авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 6 |

«Петер Д У У С ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ В НЕВРОЛОГИИ Анатомия. Физиология. Клиника 243 иллюстрации Герхарда Шпитцера Перевод Анны Беловой, ...»

-- [ Страница 3 ] --

Поясничные диски довольно толстые, а поверхности смежных позвонков ров­ Те же изменения дисков, что и в ные. При развитии дегенерации воз­ шейном отделе, в поясничном отделе можна протрузия (protrusio, выпячива­ вызывают ирритацию нервных кореш­ ние) или даже пролапс (prolapsus, вы­ ков, проявляющуюся болями и паре падение) диска с п р я м ы м риском для стезиями в соответствующих сегментах спинальных корешков и узла. Сужение (люмбаго, ишиалгия). Более тяжелые межпозвоночных пространств за счет корешковые поражения обусловливают остеохондроза также уменьшает про­ развитие двигательных и чувствитель­ свет межпозвоночных отверстий и та­ ных выпадений.

ким образом провоцирует радикуляр Кровоснабжение спинного мозга Синдромы поражения отдельных ществлении хиропрактических манипу­ поясничных корешков (см. рис. 2.12). ляций.

L3: боль, возможны парестезии в Кровоснабжение спинного мозга дерматоме L3;

парез четырехглавой мышцы бедра;

снижение или выпадение Артериальное кровоснабжение сухожильного рефлекса с четырехглавой мышцы (коленного рефлекса). Перед тем как позвоночные артерии L4: боль, возможны парестезии или объединяются и образуют основную ар­ гипалгезия в дерматоме L4;

парез че­ терию, они отдают ветви к самой верх­ тырехглавой м ы ш ц ы бедра и передней ней части шейного отдела спинного большеберцовой м ы ш ц ы ;

снижение ко­ мозга и становятся ростральными ис­ ленного рефлекса. токами одной передней и двух задних L5: боль, возможны парестезии или спинномозговых артерий. Эти продоль­ гипалгезия в дерматоме L5;

парезы, ные анастомозирующие артерии полу­ возможны атрофия длинного разгиба­ чают кровь на различных уровнях и теля большого пальца и короткого раз­ распределяют ее среди собственных ар­ гибателя пальцев стопы;

отсутствие зад­ терий спинного мозга. Передняя спин­ него большеберцового рефлекса. номозговая артерия, artcria spinalis ante­ S1: боль, возможны парестезии или rior, идет в виде одиночного непрерыв­ гипалгезия в дерматоме S1;

парез пе- ного ствола по вентральной срединной ронеальных м ы ш ц и трехглавой м ы ш ­ борозде (щели) спинного мозга вниз до цы голени;

утрата рефлекса с трехглавой терминального конуса (рис. 2.38 и мышцы голени (сухожильного ахиллова 2.39а). Здесь она делает петлю по на­ рефлекса).

правлению к задней части пояснично Если ишиатическая боль, обуслов­ крестцового отдела спинного мозга и ленная ирритацией корешка, внезапно соединяется с задними спинномозго­ исчезает и сменяется двигательными выми артериями, arteriae spinales poste­ или чувствительными выпадениями, то rior. Эти артерии спускаются в дорсо это значит, что корешковые волокна пе­ латеральных бороздах спинного мозга рестали проводить импульсы. Показано вблизи задних корешков. Они представ­ немедленное оперативное высвобожде­ ляют из себя не непрерывные отдельные ние сдавленного корешка. сосуды, а анастомозирующие цепи мел­ В редких случаях выпавший меди­ ких артерий, в которых кровь может ально через переднюю продольную циркулировать в противоположных на­ связку в позвоночный канал диск может правлениях.

вызвать синдром конского хвоста (рис. Иногда задние нижние мозжечковые 236). артерии являются ростральными на­ Острое люмбаго часто обусловлено полнителями задних социальных арте­ ущемлением тканей капсулы межпоз­ рий. Помимо ростральных притоков, вонкового сустава. Это ущемление про­ передняя и задние спинномозговые ар­ исходит, если атрофия диска вызывает терии получают кровь из корешковых ростральное смещение суставного отро­ артерий, отходящих от одной или обеих стка в отверстие (рис. 237). Поскольку позвоночных артерий на шее, от щито суставная капсула ослаблена, она может реберно-шейного ствола подключичной защелкнуться в суставе при неловком артерии и, ниже ТЗ, от сегментарных движении. Эти случаи объясняют воз­ межреберных и поясничных артерий.

можность получения мгновенного по­ По происхождению каждый сегмент ложительного эффекта иногда при осу­ спинного мозга имеет свою пару ко 72 2 Двигательная система Cavum epidurale Dura mater spinalis A. vorteoralis A. spinalis poslerolaleralis A. spinalis anterior,Cavum subarachnoideale ^Arachnoidea spinalis. Pia mator spinalis Ug. dertlculatum i i IT ' ;

an',erior ' t. --v :

R, spinalis (петь U I H I O винеи артерии) А. и V venebralrs Plexus vonosi vorloOralis "extorm posterior V. spinalis post. centralis post —— Vv. spin oosterolat.

V. sulco-commissuraus \/ V. sulcalis A. lumbalis Vv radicularis a n. et posterior Рис. 2.38 Артериальные истоки спинномозговых артерий.

решковых артерий. Позднее остается Vv. venebra.es только 5—8 артерий, идущих вместе с передними корешками до передней Рис. 2.39 Поперечный срез через шейный позвонок, спинномозговой артерии, и 4—8 арте­ демонстрирующий а артериальное снабжение спинно­ рий, идущих вместе с задними кореш­ мозговых артерий, б венозный отток.

