авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 6 |

«Петер Д У У С ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ В НЕВРОЛОГИИ Анатомия. Физиология. Клиника 243 иллюстрации Герхарда Шпитцера Перевод Анны Беловой, ...»

-- [ Страница 2 ] --

За исключением сегментарного от верстиям, идут косо вниз и становятся хождения нервных корешков, в самом все длиннеее и длиннее по направлению спинном мозге не обнаруживается мор­ к концу спинного мозга (конусу спин­ фологических признаков метамерного ного мозга), который обычно находится деления (см. рис. 1.22). Несоответствие на уровне 2-го поясничного позвонка.

между локализацией сегментов спинно­ Ниже этого уровня субарахноидальное го мозга и соответствующих позвонков, пространство, имеющее здесь вид сум­ увеличивающееся по мере приближения ки, содержит л и ш ь передние и задние к конусу, должно учитываться при оп­ корешки, которые образуют конский ределении уровня поражения спинного хвост (рис. 2.34). В редких случаях ко­ мозга.

нус спинного мозга может заканчивать­ Корешки CI—С7 сегментов спинно Спинной мозг и периферическая иннервация N. ophthalmicus — -N. ophthalmicus I N. trigeminus N. occipitalis major.

\ N. mandibularis N. maxillaris N. occipitalis m N. auricularis magnus f-^N. auricularis magnus Rr. dorsales nn. cervicalium N. transversus colli N. suoraclavicularis. N supraclavicularis - Rr. ventrales nn. thoracicorum. Rr. laterales Rr. dorsales nn. thoracicorum N. axillaris Rr. cutanei laterales nn. intercostaliurn N. intercostobrachialis — N. cutaneus brachii posterior-' — N. cutaneus brachii medialis N. cutaneus antebrachii posteri • й \ - N. cutaneus antebrachii lat.

' ".cutaneusantebrachii medi N. radialis N. ulnaris N. medianus hypogaslricus N. genitofemoralis N ilioinguinalis Rr. dorsales nn. lumbalium N. obturatorius Rr. dorsales nn. sacralium N. cutaneus temoris lateralis N. cutaneus femoris posterior N. femoralis N. peronaeus (tibularis) communis N. peronaeus (tibularis) superticia — N. saphenus N. suralis N. saphenus N. planlaris lateralis N. planlaris medialis Рис. 1.29. Распределение кожной чувствительности соответственно периферическим нервам.

Между С4 и Т Ы, а также между L го мозга покидают позвоночный канал и S3 сегментами диаметр спинного через межпозвонковые отверстия, рас­ мозга увеличивается. Шейное и пояснич­ положенные на уровне верхнего (ораль­ ное утолщения возникают в связи с тем, ного) края тела каждого позвонка. П о ­ что корешки нижней половины шейно­ скольку шейный отдел спинного мозга го отдела спинного мозга дают начало имеет на один сегмент больше по срав­ плечевому сплетению, иннервирующе нению с числом шейных позвонков, то му верхние конечности, а корешки люм корешок 8-го сегмента покидает канал босакрального отдела образуют люмбо через межпозвонковое отверстие, распо­ сакралыюе сплетение, иннервирующее ложенное между 7-м шейным и 1-м нижние конечности (рис. 122).

грудным позвонками. С этого уровня и ниже нервные корешки проходят через При образовании сплетений каждая межпозвонковое отверстие на уровне пара корешков отдает ветви к несколь­ нижнего края соответствующего по­ ким различным периферическим нер­ звонка. вам;

иными словами, каждый перифе 30 1 Система чувствительности рический нерв образован волокнами не­ мые дерматомами, или дерматомными скольких корешков, выходящих из при­ зонами (рис. 1J26).

лежащих друг к другу сегментов спин­ Дерматомов имеется столько, сколь­ ного мозга (рис. 1.23, 124 и 125). До­ ко и сегментов спинного мозга, отда­ стигнув периферии, афферентные во­ ющих нервные корешки. На рис. 1. локна вновь соединяются соответствен­ показаны все дерматомы тела (вид спе­ но их первоначальной принадлежности реди и сзади). Лучше всего метамерная задним корешкам и иннервируют оп­ организация дерматомов видна на при­ ределенные сегменты кожи, называе­ мере грудного отдела. Все дерматомы Спинной мозг и периферическая иннервация частично перекрывают друг друга (рис. болевой. Таким образом, при повреж­ 126), поэтому выпадение функции од­ дении одного или двух корешков сни­ ного отдельного корешка обнаружить жение болевой и температурной чувст­ бывает трудно. Л и ш ь выпадение функ­ вительности обнаружить легче, чем сни­ ции нескольких смежных корешков жение тактильной чувствительности.

приводит к сегментарному нарушению Это необходимо учитывать для выявле­ чувствительности. Тот факт, что каждый ния гипалгезии или анальгезии при по­ дерматом соответствует определенному дозрении на корешковое повреждение.

сегменту спинного мозга, имеет боль­ При повреждении периферического шое диагностическое значение при оп­ нерва зона гипестезии существенно ределении уровня поражения спинного больше зоны гипалгезии. Поэтому ги мозга. Рис. 127 приводится для того, пестезия выявляется значительно рань­ чтобы легче было понять и запомнить ше. Иногда бывает трудно отличить чув­ сегментарную иннервацию тела (шей­ ствительные нарушения, вызванные по­ ные, грудные, поясничные и крестцовые ражением С8 корешка, от нарушений дерматомы). чувствительности, обусловленных по­ вреждением локтевого нерва, а также Безусловно, при повреждении части нарушения чувствительности при пора­ сплетения или отдельных перифериче­ жении L5—S1 корешков от нарушений ских нервов картина нарушения чувст­ чувствительности, возникших в связи с вительности будет отличаться от той, патологией малоберцового нерва. Зоны которая наблюдается при повреждении чувствительных нарушений в рассмот­ корешков. Вовлечение в патологический ренных случаях практически идентич­ процесс сплетения приводит к преиму­ ны, как видно из сравнения рисунков щественному нарушению двигательных 128 и 1.29.

функций в виде типичных синдромов, Каждый периферический чувстви­ которые будут описаны в ниже в главе, тельный нерв имеет четко очерченную посвященной двигательным функциям.

зону иннервации, что позволяет выяв­ Необходимо повторить еще раз, что лять поражение нерва путем тщатель­ волокна, образующие периферический ного обследования. Например, можно нерв, происходят из различных кореш­ обнаружить, что зона дизестезии соот­ ков. При повреждении нерва волокна, ветствует зоне иннервации наружного иннервирующие часть дерматома, не кожного нерва бедра и что именно этот могут объединиться с волокнами, ин нерв ответственен за парестетическую нервирующими другую его часть, по­ мералгию (meralgia paresthetica).

скольку они идут в составе различных нервов. Следовательно, нарушение чув­ ствительности, вызванное повреждени­ Синдромы поражения проводников ем периферического нерва, полностью чувствительности отличается от нарушения чувствитель­ ности, обусловленного поражением ко­ Синдромы нарушения чувствительно­ решка. Перекрытие зон иннервации со­ сти различаются в зависимости от уров­ седних нервов значительно меньше, чем ня поражения чувствительных провод­ перекрытие зон корешковой иннерва­ никовых путей. На рис. 1.30 показаны ции, что существенно облегчает выяв­ десять различных локализаций возмож­ ление чувствительных нарушений при ного поражения, обозначенных красны­ поражении нервных стволов. ми поперечными линиями и помечен­ ные буквами латинского алфавита (от В дсрматомах зоны перекрытия так­ а до к).

тильной чувствительности больше, чем 32 1 Система чувствительности Локализация а или Ь: корковое или Локализация f: при поражении ме­ подкорковое поражение сенсомоторной диальной петли и переднего спинно-та зоны руки (а) или ноги (Ь) вызывает ламического пути на противоположной парестезии (покалывание, мурашки и стороне тела нарушаются все виды чув­ т. д.) и онемение в соответствующей ствительности, кроме болевой и темпе­ конечности на противоположной сторо­ ратурной.

не, более выраженные в дистальных от­ Локализация g: повреждение ядра и делах. Парестезии могут возникать в спинального пути тройничного нерва и форме фокальных сенсорных припад­ латерального спинноталамического пу­ ков. При вовлечении двигательных зон ти приводит к нарушению болевой и коры наблюдаются также двигательные температурной чувствительности на ип фокальные припадки (Джексоновские силатеральной стороне лица и контрла­ атаки). теральной стороне туловища.

Локализация h: повреждение задних Локализация с: поражение, вовлека­ канатиков вызывает нарушение чувства ющее все чувствительные пути непо­ позы, вибрационной, дискриминацион­ средственно перед их входом в таламус, ной и других видов глубокой чувстви­ вызывает нарушение всех видов чувст­ тельности, приводящее к развитию вительности в противоположной поло­ атаксии на стороне поражения.

вине тела.

Локализация d: если повреждаются Локализация i: повреждение задних все чувствительные пути за исключе­ рогов спинного мозга ведет к утрате нием проводников болевой и темпера­ болевой и температурной чувствитель­ турной чувствительности, то гипестезия ности на стороне поражения;

все ос­ наступает на противоположной стороне тальные виды чувствительности оста­ лица и туловища;

при этом болевая и ются сохранными (диссоциированное температурная чувствительности сохра­ расстройство чувствительности).

няются. Локализация к: повреждение не­ скольких соседних задних корешков со­ Локализация е: если зона поражения провождается корешковой парестезией расположена в стволе мозга и ограни­ и болью, а также снижением или утра­ чивается областью петли тройничного той всех видов чувствительности в со­ нерва и латерального спинно-таламиче ответствующем сегменте тела. Если по­ ского пути, то на противоположной сто­ вреждаются корешки, иннервирующие роне тела и туловища нарушается бо­ руку или ногу, то, кроме того, наблю­ левая и температурная чувствитель­ дается гипотония или атония, арефлек ность, а все остальные виды чувстви­ сия и атаксия.

тельности остаются сохранными.

