система управления улучшением качества, направляемая сверху, но основе качества (Total quality предоставляющая оптимальные возможности сотрудникам и нацеленная на решение проблем на уровне системы. Э.Демингом разработано14 фундаментальных принципов, выделены общие и management-TQM) специальные причины, создана теория глубинных знаний. Широкое распространение концептуальных принципов качества, преобразование американской промышленности, созданы основы японского менеджмента качества.

Дж. Джуран - автор концепции AQI (ежегодного улучшения качества) – вневременной пространственной модели, определившей основные стадии непрерывно развивающихся работ по управлению качеством (Спираль Джурана) Конец 80-х годов 20 века - разработка Международной организацией по стандартизации стандартов и общих рекомендаций менеджмента качества ISO серии 3-й этап 50-е годы 20 века. Управление качеством с целью выполнения установленных требований. Администрат TQC (Total Quality Control) Концепция всеобщего А.Фейгенбаум ивная контроля качества Этапы контроля качества:

1этап. Разработка качества, 2этап. Поддержание качества, 3этап. Совершенствование качества Системы мотивации в пользу человеческого фактора.

2-й этап Основы статистического 20-е годы 20 века. У.Шухарт: разработка контрольных карт, цикл непрерывного улучшения PDCA, Профессиона управления качеством выборочный контроль качества;

создание аудиторских служб, инженер по качеству льная 1-й этап Начальный этап системного Система контроля качества Ф.Тейлора (1905 г.) Профессиона подхода льная А.Фейгенбаум на вопрос (Цит. по Брескиной Т.Н., Ершовой Е.В., Азбарову А.А., Ковальчук М.М): «что важнее сегодня: применение стандартов ИСО серии 9000 или внедрение на предприятии методологии TQM?» ответил: «…необходимо признать, что TQM ориентирована на повышение качества продукции /услуг, когда уже имеется некий достигнутый уровень, т.е. TQM определяет конкурентоспособность организации. Внедрение стандартов ИСО скорее ориентировано на снижение вероятности сделать что-либо неверно» [102].

Концепция стандартов серии ИСО 9000 основана на процессном подходе. Процесс организации определяется как совокупность взаимосвязанных и взаимодействующих видов деятельности, преобразующая «входы» в «выходы» (определение стандартов серии ИСО 9000). При таком подходе процессы в медицинской организации можно разделить на процессы управления, основные процессы (непосредственные процессы оказания медицинской услуги), обеспечивающие процессы и процессы в системе менеджмента качества (СМК). Модель СМК, основанная на процессном подходе, отражена на рис. 1. [29].

Терминология определений качества и сопряженных с ним понятий в конце 90-х годов 20 века претерпела существенные изменения. Так, если в Международном стандарте ИСО 8402 (1994 г.) определено, что качество – это совокупность характеристик объекта, относящихся к его способности удовлетворять установленные и предполагаемые потребности, то в международном стандарте ИСО 9000-2000 качество рассматривается не как совокупность свойств, а как степень удовлетворения продукта назначенным требованиям. Становиться очевидным, что культура управления в отрасли здравоохранения России, сложившаяся к началу 21 века, находится в значительном отрыве от международной практики, имеющей эволюционное становление более чем 100 лет. В отечественном здравоохранении одновременно функционируют индустриальная, административная и профессиональная модели управления с преимуществом двух последних.

Система менеджмента качества Постоянное улучшение У П Т П Д О Р О Ответственно О В Т Е Т сть Л Р Б Р руководства Е Т Е О Е В Б В Б Управление Измерение, О Р И А И анализ, ресурсами Е Т Н Т улучшение Н Н Е И Е О Л Я Л вход выход С Процессы Т Ь Ь Ь создания продукции, услуги Рис. 1. Модель системы менеджмента качества, основанная на процессном подходе Источник: Кицул И.С., Князюк Н.Ф. 2008 г.

Внедрение и поддержание современной системы управления качеством в медицинских организациях России показывает необходимость привлечения квалифицированного менеджера по качеству или подготовки заместителя главного врача по клинико-экспертной работе по программам разработки и внедрения СМК, либо привлечения внешних консультантов, многоэтапность процесса создания СМК в медицинской организации [7, 29, 30, 41, 87, 102, 104].

В течение последних 50 лет улучшение коммуникаций врача и пациента рассматривается в качестве главной проблемы в стратегиях всех организаций здравоохранения, поставщиков медицинских услуг, потребителей, менеджеров и правительственных отделов [61, 120, 124].

На сегодня в России по международным стандартам IСO работают ряд Федеральных и Республиканских клиник в г. Новосибирске, г.

Ханты-Мансийске, г. Кургане, г. Набережные Челны, г. Иркутске, в основном это многопрофильные стационары, где финансирование осуществляется из федерального и республиканского бюджета, работает высоко квалифицированный персонал [7, 87]. Тем не менее, недостаточное распространение передового опыта, особенно в медицинских организациях первичного звена, с глобальных позиций, ограничивает конкурентоспособность и готовность вступления учреждений здравоохранения России во Всемирную Торговую Организацию, с позиций пациента, ограничивает выбор медицинской организации для сохранения и поддержания его здоровья, с позиций врача - выбор медицинской организации для удовлетворения своих трудовых и профессиональных потребностей [102].

Большой опыт, накопленный при изучении основ обеспечения и улучшения качества медицинской помощи во второй половине 20 века и первом десятилетии 21 века, включая ряд выдающихся Проектов США и совместных Проектов Россия-США 1999, 2001, 2008, исследований отечественных ученых О.П.Щепина, В.И.Стародубова, А.Л.Линденбратена, Г.И.Галановой, 2002, Ю.М.Комарова, А.В.Коротковой 1999, 2001, 2008, 2009 гг., американских экспертов под руководством, Р.Массуда 1999, 2001, 2010 гг., позволил сформулировать ряд фундаментальных 2008, теоретических положений в области обеспечения и улучшения качества медицинской помощи. Приведем ключевые определения качества медицинской помощи:

Качество медицинской помощи (quality of medical care)- это совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента (населения), его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии.

Данное определение и другие, сопряженные с качеством, определения вошли в Глоссарий: Качество медицинской помощи, который явился результатом совместного Проекта Россия-США, 1999 г. Доступность качественной медицинской помощи [27].

