авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 || 3 | 4 |

«1 ФГБУ «ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОРГАНИЗАЦИИ И ИНФОРМАТИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ...»

-- [ Страница 2 ] --

населению на первичном звене достоверности случай оказания медицинской помощи здравоохранения результатов Источник информации - карта экспертной экспертизы. оценки качества медицинской помощи 2.4. Оценить степень Метод Анкеты врачей «Обеспечение качества 37 врачей удовлетворенности качеством социологических медицинской помощи».

медицинской помощи внутренних исследований Анкеты родителей о степени их и внешних потребителей. удовлетворенности 294 родителя Обосновать направления Аналитический 3.

улучшения планирования первичной медико-санитарной помощи детскому населению на уровне медицинской организации Разработать механизм Метод Единица наблюдения - деятельность на врачей-педиатров 4. персональной оценки бенчмаркинга. одном педиатрическом участке в течение участковых;

деятельности врача-педиатра Индексный метод. года. Источники информации 2010 г. - период базовый участкового и оценить Метод рейтинговых формализованный отчет врача-педиатра 2011 г. - период сравнения эффективность методики оценок. участкового, карта экспертной оценки качества медицинской помощи 5.1. Оценить особенности Статистический Данные официальной статистической Основная группа 272- 5.

формирования впервые отчетности ф. № 19. Единица наблюдения детей-инвалидов установленной детской - случай обращения ребенка-инвалида в Дзержинского района (в инвалидности основной и БМЭС. Всего 15 документов. 2007 - 2011 гг.) контрольной группы Контрольная группа – детей 1177- инвалидов г. Ярославля Схема 2. Программа, методы, база и объемы исследования (продолжение) Этапы Задачи этапа Методы Источники информации и Объем исследования работы исследования объект исследования 5.2. Провести оценку детской Аналитический Персонифицированные 140 детей-инвалидов 0-17 лет с инвалидности по одногодичным сведения детей-инвалидов. впервые установленной интервалам, оценить резервы Источник: учетная ф. № 035/у- инвалидностью Дзержинского своевременного установления 06 «Журнал учета клинико- района г. Ярославля за 2008-2011 гг.

инвалидности экспертной работы ЛПУ», реестр детей-инвалидов Единица наблюдения-случай обращения ребенка-инвалида в ЛПУ Оценить объемы Аналитический Выборка о числе посещений в Основная группа – дети-инвалиды в 5.3.

медицинской помощи, поликлинику, выполненных возрасте 0-17 лет Дзержинского оказанной детям с детьми-инвалидами в течение района г. Ярославля -272- ограниченными возможностями года. человек (соответственно 2007- Источник: реестр детского гг.) населения района. Контрольная группа – детское Единица наблюдения-случай население Дзержинского района, первичного обращения к врачу около 23 тыс. человек ребенка-инвалида в календарном году 5.4. Оценить экономическую Метод расчета числа Источник: 140 детей-инвалидов 0-17 лет с эффективность организации лет жизни, персонифицированные впервые установленной медицинской помощи детям с потерянных сведения детей-инвалидов - инвалидностью в Дзержинском ограниченными возможностями вследствие учетная ф. № 035/у-06 районе г. Ярославля за 2008-2011 гг.

на первичном звене инвалидности DALY, Единица наблюдения - случай здравоохранения. доклад Всемирного обращения ребенка-инвалида Банка 1995 г. на врачебную комиссию ЛПУ в календарном году Данные о заболеваемости детского населения важнейшими неэпидемическими заболеваниями, формирующиеся в специализированных учреждениях здравоохранения (психоневрологический, кожно венерологический, наркологический, противотуберкулезный диспансер, Центр СПИД), исключены из настоящего исследования. Контингент подростковой группы 15-17 лет исключен из анализа заболеваемости в связи с передачей этой группы населения под наблюдение детским поликлиникам с 2011 г.

На втором этапе исследования дана характеристика качества медицинской помощи детскому населению на первичном звене здравоохранения. Использован метод экспертных оценок. Единица наблюдения - законченный случай оказания медицинской помощи. В качестве инструмента оценки качества медицинской помощи использована карта экспертной оценки (Приложение 3). При определении качества медицинской помощи использовались стандарты медицинской помощи, утвержденные Министерством здравоохранения и социального развития РФ, клинические рекомендации по педиатрии, разработанные Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству под редакцией А.А. Баранова (2006-2007 гг., 2008-2009 гг.), протоколы диагностики и лечения заболеваний органов мочевой системы у детей, под редакцией А.А.Вялковой, Н.Д.Савенковой, В.В. Длина, М.С.Игнатовой, Г.М.Летифова, 2010 г., методические рекомендации Министерства здравоохранения и социального развития РФ « Организация отбора больных на лечение с использованием высоких медицинских технологий по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2008 г., национальное руководство по лекарственным средствам (ежегодный формуляр), педиатрический формуляр, под редакцией А.А. Баранова и др.

источники на основе данных доказательной медицины.

Качество ведения медицинской документации оценивалось на соответствие методическим рекомендациям, утвержденным департаментом здравоохранения и фармации Ярославской области. Каждый параметр выражался в баллах отклонений от стандарта 1, 2, 3. Рассчитан суммарный показатель отклонений по карте экспертной оценки и коэффициент качества, равный обратной величине показателя отклонений. При полном соответствии помощи утвержденным стандартам коэффициент качества считался равным 1. Весовая доля отклонений по каждому параметру качества рассчитана в проценте.

Представительность выборочной совокупности карт экспертной оценки рассчитана на основании формулы, которая используется с целью определения оптимального числа наблюдений при отсутствии в литературе исходных данных и закономерностей изучаемых явлений:

t 2 pq n 2, где t- доверительный коэффициент (принимался равным 1,96) p-шанс обнаружения как статистически значимого, так и заданного эффекта (принимался равным 50%, или 0,5) q=1-p (0,5) - величина допустимой ошибки выборки (5%) 1,96 2 * 0,5 * 0, n 384, 16 0, Число карт экспертной оценки (единиц наблюдения) составило в 2010 г. 2241 карт, в 2011г.-2535 карт. Карты экспертной оценки заполнялись в течение года исследования, промежуточные итоги проводились ежеквартально. Расчет выборки при известной численности генеральной совокупности проведен по формуле:

, где n-необходимое число наблюдений;

t 2 pq N n N t 2 pq t- доверительный коэффициент (1,96) p-шанс обнаружения как статистически значимого, так и заданного эффекта (для оценки качества помощи, оказанной в группах врачебных специальностей, принимался равным 50%, или 0,5) q=1-p (0,5) - величина допустимой ошибки выборки 5% N-генеральная совокупность - 1,96 2 * 0,5 * 0,5 * n 0,052 * 2535 1,96 2 0,5 * 0, Выборка карт экспертной оценки по врачебным специальностям в 2011 г.

представлена следующим образом: врачи-педиатры участковые (29 врачей) – 1878 карт, врачи-специалисты, ведущие амбулаторный прием (20 врачей), - 322 карт, врачи травматологи-ортопеды (9 врачей) и детские хирурги ( врачей) – всего 335 (316+19) карт. В итоге проведена оценка деятельности 63 врачей, заполнено 2535 карт. Данные представлены в таблице 4.

Таблица Характеристика выборки карт экспертной оценки по врачебным специальностям всего и на одного врача Число карт экспертной оценки Врачебная №/№ Кол-во абс. на 1 врача специальность (% в структуре) в абс. ± станд.откл.

педиатры участковые 64,8±20, n= 29 1878 (74) группа специалисты на приеме 16,9±16, n=20 322 (12,8) группа 43,6±15, 3 316 (12,4) детские хирурги n= группа травматологи-ортопеды 3,2±1, n=9 19 (0,8) всего n=63 2535 (100) Выборки карт экспертной оценки составили в возрастном аспекте пациентов: 0-4 года -1510 карт, 5-14 лет- 942 карт, качество помощи детям без инвалидности представлено 2311 картами, с инвалидностью - (табл.5).

Проведена оценка соответствия контроля помощи тому объему медицинской помощи (посещения), который оказывается в поликлинике в течение года. Больше всего карт экспертной оценки заполнялось в отношении пациентов раннего возраста 0-4 года – около 60%. 37,2% карт пришлось на возраст 5-14 лет, что соответствует возрастной структуре пациентов при посещении детской поликлиники.

Таблица Характеристика выборки карт экспертной оценки по возрастным группам, социальному статусу пациентов (абс. и в %) Число карт экспертной оценки Характеристика выборки Абс. % от объема выборки Объем выборки 2535 возраст 0-4лет 1510 59, 5-14лет 942 37, 15-17 лет 83 3, Социальный статус Без инвалидности 2311 91, Ребенок-инвалид 224 8, При оценке помощи детям-инвалидам использовались 224 карты экспертной оценки, генеральная совокупность составила 240 посещений (число посещений детей-инвалидов на врачебную комиссию в год), что говорит о репрезентативности данных, характеризующих качество помощи детям-инвалидам.

При проведении выборочного (типологического) отбора оценки помощи при заболеваниях за генеральную совокупность принималось число обращений при соответствующих заболеваниях за год. Репрезентативные выборки получены по классам болезней: J00-J99, S00-T99, Q00-Q99, G00 G99, А00-В99, K00-K99, M00-M99, Е00-Е99, H00-H59 (в таблице репрезентативные выборки выделены шрифтом). Корреляция числа карт экспертной оценки и числа обращений по классам болезней составила r=0.675. Таким образом, в исследовании получены достоверные данные для оценки качества медицинской помощи (процесса) по возрастным группам детей, их социальному статусу и большинству классов болезней.

Так как распределение в выборках отличалось от нормального, для оценки статистически значимых различий были использованы непараметрические критерии: для сравнения абсолютных значений в группах – квадрат, для относительных значений – критерий наблюдаемых и ожидаемых частот, критерий Колмогорова-Смирнова, Манна-Уитни.

Различия считали статистически значимыми при р0,05.

