авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 11 |

«Петер ДУУС ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ В НЕВРОЛОГИИ Анатомия. Физиология. Клиника 243 иллюстрации Герхарда Шпитцера Перевод Анны Беловой, Веры ...»

-- [ Страница 8 ] --

наружный личение наполнения мочевого пузыря сфинктер остается открытым, пока мо- осознается, поскольку некоторые аффе чевой пузырь не опорожнится. рентные импульсы достигают задних Афферентные соматосенсорные во- столбов и идут в центральном направ локна передают импульсы от болевых лении к центру детрузора, расположен и проприоцептивных рецепторов, нахо- ному в ретикулярной формации моста около голубого пятна (locus ceruleus) и далее к парацентральной доле на меди альной поверхности полушарий мозга.

Импульсы от моторной коры этой доли обеспечивают произвольное опорожне ние мочевого пузыря. Если по какимто причинам при наполнении мочевого пузыря невозможно его произвольное опорожнение, то дополнительные сти мулы вызывают рефлекторное сокраще ние мышцы-детрузора и расслабление внутреннего сфинктера, что обеспечи вает непроизвольное мочеиспускание.

В разделе, посвященном спиналь ным двигательным функциям, указы валось, что поперечный паралич на Рис. 5.28 Иннервация прямой кишки.

уровне грудного отдела спинного мозга Периферическая вегетативная нервная сиаема рентных путей нарушает поступление сопровождается развитием «автомати информации о степени наполнения ческого мочевого пузыря». Пузырь не прямой кишки;

перерыв {исходящих может быть опорожнен произвольно;

он двигательных импульсов парализует опорожняется автоматически при рас брюшной пресс. Сокращение сфинктера тяжении до определенного уровня. Всег при этом часто бывает недостаточным да, что характерно, наблюдается неко ввиду рефлекторно возникающего спас торая задержка мочи.

тического пареза. Поражение, вовлека При повреждении чувствительной ющее крестцовый отдел спинного мозга части сакральной рефлекторной дуги (S2-S4), приводит к утрате анального позывы к мочеиспусканию не ощуща рефлекса, что сопровождается недержа ются, и утрачивается рефлекс опорож нием кала и, если фекальные массы нения мочевого пузыря. Пузырь стано жидкие или мягкие, вытеканием стула.

вится атоничным и переполняется. Раз вивается перерастяжение пузыря или парадоксальное недержание мочи. Такое Иннервация половых органов состояние может явиться следствием поражения корешков, как при сахарном Эфферентные симпатические волокна диабете, или задних столбов, как при начинаются в оральных сегментах по спинной сухотке, например. Тогда мо- ясничного отдела спинного мозга и до чевой пузырь дренируют катетером. стигают семенных протоков, семенных При этом всегда почти невозможно из- пузырьков и предстательной железы по бежать инфицирования мочевого пузы- околососудистым ветвям подчревного ря. В редких случаях (спинная сухотка) сплетения. Стимуляция этого сплете растяжение может привести к прободе- ния вызывает эякуляцию (рис. 529).

нию пузыря. Стимуляция парасимпатических воло кон, начинающихся в сегментах S2-S4, вызывает эрекцию. Тазовые внутренно Иннервация прямой кишки стные нервы (п. п. splanchnici pelvini), или возбуждающие нервы (п. п. erigentis) Механизмы опорожнения прямой киш вызывают расширение сосудов пеще ки имеют много общего с механизмами ристых тел полового члена. Срамные опорожнения мочевого пузыря (рис.

нервы (п. п. pudendi) иннервируют 5.28). Рецепторы, чувствительные к рас мышцу-сфинктер мочеиспускательного тяжению прямой кишки, по волокнам канала, а также седалищно-пещеристые тазового сплетения посылают импуль и луковично-губчатые мышцы ( т. т.

сы к крестцовым сегментам S2-S4. На ishiocavernosi, т. т. bulbospongiosi). По ружный сфинктер, являющийся попе ловые центры находятся частично под речно-полосатой мышцей, находится нейрогенным влиянием, реализуемым под контролем сознания. Парасимпати по ретикулоспинальным волокнам, час ческая стимуляция вызывает пери тично-под гуморальным влиянием со стальтику прямой кишки и расслабле стороны более высоких гипоталамиче ние мышцы-внутреннего сфинктера.

-ских центров.

Симпатическая стимуляция тормозит перистальтику. Для опорожнения пря- Согласно Krucke (1948), дорсальный мой кишки необходимо произвольное продольный пучок (fasciculus longitudi напряжение брюшного пресса. Попереч- nalis dorsalis), или пучок Шутца (Schutz), ное поражение спинного мозга выше имеет продолжение в виде безмиелино уровня люмбосакрального центра вы- вого парепиндемального пучка (fasciculus зывает задержку стула. Перерыв аффе- parependimalis), спускающегося по обе 17* 5 Промежуточный мозг никает также в результате травмы в об стороны от центрального канала к кре ласти S2-S4 сегментов спинного мозга.

стцовому отделу спинного мозга. По При такой локализации поражения лагают, что этот путь соединяет диэн эрекция и эякуляция невозможны.

цефальные половые центры, находя щиеся в области серого бугра, с поло вым центром пояснично-крестцовой Отраженная боль локализации.

Поперечная травма спинного мозга Афферентные вегетативные волокна об на грудном уровне приводит к импо разуют многочисленные автономные тенции. Импотенция может сочетаться круги висцеральной обратной связи, с рефлекторным приапизмом (стойкой предназначенные для интеграции им болезненной эрекцией полового члена пульсов;

эти импульсы не достигают без сексуального возбуждения;

названо уровня сознания. Однако некоторые им по имени античного божества произво пульсы, те, которые сигнализируют о дительных сил Приапа, изначально оз степени наполнения органов и те, ко начавшего собственно половой член, а торые относятся к боли, — осознаются.

в римскую эпоху ставшего покровите Любая ирритация вызывает рефлектор лем рыбаков, матросов, развратников, ный спазм гладких мышц. Этот спазм проституток, евнухов и педерастов;

воспринимается в виде боли и часто праздники в честь Приапа отмечались называется коликой- например, пече два раза в год и сопровождались' сек ночная или почечная колика, вызванная суальным неистовством и весельем) и соответственно камнями желчного пу непроизвольной эякуляцией. Наблюда зыря или почек. Воспалительный отек ется атрофия яичек. Импотенция воз Рис. 5.30 Зоны Геда (по Hansen и Schliack).

Периферическая вегетативная нервная система Рис. 5.31 Дуга висцерокожного рефлекса;

для обьяснения отра женной боли изображены мио том, дерматом и энтеротом, свя зи соматических и автономных волокон.

или ишемия органов, например, ише- направлении передается два типа им мия сердечной мышцы, ощущаются в пульсов (рис. 5.31). Поэтому боль, воз виде боли. никающая в определенном органе, прое Боли, источником которых являют- цируется в соответствующие дермато ся внутренние органы, обычно диффуз- мы и миотомы и ощущается в виде ные, их трудно локализовать. Больные отраженной боли.

часто часто ощущают эти боли в виде В отдельных случаях в таких дерма «отраженной боли» в ограниченных об- томах или мышцах отмечается некото ластях поверхности тела, так называе- рая гиперестезия или повышенная воз мых зонах Геда (рис. 5.30). Афферент- будимость. Например, может наблю ные автономные волокна имеют ряд даться напряжение соответствующих сходных черт с соматическими аффе- миотомов брюшной стенки. Для объяс рентными волокнами, а именно: их нения механизмов возникновения от нейроны также расположены в спиналь- раженной боли выдвинуты различные ных ганглиях, и они также входят в теории, однако к единодушному мне спинной мозг через задние корешки. нию до сих пор так и не пришли. При Автономные волокна от внутреннего ор- мером могут служить корешки ораль гана и соматические афферентные во- ных сегментов грудного отдела спин локна от соответствующих миотомов и ного мозга. Они несут афферентные дерматомов конвенгируют затем в зад- соматические волокна от кожи левой нем роге определенного сегмента спин- половины грудной клетки и левой верх ного мозга, объединяясь. Отсюда по од- ней конечности, а также афферентные ним и тем же волокнам бокового спин- висцеральные волокна от сердца. При но-таламического пути в центральном поражении коронарных сосудов — на 5 Промежуточный мозг пример, при грудной жабе, боль часто связи между афферентными соматичес кими волокнами и висцеральными реф проецируется в соответствующие дер лекторными дугами;

в противном слу матомы.

чае трудно объяснить терапевтический Эти кожные зоны Геда имеют важ эффект горячих или холодных кожных ное диагностическое значение (см. рис.

аппликаций, различного рода оберты 5.31). Импульсы, идущие от кожи, ока ваний, мазей, образования волдырей и зывают влияние на орган,- имеющий других аналогичных лечебных меро соответствующую висцеральную иннер приятий. Довольно часто они уменьша вацию, и наоборот. Ясно, что в спинном ют боль в органе, имеющем автоном мозге на уровне релейных нейронов ную (вегетативную) иннервацию.

должны существовать определенные 6 Базальные ядра и экстрапирамидная система Базальные ядра скопления миелинизированных воло кон, контрастирующих на фоне бледно Термин базальные ядра (nuclei basales) го (вследствие слабой миелинизации) относится к скоплениям серого веще- серого вещества и конвергирующих в ства в толще полушарий большого моз- направлении бледного шара. ХвЪстатое га. Они происходят из теленцефаличе- ядро и скорлупа составляют неостриа ского ганглионарного бугорка эмбрио- тум (neostriatum), филогенетически бо на. Эти ядра состоят из хвостатого ядра лее более старый бледный шар называ (nucleus caudatus), скорлупы (putamen), ют палеостриатум (paleostriatum). Час ограды (claustrum) и миндалевидного те- то о бледном шаре и скорлупе говорят ла (corpus amygdaloideum). Последняя как об одном образовании, называемом структура уже описана в разделе по лим- чечевицеобразным ядром (nucleus lenti бической системе. formis), которое клином вдается между Хвостатое ядро и скорлупа хотя и наружной и внутренней капсулой (см.