В большинстве развитых стран используется подход к определению качества медицинской помощи, принятый ВОЗ: «Каждый пациент должен получить такой комплекс диагностической и лечебной помощи, который привел бы к оптимальным для здоровья пациента результатам в соответствии с уровнем медицинской науки и такими биологическими факторами как его возраст, заболевание, сопутствующий диагноз, реакции на выбранное лечение и др. При этом для достижения такого результата должны быть привлечены минимальные средства, риск дополнительного травмирования или нетрудоспособности в результате лечения должен быть минимальным, пациент должен получить максимальное удовлетворение от процесса оказываемой помощи, максимальными должны быть взаимодействие с системой медицинской помощи, а также полученные результаты».

Теоретические основы обеспечения и улучшения качества в здравоохранении были заложены выдающимся ученым Аведисом Донабедианом (1919-2000 гг., родился в г. Бейрут). Основным достижением А.Донабедиана в области исследования основ медицинского обслуживания является выделение трех направлений по обеспечению и улучшению качества медицинской помощи: совершенствование структуры, процесса и результата. А.Донабедианом обоснована необходимость принятия решений в области политики здравоохранения, основываясь на научно-обоснованных доказательствах, впервые качество медицинской помощи рассматривается как социальный баланс выгоды, затрат и рисков [121, 127].

Оптимальным подходом в решении компромисса более высокого качества и стоимости была принята клинико-статистическая группировка больных DRG – Diagnostic Related Groups, созданная в соответствии с экономическими расчетами стоимости R.M.Williams (1993 г.) [127]. Данный подход вначале был внедрен в области неотложной медицинской помощи, в последствии использован для лечения каждого заболевания, в том числе в амбулаторной системе.

По мере развития знаний и накопления опыта появлялись различные концепции управления качеством (см. схему 1). Согласно А.Донабедиану (1985 г.) управление качеством представляет собой «всю деятельность, направленную на обеспечение, поддержание и улучшение медицинской помощи». По определению Палмера, P.H. (1991 г.), управление качеством (Цит. по Щепину О.П., Стародубову В.И., Линденбратену А.Л., Галановой Г.И. 2002 г.): «это процесс измерения качества, оценки и анализа вскрытых недостатков и принятия системы мер по улучшению работы с последующим повторным измерением качества для того, чтобы определить, было ли достигнуто улучшение. Это систематическая циклическая деятельность с использованием стандартов» [54].

Приведем ряд фундаментальных теоретических положений в области обеспечения и улучшения качества медицинской помощи, современную парадигму улучшения помощи. Во-первых, это интеграция клинического содержания предмета основе данных доказательной медицины и процесса оказания помощи (рис. 2).

Клиническое содержание Процесс оказания помощи предмета На основе доказательных Методология улучшения данных:

качества Стандарты Протоколы Руководства Традиционное Непрерывное улучшение улучшение качества качества Рис. 2. В улучшение качества интегрируются клиническое содержание предмета и процесс оказания помощи Источник: адаптировано из Batalden and Stoltz (1993) Проект по Обеспечению Качества, 2001 г.

Во-вторых, различные подходы к улучшению качества рассматриваются в контексте увеличивающейся комплексности, включая индивидуальное решение проблем;

быстрое решение проблем в команде;

систематическое решение проблем в команде;

улучшение процессов. Каждый из подходов состоит из четырех последовательных этапов улучшения качества-цикла Шухарта, открытом в 1931 г. PDCA: plan (планирование), испытание (do), анализ (check), действие (act).

В-третьих, фундаментальным принципом улучшения качества является наличие изменений. Изменениям должны подвергаться не только отдельные части системы оказания помощи – исходные вложения, процессы и результаты, но и связи между ними. Вместо усиления контроля и инспектирования - выявление того, каким образом необходимо изменить работу, для того, чтобы персонал мог лучше исполнять свои обязанности.

В-четвертых, выделяются четыре принципа обеспечения качества, применимые для всех мероприятий обеспечения качества, включая улучшение качества: сосредоточенность на нуждах потребителей;

системный подход;

работа в команде;

использование научной методологии.

В-пятых, это подход к улучшению через сотрудничество или коллаборативный подход, установлено множество путей распространения эффективной практики, представлен подход к определению уровня надежности процессов в здравоохранении и типы их достижения (2008 г., 2010 г.) [77, 120].

По оценке В.И. Стародубова 2002 г, Bervik DM 2004 г. Проектами США-Россия 2001 г., 2008 г. доказана взаимосвязь улучшения процессов в здравоохранении и социально-демографических результатов: увеличение рождаемости, сокращение младенческой смертности (на примере респираторного дистресс-синдрома у новорожденных, гипертензии при беременности у женщин в Твери), сокращению заболеваемости от социально-значимых заболеваний (на примере артериальной гипертензии взрослых в Туле, туберкулеза в Лиме), а также сокращению неоправданных расходов на стационарную помощь в условиях ограниченных ресурсов здравоохранения [59, 114].

Одним из результатов совместной работы отечественных и американских исследований в области качества помощи в Твери и Туле стал подход для улучшения помощи - клинико-организационное руководство, впервые разработанный А.В.Коротковой с соавт. в 2001 г., основанный на методе экспертных оценок и выборе технологий на основе доказательной медицины [38]. Данный подход использован в совместном Проекте Россия США «Улучшение помощи мамам и малышам» 2009 г.

Отечественными учеными в конце 20, начале 21 века определены направления политики качества медицинской помощи в стране, акцент сделан на методологии оценки, обеспечения, улучшения качества [42, 43, 46, 47, 54], создании региональной модели системы обеспечения качества, повышению роли органов муниципальной власти в решении социальных вопросов, в том числе создания условий для сохранения и укрепления здоровья населения [34, 37, 39, 59], создания модели межсекторального взаимодействия страховых медицинских организаций, фондов ОМС, департаментов и ЛПУ [8, 20, 59], внедрения методов управления качеством на основе принципов всеобщего управления качеством TQM [7, 28, 29, 41, 87, 102] и др.

1.2. Планирование, финансирование, кадровые ресурсы систем здравоохранения, выбор критериев результатов как основа управления качеством медицинской помощи Анализ международного опыта показывает, что в большинстве стран с высоким уровнем доходов (страны Европейского Союза, Новая Зеландия, Канада и др.) предоставление широкого спектра медицинских услуг всему населению осуществляется на основе гарантированного выполнения стандартов качества, справедливости и соответствия потребностям [1, 2, 3, 60, 62].

Существующие сегодня системы здравоохранения отличаются по степени сложности, отражая различия в политических и социальных условиях, а также в экономических ресурсах разных стран. Планирование рассматривается как ключевой компонент оказания медицинской помощи.

Финансирование и организация помощи оказывают принципиальное значение на планирование (ВОЗ 2010 г.) [62].

