авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 11 |

«Петер ДУУС ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ В НЕВРОЛОГИИ Анатомия. Физиология. Клиника 243 иллюстрации Герхарда Шпитцера Перевод Анны Беловой, Веры ...»

-- [ Страница 2 ] --

N. dorsalis scapulae N. suprascapularis Fasciculus lateralis (C5-C7) T Fasciculus posterior (C5-T1)- - N. phrenicus Fasciculus medialis (C8-T1) N. subdavius N. musculo cutaneus v. - N. pectoralis lateralis N. pectoralis medialis - - N. thoracicus longus j - N. subscapularis N. thoracodorsalis N. ulnaris Рис. 1.24 Плечевое сплетение.

N. iliohypogastricus N.ilioinguinalis N. genitofemoralls N. cutaneus femoris lateralis N. obturatorius N. femoralis- N. glutaeus superior N. glutaeus inferior N. ischiadicus.

N. peronaeus (fibularis) communis N. tiblalis N. cutaneus femoris posterior— •— Рис. 1.25. Пояснично-крестцовое N.coccygeus N. pudendus * сплетение.

Спинной мозг и периферическая иннервация Нервный корешок Дерматом Рис. 1.26. Нервные корешки, разделяясь в сплетениях на периферические нервы, имеют на коже сегментар ное представительство (цер матомы). Зоны сегментарной иннервации перекрываются.

S N. auricula magnus Сг-Сз N. transversus COIIK CJ-GJ Рис. 1.276.

Кожная иннервация головы и шеи ветвями тройнично го нерва и нервами, происходящими из верхних шей ных сегментов спинного мозга.

торые важные особенности спинного мозга.

Спинной мозг и периферическая Рис. 1.27а. иннервация Упрощенная схема сегментарной иннервации У взрослых спинной мозг короче, чем ратной связи экстрапирамидной систе- позвоночник. Спинной мозг оканчива мы, о которых речь пойдет ниже. Спин- ется примерно на уровне межпозвонко но-преддверный путь расположен в шей- вого диска между первым и вторым ном отделе спинного мозга выше уров- поясничными позвонками (рис. 1.22).

ня С4 и прилежит к преддверно-спиналь- До 3-х месяного возраста сегменты спинного мозга, обозначаемые по их ному пути, tractus vestibulospinalis. Воз корешкам, располагаются прямо напро можно, он является коллатералью дор тив соответствующих позвонков. Затем сального спинно-мозжечкового пути.

рост позвоночника происходит быстрее, Теперь необходимо отметить неко 28 1 Система чувствительности -N. ophthaJmicus N. maxillaris ' — N. mandibularis Рис. 1.28. Сегментарная иннервация кожи (по Hansen-Schliack).

чем рост спинного мозга. Корешки, на- ся на уровне третьего поясничного по правляясь к свои межпозвонковым от- звонка.

За исключением сегментарного от верстиям, идут косо вниз и становятся хождения нервных корешков, в самом все длиннеее и длиннее по направлению спинном мозге не обнаруживается мор к концу спинного мозга {конусу спин фологических признаков метамерного ного мозга), который обычно находится деления (см. рис. 1.22). Несоответствие на уровне 2-го поясничного позвонка.

между локализацией сегментов спинно Ниже этого уровня субарахноидальное го мозга и соответствующих позвонков, пространство, имеющее здесь вид сум- увеличивающееся по мере приближения ки, содержит лишь передние и задние к конусу, должно учитываться при оп корешки, которые образуют конский ределении уровня поражения спинного хвост (рис. 2.34). В редких случаях ко- мозга.

Корешки С1—С7 сегментов спинно нус спинного мозга может заканчивать Спинной мозг и периферическая иннервация Рис. 1.29. Распределение кожной чувствительности соответственно периферическим нервам.

го мозга покидают позвоночный канал Между С4 и ТЫ, а также между L через межпозвонковые отверстия, рас- и S3 сегментами диаметр спинного положенные на уровне верхнего (ораль- мозга увеличивается. Шейное и пояснич ного) края тела каждого позвонка. По- ное утолщения возникают в связи с тем, скольку шейный отдел спинного мозга что корешки нижней половины шейно имеет на один сегмент больше по срав- го отдела спинного мозга дают начало нению с числом шейных позвонков, то плечевому сплетению, иннервирующе корешок 8-го сегмента покидает канал му верхние конечности, а корешки люм через межпозвонковое отверстие, распо- босакрального отдела образуют люмбо ложенное между 7-м шейным и 1-м сакральное сплетение, иннервирующее грудным позвонками. С этого уровня и нижние конечности (рис. 122).

ниже нервные корешки проходят через При образовании сплетений каждая межпозвонковое отверстие на уровне пара корешков отдает ветви к несколь нижнего края соответствующего по- ким различным периферическим нер звонка. вам;

иными словами, каждый перифе 30 1 Система чувствительности Lemniscus spinalis (Tractus spinothalamicus anterior et lateralis) Tractus spinothalamicus lateralis Nucleus sensorius principalis n. trigemlni Nucleus et tractus spinalis n. trigemini Tractus spinothalamicus lateralis Рис. 1.30. Клинические синдромы поражения проводников чувстви тельности на уровнях, отмеченных красными линиями и обозначен ных буквами латинского алфавита (подробности в тексте).

рический нерв образован волокнами не- мне дерматомами, или дерматомными скольких корешков, выходящих из при- зонами (рис. 1.26).

лежащих друг к другу сегментов спин- Дерматомов имеется столько, сколь ного мозга (рис. 1.23, 124 и 1.25). До- ко и сегментов спинного мозга, отда стигнув периферии, афферентные во- ющих нервные корешки. На рис. 1. локна вновь соединяются соответствен- показаны все дерматомы тела (вид спе но их первоначальной принадлежности реди и сзади). Лучше всего метамерная задним корешкам и иннервируют оп- организация дерматомов видна на при ределенные сегменты кожи, называе- мере грудного отдела. Все дерматомы Спинной мозг и периферическая иннервация частично перекрывают друг друга (рис. болевой. Таким образом, при повреж 126), поэтому выпадение функции од- дении одного или двух корешков сни ного отдельного корешка обнаружить жение болевой и температурной чувст бывает трудно. Лишь выпадение функ- вительности обнаружить легче, чем сни ции нескольких смежных корешков жение тактильной чувствительности.

приводит к сегментарному нарушению Это необходимо учитывать для выявле чувствительности. Тот факт, что каждый ния гипалгезии или анальгезии при по дерматом соответствует определенному дозрении на корешковое повреждение.

сегменту спинного мозга, имеет боль- При повреждении периферического шое диагностическое значение при оп- нерва зона гипестезии существенно ределении уровня поражения спинного больше зоны гипалгезии. Поэтому ги мозга. Рис. 127 приводится для того, пестезия выявляется значительно рань чтобы легче было понять и запомнить ше. Иногда бывает трудно отличить чув сегментарную иннервацию тела (шей- ствительные нарушения, вызванные по ные, грудные, поясничные и крестцовые ражением С8 корешка, от нарушений дерматомы). чувствительности, обусловленных по вреждением локтевого нерва, а также Безусловно, при повреждении части нарушения чувствительности при пора сплетения или отдельных перифериче жении L5—S1 корешков от нарушений ских нервов картина нарушения чувст чувствительности, возникших в связи с вительности будет отличаться от той, патологией малоберцового нерва. Зоны которая наблюдается при повреждении чувствительных нарушений в рассмот корешков. Вовлечение в патологический ренных случаях практически идентич процесс сплетения приводит к преиму ны, как видно из сравнения рисунков щественному нарушению двигательных 1.28 и 129.

функций в виде типичных синдромов, Каждый периферический чувстви которые будут описаны в ниже в главе, тельный нерв имеет четко очерченную посвященной двигательным функциям.

зону иннервации, что позволяет выяв Необходимо повторить еще раз, что лять поражение нерва путем тщатель волокна, образующие периферический ного обследования. Например, можно нерв, происходят из различных кореш обнаружить, что зона дизестезии соот ков. При повреждении нерва волокна, ветствует зоне иннервации наружного иннервирующие часть дерматома, не кожного нерва бедрй и что именно этот могут объединиться с волокнами, ин нерв ответственен за парестетическую нервирующими другую его часть, по мералгию (meralgia paresthetica).

скольку они идут в составе различных нервов. Следовательно, нарушение чув ствительности, вызванное повреждени Синдромы поражения проводников ем периферического нерва, полностью чувствительности отличается от нарушения чувствитель ности, обусловленного поражением ко- Синдромы нарушения чувствительно решка. Перекрытие зон иннервации со- сти различаются в зависимости от уров седних нервов значительно меньше, чем ня поражения чувствительных провод перекрытие зон корешковой иннерва- никовых путей. На рис. 1.30 показаны ции, что существенно облегчает выяв- десять различных локализаций возмож ление чувствительных нарушений при ного поражения, обозначенных красны поражении нервных стволов. ми поперечными линиями и помечен ные буквами латинского алфавита (от В дерматомах зоны перекрытия так а до /с).

тильной чувствительности больше, чем 1 Система чувствительности Локализация а или Ь: корковое или Локализация f: при поражении ме подкорковое поражение сенсомоторной диальной петли и переднего спинно-та зоны руки (а) или ноги ф) вызывает ламического пути на противоположной парестезии (покалывание, мурашки и стороне тела нарушаются все виды чув т. д.) и онемение в соответствующей ствительности, кроме болевой и темпе конечности на противоположной сторо- ратурной.

не, более выраженные в дистальных от- Локализация g: повреждение ядра и делах. Парестезии могут возникать в спинального пути тройничного нерва и форме фокальных сенсорных припад- латерального спинноталамического пу ков. При вовлечении двигательных зон ти приводит к нарушению болевой и коры наблюдаются также двигательные температурной чувствительности на ип фокальные припадки (Джексоновские силатсралыюй стороне лица и контрла атаки). теральной стороне туловища.

Локализация с: поражение, вовлека- Локализация h: повреждение задних ющее все чувствительные пути непо- канатиков вызывает нарушение чувства средственно перед их входом в таламус, позы, вибрационной, дискриминацион вызывает нарушение всех видов чувст- ной и других видов глубокой чувстви вительности в противоположной поло- тельности, приводящее к развитию вине тела. атаксии на стороне поражения.

