авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 11 |

«Петер ДУУС ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ В НЕВРОЛОГИИ Анатомия. Физиология. Клиника 243 иллюстрации Герхарда Шпитцера Перевод Анны Беловой, Веры ...»

-- [ Страница 3 ] --

в наиболее подвижных отделах позво В отличие от опухолей конуса, опу- ночника: в шейных и поясничных сег холи конского хвоста вызывают мед- ментах. Так как толщина дисков умень ленное и нерегулярное развитие симп- шается, тела соседних позвонков при томатики, так как корешки прежде, чем ближаются друг к другу. Следовательно, начинается их дисфункция, некоторое межпозвонковые отверстия уменьша время толерантны к смещению. ются, подвергая опасности находящиеся Кроме опухолей наиболее частой в них мягкие ткани (рис. 2.326;

см. рис.

причиной синдрома конского хвоста 2.376). Прогрессирующая атрофия дис или конуса, или сразу двух этих синд- ков и сближение позвонков называются остеохондрозом.

ромов является выпадение межпозвон кового диска. Это заболевание чаще все- Шейный радикулярный синдром го вызывает развитие спинальных ра- почти всегда обусловлен остеохондро 6 Зак. 2 Двигательная система Рис. 2.34 а Терминальный конус и конский хвост в позвоночном канале. Вид сбоку после удаления половин дужек позвонков и вскрытия дурального мешка, демонстрирующий топографию позвоноч ного столба, межпозвонковые диски и нервные корешки, б Воронкообразное расширение твер дой мозговой оболочки с двумя отверстиями, для переднего корешка (вентрально) и заднего ко решка (цорсал ьно).

стаются в боковом и заднем направле зом. Верхние компактные костные слои ниях, угрожая межпозвонковому от тел шейных позвонков по бокам заги верстию (см. рис. 2326).

баются кверху, образуя крючковидные Остеохондроз шейного отдела по отростки, (processus uncinatus) струк звоночника поражает шейные позвонки туры седловидной формы (см. рис.

от СЗ и ниже, а также первый грудной 2.32г). Когда диски оседают, тело каж позвонок. Наиболее часто происходит дого вышележащего позвонка клином сужение пространства между пятым и вдавливается в седлообразное простран шестым, а также между шестым и седь ство тела нижележащего позвонка и ока мым шейными позвонками. Может зывает давление на боковые крючковид быть сужение одного или нескольких ные отро&тси. Эти отростки претерпе межпозвонковых отверстий с одной или вают структурные изменения и разра Сегментарная и периферическая иннервация мышц Рис. 2 3 5 Заднелатеральная протрузия позвоночного Рис. 2.36 Медиальная протрузия позвоночного диска в диска между 4 и 5 поясничными позвонками. Четвертый области между 4 и 5 поясничными позвонками со сдав поясничный корешок интактен, но пятый поясничный лением конского хвоста.

корешок, проходящий позади четвертого поясничного диска, поврежден.

двух сторон различной степени выра- Синдромы поражения отдельных женности. Это обуславливает возмож- шейных корешков (см. рис. 2.11).

ность развития как моносегментарного, СЗ, С4: боль в шее и надплечье;

так и полисегментарного радикулярного изредка частичный парез диафрагмы.

синдрома. Эти синдромы проявляются С5: боль, возможно, гипалгезия в обычно ирритацией корешков, ведущей дерматоме С5;

нарушения иннервации к парестезиям и болям, распространяю- дельтовидной мышцы и двуглавой щимся по сегментарному паттерну. При мышцы плеча.

более грубом поражении могут возник- С6: боль, возможно, гипалгезия в нуть радикулярные чувствительные и дерматоме С6;

парез двуглавой мышцы двигательные выпадения в сочетании с плеча и плечелучевой мышцы, сниже рефлекторными нарушениями. ние рефлекса с двуглавой мышцы плеча.

Рис. 2.37 а нормальная ширина межпозвонкового отверстия между 5 поясничным и 1 крестцовым позвонками со спинномозговым узлом в центре, б суженное отверстие с деформацией спинномозгового узла за счет смещения вверх нижнего суставного отростка. (Зарисовано с микроскопического препарата).

70 2 Двигательная система С7: боль, возможно, парестезии или ную боль (см. рис. 2.37). Чаще пора гипалгезия в дерматоме С7;

парез трех- жаются каудальные диски между L4 и главой мышцы плеча и круглого про- L5, и L5 и S1 позвонками, чем между натора и, возможно, атрофия мышц ЪЗ и L4.

возвышения большого пальца кисти;

Рис. 2.34 иллюстрирует тесную то снижение рефлекса с трехглавой мыш- рографическую связь между пояснич цы плеча. ными и крестцовыми позвонками, дис С8: боль, возможно, парестезии и ками и нервными корешками. Корешки гипалгезия в дерматоме С8;

парез и, покидают спинномозговой канал на возможно, атрофия мышц возвышения уровне верхней трети каждого позвонка.

мизинца;

снижение рефлекса с трехгла- По пути к спинальному узлу в вентро вой мышцы плеча. каудальном направлении они проходят При значительном сужении не- через выпячивание твердой мозговой скольких соседних межпозвонковых от- оболочки, которое оканчивается у вы верстий появляется некоторая вероят- хода из отверстия. В связи с их вент ность компрессии радикулярной арте- рокаудальным направлением, дорсола рии, впадающей в переднюю спиналь- теральная протрузия диска скорее вы ную артерию (рис. 2.33). Недостаточ- зовет сдавление корешка последующего ность кровоснабжения спинного мозга сегмента, чем корешка своего собствен может оказаться столь выраженной, что ного уровня. Например, при дорсолате развиваются спинальные симптомы, ральной протрузии диска между по накладывающиеся на синдром кореш- звонками L4 и L5 он оказывает воздей ковой компрессии. ствие не на L4, а на L5 корешок, так Дегенеративный процесс в диске как тот проходит позади места протру часто сочетается со спондилезной дефор- зии в дорсолатеральном направлении, мацией, постепенно ограничивающей как показано на рис. 2.35. Корешок того подвижность в соответствующих сег- же самого сегмента может быть непо ментах шейного отдела позвоночника. средственно поврежден только в том Такая полу-фиксация позвоночника на- случае, если наблюдается не протрузия, ряду с процессами, расширяющими от- а грыжа (пролапс) диска, причем лате верстия, может быть причиной того, что ральная. Диск между L5 и S1 позвон радикулярный синдром не разовьется. ками часто имеет меньший дорсальный Однако ситуация обычно изменчива. размер, чем остальные диски из-за бо Ослабление позвоночных суставов, ка- лее выраженного лордоза. В этом при кой бы причиной оно ни вызывалось, чина того, что пролапс этого диска мо может мгновенно спровоцировать жа жет вовлечь как S1, так и L5 корешок, лобы (P. Duus, 1948, 1951, 1974).

вызывая развитие синдрома сочетанно Поясничные диски довольно толстые, го поражения L5—S1 корешков.

а поверхности смежных позвонков ров Те же изменения дисков, что и в ные. При развитии дегенерации воз шейном отделе, в поясничном отделе можна протрузия (protrusio, выпячива вызывают ирритацию нервных кореш ние) или даже пролапс (prolapsus, вы ков, проявляющуюся болями и паре падение) диска с прямым риском для стезиями в соответствующих сегментах спинальных корешков и узла. Сужение (люмбаго, ишиалгия). Более тяжелые межпозвоночных пространств за счет корешковые поражения обусловливают остеохондроза также уменьшает про развитие двигательных и чувствитель свет межпозвоночных отверстий и та ных выпадений.

ким образом провоцирует радикуляр Кровоснабжение спинного мозга Синдромы поражения отдельных ществлении хиропрактических манипу поясничных корешков (см. рис. 2.12). ляций.

L3: боль, возможны парестезии в Кровоснабжение спинного мозга дерматоме L3;

парез четырехглавой мышцы бедра;

снижение или выпадение Артериальное кровоснабжение сухожильного рефлекса с четырехглавой мышцы (коленного рефлекса). Перед тем как позвоночные артерии L4: боль, возможны парестезии или объединяются и образуют основную ар гипалгезия в дерматоме L4;

парез че- терию, они отдают ветви к самой верх тырехглавой мышцы бедра и передней ней части шейного отдела спинного болыпеберцовой мышцы;

снижение ко- мозга и становятся ростральными ис ленного рефлекса. токами одной передней и двух задних L5: боль, возможны парестезии или спинномозговых артерий. Эти продоль гипалгезия в дерматоме L5;

парезы, ные анастомозирующие артерии полу возможны атрофия длинного разгиба- чают кровь на различных уровнях и теля большого пальца и короткого раз- распределяют ее среди собственных ар гибателя пальцев стопы;

отсутствие зад- терий спинного мозга. Передняя спин него большеберцового рефлекса. номозговая артерия, arteria spinalis ante S1: боль, возможны парестезии или rior, идет в виде одиночного непрерыв гипалгезия в дерматоме S1;

парез пе- ного ствола по вентральной срединной ронеальных мышц и трехглавой мыш- борозде (щели) спинного мозга вниз до цы голени;

утрата рефлекса с трехглавой терминального конуса (рис. 2.38 и мышцы голени (сухожильного ахиллова 2.39а). Здесь она делает петлю по на рефлекса). правлению к задней части пояснично Если ишиатическая боль, обуслов- крестцового отдела спинного мозга и ленная ирритацией корешка, внезапно соединяется с задними спинномозго исчезает и сменяется двигательными выми артериями, arteriae spinales poste или чувствительными выпадениями, то rior. Эти артерии спускаются в дорсо это значит, что корешковые волокна пе- латеральных бороздах спинного мозга рестали проводить импульсы. Показано вблизи задних корешков. Они представ немедленное оперативное высвобожде- ляют из себя не непрерывные отдельные ние сдавленного корешка. сосуды, а анастомозирующие цепи мел ких артерий, в которых кровь может В редких случаях выпавший меди циркулировать в противоположных на ально через переднюю продольную правлениях.