По данным ВОЗ 2008, 2010 гг. в большинстве стран, таких как Канада, Германия, Дания, Франция, Италия, Финляндия, Нидерланды осуществляется децентрализованное планирование объема оказания медицинской помощи на региональном уровне в рамках схем, установленных на центральном уровне. Стратегическое планирование обеспечивается на национальном уровне в Англии, Франции, Италии, Новой Зеландии, выполнение, которого ориентировано от 3 до 10 лет [60, 62, 107].

Централизованное планирование используется в Беларуси, Казахстане, Кыргызстане и др. станах Евро-Азиатского Союза [3].

В европейских странах принятие решения о покрытии расходов на систему медицинского обслуживания превращается сейчас в строго формализованный процесс, в ряде случаев требование проводить оценку медицинских технологий закрепляется законом.

При этом обязательное выполнение стандартов качества связано с финансовым обеспечением стандартов медицинской помощи (во многих европейских странах это клинико-статистическая группировка больных DRG – Diagnostic Related Groups), которая предполагает матрицу заболевания, видов помощи и медицинских услуг (процедур, вмешательств) с базовой стоимостью, определенной отдельным соглашением, и установлением тарифов [33, 62].

В европейских странах сложилась методология оценки медицинских технологий для решения широкого круга вопросов - от выбора технологий для включения в систему медицинского обслуживания и способа их применения до методов организации и управления этой системой.

В определении финансирования или возмещения затрат четко определен перечень услуг (базовый набор услуг), на которые имеет право пациент, с различными видами и размерами софинансирования [1, 2, 5, 6].

Софинансирование систем здравоохранения при современной потребности в техническом оснащении отрасли рассматривается в качестве необходимого условия для ее функционирования. Необходимо учитывать, что схемы софинансирования могут негативно влиять на группы населения с низким доходом, значит ограничивать доступность медицинской помощи, это может иметь место в странах с низким уровнем доходов подавляющего большинства граждан [1].

На больших данных в национальном масштабе США L.M.Olson, S.

Tang, P. W. Newacheck 2005 г., G.L. Fairbrother, A.С.Carle, P.W. Newacheck, 2008 г. доказали, что (Цит.): «статус страхования является самым главным и убедительным критерием доступности и потребления помощи для детей»[122]. Дети из низко обеспеченных семей могут иметь меньше возможностей выбора страхового плана, чем дети из высоко обеспеченных семей. По мнению ученых, гибкости программ государственного страхования детей принадлежит более существенная роль, чем трудовой занятости родителей. Следовательно, поддержание страхования здоровья детей, даже в такой высокоразвитой стране, как США, в переходные периоды жизни, такие как, потеря родителем работы, является важным для оптимальной помощи здоровью, необходимым в периоды экономических кризисов и роста безработицы, особенно для этнических групп населения, мигрантов, их детей [116, 117, 122].

Наиболее сложными в обеспечении качества медицинской помощи являются вопросы оплаты труда медицинских работников. Для врачей важны два условия, во-первых, чтобы система оплаты труда обеспечивала им достойный доход и, во-вторых, вознаграждала их за обеспечение услуг высокого качества.

По данным on-line-опроса 24 216 врачей США из 25 областей специальности (Pediatrician Compensation Report: 2012 Results from «Medscape» 04.05.12), врачи повсеместно приблизительно равномерно ощущают себя должным образом вознагражденными [123]. Педиатры, вознаграждение которых является самым низким из опрошенных специалистов, были равномерно разделены в 2011 г.:52% из них ощущали то, что они вознаграждены достаточно. Мужчины врачи педиатры заявили о средней заработной плате 180 000 $ в сравнении с 137 000 $ у женщин.

Дифференциация у врачей - педиатров составила 32%. Повсеместно мужчины врачи зарабатывали на 40% больше, чем их коллеги женщины.

Международные исследования показывают, что системы оплаты труда медицинских работников разделяются на три группы: гонорарный принцип оплаты труда, оплата за каждого пролеченного больного и оклад (Комаров Ю.М. 2003 г. Индейкин Е.Н. 2004 г., Род Шифф, Рейчел Брукс 2011 г., Алексеев В.А., Борисов К.Н. 2011 г.) [1, 23, 31, 108].

1.Гонорар за услугу. Основными вариантами здесь являются а) рыночная цена;

б) стандартная оплата за каждый случай лечения (например DRG – Diagnostic Related Groups в США, странах Европейского Экономического Сотрудничества) - такая оплата часто используется при оплате услуг больниц, может использоваться для оплаты труда индивидуальных врачей, в) оплата по стандарту качества - это новая система, предусматривает несколько уровней медицинской практики, начиная от обязательного минимума до уровня «наилучшей практики»

(например, в случае проведения клинических аудитов больных с сердечно сосудистыми заболеваниями). Недостатком гонорарного принципа является завышение объемов медицинской помощи. При этом возможен так называемый «спровоцированный врачами спрос»[1, 30, 123].

2.Оплата за каждого пролеченного больного является фиксированной платой за медицинское обслуживание одного пациента за фиксированный период времени (например, год). Здесь врачи используются как независимые контрактанты. Оплата по этой системе используется в Австрии, Великобритании, Дании, Италии, Испании, Нидерландах, Швеции и Ирландии [108], для организаций для ассоциаций независимых практиков запада США. В контракте в обязательной части фиксируется численность, структура прикрепленного населения (каждая возрастно-половая группа имеет свой коэффициент потребления, причем наибольший коэффициенты имеют дети и престарелые), объемы гарантированной медицинской помощи, в т.ч. количество профилактических осмотров и случаев оказания скорой и неотложной помощи и дополнительные услуги [5, 31, 108]. Кроме того, в контракте зафиксирован гарантированный уровень качества медицинской помощи. (Цит. Ю.М.Комарова 2003 г.): «Эту целесообразную комбинацию вполне можно использовать и в наших условиях для оплаты труда врачей общей практики» [31]. Системы оплаты за пролеченного больного на практике сочетается с другими формами вознаграждения. Британские врачи общей практики до 2003 г. получали немногим более половины своего дохода по данной системе, большую часть остального – по системе гонорара за услугу.

3. Наиболее простой системой оплаты труда является оклад. Она используется для оплаты труда врачей первичного звена в Финляндии, Греции, Исландии, Норвегии, Португалии, Испании, Швеции и Турции, а также в наименьших масштабах в Великобритании, является основой формой оплаты труда врачей в России.