Таблица Характеристика выборки карт экспертной оценки помощи, оказанной по поводу заболеваний, по классам МКБ-10, (абс.) Класс болезней Число карт Число обращений Показат Необходимое Код по МКБ-10 экспертной (абс.), или генеральная ель Р в число оценки (абс). совокупность выборки % J00-J99 47627 650 S00-T99 4646 260 Q00-Q99 2477 196 G00-G99 3738 178 А00-В99 2884 165 K00-K99 3126 119 M00-M99 339 89 Е00-Е99 950 76 H00-H59 4582 72 H60-H99 56 1859 5 D50-D89 55 373 5 L00-L99 54 2281 5 N00-N99 53 2339 5 C00-D48 34 359 5 (I00-I99,R00-R99, 41 P00-P99) Всего 78737 2098 Ограничением исследования качества медицинской помощи при малопредотвратимых заболеваниях является недостаточное число наблюдений по классам С00-D49, G80.0-G80.9, Е10.0-Е10.9 вследствие относительно низкого уровня распространенности этих заболеваний (соответственно 3,01;

2,38;

0,67 на 1000 населения).

Результаты оценок качества медицинской помощи со стороны врачей сопоставлялись с результатами опроса родителей о степени удовлетворенности оказанной детям медицинской помощи (294 родителя).

Используя аналитический метод, обосновывались направления улучшения помощи детскому населению на уровне медицинской организации первичного звена.

Характеристика состояния окружающей среды и ее влияние на здоровье детей, проживающих в промышленных городах (на примере г.

Ярославля) выполнена на основе официальных данных Роспотребнадзора по Ярославской области, характеризующие санитарное состояния Ярославской области, Проект Единой санитарно-защитной зоны Северного Промышленного Узла, экспертные заключения. Сопоставлены результаты комплексной экологической оценки состояния окружающей среды независимой лаборатории «Ландшафт» г. Ярославль (рук. д-р геогр. наук Колбовский) и плотность проживания детского населения, что позволило ранжировать районы города на современном этапе. Полученные данные объективно отражают наличие неблагоприятных экологических факторов в г. Ярославле.

Разработана методика рейтинговой оценки деятельности врача педиатра участкового в системе управления качеством медицинской организации, основу которой легла идея применения индивидуального коэффициента врача - педиатра участкового по результатам деятельности:

качеству и эффективности медицинской помощи за один год.

За основу взяты критерии, утвержденные приказом Минсоцздравразвития России от 19.04.2007 г. №283 «Критерии оценки эффективности работы врача-педиатра участкового», которые, на наш взгляд являются весьма обширными, недостаточно конкретизированными.

Критерии, показатели, алгоритм расчета, эталонные значения, используемые для рейтинговой оценки деятельности врача- педиатра участкового представлены в таблице 7.

В качестве критериев качества медицинской помощи приняты:

1.1. Качество медицинской помощи, оказанной здоровому ребенку, соответствие оказанной медицинской помощи стандарту профилактического (диспансерного) наблюдения ребенка первого года жизни по приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.04.2007 г. № 1. 2. Качество медицинской помощи при заболеваниях - соответствие утвержденным стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям, Протоколам ведения больных и т.д.

Критерий эффективности профилактической работы на различных педиатрических участках включает охват различных групп населения медицинскими осмотрами:

2.1.Охват дородовыми патронажами беременных женщин;

2.2. Охват врачебным патронажем детей первого года жизни;

2.3.Охват профилактическими медицинскими осмотрами детей первого года жизни (в 1, 3, 6, 9, 12 месяцев);

2.4. Охват профилактическими прививками в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок (неорганизованные дети) 2.5. Грудное вскармливание у детей первого года жизни Для анализа диспансерной работы использованы следующие критерии:

2.6. Охват диспансерным наблюдением больных (всего);

2.7. Охват диспансерным наблюдением больных по отдельным заболеваниям;

2.8. Соблюдение сроков диспансерных осмотров (плановость наблюдения);

2.9. Полнота проведения лечебных и оздоровительных мероприятий (экспертная оценка качества медицинской помощи).

Инструментом анализа стал формализованный отчет врача - педиатра участкового (Приложение 4, схема 4).

Измерение качества проводилось методом сравнения с базовым уровнем (benchmarking)-процесс оценки продукта или услуги другой организации в соответствии с установленными стандартами с целью сравнения со своим продуктом или услугой и для усовершенствования своего продукта или услуги. Базовые уровни могут быть установлены внутри самой организации [27, 102]. За эталонные значения приняты государственные показатели, лучшие городские и поликлинические результаты. Проведена оценка деятельности 27 педиатрических участков, 2010 год принят за базовый период, 2011 год- за период сравнения.

В целях статистических расчетов использован индексный метод.

Для персональной оценки деятельности врачей-педиатров участковых вычислены i-индивидуальные индексы:

w q p q1 p1 w1 qp Iw iw 1 1, i i 1 1,,, w q p q0 p0 w0 q0 p0 0 0 где q1,p1,w1- индивидуальный индекс эффективности, показатель качества, объем квалифицированной помощи в изучаемом периоде на педиатрическом участке, q0,p0,w0 –индивидуальный индекс эффективности, показатель качества и объем квалифицированной помощи в базисном периоде, Iw сводный индекс (динамика) объема квалифицированной помощи в исследуемый период. Формула сводного индекса использована для расчета сводного индивидуального показателя педиатрического участка по всем критериям, а также для сводного показателя деятельности поликлиники в целом.

Для рейтинговой оценки принято допущение, что показатели деятельности врачей подчиняются нормальному распределению, и переход от одной рейтинговой группы к следующей происходит через 1 (сигма).

Если различие индивидуальных коэффициентов врачей находится в пределах ±1, то рейтинги этих врачей примерно равны и соответствуют среднему поликлиническому уровню (рейтинговая группа 3). Если различие составляет от +1 до +2, врач увеличивает свой рейтинг (рейтинговая группа 2), при различии от 2 до +3 рейтинг оценивается как высокий (рейтинговая группа 1).

Таблица Критерии, показатели, эталонные значения, используемые для рейтинговой оценки деятельности врача- педиатра участкового Критерий Показатель Эталонное значение 1. 1. Соответствие стандарту Показатель качества 0,96* профилактического медицинской помощи, оказанной врачом (диспансерного) наблюдения педиатром участковым ребенка первого года жизни по приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.04.2007 г. № 307.

1.2. Соответствие утвержденным стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям, Протоколам ведения больных и т.д.

2.1. Охват дородовыми Индивидуальный индекс эффективности 0,94* патронажами беременных 2.1 Удельный вес беременных женщин, 85%** женщин. охваченных дородовыми патронажами.

2.2. Охват врачебным 2.2. Удельный вес детей первого года жизни, 100%** патронажем детей первого года охваченных плановыми врачебными патронажами.

жизни. 2.3. Удельный вес детей первого года жизни, 100%** 2.3. Охват профилактическими охваченных осмотрами детей первого года профилактическими осмотрами в жизни декретированные сроки.

(в 1, 3, 6, 9, 12 месяцев). 2.4. Удельный вес числа детей, привитых 95%** 2.4. Охват профилактическими профилактическими прививками в соответствии с прививками в соответствии с Национальным календарем профилактических Национальным календарем прививок.

профилактических прививок. 2.5. Удельный вес детей первого года жизни, 2.5. Грудное вскармливание у находящихся на грудном вскармливании:

детей первого года жизни. в возрасте 2.6. Охват диспансерным -3мес.- 86%* наблюдением больных. -6 мес.- 70%* 2.7. Специальный показатель -9мес.- 60%* охвата диспансерным 2.6. Удельный вес детей, находящихся под наблюдением по отдельным диспансерным наблюдением на конец года к числу 90%** заболеваниям. детей, находящихся на диспансерном учете.

2.8. Соблюдение сроков 2.7. Удельный вес детей, находящихся под 90%** диспансерных осмотров диспансерным наблюдением с определенным (плановость наблюдения). заболеванием к числу детей, у которых зарегистрировано данное заболевание.

2.8. Удельный вес детей, находящихся под 72* диспансерным наблюдением с определенным заболеванием к числу детей, с запланированным диспансерным наблюдением.

* Лучшие результаты поликлиники, ** государственные значения Если по итогам рейтинговой оценки индивидуальный коэффициент оказывается ниже -1 до -2, то рейтинг данного врача уменьшается (рейтинговая группа 4), при значении от - 2 до -3, рейтинг считается низким (рейтинговая группа 5).

Данные показателей качества и эффективности оказания медицинской помощи на педиатрических участках внесены в базу данных с последующей обработкой в программной среде Statistika 6.0. В связи с тем, что распределение в выборках отличалось от нормального, для оценки статистической значимости различий использованы непараметрические критерии (медианный тест, тест Крускал-Уоллиса).

Расчет необходимого числа выборки педиатрических участков.

Исходя из числа карт экспертной оценки на каждом педиатрическом участке определяем минимальное стандартное отклонение (), стандартную ошибку среднего (SEM), необходимый объем выборки (n) - числа педиатрических участков. Используем данные 2011г. =20,8, SEM=4,2. Таким образом, для того, чтобы с вероятностью 0,95 гарантировать, что ошибка выборки на педиатрическом участке не превысит 4 карты экспертной оценки, необходимо исследовать 25 педиатрических участков. Нами были исследованы 27 педиатрических участков.

20, SEM 4.2 n 4,95 n 24,5 25 педиатрических участка n 4. Оценка достоверности позитивного влияния рейтингового механизма на повышение качества и эффективности медицинской помощи в 2010- гг. проверена методом испытания статистических гипотез(вероятность справедливости нуль-гипотезы рассчитывалась с применением F– критерия), непараметрическими методами сравнения:

-квадрат, сравнение наблюдаемых и ожидаемых частот, критериев Колмогорова-Смирнова, Манна-Уитни, дисперсионным анализом. В качестве уровня статистической значимости при каждом методе выбрано стандартное значение 0,05.

Для анализа основных закономерностей формирования впервые установленной инвалидности с 2007 по 2011 гг. в сравнении с предшествующим 11 летним периодом (1996-2007 гг.) использованы данные официальных статистических отчетов: отчетной формы № 19 «Отчет о детях-инвалидах» (в дальнейшем ф. 19) ГУЗ ЯО Детская поликлиника №3, ГУЗ ЯО МИАЦ, отчетов ФКУ «Главное Бюро медико-социальной экспертизы по Ярославской области» (БМСЭ), а также выборка персональных данных детей с впервые установленной инвалидностью по данным учетной формы 035/у-06 «Журнал учета клинико-экспертной работы ЛПУ» ГУЗ ЯО Детская поликлиника №3 за 2008-2011 гг. (n=140);

Единица наблюдения - случай обращения в БМЭС в календарном году.