связку в позвоночный канал диск может вызвать синдром конского хвоста (рис. Иногда задние нижние мозжечковые 2.36). артерии являются ростральными на Острое люмбаго часто обусловлено полнителями задних спинальных арте ущемлением тканей капсулы межпоз- рий. Помимо ростральных притоков, вонкового сустава. Это ущемление про- передняя и задние спинномозговые ар исходит, если атрофия диска вызывает терии получают кровь из корешковых ростральное смещение суставного отро- артерий, отходящих от одной или обеих стка в отверстие (рис. 237). Поскольку позвоночных артерий на шее, от щито суставная капсула ослаблена, она может реберно-шейного ствола подключичной защелкнуться в суставе при неловком артерии и, ниже ТЗ, от сегментарных движении. Эти случаи объясняют воз- межреберных и поясничных артерий.

можность получения мгновенного по- По происхождению каждый сегмент ложительного эффекта иногда при осу- спинного мозга имеет свою пару ко 2 Двигательная система Рис. 2.38 Артериальные истоки спинномозговых артерий.

решковых артерий. Позднее остается Vv. vertebrates только 5—8 артерий, идущих вместе с передними корешками до передней Рис. 2.39 Поперечный срез через шейный позвонок, спинномозговой артерии, и А—8 арте демонстрирующий а артериальное снабжение спинно рий, идущих вместе с задними кореш- мозговых артерий, б венозный отток.

ками до задних спинномозговых арте рий, через неравные интервалы. Перед своем пути к передней спинальной ар ние радикулярные артерии крупнее, чем терии правый или левый корешок L2.

задние;

самая большая среди них на Сегментарные спинальные артерии, ре зывается большой радикулярной арте грессирующие после периода начально рией (Адамкевича), arteria radicularis magna. Она обычно'сопровождает на го развития, полностью не исчезают;

Кровоснабжение спинного мозга они кровоснабжают корешки, спинно- кровоснабжаемыми задними спинно мозговые узлы и твердую мозговую мозговыми артериями, являются зад оболочку. Передняя спинномозговая ар- ние канатики и вершины задних рогов.

терия отдает через небольшие интерва Венозный отток (рис. 2396) лы сулькокомиссуральные (sulcocomissu rales) и огибающие (circumflexae) ветви. Интраспинальные капилляры, которые Приблизительно 200 сулькокомиссу- в сером веществе образуют группы, со ральных веточек проходят горизонталь- ответствующие столбикам нейронов, от но через переднюю срединную щель дают кровь в интраспинальные вены.

(fissura mediana anterior) спинного моз- Большинство из этих вен идет ради га, расходятся веерообразно перед пе- ально по направлению к периферии редней спайкой (commissura alba) по обе спинного мозга. Расположенные более стороны и кровоснабжают почти все се- центрально вены вначале распространя рое вещество и окружающий ободок бе- ются продольно параллельно централь лого вещества, включая часть передних ному каналу, прежде чем покинуть столбов (см. рис. 2.39а и 2.40). Огиба- спинной мозг в глубине передней или ющие веточки анастомозируют с таки- задней срединной борозды. На поверх ми же веточками от.задних спинномоз- ности спинного мозга вены образуют говых артерий, образуя сосудистую ко- сплетения, отдающие кровь в петляю рону (vasocorona). Веточки передней ва- щие продольные вены-коллекторы, пе зокороны снабжают переднебоковые и реднюю и заднюю спинномозговые вены.

боковые канатики, включая большую Задняя вена-коллектор крупнее, она уве часть боковых пирамидных путей (см. личивается в размерах по направлению рис. 2.40). Основными структурами, к каудальной части спинного мозга. Из Рис. 2.40 Синдром тром боза передней спинно мозговой артерии.

74 2 Двигательная система Закупорка задней спинномозговой вен-коллекторов кровь оттекает по цент артерии. Окклюзия одной или обеих ральной и задней радикулярным венам задних спинномозговых артерий чрез (их от 5 до 11 на каждой стороне) во вычайно редка. Возникающий в ее ре внутреннее позвоночное венозное спле зультате инфаркт вовлекает задние пути тение, plexus venosus vertebralis interims.

и рога спинного мозга, а также частично Это сплетение, окруженное рыхлой со боковые пирамидные пути. Ниже уров единительной и жировой тканью, рас ня поражения выявляются анестезия и полагается в экстрадуральном про аналгезия, спастический парез и реф странстве и является аналогом череп лекторные расстройства.

ных синусов твердой мозговой оболоч Ангиодисгенетическая некротиче ки. Действительно, оно через большое ская миелопатия. Это заболевание, на затылочное отверстие сообщается с эти зываемое также болезнью Фуа-Алажуа ми синусами на основании черепа. От нина (подострый некротический мие ток крови только частично осуществля лит), включает поражения, вызванные ется описанным способом;

большая атрофией сосудов в сочетании с ин часть крови дренируется по межпозвон фарктами, локализующимися наиболее ковым венам через межпозвонковые от часто в нижнегрудном и поясничном верстия и поступает в наружное веноз отделах. Повреждения обусловливаются ное позвоночное сплетение, plexus veno прогрессирующими изменениями (рас sus vertebralis externus. Это сплетение ширение сосудов, гипертрофия сосудис среди прочих поставляет кровь в непар тых стенок, симптоматическое воспале ную вену, которая справа от позвоноч ние) в исходно аномальных интра- и ника соединяет верхнюю и нижнюю по экстраспинальных артериях и венах. В лые вены.

клинике подостро или хронически про текающего заболевания доминирует па Синдромы, обусловленные поражения- раплегия ног, вначале негрубая и спас тическая, затем вялая, сочетающаяся с ми спинномозговых сосудов мышечной атрофией. Начальные рас Окклюзия передней спинномозговой стройства болевой и температурной чув артерии. Внезапная, обычно тромботи ствительности сменяются утратой всех ческая, закупорка шейной части перед видов чувствительности.

ней спинномозговой артерии вызывает парестезии и сильные боли, за которы ми вскоре следует вялый паралич рук Интраспинальная гематома. Крово и спастический парапарез ног за счет течение в таких случаях может быть вовлечения пирамидных путей;

наруше- вызвано спонтанным разрывом внут ние функции мочевого пузыря и пря- ренней сосудистой мальформации, та мой кишки;

снижение болевой и тем- кой, как телеангиэктазия в сером веще пературной чувствительности на сег- стве. Чаще оно является результатом ментарном уровне закупорки артерии. травмы. Если кровотечение началось в Обычно сохраняется проприоцептивная центральной области, оно обычно рас и тактильная чувствительность (рис. пространяется вверх и вниз вдоль оси 2.40). Ангидроз на парализованной час- спинного мозга на несколько сегментов ти тела может привести к повышению и обозначается как гематомиелия. Кли температуры тела, особенно, при высо- нически развивается острый синдром, кой температуре окружающей среды, который может очень напоминать хро что симулирует инфекционную лихо- нический синдром, характерный для радку. сирингомиелии.

Опухоли спинного мозга Рис. 2.41 Синдром дорсально расположен ной экстрамедуллярной опухоли.

Опухоли спинного мозга Спиналыюе энидуралыше кровоте чение. Такое кровотечение встречается редко. Обычно оно обусловлено не трав- По локализации опухоли подразделя мой, а разрывом сосудистой мальфор- ются на экстрамедуллярные и интра мации, чаще всего мелкососудистой ан- медуллярные. Экстрамедуллярные опу гиомы в эпидуральном пространстве холи могут быть экстрадуральными или рядом с ним в костях позвоноч- (саркома или карцинома позвоночника, ника. (Рентгенографически выявляются фиброма, липома, ангиолипома, неври вертикальные трабекулы в губчатом ве- нома) или интрадуралъными (мениги ществе кости позвоночника, характер- ома, невринома, эктопическая эпенди ные для для ангиомы). Кровь не всегда мома). Большинство из интрамедул собирается в области ангиомы. Гемато- лярных опухолей являются глиомами, ма обычно развивается над дорсальной эпендимомами или ангиомами.

частью среднегрудного отдела спинного мозга. Она может вызвать острую ко Экстрамедуллярные опухоли решковую боль на уровне кровотечения.

Затем развивается синдром поперечной Эти опухоли могут исходить из области миелопатии с парестезиями, сменяю- задних корешков (рис. 2.41) и вызывать щимися чувствительными выпадения- раннюю корешковую боль и дизесте ми. Двигательный парез начинается в зию. По мере роста они оказывают все пальцах и стопах и поднимается до большее и большее давление на задние уровня компрессии спинного мозга. В корешки и спинной мозг.

таких случаях показана немедленная Расположенная дорсомедиально опу консультация нейрохирурга. холь может вначале сдавливать задние Рис. 2.42 Синдром вентрально располо женной экстра медуллярной опухоли.

2 Двигательная система вень поражения. В позднем периоде в корешки и задние проводящие пути результате компрессии спинного мозга спинного мозга, а позднее вовлекать бо развивается паралич сфинктеров моче ковые пирамидные пути. При этом на вого пузыря и прямой кишки.

блюдается нарастающий ипсилатераль Вентрально расположенные опухоли ный спастический парез ноги, паресте могут вначале сдавливать один или оба зии, особенно на холод, в обеих ногах, передних корешка (рис. 2.42). Опухоли а также нарушения эпикритической такой локализации в шейном отделе вы и проприоцептивной чувствительности зывают вялый парез одной или обеих сначала ипсилатеральной, а затем в обе рук. Позднее за счет вовлечения пира их ногах. Чувствительные нарушения мидного пути развивается спастический имеют тенденцию распространяться парез ипсилатеральной ноги, а позднее вверх в каудокраниальном направлении, обеих ног. Повреждение пирамидных пока не стабилизируются на уровне по путей может быть обусловлено и меха раженного сегмента. Соответствующие ническими факторами, связанными с этому сегменту позвонки повышенно натяжением зубчатой связки. Сдавление чувствительны к постукиванию. Кашель одного вентролатералыюго канатика и чихание усиливают боль. Боль за счет способно привести к снижению болевой вовлечения задних проводящих путей и температурной чувствительности на напоминает ревматическую боль и вна контрлатеральной стороне. В послед чале ощущается в дистальных отделах нюю очередь утрачивается контроль над конечностей. В относящемся к поражен мочевым пузырем и прямой кишкой.