Локализация d: если повреждаются Локализация i: повреждение задних все чувствительные пути за исключе- рогов спинного мозга ведет к утрате нием проводников болевой и темпера- болевой и температурной чувствитель турной чувствительности, то гипестезия ности на стороне поражения;

все ос наступает на противоположной стороне тальные виды чувствительности оста лица и туловища;

при этом болевая и ются сохранными (диссоциированное температурная чувствительности сохра- расстройство чувствительности).

няются. Локализация к: повреждение не Локализация е: если зона поражения скольких соседних задних корешков со расположена в стволе мозга и ограни- провождается корешковой парестезией чивается областью петли тройничного и болью, а также снижением или утра нерва и латерального спинно-таламиче- той всех видов чувствительности в со ского пути, то на противоположной сто- ответствующем сегменте тела. Если по роне тела и туловища нарушается бо- вреждаются корешки, интернирующие левая и температурная чувствитель- •руку или ногу, то, кроме того, наблю ность, а все остальные виды чувстви- дается гипотония или атония, арефлек тельности остаются сохранными. сия и атаксия.

2 Двигательная система Произвольные движения мышц связа- кальный слой 4-го цитоархитектониче ны с длинными нервными волокнами, ского поля. Они обеспечивают отдель которые начинаются от корковых ней- ные точные целенаправленные движе ронов и спускаются к клеткам передних ния. Эти нейроны включают гигантские рогов спинного мозга. Эти волокна фор- пирамидные клетки Беца, дающие ак мируют корково-спинномозговой, или соны с толстой миелиновой оболочкой пирамидный путь, tractus corticospinalis (рис. 2.3). Такие быстропроводящие ак seu pyramidalis. Они являются аксонами соны составляют лишь от 3,4 до 4% нервных клеток, расположенных в дви всех волокон пирамидного пути. Основ гательной зоне коры, в прецентральной ная часть волокон пирамидного тракта извилине, gyrus praecentralis, преимуще начинается от мелких пирамидных, или ственно в 4-м цитоархитектоническом веретенообразных, клеток в двигатель поле Бродмана (рис. 2.1). Это поле пред ных полях 4 и 6. Поле 4 дает около ставляет сравнительно узкую полосу, 40% волокон пирамидного тракта, ос распространяющуюся вдоль централь тальные начинаются в других полях ной борозды от латеральной, или силь сенсомоторной области (см. рис. 2.1).

виевой, борозды до верхнего края полу шария и затем по передней части па- Мотонейроны 4 поля контролируют рацентральной дольки на медиальной тонкие произвольные движения скелет поверхности полушария. Оно лежит на- ных мышц противоположной полови против чувствительной коры постцент ральной извилины. Нейроны, иннерви рующие глотку и гортань, расположены в его нижней части, вблизи сильвиевой борозды. Затем в восходящем порядке следуют нейроны к мышцам лица, рук, туловища и ног (рис. 22). Такая сома тотопическая проекция соответствует стоящему на голове человеку. Схема расположения человека в чувствитель ной коре постцентральной извилины приведена ранее (рис. 1.20).

Abb. 2. Мотонейроны расположены не толь ко в поле 4;

они также встречаются в Рис. 2.1 Сенсомогорная область с первичным моторным соседних кортикальных полях. Однако полем 4 в прецентральной извилине и премоторными основная их масса занимает 5 корти- полями 6 и 8.

34 2 Двигательная система Рис. 2.2 Пирамидный путь. Пройдя через лучистый венец, его волокна сходятся вместе в области заднего бедра внутренней капсулы в сомато топическом порядке.

ны тела, поскольку большинство воло кон пирамидного тракта переходит на противоположную сторону в нижней ча сти продолговатого мозга (рис. 2.4).

Стимуляция поля 4 индуцирует общие движения отдельных мышц, в то время как стимуляция поля 6 вызывает более сложные движения, такие, как движения всей руки или ноги.

Импульсы пирамидных клеток дви гательной коры идут по двум путям, заключенным в ростральной части пи рамидного тракта. Один из них — кор ково-ядерный путь, tractus corticonuclearis (corticobulbaris), который заканчивается на ядрах черепных двигательных нервов в стволе мозга. Другой — корково-спин номозговой путь, tractus corticospinalis, представляющий значительно более Рис. 2.3 Цитоархитектура двигательной коры (краситель толстый пучок. Он оканчивается в пе Гольджи). Крупные клетки формируют пирамидный путь.

редних рогах спинного мозга на вста Корково-спинномозговой или пирамидный путь Передняя центральная извилина Tractus corticoponttnus Ножка мозга Medulla DblOngata Decussatio pyramidum —„. Tractus cortjcospinalis Tractus corticospinalis ~ lateralis (перекрещенный) anterior (прямой) Abb. 2. Рис. 2.4 Ход пирамидных путей.

Корково-спинномозговой или ночных нейронах, которые, в свою оче пирамидный путь редь, синаптически связаны с больши ми мотонейронами передних рогов. Эти Покинув двигательную кору, волокна нейроны передают импульсы по перед корково-спинномозгового пути прохо ним корешкам спинного мозга и пери дят через белое вещество в составе лу ферическим нервам к двигательным чистого венца и сходятся в области зад концевым пластинкам скелетных мышц него бедра внутренней капсулы. В очень (рис. 2.4).

4 Зш. 36 2 Двигательная система передних рогов спинного мозга (рис.

компактном виде они проходят в сома 1.10 и 2.4).

тотопическом порядке внутреннюю кап сулу и вступают в среднюю часть ножек мозга. Здесь они представляют из себя Корково-ядерный или корково компактный пучок, который опускается бульбарный путь в центр основания каждой из половин моста, будучи окруженным множеством нейронов ядер моста и волокнами раз- Волокна, образующие корково-ядерный личных систем. На уровне перехода путь, покидают ростральный пирамид моста в продолговатый мозг пирамид- ный путь на уровне среднего мозга и ные пути становятся заметными сна- перемещаются несколько дорсальнее, ружи и формируют удлиненные пере- как показано на рис. 2.4, 3.49а и 350а.

вернутые пирамиды по обе стороны от По пути к ядрам двигательных череп передней средней линии — отсюда и ных нервов часть этих волокон перехо происходит название — пирамидные дит на противоположную сторону, а пути. В нижней части продолговатого часть остается неперекрещенной (дета мозга 80—85% волокон каждого пира- ли см. на срезах с ядрами черепных мидного тракта переходят на противо- нервов). Пути подходят к ядрам тех положную сторону в перекресте пира- нервов, которые обеспечивают произ мид и образуют латеральный корково- вольную иннервацию лицевой и ораль спинномозговой путь, tractus corticispina- ной мускулатуры: тройничного (V), ли lis lateralis. Оставшиеся неперекрещен- цевого (VII), языкоглоточного (IX), ными волокна продолжают спускаться блуждающего (X), добавочного (XI) и в передних канатиках, формируя перед- подъязычного (XII) нервов.

ний корково-спинномозговой путь, Заслуживает внимания и другой пу tractus corticospinalis anterior. Его волок- чок. Он начинается не в передней цент на переходят на противоположную сто- ральной извилине, а в глазной области рону на сегментарных уровнях в составе 8 поля Бродмана (рис. 2.4 и 2.5). Его передней белой спайки спинного мозга импульсы обеспечивают содружествен (рис. 2.6). В шейных и грудных сег- ные движения глаз. Он называется кор ментах спинного мозга некоторые во- ково-среднемозговым путем, tractus cor локна, возможно, соединяются с клет- ticomesencephalicus, но утвердилось мне ками переднего рога своей стороны;

та- ние, что в него входит и часть корко ким образом, мышцы шеи и туловища во-ядерного пути. После того, как во получают корковую иннервацию с обеих локна этого пучка покидают поле 8, они сторон. присоединяются к волокнам пирамид ного пути в области лучистого венца.

Те волокна, которые пересеклись на Затем они проходят более вентрально уровне перекреста пирамид, спускаются через заднюю ножку внутренней капсу в виде латерального корково-спинно лы, а далее поворачивают в каудальном мозгового пути в боковом канатике направлении по пути к ядрам черепных спинного мога, становясь все тоньше и нервов, обеспечивающих движения тоньше по мере приближения к пояс глазных яблок: глазодвигательного ничному отделу, так как отдают по пути (III), блокового (IV) и отводящего (VI).

ответвления. Приблизительно 90% во Импульсы из поля 8 не ответственны локон переключаются на вставочные за иннервацию отдельных глазных нейроны, которые в свою очередь об мышц. Они действуют синергично, разуют синапсы с большими альфа-мо обеспечивая содружественные движения тонейронами и гамма-мотонейронами Корково-ядерный или корково-бульбарный путь Рис. 2.5 Экстрапирамидные пути.

бражением черепных нервов). Для того, глаз в противоположную сторону («со чтобы понять работу периферических дружественное отклонение»). Не ясно, мотонейронов в стволе мозга и спинном где оканчиваются волокна корково мозгу, необходимо рассмотреть также среднемозгового пути. Известно только, и другие двигательные пути. Они входят что они не образуют прямых синапти в состав экстрапирамидной двигатель ческих связей с нейронами ядра гла ной системы.

зодвигательного нерва (см. срез с изо 2 Двигательная система Экстрапирамидная двигательная некоторыми другими ядрами покрыш система ки ствола головного мозга. В этих структурах импульсы переключаются Термин «экстрапирамидная двигатель- на дополнительные нейроны, а от них ная система» обозначает все двигатель- через вставочные нервные клетки спу ные пути, которые не проходят через скаются к мотонейронам передних ро пирамиды продолговатого мозга (рис. гов спинного мозга в составе покрышеч 2.5);

их важным свойством является ре- но-спинномозгового, tractus tectospinalis, гулирующее влияние на двигательные красноядерно-спинномозгового, tractus кольца обратной связи в спинном моз- rubrospinalis, ретикуло-спиннамозгового, гу, стволе мозга, мозжечке и коре боль- tractus reticulospinalis, преддверно-спин ших полушарий. Существуют, напри- номозгового, tractus vestibulospinalis, и мер, корково-мосто-мозжечковые пути, других путей (рис. 2.5). Через эти пути tracti cortico-ponto-cerebellares, соединя- экстрапирамидная система влияет на ющие кору большого мозга с мозжеч- двигательную активность спинного ком. Частью этой системы являются и мозга.

