авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 | 2 || 4 |

«ФГБУ «ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОРГАНИЗАЦИИ И ИНФОРМАТИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ...»

-- [ Страница 3 ] --

Таблица Переменные кластерного анализа и кластеры Переменные Код прирост на Наименование классов и отдельных Средний показатель по МКБ Кластер болезней общей заболеваемости Х детского 2007-2011 гг. на населения Всего заболеваний A00-T98 2475,12 -332,31 болезни органов дыхания J00-J99 1757,50 -120,58 болезни органов пищеварения K00-K93 68,68 -21,79 Болезни кожи и подкожной клетчатки L00-L99 90,34 -32,69 болезни уха и сосцевидного отростка H60-H95 62,85 -38,45 болезни мочеполовой системы N00-N99 54,53 -31,58 болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена E00-E90 40,08 -12,16 веществ болезни нервной системы G00-G99 38,18 -11,13 болезни костно-мышечной системы и M00-M99 40,88 -12,54 соединительной ткани отдельные состояния, возникающие в Р00-Р96 26,34 -32,23 перинатальный период врожденные аномалии развития Q00-Q99 37,56 -9,02 новообразования C00-D48 3,69 -2,43 болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие D50-D89 15,51 -9,82 иммунный механизм сахарный диабет E10-E14 0,68 -0,10 эпилепсия, эпилептический статус G40-G41 3,92 -0,49 церебральной паралич и другие G80-G83 2,35 -0,39 паралитические синдромы болезни системы кровообращения I00-I99 3,87 -4,76 астма, астматический статус J45,J46 21,17 -3,51 реактивные артропатии M02 1,21 -0,96 гломерулярные, тубулоинтерстициальные N00-N19, болезни почек, почечная недостаточность, 11,33 -7,22 N25-N другие болезни почки аномалии системы кровообращения Q20-Q28 6,46 -3,04 некоторые инфекционные и паразитарные А00-В99 89,96 31,04 болезни психические расстройства и расстройства F00-F99 3,03 1,90 поведения пневмония J18-J16, 8,72 3,12 J болезни глаза и его придаточного аппарата H00-H59 131,86 -17,06 юношеский (ювенильный) артрит M08 0,33 0,11 нарушения свертываемости крови, пурпура D65-D69 0,38 0,24 и другие геморрагические состояния болезни щитовидной железы E00-E07 3,26 5,01 травмы, отравления и некоторые другие S00-T98 8,25 -4,59 последствия воздействия внешних причин симптомы, признаки и отклонения от нормы, не классифицированные в других R00-R99 2,93 -4,40 рубриках Кластер 4 представлен десятью классами и отдельными заболеваниями (непредотвратимые): новообразования, болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, сахарный диабет 1типа, эпилепсия, церебральной паралич, бронхиальная астма, болезни системы кровообращения, гломерулярные, тубулоинтерстициальные болезни почек, врожденных аномалий системы кровообращения. Убыль по кластеру минимальна - 3,27±3,21 на 1000 (станд.откл).

Результаты кластерного анализа обобщают оценку потерь здоровья детского населения от 0 до 14 лет вследствие заболеваемости и отражают степень их фактической предотвратимости в настоящее время.

При «поперечном срезе» показателей первичной заболеваемости и впервые установленной инвалидности нами получено, что классы болезней и отдельные заболевания, отнесенные к мало и непредотвратимым потерям здоровья, являются причиной стойких функциональных нарушений и ограничений жизнедеятельности детей. Результаты представлены в табл.14.

Таблица Средние показатели первичной заболеваемости и показатели инвалидизации (в %) среди детского населения 0-14 лет (Дзержинский район г. Ярославля) Случаи, Первичная закончившиеся Наименование основных классов болезней и Код по МКБ заболеваемость инвалидностью отдельных заболеваний Х на 1000 в настоящем году в % Всего заболеваний A00-T98 2246,18 0, Туберкулез А15-А19 0,01 Сахарный диабет I типа E10-E14 0,10 Системные поражения соединительной ткани M30-M36 0,01 Юношеский (ювенильный) артрит M08 0,07 62, Церебральной паралич и др. паралит. синдромы G80-G83 0,13 60, Врожденные аномалии системы кровообращения Q20-Q28 1,58 15, Новообразования C00-D48 2,73 4, Врожденные аномалии развития Q00-Q99 14,23 4, Психические расстройства и растр. поведения F00-F99 14,84 2,6* Болезни системы кровообращения I00-I99 2,08 2, Бронхиальная астма, астматический статус J45,J46 22,6 1, Болезни нервной системы G00-G99 22,52 0, Болезни эндокринной системы, расстройства E00-E90 29,02 0, питания и нарушения обмена веществ Болезни костно-мышечной системы и M00-M99 30,48 0, соединительной ткани болезни уха и сосцевидного отростка H60-H95 61,39 0, болезни мочеполовой системы N00-N99 41,78 0, Болезни глаза и его придаточного аппарата H00-H59 67,47 0, Травмы, отравления и некоторые другие S00-T98 163,62 0, последствия воздействия внешних причин Отдельные состояния, возникающие в Р00-Р96 26,34 перинатальный период *Данные по г. Ярославлю Методика оценки инвалидизации, предложенная И.С.Цыбульской, В.Б.Цыбульским, М.В.Монаховым в 2008 г., основана на определении взаимосвязи случаев общей детской инвалидности и общей заболеваемости и охватывает показатели всех лет наблюдения, т.е. соотношение «накопленной патологии»[110]. На наш взгляд, ограничением исследований является отсутствие единых данных официальных статистических отчетных форм № 12 и № 19 по целому ряду заболеваний, а так же методикой анализа показателей заболеваемости и инвалидности на конец отчетного года (одномоментная регистрация). Вероятно, более точными являются «продольные исследования»: состояние здоровья – заболевание – инвалидизация - смерть.

3.2. Характеристика качества медицинской помощи детскому населению по результатам внутренней и внешней оценки Результаты проведенного исследования показывают ряд комплексных проблем ПМСП: проблема расширения доступности к диагностическим услугам для врачей-педиатров участковых. По результатам внутренней оценки качества медицинской помощи параметры качества медицинской помощи, оказываемой врачами специалистами, достоверно выше, чем врачами-педиатрами участковыми: дефекты обследования допускаются врачами- педиатрами участковыми в 44,2% случаев, врачами специалистами, ведущими амбулаторный прием - менее, чем в 1% случаев.

(p0.05). Обследования, не соответствующие стандарту помощи, достаточно высоки во всех возрастных группах (соответственно 37,0;

46,4;

43,5%), а также у детей-инвалидов (с инвалидностью 42,3%;

без нее 47,4%).

Полученные данные отражают сдерживающий «жесткий механизм»

внутреннего регулирования кадровых и материально-технических ресурсов, ограничивающего доступность ряда медицинских услуг. Данные представлены в таблицах 15, 16.

Таблица Показатели дефектов оказания медицинской помощи и ведения медицинской документации по врачебным специальностям Средние значения показателей Выборки дефектов оказания медицинской помощи Число карт амбулаторных карт с в% Дефекты ведения медицинской дефектами ( абс.) соответствии со стандартом соответствии со стандартом нетрудоспособности и др.

документации Дефекты обследования в Экспертизы временной Дефекты постановки Всего в % Несвоевременность Дефекты лечения в диагноза клинико Дефекты осмотра функциональной характеристикой Дефекты опроса госпитализации Дефекты 1 группа Врачи - педиатры 1145 5,8 9,6 4,9 10,6 0,8 23,3 44, 1, участковые 2 группа Врачи специалисты, 44 20,0 20,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 60,0 ведущие амбулаторный прием 3 группа Врачи травматологи 82 1,0 14,29 1,0 1,0 14,3 1,0 57,1 ортопеды/ 14, Врачи детские хирурги Всего 1271 7,4 11,1 3,7 11,1 1,0 1,0 25,9 40, Например, получение ограниченного числа явок врачами - педиатрами участковыми на проведение электрокардиографии, ультразвуковой диагностики, лабораторной диагностики, не удовлетворяющих потребности населения на педиатрическом участке, или получение диагностической услуги - эхокардиоскопии, ультразвукового исследования придаточных пазух носа, функциональных методов диагностики только после заключения профильного специалиста (кардиолога, отоларинголога и др.). Число исследований функциональной диагностики на 100 посещений к врачу педиатру Дзержинского района составляет 9,1, к врачу детскому кардиологу 171, всего - 4,5 (в целом соответствует областному базовому значению - 4, исследование на 100 посещений к врачу). Существует проблема недостаточного знания и практического использования стандарта медицинской помощи, клинических рекомендаций и т.п. (этапы диагностики, лечения).

Таблица Показатели дефектов оказания медицинской помощи и ведения медицинской документации по возрастным группам и социальному статусу детей Средние значения показателей дефектов оказания медицинской Число карт амбулаторных карт с помощи (в %) Дефекты медицинской дефектами ( абс.) Дефекты обследования в документации экспертизы временной Всего (в %) Дефекты постановки нетрудоспособности диагноза с клинико Несвоевременность Выборки Дефекты лечения в Дефекты осмотра функциональной характеристикой Дефекты опроса соответствии со соответствии со госпитализации стандартом стандартом Дефекты В возрастных группах 0-4 года 739 7,4 11,1 3,7 11,1 1% 25,9 37,0 3, 5-14 лет 473 7,1 7,1 7,1 10,7 1% 1% 21,4 46, 15-17лет 59 4,3 10,9 4,3 1% 19,6 43,5 15,2 2, По социальному статусу Дети без ограничений 26, 1134 7,69 11,54 3,85 7,69 1% 1% 42, жизнедеятельн ости Дети с ограничениями 2,6 7,9 1% 15,8 47,4 5,3 15,8 5, жизнедеятельн ости Всего 1271 7,4 11,1 3,7 11,1 1% 1% 25, 40, Наиболее низкие показатели качества ПМСП имелись при злокачественных онкологических заболеваниях: несвоевременная госпитализация была наиболее частой в 18,8% случаев (каждый пятый ребенок), при этом дефекты опроса, осмотра были самыми высокими соответственно 9,4 и 12,5%. Данные при сахарном диабете 1 типа у детей (Е10.0-Е10.9) выглядели следующим образом: в соответствии с Российским консенсусом по терапии сахарного диабета у детей и подростков (2010 г.) систематический контроль гликемии должен проводится в 100% случаев [13], фактически - систематичность контроля составила примерно половину случаев (47,6%), вместе с тем пациенты были полностью обеспечены инсулинами, глюкометрами и тест-полосками, имеется полная доступность к биохимическим методам исследования, приему врача детского эндокринолога. Некачественно оформленная медицинская документация составила около четверти амбулаторных карт (табл. 17).