2 Двигательная система Произвольные движения м ы ш ц связа­ кальный слой 4-го цитоархитектониче ны с длинными нервными волокнами, ского поля. Они обеспечивают отдель­ которые начинаются от корковых ней­ ные точные целенаправленные движе­ ронов и спускаются к клеткам передних ния. Эти нейроны включают гигантские рогов спинного мозга. Эти волокна фор­ пирамидные клетки Беца, дающие ак­ мируют корково-спинномозговой, или соны с толстой миелиновой оболочкой пирамидный путь, tractus corticospinalis (рис. 2.3). Такие быстропроводящие ак­ seu pyramidalis. Они являются аксонами соны составляют лишь от 3,4 до 4% нервных клеток, расположенных в дви­ всех волокон пирамидного пути. Основ­ гательной зоне коры, в прецентралъной ная часть волокон пирамидного тракта извилине, gyrus praecentralis, преимуще­ начинается от мелких пирамидных, или ственно в 4 - м цитоархитектоническом веретенообразных, клеток в двигатель­ поле Бродмана (рис. 2.1). Это поле пред­ ных полях 4 и 6. Поле 4 дает около ставляет сравнительно узкую полосу, 40% волокон пирамидного тракта, ос­ распространяющуюся вдоль централь­ тальные начинаются в других полях ной борозды от латеральной, или силь сенсомоторной области (см. рис. 2.1).

виевой, борозды до верхнего края полу­ шария и затем по передней части па- Мотонейроны 4 поля контролируют рацентральной дольки на медиальной тонкие произвольные движения скелет­ поверхности полушария. Оно лежит на­ ных м ы ш ц противоположной полови против чувствительной коры постцент­ ральной извилины. Нейроны, иннерви-* рующие глотку и гортань, расположены в его нижней части, вблизи сильвиевой борозды. Затем в восходящем порядке следуют нейроны к м ы ш ц а м лица, рук, туловища и ног (рис. 22). Такая сома тотопическая проекция соответствует стоящему на голове человеку. Схема расположения человека в чувствитель­ ной коре постцентральной извилины приведена ранее (рис. 1.20).

Мотонейроны расположены не толь­ ко в поле 4;

они также встречаются в Рис. 2.1 Сенсомоторная область с первичным моторным соседних кортикальных полях. Однако полем 4 в прецентральной извилине и премоторными основная их масса занимает 5 корти­ полями 6 и 8.

Двигательная система 34 Грудь, ЖИВО!

S., Верхнио отделы моги НМянив отделы ноги Кисть руки Пальцы стопы Мочовой пузырь, прямая кишка Породи яя центральная извилина Зрение, слух Tractus temporopontinus Чувствительность Thalamus Gonu capsuiae internae Caput nuclei caudati •Tractus frontopontinus Рис. 2.2 Пирамидный путь. Пройдя Tractus через лучистый венец, его волокна frontothalamicus Claustrum сходятся вместе в области заднего Nucleus lentitormis бедра внутренней капсулы в сомато ventral топическом порядке.

Tractus corticospinalis...

ны тела, поскольку большинство воло­ кон пирамидного тракта переходит на молекулярный слой противоположную сторону в нижней ча­ Наружный сти продолговатого мозга (рис. 2.4).

зернистый слой Стимуляция поля 4 индуцирует общие Пирамидные движения отдельных мышц, в то время клетки средних размеров как стимуляция поля 6 вызывает более сложные движения, такие, как движения Внутренний всей руки или ноги.

зернистый слой Импульсы пирамидных клеток дви­ HII.II:,и:

пирамидные кле!ки гательной коры идут по двум путям, заключенным в ростральной части пи­ рамидного тракта. Один из них — кор ково-ядерный путь, tractus corticonuclearis Полиморфные клетки (corticobulbaris), который заканчивается на ядрах черепных двигательных нервов в стволе мозга. Другой — корково-спин номозговой путь, tractus corticospinalis, представляющий значительно более толстый пучок. Он оканчивается в пе­ Рис. 2.3 Цитоархитектура двигательной коры (краситель Гольджи). Крупные клетки формируют пирамидный путь.

редних рогах спинного мозга на вста Корково-спинномозговой или пирамидный путь Передняя цешрапьная извилина Tractus corticoponlinus Ножка чем а Medulla oblongata Decussalio pyramidum — Tractus corticospinals Tractus coiticospinnlis lateralis (перекрещенный) anterior (прямой Abb. 2. Рис. 2.4 Ход пирамидных путей.

Корково-спинномозговой или вочных нейронах, которые, в свою оче­ пирамидный путь редь, синаптически связаны с больши­ ми мотонейронами передних рогов. Эти Покинув двигательную кору, волокна нейроны передают импульсы по перед­ корково-спинномозгового пути прохо­ ним корешкам спинного мозга и пери­ дят через белое вещество в составе лу­ ферическим нервам к двигательным чистого венца и сходятся в области зад­ концевым пластинкам скелетных м ы ш ц (рис. 2.4). него бедра внутренней капсулы. В очень 4- 36 2 Двигательная система передних рогов спинного мозга (рис.

компактном виде они проходят в сома 1.10 и 2.4).

тотопическом порядке внутреннюю кап­ сулу и вступают в среднюю часть ножек мозга. Здесь они представляют из себя Корково-ядерный или корково компактный пучок, который опускается бульбарный путь в центр основания каждой из половин моста, будучи окруженным множеством Волокна, образующие корково-ядерный нейронов ядер моста и волокнами раз­ путь, покидают ростральный пирамид­ личных систем. На уровне перехода ный путь на уровне среднего мозга и моста в продолговатый мозг пирамид­ перемещаются несколько дорсальнее, ные пути становятся заметными сна­ как показано на рис. 2.4, 3.49а и 350а.

ружи и формируют удлиненные пере­ По пути к ядрам двигательных череп­ вернутые пирамиды по обе стороны от ных нервов часть этих волокон перехо­ передней средней линии — отсюда и дит на противоположную сторону, а происходит название — пирамидные часть остается неперекрещенной (дета­ пути. В нижней части продолговатого ли см. на срезах с ядрами черепных мозга 80—85% волокон каждого пира­ нервов). Пути подходят к ядрам тех мидного тракта переходят на противо­ нервов, которые обеспечивают произ­ положную сторону в перекресте пира­ вольную иннервацию лицевой и ораль­ м и д и образуют латеральный корково ной мускулатуры: тройничного (V), ли­ спинномозговой путь, tractus corticispina цевого ( V I I ), языкоглоточного (IX), lis lateralis. Оставшиеся неперекрещен блуждающего (X), добавочного (XI) и ными волокна продолжают спускаться подъязычного ( X I I ) нервов.

в передних канатиках, формируя перед­ ний корково-спинномозговой путь, Заслуживает внимания и другой пу­ tractus corticospinalis anterior. Его волок­ чок. Он начинается не в передней цент­ на переходят на противоположную сто­ ральной извилине, а в глазной области рону на сегментарных уровнях в составе 8 поля Бродмана (рис. 2.4 и 25). Его передней белой спайки спинного мозга импульсы обеспечивают содружествен­ (рис. 2.6). В шейных и грудных сег­ ные движения глаз. Он называется кор ментах спинного мозга некоторые во­ ково-среднемозговым путем, tractus сог локна, возможно, соединяются с клет­ ticomesencephalicus, но утвердилось мне­ ками переднего рога своей стороны;

та­ ние, что в него входит и часть корко ким образом, м ы ш ц ы шеи и туловища во-ядерного пути. После того, как во­ получают корковую иннервацию с обеих локна этого пучка покидают поле 8, они сторон. присоединяются к волокнам пирамид­ ного пути в области лучистого венца.

Те волокна, которые пересеклись на Затем они проходят более вентрально уровне перекреста пирамид, спускаются через заднюю ножку внутренней капсу­ в виде латерального корково-спинно лы, а далее поворачивают в каудальном мозгового пути в боковом канатике направлении по пути к ядрам черепных спинного мога, становясь все тоньше и нервов, обеспечивающих движения тоньше по мере приближения к пояс­ глазных яблок: глазодвигательного ничному отделу, так как отдают по пути ( I I I ), блокового (IV) и отводящего (VI).

ответвления. Приблизительно 90% во­ Импульсы из поля 8 не ответственны локон переключаются на вставочные за иннервацию отдельных глазных нейроны, которые в свою очередь об­ мышц. Они действуют синергично, разуют синапсы с большими альфа-мо­ обеспечивая содружественные движения тонейронами и гамма-мотонейронами Корково-ядерный или корково-бульбарный путь глаз в противоположную сторону («со­ бражением черепных нервов). Для того, дружественное отклонение»). Не ясно, чтобы понять работу периферических где оканчиваются волокна корково- мотонейронов в стволе мозга и спинном среднемозгового пути. Известно только, мозгу, необходимо рассмотреть также что они не образуют прямых синапти- и другие двигательные пути. Они входят ческих связей с нейронами ядра гла­ в состав экстрапирамидной двигатель­ зодвигательного нерва (см. срез с изо- ной системы.

4* 38 2 Двигательная система Экстрапирамидная двигательная некоторыми другими ядрами покрыш­ система ки ствола головного мозга. В этих структурах импульсы переключаются Термин «экстрапирамидная двигатель­ на дополнительные нейроны, а от них ная система» обозначает все двигатель­ через вставочные нервные клетки спу­ ные пути, которые не проходят через скаются к мотонейронам передних ро­ пирамиды продолговатого мозга (рис. гов спинного мозга в составе покрышеч 2.5);

их важным свойством является ре­ но-спинномозгового, tractus tectospinalis, гулирующее влияние на двигательные красноядерно-спинномозгового, tractus кольца обратной связи в спинном м о з ­ rubrospinalis, ретикуло-спинномозгового, гу, стволе мозга, мозжечке и коре боль­ tractus reticulospinalis, преддверно-спин ших полушарий. Существуют, напри­ номозгового, tractus vestibulospinalis, и мер, корково-мосто-мозжечковые пути, других путей (рис. 2.5). Через эти пути tracti cortico-ponto-cerebellares, соединя­ экстрапирамидная система влияет на ющие кору большого мозга с мозжеч­ двигательную активность спинного ком. Частью этой системы являются и мозга.

те волокна, которые соединяют кору На рис. 25 показано, что кора лоб­ больших полушарий с серым вещест­ ной, теменной и затылочной долей свя­ вом экстрапирамидной системы (серы­ зана посредством нервных волокон с ми структурами), такими, как полосатое мостом. Эти волокна являются аксона­ тело, красное ядро, черная субстанция, ми «первых нейронов» различных кор а также с ретикулярной формацией и ково-мосто-мозжечковых путей. Волок Рис. 2.6 Нисходящие двигательные пути.образующие синапсы с нейронами передних рогов спинного мозга.