ным корешкам дерматоме часто выяв Если симптоматология не поддается ляется зона гиперестезии, которая по удовлетворительному анализу, необхо- могает диагностировать высший уро Рис. 2.43 Синдром интрамедуллярной опухоли.

Рис. 2.44 Синдром опухоли по типу "песочных часов".

Мышечные и нейромышечные расстройства димо заподозрить субарахноидальную Статистически экстрамедуллярные ангиому. Такая опухоль распространя- опухоли встречаются значительно чаще ется над несколькими сегментами и по сравнению с опухолями, располо предпочитает дорсальную поверхность женными внутри спинного мозга.

спинного мозга. Ее повреждающее дей- Опухоли, локализующиеся в облас ствие на спинной мозг может быть ти большого затылочного отверстия обусловленосдавлением, кровотечением (менингиома, невринома) часто прояв или локальной ишемией за счет арте- ляются болями, парестезиями и гипе риовенозного шунтирования. При диа- стезией в зоне иннервации второго гностике субарахноидальной ангиомы шейного спинномозгового нерва (боль легко допускаются ошибки, особенно шой ушной нерв, затылочный нерв) и часто она расценивается как рассеянный парезом грудино-ключично-сосцевидой склероз. и трапециевидной мышц (добавочный нерв).

Интрамедуллярные опухоли Опухоль по типу «песочных часов»

Эти опухоли (рис. 2.43) отличаются от Эта опухоль (рис. 2.44) обычно является экстрамедуллярных опухолей следую невриномой, исходящей из межпозвон щими признаками:

кового отверстия и растущей как кна 1. Корешковая боль наблюдается редко.

ружи, так и внутрь в полость позвоноч 2.. Рано возникают диссоциированные ного канала. Она вызывает симптомы чувствительные расстройства.

компрессии корешков, а также может 3. Рано появляются нарушения контро постепенно привести к развитию синд ля над мочевым пузырем и прямой рома Броун-Секара в том случае, когда кишкой.

оказывает давление на боковые отделы 4. В связи с продольным ростом опу спинного мозга. Диагноз легко устанав холи верхняя граница чувствитель ливается при выявлении расширения ных расстройств может перемещать межпозвонкового отверстия на рентге ся рострально в противоположность нограммах, выполненных в косой про той ситуации, которая наблюдается екции.

при экстрамедуллярных опухолях.

Их ростральная граница в конечном Мышечные и нейромышечные итоге стабилизируется в связи с по расстройства перечным ростом новообразования.

5. Атрофия мышц, вызванная пораже Миопатии нием передних рогов спинного мозга, наблюдается чаще, чем при экстра- Термин миопатия применяется для медуллярных опухолях. обозначения множества заболеваний, 6. Спастичность редко достигает такой вызванных анатомическими и биохи степени, как при экстрамедуллярных мическими дефектами внутри или во новообразованиях. круг двигательных концевых пластинок, в мышечных волокнах или соедини В случае расположения опухоли в тельной ткани мышц, но не поражения верхнешейном отделе спинного мозга ми нервной системы.

симптоматология может включать при знаки поражения продолговатого мозга. В ряд этих заболеваний включаются:

Также при такой высокой локализации 1. Прогрессирующая мышечная дис опухоли нередко наблюдаются фасци- трофия (болезнь Эрба-Голдфлама).

куляции и фибрилляции в мышцах со- 2. Врожденная миотония (болезнь Том ответствующей конечности. сена).

78 2 Двигательная система 3. Дистрофическая миотония (синдром пролонгировании мышечного сокраще Куршманна-Штейнерта). ния после поступления нервного им 4. Пароксизмальный паралич (гипер- и пульса. Например, рукопожатие силь гипокалиемический типы). ное, но последующее разжимание кисти 5. Врожденная амиотония (болезнь Оп- очень медленное и затрудненное.

пенгейма). Дерматомиозит и полимиозит не 6. Дерматомиозит. имеют различий в происхождении. Не 7. Острый, подострый и хронический которые из миопатии попадают в кате полимиозит. горию коллагенозов. Причины других 8. Склеродермия.

включают вирусную и бактериальную Миопатии имеют несколько общих инфекцию, токсоплазмоз, трихинез, признаков. Заболевание мышц почти злокачественные опухоли и саркоидоз.

всегда двустороннее и часто имеет сим В отличие от дегенеративных мышеч метричное распределение. За исключе ных заболеваний, полимиозиты часто нием врожденной миотонии обьем сопровождаются болью. Чувствитель мышц и, следовательно, мышечная си ность мышц к давлению обычная. Те ла, медленно уменьшаются. Отсутству чение этих патологических состояний ют объективные неврологические симп может быть острым, подострым и хро томы, такие, как чувствительные рас ническим.

стройства, фасцикуляции, фибрилля «Псевдопаралитическая миастения ции, реакция дегенерации и спастиче гравис» не является гередитарным забо ские феномены. Рефлексы снижаются в леванием. Мышцы не атрофируются, но соответствии с уменьшением мышеч ной ткани. Мышечная атрофия может страдают сильной патологической маскироваться пролиферацией внутри- утомляемостью. Это аутоиммунное за мышечной соединительной ткани и жи- болевание, при котором циркулирую ровой ткани, как в случае прогрессиру- щие антитела действуют на ацетилхо ющей мышечной дистрофии. Пролифе- линовые рецепторы постсинаптических рация этих тканей может создавать впе- мембран нейромышечных аппаратов.

чатление гипертрофии мышц. Электро- Ацетилхолина, необходимого для пере миография и мышечная биопсия ука- дачи нервных импульсов к мускулатуре, жут на то, что атрофия миогенная, а в требуемом количестве не хватает, либо не неврогенная по происхождению. Не- он слишком быстро разрушается холи которые миопатии, как первые четыре нестеразой. Диагноз миастении может из вышеперечисленных, являются гере быть установлен, если после инъекции дитарными. При врожденной миотонии ингибитора холинестеразы симптомы мышцы остаются сильными и не ат миастении быстро и временно исчезают рофируются. Патология заключается в (тест Тензилона).

3 Ствол мозга Внешнее строение волокон этих ножек покидают зубчатое и другие ядра мозжечка, пересекают среднюю линию и сочленение моста со Термин «ствол мозга» используется как средним мозгом, соединяясь преиму обобщающий, поскольку ствол мозга щественно с красным ядром противо включает в себя продолговатый мозг положной стороны. Средние ножки моз (myelencephalon), мост (metencephalon), жечка, pedunculi cerebellares medii,, средний мозг (mesencephalon). Мост и (плечи моста) содержат мостомозжеч продолговатый мозг вместе обознача ковые волокна от нейронов противопо ются как задний мозг (rhombencephalon).

ложной половины моста (его базальных Как показано на рис. 3.1а, ствол моз отделов). Эти нейроны получают им га простирается кверху от уровня пере пульсы от волокон, идущих от коры креста пирамидных путей — или с головного мозга к мосту через внутрен уровня отхождения корешков С1-сег нюю капсулу. Таким образом, они яв мента спинного мозга — до уровня зри ляются вторыми нейронами путей, со тельных трактов, которые на своем пути единяющих кору головного мозга с ко от хиазмы до латеральных коленчатых рой мозжечка. Нижние ножки мозжеч тел обвивают ножки мозга, pedunculi ка, pedunculi cerebellares inferiores, (ка cerebri, входящие в состав среднего моз натовидные тела) проводят восходящие га. На боковой и вентральной проекциях волокна к коре мозжечка.

ствола мозга достаточно четко видно его разделение на три вышеуказанных Продолговатый мозг части (рис. 3.1а и 3.1 б). В месте мо сто-мозжечкового соединения имеется Продолговатый мозг, medulla oblongata, горизонтальный желоб. Подобный же лучше всего виден, если посмотреть на желоб отделяет оральный край моста от ствол мозга снизу (рис. 3.1а). Это об ножек среднего мозга. Дорсальную по- разование имеет длину около 2, 5 — верхность ствола мозга можно увидеть см и расположено между мостом и ме лишь после удаления мозжечка, явля- стом отхождения корешков С1 сегмента ющегося дериватом моста. На рис. 3.16 спинного мозга. По обе стороны от показаны срезы двух довольно крупных средней борозды расположены продоль ные валикообразные возвышения, на пучков волокон, соединяющих мост с зываемые пирамидами. Они состоят из мозжечком. Эти волокна подразделяют нисходящих волокон кортикоспиналь ся на три группы. Верхние ножки моз ных путей;

эти двигательные пути на жечка, pedunculi cerebellares superiores, зывают также пирамидными путями. В (соединительные плечи) соединяют среднем мозге эти пути проходят в се мозжечок и средний мозг. Большинство 80 3 Ствол мозга мозга, шейная порция добавочного нер редине ножек мозга вместе с волокнами ва направляется кверху и входит в по кортико-мостовых путей. Затем они ло лость черепа через большое затылочное кализуются в основании моста, где их отверстие. Следующими являются окружают ядра моста и перекрещиваю блуждающий, п. vagus (X) и языкогло щиеся волокна;

внешне не видны. В точный, п. glossopharyngeus (IX) нервы.

продолговатом мозге, однако, пирами В области мостомозжечкового угла (ме ды расположены поверхностно, что де сте соединения моста и продолговатого лает их при определенных условиях уяз мозга) в ствол мозга вступает кохлео вимыми. Например, пирамиду пересе вестибулярный, п. cochJeovestibularis, кает позвоночная артерия на своем пути нерв (VIII).

к средней линии;

в случаях патологи ческого расширения позвоночная арте- С дорсальной поверхности продол рия может сдавливать пирамиду. Кроме говатого мозга можно увидеть три сим того, нижняя часть пирамид прилежит метрично-расположенных по обе сторо к краю большого затылочного отверстия ны от средней линии выпуклых обра и может быть ущемлена этим краем зования (см. рис. 3.16). Наиболее лате при наличии объемного процесса в моз- рально расположенное называется серый жечке или его окрестностях. В непос- бугорок. Он образован подлежащим редственной близости от пирамид лежат спинальным ядром и путем тройнич ядра нижних олив, nuclei olivariae ного нерва. К нему примыкают возвы caudales. Они отделены от пирамид пе- шения, образованные клиновидным и реднебоковой (или вентролатеральной) нежным ядрами. Эти структуры обра бороздой. Из этой борозды выходят зуют каудальную границу дна четвер многочисленные корешки подъязычно- того желудочка, которое, ввиду своей го нерва, распологающиеся вдоль по- формы носит также название ромбовид верхности нижних олив. ной ямки (отсюда — термин rhomben cephalon для моста и продолговатого Подъязычный (XII), п. hypoglossus, мозга). Граница между продолговатым отводящий (VI), п. abdiicens, блоковый мозгом и мостом приблизительно со (IV), п. trochlearis, и глазодвигательный ответствует расположению мозговых по (HI), n. oculomotorius, нервы являются лосок, пересекающих дно четвертого же аналогами передних двигательных ко лудочка. Эти миелиновые волокна яв решков спинного мозга. Их ядра раз ляются аксонами дугообразных ядер.

