авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 11 |

«Петер ДУУС ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ В НЕВРОЛОГИИ Анатомия. Физиология. Клиника 243 иллюстрации Герхарда Шпитцера Перевод Анны Беловой, Веры ...»

-- [ Страница 5 ] --

ального давления крови. Хеморецепто ры в каротидном клубке принимают участие в регуляции напряжения кис Соматические афферентные волокна лорода в крови. Рецепторы дуги аорты IX и X нервов и парааортальных телец имеют сходные функции;

они передают свои импульсы Волокна верхнего узла языкоглоточного по блуждающему нерву. нерва проводят импульсы болевой и Черепные нервы также, возможно, температурной чувст- иннервирует грудино-ключично-сосце вительности от слизистой оболочки за- видную мышцу, m. sternocleidomasto дней трети языка, ростральных отделов ideus, и трапециевидную мышцу, т.

глотки, евстахиевой трубы и среднего trapezius. Кроме того, имеются спинно уха до ядра спинномозгового пути трой- мозговые соматические эфферентные ничного нерва. Блуждающий нерв и во- волокна от сегментов С2-С4. До настоя локна его яремного узла проводят им- щего времени дискутируется вопрос о пульсы данной модальности от слизи- доли участия добавочного нерва и спин стой оболочки каудальной части глотки номозговых нервов С2-С4 в иннервации и гортани, от участка кожи за ухом и трапециевидной мышцы. Некоторые ав части наружного слухового канала, от торы полагают, что добавочный нерв барабанной перепонки и твердой моз- снабжает преимущественно каудальную говой оболочки задней черепной ямки. чать мышцы;

другие считают, что он Волокна, проводящие импульсы иннервирует в основном ее ростральную тактильной чувствительности из всех часть. Повреждение добавочного нерва указанных областей, оканчиваются, воз- ведет к атрофии главным образом рост можно, в основном чувствительном яд- ральной части названной мышцы. На ре тройничного нерва. Они идут в зад- ружная ветвь добавочного нерва несет нюю центральную извилину по меди- также некоторые афферентные волок альной петле, переключаясь в таламусе. на, проводящие проприоцептивные им пульсы в центральную нервную сис тему.

Добавочный нерв (спинальная часть XI) Синдром поражения добавочного Спинномозговая часть добавочного нер нерва ва берет начало от колонки клеток, рас положенных в вентролатеральных отде- Поражение может быть обусловлено лах передних рогов С2-С5 или даже С6 центральными (интрамедуллярными, сегментов спинного мозга (см. рис. интрацеребральными) или перифериче 3.43). Аксоны этих клеток вначале под- скими патологическими процессами.

нимаются в боковом канатике на один Центральное поражение. Нейроны или два сегмента, а затем покидают спинномозговой порции добавочного спинной мозг латеральнее и дорсальнее нерва получают импульсы по корково зубчатой связки. Несколько корешков, спинномозговым и корково-ядерным расположенных между сегментарными путям с обеих сторон, но преимущест передними и задними корешками спин- венно — с противоположной стороны.

номозговых нервов, обьединяются и об- Поэтому мозговая гематома или ин разуют общий ствол. Этот ствол под- фаркт вызывает развитие контрлате нимается и через большое затылочное рального спастического пареза груди отверстие проникает в полость черепа, но-ключично-сосцевидной и трапецие где объединяется с черепной порцией видной мышц, но парез этот выражен нерва;

затем нерв выходит из полости обычно нерезко и может остаться не черепа через яремное отверстие. Крани- замеченным. В дополнение к этому, альная порция добавочного нерва при- нейроны получают экстрапирамидные соединяется здесь к блуждающему нер- импульсы (спастическая кривошея, хо ву, а спинномозговая порция называ- рея) и рефлекторные импульсы по по ется с этого уровня наружной ветвью крышечно-спинномозговому, преддвер добавочного нерва. Эта наружная ветвь, но-спинномозговому путям и медиаль г. externus, следует вниз на шею и ному продольному пучку.

144 3 Ствол мозга В случае одностороннего разруше- ствлении этого движения трапециевид ния передних рогов от С1 до С4 сег- ная мышца поддерживает переднюю ментов (полиомиелит, травма, асим- зубчатую мышцу. Диагноз паралича до метричная сирингомиелия) развивает- бавочного нерва может быть легко ус ся полный ипсилатеральный вялый па- тановлен в случае, когда визуально за ралич грудино-ключично-сосцевидной метна атрофия грудино-ключично-сот и трапециевидной мышц. сцевидной мышцы и опускание плеча.

Периферическое поражение. Одно- Причины повреждения добавочного сторонний перерыв наружной ветви до- нерва. Помимо упомянутых выше, та бавочного нерва снаружи от яремного кими причинами могут быть повреж отверстия ведет к поражению грудино- дение головы и шеи с переломом или ключично-сосцевидной и трапециевид- без перелома черепа, полиневрит, амио ной мышц различной степени выражен- трофический боковой склероз, опухоль ности. Наблюдается вялый паралич гру- задней черепной ямки (особенно, в об дино-ключично-сосцевидной мышцы, в ласти большого затылочного отвер то время как в трапециевидной мышце стия), а также аномалии развития кра парез развивается лишь в ее ростраль- ниовертебрального перехода.

ной порции, так как эта мышца иннер вируется также спинномозговыми дви гательными корешками СЗ и С4. Если ПОДЪЯЗЫЧНЫЙ нерв (XII) поражение локализуется дистальнее Ядра подъязычного нерва расположены грудино-ключично-сосцевидной мыш- в нижних отделах продолговатого мозга цы, то парез развивается только в тра- по обе стороны от средней линии и пециевидной мышце. Такое поражение вблизи дна четвертого желудочка, на ко иногда являтся ятрогенным и возникает тором они образуют треугольники в результате хирургического удаления подъязычного нерва (рис. 3.44;

см. рис.

лимфатического узла, расположенного 3.16, 3.2 и 33). Каждое ядро состоит из в области заднего края грудино-клю- нескольких групп мотонейронов, и каж чично-сосцевидной мышцы, в целях ги- дая группа иннервирует свою мышцу стологического исследования. Чувстви- языка. В эволюционном плане эти ней тельных расстройств не возникает, так роны идентичны мотонейронам перед как спинномозговая часть добавочного них рогов спинного мозга. Подъязыч нерва имеет только двигательную функ- ный нерв является соматическим эф цию. ферентным нервом. Его аксоны идут в вентральном направлении к передней Диагностические симптомы. Одно боковой борозде между пирамидой и сторонний паралич грудино-ключично нижней оливой. Здесь они выходят на сосцевидной мышцы вызывает значи поверхность в виде множественных тон тельное затруднение поворота головы в ких пучков (см. рис. 3.1), которые вско противоположную сторону. При двусто ре объединяются в общий ствол и об роннем параличе становится почти не разуют нерв. Нерв выходит из полости возможным поддерживание головы. Ле черепа через свой собственный канал, жащий на спине пациент не в состоянии canalis nervi hyppglossi, над боковым кра поднять голову. Парез трапециевидной ем большого затылочного отверстия мышцы ведет к опусканию плеча и кау (см. рис. 3.6 и 3.44). В глубине шеи он долатеральному смещению лопатки на проходит между внутренней яремной больной стороне. Затруднено поднима веной и внутренней сонной артерией и ние руки в сторону выше, чем на сопровождается волокнами от трех верх градусов, так как в норме при осуще Черепные нервы Отклонение языка при параличе левой М. genioglossus Приюк импульсов из Formatio reticularis, Nucleus tractus sotitahi и пр.

(рефлекторные движения глотания, жевания, сосания) М. genioglossus М- sternohyoidpus Рис. 3.44 Подъязычный нерв.

Подъязычный нерв иннервирует них шейных сегментов (подъязычная мышцы языка: шило-язычную (m. sty петля). Эти волокна не объединяются loglossus), подъязычно-язычную ( т.

с подъязычным нервом;

наоборот, они hyoglossus) и подбородочно-язычную вскоре отделяются и иннервируют ( т. genioglossus). Иннервация произ мышцы, прикрепляющиеся к подъ вольных движений осуществляется по язычной кости, расположенные ниже корково-ядерному пути, который, начи ее (щито-подъязычную, грудино-подъ наясь в прецентральной извилине коры, язычную, лопаточно-подъязычную).

3 Ствол мозга сопровождает корково-спинномозговой ванный гипотоничный язык лежит на путь при его прохождении через внут- дне ротовой полости, и в нем заметны | реннюю капсулу. Ядро подъязычного выраженные фасцикуляции. Речь и гло-j нерва получает импульсы преимущест- тание резко нарушены. Среди возмож- венно по контрлатеральному корково- ных причин наиболее частыми являют- ] ядерному пути. Помимо этого, аффе- ся бульварный паралич, амиотрофиче-] рентные волокна, приходящие из рети- ский боковой склероз, сирингобульбия, | кулярной формации, ядра одиночного полиомиелит и сосудистые заболева- пути (вкус), из среднего мозга по по- ния.

крышечно-среднемозговому пути и из Повреждение периферического ство- \ ядер тройничного нерва, являются со- ла языкоглоточного нерва имеет те же!

ставными частями рефлекторных дуг, последствия, что и поражение ядра, за ] обеспечивающих глотание, жевание, со- исключением того, что паралич обычно • сание и лизание. односторонний. Возможными причина— ми являются перелом основания черепа,;

Одностороннее надъядерное нару аневризма, опухоль и действие некото-j шение иннервации не имеет значитель рых токсических веществ (алкоголь,!

ных последствий, так как ядра также свинец, мышьяк, одноокись углерода и \ получают некоторые импульсы с ипси другие).

латеральной стороны, а мышцы языка тесно взаимопереплетены через сред Сочетанные поражения IX—XII нюю линию. При односторонем спасти черепных нервов ческом парезе наблюдается легкое от клонение высунутого языка в паретич- * Прогрессирующий бульварный паралич ную сторону. Две подбородочно-языч Этот синдром развивается при амиот ных мышцы выдвигают язык вперед. В рофическом боковом склерозе и сирин случае слабости одной из них другая, гобульбии, часто возникающей при ро здоровая и более сильная мышца, вы талкивает язык на паретичную сторону (см. рис. 3.44). При наличии гемипле Oral гии наблюдается небольшая дизартрия, но отсутствуют расстройства глотания (дисфагия). Причинами сочетания ге миплегии и одностороннего надъядер ного паралича подъязычного нерва яв ляются, среди прочих, гематома, ин фаркт, опухоль и рассеянный склероз.