Экстрапирамидная двигательная система Substantia gelatlnosa • Funiculus posterior Tractus dorsolateralls Tractus sunilunaris (Шульца) Tractus spinocerebeltarls posterior Tractus corticospinalis lateralis Nucleus thoracicus Tractus rubrospinal/s et reticulospinalis Formatlo reticularis Tractus splnc cerebellarls ^ anterior Tractus spino­ thalamicus lateralis Tractus spinotectal^ Tractus olivospinaiis Tractus spino-olivarls ' Рис. 2.7 Поперечный срез спинного Tractus spinothalamicus anterior мозга, демонстрирующий топогра­ Tractus veslibulosplnalis фию восходящих и нисходящих п у ­ Tractus reticulospinal!:

тей и соматотопическую организа­ Tractus tectospinalis цию их волокон.

Tractus corticospinalis anterior Fasciculus sulcomarglnalis на лобно-мостового пучка располагают­ и координировать произвольные движе­ ся в передней ножке внутренней капсу­ ния через экстрапирамидную систему.

лы, непосредственно перед пирамидны­ Более подробно этот вопрос обсуждается ми волокнами к м ы ш ц а м лица. В сред­ в главе 4 (Мозжечок).

нем мозгу они занимают медиальную Экстрапирамидная система допол­ четверть ножки мозга вблизи межнож- няет кортикальную систему произволь­ ковой ямки. ных движений, поднимая ее функцио­ Волокна от теменной, височной и нирование на более высокий уровень, затылочной долей проходят через зад­ при котором каждое произвольное дви­ нюю часть задней ножки внутренней жение оказывается очень точно подго­ капсулы и заднебоковую часть ножки товленным и выполняется плавно.

мозга. Все указанные корково-мостовые Пирамидный путь (через вставоч­ волокна образуют синапсы с группами ные нейроны) и экстрапирамидная цепь нейронов в основании варолиева моста. нейронов в конечном счете встречаются Эти «вторые нейроны» посылают свои на двигательных нейронах переднего аксоны в контрлатеральную кору моз­ рога спинного мозга, на альфа-клетках жечка. Вследствие этих связей кора моз­ и более мелких гамма-клетках, оказы­ жечка получает, так сказать, копию всех вая на них частично активирующее и двигательных импульсов, происходя­ частично ингибирующее влияние (рис.

щих из коры больших полушарий. Моз­ 2.6).

жечок получает также информацию о Группы нервных волокон в виде от­ всей двигательной активности на пери­ дельных трактов занимают в белом ве­ ферии. Таким образом мозжечок ока­ ществе спинного мозга определенные зывается в состоянии контролировать зоны. На рис. 2.7 афферентные пути 40 2 Двигательная система изображены серым и эфферентные пу­ вреждением экстрапирамидных путей, ти — красным цветом. В пределах раз­ которые оканчиваются на клетках пе­ личных путей волокна сгруппированы редних рогов спинного мозга и акти­ в соматотопическом порядке;

тракты, вируют гамма-мотонейроны, иннерви однако, не четко отграничены друг от рующие интрафузальные волокна мы­ друга, поскольку краевые волокна со­ шечных веретен. В результате оказыва­ седних путей смешиваются. Пирамид­ ется такое влияние на кольцо обратной ные пути свободны от примесей каких- связи, регулирующее длину мышц, что либо других волокон только в области сгибатели руки и разгибатели ноги фик­ пирамид продолговатого мозга. П о ­ сируются в положении наибольшего вреждение пирамидных путей в других укорочения. Больной не способен более областях, кроме пирамид, всегда сопро­ влиять на длину мышц, так как он не вождается также поражением экстрапи­ может произвольно подавлять фузимо рамидных волокон. торную гиперактивность.

Приведенные анатомические дан­ Следует дифференцировать тормоз­ ные имеют клиническое значение. В ные и активирующие волокна. Предпо­ случае прерывания только пирамидных лагают, что ингибирующие волокна тес­ волокон, что возможно при поражении но переплетены с пирамидными. Это коркового поля 4 или пирамид, разви­ служит причиной того, что они также вается вялый паралич. При очагах другой всегда повреждаются при поражениях локализации наряду с пирамидными пирамидного пути. Активирующие во­ путями вовлекаются и экстрапирамид­ локна страдают при этом в меньшей ные пути, преимущественно ретикуло- степени и сохраняют свое влияние на спинальный и вестибулоспинальный мышечные веретена. Следствием этого тракты, и формирующийся при этом является спастичность м ы ш ц и гипер­ паралич всегда спастичный. рефлексия в сочетании с клонусом.

Спастический паралич всегда сви­ Поражение пирамидных и детельствует о том, что очаг поражения экстрапирамидных путей локализуется в ЦНС, в стволе головного мозга или в спинном мозгу. Результа­ Перерыв пирамидного пути нару­ том повреждения пирамидного тракта шает передачу всех стимулов произ­ является утрата наиболее тонких про­ вольных движений от двигательной ко­ извольных движений, особенно замет­ ры к клеткам передних рогов спинного ная в руках, пальцах и лице.

мозга. Результатом является паралич Как указано выше, повреждение пи­ м ы ш щ, иннервируемых этими клетка­ рамидного пути прерывает произволь­ ми. Если прерывание пирамидного пути ные импульсы на всем протяжении от произошло внезапно, то подавляется ре­ мозговой коры до соответствующих флекс м ы ш ц на растяжение. Это озна­ двигательных нейронов передних рогов чает, что вначале паралич является вя­ спинного мозга. Иннервируемые этими л ы м. Могут пройти дни и недели, преж­ мотонейронами м ы ш ц ы уже более не де чем рефлекс восстановится. Когда подлежат произвольному управлению.

это произойдет, мышечные веретена Небольшой очаг во внутренней капсуле становятся более чувствительными к может повредить сразу все плотно упа­ растяжению, чем они были до того. Осо­ кованные в этой области пирамидные бенно это относится к сгибателям руки волокна и вызвать развитие спастиче­ и разгибателям ноги.

ского паралича м ы ш ц всей противопо­ Указанная гиперчувствительность ложной половины тела. Паралич контр рецепторов растяжения обусловлена по­ Экстрапирамидная двигательная система Нога Височно-мостовой путь Нота Чувствительное^ -"•"^NTТуловище I Пирамид Рука ГиыЙ путь I S^-Лицо Лобпо-мостовой путь Лобно-вугорный путь •н.капсула _ Височно^аостовой путь Затылочио-мостовой путь Пирамидный путь Темвнно мостовой путь ножка ыоагл Краен оядерно спинномоэговой и покрышечно слинномоэговой пути Мост Красноядсрио спинномоэговой и покрышечно спинномоэговой пути Пояснично кростцовый Рис. 2.8 Клинические синдромы перерыва д в и г а ­ тельных путей. (Детали см. в тексте).

или только ноги. В случае повреждения латеральный в связи с тем, что пира­ пирамидного пути ниже уровня пере­ мидные волокна ниже очага поражения, креста развивается гемиплегия ипсила в области продолговатого мозга, пере­ теральных конечностей. Двусторонний ходят на противоположную сторону. Та­ очаг в мозгу или верхнешейных отделах ких же размеров очаг в области лучис­ спинного мозга вызывает тетраплегию.

того венца может вызвать лишь час­ Спастический паралич характеризу тичный паралич, например, только руки 42 2 Двигательная система ется появлением патологических знаков к развитию вялого пареза и довольно спастичности со стороны пальцев руки часто — к фокальным эпилептиче­ или ноги, как, например, симптома Ба- ским припадкам (джексоновская бинского. Хотя его неврогенный меха­ эпилепсия). В диагностическом пла­ низм до конца не ясен, появление этого не важно знать, откуда начинаются симптома однозначно указывает на по­ судороги.

ражение пирамидного пути. Другой, м е ­ б) Поражение внутренней капсулы: Раз­ нее достоверный, симптом заключается вивается спастическая гемиплегия, в исчезновении кожных рефлексов, на­ поскольку в этой области пирамид­ пример, брюшных или кремастерного. ные и экстрапирамидные волокна очень тесно прилежат друг к другу.

В связи с одновременным вовлече­ Синдром центрального нием корково-ядерного пути, наблю­ спастического паралича дается также контрлатеральный па­ ралич лицевого и, возможно, подъ­ Основные симптомы язычного нервов. Большинство дви­ 1. Снижение силы в сочетании с утратой гательных ядер черепных нервов способности к тонким движениям. снабжаются пирамидным путем би­ 2. Спастическое повышение мышечного латерально, полностью или частично тонуса (гипертония). (см. срез черепных нервов). Внезап­ 3. Повышение проприоцептивных реф­ ное поражение вызывает развитие ге лексов с клонусом или без него. мипаралича, который вначале имеет 4. Снижение или выпадение экстеро- вялый характер в связи с шокопо цептивных рефлексов (брюшных, добным действием на перифериче­ кремастерного, подошвенного). ские нейроны. Спустя часы или дни 5. Появление патологических рефлексов гепипаралич становится спастиче­ (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, ским, что объясняется повреждением Менделя-Бехтерева и др.). не только пирамидных, но и экстра­ 6. Отсутствие дегенеративной мышеч­ пирамидных волокон.

ной атрофии. в) Поражение ножки мозга: Очаг в дан­ ной области вызывает развитие Специфические синдромы контрлатеральной спастической ге миплегии, которая может сочетаться Симптоматика зависит от локализации с ипсилатеральным параличом гла­ очага поражения по ходу пирамидного зодвигательного нерва (см. описание пути. На рис. 2.8 изображено восемь синдрома Вебера [рис. 3. 63]).

различных уровней поражения пира­ г) Поражение моста: Следствием яв­ мидного тракта, обозначенных черными ляется контрлатеральная и, возмож­ полосками и буквами от «а» до «з».

но, билатеральная гемиплегия. Часто а) Субкортикальное поражение (опу­ повреждаются не все пирамидные во­ холь, гематома, инфаркт и т. д.): Раз­ локна. Поскольку волокна к ядрам вивается контрлатеральный парез ру­ лицевого и подьязычного нервов от­ ки или ноги. Наиболее часто нару­ ходят несколько дорсальнее, указан­ шаются тонкие искусные произволь­ ные нервы могут оставаться интакт ные движения. Наблюдается монопа­ ными. С другой стороны, возможно рез, а не моноплегия. Это объясня­ развитие ипсилатерального паралича ется почти полной сохранностью экс­ отводящего или тройничного нервов трапирамидных волокон. Маленький (см. рис. 3.60 и 3.61).

