авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 |

«Петер ДУУС ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ В НЕВРОЛОГИИ Анатомия. Физиология. Клиника 243 иллюстрации Герхарда Шпитцера Перевод Анны Беловой, Веры ...»

-- [ Страница 10 ] --

Функциональная организация коры тельное игнорирование парализованной Очаговые симптомы при поражениях половины тела. Больной испытывает ассоциативных областей большие трудности в одевании (апрак Соматосенсорная ассоциативная область сия одевания). Даже при отсутствии па раличей — например, при теменно-за Поражение 5 и 7 полей вызывает так тылочной форме болезни Альцгейме тильную агнозию. Больной способен ра — больной с агнозией сталкивается ощупывать предмет, однако при закры с большими трудностями. Например, тых глазах он не может распознать на он не может держать вилку в левой руке ощупь вложенный в руку предмет. Эта во время еды. В равной степени у него неспособность вызвана потерей ранее возникают трудности при ходьбе и под накопленного тактильного опыта.

нимании по лестнице и он не может воспринимать, и контролировать дви жения в левой ноге. Если вышеупомя Третичная теменная ассоциативная нутые симптомы выражены значитель область но, поражение почти всегда столь об При поражении 39 и 40 полей доми ширно, что захватывает прилегающие нантного полушария больной испыты лобные, затылочные и височные ассо вает большие трудности в такой обра циативные области. Нарушения про ботке.поступающей из вторичных ас странственного восприятия наиболее социативных областей информации, ко очевидны при выполнении конструк торая делает возможным распознавание тивных движений. Больной не может образа. Часто он не способен ориенти выстоить из кубиков модель дома, бу роваться в трехмерном пространстве.

дучи неспособным правильным обра Хотя больной узнает окружающее, он зом расположить эти кубики в про дезориентирован в пространстве и не странстве. Это состояние было названо может найти свой дом или квартиру.

Клейстом конструктивной апраксией.

При поражении угловой извилины Кроме того, больной испытывает труд больной теряет ощущение пространст ности в письме и рисовании. Он не венного положения собственного тела и может писать ровным разборчивым по взаимоотношения между собой его час черком (аграфия). При рисовании раз тей. При поражении надкраевой изви личные фрагменты наброска составля лины, особенно левостороннем, больной ются в неправильном порядке. При вы теряет ощущение собственного тела (аг числениях он не может расположить нозия схемы тела или аутотопагнозия числа столбиком и потому не способен или асоматогнозия). Он также может решить задачу (акалъкулия). Отдельные не узнавать раздражения собственных нарушения в виде пространственной пальцев (пальцевая агнозия) и не раз дезориентировки, пальцевой агнозии, личать правую половину своего тела от аграфии и акалькулии в литературе сум левой (право-левая агнозия).

марно называются синдромом Герстма Одностороннее нарушение схемы на. Считается, что они вызываются од тела может быть связано с игнориро ним-единственным поражением в об ванием левой половины тела, особенно ласти угловой извилины доминантного при поражении правой теменной облас полушария. Полного единства мнений ти. Например, больной не замечает па по поводу этого синдрома не сущест ралич левых конечностей или односто вует — отдельные симптомы также мо ронюю потерю зрения. Это называется гут встречаться и в других различных анозогнозией или синдромом Антона. В сочетаниях.

таких случаях обычно наблюдается зри 8 Конечный мозг или мозговая кора Вышеописанные поражения темен- нирования в соответствующем порядке ной доли обычно сопровождаются на- передаются в первичное двигательное рушением функционирования прилега- поле 4. Наконец, исходящие из этого ющих затылочных и височных областей поля двигательные пути активируют в виде нарушения полей зрения, афа- мышечные группы с обеих сторон для зии, затруднения в подборе слов и вспо- выполнения желаемого движения. Сло минании имен. вом, каждое произвольное движение Для ловкого выполнения сложных требует полной сохранности довольно произвольных движений необходима сложной функциональной системы.

сохранность ощущения образа тела и Во-первых, для полной ориентиров кинестетической памяти. Поражение ки индивида в пространственном поло надкраевой извилины левой нижней те- жении своего тела, положении суставов, менной доли может приводить к невы- мщшечного тонуса и т. д., необходима полнимости тонких произвольных дви- интеграция с помощью первичных, вто жений в конечностях даже при отсут- ричных и третичных ассоциативных по ствиии параличей. Согласно Липману лей всех приходящих с периферии в (1900) подобные расстройства называ- левую теменно-затылочную область ки ются апраксией или диспраксией. Они нестетических, зрительных и вестибу являются следствием нарушения пла- лярных импульсов. Лишь затем воз нирования и контроля последователь- можно планирование движений в ответ ности выполнения движений. Больной на внешние раздражения и их выпол неспособен двигать конечностями по нение. По мнению Р. Юнга, планиро команде в нужной последовательности. вание и ранний контроль последова Например, вместо поцелуя или угрожа- тельности выполняемых движений воз ющего жеста больной производит бес- можно является результатом взаимо смысленные хаотичные движения. действия мозговой коры, мозолистого тела, ствола и мозжечка.

Все движения головы, туловища и конечностей (за исключением инстинк- Апраксия: Апраксия Липмана и кон тивных) были освоены в течение жизни. структивная апраксия Клейста уже были Рисунок этих движений выработался описаны (см. выше). Однако, в литера путем длительной практики и сформи- туре упоминаются также другие формы рованные энграммы могут быть акти- апраксии.

вированы в любое время. Однако, каж- Апраксия вследствие поражения те дое целенаправленное движение требует менной доли доминантного полушария вначале замысла или плана действий. называется идеомоторной апраксией.

Идея может придти внезапно или же в Она поражает левую и правую конеч ответ на просьбу или зрительный или ности и часто сопровождается сенсор слуховой сигнал. Предполагается, что ной афазией и нарушением полей зре цепочка импульсов активирует храня- ния вследствие вовлечения слуховых и щиеся в премоторном поле 6 двигатель- зрительных ассоциацитивных полей.

ные паттерны с помощью длинных ас- Двусторонняя апраксия возникает в социативных волокон, таких как дуго- случае перерыва ассоциативных воло вые и задний продольный пучки. Ип- кон, соединяющих левую теменную об силатеральная премоторная зона соеди- ласть с левой премоторной корой. Если нена с контрлатеральной комиссураль- также имеется нарушение движений ли ными волокнами, идущими через ко- цевой мускулатуры, говорят о лицевой лено мозолистого тела. Из премоторных апраксии. В этом случае больной не мо зон обоих полушарий импульсы пла- жет выполнить просьбу высунуть язык Edited by Foxit Reader Copyright(C) by Foxit Software Company,2005- Функциональная организация коры For Evaluation Only.

личей не наблюдается, больной не мо или задуть горящую свечу. Эти послед жет регулировать нужную последова ствия перерыва соединительных воло тельность и силу движений в различных кон называются синдромом разобщения группах мышц и потому неспособен вы (Geschwind, 1965).

полнить быстрое целенаправленное дви Прерывание комиссуральных свя жение. Движения кажутся неуклюжими, зей обеих премоторных областей на как если бы они выполнялись впервые.

уровне мозолистого тела вызывает ле По-видимому, в этих случаях разруша востороннюю диспраксию.

ются двигательные паттерны, необхо Перерыв комиссуральных волокон димые для быстрых и точных движений вблизи ипсилатеральной левой премо типа печатанья на машинке или игры торной коры вызывает правосторонний на фортепиано.

гемипаралич и моторную афазию в со четании с диспраксией левой непара- Мыслительная или сенсорная апрак лизованной руки. Это состояние назы- сия обычно наблюдается при более диф вается симпатической апраксией левой фузном поражении головного мозга.

руки. Несомненно, эта апраксия возникает вследствие нарушения последователь Небольшое поражение вблизи пра ности движений. Например когда боль вой или левой премотороной коры, пре ному дают трубку, табак и спички, он рывающее короткие ассоциативные во не знает, в каком порядке пользоваться локна, идущие к полю 4, вызывает ин этими предметами. Так, он может те нервационную или конечностно-кин'ети реть по курительной трубке спичечным ческую апраксию. Хотя никаких пара коробком.

Зрительная ассоциативная область Белое вещество затылочной доли При поражении 18 и 19 полей слепоты не наблюдается. Наоборот, у больного хорошее зрения и он обходит препят ствия. Однако, особенно при двусторон них поражениях, он теряет способность узнавать увиденное. Он потерял накоп ленные оптические энграммы и не мо жет сравнивать увиденное со своей зри тельной памятью. Поэтому, предметы кажутся ему незнакомыми. Такие боль ные со зрительной агнозией стремятся пощупать рассматриваемый предмет руками, чтобы распознать его на ощупь.

Существует несколько видов зри тельной агнозии. Агнозия на вещи на зывается зрительной предметной агно зией, агнозия на написанные или напе Рис. 8.27 Срез через левую затылочную долю у больного чатанные слова — алексией, на цвета — с изолированной алексией выявляет кистозное размяг колорагнозией, на лица прозопагнозией.

чение белого вещества базальных отделов затылочно В 1921 г. Ленц опубликовал сооб височной области. Размягчение отграничено от заднего рога эпендимой. Корковое поле 17 и подкорковые U-об щение о двух умерших больных с дву разные волокна сохранены (обнаружено R. Hassler).

сторонней центральной колоргемианоп 8 Конечный мозг или мозговая кора сией. Мозг каждого из них был тща- опыта характеристики этого шума ока тельно исследован с помощью серий- зываются утраченными. Такое состоя ных срезов. В первом случае наблюда- ние называется акустической или слу лось почти симметричное размягчение ховой агнозией. В случае, когда очаг по белого вещества на основании обеих за- ражения височной доли локализован тылочных долей в области веретенооб- кпереди от указанных полей, может на разных и язычковых извилин. Во вто- рушится узнавание музыки, особенно ром случае были обнаружены множест- если поражена правая височная доля.