Основная группа – дети с ограничениями жизнедеятельности в возрасте 0-17 лет, проживающие в Дзержинском районе г. Ярославля, всего 272-319 человек (соответственно в 2007-2011 гг.), контрольная группа – всего 1177-1478 человек, проживающих в г. Ярославле (соответственно в 2007-2011 гг.) В связи с установлением инвалидности по классу психических расстройств и расстройств поведения в специализированном (психиатрическом) БМСЭ при оценке детской инвалидности по данному классу в Дзержинском районе г. Ярославля принимался городской показатель. Проведен расчет показателя впервые установленной детской инвалидности по Дзержинскому району г. Ярославля с учетом данной корректировки где 15,78 показатель впервые (15,78+2,92=18,70), установленной инвалидности на 10 т. по отчетной ф. № 19), 3,89-0,97=2, (разность показателя г. Ярославля и показателя Дзержинского района г.

Ярославля). Данные представлены в Приложении 6 табл. 37.

Расчетный уровень общей детской инвалидности по Дзержинскому району составил 138,07 на 10 т. населения (124,27+13,80=138,07), где 124,27 показатель общей детской инвалидности на 10 т. по отчетной ф. № (разность показателя г. Ярославля и показателя 19), 34,72-20,92=13, Дзержинского района г. Ярославля). Данные представлены в Приложении табл. 38.

Используя метод временных рядов, нами изучена динамика впервые установленной инвалидности за пятилетний период 2007-2011 гг., включая причины инвалидности (заболевания). Представлен подход к оценке детской инвалидности по одногодичным возрастным интервалам.

На основании персонифицированных данных детей с ограничениями жизнедеятельности, сопоставлены сроки установления заболевания, приведшего к инвалидности и сроки официального установления статуса ребенок-инвалид, установлены резервы своевременного установления инвалидности в целом и по классам болезней. Нуль-гипотеза об отсутствии гендерных различий отвергалась непараметрическими методами сравнения с использованием критерия с одной степенью свободы.

Рассчитаны объемы оказанной медицинской помощи детям с ограничениями жизнедеятельности в амбулаторно-поликлинических условиях в целом (посещения) и по видам восстановительного лечения (на примере ГУЗ ЯО Детская поликлиника №3). Результаты сопоставлены с объемами медицинской помощи (посещения), оказанными детскому населению в целом, проживающему в Дзержинском районе г. Ярославля и показателем ТПГГ Ярославской области (12,4 посещений на одного жителя в год для детского населения в 2011 г.).

Используя методологию расчета потерянных лет активной жизни, вследствие инвалидности DALY, опубликованную в докладе Всемирного Банка 1995 г. [115, 118], рассчитаны экономические потери вследствие выбытия детей-инвалидов из будущей экономически активной жизни и экономический эффект полной реабилитацией детей-инвалидов.

Продолжительность трудоспособной жизни рассчитана из региональных данных ожидаемой продолжительности жизни при рождении в Ярославской области в 2011 г. 70 лет (данные Росстата по Ярославской области) и возраста начала трудовой жизни 15 лет, что составляет 70-15= лет, или 55:70*100=78,6% от ожидаемой продолжительности жизни при рождении. При расчете будущих экономических потерь использовали данные о размере ВРП в Ярославской области 212 426 руб. на душу населения за 2011 г.

Глава 3. ПРЕДОТВРАТИМЫЕ ПОТЕРИ ЗДОРОВЬЯ КАК ОСНОВА ПЛАНИРОВАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ 3.1.Основные показатели здоровья детского населения как основа планирования помощи 3.1.1.Заболеваемость детей первого года жизни Уровень заболеваемости (все классы) детского населения первого года жизни, проживающего в Дзержинском районе, достоверно не отличается от общегородского уровня и составляет 3475-3151,63 случая на 1000 в 2007 2011гг., в г. Ярославле 3616,52-3251,64 на 1000 детского населения данного возраста. Динамика показателей описывается однонаправленными полиномиальными функциями: возрастание показателей на 11% в районе и на 5% в городе наблюдалось в 2007-2009 гг., снижение в 2010-2011 гг.

Показатель достоверности аппроксимации наблюдений составил R=0, (район), R=0,7596 (город). Данные представлены в таблице 8, на рис. 3.

Таблица Динамика показателей заболеваемости детского населения первого года жизни на 1000 населения за 2007-2011 гг. по Дзержинскому району и г. Ярославлю, темп прироста (в %) Код по Темп Наименование классов и МКБ Х 2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011 г. прироста отдельных болезней пересмотра (в %) Дзержинский район A00-T98 3475,00 3751,76 3870,39 3625,16 3151,63 -9, Г.Ярославль A00-T98 3616,52 3780,00 3819,06 3294,33 3251,64 -10, Заболеваемость детей первого года жизни R2 = 0, R2 = 0, 2007г 2008г 2009г 2010г 2011г Рис. 3. Динамика показателей заболеваемости детского населения первого года жизни на 1000 населения в Дзержинском районе и г. Ярославле в 2007-2011 гг.

Убыль заболеваемости в районе составила 9,31%, в городе 10,09%.

Структура и динамика заболеваемости по классам болезней и отдельным заболеваниям представлена в Приложении 1, табл. 32.

Болезни органов дыхания лидируют в структуре заболеваемости детей этого возраста, составляя 52,74% и 47,03% соответственно в Дзержинском районе и г. Ярославле. В период эпидемического подъема ОРИ, гриппа H1N1 и пневмонии в 2009-2010 гг. наблюдались максимальные уровни соответственно 2032 и 1842 на 1000 детского населения. На пике эпидемии ( 2009 г.) заболеваемость младенцев в районе выше, чем в городе на 20,9%, темп прироста в районе - 37,5%, против городского - 10%. В последующие годы уровень заболеваемости в районе оставался достоверно более высоким в 2010 г. на 24,6%, в 2011 г. на 8,6%, чем в городе (р=0,00000). Данные представлены на рис. 4, 5.

Сезон гриппа H1N 2009/10гг., загрязнение атмосферного воздуха Рис. 4. Динамика заболеваемости Рис. 5. Динамика заболеваемости (ОРИ, грипп, (болезни органов дыхания) среди пневмонии) среди детей первого года жизни в детей первого года жизни в Дзержинском районе и г. Ярославле Дзержинском районе и г. в 2007-2011гг.

Ярославле в 2007-2011 гг.

На втором ранговом месте находятся отдельные состояния, возникающие в перинатальный период, составляя в структуре 7,42% (район), 8,31% (город). Уровень заболеваемости в районе достоверно ниже, чем в городе (соответственно 233,99±10,82 и 270,25±5,55 на 1000, критерий t=2,98).

В то же время каждый четвертый городской ребенок первого года жизни имеет состояния, связанные с патологией перинатального периода. Убыль заболеваемости за пять лет составила в районе 65,5%, в городе 40%.

Динамика показателей описывается полиномиальной функцией со степенным снижением в 2007-2009 гг. и стабилизацией в 2010-2011 гг.

R=0,9916 (район), 0,9779 (город). Полученные данные отражают улучшение перинатальной помощи, своевременность ранней реабилитационной помощи и улучшение статистического учета в поликлинике. (Рис. 6) Рис.6. Динамика заболеваемости (класс Рис. 7. Динамика заболеваемости Отдельные состояния, возникающие в (класс врожденные аномалии развития) перинатальный период детей первого детей первого года жизни Дзержинского года жизни Дзержинского р-на и г. р-на и г. Ярославля в 2007-2011гг.

Ярославля в 2007-2011 гг.

На третьем ранговом месте в структуре заболеваемости района врожденные аномалии развития (ВАР), составляющие 6,47% и около 5% в городе (четвертое ранговое место). Распространенность ВАР в районе достоверно практически на треть выше городских значений: в 2008, г.,2011 гг. (критерий t 3), только в 2007 и 2009 гг. различия не достоверны.

(рис. 7). При относительно равных возможностях ультразвукового скрининга беременных женщин и детей первого года жизни в районах города, более высокий уровень ВАР среди детей Дзержинского района является результатом сочетанного воздействия наследственных и экологических факторов и/или «накопления» воздействия неблагоприятных экологических факторов. На четвертом ранговом месте находится заболеваемость по классу болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ, в структуре составляет 5,95% (район) и 7,95% (город).

Несмотря на снижение заболеваемости за пять лет более, чем на 30% в районе и 15% в городе и достижение более низких показателей в районе, чем в городе в 2011 г. (критерий t=6,28), распространенность болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ среди младенцев достаточно высока: от 19 до 25% (соответственно в районе и городе) среди детей первого года жизни, а достигнутые уровни не являются устойчивыми (динамика показателей в районе и городе описывается полиномиальными функциями в районе R=0,8364, в городе 0,8733). Данные представлены на рис. 8.

Рис. 8. Динамика заболеваемости (класс Рис. 9. Динамика заболеваемости болезней эндокринной системы, (класс болезни кожи и подкожной расстройства питания и нарушения клетчатки) детей первого года жизни в обмена веществ) детей первого года Дзержинском р-не и г. Ярославле в 2007 жизни в Дзержинском р-не и г. Ярославле 2011 гг.

в 2007-2011 гг.

На пятом месте в структуре - класс болезней глаза и его придаточного аппарата 5,31% (район) и 5,37% (город), уровень заболеваемости в районе соответствует городскому уровню (критерий t=0,69).

На шестом месте - болезни кожи и подкожной клетчатки 4,69% (район) и 4,75% (город), уровни заболеваемости сопоставимы (критерий t=0,67) с линейным снижением, R=0,9774 (район), 0,9962 (город) (рис. 9).

На седьмом месте - болезни органов пищеварения: 3,73% в структуре заболеваемости района, 5,23% в городе, соответственно 117,65±8,24 на в районе, 170±4,7 на 1000 в городе, динамика неустойчивая описывается полиномиальными функциями R= 0.9673 (район), 0,9534 (город).

Далее располагаются заболевания с долей менее 5 % в структуре.

Заболевания крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм находятся на 8-м месте. Снижение произошло за счет дефицитной анемии более чем на 30%. (рис. 10).