очаг в области коркового поля 4 ведет Периферический нейрон, двигательный и чувствительный д) Поражение пирамиды: вызывает вя­ лый контрлатеральный гемипарез.

Гемипаралич не развивается, по­ скольку страдают исключительно пи­ рамидные волокна. Экстрапирамид­ ные волокна расположены в продол­ говатом мозгу дорсальнее и остаются интактными.

е) Поражение на шейном уровне: П о ­ вреждение латерального пирамидно­ го пути при таких заболеваниях, как боковой амиотрофический склероз или рассеянный склероз, вызывает развитие спастической гемиплегии на одноименной стороне, поскольку пирамидный тракт уже совершил пе­ рекрест. Паралич спастический, по­ скольку экстрапирамидные волокна, совершившие перекрест вместе с пи­ рамидными, также повреждены.

ж) Поражение на грудном уровне: Пе­ рерыв латерального пирамидного пу­ ти, обусловленное такими заболева­ ниями,, как боковой амиотрофиче­ ский склероз или рассеянный скле­ роз, вызывает спастическую ипсила теральную моноплегию ноги. Двусто­ роннее повреждение вызывает пара­ плегию.

з) Поражение переднего корешка: Раз­ вивающийся при этом паралич ип силатеральный и вялый в результате повреждения периферического, или Рис. 2.9 Альтернирующая гемиплегия.

нижнего, мотонейрона.

Очаг поражения в области перекрес­ спинномозгового, преддверно-спинно та пирамидных путей вызывает разви­ мозгового, красноядерно-спинномозго тие редкого синдрома перекрестной ге­ вого и других), а также афферентные миплегии (альтернирующей гемипле­ волокна, вступающие в спинной мозг гии). Ее механизм иллюстрируется через задние корешки, оканчиваются на рисунком 2.9.

телах или дендритах больших и малых альфа-мотонейонов, а также на малых гамма-клетках непосредственно, либо Периферический нейрон, двига­ через вставочные, ассоциативные и ко тельный и чувствительный миссуральные нейроны внутреннего нейронального аппарата спинного моз­ Волокна пирамидного пути и различ­ га. В отличие от псевдоуниполярных ных экстрапирамидных путей (рети нейронов спинномозговых узлов, ней куло-спинномозгового, покрышечно 44 2 Двигательная система Рис. 2.10 Корешковая и п е р и ­ ферическая иннервация мышц.

Нервный корешок Сплетение Периферический нерв Корешковые (вентральные ' • ' * корешки) „„о,,,.

со иви,ы объединяются и формируют передние, роны передних рогов мультиполярны.

или вентральные корешки. Каждый пе­ Их дендриты имеют множественные си редний корешок присоединяется к зад­ наптические связи с различными а ф ­ нему корешку тотчас дистальнее спи ферентными и эфферентными система­ нального ганглия, и вместе они образуют ми. Некоторые из них оказывают об­ спинномозговой периферический нерв легчающее, а некоторые тормозящее (рис. 2.6). Таким образом, каждый сег­ действие.

мент тела иннервируется своей парой В передних рогах мотонейроны объ­ спинномозговых нервов. Нервы состоят единены в группы, образующие неиме не только из афферентных чувствитель­ ющие сегментарного разделения колон­ ных (соматических) и эфферентных ки (рис. 2.10). Эти колонки организо­ двигательных (соматических) волокон, ваны в соматотопическом порядке. На но также из эфферентных вегетативных шейном уровне мотонейроны латераль­ волокон, берущих начало в боковых ро­ ных отделов передних рогов иннерви гах серого вещества спинного мозга, и руют кисти и руки, а медиальных из афферентных вегетативных волокон.

м ы ш ц ы шеи и грудной клетки. На по­ ясничном уровне нейроны, иннервиру- Хорошо миелинизировнные, быст ющие стопы и ноги, также расположены ропроводящие аксоны больших альфа в латеральных отделах передних рогов, мотонейронов называются альфа-1 во­ а иннервирующие туловище — в м е ­ локна (рис. 1.9);

они направляются не­ диальных. посредственно к экстрафузальной мус­ кулатуре и отдают по мере распростра­ Аксоны клеток передних рогов по­ нения в дистальном направлении все кидают спинной мозг в виде корешко­ больше и больше ветвей. Волокна окан­ вых волокон (корешковых нитей), ко­ чиваются на двигательных концевых торые затем на сегментарных уровнях Периферический нейрон, двигательный и чувствительный Рис. 2.11 Синдром пораже­ ния корешков С6, С7 и С8 с указанием мышц и дерма томов (no Mumenthaler и Schliack).

Рис. 2.12 Синдромы поражения корешков L4,15 и S 1 с указа­ нием мышц и дерматомов (по Mumenthaler и Schliack).

si L L 46 2 Двигательная система мидных путей, а также от внутрисег пластинках соответствующего им числа ментарных и межсегментарных нейро­ мышечных волокон. Клетки передних нов, участвующих в рефлекторной дея­ рогов, аксоны и иннервируемые ими тельности, к мышечным волокнам.

мышечные волокна называются двига­ Мышцы, осуществляющие тонкие, тельными единицами (Шеррингтон).

изысканные движения, имеют в своем Этот конечный общий путь проводит и м ­ распоряжении множество клеток перед пульсы от пирамидного и экстрапира­ Рис. 2.13 Ход важнейших перифе­ рических двигательных нервов.

Периферический нейрон, двигательный и чувствительный Рис. 2.14 Синдромы вялого паралича: а п а ­ дающая кисть (лучевой нерв), б когтистая кисть (локтевой нерв), в благословляющая рука (срединный нерв), г обезьянья лапа (срединный и локтевой нервы).

1.9). Из других нейронов передних ро­ них рогов спинного мозга, и каждая из гов спинного мозга следует упомянуть них иннервирует не более, чем 5— клетки Реншоу. Как показано на рис.

мышечных волокон. Напротив, крупные 1.9, большой альфа-мотонейрон отдает мышцы, ответственные за грубые прос­ коллатераль к маленькой клетке Реншоу.

тые движения, как, например, ягодич­ Эта клетка в свою очередь вновь со­ ные мышцы, снабжаются небольшим единяется с клеткой переднего рога, ока­ числом клеток передних рогов, каждая зывая на последнюю некоторое угнета­ из которых иннервирует от 100 до ющее действие. Это пример отрицатель­ мышечных волокон. Таким образом, ной обратной связи в спинномозговой двигательные единицы могут быть и цепи, оказывающей иигибирующее малых, и очень больших размеров.

влияние на большие мотонейроны.

Помимо больших и малых альфа мотонейронов, передние рога спинного мозга содержат множество более мелких На рис. 2.10 показано, что отдельные гамма-мотонейронов с тонкими, слабо м ы ш ц ы иннервируются волокнами не­ миелинизированными или немиелини- скольких вентральных спинномозговых зированными аксонами. Они иннерви- корешков (плюрисегментарная иннер­ руют интрафузальные мышечные вере­ вация). Поэтому при пересечении од­ тена, как описано в главе 1 (см. рис. ного корешка не наблюдается полной 48 2 Двигательная система Сегментарная и периферическая потери функции, как и в случае с пе­ иннервация мышц ресечением одного заднего корешка.

Паралич радикулярной природы разви­ вается только в случае поражения не­ В таблице 2.1 приводятся данные о скольких соседних корешков. Однако у функции, периферической и сегментар­ каждого двигательного корешка имеется ной иннервации отдельных мышц. Та­ своя индикаторная мышца, что позво­ кая классификация позволяет в случае ляет диагностировать повреждение ко­ выявления паралича мышцы опреде­ решка при фибрилляции мышцы на лить, какой нерв или корешковый сег­ электромиограмме, особенно при пато­ мент страдает.

логии на шейном или поясничном уровнях. Индикаторные мышцы верх­ Поражение двигательной единицы них и нижних конечностей показаны на рисунках 2.11 и 2.12. Как отмечено выше, вялый паралич воз­ При перерезке смешанного перифе­ никает в результате нарушения целост­ рического нерва паралич развивается ности двигательной единицы. В пато­ только в иннервируемых этим нервом логический процесс могут вовлекаться мышцах;

паралич носит вялый характер передние рога, несколько передних или и сочетается с нарушением чувстви­ вентральных корешков, сплетение или тельности вследствие прерывания а ф ­ сами периферические нервы. При этом ферентных волокон. На рис. 2.13 при­ мышцы теряют как произвольную, так ведена топография нескольких наиболее и непроизвольную, рефлекторную ин­ часто повреждаемых при механических нервацию. Наблюдается не только па­ травмах нервов. Рис. 2.14 демонстрирует ралич мышц, но также их гипотония и четыре паттерна атрофии м ы ш ц кисти, арефлексия в связи с прерыванием дуги развивающейся в результате поражения моносинаптического рефлекса на рас­ лучевого, срединного и локтевого нер­ тяжение. Атрофия парализованных вов. м ы ш ц развивается спустя несколько не­ дель;

она может быть столь выраженной, что через месяцы или годы остается Синдромы поражения сохранной только соединительная нервных корешков ткань. Атрофия указывает на существо­ вание трофического влияния со сторо­ 1. Боль иррадиирует в соответствующий ны переднего рога на мышечные во­ дерматом.

локна, являющегося основой для нор­ 2. Болевая чувствительность нарушается мального функционирования мышц.

более всего по сравнению с другими сенсорными модальностями.

3. Снижается сила индикаторных Синдром вялого паралича мышц. При более тяжелых пораже­ ниях в редких случаях развивается Для синдрома вялога паралича харак­ атрофия м ы ш ц (например, передней терны следующие симптомы:

большеберцовой м ы ш ц ы ). 1. Снижение силы.

4. Поражениям корешковых нервов со­ 2. Гипотония или атония мышц.

ответствуют рефлекторные наруше­ 3. Гипорефлексия или арефлексия.

ния (см. рис. 1.8). 4. Неврогенная мышечная дегенерация.

Сопутствующее нарушение чувстви­ 5. Вегетативные симптомы (потливость, тельности указывает на локализацию пилоэрекция, вазомоторные наруше­ повреждения в области сплетения или ния) отсутствуют.