Если надъядерный паралич двусторон ний, то имеется выраженное нарушение речи и глотания (псевдобульбарный па- _ Medulla ралич). oblongata Поражение в области ядра подъ язычного нерва может захватить и ядро противоположной стороны вследствие L. m. = Medial lemniscus caudal близкого расположения этих ядер. При Py = Pyramidal tract этом может развиться двусторонний вя лый парез с атрофией и фасцикуляци ями в мышцах языка. В случае про- Рис. 3.45 Уровни поперечных срезов продолговатого грессирования заболевания парализо- мозга, изображенных на Рис. 3.46.

Черепные нервы нервов также могут поражаться. Деге стральном распространении шейной неративный процесс чаще распростра сирингомиелии. Лежащие в основе па няется из спинного мозга, но может тологические изменения включают де также первично возникать и в стволе генерацию нейронов в двигательных яд мозга. Первыми симптомами обычно рах нескольких черепных нервов, пре являются нарушения речи (дизартрия, имущественно от IX до XII. Ядра VII Рис. 3.46 Поперечный срез продолговатого мозга на уровнях, обозначенных стрелками на Рис. 3.45.

11 Зак. 148 3 Ствол мозга Внутренние структуры ствола Mesencephalon мозга Для полного понимания сущности сим Pons птомов, возникающих при локальных поражениях или патологических про цессах с вовлечением ствола мозга, сле дует рассмотреть топографию проводя щих путей мозгового ствола и их ядер;

локализацию и функцию дополнитель ных структур серого вещества, таких, как ретикулярная формация, тела олив, красные ядра и черная субстанция;

их взаимосвязи и связи со структурами большого мозга, мозжечка и спинного L. т. = Medial lemniscus мозга.

Рис. от 3.45 до 3.48 иллюстриру Рис. 3.47 Уровни поперечных срезов варолиева моста и ют топографические взаимоотношения среднего мозга, изображенных на рис. 3.48.

ядер, а ткаже восходящих и нисходящих проводящих путей на поперечных сре зах ствола головного мозга. Рис. 3.49 и - Вскоре нарушается глотание 350 представляют пространственные (двоякое ядро), развивается атрофия продольные связи различных структур языка с фибрилляциями в нем, а впо с изображением их проекций на ла следствии — такие симптомы, как нис теральную и дорсальную поверхность тагм, птоз и лицевой парез.^ ствола мозга.

Если бульбарный паралич развива ется при полиомиелите, то поражение Продолговатый мозг ядер ствола мозга изменчиво по лока лизации и интенсивности. Симптомы Рис. 3.45 (1) и 3.46 (1) изображают возникают быстро. В случае двусторон- поперечный срез через область перекре него поражения ядер блуждающих нер- ста пирамид. Расположение серого и бе вов неизбежен летальный исход. лого вещества на этом уровне сущест венно отличается от того, которое на Псевдобупьбарный паралич блюдается на уровне спинного мозга.

Передние рога остаются еще различи Этот синдром возникает при двусторон мыми, но величина их небольшая;

они нем прерывании корково-ядерных пу содержат мотонейроны для С1 и для тей, чаще всего вызванном атероскле корешков добавочного нерва (XI). Спус розом сосудов головного мозга. В ре кающиеся вниз корково-спинномозго зультате развивается двусторонний спа вые пути (tr. corticospinales) образуют стический парез мышц, иннервируемых впереди центрального канала перекрест двигательными черепными нервами, от пирамид (decussatio pyramidum) и далее IX до XII. Основными симптомами яв становятся боковыми пирамидными пу ляются дизартрия и дисфагия. Имеется тями спинного мозга. В области заднего склонность к насильственному смеху и канатика расположено медиально тон плачу, что обусловленно, возможно, дву кое ядро (nucleus gracilis), а латераль сторонним прерыванием нисходящих но — клиновидное ядро (nucleus cune корковых волокон, проводящих тормоз atus). Импульсы в эти ядра поступают ные импульсы.

Внутренние структуры ствола мозга 3.48 Поперечные срезы через мост и средний мозг на уровнях, указанных стрелками на Рис. 3.47.

нечностей проводятся в тонкие ядра, а по тонкому и клиновидному путям от верхних конечностей — в клиновид и переключаются на вторые нейроны, ные ядра, в соматотопическом порядке.

передающие указанные импульсы в Этот порядок сохраняется в медиальной контрлатеральный зрительный бугор петле, в таламусе и в коре. Рис. 3.49в (thalamus) по медиальной петле (lemnis и 3.50в демонстрируют извилистый cus medialis). Импульсы от нижних ко 3 Ствол мозга Рис. 3.49 Вид сбоку на а эфферентные проводящие пути, б мозжечковые проводящие пути и в афферентные проводящие пути через продолговатый мозг, варолиев мост и средний мозг.

редний спинно-бугорный путь (прикос путь медиальной петли. Изображенные новение, давление) сохраняют прибли на рис. 350с наиболее латерально рас зительно то же положение, которое они положенные волокна проводят импуль занимали на уровне спинного мозга.

сы от ноги, а расположенные наиболее Сказанное справедливо и в отношении медиально — от руки.

спинно-покрышечного пути (tr. spino Латеральный спинно-бугорный путь tectalis), поднимающегося к области (боль, температура), так же, как и пе Внутренние структуры ствола мозга Рис. 3.50 Вид проводящих путей, изображенных на рис. 3.49,в со стороны дорсальной поверхности..

четверохолмия. Волокна спинномозго- вые ретикулярные волокна проводят вой ретикулярной формации (formatio чувствительные импульсы от кожи и reticularis) оканчиваются в боковом ре- внутренних органов. На уровне спинно тикулярном ядре, представляющим из го мозга они частично располагаются себя довольно большую группу нейро- диффузно, а частично присоединяются нов, залегающую ростральнее и дор- к спинно-бугорному пути (tr. spinothala сальнее нижней оливы. Спинномозго- micus). Задний спинно-мозжечковый 3 Ствол мозга путь (tr. spinocerebellaris posterior), на- корково-оливарному пути, который спу чинающийся от столба Кларка (nucleus скается вместе с корково-спинномозго thoracicus) и поднимающийся в спин- вым путем. Оливо-мозжечковый путь ном мозге ипсилатерально, сохраняет принадлежит к системе, контролирую свое расположение и на уровне нижних щей точность произвольных движений, отделов продолговатого мозга (см. рис. которая будет описана в главе 4, посвя 3.46). Затем он начинает перемещаться щенной мозжечку, и в главе 6, посвя в дорсальном направлении и вступает щенной базальным ганглиям и экстра в мозжечок через нижнюю мозжечко- пирамидной системе.

вую ножку (pedunculus cerebellaris infe- Нарушение проведения афферент rior) вместе с оливо-мозжечковым пу- ных импульсов по центральному по тем (tr. olivocerebellaris) (см. рис. 3.496 крышечному пути или непосредствен и 3506). Частично перекрещенный пе- ное повреждение нижней оливы вызы редний спинно-мозжечковый путь (tr. вает ритмические подергивания мягко spinocerebellaris anterior) идет в рост- го неба, глотки и, возможно, диафрагмы ральном направлении через продолго- (миоритмия, миоклония, икота). Наи ватый мозг и мост и вступает в моз- более частой причиной указанной сим жечок через верхнюю мозжечковую птоматики является инфаркт, локали ножку (pedunculus cerebellaris superior) зующийся над областью оливы и нару и верхний мозговой парус (см. Рис. шающий целостность центрального по 3.496 и 3506). крышечного пути. Добавочные оливы филогенетически более древние, чем ос Ядерный комплекс нижней оливы новные ядра олив. Они связаны с ар распространяется через ростральные хицеребеллумом и поддержанием рав три четверти продолговатого мозга, кза новесия. Ход корково-спинномозговых ди от пирамид. Он включает основное и корково-ядерных путей показан на ядро нижней оливы, а также медиальное поперечных срезах на рис. 3.48, а также и дорсальное добавочные ядра оливы.

на рис. 3.49а и 350а.

Основное ядро состоит из складчатого и сложенного наподобие сумки листка Красноядерно-спинномозговой путь серого вещества, отверстие, или ворота, (tr. rubrospinalis) проходит через про которого обращены к средней линии. долговатый мозг и сопровождает лате Аксоны множества мелких, имеющих ральный корково-спинномозговой путь, характерный вид нейронов основного направляясь к спинному мозгу. Этот ядра выходят через его ворота, перехо- путь также показан на рис. 3.49а и 350а.

дят на противоположную сторону в виде Он начинается от красного ядра, вскоре оливо-мозжечкового пути и становятся переходит на противоположную сторону основной составной частью нижней в виде вентрального покрышечного пе мозжечковой ножки. Они оканчиваются рекреста (Фореля).

в коре всего неоцеребеллума. Основной Нейроны крыши среднего мозга да афферентный путь к оливарному комп- ют начало покрышечно-спинномозго лексу — это центральный покрышечный вому пути (tr. tectospinalis), который де путь (tr. tegmentalis centralis). Он несет лает поворот вокруг околопроводного импульсы от красного ядра (nucleus серого вещества, пересекает среднюю ruber) среднего мозга, от серого веще- линию в виде дорсального покрышеч ства, окружающего водопровод среднего ного перекреста (Мейнерта) и идет да мозга, от ретикулярной формации и по- лее в каудальном направлении вблизи лосатого тела (corpus striatum). Импуль- средней линии. Постепенно он смеща сы от коры большого мозга идут по ется вентральнее и латеральнее. В про Внутренние структуры ствола мозга ной структурой продолговатого мозга.

долговатом мозгу покрышечно-спинно Оно образует треугольник блуждающего мозговой путь расположен в его вент нерва (trigonum n. vagi) — возвышение ролатеральной части. Перед тем, как в области дна четвертого желудочка (см.