виваются из той же базальной пластин Каудально направленные продолжения ки, которая дает начало и передним вышеуказанных ядер основания моста рогам спинного мозга. Эти ядра распо окружают пирамидные пути наподо лагаются по обеим сторонам средней бие половинки скорлупы. Волокна идут линии рядом с четвертым желудочком дорасально близко к средней линии и и водопроводом (см. рис. 3.2 и 3.3).

по достижении четвертого желудочка Некоторые черепно-мозговые нервы вступают в нижние ножки мозжечка.

можно увидеть, если посмотреть на про Ниже мозговых полосок четвертого же долговатый мозг сбоку (рис. 3.1в). На лудочка по обе стороны от средней ли иболее каудально расположен добавоч нии расположены треугольники блуж ный нерв (XI), п. accessorius, который дающего и подъязычного нервов. Не сформирован из нескольких небольших сколько л'атеральнее находятся неболь корешков. Часть из них берет начало в шие выпуклости, образованные вести шейном отделе спинного мозга;

поэто булярными ядрами (преддверное поле).

му для того, чтобы слиться с корешка У каудального конца четвертого же ми, происходящими из продолговатого Внешнее строение Рис. 3.1 Ствол мозга: а вентральная проекция;

б дорсальная проекция;

в боковая проекция.

стия Люшка (боковые отверстия чет лудочка в области самого заднего по вертого желудочка) расположены в углу ля имеется небольшое билатеральное между мостом и продолговатым моз возвышение. Это соответствует уровню гом, как раз под кохлеовестибулярными отверстия Можанди (срединного от нервами.

верстия четвертого желудочка). Отвер 3 Ствол мозга крышке моста. Местом выхода этих Мост нервов является область соединения моста и продолговатого мозга: отводя Мост, pons, был назван так Варолио щие нервы выходят вблизи от средней (1543—1575) потому, что соединяет линии между мостом и пирамидами, вентрально две гемисферы мозжечка, лицевые нервы — латеральнее, кпереди перекинутых через четвертый желудо от вестибулослуховых нервов (см. рис.

чек. Основание моста является выпук 3.1а). С дорсальной стороны (см. рис.

лым, наподобие подушки или живота.

3.16) мост простирается от уровня моз Здесь ипсилатерально оканчиваются на говых полосок до уровня блоковых нер нейронах моста (вторых нейронах) во вов (IV). На дне четвертого желудочка локна кортиково-мостовых путей;

аксо выше мозговых полосок по обе стороны ны этих вторых нейронов пересекают от средней линии имеются округлые среднюю линию и направляются на возвышения, обусловленные внутрен противоположную сторону к коре моз ним коленом волокон лицевого нерва, п.

жечка. В основании моста также идут facialis. Этот холмик лицевого нерва пирамидные пути, расположенные по можно увидеть на рис. 3.1Ь;

здесь также обе стороны от средней линии. Неглу изображен верхний мозговой парус, velum бокий продольный желобок делит мост medullarc superius, являющийся ораль на две симметричные половины (см.

ной частью крыши четвертого желудоч рис. 3.1а). Образование этого желоба не ка, который прикрепляется к верхнему связано с основной артерией;

возвыше червю мозжечка (рис. 42).

ния по обе стороны от средней линии обусловлены проходящими здесь пира мидными путями. При повреждении Средний мозг церебральной части пирамидного пути (например, при инфаркте, затронувшем Вентрально средний мозг представлен область внутренней капсулы), происхо- ножками мозга, pedunculi cerebri, состо дит атрофия дистальной части пира- ящими из волокон корково-мостовых мидного пути, и возвышение на ипси- и корково-спинномозговых путей, ко латеральной стороне моста исчезает. В торые покидают с обеих сторон внут продолговатом мозге пирамида на ип- реннюю капсулу кзади от уровня соско силатеральной стороне атрофируется и видных тел (см. рис. За). Между нож уменьшается в размере. ками мозга имеется межножковая яма.

Глазодвигательные нервы (III) покида Латеральнее поперечные волокна ос ют средний мозг по обе стороны от нования моста формируют ножки мо средней линии в каудальной части этой ста. Оральный отдел ножек является ме ямы. Блоковые нервы (IV) отличаются стом выхода тройничных нервов, п. п.

от всех остальных черепно-мозговых trigemeni (V), направляющихся сюда с нервов двумя особенностями: (1) они основания моста. Большинство волокон выходят с дорсальной поверхности этого нерва — чувствительные и про среднего мозга, и (2) перед тем, как исходят из нейронов Гассерова трой покинуть средний мозг, они перекре ничного узла (полулунный узел Гассера).

щиваются в оральной части верхнего Небольшие пучки двигательных воло мозгового паруса. Как видно из рис.

кон присоединяются к дорсальной пор 3.16, эти нервы обвивают с дорсальной ции нерва в месте его выхода и иннер и латеральной стороны область соеди вируют жевательную мускулатуру;

они, нения моста с продолговатым мозгом, как и волокна отводящего (VI) и лице направляясь затем к кавернозному си вого (VII) нервов, зарождаются в по Черепные нервы Рис. 3.2 Ядра черепных нер вов (дорсальная проекция);

чувствительные ядра изобра жены черным цветом, двига тельные — красным.

нусу кнаружи от ножек мозга. Они идут демонстрируют топографическое распо ниже уровня края тенториального от- ложение двигательных и чувствитель верстия (см. рис. 3.16). Крыша среднего ных нервов и их ядер в боковой про мозга сформирована пластинкой чет- екции. На рис. 3.3 красным цветом изо верохолмия, lamina quadrigemina, которая бражены двигательные нервы и их ядра, подразделяется на два верхних и два а на рис. 3.4 черным цветом — чувст нижних бугорка. Первые их них вос- вительные нервы и соответствующие принимают зрительные, а вторые — им ядра.

слуховые импульсы. В табл. 3.1 дана характеристика че репных нервов, указаны их происхож дение и функция. На рис. 3.5 все че Черепные нервы репные нервы, включая обонятельный путь и зрительные нервы, показаны со Происхождение, строение и функция стороны основания мозга, а также, по лукругом, изображены органы, которые На рис. 32 изображена дорсальная про либо служат источниками импульсации екция ствола мозга. Справа красным (черные линии), либо иннервируются цветом показаны двигательные ядра и указанными нервами (красные линии).

их нервы с III по XII пары. Слева чер ным цветом изображены чувствитель- Выше указывалось, что спинальные ные нервы и их ядра. Рис. 3.3 и 3.4 нервы подразделяются на соматические 7 Заж. 3 Ствол мозга афферентные, соматические эфферент- 2. автономные (висцеральные) аффе ные, автономные афферентные и авто- рентные волокна, передающие им номные эфферентные. Функциональная пульсы (боль) от внутренних органов классификация черепных нервов более 3. а) специальные соматические аффе сложная, поскольку некоторые из них рентные волокна, проводящие им связаны с высокоспециализированны- пульсы от специальных рецепторов ми органами чувствительности и обес- (глаз, ухо) печивают такие функции, как зрение, б) специальные афферентные висце слух, обоняние и вкус. Другие черепные ральные волокна, проводящие вкусо нервы имеют происхождение из жабер- вые и обонятельные импульсы ных сегментов (V, VI, IX, X и XI), и 4. общие соматические эфферентные их эфферентные волокна иннервируют волокна, иннервирующие скелетные мышцы, происходящие из жаберных мышцы (III, IV, VI, XII).

дуг. 5. висцеральные эфферентные волокна, Среди черепных нервов выделяют иннервирующие гладкую мускулату следующие типы волокон: ру, сердечную мышцу и железы (к 1. соматические афферентные волокна ним относятся как парасимпатиче (передающие боль, темпертатуру, ские, так и симпатические волокна) прикосновение, давление и пропри- 6. специальные эфферентные волокна, оцептивные импульсы от рецепторов произошедшие из жаберных сегмен кожи, суставов, сухожилий и т. д.) тов и иннервирующие мышцы, ко Рис. 3.3 Двигательные ядра череп ных нервов (боковая проекция).

Черепные нервы Рис. 3.4 Чувствительные ядра череп ных нервов (боковая проекция).

нити;

обонятельная луковица;

обоня торые имеют происхождение из жа тельный тракт;

кора (древняя кора) берных дуг (V пара для мышц, про крючка височной доли и подмозолистая изошедших из первой дуги, VII — область глазничной поверхности лоб из второй, IX-из третьей, X и XI ной доли (медиальные отделы). Обоня пары — из четвертой и последующих тельная слизистая покрывает зону пло ДУГ).

щадью около 2 см кв. в области вер На рис. 3.6 справа показано основание хушки каждой носовой полости и про черепа, покрытое твердой мозговой обо стирается в сторону верхней носовой лочкой, с проходящими через него че раковины и назальной перегородки. В репными нервами. Слева твердая моз говая оболочка отогнута и видны от- высокоспециализированном обонятель верстия, через которые нервы входят в ном эпителии среди опорных клеток полость черепа или покидают ее. рассеяны небольшие чувствительные клетки. Здесь, кроме того, представлены железы Боумана, продуцирующие се Система обоняния (I) розную жидкость, называемую также обонятельным секретом;

в нем, вероят Система обоняния изображена на рис.