те волокна, которые соединяют кору На рис. 25 показано, что кора лоб больших полушарий с серым вещест- ной, теменной и затылочной долей свя вом экстрапирамидной системы (серы- зана посредством нервных волокон с ми структурами), такими, как полосатое мостом. Эти волокна являются аксона тело, красное ядро, черная субстанция, ми «первых нейронов» различных кор а также с ретикулярной формацией и ково-мосто-мозжечковых путей. Волок Рис. 2.6 Нисходящие двигательные пуги.образующие синапсы с нейронами передних рогов спинного мозга.

Экстрапирамидная двигательная система на лобно-мостового пучка располагают- и координировать произвольные движе ся в передней ножке внутренней капсу- ния через экстрапирамидную систему.

лы, непосредственно перед пирамидны- Более подробно этот вопрос обсуждается ми волокнами к мышцам лица. В сред- в главе 4 (Мозжечок).

нем мозгу они занимают медиальную Экстрапирамидная система допол четверть ножки мозга вблизи межнож- няет кортикальную систему произволь ковой ямки. ных движений, поднимая ее функцио Волокна от теменной, височной и нирование на более высокий уровень, затылочной долей проходят через зад- при котором каждое произвольное дви нюю часть задней ножки внутренней жение оказывается очень точно подго капсулы и заднебоковую часть ножки товленным и выполняется плавно.

мозга. Все указанные корково-мостовые Пирамидный путь (через вставоч волокна образуют синапсы с группами ные нейроны) и экстрапирамидная цепь нейронов в основании варолиева моста. нейронов в конечном счете встречаются Эти «вторые нейроны» посылают свои на двигательных нейронах переднего аксоны в контрлатеральную кору моз- рога спинного мозга, на альфа-клетках жечка. Вследствие этих связей кора моз- и более мелких гамма-клетках, оказы жечка получает, так сказать, копию всех вая на них частично активирующее и двигательных импульсов, происходя- частично ингибирующее влияние (рис.

щих из коры больших полушарий. Моз- 2.6).

жечок получает также информацию о Группы нервных волокон в виде от всей двигательной активности на пери- дельных трактов занимают в белом ве ферии. Таким образом мозжечок ока- ществе спинного мозга определенные зывается в состоянии контролировать зоны. На рис. 2.7 афферентные пути 40 2 Двигательная система изображены серым и эфферентные пу- вреждением экстрапирамидных путей, ти — красным цветом. В пределах раз- которые оканчиваются на клетках пе личных путей волокна сгруппированы редних рогов спинного мозга и акти в соматотопическом порядке;

тракты, вируют гамма-мотонейроны, иннерви однако, не четко отграничены друг от рующие интрафузальные волокна мы друга, поскольку краевые волокна со- шечных веретен. В результате оказыва седних путей смешиваются. Пирамид- ется такое влияние на кольцо обратной ные пути свободны от примесей каких- связи, регулирующее длину мышц, что либо других волокон только в области сгибатели руки и разгибатели ноги фик пирамид продолговатого мозга. По- сируются в положении наибольшего вреждение пирамидных путей в других укорочения. Больной не способен более областях, кроме пирамид, всегда сопро- влиять на длину мышц, так как он не вождается также поражением экстрапи- может произвольно подавлять фузимо рамидных волокон. торную гиперактивность.

Приведенные анатомические дан- Следует дифференцировать тормоз ные имеют клиническое значение. В ные и активирующие волокна. Предпо случае прерывания только пирамидных лагают, что ингибирующие волокна тес волокон, что возможно при поражении но переплетены с пирамидными. Это коркового поля 4 или пирамид, разви- служит причиной того, что они также вается вялый паралич. При очагах другой всегда повреждаются при поражениях локализации наряду с пирамидными пирамидного пути. Активирующие во путями вовлекаются и экстрапирамид- локна страдают при этом в меньшей ные пути, преимущественно ретикуло- степени и сохраняют свое влияние на спинальный и вестибулоспинальный мышечные веретена. Следствием этого тракты, и формирующийся при этом является спастичность мышц и гипер паралич всегда спастичный. рефлексия в сочетании с клонусом.

Спастический паралич всегда сви Поражение пирамидных и детельствует о том, что очаг поражения экстрапирамидных путей локализуется в ЦНС, в стволе головного мозга или в спинном мозгу. Результа Перерыв пирамидного пути нару том повреждения пирамидного тракта шает передачу всех стимулов произ является утрата наиболее тонких про вольных движений от двигательной ко извольных движений, особенно замет ры к клеткам передних рогов спинного ная в руках, пальцах и лице.

мозга. Результатом является паралич мышщ, иннервируемых этими клетка- Как указано выше, повреждение пи ми. Если прерывание пирамидного пути рамидного пути прерывает произволь произошло внезапно, то подавляется ре- ные импульсы на всем протяжении от флекс мышц на растяжение. Это озна- мозговой коры до соответствующих чает, что вначале паралич является вя- двигательных нейронов передних рогов лым. Могут пройти дни и недели, преж- спинного мозга. Иннервируемые этими де чем рефлекс восстановится. Когда мотонейронами мышцы уже более не это произойдет, мышечные веретена подлежат произвольному управлению.

становятся более чувствительными к Небольшой очаг во внутренней капсуле растяжению, чем они были до того. Осо- может повредить сразу все плотно упа бенно это относится к сгибателям руки кованные в этой области пирамидные и разгибателям ноги. волокна и вызвать развитие спастиче ского паралича мышц всей противопо Указанная гиперчувствительность ложной половины тела. Паралич контр рецепторов растяжения обусловлена по Экстрапирамидная двигательная система Рис. 2.8 Клинические синдромы перерыва двига тельных путей. (Детали см. в тексте).

или только ноги. В случае повреждения латеральный в связи с тем, что пира пирамидного пути ниже уровня пере мидные волокна ниже очага поражения, креста развивается гемиплегия ипсила в области продолговатого мозга, пере теральных конечностей. Двусторонний ходят на противоположную сторону. Та очаг в мозгу или верхнешейных отделах ких же размеров очаг в области лучис спинного мозга вызывает тетраплегию.

того венца может вызвать лишь час Спастический паралич характеризу тичный паралич, например, только руки 42 2 Двигательная система ется появлением патологических знаков к развитию вялого пареза и довольно спастичности со стороны пальцев руки часто — к фокальным эпилептиче или ноги, как, например, симптома Ба- ским припадкам (джексоновская бинского. Хотя его неврогенный меха- эпилепсия). В диагностическом пла низм до конца не ясен, появление этого не важно знать, откуда начинаются симптома однозначно указывает на по- судороги.

ражение пирамидного пути. Другой, ме- б) Поражение внутренней капсулы: Раз нее достоверный, симптом заключается вивается спастическая гемиплегия, в исчезновении кожных рефлексов, на- поскольку в этой области пирамид пример, брюшных или кремастерного. ные и экстрапирамидные волокна очень тесно прилежат друг к другу.

В связи с одновременным вовлече Синдром центрального нием корково-ядерного пути, наблю спастического паралича дается также контрлатеральный па ралич лицевого и, возможно, подъ Основные симптомы язычного нервов. Большинство дви гательных ядер черепных нервов 1. Снижение силы в сочетании с утратой снабжаются пирамидным путем би способности к тонким движениям.

латерально, полностью или частично 2. Спастическое повышение мышечного (см. срез черепных нервов). Внезап тонуса (гипертония).

ное поражение вызывает развитие ге 3. Повышение проприоцептивных реф мипаралича, который вначале имеет лексов с клонусом или без него.

вялый характер в связи с шокопо 4. Снижение или выпадение экстеро добным действием на перифериче цептивных рефлексов (брюшных, ские нейроны. Спустя часы или дни кремастерного, подошвенного).

гепипаралич становится спастиче 5. Появление патологических рефлексов ским, что объясняется повреждением (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, не только пирамидных, но и экстра Менделя-Бехтерева и др.).

пирамидных волокон.

6. Отсутствие дегенеративной мышеч ной атрофии. в) Поражение ножки мозга: Очаг в дан ной области вызывает развитие Специфические синдромы контрлатеральной спастической ге миплегии, которая может сочетаться Симптоматика зависит от локализации с ипсилатеральным параличом гла очага поражения по ходу пирамидного зодвигательного нерва (см. описание пути. На рис. 2.8 изображено восемь синдрома Вебера [рис. 3. 63]).

различных уровней поражения пира г) Поражение моста: Следствием яв мидного тракта, обозначенных черными ляется контрлатеральная и, возмож полосками и буквами от «а» до «з».

но, билатеральная гемиплегия. Часто а) Субкортикальное поражение (опу повреждаются не все пирамидные во холь, гематома, инфаркт и т. д.): Раз локна. Поскольку волокна к ядрам вивается контрлатеральный парез ру лицевого и подъязычного нервов от ки или ноги. Наиболее часто нару ходят несколько дорсальнее, указан шаются тонкие искусные произволь ные нервы могут оставаться интакт ные движения. Наблюдается монопа ными. С другой стороны, возможно рез, а не моноплегия. Это объясня развитие ипсилатерального паралича ется почти полной сохранностью экс отводящего или тройничного нервов трапирамидных волокон. Маленький (см. рис. 3.60 и 3.61).

очаг в области коркового поля 4 ведет Периферический нейрон, двигательный и чувствительный д) Поражение пирамиды: вызывает вя лый контрлатеральный гемипарез.

Гемипаралич не развивается, по скольку страдают исключительно пи рамидные волокна. Экстрапирамид ные волокна расположены в продол говатом мозгу дорсальнее и остаются интактными.