Таблица Показатели дефектов оказания медицинской помощи и ведения медицинской документации по классам болезней и отдельным заболеваниям Средние значения показателей Число карт амбулаторных карт с Дефекты ведения медицинской дефектов оказания медицинской помощи в % дефектами ( абс.) Дефекты обследования документации Дефекты экспертизы Дефекты постановки нетрудоспособности диагноза с клинико Несвоевременность Дефекты лечения в Всего в % Выборки в соответствии со Дефекты осмотра функциональной характеристикой Дефекты опроса соответствии со госпитализации стандартом стандартом временной Классы болезней J00-J99 440 7 12 7 10 1 2 Q00-Q99 97 3,8 7,7 3,8 7,7 1 23,1 53,8 G00-G99 82 8,4 8,7 3,3 8,7 1 40,5 30, А00-В99 87 12,0 8,0 4,0 4,0 1 1 44,0 28, K00-K99 59 6,9 10,3 10,3 3,4 24,1 44,8 1 1 1 Z00-Z99 166 5,0 5,0 5,0 45,0 40, Проч. классы Всего 1 1271 7,4 11,1 3,7 11,1 25,9 40, В т.ч. отдельные заболевания С00-D49 14 9,4 12,5 18,8 9,4 3,1 21,9 6,3 18, G80.0-G80.9 28 5,6 5,6 2,8 1 1 19,4 44,4 22, Е10.0-Е10.9 12 4,9 4,9 1,2 1 11,0 52,4 7,3 18, В отношении детского церебрального паралича и других паралитических синдромов (G80.0-G80.9) наблюдается аналогичная картина:

необходимый объем обследования проведен в 55,6 % случаях, дефекты лечения среди пациентов этой группы были максимальными 18,3% (каждый пятый больной).

Изучено мнение врачей по вопросу обеспечения качества медицинской помощи в детской поликлинике (2011 г.). В анкетном опросе приняли участие 23 врачей педиатров и 14 врачей специалистов, ведущих амбулаторный прием, всего 37 врачей. Тест-опросник врача представлен в Приложении 5.Средний возраст врачей составил 42,4 года, из них 87,1% женщины, 12,9% мужчины, средний возраст врачей-педиатров участковых составил 41,6 лет, из них 93% женщины и 7% мужчин.

Недостаточное качество ПМСП, по мнению врачей, связано со следующими факторами (оценка проведена по степени значимости по пятибалльной шкале максимальная, 5 минимальная степень):

недостаточным материально-техническим оснащением поликлиники -2,7 и недостаточной организацией помощи -2,8, недостаточным мотивированием населения в плане своевременного обращения за медицинской помощью и выполнения рекомендаций врача -2,9, недостаточным информационным обеспечением и низкой профессиональной компетенцией врача по 3,3, на последнем месте находятся плохие межличностные отношения - 3,4 балла.

При самооценке 51,6% врачей считают, что оказывают помощь в соответствии со стандартами, 25,8% - помощь не соответствует стандартам, 22,6% затруднились ответить. На вопрос: имеются ли у Вас стандарты медицинской помощи на рабочем месте, утвердительно ответили 61,3% врачей, частично имеются – 25,8%, т.е. большинство врачей обеспечены стандартами (87,1%), отсутствуют стандарты медицинской помощи на рабочем месте у 12,9% врачей. Используют в своей практике клинические рекомендации, протоколы ведения больных, стандарты медицинской помощи 90,3% врачей, в т.

ч. 92,2% врачи-педиатры участковые. Более трети врачей (39,3%) используют этот информационный источник ежедневно, 39,3% 1-2 раза в неделю, 21,4% 1-2 раза в месяц. Несколько хуже результаты у врачей-педиатров участковых: 30,8% используют клинические рекомендации ежедневно, 53,8% врачей 1-2 раза в неделю, 15,4% 1-2 раза в месяц. Для оказания медицинской помощи, соответствующей стандартам, по мнению подавляющего большинства врачей 93,5%, постоянно не хватает диагностических возможностей, из них на первом месте - 54,8% дефицит рутинных методов исследования: лабораторных (общих клинических), ультразвуковых методов диагностики, ЭКГ, на втором месте 29% дефицит специальных методов исследований (иммуноферментные методы, эндоскопические методы в отоларингологии и травматологии-ортопедии, оснащение кабинетов офтальмологов и др.).

Нами проанализированы результаты анкетного опроса 294 родителей детей, пациентов детской поликлиники. Всего родителей детей, проживающих в Дзержинском районе г. Ярославля -288 (98%), из них 35,4% - родители детей в возрастах от 0 до 3 лет, 31,9% от 3 до 7 лет, 31,2% старше 7 до 15лет, 1,5%. По предварительной записи принято 209 (72,5%) пациентов.

Время ожидания до 7 дней составило 83,3% обращений, до 2 недель 14,4%, более 2х недель 2,3%. Затруднения связанные с предварительной записью связаны с организационными причинами и укомплектованностью кадров:

врачей отоларингологов, детских неврологов. Общая оценка работы врачей 4,4 балла, медицинских сестер 4,4 балла. Удовлетворены посещением поликлиники 91,4%, не удовлетворены 8,6% пациентов. Итоговая оценка по поликлинике 4,6 балла. Работа по снижению дефектов качества медицинской помощи, в том числе на этапе диагностики, стала одним из актуальных направлений деятельности поликлиники. Перечень первоочередных мероприятий для улучшения качества медицинской помощи приведен в таблице 18.

Таблица Перечень первоочередных мероприятий по улучшению качества медицинской помощи (этап диагностики) Задача Наименование Источник Период Ожидаемый результат мероприятия финансиров ания Подготовка Заключение Бюджет Укомплектованность 2012 врачей по целевого договора (ЯГМА) врачами на 94% в отоларингологии на подготовку г.

врачей в интернатуре отоларингологии* (2 человека) Таблица 18 (продолжение) Перечень первоочередных мероприятий по улучшению качества медицинской помощи (этап диагностики) Задача Наименование Источник Период Ожидаемый результат мероприятия финансиров проведе ания ния Подготовка Заключение Бюджет Укомплектованность 2014 врача по целевого договора* ОМС врачами на 85,8% в клинической на подготовку в 2014 г.

лабораторной врача клинической Поэтапное улучшение диагностике, лабораторной укомплектованности лаборантов диагностики (1 лаборантами до 45% в клинической человек) Заключение 2014 г., на 58,8% в лабораторной договоров с 2015 г.

диагностики Ярославским медицинским колледжем Подготовка Заключение ОМС Поэтапное улучшение 2014 медицинских договоров с укомплектованности сестер по Ярославским медицинскими функциональной медицинским сестрами на 83% в диагностике колледжем (2 2014, на 96% в человека) Организация Ремонт кабинета, Бюджет, Модернизация 2013 работы 4 врачей оснащение ОМС оборудования отоларингологов медицинским кабинетов, включая оборудованием отоларингологов работу в две смены Оснащение Ремонт кабинетов, Бюджет 1.Обеспечение врачей 2011 дополнительных оснащение Программа ультразвуковой 2012, кабинетов медицинским модернизац диагностики двумя 2013, ультразвуковой оборудованием ии дополнительными диагностики, здравоохра рабочими местами;

открытие второй нения 2.организация работы в смены, две смены;

2011- оснащение 3.организация дополнительног дополнительного о кабинета рабочего места для функциональной функциональной диагностики диагностики (ЭКГ);

4. модернизация рентгенологического, ультразвукового оборудования, функциональной диагностики Открытие Ремонт кабинета, Бюджет, Доступность методического техническое ОМС дистанционного кабинета оснащение обучения Выводы 1. Динамика показателей заболеваемости детей первого года жизни, проживающих в Дзержинском районе г. Ярославля и г. Ярославле (все классы) является однонаправленной. Убыль заболеваемости за пять лет составила около 10% (в районе -9,31%, в городе - 10,09%).

2. Особенностью заболеваемости детей первого года жизни является сохранение высокой роли инфекций: ОРИ, пневмонии, кишечных инфекций, инфекций мочевой системы. Для Дзержинского района г. Ярославля установлено, что в период эпидемического подъема гриппа H1N1 в 2009 2010 гг. заболеваемость органов дыхания у младенцев выше, чем г.

Ярославле. При этом темп роста в районе составил 37,5%, против городского - 10%, в т.ч. по ОРИ, гриппу, пневмонии на 27,9% в районе, 7,8% в городе.

(р=0,00000).

Заболеваемость классу инфекционных заболеваний в Дзержинском г.

Ярославля характеризуется нестабильностью по годам исследования, которая определяется управляемыми причинами кишечными инфекциями.

Установлено недостаточное выявление воспалительных заболеваний мочеполовой системы среди детей Дзержинского района г. Ярославля в возрасте первого года жизни, что находится в плоскости качества лечебно диагностических мероприятий.

3. Снижение заболеваемости младенцев за пятилетний период 2007-2011 гг.

происходило от предотвратимых причин: отдельных состояний, возникающих в перинатальный период, расстройств питания и нарушения обмена веществ и дефицитных анемии, а также по травматизму. В то же время, часто (78% детей относятся к 2 группе здоровья) на первом году жизни имеется 2-3 фоновых состояния. Сочетание фоновых состояний создает ситуацию мало предотвратимых потерь здоровья, составляющих от 10 до 25% в структуре заболеваемости детей данной возрастной группы.

Мало предотвратимые потери здоровья обусловлены частичной возможностью предупредить случаи заболеваний, и в перечисленных случаях обусловлены преимущественно экзогенными причинами.

4. По классу врожденных аномалий развития заболеваемость в районе достоверно практически на треть превышает городской уровень, являясь результатом сочетанного влияния неблагоприятных наследственных и экологических факторов.

5. Динамика заболеваемости по классу болезней нервной системы характеризовалась нестабильностью, что связано с подходами в диагностике и лечении, ориентированными на среднетяжелые и тяжелые заболевания, и в меньшей степени на профилактику, работу с группами риска среди врачей стационарного звена при их переходе на работу в поликлинику.

6. Уровень первичной и общей заболеваемости (все классы) детского населения в возрастах 0-14 лет, проживающего в Дзержинском районе, достоверно ниже, чем в г. Ярославле в целом: первичная на 15,49%, общая заболеваемость на 18,9%.

