авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 | 2 || 4 |

«1 ФГБУ «ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОРГАНИЗАЦИИ И ИНФОРМАТИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ...»

-- [ Страница 3 ] --

Средний возраст врачей составил 42,4 года, из них 87,1% женщины, 12,9% мужчины, средний возраст врачей-педиатров участковых составил 41,6 лет, из них 93% женщины и 7% мужчин.

Результаты опроса показали, что недостаточное качество ПМСП, по мнению врачей, связано со следующими факторами (оценка проведена по степени значимости по пятибалльной шкале 1 максимальная, 5 минимальная степень): во-первых, недостаточным материально-техническим оснащением поликлиники -2,7 и недостаточной организацией помощи -2,8, во-вторых, недостаточным мотивированием населения в плане своевременного обращения за медицинской помощью и выполнения рекомендаций врача -2,9, в-третьих - недостаточным информационным обеспечением и низкой профессиональной компетенцией врача по 3,3, на последнем месте находятся плохие межличностные отношения - 3,4 балла.

При самооценке 51,6% врачей считают, что оказывают помощь в соответствии со стандартами, 25,8% - помощь не соответствует стандартам, 22,6% затруднились ответить. На вопрос: имеются ли у Вас стандарты медицинской помощи на рабочем месте, утвердительно ответили 61,3% врачей, частично имеются – 25,8%, т.е. большинство врачей обеспечены стандартами (87,1%), отсутствуют стандарты медицинской помощи на рабочем месте у 12,9% врачей. Используют в своей практике клинические рекомендации, протоколы ведения больных, стандарты медицинской помощи 90,3% врачей, в т.ч. 92,2% врачи-педиатры участковые. Более трети врачей (39,3%) используют этот информационный источник ежедневно, 39,3% 1-2 раза в неделю, 21,4% 1-2 раза в месяц. Несколько хуже результаты у врачей-педиатров участковых: 30,8% используют клинические рекомендации ежедневно, 53,8% врачей 1-2 раза в неделю, 15,4% 1-2 раза в месяц.

Для оказания медицинской помощи, соответствующей стандартам, по мнению подавляющего большинства врачей 93,5%, постоянно не хватает диагностических возможностей, из них на первом месте - 54,8% дефицит рутинных методов исследования: лабораторных (общих клинических), ультразвуковых методов диагностики, ЭКГ, на втором месте 29% дефицит специальных методов исследований (иммуноферментные методы, эндоскопические методы в отоларингологии и травматологии-ортопедии, оснащение кабинетов офтальмологов и др.).

Организация работы регистратур по пятибалльной шкале (1 минимальная оценка, 5-максимальная) получила оценку 4,1 балла.

Таким образом, результаты внутренней оценки качества с позиций экспертных оценок и опроса врачей первичного звена в целом совпадают и сфокусированы на недостаточном обеспечении и сдерживающем «жестком механизме» внутреннего регулирования диагностических ресурсов, недостаточном методическом обеспечении, знаниях и практическом использовании стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций, особенно в на диагностическом этапе, недостаточной мотивации пациентов в плане следования научно-обоснованным рекомендациям, особенно при инвалидизирующих заболеваниях (сахарный диабет I типа, детский церебральный паралич и др.

) Проанализированы результаты анкетного опроса 294 родителей детей, пациентов детской поликлиники. Всего родителей детей, проживающих в Дзержинском районе г. Ярославля -288 (98%), из них 35,4% - родители детей в возрастах от 0 до 3 лет, 31,9% от 3 до 7 лет, 31,2% старше 7 до 15лет, 1,5%.

По предварительной записи принято 209 (72,5%) пациентов. Время ожидания до 7 дней составило 83,3% обращений, до 2 недель 14,4%, более 2х недель 2,3%. Затруднения связанные с предварительной записью связаны с организационными причинами и укомплектованностью кадров. Общая оценка работы регистратуры по 5-бальной системе составила 4,8 баллов, отлично 83,6%, хорошо 13,3%, удовлетворительно 2,5%, неудовлетворительная оценка отмечена в 2 случаях (0,6%). Общая оценка работы врачей 4,4 балла, медицинских сестер 4,4 балла. Удовлетворены посещением поликлиники 91,4%, не удовлетворены 8,6%. Итоговая оценка по поликлинике 4,6 балла. Трудности в получении консультации отмечены в отношении врачей отоларингологов, детских неврологов.

Таким образом, уровень удовлетворенности пациентов деятельностью детской поликлиники, достаточно высокий 91,4%, показатели выше, чем данные социологического опроса, проведенного ГУЗ ЯО МИАЦ по всем ЛПУ города в 2010 г.

На основании выполненных исследований можно сделать следующие выводы:

1. Динамика показателей заболеваемости детей первого года жизни, проживающих в Дзержинском районе г. Ярославля и г. Ярославле (все классы) является однонаправленной: рост показателей наблюдался в 2007 2009 гг., последующее снижение - в 2010-2011 гг. Убыль заболеваемости за пять лет составила около 10% (в районе -9,31%, в городе - 10,09%).

2. Особенностью заболеваемости детей первого года жизни является сохранение высокой роли инфекций: ОРИ, пневмонии, кишечных инфекций, инфекций мочевой системы.

Для Дзержинского района г. Ярославля достоверно установлено, что в период эпидемического подъема гриппа в гг.

H1N1 2009- заболеваемость органов дыхания у младенцев выше, чем г. Ярославле. При этом темп роста в районе составил 37,5%, против городского - 10%, в т.ч. по ОРИ, гриппу, пневмонии на 27,9% в районе, 7,8% в городе. (р=0,00000).

Пневмония по данным ВОЗ является (Цит.): «общим и серьезным последствием пандемического гриппа. Готовность к пандемическому гриппу должна включать меры по профилактике и контролю пневмонии, и повышает степень неотложности лечения пациента…»[119]. Общеизвестно, что низкий социально-экономический уровень, плохие жилищные условия, скученность, промышленное загрязнение атмосферного воздуха повышают заболеваемость пневмонией [64, с. 272-300]. Данные работы говорят о более выраженном влиянии внешних неблагоприятных факторов в Дзержинском районе, чем в целом в г. Ярославле.

Заболеваемость по классу инфекционных заболеваний в Дзержинском г. Ярославля характеризуется нестабильностью по годам исследования, которая определяется управляемыми причинами - кишечными инфекциями, составляющими около 40% всех случаев инфекционных заболеваний. При этом этиологическое значение в раннем возрасте имеют как вирусные диареи, так и инфекции бактериального происхождения.

Установлено недостаточное выявление воспалительных заболеваний мочеполовой системы среди детей Дзержинского района г. Ярославля в возрасте первого года жизни, что находится в плоскости качества лечебно диагностических мероприятий.

3. Снижение заболеваемости младенцев за пятилетний период 2007 2011 гг. происходило от предотвратимых причин: отдельных состояний, возникающих в перинатальный период и болезней нервной системы, болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ и дефицитные анемии, а также по травматизму. В то же время, часто (78% детей относятся к 2 группе здоровья) на первом году жизни имеется 2- фоновых состояния. Каждое заболевание в отдельности можно отнести к предотвратимым потерям здоровья, но при их сочетании создается ситуация мало предотвратимых потерь, составляющих от 10 до 25% в структуре заболеваемости.

4. По классу ВАР заболеваемость в районе достоверно практически на треть превышает городской уровень, являясь результатом сочетанного влияния наследственных и экологических факторов, эффекта «накопления»

неблагоприятных экологических факторов.

5. Динамика заболеваемости по классу болезней нервной системы характеризовалась нестабильностью, что связано с подходами в диагностике и лечении, ориентированными на среднетяжелые и тяжелые заболевания, и в меньшей степени на профилактику, работу с группами риска среди врачей стационарного звена при их переходе на работу в поликлинику.

6. Уровень первичной и общей заболеваемости (все классы) детского населения в возрастах 0-14 лет, проживающего в Дзержинском районе, достоверно ниже, чем в г. Ярославле в целом: первичная на 15,49%, общая заболеваемость на 18,9%.

7. Структура первичной заболеваемости в районе и городе не имеют принципиальных различий по ведущим семи классам заболеваний. Вместе с тем, уровень первичной заболеваемости в районе по целому ряду классов болезней достоверно ниже городских значений. Это относится к предотвратимым потерям здоровья: болезням органов дыхания, некоторым инфекционным и паразитарным заболеваниям, болезням кожи и подкожной клетчатки, болезням глаза и его придаточного аппарата, болезням уха и сосцевидного отростка, органов пищеварения, эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ, что отражает в целом улучшение профилактики заболеваний на различных уровнях.

8. Динамику первичной и общей заболеваемости (все классы) за пять лет 2007-2011 гг. в районе и городе не удалось описать с помощью какой либо математической функции. С некоторой вероятностью можно судить о снижении первичной и общей заболеваемости детского населения:

первичной в районе на 9,29%, в городе на 3,84%, общей заболеваемости в районе на 12,42%, в городе на 6,12%.

9. Кластерный анализ общей заболеваемости по двум критериям среднему показателю общей заболеваемости и убыли за 5 лет (двадцать наблюдений: классам и отдельным заболеваниям) позволил выделить четыре кластера заболеваний. Результаты, на наш взгляд, отражают степень фактической предотвратимости в настоящее время потерь здоровья детского населения вследствие заболеваемости. 3-й кластер и 4-й кластер включает мало предотвратимые и непредотвратимые в настоящее время заболевания, которые нуждаются в использовании доказанных эффективных мер первичной профилактики и улучшении качества медицинской помощи.

10. В течение пяти лет на уровне городских значений находятся показатели первичной заболеваемости в районе по классу болезней мочеполовой системы. Полученные данные соответствуют выводам диссертационного исследования Т.Г.Пуховой 2012 г. о связи уровня заболеваемости органов мочевой системы со степенью антропогенного загрязнения окружающей среды промышленных городов на примере г.

Ярославля [79].

11. Достоверно более низкая распространенность заболеваний костно мышечной системы и соединительной ткани, нервной системы, болезней уха и сосцевидного отростка в районе по сравнению с городом примерно в 1,5раза, а так же убыль, по темпам, превышающая город, не находит логического объяснения, кроме как влияния недостаточного кадрового обеспечения и различных профессиональных подходов.

Достоверно более низким в районе является показатель 12.