е) Поражение на шейном уровне: По вреждение латерального пирамидно го пути при таких заболеваниях, как боковой амиотрофический склероз или рассеянный склероз, вызывает развитие спастической гемиплегии на одноименной стороне, поскольку пирамидный тракт уже совершил пе рекрест. Паралич спастический, по скольку экстрапирамидные волокна, совершившие перекрест вместе с пи рамидными, также повреждены.

ж) Поражение на грудном уровне: Пе рерыв латерального пирамидного пу ти, обусловленное такими заболева ниями,, как боковой амиотрофиче ский склероз или рассеянный скле роз, вызывает спастическую ипсила тералыгую монбплегйю ноги. Двусто роннее повреждение вызывает пара плегию.

з) Поражение переднего корешка: Раз вивающийся при этом паралич ип силатеральный и вялый в результате повреждения периферического, или Рис. 2.9 Альтернирующая гемиплегия.

нижнего, мотонейрона.

Очаг поражения в области перекрес спинномозгового, преддверно-спинно та пирамидных путей вызывает разви мозгового, красноядерно-спинномозго тие редкого синдрома перекрестной ге вого и других), а также афферентные миплегии (альтернирующей гемипле волокна, вступающие в спинной мозг гии). Ее механизм иллюстрируется через задние корешки, оканчиваются на рисунком 2.9.

телах или дендритах больших и малых альфа-мотонейонов, а также на малых гамма-клетках непосредственно, либо Периферический нейрон, двига через вставочные, ассоциативные и ко тельный и чувствительный миссуральные нейроны внутреннего нейронального аппарата спинного моз Волокна пирамидного пути и различ га. В отличие от псевдоуниполярных ных экстрапирамидных путей (рети нейронов спинномозговых узлов, ней куло-спинномозгового, покрышечно 44 2 Двигательная система Рис. 2.10 Корешковая и пери ферическая иннервация мышц.

объединяются и формируют передние, роны передних рогов мультиполярны.

или вентральные корешки. Каждый пе Их дендриты имеют множественные си редний корешок присоединяется к зад наптические связи с различными аф нему корешку тотчас дистальнее спи ферентными и эфферентными система налъного ганглия, и вместе они образуют ми. Некоторые из них оказывают об спинномозговой периферический нерв легчающее, а некоторые тормозящее (рис. 2.6). Таким образом, каждый сег действие.

мент тела иннервируется своей парой В передних рогах мотонейроны объ спинномозговых нервов. Нервы состоят единены в группы, образующие неиме не только из афферентных чувствитель ющие сегментарного разделения колон ных (соматических) и эфферентных, ки (рис. 2.10). Эти колонки организо двигательных (соматических) волокон, ваны в соматотопическом порядке. На но также из эфферентных вегетативных шейном уровне мотонейроны латераль волокон, берущих начало в боковых ро ных отделов передних рогов иннерви гах серого вещества спинного мозга, и руют кисти и руки, а медиальных из афферентных вегетативных волокон.

мышцы шеи и грудной клетки. На по Хорошо миелинизировнные, быст ясничном уровне нейроны, иннервиру ропроводящие аксоны больших альфа ющие стопы и ноги, также расположены мотонейронов называются альфа-1 во в латеральных отделах передних рогов, локна (рис. 1.9);

они направляются не а иннервирующие туловище — в ме посредственно к экстрафузальной мус диальных.

кулатуре и отдают по мере распростра Аксоны клеток передних рогов по нения в дистальном направлении все кидают спинной мозг в виде корешко больше и больше ветвей. Волокна окан вых волокон (корешковых нитей), ко чиваются на двигательных концевых торые затем на сегментарных уровнях Периферический нейрон, двигательный и чувствительный Рис. 2.11 Синдром пораже ния корешков С6, С7 и С8 с указанием мышц и дерма томов (по Mumenthaler и Schliack).

М. peronaeus longus М. peronaeus brevis ASR Рис. 2.12 Синдромы поражения корешков L4, L5 и S 1 с указа нием мышц и дерматомов (по Mumenthaler и Schliack).

S 46 2 Двигательная система мидных путей, а также от внутрисег пластинках соответствующего им числа ментарных и межсегментарных нейро мышечных волокон. Клетки передних нов, участвующих в рефлекторной дея рогов, аксоны и иннервируемые ими тельности, к мышечным волокнам.

мышечные волокна называются двига Мышцы, осуществляющие тонкие, тельными единицами (Шеррингтон).

изысканные движения, имеют в своем Этот конечный общий путь проводит им распоряжении множество клеток перед пульсы от пирамидного и экстрапира Рис. 2.13 Ход важнейших перифе рических двигательных нервов.

Периферический нейрон, двигательный и чувствительный Рис. 2.14 Синдромы вялого паралича: а па дающая кисть (лучевой нерв), б когтистая кисть (локтевой нерв), в благословляющая рука (срединный нерв), г обезьянья лапа (срединный и локтевой нервы).

1.9). Из других нейронов передних ро них рогов спинного мозга, и каждая из гов спинного мозга следует упомянуть них иннервирует не более, чем 5— клетки Реншоу. Как показано на рис.

мышечных волокон. Напротив, крупные 1.9, большой альфа-мотонейрон отдает мышцы, ответственные за грубые прос коллатераль к маленькой клетке Реншоу.

тые движения, как, например, ягодич Эта клетка в свою очередь вновь со ные мышцы, снабжаются небольшим единяется с клеткой переднего рога, ока числом клеток передних рогов, каждая зывая на последнюю некоторое угнета из которых иннервирует от 100 до ющее действие. Это пример отрицатель мышечных волокон. Таким образом, ной обратной связи в спинномозговой двигательные единицы могут быть и цепи, оказывающей ингибирующее малых, и очень больших размеров.

влияние на большие мотонейроны.

Помимо больших и малых альфа мотонейронов, передние рога спинного На рис. 2.10 показано, что отдельные мозга содержат множество более мелких мышцы иннервируются волокнами не гамма-мотонейронов с тонкими, слабо скольких вентральных спинномозговых миелинизированными или немиелини корешков (плюрисегментарная иннер зированными аксонами. Они иннерви вация). Поэтому при пересечении од руют интрафузальные мышечные вере ного корешка не наблюдается полной тена, как описано в главе 1 (см. рис.

48 2 Двигательная система Сегментарная и периферическая потери функции, как и в случае с пе иннервация мышц ресечением одного заднего корешка.

Паралич радикулярной природы разви вается только в случае поражения не- В таблице 2.1 приводятся данные о скольких соседних корешков. Однако у функции, периферической и сегментар каждого двигательного корешка имеется ной иннервации отдельных мышц. Та своя индикаторная мышца, что позво- кая классификация позволяет в случае ляет диагностировать повреждение ко- выявления паралича мышцы опреде решка при фибрилляции мышцы на лить, какой нерв или корешковый сег электромиограмме, особенно при пато- мент страдает.

логии на шейном или поясничном уровнях. Индикаторные мышцы верх Поражение двигательной единицы них и нижних конечностей показаны на рисунках 2.11 и 2.12. Как отмечено выше, вялый паралич воз При перерезке смешанного перифе- никает в результате нарушения целост рического нерва паралич развивается ности двигательной единицы. В пато только в иннервируемых этим нервом логический процесс могут вовлекаться мышцах;

паралич носит вялый характер передние рога, несколько передних или и сочетается с нарушением чувстви- вентральных корешков, сплетение или тельности вследствие прерывания аф- сами периферические нервы. При этом ферентных волокон. На рис. 2.13 при- мышцы теряют как произвольную, так ведена топография нескольких наиболее и непроизвольную, рефлекторную ин часто повреждаемых при механических нервацию. Наблюдается не только па травмах нервов. Рис. 2.14 демонстрирует ралич мышц, но также их гипотония и четыре паттерна атрофии мышц кисти, арефлексия в связи с прерыванием дуги развивающейся в результате поражения моносинаптического рефлекса на рас лучевого, срединного и локтевого нер- тяжение. Атрофия парализованных вов. мышц развивается спустя несколько не дель;

она может быть столь выраженной, что через месяцы или годы остается Синдромы поражения сохранной только соединительная нервных корешков ткань. Атрофия указывает на существо вание трофического влияния со сторо 1. Боль иррадиирует в соответствующий ны переднего рога на мышечные во дерматом.

локна, являющегося основой для нор 2. Болевая чувствительность нарушается мального функционирования мышц.

более всего по сравнению с другими сенсорными модальностями.

3. Снижается сила индикаторных Синдром вялого паралича мышц. При более тяжелых пораже Для синдрома вялога паралича харак ниях в редких случаях развивается терны следующие симптомы:

атрофия мышц (например, передней большеберцовой мышцы). 1. Снижение силы.

2. Гипотония или атония мышц.

4. Поражениям корешковых нервов со ответствуют рефлекторные наруше- 3. Гипорефлексия или арефлексия.

ния (см. рис. 1.8). 4. Неврогенная мышечная дегенерация.

Сопутствующее нарушение чувстви 5. Вегетативные симптомы (потливость, тельности указывает на локализацию пилоэрекция, вазомоторные наруше повреждения в области сплетения или ния) отсутствуют.

Сегментарная и периферическая иннервация МЫШЦ Таблица 2.1 Функция, периферическая и сегментарная иннервация мышц.