7. Структура первичной заболеваемости в районе и городе не имеют принципиальных различий по ведущим семи классам заболеваний. Вместе с тем, уровень первичной заболеваемости в районе по целому ряду классов болезней достоверно ниже городских значений. Это относится к болезням органов дыхания, некоторым инфекционным и паразитарным заболеваниям, болезням кожи и подкожной клетчатки, болезням глаза и его придаточного аппарата, болезням уха и сосцевидного отростка, органов пищеварения, т.е.

преимущественно экзогенным причинам.

8. Достоверно более низкая распространенность заболеваний костно мышечной системы и соединительной ткани, нервной системы, болезней уха и сосцевидного отростка, мочеполовой системы (за счет гинекологической патологии в 2011 г.) в районе по сравнению с городом примерно в 1,3-1,7 раз, а так же убыль, по темпам, превышающая город, не находит логического объяснения, кроме как влияния недостаточного кадрового обеспечения и различных профессиональных подходов.

9. Кластерный анализ общей заболеваемости по двум критериям среднему показателю общей заболеваемости и убыли за 5 лет (двадцать наблюдений:

классам и отдельным заболеваниям) позволил выделить четыре кластера заболеваний. Большинство заболеваний, отнесенных к 4-му кластеру сахарный диабет 1типа, церебральной паралич, (новообразования, бронхиальная астма, болезни системы кровообращения, гломерулярные, тубулоинтерстициальные болезни почек, врожденные аномалии системы кровообращения), являются причинами стойких функциональных нарушений, ведущих к ограничениям жизнедеятельности у детей.

11. Планирование первичной медико-санитарной помощи может быть направлено на улучшение качества медицинской помощи прикрепленному к ЛПУ населению по целому ряду направлений: первичной профилактике болезней органов дыхания, включая специфическую профилактику против пневмококковой, гемофильной инфекции и гриппа, профилактику кишечных инфекций, включая специфическую профилактику против ротавирусной инфекции;

совершенствование профилактической работы с рисками реализации заболеваний эндокринной системы, расстройств питания и обмена веществ, заболеваний костно-мышечной системы, нервной системы, болезней уха и сосцевидного отростка.

Выявлены значительные резервы для улучшения качества в области 12.

диагностики (более 40%), лечения (от 4 до 15,8%), организации своевременной госпитализации (от 2 до 18%), качеству ведения медицинской документации (более 25%), в том числе при злокачественных новообразованиях, сахарном диабете I типа, детском церебральном параличе и др.).

Глава 4. РЕЙТИНГОВАЯ ОЦЕНКА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧА ПЕДИАТРА УЧАСТКОВОГО В СИСТЕМЕ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ 4.1. Характеристика педиатрических участков с позиции качества и эффективности медицинской помощи Анализ результатов персональной оценки деятельности врачей педиатров участковых (2010 г.) позволяет сделать вывод о том, что состояние качества ПМСП детскому населению характеризуется рядом данных:

1.множественностью дефектов - удельный вес числа амбулаторных карт, имеющих дефекты оказания качества помощи и ведения медицинской документации, составил 57% (5-6 дефектов на 10 случаев оказания помощи).

Данные представлены на рис. 27.

% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 педиатрические участки Рис. 27. Удельный вес числа амбулаторных карт с выявленными дефектами оказания медицинской помощи на различных педиатрических участках и в целом по поликлинике в 2010 г.

2. Вариативностью индивидуальных показателей качества на различных педиатрических участках: Средний показатель качества медицинской помощи 0,96, станд. откл.0,017, ст. ош.0,003, мин. 0,92, макс.0,99, Коэффициент вариации 1,76%. (рис. 28);

3. следующей структурой дефектов в оказании медицинской помощи:

недостаточный опрос и осмотр пациента (8,3% и 11,1%, всего 19,4%).

Отклонение в стандартах обследования допущены врачами-педиатрами участковыми в 36,1% случаев, при лечении в 11,1%. Случаи необоснованной госпитализации, нарушения при проведении экспертизы временной нетрудоспособности, некорректность постановки диагноза и прочие дефекты по 2,8% (рис. 29, табл. 19);

Коэффициент качества 0, 0, 0, 0, 0, 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 педиатрические участки Рис. 28. Средний показатель коэффициента качества медицинской помощи на различных педиатрических участках и в целом по поликлинике в 2010 г. (при соответствии медицинской помощи стандарту показатель стремится к 1) Таблица Показатели дефектов оказания медицинской помощи и ведения медицинской документации в детской поликлинике (2010 г.) Дефекты оказания медицинской помощи Несвоевременность госпитализации Дефекты лечения в соответствии со Дефекты постановки диагноза с клинико-функциональной х-кой Дефекты ведения медицинской соответствии со стандартом Дефекты решения медико Дефекты обследования в Показатель социальных вопросов Дефекты осмотра Дефекты опроса прочие дефекты документации стандартом Всего Средний показатель 0,003 0,004 0,013 0,001 0,004 0,001 0,001 0,001 0,008 0, дефектов на 1 экспертную карту Удельный вес дефектов (в %) 8,3 11,1 36,1 2,8 11,1 2,8 2,8 2,8 22,2 опрос и осмотр пациента обследование в соответствии со стандартом 2,8% 2,8% 2,8% 2,8% постановка диагноза в соответствии с 19,4% клинико-анатомической характеристикой 22,2% своевременность госпитализации лечение в соответствии со стандартом 36,1% 11,1% вопросы временной нетрудоспособности качество ведения медицинской документации прочие дефекты Рис. 29. Структура дефектов оказания медицинской помощи и ведения медицинской документации в поликлинике в % (2010 г.).

4. В 22% амбулаторных карт выявлено низкое качество ведения медицинской документации, в том числе неправильное и (или) двойное кодирование случая заболевания, отсутствие записей в листе уточненных диагнозов, сокращения, исправления и др.

Эффективность деятельности на различных педиатрических участках характеризуется рядом данных: осуществлением профилактических медицинских осмотров, выполнением медицинской помощи, предусмотренной родовым сертификатом обслуживания, успешной пропагандой и уровнем грудного вскармливания и др. (рис. 30, 31), по таким направлениям деятельности индекс эффективности равен стандарту [67].

Установлена вариативность индивидуальных показателей эффективности представлена следующим образом: средний индекс эффективности 0,94, станд. откл. 0,026, ст.ош.0,005, мин. 0,89, макс.0,99 коэффициент вариации CV=2,86%.

.

% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 педиатрические участки Рис. 30. Удельный вес числа детей первого года жизни, находящихся на грудном вскармливании в возрасте 6 мес., на различных педиатрических участках и в поликлинике в 2010 г.

% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 педиатрические участки Рис. 31. Удельный вес числа детей первого года жизни, находящихся на грудном вскармливании в возрасте 9 мес., на различных педиатрических участках и в поликлинике в 2010 г.

Слабой стороной ПМСП является планирование и организация диспансерного наблюдения за хроническими больными, так показатель систематичности наблюдения составил - ИЭ=0,72±0,027, или 72±2,7% (рис.

32). Показатель выполнения индивидуальной программы реабилитации детей инвалидов 0,86±0,031, или 86±3,1%.

- Индекс эффективности 0, 0, 0, 0, 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 педиатрические участки Рис. 32. Индекс эффективности (соблюдение сроков диспансерного наблюдения) на педиатрических участках и в поликлинике в 2010 г.

Расчет рейтинговых оценок персональной деятельности педиатров приведен в таблице 20.

Таблица Расчет рейтинговых оценок персональной деятельности врачей-педиатров участковых в 2010 г.

Показатель качества Рейтинговая группа квалифицированной Показатель объема эффективности (q) Среднее значение Педиатрического Отношение (А/) отклонение () Отклонение от медицинской медицинской Стандартное среднего (А) помощи (w) помощи (p) участка Индекс № 1 0,98 0,96 0,94 0,90 0,04 0,029 1,41 2 0,95 0,96 0,91 0,90 0,01 0,029 0,35 3 0,93 0,95 0,88 0,90 -0,02 0,029 -0,85 4 0,93 0,93 0,86 0,90 -0,04 0,029 -1,44 5 0,97 0,96 0,93 0,90 0,03 0,029 0,95 6 0,97 0,95 0,92 0,90 0,02 0,029 0,72 7 0,93 0,96 0,89 0,90 -0,01 0,029 -0,27 8 0,91 0,94 0,85 0,90 -0,05 0,029 -1,74 9 0,95 0,93 0,89 0,90 -0,01 0,029 -0,45 10 0,99 0,98 0,97 0,90 0,07 0,029 2,41 11 0,89 0,95 0,85 0,90 -0,05 0,029 -1,77 12 0,91 0,97 0,89 0,90 -0,01 0,029 -0,50 13 0,95 0,98 0,93 0,90 0,03 0,029 0,94 14 0,94 0,98 0,92 0,90 0,02 0,029 0,63 15 0,95 0,97 0,92 0,90 0,02 0,029 0,82 16 0,91 0,97 0,89 0,90 -0,01 0,029 -0,50 17 0,97 0,99 0,96 0,90 0,06 0,029 1,94 18 0,98 0,97 0,95 0,90 0,05 0,029 1,83 19 0,90 0,92 0,83 0,90 -0,07 0,029 -2,28 20 0,96 0,97 0,94 0,90 0,04 0,029 1,22 21 0,97 0,97 0,95 0,90 0,05 0,029 1,62 22 0,95 0,96 0,91 0,90 0,01 0,029 0,37 23 0,92 0,95 0,88 0,90 -0,02 0,029 -0,72 24 0,94 0,98 0,92 0,90 0,02 0,029 0,60 25 0,96 0,97 0,92 0,90 0,02 0,029 0,80 26 0,93 0,95 0,88 0,90 -0,02 0,029 -0,54 27 0,92 0,97 0,90 0,90 0,00 0,029 -0,15 Поликлин 0,94±0,005 0,96±0,003 0,9±0, ика в (0,027) (0,017) (0,029) целом (станд.

откл.) ИЭ-сводный индекс эффективности деятельности ;

КМП - показатель качества медицинской помощи;

КМП * ИЭ – показатель объема оказанной квалифицированной помощи на педиатрическом участке;

А-отклонение (разность) показателя педиатрического участка от среднего поликлинического показателя;

-стандартное отклонение отношение А/ - степень отклонения показателя педиатрического участка от стандартного отклонения поликлиники, относит педиатрический участок к той или иной рейтинговой группе: группа 3 включает показатели деятельности в пределах ±1, Если отклонение составляет от +1 до +2, врач увеличивает свой рейтинг (рейтинговая группа 2), при отклонении от 2 до +3 рейтинг оценивается как высокий (рейтинговая группа 1). Показатель ниже -1 до - означает, что рейтинг врача уменьшается (рейтинговая группа 4), при значении от - 2 до -3, рейтинг считается низким (рейтинговая группа 5).