окончиться в спинном мозгу, этот путь рис. 3.16). Нейроны этого ядра выпол отдает коллатерали на уровне ствола няют вегетативные двигательные функ мозга к ядрам глазодвигательных нер ции, которые они разделяют с нейро вов, ядру лицевого нерва и к мозжечку.

нами боковых рогов спинномозговых Верхние холмики крыши среднего сегментов от Т1 до L2.

мозга получают зрительные стимулы Ядро одиночного пути (nucleus tr.

от сетчатки и слуховые стимулы от solitarii) расположено более латерально нижних холмиков крыши среднего моз и получает чувствительные импульсы.

га. Если эти стимулы интенсивны, они Вкусовые импульсы проводятся в рос проходят по покрышечно-ядерному и тральную часть ядра по волокнам VII, покрышечно-спинномозговому путям и IX и X черепных нервов. Его каудальная вызывают рефлекторное закрывание часть получает импульсы от внутренних глаз, отворачивание головы и, возмож органов грудной и брюшной полостей.

но, защитное движение рук.

Эта часть ядра имеет связи с дорсаль Как отмечалось ранее, кора заты ным ядром блуждающего нерва и с вис лочных долей связана с верхними хол церальными центрами ретикулярной миками крыши среднего мозга. Эти формации, а также с теми нейронами проводящие пути и покрышечно-спин ретикулярной формации, которые по номозговой путь контролируют непро сылают эфферентные импульсы к ве извольные следящие движения глаз и гетативным нейронам боковых рогов головы, отмечающиеся при наблюдении спинного мозга. Таким образом, дор за предметом.

сальное ядро блуждающего нерва и ядро На поперечных срезах через ствол одиночного пути являются составными мозга можно увидеть, что имеются частями рефлекторных дуг, контроли группы нейронов, диффузно разбросан рующих кардиоваскулярные, респира ные среди различных ядер и восходя торные, алиментарные и другие вегета щих и нисходящих проводящих путей.

тивные функции (рис. 351).

Эти клеточные группы варьируют по Некоторые ядра уже были ранее своим размерам и в некоторых местах описаны в данной главе, среди них — образуют скопления. Указанные нейро ядро подъязычного нерва, двоякое ядро, ны связаны сетеобразной системой во вестибулярные ядра, спинномозговое локон;

поэтому данные клеточные груп ядро тройничного нерва. Примечатель пы относят к ретикулярной, или сет но то, что области по обе стороны от чатой формации (formatio reticularis). В средней линии принадлежат трем про спинном мозгу ее клетки расположены водящим путям: медиальным продоль между задними и боковыми рогами (см.

ным пучкам (дорсально), покрышечно рис. 1.21). В продолговатом мозгу, ва спинномозговым путям (в середине) и ролиевом мосту и среднем мозгу они медиальным петлям (вентрально) (см.

занимают центральную часть каждой рис. 3.46).

половины покрышки. Впервые на важ ное значение этих клеток обратили вни Варолиев мост мание Moruzzi и Magoun (1949). Мы обсудим данный вопрос позднее. Варолиев мост состоит из двух частей, основания и покрышки. Основание со Дорсальное ядро блуждающего нерва держит многочисленные группы нейро (nucleus dorsalis n. vagi) является замет 3 Ствол мозга нов, или ядра моста, а также большое ную ленту восходящих волокон, распро количество пересекающихся пучков во- страняющихся вдоль вентральной гра локон, образующих с каждой стороны ницы покрышки (см. рис. 3.48 и 3.50в).

средние мозжечковые (мостомозжечко- В связи с ротацией на 90°, волокна, вые) ножки. Эти ножки превращают ва- идущие от клиновидного ядра, распо ролиев мост в мост, связывающий по- ложены здесь медиально, а идущие от лушария мозжечка через вентральную тонкого ядра — латерально. Таким об часть четвертого желудочка. Поэтому разом, соматотопическое представи Варолиус (1543—1575) дал название тельство ноги—туловища—руки—шеи «мост» указанной структуре. Волокна имеет в этой зоне латерально-медиаль каждой ножки являются аксонами ней- ное направление. Латеральный спинно ронов ядер варолиева моста, залегаю- бугорный путь и слуховая латеральная щих в контрлатеральной половине его петля расположены значительно наруж основания. Здесь к этим вторым ней- ное. Латеральная петля представляет из ронам подходят ипсилатеральные кор- себя ростральное продолжение трапе ково-мостовые волокна, спускающиеся циевидного тела нижней части моста из лобной, теменной и височной долей (рис. 3.48а и 350в). Это тело представ коры. После пересечения вторые ней- ляет пересечение аксонов, начинающих роны проецируются на кору мозжечка. ся в улитковых ядрах. Латеральная пет Ядра варолиева моста получают допол- ля проводит перешедшие с противопо нительные импульсы от коллатералей ложной стороны и частично неперекре пирамидных путей. щенные слуховые волокна к нижним холмикам крыши среднего мозга (см.

Точные копии всех разрядов, воз рис. 3.366). Комплекс вестибулярных никающих в коре больших полушарий ядер расположен наиболее латерально, и вызывающих произвольные движе вблизи дна четвертого желудочка. От ния, одновременно передаются в кору латерального вестибулярного ядра на мозжечка ядрами моста. Импульсы, чинается вестибулоспинальный путь.

инициируемые таким образом в коре Это ядро, как и остальные три ядра, мозжечка, немедленно переключаются связано с соматомоторными и висце на зубчатые ядра и проводятся от них ромоторными ядрами ствола мозга по по верхним мозжечковым ножкам (со средством медиального продольного единительным плечам) к таламусу и пучка (см. рис. 3.40).

вновь к коре больших полушарий. Это кольцо обратной связи обеспечивает ре- Спинномозговой отдел тройничного гуляцию тонкой настройки и точности нерва оканчивается в средней трети ва произвольных движений. Так как мос- ролиева моста. Ростральнее он перехо то-мозжечковые волокна пересекают ос- дит в основное чувствительное ядро нование моста в поперечном направле- тройничного нерва. Вентролатеральнее нии, то они разделяют корково-спин- по отношению к нему расположено ядро номозговые пути на множество малых двигательного корешка тройничного пучков (см. рис. 3.48). Вблизи продол- нерва, снабжающего жевательные мыш говатого мозга эти пучки объединяются цы. Нейроны спинномозгового трой вновь и формируют довольно компакт- ничного ядра (боль и температура) и ные пирамиды. нейроны основного чувствительного яд ра (эпикритическая чувствительность) Структуры покрышки моста подоб формируют вентральный тройнично ны тем, которые имеются в продолго бугорный путь, направляясь к зритель ватом мозгу. Медиальная петля в этом ному бугру, переходят на противопо участке представляет из себя попереч Внутренние структуры ствола мозга ложную сторону. Некоторые волокна от Нижние холмики представляют из основного чувствительного ядра идут, себя релейный пункт для волокон слу не перекрещиваясь, в составе дорсаль- ховых проводящих путей, латеральной ного тройнично-бугорного пути. Ядро петли (см. рис. 3.49 и 350). Эти слу среднемозгового отдела тройничного ховые волокна продолжаются по ручкам нерва распространяется рострально в нижних холмиков до медиальных ко среднем мозгу. Его чувствительные ней- ленчатых тел и от них направляются в роны образуют одиночную линию вок- височные доли, к слуховой коре силь руг околоводопроводного серого веще- виевых борозд (к поперечным извили ства. Это ядро отличается от других ядер нам Гешля).

тройничного нерва тем, что его нейро- Ядра верхних холмиков получают ны, хотя и расположены в среднем моз- волокна от зрительных трактов, от коры ге, но представляют из себя первые ней- затылочных долей, от спинного мозга роны, соответствующие находящимся в (спинно-покрышечный путь) и от ниж гассерове узле первым нейронам других них холмиков крыши среднего мозга.

двух тройничных ядер. Афферентные Верхние холмики дают начало волок волокна от этих среднемозговых ней нам, идущим к спинному мозгу (по ронов получают и передают проприо крышечно-спинномозговой путь), к яд цептивные импульсы от рецепторов же рам черепных нервов (покрышечно вательных мышц и нижнечелюстных ядерный путь), к красным ядрам и к суставов.

ретикулярной формации.

Связи между нижними и верхними Средний мозг холмиками являются частью рефлек Средний мозг представляет из себя са- торной дуги, обеспечивающей поворот мую тонкую (около 1,5 см) располо- глаз и головы в направлении источника женную наиболее рострально часть шума. Волокна от сетчатки, приходящие ствола мозга. На поперечном срезе (см. в верхнее двухолмие через латеральное рис. 3.48) в нем можно выделить четыре коленчатое тело, являются частью реф части: лекторной дуги, обеспечивающей за 1. Крыша, наиболее дорсально располо- крывание глаз и возможное отворачи женная часть, представленная плас- вание головы при внезапном предъяв тинкой четверохолмия;

ее вентраль лении визуального стимула. Важное ной границей служит воображаемая значение в осуществлении этого реф поперечная линия, проведенная через лекса имеют покрышечно-ядерный и сильвиев водопровод.

покрыщечно-спинномозговой пути.

2. Покрышка, расположенная между Претектальные ядра, состоящие из черной субстанцией и крышей сред двух маленьких групп нейронов, распо него мозга.

ложены в крыше среднего мозга рост 3. Черная субстанция.

ролатеральнее верхних холмиков. Они 4. Ножки большого мозга.

являются релейными станциями для Пластинка четверохолмия состоит из волокон, приходящих из сетчатки, оги двух верхних и двух нижних холмиков.

бающих околоводопроводное серое ве Эти холмики являются очень диф щество и заканчивающихся в парасим ференцированными, многослойными патических ядрах Эдингера-Вестфаля.

структурами, содержащими серое веще Эти ядра представляют часть рефлек ство и имеющими многочисленные аф торной дуги, обеспечивающей реакцию ферентные и эфферентные связи. Они зрачков на свет, то есть расширение описаны здесь очень бегло.