венные мелкие очаги поражения, мно- Аналогичным образом, разрушение гие из которых располагались в тех же обонятельных ассоциативных полей зонах, что и в первом случае. и 28 вызывает обонятельную или оль В 1930 г. Берингер и Штаен описали факторную агнозию.

случай чистой алексии. Мозг этого Поражение задней трети первой ви больного был исследован Хасслером сочной извилины доминантного полу (1954), обнаружившим изолированный шария вызывает сенсорную афазию Вер инфаркт в подкорковом белом веществе шке. Больной слышит и может повто нижней части левой затылочной доли рять обращенные к нему слова при пол (рис. 8.27). ной потере способности к их понима При поражении правой затылочно- нию. Он утрачивает ранее накопленные теменной области часто развивается звуковые оболочки слов и не в состоя зрительная дезориентировка в про- нии сравнить услышанное со старыми странстве. Такой больной с трудом пе- энграммами и с имеющими смысл сло редвигается в темной комнате. Ведь для вами. Из-за непонимания произноси этого необходимы зрительный образ мых слов он не может также контро пространственного расположения пред- лировать собственную речь. Она стано метов в комнате и сохранная тактильная вится невразумительной вследствие память. Дотрагиваясь до спинки стула буквенной (литеральной) и словесной или до другой расположенной в комнате (вербальной) парафазии. Иными слова мебели, мы мгновенно определяем свое ми, у больного имеется сенсорная афа местоположение в этой комнате и спо- зия. Некоторые разновидности сенсор собны корректировать направление сво- ной афазии, связанные с расположени их движений. ем и тяжестью поражения, будут рас Вызывающее зрительную агнозию смотрены ниже.

поражение затылочной области часто При проводившихся под местной также захватывает зрительную лучис- анестезией операциях по поводу височ тость, что приводит к выпадению полей ной эпилепсии Пенфилд и Расмуссен зрения. (1950) производили раздражение элект рическим током височной доли и уг ловой извилины доминантного и недо Слуховая ассоциативная область минантного полушария. У таких боль ных наблюдалось видение целых сцен, При поражении 42 и 22 полей доми звучание разговоров, мелодий и песен.

нантного полушария может быть со Вспоминалось пережитое из дальних хранным восприятие шумов, тонов и лет. Хорошо известно, что височная тому подобных звуков, но их происхож эпилепсия может сопровождаться слу дение остается нераспознанным. На ховыми, зрительными и обонятельны пример, больной не может назвать клю ми галлюцинациями, называемыми ун чи в качестве источника гремящего зву цинатными припадками (от латинского ка, потому что известные из прошлого Функциональная организация коры uncus — крючок). Резекции височной полушарием является левое, доминант доли для лечения рефрактерной к про- ность его обычно проявляется правору тивосудорожным препаратам эпилеп- костью. У 10—20% больных доминант сии обычно захватывают передние от- ным является правое полушарие или делы гиппокампа. Как упоминалось ра- же полушария равноценны, и доми нее (гл. 5), двустороннее удаление ам- нантность как таковая отсутствует. При монова рога вызывает потерю кратко- этом одни функции выполняет правое временной памяти, тогда как долговре- полушарие, а другие — левое полуша менная память остается интактной. рие.

Также было упомянуто, что разрушение Вероятно, доминантность полуша мейеровской петли зрительного сияния рий детерминирована генетически.

вызывает контралатеральную верхне- Считается что левая височная площадка квадрантную гемианопсию. (planum temporale) в зоне Вернйке в Каким образом мозговая кора хра- 65% случаев больше правой (Geschwind, нит бесчисленное количество сенсорных Levitsky, 1968). Однако из опыта геми восприятий, которые почти в любое вре- сферэктомии известно, что любое полу мя могут быть извлечены из памяти, шарие в возрасте до 6 лет может стать мы не знаем. Существует несколько тео- доминантным. У ребенка моложе 6 лет, рий, пытающихся ответить на вопрос, перенесшего тяжелую травму левого до хранится ли память в единичном ней- минантного полушария, обычно не сос роне или же в нейронном ансамбле, тавляет труда сделать доминантным образующем реверберирующие круги, а правое полушария путем упражнений и также на вопрос о физической или хи- тренировок. В этом случае полушарие мической природе изменений в синап- действительно может выполнять все сах. Недавно предметом обсуждения функции доминантного. У подростков стала роль рибонуклеиновой (РНК) и и взрослых такое уже невозможно.

дезоксирибонуклеиновой (ДНК) кислот Хотя одно из полушарий может в процессе запоминания. Каков бы ни быть доминантным, впечатления и на был окончательный ответ, сейчас счи- выки хранятся в обеих полушариях в тается общепринятым взгляд на ассо- одинаковом количестве. Большую роль циативные области мозговой коры как в этом играют мозолистое тело и пе на хранилища нашей памяти. редняя спайка. Благодаря комиссураль ным волокнам существует связь один В отличие от других корковых об к одному между двумя полушариями, ластей, большая часть височной доли за исключением зрительного поля 17, не имеет прямых связей с таламусом первичного слухового поля 41 и сома (см. рис. 822). Однако, она тесно свя тосенсорных зон для рук и стоп. Зна зана с различными ассоциативными чимость мозолистого тела для хранения областями с помощью систем ассоциа зрительной информации была показана тивных и комиссуральных волокон (см.

в опытах на животных (Myers, 1956;

рис. 8.15). Предполагается существова Sperry, 1964 и др.). Например, у обезьян ние в височной доле особого нейрональ рассекалось мозолистое тело, передняя ного механизма кодирования долговре спайка и хиазма. При закрытом левом менной памяти.

глазу животное обучалось различать Как было упомянуто при рассмот предметы правым глазом. Когда правый рении вторичных сенсорных полей, аг глаз закрывался, животное не могло нозии возникают почти исключительно распознать знакомые предметы открыв при поражениях доминантного полуша шимся левым глазом. При рассечении рия. У 80—90% больных доминантным 8 Конечный мозг или мозговая кора только хиазмы животное без труда рас- менно сообщить о поступившей в левое познавало левым глазом те предметы, доминантное полушарие сенсорной ин которые оно выучено было распознавать формации. Если же сенсорная инфор правым. мация поступала в правое недоминант Эти опыты свидетельствуют, что од- ное полушарие, больные не могли со ной из функций мозолистого тела яв- общить об этом ни устно, ни письмен ляется одновременная передача из од- но. Следовательно, речь и вычисление ного полушария в другое воспринятых по-видимому связаны с доминантным и запомненных ощущений. Затем из полушарием. Вероятно, оба полушария уголков памяти обоих полушарий ин- понимают обращенную речь, но лишь формация может быть извлечена и ин- доминантное полушарие способно вы тегрирована доминантным полушари- разить себя произнесенным словом;

не ем. Установлена роль мозолистого тела доминантное полушарие молчит и спо в межполушарной передаче не только собно заявить о себе только невербаль зрительной информации, но и инфор- ными реакциями (языком жестов) (рис.

мации от других внешних раздражите- 8.28).

лей, например тактильных (тактильно- На основании изучения больных с кинестетическое обучение), изученное расщепленным мозгом Леви-Агрести и на шимпанзе Майерсом и Хенсоном Сперри (1968) выдвинули гипотезу о (1960). взаимодополнительности (комплимен Мозолистое тело и передняя спайка тарности) функций полушарий голов перерезались также у человека при тя- ного мозга. Экклз (1975) представил желой инкурабельной эпилепсии. Тща- это в виде таблицы 8.1 (из книги: Popper тельное обследование таких больных не К. P., Eccles J. С. : The Self and Its Brain, выявило изменений в их поведении, ин- Routlege, L. - N. Y., 1993, p. 352.) теллекте или эмоциях. Обретенные до операции бимануальные навыки были Сенсорная афазия (афазия Вернике) сохранны. Однако, после операции при обретенные одной рукой навыки не пе- Согласно литературе, существует не редавались другой руке. сколько разновидностей сенсорной афа Особенно интересная информация зии. Предпринимались попытки соот была получена при исследовании речи. нести их с определенными зонами ко Как обнаружили Газзанига и Сперри ры — например, корковая сенсорная (1967), больные с пересеченным мозо- афазия, подкорковая сенсорная афазия, листым телом могли устно или пись- проводниковая афазия, транскортикаль Таблица 8.1. Функциональные различия полушарий головного мозга Доминантное полушарие Недоминантное полушарие Связано с сознанием Не связано с сознанием Вербальное Почти невербальное. Восприятие музыки Идеаторное Распознавание образа и ритма Лингвистическое описание Концептуальное сходство Зрительное сходство Временной синтез Временной анализ Целостный образ Анализ деталей Арифметическое и компьютероподобное Геометрическое и пространственное Функциональная организация коры Левая половина Правая половина зрительного поля зрительного поля Правое ухо, левое ухо Основная речевая Пространствен зона ная конструкция Простое понимание речи, невербальное восприятие Рис. 8.28 Некоторые функции доминан тного и недоминантного полушарий по сле комиссуротомии.

ная афазия, амнестическая афазия, па- «мама» всегда указывается на мать, ре рафазия и т. д. бенок в конце концов соединяет это сло Сенсорная или рецепторная афазия во с личностью матери. Иными слова лучше всего может быть понята исходя ми, обозначение связывается со зри из развития речи у детей. Между первым тельным образом матери. Несмотря на и вторым годом жизни ребенок хочет остальных присутствующих, ребенок говорить. Мать очень хочет ему в этом мгновенно узнает мать и зовет «маму».