ками до задних спинномозговых арте­ рий, через неравные интервалы. Перед­ своем пути к передней спинальной ар­ ние радикулярные артерии крупнее, чем терии правый или левый корешок L2.

задние;

самая большая среди них на­ Сегментарные спинальные артерии, ре­ зывается большой радикулярной арте­ грессирующие после периода начально­ рией (Адамкевича), arteria radicularis го развития, полностью не исчезают;

magna. Она обычно сопровождает на Кровоснабжение спинного мозга они кровоснабжают корешки, спинно­ кровоснабжаемыми задними спинно­ мозговые узлы и твердую мозговую мозговыми артериями, являются зад­ оболочку. Передняя спинномозговая ар­ ние канатики и вершины задних рогов.

терия отдает через небольшие интерва­ Венозный отток (рис. 2396) лы сулькокомиссуральные (sulcocomissu Интраспинальные капилляры, которые rales) и огибающие (circumflexae) ветви.

в сером веществе образуют группы, со­ Приблизительно 200 сулькокомиссу ответствующие столбикам нейронов, от­ ральных веточек проходят горизонталь­ дают кровь в интраспинальные вены.

но через переднюю срединную щель Большинство из этих вен идет ради (fissura mcdiana anterior) спинного м о з ­ ально по направлению к периферии га, расходятся веерообразно перед пе­ спинного мозга. Расположенные более редней спайкой (commissura alba) по обе центрально вены вначале распространя­ стороны и кровоснабжают почти все се­ ются продольно параллельно централь­ рое вещество и окружающий ободок бе­ ному каналу, прежде чем покинуть лого вещества, включая часть передних спинной мозг в глубине передней или столбов (см. рис. 2.39а и 2.40). Огиба­ задней срединной борозды. На поверх­ ющие веточки анастомозируют с таки­ ности спинного мозга вены образуют ми же веточками от задних спинномоз­ сплетения, отдающие кровь в петляю­ говых артерий, образуя сосудистую ко­ щие продольные вены-коллекторы, пе­ рону (vasocorona). Веточки передней ва реднюю и заднюю спинномозговые вены.

зокороны снабжают переднебоковые и Задняя вена-коллектор крупнее, она уве­ боковые канатики, включая большую личивается в размерах по направлению часть боковых пирамидных путей (см.

к каудальной части спинного мозга. Из рис. 2.40). Основными структурами, A. spinalis posterolateralis Tractus spinothalamicus lateralis Tractus pyramidalis lateralis и / \ / 1 Вялый паралич A sulco- \| Спастический паралич commissuralis Ti Аналгеэия. температурная A. spinalis A. spinalis anterior анестезин posterolateral ис. 2.40 Синдром тром оза передней спинно юзговой артерии.

74 2 Двигательная система Закупорка задней спинномозговой вен-коллекторов кровь оттекает по цент­ артерии. Окклюзия одной или обеих ральной и задней радикулярным венам задних спинномозговых артерий чрез­ (их от 5 до 11 на каждой стороне) во вычайно редка. Возникающий в ее ре­ внутреннее позвоночное венозное спле­ зультате инфаркт вовлекает задние пути тение, plexus venosus vertebralis internus.

и рога спинного мозга, а также частично Это сплетение, окруженное рыхлой со­ боковые пирамидные пути. Ниже уров­ единительной и жировой тканью, рас­ ня поражения выявляются анестезия и полагается в экстрадуральном про­ аналгезия, спастический парез и реф­ странстве и является аналогом череп­ лекторные расстройства.

ных синусов твердой мозговой оболоч­ Ангиодисгенетическая некротиче­ ки. Действительно, оно через большое ская миелопатия. Это заболевание, на­ затылочное отверстие сообщается с эти­ зываемое также болезнью Фуа-Алажуа ми синусами на основании черепа. От­ нина (подострый некротический мие­ ток крови только частично осуществля­ лит), включает поражения, вызванные ется описанным способом;

большая атрофией сосудов в сочетании с ин­ часть крови дренируется по межпозвон­ фарктами, локализующимися наиболее ковым венам через межпозвонковые от­ часто в нижнегрудном и поясничном верстия и поступает в наружное веноз­ отделах. Повреждения обусловливаются ное позвоночное сплетение, plexus veno­ прогрессирующими изменениями (рас­ sus vertebralis externus. Это сплетение ширение сосудов, гипертрофия сосудис­ среди прочих поставляет кровь в непар­ тых стенок, симптоматическое воспале­ ную вену, которая справа от позвоноч­ ние) в исходно аномальных интра- и ника соединяет верхнюю и нижнюю по­ экстраспин ал ьных артериях и венах. В лые вены.

клинике подостро или хронически про­ текающего заболевания доминирует па­ Синдромы, обусловленные поражения­ раплегия ног, вначале негрубая и спас­ ми спинномозговых сосудов тическая, затем вялая, сочетающаяся с мышечной атрофией. Начальные рас­ Окклюзия передней спинномозговой стройства болевой и температурной чув­ артерии. Внезапная, обычно тромботи ствительности сменяются утратой всех ческая, закупорка шейной части перед­ видов чувствительности.

ней спинномозговой артерии вызывает парестезии и сильные боли, за которы­ Иитраспинальная гематома. Крово­ ми вскоре следует вялый паралич рук течение в таких случаях может быть и спастический парапарез ног за счет вызвано спонтанным разрывом внут­ вовлечения пирамидных путей;

наруше­ ренней сосудистой мальформации, та­ ние функции мочевого пузыря и пря­ кой, как телеангиэктазия в сером веще­ мой кишки;

снижение болевой и т е м ­ стве. Чаще оно является результатом пературной чувствительности на сег­ травмы. Если кровотечение началось в ментарном уровне закупорки артерии.