но, растворяются ароматические веще 3.7 и 3.8. Эта система начинается с ства. Чувствительные клетки (обоня рецепции обонятельных раздражителей тельные рецепторы) являются биполяр и состоит из следующих частей: обо ными нейронами. Периферические от нятельная слизистая оболочка верхней ростки этих клеток оканчиваются на по части носовой полости;

обонятельные 7* 3 Ствол мозга Рис. 3.5 Черепные нервы. Органы, получающие импульсацию по этим нервам, изображены красным цветом, а служащие источником импульсации для них - черным цветом.

таких нитей, которые проходят через верхности эпителия в виде коротких отверстия в продырявленной пластине обонятельных волосков. Центральные решетчатой кости (lamina cribrosa) и отростки более тонкие. Сотни этих от присоединяются к обонятельной луко ростков, объединяясь, образуют безмие вице. Эти нити и являются собственно линовые волокна, обонятельные нити.

обонятельными нервами;

полагают, что С каждой стороны имеется около Черепные нервы Рис. 3.6 Основание черепа.

Слева показаны отверстия.в которые входят и выходят че репные нервы;

справа изо бражены черепные нервы.

сторон входят и выходят кровеносные скорость проведения импульсов по сосуды к полосатому телу и бледному этим нервам самая низкая в сравнении шару, каждый обонятельный тракт пу с остальными нервными стволами.

тем разделения на медиальный и лате Обонятельные луковицы являются ральный пучки образует обонятельный выпячиваниями концевого мозга треугольник. Волокна латерального пуч (telencephalon). В них располагаются ка идут над порогом островка (limen сложные синаптические соединения с insulae — место соединения коры орби дендритами митральных, пучковых и тальной поверхности лобной доли с ко зернистых клеток. Таким образом, би рой островка) к полулунной и охваты полярные обонятельные клетки являют вающей извилинам (прегрушевидная об ся первыми нейронами системы обо ласть) в миндалину височной доли.

няния, а митральные и пучковые клетки Здесь начинают путь третьи нейроны, обонятельных луковиц — вторыми ней аксоны которых направляются к перед ронами. Аксоны последних образуют ним отделам парагиппокамповой изви обонятельные тракты, которые следу лины (энториналъная область), где рас ют с обеих сторон в обонятельных бо положено цитоархитектоническое поле роздках кнаружи от прямых извилин Бродмана 28. В этой области коры пред лобных долей.

ставлены проекционные поля и ассоци Кпереди от переднего продырявлен ативная зона обонятельной системы.

ного вещества, через которое с обеих 88 3 Ствол мозга Таблица 3-1. Черепные нервы Номера и названия Характеристика Происхождение Функция пар черепных нервов I: Обонятельный нерв Специальный висцераль- Биполярные обонятельные Обоняние ный афферентный нейроны обонятельной слизистой II: Зрительный нерв Специальный соматиче- Ганглиозные клетки Зрение ский афферентный сетчатки глаза III: Глазодвигательный Соматический эфферент- Ядро глазодвигательного Прямые верхняя нижняя, ный нерва (средний мозг) медиальная мышцы глаза;

нерв косая нижняя мышца глаза;

мышца, поднима ющая верхнее веко Ядра Вестфаля-Эдингера Мышца-сфинктер зрачка Висцеральный эфферент Ресничная мышца ный (парасимпатический) Проприорецепторы мышц Проприорецепция Соматический афферентный глаза Ядро блокового нерва Верхняя косая мышца Соматический эфферентный IV: Блоковый нерв (средний мозг) глаза Проприорецепторы Соматический афферентный Проприорецепция V: Тройничный нерв Соматический афферентный Биполярные клетки Чувствительность кожи ли полулунного узла ца и слизистой носа и рта 1-я жаберная дуга Жаберный эфферентный Двигательное ядро V пары Жевательные мышцы Проприорецепторы жева- Проприорецепция Соматический афферентный тельных мышц VI: Отводящий нерв Соматический эфферентный Ядро отводящего нерва Прямая латеральная мышца глаза Соматический афферентный Проприорецепторы Проприорецепция VII: Лицевой нерв Жаберный эфферентный Ядро лицевого нерва Мимические мышцы;

подкожная мышца шеи;

шило-подьязычная мышца;

двубрюшная мышца;

2-я жаберная дуга Висцеральный эфферентный Верхнее слюноотдели- Слезные, слюнные (подь тельное ядро язычная, поднижнечелю стная) железы, железы слизистой носа Вкус, передние две трети Промежуточный нерв Специальный висцеральный Коленчатый узел языка афферентный Соматический афферентный Коленчатый узел Наружное ухо, часть слухо вого прохода, наружная поверхность барабанной перепонки (чувствитель ность) VIII: Преддверно- Специальный соматический Равновесие;

перепончатые Узел преддверия улитковый нерв афферентный перегородки полукружных каналов;

пятна сфериче ского и эллиптического мешочков Слух;

кортиев орган Спиральный узел Шило-глоточная мышца;

IX: Языко-глоточный Жаберный эфферентный Двойное ядро мышцы глотки нерв Слюноотделение;

ушная Висцеральный эфферентный Нижнее слюноотдели слюнная железа (парасимпатический) тельное ядро Вкус (задняя треть языка) Специальный висцеральный Нижний узел 3-я жаберная дуга афферентный Чувствительность;

задняя Висцеральный афферентный Верхний узел треть языка и глотка (рвотный рефлекс) Черепные нервы Таблица 3.1. (Продолжение) Номера и названия Характеристика Происхождение Функция пар черепных нервов Среднее ухо;

евстахиева Соматический афферентный Верхний узел труба (чувствительность) X: Блуждающий нерв Жаберный эфферентный Двойное ядро Мускулатура глотки и гортани Висцеральный эфферентный Дорсальное ядро Внутренние органы (парасимпатический) блуждающего нерва грудной и брюшной полостей (моторика) 4-я жаберная дуга Висцеральный афферентный Нижний узел Брюшная полость (чувствительность) Специальный висцеральный Нижний узел Вкус;

надгортанник афферентный Соматический афферентный Верхний узел Слуховой проход;

твердая мозговая оболочка (яремный) (чувствительность) Двойное ядро Мускулатура глотки и XI: Добавочный нерв Жаберный эфферентный (церебральный корешок) гортани Клетки передних рогов Соматический эфферентный Грудино-ключично-сосце спинного мозга видная мышца;

(спинальный корешок) трапециевидная мышца XII: Подъязычный Соматический эфферентный Ядро подъязычного нерва Мускулатура языка нерв Рис. 3.7 Обонятельный нерв (тракт) и его корковые окон чания.

3 Ствол мозга Рис 3.8 Обонятельные нервы (тракты);

базальная проекция Аксоны медиальной полоски всту- городки. На своем пути через гипота пают в контакт с областью, располо- ламус часть волокон заканчивается на ядрах подбугорной области. Большин женной под клювом мозолистого тела ство же волокон направляется в ствол (подмозолистой областью), и с обла мозга и осуществляет контакт с вегета стью перегородки, расположенной кпе тивными зонами ретикулярной форма реди от передней спайки. Эта спайка от ции, со слюноотделительными и дор носится к древней коре, она соединяет сальным ядрами блуждающего нерва.

обе обонятельные области, а также обес печивает связь с лимбической системой. Мозговые полоски зрительного бугра Кроме того, эта спайка связывает сред- отдают синапсы к ядрам поводка. От ние и, частично, нижние височные из- этих ядер к межножковому ядру (узлу Гансера) и к ядрам покрышки идет по вилины обеих гемисфер. Обонятельная водково-ножковый путь (ретрофлексор система — единственная система чув ный, или изогнутый кзади, путь), а от ствительности, в которой импульсы до них волокна направляются к вегетатив стигают коры, минуя зрительный бугор.

ным центрам ретикулярной формации Центральные связи этой системы слож ствола мозга (см. рис. 351).

ны и ряд из них еще мало изучены.

Волокна, осуществляющие связь Запах, вызывающий аппетит, вызы обонятельной системы со зрительным вает одновременно рефлекс слюноотде бугром, гипоталамусом и лимбической ления, тогда как неприятный запах при системой, вероятно, и обеспечивают со водит к тошноте и рвоте. Эти реакции провождение обонятельных раздражите связаны с эмоциями. Запахи могут лей эмоциями. Область перегородки, быть приятными или неприятными.

кроме прочих мозговых зон, связана Основными волокнами, обеспечиваю через ассоциативные волокна с поясной щими связь обонятельной системы с извилиной.

автономными зонами мозга, являются Нарушения обоняния могут быть вы волокна медиальных пучков переднего званы:

мозга и мозговых полосок зрительного 1. Недоразвитием обонятельных путей, бугра.

которое может наблюдаться как по Медиальный пучок переднего мозга рок развития базальной части мозга состоит из волокон, которые восходят 2. Заболеваниями обонятельной слизи от базальный обонятельной области, пе стой (ринит, опухоли носа) риминдалевидной области и ядер пере Черепные нервы 3. Разрывом обонятельных нитей при Больной может не осознавать потерю переломе решетчатой пластинки обоняния. Вместо этого он в связи с 4. Деструкцией обонятельных луковиц исчезновением обоняния может жало и путей при контрударной контузии, ваться на нарушение вкусовых ощуще часто наблюдающейся при падении ний, поскольку восприятие запахов на затылок. Одно- или двусторонняя очень важно для формирования вкуса аносмия может быть единственным пищи.

признаком травмы орбитальной об ласти.

Система зрения (II, III, IV, VI) 5. Воспалением пазухи решетчатой ко сти, воспалительным процессом в са Зрительный путь (II) мой решетчатой кости, воспалением прилежащей мягкой мозговой обо- Рецептором зрительных импульсов яв лочки и окружающих областей. ляется сетчатка глаза. Она представляет 6. Срединными опухолями передней че- собой выпячивание мозга и по существу репной ямки, в особенности менин- состоит из трех слоев нейронов (рис.

гиомами ольфакторной ямки (ре- 3.9а).