помочь. Одно из слов — слово «мама», Он также запоминает ее голос. Он спо которое мать вновь и вновь повторяет, собен определить его, даже если мать пока ребенок не сможет произнести его разговаривает в соседней комнате. Слово сам. Поскольку при произнесении слова «мама» становится связанным со зри 320 8 Конечный мозг или мозговая кора тельной и акустической энграммой и в детстве, когда он входил в гостиную постепенно мать превращается в идею. по звонку маленького колокольчика и Аналогичным образом ребенок узнает видел сверкающую огнями елку и лежа все больше и больше слов, обретающих щие под ней подарки. Одних такие вос смысл при постоянных вопросах и от- поминания могут погрузить в уныние, ветах. Например, он мгновенно узнает а других — развеселить.

колокольчик по его звучанию, одновре- В возрасте около 6 лет вторичные менно замечая как такой колокольчик и третичные ассоциативные зоны со выглядит и слыша слово «колокольчик». зревают настолько, что ребенок может Однажды взяв в руки такой колоколь- ходить в школу чтобы научиться читать чик, ребенок узнает его на ощупь и как и писать. Начинают накапливаться кар им можно звонить. Таким образом, до- тинки написанных слов или значимые бавляется тактильная энграмма. Ребе- символы. При обучении чтению ребе нок всегда называет предмет «колоколь- нок вначале шевелит губами. Выводи чик» идет ли речь об его имени, о звуке, мое на бумаге слово произносится ше о внешнем виде или его тактильном потом — таким образом, чтению и ощущении. Все эти впечатления слива- письму обычно обучаются посредством ются воедино, как только произносится произносимого слова.

слово «колокольчик». Чтобы это случи- Если поражение зоны Вернике вы лось, первичные, вторичные и третич- зывает непонимание обращенной речи, ные корковые поля височной, затылоч- чтение и письмо также нарушены. Сен ной, теменной и лобной долей и их сорная афазия будет сопровождаться связи должны быть зрелыми и функ- алексией и аграфией. Однако, алексия ционирующими. также может быть следствием ограни ченного поражения ассоциативной зри Чтобы произнести слово «мама», ре тельной области;

при поражении темен бенок должен обучиться иннервировать ной ассоциативной области может воз мускулатуру дыхательных мышц, гор никнуть аграфия.

тани и рта одновременно, так чтобы произносились членораздельные слова Практически весь мозг задействован и предложения, в конце концов слива- в процессе речевого общения. Он дол ющиеся в речь. Постепенно накаплива- жен быть неповрежденным, чтобы мы ются соответствующие двигательные без усилий могли понимать окружаю энграммы, позволяющие говорить бег- щих и были в состоянии выражать сло ло. Для речи абсолютно необходимы вами наши собственные мысли. Хотя первичная и вторичная двигательная некоторые области доминантного полу кора, особенно кора в зоне Брока и в шария наиболее важны для понимания области представительства лица в нре- речи, а другие — для произнесения ре центральной извилине. Таким образом, чи, изолированного речевого центра, чтобы мило болтать с соседями, нам по-видимому, не существует. Эти важ необходима кооперация дополнитель- ные зоны могут выполнять свою задачу ных обширных зон нашего мозга. только совместно с другими участками мозга, включая корково-экстрапира Говорение также связано с эмоция мидно-мозжечковые системы обратной ми. Поэтому для речи важны подкорко связи. Вот почему вы не найдете двух вые структуры, особенно гипоталамус, одинаковых случаев сенсорной афазии.

таламус и лимбическая система. Напри Хотя между ними имеется много сход мер, слово «звонок» способно пробудить ства, какие-то детали всегда будут не целый шлейф воспоминаний. Кому-то повторимы.

оно напомнит празднование Рождества Функциональная организация коры Во всех случаях сенсорной афазии больные не испытывают затруднений в наблюдается дефицит понимания звуков, спонтанной речи, но не могут быс слов, имен и предложений и распад ре- тро воспроизвести многосложные слова чевого контроля. Слова услышаны, но (вероятно, вследствие перерыва дугооб их смысл потерян, поскольку они не разного либо верхнего продольного пуч могут более быть сопоставлены с ранее ка).

накопленным словарным запасом. В за- Как уже упоминалось, тяжелые на висимости от размеров и локализации рушения понимания слов связаны с поражения в сенсорной речевой зоне трудностями в чтении и письме. Чтение потеря понимания слов может быть ми- мучительно для больного. Он непра нимальной или столь тяжелой, что соб- вильно выделяет слова и слоги и не ственный язык больного становится для понимает прочитанного. Если сенсор него тарабарским. Он может повторить ная афазия выражена умеренно, он мо произнесенное слово, как если бы он жет написать по крайней мере знакомые изучал иностранный язык, но оно для слова, такие как свое имя и адрес.

него абсолютно лишено смысла. При Височнотеменная речевая область легкой сенсорной афазии понимание имеет двусторонние связи с подушкой слов является частичным и требует зрительного бугра, что позволяет пред больших усилий. При тяжелой сенсор- положить между этими структурами ной афазии речь больного становится функциональные взаимоотношения невнятной, поскольку он не понимает (см. рис. 8.22). Пенфильд и Роберте собственных слов и, следовательно, не (1959) описали больного, у которого в состоянии их корректировать. Упот- небольшая гематома в подушке доми ребляются неправильные слова (вер- нантного полушария привела к тяже бальная парафазия) либо в словах пе- лой афазии. Возможно, роль подушки реставляются или искажаются слоги состоит в интеграции импульсов из (литеральная парафазия). теменной, затылочной и височной до лей.

В итоге словесное общение стано вится невозможнным. Ситуация напо- Единой точки зрения по поводу но минает разговор двух людей на разных менклатуры, природы и локализации языках, причем ни один из них не знает всего многообразия форм сенсорной языка другого. Если речевые расстрой- афафзии все еше не существует. Однако, ства не слишком тяжелы, афатик обыч- помимо класической тотальной сен но пытается угадать названия предме- сорной афазии (Вернике) принято выде тов. Он знает сами предметы, но не лять следующие ее разновидности.

может назвать их, даже если речь идет 1. Глобальная или тотальная афазия:

об обычных вещах. Поэтому он заме- Этот термин обозначает тяжелую щает их множеством вставных слов. Это смешанную моторно-сенсорную афа ведет к неправильной конструкции зию вследствие поражения как мо предложения. Может наблюдаться пара- торных, так и сенсорных речевых грамматизм или же логоррея. Часто от- центров. Обычно поражение возни мечается склонность заклиниваться на кает в результате инфаркта вследст одном слове (персеверация). Если на пер- вие закупорки средней мозговой ар вый план выступают затруднения в под- терии. Больные могут бормотать от боре слов, такое состояние называется дельные звуки или искаженные ос амнестической афазией. Неспособность татки речи и понимать лишь неко к повторению многосложных слов на- торые звуки или слова, которые зывается проводниковой афазией. Такие мгновенно забываются. Они не могут 8 Конечный мозг или мозговая кора долей. Полагают, что неспособность повторить произнесенное слово и не к воспроизведению только что услы в состоянии читать и писать. Эта шанного слова вызвана перерывом глобальная афазия сопровождается дугового пучка, соединяющего сен гемиплегией, гемианестезией и ге сорную и моторную речевые зоны.

мианопсией.

Во многих случаях при предъявлении 2. Парафазия: Термин обозначает не в письменном виде нужное слово без внятную речь вследствие вербальных труда может быть произнесено боль и литеральных парафазии, образова ным.

ния новых слов (неологизмов) и па 5. Амнестическая афазия: Это состояние раграмматизма.

называется также амнезической, Нижеприведенные типы сенсорной именной или анемической афазией афазии также были названы диссо (аномией). Легкие формы характери циативными афазиями, так как пред зуются постоянным подыскиванием положительно они вызваны переры названий для предметов и понятий вом ассоциативных волокон, идущих и попытками выйти из положения к или от индивидуальных речевых путем подмены одних слов другими.

зон.

Больные без труда узнают предметы, 3. Чистая сенсорная афазия: Это чисто но не могут вспомнить их названия.

словесная глухота или слуховая вер Согласно результатам вскрытия этот бальная агнозия, могущая существо вид афазии вызывается перерывом вать в то время как больной еще ассоциативных волокон, соединяю может отличать шумы от тонов. Глу щих сенсорный центр речи с гиппо хота затрагивает только речь. Боль кампом. Причиной обычно является ные не могут повторять произнесе опухоль или отогенный абсцесс в ные слова и предложения или писать глубине белого вещества задних и под диктовку. Спонтанные речь, базальных отделов височной доли письмо и чтение сохранены. На (вероятно, поле 37), либо атрофи вскрытии выявляются поражения ческий процесс, такой как височ средней трети верхней височной из ная форма болезни Пика.

вилины. Считается, что клинические нарушения вызваны перерывом ас- 6. Транскортикальная афазия (афазия социативных волокон, соединяющих Лихтгейма): Эта тяжелая афазия ха поперечные извилины Гешля со вто- рактеризуется нарушением звукового ричной ассоциативной областью по- и зрительного понимания слов и не ля 22 в задней части верхней височ- способностью к осмысленному пись ной извилины. му и чтению. Произносимые слова могут быть воспроизведены, но зна 4. Проводниковая афазия: Это состоя чение их не может быть понято. Счи ние схоже с афазией Вернике, отли тается, что эта афазия вызвана изо чаясь от последней сохранением по ляцией сенсорного речевого центра нимания слов, контрастирующим с от остальной коры вследствие нару затруднением повторения произно шений кровообращения в коре и бе симых слов. Больной просто не мо лом веществе в пограничных сосу жет воспроизвести многосложные дистых зонах передней, средней и слова. По данным вскрытия обнару задней мозговой артерий. Такое живается поражение над крае вой из предположение сделано на основании вилины доминантного полушария, возникновения этой афазии в случа т. е. пограничной зоны между задни ях временной остановки сердца.