разделены внутренней капсулой (capsula рис. 6.4). Употребляя этот термин сле interna), представляют собой одно ядро дует иметь ввиду, что два компонента и имеют одинаковую гистологическую этого ядра имеют различное происхож структуру (плотно расположенные мел- дение, структуру и функцию. Скорлупа, кие нейроны и отдельные большие как и хвостатое ядро, происходит из мультиполярные нейронь! между ни- матрикса вокруг боковых желудочков и ми). Разделение хвостатого ядра и скор- относится к неокортексу. Бледный шар лупы неполное — они связаны между (globus pallidus) является частью диэн собой мостиками серого вещества, про- цефалона, происходит из матрикса вок бивающимися через волокна внутрен- руг третьего желудочка и имеет общее ней капсулы и содержащими два вы- происхождение с субталамическим яд шеупомянутых вида нейронов (рис. 6.1, ром (Richter, 1965).

6.2, 6.3). Ростровентрально, где волокна Хвостатое ядро повторяет очерта внутренней капсулы иссякают, ядра со- ния бокового желудочка и имеет форму единены между собой довольно солид- открытого эллипса (см. рис. 6.2 и 6.3).

ным скоплением нервных клеток, на- Головка и тело хвостатого ядра явля зываемым дном полосатого тела. ются передне-боковой стенкой передне го рога и средней части бокового же Термин полосатое тело или стри лудочка (рис. 6.5, 6.6, 6.7). Хвост явля атум (striatum) обычно используется ется крышей нижнего рога бокового же для обозначения обоих ядер. Полосами, лудочка. На фронтальных срезах (рис.

о которых идет речь в их названии, 6.3—6.8) он виден в виде маленького являются множественные белого цвета 250 6 Базальные ядра и экстрапирамидная система Thalamus Globuspallidus Corpus amygdaloideum Рис. 6.1 Топографические взаимоотно шения базальных ганглиев.

Caput nuclei caudat \ Ventriculus Рис. 6.2 Отношениия базаль \ lateralis ных ганглиев к желудочковой Thalamus системе (вид сбоку).

линизированных волокон — боковой округлого образования серого вещества медуллярной пластинкой бледного ша над нижним рогом бокового желудоч ра. Латерально, скорлупа отграничена ка (рис. 6.7). Рострально хвост почти от ограды наружной капсулой (capsula достигает миндалевидного ядра (см.

externa). В свою очередь ограда отгра рис. 6.2).

ничена от глубинных отделов коры ост Скорлупа подобно раковине покры ровка крайней капсулой (capsula extrema) вает передние отделы бледного шара, (рис. 6.4—6.7). Некоторые из ее волокон будучи отделенной от него слоем мие Экстрапирамидная система По мере формирования мозговой являются ассоциативными, связывая коры, филогенетически более старые слуховую область височной доли с дви двигательные центры (палеостриатум и гательной и премоторной корой.

неостриатум) все более подпадают под О функциях ограды почти ничего контроль новой двигательной систе неизвестно. Предполагается, что, подоб мы — пирамидной системы. Тем не ме но миндалевидному ядру, она не явля нее, большинство млекопитающих, на ется частью экстрапирамидной систе пример кошки, все еще способны в не мы. Поэтому в дальнейшем об этих которой степени передвигаться и даже структурах в данной главе упоминаться бегать после удаления моторной коры.

не будет.

Однако для человека интактность пи рамидной системы имеет решающее Экстрапирамидная система значение, хотя даже больной со спасти ческим параличом конечности может Экстрапирамидная система состоит из выполнять некоторые непроизвольные, следующих структур серого вещества:

т. н. ассоцииированные движения. Наши хвостатого ядра, скорлупы, бледного знания о связях базальных ганглиев шара, субталамического ядра, черной друг с другом и другими ядерными субстанции, и красного ядра. Термин образованиями экстрапирамидной сис экстрапирамидная система кратко оп темы все еще недостаточны. Поэтому ределен в главе о двигательной систе далее будут обсуждаться только основ ме — там, где говорится об экстрапи ные афферентные и эфферентные про рамидных путях, регулирующих спи водящие пути.Полосатое тело является нальную двигательную активность (гла центром высшего порядка среди струк ва 2).

тур, составляющих экстрапирамидную Краткий экскурс в филогенез экст двигательную систему. Оно получает рапирамидной системы поможет нам в импульсы из многочисленных отделов понимании ее функций.

мозговой коры, особенно из двигатель Низшими центрами системы явля ных зон лобной области включая поля ются спинной мозг и примитивный ап 4, 6а и 6а. Эти афферентные волокна парат ретикулярной формации в по расположены в соматотопическом по крышке среднего мозга. В процессе эво рядке, идут ипсилатерально и, вероятно, люции у животных палеостриатум являются тормозными. По-видимому, (бледный шар) начинает эти центры стриокортикальные связи не существу регулировать. В дальнейшем у высших ют. Другая система афферентных воло млекопитающих и особенно у человека, кон с прямой передачей импульсов дос развивается неостриатум. Его размеры тигает полосатое тело из таламического соотносятся со степенью развития моз центромедианного ядра. Очевидно, эти говой коры. Как правило, низшие цен волокна являются активирующими. Как тры подчиняются высшим. Это означа из хвостатого ядра, так и из скорлупы ет, что у низших животных низшие основные афферентные волокна идут к центры без особого напряжения зани латеральным и медиальным сегментам маются регуляцией мышечного тонуса бледного шара, разделенным внутрен и в значительной мере автоматической ней медуллярной пластинкой. Вероятно, регуляцией движений. Но чем выше по прямых связей между мозговой корой филогенетической шкале стоит живот и бледным шаром не существует. Од ное, тем менее оно способно к компен нако имеется мнение, что существуют сации нарушений или выпадений вы ипсилатеральные связи из коры к чер сших центров.

252 б Базальные ядра и экстрапирамидная система Рис. 63 Базальные ганглии(вид сбо ку). X и XX обозначают уровень гори зонтальных срезов через правое (X) и левое (XX) полушария, изображен ных на Рис. 6.4;

пронуменорованные Trjalamus вертикальные линии 1—4 обознача Corpus amytjdaloidBiim ют срезы во фронтальной плоскости, изображенные на Рис. 6.5—6.8.

Globus pailidus Cauda nuclei caudati Putamen Plexus choroideus Caput nuclei caudafi verrtriculi lateralis Ventriculus lateralis Splenium corporis Genu corporis caltosi callosi N/ermis Collicuhjs superior et inferior Corpus pineal^ \ Соггш inferius ventriculi lateratis Рис. 6.4 Горизонтальный срез через базальные ганглии.

ной субстанции, красному ядру, субта- ергйческим (ГАМК — гаммааминомас ламическому ядру и ретикулярной фор- ляная кислота) и обладает тормозным мации (рис. 6.9). эффектом на дофаминергические ни Помимо получения афферентных гро-стриальные нейроны. Это замкну корковых волокон, о чем пойдет речь тая система с обратной связью (см. рис.

далее, хвостатое ядро и скорлупа имеют 6.9). ГАМК-ергические нейроны стрио двусторонние связи с черной субстан- нигральных волокон, вероятно, подав цией. ляют нисходящие, скорее всего дофа минергические, нейроны черной суб Афферентные нигростриальные во станции, которые регулируют мышеч локна считаются дофаминергическими, ный тонус через гамма-нейроны (Has уменьшающими тормозную функцию sler).

полосатого тела. С другой стороны, стрионигральный тракт является ГАМК- Все прочие эфферентные волокна Экстрапирамидная система Corpus callosum Ventriculus lateralis Caput nuclei caudati Capsula interna Putamen Claustrum Insula Septum pellucidum N. olfactorius (Tractus olfactorius) Рис. 6.5 1-й фронтальный срез.

Corpus callosum Septum pellucidum Corpus nuclei caudati Ventriculus lateralis Hypothalamus Capsula interna Commissura anterior Insula Claustrum Putamen Pallidum Area olfactoria Chiasma opticum Recessus opticus ventriculi tertii Рис. 6.6 Горизонтальный срез через ба зальные ганглии.

к субталамическому ядру. После пере полосатого тела проходят через меди креста они контактируют с ретикуляр альные отделы бледного шара. Они об ной формацией среднего мозга, откуда разуют довольно значительные пучки начинается цепь нейронов, образующих волокон, имеющих окончания на мно ретикулоспинальный тракт (нисходя гих ядрах. Один их этих пучков назы щая ретикулярная формация), заканчи вается чечевичная петля (ansa lenticu вающийся на нейронах передних рогов.

laris). Ее волокна начинаются в передних Основной массив эфферентных во отделах медиального сектора бледного локон бледного шара идет в зрительный шара и идут вентромедиально вокруг бугор как часть нескольких регулирую задней ножки внутренней капсулы к та щих систем обратной связи. Этот пал ламусу и гипоталамусу и, реципрокно, 6 Базальные ядра и экстрапирамидная система Corpus callosum Fornlx Corpus nuclei caudati Plexus choroideus ventriculi lateralis Thalamus Capsule interna Claustrum Putamen Globus pallidus Nucleus subthalamicus Cauda nuclei caudati Hippocampus, Cornu inferius ventriculi lateralis Tractus (Fasciculus) opticus Fasciculus mamillothalamicus Рис. 6.7 3-й фронтальный срез. Nucleus corporis mamillaris Splenium corporis callosum - Tapetum Cornu posterius ventriculi lateralis V. cerebri magna Nucleus colliculi inferioris Substantia grisea centralis Aquaeductus cerebri Pedunculus cerebellaris superior — Cerebellum Lemniscus medians Pedunculus cerebellaris medius Рис. 6.8 4-й фронтальный срез.

поде баа (см. рис. 5.S). Волокна из зуб лидоталамический пучок также называ чатого ядра мозжечка заканчиваются в ется fasciculus thalamicus или поле Фореля заднем вентрооральном ядре (V. о. р. — HI. Большинство его волокон заканчи см. рис. 5 5 ) зрительного бугра, проеци вается в вентроантериальном (VA) яд рующемся в 4 поле коры. Все эти та ре и вентрооральном переднем ядре ламокортикальные пути передают им (V. о. а) зрительного бугра (см. рис.