Функция Мышцы Нервы /. Шейное сплетение С1-С Сгибание, разгибание, поворот и Глубокие мышцы шеи Шейные нервы боковой наклон шеи (+ грудино-ключично- С1-С сосцевидная + трапециевидная) Подьем верхней части грудной клетки;

вдох Лестничные мышцы СЗ-С Вдох Диафрагма Диафрагмальный нерв СЗ-С II. Плечевое сплетение С5-Т Приведение и внутренняя ротация Большая и малая Передний грудной нерв руки и дорсо-вентральное опускание плеча грудные мышцы С5-Т Фиксация лопатки при поднимании Передняя зубчатая мышца Длинный грудной нерв руки (движение плеча вперед) С5-С Подьем и приближение лопатки Мышца, поднимающая лопатку;

Дорзальный нерв лопатки к позвоночному столбу Ромбовидные мышцы С4-С Надлопаточный нерв Подьем и наружная ротация руки Надостная мышца С4-С Наружная ротация руки в плечевом суставе Подостная мышца С4-С Дорзальный грудной нерв Внутренняя ротация в плечевом суставе;

Широчайшая мышца спины С5-С Большая круглая мышца (от задней части сплетения приведение в венгро-дорсальном направлении;

опускание поднятой руки Подлопаточная мышца Подмышечный нерв Подьем руки в сторону (отведение) Дельтовидная мышца С5-С до горизонтального уровня Наружная ротация плеча Малая круглая мышца С4-С Мышечно-кожный нерв плеча Двуглавая мышца С5-С Сгибание плеча и предплечья и супинация предплечья Клювовидно-плечевая мышца С5-С Подьем и приведение плеча С5-С Плечевая мышца Сгибание предплечья Срединный нерв Лучевой сгибатель кисти С6-С Сгибание и лучевое отведение кисти С6-С Пронация предплечья Круглый пронатор С7-Т Длинная ладонная мышца Сгибание кисти Поверхностный сгибатель С7-Т Сгибание средних фаланг II—V пальцев пальцев Длинный сгибатель 1 пальца С6-С Сгибание ногтевой фаланги большого пальца С7-Т Глубокий сгибатель II и III Сгибание ногтевых фаланг пальцев пальцев (лучевая порция) Срединный нерв Короткая мышца, Отведение 1 пальца С7-Т отводящая большой палец С7-Т Короткий сгибатель 1 пальца Сгибание проксимальной фаланги кисти большого пальца С6-С Короткая мышца, противопо Противопоставление 1 пальца ставляющая большой палец Срединный нерв Червеобразные мышцы II и III Сгибание проксимальных и разгибание С8-Т средних и ногтевых фаланг II и III пальцев пальцев Локтевой нерв Червеобразные мышцы IV и V Сгибание проксимальных и разгибание С8-Т пальцев средних и ногтевых фаланг IV и V пальцев 50 2 Двигательная система Таблица 2.1 (продолжение).

Функция Мышцы Нервы Локтевой нерв Сгибание и локтевое приведение кисти Локтевой сгибатель кисти С7-Т Сгибание ногтевых фаланг IV и V пальцев Глубокий сгибатель С7-Т пальцев (локтевая порция) Приведение 1 пальца Мышца, приводящая большой С8-Т палец руки Отведение V пальца Мышца, отводящая мизинец С8-Т Противопоставление V пальца Мышца, противопоставляющая мизинец С7-Т Сгибание V пальца в Короткий сгибатель мизинца С7-Т пястно-фаланговом суставе Сгибание проксимальных фаланг;

Тыльные и ладонные С8-Т вытягивание III, IV, V пальцев в срединных межкостные мышцы и дистальных суставах;

Червеобразные мышцы III и IV разведение и сведение этих пальцев пальцев Лучевой нерв Разгибание предплечья Трехглавая мышца плеча и С6-С мышца локтя Сгибание предплечья Плечелучевая мышца С5-С Разгибание и лучевое отведение кисти Лучевой разгибатель кисти С6-С Разгибание проксимальных фаланг Разгибатель пальцев кисти С6-С II—V пальцев Разгибание и тыльное сгибание кисти;

вытягивание и разведение пальцев Лучевой нерв Разгибание проксимальной фаланги мизинца Разгибатель мизинца С6-С Разгибание и локтевое отведение кисти Локтевой разгибатель кисти С6-С Супинация предплечья Супинатор С5-С Отведение 1 пальца;

лучевое разгибание Длинная мышца, отводящая С6-С большой палец кисти КИСТИ ' Разгибание проксимальной фаланги Короткий разгибатель С7-С 1 пальца кисти большого пальца Разгибание дистальной фаланги Длинный разгибатель С7-С большого пальца большого пальца Разгибание проксимальной фаланги Разгибатель указательного С6-С II пальца пальца Грудные и брюшные'мышцы Грудные нервы Подьем ребер;

вдох;

втягивание живота;

наклон туловища вперед и в сторону T1-L ///. Поясничное сплетение T12-L Бедренный нерв Сгибание и наружная ротация в тазобедренном суставе Подвздошно-поясничная мышца L1-L Сгибание и внутренняя ротация ноги Портняжная мышца L2-L в коленном суставе Разгибание ноги в коленном суставе Четырехглавая мышца бедра L2-L Запирательный нерв Приведение бедра Гребенчатая мышца L2-L Длинная приводящая мышца L2-L Короткая приводящая мышца L2-L Большая приводящая мышца L3-L Нежная мышца L2-L Приведение и наружная ротация бедра Наружная запирательная мышца L3-L Сегментарная и периферическая иннервация мышц Таблица 2.1 (продолжение).

Мышцы Функция Нервы IV. Крестцовое сплетение L5-S * Верхний ягодичный нерв Отведение и внутренняя ротация бедра Средняя и малая ягодичные L4-S мышцы Сгибание ноги в тазобедренном суааве;

Напрягатель широкой фасции L4-L отведение и внутренняя ротация' Наружная ротация бедра и отведение Грушевидная мышца L5-S Нижний ягодичный нерв Разгибание бедра в тазобедренном суааве Большая ягодичная мышца L4-S Наружная ротация бедра Внутренняя запирательная L5-S мышца Близнецовые мышцы L4-S Квадратная мышца бедра L4-S Седалищный нерв Сгибание голени Двуглавая мышца бедра L4-S Полусухожильная мышца L4-S Полуперепончатая мышца L4-S Глубокий малоберцовый НРГШ перо Передняя больше-берцовая Тыльное сгибание и супинация аопы L4-L мышца Разгибание пальцев и стопы Длинный разгибатель пальцев L4-S Разгибание II—V пальцев Короткий разгибатель пальцев L4-S Разгибание 1 пальца Длинный разгибатель L4-S большого пальца Разгибание 1 пальца Короткий разгибатель L4-S большого пальца Поверхностный малоберцовый нерв Приподнимание и пронация Малоберцовые мышцы L5-S наружного края стопы Болыиеберцовый нерв Подошвенное сгибание аопы при супинации Икроножная мышца L5-S Трехглавая мышца голени Камбаловидная мышца Супинация и подошвенное сгибание аопы Задняя большеберцовая мышца L4-L Болыиеберцовый нерв Длинный сгибатель пальцев' Сгибание дистальных фаланг II—V пальцев (подошвенное сгибание аопы L5-S при супинации) Сгибание дистальной фаланги Длинный сгибатель 1 пальца L5-S 1 пальца Сгибание средних фаланг II—V пальцев Короткий сгибатель пальцев S1-S Разведение, сведение и сгибание Подошвенные мышцы стопы S1-S проксимальных фаланг пальцев Половой нерв Сжимание сфинктеров мочевого пузыря Мышцы промежности S2-S и прямой кишки и сфинктеры 5 Зак. 52 2 Двигательная система периферических нервов. Использование ным нервным стволам, основные ветви электромиографии обычно дает воз- которых называются межреберными можность определить, вовлечены ли в нервами, nervi intercostalis. В отличие от патологический процесс передние рога, них, спинномозговые нервы, происхо передние корешки, сплетение или пе- дящие от корешков С2—С4, образуют риферические нервы. Здесь уместно на- шейное сплетение, plexus cervicalis, а про помнить сказанное ранее в отношении исходящие от С5—Т1 корешков — пле передних (вентральных) или задних чевое сплетение, plexux brachialis, кото (дорсальных) корешков спинномозго- рое состоит из трех первичных стволов:

вых нервов. Задний корешок состоит в верхнего (С5, С6), среднего (С7) и ниж основном из афферентных, а перед- него С8, Т1). Нервы, идущие от Т12—L ний — из эфферентных нервных воло- сегментов, формируют поясничное спле кон. От каждого сегмента соответству- тение, plexus lumbalis, а идущие от L ющий корешок направляется к своему и S1—S3, частично и от L4 сегментов — межпозвонковому отверстию. Здесь зад- крестцовое сплетение, plexus sacralis.

ний корешок имеет локальное утолще ние, называемое спинномозговым узлом.

Передний корешок проходит узел, затем Поражение сплетений соединяется с задним корешком и об Шейное сплетение расположено так, что разует периферический нерв. Всего име оказывается хорошо защищенным (рис.

ется 31 пара спинномозговых нервов.

1.23, с. 23) и повреждается редко. Одно Самая верхняя пара покидает спинно или двустороннее повреждение диаф мозговой канал между затылочной кос рагмального нерва (СЗ—С5) чаще вы тью и атлантом, самая нижняя — со зывается процессами в средостении, ответственно между первым и вторым чем патологией самого сплетения.

копчиковыми позвонками. Поскольку Иначе обстоит дело с плечевым спле корешки проходят через межпозвонко тением (рис. 124). Его верхний ствол вые отверстия, они могут повреждаться (С5, С6) может повреждаться при ро при заболеваниях межпозвонковых дис довых травмах, что обуславливает раз ков. Атрофия дисков чаще встречается витие верхнего паралича сплетения (па в шейном отделе;

она может вызывать ралича Зрба-Дюшенна). Парализован стенозирующий процесс, ведущий к су ными оказываются дельтовидная, дву жению межпозвонкового отверстия. Вы главая, плечевая и плечелучевая мыш пячивание или выпадение диска, сдав цы. Мелкие мышцы кисти не страдают.

ливающее корешки, чаще наблюдается Чувствительность нарушается в области в поясничном отделе позвоночника дельтовидной мышцы и и по лучевому (рис. 2.35). Существует целый ряд па краю предплечья и кисти.

тологических процессов, обусловливаю Нижний паралич сплетения (пара щих поражение корешков спинного лич Клюмпке) встречается реже и вы мозга в месте их выхода из позвоноч зывается поражением корешков С8 и ного канала, среди них — воспалитель Т1 нижнего первичного ствола при та ные заболевания позвоночника и со ких заболеваниях, как опухоль Панкоста единительной ткани, опухоли и травмы.

(опухоль легочной борозды). Чаще же После соединения друг с другом нижний паралич развивается при сдав вентральные и дорсальные корешки об лении сплетения, например, шейным разуют периферические нервы. Кореш ребром (рис. 2.15). Поражаются мелкие ки, идущие от грудных сегментов, дают мышцы кисти и сгибатели кисти. Иног начало более или менее самостоятель да этому параличу сопутствует синдром Сегментарная и периферическая иннервация мышц Горнера. Могут отмечаться выраженные ным, возникают соответственно чувст трофические нарушения в кисти и паль- вительные, двигательные или вегета цах. тивные расстройства.