ми отделами височной и теменной Функциональная организация коры Были также обсуждены тактильная, Дополнительные замечания зрительная и слуховая агнозии, фокаль ные признаки моторной и сенсорной Как упомянуто ранее, зрительные и слу афазии, апраксия, алексия и аграфия, ховые ассоциативные зоны интегриру а также фокальные нарушения вкуса и ются с помощью некоторых рефлектор обоняния. Аносмия была упомянута как ных дуг. Внезапная вспышка яркого све важный неврологический признак при та немедленно вызывает поворот глаз патологических процессах орбитальной и головы, поскольку поля 18 и 19 свя коры, приводящих к характерологичес заны с покрышкой среднего мозга, дру ким и личностным изменениям, кото гими частями ствола и шейным отде рые обычно проявляются асоциальным лом спинного мозга. Рефлекс слежения поведением. Большинство этих и дру и рефлекс фиксации взора связаны с гих симптомов стали известны благо исходящими из 18 и 19 поля эфферент даря клинико-анатомическим сопостав ными импульсами. Они позволяют по лениям.

стоянно держать в центре поля зрения интересующий нас движущийся пред мет.

Общемозговые симптомы поражений Аналогичным образом резкий не большого мозга ожиданный звук (например, при взры При диагностике болезней большого ве) мгновенно приводит к рефлектор мозга всегда следует помнить, что фо ному повороту головы в противополож кальные симптомы могут сопровож ную сторону как части защитного реф даться или перекрываться общемозго лекса. Интригующий шум, голос или выми. Особенно это справедливо при мелодия, наоборот могут вызвать пово объемных поражениях головного мозга, рот головы в направлении источника будь то опухоль, обширная гематома звука.

или острый период мозгового инсульта.

Резюме. Существуют симптомы и В этих случаях блокада ликвороцирку синдромы, вызваные местными по ляции на том или ином уровне может вреждениями, затрагиваюшими раз вызвать признаки повышенного внут личные участки мозговой коры и при ричерепного давления вследствие ги легающего белого вещества. Подобно пертензионной водянки. Другие симп передним рогам спинного мозга кора томы могут возникнуть вследствие кпереди от центральной щели обслужи сдавления кровеносных сосудов либо са вает двигательные функции. Поражение мой опухолью, либо смещенным по первичных моторных и премоторных средней линии под фалькс полушарием зон вызывает признаки раздражения (рис. 8.29). Дислокация полушария мо или паралича мышц. Поражение пре жет сопровождаться или быть следст фронтальной зоны конвекса нарушает вием растяжения гипоталамуса и ущем творческое мышление, что приводит к ления в тенториальной дыре парагип полной потере спонтанности и инициа покамповой извилины, что сочетается тивы. Подобно задним рогам спинного со смещением и сдавлением среднего мозга кора кзади от центральной бо мозга (см. рис. 3.69). Все указанные розды является первичным центром для изменения могут привести к дополни соматосенсорных сигналов. Кроме того, тельным симптомам. Поэтому необхо зрительные сигналы имеют свой пер дим тщательный сбор анамнеза забо вичный центр в области шпорной бо левания, чтобы выявить самые ранние розды (поле 17), а слуховые сигналы — симптомы и появление других призна в области поперечных извилин Гешля.

22 Зак. 8 Конечный мозг или мозговая кора ков в хронологическом порядке. Осо- тью блокирован с развитием тентори бенно это важно, если повышенное ального вклинения, что ведет к сдавле внутричерепное давление привело к об- нию среднего мозга со всеми вытека щемозговым симптомам на отдалении ющими отсюда последствиями (рис.

от основного очага. 3.68 и 3.69).

Когда объемное образование, напри- Повышенное внутричерепное давле мер опухоль, увеличивается в размерах, ние проявляется головными болями, извилины сглаживаются, а борозды тошнотой, рвотой и отеком дисков зри сдавливаются. Окружающая полушар- тельных нервов. Вслед за этими симп ная ткань смещается за среднюю линию томами появляется оглушение, сонли под фалькс. Выбухающаяя в противо- вость, ступор и, наконец, кома.

положную сторону поясная извилина Такое течение заболевания может смещает передние мозговые артерии и быть следствием постепенно растущей прижимает ипсилатеральную артерию субдуральной гематомы после легкой к плотному краю фалькса (см. рис. 8.29). черепно-мозговой травмы, постоянных Боковые и третий желудочки деформи- кровоизлияний в полость старой суб руются (см. рис. 7.8). Третий желудочек, дуральной гематомы (хроническая суб особенно его задняя часть, становится дуральная гематома), или сдавления резко суженным. Перифокальный отек мозга растущей внемозговой опухолью.

может генерализоваться вследствие за- Но чаще всего оно вызвано внутримоз медления кровообращения в результате говой глиомой, особенно мультиформ сдавления артерий и вен, что приводит ной глиобластомой, или же метастаза к недостаточному поступлению в моз- ми в мозг или другими быстрорасту говую ткань питательных веществ и щими опухолями, разрушающими ин кислорода и в то же время препятствует фильтрируемые ими ткани. Медленно удалению кислотных метаболитов. На- растущие глиомы, такие как астроци конец, ликвороток может быть полнос- томы, олигодендроглиомы и спонгио бластомы часто не проявляют себя кли нически в течение длительного времени, поскольку опухолевые клетки растут вдоль нервных волокон без нарушения функционирования последних. Первым признаком такой опухоли может быть эпилептический припадок, что застав ляет больного обратиться к неврологу.

При осмотре часто обнаруживается лишь легкая разница в степени выра женности некоторых рефлексов (анизо рефлексия) и отсутствие признаков по вышенного внутричерепного давления.

Тем не менее у больного среднего или пожилого возраста это всегда вызывает подозрение на опухоль головного мозга и требует незамедлительно начать диа гностические исследования.

Причиной такого припадка может Рис. 8.29 Вклинение поясной извилины под фалькс, вызывающее сдавление ветвей передней мозговой ар- быть менингиома, которая растет столь терии (рисунок с препарата).

же медленно, как и невринома слухо Функциональная организация коры вого нерва (см. рис. 4.14 и 8.32). Это кзади от центральной извилины опу дает мозгу достаточно времени, чтобы холь может вызвать эпизодические эпи приспособиться к своему смещению. лептические припадки, а также привес Поэтому, опухоль может присутство- ти к гипестезии или парестезии в об вать годами без фокальных симптомов ласти промежности (см. рис. 7.86).

или признаков повышения внутриче Менингиома ольфакгорной ямки репного давления. Когда опухоль нако нец распознается и удаляется, ее раз- В этих случаях постепенно развивается меры обычно больше, чем это можно односторонняя, а затем двусторонняя было предположить исходя из клини- аносмия, которая больным может быть ческих данных. Послеоперационный не замечена. Поскольку опухоль пора прогноз является очень благоприятным жает кору и белое вещество орбиталь при условии, что опухоль диагностиро- ных извилин (рис. 8.31), больной, как вана на ранней стадии. В этом плане упоминалось ранее, становится растор могут быть полезны нижеприведенные моженным. Наконец, может развиться заметки по симптоматологии некото- отек сосков зрительных нервов, атрофия рых менингиом. дисков или то и другое одновременно (ипсилатеральная атрофия диска зри тельного нерва и контрлатеральный Менингиомы отек соска зрительного нерва называет ся синдромом Фостера—Кеннеди). При Эти опухоли составляют примерно расположении в задних отделах ольфак 20% всех внутричерепных новообразо торной ямки опухоль может захваты ваний. Местом исходного роста явля вать каналы зрительных нервов, что ются пахионовы грануляции паутинной проявляется наурушениями полей зре оболочки. Часто они развиваются вдоль ния.

верхнего продольного синуса в виде одно- или двусторонних парасагитталь ных менингиом. Следующими раз Менингиома- бугорка турецкого седла новидностями в порядке убывания час тоты встречаемости являются менин- Имеет сходство с хромофобной адено геомы крыла основной кости, ольфак- мой гипофиза, поскольку также давит торной ямки и супраселлярные менин- снизу на хиазму зрительных нервов и геомы. может вызывать битемпоральную геми анопсию. Однако, при этом спинка ту рецкого седла не деформируется и редки Парасагиттальные менингиомы гипоталамические симптомы. Общ ность с менингиомой ольфакгорной Расположенные кпереди от центральной ямки в том, что менингиома бугорка извилины, парасагиттальные менин турецкого седла может прорастать в ка гиомы в течение нескольких лет про налы зрительных нервов и вызывать воцируют спорадические эпилептичес слепоту на один, а затем и на второй кие припадки. Как уже упоминалось, глаз. Однако, нарушений обоняния сдавление лобных извилин может при обычно не выявляется.

водить к уменьшению спонтанности движений и мышления. Битемпораль ная гемианопсия в таких случаях вы Менингиома крыла основной кости звана ущемлением задних отделов пря мых извилин в переднем углу хиазмы Предположить наличие этой опухоли зрительного нерва. При расположении заставляют жалобы на плохое зрение и 22* 326 8 Конечный мозг или мозговая кора Малое крыло основной кости Рис.8.30 Менингиома малого кры ла основной кости.

боль внутри или вокруг одного глаза, Обонятельная луковица протрузия болезненного глаза (экзоф тальм), дефекты полей зрения, и, иног да, выбухание виска на стороне пора жения (см. рис. 8.30). Обычная рентге нограмма может выявить уплотнение малого крыла основной кости. Другим признаком опухоли является паралич глазодвигательных мышц (см. рис.

3.17), что указывает на расположение опухоли в средней трети крыла основ ной кости. Сдавление и смещение пе Рис. 8.31 Менингиома ольфакторной ямки.

редней височной доли может вызвать так называемые унцинатные припадки.

этом одновременно выявляются неври Экзофтальм может быть вызван номы не только черепно-мозговых, но множеством ретробульбарных и даже и спинномозговых нервов. Наиболее ретроорбитальных процессов, таких как часто опухолью поражается слуховой злокачественная метастатическая опу нерв VIII (рис. 8.32). Для болезни Рек холь, липома, эпидермоид, ангиома, ар лингаузена характерны двусторонние териосинусное соустье, болезнь Ханда невриномы. Клинические особенности Шулера-Христиана (гистиоцитоз X), невриномы слухового нерва описаны или даже вследствие уродства развития, ранее (гл. 4).