В результате рейтинговой оценки педиатрические участки разделились на три группы: 2 группа (суммарно 1 и 2 рейтинговая группа) 22% участков имеют показатели деятельности высокие и выше среднего поликлинического (1-2 дефекта на 100 случаев);

3 группа - 63% педиатрических участка - с показателями, соответствующими среднему показателю поликлиники (уровень дефектов 1-2 на 10 случаев);

4 группа - с показателями ниже средне поликлинического уровня и 5 группа - с низкими показателями (суммарно и 5 группа 15% участков)- уровень дефектов более 2 на 10 случаев, что характеризует хаотичность организации работы на педиатрическом участке.

В связи с отсутствием статистически достоверных различий между 1-й и 2-й, 4-й и 5-й группами (р=0,25), участки 1-й группы объединены с участками 2-й группы, участки 4-й соответственно с участками 5-й группы.

Установлены статистически достоверные различия между 2, 3 и 4-й рейтинговыми группами: по показателям качества медицинской помощи (р=0,0019), эффективности (р=0,0006), объему оказанной квалифицированной медицинской помощи (р=0,0052).

Рейтинговая оценка в 2010-2011 г. использована для улучшения методической работы заведующих отделениями, сфокусированной на 4 и группу педиатрических участков, для объективного распределения премий в системе ОМС, установления ежегодных стимулирующих надбавок, а так же информирования медицинских работников ЛПУ о показателях доступности и качества оказываемой помощи.

4.2.Результаты внедрения мотивационного механизма рейтинговой оценки деятельности в 2010-2011 гг.

За 2010-2011 гг. установлены позитивные изменения в рейтинговых группах педиатрических участков: в 2011 г. 67,7% врачей-педиатров участковых оказали помощь, соответствующую средне поликлиническому уровню, 11,1% - высокий и выше среднего и 22,2% -ниже среднего и низкий.

В итоге увеличился средний показатель объема квалифицированной помощи, оказываемой детской поликлиникой с 90,6±3,5 до 93,8±2,6% (р0.005).

Число амбулаторных карт с выявленными дефектами качества медицинской помощи за 2010-2011 гг. достоверно уменьшилось с 94,98 до 70,67% в рейтинговой группе педиатрических участков, отнесенных к низкому и ниже среднего уровня оказания помощи (р=0,0000) (табл. 21).

Таблица Динамика числа амбулаторных карт с выявленными дефектами оказания медицинской помощи и без дефектов в рейтинговых группах (абс., %) в 2010-2011 гг.

Рейтинг Рейтинг Рейтинг Высокий и выше среднего Средний Низкий и ниже среднего Амбулаторные карты с Амбулаторные карты с Амбулаторные карты с Амбулаторные карты Амбулаторные карты Амбулаторные карты выявленными выявленными выявленными без дефектов без дефектов без дефектов дефектами дефектами дефектами Всего Всего Всего Категория До 201 216 701 372 246 внедрения 417 1073 (48,2) (51,8) (65,33) (34,67) (94,98) (5,02) 2010г После 66 75 796 419 294 внедрения 141 1215 (46,81) (53,19) (65,51) (34,49) (70,67) (29,33) 2011г Всего 267 291 558 1497 791 2288 540 135 Достоверных различий в динамике показателя коэффициента качества в целом по поликлинике и среди рейтинговых групп педиатрических участков не установлено (р0.1), ДА (F=3,156, р=0,081) (табл. 22, рис. 33). В то же время наблюдались однонаправленные изменения среднего коэффициента качества в трех рейтинговых группах, изменились характеристики нормальности совокупностей выборок в 2010-2011 гг., говорит об уменьшении различий между врачами в выборе правильной технологии помощи.

Таблица Динамика средних показателей качества медицинской помощи в рейтинговых группах педиатрических участков в 2010-2011гг.

Средний коэффициент качества медицинской помощи (стандартное отклонение) Рейтинг Рейтинг Рейтинг Высокий и выше Низкий и ниже Категория Средний среднего среднего До внедрения 2010г 0,972±0,009 0,961±0,012 0,934±0, После внедрения 2011г 0,975±0,005 0,969±0,009 0,954±0, Показатель сравнения р 0.1 0.1 0. Рис. 33. Диаграмма изменений показателей качества медицинской помощи на педиатрических участках в 2010-2011 гг.

Достоверные изменения показателей индекса эффективности медицинской помощи наблюдались уже в 1-й год использования рейтингового механизма оценки деятельности педиатрических участков (р0.05), ДА F=17,93, р=0,0000. Уменьшились различия между врачами педиатрами участковыми в планировании и выполнении государственных показателей на педиатрическом участке, улучшилось ведение паспорта педиатрического участка (табл. 23, рис. 34).

Таблица Динамика среднего индекса эффективности деятельности на педиатрических участках в 2010-2011гг.

Средний индекс эффективности медицинской помощи (стандартное отклонение) Рейтинг Рейтинг Рейтинг Высокий и выше Низкий и ниже Категория Средний среднего среднего До внедрения 2010 г. 0,978±0,011 0,94±0,017 0,907±0, После внедрения 2011 г. 0,998±0,0019 0,978±0,012 0,939±0, Показатель сравнения р р0.05 р0.001 р0. Рис. 34. Диаграмма изменения индекса эффективности медицинской помощи на педиатрических участках в 2010-2011 гг.

Проведен анализ изменений в «слабых» разделах деятельности, выявленных в 2010 г. Установлены достоверные различия в организации профилактической работы с беременными женщинами: охват дородовыми патронажами увеличился с 78,23% до 87,54%, образовательными программами в «Школе матерей» с 37,87 до 65,33%.

Статистически значимым оказалось различие в числе детей, привитых БЦЖ-М в возрасте до 30 дней: 92,18% в 2011 г. по сравнению с 88,39% в 2010 г. Законченную вакцинацию АКДС в 2010 г. имело большее число детей по сравнению с 2011 г. Данные приведены в табл. 24.

Таблица Динамика охвата профилактической работой беременных женщин, детского населения первого года жизни на педиатрических участках (в %) (стандартное отклонение) в 2010-2011гг.

Показатель 2010 г 2011 г Величина р Охват дородовыми патронажами беременных 78,23±12,04 87,54±8,5 p0. женщин Охват беременных женщин образовательной 37,87±22,7 65,33±24,78 p0. программой «Школа матерей»

Охват вакцинацией БЦЖ детей в возрасте до 88,39±9,5 93,88±5,5 p0. дней Охват вакцинацией против гепатита В детей в 87,92±11,27 92,18±7,57 p0. возрасте до 12 мес.

Охват вакцинацией АКДС и против полиомиелита в сроки Национального 88,13±11,1 93,4±8,41 p0. календаря прививок Таблица Динамика охвата диспансерным наблюдением диспансерного контингента (в %, стандартное отклонение) в 2010-2011гг.

Показатель 2010 г 2011 г Величина р Пневмония 76,9 (346) 78,1 (320)* p0. Железодефицитная анемия 76,8 (267) 75,9(407) p0. Бронхиальная астма 88,1 (455) 94,1 (556) p0. Сахарный диабет 90 (20) 95,8 (23) p0. Класс болезней мочеполовой 46,9(508) 91,1 (626) p=0. системы 86,5±11, Всего 71,48±20,3 (1607) p0. (1949) Снято с Д учета всего 40,3±16,6 (548) 20,7±9,38 (249) p 0. *в скобках - абсолютное число больных Наблюдалось статистически значимое изменение показателей охвата диспансерным наблюдением диспансерного контингента: 86,5% в 2010 г.

против 71,48% в 2011 г., при этом в два раза увеличилось число больных, снятых с диспансерного наблюдения с 20,7 в 2010 г. до 40,3% в 2011 г. (табл.

25).

Вывод. Оценка внедрения рейтингового механизма 2010-2011 гг.

показала достоверные позитивные изменения (p0.05) в области организации профилактической работы с населением района: дородовой помощи и охвата образовательными программами «Школа матерей», вакцинации детского населения и диспансерного наблюдения за больными (бронхиальная астма, сахарный диабет I типа, заболевания мочеполовой системы).

Глава 5. СОВРЕМЕННЫЕ ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПОДХОДЫ К УЛУЧШЕНИЮ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ОГРАНИЧЕННЫМИ ВОЗМОЖНОСТЯМИ 5.1. Основные показатели впервые установленной инвалидности детского населения в 2007-2011 гг.

Средний показатель впервые установленной инвалидности детского населения в возрастах 0-17 лет, проживающего в Дзержинском районе г.

Ярославля, за 2007-2011 гг. составляет 15,78 на 10т. населения, в г.

Ярославле - 18,30 на 10т. населения. Несколько выше, сведения являются более точными, по данным ежегодных отчетов ФКУ «Главное бюро медико социальной экспертизы по Ярославской области» за пять лет впервые установленная инвалидность в г. Ярославле составляет 19,56 на 10 т.

детского населения от 0 до 17 лет. Уровень впервые установленной детской инвалидности Дзержинского района 18,7 на 10 т. населения с учетом корректировки сопоставим с уровнем г. Ярославля в целом.

Возрастная структура по пятилетним возрастным интервалам 0-4 лет, 5-9 лет, 10-14 лет соответствует общепринятой оценке формирования детской инвалидности, отражая критические периоды роста и развития ребенка (табл. 26)[24, 110]. Во всех возрастах преобладают мальчики, доля которых среди детей-инвалидов составляет в районе 56,4%, в городе 56,8%, доля девочек соответственно 43,6 и 43,2%.

Таблица Динамика показателей впервые установленной детской инвалидности на 10 т.

в Дзержинском районе и г. Ярославле по возрастным пятилетним группам за 2007-2011гг.

Возрастная Прирост 2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011 г.

группа в% район 28,24 32,4 23,21 31,26 33,37 18, 0-4лет город 29,40 27,41 30,55 35,48 37,45 27, район 6,28 6,28 13,04 12,87 14,19 125, 5-9лет город 8,23 8,36 12,47 12,52 14,74 79, район 2,94 6,28 4,69 14,66 9,07 208, 10-14лет город 6,04 6,24 25,41 37,41 19,67 225, район 9,08 0 15,3 59,8 0 15-17лет город 2,23 4,48 5,26 3,20 10,78 район 12,47 13,94 14,14 20,32 18,01 44, 0-17лет город 12,40 12,53 19,9 24,27 22,42 80, Структура впервые установленной инвалидности по обусловившему ее заболеванию представлена в Приложении 6, табл. 1.