регистрации симптомов, признаков и отклонений от нормы, не классифицированных в других рубриках: 2,88 на 1000 в районе против 8, на 1000 в городе Ярославле (р0.05), наблюдалась более выраженная динамика снижения показателей в районе на 82,27%, в городе на 63,69% (р0.05), что свидетельствует об улучшении в 2007-2011 гг. качества статистического учета в поликлинике по сравнению с г. Ярославлем в целом.

13. Результаты исследования доказывают, что планирование ПМСП может быть направлено не только на обеспечение гарантированного объема медицинской помощи по ТПГГ, но и на улучшение качества медицинской помощи прикрепленному к ЛПУ населению по целому ряду направлений:

первичной профилактике болезней органов дыхания (в т.ч. ОРИ, гриппу, пневмонии), инфекционным и паразитарным заболеваниям (в т.ч. кишечным инфекциям);

совершенствованию профилактической работы с рисками реализации и улучшению диагностики заболеваний костно-мышечной системы, нервной системы;

улучшению качества диагностики и лечения по целому ряду мало предотвратимых и непредотвратимых в настоящее время заболеваний;

улучшению качества статистической регистрации ВАР.

14. Проведенным исследованием выявлены значительные резервы для улучшения качества в области диагностики (более 40%), лечения (от 4 до 15,8%), организации своевременной госпитализации (от 2 до 18%) по целому ряду классов болезней, качеству ведения медицинской документации (более 25%), в том числе при мало и непредотвратимых заболеваниях (злокачественных новообразованиях, сахарном диабете I типа, детском церебральном параличе и др.).

15. Активизация выявленных резервов необходима и возможна при выполнении ряда условий: во-первых, улучшения кадрового обеспечения врачами в области диагностических методов исследования для выполнения как рутинных методов исследования (лабораторные, УЗИ, функциональная диагностика), так и специальных, во-вторых, устранения «жесткого»

механизма доступности диагностических услуг для врачей-педиатров участковых по сравнению с врачами специалистами, в-третьих, улучшения методической и консультативной работы среди врачей первичного звена.

Глава 4. РЕЙТИНГОВАЯ ОЦЕНКА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧА ПЕДИАТРА УЧАСТКОВОГО В СИСТЕМЕ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ 4.1.Характеристика педиатрических участков с позиции качества и эффективности медицинской помощи Анализ результатов персональной оценки деятельности врачей педиатров участковых (2010 г.) позволяет сделать вывод о том, что состояние качества ПМСП детскому населению характеризуется множественностью дефектов при выполнении стандартов медицинской помощи - удельный вес числа амбулаторных карт, имеющих дефекты качества помощи и ведения медицинской документации, составил 57% (5-6 дефектов на 10 случаев оказания помощи. Данные представлены на рис. 27.

% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 педиатрические участки Рис. 27. Удельный вес числа амбулаторных карт с выявленными дефектами качества медицинской помощи на различных педиатрических участках и в целом по поликлинике в 2010 г.

Следует отметить вариативность индивидуальных показателей качества на различных педиатрических участках: Средний показатель качества медицинской помощи 0,96, станд.откл.0,017, ст. ош.0,003, мин. 0,92, макс.0,99, Коэффициент вариации1,76%. Данные говорят об отсутствии единых подходов к применению современных технологий медицинской помощи на различных педиатрических участках (рис. 28);

При анализе структуры дефектов качества медицинской помощи:

наиболее частыми дефектами являются недостаточный опрос и осмотр пациента (8,3% и 11,1%, всего 19,4%). Отклонение в стандартах обследования допущены врачами-педиатрами участковыми в 36,1% случаев, при лечении - в 11,1%. Случаи необоснованной госпитализации, нарушения при проведении экспертизы временной нетрудоспособности, некорректность постановки диагноза и прочие дефекты по 2,8% (табл. 16, рис. 29);

Коэффициент качества 0, 0, 0, 0, 0, 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 педиатрические участки Рис. 28. Средний показатель коэффициента качества медицинской помощи на различных педиатрических участках и в целом по поликлинике в 2010 г. (при соответствии медицинской помощи стандарту показатель стремится к 1) В 22% амбулаторных карт выявлено низкое качество ведения медицинской документации, в т.ч. неправильное и (или) двойное кодирование случая заболевания, отсутствие записей в листе уточненных диагнозов, сокращения, исправления, отсутствие информированного согласия или зафиксированного отказа от медицинского вмешательства и др.

Таблица Показатели дефектов качества медицинской помощи и качества медицинской документации в детской поликлинике (2010 г.) Дефекты качества медицинской помощи медицинской документации Дефекты решения медико Дефекты обследования в функциональной х-кой Дефекты оформления социальных вопросов Качество постановки диагноза с клинико Дефекты лечения в Дефекты осмотра Своевременность Дефекты опроса прочие дефекты госпитализации соответствии со соответствии со стандартом стандартом Всего Средний показатель 0,003 0,004 0,013 0,001 0,004 0,001 0,001 0,001 0,008 0, дефектов на 1 экспертную карту Удельный вес дефектов (в %) 8,3 11,1 36,1 2,8 11,1 2,8 2,8 2,8 22,2 опрос и осмотр пациента 2,8% 2,8% 2,8% 19,4% 2,8% обследов ание в соотв етств ии со стандартом 22,2% лечения в соотв етств ии со стандартом качеств о в едения мед.документации св оев ременность госпитализации 36,1% 11,1% в опросы в ременной нетрудоспособности постанов ки диагноза прочие дефекты Рис. 29. Структура дефектов качества медицинской помощи и качества ведения медицинской документации в поликлинике в % (2010 г.) При анализе эффективности установлено, что охват медицинской помощи и ее доступность для детского населения на педиатрических участках характеризуется следующим образом.

Выполняются нормативные показатели по таким основным направлениям деятельности, как профилактические медицинские осмотры декретированного населения в установленные сроки, выполнение объема помощи в рамках родовых сертификатов. Достигнуты лучшие результаты по пропаганде и уровню грудного вскармливания (рис. 30, 31), по таким направлениям деятельности индекс эффективности равен эталонному[67].

% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 педиатрические участки Рис. 30. Удельный вес числа детей первого года жизни, находящихся на грудном вскармливании в возрасте 6 мес., на различных педиатрических участках и в поликлинике в 2010 г.

% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 педиатрические участки Рис. 31. Удельный вес числа детей первого года жизни, находящихся на грудном вскармливании в возрасте 9 мес., на различных педиатрических участках и в поликлинике в 2010 г.

Установлена вариативность индивидуальных показателей. Так, средний показатель охвата профилактическими осмотрами и диспансерным наблюдением составил 0,94, станд.откл. 0,026, ст.ош.0,005, мин. 0,89, макс.0,99 (высокий уровень планирования и выполнения показателей на педиатрическом участке)., коэффициент вариации 2,86% Слабой стороной оказания первичной медицинской помощи является планирование и организация диспансерного наблюдения за хроническими больными: так, показатель соблюдения сроков диспансерного наблюдения (плановость наблюдения) составил- ИЭ=0,72±0,027, или 72±2,7% (рис. 32).

Показатель выполнения индивидуальной программы реабилитации детей инвалидов для поликлиники в целом составил - 0,86±0,031, или 86±3,1%.

Индекс эффективности 0, 0, 0, 0, 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 педиатрические участки Рис. 32. Индекс эффективности (соблюдение сроков диспансерного наблюдения) на педиатрических участках и в поликлинике в 2010 г.

Показатели охвата и доступности медицинской помощи и показатели качества характеризуют получение детским населением определенного объема квалифицированной медицинской помощи и отличаются уровнем равенства в получении такой помощи на различных педиатрических участках. Расчет рейтингов представлен в таблице 17.

Таблица Расчет рейтинга успешности педиатрических участков по показателям качества и эффективности медицинской помощи в 2010 г.

квалифицированно Показатель объема эффективности (q) Среднее значение Педиатрического Отношение (А/) й медицинской Отклонение от отклонение () медицинской Стандартное Рейтинговая среднего (А) помощи (w) Показатель помощи (p) качества участка Индекс группа № 1 0,98 0,96 0,94 0,90 0,04 0,029 1,41 2 0,95 0,96 0,91 0,90 0,01 0,029 0,35 3 0,93 0,95 0,88 0,90 -0,02 0,029 -0,85 4 0,93 0,93 0,86 0,90 -0,04 0,029 -1,44 5 0,97 0,96 0,93 0,90 0,03 0,029 0,95 6 0,97 0,95 0,92 0,90 0,02 0,029 0,72 7 0,93 0,96 0,89 0,90 -0,01 0,029 -0,27 8 0,91 0,94 0,85 0,90 -0,05 0,029 -1,74 9 0,95 0,93 0,89 0,90 -0,01 0,029 -0,45 10 0,99 0,98 0,97 0,90 0,07 0,029 2,41 11 0,89 0,95 0,85 0,90 -0,05 0,029 -1,77 12 0,91 0,97 0,89 0,90 -0,01 0,029 -0,50 13 0,95 0,98 0,93 0,90 0,03 0,029 0,94 14 0,94 0,98 0,92 0,90 0,02 0,029 0,63 15 0,95 0,97 0,92 0,90 0,02 0,029 0,82 16 0,91 0,97 0,89 0,90 -0,01 0,029 -0,50 17 0,97 0,99 0,96 0,90 0,06 0,029 1,94 18 0,98 0,97 0,95 0,90 0,05 0,029 1,83 19 0,90 0,92 0,83 0,90 -0,07 0,029 -2,28 20 0,96 0,97 0,94 0,90 0,04 0,029 1,22 21 0,97 0,97 0,95 0,90 0,05 0,029 1,62 22 0,95 0,96 0,91 0,90 0,01 0,029 0,37 23 0,92 0,95 0,88 0,90 -0,02 0,029 -0,72 24 0,94 0,98 0,92 0,90 0,02 0,029 0,60 25 0,96 0,97 0,92 0,90 0,02 0,029 0,80 26 0,93 0,95 0,88 0,90 -0,02 0,029 -0,54 27 0,92 0,97 0,90 0,90 0,00 0,029 -0,15 Поликлин 0,94±0,005 0,96±0,003 0,9±0, ика в (0,027) (0,017) (0,029) целом (станд.