такого как оксицефалия.

Менингиома также может быть про явлением нейрофиброматоза (болезни Эпилептические припадки Реклингаузена). В этих случаях часто можно обнаружить множественные ме- Припадки, сопровождаемые эпилепти нингиомы;

фактически вся внутренняя ческими судорогами, уже многократно поверхность твердой мозговой оболочки нами упоминались. Эти судороги яв может быть покрыта бесчисленными ляются проявлением повторяющихся мелкими опухолевыми узелками. При функциональных поражений головного Функциональная организация коры мозга, запускаемых иароксизмальны ми синхронизированными разрядами групп нейронов серого вещества. Не вполне ясно, как такие локальные раз ряды возникают. Возможно, это связано с перевозбудимостью нейронов в зоне корковой атрофии или вокруг нее вслед ствие избирательной гибели нейронов, например, при склерозе Аммнова рога, постравматическом оболочечно-мозго вом рубце, опухоли, мальформации или локального воспаления. Диффузные эпилептические разряды часто являют ся следствием системного метаболиче ского расстойства, такого как уремия.

Все многообразие эпилептических Рис. 8.32 Невринома слухового нерва в мосто-мозжеч расстройств представлено в «Междуна ковом углу.

родной классификации эпилептических припадков» (Gastaut, 1970). Мы можем или минут. Эпилептические разряды лишь упомянуть в самом общем ви могут захватывать другие участки ип де фокальные и генерализованные при силатеральной двигательной коры, вы ступы.

зывая «перемещение» судорог (Джексо Фокальные двигательные припадки, новский припадок) — например, от ли такие как джексоновские приступы, от ца к руке, или от стопы к бедру, наконец носятся к первой группе. В общем, эти вовлекая половину тела. Фокальные приступы не сопровождаются наруше припадки могут иметь такой рисунок с ниями сознания и стойкими невроло самого начала и сопровождаться вре гическими выпадениями в послепри менным парезом после припадка — па ступном периоде. При электроэнцефа раличом Тодда или синдромом гемикон лографии видны лишь преходящие ир вульсионной гемиплегии.

ритативные изменения (пики). По ним Эпилептический фокус в премотор можно предположить расположение ной коре обычно вызывает адверсивные очага раздражения, однако клинические приступы, выражающиеся в повороте признаки являются более информатив глаз, головы и туловища в противопо ными.

ложную сторону.

Корковое поражение зрительной ко Локальное поражение нижней ви ры может вызвать жалобы на вспыш сочной доли может вызвать сложные ки света перед глазами. Поражение со эмоциональные переживания, сопро матосенсорной зоны вызывает такие вождаемые двигательными проявления симптомы как дизэстезии, ощущения ми, как уже упоминалось в разделе о покалывания или онемения в соответ психомоторных приступах (глава 5).

ствующих участках тела. Эпилептичес Одной из причин этого может быть кий фокус в двигательной коре приво глиоз вследствие придавливания крюч дит к фокальным двигательным при ка гиппокампа к мозжечковому намету падкам в виде клонических подергива при сдавлении головки плода во время ний лицевой мускулатуры с одной сто родов.

роны или мыщц руки или ноги. При падок может длиться несколько секунд После тщательного анализа локаль 328 8 Конечный мозг или мозговая кора ных клинических признаков и данных мозговые артерии являются продолже нием этой системы анастомозов.

ЭЭГ, при фокальных припадках требу ется неотложное применение всего ар сенала диагностических методик и, в Внутренние сонные артерии первую очередь, магнитно-резонансной томографии (МРТ). Исходят из общих сонных артерий, бе Генерализованные припадки часто на- рущих начало из брахиоцефального чинаются в виде фокальных приступов, ствола справа и дуги аорты слева. На которые быстро переходят в приступы уровне щитовидного хряща общие сон типа grand mal, характеризуемые полной ные артерии делятся на наружные и потерей сознания, генерализованными внутренние. Наружные сонные артерии клонико-тоническими судорогами, ци- кровоснабжают верхнюю часть перед анозом, пеной изо рта, прикусыванием них отделов шеи и лица и лобно-ви языка и энурезом. сочные отделы черепа. Внутренне сон В группу генерализованных припад- ные артерии идут в глубине шеи и не ков также входят абсансы, характеризуе- отдают никаких ветвей. При прохожде мые потерей сознания буквально на не- нии через каротидные каналы каменис сколько секунд, и малые приступы (petit той кости и кавернозного синуса они mal), при которых потеря сознания со- отдают мелкие ветви ко дну среднего четается с тонкими двигательными рас- уха, твердой мозговой оболочке ската, стройствами в виде миоклонических по- полулунному узлу тройничного нерва и дергиваний лица или других мышц, из- гипофизу. Ниже краниальных отверс менений постурального тонуса или ав- тий каналов зрительных нервов внут томатизмов. Такие приступы обычно ренние сонные артерии входят в суб наблюдаются у детей или подростков. арахноидальное пространство и отдают Характерны изменения на ЭЭГ — комп- глазничные артерии (аа. ophthalmicae), лексы пик-волна частотой 3 Гц (petit которые тотчас же заворачивают кпере mal) или 2,5 Гц (вариант petit mal). ди и проходят в орбиты через зритель Порой генерализованные приступы ные каналы, располагаясь под зритель повторяются через столь короткие ин- ными нервами. Они кровоснабжают все тервалы, что больной не успевает прид- структуры орбиты: слизистую оболочку ти в сознание. Такое состояние назы- основной пазухи, клетки решетчатого вают эпилептическим статусом. лабиринта, большую часть полости но са, твердую мозговую оболочку перед ней черепной ямки. Они заканчивают Сосудистая система большого ся веточками, кровоснабжающими кожу лба, спинки носа, век и анастомозируют мозга с лицевой и внутренней верхнечелюст Артериальное кровоснабжение ной артериями, являющимися ветвями наружных сонных артерий.

Кровь поступает к головному мозгу по двук* парам артериальных стволов: внут ренним сонным (аа. carotes intemus) и Позвоночные артерии позвоночным артериям (аи. vertebrates).

Эти четыре отдельных питающих мозг Являются первыми ветвями подклю сосуда после вхождения в полость чере- чичных артерий. Они проходят через па образуют анастомотическую сеть, со- поперечные отверстия верхних шести стоящую из Виллизиевого круга- и основ- шейных позвонков и входят в полость ной артерии (a. basilaris). Собственно черепа между атлантом (первый шей Сосудистая система большого мозга A. cerebrl posterior A. communicans posterior A. cerebelli superior A. cerebri media A. basilans A. cerebri anterior A. cerebellr _ inferior anterior A. ophthalmica Sinus cavernosus A. carotis interna A. carotis externa A. maxtttaris A. facialis A. subclavia Truncus brachiocephalicus Aorta Рис. 8.33 Экстракраниальный ход больших артериальных сосудов (общая и внутренняя сонная арте рии и позвоночные артерии).

в кавернозных синусах. Позвоночные ныи позвонок назван по имени титана артерии делают это по выходе из по Атланта из древнегреческой мифоло перечных отверстий атланта. Эти арте гии, в наказание поддерживавшего не рии вначале идут кзади вдоль боковых бесный свод) и боковым краем боль поверхностей атланта, затем заворачи шого затылочного отверстия.

вают вверх и медиально и входят в Прежде чем попасть в полость че полость черепа с обеих сторон продол репа и позвоночные, и внутренние сон говатого мозга (рис. 8.33).

ные артерии образуют S-образные си Кпереди от понтомедуллярного со фоны, вероятно предназначенные для членения вертебральные артерии сли демпфирования пульсовых колебаний.

ваются, чтобы образовать основную (ба Сонные артерии образуют свои сифоны 330 8 Конечный мозг или мозговая кора A. cerebri anterior A. carotis interna A. cerebri media A. communicans posterior cerebri posterior A. cerebefii superio A. basilaris A. cerebelli inferior anterior A. labyrinthi.

A. cerebelli inferior posterior A. vertebralis _„ д. spinalis anterior Рис. 8.34 Артерии на основа нии мозга.

зилярную) артерию, которая разделяет- терий и образуют вместе с ними и пе ся на задние мозговые артерии на пон- редним отрезком основной артерии зад томезенцефальном уровне. Зоны крово- нюю дугу виллизиева круга.

снабжения позвоночных и основной ар- Внутренние сонные артерии, прежде терий описаны ранее (см. рис;

3.52,3.53, чем они разделятся на переднюю и 3.54, 4.7, 4.8 и 4.9). среднюю мозговые артерии, также от дают передние ворсинчатые артерии Виллизиев круг (рис. 8.35). Стволы передних мозговых артерий сразу же направляются к сред Войдя в субарахноидальное пространст ней линии и соединяются друг с другом во, внутренние сонные артерии направ посредством передней соединительной ляются кзади под зрительные нервы, а артерии (аа. communicantes anteriores).

затем латерально до уровня хиазмы, где Таким образом, замыкается передняя они разворачиваются под прямым уг дуга виллизиева круга.

лом чтобы войти в сильвиевы щели. В месте поворота они отдают задние со- «Нормальный» виллизиев круг изо единительные артерии (аа. communican- бражен на рис. 8.34 и 8.35 и обнаружи tes posteriores), достигающие прокси- вается менее чем в половине случаев.

мальных стволов задних мозговых ар- У остальных он очень вариабилен, осо Сосудистая система большого мозга Infundibulum Tuber cinereurn A, communicans posterior N. oculomotorius — Рис. 8.35 Виллизиев круг и его ветви, бенно его задняя дуга (рис. 8.406). В функционирующей артерии. От этого зависит успех эндартерэктомии внут редких случаях могут отсутствовать од ренней сонной артерии.


на и даже обе задние соединительные Помимо виллизиева круга сущест артерии.