центральной области, оно обычно рас­ Обычно сохраняется проприоцептивная пространяется вверх и вниз вдоль оси и тактильная чувствительность (рис.

спинного мозга на несколько сегментов 2.40). Ангидроз на парализованной час­ и обозначается как гематомиелия. Кли­ ти тела может привести к повышению нически развивается острый синдром, температуры тела, особенно, при высо­ который может очень напоминать хро­ кой температуре окружающей среды, нический синдром, характерный для что симулирует инфекционную лихо­ сирингомиелии.

радку.

Опухоли спинного мозга Рис. 2.41 Синдром дорсально расположен­ ной экстрамедуллярной опухоли.

Опухоли спинного мозга Спинальное эпидуральное кровоте­ чение. Такое кровотечение встречается По локализации опухоли подразделя­ редко. Обычно оно обусловлено не трав­ ются на экстрамедуллярные и интра мой, а разрывом сосудистой мальфор медуллярные. Экстрамедуллярные опу­ мации, чаще всего мелкососудистой ан­ холи могут быть экстрадуральными гиомы в эпидуральном пространстве (саркома или карцинома позвоночника, или рядом с ним в костях позвоноч­ фиброма, липома, ангиолипома, неври ника. (Рентгенографически выявляются нома) или интрадуральными (мениги вертикальные трабекулы в губчатом ве­ ома, невринома, эктопическая эпенди ществе кости позвоночника, характер­ мома). Большинство из интрамедул ные для ангиомы). Кровь не всегда лярных опухолей являются глиомами, собирается в области ангиомы. Гемато­ эпендимомами или ангиомами.

ма обычно развивается над дорсальной частью среднегрудного отдела спинного мозга. Она может вызвать острую ко­ Экстрамедуллярные опухоли решковую боль на уровне кровотечения.

Эти опухоли могут исходить из области Затем развивается синдром поперечной задних корешков (рис. 2.41) и вызывать миелопатии с парестезиями, сменяю­ раннюю корешковую боль и дизесте щимися чувствительными выпадения­ зию. По мере роста они оказывают все ми. Двигательный парез начинается в большее и большее давление на задние пальцах и стопах и поднимается до корешки и спинной мозг.

уровня компрессии спинного мозга. В Расположенная дорсомедиально опу­ таких случаях показана немедленная холь может вначале сдавливать задние консультация нейрохирурга.

Рис. 2.42 Синдром вентрально располо­ женной экстрамедуллярной опухоли.

76 2 Двигательная система вень поражения. В позднем периоде в корешки и задние проводящие пути результате компрессии спинного мозга спинного мозга, а позднее вовлекать бо­ развивается паралич сфинктеров моче­ ковые пирамидные пути. При этом на­ вого пузыря и прямой кишки.

блюдается нарастающий ипсилатераль Вентрально расположенные опухоли ный спастический парез ноги, паресте­ могут вначале сдавливать один или оба зии, особенно на холод, в обеих ногах, передних корешка (рис. 2.42). Опухоли а также нарушения эпикритической такой локализации в шейном отделе вы­ и проприоцептивной чувствительности зывают вялый парез одной или обеих сначала ипсилатеральной, а затем в обе­ рук. Позднее за счет вовлечения пира­ их ногах. Чувствительные нарушения мидного пути развивается спастический имеют тенденцию распространяться парез ипсилатеральной ноги, а позднее вверх в каудокраниальном направлении, обеих ног. Повреждение пирамидных пока не стабилизируются на уровне по­ путей может быть обусловлено и меха­ раженного сегмента. Соответствующие ническими факторами, связанными с этому сегменту позвонки повышенно натяжением зубчатой связки. Сдавление чувствительны к постукиванию. Кашель одного вентролатерального канатика и чихание усиливают боль. Боль за счет способно привести к снижению болевой вовлечения задних проводящих путей и температурной чувствительности на напоминает ревматическую боль и вна­ контрлатеральной стороне. В послед­ чале ощущается в дистальных отделах нюю очередь утрачивается контроль над конечностей. В относящемся к поражен­ мочевым пузырем и прямой кишкой.

ным корешкам дерматоме часто выяв­ Если симптоматология не поддается ляется зона гиперестезии, которая по­ удовлетворительному анализу, необхо могает диагностировать высший уро­ Рис. 2 4 3 Синдром интрамедуллярной опухоли.

Рис. 2.44 Синдром опухоли по типу "песочных часов".

Мышечные и нейромышечные расстройства димо заподозрить субарахноидальную Статистически экстрамедуллярные ангиому. Такая опухоль распространя­ опухоли встречаются значительно чаще ется над несколькими сегментами и по сравнению с опухолями, располо­ предпочитает дорсальную поверхность женными внутри спинного мозга.

спинного мозга. Ее повреждающее дей­ Опухоли, локализующиеся в облас­ ствие на спинной мозг может быть ти большого затылочного отверстия обусловлено сдавлением, кровотечением (менингиома, невринома) часто прояв­ или локальной ишемией за счет арте- ляются болями, парестезиями и гипе риовенозного шунтирования. При диа­ стезией в зоне иннервации второго гностике субарахноидальной ангиомы шейного спинномозгового нерва (боль­ легко допускаются ошибки, особенно шой ушной нерв, затылочный нерв) и часто она расценивается как рассеянный парезом грудино-ключично-сосцевидой склероз. и трапециевидной м ы ш ц (добавочный нерв).

Интрамедуллярные опухоли Опухоль по типу «песочных часов»

Эти опухоли (рис. 2.43) отличаются от Эта опухоль (рис. 2.44) обычно является экстрамедуллярных опухолей следую­ невриномой, исходящей из межпозвон­ щими признаками:

кового отверстия и растущей как кна­ 1. Корешковая боль наблюдается редко.