Динамика показателей в районе описывается полиномиальной функцией (R=0,873): со снижением показателей от уровня 18,8% в 2007 г. до 9,4% в 2010 г. с последующим подъемом в 2011 г. до 11,57%. Данные отражают улучшение вопросов вскармливания детей первого года жизни, улучшение качества диагностики и лечения анемии, эффективности контроля ведения ребенка с анемией, статистического учета на педиатрических участках и необходимость сохранения такой работы в дальнейшем.

Регистрация среднетяжелых и тяжелых случаев Рис. 10. Динамика заболеваемости Рис. 11. Динамика заболеваемости (класс (класс крови, кроветворных органов и болезней нервной системы) детей первого отдельные нарушения, вовлекающие года жизни в Дзержинском р-не и иммунный механизм) детей первого г.Ярославле в 2007-2011 гг.

года жизни в Дзержинском р-не и г.

Ярославле в 2007-2011 гг.

В городе динамика снижения показателей описывается экспоненциальной функцией (R=0,918).

На 9-м ранговом месте находятся болезни нервной системы, Установлена прямая сильная корреляционная связь динамики заболеваемости нервной системы с динамикой перинатальной патологии в г.Ярославле (r=0,9) что соответствует данным литературы [94]. В районе связь слабая (r=0,3), динамика описывается полиномиальной функцией в районе с полиномом пятой степени (рис. 11).

Динамика заболеваемости по классу болезней мочеполовой системы, занимающего 10 ранговое место, в районе является неустойчивой, годовые колебания в районе составляют почти в два раза (рис.12).

Рис. 12. Динамика заболеваемости (класс болезней мочеполовой системы) детей первого года жизни в Дзержинском р-не и г. Ярославле в 2007-2011 гг.

В структуре общей заболеваемости района инфекции мочевой системы составляют 0,4%. По данным ВОЗ инфекции мочевых путей являются одними из наиболее распространенных бактериальных инфекций у детей.

Диагностируются у 1% мальчиков и у 3-8% у девочек. В первый год жизни у мальчиков более распространена 2,7% по сравнению с девочками 0,7%. Как причина фебрильных проявлений инфекция мочевой системы составляет 7,5% у 442 младенцев до 8 недель, 5,3% 945 детей до года. По данным Американской Академии Педиатрии показатели выше-9% из лихорадящих детей до 3 месяцев ВОЗ, 2005 г. [126]. Популяционные данные в России имеют сходные результаты, 2009 г. [64, с. 173-188]. Сравнение с литературными данными, что говорит о низком выявлении и качестве диагностики инфекций мочевой системы в районе.

Класс некоторых инфекционных и паразитарных болезней составляет около 2% в структуре (район) и 2,4% (город). Динамика в районе определялась кишечными инфекциями (коэффициент корреляции r=0,7), в городе (r=0,1) (рис. 13, 14). Структура инфекционной заболеваемости в 2007 2011 гг. в районе представлена: 40,29% - кишечные инфекции, 2,52% коклюш, 19,07% - ветряная оспа, 18,1% - кандидоз кожи и слизистых, 4,19% аденовирусная инфекция, 15,82% - прочие.

Рис. 13. Динамика заболеваемости Рис. Динамика заболеваемости 14.

(некоторые инфекционные и (кишечные инфекции) детей первого года паразитарные болезни) детей первого жизни в Дзержинском р-не и г. Ярославле в года жизни в Дзержинском р-не и г. 2007-2011 гг.

Ярославле в 2007-2011 гг.

Среди кишечных инфекций в равной степени играют роль ротавирусные диареи (30,29% в структуре) и бактериальные инфекции ( бактериальные кишечные инфекции - 20,23% плюс бактериальные пищевые отравления - 13,06% составляя вместе более 33,29%).

Третью часть (31,63%) занимают диареи и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения, что находится в плоскости качества диагностики.

3.1.2.Заболеваемость детей в возрастах 0-14 лет Средние показатели первичной и общей заболеваемости детского населения в возрастах 0-14 лет за 2007-2011 гг. в Дзержинском районе, достоверно ниже показателей г. Ярославля соответственно на 15,49 и 18,9%. Данные представлены на рис. 15, в таблицах 9, 10. При сравнительном анализе первичной заболеваемости первые семь ранговых мест в районе и городе идентичны.

Сравнительная характеристка первичной и общей заболеваемости 2787 3000 перв ичная общая Дзержинский р-н г.Ярослав ль Рис. 15. Сравнительная характеристика средних величин показателей первичной и общей заболеваемости детского населения Дзержинского района и г. Ярославля в возрастах от до 14 лет на 1000 (все классы) 2007-2011гг.

Болезни органов дыхания находятся на первом ранговом месте, показатель распространенности составляет соответственно 1716,79 на (район) и 1914,62 на 1000 (город) детского населения, или 71,15% и 68,7% в структуре. Далее следуют травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин - 163,62 на 1000 детского населения города, или 5,87% в структуре.

На третьем месте - класс некоторых инфекционных и паразитарных болезней 89,9 на 1000 и 124,77 на 1000 детского населения, или 3,73% и 4,48% в структуре. Четвертое место занимает класс болезней кожи и подкожной клетчатки, показатели соответствуют 78,47 на 1000 и 97,63 на 1000, или 3,25 и 3,5% в структуре.

Таблица Сравнительная характеристика средних показателей первичной заболеваемости детского населения Дзержинского района и г. Ярославля в возрастах от 0 до 14 лет на 1000, распределение ранговых мест.

р Наименование классов и Код по МКБ район Ранго город Ранго Показатель отдельных болезней Х вое вое различий место место в% Всего заболеваний A00-T98 2246,18 2787,37 24,09 0.05* (2413,52) (15,49) болезни органов дыхания J00-J99 1716,79 I 1914,62 I 11,52 0. пневмония J18-J16, J18 8,72 10,46 19,89 0. астма, астматический статус J45,J46 2,26 2,49 10,25 0. травмы, отравления и некоторые S00-T98 8,21 II 163,62 II 0 другие последствия воздействия (163,62) внешних причин Некоторые инфекционные и А00-В99 89,90 III 124,77 III 38,79 0. паразитарные болезни Болезни кожи и подкожной 0. L00-L99 78,47 IV 97,63 IV 24, клетчатки болезни глаза и его придаточного 0. H00-H59 67,47 V 91,62 V 35, аппарата болезни уха и сосцевидного 0. H60-H95 61,39 VI 88,59 VI 44, отростка болезни органов пищеварения 0. K00-K93 41,98 VII 61,06 VII 45, из них: болезни пищевода, желудка и K20-K31 15,37 17,55 14,17 0. двенадцатиперстной кишки болезни печени, желчного пузыря, K70-K77, 0,46 1,56 237,67 0. желчевыво– дящих путей и K80-K поджелудочной железы болезни мочеполовой системы N00-N99 41,78 VIII 41,33 IX -1,09 0. из них: гломерулярные, N00-N19, 2,90 4,05 39,61 0. тубулоинтерстициальные болезни N25-N почек, почечная недостаточность, другие болезни почки болезни костно-мышечной системы и M00-M99 30,48 IX 38,08 X 24,95 0. соединительной ткани из них: реактивные артропатии M02 0,99 0,93 -6,28 0. юношеский (ювенильный) артрит M08 0,07 0,07 -4,10 0. системные поражения M30-M36 0,01 0,03 227,45 0. соединительной ткани болезни эндокринной системы, E00-E90 29,02 X 41,52 VIII 43,10 0. расстройства питания и нарушения обмена веществ из них: болезни щитовидной железы E00-E07 1,32 3,73 183,58 0. сахарный диабет E10-E14 0,10 0,20 95,84 0. отдельные состояния возникающие в Р00-Р96 26,34 XI 28,78 XII 9,25 0. перинатальный период болезни нервной системы G00-G99 22,52 XII 36,06 XI 60,14 0. из них эпилепсия, эпилептический G40-G41 0,48 0,67 39,72 0. статус церебральной паралич и другие G80-G83 0,13 0,20 52,19 0. паралитические синдромы болезни крови, кроветворных органов D50-D89 14,82 XIII 14,99 XIII 1,13 0. и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм из них анемии: D50-D64 14,6 14,50 -0,71 0. психические расстройства и F00-F99 2,91 XIV 14,84 XIV 409,20 расстройства поведения (14,84) (0) врожденные аномалии Q00-Q99 14,23 XV 13,91 XV -2,22 0. аномалии системы кровообращения Q20-Q28 1,58 1,75 11,02 0. Симптомы, признаки и отклонения R00-R99 2,88 XVI 8,35 XVI 190,18 0. от нормы, не классифицированные в других рубриках новообразования C00-D48 2,73 XVI 4,15 XVII 51,89 0. I болезни системы кровообращения I00-I99 2,08 XVIII 3,44 XVIII 65,44 0. Шрифтом в таблице выделены классы с достоверными изменениями показателей (p0,05).

На пятом ранговом месте - болезни глаза и его придаточного аппарата, соответственно 67,47 на 1000 и 91,62 на 1000, или 2,8% и 3,29% в структуре. Шестое ранговое место занимают болезни уха и сосцевидного отростка 61,39 на 1000 и 88,59 на 1000, или 2,4% и 3,18% в структуре.

Седьмое ранговое место отдано болезням органов пищеварения, показатели соответствуют 41,98 на 1000 и 61,06 на 1000, или 1,74% и 2,19% в структуре.

В целом эти классы занимают более 90% в структуре всей первичной заболеваемости.

Следует отметить, что первичная заболеваемость в районе по перечисленным классам болезней достоверно ниже, чем в городе.

Установлены различия в ранговых местах среди классов болезней с весовой долей от 2% до 0,5% в структуре.

Вследствие достоверно более низкой первичной заболеваемости по классу болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ (10-е место) 29,02 на 1000 в районе против 41,52 на 1000 в городе произошло смещение двух последующих классов: болезней мочеполовой системы и болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани на более высокие ранговые места: 8-е и 9-е.

Также, вследствие достоверно более низкой первичной заболеваемости по классу болезней нервной системы (12-е место) 22,52 на 1000 (район) и 36,06 на 1000 (город) также произошло смещение класса отдельных состояний, возникающих в перинатальный период, на более высокое 11-е место. Статистически значимых различий в уровнях заболеваемости среди классов с весовой долей от 2% до 0,5% в структуре не установлено.