шетчатой ямки), которые могут вы- Первые нейроны называются палоч зывать триаду проявлений в виде ками и колбочками. Когда свет достигает аносмии, синдрома Фостера-Кеннеди глаза, возникающая в этих элементах и психических нарушений в сфере фотохимическая реакция преобразуется личности по лобному типу (расторг - в импульсы, передающиеся в зритель моженность, наподобие той, которая ную кору (исчерченное поле, или поле наблюдается при прогрессивном па- 17). Предполагалось, что палочки реа раличе или при поражении орбиталь- гируют на яркость и обеспечивают су ных отделов лобной доли, обуслов- меречное зрение, а колбочки чувстви ленном болезнью Пика). Нарушение тельны к цвету и обеспечивают дневное обоняния может быть вызвано также зрение. Эта теория в настоящее время питуитарной аденомой, растущей в ставится под сомнение. Последние ис оральном направлении. следования показали, что процессы, 7. Заболеваниями, вовлекающими пе- происходящие в сетчатке, являются бо редние отделы височной доли и ее лее сложными;


они слишком сложны, основание (собственные или внеш- и вряд ли уместно обсуждать их здесь.

ние опухоли);

при этом поражение За исключением центральной ямки гиппокампа может привести к воз- желтого пятна, колбочки и палочки пе никновению пароксизмов по типу ремешаны в сетчатке;

число палочек в обонятельных галлюцинаций — ощу- десять и более раз превышает число щения неприятных, или, реже, при- колбочек. В области желтого пятна, яв ятных запахов. Височные припадки ляющегося местом наиболее ясного могут начинаться с обонятельной зрения, имеются только колбочки, и ауры. Вероятно, в восприятии и уз- каждая колбочка имеет связь только с навании запахов участвует прегруше- одной биполярной клеткой, представля видная извилина и извилина около ющей собой второй нейрон. Биполяр морского конька (поле Бродмана 28), ные клетки передают импульсы к треть осуществляющие сравнение запаха с ему нейрону, ганглиозной клетке внут имевшимися ранее обонятельными реннего слоя сетчатки. Около одного ощущениями и ассоциацию их с оп- миллиона аксонов этих ганглиозных ределенными ситуациями. клеток направляется в слое нервных во 92 3 Ствол мозга N. opticus Рис. 3.9 Зрительный нерв (пу чок) и зрительный путь, а Микроскопическая структура сетчатки;

б Повреждение зрительного пути на различ ных уровнях;

в Соответствую щие изменения полей зрения.

б (зрительным пучком). Достигнув хиаз локон сетчатки к соску, или началу зри мы, часть волокон нерва, идущая от тельного нерва, минует решетчатую носовой половины сетчатки, перекре пластинку склеры глаза и, наконец, до щивается с аналогичными волокнами стигает наружного коленчатого тела противоположной стороны и переходит зрительного бугра. Оптическая система на контрлатеральную сторону. Другая глаза подобна линзе фотоаппарата: изо часть волокон, идущая от височных по бражение рассматриваемых предметов ловин сетчатки, проходит хиазму непе на сетчатке получается перевернутым.

рекрещенной, продолжая путь ипсила Нервные волокна, идущие от глаза к терально. После хиазмы эти неперекре хиазме, называются зрительным нервом Черепные нервы Проекция а левой зри тельной области коры Проекция в левом наружном коленчатом теле Рис. 3.10 Проекция полей зрения на сетчатке, в наружном колен чатом теле, в зрительной коре.

Рис. 3.11 Организация воло кон.идущих от желтого пятна, в сет чатке, зрительном нерве и хиазме.

щенные волокна объединяются с пере- коленчатого тела, волокна расположены крещенными волокнами, идущими от в строгом ретинотопическом порядке;

контрлатерального глаза, образуя зри- тот же порядок соблюдается и в корко тельный тракт, tractus opticus. Каждый вом зрительном поле, находящемся в зрительный тракт оканчивается в своем затылочной доле, в области шпорной наружном коленчатом теле, corpus ge- борозды sulcus calcarinus (рис. 3.10).

niculatum laterale (рис. 3.96). В зритель- На рис. 3.11 показан путь нервных ном нерве, зрительном тракте, а также волокон от четырех квадрантов желтого в зрительной лучистости, radiatio optica, пятна и периферических областей сет начинающейся от нейронов наружного чатки к верхушке (соску, диску) зри 3 Ствол мозга тельного нерва, а также дальнейшая ор- роне опухоли и отеком соска зритель ганизация этих волокон в зрительном ного нерва на противоположной сторон нерве, хиазме и зрительных трактах. известна под названием синдрома Фо Волокна, идущие от желтого пятна стера—Кеннеди. Вторичная атрофия!

и обеспечивающие центральное зрение, зрительного нерва развивается при оте вступают в зрительный нерв с височной ке соска зрительного нерва. В случаях,!

стороны. Вскоре они начинают зани- когда интраокулярные заболевания от мать центральное положение в орби- сутствуют, снижение зрения на один1* тальной порции нерва. Атрофия маку- глаз всегда свидетельствует о повреж-* лярных (т. е. идущих от желтого пятна) дении зрительного нерва — в области;

волокон вызывает характерное поблед- орбиты, либо в области зрительного от- нение височной половины диска зри- верстия, либо в черепе (рис. 3.96 и в).!

тельного нерва, которое может сочетать- Если повреждается центральная ся с ухудшением центрального зрения;

часть хиазмы с вовлечением перекре периферическое зрение остается со- щивающихся волокон (питуитарная хранным. При повреждении перифери- опухоль, краниофарингиома, менинги ческих волокон зрительных нервов (пе- ома турецкого седла), то результатом риаксиальная травма нерва) острота этого является битемпоральная гемиа зрения сохраняется, но сужаются поля опсия. Первыми обычно поражаются во периферического зрения. Повреждение локна, идущие от нижних половин сет нерва целиком, приводящее к его атро- чатки и расположенные в хиазме вент фии, сопровождается побледнением все- ралыю;

этим объясняется тот факт, что го соска зрительного нерва. Если имеет гемианопсия начинается с верхних би место непосредственное повреждение темпоральных квадрантов полей зрения.

зрительного нерва, как, например, про- В первую очередь страдает цветоощу исходит при его сдавлении опухолью, щение. В редких случаях гетеронимная то говорят о первичной атрофии зри- гемианопсия может быть биназальной.

тельного нерва. Такая атрофия в соче- Эта находка указывает на то, что по тании с центральной скотомой на сто- вреждены наружные порции внутриче Зрительная лучистость, представляющая ниж нее поле зрения Area calcarina Зрительная лучистость, представляющая верх нее поле зрения Боковой желудочек Рис. 3.12 Зрительная лучистось Грациоле (нижний рог) Черепные нервы волокна от контрлатерального глаза. Ак репных отделов зрительных нервов, хи соны нейронов образуют зрительную лу азмы или постхиазмальных трактов чистость (лучистость Грациоле). Лучи (при патологии артерий, необычном стость проецируется на зрительную, росте опухоли, базальном менингите).

или шпорную кору, которая расположена В противоположность гетеронимной вдоль шпорной борозды в виде верхней гемианопсии, характерной для повреж и нижней губы (поле Бродмана 17).

дения хиазмы, при повреждении зри Кора в этой области обозначается как тельного тракта возникает гамонимная полоса Геннари: четвертый слой мелких гемианопсия. Например, поражение пра нейронов разделен здесь более толстым, вого зрительного тракта нарушает ход чем обычно, слоем горизонтальных ми импульсов, возникающих в правых по елиновых волокон. Волокна зрительной ловинах сетчатки обоих глаз. Следова лучистости расположены компактно тельно, зрительные нарушения возник лишь в месте выхода из наружного ко нут в левых половинах полей зрения ленчатого тела. После прохождения так (см. рис. 3.96 и в).

называемого перешейка височной доли Перед самым вхождением зритель они веерообразно расходятся, распола ного тракта в наружное коленчатое тело гаясь в глубоких отделах белого веще небольшое количество волокон отделя ства височной доли вблизи наружной ется, образуя медиальный зрачково-чув стенки нижних и задних рогов бокового ствшпельнып пучок, который следует к желудочка (см. рис. 3.96 и 3.12).

верхнему бугорку четверохолмия и к ядрам препокрышечной зоны (рис. В наружном коленчатом теле распо 325). Это афферентные волокна, при- ложение нейронов имеет определенный нимающие участие в нескольких зри- порядок в соответствии с топографией тельных рефлексах, в частности, в важ- сетчатки;

этот же порядок сохраняется ном зрачковом рефлексе на свет, кото- в их аксонах в шпорной коре, где они рый будет описан ниже. Если при пе- заканчиваются. Волокна, представляю рерыве зрительного тракта затрагива- щие гомонимные половины пучков ак ются и эти волокна, то свет, падающий сонов, идущих от обоих глаз, образуют на соответствующие гомонимные поло- центральную часть зрительной лучисто вины сетчаток, не вызовет зрачковой сти. Они довольно прямым путем сле реакции. К сожалению, тест, выявляю- дуют к каудальным половинам зритель щий гемианопсию путем изучения ной коры в медиальных отделах заты зрачковой реакции на свет, не нашел лочных долей и к конвексу их полюсов.

широкого диагностического примене- Дорсальные квадранты желтого пятна и ния, поскольку трудно сконцентриро- половины периферии сетчатки проеци вать световой поток только на одну по- руются в верхней (дорсальной) губе, а ловину сетчатки. Основная часть воло- вентральные квадранты — в нижней кон зрительного тракта вступает в на- (вентральной) губе зрительной коры ружное коленчатое тело путем присо- (см. рис. 3.10 и 3.12).

единения к тонким пластинкам белого Как видно из рис. 3.12, некоторые из вещества, разделяющего нейроны на вентральных волокон лучистости внача шесть частично связанных между собой ле следуют в оральном направлении, к слоев. Первый слой лежит параллельно полюсу височной доли. Затем каждое основанию наружного коленчатого тела. волокно образует петлю и поворачивает 2-й, 3-й и 5-й слои получают неперек- по направлению к нижней губе зритель рещенные волокна от ипсилатерального ной коры. Наиболее орально располо глаза, а слои 1, 4 и 6 — перекрещенные женные волокна этой петли Мейера 3 Ствол мозга (Адольф Мейер, 1907) могут достигать (поля зрительной памяти). Электричв!

уровня верхушки нижнего рога бокового екая стимуляция полей 18 и 19 вызы желудочка. Волокна петли представляют вает зрительную ауру в виде мелькаю нижние квадранты периферических от- щих цветных вспышек, линий и пяте!