ружи, так и внутрь в полость позвоноч­ 2. Рано возникают диссоциированные ного канала. Она вызывает симпто\ ы чувствительные расстройства.

компрессии корешков, а также может 3. Рано появляются нарушения контро­ постепенно привести к развитию синд­ ля над мочевым пузырем и прямой рома Броун-Секара в том случае, когда кишкой.

оказывает давление на боковые отделы 4. В связи с продольным ростом опу­ спинного мозга. Диагноз легко устанав­ холи верхняя граница чувствитель­ ливается при выявлении расширения ных расстройств может перемещать­ межпозвонкового отверстия на рентге­ ся рострально в противоположность нограммах, выполненных в косой про­ той ситуации, которая наблюдается екции.

при экстрамедуллярных опухолях.

Их ростральная граница в конечном Мышечные и нейромышечные итоге стабилизируется в связи с по­ расстройства перечным ростом новообразования.

5. Атрофия мышц, вызванная пораже­ Миопатии нием передних рогов спинного мозга, наблюдается чаще, чем при экстра­ Термин миопатия применяется для медуллярных опухолях. обозначения множества заболеваний, 6. Спастичность редко достигает такой вызванных анатомическими и биохи­ мическими дефектами внутри или во­ степени, как при экстрамедуллярных круг двигательных концевых пластинок, новообразованиях.

в мышечных волокнах или соедини­ В случае расположения опухоли в тельной ткани мышц, но не поражения­ верхнешейном отделе спинного мозга ми нервной системы.

симптоматология может включать при­ знаки поражения продолговатого мозга. В ряд этих заболеваний включаются:

1. Прогрессирующая мышечная дис­ Также при такой высокой локализации опухоли нередко наблюдаются фасци- трофия (болезнь Эрба-Голдфлама).

куляции и фибрилляции в мышцах со­ 2. Врожденная миотония (болезнь Том ответствующей конечности. сена).

78 2 Двигательная система 3. Дистрофическая миотония (синдром пролонгировании мышечного сокраще­ Куршманна-Штей нерта). ния после поступления нервного им­ 4. Пароксизмальный паралич (гипер- и пульса. Например, рукопожатие силь­ гипокалиемический типы). ное, но последующее разжимание кисти 5. Врожденная амиотония (болезнь Оп- очень медленное и затрудненное.

пенгейма). Дерматомиозит и полимиозит не 6. Дерматомиозит. имеют различий в происхождении. Не­ 7. Острый, подострый и хронический которые из миопатии попадают в кате­ полимиозит. горию коллагенозов. Причины других 8. Склеродермия. включают вирусную и бактериальную Миопатии имеют несколько общих инфекцию, токсоплазмоз, трихинез, признаков. Заболевание м ы ш ц почти злокачественные опухоли и саркоидоз.

всегда двустороннее и часто имеет с и м ­ В отличие от дегенеративных мышеч­ метричное распределение. За исключе­ ных заболеваний, полимиозиты часто нием врожденной миотонии обьем сопровождаются болью. Чувствитель­ м ы ш ц и, следовательно, мышечная си­ ность м ы ш ц к давлению обычная. Те­ ла, медленно уменьшаются. Отсутству­ чение этих патологических состояний ют объективные неврологические с и м п ­ может быть острым, подострым и хро­ томы, такие, как чувствительные рас­ ническим.

стройства, фасцикуляции, фибрилля­ «Псевдопаралитическая миастения ции, реакция дегенерации и спастиче­ гравис» не является гередитарным забо­ ские феномены. Рефлексы снижаются в леванием. М ы ш ц ы не атрофируются, но соответствии с уменьшением мышеч­ страдают сильной патологической ной ткани. Мышечная атрофия может утомляемостью. Это аутоиммунное за­ маскироваться пролиферацией внутри­ болевание, при котором циркулирую­ мышечной соединительной ткани и жи­ щие антитела действуют на ацетилхо ровой ткани, как в случае прогрессиру­ линовые рецепторы постсинаптических ющей мышечной дистрофии. Пролифе­ мембран нейромышечных аппаратов.

рация этих тканей может создавать впе­ Ацетилхолина, необходимого для пере­ чатление гипертрофии мышц. Электро­ дачи нервных импульсов к мускулатуре, миография и мышечная биопсия ука­ в требуемом количестве не хватает, либо жут на то, что атрофия миогенная, а он слишком быстро разрушается холи не неврогенная по происхождению. Не­ нестеразой. Диагноз миастении может которые миопатии, как первые четыре быть установлен, если после инъекции из вышеперечисленных, являются гере ингибитора холинестеразы симптомы дитарными. При врожденной миотонии миастении быстро и временно исчезают м ы ш ц ы остаются сильными и не ат­ (тест Тензилона).

рофируются. Патология заключается в 3 Ствол мозга волокон этих ножек покидают зубчатое Внешнее строение и другие ядра мозжечка, пересекают Термин «ствол мозга» используется как среднюю линию и сочленение моста со обобщающий, поскольку ствол мозга средним мозгом, соединяясь преиму­ включает в себя продолговатый мозг щественно с красным ядром противо­ (myelencephalon), мост (metencephalon), положной стороны. Средние ножки моз­ средний мозг (mesencephalon). Мост и жечка, pedunculi cerebellares medii., продолговатый мозг вместе обознача­ (плечи моста) содержат мостомозжеч ются как задний мозг (rhombencephalon). ковые волокна от нейронов противопо­ ложной половины моста (его базальных Как показано на рис. 3.1а, ствол моз­ отделов). Эти нейроны получают им­ га простирается кверху от уровня пере­ пульсы от волокон, идущих от коры креста пирамидных путей — или с головного мозга к мосту через внутрен­ уровня отхождения корешков С1-сег нюю капсулу. Таким образом, они яв­ мента спинного мозга — до уровня зри­ ляются вторыми нейронами путей, со­ тельных трактов, которые на своем пути единяющих кору головного мозга с ко­ от хиазмы до латеральных коленчатых рой мозжечка. Нижние ножки мозжеч­ тел обвивают ножки мозга, pedunculi ка, pedunculi cerebellares inferiores, (ка cerebri, входящие в состав среднего моз­ натовидные тела) проводят восходящие га. На боковой и вентральной проекциях волокна к коре мозжечка.