Сегментарная и периферическая иннервация мышц 50 2 Двигательная система Сегментарная и периферическая иннервация мышц 52 2 Двигательная система периферических нервов. Использование ным нервным стволам, основные ветви электромиографии обычно дает воз­ которых называются межреберными можность определить, вовлечены ли в нервами, nervi intercostalis. В отличие от патологический процесс передние рога, них, спинномозговые нервы, происхо­ передние корешки, сплетение или пе­ дящие от корешков С2—С4, образуют риферические нервы. Здесь уместно на­ шейное сплетение, plexus cervicalis, а про­ помнить сказанное ранее в отношении исходящие от С5—Т1 корешков — пле­ передних (вентральных) или задних чевое сплетение, plexux brachialis, кото­ (дорсальных) корешков спинномозго­ рое состоит из трех первичных стволов:

вых нервов. Задний корешок состоит в верхнего (С5, С6), среднего (С7) и ниж­ основном из афферентных, а перед­ него С8, Т1). Нервы, идущие от Т12—L ний — из эфферентных нервных воло­ сегментов, формируют поясничное спле­ кон. От каждого сегмента соответству­ тение, plexus lumbalis, а идущие от L ющий корешок направляется к своему и S1—S3, частично и от L4 сегментов — межпозвонковому отверстию. Здесь зад­ крестцовое сплетение, plexus sacralis.

ний корешок имеет локальное утолще­ ние, называемое спинномозговым узлом.

Поражение сплетений Передний корешок проходит узел, затем соединяется с задним корешком и об­ Шейное сплетение расположено так, что разует периферический нерв. Всего име­ оказывается хорошо защищенным (рис.

ется 31 пара спинномозговых нервов. 123, с. 23) и повреждается редко. Одно Самая верхняя пара покидает спинно­ или двустороннее повреждение диаф мозговой канал между затылочной кос­ рагмального нерва (СЗ—С5) чаще вы­ тью и атлантом, самая нижняя — со­ зывается процессами в средостении, ответственно между первым и вторым чем патологией самого сплетения.

копчиковыми позвонками. Поскольку Иначе обстоит дело с плечевым спле­ корешки проходят через межпозвонко­ тением (рис. 1.24). Его верхний ствол вые отверстия, они могут повреждаться (С5, С6) может повреждаться при ро­ при заболеваниях межпозвонковых дис­ довых травмах, что обуславливает раз­ ков. Атрофия дисков чаще встречается витие верхнего паралича сплетения (па­ в шейном отделе;

она может вызывать ралича Эрба-Дюшенна). Парализован­ стенозирующий процесс, ведущий к су­ ными оказываются дельтовидная, дву­ жению межпозвонкового отверстия. Вы­ главая, плечевая и плечелучевая м ы ш ­ пячивание или выпадение диска, сдав­ цы. Мелкие мышцы кисти не страдают.

ливающее корешки, чаще наблюдается Чувствительность нарушается в области в поясничном отделе позвоночника дельтовидной м ы ш ц ы и по лучевому (рис. 2.35). Существует целый ряд па­ краю предплечья и кисти.

тологических процессов, обусловливаю­ Нижний паралич сплетения (пара­ щих поражение корешков спинного лич Клюмпке) встречается реже и вы­ мозга в месте их выхода из позвоноч­ зывается поражением корешков С8 и ного канала, среди них — воспалитель­ Т1 нижнего первичного ствола при та­ ные заболевания позвоночника и со­ ких заболеваниях, как опухоль Панкоста единительной ткани, опухоли и травмы.

(опухоль легочной борозды). Чаще же После соединения друг с другом нижний паралич развивается при сдав вентральные и дорсальные корешки об­ лении сплетения, например, шейным разуют периферические нервы. Кореш­ ребром (рис. 2.15). Поражаются мелкие ки, идущие от грудных сегментов, дают м ы ш ц ы кисти и сгибатели кисти. Иног­ начало более или менее самостоятель­ да этому параличу сопутствует синдром Сегментарная и периферическая иннервация мышц Горнера. Могут отмечаться выраженные ным, возникают соответственно чувст­ трофические нарушения в кисти и паль­ вительные, двигательные или вегета­ цах. тивные расстройства.

Поясничное сплетение (LI—L3) (рис. В каждом случае нарушения целост­ 125) расположено так, что оказывается ности аксона через несколько часов или дней начинает развиваться дистальная хорошо защищенным и поражается ред­ прогрессирующая гибель аксона и мие­ ко. Симптомы поражения этого спле­ линовой оболочки, завершающаяся тения возникают при таких патологи­ обычно через 15—20 дней (вторичная, ческих состояниях, как абсцесс под­ или валлеровская дегенерация). В преде­ вздошной м ы ш ц ы, опухоль таза, травма лах центральной нервной системы по­ или воспаление. Особенно ранимы за врежденные аксоны не способны к ре­ пирательный и бедренный нервы.

генерации, а в периферических нервах Среди нервов, происходящих от они могут регенерировать при условии крестцового сплетения (рис. 1.25), име­ интактности оболочек нерва, которые ются малоберцовый и болыиеберцовый служат как направители для растущего нервы, вместе формирующие седалищ­ аксона. Даже при полном перерыве нер­ ный нерв. Эти два нерва отделяются от ва соединение его концов швом может седалищного вблизи подколенной обла­ привести к полной регенерации. Важ­ сти и следуют далее каждый своим пу­ ным инструментом для определения тем. Паралич малоберцового нерва ха­ интенсивности повреждения перифери­ рактеризуется слабостью тыльных сги­ ческих нервов является электромиогра­ бателей стопы, ведущей к невозможно­ фия.

сти поднимания стопы (походка типа «степпаж»). Нарушение функции боль шеберцового нерва вызывает паралич по­ дошвенных сгибателей и нарушение ходьбы на носках. На всем своем про­ тяжении болыиеберцовый нерв защи­ щен лучше малоберцового, поэтому па­ ралич большеберцового нерва встреча­ ется реже, чем малоберцового. Паралич малоберцового нерва сопровождается нарушением чувствительности на лате­ ральной поверхности голени и на тыле стопы. При параличе большеберцового нерва чувствительные расстройства ло­ кализуются на подошвенной поверхно­ сти стопы.

Нарушения функций м ы ш ц при по­ ражениях отдельных периферических нервов приведены в таблице 2.1, а пат­ терны чувствительных расстройств — на рисунке 129. Часто отдельные нерв­ ные стволы страдают при механических воздействиях — хроническом сдавле нии, травме. В зависимости от того, Рис. 2.15 Скаленус синдром (синдром лестничной м ы ш ­ является ли нерв чисто чувствитель­ цы), вызванный сужением лестничного промежутка ш е й ным, чисто двигательным или смеша 5»

54 2 Двигательная система Часто встречающиеся синдромы В том случае, когда имеется синд­ поражения периферических нервов ром поражения многих периферических нервов с клиникой обширных чувстви­ тельных, двигательных и вегетативных Скаленус-синдром (Синдром Н а ф ф ц и нарушений, диагностируют полиневрит гера, синдром шейного ребра). Как по­ или полинейропатию. Это может про­ казано на рис. 2.15, стволы плечевого являться в виде различных форм, на­ сплетения проходят через отверстие, пример, как сложный синдром с во­ или щель, между передней и средней влечением различных частей тела од­ лестничными мышцами и первым реб­ новременно, характеризующийся в ром. В норме лестничный промежуток большей степени дегенеративными, чем достаточно велик, чтобы предоставить воспалительными изменениями во место и стволам плечевого сплетения, множестве периферических нервов. и подключичной артерии. При откло­ Неврологически дефицит чаще всего нениях от нормы, например, при суще­ двусторонний и вовлекает в основном ствовании шейного ребра, этот проме­ дистальные отделы конечностей. Боль­ жуток уменьшается. Стволы сплетения ной предьявляет жалобы на парестезии и артерия проходят м и м о сухожилия, и боль. При обследовании выявляется соединяющего конец шейного ребра с нарушение чувствительности с локали­ первым грудным ребром, и легко трав­ зацией по типу «перчаток» и «носков», мируются в этой точке. Ранним симп­ вялый паралич м ы ш ц в сочетании с томом вовлечения сплетения является атрофией и нарушениями трофики ко­ боль, иррадиирующая в руку. Интен­ жи. Если одновременно страдают и сивность боли изменчива и зависит от нервные корешки, то данное состояние положения руки. Кроме того, нередко именуют полинейрорадикулитом. В ред­ возникает парестезия и гиперестезия, ких случаях болезнь распространяется захватывающая преимущественно уль и на спинной мозг, в таких случаях она нарный край кисти. Затем развивается называется полинейрорадикуломиели- парез м ы ш ц по типу Клюмпке. Повреж­ том. Могут вовлекаться в процесс и дение сети симпатических волокон, ок­ черепные нервы. Термин «паралич ружающих подключичную артерию, Ландри» (синдром Гийена-Барре) обо­ часто вызывает вазомоторные расстрой­ значает генерализованый радикулонер- ства в руке.

вит, возможно, инфекционного или и м ­ мунного происхождения. Запястный туннельный синдром (рис. 2.16). Этот синдром обусловлен Полинейропатия имеет много при­ поражением срединного нерва в том чин, среди них — интоксикации (свин­ месте, где он проходит через узкий за­ цом, мышьяком, таллием, изониазидом пястный канал под поперечной связкой и др.), недостаточность питания (при запястья. Клинические проявления ха­ употреблении алкоголя, кахексии, кар­ рактеризуются болями и парестезиями циноме и др. условиях), инфекции в области кисти, сильнее выраженными (дифтерия, лихорадка с высыпаниями, ночью (парестетическая ночная бра тиф и и др.) и метаболические нару­ хиалгия) и ощущением опухания кисти шения (при сахарном диабете, порфи и запястья. Затем развиваются трофи­ рии, пеллагре, уремии и др.). Нередко ческие нарушения и атрофия м ы ш ц на­ никакой определенной причины вы­ ружной части возвышения большого явить не удается, при этом диагнос­ пальца кисти. Срединный нерв содер­ тируется идиопатическая полинейропа­ жит множество вегетативных волокон;

тия.

Сегментарная и периферическая иннервация мышц рофии м ы ш ц возвышения мизинца и при их поражении паралич срединного мышцы, приводящей большой палец нерва может сопровождаться синдромом кисти (локтевой паралич с когтистой Зудека-Лериша (посттравматический ос кистью).

теопороз в сочетании с вазоспазмом) или каузалгией (жгучие боли).

Синдромы поражения спинного мозга и периферических нервов Синдром поражения локтевого нер­ ва (рис. 2.17). Из всех периферических Синдром спинномозгового узла (рис.