Единичное исследование эмпирического характера посвящено анализу эффекта различных систем оплаты труда на здоровье пациента и мораль врачей Род Шифф, Рейчел Брукс 2011 г. [108]. Представим основные выводы:

1.способом повышения объема медицинской деятельности является оплата врачей в соответствии с количеством принимаемых пациентов, т.е. оплаты за пролеченного больного или гонорар за услуги;

2. для обеспечения профилактики, лечения с длительным положительным эффектом оплата за каждого пролеченного больного, наиболее эффективна;

3.имеет значение, как внедряется система оплаты труда.

По мнению авторов, наблюдается сближение названных систем оплаты труда, особенно на уровне первичной практики (Цит. по Род Шифф, Рейчел Брукс): «для пациентов …если желательно, чтобы награждались врачи, обеспечивающие более удобное для пациентов и хорошее обслуживание, то нужно признать, что оплата за пролеченного больного более всего подходит для первичного звена здравоохранения». Оценка результатов профилактических мероприятий, с точки зрения измерения изменений в состоянии здоровья, является сложной задачей, перспективной с точки зрения доказательной медицины, тогда гипотетически «разница между системами гонорара за услугу, оплаты за пролеченного больного и оклада могут начать исчезать».

Стратегические цели политики здравоохранения в России отражены в Концепции демографического развития Российской Федерации до 2015г., Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г.[35]. Принятие стратегических целей развития связано с кризисными явлениями 90-х годов, обусловивших депопуляцию и деградацию здоровья населения, ставшими главными ограничителями развития страны.

По уровню финансирования систем здравоохранения в 2005 г. Россия занимала 47 место в Европейском регионе, доля общих расходов на здравоохранение составила 5,2 % внутреннего валового продукта, или международных доллара на душу населения, уступая лидерам старым странам Европейского Сотрудничества, в которых доля общих расходов на здравоохранение достигает 8,2-11,2% внутреннего валового продукта, или 2242-3406 международных доллара на душу населения и странам со средним уровнем доходов, в которых доля финансирования здравоохранения составляет 4,0-6,0% внутреннего валового продукта [17].

Тактическое планирование отрасли здравоохранения с 1998 г.

ежегодно проводится в Программе государственных гарантий оказания населению страны бесплатной медицинской помощи (далее ПГГ). В середине 90-х годов Правительством страны были утверждены федеральные нормативы оказания медицинский помощи для ПГГ: нормативы объема медицинской помощи (посещение при оказании амбулаторно поликлинической помощи, койко-день в стационаре) и нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансового обеспечения.

В результате взаимодействия органов всех уровней власти в ПГГ были закреплены равные права неработающего населения в получении гарантированных видов помощи с работающим населением за счет страхования местными администрациями за счет средств бюджета. При этом размер страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения, не может быть ниже уровня, установленного федеральным законом [105].

В целях обоснования Территориальных Программ Государственных гарантий оказания населению страны бесплатной медицинской помощи (ТПГГ) учеными ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава РФ В.И.Стародубовым, Ю.В.Михайловой, Э.Н.Матвеевым, Ю.А.Коротковым и др. в 2000 г.

разработана «Методика адаптации федеральных нормативов к территориям с учетом социально-экономических, демографических, градостроительных, климато-географических особенностей и заболеваемости населения».

Сущностью метода стало перенесение на территориальный уровень коэффициентов отклонений фактической обеспеченности от федеральных нормативов [53].

Таким образом, с конца 90-х годов в России с переходом на всеобщее обязательное медицинское страхование, в ПГГ и ТПГГ законодательно закреплены принципы солидарности, социальной справедливости и доступности медицинской помощи в объеме минимальных социальных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, что соответствовало исторически сложившейся системе общедоступной медицинской помощи в стране (модель Н.И.Семашко 1918 г.), но предусматривало иной порядок финансирования помощи.

Вместе с тем, многочисленными исследованиями отечественных ученых, специалистов Всемирного банка (2008 г.) показано, что ключевой проблемой российского здравоохранения является относительная недостаточность государственного финансирования для покрытия затрат на предоставление бесплатной гарантированной медицинской помощи населению, предусмотренной ПГГ и ТПГГ [20, 45, 66, 86, 90, 101]. Во первых, содержание ПГГ в России довольно обширно, включает четыре вида медицинской помощи: скорая медицинская помощь, амбулаторно поликлиническая, медицинская помощь, представляемая в дневных стационарах всех типов, стационарная помощь и имеет низкую финансовую обеспеченность для ее выполнения. Во-вторых, ПГГ не отражает структуру тарифа и порядка ее формирования, а содержит лишь перечень предметных статей расходов. Нет в Программе и порядка формирования тарифов на медицинскую помощь. В-третьих, отсутствует действенный механизм выравнивания финансовых условий для выполнения ТПГГ, имеются значительные региональные различия в социально-экономическом развитии субъектов РФ, в соотношении числа работающего и неработающего населения, значительно варьируют размеры и объемы как налоговых поступлений из бюджета субъекта на систему ОМС на неработающее население, так и от объемов налоговых поступлений в систему ОМС.


Данные представлены в таблице 1 [45].

В диссертационном исследовании В.И.Перхова 2009 г. на основе анализа основных показателей деятельности 85 из 93 Федеральных медицинских учреждений страны (ФМУ), с наиболее высоким объемом финансирования из федерального бюджета и бюджетов субъектов РФ в рамках обеспечения населения высокотехнологичной медицинской помощью обоснованы новые учетные единицы КЗГ - клинико-затратные группы, которые легли в основу расчета нормативных показателей ВМП в ПГГ, для расчета субсидий из регионального бюджета в плане софинансирования [65]. Опыт расчетов по экономическим стандартам на основе матрицы заболевания, видов помощи и медицинских услуг (процедур, вмешательств) в России накоплен в государственных учреждениях здравоохранения в период проведения Программы Модернизации здравоохранения (2011-2012 гг.).

Таблица Соотношение налоговых поступлений и страховых взносов в некоторых субъектах Российской Федерации в 2006 г.

Субъекты Российской Размер поступлений на одного Удельный вес Федерации застрахованного в год (руб.) поступлений, % работающие неработающие ЕСН и Страх.взн.

др.нал.

Калужская обл. 1430,5 1414,5 54 Липецкая обл. 1593,3 2300,1 33,8 66, Московская обл. 2300,8 1362,8 50,7 49, Москва 2185,7 1727,2 73,4 26, Ярославская обл. 1864,9 2144,5 43,2 56, Новгородская обл. 1427,9 1207,4 57,6 42, Санкт-Петербург 2472 1596,1 58,9 41, Ненецкий АО 4178,2 4002,3 55,8 44, Республика Адыгея 1149,6 1739,2 44,2 55, Тюмень 1997,4 3982 27,7 72, Томск 2018 2491,6 40,7 59, Чукотский 3895,4 13545,5 47,6 52, Таймырский АО 3760,9 7542,3 36,4 63, Источник: Кравченко Н.А.,Вишневский О.В. 2008 г.