ствола мозга достаточно четко видно его разделение на три вышеуказанных Продолговатый мозг части (рис. 3.1а и 3.1 б). В месте мо сто-мозжечкового соединения имеется Продолговатый мозг, medulla oblongata, горизонтальный желоб. Подобный же лучше всего виден, если посмотреть на желоб отделяет оральный край моста от ствол мозга снизу (рис. 3.1а). Это об­ ножек среднего мозга. Дорсальную по­ разование имеет длину около 2, 5 — верхность ствола мозга можно увидеть см и расположено между мостом и ме­ лишь после удаления мозжечка, явля­ стом отхождения корешков С1 сегмента ющегося дериватом моста. На рис. 3.16 спинного мозга. По обе стороны от показаны срезы двух довольно крупных средней борозды расположены продоль­ пучков волокон, соединяющих мост с ные валикообразные возвышения, на­ мозжечком. Эти волокна подразделяют­ зываемые пирамидами. Они состоят из ся на три группы. Верхние ножки моз­ нисходящих волокон кортикоспиналь жечка, pedunculi cerebellares superiores, ных путей;

эти двигательные пути на­ (соединительные плечи) соединяют зывают также пирамидными путями. В мозжечок и средний мозг. Большинство среднем мозге эти пути проходят в се 80 3 Ствол мозга мозга, шейная порция добавочного нер­ редине ножек мозга вместе с волокнами ва направляется кверху и входит в по­ кортико-мостовых путей. Затем они ло­ лость черепа через большое затылочное кализуются в основании моста, где их отверстие. Следующими являются окружают ядра моста и перекрещиваю­ блуждающий, п. vagus (X) и языкогло щиеся волокна;

внешне не видны. В точный, п. glossopharyngeus ( I X ) нервы.

продолговатом мозге, однако, пирами­ В области мостомозжечкового угла (ме­ ды расположены поверхностно, что де­ сте соединения моста и продолговатого лает их при определенных условиях уяз­ мозга) в ствол мозга вступает кохлео вимыми. Например, пирамиду пересе­ вестибулярный, п. cochleovestibularis, кает позвоночная артерия на своем пути нерв ( V I I I ).

к средней линии;

в случаях патологи­ С дорсальной поверхности продол­ ческого расширения позвоночная арте­ говатого мозга можно увидеть три с и м ­ рия может сдавливать пирамиду. Кроме метрично-расположенных по обе сторо­ того, нижняя часть пирамид прилежит ны от средней линии выпуклых обра­ к краю большого затылочного отверстия зования (см. рис. 3.16). Наиболее лате и может быть ущемлена этим краем рально расположенное называется серый при наличии обьемного процесса в моз­ бугорок. Он образован подлежащим жечке или его окрестностях. В непос­ спинальным ядром и путем тройнич­ редственной близости от пирамид лежат ного нерва. К нему примыкают возвы­ ядра нижних олив, nuclei olivariae шения, образованные клиновидным и caudales. Они отделены от пирамид пе нежным ядрами. Эти структуры обра­ реднебоковой (или вентролатеральной) зуют каудальную границу дна четвер­ бороздой. Из этой борозды выходят того желудочка, которое, ввиду своей многочисленные корешки подъязычно­ формы носит также название ромбовид­ го нерва, распологающиеся вдоль по­ ной ямки (отсюда — термин rhomben­ верхности нижних олив.

cephalon для моста и продолговатого Подъязычный ( X I I ), п. hypoglossus, мозга). Граница между продолговатым отводящий ( V I ), п. abdiicens, блоковый мозгом и мостом приблизительно со­ ( I V ), п. trochlearis, и глазодвигательный ответствует расположению мозговых по­ ( I I I ), п. oculomotorius, нервы являются лосок, пересекающих дно четвертого же­ аналогами передних двигательных ко­ лудочка. Эти миелиновые волокна яв­ решков спинного мозга. Их ядра раз­ ляются аксонами дугообразных ядер.

виваются из той же базальной пластин­ Каудально направленные продолжения ки, которая дает начало и передним вышеуказанных ядер основания моста рогам спинного мозга. Эти ядра распо­ окружают пирамидные пути наподо­ лагаются по обеим сторонам средней бие половинки скорлупы. Волокна идут линии рядом с четвертым желудочком дорасально близко к средней линии и и водопроводом (см. рис. 32 и 3.3).

по достижении четвертого желудочка Некоторые черепно-мозговые нервы вступают в нижние ножки мозжечка.

можно увидеть, если посмотреть на про­ Ниже мозговых полосок четвертого же­ долговатый мозг сбоку (рис. 3.1в). На­ лудочка по обе стороны от средней ли­ иболее каудально расположен добавоч­ нии расположены треугольники блуж­ ный нерв ( X I ), п. accessorius, который дающего и подъязычного нервов. Не­ сформирован из нескольких небольших сколько л'атеральнее находятся неболь­ корешков. Часть из них берет начало в шие выпуклости, образованные вести­ шейном отделе спинного мозга;

поэто­ булярными ядрами (преддверное поле).

му для того, чтобы слиться с корешка­ У каудального конца четвертого же ми, происходящими из продолговатого Внешнее строение Рис. 3.1 Ствол мозга: а вентральная проекция;

6 дорсальная проекция;

в боковая проекция.