Первое ранговое место в структуре причин занимают врожденные аномалии развития 5,77 на 10 т. населения, составляя более трети среди всех причин в районе (34,5%). В городе - 28,8% в структуре, или 5,90 на 10т.

Отсутствие достоверного показателя по классу психических расстройств и расстройств поведения в Дзержинском районе обуславливает более высокое второе ранговое место класса болезней нервной системы 1, на 10т. или 11,74% в структуре причин и достоверно не отличается от городского показателя 2,39 на 10т. или 11,69 % в структуре. На втором ранговом месте в Дзержинском районе и г. Ярославле находятся психические расстройства и расстройства поведения, составляя 3,87 на 10т. или около пятой части в структуре (18,9%).

На третьем ранговом месте в городе - класс болезней нервной системы. В районе третье ранговое место принадлежит болезням эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ, уровень инвалидности по данной причине составил 1,89 на 10 т. в районе и 1,74 на 10 т. в городе, или 11,32 и 8,48% в структуре.

Показатели инвалидности вследствие злокачественных новообразований составили 1,11 (район) и 1,45 на 10т. (город), или 6,63 и 7,06 % в структуре, определив более высокое IV ранговое место в районе и V место в городе. Более высокое IV ранговое место в районе разделили класс болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани 1,32 на 10т., или 7,90% и класс болезней уха и сосцевидного отростка - 1,30 на 10т. или 7,78% в структуре. Названные классы определяют около 80% причин впервые установленной инвалидности в районе и городе. Остальные классы болезней составляют менее 5% в структуре причин районе, среди которых достоверных различий не установлено.

Динамика показателей впервые установленной инвалидности детского населения в районе и городе описывается экспоненциальной функцией роста, коэффициент детерминации R = 0,7595 (Дзержинский район), 0,8208 (г.

Ярославль). Показатель роста в Дзержинском районе за пять лет составил 44,42%, в г. Ярославле на 43,56% (табл. 27).

Таблица Динамика показателей впервые установленной инвалидности на 10 т.

детского населения 0-17 лет Дзержинского района г. Ярославля и г.

Ярославля в 2007-2011 гг.

Прирост 2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011 г.

в% Дзержинский район г.

12,47 13,94 14,14 20,32 18,01 44, Ярославля Г. Ярославль 15,98 16,71 18,42 23,84 22,95 43, Динамика инвалидности за 2007-2011 гг. в районе и городе в возрастном плане имела сходные траектории, описывалась полиномиальной функцией в возрасте от 0 до 4 лет, линейной функцией роста в возрастах 5- лет, степенной функцией роста в возрастах 10-14 лет, что говорит в пользу смещения впервые установленной инвалидности от раннего возраста на старшие возрастные группы (рис. 35, 36).

0-4 года 5-9 лет 45 R2 = 0, 40 35 R2 = 0, R2 = 0, 10 R2 = 0, на 10т.

на 10 т.

0 2007г 2008г 2009г 2010г 2011г 2007г 2008г 2009г 2010г 2011г Рис. 35. Динамика впервые установленной инвалидности среди возрастных групп 0-4 лет (слева), 5-9 лет (справа) в 2007-2011 гг. на 10 т. населения соответствующего возраста Дзержинский район г.Ярославль 1 10-14 лет 15-17 лет 40 R2 = 0, 35 на 10 т.

на 10 т.

R = 0, R2 = 0, 0 2007г 2008г 2009г 2010г 2011г 2007г 2008г 2009г 2010г 2011г Рис. 36. Динамика впервые установленной инвалидности среди возрастных групп 10- лет (слева), 15-17 лет (справа) в 2007-2011 гг. на 10 т. населения соответствующего возраста Подростковая инвалидность за пять лет характеризовалась самым высоким показателем роста на 383%, в городе динамика описывается линейной функцией роста R = 0,5627. В районе охарактеризовать динамику подростковой инвалидности невозможно из-за значительного колебания численности прикрепленного населения (см. рис. 36).

Тенденции инвалидности определяются конкретными заболеваниями и травмами. Динамика причин характеризуется следующими особенностями.

Выраженный рост инвалидности за пять лет наблюдался по классу болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани на 413%, болезням уха и сосцевидного отростка на 259%, эндокринной системы на 115,74%, в том числе сахарному диабету 1 типа на 208%, по врожденным аномалиям развития на 116%, т.е. по непредотвратимым и предотвратимым причинам.

Сравнительное благополучие отмечено по психическим расстройствам и расстройствам поведения, убыль составила 15,71%, злокачественным новообразованиям убыль - 7,54%, болезням нервной системы убыль - 6,2% (непредотвратимым причинам), по травмам рост составил около 2,7% (предотвратимым причинам), по болезням глаз и его придаточного аппарата рост на 2,7%.

Значительная убыль отмечалась при болезнях органов дыхания, пищеварения около 100%, кровообращения на 74,3% непредотвратимым и (по предотвратимым причинам).

5.2. Оценка впервые установленной детской инвалидности по одногодичным возрастным интервалам Оценка впервые установленной детской инвалидности по одногодичным возрастным интервалам (n=140) показывает, что самые высокие потери здоровья вследствие инвалидности отмечаются на первых пяти годах жизни (см. табл. 9). На первом году жизни показатели и структура причин инвалидности сопоставимы с показателями и причинами младенческой смертности. Так, в Дзержинском районе средний показатель впервые установленной инвалидности за 2008-2011 гг. составил 68,42 на 10 т.

детского населения первого года жизни, или 6,8 на 1000. Показатель младенческой смертности в 2011 г. - 6,6 на 1000 родившихся живыми (в Ярославской области в 2011 г.-5,7 на 1000).

Среди причин инвалидности в возрастах от 0 до 4 лет лидируют врожденные аномалии развития, болезни нервной системы (из них около 70% детский церебральный паралич), болезни эндокринной системы, расстройства питания и обмена веществ (адреногенитальный синдром, муковисцидоз, фенилкетонурия, гипотиреоз, галактоземия), болезни уха и его сосцевидного отростка (тугоухость, глухота), злокачественные новообразования (см. табл 9, рис. 37-39). У детей старше 5 лет инвалидность вследствие врожденных аномалий развития устанавливалась реже, но на протяжении всего периода детства, особенно в 5-6 и в 12-14 лет.

Болезни нервной системы представлены гетерогенными заболеваниями наследственной природы с различным возрастом клинического дебюта и инвалидизации, различной частотой распространения, что соответствует эпидемиологическим данным отечественных исследований (В.П.Зыков г.)[15].

Болезни эндокринной системы в возрастных группах дошкольников, школьников и подростков представлены исключительно сахарным диабетом первого типа, эта возрастная градация также соответствует международным и российским данным (Дедов И.И., Петеркова В.А., Кураева Т.Л. 2010 г.)[13].

Инвалидность вследствие злокачественных новообразований дифференцирована по десяти нозологическим формам, в четырех возрастных периодах 0-4 г., 5-9 лет, 10-14 лет, 15-19 лет, соответствует результатам эпидемиологических исследований.. Инвалидность вследствие тугоухости или глухоты в 2008-2011 гг. определялась преимущественно на 2 году жизни, а в старших возрастах - практически в каждом годовом интервале.

50, 12, 40,00 10, 8, 30, 6, 20, 4, 10, 2, 0,00 0, 0- 1 2 3 45 678 9 10 11 12 13 14 15 16 0- 1 234 5678 9 10 11 12 13 14 15 16 -10,00 1 -2,00 врожденные аномалии развития болезни нервной системы Рис. 37. Показатели детской инвалидности на 10 т. по одногодичным возрастным интервалам: слева направо ВАР, болезни нервной системы 7,00 6, 5, 4, 3, 2, 1, 0, - 0- 1 23 45 6 78 9 10 11 12 13 14 15 16 0 -1, нов ообразов ания Болезни эндокринной системы Рис. 38. Показатели детской инвалидности на 10 т. по одногодичным возрастным интервалам: слева направо болезни эндокринной системы, новообразования 6, 5, 5, 4, 4, 3, 3, 2, 2,00 1, 0, 1, -1, 0, 0 0- 1 2 345678 9 10 11 12 13 14 15 16 -1,00 Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани Тугоухость, глухота Рис. 39. Показатели детской инвалидности на 10 т. по одногодичным возрастным интервалам: слева направо тугоухость, глухота, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани Инвалидность вследствие болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани дифференцирована по трем ведущим причинам:

остеопатиям и хондропатиям, системным заболеваниям соединительной ткани (ювенильный ревматойдный артрит) и деформирующим дорсопатиям.

Наибольшие показатели имелись в школьном и подростковом периоде.

В группе детей – инвалидов (n=140) в 71,7% случаев инвалидность официально была установлена в год установления диагноза заболевания, послужившего причиной инвалидизации (Табл. 28, 29). Полученный результат превышает результаты социально-гигиенического исследования, проведенного М.В.Монаховым и О.В.Армашевской в 2008 г., когда одновременное (в первый год) установление инвалидности и болезни ее обусловившей в Центральном Федеральном Округе наблюдалось в 60% в городах и более, чем в 70% в сельской местности [56].

Таблица Сроки, прошедшие от момента установления диагноза заболевания до момента установления инвалидности (годы) среди детей с впервые установленной инвалидностью за 2008-2011 гг. Гендерные различия Сроки, прошедшие от момента установления диагноза Всего заболевания до момента установления инвалидности (годы) число / число детей с впервые установленной инвалидностью абс.

пол детей (в %) абс.

до 1года От 1 до 2 лет От 2 до 3 лет Старше 3лет (в %) мальчики 56 (70 %) 10 4 10 80(100%) девочки 44 (73,3%) 8 5 3 60(100%) показатель р р=0, Установлено, что у мальчиков и девочек наблюдается практически одномоментное установление диагноза соответственно в 70% и 73,3% случаев (р=0,86), что вызывает настороженность в плане своевременности определения ограничений жизнедеятельности у девочек.

Таблица Сроки, прошедшие от момента установления диагноза заболевания до момента установления инвалидности (годы) среди детей с впервые установленной инвалидностью за 2008-2011 гг.