Далее от 0,6 до 0,1% в структуре следует класс болезней крови, кроветворных органов и отдельных нарушений, вовлекающих иммунный механизм, психических расстройств и расстройств поведения, врожденных аномалий развития (показатель различий p0.1).

Таблица Сравнительная характеристика средних показателей общей заболеваемости детского населения Дзержинского района и г. Ярославля в возрастах от 0 до 14 лет на 1000 за 2007-2011 гг., распределение ранговых мест.

Наименование классов и Код по район Рангов город Рангово Показатель р отдельных болезней МКБ Х ое е место различий место в% Всего заболеваний A00-T98 2475,12 3227,07 30,38 (18,90) 0. (2713,92)** болезни органов дыхания J00-J99 1757,50 I 1982,99 I 12,83 0. пневмония J18-J16, 8,72 10,46 19,89 0. J астма, астматический статус J45,J46 21,17 23,36 10,34 0. травмы, отравления и некоторые S00-T98 8,25 (163,7) II 163,70 II (0) другие последствия воздействия внешних причин болезни глаза и его H00-H59 131,86 III 163,04 II 23,64 0. придаточного аппарата Болезни кожи и подкожной L00-L99 90,34 IV 114,62 IV 26,88 0. клетчатки психические расстройства и F00-F99 3,03 (86,38) V 86,38 VII (0) расстройства поведения болезни уха и сосцевидного H60-H95 62,85 VI 92,52 VI 47,22 0. отростка болезни органов пищеварения K00-K93 68,68 VI 112,48 V 63,77 0. из них: болезни пищевода, K20-K31 37,45 55,23 47,49 0. желудка и двенадцатиперстной кишки болезни печени, желчного K70- 1,14 9,88 767,06 0. пузыря, желчевыво– дящих K77, путей и поджелудочной железы K80-K болезни мочеполовой системы N00-N99 54,53 VII 69,67 IX 27,77 0. из них: гломерулярные, N00- 11,33 19,27 70,06 0. тубулоинтерстициальные болезни N19, почек, почечная недостаточность, N25-N другие болезни почки болезни костно-мышечной M00- 40,88 VIII 65,54 X 60,32 0. системы и соединительной ткани M из них: реактивные артропатии M02 1,21 1,22 0,85 0. юношеский (ювенильный) артрит M08 0,33 0,33 -0,54 0. системные поражения M30- 0,03 0,09 231,27 0. соединительной ткани M болезни эндокринной системы, E00-E90 40,08 VIII 67,75 VIII 69,02 0. расстройства питания и нарушения обмена веществ из них: болезни щитовидной E00-E07 3,26 8,05 146,80 0. железы сахарный диабет E10-E14 0,68 1,19 74,06 0. болезни нервной системы G00-G99 38,18 IX 63,04 XI 65,12 0. из них эпилепсия, эпилептический G40-G41 3,92 4,07 3,93 0. статус церебральной паралич и другие G80-G83 2,35 2,66 13,39 0. паралитические синдромы врожденные аномалии Q00-Q99 37,56 X 40,65 XII 8,21 0. аномалии системы Q20-Q28 6,46 7,99 23,61 0. кровообращения отдельные состояния возникающие Р00-Р96 26,34 XI 28,78 XIII 9,25 0. в перинатальный период болезни крови, кроветворных D50-D89 15,51 XII 17,72 XIV 14,24 0. органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм из них анемии D50-D64 14,68 15,96 8,75 0. болезни системы кровообращения I00-I99 3,87 XIII 8,42 XVI 117,73 0. Симптомы, признаки и R00-R99 2,93 XIV 15,52 XV 430,47 0. отклонения от нормы, не классифицированные в других рубриках *Шрифтом в таблице выделены классы с достоверными изменениями показателей (p0,05).

** Показатель заболеваемости (все классы) в районе рассчитан с учетом уровня травматизма в городе Классы болезней с весовой долей около 0,1% представлены новообразованиями, болезнями системы кровообращения (показатель различий p0.1), симптомами, признаками и отклонениями от нормы, не классифицированными в других рубриках: 2,88 на 1000 в районе против 8, на 1000 в г. Ярославле (величина р0.05).

В структуре общей заболеваемости болезни органов дыхания находятся на первом ранговом месте, составляя 1757,50 на 1000 (район) и 1982,99 на 1000 (город) детского населения, или 64,76% и 61,45% в структуре. Второе место занимают травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин – 163,7 на 1000 детского населения города в целом, или 5,07% в структуре. В городе второе место разделяют травмы и болезни глаза и его придаточного аппарата.

Соответственно в районе на третьем месте в структуре – класс болезней глаза и его придаточного аппарата 131,86 на 1000 детского населения, или 4,86% в структуре.

Четвертое место занимает класс некоторых инфекционных и паразитарных болезней 3,31% в структуре из-за более низкого уровня заболеваемости 89,96 на 1000 в районе, 127,67 на 1000 в городе (p0.05).

Данное место в районе разделили болезни кожи и подкожной клетчатки с достоверно более низким уровнем показателей 90,34 на 1000, чем в городе 114,62 на 1000.

На пятом ранговом месте в районе – психические расстройства и расстройства поведения с уровнем, условно равным городскому 86,38 на 1000. В городе из-за более высокого уровня заболеваемости по классу болезней органов пищеварения 112,48 на 1000 (р0.05) класс психических расстройств и расстройств поведения располагается на 5-м ранговом месте.

Шестое ранговое место в районе и городе занимают болезни уха и сосцевидного отростка соответственно 62,85 на 1000 и 92,52 на 1000 (p0.05), или 2,32% и 2,87% в структуре. Данное место в районе разделил класс болезней органов пищеварения 68,68 на 1000, или 2,53% в структуре.

На седьмом ранговом месте в районе располагаются болезни мочеполовой системы, показатели в районе и городе статистически не различаются 54,53 на 1000 и 69,67 на 1000, или 2,01% и 2,16% в структуре (p0.05).

Таким образом, принципиальных различий в распределении 7 ранговых местах в структуре общей заболеваемости не установлено. Вместе с тем общая заболеваемость органов дыхания, органов глаза и его придаточного аппарата, инфекционным заболеваниям, болезням кожи и подкожной клетчатки, органов пищеварения достоверно ниже, чем в городе.

Среди классов болезней с долей от 2% до 0,5% в структуре имеются различия в ранговых местах и уровнях показателей. Класс болезней костно мышечной системы и соединительной ткани располагается на 8-м ранговом месте (район), показатель 40,88 на 1000, или 1,51% в структуре. В структуре заболеваемости в городе класс занимает 10-е место после болезней эндокринной системы (8-е место) и болезней мочеполовой системы (9-е место) и имеет более высокий показатель 65,54 на 1000 (р0.05).

На 9-м ранговом месте - класс болезней нервной системы 38,18 на 1000, или 1,41% в структуре (район), 63,04 на 1000, или 1,95% (город, 11-е место) (р0.05). Далее следует класс ВАР, показатель в районе равен 37,56 на 1000, или 1,38% в структуре, в городе - 40,65 на 1000 детского населения, или 1,26% в структуре (р0.1).

В районе более низким является показатель регистрации симптомов, признаков и отклонений от нормы, не классифицированных в других рубриках: 2,93 на 1000 в районе против 15,52 на 1000 в городе (р0.05).

На уровне городских данных в районе за 2007-2011 гг. находятся показатели общей заболеваемости по классу отдельных состояний, возникающих в перинатальный период, болезней крови, кроветворных органов и отдельных нарушений, вовлекающих иммунный механизм, новообразованиям, болезням системы кровообращения (р0.05).

Динамику показателей первичной и общей заболеваемости (все классы) в районе и городе за пять лет не удалось описать с помощью какой-либо математической функции. С некоторой вероятностью можно судить о снижении первичной и общей заболеваемости детского населения. В районе первичная заболеваемость убыла на 9,29%, в городе на 3,84%, общая в районе - на 12,42%, в городе - на 6,15%. Данные представлены на рис. 16, 17, в Приложении 1, табл.33, 34.

Динамика первичной и общей заболеваемости по ведущему классу – болезням органов дыхания определилась эпидемиологической ситуацией, обусловленной гриппом H1N1 в 2009 г.

Рис. Динамика первичной Рис. 17. Динамика общей заболеваемости 16.

заболеваемости детского населения на детского населения на 1000 в возрастах 0- 1000 в возрастах 0-14 лет в лет в Дзержинском р-не и г. Ярославле в Дзержинском р-не и г. Ярославле в 2007-2011 гг.

2007-2011 гг.

Климатические особенности, промышленное загрязнение атмосферного воздуха обусловили выраженный подъем заболеваемости острыми респираторными инфекциями, гриппом и пневмонией в районе, чем в городе. Показатель заболеваемости пневмонией в районе составил в 2009 г.

13,19 на 1000, что в два раза превышает показатель в годы, предшествующие эпидемии (рис. 18).

на 8% на 20% Рис. 18. Динамика первичной заболеваемости класс болезней органов дыхания (график слева), пневмония (график справа) детского населения в возрастах 0-14 лет в Дзержинском р-не и г. Ярославле в 2007-2011 гг.

По классу некоторых инфекционных и паразитарных болезней – заболеваемость нестабильна (данным наиболее соответствует полиномиальная функция, с малым коэффициентом детерминации), ростом в районе и городе в 2010-2011 гг. (Рис. 19).

R2 = 0, R2 = 0, 2007г 2008г 2009г 2010г 2011г Рис. 19. Динамика первичной заболеваемости по классу некоторых инфекционных и паразитарных болезней в возрастах 0-14 лет в Дзержинском р-не и г. Ярославле в 2007 2011 гг.

Установлена однонаправленная динамика снижения первичной и общей заболеваемости в районе и городе по целому ряду классов болезней:

по классу болезней эндокринной системы, расстройствам питания и нарушениям обмена веществ (кроме сахарного диабета I типа и болезней щитовидной железы), по классу болезней кожи и подкожной клетчатки, болезней органов пищеварения (p0.05) (рис. 20-22).