пульсы в обоих направлениях. В коре 55). Ядро VA проецируется на корковое таламокортикальные пути синапсируют поле 6а/?, а ядро V. о. а — на корковое Экстрапирамидная система с кортикостриальными нейронами и об- активность определенных корковых разуют раз ичаые реверберирующие кру- двигательных полей.

ги. Дополнительными кругами являют Существование различных рецип- ся:

рокных таламокортикальных связей 1. Скорлупа—бледный шар—зритель предполагает само собой разумеющим- ный бугор (ядро V. о. а. )—область ся существование реверберирующих баа—скорлупа.

кругов, облегчающих или подавляющих 2. Хвостатое ядро—бледный шар—зри Fasciculus enticulans Substantia Ansa lenticularis nigra Nucleus ruber От зубчатого ядр;

Tractus rubrospinaiis Рис. 6.9 Связи экстрапирамид ной системы (по Hassler).

Tractus reticulospinalis б Базальные ядра и экстрапирамидная система тельный бугор (ядро VA)—область тельно, поражения внутренней капсулы 6а—хвостатое ядро. обычно прерывают не только волокна 3. Скорлупа—наружная часть бледного пирамидного тракта, но и экстрапира шара—ретикулярная активирующая мидные пути. Этот перерыв является система—центромедианное ядро зри- причиной спастики. Небольшая часть тельного бугра (получающее допол- этих экстрапирамидных волокон, веро нительные импульсы из эмболи- ятно, спускается по наружной капсуле, формного ядра)—полосатое тело. что может объяснить, почему при спас тической гемиплегии вследствие гема 4. Наружная часть бледного шара—ак томы внутренней капсулы парализован тивирующая ретикулярная система— ная конечность способна выполнять не таламические интраламинарные яд которые произвольные движения.

ра—наружная часть бледного шара (не доказано). Специфические функции отдельных ядер экстрапирамидной системы до 5. Зубчатое ядро мозжечка—зрительный конца не ясны. Полученные в результате бугор (ядро V. о. р. )—корковое поле стереотаксических вмешательств новые 4—ядра моста (или: красное ядро данные привели лишь к условному объ центральный путь покрышки—ниж яснению. Выявление конкретных выпа няя олива)—зубчатое ядро мозжечка дений в результате повреждения одного (см. рис. 4.5 и 4.6).

или другого образования не позволяет Нисходящие волокна базальных ганг с уверенностью сделать вывод, что дан лиев относительно малочисленны по ное подкорковое ядро является единст сравнению с паллидоталамическими венным центром, отвечающим за поте путями и достигают спиннного мозга рянную функцию. Представляется более с помощью нейрональных цепей. Это вероятным, что поражение подкорково заставляет предположить, что основной го ядра или его связей вызывает дис задачей базальных ганглиев является координацию обычно гармоничного контроль и регуляция активности дви взаимодействия различных компонен гательных и премоторных корковых по тов системы и что клиническая симп лей путем различных реверберирующих томатика определяется характером этой кругов, в результате чего произвольные дискоординации.

движения становятся плавными и не прерывными. Реверберирующие круги Симптомы поражения экстра полосатого тела дополняются мозжеч пирамидных образований ковой, вестибулярной и проприоцептив ной системами. Основными симпомами экстрапира Как уже упомянуто в главе 2, пи- мидных поражений являются наруше рамидный тракт начинается в сенсомо- ния мышечного тонуса (дистония) и торной коре (поля 4, 6, 3, 1 и 2). В расстройства непроизвольных движе этих же корковых полях берут начало ний (гиперкинезия, гипокинезия, акине экстрапирамидные двигательные пути: зия), которые во время сна отсутствуют.

кортикостриарные, кортикорубральные, Можно выделить два клинических кортиконигральные, кортикоретикуляр- синдрома. Первый характеризуется со ные и др., идущие к двигательным яд- четанием гиперкинезии и гипотонии и рам черепных нервов и спинальным вызывается поражением неостриатума.

двигательным нейронам через нисходя- Второй проявляется сочетанием гипоки щие цепи нейронов. Большинство этих незии и гипертонии, или ригидности, и проекций двигательной коры проходит вызывается поражением черной суб через внутреннюю капсулу. Следова- станции. С него мы и начнем.

Экстрапирамидная система Синдром гипокинезии-гипертонии мические и экспрессивные движения и все ассоциированные движения. Начало Этот синдром — классическое проявле движения, например ходьбы, становит ние дрожательного паралича или бо ся крайне затрудненным. Вначале боль лезни Паркинсона. В результате дегене ной должен проделать несколько корот ративных изменений происходит поте ких шажков на цыпочках. Начав дви ря меланин-содержащих нейронов чер жение, он не может внезапно остано ной субстанции и дофаминергических виться. Прежде чем сделать остановку, нейронов полосатого тела. Обычно про больной вынужден сделать несколько цесс является двусторонним. При од дополнительных шагов вследствие за носторонней потере нейронов клиниче медленной контриннервации. Эта про ские признаки возникают на противо долженная активность называется про положной стороне тела.

пульсией, ретропульсией или латеро В случае дрожательного паралича де пульсией, в зависимости от направления генерация наследственно обусловлена.

движения последних шагов. Лицо ста Однако схожая утрата нейронов черной новится маскообразным, поскольку иг субстанции может быть обусловлена ра мимической мускулатуры застывает иными причинами. В этом случае воз (гипомимия, амимия). Лишь глаза со никший дрожательный паралич назы храняют свою подвижность. Вместо вают паркинсоноподобным синдромом движения головы больной может лишь или паркинсонизмом. Если он является глазами смотреть в указанном направ отдаленным последствием летаргиче лении. Речь становится монотонной и ского энцефалита, его определяеют как дизартричной, частично вследствии ри постэнцефалитический паркинсонизм.

гидности и тремора языка. Наконец, все Синдром включает в себя наряду с дру тело находится в одеревеневшем состоя гими признаками вегетативные нару нии антефлексии;

все движения крайне шения (гиперсаливацию, себоррею ли медленны и незавершены. Больной из ца), а также глазодвигательные кризы бегает любых ненужных движений. Он и расстройства аккомодации. Среди не размахивает руками при ходьбе. Все других возможных причин паркинсо сопутствующие мимические и прочие низма следует назвать церебральный движения носящие индивидуальный ха атеросклероз, тиф, сифилис мозга, пер рактер, отсутствуют.

вичное или вторичное поражение сред Ригидность: В противоположность него мозга опухолью или травмой, ин спастическому повышению мышечного токсикации окисью углерода, марган тонуса, ригидность может ощущаться в цем, фосгеном или другими вещества разгибателях как вязкое воскоподобное ми, а также длительный прием лекарств сопротивление всем пассивным движе фенотиазинового ряда или резерпина.

ниям. Мышцы не расслабляются. При пассивных движениях можно ощутить ступенеобразное снижение тонуса в Дрожательный паралич мышцах антагонистах (феномен зубча того колеса). Если у лежащего больного Известен также под именем болезни приподнять голову и резко ее отпустить, Паркинсона и характеризуется тремя она не падает сразу, а медленно опус основными симптомами: акинезией, ри кается на подушку (тест падающей го гидностью и тремором.

ловы). Проприоцептивные рефлексы в Акинезия: При акинезии наблюда отличие от спастического состояния не ется медленное снижение подвижности повышены и никаких патологических больного. Постепенно угасают все ми Edited by Foxit Reader Copyright(C) by Foxit Software Company,2005- 258 6 Базальные ядра Evaluation Only.

For и экстрапирамидная система знаков не выявляется. Парезов нет. Если чезновения нигроретикулоспинальных трудно вызвать рефлексы, не поможет импульсов с их тормозящим влиянием и прием Ендрассика для вызывания ко- на клетки Реншоу.

ленного рефлекса (больному предлага- Ригидность может быть объяснена ется силой разогнуть согнутые в суста- поражением нейронов черного вещест вах и крючкообразно сцепленные паль- ва. В норме эти нейроны оказывают цы рук;

в это время проверяются ко- тормозящий эффект на импульсы из ленные рефлексы). В результате возрас- полосатого тела, которые в свою очередь тают тонические рефлексы натяжения, ингибируют активность бледного шара.

т. е. активированная ригидность. Их утрата приводит к растормаживанию Тремор: У большинства больных вы- эфферентных паллидальных импуль является пассивный тремор. В случае сов, что способствует активизации спи его отсутствия говорят о дрожательном нального тонического рефлекса натяже параличе без дрожания. Пассивный тре- ния (см. рис. 1.10) двумя путями:

мор является низкочастотным (4—8 1) нисходящие пути бледного шара пе движений в сек.), ритмичным и возни- ресекаются в области среднего мозга кает вследствие игры между мышцами и синапсируют с ретикулоспиналь агонистами и антагонистами (тремор ными нейронами в ретикулярной антагонистов). В отличие от интенци- формации (см. рис. 6.9);

эти нейроны онного тремора, антагонистический повышают тонус путем растормажи тремор во время произвольных движе- вания вставочных нейронов, ответст ний исчезает. Для паркинсонического венных за тонических рефлекс натя тремора характерны движения типа ска- жения;

тывания бумажки или счета денег. Ме- 2) расторможенные импульсы из ме ханизм возникновения трех вышеопи- диальных отделов бледного шара дос санных симптомов еще не ясен. Веро- тигают области бас через оровент ятно, акинезия вызвана недостатком пе- ральное таламическое ядро (ядро редачи дофамина в полосатом теле. При V. о. а.). Оттуда особые нейроны по назначении препаратов L-дофы она сылают кортикоспинальные волокна, уменьшается. Согласно Hassler, акине- несущие облегчающий эффект вста зия может быть объяснена следующим вочным нейронам для тонического образом: повреждение нейронов черного рефлекса натяжения и таким спосо вещества приводит к потере тормозя- бом увеличивающие тонус до уровня щих нисходящих нигроретикулоспи- ригидности.