откл.) В результате рейтингования педиатрические участки разделились на три группы: 2 группа (суммарно 1 и 2 рейтинговая группа) 22% участков имеют показатели деятельности высокие и выше среднего поликлинического (1-2 дефекта на 100 случаев);

3 группа - 63% педиатрических участка - с показателями, соответствующими среднему показателю поликлиники (уровень дефектов 1-2 на 10 случаев);

4 группа - с показателями ниже средне поликлинического уровня и 5 группа - с низкими показателями (суммарно и 5 группа 15% участков)- уровень дефектов более 2 на 10 случаев, что характеризует хаотичность организации работы на педиатрическом участке.

Расчет рейтингов представлен в таблице 16.

В связи с отсутствием статистически достоверных различий между 1-й и 2-й, 4-й и 5-й группами (р=0,25), участки 1-й группы объединены с участками 2-й группы, участки 4-й соответственно с участками 5-й группы.

Используя непараметрические критерии установлены статистически достоверные различия между 2, 3 и 4-й рейтинговыми группами: по показателям качества медицинской помощи (р=0,0019), эффективности (р=0,0006), объему оказанной квалифицированной медицинской помощи (р=0,0052).

Рейтинговая оценка в 2010-2011 г. использована для улучшения методической работы заведующих отделениями, сфокусированной на 4 и группу педиатрических участков, для объективного распределения премий в системе ОМС, установления ежегодных стимулирующих надбавок, а так же информирования медицинских работников ЛПУ о показателях доступности и качества оказываемой помощи.

4.2.Результаты внедрения мотивационного механизма рейтинговой оценки деятельности в 2010-2011 гг.

За 2010-2011 гг. произошли изменения в рейтинговых группах педиатрических участков: в 2011 г. 67,7% врачей-педиатров участковых оказали помощь, соответствующую средне поликлиническому уровню, 11,1% - высокий и выше среднего и 22,2% -ниже среднего и низкий. В итоге увеличился средний показатель объема квалифицированной помощи, оказываемой детской поликлиникой с 90,6±3,5 до 93,8±2,6% (р0.005).

Число амбулаторных карт с выявленными дефектами качества медицинской помощи за 2010-2011 гг. достоверно уменьшилось с 94,98 до 70,67% в рейтинговой группе педиатрических участков, отнесенных к низкому и ниже среднего уровня оказания помощи (р=0,0000), данные представлены в табл. 18.

Таблица Сравнение числа амбулаторных карт с выявленными дефектами качества медицинской помощи и без дефектов (абс., %) в 2010-2011 гг.

Рейтинг Рейтинг Рейтинг Высокий и выше среднего Средний Низкий и ниже среднего дефектами качества дефектами качества дефектами качества карты без дефектов карты без дефектов карты без дефектов Амбулаторные Амбулаторные Амбулаторные Амбулаторные Амбулаторные Амбулаторные выявленными выявленными выявленными качества качества качества карты с карты с карты с Всего Всего Всего Категория До 201 216 701 372 246 внедрения 417 1073 (48,2) (51,8) (65,33) (34,67) (94,98) (5,02) 2010г После 66 75 796 419 294 внедрения 141 1215 (46,81) (53,19) (65,51) (34,49) (70,67) (29,33) 2011г Всего 267 291 558 1497 791 2288 540 135 Достоверных различий в динамике показателя коэффициента качества в целом по поликлинике и среди рейтинговых групп педиатрических участков не установлено (р0.1), ДА (F=3,156, р=0,081) (табл. 19, рис. 33). В то же время наблюдались однонаправленные изменения среднего коэффициента качества в трех рейтинговых группах, изменились характеристики нормальности совокупностей выборок в 2010-2011 гг., говорит об уменьшении различий между врачами в выборе правильной технологии помощи.

Достоверные изменения показателей индекса эффективности медицинской помощи наблюдались уже в 1-й год использования рейтингового механизма оценки деятельности педиатрических участков (р0.05), ДА F=17,93, р=0,0000.

Таблица Сравнение среднего коэффициента качества медицинской помощи на педиатрических участках в 2010-2011гг.

Средний коэффициент качества медицинской помощи (стандартное отклонение) Рейтинг Рейтинг Рейтинг Высокий и выше Низкий и ниже Категория Средний среднего среднего 0,972±0,009 0,961±0,012 0,934±0, До внедрения 2010г 0,975±0,005 0,969±0,009 0,954±0, После внедрения 2011г Показатель сравнения р 0.1 0.1 0. Рис. 33. Диаграмма изменения показателя качества медицинской помощи на педиатрических участках в 2010-2011 гг.

Уменьшились различия между врачами- педиатрами участковыми в планировании и выполнении государственных показателей на педиатрическом участке, улучшилось ведение паспорта педиатрического участка (табл. 20, рис. 34). Проведен анализ изменений в «слабых» разделах деятельности, выявленных в 2010 г. Установлены достоверные различия в организации профилактической работы с беременными женщинами: охват дородовыми патронажами увеличился с 78,23% до 87,54%, образовательными программами в «Школе матерей» с 37,87 до 65,33%.

Таблица Динамика среднего индекса эффективности деятельности педиатрических участков в 2010-2011гг.

Средний индекс эффективности медицинской помощи (стандартное отклонение) Рейтинг Рейтинг Рейтинг Высокий и Низкий и ниже Категория Средний выше среднего среднего 0,978±0,011 0,94±0,017 0,907±0, До внедрения 2010 г.

0,998±0,0019 0,978±0,012 0,939±0, После внедрения 2011 г.

р0.05 р0.001 р0. Показатель сравнения р Рис. 34. Диаграмма изменения индекса эффективности медицинской помощи на педиатрических участках в 2010-2011 гг.

Статистически значимым оказалось различие в числе детей, привитых БЦЖ-М в возрасте до 30 дней: 92,18% в 2011 г. по сравнению с 88,39% в 2010 г. Законченную вакцинацию АКДС в 2010 г. имело большее число детей по сравнению с 2011 г. Статистически значимых различий в числе вакцинированных против гепатита В среди детей в возрасте один год не установлено. Данные приведены в табл. 21.

Таблица Динамика охвата профилактической работой с ребенком первого года жизни на педиатрических участках (в %) (стандартное отклонение) в 2010-2011гг.

Показатель Вероятность 2010 г 2011 г различий 78,23±12,04 87,54±8, Охват дородовыми патронажами беременных женщин p0. Охват беременных женщин образовательной программой 37,87±22,7 65,33±24,78 p0. «Школа матерей»

88,39±9,5 93,88±5, Охват вакцинацией БЦЖ детей в возрасте до 30 дней p0. Охват вакцинацией против гепатита В детей в возрасте 87,92±11,27 92,18±7,57 p0. до 12 мес.

Охват вакцинацией АКДС и против полиомиелита в 93,4±8, 88,13±11,1 p0. сроки Национального календаря прививок Охват диспансерным наблюдением практически не изменился при таких заболеваниях, как пневмония, железодефицитная анемия.

Таблица Динамика охвата диспансерным наблюдением (в %, стандартное отклонение) в 2010-2011гг.

Заболевание Вероятность 2010 г 2011 г различий Пневмония 76,9 (346) 78,1 (320)* p0. Железодефицитная анемия 76,8 (267) 75,9(407) p0. Бронхиальная астма 88,1 (455) 94,1 (556) p0. Сахарный диабет 90 (20) 95,8 (23) p0. Класс болезней мочевыделит. системы 46,9(508) 91,1 (626) p=0. 71,48±20,3 (1607) 86,5±11,76 (1949) Всего p0. 40,3±16,6 (548) Снято с Д учета всего 20,7±9,38 (249) p 0. * абсолютное число больных Достоверное улучшение диспансерного наблюдения установлено по бронхиальной астме, сахарному диабету типа, болезням I мочевыделительной системы. Статистически значимым оказалось увеличение показателя охвата диспансерным наблюдением (всего): 86,5% в 2010 г. против 71,48% в 2011 г., при этом в два раза увеличилось число больных, снятых с диспансерного наблюдения с 20,7 в 2010 г. до 40,3% в 2011 г. Данные представлены в табл. 22.

На основании вышеизложенного можно констатировать, что при использовании методики рейтинговой оценки персональной деятельности врачей-педиатров участковых установлены проблемы комплексного порядка (множественные дефекты качества оказания медицинской помощи в сравнении со стандартами, особенно на диагностическом этапе, низкое качество ведения медицинской документации) и вариативность индивидуальных отклонений на педиатрических участках.

Оценка внедрения через год (2011 г.) показала достоверные позитивные изменения (p0.05): в области организации профилактической работы с населением района (дородовая помощь и охват образовательными программами «Школа матерей», привитость детского населения в рамках Национального календаря профилактических прививок и диспансерного наблюдения за больными (бронхиальная астма, сахарный диабет I типа, заболевания мочевыделительной системы).

Глава 5. СОВРЕМЕННЫЕ ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПОДХОДЫ В УЛУЧШЕНИИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ с ОГРАНИЧЕННЫМИ ВОЗМОЖНОСТЯМИ 5.1. Основные показатели впервые установленной инвалидности детского населения в 2007-2011 гг.

Средний показатель впервые установленной инвалидности детского населения в возрастах 0-17 лет, проживающего в Дзержинском районе, за 2007-2011 гг. составляет 15,78 на 10т. населения, в г. Ярославле - 18,30 на 10т. населения. Несколько выше, сведения являются более точными, данные годовых отчетов ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Ярославской области» за пять лет впервые установленная инвалидность в г.

Ярославле составляет 19,56 на 10 т. населения. Расчетный уровень впервые установленной детской инвалидности по Дзержинскому району составил 18,7 на 10 т. населения, что сопоставимо с уровнем г. Ярославля.

Возрастная структура первичной детской инвалидности в районе по пятилетним возрастным интервалам 0-4 лет, 5-9 лет, 10-14 лет соответствует общепринятой оценки формирования детской инвалидности, отражая критические периоды роста и развития ребенка [24, 110] Данные представлены в таблице 23. За пятилетний период в районе и городе во всех возрастах преобладают мальчики, доля которых среди детей инвалидов составляет в районе 56,4%, в городе 56,8%, доля девочек ниже- 43,6% в районе, 43,2% в городе.

Таблица Динамика показателей впервые установленной детской инвалидности на 10 т. в Дзержинском районе и г. Ярославле по возрастным пятилетним группам за 2007-2011гг.