При этом финансовое обеспечение было направлено на внедрение стандартов специализированной стационарной медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, онкологическими заболеваниями, пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях, перинатальной помощи и другим приоритетным направлениям развития здравоохранения в для снижения в первую очередь демографических потерь.

В отношении новых медицинских технологий в соответствии с предложением ВОЗ необходимо в каждой стране проводить их оценку на основании показателя «затраты/эффективность». Показатель «затраты/эффективность» приемлем, если он не превышает величину ВВП, рассчитанную на душу населения, более, чем в 3 раза [74]. По данным ведущих кардиохирургов Бокерия Л.А., Ступакова И.Н., Самородской И.В., Болотова Е.В. 2007 г. в стране четко определяются два способа финансового покрытия новых медицинских технологий: медицинская технология, имеющая положительный экономический эффект, предназначена для широкого внедрения, и очень дорогие технологии с хорошим клиническим результатом, финансирование которых возможно путем инвестирования или методом поиска удешевления технологий, а также поиска потребителей, которые способны оплатить такой вид помощи. Следовательно, в нашей стране также формируется определенная организационно-финансовая модель оценки новых медицинских технологий, анализируются возможности софинансирования.

В связи с изменениями уровня заболеваемости населения и сокращения стационарной помощи в 2000-2009 гг. в настоящее время научно обоснованы объемы специализированной стационарной медицинской помощи и амбулаторно-поликлинической помощи в рамках ПГГ [95]. Нормативы посещений составляют: всего 9500 посещений на населения, в т.ч. 12422 посещений на 1000 детского населения, посещений на 1000 взрослого населения. Число случаев госпитализации всего 196,7 на 1000 населения, соответственно 191,9 и 197,8 для детского и взрослого населения, в дневные стационары 46,7 на 1000, соответственно 38,6 и 48,6 для детского и взрослого населения. Проект уточненных показателей среднего числа дней пребывания на койке по ПГГ составляет 14,3 дня для больничных коек, 12,6 для дневных стационаров. Рассчитан проект уточненных показателей пациента-дня для дневных стационаров всех типов. В таблице 2 представлен проект уточненных показателей числа посещений врача в рамках ПГГ, разделенный на детей и взрослых.

Таким образом, на федеральном уровне, уровне субъекта РФ для планирования деятельности государственной системы здравоохранения четко обоснованы нормативы видов и объемов помощи, разработан механизм корректировки для оказания помощи в рамках ТПГГ.

Таблица Проект уточненных показателей числа посещений врача для обеспечения ПГГ на 1000 населения соответствующего возраста РФ, факт Норматив Уточненные нормативы Профили врачебных ПГГ 2009 В том числе:

специальностей Всего Дети (0-17 Взрослые Всего Всего лет) Кардиология 107 216 127 105 Ревматология 24 - 29 11 Гастроэнтерология 31 - 28 55 Пульмонология 16 - 16 15 Эндокринология (т) 188 82 182 93 Нефрология (т) 12 - 11 31 Гематология 9 - 13 10 Аллергология 27 10 27 79 Педиатрия (общая) 1449 1014 1324 7001 Терапия (общая) х 1915 2127 2348 Инфекционисты 75 23 75 64 Травматология 250 - 250 338 Урология 100 100 100 24 Нейрохирургия 4 - 11 2 Челюстно-лицевая хирургия 2 - 2 2 Проктология 8 - 19 0 Сердечно-сосудистая хирургия 5 - 6 1 Хирургия (общая) 506 824 506 413 Онкология 111 0 106 11 Акушерство-гинекология 639 665 664 145 Отоларингология 389 504 504 734 Офтальмология 463 455 454 469 Неврология 464 455 456 470 Психиатрия 213 289 290 238 Наркология 135 138 138 66 Фтизиатрия 181 186 185 246 Дерматовенерология 356 540 429 388 Врачи всех специальностей 7681 7626 8302 11 012 Стоматология 919 1572 1199 1410 Всего 8600 9198 9500 12422 Источник: Флек В.О., Зеленский В.А.,Кузенко П.И., Катанова Е.Г., 2012 г.

Финансовое обеспечение в соответствии с КЗГ и стандартами медицинской помощи осуществляется по приоритетным направлениям (обеспечение населения высокотехнологичной помощью, специализированной стационарной помощью в рамках региональных программ модернизации и др.). В то же время на уровне медицинских учреждений первичного звена в течение многих лет планирование осуществляется нормативным методом, в рамках ТПГГ. В планировании деятельности медицинских организаций первичного звена, как правило, не учитывается уровень здоровья прикрепленного населения в сравнении со здоровьем населения территории в целом, принятый за достижимый, эталонный уровень, а так же уровень качества оказанной медицинской помощи.

С вопросами планирования, финансирования, материально технического обеспечения отрасли здравоохранения взаимосвязаны, взаимозависимы и реализуются в системном взаимодействии трудовые источники здравоохранения [91].

По данным Государственной службы статистики в январе 2012 г.

уровень среднемесячной начисленной заработной платы работников здравоохранения и предоставления социальных услуг в России составил к ее уровню в обрабатывающих производствах 83% [24].

О неудовлетворенности медицинских работников в России уровнем своей заработной платы свидетельствуют данные социологического исследования М.В. Еругиной, 2009 г.: в 2006-2007 гг. (опрошен респондент) большинство врачей 74,1% оценили уровень своей заработной платы как низкий, 21% средним, 2,5% высоким и 2,4% не ответили на вопрос [20].

В связи с низким качеством жизни (данные Смоленской области за десять лет с 1994 по 2004 гг., выборка составила 1384 человека), две трети женщин, врачей (62,2%) и средних медицинских работников (61,5%) прекращают работу в связи с выходом на пенсию, т.е. задолго до возраста прекращения экономической активности (72 г. в 2010 г.). Третья часть женщин прерывают трудовую деятельность из-за смерти или инвалидности.

Среди медицинских работников-мужчин ситуация выглядит хуже: лишь каждый пятый мужчина (23,3% врачей и 17,9% фельдшеров) выходят на пенсию по возрасту. Почти половина мужчин врачей 49,3% прерывают свою работу из-за смерти и 27,4% из-за инвалидности. (Дехнич С.Н. 2006 г.) [14].

Словом, общеизвестный и хорошо документированный факт о зависимости состояния здоровья и качества жизни от материального положения явно затронул медицинских работников России.