нальных импульсов, которые в норме При разрушении или перерыве эффе оказывают тормозящее влияние на рентных клеток или волокон бледного клетки Реншоу (см. рис. 1.9). Возврат- шара с помощью коагуляции медиаль ные коллатерали больших альфа-мото- ной части бледного шара или области нейронов контактируют с вышеупомя- ansa lenticularis, или оровентрального та нутыми клетками Реншоу. Если им- ламического ядра, ригидность почти ис пульсы альфа-клеток столь сильны, что чезает. Антагонистический тремор ве угрожают иннервируумым мышечным роятно зарождается в релейных клетках волокнам, то клетки Реншоу, имеющие спинного мозга. В состоянии покоя ней двусторонние связи с теми же самыми роны этого аппарата передают ритми мотонейронами, оказывают тормозное ческие разряды мотонейронам, которые влияние на их активность. Это тормо- в нормальных условиях подавлены де жение возрастает и затрудняет начало синхронизирующим влиянием импуль произвольного движения в случае ис- сов из черного вещества. Несдерживае Экстрапирамидная система Двустороннее разрушение бледного мые импульсы из медиальных отделов шара предположительно вызывает гру бледного шара достигают коры через бые нарушения сознания и делириум зрительный бугор и растормаживают или аменцию.

кортикоспинальные нейроны. В то же время тормозные импульсы из полоса того тела, идущие через черное вещество Синдром гиперкинезии-гипотонии не спускаются далее к релейному аппа рату спинного мозга через нигрорети- Этот синдром развивается при пораже кулоспинальный тракт. Таким образом, нии неостриатума. Иногда эти пораже предполагается, что тремор является ре- ния сопровождаются повреждениями зультатом двух факторов: облегчающий бледного шара, зрительного бугра или эффект синхронизирующего кортико- мозговой коры;

в этих случаях гипер спинального пути и недостаток инги- кинезия, вероятно, вызывается потерей биторного, десинхронизирующего вли- тормозного влияния нейронов неостри яния стриатонигрального комплекса атума, которые спускаются к бледному (Hassler). шару и черному веществу. Иными сло Возможно уменьшить тремор с по- вами, имеет место поражение нейро мощью стереотаксического подавления нальной системы высшего порядка, что возбуждающих импульсов из бледного вызывает избыточное возбуждение ней шара или путем коагуляции его меди- ронов нижележащей системы. Возника альных отделов, паллидоталамических ют гиперкинезы разного вида: атетоз, волокон или дентатоталамических во- хорея, спастическая кривошея, торсион локон и их терминального таламиче- ная дистония, баллизм и другие.

ского ядра (V. о. р.) (см. рис. 4.4 и 4.6).

Атетоз Результаты не столь удовлетворительны как в случае с ригидностью. Несмотря Это двигательное расстройство обычно на коагуляцию, тремор может вновь вызывается перинатальным поврежде временно возникнуть в случае эмоцио- нием полосатых тел. Происходит гибель нального возбуждения больного, что мелких нейронов вследствие нарушений указывает на получение пирамидным кровообращения, что приводит к гли трактом возбуждающих импульсов из альным рубцам неправильной формы, других источников. Попытки разруше- напоминающих прожилки мрамора;

от ния медиального таламического ядра, сюда и название status marmoratus (мра получающего импульсы из бледного морное состояние). Непроизвольные шара и гипоталамуса и передающего движения медленны и червеобразны с их к лобной коре, приводили к даль- наклонностью переразгибать пальцы нейшему уменьшению тремора. Однако рук и ног. Кроме того, имеются нере при этом возникал психоорганический гулярные, спазмоподобные повышения синдром, характеризующийся эмоцио- тонуса мышц-агонистов и антагонис нальным отупением. Поэтому от такой тов. В результате, позы и движения яв операции отказались. ляются вычурными. Произвольные движения резко нарушены из-за спон Поражение медиальных отделов танного появления гиперкинетических бледного шара и его эфферентных во движений которые могут включать в локон, связанных с зрительным бугром себя движения лицевых мышц и языка, (ядро V. о. а.), кажется, уменьшает ри вызывая таким образом гримасы с па гидность, тогда как коагуляция оровент тологическими движениями языка.

рального ядра (V. о. р.) более эффек Возможны внезапные приступы смеха тивно уменьшает" тремор.

18 Зах. 260 б Базальные ядра и экстрапирамидная система малой хорее. Они более сложны, иногда или плача. Атетоз может сочетаться с замедленны подобно атетоидным. Мо контралатеральным парезом;

он также гут наблюдаться вращательные движе может быть двусторонним и называется ния, напоминающие торсионную дис в таком случае двойным атетозом, тонию. Особенно поражаются прокси обычно сочетающимся со спастической мальные отделы конечностей, туловище параплегией (болезнь Литтля, синдром и лицевая мускулатура, что вызывает Фогта). Интеллект при этом может быть выразительные гримасы с высовывани сохранен.

ем языка. Речь и глотание затруднены.

Хорея Гипертония на ранних стадиях сменя ется ригидностью. Гистопатологические Хореический синдром характеризуется находки состоят в атрофии полосатых короткими, быстрыми, непроизвольны тел из-за гибели мелких нейронов. Кор ми подергиваниями в единичных мыш ковые нейроны также могут дегенери цах, вызывающими различные виды ровать и исходом болезни может быть движений, некоторые из которых весь деменция. Хореические движения с ана ма напоминают произвольные движе логичным медленным развитием могут ния. Вначале вовлекаются дистальные быть сиптоматическими, т. е. вторич отделы конечностей, затем проксималь ными вследствие иного заболевания ные. Непроизвольные подергивания ли мозга (например, энцефалита, отравле цевой мускулатуры вызывают гримасы.

ния окисью углерода, сосудистого по Помимо гиперкинезии, для хореи ха ражения).

рактерно также снижение мышечного тонуса.

Спастическая кривошея и торсионная Хореическое беспокойство у детей, дистония называемое малой хореей или хореей Сиденгама или пляской Св. Витта, Это наиболее важные виды дистоничес обычно является острым избиратель- ких синдромов. В обоих случаях обычно ным расстройством нервной системы имеются повреждения скорлупы и цент при ревматической лихорадке, назван- ромедианного ядра таламуса а также ным поэтому инфекционной хореей. Гис- других экстрапирамидных ядер (блед топатологические находки очень вариа- ного шара, черного вещества и др.).

бильны. У ряда больных никаких из- Спастическая кривошея — нарушение менений выявить не удается. Аналогич- тонуса, состоящее в спастических со ная острая хорея может случиться на кращениях мышц шеи, приводящих к ранних стадиях беременности и назы- медленным непроизвольным поворачи вается хореей беременных. вающим и наклонным движениям го ловы. Особенно часто поражаются гру Наибольшее значение имеет хорея динно-ключично-сосцевидная и трапе Гентингтона — наследуемое по доми цевидная мышцы наряду с другими нантному типу дегенеративное заболе мышцами шеи. Причины могут быть вание, обычно манифестирующее в различны. В ряде случаев спастическая среднем возрасте. Оно может дебюти кривошея может быть абортивной фор ровать еще в подростковом возрасте не мой торсионной дистонии или ранним произвольными движениями, которые признаком другого экстрапирамидного могут быть ошибочно приняты за пар заболевания, такого как хорея Гентинг кинсонический гиперкинез, либо пси тона или болезнь Вильсона. Тонические хическими изменениями, принимае сокращения лицевой мускулатуры, как мыми за шизофрению. Движения и лицевые тики, считались психоген обычно не столь стремительны как при Экстрапирамидная система ными. Однако, после эпидемии летар- сического выключения различных со гического энцефалита в 1920 г. эти ги- ответствующих экстрапирамидных об перкинезы стали очень распространены. ластей, аналогичный подход был ис На аутопсии выявлялись изменения, пользован для лечения гиперкинезов.

особенно в полосатом теле. Поэтому Одной из причин являлась неэффек следует с осторожностью относить такие тивность консервативной терапии, движения к разряду психогенных. Спас- лишь в единичных случаях приводив тические тикообразные сокращения шей к успеху. Стереотаксичесий метод диафрагмы являются причиной икоты. основан на предположении, что пора Торсионная дистопия характеризуется жение полосатого тела обуславливает довольно выраженными поворотами и утрату его тормозящего эффекта на ни разворотами туловища и проксималь- жележащую нейрональную систему т. е.

ных конечностей. Они могут быть столь на бледный шар и черное вещество — выраженными, что больной не может и что это вызывает избыточную сти ни стоять, ни ходить без посторонней муляцию этих ядер. Предполагают, что помощи. Заболевание может быть идио- гиперкинезы вызываются патологичес патическим или симптоматическим;

в кими импульсами распостраняющимся последнем случае причиной может быть в зрительный бугор и затем в двига родовая травма, ядерная желтуха ново- тельную кору, передающую эти импуль рожденных, перенесенный энцефалит, сы через эфферентные корковые ней ранняя форма хореи Гентингтона, бо- роны. Следовательно, необходимо пре лезнь Галлервордена-Спатца или гепа- рвать идущие к корковым двигатель то-церебральная дегенарация (болезнь ным путям волокна. Коагуляция меди Вильсона, болезнь Вестфаля-Штрюм- альных отделов бледного шара приво пеля). дила к удовлетворительным результа там, особенно при торсионной дисто Синдром баллизма нии и хореическом гиперкинезе. Чтобы лечить атетоз этим методом, понадоби Обычно проявляется в виде гемибал лись более распостраненные коагуля лизма. Непроизвольные движения ха ции, вовлекающие в ряде случаев об рактеризуются крупноразмашистыми ласть внутренней капсулы.