Сроки, прошедшие от момента установления диагноза заболевания до момента установления Всего Классы болезней, заболевания инвалидности (годы) / число детей с впервые число установленной инвалидностью абс. (в %) детей От 1 до 2 От 2 до Старше абс.

до 1года лет 3 лет 3лет ВАР Q00-Q99 42 (67,7%) 10 5 5 Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ 5 (100%) Е 25, Е 27.4, Е 84. Болезни нервной системы (G80-G83) 12 (85,7%) 2 Болезни органов дыхания в перинатальный 1(100%) период (P 27.1) Всего 1 группа 60 (73,1%) 12 (14,6% 5(6%) 5(6%) Новообразования 7 (77,7%) 1 1 С00-D Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ 10(90,9%) 1 Е10, Е Болезни уха и сосцевидного отростка 9(81,8%) 1 1 Н60-Н Болезни костно-мышечной системы и 6(75%) 1 1 соединительной ткани M05-M14, М40-М Прочие 8 (42,1%) 4 2 5 Всего 2 группа 40 (68,9%) 6 4 8 Всего по 1и 2 группе 100 (71,4%) 18 (12,8%) 9(6,4%) 13(9,2%) В раннем возрасте (1 группа n=82), когда заболевание, повлекшее инвалидность, связано с нарушением здоровья матери, неблагоприятным течением беременности и родов, возможностями современной перинатальной помощи, одновременная (в первый год) постановка диагноза заболевания и инвалидности наблюдалась в 73,1% случаях. В том числе при врожденных аномалиях развития в 67,7% случаях, болезнях эндокринной системы, выявленных в ходе неонатального скрининга в 100%, болезнях нервной системы и органов чувств (детский церебральный паралич и другие паралитические синдромы) в 85,7%.

У детей более старшего возраста (2 группа n=58) при злокачественных новообразованиях, сахарном диабете 1 типа инвалидность устанавливалась одновременно с постановкой диагноза соответственно в 77,7% и 90,9% случаев, при тугоухости в 81,8%, болезнях костно-мышечной системы 75% случаев, в т.ч. при остео- и хондропатиях и деформирующих дорсопатиях, ювенильном хроническом артрите и системных заболеваниях соединительной ткани.

Среди прочих классов болезней (19 случаев входят во 2 группу):

болезни крови и кроветворных органов (нарушение свертываемости крови), болезни органов дыхания (тяжелая бронхиальная астма), пищеварения (болезнь Крона), мочевой системы (обструктивные уропатии со стойким нарушением уродинамики), системы кровообращения (нарушения сердечного ритма) одновременное установление диагноза и инвалидности наблюдалось в 42,1%.

Одновременная оценка заболеваемости, инвалидности и смертности с учетом возраста возникновения этих состояний использовалась ранее Logan Brenzel в 1993 г.)[115] 5.3. Объемы медицинской помощи, оказанной детям с ограниченными возможностями в амбулаторно-поликлинических условиях и оценка ее эффективности Оценка потребления медицинской помощи в 2007-2011 гг. показала, что дети-инвалиды являются активными потребителями медицинских услуг, число посещений к которым составило от 18,5 до 26,0 на одного жителя в год и превысило число посещений прикрепленного детского населения в 1,6-1,8 раза и более чем в два раза по ТПГГ Ярославской области.

Результаты соответствует выводам об активном потреблении медицинских услуг лицами с ограничениями жизнедеятельности среди взрослого населения [97] (Табл. 30).

Таблица Объемы медицинской помощи (посещения), оказанные детям с ограниченными возможностями и финансируемые из средств обязательного медицинского страхования на примере ГУЗ ЯО Детская поликлиника №3 за 2007-2011 гг.

Показатели Контингент 2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011 г.

Дети с ограниченными 5019 6411 6878 7666 возможностями Число посещений в год абс.

Все детское 345752 308203 321414 350047 население Дети с ограниченными 18,5 25,1 26,0 25,8 23, Число посещений на 1 возможностями жителя в год Все детское 15,4 13,9 14,6 15,5 14, население Отношение числа посещений на 1 жителя Дети с в год среди детей- ограниченными 1,2 1,8 1,8 1,7 1, инвалидов/ все дети возможностями Нами проведена оценка охвата детей-инвалидов с впервые установленной инвалидностью в 2008-2011 г. (n=140) восстановительным лечением. Так, в первый год реабилитации высокотехнологичной помощью (ВМП) охвачено 50,7%, специализированной стационарной помощью -51,4% детей-инвалидов. Тот или иной вид реконструктивной хирургии получили 40,7% пациентов, в том числе 76,3% среди пациентов с врожденными аномалиями развития. Обеспечены жизненно необходимыми лекарственными препаратами по показаниям более половины детей инвалидов (55%). Восстановительное лечение в поликлинике получили 20,7% детей. Охват санаторно-курортным лечением составил около 3,6%, что скорее связано с имеющимися противопоказаниями в 1-й год реабилитации (табл. 31).

Таблица Объемы и виды медицинской помощи, оказанной детям с впервые установленной инвалидностью в 2008-2011 гг.

Санаторно-курортное лечение лекарственными средствами Реконструктивная хирургия Реабилитационное лечение ВМП/реконструктивная стационарная помощь/ Обеспечение жизненно Специализированная Классы болезней/ Код по МКБ- необходимыми число детей, получивших хирургия медицинскую помощь по Всего видам восстановительного лечения (абс. и в %).

Врожденные аномалии Q00 развития, дефекты и 59 47/39 22/6 22 20 Q хромосомные нарушения Болезни нервной системы и G80 16 2/0 14/0 14 4 органов чувств G Болезни эндокринной Е10, системы, расстройства Е 25, 14 4/1 10/0 11 2 питания и обмена веществ E С00 Новообразования 10 2/2 8/0 10 0 D Болезни уха и его Н90 11 4/4 0 0 0 сосцевидного отростка Н Болезни глаза и его H00 3 1/1 2/0 0 0 придаточного аппарата H Болезни костно-мышечной М00 системы и соединительной 8 1/0 7/0 4 1 М ткани I00-I J00-J Болезни систем внутренних K00 10 9/2 8/0 8 2 органов (соматические) K N00 N Прочие 1/1 1/1 8 0 71/50 72/7 77 29 Всего по классам болезней А00- Z99 100 50,7%/ 51,4%/ 20, 55% 3,6% % 35,7% 5% % Оценка изменений детской инвалидности проведена по критериям медицинской, социальной и экономической эффективности деятельности ЛПУ. Приведем динамику показателей общей детской инвалидности за 2007-2011 гг. Средний показатель общей детской инвалидности в возрастах 0-17лет за 2007-2011 гг. в г. Ярославле составил 136,75 на 10 т. населения.

Расчетный уровень общей детской инвалидности (с учетом корректировки по классу психических расстройств и расстройств поведения) в Дзержинском районе г. Ярославля составил 138,07 на 10 т. населения, что сопоставимо с уровнем г. Ярославля.

Динамика показателей общей детской инвалидности в районе и городе описывается линейной функцией роста в городе на 29,01%, в районе на 30,65%. Возрастные особенности общей детской инвалидности заключались в увеличении показателей инвалидности с возрастом в Дзержинском районе.

В г. Ярославле имелись разнонаправленные тенденции: убыль в возрастах 0 4лет и рост в возрастах 10-14лет (табл.32).

Таблица Динамика показателей общей детской инвалидности на 10 т. по возрастным группам в Дзержинском районе и г. Ярославле в 2007-2011 гг.

Возрастная Прирост в 2007г 2008г 2009г 2010г 2011г группа % район 86,13 92,97 84,66 91,18 91,12 5, 0-4лет город 110,60 97,75 94,10 98,87 97,31 -12, район 125,64 122,75 139,14 138,94 147,10 17, 5-9лет город 129,95 132,91 135,58 142,29 146,26 12, район 141,1 130,25 115,76 107,02 119,46 -15, 10-14лет город 125,22 121,83 255,32 229,97 243,53 94, район 158,91 116,38 175,42 298,36 186,69 17, 15-17лет город 117,96 84,18 101,03 147,63 150,96 27, район 121,13 114,70 120,70 131,22 133,59 10, 0-17лет город 120,60 109,74 147,24 150,58 155,58 29, *Шрифтом в таблице выделены классы с достоверными изменениями показателей (p0,05).

Во всех возрастах преобладают мальчики, составляя в районе 62,6%, в городе - 58%, девочки соответственно – 37,4% и 42,0%.

Структура основных классов болезней, обусловивших общую детскую инвалидность, в Дзержинском районе г. Ярославля и г. Ярославле представлена пятью ведущими классами болезней: психическими расстройствами и расстройствами поведения, врожденными аномалиями развития, болезнями нервной системы, эндокринной системы, расстройств питания и нарушения обмена веществ, болезней уха и сосцевидного отростка. Вклад этих классов в структуре причин инвалидности района составил 81,16 и 82,61% города (Приложение 6, см. табл.2.).

Средний городской показатель детской инвалидности вследствие психических расстройств и расстройств поведения составил 34,72 на 10т. и соответствует первому ранговому месту, или одной четверти причин в структуре общей детской инвалидности (25,39%).

На втором ранговом месте причин находится класс врожденных аномалий развития с показателем 29,60 на 10 т. в районе и 26,76 на 10 т. в городе, или соответственно 23,83 и 19,57% в структуре. Из них уровень врожденных аномалий развития нервной системы составляет 3,95 в районе и 3,56 на 10 т. в городе. Аномалии системы кровообращения соответственно 4,89 и 5,3 на 10 т., хромосомные нарушения (неклассифицированные в других рубриках) идентичны 4,14 и 4,55 на 10 т. детского населения.

На третьем ранговом месте - инвалидность вследствие болезней нервной системы с показателями 25,43 в районе и 25,76 на 10 т. в городе, соответственно это пятая часть в структуре причин (20,46 в районе и 18,84% в городе). При этом ведущая роль (более 75%) принадлежит детскому церебральному параличу и другим паралитическим синдромам - 19,18 в районе и 18,88 на 10 т. в городе.

На четвертом более высоком ранговом месте - инвалидность вследствие болезней уха и сосцевидного отростка, в 100% случаев за счет нейросенсорной тугоухости. Показатель в районе составил 12,97 на 10 т., или 10,44% в структуре, в городе - 9,45 на 10 т., или 6,91%.

Болезни эндокринной системы, расстройств питания и нарушения обмена веществ находятся на пятом ранговом месте. Уровень в районе относительно ниже -11,92 на 10 т., чем в городе 16,28 на 10 т. (р0,05). В 80% случаев инвалидность представлена сахарным диабетом 1типа, около 20% патология, выявленная в результате неонатального скрининга: муковисцидоз, адреногенитальный синдром, фенилкетонурия, гипотиреоз, галактоземия.