60 50 40 R2 = 0, R2 = 0, 30 20 R2 = 0, R2 = 0, 10 0 2007г 2008г 2009г 2010г 2011г 2007г 2008г 2009г 2010г 2011г Рис. 20. Динамика первичной (график слева) и общей заболеваемости (график справа) по классу болезней эндокринной системы, расстройствам питания и нарушениям обмена веществ детского населения в возрастах 0-14 лет в Дзержинском р-не и г. Ярославле в 2007-2011 гг.

100 80 R2 = 0, R2 = 0,9606 R2 = 0, R2 = 0, 0 2007г 2008г 2009г 2010г 2011г 2007г 2008г 2009г 2010г 2011г Рис. 21. Динамика первичной (график слева) и общей заболеваемости (график справа) кожи и подкожной клетчатки детского населения в возрастах 0-14 лет в Дзержинском р-не и г. Ярославле в 2007-2011 гг.

R2 = 0, R2 = 0, 40 R = 0, R2 = 0, 2007г 2008г 2009г 2010г 2011г 2007г 2008г 2009г 2010г 2011г Рис. 22. Динамика первичной (график слева) и общей заболеваемости (график справа) по классу болезней органов пищеварения детского населения в возрастах 0-14 лет в Дзержинском р-не и г. Ярославле в 2007-2011 гг.

Кроме того, снижение первичной заболеваемости наблюдалось по классу болезней глаза и его придаточного аппарата на 27,45% -район (р0.05), на 13,78% -город (р0.05), болезней уха и сосцевидного отростка на 46,83% район (р0.05), на 9,35%-город (р0.05) По классу мочеполовой системы убыль первичной заболеваемости составила в районе 47,89% (р0.05), в городе 20,93% (р0.05). Убыль общей заболеваемости в районе -47,29%, в городе -31,7%, в том числе по гломерулярным, тубулоинтерстициальным заболеваниям соответственно 43,6% и 47,34%, что наблюдалось как за счет снижения первичной заболеваемости, так и за счет улучшения качества диспансерного наблюдения на педиатрических участках (р0.05) (рис. 23).

40 R2 = 0, R = 0,7595 R2 = 0,929 R2 = 0, 20 0 2007г 2008г 2009г 2010г 2011г 2007г 2008г 2009г 2010г 2011г Рис. 23. Динамика первичной (график слева) и общей заболеваемости (график справа) по классу болезней органов мочеполовой системы детского населения в возрастах 0-14 лет в Дзержинском р-не и г. Ярославле в 2007-2011гг.

Установлена достоверная убыль первичной и общей заболеваемости по классам болезней с весовой долей в структуре менее 1%: заболевания крови, кроветворных органов и отдельных нарушений, вовлекающих иммунный механизм, в том числе анемии, болезни системы кровообращения, отдельным состояниям, возникающим в перинатальный период, симптомам, признакам и отклонениям от нормы, не классифицированным в других рубриках.

Следует отметить, что в некоторых классах выявлены достоверные различия. Так, динамика по классу болезней уха и его сосцевидного отростка описывается полиномиальными функциями, при этом в городе с тенденцией к росту, то в районе снижение близкое к линейному (рис. 24).

По данному классу не исключается не полная регистрация случаев заболеваний из-за оказания экстренной и неотложной помощи в ЛОР отделении Областной детской клинической больницы, расположенной в Дзержинском районе, а также влияние кадрового дефицита врачей отоларингологов в районе.

По классу болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани убыль первичной заболеваемости в районе составила 25,72%, около 20% в городе (р0.05), исключение- юношеский ювенильный артрит. Убыль общей заболеваемости более выраженная, особенно в 2010-2011 гг., на 28,18% (р0.05), чем в городе - 12,51% (р0.05) (рис. 25).

R2 = 0, R = 0, R2 = 0, 40 R = 0, 0 2007г 2008г 2009г 2010г 2011г 2007г 2008г 2009г 2010г 2011г Рис. 24. Динамика первичной (слева) и общей заболеваемости (справа) (класс болезней уха и его сосцевидного отростка) детского населения в возрастах 0-14 лет в Дзержинском р-не и г. Ярославле в 2007-2011гг.

45 R2 = 0, 40 35 R2 = 0, 25 R = 0,5872 R2 = 0, 0 2007г 2008г 2009г 2010г 2011г 2007г 2008г 2009г 2010г 2011г Рис.25. Динамика первичной (график слева) и общей заболеваемости (график справа) по классу болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани детского населения в возрастах 0-14 лет в Дзержинском р-не и г. Ярославле в 2007-2011 гг.

Динамика показателей первичной и общей заболеваемости нервной системы описывается полиномиальными функциями и характеризуется более выраженной убылью в районе, чем в городе.

Первичная заболеваемость в районе снизилась на 22%, общая - на 26,78% (p0,05). В городе первичная снизилась на 8,1% (р0,05), общая - на 19,73% (р0,05). При этом уровень заболеваемости в районе более, чем в два раза ниже, чем в городе (рис. 26).

45 40 R2 = 0, 35 30 R2 = 0,3448 R = 0, R2 = 0, 2007г 2008г 2009г 2010г 2011г 2007г 2008г 2009г 2010г 2011г Рис. 26. Динамика первичной (график слева) и общей заболеваемости (график справа) по классу болезней нервной системы детского населения в возрастах 0-14 лет в Дзержинском р-не и г. Ярославле в 2007-2011 гг.

Низкая заболеваемость по названным трем классам не находит логического объяснения, кроме как влияния недостаточного кадрового обеспечения и различных профессиональных подходов. Изменения в структуре посещений происходили в сторону профилактических приемов среди детских неврологов с 49% в 2009 г. до 60% в 2011 г. Профилактические приемы в течение 5 лет составляет около 30% в структуре посещений к врачу отоларингологу. Динамика посещений с профилактической целью к травматологу-ортопеду снизилась более чем в два раза (рис. 27-29).

Динамика посещений к ЛОР врачу (абс.) Динамика посещений к врачу травматологу ортопеду (абс.) 15269 10720 8819 8509 4549 3692 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011 г.

2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011 г.

всего заб. проф.

всего заб. проф.

Рис. 27. Динамика посещений к ЛОР Рис. 28. Динамика посещений к врачу врачу травматологу-ортопеду Динамика пос ещений к в рачу дет с кому нев рологу (абс.) 2008 г. 2009г. 2010 г. 2011г.

в с его заб. проф.

Рис. 29. Динамика посещений к врачу детскому неврологу Динамика первичной и общей заболеваемости по классу ВАР не соответствует какой-либо типу функции, рост первичной заболеваемости в районе составил 29,35%, в городе убыль 1,38%( р0.05). Достоверная убыль общей заболеваемости в районе на 20,58% противоречит росту первичной заболеваемости по этому классу. В городе убыль составила 25,79% (р0,05)(Приложение 1, см. табл. 33, 34).

Травматизм, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин характеризуются медленным ростом среди всего детского населения г.Ярославля на 4,79% за пять лет.

Для оценки предотвратимых потерь здоровья вследствие заболеваемости проведена кластеризация заболеваний по двум показателям:

среднему показателю общей заболеваемости на 1000 населения и показателю убыли заболеваемости на 1000 за 2007-2011 гг. В результате кластеризации методом k-средних выделены четыре кластера заболеваний (табл. 11).

Таблица Переменные кластерного анализа и кластеры Переменные Код прирост на Наименование классов и отдельных Средний показатель по МКБ Кластер болезней общей заболеваемости Х детского 2007-2011 гг. на населения Всего заболеваний A00-T98 2475,12 -332,31 болезни органов дыхания J00-J99 1757,50 -120,58 болезни органов пищеварения K00-K93 68,68 -21,79 Болезни кожи и подкожной клетчатки L00-L99 90,34 -32,69 болезни уха и сосцевидного отростка H60-H95 62,85 -38,45 болезни мочеполовой системы N00-N99 54,53 -31,58 болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена E00-E90 40,08 -12,16 веществ болезни нервной системы G00-G99 38,18 -11,13 болезни костно-мышечной системы и M00-M99 40,88 -12,54 соединительной ткани отдельные состояния, возникающие в Р00-Р96 26,34 -32,23 перинатальный период врожденные аномалии развития Q00-Q99 37,56 -9,02 новообразования C00-D48 3,69 -2,43 болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие D50-D89 15,51 -9,82 иммунный механизм сахарный диабет E10-E14 0,68 -0,10 эпилепсия, эпилептический статус G40-G41 3,92 -0,49 церебральной паралич и другие G80-G83 2,35 -0,39 паралитические синдромы болезни системы кровообращения I00-I99 3,87 -4,76 астма, астматический статус J45,J46 21,17 -3,51 реактивные артропатии M02 1,21 -0,96 гломерулярные, тубулоинтерстициальные N00-N19, болезни почек, почечная недостаточность, 11,33 -7,22 N25-N другие болезни почки аномалии системы кровообращения Q20-Q28 6,46 -3,04 некоторые инфекционные и паразитарные А00-В99 89,96 31,04 болезни психические расстройства и расстройства F00-F99 3,03 1,90 поведения пневмония J18-J16, 8,72 3,12 J болезни глаза и его придаточного аппарата H00-H59 131,86 -17,06 юношеский (ювенильный) артрит M08 0,33 0,11 нарушения свертываемости крови, пурпура D65-D69 0,38 0,24 и другие геморрагические состояния болезни щитовидной железы E00-E07 3,26 5,01 травмы, отравления и некоторые другие S00-T98 8,25 -4,59 последствия воздействия внешних причин симптомы, признаки и отклонения от нормы, не классифицированные в других R00-R99 2,93 -4,40 рубриках Кластер 1 представлен одним классом: это болезни органов дыхания с максимальным уровнем заболеваемости – 1757,5 на 1000 и самым высоким значением убыли за пять лет - 120,58 на 1000 детского населения.

Кластер 2 представлен четырьмя классами предотвратимых болезней:

болезней кожи и подкожной клетчатки, уха и сосцевидного отростка, органов пищеварения, мочевыделительной системы, кроме гломерулярных и тубулоинтерстициальных болезней почек, средний показатель убыли составил 31,12±6,91 на 1000 (станд.откл).

В кластер 3 вошли пять классов, которые отнесены к менее предотвратимым: болезни эндокринной системы, нервной системы, костно мышечной системы, отдельные состояния, возникающие в перинатальный период, ВАР. Убыль равна 15,41±9,49 на 1000 (станд.откл).