разбросанными движениями, особенно в мышцах плеча и таза. Это наиболее тяжелое из экстрапирамидных рас Другие симптомы стройств возникает в результате остро го поражения субталамжеского ядра У страдающих церебральным артерио Льюиса (nucleus subthalamicus Luisi) и склерозом пожилых людей нередко при его связей с латеральными отделами ходится сталкиваться с паркинсонопо бледного шара. Гемибаллизм возникает добными изменениями или гйперкине в конечностях, контралатеральных сто- зиями, особенно тремором, тенденцией роне поражения. Миоклонические дви- повторять слова или фразы (палифра жения обычно свидетельствуют о пора- зия), спастическое повторение послед жении в области треугольника Гийена- них слогов слов (логоклония) и повто Молляра (см. рис. 4.6). рение движений (паликинезия). Могут наблюдаться псевдоспонтанные движе ния, но истинные хореиформные или Стереотаксическое лечение гиперкинезов атетоидные движения встречаются от носительно редко. В большинстве слу Вследствие значительного уменьшения чаев эти симптомы вызываются мел ригидности и тремора после стереотак 18* б Базальные ядра и экстрапирамидная система имущественно слева;

атаксия, больше слева;

поточечными некротическими пораже шаткость походки с тенденцией к падению;

ниями полосатых тел и, иногда, блед- склонность к персеверации движений и произ ного шара. На аутопсии они оказыва- носимых слов;

тремор отсутствовал;

отмечалась дезориентация, затруднение запоминания;

i зна ются рубцами или мелкими кистами.

чительная потеря памяти на давние события;

Это состояние известно под названием очень низкие когнитивные способности;

часто status lacunaris. Склонность к персевера- ответа на задаваемые вопросы получить вообще ции и логоклониям приписывается по- не удавалось;

речь едва понятна;

голос тихий и монотонный;

плохое произнесение слогов. Н е ражениям хвостатого ядра, а тремор — которые слоги или слова быстро повторялись поражениям скорлупы. Эти циркулятор- несколько раз (логоклония). Больной казался ные кисты представлены на рис. 6.10 и безразличным к окружающему и заторможен ным. Временами сонание его становилось спу 6.11.

танным и он жаловался на боли в передней части История болезни 1: На Рис. 6.11 представлены тела слева. Позднее развился ступор и больной находки у 75-летнего старика с общим артерио умер от пневмонии.

склерозом, гипертензией, сахарным диабетом и На вскрытии выявлен отек мозга. Дно треть диабетической полинейропатией. Сахарный диа его желудочка выбухало в базальную цистерну и бет был диагностирован в 73-летнем возрасте.

мамиллярные тела превратились в подобие за Причиной госпитализации послужила слабость тычки. На коронарных срезах обнаружена ма в ногах на протяжении 4-х дней. В пользу поли ленькая удлиненная компактная опухоль крас нейропатии свидетельствовало снижение реф но-серого цвета в области правого бледного шара лексов и некоторая слабость, преимущественно в ногах. Выраженная ригидность с феноменом зубчатого колеса и тремором конечностей со провождалась тенденцией к персеверации при попытках сохранить позу. Эмоционально боль ной был подавлен.

История болезни 2: Больной 61 года был с детства умственно неполноценен и перенес не сколько психотических приступов, позднее диа гностированных как кататония и маниакальный психоз. За три месяца до госпитализации вновь отмечался психотический эпизод. Больной не умывался и не менял белье. Он стал лживым и совершал бессмысленные и противоправные действия. Например, он пытался поменять вы шедшую из обращения денежную купюру. За два месяца до госпитализации у него внезапно раз вился левосторонний гемипарез, головокружение, Рис. 6.10 Status lacunaris с кистой больших размеров в боль в ушах, парастезии и онемения рук и ног.

левой скорлупе (рисунок с препарата).

Походка стала шаткой, что приводило к неод нократным падениям. Речь стала монотонной.

При Поступлении он выглядел старше своих лет. Поза была застывшей, походка напряжен ной, семенящей и немного прихрамывающей.

Все его движения были замедлены и тяжеловес ны. Отмечалась амимия лица. Речь была моно тонной, быстрой и прерывистой с наклонностью к логоклонии. Он создавал впечатление индиф ферентного, заторможенного и страдающего от общей обездвиженности человека.

Неврологическое исследование выявило сле дующее: правый зрачок шире левого, реакция зрачков на свет снижена;

легкий горизонтальный нистагм в обе стороны;

слабость лицевой мус кулатуры слева;

снижение силы в левых конеч- Рис. 6.11 Киста в левом бледном шаре и множество ностях;

оживление проприоцептивных рефлексов мелких кист (status lacunaris) (рисунок с препарата, вид слева с положительными симптомами Бабинско- спереди). История болези 1.

го и Оппенгейма;

двустороння ригидность, пре Экстрапирамидная система расстройства вероятно были связаны с и гипоталамуса, сдавливающая третий желудочек до щелевидных размеров и смещающая его влево нарушением связей между гипоталаму от средней линии. Правая скорлупа смещена сом, медиальными отделами зритель латерально. Каудально опухоль распостранялась ного бугра и орбитальной корой.

в средний мозг, захватывая с обеих сторон крас ное ядро и черное вещество. Передние отделы зрительного бугра справа были инфильтрирова ны опухолью и весь зрительный бугор был сме щен кзади (рис. 6.12).

Гистологически опухоль представляла собой двоякую картину. Одна ее часть была четко от граничена и состояла из однотипных клеток.

Внутри опухоли были обнаружены отложения кальция. Ткань за пределами этого узла пред ставляла собой свободное расположение поли морфных клеток и множественные мелкие очаги некроза. Особенно много кальциевых отложений отмечалось в правом бледном шаре (вероятно, олигодендроцитома или спонгиобластома).

Ретроспективно можно сказать, что изменения личности больного были ранними признаками опухоли. Больной стал лживым и совершал противоправ ные действия. Такое поведение заста вило предположить рецидив циркуляр ного психоза. Однако, к этому времени у него развились другие признаки ор ганического поражения мозга в виде левостороннего гемипареза и, вскоре после этого, признаки поражения экст рапирамидных двигательных путей.

Акинезия, амимия, застывшая поза, ри гидность конечностей, больше слева, могут быть соотнесены с поражением правого бледного шара и двусторонним поражением черного вещества. Прорас тание опухоли в правую ножку мозга и нижние отделы внутренней капсулы объясняет возникновение левосторонне го спастического гемипареза. Пораже- Рис. 6.12 а) Маленькая опухоль (вероятно, олигоденд ние мамиллярных тел может служить роглиома или спонгиобластома) в области правого блед причиной возникновения выраженного ного шара;

б) аналогичная опухоль в области черного вещества (рисунок с препарата). История болезни 2.

амнестического синдрома. Личностные 7 Мозговые оболочки, желудочки и спинномозговая жидкость Мозговые оболочки men spinosum). Передняя оболочечная артерия (arteria meningea anterior) до Головной и спинной мозг покрыты тре- вольно мала и кровоснабжает медиаль мя мозговыми оболочками: (1) твер- ные части лобных отделов твердой моз дой (или пахименингс) (dura mater), говой оболочки и передние отделы серпа (2) паутинной (arachnoidea) и (3) мяг- большого мозга. Она вступает в полость кой (pia mater). Паутинная и мягкая черепа впереди решетчатой пластинки оболочки вместе взятые называются как ветвь передней этмоидальнои арте лептоменингсом. рии, которая в свою очередь является ветвью глазничной артерии и поэтому несет кровь из внутренней сонной ар Твердая мозговая оболочка терии. Задняя менингеальная артерия Состоит из двух слоев плотной соеди- (arteria meningea posterior) кровоснабжа нительной ткани. Наружный слой яв- ет твердую мозговую оболочку задней ляется надкостницей и плотно приле- черепной ямки и входит в ямку через гает к кости. Внутренний слой является яремное отверстие как ветвь восходя собственно менингеальным слоем и об- щей глоточной артерии, начинающейся ращен к очень узкому субдуральному от наружной сонной артерии. Она под пространству. Дуральные или менинге- держивается менингеальной ветвью альные артерии пролегают между двумя вертебральной артерии. Важно помнить, слоями. Они относительно широки и что средняя мозговая артерия анасто не только кровоснабжают кости черепа мозирует в орбите со слезной арте со стороны твердой мозговой оболочки, рией — ветвью глазничной артерии, ко но и служат стабилизаторами темпера- торая отходит от внутренней сонной туры, предохраняя мозг от перепадов артерии около внутреннего отверстия температуры, которым подвергается до- канала зрительного нерва. Вследствие вольно тонкий череп. Самой большой такого анастомоза артерия сетчатки мо является средняя оболочечная артерия жет получать кровь даже при закупорке (arteria meningea media), пролегающая ствола глазничной артерии.

на всем протяжении боковой поверхнос ти мозга. Она отходит от верхнечелюст- Внутренний менингеальный слой ной артерии, которая является ветвью твердой мозговой оболочки местами от наружной сонной артерии. Средняя стоит от ее наружного слоя, образуя оболочечная артерия входит в полость дуральные синусы. Вдоль верхнего про черепа через остистое отверстие (fora- дольного и поперечного синусов он об Мозговые оболочки Sinus sagittalis superior Granulationes arachnoideales Dura mater encephali Arachnoidea encephali Spatiurn epidurale Spatium subdurale Cavum subarachnoideale Pia mater encephali Кора Рис. 7.1 Схематический фрон тальный срез через верхний продольный синус, демонстри рующий мозговые оболочки.

Вены и жировая клетчатка эпидурапьного пространства Dura mater spinalis Arachnoidea spinalis Cavum sub arachnoideale Pia mater spinalis Lig. denticuiatum Рис. 7.2 Схематическое изо бражение оболочек спинного мозга.

слой образует дуральный мешок спин разует дупликатуру в виде серпа боль ного мозга (рис. 7.2). Пространство шого мозга (falx cerebri) и намета моз между двумя слоями здесь называется жечка (tentorium cerebelli) (рис. 7.1). Он эпидуральным или экстрадуральным, также образует серп мозжечка (falx cere хотя, строго говоря, это интрадуральное belli) между его полушариями, диаф пространство. Оно содежит рыхлую со рагму седла (diaphragma sellae) и трой единительную ткань и внутреннее по ничную (Меккелеву) полость (cavum звоночное венозное сплетение (plexus trigeminale), содержащую узел тройнич venosus vertebraliis internus). Оба слоя ного нерва (Гассеров узел). В области воссоединяются лишь в месте прохож наружного края большого затьшочного дения спинномозговых корешков через отверстия (foramen magnum) слои твер межпозвоночные отверстия.