Менее 5% в структуре причин инвалидности составляют новообразования, показатель в районе 6,10 на 10 т. сопоставим с городским 5,74 на 10 т., в том числе злокачественные новообразования лимфойдной, кроветворной и родственных им тканей, соответственно - 3,98 и 2,41 на 10 т.

Инвалидность вследствие болезней глаза и его придаточного аппарата составляет 5,12 и 5,65 на 10 т., болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани - 4,74 и 3,41 на 10 т. При этом ведущая роль принадлежит юношескому (ювенильному) артриту -1,84 и 0,65 на 10 т., остеопатиям и хондропатиям - 1,3 на 10 т. в районе и городе и системным поражениям соединительной ткани - 0,18 и 0,29 на 10 т.

Остальные классы, в сумме составляющие менее 5% причин инвалидности, представлены болезнями системы органов пищеварения, кровообращения, дыхания, болезнями крови, кроветворных органов и отдельных нарушений, вовлекающих иммунный механизм, мочевыделительной системы.

В динамике инвалидности, обусловленной ведущим классом психическими расстройствами и расстройствами поведения, к 2009 г.

отмечался подъем, вероятно, связанный с улучшением статистического учета, стабилизация показателей в 2009-2011 гг.: 48,6 – 48,1- 47,3 на 10т.

детского населения. Приложение 6, табл. 3.

Динамика инвалидности вследствие врожденных аномалий развития не описывается какой-либо математической функцией, в районе наблюдается стабилизация показателей, в городе рост за пять лет составил 7,51%.

Динамика инвалидности по классу болезней нервной системы, описывается полиномиальными функциями R=0,6329 (район), 0,3688 (город), вероятно, можно судить о ее медленном росте в районе и городе (рис. 40).

Инвалидность вследствие детского церебрального паралича и других паралитических синдромов в городе снизилась на 10,62%, в районе - на 3,87%. По классу болезней уха и сосцевидного отростка имеется линейная динамика роста: в районе показатель увеличился более, чем на треть (37,14%), в городе на 20,86%, ежегодный темп прироста составил соответственно 7,4% и 4,2% (рис. 41).

Дзержинский р-н Г.Ярославль Инвалидность на 10 т. детского 28 R2 = 0, населения 0-17 лет R2 = 0,3688 24 21 2007г 2008г 2009г 2010г 2011г 2007г 2008г 2009г 2010г 2011г Рис. 40. Динамика показателей общей инвалидности по классу болезней нервной системы (график слева), церебральный паралич и другие паралитические синдромы (график справа) на 10 т. детского населения 0-17 лет за 2007-2011 гг.

Динамика инвалидности вследствие болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушения обмена веществ не удалось описать какой либо математической функцией. Показатель роста за пять лет в районе составил 1,27%, или ежегодно 0,25%, в городе на 4,13%, или ежегодно на 0,83% (медленный рост). При этом инвалидность вследствие сахарного диабета 1типа увеличилось в районе на 16,17%, или 3,23% в год, в городе соответственно на 11,75%, или 2,35% в год (см. рис. 41).

Дзержинский р-н Г.Ярославль 16 R = 0, Инвалидность на 10 т. детского населения 0-17 лет 12 R2 = 0, R2 = 0, R2 = 0, 2 0 2007г 2008г 2009г 2010г 2011г 2007г 2008г 2009г 2010г 2011г Рис. 41. Динамика показателей общей инвалидности по классу болезней уха и сосцевидного отростка (график слева), болезней эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (график справа, пунктирная линия - сахарный диабет) на 10 т. детского населения 0-17 лет за 2007-2011 гг.

Динамика причин инвалидности по классам болезней, составляющих менее 5% в структуре, представляется следующим образом. По классу новообразований, в том числе по классу злокачественных новообразований лимфойдной, кроветворной и родственных с ними тканей в районе имеются скачкообразные подъемы выше городских значений (рис. 42, 43). При этом, доля детей-инвалидов района по причине злокачественных новообразований лимфойдной, кроветворной и родственных с ними тканей составляет 39,1% от численности детей-инвалидов по этому классу в городе, отметим, что, доля всех детей – инвалидов района составляет только 24,1% от численности всех детей-инвалидов города.

Инвалидность на 10 т. детского населения 0-17 лет Рис. 42. Динамика показателей Рис. 43. Динамика показателей общей детской общей детской инвалидности по инвалидности по классу злокачественных классу новообразований в новообразований лимфойдной, кроветворной и Дзержинском районе и г. родственных им тканей в Дзержинском районе Ярославле на 10 т. детского и г. Ярославле на 10 т. детского населения 0- населения 0-17 лет 2007-2011 гг. лет за 2007-2011 гг.

Детская инвалидность, обусловленная классом болезней костно мышечной системы и соединительной ткани, характеризуется тенденцией роста. Юношеский ревматойдный артрит, составляющий около 30% причин в структуре инвалидности данного класса, характеризуется однонаправленными тенденциями роста в районе и городе, соответственно на 119,43 и 88,35%, или ежегодно на 24 и 17,7% (Рис. 44, 45).

Инвалидность на 10 т. детского населения 0-17 лет Рис. 44. Динамика показателей Рис. 45. Динамика показателей общей детской инвалидности по общей детской инвалидности, обусловленная классу болезней костно-мышечной юношеским ревматойдным артритом, в системы и соединительной ткани в Дзержинском районе и городе Ярославле за Дзержинском районе и г. 2007-2011 гг.

Ярославле за 2007-2011 гг.

Инвалидность на 10 т. детского населения 0-17 лет Рис. 46. Динамика показателей общей Рис. 47. Динамика показателей общей детской инвалидности по классу детской инвалидности по классу болезней органов пищеварения в болезней органов кровообращения в Дзержинском районе и г. Ярославле за Дзержинском районе и г. Ярославле за 2007-2011 гг. 2007-2011 гг.

Рис. 48. Динамика показателей общей детской инвалидности по классу болезней органов дыхания в Дзержинском районе и г. Ярославле за 2007-2011 гг.

Оценить тенденции развития детской инвалидности вследствие болезней систем органов: системы органов пищеварения, кровообращения, дыхания, мочеполовой системы, а также по классу болезней крови, кроветворных органов и отдельных нарушений, вовлекающих иммунный механизм, не представляется возможным, показатели имеют относительно более высокий уровень в районе, чем в г. Ярославле (p0.05) (рис.46-48).

Инвалидность вследствие травматизма в районе снизилась на 29,47%, в городе на 48,63%, показатели на 10т. в 2010г. и 2011г. в районе выше, чем в городе.

Таким образом, при анализе динамики общей детской инвалидности в Дзержинском районе и г. Ярославле установлены 1.негативные тенденции общей детской инвалидности:

линейная динамика роста по классу болезней уха и сосцевидного отростка (нейросенсорная тугоухость и глухота), в районе более, чем на треть (37,14%), в городе на 20,86%, рост инвалидности вследствие сахарного диабета I типа составил районе 16,17%, в городе 11,75%, юношескому ювенильному артриту на 119%, остео - и хондропатиям на 88%;

нестабильность по злокачественным новообразованиям (доля детей инвалидов района составляет 39,1%, в городе 24,1% (p0.05).

2. стабилизация показателей по ведущим причинам инвалидности:

по классу психических расстройств и расстройств поведения;

врожденным аномалиям развития;

медленный рост инвалидности по классу болезней нервной системы, детский церебральный паралич и другие паралитические синдромы снизились в районе - на 3,87%.

3. позитивные тенденции: снижение инвалидности в связи с травматизмом около трети (29,5%).

В группе детей-инвалидов (n=140) с впервые установленной инвалидностью в 2008-2011 гг. проведено измерение здоровья путем расчета лет жизни, откорректированных на инвалидность (DALY) Данные представлены в таблице 34. Число лет жизни, откорректированных на инвалидность (DALY), на примере Дзержинского района г. Ярославля с численностью детского населения около 23 т. детей за четыре года 2008 2011 гг. составило 24,745 человеко-лет на 1000 населения в возрастах 0- лет, или 6,186 человеко-лет на 1000 ежегодно. Выздоровление - 0, человеко-лет на 1000 населения, или 0,131 человеко-лет на 1000 ежегодно.

Будущие экономические потери от нетрудоспособности инвалидов с детства в течение всей экономически активной жизни составят 23 254 руб., что более чем в 46 раз превышает экономический эффект полной реабилитации - 503 449, 6 руб. ежегодно.