По данным литературы, анализа нормативных документов, новая система оплаты труда (НСОТ), введенная в период в 2008-2009 гг., по сравнению с предшествующей системой Единой тарифной сеткой (ЕТС), действовавшей при резко ограниченных ресурсах отечественного здравоохранения 90-х годов, носит прогрессивный характер [25, 69, 70, 71, 72]. Оплата труда медицинских работников в России в настоящее время осуществляется по смешанной схеме: оклад + различные виды выплат (компенсационных и стимулирующих). Впервые фонд оплаты труда в государственных бюджетных учреждениях здравоохранения зависит от объема оказанной помощи. Доля стимулирующих выплат определена рамками: не менее 30% от планового фонда оплаты труда в Федеральных бюджетных учреждениях и не менее 15% в государственных учреждениях здравоохранения субъектов Федерации. Основными различиями заработной платы стали диапазоны окладов по квалификационным уровням профессиональных квалификационных групп и различные виды стимулирующих выплат, включая выплаты, установленные по приоритетным направлениям развития первичной медико-санитарной помощи, региональным программам модернизации, высокотехнологичной помощи и др.

Несмотря на прогрессивный характер НСОТ, система оплаты труда медицинских работников в стране явно отстает от развития систем управления в отрасли здравоохранения: оплата за пролеченного больного, как наиболее эффективная форма оплаты труда медицинских работников, в настоящее время не вошла в практику оплаты труда врачей амбулаторно поликлинической помощи. Выбор врача, возрастно-половой состав и социальные категории прикрепленного населения, объемы оказанной профилактической и неотложной помощи и качество медицинской помощи не подкрепляется финансовой заинтересованностью медицинских работников первичного звена.


Многочисленными исследованиями установлена корневая проблема в области кадрового обеспечения отрасли здравоохранения, сложившиеся в первом десятилетии 21 века, – это дефицит и дисбаланс и низкая компетентность врачей и средних медицинских работников.

Минимальный социальный норматив обеспеченности врачами и средним медицинским персоналом введен Распоряжением Правительства РФ от 03.07.1996 г. № 1063-з «О социальных нормативах и нормах».

Показатель обеспеченности врачами составил 41 на 10тыс. населения и средними медицинскими работниками 114,3 на 10тыс. населения, установленный норматив используется до настоящего времени.

Для оценки обеспеченности кадровыми ресурсами ПГГ Матвеевым Э.Н., Михайловой Ю.В., Вялковой Г.М., Злобиным А.Н., Череповым В.М., Шляфер С.И., Дзугаевым К.Г., Гречко А.В. 1998 г. НПО «Медсоцэкономинформ» Минздрава РФ разработаны методические указания «Федеральные социальные нормативы для обеспечения потребностей населения в медицинских кадрах по разделам медицинского обеспечения для учреждений различного типа». Разработка нормативов обеспечения кадров проводилась с учетом принципиального положения, что их количественная величина должна быть увязана с нормативными объемами помощи ПГГ, утвержденной постановлением Правительства РФ от 11.09.98 г. [55]. В методических указаниях, рассчитан показатель, что для предоставления населению гарантированных объемов помощи в текущем периоде было необходимо 46,64 врачей и 130,39 средних медицинских работников на 10тыс. населения. Нормативы были дифференцированы на детское и взрослое население, на виды и уровни оказания помощи.

При сопоставлении с европейскими показателями, по данным 2011 г.

кадровое обеспечение в России по клиническим специальностям составило 29,2 на 10 тыс. населения, что является сопоставимым с показателем в странах ОЭСР- 31 на 10 тыс. населения [19].

При этом дефицит врачей для обеспечения ТПГГ для оказания амбулаторно-поликлинической помощи составил 27,4%, относительный профицит врачей, оказывающих стационарную помощь, - 6,3%.

Значительный дефицит для оказания амбулаторно-поликлинической помощи наблюдался по таким специальностям, как хирургия, оториноларингология, офтальмология, пульмонология, нефрология, эндокринология, фтизиатрия, а так же по врачебным специальностям и должностям, обеспечивающим стандарты диагностики: функциональная диагностика, ультразвуковая диагностика, эндоскопия, лабораторная генетика, патологоанатомы, клиническая лабораторная диагностика и др.

[11, 12, 19, 36, 90].

Система здравоохранения в России, помимо дефицита врачей страдает и от несбалансированности соотношения числа врачей к числу средних медицинских работников при рекомендуемом соотношении 1:3.

Соотношение числа врачей и числу средних медицинских работников в 2008г. России составляет 1:1,8, в 2010г. 1:2,1, что ниже, чем во Франции 1:2,3, Германии 2,2, Соединенном Королевстве 2,3. В Нидерландах самый высокий уровень соотношения 1:3,8. По международным стандартам эффективное функционирование и развитие системы здравоохранения возможны при соотношении 1: 4 – 1:5.

В результате дефицита среднего медицинского персонала укомплектованность медицинскими сестрами в больничных учреждений по Российской Федерации составила 95,6%, в т.ч. в учреждениях федерального подчинения - 85,5%, в больницах субъектной подчиненности – 94,2%, в муниципальных стационарах – 96,6%, в самостоятельных амбулаторно поликлинических учреждений на уровне 92,3%. При этом коэффициент совместительства среднего медперсонала с 2005 г. по 2010 г. сохранялся равным 1,3 [11].

Кроме дефицита и дисбаланса кадровая составляющая характеризуется низкой профессиональной и этической компетентностью врачей и средних медицинских работников. В сложившейся системе профессиональной подготовки и роста квалификационного уровня наибольшее число аттестованных врачей наблюдается среди стоматологов и врачей хирургического профиля (76,7% и 61%). Число аттестованных среди врачей терапевтического, педиатрического, психиатрического профиля немногим более половины (от 54,5% до 56,8% специалистов). [12] В 2010 г.

36,0% из числа средних медицинских работников не имели квалификационных категорий (в 2000 г. - 50,5%) и не заинтересованы в их получении, поскольку мизерные надбавки за категорию и высокая плата за переподготовку и усовершенствование не стимулируют к этому [109].

В то же время, по оценке академика А.Г.Чучалина программы обучения будущих врачей в России резко отличается от программ Европейских стран и США, что в первую очередь связано с разной моделью деятельности врача. [16]. Показатель правильных ответов по разделу пульмонология для участников из России составил в среднем 39,7%, в том числе в области обструктивных болезней 48,7±16%, онкологии 36,8±20,1%, сомнологии 49,8±14,9%, врожденным аномалиям развития 33,7±18,6%. В вопросах цены/этики 3,8±19,6%, научной методологии 34,6±34% (2012 г.).