лудочка в области самого заднего по­ стия Люшка (боковые отверстия чет­ ля имеется небольшое билатеральное вертого желудочка) расположены в углу возвышение. Это соответствует уровню между мостом и продолговатым моз­ отверстия Можанди (срединного от­ гом, как раз под кохлеовестибулярными верстия четвертого желудочка). Отвер­ нервами.

82 3 Ствол мозга крышке моста. Местом выхода этих Мост нервов является область соединения моста и продолговатого мозга: отводя­ Мост, pons, был назван так Варолио щие нервы выходят вблизи от средней (1543—1575) потому, что соединяет линии между мостом и пирамидами, вентрально две гемисферы мозжечка, лицевые нервы — латеральнее, кпереди перекинутых через четвертый желудо­ от вестибулослуховых нервов (см. рис.

чек. Основание моста является выпук­ 3.1а). С дорсальной стороны (см. рис.

лым, наподобие подушки или живота. 3.16) мост простирается от уровня моз­ Здесь ипсилатерально оканчиваются на говых полосок до уровня блоковых нер­ нейронах моста (вторых нейронах) во­ вов (IV). На дне четвертого желудочка локна кортиково-мостовых путей;

аксо­ выше мозговых полосок по обе стороны ны этих вторых нейронов пересекают от средней линии имеются округлые среднюю линию и направляются на возвышения, обусловленные внутрен­ противоположную сторону к коре моз­ ним коленом волокон лицевого нерва, п.

жечка. В основании моста также идут facialis. Этот холмик лицевого нерва пирамидные пути, расположенные по можно увидеть на рис. 3.1Ь;

здесь также обе стороны от средней линии. Неглу­ изображен верхний мозговой парус, velum medullare superius, являющийся ораль­ бокий продольный желобок делит мост ной частью крыши четвертого желудоч­ на две симметричные половины (см.

ка, который прикрепляется к верхнему рис. 3.1а). Образование этого желоба не червю мозжечка (рис. 42).

связано с основной артерией;

возвыше­ ния по обе стороны от средней линии обусловлены проходящими здесь пира­ мидными путями. При повреждении Средний мозг церебральной части пирамидного пути (например, при инфаркте, затронувшем Вентрально средний мозг представлен область внутренней капсулы), происхо­ ножками мозга, pedunculi cerebri, состо­ дит атрофия дистальной части пира­ я щ и м и из волокон корково-мостовых мидного пути, и возвышение на ипси­ и корково-спинномозговых путей, ко­ латеральной стороне моста исчезает. В торые покидают с обеих сторон внут­ продолговатом мозге пирамида на ип­ реннюю капсулу кзади от уровня соско­ силатеральной стороне атрофируется и видных тел (см. рис. За). Между нож­ уменьшается в размере. ками мозга имеется межножковая яма.

Глазодвигательные нервы ( I I I ) покида­ Латеральнее поперечные волокна ос­ ют средний мозг по обе стороны от нования моста формируют ножки м о ­ средней линии в каудальной части этой ста. Оральный отдел ножек является ме­ ямы. Блоковые нервы (IV) отличаются стом выхода тройничных нервов, п. п.

от всех остальных черепно-мозговых trigemeni (V), направляющихся сюда с нервов двумя особенностями: (1) они основания моста. Большинство волокон выходят с дорсальной поверхности этого нерва — чувствительные и про­ среднего мозга, и (2) перед тем, как исходят из нейронов Гассерова трой­ покинуть средний мозг, они перекре­ ничного узла (полулунный узел Гассера).

щиваются в оральной части верхнего Небольшие пучки двигательных воло­ мозгового паруса. Как видно из рис.

кон присоединяются к дорсальной пор­ 3.16, эти нервы обвивают с дорсальной ции нерва в месте его выхода и иннер и латеральной стороны область соеди­ вируют жевательную мускулатуру;

они, нения моста с продолговатым мозгом, как и волокна отводящего (VI) и лице­ направляясь затем к кавернозному си вого ( V I I ) нервов, зарождаются в по­ Черепные нервы Чувствительные Двигаюпьные Nucleus accessories (autonomicus) Nucleus tractus mesen­ {Edirvget-Westphal) cephalic! п. trigcmini Nucleus n. oculomotorii Nucleus n. Irochlearje Nucleus sensorlus prln Nucleus motoriue cipalisn.trigemini n. trigemini Nuclei n vestibulares Nucleus n. cochlearis XI" VBX Nucleus cuneatus Nucleus tractus solitarii Nucleus dorsalis n. vagi Nucleus n. hypoglossi Nucleus el tractus spinalis — Nucleus gracilis n. trigemini Nucleus n. accessorii Рис. 3.2 Ядра черепных н е р ­ вов (дорсальная проекция);

чувствительные ядра изобра­ жены черным цветом, д в и г а ­ тельные — красным.

нусу кнаружи от ножек мозга. Они идут демонстрируют топографическое распо­ ниже уровня края тенториального от­ ложение двигательных и чувствитель­ верстия (см. рис. 3.16). Крыша среднего ных нервов и их ядер в боковой про­ мозга сформирована пластинкой чет­ екции. На рис. 3.3 красным цветом изо­ верохолмия, lamina quadrigemina, которая бражены двигательные нервы и их ядра, подразделяется на два верхних и два а на рис. 3.4 черным цветом — чувст­ нижних бугорка. Первые их них вос­ вительные нервы и соответствующие принимают зрительные, а вторые — им ядра.