Возрастная Прирост 2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011 г.

группа в% район 28,24 32,4 23,21 31,26 33,37 18, 0-4лет город 29,40 27,41 30,55 35,48 37,45 27, район 6,28 6,28 13,04 12,87 14,19 125, 5-9лет город 8,23 8,36 12,47 12,52 14,74 79, район 2,94 6,28 4,69 14,66 9,07 208, 10-14лет город 6,04 6,24 25,41 37,41 19,67 225, район 9,08 0 15,3 59,8 0 15-17лет город 2,23 4,48 5,26 3,20 10,78 район 12,47 13,94 14,14 20,32 18,01 44, 0-17лет город 12,40 12,53 19,9 24,27 22,42 80, Структура впервые установленной инвалидности по обусловившему ее заболеванию представлена в Приложении 5, табл. 37.

Первое ранговое место в структуре причин занимают ВАР - 5,77 на 10тыс. населения, составляя более трети причин в районе (34,5%). В городе 28,8% в структуре, или 5,90 на 10тыс.

Отсутствие достоверного показателя по классу психических расстройств и расстройств поведения в Дзержинском районе обуславливает более высокое второе ранговое место класса болезней нервной системы 1, на 10тыс. или 11,74% в структуре причин и достоверно не отличается от городского показателя 2,39 на 10тыс. или 11,69 % в структуре. На втором ранговом месте в Дзержинском районе г. Ярославля и г. Ярославле находятся психические расстройства и расстройства поведения, составляя 3,87 на 10тыс. или около пятой части в структуре (18,9%).

На третьем ранговом месте в городе - класс болезней нервной системы. В районе третье ранговое место принадлежит болезням эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ, уровень инвалидности по данной причине составил 1,89 на 10 тыс. в районе и 1,74 на 10 тыс. в городе, или 11,32 и 8,48% в структуре.

Таким образом, в отношении ведущих причин впервые установленной инвалидности (ВАР, психические расстройства и расстройства поведения, болезни нервной системы, эндокринной системы) достоверных различий в районе и городе не установлено.

Показатели инвалидности вследствие злокачественных новообразований составили 1,11 (район) и 1,45 на 10тыс.(город), или 6,63 и 7,06 % в структуре, определив более высокое IV ранговое место в районе и V место в городе. Более высокое IV ранговое место в районе разделили класс болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани 1,32 на 10тыс., или 7,90% и класс болезней уха и сосцевидного отростка - 1,30 на 10тыс. или 7,78% в структуре. Названные классы определяют около 80% причин впервые установленной инвалидности в районе и городе.

Остальные классы болезней составляют менее 5% в структуре причин районе, среди которых достоверных различий не установлено.

Динамика показателей впервые установленной инвалидности детского населения в районе и городе описывается экспоненциальной функцией роста, коэффициент детерминации R = 0,7595 (Дзержинский район), 0,8208 (г.

Ярославль). Показатель роста в Дзержинском районе за пять лет составил 44,42%, в г. Ярославле на 43,56% (табл.24).

Таблица Динамика показателей впервые установленной инвалидности на 10 тыс.

детского населения 0-17 лет Дзержинского района г. Ярославля за 2007 2011 гг.

2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011 г. Прирост в % Дзержинский район 12,47 13,94 14,14 20,32 18,01 44, Г. Ярославль 15,98 16,71 18,42 23,84 22,95 43, Динамика инвалидности за 2007-2011 гг. в районе и городе в возрастном плане имела сходные траектории, описывалась полиномиальной функцией в возрасте от 0 до 4 лет, линейной функцией роста в возрастах 5- лет, степенной функцией роста в возрастах 10-14 лет, что говорит в пользу смещения впервые установленной инвалидности от раннего возраста на старшие возрастные группы (рис. 35, 36).

0-4 года 5-9 лет 45 R2 = 0, 40 35 R2 = 0, R2 = 0, 10 R2 = 0, на 10т.

на 10 т.

0 2007г 2008г 2009г 2010г 2011г 2007г 2008г 2009г 2010г 2011г Рис. 35. Динамика впервые установленной инвалидности среди возрастных групп 0-4 лет (слева), 5-9 лет (справа) в 2007-2011 гг. на 10 т. населения соответствующего возраста Дзержинский район г.Ярославль 1 10-14 лет 15-17 лет 40 R2 = 0, 35 на 10 т.

на 10 т.

R2 = 0, R2 = 0, 0 2007г 2008г 2009г 2010г 2011г 2007г 2008г 2009г 2010г 2011г Рис. 36. Динамика впервые установленной инвалидности среди возрастных групп 10- лет (слева), 15-17 лет (справа) в 2007-2011 гг. на 10 т. населения соответствующего возраста Подростковая инвалидность за пять лет характеризовалась самым высоким показателем роста на 383%, в городе динамика описывается линейной функцией роста R = 0,5627. В районе охарактеризовать динамику подростковой инвалидности невозможно из-за значительного колебания численности прикрепленного населения (см. рис. 36).

Тенденции инвалидности определяются конкретными заболеваниями и травмами. Динамика причин характеризуется следующими особенностями.

Выраженный рост инвалидности за пять лет наблюдался по классу болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани на 413%, болезням уха и сосцевидного отростка на 259%, эндокринной системы на 115,74%, в том числе сахарному диабету 1 типа на 208%, по ВАР на 116%, т.е. как по непредотвратимым, так и предотвратимым причинам.

Сравнительное благополучие отмечено по психическим расстройствам и расстройствам поведения, убыль составила 15,71%, злокачественным новообразованиям убыль - 7,54% (непредотвратимым причинам), болезням нервной системы убыль - 6,2% (непредотвратимым причинам), по травмам рост составил около 2,7% (предотвратимым причинам), по болезням глаз и его придаточного аппарата рост на 2,7%.

Значительная убыль отмечалась при болезнях органов дыхания, пищеварения около 100%, кровообращения на 74,3% (предотвратимым причинам).

Следовательно, имеется активная стадия и незавершенность процесса формирования детской инвалидности, рост как предотвратимых, так и непредотвратимых причин в Дзержинском районе г. Ярославля и г.

Ярославле, а также улучшение выявления детей с ограниченными возможностями в Дзержинском районе г. Ярославля и г. Ярославле.

5.2. Оценка впервые установленной детской инвалидности по одногодичным возрастным интервалам Самые высокие потери здоровья вследствие инвалидности отмечаются на первых пяти годах жизни. На первом году жизни детей показатели и структура причин инвалидности сопоставимы с показателями и причинами младенческой смертности. Так, в Дзержинском районе г. Ярославля средний показатель впервые установленной инвалидности за 2008-2011 гг. составил 68,42 на 10 тыс. детского населения первого года жизни, или 6,8 на 1000.

Показатель младенческой смертности в Дзержинском районе г. Ярославля в 2011 г. составил 6,6 на 1000 родившихся живыми, в Ярославской области 5, на 1000). Среди причин инвалидности в возрастах от 0 до 4 лет лидируют ВАР, болезни нервной системы (из них около 70% детский церебральный паралич), эндокринной системы, (адреногенитальный синдром, муковисцидоз, фенилкетонурия, гипотиреоз, галактоземия), болезни уха и его сосцевидного отростка (тугоухость, глухота), злокачественные новообразования (табл. 25, рис. 37-39).

Таблица Средние показатели впервые установленной инвалидности на 10 тыс.

населения по одногодичным возрастным интервалам (n=140) 2008- гг.

Болезни эндокринной Средняя численность аномалии развития Б-ни нервной систе костномышечной питания и обмена Новообразования Болезни уха и его соединительной Возраст (годы) растройствава сосцевидного Врожденные системы и населения системы, отростка веществ Болезни Прочие ткани Всего мы 0-1 45,61 8,15 6,52 0,00 3,26 0,00 4,89 68,42 1534, 1 22,87 9,80 0,00 0,00 1,63 0,00 1,63 35,93 1530, 2 5,12 3,41 1,71 0,00 5,12 0,00 1,71 17,07 1464, 3 3,44 1,72 0,00 3,44 0,00 0,00 3,44 12,03 1454, 4 1,69 0,00 0,00 3,38 1,69 1,69 3,38 11,83 1478, 5 6,53 1,63 3,26 3,26 0,00 1,63 1,63 17,95 1532, 6 6,63 0,00 1,66 0,00 1,66 0,00 4,97 14,92 1508, 7 0,00 1,69 1,69 1,69 0,00 0,00 0,00 5,07 1478, 8 0,00 0,00 0,00 0,00 1,78 0,00 0,00 1,78 1405, 9 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 3,81 3,81 7,62 1311, 10 0,00 0,00 3,97 1,99 1,99 0,00 0,00 7,94 1258, 11 0,00 0,00 3,96 1,98 0,00 3,96 1,98 11,89 1262, 12 1,92 1,92 0,00 0,00 1,92 3,83 0,00 9,58 1305, 13 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1,90 1,9 1315, 14 3,62 0,00 1,81 1,81 0,00 0,00 1,81 9,06 1379, 15 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 4,36 4,36 13,07 573, 16 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 312, 17 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 916, Всего 6,41 1,85 1,63 1,09 1,19 0,97 2,06 15,20 Источник: ф.035/у-02 «Журнал учета клинико-экспертной работы ЛПУ», реестр детей инвалидов Дзержинского района.

У детей старше 5 лет инвалидность вследствие ВАР устанавливалась на протяжении всего периода детства, особенно в 5-6 и в 12-14 лет.

Болезни нервной системы представлены гетерогенными заболеваниями наследственной природы с различным возрастом клинического дебюта и инвалидизации, различной частотой распространения, что соответствует эпидемиологическим данным В.П.Зыкова 2008 г.[15].

Болезни эндокринной системы в возрастных группах дошкольников, школьников и подростков представлены исключительно сахарным диабетом первого типа, эта возрастная градация соответствует международным и российским данным (Дедов И.И., Петеркова В.А., Кураева Т.Л. 2010 г.)[13].