Необходимость изменений в преодолении кадрового дефицита и дисбаланса кадров, обеспечения отрасли высокопрофессиональными медицинскими работниками обусловило ряд принципиальных изменений в кадровой политике на федеральном уровне и уровне субъектов РФ в сферах здравоохранения и образования, а именно: формирование кадрового профиля субъекта РФ;

переход с 2011г. к высшему профессиональному медицинскому образованию по единому государственному образовательному стандарту 3-го поколения;

переход в стране с 01.01. г. на систему аккредитации медицинских кадров;

присоединение России к Общеевропейской стратегии высшего образования и подписание Болонской Конвенции (2003 г.);

ликвидация дефицита квалифицированных управленческих кадров путем их подготовки в соответствии с Программой "Подготовка управленческих кадров в сфере здравоохранения и образования в 2011 - 2014 гг." и др. [9, 19, 80].

Для эффективного управления необходимы четкие критерии результатов деятельности. В связи с регионализацией политики здравоохранения в России критериям оценки эффективности деятельности органов субъектов Федерации и органов местного самоуправления придается особое значение. (Указ Президента РФ от 21.08.2012 г. № «Об оценке деятельности органов исполнительной власти субъектов РФ» и Указ Президента РФ от 28.04.2008 г. № 607 «Об оценке деятельности органов местного самоуправления городских округов и муниципальных районов»). Среди одиннадцати показателей эффективности деятельности субъекта Федерации три относятся к медико-демографическим показателям: ожидаемая продолжительность жизни при рождении;

населения1.

численность населения;

смертность Удовлетворенность населения медицинской помощью вошла в число показателей, характеризующих охрану здоровья населения территории.

Кроме того, в перечне индивидуальных показателей для оценки эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов РФ, утвержденном Постановлением Правительства РФ от 03.11.2012 г. №1142 в разделе «Демография и здравоохранение»

содержатся 4 показателя: коэффициент миграции;

смертность населения в трудоспособном возрасте;

доля государственных (муниципальных) учреждений Министерства здравоохранения России, здания которых находятся в аварийном состоянии или требуют капитального ремонта, в общем количестве государственных, (муниципальных) учреждений здравоохранения;

суммарный коэффициент рождаемости (число детей, 12 - й показатель – показатель социального сиротства, введен Постановлением Правительства РФ от 28.02.2013 N 168. Доля детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе переданных не родственникам (в приемные семьи, на усыновление (удочерение), под опеку (попечительство), в семейные детские дома и патронатные семьи), находящихся в государственных (муниципальных) учреждениях всех типов (в %) рожденных одной женщиной на протяжении всего репродуктивного периода (15 - 49 лет).

При рассмотрении целевых индикаторов ПГГ, ТПГГ, Государственной и региональных Программ модернизации здравоохранения (2011-2012 гг.) к индикаторам медицинской результативности были в первую очередь демографические индикаторы здоровья населения (для детского населения: младенческая смертность, смертность детей от 0 до лет2) Кроме того, к показателям, отражающим здоровье детей, отнесен единственный показатель - доля детей 1 и 2 групп здоровья, обучающихся в образовательных учреждениях. Оценка эффективности деятельности учреждений здравоохранении при оказании первичной медико-санитарной помощи детскому населению ограничена четырьмя показателями: полнотой охвата профилактическими осмотрами детей (2), в т.ч. детей в возрасте до года, и показателями эффективности диспансеризации (2).

Очевидно, что названные критерии не в полной мере отражают оценку состояния здоровья детей и эффективность деятельности систем здравоохранения, медицинских организаций и органов власти территорий.

Обоснование комплексного показателя - предотвратимые потери здоровья населения изложено в диссертационном исследовании «Стратегия сокращения предотвратимых потерь здоровья населения как целевая функция муниципальных органов управления» Кондраковой Э.В., 2009 г.

Исследование является логическим продолжением европейских и российских подходов использования методологии оценки предотвратимых потерь здоровья, с фокусом - на территориальный уровень [34, 97].

Потенциальные потери здоровья рассматриваются не только с демографических позиций, но и с позиций экономических потерь, в том числе не только вследствие смертности, но и по причинам неокончательных потерь - инвалидности и заболеваемости.

Показатель смертности детей от 0 до 14 лет введен в ПГГ с 2013 г.

В РФ с 2012 г. организована система федеральных статистических наблюдений по социально-демографическим проблемам и мониторинга экономических потерь (трудовые потери) от смертности, заболеваемости и инвалидизации населения [72]. При этом экономические потери от смертности населения рассчитываются и для детского населения (число умерших в возрасте от 0 до 15 лет). Приводятся формулы расчетов экономических потерь из-за выбытия человека из сферы производства вследствие инвалидности и заболеваемости, сопровождающейся временной нетрудоспособностью (с 15 лет).

Вместе с тем, уровень инвалидности детей, наряду с заболеваемостью и смертностью, является ведущим критерием, характеризующим, с одной стороны, состояние здоровья детского населения, с другой стороны, будущие экономические, социальные, культурные потери и потери, связанные с обороноспособностью страны. Поэтому показатели детской инвалидности как результат деятельности отражают государственную политику в области охраны здоровья детей, эффективность деятельности государственных и негосударственных организаций и служб, ответственных за мероприятия по предупреждению потерь здоровья, эффективность взаимодействия секторов в обществе, эффективность деятельности органов местного самоуправления и медицинских организаций (труды ученых ведущих отечественных школ ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава РФ, ФГБУ «НЦЗД» РАМН Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук, Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения РФ и др.) [4, 22, 34, 49, 110, 111, 113]. Однако детская инвалидность в стране не отнесена к индикаторам оценки эффективности выполнения ПГГ, ТПГГ и медицинских организаций.

До настоящего времени нормативные документы в здравоохранении не в полной мере отражают организационные аспекты оказания первичной медико-санитарной помощи детям-инвалидам.

Для Ярославской области имеется ограниченное число исследований на уровне сравнения регионов РФ [21, 22].

Для оперативной оценки деятельности на уровне медицинских организаций утверждены критерии эффективности деятельности врачей первичной медико-санитарной помощи (Приказы Минздравсоцразвития РФ от 19.04.2007 г. № 282 «Критерии оценки эффективности работы врача терапевта участкового», от 19.04.2007 г. № 283 «Критерии оценки эффективности работы врача-педиатра участкового», от 11.05.2007 г. № «Об утверждении критериев оценки эффективности деятельности врача общей практики») [73]. Предложенные критерии не совершенны и не связаны с оплатой труда по достижению результатов.