дой мозговой оболочки полностью раз деляются. Наружный слой продолжает- Дуральный мешок заканчивается на ся в виде периоста, а менингеальный уровне второго поясничного позвонка, 7 Мозговые оболочки, желудочки и спинномозговая жидкость окружая конский хвост. Его каудальный менингиомы. Внутренний слой паутин конец продолжается в виде конечной ной оболочки и ее субарахноидальные нити (filum terminate), которая прикреп- трабекулы покрыты клетками мезоте ляется к периосту копчика в виде фиб- лия,'способными отвечать на различные розной копчиковой связки. патогенные Стимулы (например, обра зованием фагоцитов).


Твердая мозговая оболочка над моз жечковым наметом иннервируется вет- Паутинная оболочка не фиксирова вями тройничного нерва, тогда как под на к твердой, за исключением зон вдоль наметом она иннервируется ветвями дуральных синусов, к которым она при верхних шейных спинальных нервов и креплена с помощью ворсин или грану блуждающего нерва. Чувствительные ляций паутинной оболочки (Пахионовых ветви твердой мозговой оболочки спин- грануляций, granulationas arachnoideales) ного мозга принадлежат задним кореш- (см. рис. 7.1). Поскольку в субдураль кам спинальных нервов. Дуральные ном пространстве всегда находится не нервы состоят из миелиновых и без- большое количество прозрачной жид миелиновых волокон, расположенных кости, паутинная оболочка может сколь на всем протяжении твердой. Их кон- зить относительно твердой без всякого цевые ветви, по-видимому, очень чувст- трения. Таким образом, осцилляции вительны к натяжению, поскольку лю- полушарий мозга в полости черепа про бое растяжение твердой очень болезнен- исходят без повреждения внемозговых но. Особенно чувствительны к боли кровеносных сосудов или самой мозго чувствительные волокна нервов сопро- вой ткани.

вождающих артерии. Считается, что го- При выхождении нервов из полости ловная боль имеет дуральное происхож- черепа или спинномозгового канала дение. твердая и паутинная оболочки сопро вождают их на небольшом расстоянии.

Паутинная оболочка Лучше всего это видно на примере зри тельных нервов, поскольку там это рас Это тонкое, но прочное образование со стояние является довольно протяжен стоит из наружной клеточной мембра ным. Твердая выстилает канал зритель ны и внутреннего слоя соединительной ного нерва. Когда она достигает орбиты, ткани, к которой прикреплена рыхлая ее наружный слой становится надкост сеть тонких трабекул. Эта сеть подобно ницей орбиты, а менингеальный слой паутине оплетает субарахноидальное прослеживается на всем протяжении пространство. Поэтому сама оболочка зрительного нерва и прикрепляется к названа была паутинной (arachnoidea) склере. Внутри этого дурального мешка (рис. 7.1 и 7.2). Бессосудистая паутин находится арахноидальный мешок с со ная оболочка тонка и прозрачна. Она ответствующими субдуральным и суб прочна и практически не проницаема арахноидальным пространствами — для биологических веществ. Ее наруж прямым продолжением внутричереп ный слой представлен эндотелиоидны ных пространств. Из-за таких анатоми ми клетками, называемыми менинго ческих особенностей внутричерепное телиальными или паутинными. Оваль субарахноидальное кровоизлияние мо ные ядра этих клеток плотно распо жет простираться кпереди вокруг внут ложены в один, два или много слоев, риглазничного (орбитального) сегмента обращенных к субдуральному про зрительного нерва, а в случае внутри странству. Эти клетки являются источ черепной опухоли (например, менин ником возникновения эндотелиоматоз гиомы) вблизи отверстия зрительного ного или менинготелиоматозного типа Мозговые оболочки канала последняя может свободно расти и составляет периферическую границу в субарахноидальное пространство во- периваскулярных пространств Вирхова круг орбитальной части зрительного Робина.

нерва. С другой стороны, возможно ме- Там, где субарахноидальные трабе тастазирование злокачественных опухо- кулы прикрепляются к мягкой мозго лей глаза, таких как ретинобластома вой оболочке, они образуют плотную или меланоцитома путем прорастания мембраноподобную сеть, иногда назы из орбитального в интракраниальное ваемую инициальным слоем. Этот слой субарахноидальное пространство. состоит из мелких мозговых сосудов и нервных волокон, более многочислен ных по сравнению с твердой мозговой Мягкая мозговая оболочка оболочкой. В отличие от дуральных нер вов, они не чувствительны к механичес Состоит из тонкого эндотелиоподобного ким, тепловым и электрическим раз слоя мезодермальных клеток. В отличие дражениям. Предполагают, что эти нер от паутинной, мягкая оболочка высти вы реагируют на давление при натяже лает все видимые и скрытые поверх нии или изменении тонуса стенок кро ности головного и спинного мозга (см.

веносных сосудов.

рис. 12), за исключением поверхности желудочков. Она везде фиксирована с помощью эктодермальной мембраны, Субарахноидальное пространство образованной краевыми астроцитами.

Эта пиаглиальная мембрана сопровож- Это лептоменингеальное пространство дает все кровеносные сосуды идущие в заполнено циркулирующей цереброспи или выходящие из нервной паренхимы нальной жидкостью (ликвором). Все Plexus choroideus ventriculi lateralis Granulationes Cisterna intertiemisphaerica arachnoideales Plexus choroideus ventriculi tertii Cisterna verm is Plexus choroideus ventriculi quarti Рис. 7.3 Цистерны головного мозга. Циркуляция цереброс Cisterna пинальной жидкости показана cerebellomedullaris mit Apertura mediana красными стрелками. Черные ventriculi quarti стрелки показывают кровоток в верхнем продольном синусе.

268 7 Мозговые оболочки, желудочки и спинномозговая жидкость Вентрально большая цистерна свободно кровеносные сосуды и нервы головного сообщается с понтомедуллярными цис и спинного мозга омываются ликвором.

тернами (cisternae pontomedullares), со Поэтому, при инфицировании лепто держащих, помимо других структур, по менингеального пространства, крове звоночные артерии. Цистерны продол носные сосуды и нервы также вовлека жаются рострально в виде цистерны ются в воспалительный процесс. Воз моста (cisterna pontis), простирающей можными причинами ишемического ся над всем основанием моста и содер некроза ткани могут быть артериит и флебит. жащей основную артерию, тройничный Субарахноидальное пространство нерв и, частично, отводящий нерв. На простирается от теменных отделов верхней границе моста эта цистерна пе большого мозга вниз до конца конского реходит в базальную цистерну (cisterna хвоста в области копчика где заканчи- basalis), которая ограничена по бокам вается спинальный дуральный мешок. верхними гиппокамповыми извилина Субарахноидальное пространство не со- ми, включая их крючки. Сзади она ог общается с субдуральным. Поэтому раничена межножковой ямкой, иногда лептоменингит обычно не распростра- называемой межножковой цистерной няется в субдуральное пространство, ес- (cisterna interpeduncularis). Кпереди она ли только инфекция не вызвана септи- достигает уровня хиазмы зрительного ческим тромбозом мозговых вен, его нерва. Эта передняя, хиазмальная часть пересекающих (мостовые вены). По- основной цистерны включает в себя следнее имеет место при менингите, внутричерепные отрезки внутренних вызванном haentophilus influenzae. Суб- сонных артерий. Когда внутренние сон арахноидальное пространство является ные артерии разветвляются на передние очень узким под извилинами в области и средние мозговые артерии, цистер крыши орбиты и тенториума во время нальное пространство сопровождает бодрствования при вертикальном поло- стволы этих артерий и образует, соот жении головы. Те области, где субарах- ветственно, межполушарную (по ходу ноидальное пространство особенно ши- передних мозговых артерий) (cisterna роко, называются цистернами. Некото- interhemispherica) и боковые (по ходу рые цистерны показаны на рис. 7.3. Не средних мозговых артерий) цистерны парная церебелломедуллярная или боль (cisternae fossae laterales cerebri).

шая цистерна (cistera magna) располо Межполушарная цистерна является жена между миндаликами мозжечка и непарной и простирается по наружной задней поверхностью продолговатого поверхности мозолистого тела вплоть мозга. Практически весь внутрижелу дочковый ликвор поступает туда через до его валика. Там она соединяется с отверстие Мажанди. Эта цистерна дос- относительно большой цистерной вены тижима путем субокципитальной пунк- Галена, называемой также поперечной ции через заднюю атлантоокципиталь- цистерной (cisterna transversus). В ней ную мембрану. К этой процедуре при- находится шишковидная железа. Попе бегают иногда для выведения ликвора речная цистерна соединяется с большой и введения воздуха в желудочковую сис- цистерной через цистерну червя (cisterna тему для пневмоэнцефалографии. vermis) и с базальными цистернами че рез охватывающие или обходящие цис Большая цистерна сообщается со терны (cisternae ambiens), которые рас спинальным субарахноидальным про положены на поверхности среднего моз странством, которое намного шире сза га и сопровождают задние мозговые ар ди спинного мозга, нежели спереди.

Желудочки и ликвор терии, базальные вены Розенталя и бло- того желудочка и могут быть опознаны ковые нервы. благодаря выходящему здесь наружу ворсинчатому сплетению (корзина цве тов по терминологии Bochdalek). Го Желудочки и ликвор раздо более важным является непарное Желудочки отверстие в конце четвертого желудоч ка — отверстие Мажанди. Это отверс Желудочковая система головного мозга тие расположено сзади продолговатого изображена на рис. 7.4 и 7.5. Она со мозга и обращено к большой цистерне.