50, 12, 40,00 10, 8, 30, 6, 20, 4, 10, 2, 0,00 0, 0- 1 2 3 45 678 9 10 11 12 13 14 15 16 0- 1 234 5678 9 10 11 12 13 14 15 16 -10,00 1 -2,00 врожденные аномалии развития болезни нервной системы Рис. 37. Показатели детской инвалидности на 10 т. по одногодичным возрастным интервалам: слева направо ВАР, болезни нервной системы 7,00 6, 5, 4, 3, 2, 1, 0, - 0- 1 23 45 6 78 9 10 11 12 13 14 15 16 0 -1, нов ообразов ания Болезни эндокринной системы Рис. 38. Показатели детской инвалидности на 10 т. по одногодичным возрастным интервалам: слева направо болезни эндокринной системы, новообразования 6, 5, 5, 4, 4, 3, 3, 2, 2,00 1, 0, 1, -1, 0, 0 0- 1 2 345678 9 10 11 12 13 14 15 16 -1,00 Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани Тугоухость, глухота Рис. 39. Показатели детской инвалидности на 10 т. по одногодичным возрастным интервалам: слева направо тугоухость, глухота, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани Инвалидность вследствие злокачественных новообразований дифференцирована по десяти нозологическим формам, в четырех возрастных периодах 0-4 г., 5-9 лет, 10-14 лет, 15-19 лет и также соответствует результатам эпидемиологических исследований (Бокерия Л.А.2008 г.).

Инвалидность вследствие тугоухости или глухоты в 2008-2011 гг.

устанавливалась преимущественно на 2 году жизни, а в старших возрастах - практически в каждом годовом интервале.

Инвалидность вследствие болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани дифференцирована по трем ведущим причинам:

остеопатиям и хондропатиям, системным заболеваниям соединительной ткани (ювенильный ревматойдный артрит) и деформирующим дорсопатиям.

Наибольшие показатели имелись в школьном и подростковом периоде.

Таким образом, подход к анализу причин инвалидности по одногодичным возрастным интервалам, дополняет общепринятый подход к оценке детской инвалидности по пятилетним возрастным интервалам точным эпидемиологическим анализом причин, а также наглядно демонстрируют резервы своевременного установления инвалидности.

Данный подход использован при одновременной оценке заболеваемости, инвалидности и смертности с учетом возраста возникновения этих состояний (Logan Brenzel, 1993 г.)[115] Среди детей с ограничениями жизнедеятельности, проживающих в Дзержинском районе г. Ярославля в 71,7% случаев инвалидность официально была установлена в год установления диагноза заболевания, послужившего причиной ограничения жизнедеятельности (Табл. 26).

Полученный результат превышает данные социально-гигиенического исследования проведенного М.В.Монаховым и О.В.Армашевской в 2008 г., когда одновременное (в первый год) установление инвалидности и болезни ее обусловившей наблюдалось в 60% в городах и более, чем в 70% в сельской местности [56] и не исключает влияние неблагоприятных экологических факторов промышленных районов в крупных городах.

Таблица Сроки, прошедшие от момента установления диагноза заболевания до момента установления инвалидности (годы) среди детей с впервые установленной инвалидностью за 2008-2011гг.

Сроки, прошедшие от момента установления диагноза заболевания до момента установления Всего Классы болезней, заболевания инвалидности (годы) / число детей с впервые число установленной инвалидностью абс. (в%) детей абс.

От 1 до 2 От 2 до Старше до 1года лет 3 лет 3лет ВАР Q00-Q99 42 (67,7%) 10 5 5 Б-ни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ Е 5 (100%) 25, Е27.4, Е Б-ни нервной системы (G80-83), 12 (85,7%) 2 Б-ни органов дыхания в перинатальный 1(100%) период (P27.1) Всего1 группа 60 (73,1%) 12 (14,6% 5(6%) 5(6%) Злокачественные новообразования 7 (77,7%) 1 1 С00-D Б-ни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ Е10, 10(90,9%) 1 Е Б-ни уха и сосцевидного отростка 9(81,8%) 1 1 Н60-Н Б-ни костно-мышечной системы и 6(75%) 1 1 соединительной ткани М40-М54, M05-M Прочие 8 (42,1%) 4 2 5 Всего 2 группа 40 (68,9%) 6 4 8 Всего по 1и 2 группе 100 (71,4%) 18 (12,8%) 9(6,4%) 13(9,2%) Установлено, что у мальчиков и девочек наблюдается практически одномоментное установление диагноза соответственно в 70% и 73,3% случаев (р=0,86).

Таблица Сроки, прошедшие от момента установления диагноза заболевания до момента установления инвалидности (годы) среди детей с впервые установленной инвалидностью за 2008-2011 гг. Гендерные различия Сроки, прошедшие от момента установления диагноза Всего заболевания до момента установления инвалидности число (годы) / число детей с впервые установленной пол детей инвалидностью абс. (в %) абс.

(в %) до 1года от 1 до 2 лет от 2 до 3 лет Старше 3лет мальчики 56 (70 %) 10 4 10 80(100%) девочки 44 (73,3%) 8 5 3 60(100%) р=0, показатель р Этот факт вызывает определенную настороженность в плане своевременности определения ограничений жизнедеятельности у девочек и говорит о том, что здоровье девочек с ограничениями жизнедеятельности хуже, чем у мальчиков. Данные представлены в табл. 27.

В раннем возрасте (1 группа n=82), когда заболевание, повлекшее инвалидность, связано с нарушением здоровья матери, неблагоприятным течением беременности и родов, возможностями перинатальной помощи, одновременная (в первый год) постановка диагноза заболевания и инвалидности наблюдалась в 73,1% случаях. В том числе при ВАР в 67,7% случаях, болезнях эндокринной системы, выявленных в ходе неонатального скрининга в 100%, болезнях нервной системы и органов чувств (детский церебральный паралич и другие паралитические синдромы) в 85,7%.

Результаты говорят о высокой ранней инвалидизации, а также о резервах своевременного определения инвалидности. Так, при ВАР показатель несвоевременного установления инвалидности составил примерно треть (32,3%) случаев, при детском церебральном параличе и др. паралитических синдромах около 14,3% (см. табл. 26).

У детей более старшего возраста (2 группа n=58) при злокачественных новообразованиях, сахарном диабете 1 типа инвалидность устанавливалась одновременно с постановкой диагноза соответственно в 77,7% и 90,9% случаев, при тугоухости в 81,8%, болезнях костно-мышечной системы 75% случаев, в т.ч. при остео- и хондропатиях и деформирующих дорсопатиях, ювенильном хроническом артрите и системных заболеваниях соединительной ткани.

Среди прочих классов болезней (19 случаев входят во 2 группу):

болезни крови и кроветворных органов (нарушение свертываемости крови), болезни органов дыхания (тяжелая бронхиальная астма), пищеварения (болезнь Крона), мочевой системы (обструктивные уропатии со стойким нарушением уродинамики), системы кровообращения (нарушения сердечного ритма) одновременное установление диагноза и инвалидности наблюдалось в 42,1%.

5.3. Оценка объемов оказанной медицинской помощи детям с ограничениями жизнедеятельности в амбулаторно-поликлинических условиях и оценка эффективности помощи медицинской помощи (посещения), оказанные детям с Объемы ограниченными возможностями и финансируемые из средств обязательного медицинского страхования, составили около 2% от объема медицинской помощи, оказываемой детскому населению в амбулаторно-поликлинических условиях. В то же время дети с ограничениями жизнедеятельности являются активными потребителями медицинских услуг, число посещений которых на одного жителя района в год составило от 18,5 до 26,0 и превышает число посещений среди всего детского населения в 1,6-1,8 раза и более чем два раза по ТПГГ Ярославской области. Результаты соответствует выводам об активном потреблении медицинских услуг лицами с ограничениями жизнедеятельности среди взрослого населения [97] (Табл.28).

Таблица Объемы медицинской помощи (посещения), оказанной детям с ограничениями жизнедеятельности, финансируемые из средств обязательного медицинского страхования, В ГУЗ ЯО Детская поликлиника №3 за 2007-2011 гг.

Показатели Контингент 2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011 г.

Дети с ограничениями 5019 6411 6878 7666 жизнедеятельности Число посещений в год (абс.) Все детское население 345752 308203 321414 350047 Дети с ограничениями 18,5 25,1 26,0 25,8 23, жизнедеятельности Число посещений на 1 жителя в год Все детское население 15,4 13,9 14,6 15,5 14, Отношение числа посещений на Дети с ограничениями жителя в год среди 1,2 1,8 1,8 1,7 1, жизнедеятельности детей-инвалидов/ все дети Таблица Объемы медицинской помощи по индивидуальной программе реабилитации у детей с впервые установленной инвалидностью (2008-2009 гг.) ВМП/реконструктивная стационарная помощь/ Санаторно-курортное Специализированная Реконструктивная Реабилитационное Код по МКБ- Классы болезней/ хирургия хирургия виды восстановительного лечение лечение ОНЛС Всего лечения/ число детей (абс.и в %).

Врожденные аномалии развития, дефекты и Q00-Q99 21 17/14 8/2 8 6 хромосомные нарушения Б-ни нервной системы и органов G80-G83 4 0 1 4 4 чувств Б-ни органов кровообращения I00-I99 1 0 0 0 0 Б-ни эндокринной системы, Е10,Е растр. питания и обмена 6 0 5 6 2 25, E веществ С00-D Новообразования 2 1/1 1 2 0 Б-ни крови, кроветворных органов и нарушения D50-89 1 1/1 1 1 0 иммунного механизма Б-ни уха и сосц. отростка H60-93 3 1/1 0 0 0 Б-ни костно-мышечной системы М00-99 2 0 1 1 и соединительной ткани Травмы, отравления и другие последствия воздействий S00- 1 0 1/1 0 0 внешних причин 21/17 18/ 23 13 А00-Z Всего по классам болезней 41 (51,2%)/ (43,9%)/ (56%) (31%) (4,9%) (41,5%) (7,3%) Самый высокий объем помощи приходится на высокотехнологичную помощь (ВМП): 51,2% среди всех детей-инвалидов, в том числе по профилю реконструктивная хирургия 41,5%;

специализированную медицинскую помощь 43,9%, в том числе по профилю реконструктивная хирургия 7,3%, всего охвачено реконструктивной хирургией около половины детей впервые признанных инвалидами (48,8%), стационарной помощью 46,3%, льготным лекарственным обеспечением 56%, реабилитационным лечением в поликлинике-31%, охват санаторно-курортным лечением составил не более 5%, что скорее связано с имеющимися противопоказаниями в 1-й год реабилитации. Данные представлены в табл. 29.