слуховые импульсы. В табл. 3.1 дана характеристика че­ репных нервов, указаны их происхож­ дение и функция. На рис. 35 все че­ Черепные нервы репные нервы, включая обонятельный путь и зрительные нервы, показаны со Происхождение, строение и функция стороны основания мозга, а также, по­ лукругом, изображены органы, которые На рис. 32 изображена дорсальная про­ либо служат источниками импульсации екция ствола мозга. Справа красным (черные линии), либо иннервируются цветом показаны двигательные ядра и указанными нервами (красные линии).

их нервы с I I I по X I I пары. Слева чер­ ным цветом изображены чувствитель­ Выше указывалось, что спинальные ные нервы и их ядра. Рис. 3.3 и 3.4 нервы подразделяются на соматические 7 — 84 3 Ствол мозга афферентные, соматические эфферент­ 2. автономные (висцеральные) аффе­ ные, автономные афферентные и авто­ рентные волокна, передающие им­ номные эфферентные. Функциональная пульсы (боль) от внутренних органов классификация черепных нервов более 3. а) специальные соматические аффе­ сложная, поскольку некоторые из них рентные волокна, проводящие им­ связаны с высокоспециализированны­ пульсы от специальных рецепторов ми органами чувствительности и обес­ (глаз, ухо) печивают такие функции, как зрение, б) специальные афферентные висце­ слух, обоняние и вкус. Другие черепные ральные волокна, проводящие вкусо­ нервы имеют происхождение из жабер­ вые и обонятельные импульсы ных сегментов (V, V I, I X, X и X I ), и 4. общие соматические эфферентные их эфферентные волокна иннервируют волокна, иннервирующие скелетные мышцы, происходящие из жаберных мышцы ( I I I, IV, V I, X I I ).

ДУГ. 5. висцеральные эфферентные волокна, Среди черепных нервов выделяют иннервирующие гладкую мускулату­ следующие типы волокон: ру, сердечную мышцу и железы (к 1. соматические афферентные волокна ним относятся как парасимпатиче­ (передающие боль, темпертатуру, ские, так и симпатические волокна) прикосновение, давление и пропри- 6. специальные эфферентные волокна, оцептивные импульсы от рецепторов произошедшие из жаберных сегмен­ кожи, суставов, сухожилий и т. д.) тов и иннервирующие мышцы, ко Черепные нервы V Nucleus tractus mesencephalic!

п. trigemini V Nucleus sensorius principalis n. trigemini VIII Nuclei n. vestibulares VIII Nucleus n. cochlears N. iniermecbus — (чувстеитель- VIII ный) (вкус) IX Nucleus tractus solitarii •—V Nucleus el tractus spinalis n. trigemini Рис. 3.4 Чувствительные ядра череп­ ных нервов (боковая проекция).

нити;

обонятельная луковица;

обоня­ торые имеют происхождение из жа­ тельный тракт;

кора (древняя кора) берных дут (V пара для мышц, про­ крючка височной доли и подмозолистая изошедших из первой дуги, V I I область глазничной поверхности лоб­ из второй, IX-из третьей, X и XI ной доли (медиальные отделы). Обоня­ пары — из четвертой и последующих тельная слизистая покрывает зону пло­ ДУТ).

щадью около 2 см кв. в области вер­ На рис. 3.6 справа показано основание хушки каждой носовой полости и про­ черепа, покрытое твердой мозговой обо­ стирается в сторону верхней носовой лочкой, с проходящими через него че­ раковины и назальной перегородки. В репными нервами. Слева твердая моз­ высокоспециализированном обонятель­ говая оболочка отогнута и видны от­ ном эпителии среди опорных клеток верстия, через которые нервы входят в рассеяны небольшие чувствительные полость черепа или покидают ее.

клетки. Здесь, кроме того, представлены железы Боумана, продуцирующие се­ розную жидкость, называемую также Система обоняния (I) обонятельным секретом;

в нем, вероят­ Система обоняния изображена на рис.

но, растворяются ароматические веще­ 3.7 и 3.8. Эта система начинается с ства. Чувствительные клетки (обоня­ рецепции обонятельных раздражителей тельные рецепторы) являются биполяр­ и состоит из следующих частей: обо­ ными нейронами. Периферические от­ нятельная слизистая оболочка верхней ростки этих клеток оканчиваются на по части носовой полости;

обонятельные 7* 86 3 Ствол мозга для них — черным цветом.

таких нитей, которые проходят через верхности эпителия в виде коротких отверстия в продырявленной пластине обонятельных волосков. Центральные решетчатой кости (lamina cribrosa) и отростки более тонкие. Сотни этих от­ присоединяются к обонятельной луко­ ростков, объединяясь, образуют безмие вице. Эти нити и являются собственно линовые волокна, обонятельные нити.

обонятельными нервами;

полагают, что С каждой стороны имеется около Черепные нервы N. (Tractus) ol'aclorius N. (Fasciculus) opticus N. oculomotorius N. irochtearis N. trigeminus X N. vagus —XI N. accessorius Рис. 3.6 Основание черепа.

- XII N. hypoglossus Слева показаны отверстия.в которые входят и выходят ч е ­ репные нервы;

справа и з о ­ бражены черепные нервы.

скорость проведения импульсов по сторон входят и выходят кровеносные этим нервам самая низкая в сравнении сосуды к полосатому телу и бледному с остальными нервными стволами. шару, каждый обонятельный тракт пу­ Обонятельные луковицы являются тем разделения на медиальный и лате­ выпячиваниями концевого мозга ральный пучки образует обонятельный (telencephalon). В них располагаются треугольник. Волокна латерального пуч­ сложные синаптические соединения с ка идут над порогом островка (limen дендритами митральных, пучковых и insulae — место соединения коры орби­ зернистых клеток. Таким образом, би­ тальной поверхности лобной доли с ко­ полярные обонятельные клетки являют­ рой островка) к полулунной и охваты­ ся первыми нейронами системы обо­ вающей извилинам (прегрушевидная об­ няния, а митральные и пучковые клетки ласть) в миндалину височной доли.