стоит из двух боковых (venticuli laterales) Каждый из четырех желудочков и непарных третьего (ventriculus tertius) имеет ворсинчатое или сосудистое спле и четвертого желудочков (ventriculus тение (plexus chorioideus). Самыми quartus). У каждого бокового желудочка большими являются сплетения боковых имеется передний рог, средняя часть желудочков. Наибольшую величину они (тело), задний рог и нижний или ви имеют при переходе из тела в нижний сочный рог. Оба желудочка соединяют рог. Эта часть сплетения называется ся с третьим через межжелудочковые клубком (glomus). Строма этих клубков отверстия или отверстия Монро (fora часто подвергается дегенеративным из mina interventiculares).Bodort/7oeod (aque менениям, включая симметрично рас ductus) соединяет третий и четвертый положенные кальцификаты, часто ви желудочки. Он является одним из опоз димые на обычных ренгенограммах.


навательных знаков среднего мозга.

Любое нарушение этой симметрии мо Четвертый желудочек соединяется с жет иметь диагностическое значение.

субарахноидальным пространством тре Сплетения боковых желудочков сходят мя отверстиями: двумя отверстиями ся у заднего края отверстий Монро Люшка и одним отверстием Мажанди.

и заворачиваются кзади, образуя спле Отверстия Люшка расположены в пон тение третьего желудочка вдоль его томедуллярных углах. Они являются крыши.

вершинами боковых заворотов четвер Рис. 7.4 Внутримозговая топография желудочковой си стемы.

270 7 Мозговые оболочки, желудочки и спинномозговая жидкость Foramen interventriculare Corpus callosum Fornix Recessus suprapinealis Corpus pineale Cornu posterius Ventriculus (vontriculi lateralis) tertius Recessus opticus Cornu inferius (ventriculi lateralis) AquaeducJus cerebri und Ventriculus quartus Recessus fcteralis mit Aperture lateralis ventriculi quartl Рис. 7.5 Желудочковая система.

Ворсинчатое сплетение четвертого ви, а имеет секреторное происхождение.

желудочка является автономным. Оно Он прозрачен как вода и содержит очень прикреплено к нижним боковым стен- мало клеток (около 2 на 50—53 мм) и кам желудочка и простирается в боко- мало белка (25—40 мг/100 мл), а также вые завороты этого желудочка на уровне отличается по крови по другим пара понтомедуллярного сочленения. метрам, например, по ионному составу (таблица 7.1). Кровь в капиллярах спле тения отделена от желудочкового лик Цереброспинальная жидкость (ликвор) вора гемато-энцефалическим барьером, состоящим из эндотелия капилляров, Ликвор вырабатывается ворсинчатыми ба зальной мембраны и эпителия спле сплетениями, в основном сплетениями тения. Барьер проницаем для воды, кис боковых желудочков. Он поступает в лорода, двуокиси углерода и в неболь субарахноидальное пространство через шой степени для электролитов, но не отверстия Люшка и Мажанди. В суб для клеточных элементов крови.

арахноидальном пространстве ликвор циркулирует вверх и вокруг головного Арахноидальные ворсины (villi arach мозга и вниз вокруг спинного мозга. noidales), ранее упомянутые в тексте и Он не является ультрафильтратом кро- изображенные на рис. 7.1 необходимы Таблица 7.1 Изменения ликвора при некоторых заболеваниях ЦНС.

Болезнь Цвет Прочие Давление лежа Цитоз, Белок находки (в мм водн. ст.) (на м м ^ (мг/100мл) норма сахар 45-70 мг/100мл;

прозрачный, 70-120 2;

лимфоциты 20- ликвора бесцветный хлориды 680-760 мг/100мл опухоль мозга прозрачный, повышено повышен опухолевые клетки (?) норма или повышен бесцветный (альбумины) абсцесс мозга прозрачный, повышен снижен сахар;

значительно норма или повышен со временем бактериологическое повышено, 600-700 полиморфоядерный (альбумины) мутный исследование лейкоцитоз энцефалит прозрачный, норма норма или слегка сахар в норме;

норма или повышен;

вирусолог, иссл.

бесцветный повышен лимфоцитоз острый гнойный мутный, значительно часто выше повышен снижение сахара и хлоридов менингит желтоватый, повышено, 250-700 3000;

полиморфо- (альбумины);

бактериологическое сливкооб- ядерный лейкоцитоз 100-1000 исследование разный туберкулезный 10-500;

как правило снижение сахара и хлоридов;

несколько слегка повышен менингит лимфоциты рыхлый осадок повышено, 200- желтоватый Таблица 7.1 (продолжение).

Болезнь Цвет Белок Прочие Давление лежа Цитоз, (мг/100мл) находки (в мм водн. ст.) (на ммЧ сифилитический от прозрачного слегка повышен р-я Вассермана+;

несколько повы- 100-1000;

менингит до мутного быстрая реакция с плазмой + шено;

200-300 (особ, глобулины) лимфоциты и порой плазматические клетки рассеянный прозрачный, норма норма или слегка олигоклональные белки+;

норма или 50-300;

бесцветный склероз повышен (отн. увелич. основной миелиновый лимфоциты гаммаглобулинов) белок + черепно-мозговая часто невозможно исполь- часто в ликворе кровь норма эритроциты зовать;

травма кровянистый 4 на 1000 эритроцитов иногда субдуральная норма или чуть крови нет чаще повышено норма ксантохромный гематома повышен субарахноидальное кровь невозможно использо- ксантохромный после слегка повышено эритроциты кровоизлияние центрифугирования вать;

4 на эритроцитов часто возможна коагуляция опухоль спинного норма или значительно повышен;

норма или незначи мозга ксантохромный в ликворе понижено 200- тельно повышено прозрачный или полиомиелит слегка повышен слегка повышено слегка повышено слегка особенно во 2 фазе ксантохромный полирадикулит прозрачный клеточно-белковая норма умеренно повышен, норма или (синдром диссоциация (альбумины) отчетливое повышение Гийена-Барре) Желудочки и ликвор для резорбции ликвора в венозный кро воток дуральных синусов. Дополнитель ная резорбция, очевидно, осуществля ется по периневральным оболочкам вы ходящих черепных и спинальных нер вов, через эпендиму желудочков и через капилляры лептоменингса. Из-за не прерывной выработки ликвора ворсин чатым сплетением и его всасывания в периферийных отделах субарахноидаль ного пространства, ликвор постоянно циркулирует из желудочков по наруж ной поверхности головного и спинного мозга. Направление движения указано красными стрелками на рис. 7.3. Чер- Рис.'7.6а Коллоидная киста III желудочка, вызывающая ные стрелки показывают направление водянку боковых жедудочков (рисунок с препарата).

движения венозной крови в верхнем продольном и поперечном синусах. Об щий объем ликвора в желудочках и суб арахноидальном пространстве мозга взрослого колеблется от 130 до 150 мл.

Ежесуточно вырабатывается приблизи тельно 400—500 мл ликвора. Таким об разом, ликвор на протяжении суток об новляется несколько раз. Ликворное давление в положении лежа в норме составляет от 70 до 120 мм водн. ст.

Нарушения ликвородинамики При обсуждении заболеваний ствола, мозжечка и промежуточного мозга гид роцефалия многократно упоминалась в Рис. 7.66 Эпендимома на ножке переднего рога боково качестве осложнения, возникающего го желудочка, могущая вызывать одностороннюю или вследствие первичной блокады ликво- двуаороннюю водянку боковых желудочков (рисунок с ротока. Такое растяжение желудочков препарата).

называют внутренней гипертензионной водянкой (hydrocephalus hypertensivus четвертого желудочка, говорят об ок interims). Если расширение желудочков клюзионной или несообщающейся водян вызвано дефектом мозговой ткани ке. Если блок находится в субарахнои вследствие мальформации или атро дальном пространстве, развивается со фии, его называют внутренней водянкой общающаяся внутренняя водянка. Ок ex vacuo. В случае дегенерации, напри клюзионная внутренняя водянка огра мер при болезни Пика, атрофия изви ничена боковыми желудочками при об лин вызывает наружную водянку ех литерации обеих отверстий Монро. За vacuo.

купорка водопровода вызывает в допол Если блок расположен в желудочко нение к этому расширение третьего же вой системе или включает выходы из 274 7 Мозговые оболочки, желудочки и спинномозговая жидкость лудочка. Если блокировано отверстие го сегмента бокового желудочка. Тело Мажанди, а отверстия Люшка не могут бокового желудочка может быть сдав снизить повышенное внутричерепное лено опухолью, внутримозговой гема давление, происходит расширение всех томой или абсцессом глубинных отде желудочков и водопровода. лов теменной области, что вызывает гидроцефальное расширение его задних Избирательная закупорка отверстий и нижних рогов. В случае абсцесса рас Монро наиболее часто является резуль ширенные рога могут быть заполнены татом опухолеподбного процесса, воз гноем — состояние, называемое пиоце никающего только в крыше третьего же фалией.

лудочка рядом с межжелудочковым от верстием и называемого парафизарной При закупорке или стенозировании или коллоидной кистой третьего желу- водопровода расширяются боковые и дочка (рис. 7.6а). Блокада одного из третий желудочек. В раннем детском межжелудочковых отверстий, приводя- возрасте частой причиной гидроцефа щая к расширению только одного бо- лии является вызванный эпендимитом кового желудочка, может быть вызвана (вследствие перенесенного внутрижелу глиомой прозрачной перегородки или дочкого кровоизлияния или инфекции) эпендимомой на ножке (рис. 7.66). На стеноз водопровода. Поскольку череп протяжении значительного времени эти ные швы в этом возрасте еще не заро поражения имеют клапанный меха- щены, голова может достигать больших низм, вызывая острые внезапные по- размеров.

вышения внутрижелудочкового давле- Стеноз водопровода вследствие ния, являющиеся причиной приступо- эпендимита у взрослых встречается ред образных головных болей, часто сопро- ко. Более вероятно сдавление водопро вождающихся, тошнотой, рвотой и ве- вода опухолью, например, пинеаломой гетативными проявлениями. Характер- (см. рис. 3.66) или периакведуктальной но, что головные боли также внезапно астроцитомой, как упомянуто выше.