Поясничное сплетение (LI—L3) (рис. В каждом случае нарушения целост 1.25) расположено так, что оказывается ности аксона через несколько часов или хорошо защищенным и поражается ред- дней начинает развиваться дистальная ко. Симптомы поражения этого спле- прогрессирующая гибель аксона и мие тения возникают при таких патологи- линовой оболочки, завершающаяся ческих состояниях, как абсцесс под- обычно через 15—20 дней (вторичная, вздошной мышцы, опухоль таза, травма или валлеровскш дегенерация). В преде или воспаление. Особенно ранимы за- лах центральной нервной системы по пирательный и бедренный нервы.


врежденные аксоны не способны к ре Среди нервов, происходящих от генерации, а в периферических нервах крестцового сплетения (рис. 1.25), име- они могут регенерировать при условии ются малоберцовый и большеберцовый интактности оболочек нерва, которые нервы, вместе формирующие седалищ- служат как направители для растущего ный нерв. Эти два нерва отделяются от аксона. Даже при полном перерыве нер седалищного вблизи подколенной обла- ва соединение его концов швом может сти и следуют далее каждый своим пу- привести к полной регенерации. Важ тем. Паралич малоберцового нерва ха- ным инструментом для определения рактеризуется слабостью тыльных сги- интенсивности повреждения перифери бателей стопы, ведущей к невозможно- ческих нервов является электромиогра сти поднимания стопы (походка типа фия.

«степпаж»). Нарушение функции боль шеберцового нерва вызывает паралич по дошвенных сгибателей и нарушение ходьбы на носках. На всем своем про тяжении большеберцовый нерв защи щен лучше малоберцового, поэтому па ралич болынеберцового нерва встреча ется реже, чем малоберцового. Паралич малоберцового нерва сопровождается нарушением чувствительности на лате ральной поверхности голени и на тыле стопы. При параличе большеберцового нерва чувствительные расстройства ло кализуются на подошвенной поверхно сти стопы.

Нарушения функций мышц при по ражениях отдельных периферических нервов приведены в таблице 2.1, а пат терны чувствительных расстройств — на рисунке 129. Часто отдельные нерв ные стволы страдают при механических воздействиях — хроническом сдавле нии, травме. В зависимости от того, Рис. 2.15 Скаленус синдром (синдром лестничной мыш является ли нерв чисто чувствитель- цы), вызванный сужением лестничного промежутка шей ным ребром.

ным, чисто двигательным или смеша 54 2 Двигательная система Часто встречающиеся синдромы В том случае, когда имеется синд поражения периферических нервов ром поражения многих периферических нервов с клиникой обширных чувстви тельных, двигательных и вегетативных Скаленус-синдром (Синдром Наффци нарушений, диагностируют полиневрит гера, синдром шейного ребра). Как по или полинейропатию. Это может про- казано на рис. 2.15, стволы плечевого являться в виде различных форм, на- сплетения проходят через отверстие, пример, как сложный синдром с во- или щель, между передней и средней влечением различных частей тела од- лестничными мышцами и первым реб новременно, характеризующийся в ром. В норме лестничный промежуток большей степени дегенеративными, чем достаточно велик, чтобы предоставить воспалительными изменениями во место и стволам плечевого сплетения, множестве периферических нервов. и подключичной артерии. При откло Неврологически дефицит чаще всего нениях от нормы, например, при суще двусторонний и вовлекает в основном ствовании шейного ребра, этот проме дистальные отделы конечностей. Боль- жуток уменьшается. Стволы сплетения ной предъявляет жалобы на парестезии и артерия проходят мимо сухожилия, и боль. При обследовании выявляется соединяющего конец шейного ребра с нарушение чувствительности с локали- первым грудным ребром, и легко трав зацией по типу «перчаток» и «носков», мируются в этой точке. Ранним симп вялый паралич мышц в сочетании с томом вовлечения сплетения является атрофией и нарушениями трофики ко- боль, иррадиирующая в руку. Интен жи. Если одновременно страдают и сивность боли изменчива и зависит от нервные корешки, то данное состояние положения руки. Кроме того, нередко именуют полинейрорадикулитом. В ред- возникает парестезия и гиперестезия, ких случаях болезнь распространяется захватывающая преимущественно уль и на спинной мозг, в таких случаях она нарный край кисти. Затем развивается называется полинейрорадикуломиели- нарез мышц по типу Клюмпке. Повреж- ' том. Могут вовлекаться в процесс и дение сети симпатических волокон, ок- \ черепные нервы. Термин «паралич ружающих подключичную артерию, Ландри» (синдром Гийена-Барре) обо- часто вызывает вазомоторные расстрой значает генерализованый радикулонер- ства в руке.

вит, возможно, инфекционного или им мунного происхождения.

Запястный туннельный синдром Полинейропатия имеет много при- (рис. 2.16). Этот синдром обусловлен чин, среди них — интоксикации (свин- поражением срединного нерва в том цом, мышьяком, таллием, изониазидом месте, где он проходит через узкий за и др.), недостаточность питания (при пястный канал под поперечной связкой употреблении алкоголя, кахексии, кар- запястья. Клинические проявления ха циноме и др. условиях), инфекции рактеризуются болями и парестезиями (дифтерия, лихорадка с высыпаниями, в области кисти, сильнее выраженными тиф и и др.) и метаболические нару- ночью (парестетическая ночная бра шения (при сахарном диабете, порфи- хиалгия) и ощущением опухания кисти рии, пеллагре, уремии и др.). Нередко и запястья. Затем развиваются трофи никакой определенной причины вы- ческие нарушения и атрофия мышц на явить не удается, при этом диагнос- ружной части возвышения большого тируется идиопатическая полинейропа- пальца кисти. Срединный нерв содер тия. жит множество вегетативных волокон;

Сегментарная и периферическая иннервация мышц рофии мышц возвышения мизинца и при их поражении паралич срединного мышцы, приводящей большой палец нерва может сопровождаться синдромом кисти (локтевой паралич с когтистой Зудека-Лериша (посттравматический ос кистью).

теопороз в сочетании с вазоспазмом) или каузалгией (жгучие боли).

Синдромы поражения спинного мозга и периферических нервов Синдром поражения локтевого нер ва (рис. 2.17). Из всех периферических Синдром спинномозгового узла (рис.

нервов локтевой нерв страдает наиболее 2.18). Вирусная инфекция является од часто. Он легко повреждается в области ной из форм патологии, при которой наружной поверхности локтевого суста- вовлекается один или несколько спин ва. Травма может быть острой или хро- номозговых узлов, чаще всего в грудном нической, она возможна в том случае, отделе. В соответствующих дерматомах когда рука опирается на твердую возникают болезненные участки по поверхность. Это неизбежно при заня- краснения и затем — маленькие водя тиях определенной профессиональной нистые пузырьки, число которых варьи деятельностью, например, выдуванием рует. Синдром называется «герпес зос стекла. Такое же повреждение может тер». В пораженных дерматомах отме произойти при вывихах, когда локтевой чаются парестезии и очень неприятная нерв выходит из своей борозды. В ре- режущая боль. Воспаление может пе зультате возникают парестезии и гипе- рейти и на спинной мозг, но чаще оно стезия на ульнарной поверхности кисти. остается локализованным. Вялый пара Хроническая травматизация ведет к ат- лич, обусловленный поражением перед N.medianus Связка сгибателей Запястный канал Рис. 2.17 Локализация повренедения локтевого нерва Рис. 2.16 Запястный туннельный синдром. при сдавлении или вывихах.

2 Двигательная система Герпес зиг rep Рис. 2.18 Синдром спинномоз гового узла.

них рогов спинного мозга, развивается всех видов чувствительности в соответ редко, и также редко наблюдается синд- ствующих дерматомах. При неполном ром поражения половины или всего по- поражении, однако, степень нарушения перечника спинного мозга. Иногда гер- отдельных видов чувствительности раз пес зостер присоединяется к уже суще- личается;

болевая чувствительность осо ствующему заболеванию (метастазу ра- бенно уязвима при вовлечении ахилло ка в позвоночник, туберкулезному спон- ва сухожилия, яичек. Кроме того, нару дилиту, лейкемии и др.). Механизм вос- шение целостности рефлекторной дуги палительного процесса в коже с обра- ведет к мышечной гипотонии, а также зованием везикул полностью не ясен. к гипо — и арефлексии, как при спинной Вероятно, на нервные окончания в по- сухотке. Симптомом поражения задне раженном дерматоме действуют опре- го корешка также является сильная ре деленные вещества (гистамин? ацетил- жущая, стреляющая боль. Во всех слу холин?), вызывая вазодилатацию и экс- чаях развитие типичной клинической судацию (антидромные импульсы). картины свидетельствует о поражении нескольких соседних корешков.

Синдром задних корешков (рис.

Синдром задних путей (рис. 220).

2.19). Полный перерыв нескольких со Повреждение задних корешков приво седних задних корешков ведет к утрате Рис. 2.19 Синдром задних корешков.

Сегментарная и периферическая иннервация мышц никает при таких заболеваниях, как си дит ко вторичному поражению задних рингомиелия, гематомиелия, иногда канатиков. Типичными клиническими при интрамедуллярных опухолях. Зона проявлениями поражения задних про распространения чувствительных нару водящих путей являются астереогноз и шений соответствует сегментарному утрата чувста положения, дискримина паттерну, такому же, как при поражении ционной и вибрационной чувствитель задних корешков. Однако грубо нару ности. Кроме того, выявляется симптом шается только болевая и температурная Ромберга, атаксия возникает при закры чувствительность в ипсилатеральном вании глаз. Нередко наблюдается повы сегменте, в то время как эпикритиче шенная чувствительность к боли. Наи ская и проприоцептивная чувствитель более частыми причинами поражения ность, проводимая по задним канати задних путей являются спинная сухотка кам, остается интактной. В утративших (табес дорзалис), подострая сочетанная болевую чувствительнось зонах могут дегенерация спинного мозга, атаксия возникать спонтанные болевые атаки.