3 Ствол мозга нерва, медиальная и тройничная петли или сужение зрачков в зависимости от и спинно-бугорный путь занимают ла интенсивности их освещения.

теральную часть покрышки среднего Красные ядра занимают централь мозга. Ядра блоковых нервов располо ную часть каждой половины покрышки жены спереди от околопроводного се среднего мозга. Их цвет обусловлен час рого вещества нижней части среднего тично густой капиллярной сетью, а час мозга по обе стороны от средней линии.

тично — содержанием в них железа.

Аксоны их нервных клеток огибают око Каудальная половина каждого ядра — лопроводное серое вещество и пересе крупноклеточная, а ростральная поло каются в покрышке позади нижних хол вина мелкоклеточная. Афферентные миков. Блоковые нервы — единствен импульсы поступают в красные ядра из ные из всех черепных нервов, которые пробковидных и зубчатых ядер мозжеч пересекаются и затем выходят из ве ка по верхним мозжечковым ножкам щества мозга с дорсальной поверхности (соединительным плечам). Волокна, на крыши. Затем они огибают сзади ниж чинающиеся в филогенетически более нюю часть среднего мозга и идут под древних пробковидных ядрах, являются краем намета мозжечка к кавернозным частью рефлекторных дуг, участвующих синусам.

в контролировании поз и жестов. Во локна, начинающиеся от зубчатых ядер Ядра глазодвигательных нервов и их мозжечка, наиболее развитых у челове- добавочные парасимпатические ядра ка, составляют часть мозжечковых реф- Эдингера-Вестфаля и Перлиа располо лекторных дуг, которые связаны через жены на уровне верхних холмиков кры таламус с корой больших полушарий и ши среднего мозга кпереди от около контролируют плавность и точность вы- водопроводного серого вещества. Они полнения произвольных движений. расположены по обе стороны от средней Многие из этих волокон оканчиваются линии и медиальнее медиальных про в мелкоклеточной части красного ядра. дольных пучков. Перед тем, как выйти Все мозжечково-красноядерные волокна на поверхность мозга в межножковой переходят на противоположную сторону яме, волокна нервов бгибают, а частич в области перекреста верхних мозжеч- но проходят сквозь красные ядра.

ковых ножек в нижних отделах среднего Медиальный продольный пучок пред мозга. Другие поступающие в красное ставляет совокупность различных сис ядро афферентные импульсы приходят тем волокон, проводящих импульсы от из коры больших полушарий (корково- вестибулярных ядер. Пучок спускается красноядерный путь) и крыши среднего к спинному мозгу и направляется вверх мозга. Все получаемые красным ядром через варолиев мост и средний мозг импульсы переключаются на эфферент- вблизи средней линии, под дном чет ные красноядерно-спинномозговой и вертого желудочка и вентральнее цент красноядерно-ретикулярный проводя- рального околоводопроводного серого щие пути, оказывающие влияние на мо- вещества. Некоторые из волокон окан тонейроны спинного мозга. Оба пути чиваются в ядрах отводящего, блокового переходят на противоположную сторону и глазодвигательного нервов и соеди в области вентрального покрышечного няют их между собой. Эти волокна так перекреста (Фореля). Кроме того, крас- же соединяются с ядрами ретикулярной ноядерно-оливарные эфферентные во- формации (интерстициальным ядром локна центрального покрышечного пути Кахаля и ядром Даршкевича).

возвращаются обратно в мозжечок. Центральный симпатический путь, возможно, берет начало в ядрах гипо Среднемозговой путь тройничного Внутренние структуры ствола мозга таламуса и в ретикулярной формации. надлежащие среднему мозгу, проециру В среднем мозгу и варолиевом мосту ются в более рострально расположенные он проходит рядом с водопроводом центры, главным образом, через инт среднего мозга и дном четвертого же- раламинарные ядра таламуса и, более лудочка, в продолговатом мозгу — рас- непосредственно, через субталамиче полагается в его латеральной части. От- ские ядра. Эти ядра получают коллате сюда он идет к боковым рогам спинного рали от различных восходящих групп мозга. Прерывание этого пути ведет к волокон (спинно-бугорного пути, спин развитию синдрома Горнера. номозгового пути тройничного нерва, Черная субстанция представляет из ядра одиночного пути, вестибулярных себя обширную двигательную террито- и улитковых ядер, а также зрительной рию, расположенную между покрышкой и обонятельной систем). Они передают и ножкой большого мозга. Ее черный различные импульсы полисинаптичес цвет обусловлен наличием в нейронах ки в обширную область коры большого пигмента меланина, накапливающегося мозга, где те оказывают активизирую в них постепенно в период детства и щее влияние. Стимуляция данных ре юношества. Черная субстанция являет- тикулярных ядер у спящих животных ся частью экстрапирамидной двига- вызывает их пробуждение. На основа тельной системы, которая детально бу- нии результатов исследований Moruzzi дет обсуждена ниже. и Magoun (1949) и многих других ав торов в настоящее время принято счи Ножки большого мозга состоят поч тать, что у человека указанная часть ти исключительно из нисходящих про ретикулярной системы имеет важное водящих путей: корково-спинномозго значение в поддержании определенного вого или пирамидного, корково-ядер уровня сознания, состояния насторо ного и корково-мостового (см. рис. 2. женного внимания и ритма сна и бодр и 3.48). Пройдя через внутреннюю кап ствования. Эта часть ретикулярной сис сулу, эти пучки волокон сходятся вместе темы получила название восходящей ак и образуют ножки мозга. Корково-спин тивирующей ретикулярной системы.

номозговые и корково-ядерные волокна При ее поражении развиваются нару ограничены с обеих сторон корково шения сознания до степени его полной мостовыми волокнами (см. рис. 3.48).

утраты, или комы. Остаются, однако, Ретикулярная формация пронизыва еще невыясненные вопросы;

без сомне ет покрышку всего ствола мозга и за ния можно утверждать, что при раз полняет пространства между ядрами че витии нарушения сознания в процесс репных нервов, телами олив, между вос вовлекается более, чем одна, область ходящими и нисходящими волокнами мозга.

проводящих путей с группами нейронов и аксонов (рис. 3.51;

см. рис. 3.46 и Нисходящие проводящие пути ре 3.48). Ее нейроны получают афферент- тикулярной формации (вентральный и ные импульсы от спинного моззга, ядер латеральный ретикуло-спинномозговые черепных нервов, мозжечка и большого пути) начинаются в ядрах, оказываю мозга и посылают эфферентные им- щих как активирующее (облегчающее), пульсы к этим же структурам. Одна так и ингибирующее действие на мо группа ретикулярных ядер влияет на тонейроны спинного мозга. На ядра ре двигательную активность и вегетатив- тикулярной формации влияние оказы ные фукнкции спинного мозга посред- вают церебральная кора, особенно лоб ством нисходящих путей. Другие ядра ная, мозжечок и базальные ганглии;

они ретикулярной формации, особенно при- являются частью экстрапирамидной 158 3 Ствол мозга Сон, бодрствование.

сознание Области вегетативной координации кровяного давления, сердечной деятельности, сосудистого -« тонуса, выдоха, вдоха, соматических рефлексов глотания, рвоты, тошноты Триггерная зона для рвоты (area postrema) Рис. 3.51 Ретикулярная формация. Ее наиболее важные регуляторные центры в продолговатом мозгу, варолиевом мосту и среднем мозгу.

системы. Активирующие импульсы ис- пути, расположенному вблизи корково ходят из латеральной части ретикуляр- спинномозговых проводящих путей.

ной формации, преимущественно в ва- Как облегчающие, так и ингибирующие ролиевом мосту и среднем мозгу. Они системы используют вставочные ней проводятся по ретикуло-спинномозго- роны для передачи своих импульсов к вому и вестибуло-спинномозговому пу- гамма-клеткам. Ретикулярная форма ция играет значительную1 роль в под тям в передний и боковой канатик спинного мозга. Тормозные (ингибиру- держании мышечного тонуса, необхо ющие) импульсы поступают из ретику- димого для ходьбы, стояния и поддер лярных ядер, расположенных в вентро- жания равновесия в связи ее влияниями медиальной части продолговатого моз- на спинномозговые рефлекторные дуги.

га. Они передаются полисинаптически Многие нейроны ретикулярной фор к мотонейронам спинного мозга по ла- мации имеют вегетативные функции.

теральному ретикуло-спинномозговому Эти нейроны рассеяны по всему варо Кровоснабжение ствола мозга центр глотания, расположенный вбли лиеву мосту и продолговатому мозгу, зи двигательных ядер черепных нервов что объясняет их тесную связь с сома в продолговатом мозгу. В этой же об тическими ядрами черепных нервов ласти имеется центр позыва на рвоту.

(см. рис. 351);

они получают импульсы Вблизи, или в самой постремальной об из гипоталамуса и передают их к че ласти расположен центр рвоты. Голу репным и спинномозговым нервам.

боватое место в покрышке ростраль Саливация контролируется верхним ных отделов варолиева моста участвует и нижним слюноотделительными ядра в координации дыхания и кровообра ми. Как отмечалось ранее, выделение щения (ядра регуляции внешнего дыха слюны может быть вызвано рефлектор ния). Средний мозг содержит область но на вкус и запах. Слюноотделение, высшей регуляции движений рта, свя однако, может прекратиться, и рот ста занных с приемом пищи, таких, как новится сухим при сильных эмоциях.

жевание, облизывание, сосание (см. рис.

Саливация также прекращается после 351).

того, как человек засыпает.