Оценка изменений в детской инвалидности проведена по показателям медицинской, социальной и экономической эффективности деятельности (показатель выполнения индивидуальной программы реабилитации, процент полной реабилитации детей-инвалидов из числа осмотренных на БМСЭ в году) и изменениям в показателях детской инвалидности Дзержинского района в динамике пяти лет, в сравнении с г. Ярославлем.

Остановимся на результатах оценки показателей общей детской инвалидности за 2007-2011 гг.

Средний показатель общей детской инвалидности в возрастах 0-17лет за 2007-2011 гг. в Дзержинском районе г. Ярославля составил 124,27 на 10 т.

населения, в г. Ярославле - 136,75 на 10 т. населения. Расчетный уровень общей детской инвалидности (с учетом разницы в средних показателях инвалидности по классу психических расстройств и расстройств поведения) в Дзержинском районе г. Ярославля составил 138,07 на 10 т. населения, что сопоставимо с уровнем г. Ярославля.


Динамика показателей общей детской инвалидности в районе и городе описывается линейной функцией роста в городе на 29,01%, на 30,65%.

Таблица Динамика показателей общей детской инвалидности на 10 тыс. по возрастным группам в Дзержинском районе и г. Ярославле в 2007- гг.

Возрастная Прирост в 2007г 2008г 2009г 2010г 2011г группа % район 86,13 92,97 84,66 91,18 91,12 5, 0-4лет город 110,60 97,75 94,10 98,87 97,31 -12, район 125,64 122,75 139,14 138,94 147,10 17, 5-9лет город 129,95 132,91 135,58 142,29 146,26 12, район 141,1 130,25 115,76 107,02 119,46 -15, 10-14лет город 125,22 121,83 255,32 229,97 243,53 94, район 158,91 116,38 175,42 298,36 186,69 17, 15-17лет город 117,96 84,18 101,03 147,63 150,96 27, район 121,13 114,70 120,70 131,22 133,59 10, 0-17лет город 120,60 109,74 147,24 150,58 155,58 29, * в таблице выделены классы с достоверными изменениями показателей (p0,05).

Возрастные особенности общей детской инвалидности заключались в увеличении показателей инвалидности с возрастом в Дзержинском районе. В г. Ярославле имелись разнонаправленные тенденции: убыль в возрастах 0 4лет и рост в возрастах 10-14лет. Во всех возрастах преобладают мальчики, составляя в районе 62,6%, в городе - 58%, девочки соответственно – 37,4% и 42,0%. Данные представлены в таблице 30.

Структура основных классов болезней, обусловивших общую детскую инвалидность, в Дзержинском районе г. Ярославля и г. Ярославле представлена пятью ведущими классами болезней: психическими расстройствами и расстройствами поведения, ВАР, классом болезней нервной системы, эндокринной системы, расстройств питания и нарушения обмена веществ и болезней уха и сосцевидного отростка. Вклад этих классов в структуре причин инвалидности района составил 81,16 и 82,61% города.

Данные приведены в Приложение 6, см. табл.38.

Средний городской показатель детской инвалидности вследствие психических расстройств и составил 34,72 на 10тыс. и соответствует первому ранговому месту, или одной четверти причин в структуре общей детской инвалидности (25,39%).

На втором ранговом месте находится класс ВАР с показателем 29,60 на 10 тыс. в районе и 26,76 на 10 тыс. в городе, или соответственно 23,83 и 19,57% в структуре. Из них уровень ВАР нервной системы составляет 3,95 в районе и 3,56 на 10 тыс. в городе. Аномалии системы кровообращения соответственно 4,89 и 5,3 на 10 тыс., хромосомные нарушения (неклассифицированные в других рубриках) идентичны 4,14 и 4,55 на 10 тыс.

детского населения.

На третьем ранговом месте - инвалидность вследствие болезней нервной системы с показателями 25,43 в районе и 25,76 на 10 тыс. в городе, соответственно в структуре причин патология нервной системы занимает пятую часть (20,46 в районе и 18,84% в городе). При этом ведущая роль (более 75%) принадлежит детскому церебральному параличу и другим паралитическим синдромам - 19,18 в районе и 18,88 на 10 тыс. в городе.

На четвертом ранговом месте - инвалидность вследствие болезней уха и сосцевидного отростка, в 100% случаев за счет нейросенсорной тугоухости.

Показатель в районе составил 12,97 на 10 тыс., или 10,44% в структуре, в городе - 9,45 на 10 тыс., или 6,91%.

Болезни эндокринной системы, расстройств питания и нарушения обмена веществ находятся на пятом ранговом месте. Уровень в районе относительно ниже -11,92 на 10 тыс., чем в городе 16,28 на 10 тыс.(р0,05) В 80% случаев инвалидность представлена сахарным диабетом 1типа, около 20% -это патология, выявленная в результате неонатального скрининга:

муковисцидоз, адреногенитальный синдром, фенилкетонурия, гипотиреоз, галактоземия.

Менее 5% в структуре причин инвалидности составляют новообразования, показатель в районе 6,10 на 10 тыс. сопоставим с городским 5,74 на 10 тыс., в том числе злокачественные новообразования лимфойдной, кроветворной и родственных им тканей, соответственно - 3, и 2,41 на 10 тыс.

Инвалидность вследствие болезней глаза и его придаточного аппарата составляет 5,12 и 5,65 на 10 тыс., болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани - 4,74 и 3,41 на 10 тыс. При этом ведущая роль принадлежит юношескому (ювенильному) артриту -1,84 и 0,65 на 10 тыс., остеопатиям и хондропатиям - 1,3 на 10 тыс. в районе и городе и системным поражениям соединительной ткани - 0,18 и 0,29 на 10 тыс.

Остальные классы, в сумме составляющие менее 5% причин инвалидности, представлены болезнями системы органов пищеварения, кровообращения, дыхания, болезнями крови, кроветворных органов и отдельных нарушений, вовлекающих иммунный механизм, мочевыделительной системы.

В динамике инвалидности, обусловленной ведущим классом психическими расстройствами и расстройствами поведения, к 2009 г.

отмечался подъем, вероятно, связанный с улучшением статистического учета, стабилизация показателей в 2009-2011 гг.: 48,6 – 48,1- 47,3 на 10тыс.

детского населения. Приложение 6, табл.39.

Динамика инвалидности вследствие ВАР не описывается какой-либо математической функцией, в районе наблюдается стабилизация показателей, в городе рост за пять лет составил 7,51%.

Динамика инвалидности по классу болезней нервной системы, описывается полиномиальными функциями R=0,6329 (район), 0,3688 (город), вероятно, можно судить о ее медленном росте в районе и городе (рис.40).

28 R2 = 0, 27 R2 = 0,3688 24 21 2007г 2008г 2009г 2010г 2011г 2007г 2008г 2009г 2010г 2011г Рис. 40. Динамика показателей общей инвалидности по классу болезней нервной системы (график слева), церебральный паралич и другие паралитические синдромы (график справа) за 2007-2011 гг.

Инвалидность вследствие детского церебрального паралича и других паралитических синдромов в городе снизилась на 10,62%, в районе - на 3,87%.По классу болезней уха и сосцевидного отростка имеется линейная динамика роста: в районе показатель увеличился более, чем на треть (37,14%), в городе на 20,86%, ежегодный темп прироста составил соответственно 7,4% и 4,2% (рис. 41).

Динамика инвалидности вследствие болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушения обмена веществ не удалось описать какой либо математической функцией. Показатель роста за пять лет в районе составил 1,27%, или ежегодно 0,25%, в городе на 4,13%, или ежегодно на 0,83% (медленный рост). При этом инвалидность вследствие сахарного диабета 1типа увеличилось в районе на 16,17%, или 3,23% в год, в городе соответственно на 11,75%, или 2,35% в год (см. рис. 41).

16 R2 = 0, 12 R2 = 0, R2 = 0, 10 R2 = 0, 2 2007г 2008г 2009г 2010г 2011г 2007г 2008г 2009г 2010г 2011г Рис. 41. Динамика показателей общей инвалидности по классу болезней уха и сосцевидного отростка (график слева), болезней эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (график справа, пунктирная линия - сахарный диабет) за 2007-2011 гг.

Динамика причин инвалидности по классам болезней, составляющих менее 5% в структуре, представляется следующим образом.

По классу новообразований, в том числе по классу злокачественных новообразований лимфойдной, кроветворной и родственных с ними тканей в районе имеются скачкообразные подъемы выше городских значений (рис.

42, 43).

Рис. 42. Динамика показателей Рис. 43. Динамика показателей общей детской общей детской инвалидности по инвалидности по классу злокачественных классу новообразований в новообразований лимфойдной, кроветворной и Дзержинском районе и г. родственных им тканей в Дзержинском районе Ярославле за 2007-2011 гг. и г.Ярославле за 2007-2011 гг.

При этом, доля детей-инвалидов района по причине злокачественных новообразований лимфойдной, кроветворной и родственных с ними тканей составляет 39,1% от численности детей-инвалидов по этому классу в городе, при этом доля всех детей – инвалидов района составляет 24,1% от численности всех детей города (р0.0000).

Детская инвалидность, обусловленная классом болезней костно мышечной системы и соединительной ткани, характеризуется тенденцией роста. Юношеский ревматойдный артрит, составляющий около 30% причин в структуре инвалидности данного класса, характеризуется однонаправленными тенденциями роста в районе и городе, соответственно на 119,43 и 88,35%, или ежегодно на 24 и 17,7% (Рис. 44, 45).

Рис. 44. Динамика показателей Рис. 45. Динамика показателей общей детской инвалидности по общей детской инвалидности, обусловленная классу болезней костно-мышечной юношеским ревматойдным артритом в системы и соединительной ткани Дзержинском районе и городе Ярославле за в Дзержинском районе и 2007-2011 гг.

г.Ярославле за 2007-2011 гг.

Оценить тенденции развития детской инвалидности вследствие болезней систем органов: системы органов пищеварения, кровообращения, дыхания, мочеполовой системы, а также по классу болезней крови, кроветворных органов и отдельных нарушений, вовлекающих иммунный механизм, не представляется возможным, имеют относительно более высокий уровень инвалидности в районе, чем в г. Ярославле (p0.05) (рис.46-48).