нервов локтевой нерв страдает наиболее 2.18). Вирусная инфекция является од­ часто. Он легко повреждается в области ной из форм патологии, при которой наружной поверхности локтевого суста­ вовлекается один или несколько спин­ ва. Травма может быть острой или хро­ номозговых узлов, чаще всего в грудном нической, она возможна в том случае, отделе. В соответствующих дерматомах когда рука опирается на твердую возникают болезненные участки по­ поверхность. Это неизбежно при заня­ краснения и затем — маленькие водя­ тиях определенной профессиональной нистые пузырьки, число которых варьи­ деятельностью, например, выдуванием рует. Синдром называется «герпес зос стекла. Такое же повреждение может тер». В пораженных дерматомах отме­ произойти при вывихах, когда локтевой чаются парестезии и очень неприятная нерв выходит из своей борозды. В ре­ режущая боль. Воспаление может пе­ зультате возникают парестезии и гипе- рейти и на спинной мозг, но чаще оно стезия на ульнарной поверхности кисти. остается локализованным. Вялый пара­ Хроническая травматизация ведет к ат­ лич, обусловленный поражением перед Рис. 2.17 Локализация повреждения локтевого нерва при сдавлении или вывихах.


56 2 Двигательная система г -— 5ч те Герпес з«;

rep Рис. 2.18 Синдром спинномоз­ гового узла.

них рогов спинного мозга, развивается всех видов чувствительности в соответ­ редко, и также редко наблюдается синд­ ствующих дерматомах. При неполном ром поражения половины или всего по­ поражении, однако, степень нарушения перечника спинного мозга. Иногда гер­ отдельных видов чувствительности раз­ пес зостер присоединяется к уже суще­ личается;

болевая чувствительность осо­ ствующему заболеванию (метастазу ра­ бенно уязвима при вовлечении ахилло­ ка в позвоночник, туберкулезному спон­ ва сухожилия, яичек. Кроме того, нару­ дилиту, лейкемии и др.). Механизм вос­ шение целостности рефлекторной дуги палительного процесса в коже с обра­ ведет к мышечной гипотонии, а также зованием везикул полностью не ясен. к гипо — и арефлексии, как при спинной Вероятно, на нервные окончания в по­ сухотке. Симптомом поражения задне­ раженном дерматоме действуют опре­ го корешка также является сильная ре­ деленные вещества (гистамин? ацетил- жущая, стреляющая боль. Во всех слу­ холин?), вызывая вазодилатацию и экс­ чаях развитие типичной клинической судацию (антидромные импульсы). картины свидетельствует о поражении нескольких соседних корешков.

Синдром задних корешков (рис.

Синдром задних путей (рис. 220).

2.19). Полный перерыв нескольких со­ седних задних корешков ведет к утрате Повреждение задних корешков приво Рис. 2.19 Синдром задних корешков.

Сегментарная и периферическая иннервация мышц дит ко вторичному поражению задних пикает при таких заболеваниях, как си канатиков. Т и п и ч н ы м и клиническими рингомиелия, гематомиелия, иногда проявлениями поражения задних про­ при интрамедуллярных опухолях. Зона водящих путей являются астереогноз и распространения чувствительных нару­ утрата чувста положения, дискримина­ шений соответствует сегментарному ционной и вибрационной чувствитель­ паттерну, такому же, как при поражении ности. Кроме того, выявляется симптом задних корешков. Однако грубо нару­ Ромберга, атаксия возникает при закры­ шается только болевая и температурная вании глаз. Нередко наблюдается повы­ чувствительность в ипсилатеральном шенная чувствительность к боли. Наи­ сегменте, в то время как эпикритиче более частыми причинами поражения ская и проприоцептивная чувствитель­ задних путей являются спинная сухотка ность, проводимая по задним канати­ (табес дорзалис), подострая сочетанная кам, остается интактной. В утративших дегенерация спинного мозга, атаксия болевую чувствительнось зонах могут Фридрейха, травма и экстрамедулляр­ возникать спонтанные болевые атаки.

ная опухоль. Потеря болевой и температурной чув­ ствительности при сохранности осталь­ ных видов чувствительности называется Синдром задних рогов (рис. 2.21).

«диссоциированным расстройством чув Синдром поражения заднего рога воз Рис. 2.21 Синдром заднего рога.

58 2 Двигательная система ствительности». Волокна, несущие бо­ В окружающих тканях часто развива­ левые и температурные импульсы, пе­ ются дегенеративные изменения, час­ реключаются в задних рогах на второй тично обусловленные, вероятно, давле­ нейрон, дающий начало боковому и пе­ нием наполняющей полость жидкости.

реднему спинно-таламическим путям. Если поражены оба передних рога, воз­ Оба они переходят через переднюю никает вялый паралич рук в сочетании спайку на противоположную сторону. с мышечной атрофией. При вовлечении Вследствие того, что задние канатики боковых рогов наблюдаются трофиче­ остаются интактными, тактильная чув­ ские нарушения в руках, иногда столь ствительность не снижается, несмотря выраженные, что пальцы кисти оказы­ на вовлечение переднего спинно-тала- ваются деформированными. Может раз­ мического пути. Сохранность болевой виться дегенерация пирамидных путей и температурной чувствительности ни­ и спастический парез ног. Нередко си же уровня поражения указывает на то, рингомиелитический процесс распрост­ что спинноталамические пути, восходя­ раняется на продолговатый мозг и по­ щие в переднем и боковом канатиках, ражает двигательные ядра, иннервиру не повреждены. ющие м ы ш ц ы, участвующие в органи­ зации речи и глотания (сирингобуль Синдром серого вещества (рис. бия).

222). Заболевания, поражающие серое вещество спинного мозга, такие, как си- Синдром сочетанной дегенерации рингомиелия, гематомиелия и интраме- задних канатиков и корково-спинно дуллярная опухоль, прерывают все пути, мозговых путей (подострая сочетанная перекрещивающиеся в передних отде­ дегенерация спинного мозга) (рис.

лах серого вещества перед центральным 222). Это заболевание обычно связано каналом. В результате развиваются дву­ с пернициозной анемией, хотя также мо­ сторонние чувствительные расстройст­ жет быть вызвано и другими анемиями ва. При сирингомиелии чаще вовлека­ и различными формами недостаточ­ ется шейный отдел спинного мозга, при ности питания. В прогрессирующий этом утрачивается болевая и темпера­ процесс вовлекаются задние канатики турная чувствительность в руке и над- и пирамидные пути;

серое вещество не плечье. Характерные для сирингомие­ страдает. Поражение задних канатиков лии центральные полости распростра­ вызывает утрату мышечно-суставного няются обычно на несколько сегментов. чувства и вибрационной чувствительно Слаоический паралич Вялый паралич Рис. 2.22 Синдром серого в е ­ Ааналгеэия.

гермоанестсэия ^, щества.

Сегментарная и периферическая иннервация мышц Вялый паралич Рис. 2.24 Синдром передних рогов.

сти в ногах. Выявляется также атаксия ся вялый паралич соответствующих мышц. Нарушение иннервации ведет к и положительный симптом Ромберга.

атрофии мышечной ткани, иногда столь Одновременно за счет вовлечения пи­ выраженной, что мышечная ткань пол­ рамидных путей развивается нижний ностью исчезает и замещается соеди­ спастический парапарез с повышением нительной и жировой тканью. Степень сухожильных рефлексов и двусторон­ вовлечения в патологический процесс ний положительный симптом Бабин м ы ш ц варьирует и зависит от степени ского.

поражения спинного мозга. Целиком м ы ш ц ы всей конечности страдают ред­ Синдром передних рогов (рис. 2.24).

ко в связи с тем, что клетки передних Нейроны передних рогов избирательно рогов к различным м ы ш ц а м группиру­ поражаются при остром полиомиелите ются в столбики, которые внутри перед­ и хронической прогрессирующей спи них рогов распространяются на неко­ нальной мышечной атрофии. Особенно торое расстояние(см. рис. 2.10).

ранимы нейроны шейного и пояснич­ ного утолщений. При прогрессирующей спинальной мышечной атрофии и при боковом П р и полиомиелите гибнет так много амиотрофическом склерозе клетки пе клеток передних рогов, что развивает­ редних рогов гибнут медленно. Между амиотрофического склероза, передние зонами полной дегенерации находятся рога могут поражаться при сиринго участки с пораженными в меньшей сте­ миелии, гематомиелии, миелите и на­ пени или интактными нейронами. Воз­ рушениях спинального кровообраще­ можно, именно они ответственны за ния.

фасцикуляции в пораженных мышцах.

Так как иннервация мускулатуры явля­ Синдром комбинированного пора­ ется полисегментарной, для развития жения переднего рога и пирамидного полного паралича необходимо пораже­ пути (рис. 2.25). Такое сочетание пора­ ние нескольких соседних сегментов. В жений называется «амиотрофическим дополнение к вялому параличу, спустя боковым склерозом». Оно ведет к м ы ­ некоторое время развиваются вторич­ шечной атрофии вследствие патологии ные контрактуры. За счет вовлечения передних рогов и к парезу других м ы ш ц симпатических волокон, отходящих от вследствие дегенерации пирамидных боковых рогов, возможны вазомотор­ путей. Поражение передних рогов вы­ ные расстройства в парализованных об­ зывает развитие вялого паралича, а па­ ластях и преходящие нарушения пото­ тология пирамидных путей — спасти­ отделения. ческого паралича. Соответственно, при обследовании больного выявляется Кроме полиомиелита, прогрессиру­ комбинация вялого и спастического па ющей спинальной атрофии и бокового Сегментарная и периферическая иннервация мышц Рис. 2.27 Синдром корково спинномозговых путей (прогрес­ сирующий спастический с п и нальный паралич).

Спастический паралич г Гипостеэия I Спинномоэжеч коеая атаксия Рис. 2.28 Синдром сочетай нОго поражения задних путей, спинномозжечковых путей и, Атаксия, асинергия возможно, пирамидных путей.

резов. Например, может обнаруживать­ сочетание чувствительных расстройств ся атрофия м ы ш ц рук и кистей и сни­ с вялым парезом. Также беспокоят па­ жение тонуса в них, однако можно вы­ рестезии и периодически — боли. Пе­ явить и симптомы спастичности в этих риферические нервы на ощупь утолще­ мышцах. Хотя имеется атрофия и су­ ны и часто чувствительны к давлению.