Таким образом, в результате более чем 100 летнего эволюционного развития науки управления качеством сформулированы фундаментальные теоретические положения в области обеспечения и улучшения качества, включая концепции Всеобщего управления качеством и Непрерывного улучшения качеством, успешно адаптированные в здравоохранении. В системах здравоохранения стран Европейского региона, США, Канады и др.

сложились организационные, финансовые и клинические модели обеспечения и улучшения помощи населению на различных уровнях ее оказания. В России модели обеспечения и улучшения качества медицинской помощи относятся к ФМУ и государственным учреждениям здравоохранения субъектов РФ, оказывающим специализированную медицинскую помощь по приоритетным демографическим направлениям.

Вместе с тем, отсутствует четкий алгоритм планирования для улучшения помощи, недостаточно учитываются различия в индивидуальной деятельности медицинских работников первичного звена. Нормативные документы недостаточно отражают организационные аспекты оказания ПМСП детям-инвалидам. Поиск оптимальных подходов улучшения медицинской помощи на первичном звене здравоохранения определили цель и задачи данного исследования.

ГЛАВА 2. МЕТОДОЛОГИЯ И ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ АНАЛИЗА 2.1. Программа, материалы, методы, база и объемы исследования Программа, материалы, методы, база и объемы исследования представлены на схеме 2. Период исследования 2007-2011 гг.

На 1 этапе использованы данные официальных статистических отчетов за 2007-2011 гг. ф. № 31 «Сведения о медицинской помощи детям и подросткам-школьникам», ф. № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения» ГУЗ ЯО «Детская поликлиника №3», ГУЗ ЯО «МИАЦ», определяющих сведения о заболеваемости детского населения в Дзержинском районе г. Ярославля и г. Ярославле.

Выбор контрольной группы – детского населения г. Ярославля связан с однородностью детского населения по возрасту, месту проживания (городское детское население) и гетерогенностью пяти административных районов г. Ярославля по экологическому состоянию окружающей среды, плотности проживания детского населения, которая не позволила выделить какой-либо район для контрольного сравнения (подглава 2.2. Приложение 2.

схема 1, табл.1).

Границей исследования стал выборочный метод изучения заболеваемости детского населения, основанный на регистрации обращений в учреждения здравоохранения ПСМП. Данные о заболеваемости, формирующиеся в специализированных учреждениях здравоохранения Ярославской области (психоневрологический, кожно-венерологический, наркологический, противотуберкулезный диспансер, Центр «Синдром приобретенного иммунодефицита человека»), были исключены из исследования. Контингент подростковой группы 15-17 лет исключен из анализа заболеваемости в связи с передачей этой группы населения под наблюдение детским поликлиникам с 2011 г.

Схема 2. Программа, материалы, методы, база и объемы исследования Цель исследования Научное обоснование современных подходов к улучшению качества медицинской помощи детскому населению на первичном звене здравоохранения Этапы Задачи этапа Методы Источники информации и объект Объем исследования работы исследования исследования Обосновать современные Библиографический, Публикации зарубежных и 126 источника 1.

подходы к улучшению качества аналитический отечественных авторов в области медицинской помощи детскому управления качеством, населению на первичном звене законодательные и нормативные здравоохранения в контексте акты РФ развития науки об управлении качеством 2.1. Установить общие тенденции Методы санитарной Данные официальной Основная группа-дети, 2.

и различия заболеваемости статистики анализа статистической отчетности ф. № 31, проживающие в детского населения основной и заболеваемости, ф. № 12. Всего 20 документов. Дзержинском районе г.

контрольной групп. кластерный анализ Единица наблюдения-случаи Ярославля, около 23 тыс.

первичного обращения к врачу по детей от рождения до 14 лет, поводу данного заболевания в году в том числе в возрасте до 2.2. Провести ранжирование года около 1,5 тыс. детей.

районов города по качеству Картографический 2.2. Данные комплексной оценки Контрольная группа - около состояния окружающей среды и метод состояния окружающей среды, 80 тыс. детей, в том числе в плотности проживания детского проведенной независимой возрасте до 1 года около населения, выявить проблемные экологической лаборатории тыс. детей, проживающих в районы для здоровья детского «Ландшафт» и данные переписи г. Ярославле с 2007 по населения. детского населения, гг.

предоставленные Департаментом здравоохранения и фармации Ярославской области Схема 2. Программа, методы, база и объемы исследования (продолжение) Этапы Задачи этапа Методы Источники информации и объект Объем исследования работы исследования исследования 2.3. Оценить качество Оценка Карта экспертной оценки качества 2535 карт экспертной медицинской помощи детскому достоверности медицинской помощи, заполненная на оценки в 2011 г.

населению на первичном звене результатов основании экспертизы ф. № 112/у История здравоохранения экспертизы развития ребенка. Единица наблюдения законченный случай оказания медицинской помощи 2.4. Оценить степень Метод Анкеты опроса врачей «Обеспечение 37 врачей удовлетворенности качеством социологических качества медицинской помощи».

медицинской помощи внутренних исследований Анкеты опроса родителей о степени их и внешних потребителей. удовлетворенности 294 родителя Обосновать направления Аналитический 3.

улучшения планирования первичной медико-санитарной помощи детскому населению на уровне медицинской организации Разработать механизм Метод экспертных Единица наблюдения - деятельность на 27 врачей-педиатров 4.

персональной оценки оценок. Метод одном педиатрическом участке в течение участковых;

деятельности врача-педиатра бенчмаркинга. года. Источники информации 2010 г. - период базовый участкового и оценить Индексный метод. формализованный отчет врача-педиатра 2011 г. - период сравнения эффективность методики Метод рейтинговых участкового, карта экспертной оценки оценок. качества медицинской помощи 5.1. Оценить особенности Статистический Данные официальной статистической Основная группа 272- 5.

формирования впервые отчетности ф. № 19, данные ежегодных детей-инвалидов установленной детской отчетов БМСЭ. Единица наблюдения - Дзержинского района инвалидности основной и случай установления категории ребенок- Контрольная группа – контрольной группы инвалид. Всего 15 документов. детей 1177- инвалидов г. Ярославля Схема 2. Программа, методы, база и объемы исследования (продолжение) Этапы Задачи этапа Методы Источники информации и Объем исследования работы исследования объект исследования 5.2. Провести оценку детской Аналитический Персонифицированные 140 детей-инвалидов 0-17 лет с инвалидности по одногодичным сведения детей-инвалидов. впервые установленной интервалам, оценить резервы Источник: учетная ф. № 035/у- инвалидностью Дзержинского своевременного установления 02 «Журнал учета клинико- района г. Ярославля за 2008-2011 гг.



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.