Рис. 46. Динамика показателей общей Рис. 47. Динамика показателей общей детской инвалидности по классу детской инвалидности по классу болезней органов пищеварения в болезней органов кровообращения в Дзержинском районе и г. Ярославле за Дзержинском районе и г. Ярославле за 2007-2011 гг. 2007-2011 гг.

Рис. 48. Динамика показателей общей детской инвалидности по классу болезней органов дыхания в Дзержинском районе и г. Ярославле за 2007-2011 гг.

Инвалидность вследствие травматизма в районе снизилась на 29,47%, в городе на 48,63%, показатели на 10т. в 2010г. и 2011г. в районе выше, чем в городе.


Таким образом, в исследовании установлена линейная динамика роста по классу болезней уха и сосцевидного отростка (нейросенсорная тугоухость и глухота), в районе более, чем на треть (37,14%), в городе на 20,86%, рост инвалидности вследствие сахарного диабета I типа составил районе 16,17%, в городе 11,75%, юношескому ювенильному артриту на 119%, остео - и хондропатиям на 88%;

нестабильность по злокачественным новообразованиям (доля детей-инвалидов района составляет 39,1%, в городе 24,1% (p0.05).

Следует отметить медленный рост инвалидности по классу болезней нервной системы (детский церебральный паралич и другие паралитические синдромы снизились в районе на 3,87%).

Отмечается стабилизация показателей по классу психических расстройств и расстройств поведения;

врожденным аномалиям развития, а также снижение инвалидности в связи с травматизмом (на 29,5%).

В настоящем исследовании проведен расчет лет жизни, откорректированных на инвалидность (DALY) по методологии, изложенной в докладе Всемирного Банка (1995 г.)[118]. Расчеты представлены в таблице 31. Число лет жизни, откорректированных на инвалидность (DALY), на примере Дзержинского района г. Ярославля (23 тыс. детского населения) за четыре года 2008-2011 гг. суммарно составило 24, человеко-лет на 1000 населения в возрастах 0-17 лет, или 6,186 человеко-лет на 1000 ежегодно. Выздоровление составило 0,527 человеко-лет на населения за четыре года, или 0,131 человеко-лет на 1000 ежегодно.

Будущие экономические потери только от нетрудоспособности инвалидов с детства в Дзержинском районе г. Ярославля в течение всей Таблица Расчет лет жизни, откорректированных на инвалидность (DALY) (на примере детей-инвалидов Дзержинского района г. Ярославля) Число потерянных Среднее число Число Число Число Число лет здоровой лет потерянных физических физических потерянных потерянных Вид исхода здоровья жизни (абс.), лет здоровой лиц каждой лиц каждой Процент лет здоровой лет здоровой рассчитанных жизни одним категории категории на жизни на жизни на индивидуально человеком абс. 1000 1 2 3 4 5 6 7 ж м ж м ж м ж м ж м ж м оба пола Болезни нервной системы Детский церебральный паралич и другие паралитические синдромы Смерть, следующая за инвалидностью Инвалидизация перед смертью Перманентная инвалидизация 85,54 80,51 17,11 16,10 5,00 5,00 0,12 0,11 2,08 1,81 100,00 100,00 1, Выздоровление Всего 85,54 80,51 17,11 16,10 5,00 5,00 0,12 0,11 2,08 1,81 100,00 100,00 1, прочие болезни нервной системы Смерть, следующая за инвалидностью Инвалидизация перед смертью Перманентная инвалидизация 33,35 67,25 16,68 16,81 2,00 4,00 0,05 0,09 0,81 1,51 100,00 100,00 1, Выздоровление Всего 33,35 67,25 16,68 16,81 2,00 4,00 0,05 0,09 0,81 1,51 100,00 100,00 1, всего по классу болезней нервной системы Смерть, следующая за инвалидностью Инвалидизация перед смертью Перманентная инвалидизация 118,89 147,76 16,98 16,42 7,00 9,00 0,17 0,20 2,90 3,32 100,00 100,00 3, Выздоровление Всего 118,89 147,92 16,98 16,44 7,00 9,00 0,17 0,20 2,90 3,32 100,00 100,00 3, врожденные аномалии развития Смерть, следующая за инвалидностью 31,10 31,10 0,70 8,32 0, Инвалидизация перед смертью 0,51 0,51 1,00 0,02 0,01 0,14 0, Перманентная инвалидизация 372,27 326,51 16,92 16,33 22,00 20,00 0,54 0,45 9,07 7,33 84,61 86,90 8, Выздоровление 6,76 17,49 2,25 1,35 3,00 13,00 0,07 0,29 1,65 0,39 15,39 4,64 0, Всего 25,00 34,00 0,61 0,76 10,72 8,44 100,00 100,00 8, Таблица 31 (продолжение) 1 2 3 4 5 6 7 ж м ж м ж м ж м ж м ж м оба пола Болезни эндокринной системы, нарушения обмена веществ и питания в том числе, выявленные в результате неонатального скрининга Смерть, следующая за инвалидностью Инвалидизация перед смертью Перманентная инвалидизация 50,13 31,60 16,71 15,80 3,00 2,00 0,07 0,04 1,22 0,71 100,00 100,00 0, Выздоровление Всего 50,13 31,60 16,71 15,80 3,00 2,00 0,07 0,04 1,22 0,71 100,00 100,00 0, сахарный диабет 1типа Смерть, следующая за инвалидностью Инвалидизация перед смертью Перманентная инвалидизация 71,97 86,28 17,99 17,26 4,00 5,00 0,10 0,11 1,75 1,94 100,00 100,00 1, Выздоровление Всего 71,97 86,28 17,99 17,26 4,00 5,00 0,10 0,11 1,75 1,94 100,00 100,00 1, Болезни уха и сосцевидного отростка Смерть, следующая за инвалидностью Инвалидизация перед смертью Перманентная инвалидизация 126,45 49,13 18,06 16,38 7,00 3,00 0,17 0,07 3,08 1,10 100,00 92,44 2, Выздоровление 3,97 3,97 1,00 0,02 0,00 0,09 7,56 0, Всего 126,45 53,10 18,06 13,28 7,00 4,00 0,17 0,09 3,08 1,19 100,00 100,00 2, Новообразования Смерть, следующая за инвалидностью Инвалидизация перед смертью Перманентная инвалидизация 106,34 69,57 17,72 17,39 6,00 4,00 0,15 0,09 2,59 1,56 100,00 100,00 2, Выздоровление Всего 106,34 69,57 17,72 17,39 6,00 4,00 0,15 0,09 2,59 1,56 100,00 100,00 2, Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани Смерть, следующая за инвалидностью Инвалидизация перед смертью Перманентная инвалидизация 36,33 85,88 18,17 17,18 2,00 5,00 0,05 0,11 0,89 1,93 31,23 1, Выздоровление 8,00 8,00 1,00 0,00 1,95 68,77 0, Всего 44,33 85,88 14,78 17,18 3,00 5,00 0,05 0,11 2,83 1,93 100,00 100,00 1, Таблица 31 (продолжение) 1 2 3 4 5 6 7 ж м ж м ж м ж м ж м ж м оба пола болезни систем (соматические) Смерть, следующая за инвалидностью Инвалидизация перед смертью Перманентная инвалидизация 54,48 104,72 18,16 17,45 3,00 6,00 0,07 0,13 1,33 2,35 38,00 1, Выздоровление 8,89 8,89 1,00 0,02 2,17 62,00 0, Всего 63,37 104,72 15,84 17,45 4,00 6,00 0,10 0,13 3,49 2,35 100,00 100,00 1, болезни глаза и его придаточного аппарата Смерть, следующая за инвалидностью Инвалидизация перед смертью Перманентная инвалидизация 17,51 33,98 17,51 16,99 1,00 2,00 0,02 0,04 0,43 0,76 100,00 100,00 0, Выздоровление Всего 17,51 33,98 17,51 16,99 1,00 2,00 0,02 0,04 0,43 0,76 100,00 100,00 0, Прочие Смерть, следующая за инвалидностью Инвалидизация перед смертью Перманентная инвалидизация 52,05 98,40 17,35 16,40 3,00 6,00 0,07 0,13 1,27 2,21 100,00 100,00 1, Выздоровление Всего 52,05 98,40 17,35 3,00 6,00 0,07 0,13 1,27 2,21 100,00 100,00 1, Итого Смерть, следующая за инвалидностью 0,00 31,10 31,10 0,00 0,70 0 2,88 0, Инвалидизация перед смертью 0,00 0,51 0,51 0,00 1 0,02 0,01 0 0,04 0, Перманентная инвалидизация 1006,42 1033,83 17,35 16,67 58,00 62,00 1,41 1,39 24,53 23,22 80,97 95,10 23, Выздоровление 23,65 21,46 4,73 1,53 5,00 14,00 1,22 0,31 5,76 0,48 19,03 1,98 0, Всего 1030,07 1086,90 16,35 14,12 63,00 77,00 2,63 1,73 100,00 100, 30,29 24,42 24, экономически активной жизни составят 23 254 274 руб., что более чем в раз превышает экономический эффект полной реабилитации (503 449, 6 руб.

ежегодно). Полученные данные отражают большое значение доказанных эффективных мер профилактики на различных уровнях, своевременной диагностики и лечения мало и непредотвратимых заболеваний у детей, особенно тех, которые ведут к ограничениям их жизнедеятельности.

По результатам исследования, представленным в данной главе, можно сделать вывод, что использование комплекса современных критериев и показателей детской инвалидности позволил установить, что имеет место активная стадия и незавершенность формирования детской инвалидности в Дзержинском районе и областном центре.

Преимущество подхода к статистической оценке детской инвалидности по причинам (заболевания) по одногодичным возрастным интервалам, использованное в работе, по сравнению существующей оценкой по пятилетним возрастным интервалам состоит в точном эпидемиологическом анализе причин возникновения инвалидности (заболеваний) и возможности оценить резервы своевременного установления инвалидности. Результаты говорят о высокой ранней инвалидизации детей 71,3%. Показатель несвоевременного установления инвалидности при ВАР составил примерно треть (32,3%) случаев, при детском церебральном параличе и др. паралитических синдромах около 14,3%.Отсутствие гендерных различий говорит о том, что здоровье девочек инвалидов хуже, чем мальчиков.