Нейроны других ретикулярных ядер контролируют кровяное давление. Каро Кровоснабжение ствола мозга тидный синус посылает к ним аффе рентные импульсы по языкоглоточному Артерии и блуждающему нервам в продолгова тый мозг (вегетативные центры для Главными поставщиками крови для кровяного давления, сердечной деятель- ствола мозга, мозжечка и верхнешей ности и просвета кровеносных сосудов), ных отделов спинного мозга являются где ядра ретикулярной формации рас- две позвоночные артерии. Они представ положены вблизи ядер IX и X нервов. ляют из себя первые ветви подключич Эфферентные импульсы, идущие по ных артерий, отходящие на уровне верх блуждающему нерву, оказывают инги- них краев первых ребер. На своем пути бирующее действие на сердце и частоту по направлению к поперечным отрост пульса. Другие импульсы проходят че- кам седьмого шейного позвонка позво рез спинной мозг и ингибируют группы ночные артерии расположены позади нейронов симпатической системы, внутренних яремных вен, позвоночных контролирующие ширину просвета со- вен, симпатических стволов и нижних судов. При этом происходит вазодила- шейных симпатических узлов. Волокна тация. Ретикулярные ядра, расположен- этих узлов сопровождают позвоночные ные дорсальнее нижних олив, контро- артерии, которые поднимаются далее лируют дыхание;

имеется центр вдоха через поперечные отверстия шести и центр выдоха. Другие ретикулярные верхних шейных позвонков. Затем они ядра контролируют или координируют огибают латеральные массы первого работу кишечника. Глотание представ- шейного позвонка, атланта, и пробода ляет сложный рефлекторный процесс. ют заднюю атланто-окципитальную Для транспортировки пищи от рта до мембрану (см. рис. 8.33). Артерии всту желудка различные участвующие в этом пают в заднюю черепную ямку по обе процессе мышцы должны получать ин- стороны от продолговатого мозга и кон нервацию соответствующей интенсив- вергируют впереди пирамид, образуя на ности и в нужной последовательности. уровне соединения продолговатого моз За координацию активности различных га и варолиева моста единый ствол ос нервов, снабжающих участвующие в ак- новной артерии (рис. 3.52).

те глотания мышцы, ответственен От позвоночных артерий в полости 160 3 Ствол мозга Рис. 3.52 Артериальное кровоснабжение ствола мозга (вид со стороны основания мозга).

Рис. 3.53 Артериальное кровоснаб жение ствола мозга (вид сбоку).

рамедианные и артерии боковой ям черепа, до того, как они соединяются в ки, снабжающие соответственно па единую основную артерию, отходят сле рамедианные отделы и средние трети дующие ветви:

каждой половины продолговатого 1. Нисходящие ветви, образующие пе мозга. (Эти артерии могут отходить реднюю артерию спинного мозга.

также от основной артерии, либо от 2. Нисходящие задние артерии спин задней нижней артерии мозжечка).

ного мозга.

4. Задние нижние артерии мозжечка.

3. Артерии продолговатого мозга — па Кровоснабжение ствола мозга Первые ветви этих артерий крово- новной артерии направляются к дну снабжают дорсолатеральные трети межножковой ямы и кровоснабжают не продолговатого мозга (см. рис. только самые верхние отделы основания 354в). варолиева моста по обе стороны от сред Основная артерия является главным ис- ней линии, но также и парамедианные точником кровоснабжения варолиева отделы верхней половины покрышки моста, отдавая к каждой его половине моста, спускаясь через ростральное сле парамедианные, а также короткие и пое отверстие в конце межножковой длинные огибающие (циркумферент- ямы. Сходным образом, парамедианные ные) ветви (рис. 3.53 и 3546). Пара- ветви, отходящие от каудальной части медианные ветви ростральной части ос- основной артерии в месте слияния по К мозжечку Рис. 3.54 Зоны артериального кро воснабжения ствола мозга а сред ний мозг, б варолиев мост, в про долговатый мозг.

3 Ствол мозга звоночных артерий, огибают каудаль- жаются парами коротких и длинных ные отделы основания варолиева моста огибающих ветвей.

и проникают в каудальное слепое от- Передняя нижняя артерия мозжечка) верстие, то есть ростральный слепо за- отходит от каудальнои половины основ- канчивающийся конец медиальной про- ной артерии. До начала кровоснабжения дольной щели между пирамидами. Эти мозжечковых структур она отдает ветви ветви снабжают парамедианную часть к средней трети каждой стороны рост покрышки каудальнои половины варо- ральной части продолговатого мозга и лиева моста. Латеральные две трети ос- к основанию варолиева моста вблизи нования и покрышки моста кровоснаб- продолговатого мозга (рис. 3.54в;

см.

Рука Tractus corticonuclearis Tractus corticospinalis а) Контралатералънэя спас тическая гемиплегия б) Ипсилатералькый пери ферический паралич гла зодвигательного нерва (прерывание подъядер ных волокон глазодвига тельного нерва) в) Контралагеральный надъ ядерный паралич лицевого и подъязычного нервов а)Спастическая контралате ральная гемиплегия б) Спастическая контралате ральная гемиплегия а) Спастическая контрлаю ральная гемиллегия б) Ипсилатеральный ядерный Рис. 3.55 Три очага поражения (вялый) паралич подъязыч ствола головного мозга, вызываю ного нерва щие развитие контрлатеральной спастической гемиплегии. Допол нительные симптомы позволяют установить специфический топиче ский диагноз.

Кровоснабжение ствола мозга рис. 353). В большинстве случаев она перед разделением последней на две также дает начало артерии лабиринта, задние мозговые артерии. Направляясь или внутренней слуховой артерии, ко- к мозжечку, она проходит к мосто-сред торая направляется через внутренний немозговому соединению через рост слуховой проход к внутреннему уху, ральную мосто-мозжечковую щель.

кровоснабжая его. Иногда эта артерия Сделав одну или две петли, верхняя является ветвью задней нижней артерии артерия мозжечка выходит из щели мозжечка или самой основной артерии. вдоль рострального края мозжечка. На Закупорка этой артерии ведет к разви- ходясь в щели, она отдает ветви к верх тию глухоты. ней ножке мозжечка (соединительному Верхняя артерия мозжечка отходит плечу) в месте прохождения ее через от основной артерии непосредственно покрышку ростральной части варолиева Рис. 3.S6 Дорсолатеральный синд ром продолговатого мозга (синд ром Валленберга).

12 Заж. 3 Ствол мозга моста. Другие мелкие ветви кровоснаб- клинических синдромов в зависимости, жают нижние холмики крыши среднего от интенсивности ишемических nopa-j мозга и дорсолатеральную часть по- жений при стенозах, тромбозах или эм крышки нижних отделов среднего моз- болиях.

га. Это продемонстрировано на рис.

354а, на котором также указаны другие Вены территории, снабжаемые задней соеди нительной артерией, а также стволом и Вены ствола головного мозга образуют ветвями (межножковой, задней арте- обширную сеть анастомозов. Вены про рией сосудистого сплетения) задней долговатого мозга, включая вены стенки мозговой артерии. В связи с вариабель- четвертого желудочка, сообщаются с ве ностью строения описанных артерий, нами ростральных отделов спинного изображенные территории кровоснаб- мозга и с каудальными мозжечковыми жения могут несколько отличаться в венами, несущими кровь в поперечный различных случаях. Причиной частич- синус или в верхний каменистый синус ного перекрытия или видоизменения вместе с венами нижних отделов варо указанных территорий могут быть ана- лиева моста. Вены продолговатого мозга стомозы между артериями. Следова- связаны также с флоккунарными вена тельно, можно ожидать и варьирования ми, собирающими кровь от вентраль Pyramide Рис. 3.57 Медиальный синдром продолговатого мозга (синдром Дежерина).

Кровоснабжение ствола мозга ной части мозжечка и отводящими ее жечковыми венами и венами среднего в верхний или нижний каменистые си- мозга (рис. 8.49, 850 и 851).

нусы. Вены вентральной части варолие ва моста связаны с венами в межнож Синдромы нарушений кровообращения ковой яме среднего мозга, которые от Синдромы, относящиеся к вертеброба водят кровь через базальную вену Ро зилярной недостаточности, а также к зенталя в большую вену Галена. Вены тенториальному вклинению или вклине боковых отделов варолиева моста фор нию в большое затылочное отверстие, мируют вены-коллекторы, которые под обсуждаются в разделе, посвященном нимаются рострально в латеральных бо системе мозгового кровообращения роздах среднего мозга и также сообща (глава 8). Здесь же приводятся фокаль ются с базальными венами в месте оги ные синдромы поражения ствола мозга, бания ими среднего мозга, то же про описанные в литературе.

исходит и с ростромедианными моз Рис. 3.58 Синдром каудальных от делов основания варолиева моста (синдром Милляр-Гублера или Фовилля).

12* 3 Ствол мозга Все эти синдромы являются резуль- процесс. Для того, чтобы облегчить по- \ татами локальных инфарктов, развива- нимание сущности разновидностей ющихся в конкретных излюбленных зо- синдромов, на рисунках приведены на- ] нах и разрушающих преимущественно.звания структур, вовлеченных в процесс ядра и проводящие пути. Данные синд- в пределах и за пределами очага пора- | ромы, некоторые из которых имеют оп- жения, и соответствующая симптома ределенные названия, проиллюстриро- тология. Описываемые в качестве при ваны на рисунках от рис. 3.55 до 3.63. меров очаги поражения обведены ок Размеры инфарктов обычно варьируют. ружностями.

В связи с этим клиническая картина Рис. 355. Синдромы трех пораже синдромов часто зависит от того, какие ний, вызывающих развитие контрлате дополнительные структуры вовлечены в ральной гемиплегии. Три очага пораже Рис. 3.59 Синдром каудальной ча сти покрышки варолиева моста.

Кровоснабжение ствола мозга Рис. 3.60 Синдром ростраль ных отделов покрышки вароли ева моста.

ния, обведенные, черными кружками, ролиевом мосту или продолговатом имеют общую особенность, заключаю- мозгу.

Рис. 356. Дорсолатеральный синд щуюся в прерывании одного пирамид ром продолговатого мозга (Валленбер ного пути, что ведет к контрлатеральной га). Наиболее частой причиной данного спастической гемиплегии. При каждом синдрома является обструкция задней поражении в процесс дополнительно нижней мозжечковой артерии или по вовлекаются находящиеся рядом с пи звоночной артерии. Симптоматология:

рамидным трактом структуры (III, VII, внезапное начало с возникновением го XII). Симптомы, обусловленные пора ловокружения, нистагма (нижнее вес жением этих структур, позволяют диа- тибулярное ядро и нижняя ножка моз гностировать уровень локализации каж- жечка), тошноты и рвоты (ретикулярная дого поражения в стволе мозга, то есть формация, постремальная область), находится ли очаг в среднем мозгу, ва- дизартрии и дисфонии (двоякое ядро), 3 Ствол мозга Рис. 3.61 Синдром основа ния средних отделов вароли ева моста.