вует несколько других, менее эффектив Эти аномалии в норме не имеют ных коллатералей, которые могут акти никакого значения, но становятся су визироваться. Как упоминалось ранее, щественными при снижении или пре глазничные артерии анастомозируют с кращении кровотока по питающим со лицевой и внутренней верхнечелюстной судам. В таких случаях состояния вил ветвями наружных сонных артерий.

лизиева круга является решающим фак При определенных условиях они могут тором развития ишемии, приводящей нести кровь из этих ветвей назад в инт к инфаркту мозга тех или иных разме ракраниальные внутренние сонные ар ров. Тут важна также скорость развития терии. Аналогичным образом, имеются нарушений мозгового кровообращения.

экстракраниальные анастомозы между В острых случаях обычно не остается затылочными ветвями наружных сон времени на перераспределение кровото ных артерий и позвоночными артерия ка. При постепенном развитии есть ми. Анастомозы между мозговыми ар шансы на развитие достаточного кол териями будут упомянуты ниже.

латерального кровотока. При замкнутом виллизиевом круге резкие изменения кровотока обычно остаются без послед Собственно мозговые артерии ствий. Например, если придавить или перевязать одну из внутренних сонных Ветви задних соединительных артерий артерий, кровь тотчас шунтируется пе редними и задними сообщающимися Как показано на рис. 8.35, задние соеди артериями в зону кровоснабжения не- нительные артерии (aa. communicantes 332 8 Конечный мозг или мозговая кора posteriores) дают начало множеству мел- ножки мозга и латеральную половину ких ветвей, кровоснабжающим серый субталамического ядра. Она входит в бугор, сосковидные тела, переднюю ворсинчатое сплетение нижнего рога бо треть таламуса, подбугорье и часть зад- кового желудочка близ его переднего ней ножки внутренней капсулы. края и сообщается с задней ворсинчатой артерией, ветвью задней мозговой ар терии. Эффективность этого анастомоза Передняя ворсинчатая артерия считается причиной того, что перевязка (a. chorioidea anterior) задней ворсинчатой артерии не приво Отходит от внутренней сонной лате- дит к клиническим проявлениям.

ральнее задней соединительной артерии или от ствола средней мозговой артерии Передняя мозговая артерия (см. рис. 834 и 8.35). Она сопровождает (a. cerebri anterior) зрительный тракт и кровоснабжает бо ковое коленчатое тело и ворсинчатое Сразу после отхождения от внутренней сплетение нижнего рога бокового желу- сонной артерии передняя мозговая ар дочка. Помимо зрительного тракта, эта терия отдает множество мелких ветвей, артерия кровоснабжает медиальные две входящих в переднее продырявленное трети бледного шара и часть миндале- вещество (substantia perforata rostralis) и видного комплеса, крючок и переднюю кровоснабжающих вентромедиальную гиппокампову извилину. Она также пи- половину передней части полосатого те тает передние две трети задней ножки ла, вентральные отделы передней ножки внутренней капсулы, латеральные отде- внутренней капсулы, прозрачную пере лы бокового коленчатого тела, включая городку и переднюю спайку. Самой самые ростральные отделы зрительной мощной из этих веточек является обыч лучистости у места её выхода из боко- но стриарная артерия. Она может на вого коленчатого тела, и ростральные чинаться вблизи передней соединитель отделы среднего мозга, а именно: ме- ной артерии и должна идти в каудаль диальную часть черной субстанции, ном направлении чтобы достичь перед часть красного ядра, медиальную треть него продырявленного вещества. Вот Рис. 8.36 Зоны кровоснабжения и распределение ветвей средней моз говой артерии на, конвексе мозга.

I A. orbitifrontalis;

II A. praerolandica;

III A. rolandiea;

IV A. parietalis ante rior;

V A. parietalis posterior;

VI A. ang.u laris;

VII A. temporalis posterior;

VIII A. temporalis anterior.

Сосудистая система большого мозга Рис. 8.37 Зоны кровоснабжения и распределение ветвей передней, задней и средней мозговой арте рии на медиальной поверхности правого полушария. I A. orbita lis;

Г A. temporalis anterior;

II A. frontopolaris;

li' A. temporalis posterior;

III A. pericallosa;

ill' A. occipitalis posterior;

IV A. callosomarginalis;

IV A. calca rina;

V A. parietalis interna;

V A. parietooccipitalis.

почему Гюбнер описал ее как возврат- Средняя мозговая артерия ную артерию (a. recurrens). Другие мел- (a. cerebri media) кие ветви, берущие начало около перед- После отхождения передней мозговой ней соединительной артерии кровоснаб- артерии внутренняя сонная артерия жают часть хиазмы и прилегающие уча превращается в среднюю мозговую ар стки зрительных нервов (см. рис. 8.35).

терию — самую большую из всех це Обе передние мозговые артерии ребральных артерий. Огибая островок, проходят рядом на протяжении межпо она дает свои первые ветви, входящие лушарной цистерны;

каждая из них от в задние отделы продырявленного ве дает пять основных ветвей: орбиталь щества (стриарные ветви). Проходя ную, лобнополюсную, перикаллезную, между скорлупой и хвостатым ядром, каллезомаргинальную и теменную (см.

они кровоснабжают почти всю скорлупу рис. 8.37). Эти ветви легко могут быть и хвостатое ядро, боковую треть блед обнаружены при ангиографии. Пери ного шара и дорсальный сегмент внут каллезная ветвь является прямым про ренней капсулы (см. рис. 8.39). Самая должением передней мозговой артерии большая из стриарных ветвей располо и кровоснабжает все мозолистое тело за жена наиболее латерально и кровоснаб исключением валика, кровоснабжаемо жает боковые отделы скорлупы и на го теменно-затылочной ветвью задней ружную капсулу. Поскольку она явля мозговой артерии.

ется наиболее частой причиной образо Все корковые ветви пересекают ор вания спонтанной внутримозговой ге битальные, лобные и теменные зоны матомы, Шарко назвал ее «артерией це полушария и кровоснабжают полоску ребрального кровоизлияния» («l'artere de краевой коры и белого вещества орби l'hemorrhagie cerebrale»).

тальных долей и конвекса в лобной и теменной областях, как показано на рис. Прежде чем ствол средней мозговой 8.36 и 8.39. артерии покинет пределы островка,, он 334 8 Конечный мозг или мозговая кора Рис. 8.38 Артериальное крово снабжение Аммонова рога.

рафия, апраксия, акалькулия и наруше отдает маленькую ветвь, кровоснабжа ния схемы тела. Самая длинная ветвь — ющую передние отделы островка, край угловая артерия — почти достигает по нюю капсулу (capsula extrema) и ограду.

люса затылочной доли.

Затем ствол разделяется на три или четыре основных ветви, разветвляю щихся дальше внутри боковой щели.

Задняя мозговая артерия Концевые ветви этих сосудов выходят (a. cerebri posterior) из щели и кровоснабжают большую часть коры и белого вещества боковой Задние мозговые артерии обычно яв поверхности полушария. Эти ветви яв- ляются концевыми ветвями основной ляются постоянными и обычно без артерии. Иногда они могут быть про труда могут быть идентифицированы должением внутренних сонных артерий.

на ангиограммах: орбитофронтальная, Сопровождающие их нервные волокна прероландова, роландова, передняя те- являются частью каротидного сплете менная, задняя теменная, угловая, зад- ния.

няя височная и передняя височная Мелкие ветви основной артерии и ветви. проксимальные стволы задних мозго Как показано на рис. 8.36, средняя вых артерий кровоснабжают средний мозговая артерия кровоснабжает боль- мозг (см. рис. 3.54а). Парамедиальные шую часть конвекситальной поверхнос- ветви, в том числе ножковые (педунку ти полушария, за исключением его пе- лярные) apmepuu идут к покрышке пе реднего края (передняя мозговая арте- редней половины моста. Задние моз рия) и полюса затылочной доли (задняя говые артерии кровоснабжают также мозговая артерия). Она ответственная зрительные бугры (см. рис. 8.39). Боль за все те участки лобной, височной и шая часть боковых и вентральных ядер теменной долей, поражение которых в кровоснабжается таламоперфорирую доминантном полушарии вызывает та- щими ветвями, проникающими через кие важные очаговые симптомы как мо- заднее продырявленное вещество (sub торная и сенсорная афазия, алексия, аг- stantia perforata interpeduncularis) (см.

Сосудистая система большого мозга A. choroidea post. R. medialis A. choroidea anterior Стриарныв в е т в и \ средней мозговой артерии A. cefebri media Рис. 8.39 Артериальное крово снабжение внутренних струк тур мозга, а фронтальный раз рез;

б горизонтальный разрез.

рис. 8.35). Латеральное и медиальное направляясь рострально, кровоснабжа коленчатые тела и окружающие их ют задние части зрительных бугров и структуры кровоснабжаются таламоко- оканчиваются в передних таламических ленчатыми ветвями (см. рис. 5.8). Ме- ядрах. Они также достигают ворсинча диальные задние ворсинчатые артерии, того сплетения третьего, желудочка и отходящие от задних мозговых артерий центральной части боковых желудочков.

уже кпереди от среднего мозга (см. рис. Внутри охватывающей цистерны од 3.54а) и сопровождающие их в охваты- на, а чаще две дополнительные ворсин вающей цистерне, огибают подушку и, чатые артерии — задние боковые вор 8 Конечный мозг или мозговая кора мм в диаметре. Эти анастомозы пред синчатые артерии — отходят латераль ставляют собой сохранившиеся связи но и идут к ворсинчатому сплетению ранней эмбриональной сети кровенос нижнего рога бокового желудочка. Они ных сосудов. Они вариабильны по чис имеют обширные анастомозы с перед ленности и расположению. Наиболее ними ворсинчатыми артериями.