Фридрейха, травма и экстрамедулляр Потеря болевой и температурной чув ная опухоль.

ствительности при сохранности осталь ных видов чувствительности называется Синдром задних рогов (рис. 2.21).

«диссоциированным расстройством чув Синдром поражения заднего рога воз Рис. 2.20 Синдром задних путей.

С5-С Рис. 2.21 Синдром заднего рога.

58 2 Двигательная система ствительности». Волокна, несущие бо- В окружающих тканях часто развива левые и температурные импульсы, пе- ются дегенеративные изменения, час реключаются в задних рогах на второй тично обусловленные, вероятно, давле нейрон, дающий начало боковому и пе- нием наполняющей полость жидкости.


реднему спинно-таламическим путям. Если поражены оба передних рога, воз Оба они переходят через переднюю никает вялый паралич рук в сочетании спайку на противоположную сторону. с мышечной атрофией. При вовлечении Вследствие того, что задние канатики боковых рогов наблюдаются трофиче остаются интактными, тактильная чув- ские нарушения в руках, иногда столь ствительность не снижается, несмотря выраженные, что пальцы кисти оказы на вовлечение переднего спинно-тала- ваются деформированными. Может раз мического пути. Сохранность болевой виться дегенерация пирамидных путей и температурной чувствительности ни- и спастический парез ног. Нередко си же уровня поражения указывает на то, рингомиелитический процесс распрост раняется на продолговатый мозг и по что спинноталамические пути, восходя щие в переднем и боковом канатиках, ражает двигательные ядра, иннервиру не повреждены. ющие мышцы, участвующие в органи зации речи и глотания (сирингобуль бия).

Синдром серого вещества (рис.

2.22). Заболевания, поражающие серое Синдром сочетанной дегенерации вещество спинного мозга, такие, как си задних канатиков и корково-спинно рингомиелия, гематомиелия и интраме мозговых путей (подострая сочетанная дуллярная опухоль, прерывают все пути, дегенерация спинного мозга) (рис.

перекрещивающиеся в передних отде лах серого вещества перед центральным 223). Это заболевание обычно связано каналом. В результате развиваются дву- с пернициозной анемией, хотя также мо сторонние чувствительные расстройст- жет быть вызвано и другими анемиями ва. При сирингомиелии чаще вовлека- и различными формами недостаточ ется шейный отдел спинного мозга, при ности питания. В прогрессирующий этом утрачивается болевая и темпера- процесс вовлекаются задние канатики турная чувствительность в руке и над- и пирамидные пути;

серое вещество не плечье. Характерные для сирингомие- страдает. Поражение задних канатиков лии центральные полости распростра- вызывает утрату мышечно-суставного няются обычно на несколько сегментов. чувства и вибрационной чувствительно С4-Т Рис. 2.22 Синдром серого ве щества.

Сегментарная и периферическая иннервация мышц Спастический паралич Рис. 2.23 Синдром сочетан ного поражения задних путей и Гипестеэия Т корково-спинномозговых путей (фуникулярный миелоз).

Атаксия, асинергия, утрата ощущения положения Рис. 2.24 Синдром передних рогов.

сти в ногах. Выявляется также атаксия ся вялый паралич соответствующих и положительный симптом Ромберга. мышц. Нарушение иннервации ведет к атрофии мышечной ткани, иногда столь Одновременно за счет вовлечения пи выраженной, что мышечная ткань пол рамидных путей развивается нижний ностью исчезает и замещается соеди спастический парапарез с повышением нительной и жировой тканью. Степень сухожильных рефлексов и двусторон вовлечения в патологический процесс ний положительный симптом Бабин мышц варьирует и зависит от степени ского.

поражения спинного мозга. Целиком мышцы всей конечности страдают ред Синдром передних рогов (рис. 2.24).

ко в связи с тем, что клетки передних Нейроны передних рогов избирательно рогов к различным мышцам группиру поражаются при остром полиомиелите ются в столбики, которые внутри перед и хронической прогрессирующей спи них рогов распространяются на неко нальной мышечной атрофии. Особенно торое расстояние(см. рис. 2.10).

ранимы нейроны шейного и пояснич ного утолщений. При прогрессирующей спинальной мышечной атрофии и при боковом При полиомиелите гибнет так много амиотрофическом склерозе клетки пе клеток передних рогов, что развивает 60 2 Двигательная система Рис. 2.25 Синдром сочетанного поражения передних рогов и бо кового пирамидного пути (ами отрофический боковой склероз).

Рис. 2.26 Синдром передних и задних корешков и пери ферических нервов(невраль ная мышечная атрофия).

редких рогов гибнут медленно. Между амиотрофического склероза, передние зонами полной дегенерации находятся рога могут поражаться при сиринго участки с пораженными в меньшей сте- миелии, гематомиелии, миелите и на пени или интактными нейронами. Воз- рушениях спинального кровообраще можно, именно они ответственны за ния.

фасцикуляции в пораженных мышцах.

Так как иннервация мускулатуры явля- Синдром комбинированного пора ется полисегментарной, для развития жения переднего рога и пирамидного полного паралича необходимо пораже- пути (рис. 2.25). Такое сочетание пора ние нескольких соседних сегментов. В жений называется «амиотрофическим дополнение к вялому параличу, спустя боковым склерозом». Оно ведет к мы некоторое время развиваются вторич- шечной атрофии вследствие патологии ные контрактуры. За счет вовлечения передних рогов и к парезу других мышц симпатических волокон, отходящих от вследствие дегенерации пирамидных боковых рогов, возможны вазомотор- путей. Поражение передних рогов вы ные расстройства в парализованных об- зывает развитие вялого паралича, а па ластях и преходящие нарушения пото- тология пирамидных путей — спасти отделения. ческого паралича. Соответственно, при обследовании больного выявляется Кроме полиомиелита, прогрессиру комбинация вялого и спастического па ющей спинальной атрофии и бокового Сегментарная и периферическая иннервация мышц Рис. 2.27 Синдром корково спинномозговых путей (прогрес сирующий спастический спи нальный паралич).

Рис. 2.28 Синдром сочетай ного поражения задних путей, спинномозжечковых путей и, возможно, пирамидных путей.

резов. Например, может обнаруживать- сочетание чувствительных расстройств ся атрофия мышц рук и кистей и сни- с вялым парезом. Также беспокоят па жение тонуса в них, однако можно вы- рестезии и периодически — боли. Пе явить и симптомы спастичности в этих риферические нервы на ощупь утолще мышцах. Хотя имеется атрофия и су- ны и часто чувствительны к давлению.

хожильные рефлексы должны были бы Невральная мышечная атрофия-гереди отсутствовать, нередко наблюдаются тарное заболевание, встречается глав нормальные рефлексы, что предполага- ным образом у молодых мужчин. Те ет сохранность функции некоторых во- чение его хроническое, на фоне про локон пирамидных путей и некоторых грессирования отмечаются длительные клетое передних рогов. В случае вовле- периоды ремиссий. Характерными при чения ядер двигательных черепных нер- знаками заболевания являются атро вов возникают расстройства речи и гло- фии, локализующиеся преимуществен тания (прогрессирующий бульварный па- но в дистальных отделах ног («ноги аис ралич). та»), и походка по типу «степпаж».

Синдром передних и задних кореш- Синдром корково-спинномозговых ков и периферических нервов (рис. путей (рис. 227). Этот синдром прояв 2.26). Этот синдром называется невраль- ляется погрессирующим спастическим ной мышечной атрофией. Он включает спинальным параличом. Дегенерация и 62 2 Двигательная система исчезновение нейронов в двигательной заднего канатика. Вследствие этого ут коре ведет к дегенерации корково-спин- рачивается ощущение положения, дис номозговых путей. Это редкое состояние криминация и стереогноз. Температур имеет возможно гередитарный харак- ная и болевая чувствительность, если и тер. Заболевание начинается в раннем страдают, то незначительно. С пораже детском возрасте и прогрессирует край- нием заднего канатика связан положи не медленно. Вначале больной предъяв- тельный симптом Ромберга и атаксия.

ляет жалобы на сильную тяжесть в но- Атаксия нередко является ведущим гах. За этим симптомом следует нарас- симптомом из-за дегенерации спинно тающая слабость. Постепенно развива- мозжечковых путей. Атаксия заметна ется спастический парапарез ног и спас- при ходьбе, стоянии, сидении и отчет тическая походка. Мышечный тонус по- ливо выявляется при пальцево-носовой вышен по спастическому типу, рефлек- и пяточно-коленной пробах. Больной сы высокие. Спастический парез рук ходит, широко расставляя ноги, «по зиг развивается позднее. загу». Позднее можно обнаружить спас тический компонент, указывающий на Спастический парапарез ног не яв дегенерацию пирамидных путей. Для ляется редким состоянием. Этот синд этого заболевания характерна «полая ром обычно вызывается рассеянным стопа», так называемая стопа Фридрей склерозом или опухолью. Боковой ха, которая выявляется в 75% случаев.

амиотрофичесский склероз также может Нередко она имеется уже в детском воз привести к раннему спастическому па расте, но может появиться и в более рапарезу ног.

позднем периоде жизни. Иногда такая стопа является единственным симпто Синдром сочетанного поражения мом у членов семьи. 80% больных име заднего канатика, спинно-мозжечковых ют кифоз или сколиоз. В целом исче путей и, возможно, пирамидных путей зают проприоцептивные рефлексы. Они (рис. 228). Поражение указанных могут восстановиться при дегенерации структур составляет основу заболевания, пирамидных путей, при этом выявля называемого атаксией Фридрейха.

ется патологический рефлекс большого Симптоматология отражает патологию пальца. Вариантами данного синдрома различных систем. Заболевание начи является гередитарная атаксия Мари в нается с дегенерации нейронов спинно сочетании со спастическим парапаре мозгового узла, ведущей к дегенерации Рис. 2.29 Синдром половины поперечного сечения спинного мозга (синдром Броун-Секара).

Сегментарная и периферическая иннервация мышц зом и синдром Штрюмпеля-Лоррейна с зии и иногда радикулярные боли вслед атрофией перонеальных мышц. ствие ирритации задних корешков.