Таблица Расчет лет жизни, откорректированных на инвалидность (DALY) (на примере детей-инвалидов Дзержинского района г. Ярославля) Число потерянных Среднее число Число Число Число Число лет здоровой лет потерянных физических физических потерянных потерянных Вид исхода здоровья жизни (абс.), лет здоровой лиц каждой лиц каждой Процент лет здоровой лет здоровой рассчитанных жизни одним категории категории на жизни на жизни на индивидуально человеком абс. 1000 1 2 3 4 5 6 7 ж м ж м ж м ж м ж м ж м оба пола Болезни нервной системы Детский церебральный паралич и другие паралитические синдромы Смерть, следующая за инвалидностью Инвалидизация перед смертью Перманентная инвалидизация 85,54 80,51 17,11 16,10 5,00 5,00 0,12 0,11 2,08 1,81 100,00 100,00 1, Выздоровление Всего 85,54 80,51 17,11 16,10 5,00 5,00 0,12 0,11 2,08 1,81 100,00 100,00 1, прочие болезни нервной системы Смерть, следующая за инвалидностью Инвалидизация перед смертью Перманентная инвалидизация 33,35 67,25 16,68 16,81 2,00 4,00 0,05 0,09 0,81 1,51 100,00 100,00 1, Выздоровление Всего 33,35 67,25 16,68 16,81 2,00 4,00 0,05 0,09 0,81 1,51 100,00 100,00 1, всего по классу болезней нервной системы Смерть, следующая за инвалидностью Инвалидизация перед смертью Перманентная инвалидизация 118,89 147,76 16,98 16,42 7,00 9,00 0,17 0,20 2,90 3,32 100,00 100,00 3, Выздоровление Всего 118,89 147,92 16,98 16,44 7,00 9,00 0,17 0,20 2,90 3,32 100,00 100,00 3, врожденные аномалии развития Смерть, следующая за инвалидностью 31,10 31,10 0,70 8,32 0, Инвалидизация перед смертью 0,51 0,51 1,00 0,02 0,01 0,14 0, Перманентная инвалидизация 372,27 326,51 16,92 16,33 22,00 20,00 0,54 0,45 9,07 7,33 84,61 86,90 8, Выздоровление 6,76 17,49 2,25 1,35 3,00 13,00 0,07 0,29 1,65 0,39 15,39 4,64 0, Всего 25,00 34,00 0,61 0,76 10,72 8,44 100,00 100,00 8, Таблица 33 (продолжение) 1 2 3 4 5 6 7 ж м ж м ж м ж м ж м ж м оба пола Болезни эндокринной системы, нарушения обмена веществ и питания в том числе, выявленные в результате неонатального скрининга Смерть, следующая за инвалидностью Инвалидизация перед смертью Перманентная инвалидизация 50,13 31,60 16,71 15,80 3,00 2,00 0,07 0,04 1,22 0,71 100,00 100,00 0, Выздоровление Всего 50,13 31,60 16,71 15,80 3,00 2,00 0,07 0,04 1,22 0,71 100,00 100,00 0, сахарный диабет 1типа Смерть, следующая за инвалидностью Инвалидизация перед смертью Перманентная инвалидизация 71,97 86,28 17,99 17,26 4,00 5,00 0,10 0,11 1,75 1,94 100,00 100,00 1, Выздоровление Всего 71,97 86,28 17,99 17,26 4,00 5,00 0,10 0,11 1,75 1,94 100,00 100,00 1, Болезни уха и сосцевидного отростка Смерть, следующая за инвалидностью Инвалидизация перед смертью Перманентная инвалидизация 126,45 49,13 18,06 16,38 7,00 3,00 0,17 0,07 3,08 1,10 100,00 92,44 2, Выздоровление 3,97 3,97 1,00 0,02 0,00 0,09 7,56 0, Всего 126,45 53,10 18,06 13,28 7,00 4,00 0,17 0,09 3,08 1,19 100,00 100,00 2, Новообразования Смерть, следующая за инвалидностью Инвалидизация перед смертью Перманентная инвалидизация 106,34 69,57 17,72 17,39 6,00 4,00 0,15 0,09 2,59 1,56 100,00 100,00 2, Выздоровление Всего 106,34 69,57 17,72 17,39 6,00 4,00 0,15 0,09 2,59 1,56 100,00 100,00 2, Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани Смерть, следующая за инвалидностью Инвалидизация перед смертью Перманентная инвалидизация 36,33 85,88 18,17 17,18 2,00 5,00 0,05 0,11 0,89 1,93 31,23 1, Выздоровление 8,00 8,00 1,00 0,00 1,95 68,77 0, Всего 44,33 85,88 14,78 17,18 3,00 5,00 0,05 0,11 2,83 1,93 100,00 100,00 1, Таблица 33 (продолжение) 1 2 3 4 5 6 7 ж м ж м ж м ж м ж м ж м оба пола болезни систем (соматические) Смерть, следующая за инвалидностью Инвалидизация перед смертью Перманентная инвалидизация 54,48 104,72 18,16 17,45 3,00 6,00 0,07 0,13 1,33 2,35 38,00 1, Выздоровление 8,89 8,89 1,00 0,02 2,17 62,00 0, Всего 63,37 104,72 15,84 17,45 4,00 6,00 0,10 0,13 3,49 2,35 100,00 100,00 1, болезни глаза и его придаточного аппарата Смерть, следующая за инвалидностью Инвалидизация перед смертью Перманентная инвалидизация 17,51 33,98 17,51 16,99 1,00 2,00 0,02 0,04 0,43 0,76 100,00 100,00 0, Выздоровление Всего 17,51 33,98 17,51 16,99 1,00 2,00 0,02 0,04 0,43 0,76 100,00 100,00 0, Прочие Смерть, следующая за инвалидностью Инвалидизация перед смертью Перманентная инвалидизация 52,05 98,40 17,35 16,40 3,00 6,00 0,07 0,13 1,27 2,21 100,00 100,00 1, Выздоровление Всего 52,05 98,40 17,35 3,00 6,00 0,07 0,13 1,27 2,21 100,00 100,00 1, Итого Смерть, следующая за инвалидностью 0,00 31,10 31,10 0,00 0,70 0 2,88 0, Инвалидизация перед смертью 0,00 0,51 0,51 0,00 1 0,02 0,01 0 0,04 0, Перманентная инвалидизация 1006,42 1033,83 17,35 16,67 58,00 62,00 1,41 1,39 24,53 23,22 80,97 95,10 23, Выздоровление 23,65 21,46 4,73 1,53 5,00 14,00 1,22 0,31 5,76 0,48 19,03 1,98 0, Всего 1030,07 1086,90 16,35 14,12 63,00 77,00 2,63 1,73 100,00 100, 30,29 24,42 24, Выводы.

1.В Областном центре и Дзержинском районе г. Ярославля установлена незавершенность процесса формирования детской инвалидности, рост как предотвратимых, так и непредотвратимых причин в Дзержинском районе и свидетельствует об активной стадии этого процесса.

2. Доказана целесообразность направления деятельности на уровне учреждений здравоохранения областного центра прежде всего на профилактику, раннюю диагностику и качество лечения болезней костно мышечной системы и соединительной ткани, болезней уха и сосцевидного отростка, болезней эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (прежде всего - это сахарный диабет I типа), а также врожденных аномалий развития, определяющих рост первичной инвалидности.

3. Показатель инвалидизации детей в первый год после установления диагноза заболевания, приведшего к инвалидности, (71,7%), превышает уровень городов Центрального Федерального Округа, что не исключает влияние загрязнения окружающей среды в промышленном районе – Дзержинском районе г. Ярославля.

Резервы своевременности установления инвалидности дифференцированы в зависимости от ее причины (заболевания): в раннем возрасте при врожденных аномалиях развития они составляют 32,3%, при тугоухости и глухоте - 18,2%, при детском церебральном параличе и других паралитических синдромах -14,3%, при этом вопросы качества диагностики здесь приобретают первостепенное значение. Оценка этих резервов направлена на осуществление методической работы с врачами первичного звена, улучшению диагностического оснащения (например, обеспечение кардиологическими датчиками для проведения эхокардиоскопии у детей, включая первый год жизни, замена устаревшего оборудования для аудиометрического скрининга среди детей первого года жизни и др.), улучшение взаимодействия с БМСЭ при разборе случаев расхождения в установлении статуса ребенок-инвалид.

4. Дети-инвалиды являются активными потребителями медицинских услуг, число посещений которых на одного жителя района в год превышает число посещений среди прикрепленного детского населения около двух раз..

Роль детской поликлиники при этом заключается в обеспечении своевременного отбора и направления пациентов на оказание высокотехнологичной и специализированной стационарной помощи, своевременном льготном лекарственном обеспечении и оценке качества выполнения восстановительных медицинских мероприятий в соответствии с индивидуальной программой реабилитации ребенка-инвалида.

5. Будущие экономические потери вследствие выбытия инвалидов детства из трудовой деятельности многократно превышают экономический эффект от реабилитации, что требует использования доказанных эффективных мер профилактики, своевременной диагностики и современных видов лечения и соответствующего финансирования помощи.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Диссертационная работа представляет собой углубленное изучение состояние здоровья детского населения (заболеваемость, инвалидность) на примере одного из административных районов г. Ярославля Дзержинского района, медицинской деятельности врачей первичного звена здравоохранения с использованием методов статистического, социологического анализа и других методов. Результаты исследования продемонстрировали большой ресурс в области управления качеством медицинской помощи на первичном звене здравоохранения, включая первоочередной этап управления - планирование первичной медико санитарной помощи. Доказана целесообразность включения следующих плановых показателей деятельности учреждения первичного звена здравоохранения: 1.) установление достоверности различий в состоянии здоровья (заболеваемость) прикрепленного к лечебно-профилактическому учреждению детского населения, анализ показателей качества 2.) медицинской помощи по критериям, характеризующим многоаспектность оказания первичной медико-санитарной помощи, сопоставление полученных результатов с мнением медицинских работников, 3) учет степени удовлетворенности пациентов. В результате комплексного планирования обоснованы направления деятельности лечебно профилактического учреждения в области первичной профилактики, первоочередные мероприятия улучшения доступности диагностических услуг для населения педиатрических участков, улучшение организации методической работы и др.

Рейтинговый механизм персональной оценки деятельности врачей педиатров участковых представляет собой эффективный мотивационный, экономический, информационный ресурс для улучшения помощи на различных педиатрических участках. Доказана его эффективность в первый год использования: достоверно улучшились показатели профилактической работы с населением района (дородовая помощь и охват образовательными программами «Школа матерей», вакцинация детского населения в рамках Национального календаря профилактических прививок) и показатели диспансерного наблюдения при ряде заболеваний (бронхиальная астма, сахарный диабет I типа, заболевания мочевыделительной системы).

Внедрение статистического подхода к оценке впервые установленной детской инвалидности по причинам (заболеваниям) по одногодичным интервалам, единые статистические подходы в регистрации заболеваемости и инвалидности детского населения являются необходимыми и достаточными условиями для оценки эффективности медицинской помощи детям – инвалидам на уровне лечебно-профилактических учреждений и территорий, для более точных эпидемиологических данных о формировании детской инвалидности..

ВЫВОДЫ 1. Разработанный комплексный подход к планированию позволяет совершенствовать деятельность лечебно-профилактического учреждения по целому ряду направлений: первичной профилактике болезней органов дыхания, включая специфическую профилактику против пневмококковой, гемофильной инфекции и гриппа, инфекционным и паразитарным заболеваниям, включая специфическую профилактику против ротавирусной инфекции.

2. Предотвращение риска реализации взаимосвязанных заболеваний у детей первого года жизни (проблемы вскармливания и расстройств питания и нарушений обмена веществ, дефицитных анемий, болезней кожи и подкожной клетчатки;

отдельные состояния, возникающие в перинатальный период и болезни нервной системы и др.) могут снизить заболеваемость младенцев на 10-25%.

3. Выявлены значительные резервы для улучшения качества в области диагностики (более 40%), лечения (от 4 до 15,8%), организации своевременной госпитализации (от 2 до 18%) по целому ряду классов болезней, что потребовало принятие плана первоочередных мероприятий для улучшения доступности диагностических услуг для населения на педиатрических участках. Резервы в улучшении ведения медицинской документации составили более 25%.



Pages:     | 1 | 2 || 4 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.