хожильные рефлексы должны были бы Невральная мышечная атрофия-гереди отсутствовать, нередко наблюдаются тарное заболевание, встречается глав­ нормальные рефлексы, что предполага­ ным образом у молодых мужчин. Те­ ет сохранность функции некоторых во­ чение его хроническое, на фоне пре­ локон пирамидных путей и некоторых грессирования отмечаются длительные клетое передних рогов. В случае вовле­ периоды ремиссий. Характерными при­ чения ядер двигательных черепных нер­ знаками заболевания являются атро­ вов возникают расстройства речи и гло­ фии, локализующиеся преимуществен­ тания (прогрессирующий бульварный па­ но в дистальных отделах ног («ноги аис­ ралич). та»), и походка по типу «степпаж».


Синдром передних и задних кореш­ Синдром корково-спинномозговых ков и периферических нервов (рис. путей (рис. 227). Этот синдром прояв­ 226). Этот синдром называется невраль- ляется погрессирующим спастическим ной мышечной атрофией. Он включает спинальным параличом. Дегенерация и 62 2 Двигательная система исчезновение нейронов в двигательной заднего канатика. Вследствие этого ут­ коре ведет к дегенерации корково-спин- рачивается ощущение положения, дис­ номозговых путей. Это редкое состояние криминация и стереогноз. Температур­ имеет возможно гередитарный харак­ ная и болевая чувствительность, если и тер. Заболевание начинается в раннем страдают, то незначительно. С пораже­ детском возрасте и прогрессирует край­ нием заднего канатика связан положи­ не медленно. Вначале больной предъяв­ тельный симптом Ромберга и атаксия.

ляет жалобы на сильную тяжесть в но­ Атаксия нередко является ведущим гах. За этим симптомом следует нарас­ симптомом из-за дегенерации спинно тающая слабость. Постепенно развива­ мозжечковых путей. Атаксия заметна ется спастический парапарез ног и спас­ при ходьбе, стоянии, сидении и отчет­ тическая походка. Мышечный тонус по­ ливо выявляется при пальцево-носовой вышен по спастическому типу, рефлек­ и пяточно-коленной пробах. Больной сы высокие. Спастический парез рук ходит, широко расставляя ноги, «по зиг­ развивается позднее. загу». Позднее можно обнаружить спас­ Спастический парапарез ног не яв­ тический компонент, указывающий на ляется редким состоянием. Этот синд­ дегенерацию пирамидных путей. Для ром обычно вызывается рассеянным этого заболевания характерна «полая склерозом или опухолью. Боковой стопа», так называемая стопа Фридрей­ амиотрофичесский склероз также может ха, которая выявляется в 75% случаев.

привести к раннему спастическому па- Нередко она имеется уже в детском воз­ рапарезу ног. расте, но может появиться и в более позднем периоде жизни. Иногда такая Синдром сочетанного поражения стопа является единственным симпто­ заднего канатика, спинно-мозжечковых мом у членов семьи. 80% больных име­ путей и, возможно, пирамидных путей ют кифоз или сколиоз. В целом исче­ (рис. 2.28). Поражение указанных зают проприоцептивные рефлексы. Они структур составляет основу заболевания, могут восстановиться при дегенерации называемого атаксией Фридрейха. пирамидных путей, при этом выявля­ Симптоматология отражает патологию ется патологический рефлекс большого различных систем. Заболевание начи­ пальца. Вариантами данного синдрома нается с дегенерации нейронов спинно­ является гередитарная атаксия Мари в мозгового узла, ведущей к дегенерации сочетании со спастическим парапаре Спастический паралич Вялый паралич Нарушение всех видов чувствительности Рис. 2.29 Синдром половины Аналгезия Гиперестезия, (температурная утрата ощущения поперечного сечения спинного анестезия) положения мозга (синдром Броун-Секара).

Сегментарная и периферическая иннервация мышц зом и синдром Штрюмпеля-Лоррейна с зии и иногда радикулярные боли вслед­ атрофией перонеальных мышц. ствие ирритации задних корешков.

Синдром поражения половины п о ­ Синдром полного поражения попе­ перечника спинного мозга (рис. 229). речника спинного мозга (рис. 2.30).

Это состояние известно также как «син­ Полное поперечное поражение спинно­ дром Броун-Секара». Истинное попереч­ го мозга может возникать при миелите ное поражение половины спинного моз­ (поперечном миелите), но наиболее час­ га встречается редко и может явиться то оно имеет травматическое происхож­ результатом ножевого ранения. Обычно дение. Внезапный перерыв спинного страдает только часть половины попе­ мозга вызывает развитие так называе­ речника спинного мозга. Симптомато­ мого спинального шока. Ниже уровня логия при этом следующая: на стороне поражения отмечается полный вялый поражения прерываются нисходящие паралич и потеря всех видов чувстви­ двигательные пути, и после окончания тельности. Утрачивается произвольный начального периода с явлениями спи­ контроль над мочевым пузырем и пря­ нального шока развивается ипсилате- мой кишкой, а также сексуальная по­ ральный спастический паралич ниже тенция. Ниже уровня поражения наблю­ уровня поражения, с гиперрефлексией даются трофические изменения кожи, и патологическим рефлексом большого особенно нарушается потоотделение, а пальца. Повреждение заднего канатика также терморегуляция;

имеется выра­ сопровождается утратой ощущения по­ женная склонность к образованию про­ ложения, вибрации и тактильной дис­ лежней. Верхняя граница потери чувст­ криминации ниже уровня поражения. вительности обычно характеризуется Может возникнуть атаксия, но ее не­ зоной гипералгии.

возможно обьективизировать из- за па­ Механизм развития спинального шо­ ралича. Болевая и температурная чув­ ка до сих пор не ясен. Предполагают, ствительность ниже уровня поражения что он частично обусловлен внезапным на ипсилатеральной стороне не утрачи­ прекращением поступления централь­ ваются, так как волокна бокового спин- ных стимулирующих импульсов, кото­ но-таламического пути уже перешли на рые непрерывно поступают и тонизи­ противоположную сторону. Напротив, руют внутренний нейрональный аппа­ на контрлатеральной здоровой стороне рат спинного мозга. Требуются дни или теряется болевая и температурная чув­ недели, чтобы спинномозговые нейро­ ствительность до уровня поражения, по­ ны постепенно восстановили свои функ­ скольку ее перекрещивающиеся волокна ции хотя бы частично. В это время прерываются на уровне половинного появляются спиналъные автоматизмы:

поперечного поражения спинного моз­ нанесение болевых раздражителей ниже га. Простая тактильная чувствитель­ уровня поражения вызывает внезапное ность не снижается, так как волокна, сгибание в тазобедренном, коленном и проводящие эти импульсы, идут в сос­ голеностопном суставах (сгибательный таве двух путей: заднего канатика и пе­ рефлекс). При частичном поперечном реднего спинноталамического пути. П о ­ параличе йоги вначале согнуты, но м и м о перерыва нисходящих путей, от­ позднее приходят в свое исходное по­ мечается гибель клеток переднего рога ложение. Постепенно восстанавливается на уровне поражения. Это вызывает раз­ перистальтика кишечника и сокраще­ витие вялого пареза в соответствущих ния мочевого пузыря;

однако они ав­ миотомах;

наблюдаются также паресте­ томатические и непроизвольные. Авто 64 2 Двигательная система Рис. 2.30 Параплегия при п о п е ­ речном поражении спинного мозга на трех различных уровнях.

матическое опорожнение мочевого пу­ лич ниже уровня поражения сочетается зыря происходит тогда, когда опреде­ с нарушением контроля над мочевым ленное давление в наполненном моче­ пузырем и прямой кишкой, импотен­ вом пузыре вызывает спонтанное реф­ цией, вегетативными расстройствами, лекторное сокращение. Со временем м о ­ такими, как паралич вазомоторов, на­ гут восстановиться мышечные рефлек­ рушение потоотделения, тенденция к сы и тонус. Рефлексы при этом часто образованию пролежней. Определенные гиперреактивные. Сексуальная потен­ виды чувствительности остаются более ция остается утраченной. или менее сохранными.

Спинальный шок не возникает при Полное поперечное поражение над постепенно развивающемся попереч­ уровнем третьего шейного позвонка ном параличе, как в случае роста опу­ смертельно из-за возникающей при холи. В таких ситуациях поперечный этом остановки дыхания вследствие па­ паралич обычно неполный. В конечном ралича диафрагмальных и межребер­ итоге нарастающий спастический пара­ ных нервов. Если поперечное поражение Сегментарная и периферическая иннервация мышц локализуется в нижнешейном отделе спинного мозга, царалич межреберной мускулатуры ведет к дыхательной не­ достаточности и критическому для больного состоянию. Руки парализова­ ны частично. Более или менее четкая граница расстройства чувствительности Epiconus позволяет определить уровень пораже­ ния спинного мозга.

При поперечном поражении верхне­ Conus грудного отдела спинного мозга руки и torminalis дыхание не страдают. Однако возможно вовлечение висцеральных нервов с раз­ витием паралитического илеуса.

Поражение нижнегрудного отдела спинного мозга оставляет интактной аб­ доминальную мускулатуру. Дыхание не нарушается.

Поперечное поражение в поясничном отделе спинного мозга может быть Cauda очень обширным, так как часто оно свя­ equina зано с патологией главной артерии люмбосакрального отдела — большой радикулярной артерии (рис. 2.38). При закупорке или пересечении этой арте­ рии инфаркт разрушает полностью по­ ясничный и крестцовый отделы спин­ ного мозга.

Пока поясничный и крестцовый от­ делы спинного мозга остаются интакт ными, любое поражение корково-спин номозговых путей или даже двигатель­ 2 Ganglia coccygeum ной части коры парацентральной доль­ ки вызывает спастический паралич мо­ Рис. 2.31 Синдром эпиконуса. конуса и конского хвоста.

чевого пузыря и прямой кишки. Моче­ вой пузырь работает автоматически, то есть автоматически рефлекторно опо­ рожняется после наполнения до опре­ синдрома конуса высота уровня пора­ деленного уровня. Стимуляция промеж­ жения при этом синдроме определяет, ности или соседних тканей также часто разовьется ли парез или вялый паралич.

вызывает рефлекторное сокращение м о ­ Полностью или частично нарушаются чевого пузыря. Произвольный контроль наружная ротация (от L4 до S1) и тыль­ более невозможен. ное сгибание в тазобедренных суставах (L4, L5), а также сгибание в коленных Синдром эпиконуса (от L4 до S2). суставах (от L4 до S2) и сгибание и Область, называемая эпиконусом, изо­ разгибание в суставах стоп и пальцев бражена на рис. 2 3 1. Синдром эпико­ (от L4 до S2).-Ахилловы рефлексы от­ нуса относительно редок. В отличие от сутствуют, коленные сохранены. Име 66 2 Двигательная система Рис. 2.32 Межпозвонковые отвер­ стия в шейном отделе позвоночника между третьим и седьмым шейными позвонками, а нормальные отвер­ стия;

б сужение отверстий вследствие атрофии межпозвонковых дисков (рисунок с препарата);

в плоскость разреза;

г нормальные крючковид ные отростки;

д десрормированные крючковидные отростки при атрофии межпозвонковых дисков.