Синдром поражения половины по- Синдром полного поражения попе перечника спинного мозга (рис. 229). речника спинного мозга (рис. 2.30).

Это состояние известно также как «син- Полное поперечное поражение спинно дром Броун-Секара».

Истинное попереч- го мозга может возникать при миелите ное поражение половины спинного моз- (поперечном миелите), но наиболее час га встречается редко и может явиться то оно имеет травматическое происхож результатом ножевого ранения. Обычно дение. Внезапный перерыв спинного страдает только часть половины попе- мозга вызывает развитие так называе речника спинного мозга. Симптомато- мого спинального шока. Ниже уровня логия при этом следующая: на стороне поражения отмечается полный вялый поражения прерываются нисходящие паралич и потеря всех видов чувстви двигательные пути, и после окончания тельности. Утрачивается произвольный начального периода с явлениями спи- контроль над мочевым пузырем и пря нального шока развивается ипсилате- мой кишкой, а также сексуальная по ралъный спастический паралич ниже тенция. Ниже уровня поражения наблю уровня поражения, с гиперрефлексией даются трофические изменения кожи, и патологическим рефлексом большого особенно нарушается потоотделение, а пальца. Повреждение заднего канатика также терморегуляция;

имеется выра сопровождается утратой ощущения по- женная склонность к образованию про ложения, вибрации и тактильной дис- лежней. Верхняя граница потери чувст криминации ниже уровня поражения. вительности обычно характеризуется Может возникнуть атаксия, но ее не- зоной гипералгии.

возможно объективизировать из- за па- Механизм развития спинального шо ралича. Болевая и температурная чув- ка до сих пор не ясен. Предполагают, ствительность ниже уровня поражения что он частично обусловлен внезапным на ипсилатеральной стороне не утрачи- прекращением поступления централь ваются, так как волокна бокового спин- ных стимулирующих импульсов, кото но-таламического пути уже перешли на рые непрерывно поступают и тонизи противоположную сторону. Напротив, руют внутренний нейрональный аппа на контрлатеральной здоровой стороне рат спинного мозга. Требуются дни или теряется болевая и температурная чув- недели, чтобы спинномозговые нейро ствительность до уровня поражения, по- ны постепенно восстановили свои функ скольку ее перекрещивающиеся волокна ции хотя бы частично. В это время прерываются на уровне половинного появляются спинальные автоматизмы:

поперечного поражения спинного моз- нанесение болевых раздражителей ниже га. Простая тактильная чувствитель- уровня поражения вызывает внезапное ность не снижается, так как волокна, сгибание в тазобедренном, коленном и проводящие эти импульсы, идут в сос- голеностопном суставах (сгибательный таве двух путей: заднего канатика и пе- рефлекс). При частичном поперечном реднего спинноталамического пути. По- параличе ноги вначале согнуты, но мимо перерыва нисходящих путей, от- позднее приходят в свое исходное по мечается гибель клеток переднего рога ложение. Постепенно восстанавливается на уровне поражения. Это вызывает раз- перистальтика кишечника и сокраще витие вялого пареза в соответствущих ния мочевого пузыря;

однако они ав миотомах;

наблюдаются также паресте- томатические и непроизвольные. Авто 2 Двигательная система Рис. 2.30 Параплегия при попе речном поражении спинного мозга на трех различных уровнях.

матическое опорожнение мочевого iiy j лич ниже уровня поражения сочетается зыря происходит тогда, когда опреде- с нарушением контроля над мочевым ленное давление в наполненном моче- пузырем и прямой кишкой, импотен вом пузыре вызывает спонтанное реф- цией, вегетативными расстройствами, лекторное сокращение. Со временем мо- такими, как паралич вазомоторов, на гут восстановиться мышечные рефлек- рушение потоотделения, тенденция к сы и тонус. Рефлексы при этом часто образованию пролежней. Определенные гиперреактивные. Сексуальная потен- виды чувствительности остаются более ция остается утраченной. или менее сохранными.

Спинальный шок не возникает при Полное поперечное поражение над постепенно развивающемся попереч- уровнем третьего шейного позвонка ном параличе, как в случае роста опу- смертельно из-за возникающей при холи. В таких ситуациях поперечный этом остановки дыхания вследствие па паралич обычно неполный. В конечном ралича диафрагмальных и межребер итоге нарастающий спастический пара- ных нервов. Если поперечное поражение Сегментарная и периферическая иннервация мышц локализуется в нижнешейном отделе спинного мозга, паралич межреберной мускулатуры ведет к дыхательной не достаточности и критическому для больного состоянию. Руки парализова ны частично. Более или менее четкая граница расстройства чувствительности Epiconus позволяет определить уровень пораже L ния спинного мозга.

При поперечном поражении верхне грудного отдела спинного мозга руки и дыхание не страдают. Однако возможно вовлечение висцеральных нервов с раз витием паралитического илеуса.

Поражение нижнегрудного отдела спинного мозга оставляет интактной аб доминальную мускулатуру. Дыхание не нарушается.

Поперечное поражение в поясничном отделе спинного мозга может быть Cauda очень обширным, так как часто оно свя- equina зано с патологией главной артерии люмбосакрального отдела — большой радикулярной артерии (рис. 2.38). При закупорке или пересечении этой арте рии инфаркт разрушает полностью по ясничный и крестцовый отделы спин ного мозга.

Пока поясничный и крестцовый от делы спинного мозга остаются интакт ными, любое поражение корково-спин номозговых путей или даже двигатель ной части коры парацентральной доль ки вызывает спастический паралич мо Рис. 2.31 Синдром эпиконуса, конуса и конского хвоста.

чевого пузыря и прямой кишки. Моче вой пузырь работает автоматически, то есть автоматически рефлекторно опо рожняется после наполнения до опре- синдрома конуса высота уровня пора деленного уровня. Стимуляция промеж- жения при этом синдроме определяет, ности или соседних тканей также часто разовьется ли парез или вялый паралич.

вызывает рефлекторное сокращение мо- Полностью или частично нарушаются чевого пузыря. Произвольный контроль наружная ротация (от L4 до S1) и тыль более невозможен. ное сгибание в тазобедренных суставах (L4, L5), а также сгибание в коленных Синдром эпиконуса (от L4 до S2). суставах (от L4 до S2) и сгибание и Область, называемая эпиконусом, изо- разгибание в суставах стоп и пальцев бражена на рис. 2.31. Синдром эпико- (от L4 до S2). -Ахилловы рефлексы от нуса относительно редок. В отличие от сутствуют, коленные сохранены. Име 66 2 Двигательная система Рис. 2.32 Межпозвонковые отвер стия в шейном отделе позвоночника между третьим и седьмым шейными позвонками, а нормальные отвер стия;

б сужение отверстий вследствие атрофии межпозвонковых дисков (рисунок с препарата);

в плоскость разреза;

г нормальные крючковид ные отростки;

д деформированные крючковидные отростки при атрофии межпозвонковых дисков.

2. Недержание прямой кишки (недер ются чувствительные нарушения в дер жание кала).

матомах L4—S5. Опорожнение мочевого 3. Импотенция.

пузыря и прямой кишки происходит 4. Анестезия в области «седла» (S3—S5).

только рефлекторным путем. Иногда 5. Отсутствие анального рефлекса.

наблюдается приапизм, хотя потенция 6. Отсутствие паралича в ногах и со отсутствует. Возможен преходящий па хранность ахилловых рефлексов ралич вазомоторов и отсутствие пото (L5-S2).

отделения.

Опухоль, ограниченная вначале об ластью конуса, в дальнейшем распро Синдром конуса (от S3 до С). Часть страняется на соседние поясничные и спинного мозга, называемая конусом, крестцовые корешки (рис. от 2.31 до изображена на рис. 2.31. Синдром также 2.34). Поэтому на исходную симптома встречается довольно редко и может тику поражения одного лишь конуса на быть вызван такими патологическими кладываются симптомы поражения процессами, как интрамедуллярная опу конского хвоста, включающие парез и холь, метастазы рака или недостаточ более интенсивные чувствительные рас ность кровоснабжения. Симптомы изо стройства.

лированного поражения конуса следую щие:

Синдром конского хвоста (рис.

1. Вялый паралич мочевого пузыря в 2.31). Субъективные и объективные сочетании с недержанием мочи (не прерывное выделение мочи по кап- симптомы поражения длинных нерв лям). ных корешков, образующих конский Сегментарная и периферическая иннервация мышц Рис. 2.33 Гистологический препарат сильно су женного отверстия, демонстрирующий сужение, а также распространенные изменения крючко видных и суставных отростков (костный мозг).

Крючковидный Жировая Остаток хряща (Рисунок сделан с микроскопического препарата). отросток ткань в и мвжпоэвон костном кового диска мозгу хвост, наиболее часто вызываются опу- дикулярных синдромов и заслуживает холями, такими, как эпендимома и ли- особого обсуждения.

пома. Вначале возникают радикулярные Спинномозговые радикулярные боли в зоне иннервации седалищного синдромы, обусловленные патологией нерва и сильные боли в области моче диска (остеохондроз, протрузия, вого пузыря, усиливающиеся при кашле пролапс или грыжа) и чихании. Позднее в различной сте пени нарушаются все виды чувстви- Центр диска занимает студнеобразное тельности по радикулярному паттерну пульпозное ядро, которое считается ос вниз от уровня L4. Если поражаются татком эмбриональной хорды. Оно ок ростральные отделы конского хвоста, ружено и поддерживается фиброзным кольцом, состоящим из волокнисто чувствительные расстройства из облас хрящевой и соединительной ткани.

ти «седла» распространяются вниз на После завершения развития позвоноч ноги. При более каудальной локализа ника диски утрачивают свои кровенос ции поражения вовлекается только об ные сосуды. На протяжении жизни они ласть «седла» (S3—S5). Ростральное по становятся менее эластичными и менее ражение может также вызвать вялый эффективно выполняют роль аморти паралич ног с утратой рефлексов, не заторов механических ударов. Эти из держание мочи и кала и нарушение по менения могут привести к нарушениям тенции.



Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 11 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.