икоты (дыхательный центр в ретику- или Фовилля). Причиной является об лярной формации). струкция циркумферентных ветвей ос Рис. 357. Медиальный синдром про- новной артерии. Симптоматология: ип долговатого мозга (Дежерина). Причи- силатеральный паралич отводящего ной обычно является обструкция пара- нерва (периферический) и лицевого медианных ветвей позвоночной или ос- нерва (ядерный), контрлатеральная ге новной артерии. Иногда поражение дву- миплегия, аналгезия, терманестезия и стороннее. Симптоматология: ипсила- снижение тактильной, вибрационной теральный вялый паралич подъязыч- чувствительности и чувства положения.

ного нерва;

контрлатеральная гемипле- Рис. 359. Синдром каудальных от гия (неспастическая) с положительным делов покрышки варолиева моста. При симптомом Бабинского;


контрлатераль- чиной является обструкция коротких и ная заднестолбовая гипестезия на при- длинных циркумферентных ветвей ос косновение, вибрацию и чувство поло- новной артерии. Симптоматология: ип жения;

нистагм в случае распростране- силатеральный ядерный паралич отво ния поражения на медиальный про- дящего и лицевого нервов;

нистагм (ме дольный пучок. диальный продольный пучок);

паралич взора в сторону очага поражения;

ип Рис. 358. Вентрокаудальный синд силатеральная гемиатаксия и асинергия ром варолиева моста (Милляр-Гублера Кровоснабжение ствола мозга Рис. 3.62 Нижний синдром красно го ядра (синдром Бенедикта).

(средняя мозжечковая ножка);

контрла- чувствительности на контрлатеральной теральная аналгезия и терманестезия половине тела, за исключением лица.

(латеральный спинно-бугорный путь);

Рис. 3.61. Синдром основания сред гипестезия тактильной, вибрационной них отделов варолиева моста. Причи чувствительности, чувства положения ной является обструкция парамедиан (медиальная петля);

ипсилатеральные ных и коротких циркумферентных вет миоритмии мягкого неба и глотки вей основной артерии. Симптоматоло (центральный покрышечный путь). гия: ипсилатеральный вялый паралич жевательных мышц, ипсилатеральная Рис. 3.60. Синдром ростральных от гипестезия, аналгезия и терманестезия делов покрышки варолиева моста. При в области лица, ипсилатеральная геми чиной является обструкция длинных атаксия и асинергия, контрлатеральный циркумферентных ветвей основной ар спастический гемипаралич.

терии, реже — верхней мозжечковой ар Рис. 3.62. Синдром красного ядра терии. Симптоматология: ипсилате (Бенедикта). Причиной является об ральная утрата чувствительности на ли струкция интерпедункулярных (меж це (прерывание всех волокон тройнич ножковых) ветвей^ основной или задней ного нерва), ипсилатеральный паралич мозговой артерии, порой их обеих.

жевательных мышц (тройничное дви Симптоматология;

ипсилатеральный гательное ядро), гемиатаксия, интенци паралич глазодвигательного нерва в со онный тремор, адиадохокинез (верхняя четании с мидриазом (прерывание ко мозжечковая ножка), утрата всех видов 3 Ствол мозга Надъядерный паралич Паралич мышц, мышц, иннервируемых иннервируемых лицевым и подъязычным глазодвигатель нервом ным нервом Спастический паралич Дрожание, паркинсо низм, пассивный Рис. 3.63 Синдром нож ки среднего мозга (синд ром Вебера).

Рис. 3.65 Гематома в области варолиева моаа с про рывом в четвертый желудочек (рисунок с препарата).

решковых волокон III нерва внутри среднего мозга);

контрлатеральная ги Рис. 3.64 Фокальное кистозное размягчение в основании пестезия тактильной, вибрационной варолиева моаа, развившееся после окклюзии короткой циркумферентной ветви основной артерии (рисунок с чувствительности, чувства положения и препарата).

дискриминации (повреждение медиаль Кровоснабжение ствола мозга ной петли);

контрлатеральный гипер- ного кровяного давления, центральной кинез (тремор, хорея, атетоз), обуслов- гипертермией. Прорыв крови в желудо ленный повреждением красного ядра;

чек вызывает развитие децеребрацион контрлатеральное дрожание (черная ной ригидности и комы. Обычно в те субстанция) чение 24 часов наступает летальный ис ход.

Рис. 3.63. Синдром ножки мозга Заболевания ствола мозга не огра (Вебера). Причиной является обструк ничиваются, безусловно, сосудистой па ция интернедункулярных ветвей задней тологией. Имеется большое количество мозговой артерии или задней артерии других патологических состояний, по сосудистого сплетения, или обеих.

ражающих ствол мозга остро или по Симптоматология: ипсилатеральный степенно, таких, как рассеянный скле паралич глазодвигательного нерва, роз, энцефалиты, сифилис, туберкулез контрлатеральный спастический геми и опухоли, от глиом до метастазов кар паралич, контрлатеральное дрожание цином и сарком.

(паркинсонизм, черная субстанция), контрлатеральная дистаксия (корково мостовой путь);

возможно вовлечение Синдромы, обусловленные опухолями черепных нервов за счет прерывания надьядерных проводящих путей к VII, Опухоли могут происходить из окружа IX, X и XII нервам. ющих тканей и расти вглубь ствола моз Рис. 3.64. Синдром мини-инфарктов га. Например, герминома шишковид в области основания варолиева моста. ного тела может врастать в средний Причиной являются множественные мозг, вызывая симптомы поражения мелкие и обычно старые кистозные оча- среднего мозга и клинику гипертензи ги инфарктов в одной или обеих поло- онной внутренней гидроцефалии, обус винах основания варолиева моста при ловленной сдавленном сильвиева водо наличии атеросклероза основной арте- провода. Другие опухоли могут проис рии, который может сочетаться с са- ходить из мозжечка или из стенки чет харным диабетом. Симптоматология: вертого желудочка.

псевдобульбарный паралич с расстрой- Наиболее часто встречающимися ствами артикуляции и глотания, обус- опухолями варолиева моста являются ловленный прерыванием надьядерных глиомы, которые более характерны для волокон к двигательным черепным нер- детского и юношеского возраста, чем вам. Обычно также имеются дополни- для зрелого. Варолиев мост постепенно тельные ишемические очаги в полуша- увеличивается в размерах, заставляя ос риях большого мозга и, довольно часто, новную артерию перегибаться через его в базальных ганглиях. вентральную поверхность. Первыми симптомами обычно являются голов Рис. 3.65. Синдром кровоизлияния ная боль в затылочной области и боль (апоплексии) в варолиев мост. Причи в шее в сочетании с головокружением ной является быстро нарастающая ге и рвотой. Отек диска зрительного нерва матома артериального происхождения некоторое время может отсутствовать.

с тенденцией к прорыву в четвертый Вовлечение в процесс отводящих нервов желудочек, обусловленная сосудистой может вызвать диплопию и нарушение гипертензией или разрывом артерио содружественных движений глаз. В свя венозной ангиомы. Симптоматология:

зи с продольным ростом опухоли воз апоплектиформное начало с развитием можно поражение и других черепных гемиплегии или тетраплегии, расстрой нервов. В конечном итоге, развиваются ством дыхания, повышением систем 3 Ствол мозга долговатый мозг и ростральную часть чувствительные и двигательные нару шейного отдела спинного мозга. При шения в области лица и конечностей, этом могут поражаться каудальные че часто в сочетании с нарушением рав репные нервы (XI и XII) и возрастать новесия. Жизненно-опасными являют внутричерепное давление, что ведет к ся респираторные кризы и центральная болям в затылочной области. Затем воз гипертермия. Симптоматика обычно можно развитие спастического пареза прогрессирует медленно, что говорит и чувствительных нарушений. Сдавле против сосудистой природы заболева ние шейного отдела спинного мозга и ния. Внезапное обострение может быть его передней спинальной артерии вы вызвано кровоизлиянием в опухоль или зывает развитие вялого паралича в ру внезапным повышением внутрижелу ках.

дочкового давления, наступающим при Рис. 3.66 Синдром Парино, или синд развитии блокады четвертого желудочка ром сильвиева водопровода. Причиной и места выхода из него.

является опухоль, обычно пинеалома, В редких случаях опухоль, чаще все сдавливающая верхние холмики крыши го менингиома, прорастает в большое среднего мозга;

либо оказывающая раз затылочное отверстие и сдавливает про Aquaeductus cerebri: Стеноз с развитием окклюзионной ' гидроцефалии. Colliculi superiores: Паралич содружественного взора вверх Nucleus n. oculomotorii: Возможен паралич мышц, иннер вируомых глазодвигательным нервом, с наличием птоза (паралич мышц, иннервируемых блоковым нервом) Fasciculus longitudinalis medialis: Нистагм Рис. 3.66 Синдром четверохолмия, пластинки крыши сильвиева водопровода (синдром Пари но). а Пинеалома, сдавливающая верхние хол мики крыши среднего мозга и сильвиев водо провод, б Ядра III (IV) нервов и медиальные продольные пути находятся в пределах области деформации.

Кровоснабжение ствола мозга рушающее действие опухоль, такая, как креплен к верхним краям пирамид ви околоводопроводная астроцитома, во- сочных костей и к стенкам поперечных влекающая претектальную область пазух (синусов). Вершина намета моз вблизи сильвиева водопровода (интер- жечка расположена точно под валиком стициалыюе ядро Кахаля). мозолистого тела. К намету мозжечка Этот синдром включает паралич со- присоединяется по средней линии в дружественного движения глазных яб- своей каудальной части большой сер лок вверх при отсутствии паралича кон- повидный отросток;

оба они образуют вергенции. Феномен головы куклы поло- в месте соединения прямую пазуху (си жителен для вертикальных движений нус), которая несет кровь, собираемую глазных яблок;

при быстром наклоне большой веной мозга (Галена) в синусный головы вперед глазные яблоки совер- сток Герофила, или место слияния шают рефлекторное содружественное верхнего сагиттального и правого и ле движение вверх. Поскольку опухоль вого поперечных синусов (см. рис. 8. врастает в покрышку среднего мозга, и 8.53).