Кластер 4 представлен десятью классами и отдельными заболеваниями (непредотвратимые): новообразования, болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, сахарный диабет 1типа, эпилепсия, церебральной паралич, бронхиальная астма, болезни системы кровообращения, гломерулярные, тубулоинтерстициальные болезни почек, ВАР системы кровообращения.


Убыль по кластеру минимальна - 3,27±3,21 на 1000 (станд.откл).

Результаты кластерного анализа обобщают оценку потерь здоровья детского населения от 0 до 14 лет вследствие заболеваемости и отражают степень их фактической предотвратимости в настоящее время.

При «поперечном срезе» показателей первичной заболеваемости и впервые установленной инвалидности нами получено, что классы болезней и отдельные заболевания, отнесенные к мало и непредотвратимым потерям здоровья ведут к стойким функциональным нарушениям и ограничениям жизнедеятельности детей. Следовательно, по данным классам и заболеваниям, на наш взгляд, необходимо сосредоточить усилия профилактических мер, своевременности диагностики и использования современных методов лечения. Результаты представлены в табл.12.

Результаты исследования дополняют методику оценки коэффициента инвалидизации, предложенной И.С.Цыбульской, В.Б.Цыбульским, М.В.Монаховым в 2008 г., тем, что расчеты основаны на данных первичной заболеваемости и впервые установленной инвалидности [110].

Таблица Распространенность первичной заболеваемости и впервые установленной инвалидности среди детского населения 0-14 лет (Дзержинский район г. Ярославля) Случаи, Первичная закончившиеся Наименование основных классов болезней и Код по МКБ заболеваемость инвалидностью отдельных заболеваний Х на 1000 в настоящем году в % Всего заболеваний A00-T98 2246,18 0, Туберкулез А15-А19 0,01 Сахарный диабет I типа E10-E14 0,10 Системные поражения соединительной ткани M30-M36 0,01 Юношеский (ювенильный) артрит M08 0,07 62, Церебральной паралич и др. паралит. синдромы G80-G83 0,13 60, Врожденные аномалии системы кровообращения Q20-Q28 1,58 15, Новообразования C00-D48 2,73 4, Врожденные аномалии развития Q00-Q99 14,23 4, Психические расстройства и растр. поведения F00-F99 14,84 2,6* Болезни системы кровообращения I00-I99 2,08 2, Бронхиальная астма, астматический статус J45,J46 22,6 1, Болезни нервной системы G00-G99 22,52 0, Болезни эндокринной системы, E00-E90 29,02 0, расстройства питания и нарушения обмена веществ Болезни костно-мышечной системы и M00-M99 30,48 0, соединительной ткани болезни уха и сосцевидного отростка H60-H95 61,39 0, болезни мочеполовой системы N00-N99 41,78 0, Болезни глаза и его придаточного аппарата H00-H59 67,47 0, Травмы, отравления и некоторые другие S00-T98 163,62 0, последствия воздействия внешних причин Отдельные состояния, возникающие в Р00-Р96 26,34 перинатальный период *Данные по г.Ярославлю Ограничением результатов исследования является отсутствие единых данных официальной статистики отчетных форм № 12 и № 19 по целому ряду заболеваний, а так же анализом показателей заболеваемости и инвалидности на конец отчетного года (одномоментная регистрация), а не анализом последовательно происходящих событий.

Краткая характеристика экологического состояния 3.2.

окружающей среды (на примере г. Ярославля) Город Ярославль является крупным промышленным, динамически развивающимся центром Центрального Федерального Округа с населением около 600 000 человек, расположенным на площади 205 км. По оценке Росгидромета ГУ «Главная геофизическая лаборатория им. А.И.Воейкова»

2008 г.по состоянию окружающей среды г. Ярославль относится к городам с повышенным уровнем загрязнения атмосферного воздуха [89].

По данным санитарного состояния Ярославской области в 2006- гг., основными источниками загрязнения атмосферы г. Ярославля являются предприятия топливной промышленности, энергетики, химической и нефтехимической промышленности, предприятия машиностроения, такие как ОАО «Славнефть-Ярославнефтеоргсинтез», ОАО « ТГК-2» (ТЭЦ-1, ТЭЦ-2, ТЭЦ-3, Ляпинская котельная), ОАО «Автодизель», ОАО «Ярославский технический углерод» ОАО «Ярославский шинный завод», ОАО «Фритекс», ОАО «Славнефть»-ЯНПЗ [58].

Приоритетными загрязнителями атмосферного воздуха являются сернистый газ, окись углерода, диоксид азота, фенол, формальдегид, сероводород. Показатели загрязнения атмосферного воздуха г. Ярославля за 2001-2010 гг. превышают таковые по стране в 2-3 раза.

Город имеет два промышленных узла с установленными границами единых санитарно-защитных зон.

30 промышленных объектов вошли в единую санитарно-защитную зону Южного промышленного узла (ЮПУ) г. Ярославля, расположенного на территории Фрунзенского и Красноперекопского районов. При общем количестве выбросов загрязняющих веществ в атмосферу по г. Ярославлю за 2009 г. 120 240 т в год, удельный вес выбросов ЮПУ составил 40,3%.

98 промышленных объектов вошли в Северный промышленный узел (СПУ) г. Ярославля, который находится в северо-западной части г.Ярославля на территории Ленинского и Дзержинского районов. От источников загрязнения атмосферы СПУ выделяются загрязняющие вещества наименований и 29 групп суммаций, суммарный выброс составляет 9079,6 т в год (7,6% от общего количества выбросов по г. Ярославлю). Остальные объекты имеют либо согласованные проекты санитарно- защитных зон (233), либо действуют без проекта (1098, в том числе 706 промышленных предприятий). В пределах санитарно-защитных зон проживает 28 человек (2009 г.) Проектировка и строительство промышленных предприятий города имеет свой исторический аспект. По данным комплексного исследования НИИ общей и коммунальной гигиены им. А.Н. Сысина АМН СССР совместно с ЦНИИП градостроительства Госстроя СССР, с СЭС г.Ярославля, ИМГРЭ МГ СССР, Сумским филиалом ХПИ им. В.И.Ленина в 1980-1984 гг.

«Разработка методики выявления и ранжирования проблемных ситуаций, связанных с состоянием окружающей среды крупных городов (на примере г.

Ярославля)» (Цит.): «большая часть промышленных объектов города, являющихся источниками загрязнения окружающей среды, проектировалась и строилась в годы первых пятилеток и в послевоенный период, когда не было достаточно обоснованных строительных и санитарно-нормативных документов, определяющие оптимальные с гигиенических позиций варианты взаимного размещения промышленности и селитьбы»[79]. Так, границы единой санитарно-защитной зоны СПУ впервые утверждены в 2011 г. [76, 112].

Активным источником загрязнения атмосферного воздуха г. Ярославля является автомобильный транспорт, специфика загрязнения которого состоит в высоких темпах роста автотранспорта, в более высокой токсичности выбросов автотранспорта в сравнении с производственными выбросами, низком расположении выхлопных труб к поверхности земли, что способствует скоплению выхлопных газов в зоне дыхания, худшему рассеиванию ветром, близости источников к жилым районам и др.

Кроме загрязнения воздуха автомобильный транспорт является источником шумового воздействия и акустического дискомфорта.

Автомобильный транспорт является основным источником загрязнения почвы металлами: свинцом, цинком, медью и др. Установлено, что повышенное содержание свинца в почве свидетельствует о превышении его концентрации в атмосферном воздухе. Исследование микроэлементного состава волос детей г.Ярославля подтвердило повышенное содержание свинца в организме детей [79].

Одним из важнейших параметров оценки степени антропогенного загрязнения является качество питьевой воды, которое определяется состоянием источников водоснабжения (река Волга и Которосль) и качеством обеззараживания сточных вод (промышленные, хозяйственно бытовые сбросы города). Доля неудовлетворительных проб воды (на примере мест водозабора) составила от 51,19 в 2005 г. до 70,8% в 2010 г. по санитарно-химическим показателям, 4,37-5,78% по микробиологическим показателям.

Одним из накопителей химических веществ техногенной природы (свинец, цинк, кадмий, бензапирен) является почва. По санитарно химическим показателям в 2008 г. не отвечали гигиеническим нормативам 10,2% проб почвы, это касалось зон промышленных предприятий, полигонов твердых бытовых отходов, транспортных магистралей.

Таким образом, г. Ярославль характеризуется неблагоприятной экологической обстановкой, повышенным уровнем загрязнения атмосферного воздуха, воды и почвы [58, 79, 89].

Особенностью жилой зоны Дзержинского района является ее граница с единой санитарно-защитной зоной СПУ, климатические особенности – преимущественно южное и юго-западное направление ветра определяет поток воздушных масс в сторону жилого района как со стороны СПУ, так и ЮПУ, река Волга создает определенный барьер для продвижения и воздушных потоков из района. Особенностью источников загрязнения кроме СПУ является Федеральная автомобильная трасса М8 Холмогоры, различные подъездные железнодорожные пути, тепловые сети и трубопроводы, вблизи жилой зоны расположен шламонакопитель ООО «Лакокраска-ПФ», мусоросортировочная станция ЗАО «Чистый город». По экспертному заключению С.Л.Авалиани (РМАПО кафедра коммунальной гигиены 2010 г.) в границах СПУ, а также в непосредственной близости от него расположены территории с нормируемыми показателями атмосферного воздуха, в том числе ряд жилых кварталов и сельских населенных пунктов (Ленинский и Дзержинский районы) [112].

В настоящем исследовании проведено ранжирование районов г.Ярославля по уровню комплексной оценки экологического состояния окружающей среды (загрязнение атмосферного воздуха, снега и почв, шумового загрязнения, инженерно-геологических условий, сохранности ландшафтов) результаты независимой экологической лаборатории «Ландшафт», рук. д-р.геогр.наук Е.Ю.Колбовский г.Ярославль 2005 г. и плотности проживания городского детского населения (собственные данные) Результаты представлены в Приложении 2, на схеме 3, таблице 35.