выражены анастомозы между передней В охватывающей цистерне отходит и средней мозговой артериями в пре от 3 до 5 дополнительных мелких ар центральной и центральной области, терий, которые направляются латераль между средней и задней мозговой ар но в гиппокампову щель, где образуют терией в каудальной межтеменной ще анастомозы, от которых берут начало ли, между передней и задней мозговы артерии аммонова рога. Среди них вы ми артериями в области предклинья деляются длинные артерии Ушимуры, (precuneus) (Van der Eecken H., Adams кровоснабжающие соммеровскую часть R., 1953).


аммонова рога. Поскольку эти артерии Эти периферические анастомозы идут вблизи края намета, они подвер могут расматриваться как периферичес жены сдавлению при ущемлении гип кая предохранительная система крово покампа (рис. 8.38). Рострально, арте снабжения, эффективная в случае если рии аммонова рога сообщаются с вет фокальная ишемия развивается медлен вями передних ворсинчатых артерий.

но или является преходящей. Хорошо В охватывающей цистерне от- задней известно, что анастомотические ветви мозговой артерии отходят пять боль средней мозговой артерии могут сохра ших ветвей, кровоснабжающих кору и нить шпорную кору на конвексе заты белое вещество: передняя височная, зад лочного полюса, тогда как остальная няя височная, задняя затылочная, кора некротизируется вследствие заку шпорная и теменнозатылочная. Зоны порки шпорной артерии. Этот феномен их кровоснабжения показаны на рис.

объясняет гемианопсию при сохране 8.37 и 8.39.

нии зрения в области желтого пятна.

Периферические анастомозы Цереброваскулярная патология богато церебральных артерий иллюстрирована в атласе McCormick и Schochet (1976).

Благодаря острым эмболическим це ребральным инфарктам известно, что зоны кровоснабжения основных цереб Симптомы и синдромы нарушений ральных артерий четко разграничены мозгового кровообращения (рис. 8.36, 8.37 и 8.39). В таких случаях Нарушения мозгового кровообращения кровоток прекращается слишком быст могут быть вызваны вертебробазиляр ро, чтобы периферические анастомозы ной недостаточностью или же стено могли воспрепятствовать застою и зом либо закупоркой одной или обеих поддержать кровоток по крайней мере внутренних сонных артерий.

в пограничных зонах пораженной об ласти.

Как уже упоминалось, существуют Вертебробазипярная недостаточность анастомозы между передними и задни ми ворсинчатыми артериями, а также Признаками вертебробазилярной недо артериями аммонова рога. Они также статочности являются: тошнота, голо имеются между различными концевы- вокружение, нарушения равновесия, ми ветвями передней, средней и задней шум в ушах или в голове, зрительные мозговой артерии и могут достигать 0,3 нарушения, дизартрия, дисфагия, дис Сосудистая система большого мозга фония, головные боли и возможные на- некоторое время во время сна, разо рушения сознания в виде так называе- вьется олигемия в зоне кровоснабжения мых дроп-атак, когда больной внезапно позвоночных артерий. По пробуждении теряет мышечный тонус и падает на появится сильное головокружение, на землю, не теряя при этом сознания, а рушения равновесия, рвота. Эти симп затем быстро восстанавливает мышеч- томы могут держаться несколько дней.

ный тонус и встает. Вышеперечислен- Безусловно, головокружение является ные симптомы могут появиться вне- позиционным и может быть спровоци запно и в любом сочетании. ровано удерживанием головы в опреде Их причиной может быть подклю- ленном положении. Иногда оно сопро чичное обкрадывание вследствие стеноза вождается нистагмом.

подключичной артерии проксимальнее Аналогичен механизм развития места отхождения позвоночной артерии. транзиторной сосудистой недостаточ Например, при стенозе левой подклю- ности, которая может привести к так чичной артерии, часть крови из правой называемой глобальной транзиторной позвоночной артерии забрасывается в амнезии. Приведем в качестве иллюст левую позвоночную артерию на нужды рации следующие два случая.

левой подкрылыювой артерии. При вы- История болезни 1: Женщина 41 года сама поехала на машине в горы. Через 5,5 часов она полнении левой рукой физической на добралась до подъемника и забралась на вершину грузки ей требуется больше крови, ко- горы. Вначале она решила позагорать лежа на торая «выкрадывается» из вертеброба- раскладушке со свисающей над ее краем головой зилярной зоны кровоснабжения. и уснула. Проснувшись, она почувствовала себя нездоровой. Спускаясь на лыжах, она повстре Стеноз или выраженная гипоплазия чала несколькиих друзей, но впоследствии не одной позвоночной артерии могут быть могла этого припомнить. На обратном пути в бессимптомными до тех пор, пока ин- деревне она купила шляпу. По дороге в гостиницу она не помнила, что лежит в ее пластиковой тактная артерия не будет закупорена сумке. Это была купленная накануне шляпа, о или сдавлена. Сдавление может про- которой она забыла. В оставшуюся часть дня изойти при неправильном положении она мгновенно все забывала и многократно за головы во время сна. Если голова по- давала одни и те же вопросы. Вначале ее друзья находили это забавным и решили, что она шутит.

вернута набок и в то же самое время Но вскоре стала очевидной ее полная беспо запрокинута, контрлатеральная позво- мощность из-за забывчивости. На следующий ночная артерия будет придавлена в шей- день она пришла в себя полностью, однако нозатылочном сочленении (Brown, предыдущий день полностью выпал из ее памяти.

Аналогичные, но менее продолжительные эпи 1963;

Chroost & Corbier, 1962;

Herr зоды амнезии отмечались у нее ранее. Обычо schaft, 1970) (рис. 8.40а). Если артерия они сопровождались головокружением и голов интактна, и это положение сохраняется ными болями. При неврологическом осмотре об Рис. 8.40а Сгенозирование позво ночной артерии в атланто-затылоч ном суставе при наклоне головы в противоположную сторону.

338 8 Конечный мозг или мозговая кора Недостаточность внутренней наружен симптом Бабинского справа. ЭЭГ и КТГ патологии не выявили. Однако вертебральная ар- сонной артерии териография выявила" гипоплазию левой позво ночной артерии, которая была тонка как нить.

История болезни 2: Мужчина 57 лет отдыхал Стеноз или закупорка внутренней сон воскресным утром, собираясь посмотреть по те ной артерии в месте ее отхождения мо левизору теннисные соревнования в 15.00 и по жет протекать бессимптомно при усло тому решил вздремнуть после ланча. Проснув вии функционирования виллизиева шись, он почувствовал себя больным;

появилось головокружение и шаткость походки. Во время круга и нормальных величин артери трансляции матча он бессмысленно мял листы ального давления. При гипотензии бумаги, бесцельно бродил по комнате и совер вследствие сердечных или других забо шенно не интересовался ходом игры. Он мно леваний может возникнуть олигемия гократно задавал одни и те же вопросы и ничего не мог сообщить о матче после окончания транс- без очаговых симптомов. Аналогичное ляции. На следующее утро он чувствовал себя состояние может развиться при заку хорошо, но ничего не мог вспомнить о проис порке обеих сонных артерий, когда весь шедшем в воскресенье и был очень подавлен мозг кровоснабжается позвоночными провалами своей памяти. Он сообщил, что по артериями. В последнем случае возни добные, но менее тяжелые эпизоды он трижды перенес ранее. В неврологическом статусе изме- кает также олигемия ствола, поскольку нений не выявлено. Вертебральная артериогра много крови из основной артерии рас фия выявила нитевидную гипоплазию правой по ходуется на питание большого мозга.

звоночной артерии и изгиб левой позвоночной Поэтому в стволе могут развиться при артерии у места ее отхождения.

Подобная глобальная транзиторная-амнезия знаки «внутреннего синдрома обкрады обычно не является характерным признаком вер вания».

тебробазилярной недостаточности. Хотя гипо В целом, признаки закупорки внут плазия одной из позвоночных артерий наблюда ренней сонной артерии зависят от места ется довольно часто, глобальная транзиторная амнезия возникает редко. В литературе этот при- обструкции, темпа ее развития и кол знак относится к двусторонней недостаточности латерального кровообращения, в основ кровообращения в гиппокамповых зонах вслед ном определямом состоянием вилли ствие атеросклероза или эмболизма. Если бы это зиева круга. Итак, клинические прояв бьио действительно так в вышеописанных слу чаях, амнезия длилась бы намного дольше. ления могут быть разделены на три Непродолжительность амнезии в на- степени тяжести:

ших случаях предполагает функцио- 1. Легкие и мимолетные при кратко нальный характер сосудистой недоста- временной олигемии.

точности. В качестве возможного объ- 2. Медленно развивающийся инсульт, яснения мы полагаем, что гипоплазия указывающий на переход олигемии одной или двух позвоночных артерий в ишемию. Он может быть вызван в каждом из случаев может быть связана прогрессирующим артериальным с аномалиями задних отделов вилли- тромбозом.

зиева круга. И действительно, были 3. Развитие инсульта в самом начале описаны случаи гипоплазии или даже процесса, что указывает на закупорку отсутствия одной или обеих задних со- не только сонной, но также средней единительных артерий (рис. 8.406). В мозговой и, возможно, передней моз таких случаях преходящее сдавление говой артерии, вызвавшую необрати нормальной позвоночной артерии во мый инфаркт мозга.

время длительного запрокидывания го- Так называемые транзиторные ишеми ловы может временно вызвать сниже- ческие атаки (ТИА) обычно вызывают ние мозгового кровотока в мелких гип- ся тем или иным дополнительным фак покамповых ветвях задних мозговых тором на фоне стеноза внутренней сон артерий до критических величин. ной артерии у места ее отхождения от' Сосудистая система большого мозга общей сонной (например, преходящим поражении доминантного полушария.