также возникает ядерный парез III нер- Перед вершиной мозжечкового на ва с рефлекторной плегией зрачка и мета расположено его отверстие, или парез IV нерва. Сдавление сильвиева вырезка, которая распространяется в ро водопровода вызывает гипертензион- стральном направлении до тела клино ную гидроцефалию боковых и третьего видной кости (рис. 3.67). Через отверс желудочков. В связи с повреждением тие палатки проходит средний мозг (са нижних холмиков крыши среднего моз- мый ростральный сегмент ствола моз га развивается потеря слуха. Имеется га), кровеносные сосуды и пути цирку тенденция к падению назад и в проти- ляции цереброспинальной жидкости, воположную сторону. Атаксия вызвана поступающей из водопровода среднего вовлечением в патологический процесс мозга в четвертый желудочек, а также верхней мозжечковой ножки (соедини- из подпаутинных цистерн вокруг про тельного плеча) и мозжечка. Иногда долговатого мозга и варолиева моста в тенториальное вклинение провоцирует базальную цистерну, откуда большая приступы децеребрационной ригидно- часть цереброспинальной жидкости те сти. Так как опухоль врастает в гипо- чет через супратенториальные цистерны таламическую область и третий желу- и малые субарахноидальные простран дочек, могут развиться гипоталамиче- ства к местам ее резорбции, к пахио ские симптомы (несахарный диабет и новым грануляциям паутинной оболоч другие). ки (см. главу 7).


Базальная цистерна занимает вы Синдромы ущемления в резку впереди от среднего мозга. Она тенториальном и большом продолжается кзади по обе стороны затылочном отверстиях между средним мозгом и краем намета мозжечка в виде обходящей или охва Следует сделать несколько предвари тывающей цистерны. Сзади от среднего тельных замечаний, касающихся топо мозга две обходящие цистерны обьеди графии мозжечкового намета и его вы няются в крупную цистерну большой резки. Дупликатура твердой мозговой вены мозга, или поперечную цистерну оболочки, называемая наметом мозжеч (рис. 7.3).

ка (палаткой мозжечка), служит в ка честве крышеподобной перегородки Базальная цистерна содержит зад между мозжечком и большим мозгом. нюю часть артериального (Виллизиева) По периферии намет мозжечка при- круга и его ветви, снабжающие гипота 174 3 Ствол мозга — N. optlcus I A. cerebri media N. oculomotorius (III) Dorsum sellae Plica pelrodinoidea post.

A. cerebri posterior A. cerebelli superior N. trochlearis (IV) Nucleus ruber ' Cerebetlum Рис. 3.67 Топография среднего Tentorium cerebelli мозга и связанных с ним структур в вырезке мозжечкового намета (вид сверху). Falx cerebri ламус, большую часть таламуса и сред него мозга, а также передние ворсин чатые артерии (передние артерии сосу дистого сплетения), базальные вены (Розенталя), ножку гипофиза, соединя ющую серый бугор с гипофизом, оба глазодвигательных нерва и, латераль нее, под краем намета мозжечка, бло ковые нервы. Ее дорсальная стенка об разована перекрестом волокон зритель ных нервов (хиазмой) и зрительными трактами, серым бугром и сосковидны ми телами. Обходящие цистерны со- Рис. 3.68 Обьемный процесс в правом полушарии го ловного мозга с вклинением в вырезку намета мозжеч держат стволы и ветви задних мозговых ка и большое затылочное отверстие. (Сдавление сред артерий, верхние мозжечковые артерии, него мозга;

ущемление миндалин мозжечка в большом базальные вены на их пути к большой затылочном отверстии).

вене мозга Галена и блоковые нервы, проходящие от верхнего мозгового па (эпифиз). Вершина горки червя моз руса к кавернозным синусам. Попереч жечка часто проникает в супратентори ная цистерна (см. рис. 73) содержит альное пространство и выступает в по ветви задних мозговых артерий;

базаль ные, внутренние мозговые и затылоч- перечную цистерну снизу.

ные вены в месте их впадения в боль- При нормальных условиях вырезка шую мозговую вену;

шишковидное тело намета мозжечка предоставляет значи Кровоснабжение ствола мозга тельное пространство, обеспечивающее ются в каудальном направлении, и на нормальное функционирование находя- рагиппокампальная извилина выпячи щихся в ее пределах или вблизи нее вается за край мозжечкового намета в структур. Однако в случае объемных по- субтенториальное пространство (рис.

вреждений, расположенных либо над, 3.68). Сосковидные тела вклиниваются либо под палаткой мозжечка, эта вы- в суженную межножковую яму. В этих резка легко сдавливается и в ней ущем- условиях средний мозг испытывает ин ляются ткани. Воздействие на вырезку тенсивное давление, что вызывает раз намета мозжечка при супратенториаль- витие комы. Средний мозг может ока ных повреждениях является значитель- заться прижатым к противоположному но более частым и опасным, чем при краю намета мозжечка так сильно, что субтенториальных патологических про- повреждаются нисходящие двигатель цессах. Супратенториальный очаг, опу- ные волокна в сдавленной ножке мозга холь ли это, либо внутримозговая, суб- (рис. 3.69;

на рис. 3.70 показаны для дуральная или эпидуральная гематома, сравнения нормальные анатомические обычно односторонний. соотношения описываемых структур).

Обусловленная данным поражением ге Вначале может происходить переме миплегия не контрлатеральна, а ипси щение структур головного мозга через латеральна по отношению к объемному среднюю линию, другими словами, вы процессу, поскольку пострадавшие пи пячивание этих структур через щель под рамидные волокна переходят далее на большим серповидным отростком на уровне нижних отделов продолговатого другую сторону. Этого может оказаться мозга на ипсилатеральную сторону достаточным для перемещения крючка (синдром ножки мозга Керногана, 1929).

ипсилатеральной парагиппокампальной Во время каудального смещения сред извилины и прижатия им глазодвига него мозга глазодвигательный нерв под тельного нерва к задней клиновидно вергается опасности во второй области:

каменистой (петросфеноидальной) об нерв может быть сдавлен стволом зад ласти, которую нерв пересекает перед ней мозговой артерии в том месте, где своим вступлением в кавернозный си он выходит из межножковой ямы и нус (рис. 3.67). Особенно чувствитель «ныряет» под указанную артерию на ными к этому сдавлению оказываются своем пути через базальную цистерну парасимпатические волокна нерва: ип (см. рис. 3.67).

силатеральный зрачок после начального периода миоза расширяется, его реак- Влияние вклинения на деятельность ция на аккомодацию и на свет сначала структур среднего мозга и окружающих ослабевает, а затем исчезает. Латераль- областей связано с механическим воз ное смещение ипсилатеральной пара- действием на них и сдавлением и, что гиппокампальной извилины заставляет еще более важно, с развитием кровоиз средний мозг перемещаться через сред- лияний и некрозов, обусловленных ком нюю линию по направлению к проти- прессией кровеносных сосудов и недо воположному краю мозжечкового наме- статочностью кровоснабжения. Ком та. Это небольшое изменение конфигу- прессия ствола и ветвей задней мозго рации среднего мозга может снизить вой артерии ведет обычно к гемор уровень сознания больного и вызвать рагическому инфаркту нижневисочных нецеленаправленное возбуждение. и затылочных областей коры головного мозга, часто с вовлечением шпорной В конечном итоге бледный шар, борозды. Давление, оказываемое вдоль внутренняя капсула и зрительный бугор края мозжечкового намета на артерии на ипсилатеральной стороне перемеща 176 3 Ствол мозга A. cerebri post Краевой лоскут намета моз жечка оставлен на месте Борозда от ипсилатерального края мозжечкового намета (удален) Рис. 3.69 Тяжелое вклинение правого крючка и парагиппокампальной извилины, вызванное субдуральной гематомой, расположенной над правым полушарием головного мозга. Вклинение сосковидных тел в суженную межножковую яму способавует развитию вторичного кровоизлияния в области средней линии. Прижатие среднего мозга к противопо ложному краю намета мозжечка вызывает геморрагический некроз в области левой ножки мозга с развитием синдрома ножки мозга Керногана. (Рисунок с препарата).

V. basalis (Розенталя) Epiphysie Рис. 3.70 Нормальные анатомические взаимоотноше ния между средним мозгом и окружающими структу Место соединения с рами, для сравнения с Рис. 3.69.

большой веной мозга Аммонова рога, вызывает селективную продырявленное вещество межножко утрату нейронов с развитием склероза вой ямы, вызывает поражение таламуса Аммонова рога. Подобное сдавление Т, что не менее важно, развитие отека, паплидарных ветвей передней артерии вторичных кровоизлияний и зон некро сосудистого сплетения ведет к инфаркту за в среднем мозгу и ростральных зонах в области медиальных сегментов блед- покрышки варолиева моста (рис. 3.71).

Кровоизлияния вначале обычно разви ного шара. Компрессия артерий, всту ваются по средней линии в нижних от пающих в нервную ткань через заднее Кровоснабжение ствола мозга Рис. 3.71 Кровоизлияния в верхние отделы ствола мозга, развившиеся вторично при вклинении в вырезку мозжечко вого намета, видимые на продольных срезах (рисунки с препаратов), а Вторичное срединное кровоизлияние в области среднего мозга, обусловленное сдавлением сосудов в межножковой яме. Распространяется в покрышку варолиева моста. 6 Вторичное кровоизлияние в средний мозг и покрышку варолиева моста в сочетании с кровоизлиянием в основание варолиева моста, обусловленное перекручиванием парамедианных ветвей основной артерии (рисунок с препарата).

делах среднего мозга. Нередко их оши- стройств, то остается шанс обратного бочно относят к кровоизлияниям Дурета. развития симптомов тенториального Это мелкие, перивенозные кровоизлия- вклинения в случае устранения сдавле ния в стенке четвертого желудочка, ко- ния среднего мозга. Больной может вы торые Дурет вызывал у собак путем жить при наличии тяжелой деструкции ударов по незащищенной твердой моз- среднего мозга, обусловленной вторич говой оболочке теменной области. ными расстройствами, но он останется в коме до конца своей жизни.