делов гомонимных половин сетчаток. простой формы. По-видимому, зри Этим анатомическим строением тельные импульсы, поступающие в поле зрительного пути объясняется тот факт, 17, приобретают форму осознанных об что повреждение волокон зрительной разов благодаря подключению приле лучистости вызывает гомонимную ге- жащих ассоциативных полей: получае мианопсию, контрлатеральную стороне мая информация интерпретируется на поражения. Гемианопсия может быть основе сравнения ее с ранее виденным.!

полной, но часто она является неполной Вероятно, в этом процессе принимают в силу широкого расхождения волокон участие и другие области коры. Разру*!

лучистости. Гомонимная гемианопсия, шение 18 и 19 полей приводит к на ограниченная двумя верхними квадран- рушению узнавания предметов по их!

тами и имеющая строго очерченную форме, размеру и контурам, осознания] вертикальную границу по средней ли- значимости этих качеств (зрительная] нии (дефект полей зрения «пирог в не- агнозия, алексия). Это нарушение про-] бе») всегда указывает на поражение ви- является особенно отчетливо при пере-] сочной доли с вовлечением петли Мей- рыве коммиссуральных волокон валика ера (см. рис. 3.96 и в). мозолистого тела, соединяющих зри-!

тельные поля. Поля 18 и 19 участву Поле Бродмана 17, первичная зона ют также в нескольких важных зритель восприятия зрительных импульсов, ок ных рефлексах, которые будут описаны ружена полями 18 и 19, которые рас ниже.

положены в срединных отделах заты лочной доли и на ее выпуклой повер хности (см. рис. 8.23 и 824). Экспери Движения глаз (III, IV, VI) ментальные исследования и клиниче ские наблюдения показали, что послед- Мышцы каждого глаза иннервируются ние два корковых поля представляют глазодвигательным (III), блоковым (IV) собой вторичные и третичные зритель- и отводящим (VI) нервами (рис. 3. ные поля — другими словами, ассоци- и 3.14). Ядра этих трех пар нервов рас ативные зоны зрительного анализатора положены по обе стороны от средней Рис. 3.13 Ход глазодвигательно го, блокового и отводящего нер вов (боковая проекция).

Черепные нервы Sinus sphenoidales sinistra Chlasmaopticum Clivus Ganglion trigeminale Margo superior partis petrosae Рис. 3.14 Ход глазодвигательных нервов (дорсальная проекция).

Рис. 3.15 Комплекс ядер глазодви гательного нерва (по Warwick).

гательные ядра), а частично в пределах линии в покрышке среднего мозга и в этого серого вещества (вегетативные яд нижних отделах моста, вблизи от силь ра). Двигательные ядра обеспечивают виева водопровода и четвертого желу иннервацию медиальных, верхних и дочка (см. рис. 3.2, 3.13 и 3.21).

нижних прямых мышц глазных яблок, нижних косых мышц и мышц, подни Глазодвигательный нерв (III) мающих верхнее веко. В каждом ядре нейроны, ответственные за каждую из Ядра глазодвигательных нервов распо названных мышц, образуют столбики.

ложены частично кпереди от серого ве Их топографическое расположение ил щества, окружающего водопровод (дви 3 Ствол мозга люстрирует рис. 3.15, представляющий тем на поверхность мозга в виде глазо схему Варвика которая отражает резуль- двигательных нервов. Оба нерва идут таты изучения у обезьян. Вегетативные далее в промежутке между задней моз ядра, или ядра Эдингера-Вестфаля, рас- говой и верхней мозжечковой артерия положены в пределах слабо миелини- ми (рис. 3.16). На своем пути к глазнице зированного серого вещества, окружаю- они сначала проходят су барах ной дал ь щего водопровод. Мелкие нейроны этих ное пространство базальной цистерны, ядер отдают парасимпатические волок- а затем — субдурал ыгое пространство. В на, иннервирующие внутренние мыш- месте пересечения клино-каменистой цы глаза (сфинктер зрачка, ресничную связки перед вхождением в кавернозный мышцу). Парасимпатические ядра Пер- синус глазодвигательный нерв легко лиа расположены между ядрами Эдин- подвергается сдавлению крючком ви гера-Вестфаля. сочной доли при грыжевидном его вы Некоторые аксоны двигательных пячивании. После прохождения синуса нейронов, ответственных за функцию (см. рис. 3.17а) нерв входит через верх наружных мышц глаза, сразу же по от- нюю глазничную щель в глазницу (см.

хождению от ядер переходят на проти- рис. 3.13). После этого парасимпатичес воположную сторону. Вместе с непере- кие волокна покидают нерв и входят в крещенными аксонами и парасимпати- ресничный узел, где преганглионарные ческими волокнами они минуют крас- волокна переключаются на короткие ные ядра и направляются к нижним постганглионарные волокна, иннерви отделам латеральной стенки межножко- рующие внутренние мышцы глаза.

вой ямы;

обьединившись, выходят за- Войдя в глазницу, соматические во А. cerebri anterior A. ophthalmica - A. carotis interna N. oculomotorius N.abducens Ganglion trigeminale N. trochlearis A. cerebri posterior N. trigeminua A. cerebelli superior — Sinus petrosus superior Substantia nigra • Nucleus ruber - N. vestibularis Nucleus n. oculomotorii Рис. 3.16 Анатомическое соотноше ние нервов, иннервирующих мышцы глаза, внутренней сонной артерии, тройничного узла и ветвей тройнич ного нерва в кавернозном синусе.

Черепные нервы Рис. 3.17 Компрессия нервов, иннервирующих мышцы глаза, и тройничного нерва интракавернозной аневризмой внутренней сонной артерией, а Нормальное соотношение;

6 Каудальная аневризма;

в Оральная аневризма.

Рис. 3.18 Схематическое изображение положения глазных яблок в шести диагностических позициях, позволяющих наиболее четко выявить паралич основных мышц глаза.

8 Зи. 100 3 Ствол мозга Табл. 3.2 Иннервация и функция наружных мышц глаза Функция Нервы Мышцы Основная Дополнительная Приведение;

ротация кнутри Движение глаза кверху Глазодвигательный Верхняя прямая Приведение;

ротация кнаружи Движение глаза книзу Нижняя прямая Нет Движение глаза кнутри Медиальная прямая Нижняя косая Движение глаза кверху Отведение;

ротация кнаружи Отведение;

ротация кнутри Движение глаза книзу Верхняя косая Блоковый Нет Движение глаза кнаружи Латеральная прямая Отводящий нервы покидают средний мозг книзу от локна глазодвигательного нерва делятся нижних бугорков (рис. 3.1 и 3.13). Это на две ветви, верхняя из которых (или единственные черепные нервы, выходя дорсальная) направляется к мышце, щие с дорсальной поверхности ствола поднимающей верхнее веко и к верхней мозга. На своем пути в вентральном прямой мышце;

нижняя, или вентраль направлении к кавернозному синусу эти ная, ветвь иннервирует медиальную и нервы вначале минуют ростральную нижнюю прямые мышцы, а также ниж мостомозжечковую щель, затем прохо нюю косую мышцу глазного яблока дят под краем тенториального отверстия (рис. 3.13).

к кавернозному синусу, а оттуда идут При перерыве всех волокон глазо в глазницу вместе с глазодвигательным двигательного нерва возникает паралич нервом. Блоковый нерв иннервирует всех наружных мышц глазного яблока верхнюю косую мышцу, которая повора за исключением латеральной прямой чивает глазное яблоко книзу и кнутри, мышцы, иннервируемой отводящим несколько отводя его. Паралич мышцы нервом (IV), и верхней косой мышцы, вызывает отклонение пораженного гла иннервируемой блоковым нервом (VI).

за кверху и несколько кнутри, в сторону Кроме того, развивается паралич пара здорового глаза. Это отклонение особен симпатической иннервации внутренних но заметно, когда глаз смотрит книзу мышц глаза, и вследствии этого — ут и в здоровую сторону.

рата рефлекса зрачка на свет, мидриаз, нарушение конвергенции и аккомода ции.

ОТВОДЯЩИЙ нерв (VI) Ядра отводящих нервов расположены Блоковый нерв (IV) по обе стороны от средней линии в покрышке нижних отделов моста вбли Ядра блокового нерва расположены на зи от продолговатого мозга и под дном уровне нижних бугорков четверохолмия IV желудочка. Внутреннее колено лице кпереди от околоводопроводного серого вого нерва (VII) проходит между ядром вещества и тотчас ниже ядер глазодви отводящего нерва и четвертым желу гательных нервов. Внутренние корешки дочком. Волокна корешков отводящего нервов огибают наружные отделы цен нерва идут в основание моста по обе трального серого вещества и перекре стороны от средней линии и как нервы щиваются в верхнем мозговом парусе выходят на поверхность мозга в области кзади от водопровода (верхний мозго соединения моста и продолговатого вой парус — это тонкая мембрана, об мозга непосредственно над пирами разующая крышу орального отдела чет дами.

вертого желудочка). После пересечения Черепные нервы а) свежий паралич правой наружной прямой мышцы (VI) При взгляде прямо пораженное глазное яблоко отклоняется несколько кнутри.

При фиксации парализованного глаза кнутри отклоняется здоровое глазное яблоко.

в) свежий паралич правой верхней прямой мышцы (III) При взгляде прямо пораженное глазное яблоко отклоняется книзу и кнаружи. При фик сации парализованного глаза здоровое глазное яблоко отклоняется кверху и кнаружи.

Рис. 3.19 Отклонение глазных яблок при свежем параличе а наружной, б внутренней, в верхней прямой мышц (справа).

Оттуда оба нерва направляются присоединяются в кавернозном синусе кверху через субарахноидальное про- к двум другим двигательным нервам.

странство по обе стороны от основной В кавернозном синусе отводящий нерв артерии. Затем они минуют субдураль- находится в -тесном контакте с первой ное пространство кпереди от ската, про- и второй ветвями тройничного нерва и бодают твердую мозговую оболочку и с внутренней сонной артерией, также 3 Ствол мозга а) свежий паралич правой нижней прямой мышцы (III) При взгляде прямо пораженное глазное яблоко отклоняется кверху и кнаружи. При фик сации парализованного глаза здоровое глазное яблоко отклоняется кнутри и кнаружи.