снижением артериального давления). Артериальное давление в ипсилатераль Далее, сами внутренние сонные артерии ном глазу может быть низким. Отмеча вследствие потери своей эластичности ются эпизоды преходящей слепоты могут образовывать изгибы или спира- (amaurosisfugax). Слепота может не быть ли, что ведет к сужению их просвета связанной с выпадением зрительных при определенных положениях головы. полей — наоборот, глаз может казаться Возможно развитие стенозирующего ослепленным ярким белым светом. До артериосклероза в местах ветвления или вольно часты ипсилатеральные голов изгибов крупных сосудов (рис. 8.40в). ные боли в лобной области.

По-видимому, во многих случаях атаки Тромбоз может произойти в дис вызваны мягкими, быстрорастворимы- тальном отделе внутренней сонной ар ми эмболами из так называемых изъ- тери внутри кавернозного синуса и дос язвленных атеросклеротических бляшек тигать места отхождения глазничной в месте отхождения внутренней сонной артерии. В этом случае наблюдается артерии от общей сонной артерии. контралатеральный гемипарез или па Признаками сосудистой недостаточ- ралич вследствие сенсорных корковых ности в зоне кровоснабжения внутрен- расстройств и ипсилатеральная слепота ней сонной артерии являются: преходя- из-за тромбоза глазничной артерии, щий гемипаралич или парез, особенно кровоснабжающей центральную арте лица и руки, сопровождающийся легки- рию сетчатки. Если закупорка внутрен ми дизэстезиями (покалывание, онеме- ней сонной артерии достигает заднюю ние) в контрлатеральной конечности и соединительную и прилегающую перед транзиторными нарушениями речи при нюю ворсинчатую артерии, то ишемия Рис. 8.406 Варианты задних сег ментов Виллизиева круга (из кни ги: Krayenbuhl H, Yasargil G: Die yaskularen Erkrankungen im Gebiet der Arteria vertebralis und Arteria basilaris. Thieme, Stuttgart, 1957).

23 3ax. 340 8 Конечный мозг или мозговая кора зрительного тракта и бокового колен- оставшейся части полушария за сред чатого тела может вызвать контрлате- нюю линию (рис. 8.41а) и в тентори ральную гемианопсию. Распростране- альную дыру. Именно сдавление сред ние тромбоза в просвет передней и сред- него мозга, а не некроз мозговой ткани ней мозговых артерий превращает зону является причиной комы, а также смер кровоснабжения обеих артерий в об- ти вследствие дыхательных расстройств.

ширный инфаркт, который не затраги- Следует упомянуть, что слабый пульс вает лишь бассейн задней мозговой ар- на внутренней сонной артерии в области терии. Могут быть другие очаговые шеи и шум над ней указывают на ар симптомы, которые приведены ниже териальный стеноз.

как результат закупорки ствола средней Закупорка ствола средней мозговой мозговой артерии. Однако, когда боль- артерии возникает редко и обычно яв ной впадает в кому, они, как правило, ляется следствием эмболизации, а не исчезают. артериосклеротического тромбоза. Эм Инфарктизированная ткань очень бол может возникнуть из-за пристеноч скоро начинает отекать и делает пора- ного тромбоза в левой половине сердца жение объемным, вызывая смещение вследствие раздражения эндокарда — обычно в ответ на ишемию сердечной мышцы. Эмбол также может происхо дить из изъязвленной атеросклероти ческой бляшки внутренней сонной ар терии в месте ее отхождения от общей сонной.

Клинические последствия большого инфаркта в доминантном полушарии включают в себя контрлатеральный ге мипаралич, особенно лица и руки, контрлатеральную корковую гемиане стезию, тотальную афазию, аграфию, алексию, апраксию и контрлатеральную гомонимную гемианопсию. В начале может наблюдаться поворот головы и содружественное отклонение глаз в про тивоположную сторону. Если инфаркт поражает недоминантное полушарие, развивается контрлатералъная гемипле гия и гемианестезия, а также геми анопсия, апраксия и, возможно, анозог нозия.

Закупорка априорных артерий вы зывает инфаркт хвостатого ядра и скор лупы, а также лежащей между ними дорсальной части внутренней капсулы.

Следовательно, возникает контрлате ральная гемиплегия без афазии (рис.

8.416).

Рис.8.40в Излюбленное расположение атеросклероти Закупорка прероландовой ветви сред ческих стенозов крупных внемозговых артерий и артерий на основании мозга. ней мозговой артерии вызывает контр Сосудистая система большого мозга латеральный паралич лицевого и подъ язычного нерва. При поражении доми нантного полушария также возникнет моторная афазия вследствие поврежде ния зоны Брока в задней трети третьей лобной извилины (см. рис. 8.36).

Закупорка роландовой ветви, крово снабжающей в основном нижние две трети прецентральной извилины вызы вает контралатеральный, преимущест венно брахиофациальный гемипаралич.

Нижняя конечность поражена в мень шей степени или вообще интактна, по тому что зона ее корковой иннервации Рис. 8.41а Свежее размягчение в зоне кровоснабжения кровоснабжается передней мозговой ар передней и средней мозговой артерий после тромбоза терией. внутренней сонной артерии. Вследствии объемного на Закупорка прочих ветвей, кровоснаб- бухания зоны инфаркта отмечается ущемление под жающих теменную, затылочную и ви- фалькс поясной извилины (рисунок с препарата).

сочные зоны доминантного полушария вызывает корковые сенсорные рас (см. рис. 8.29), что вызывает клиничес стройства и контрлатеральную квадран кие признаки недостаточности крово танопсию или гемианопсию вследствие снабжения, особенно парацентральной поражения зрительной лучистости, сен дольки.

сорную афазию и, возможно, алексию, При инфаркте передних отделов мо аграфию, акалькулию, идеокинетичес золистого тела вследствие тромбоза или кую апраксию, неразличение правой и эмболизации передней мозговой арте левой сторон, пальцевую агнозию и дру рии может выявляться диспраксия ле гие расстройства.

вой руки. Такой инфаркт прерывает во Закупорка передней мозговой арте локна, идущие через мозолистое тело рии (см. рис. 8.37) встречается редко.

от левой теменной доли к двигательным Закупорка возвратной артерии Гюбнера зонам правого полушария. Закупорка вызывает контралатеральную слабость обеих передних мозговых артерий вы лица и языка и, возможно, руки. Об зывает спастический паралич ног, не струкция передней мозговой артерии держание мочи и особенно потерю выше мозолистого тела проксимальнее спонтанности. Кроме того, могут вы парацентральной дольки вызывает спас являться хватательные рефлексы, ап тический паралич и корковые сенсор раксия и содружественное отклонение ные расстройства в контрлатеральной взора.

ноге. Кроме того, может наблюдаться слабость сфинктера мочевого пузыря. Закупорка передней ворсинчатой ар Большое объемное поражение может терии вызывает ишемию нижней части вызвать дополнительный транзиторный задней ножки внутренней капсулы, час паралич контрлатеральной руки. ти зрительной лучистости, медиальных двух третей бледного шара, половины Если односторонний объемный про бокового коленчатого тела и субталами цесс смещает мозолистое тело и пояс ческого ядра. Клинически это проявля ную извилину за среднюю линию, то ется в виде контрлатерального гемипа край серпа может сдавливать ветви вы реза и гемигипестезии, а также геми бухающей передней мозговой артерии 23* 342 8 Конечный мозг или мозговая кора мозговой артерией в области полюса затылочной доли, корковое представи тельство желтого пятна может оставать ся интактным, что приводит к сохра нению центрального зрения при геми анопсии. Инфаркт может поражать только белое вещество нижних височ ных извилин и оставлять шпорную кору интактной, как показано на рис. 8.27.

Такое поражение разрушает переднюю половину зрительной лучистости, оги бающей дно заднего рога бокового же лудочка на своем пути к передней губе шпорной коры. В результате возникает контрлатеральная гомонимная верхняя квадрантанопсия. Иногда шпорная кора поражается только местами. Это может вызвать незначительные скотомы в контрлатеральных полях. Если инфаркт Рис. 8.416 Свежий геморрагический инфаркт в рост ральных отделах хвостатого ядра и скорлупы (полосатое обширен и расположен в доминантном тело) вследствие эмболической закупорки стриарных полушарии, гемианопсия может быть ветвей правой средней мозговой артерии. Сохраненная связана со зрительной агнозией, алек вентромедиальная часть стриатума кровоснабжается Гюбнеровской возвратной ветвью передней мозговой сией или аграфией (см. рис. 8.27).

артерии (рисунок с препарата).

Сидящий в области бифуркации ос новной артерии эмбол может вызвать анопсии. Поражение зрительного тракта закупорку обеих задних мозговых ар вызывает ипсилатеральное расширение терий с поражением обеих шпорных зрачка со снижением реакции на свет. областей (рис. 8.42). Это может привес Из-за хороших анастомозов передней ти к слепоте вследствие двусторонней ворсинчатой артерии двигательные и гемианопсии. При полной слепоте боль чувствительные расстройства могут ной ведет себя соответствующим обра быстро регрессировать. Гемианопсия зом. Больной может также отрицать обычно является стойкой. Инфаркт сре- развившуюся у него полную слепоту.

Это указывает, что у него, помимо про динных двух третей бледного шара пре чего, имеется также анозогнозия или рывает пути, идущие из коры и поло неспособность осознать собственный сатого тела к таламусу, подбугорью и физический дефект. Такое состояние стволу. В результате могут возникнуть называют синдромом Антона. Он мо экстрапирамидные двигательные рас жет быть связан с корсаковоподобны стройства в виде недостатка спонтанных ми конфабуляциями насчет инвалид движений и бедной мимики.

ности.

Закупорка задней мозговой артерии обычно приводит к ишемии шпорной Двустороннюю гемианопсию с коры. Это является одной из причин очень маленькими сохранными цент гомонимных контрлатеральных дефек- ральными полями не следует путать с тов полей зрения. При разрушении ин- функциональной слепотой. При провер фарктом всей зрительной коры геми- ке зрения больной не может читать большие буквы, поскольку они превы анопсия является тотальной. Благодаря шают размеры его зрительных полей.



Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.