2. Недержание прямой кишки (недер­ ются чувствительные нарушения в дер жание кала).

матомах L4—S5. Опорожнение мочевого 3. Импотенция.

пузыря и прямой кишки происходит 4. Анестезия в области «седла» (S3—S5).

только рефлекторным путем. Иногда 5. Отсутствие анального рефлекса.

наблюдается приапизм, хотя потенция 6. Отсутствие паралича в ногах и со­ отсутствует. Возможен преходящий па­ хранность ахилловых рефлексов ралич вазомоторов и отсутствие пото­ (L5-S2).

отделения.

Опухоль, ограниченная вначале об­ ластью конуса, в дальнейшем распро­ Синдром конуса (от S3 до С). Часть страняется на соседние поясничные и спинного мозга, называемая конусом, крестцовые корешки (рис. от 2.31 до изображена на рис. 2.31. Синдром также 2.34). Поэтому на исходную симптома­ встречается довольно редко и может тику поражения одного лишь конуса на­ быть вызван такими патологическими кладываются симптомы поражения процессами, как интрамедуллярная опу­ конского хвоста, включающие парез и холь, метастазы рака или недостаточ­ более интенсивные чувствительные рас­ ность кровоснабжения. Симптомы изо­ стройства.

лированного поражения конуса следую­ щие:

Синдром конского хвоста (рис.

1. Вялый паралич мочевого пузыря в сочетании с недержанием мочи (не­ 2.31). Субъективные и объективные прерывное выделение мочи по кап­ симптомы поражения длинных нерв­ лям). ных корешков, образующих конский Сегментарная и периферическая иннервация мышц хвост, наиболее часто вызываются опу­ дикулярных синдромов и заслуживает холями, такими, как эпендимома и ли­ особого обсуждения.

пома. Вначале возникают радикулярные Спинномозговые радикулярные боли в зоне иннервации седалищного синдромы, обусловленные патологией нерва и сильные боли в области моче­ диска (остеохондроз, протрузия, вого пузыря, усиливающиеся при кашле пролапс или грыжа) и чихании. Позднее в различной сте­ пени нарушаются все виды чувстви­ Центр диска занимает студнеобразное тельности по радикулярному паттерну пулыюзное ядро, которое считается ос­ вниз от уровня L4. Если поражаются татком эмбриональной хорды. Оно ок­ ружено и поддерживается фиброзным ростральные отделы конского хвоста, кольцом, состоящим из волокнисто чувствительные расстройства из облас­ хрящевой и соединительной ткани.

ти «седла» распространяются вниз на После завершения развития позвоноч­ ноги. При более каудальной локализа­ ника диски утрачивают свои кровенос­ ции поражения вовлекается только об­ ные сосуды. На протяжении жизни они ласть «седла» (S3—S5). Ростральное по­ становятся менее эластичными и менее ражение может также вызвать вялый эффективно выполняют роль аморти­ паралич ног с утратой рефлексов, не­ заторов механических ударов. Эти и з ­ держание мочи и кала и нарушение по­ менения могут привести к нарушениям тенции.

в наиболее подвижных отделах позво­ В отличие от опухолей конуса, опу­ ночника: в шейных и поясничных сег­ холи конского хвоста вызывают мед­ ментах. Так как толщина дисков умень­ ленное и нерегулярное развитие симп­ шается, тела соседних позвонков при­ томатики, так как корешки прежде, чем ближаются друг к другу. Следовательно, начинается их дисфункция, некоторое межпозвонковые отверстия уменьша­ время толерантны к смещению. ются, подвергая опасности находящиеся Кроме опухолей наиболее частой в них мягкие ткани (рис. 2.326;

см. рис.

причиной синдрома конского хвоста 2.376). Прогрессирующая атрофия дис­ или конуса, или сразу двух этих синд­ ков и сближение позвонков называются ромов является выпадение межпозвон­ остеохондрозом.

кового диска. Это заболевание чаще все­ Шейный радикулярный синдром го вызывает развитие спинальных ра- почти всегда обусловлен остеохондро 6- 68 2 Двигательная система Рис. 2.34 а Терминальный конус и конский хвост в позвоночном канале. Вид сбоку после удаления половин дужек позвонков и вскрытия дурального мешка, демонстрирующий топографию позвоноч­ ного столба, межпозвонковые диски и нервные корешки, б Воронкообразное расширение твер­ дой мозговой оболочки с двумя отверстиями, для переднего корешка (вентрально) и заднего к о ­ решка (дорсально).

стаются в боковом и заднем направле­ зом. Верхние компактные костные слои ниях, угрожая межпозвонковому от­ тел шейных позвонков по бокам заги­ верстию (см. рис. 2326).

баются кверху, образуя крючковидные Остеохондроз шейного отдела по­ отростки, (processus uncinatus) струк­ звоночника поражает шейные позвонки туры седловидной формы (см. рис.

от СЗ и ниже, а также первый грудной 2.32г). Когда диски оседают, тело каж­ позвонок. Наиболее часто происходит дого вышележащего позвонка клином сужение пространства между пятым и вдавливается в седлообразное простран­ шестым, а также между шестым и седь­ ство тела нижележащего позвонка и ока­ мым шейными позвонками. Может зывает давление на боковые крючковид­ быть сужение одного или нескольких ные отростки. Эти отростки претерпе­ межпозвонковых отверстий с одной или вают структурные изменения и разра­ Сегментарная и периферическая иннервация мышц Рис. 2.35 Заднелатеральная протрузия позвоночного Рис. 2.36 Медиальная протрузия позвоночного диска в диска между 4 и 5 поясничными позвонками. Четвертый области между 4 и 5 поясничными позвонками со сдав поясничный корешок интактен, но пятый поясничный лением конского хвоста.

корешок, проходящий позади четвертого поясничного диска, поврежден.

Синдромы поражения отдельных двух сторон различной степени выра­ шейных корешков (см. рис. 2.11).

женности. Это обуславливает возмож­ СЗ, С4: боль в шее и надплечье;

ность развития как моносегментарного, изредка частичный парез диафрагмы.

так и полисегментарного радикулярного С5: боль, возможно, гипалгезия в синдрома. Эти синдромы проявляются дерматоме С5;

нарушения иннервации обычно ирритацией корешков, ведущей дельтовидной м ы ш ц ы и двуглавой к парестезиям и болям, распространяю­ мышцы плеча.

щимся по сегментарному паттерну. При более грубом поражении могут возник­ С6: боль, возможно, гипалгезия в нуть радикулярные чувствительные и дерматоме С6;

парез двуглавой мышцы двигательные выпадения в сочетании с плеча и плечелучевой мышцы, сниже­ рефлекторными нарушениями. ние рефлекса с двуглавой мышцы плеча.

Рис. 2.37 а нормальная ширина межпозвонкового отверстия между 5 поясничным и 1 крестцовым позвонками со спинномозговым узлом в центре, б суженное отверстие с деформацией спинномозгового узла за счет смещения вверх нижнего суставного отростка. (Зарисовано с микроскопического препарата).

6« 70 2 Двигательная система С7: боль, возможно, парестезии или ную боль (см. рис. 2.37). Чаще пора­ гипалгезия в дерматоме С7;

парез трех­ жаются каудальные диски между L4 и главой м ы ш ц ы плеча и круглого про- L5, и L5 и S1 позвонками, чем между натора и, возможно, атрофия м ы ш ц Ъ З и L4.

возвышения большого пальца кисти;

Рис. 2.34 иллюстрирует тесную то снижение рефлекса с трехглавой м ы ш ­ рографическую связь между пояснич­ цы плеча. ными и крестцовыми позвонками, дис­ С8: боль, возможно, парестезии и ками и нервными корешками. Корешки гипалгезия в дерматоме С8;

парез и, покидают спинномозговой канал на возможно, атрофия м ы ш ц возвышения уровне верхней трети каждого позвонка.

мизинца;

снижение рефлекса с трехгла­ По пути к спинальному узлу в вентро вой м ы ш ц ы плеча. каудальном направлении они проходят При значительном сужении не­ через выпячивание твердой мозговой скольких соседних межпозвонковых от­ оболочки, которое оканчивается у вы­ верстий появляется некоторая вероят­ хода из отверстия. В связи с их вент ность компрессии радикулярной арте­ рокаудальным направлением, дорсола рии, впадающей в переднюю спиналь- теральная протрузия диска скорее вы­ ную артерию (рис. 2.33). Недостаточ­ зовет сдавление корешка последующего ность кровоснабжения спинного мозга сегмента, чем корешка своего собствен­ может оказаться столь выраженной, что ного уровня. Например, при дорсолате развиваются спинальные симптомы, ральной протрузии диска между по­ накладывающиеся на синдром кореш­ звонками L4 и L5 он оказывает воздей­ ковой компрессии. ствие не на L4, а на L5 корешок, так как тот проходит позади места протру­ Дегенеративный процесс в диске зии в дорсолатеральном направлении, часто сочетается со спондилезной дефор­ как показано на рис. 2.35. Корешок того мацией, постепенно ограничивающей же самого сегмента может быть непо­ подвижность в соответствующих сег­ средственно поврежден только в том ментах шейного отдела позвоночника.

случае, если наблюдается не протрузия, Такая полу-фиксация позвоночника на­ а грыжа (пролапс) диска, причем лате­ ряду с процессами, расширяющими от­ ральная. Диск между L5 и S1 позвон­ верстия, может быть причиной того, что ками часто имеет меньший дорсальный радикулярный синдром не разовьется.

размер, чем остальные диски из-за бо­ Однако ситуация обычно изменчива.

лее выраженного лордоза. В этом при­ Ослабление позвоночных суставов, ка­ чина того, что пролапс этого диска мо­ кой бы причиной оно ни вызывалось, жет вовлечь как S1, так и L5 корешок, может мгновенно спровоцировать жа­ вызывая развитие синдрома сочетанно лобы (P. Duus, 1948, 1951, 1974).

го поражения L5—S1 корешков.



Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 6 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.