При наличии двусторонних супра тенториальных объемных процессов или отека обоих полушарий головного Децеребрационная ригидность мозга, на средний мозг оказывают дав ление обе парагиппокампальные изви- Сдавление среднего мозга может вы лины, и он приобретает на поперечном звать экстензионные спазмы, сопровож срезе удлиненную форму. Межножковая дающие децеребрацию, или децеребра яма суживается. Сдавление области вы- ционную ригидность (рис. 3.72). Голова хода из третьего желудочка и сильвиева запрокинута назад (опистотонус), руки водопровода способствует повышению разогнуты и ротированы внутрь, кисти давления цереброспинальной жидкости рук и пальцев согнуты, ноги вытянуты в боковых и третьем желудочках.

Позд- и ротированы внутрь, стопы и пальцы нее за счет давления на зрительный ног согнуты в эквиноварусном положе перекрест возможно возникновение би- нии. Децеребрация наступает тогда, ког темпоральной гемианопсии. Воздейст- да в результате сдавления среднего моз вие на серый бугор может послужить га нарушается проведение центральных причиной развития среди прочих ги- ингибирующих импульсов, в норме поталамических симптомов несахарного действующих на низшие двигательные диабета. При отсутствии каудального рефлекторные дуги. У эксперименталь смещения среднего мозга, вторичные ных животных — например, кошек, — кровоизлияния и некрозы в нем обычно пересечение среднего мозга на уровне отсутствуют. между верхними и нижними холмика ми четверохолмия ведет к развитию де Если не наступает смерти больно церебрационной ригидности и выра го от центральных дыхательных рас 3 Ствол мозга Рис. 3.72 Децеребрационная ри гидноаь с разгибательными спаз мами.

женной гипертонии мышц-разгибате- ния этих нервов. Однако вместо них лей головы и конечностей, сохраняю- могут наблюдаться другие нарушения движений глазных яблок, особенно если щейся до тех пор, пока остаются ин имеется также и давление на покрышку тактными ростральные и латеральные варолиева моста. Не характерны ранняя части ретикулярной формации и ядра утрата сознания и децеребрационная вестибулярных нервов.

ригидность. Могут быть пирамидные Наиболее частыми односторонними знаки, связанные с ущемлением мин супратенториальными объемными па далин мозжечка в большом затылочном тологическими процессами являются отверстии. Когда миндалины мозжечка внутримозговые гематомы естественого смещаются в заднюю часть большого происхождения (разрыв пораженных в затылочного отверстия, они часто при результате заболевания артерий или со жимают продолговатый мозг к передне судистых мальформаций);

нарастаю му краю большого затылочного отверс щий на протяжение первых одного— тия, подвергая локальной компрессии шести дней очаг обширного инфаркта;

пирамиды. Ипсилатеральная по отно опухоли, а также травматические экс шению к очагу в мозжечке пирамида традуральные, субдуральные и внутри может сдавливаться сильнее, чем дру мозговые гематомы. Двустороннее сдав гая, что обуславливает асимметрию ление среднего мозга наблюдается двигательных симптомов. Кроме того, обычно при увеличении в объеме обоих возможна гипестезия или анестезия на полушарий головного мозга. Наиболее одной или обеих половинах туловища.

частой причиной генерализованного на При остро возникающих мозжечковых бухания мозга является инсульт, вне поражениях, таких, как гематома, име зависимости от его природы.

ется значительная угроза развития ды При объемных патологических про хательного паралича. В отличие от ды цессах в задней черепной ямке, таких, хательных нарушений при компрессии как гематома мозжечка (см. рис. 4.10), среднего мозга, остановка дыхания при может произойти смещение вершины поражении продолговатого мозга часто горки червя мозжечка и окружающих внезапна и неожиданна.

ее тканей в супратенториальное про Очевидно, что при наличии вкли странство (см. рис. 4.11). Она выталки нения в вырезку намета мозжечка и вает средний мозг в вентральном на большое затылочное отверстие, выпол правлении, к базальной цистерне. Такое нение люмбальной пункции чрезвычай заднее вклинение не угрожает глазо но опасно и может спровоцировать рез двигательным нервам;

следовательно, кое, фатальное ухудшение состояния отсутствуют зрачковые расстройства, больного.

описанные выше как результат сдавле Кровоснабжение ствола мозга Апаллический синдром кардией, дыхательными нарушениями, гипертермией и профузным пото — и Термин «апаллический» (араШс) обозна слюноотделением.

чает утрату функции pallium, то есть Если больной переживет эту фазу, плаща головного мозга — мозговой ко за ней может следовать улучшение его ры. Возможно, что за развитие первой состояния с постепенным возвратом фазы так называемого апаллического синдрома ответственно повреждение контакта с окружающим. Однако после среднего мозга, возникающее при тен- тотального поражения мозга обычно ос ториальном вклинении. Продолжитель- тается резидуальный психоорганиче ная глубокая кома после тяжелого по- ский синдром в сочетании с различ вреждения головы предполагает суще- ными локальными неврологическими ствование компрессии среднего мозга, симптомами. Наблюдаются нарушения которое порождает дополнительные кратковременной и долговременной па симптомы в виде спазмов сгибателей мяти, ослабление концентрации внима или разгибателей, ригидности, глазо ния, утрата инициативности, измене двигательных нарушений, односторон ния личности и регресс интеллекта.

них либо двусторонних пирамидных Иногда возможно удивительное улуч симптомов. После окончания этой фазы шение, особенно у больных молодого может пройти несколько недель до по явления симптомов генерализованного возраста.

поражения головного мозга. Глубокая Одной из причин описанного апал кома переходит в «бодрствующую» кому, лического синдрома, по-видимому, яв характеризующуюся непродолжитель- ляется морфологическое и функцио ными периодами бодрствования. Боль- нальное поражение ретикулярной фор ной открывает глаза, но не реагирует мации среднего мозга. Кроме того, как на окружающие стимулы. Выявляют- следствие предшествующего отека, мо ся пирамидные и экстрапирамидные жет развиться генерализованное пора симптомы: акинезия или гиперкинезия с жение белого вещества полушарий го псевдоспонтанными движениями, мио- ловного мозга. После преходящей ос клония и повторяющиеся движения, не- тановки сердца имеется вероятность по произвольное схватывание, постураль- вреждения церебральной коры по обеим ная ретенция, рефлексы орального ав- сторонам пограничных артериальных томатизма. К смертельному исходу мо- зон, максимально выраженного в те жет привести вегетативный кризис с по- менно-затылочных областях, потому вышением кровяного давления, тахи- что они наиболее удалены от сердца.

13 За*. 4 Мозжечок Внешнее строение прерывается лишь вентрально, четвер тым желудочком. Ростральный конец Мозжечок (cerebellum) и ствол мозга червя называется язычком мозжечка занимают заднюю черепную ямку, над (lingula cerebelli), а ограничивающий же которой в виде крыши расположен на- лудочек каудальный конец называется мет мозжечка (tentorium cerebelli), от- узелком (nodulus) (рис. 4.2). Кора узелка деляющий мозжечок от большого мозга распространяется билатерально на об (рис. 853). Каждая часть ствола мозга разования, известные как «клочки»

соединена с мозжечком парой ножек. (flocculi), расположенные каудолате Верхние мозжечковые ножки (pedunculi рально от средних и нижних мозжеч cerebellares superiores), или соедини- ковых ножек и отделенные от них бо тельные плечи расположены на уровне ковыми карманами четвертого желудоч среднего мозга;

средние мозжечковые ка. Эти карманы связаны с субарахно ножки (pedunculi cerebellares medii), или идальным пространством в мосто-моз плечи моста расположены на уровне жечковом углу через отверстия Л юшка моста и нижние мозжечковые ножки (aperturae laterales ventricuH quarti). В об (pedunculi cerebellares inferiores), или ве- ласти отверстия может быть заметным ревчатые тела, расположены на уровне выпячивающееся из него наподобие ма продолговатого мозга. ленького букетика сосудистое сплетение Наружная поверхность мозжечка, в («цветочная корзина Бохдалека»). Ранее отличие от поверхности больших по- анатомы выделяли в полушариях и чер лушарий, имеет волнообразный вид, по- ве мозжечка множество частей, давая скольку все извилины мозжечка — од- им различные названия. Такое деление ного малого диаметра и расположены коры мозжечка не имеет большого фун параллельно друг другу подобно лист- кционального или клинического значе кам, разделенным узкими бороздками ния. Наиболее важным оказалось выде (рис. 4.1). Многочисленные ряды этих ление в филогенетическом плане трех листков объединяются в различные бо- основных частей мозжечка:

лее крупные структуры, которые отде- 1. Архицеребеллум (archicerebellum), или лены друг от друга более глубокими флоккулонодулярная доля. Это наи щелями. Полушария мозжечка связаны более старая часть мозжечка, вклю одной кортикализованной структурой, чающая только клочки и узелок червя которая из-за своего внешнего вида (рис. 42). Архицеребеллум имеет получила название червь (vermis), на тесную связь с вестибулярной систе сагиттальном разрезе она имеет почти мой.

циркулярную форму. Ее протяженность 2. Палеоцеребеллум (paleocerebellum) Внешнее строение Рис. 4.1 Мозжечок (верх няя поверхность). Tuber Folium Lobulus centralis Pedunculus cerebellaris Lingula superior Velum medullaresuperius medlus.

Lobus anterior inferior Paraflocculus Aperture lateralis Fissura postero ventriculi quarti lateralis Рис. 4.2 Мозжечок (ниж няя поверхность).

3. Неоцеребеллум (neocerebellum), из включает расположенную ростраль вестный также как задняя доля, нее основной щели переднюю долю, включает все части червя и полуша вместе с язычком мозжечка, цент рий мозжечка, расположенные между ральную дольку, вершину горки чер основной и заднебоковой щелями.

вя (oilmen) с прилегающими сбоку Это наиболее обширная и в филоге зонами полушарий мозжечка;



Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 11 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.