исчезают, когда происходит спонтанное Если имеется закупорка на уровне или вследствие изменения положения четвертого желудочка и выходов из него, головы восстановление путей оттока происходит расширение всей остальной ликвора. Судебный исполнитель сред- части желудочковой системы. Облите них лет, надеявшийся облегчить при- рация отверстия Мажанди — наиболее ступы тяжелой «мигрени» играя в гольф важного из трех выходов — может на на свежем воздухе, вскоре заметил, что блюдаться при уродствах развития приступ проходил не от свежего воздуха, (синдром Арнольда-Киари, платибазия, а от наклона кпереди для того, чтобы атлантоокципальное слияние, иногда поднять мяч для игры в гольф.

Это при синдроме Клиппель-Фейля и дру наблюдение в конечном счете привело гих). Внутрижелудочковая опухоль к оперативному удалению коллоидной (эпендимома, эпидермоид, либо холе кисты межжелудочкового отверстия. остатома («жемчужная» опухоль) может закупоривать нижнюю часть четвертого Облитерация третьего желудочка желудочка. Отверстие Мажанди может опухолью (например, краниофарингио быть сдавлено миндалинками мозжечка мой больших размеров — см. рис. 5.23) при вызванном внутримозжечковой или сдавление желудочка извне (напри опухолью вклинении (медуллобласто мер, глиомой таламуса — см. рис. 5.10), ма, кистозная астроцитома или кистоз может быть причиной гидроцефалии ная ангиобластома). Гранулематозный обеих боковых желудочков.

эпендимит (вследствие туберкулеза, Возможно расширение только одно Желудочки и ликвор бластомикоза или иных причин) может плексуспапилломы (гиперсекреторная замуровать выход из четвертого желу- водянка).

дочка. Однако поражение хориоидального Внутренняя сообщающаяся водянка сплетения может привести также к развивается при закупорке кровью, гно- уменьшению выработки ликвора.

ем, опухолевами массами (карцинома- Уменьшение количества ликвора (гипо тозный или глиоматозный менингеоз) ликворея или аликворея) также может или спайками важных субарахноидаль- возникнуть после люмбальной пункции, ных путей оттока ликвора, таких как травмы, облучения или менингита. Она цистерна моста или базальная цистерна. может быть причиной длительных В таком случае пневмоэнцефалография упорных головных болей, которые мо показывает желудочковую систему во гут зависеть от положения больного.

всех деталях, но воздух в субарахно- Ранее упомянутая внутренняя во идальное пространство головного мозга дянка ex vacuo возникает вследствие ат не поступает. Сообщение со спиналь- рофии головного мозга и выражена пре ным субарахноидальным пространст- имущественно в боковых желудочках, вом может сохраняться. особенно в областях, прилежащих к ат рофированным извилинам. Так, при бо Если субарахноидальное простран лезни Пика, где атрофия (наружная во ство свободно, возможной причиной дянка) ограничена лобными, орбиталь внутренней водянки является задержка ными и передними височными изви резорбции ликвора арахноидальными линами, внутренняя водянка наиболее ворсинами. В таких случаях ворсины выражена в переднем и нижнем рогах буквально забиты продуктами распада бокового желудочка (рис. 7.7).

после субарахноидального кровоизлия ния. Недостаточная резорбция может Расширение борозд схожее с изо впоследствии привести к умеренному браженным на рис. 7.7 может быть най расширению желудочков без повыше- дено на поверхности одного или обоих ния внутрижелудочкового давления, так полушарий при КТ или МРТ у пожилых называемой нормотензивной (или аре- не как результат атрофии извилин, а зобтивной) гидроцефалией. вследствие множественных интра-арах Изредка умеренная гидроцефалия ноидальных кист. Эти кисты образуются может быть вызвана повышением про- путем постепенного отслаивания на дукции ликвора вследствие воспале- ружного слоя арахноидальных клеток от ния хориоидального сплетения или их основания плотной соединительно Рис. 7.7 Болезнь Пика. Выраженная атрофия извилинлобной доли и полюса височной доли с расширением борозд (наружная водянка).

Остальные извилины не изменены.

19 Зак. 276 7 Мозговые оболочки, желудочки и спинномозговая жидкость тканной мембраны. Прозрачная жид- опухоль может находиться далеко от кость (не ликвор) накапливается в этих мозжечка.

пространствах, что приводит к расши- При развитии гипертензионной во рению борозд, не приводящему к атро- дянки из-за давления на белое вещество фии извилин. Наиболее известна боль- боковые края боковых желудочков ста шая солитарная интраарахноидальная новятся закругленными. Из всех кор киста над полюсом височной доли, ко- тикоспинальных волокон давлению торая приводит к видимым на кранио- подвергаются лишь те, что иннервиру граммах изменениям прилежащих кос- ют нижние конечности. Они берут на тей. Не следует путать эти кисты с суб- чало в задней или парамедиальной дви арахноидальными кистами вследствие гательной коре и огибают боковой же организации ограниченных скоплений лудочек на пути к внутренней капсуле.

крови или гноя. В результате у больного развивается Наблюдаемая в большинстве случа- слабость ног и нижней половины туло ев полость прозрачной перегородки бы- вища. Поэтому ему становится трудно ла названа пятым желудочком. Если оба стоять и ходить. Это иллюстрируется листка перегородки остаются интактны- следующим примером, приведенным ми, полость может превратиться в объ- Lindenberg, Walsh и Sacks (1973).

История болезни: Мужчина 60 лет в раннем емное образование, затрудняющее лик детстве упал и ударился головой. В возрасте вороотток через отверстие Монро. лет он перенес плеврит и два месяца находился При задержке ликвороциркуляции в постели. После этого он заново учился ходить, повышается внутричерепное давление, был эмоционально неустойчив и часто отмечал вспышки гнева. Он был интеллигентен и, когда что ведет к головным болям, голово вырос, стал редактором. В возрасте 36 лет он кружению или тошноте и рвоте. Голов- получил травму и несколько дней пролежал в ные боли, вероятно, вызваны раздраже- постели. После выздоровления ему снова при нием нервных окончаний твердой моз- шлось обучаться ходьбе, но неуверенность по ходки осталась навсегда. В возрасте 55 лет он говой оболочки, реагирующих на дав не мог ходить без посторонней помощи. Иногда ление и растяжение. Тошнота и рвота он непроизвольно мочился и испражнялся. Ко вероятно вызваны раздражением блуж- времени последней госпитализации у него отме дающих нервов. Быстро развивающаяся чалась контрактура рук и ног. Активные движе ние были сохраненны, но крайне замедлены.

внутричерепная гипертензия может вы Рефлексы были заторможены, но патологических зывать развитие геморрагического оте- рефлексов не наблюдалось. Больной умер от ин ка дисков зрительных нервов. Длитель- фаркта миокарда.

ный отек дисков ведет к их вторичной На вскрытии была обнаружена довольно атрофии, характеризуемой значитель- большая сообщающаяся водянка головного моз га. Оба миндалика мозжечка имели признаки ной бледностью дисков. Эта атрофия выраженной тяжелой круговой атрофии в ре часто сопровождается ухудшением зре- зультате ущемления, по-видимому возникшему ния. При гипертензивной внутренней в результате травматического отека головного водянке раздутый надхиазмальный кар- мозга в раннем детстве. Блокируя выход из чет вертого желудочка, они явились причиной во ман третьего желудочка может сдавли дянки. Атеросклероз мозговых артерий был уме вать центр хиазмы, что приводит к ее ренным.

деформации по типу перевернутой под Окклюзионная водянка лечится в ковы. Сдавление может привести к ат помощью одной из двух нижеприведен рофии перекрещивающихся волокон ных операций. Операция Торкильдсена зрительного нерва и, следовательно, к состоит в создании анастомоза между битемпоральной гемианопсии. При гидроцефальным желудочком и боль этом вызвавшая внутреннюю водянку шой цистерной с помощью дренажной Желудочки и ликвор трубки. Если блок находится на уровне Проба Квекенштедта обычно доста цистерны, ликвор из бокового желудоч- точна для определения частичной или ка дренируется через яремную вену и полной блокады циркуляции спиналь верхнюю полую вену в ушко право- ного ликвора. Проба выполняется сле го предсердия (вентрикулоаурикулосто- дующим образом: больной лежит на бо мия по Шпиц-Холтеру) либо создается ку, выполняется поясничный прокол с вентрикулоперитонеальный анастомоз с измерением ликворного давления. Если помощью имплантации клапанной дре- столбик ликвора поднимается и опуска нажной системы. Если ликворный блок ется синхронно с пульсом и дыханием, не может быть устранен, это приводит субарахноидальное пространство прохо к вклинению гиппокамповых извилин димо. После этого сдавливается живот в тенториальную дыру либо миндаликов больного или больной давит на него мозжечка в большое затылочное отверс- сам. Это давление вызывает набухание тие (см. рис. 3.66 и 3.67). спинальных вен, что, в свою очередь, приводит к быстрому повышению лик Внутренняя водянка может возник ворного давления. Когда сдавление жи нуть во внутриутробном периоде и про вота прекращается, ликворное давление грессировать после рождения. Череп все быстро возвращается к исходным вели больше и больше раздувается, швы рас чинам. Если нет подозрений на повы ходятся, а расширенные роднички слег шенное внутричерепное давление, мож ка выбухают. При перкуссии черепа воз но сдавить обе наружные яремные вены.

никает звук аналогичный постукиванию Это вызовет пассивное набухание внут по треснутому горшку (симптом трес ричерепных вен, что приведет к повы нутого горшка). Если водянка возникает шению внутричерепного и интраспи после закрытия швов, отмечается лишь иального ликворного давления. Если в умеренное увеличение размеров головы спинальном канале имеется блок, по либо голова не увеличивается вовсе. На вышения давления при люмбальной внутренней поверхности черепа появля пункции отмечаться не будет. Если лик ются пальцевые вдавления вследствие ворный столбик в манометрической хронического давления на нее мозговых трубке медленно поднимается и мед извилин. Отмечается декальцификация ленно возвращается к исходному уров дна и спинки турецкого седла, а также ню после прекращения сдавления ярем задних клиновидных отростков («гипер ных вен, можно предположить наличие тензионное седло»).

неполного ликворного блока.



Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 11 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.