В результате ранжирования районы города разделились на 4 группы:

1-я группа - представлена Ленинским районом с неудовлетворительным и относительно удовлетворительным состоянием окружающей среды и самой высокой плотностью проживания детского населения 1138,4 чел./км -10,8% детского населения города;

2 группа – это Дзержинский и Фрунзенский район, самые многочисленные районы города, где проживает 27,2 и 23,1% (всего 50,3%) городских детей, районы расположены вблизи единых санитарно-защитных зон СПУ и ЮПУ имеют относительно высокую плотность проживания детского населения 600-700 чел./км, состояние окружающей среды от удовлетворительного до относительно удовлетворительного и неудовлетворительного;

3 группа – это Заволжский и Красноперекопский районы с относительно благоприятным и благоприятным состоянием окружающей среды, где проживает соответственно 20,2 и 11,2% (всего 31,4%) городского детского населения и относительно низкой плотностью проживания 300-400 чел./км, выделяется 4 группа (выскакивающее наблюдение) - Кировский район (Центр города), где в условиях неудовлетворительного и относительно удовлетворительного состояния окружающей среды проживает примерно 7,5% детского населения с относительной плотностью 568 чел./км.

Таким образом, более детальный анализ показал объективные качественные различия районов г. Ярославля по степени выраженности проблем, связанных с экологическим состоянием среды для здоровья детского населения.

Отметим, что исследование НИИ общей и коммунальной гигиены им.

А.Н. Сысина АМН СССР в 1980-1984 гг. установило, что здоровье детского населения является категориальным показателем качества окружающей среды (общая заболеваемость, заболеваемость органов дыхания, болезни крови и кроветворных органов, болезни нервной системы и некоторые другие заболевания).

Кроме того, результаты названного исследования относятся к 1-му поколению детей, рожденных и проживающих на территории Дзержинского района, образованного в 1979 г., детей, преимущественно работников Ярославского Моторного Завода3.

Следовательно, настоящая работа относится к анализу состояния здоровья детей 2-3 поколения района, которое непосредственно связано с эффектом «накопления» неблагоприятных экологических факторов.

Организация мониторинга загрязнения атмосферы в г. Ярославле в настоящее время представлена 5 стационарными станциями Росгидромета.

Единственная «городская фоновая» станция расположена в зоне жилой застройки Дзержинского района, «промышленные» - вблизи промышленных Дзержинский район города Ярославля образован в соответствии с Указом Президиума Верховного Совета РСФСР 29 ноября 1979 года. Площадь 43 кв.км. Численность населения в 2010 г.146 403 человека (27,8% ярославцев) предприятий и «авто» - вблизи автомагистралей с интенсивным движением воздуха, что не дает полной характеристики оценки загрязнения атмосферного воздуха в жилых районах города и является ограничением для сравнения полученных данных [79, 89]. Оценку загрязнения атмосферного воздуха проводили на основании сведений Федеральной службы по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды ФГБУ «Ярославский ЦГМС» о преобладающем ветре и качестве атмосферного воздуха по данным наблюдений на стационарных постах в Дзержинском районе и г. Ярославле (в целом) за 2003-2010 гг. Результаты представлены по одному из трех обязательных статистических характеристик загрязнения воздуха (Приложение 2, таблица 36): повторяемость, %, разовых концентраций примеси в воздухе выше предельно допустимой концентрации (ПДК) данной примеси за год в Дзержинском районе и г. Ярославле [89]. Для расчетов использована непараметрическая статистика, корреляционный и дисперсионный анализ. Нами установлена тесная корреляционная связь между динамикой числа неудовлетворительных проб атмосферного воздуха в 2003-2010 гг. и динамикой уровня заболеваемости детей первого года жизни, проживающих в Дзержинском районе, по классу болезней органов дыхания, коэффициент корреляции по диоксиду азота составил r=0,99. Коэффициент детерминации составил r=0,99, p=0, у=1333+673,7*х, где у - показатель заболеваемости на 1000, x- удельный вес проб атмосферного воздуха с превышением 1 ПДК. В годы эпидемического подъема заболеваемости гриппом это влияние наиболее выражено.

3.3. Характеристика качества медицинской помощи детскому населению по результатам внутренней и внешней оценки деятельности Исследование показывает ряд комплексных проблем ПМСП: во первых, вопрос расширения доступности к диагностическим услугам для К числу обязательных статистических характеристик загрязнения воздуха по данным ГУ «Главная геофизическая лаборатория им.А.И. Воейкова относятся также Повторяемость, % разовых концентраций примеси в воздухе выше 5 ПДК ;

Число случаев концентраций примесей в воздухе, превышающих 10 ПДК врачей-педиатров участковых. Расчеты показывают, что параметры качества медицинской помощи у врачей специалистов достоверно выше, чем у врачей педиатров участковых, дефекты обследования которыми допускаются в 44,2% случаях (p0.05) (табл. 13).

Таблица Показатели дефектов качества медицинской помощи и качества оформления медицинской документации по врачебным специальностям Средние значения показателей Выборки дефектов качества медицинской помощи в % Число карт амбулаторных карт с Качество ведения медицинской соответствии со стандартом соответствии со стандартом дефектами ( абс.) нетрудоспособности и др.

Дефекты обследования в Экспертизы временной документации Качество постановки Дефекты лечения в диагноза клинико Всего в % Дефекты осмотра Своевременность функциональной характеристикой Дефекты опроса госпитализации Дефекты 1 группа Врачи - педиатры 1145 5,8 9,6 4,9 10,6 0,8 23,3 44, 1, участковые 2 группа Врачи специалисты, 44 20,0 20,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 60,0 ведущие амбулаторный прием 3 группа Врачи травматологи 82 1,0 14,29 1,0 1,0 14,3 1,0 57,1 ортопеды/ 14, Врачи детские хирурги Всего 1271 7,4 11,1 3,7 11,1 1,0 1,0 25,9 40, Обследования, не соответствующие стандарту помощи, достаточно высоки во всех возрастных группах (соответственно 37,0;

46,4;

43,5%), а также у детей-инвалидов (с инвалидностью 42,3%;

без нее 47,4%).

Полученные данные отражают, сдерживающий «жесткий механизм»

внутреннего регулирования ресурсов, например, получение пациентом диагностической услуги после осмотра врача специалиста, и дефицит диагностических ресурсов помощи (табл. 14,15). Существует проблема плохого знания и практического использования стандарта медицинской помощи, клинических рекомендаций и т.п. (этапы диагностики, лечения), несвоевременной госпитализации. Некачественно оформленная медицинская документация составляет около четверти амбулаторных карт.

Таблица Показатели дефектов качества медицинской помощи и качества оформления медицинской документации по возрастным группам и социальному статусу детей Число карт амбулаторных карт с Средние значения показателей дефектов качества медицинской помощи (в %) Дефекты медицинской дефектами ( абс.) Дефекты обследования в документации экспертизы временной Качество постановки Всего (в %) диагноза с клинико нетрудоспособности характеристикойв Выборки Дефекты осмотра Своевременность функциональной Дефекты опроса госпитализации Дефекты лечения соответствии со соответствии со стандартом стандартом Дефекты В возрастных группах 0-4 года 739 7,4 11,1 3,7 11,1 1% 25,9 37,0 3, 5-14 лет 473 7,1 7,1 7,1 10,7 1% 1% 21,4 46, 15-17лет 59 4,3 10,9 4,3 1% 19,6 43,5 15,2 2, По социальному статусу Дети без ограничений 26, 1134 7,69 11,54 3,85 7,69 1% 1% 42, жизнедеятельн ости Дети с ограничениями 2,6 7,9 1% 15,8 47,4 5,3 15,8 5, жизнедеятельн ости Всего 1271 7,4 11,1 3,7 11,1 1% 1% 25, 40, Наиболее низкие показатели качества ПМСП имелись при злокачественных онкологических заболеваниях: несвоевременная госпитализация была наиболее частой в 18,8% случаев (каждый пятый ребенок), при этом дефекты опроса, осмотра были самыми высокими соответственно 9,4 и 12,5%.

Данные при сахарном диабете 1 типа у детей (Е10.0-Е10.9) выглядели следующим образом: в соответствии с Российским консенсусом по терапии сахарного диабета у детей и подростков (2010 г.) систематический контроль гликемии должен проводится в 100% случаев [13], фактически систематичность контроля составила примерно половину случаев (47,6%), вместе с тем пациенты были полностью обеспечены инсулинами, глюкометрами и тест-полосками, имеется полная доступность к биохимическим методам исследования, приему врача детского эндокринолога.

Таблица Показатели дефектов качества медицинской помощи и качества медицинской документации по классам болезней и отдельным заболеваниям Средние значения показателей дефектов качества медицинской помощи в % Число карт амбулаторных карт с дефектами ( абс.) Дефекты медицинской документации Дефекты экспертизы Качество постановки диагноза с клинико нетрудоспособности Дефекты лечения в Всего в % Дефекты осмотра Своевременность Выборки характеристикой функциональной Дефекты опроса госпитализации соответствии со соответствии со обследования в стандартом стандартом временной Дефекты Классы болезней J00-J99 440 7 12 7 10 1 2 Q00-Q99 97 3,8 7,7 3,8 7,7 1 23,1 53,8 G00-G99 82 8,4 8,7 3,3 8,7 1 40,5 30, А00-В99 87 12,0 8,0 4,0 4,0 1 1 44,0 28, K00-K99 59 6,9 10,3 10,3 3,4 24,1 44,8 1 1 1 Z00-Z99 166 5,0 5,0 5,0 45,0 40, Проч. классы Всего 1 1271 7,4 11,1 3,7 11,1 25,9 40, В т.ч. отдельные заболевания С00-D49 14 9,4 12,5 18,8 9,4 3,1 21,9 6,3 18, G80.0-G80.9 28 5,6 5,6 2,8 1 1 19,4 44,4 22, Е10.0-Е10.9 12 4,9 4,9 1,2 1 11,0 52,4 7,3 18, В отношении детского церебрального паралича и других паралитических синдромов (G80.0-G80.9) наблюдается аналогичная картина:

необходимый объем обследования проведен в 55,6 % случаях, дефекты лечения среди пациентов этой группы были максимальными 18,3% (каждый пятый больной).

Кроме экспертных оценок, в работе изучено мнение врачей по вопросу обеспечения качества медицинской помощи в детской поликлинике (2011 г.). В опросе приняли участие 23 врачей педиатров и 14 врачей специалистов, ведущих амбулаторный прием, всего 37 врачей. Тест-опросник врача представлена в Приложении 5.



Pages:     | 1 || 3 | 4 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.