Оценка объемов амбулаторно-поликлинической помощи (посещения), оказанной детям с ограниченными возможностями в 2007- гг. показала, число их посещений на одного жителя в год в 1,6-1,8 раза выше, чем среди всех детей района и более чем два раза, чем предусмотрено ТПГГ Ярославской области. Оценка эффективности медицинской помощи детям-инвалидам показала однонаправленную с городом динамику роста общей инвалидности около 30% за пять лет (все классы болезней) и наличия негативных тенденций роста инвалидности по классу болезней уха и сосцевидного отростка (нейросенсорная тугоухость и глухота), в районе более, чем на треть (37,14%), сахарного диабета I типа составил районе 16,17%, юношескому ювенильному артриту на 119%, остео и хондропатиям на 88%, нестабильность по злокачественным новообразованиям.

Будущие экономические потери вследствие выбытия инвалидов детства из трудовой деятельности многократно превышают экономический эффект от реабилитации, что требует использование доказанных эффективных мер профилактики, своевременной диагностики и современных видов лечения и соответствующего финансирования помощи.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Результаты исследования выявили большой ресурс деятельности поликлиники в области управления качеством медицинской помощи, включая первоочередной этап управления-планирование первичной медико санитарной помощи.

В исследовании доказаны различия потребностей прикрепленного детского населения (показатели заболеваемости) Дзержинского района г.

Ярославля в сравнении с детским населением г. Ярославля в целом.

Установлено, что для промышленных городов на примере г. Ярославля существуют объективные неблагоприятные экологические факторы, определяющие дифференцированные отличия здоровья детского населения, проживающих в различных районах города.

Показана возможность сокращения предотвратимых потерь здоровья детей вследствие улучшения мер первичной профилактики инфекций (ОРИ гриппа, пневмонии, инфекционных и паразитарных заболеваний), улучшения диагностики инфекций мочевой системы особенно среди детей первых лет жизни.

Предотвращение реализации риска фоновых состояний (проблемы вскармливания и связанные с ними болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, дефицитных анемий, болезней кожи и подкожной клетчатки, отдельных состояний, возникающих в перинатальный период) и своевременная их коррекция могут предотвратить заболеваемость младенцев на 10-25%.

Для Дзержинского района г. Ярославля актуальным вопросом планирования улучшения помощи является профилактика, своевременная диагностика и ранняя реабилитация в отношении мало предотвратимых потерь здоровья (ВАР, болезни нервной системы, болезней костно мышечной системы и соединительной ткани и др.).

В исследовании выявлены комплексные проблемы оказания качественной медицинской помощи на первичном звене здравоохранения (вывод актуален для Дзержинского района г. Ярославля), требующие безотлагательных мер улучшения доступности диагностических услуг для врачей первичного контакта врачей-педиатров участковых, что требует перераспределения диагностических мощностей поликлиники с общегородских целей на удовлетворение потребностей прикрепленного детского населения, устранения сдерживающего «жесткого» механизма получения диагностической услуги после консультации врача-специалиста, улучшения кадрового обеспечения врачами в области диагностических методов исследования, а также улучшение методической и консультативной работы среди врачей первичного звена.

Рейтинговый механизм персональной оценки деятельности врачей педиатров участковых доказал свою эффективность в первый год использования: достоверно улучшились показатели профилактической работы с населением района (дородовая помощь и охват образовательными программами «Школа матерей», привитость детского населения в рамках Национального календаря профилактических прививок) и показатели диспансерного наблюдения при ряде заболеваний (бронхиальная астма, сахарный диабет I типа, заболевания мочевыделительной системы).

Внедрение комплекса показателей детской инвалидности позволило грамотно оценить тенденции детской инвалидности, установлено, что в 2007-2011 г. имелась незавершенность формирования и активная стадия впервые установленной детской инвалидности в г. Ярославле и Дзержинском районе г. Ярославля. Следовательно, деятельность учреждений здравоохранения города, на примере ГУЗ ЯО Детская поликлиника №3, целесообразно направить на профилактику, раннюю диагностику и качество лечения инвалидизирующих заболеваний, характеризующихся ростом: это болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, болезни уха и сосцевидного отростка, болезни эндокринной системы, врожденные аномалии развития.

В работе установлено преимущество современного подхода к оценке детской инвалидности по одногодичным возрастным интервалам в точной эпидемиологической оценке причин инвалидности (заболевания) и резервов своевременного установления инвалидности.

Актуальным для промышленного района – Дзержинского района г.

Ярославля стал высокий уровень инвалидизации 71,3% случаев в первый год установления заболевания, приведшего к инвалидности, что выше данных городов ЦФО.

Оценка экономической эффективности медицинской помощи детям с ограниченными возможностями в настоящее время доказывает, что будущие экономические потери вследствие выбытия инвалидов-детства из трудовой деятельности многократно превышают экономический эффект от реабилитации, что требует использование доказанных эффективных мер профилактики, своевременной диагностики и современных видов лечения и соответствующего финансирования помощи.

ВЫВОДЫ 1.Современный комплексный подход позволяет совершенствовать планирование деятельности ЛПУ по целому ряду направлений, для реализации которых необходимо выполнение таких условий, как улучшение обеспечения диагностическими методами исследования, а также устранение «жесткого» механизма доступности диагностических услуг для врачей педиатров участковых по сравнению с врачами специалистами.

2. Предотвращение реализации риска фоновых состояний (проблемы вскармливания и связанные с ними болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, дефицитных анемий, болезней кожи и подкожной клетчатки, а также отдельных состояний, возникающих в перинатальный период) и своевременная их коррекция могут предотвратить заболеваемость младенцев на 10-25%.

3. Отмечены более низкий уровень первичной заболеваемости детского населения, проживающем в Дзержинском районе, чем среди городского детского населения, и достоверное снижение предотвратимых потерь здоровья детей вследствие заболеваемости по целому ряду классов болезней и заболеваний, что свидетельствует об эффективности мер первичной профилактики на различных уровнях.

4. Выявлены значительные резервы для улучшения качества в области диагностики (более 40%), лечения (от 4 до 15,8%), организации своевременной госпитализации (от 2 до 18%) по целому ряду классов болезней, качеству ведения медицинской документации (более 25%), в том числе при мало и непредотвратимых заболеваниях (злокачественных новообразованиях, сахарном диабете I типа, детском церебральном параличе и др.).

5.На педиатрических участках существуют проблемы комплексного порядка (множественные дефекты оказания помощи в сравнении со стандартами, высокий уровень отклонений в стандартах на этапе обследования, низкое качество ведения медицинской документации), также имеется большой (чрезмерный) диапазон индивидуальных отклонений.

6 Внедрение рейтингового механизма в поликлинике оказало позитивное влияние. Так, уже в первый год сократились различия между врачами в организации деятельности на педиатрическом участке, достоверно улучшились показатели профилактической работы с населением района (дородовая помощь и охват образовательными программами «Школа матерей», привитость детского населения в рамках Национального календаря профилактических прививок) и показатели диспансерного наблюдения при ряде заболеваний (бронхиальная астма, сахарный диабет I типа, заболевания мочевыделительной системы).

7. Внедрение комплексных показателей детской инвалидности позволило грамотно оценить тенденции детской инвалидности, определить резервы своевременного установления статуса ребенка-инвалид, оценить потребление медицинской помощи данной категории детского населения.

При наличии незавершенности формирования и активной стадии детской инвалидности целесообразно направить деятельность учреждений здравоохранения города на профилактику, раннюю диагностику и качество лечения инвалидизирующих заболеваний, характеризующихся ростом (болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, болезни уха и сосцевидного отростка, болезни эндокринной системы, врожденные аномалии развития).

8. Установлены резервы своевременности установления инвалидности в зависимости от ее причины: в раннем возрасте при врожденных аномалиях развития резервы составляют 32,3%, при тугоухости и глухоте 25%, при детском церебральном параличе и других паралитических синдромах 14,3%, при этом вопросы качества диагностики здесь приобретают первостепенное значение.

9.Дети- инвалиды являются активными потребителями медицинских услуг, число посещений которых на одного жителя района в год превышает число посещений среди прикрепленного детского населения примерно в два раза. Восстановительное лечение детей-инвалидов охватывает широкий спектр услуг: высокотехнологичная помощь, стационарная специализированная помощь, льготное лекарственное обеспечение и восстановительное лечение в поликлинике.

10. Одним из объективных критериев результатов деятельности медицинских организаций и территорий являются экономические расчеты будущих трудовых потерь и напротив, экономический эффект от полной реабилитации детей-инвалидов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1.Комплексный подход к планированию может быть рекомендован как первоочередной элемент управления качеством медицинской помощи в ЛПУ на первичном звене здравоохранения.

2. Для повышения эффективности деятельности ЛПУ целесообразна объективная и достоверная персональная оценка деятельности на примере рейтинговой оценки деятельности врачей первичного звена, осуществляемая внутри ЛПУ.

3. Для внутренней оценки качества первичной медико-санитарной помощи рекомендуется разработанная и апробированная методика, включающая экспертную оценку качества и данные опроса врачей, 4. Следует шире использовать в практической деятельности лечебного учреждения результаты социологического опроса родителей детей, получающих медицинскую помощь в поликлинике.

5.Детскую инвалидность целесообразно ввести в качестве критерия эффективности деятельности ЛПУ и территорий, целесообразна статистическая регистрация случаев детской инвалидности по причинам (заболеваниям) по одногодичным возрастным интервалам, необходима преемственность официальных статистических данных о детской инвалидности (ф. № 19) и заболеваемости (ф. № 12) в целях получения точных эпидемиологических данных.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Алексеев В.А., Борисов К.Н. Обзор систем здравоохранения в странах мира// Международное здравоохранение/ том 2 (1) URL:www/rosmedportal.com Дата обращения 27.06. 2. Алексеев В.А., Борисов К.Н., Шурандина И.С. Медицинская помощь населению Франции// Международное здравоохранение Том 2 URL:www/rosmedportal.com Дата обращения 27.06. 3. Анализ законодательств государств-членов Евразийского экономического сообщества в области обеспечения населения медицинской помощью надлежащего качества/Тимофеев И.В., Чавпецов В.Ф., Грицак О.В., Петрук О.И., Еремин Г.Б., Козлов А.А.//Менеджер здравоохранения 2009. №12. С. 43-50.

4. Баранов А.А., Лапин Ю.Е. Государственная политика в области охраны здоровья детей: вопросы теории и практика. М.: Союз педиатров России, 2009.188 с.



Pages:     | 1 | 2 || 4 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.