Л Характер двоения в глазах при 9 основных направлениях взгляда 6) свежий паралич правой верхней косой мышцы (IV) При взгляде прямо пораженное глазное яблоко отклоняется кверху и кнутри. При фик сации парализованного глаза здоровое глазное яблоко отклоняется книзу и кнугри.

Характер двоения в глазах при 9 основных направлениях взгляда Красное стекло справа (красные сюлбики).

Зеленое стекло слева {белые столбики) в) свежий паралич правой нижней косой мышцы (III) При взгляде прямо пораженное глазное яблоко огклоннегся книзу и кнутри. При фик сации парализованного глаза здоровое глазное яблоко отклоняется кверху и кнутри.

Рис. 3 2 0 Отклонение глазных яблок при свежем параличе а нижней прямой мышцы, б верхней и с нижней косой мышц (справа).

проходящей через синус (рис. 3.17, см. рушается движение глаза кнаружи. По рис. 3.16). Отводящие нервы располо- скольку медиальная прямая мышца при жены недалеко от верхних и боковых этом теряет своего антагониста, глазное яблоко несколько отклоняется в сторону частей сфеноидального синуса и решет носа. Это состояние характеризуется как чатого синуса (см. рис. 3.14).

сходящееся косоглазие, или эзотропия.

При параличе отводящего нерва на Черепные нервы Повреждение любого из нервов, свежим. В случаях, когда паралич за обеспечивающих движение глазного яб- старелый, либо когда поражены не лока, приводит к двоению в глазах, по- сколько мышц, диагностика представ скольку изображение объекта проециру- ляется достаточно трудной и требует ется на различные зоны сетчатки глаз- применения специального инструмен ных яблок. Движения глазных яблок во тария (такого, как палочки Маддокса, всех направлениях обеспечиваются со- ширма Гесса и др.) и большого опыта.

дружественным действием шести Длительно существующий паралич мышц с каждой стороны (табл. 3.2). мышцы глаза может привести к контр Тонкая настройка движений, обеспече- актуре или гиперфункции ипсилате ние их содружественное™ осуществля- ральной мышцы-антагониста, к гипер ются исходя из того, что изображение активности контрлатеральной мышцы проецируется точно на два желтых пят- синергиста и к параличу, обусловлен на. Высокий синергизм различных ному торможением контрлатеральной мышц глаза и иннервирующих их нер- мышцы-антагониста. Нарушение фун вов контролируется довольно сложным кции мышц глаза, возникающее при центральным механизмом, который бу- поражении ядер, идентично наблюдае дет рассмотрен ниже. Ни одна из мышц мому при поражении периферических глаза не иннервируется независимо от нервных волокон. Но ядерное пораже других. ние обычно сопровождается также сим птомами и синдромами поражения со На рис. 3.18 схематично показано седних структур мозга.

взаимодействие различных мышц глаз ного яблока, необходимое для выпол Паралич глазодвигательного нерва нения основных содружественных дви жений глазных яблок. Рис. 3.19 и 3.20 При полном параличе глазодвигатель иллюстрируют влияние паралича от- ного нерва наблюдаются следующие дельных мышц на положение глазного синдромы:

яблока и на характер двоения в глазах. 1. Птоз, вызванный параличом мышцы, При выявлении двоения в глазах с поднимающей верхнее веко и не помощью красно-зеленых очков и руч- встречающим сопротивления дейст ного фонарика (hand light) двойной кон- вием ипсилатеральной круговой тур предмета возникает в парализован- мышцы глаза, иннервируемой лице ном глазу тогда, когда больной смотрит вым нервом.

в направлении движения глазного ябло- 2. Фиксированное положение глазного ка, соответствующем нормальному фун- яблока, при котором зрачок направ кционированию парализованной мыш- лен книзу и кнаружи в результате цы. При взгляде в этом направлении действия не встречающих сопротив расстояние между двойными контурами ления ипсилатеральных латеральной предмета наибольшее. Наибольшее от- прямой (VI) и верхней косой (IV) клонение изображения возникает в па- мышц.

рализованном глазу (рис. 3.19 и 3.20).

3. Расширение зрачка и отсутствие его реакции на свет и аккомодацию.

Неполный паралич нерва может вы Паралич глазных мышц звать только часть этих синдромов, на пример, внутреннюю или наружнюю Выявить парализованную мышцу ме офтальмоплегию. Остро развившийся тодом, описанным в последнем пара паралич всех мышц глаза обычно ука графе, можно лишь в том случае, если зывает на периферический характер по паралич отдельной мышцы является 104 3 Ствол мозга ражения. И, наоборот, паралич отдель- ма внутренней сонной артерии (см. рис.

3.17) или задней соединительной арте ной мышцы подтверждает поражение рии, переломы и опухоли основания ядра глазодвигательного нерва.

черепа или орбит, дифтерия, ботулизм.

Паралич блокового нерва Необходимо учитывать, однако, что птоз и диплопия часто могут быть вы При взгляде прямо ось пораженного званы миастенией.

глаза расположена выше по сравнению с осью глаза на здоровой стороне. При взгляде книзу и кнутри глазное яблоко Произвольная и рефлекторная ротируется. Диплопия не возникает иннервация мышц глаза только тогда, когда больной смотрит кверху;

при всех остальных направле- Чрезвычайно точное взаимодействие ниях взгляда характерно двоение в гла- отдельных мышц глаза, осуществляю зах. Для избежания двоения больной щих движения глазного яблока в раз наклоняет голову в здоровую сторону, личных направлениях, требует тесного опускает подбородок и поворачивает го- взаимодействия ядер, ответственных за лову по направлению к противополож- эти движения. Такое тесное взаимодей ному плечу. Изолированный паралич ствие обеспечивается медиальным про блокового нерва наблюдается редко и дольным пучком, который идет с обеих может быть вызван травмой, возника- сторон параллельно средней линии от ющей при падении на лоб или темя. покрышки среднего мозга вниз к шей ному отделу спинного мозга. Он свя зывает ядра двигательных нервов глаз Паралич отводящего нерва ных мышц. Он также получает импуль сы из шейного отдела спинного мозга При взгляде прямо глазное яблоко на (обеспечивающего иннервацию пере стороне поражения приведено и не мо дних и задних мышц шеи), от жет совершать движения кнаружи. При преддверных ядер, из ретикулярной взгляде в сторону носа парализованное формации, контролирующей «центры глазное яблоко поворачивается кнутри зрения» в мосту и среднем мозге, от и кверху за счет превалирования дей базальных ганглиев и коры мозга.

ствия нижней косой мышцы.

Движения глазных яблок могут При поражении всех трех двигатель быть произвольными или рефлекторны ных нервов глазного яблока этот глаз ми. Однако движения эти могут быть смотрит прямо и не может совершать только содружественными или, други движения ни в каком направлении, зра ми словами, сопряженными (рис. 3.21).

чок расширен и не реагирует на свет В каком бы направлении ни двигались (тотальная офтальмоплегия). Билате глазные яблоки, в этом движении уча ральный паралич глазных мышц обыч ствуют все мышцы глаза, либо напря но является следствием ядерного пора гаясь (агонисты), либо расслабляясь жения.

(антагонисты).

Наиболее частыми причинами ядер ного паралича являются энцефалит, При произвольном взгляде на пред нейросифилис, рассеянный склероз, со- мет глазные яблоки выполняют очень судистые расстройства, кровоизлияния быстрые толчкообразные и наиболее и опухоли. Наиболее частыми причи- точные движения (саккады). Однако нами периферического паралича мышц большинство движений глаз являются глаза являются менингит, синусит, не произвольными, а рефлекторными.

тромбоз кавернозного синуса, аневриз- Предмет, попадающий в поле зрения, Черепные нервы ны за движения глазных яблок в опре привлекает внимание и непроизвольно деленных направлениях. Центры, ответ фиксирует на себе взгляд. При движе ственные за движения кверху, находятся нии предмета глаза непроизвольно сле в передних отделах верхних бугорков;

дуют за ним, пытаясь сохранить изо разрушение этой области вызывает па бражение предмета в зоне наиболее чет ралич взора кверху (синдром Парино, кого видения, т. е. в зоне ямок желтых который будет рассмотрен в главе 3.) пятен. Если мы произвольно концент Импульсы, возникающие в полюсах за рируем внимание на интересующем нас тылочных долей, также передаются в предмете, то взгляд фиксируется на нем контрлатеральные глазодвигательные автоматически, даже если либо мы, ли центры моста и вызывают содружест бо предмет приходит в движение. Таким венные боковые движения глазных яб образом, все произвольные движения лок.

глаз основаны на непроизвольных ре флекторных движениях. Этот ре- Экспериментальная стимуляция по флекс — фиксирование изображения лей 18 и 19 приводит к содружествен интересующего объекта на сетчатке в ным движениям глаз книзу, кверху и зоне наиболее четкого видения — на- в стороны. Боковые движения глазных зывается рефлексом фиксации. яблок у людей являются, безусловно, ведущими и наиболее частыми их тех, Афферентный путь этого рефлекса которые продуцируются затылочной ко идет от сетчатки по зрительным путям рой.

к зрительной коре (поле 17). Оттуда импульсы передаются в зоны 18 и 19. Импульсы, вызывающие произ Эфферентные волокна, вероятно, возни- вольные движения глаз, исходят из лоб кают именно в этих зонах, затем вре- ного центра взора, находящегося в 8-м менно присоединяются к волокнам зри- поле Бродмана, а также, возможно, из тельной лучистости, следуя к контрла- определенных участков полей 6 и 9.

теральным глазодвигательным центрам Наиболее частым ответом на стимуля моста и среднего мозга (см. рис. 3.21). цию вышеуказанных областей является Отсюда волокна идут к сответствующим содружественные движения глазных яб ядрам двигательных нервов глаза. Ве- лок в противоположную сторону (со роятно, некоторые эфферентные волок- дружественное отведение);

больной «от на идут прямо к глазодвигательным ворачивается от очага раздражения».

центрам, остальные делают это не сразу, Иногда движения глазных яблок сопро а предварительно совершают петлю вок- вождаются движениями головы по на руг 8 поля Бродмана. правлению к противоположной стороне.



Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 11 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.