обонятельных луковиц — вторыми ней­ Здесь начинают путь третьи нейроны, ронами. Аксоны последних образуют аксоны которых направляются к перед­ обонятельные тракты, которые следу­ ним отделам парагиппокамповой изви­ ют с обеих сторон в обонятельных бо­ лины (энториналъная область), где рас­ роздках кнаружи от прямых извилин положено цитоархитектоническое поле лобных долей. Бродмана 28. В этой области коры пред­ ставлены проекционные поля и ассоци­ Кпереди от переднего продырявлен­ ативная зона обонятельной системы.

ного вещества, через которое с обеих 88 3 Ствол мозга Таблица 3.1. Черепные нервы Функция Происхождение Номера и названия Характеристика пар черепных нервов Биполярные обонятельные Обоняние Специальный висцераль­ 1: Обонятельный нерв нейроны обонятельной ный афферентный слизистой Зрение II: Зрительный нерв Специальный соматиче­ Ганглиозные клетки ский афферентный сетчатки глаза Соматический эфферент­ Ядро глазодвигательного Прямые верхняя нижняя III: Глазодвигательный медиальная мышцы глаза:

ный нерва (средний мозг) нерв косая нижняя мышца глаза;

мышца, поднима­ ющая верхнее веко Висцеральный эфферент- Ядра Вестфаля-Эдингера Мышца-сфинктер зрачка ный (парасимпатический) Ресничная мышца Соматический афферентный Проприорецепторы мышц Проприорецепция глаза Верхняя косая мышца IV: Блоковый нерв Соматический эфферентный Ядро блокового нерва глаза (средний мозг) Проприорецепторы Проприорецепция Соматический афферентный V: Тройничный нерв Соматический афферентный Биполярные клетки Чувствительность кожи л и ­ полулунного узла ца и слизистой носа и рта Двигательное ядро V пары Жевательные мышцы 1-я жаберная дуга Жаберный эфферентный Проприорецепторы ж е в а ­ Проприорецепция Соматический афферентный тельных мышц VI: Отводящий нерв Соматический эфферентный Прямая латеральная мышца Ядро отводящего нерва глаза Соматический афферентный Проприорецепторы Проприорецепция VII: Лицевой нерв Жаберный эфферентный Ядро лицевого нерва Мимические мышцы:

подкожная мышца шеи;

шило-подьязычная мышца:

двубрюшная мышца;

Слезные, слюнные (подь 2 - я жаберная дуга Висцеральный эфферентный Верхнее слюноотдели­ язычная. поднижнечелю тельное ядро стная) железы, железы слизистой носа Вкус, передние две трети Промежуточный нерв Специальный висцеральный Коленчатый узел языка афферентный Соматический афферентный Коленчатый узел Наружное ухо. часть слухо­ вого прохода, наружная поверхность барабанной перепонки (чувствитель­ ность) VIII: Преддверно- Специальный соматический Узел преддверия Равновесие;

перепончатые улитковый нерв афферентный перегородки полукружных каналов;

пятна сфериче­ ского и эллиптического мешочков Слух;

кортиев орган Спиральный узел Шило-глоточная мышца;

IX: Языко-глоточный Жаберный эфферентный Двойное ядро мышцы глотки нерв Слюноотделение;

ушная Висцеральный эфферентный Нижнее слюноотдели слюнная железа (парасимпатический) тельное ядро Вкус (задняя треть языка) Специальный висцеральный Нижний узел 3 - я жаберная дуга афферентный Висцеральный афферентный Верхний узел Чувствительность;

задняя треть языка и глотка (рвотный рефлекс) Черепные нервы Таблица 3.1. (Продолжение) Номера и названия Характеристика Происхождение Функция пар черепных нервов Соматический афферентный Верхний узел Среднее ухо;

евстахиева труба (чувствительность) X: Блуждающий нерв Жаберный эфферентный Двойное ядро Мускулатура глотки и гортани Висцеральный эфферентный Дорсальное ядро Внутренние органы (парасимпатический) грудной и брюшной блуждающего нерва полостей (моторика) Брюшная полость 4 - я жаберная дуга Висцеральный афферентный Нижний узел (чувствительность) Вкус;

надгортанник Специальный висцеральный Нижний узел афферентный Соматический афферентный Верхний узел Слуховой проход;

(яремный) твердая мозговая оболочка (чувствительность) XI: Добавочный нерв Жаберный эфферентный Двойное ядро Мускулатура глотки и (церебральный корешок) гортани Клетки передних рогов Соматический эфферентный Грудино-ключично-сосце спинного мозга видная мышца;

(спинальный корешок) трапециевидная мышца XII: Подъязычный Соматический эфферентный Ядро подъязычного нерва Мускулатура языка нерв Striae longitudinales Striae medullares thalami Stria olfactoria medialls Areasubcallosa - Fasciculus longitud.

.. dorsalis Area (Regio enlorhinalis) \ Formatio reticularis Uncus et Corpus Area praepiriformls amigdaloideum Рис. 3.7 Обонятельный нерв (тракт) и его корковые о к о н 90 3 Ствол мозга Аксоны медиальной полоски всту­ городки. На своем пути через гипота­ пают в контакт с областью, располо­ ламус часть волокон заканчивается на женной под клювом мозолистого тела ядрах подбугорной области. Большин­ (подмозолистой областью), и с обла­ ство же волокон направляется в ствол стью перегородки, расположенной кпе­ мозга и осуществляет контакт с вегета­ реди от передней спайки. Эта спайка от­ тивными зонами ретикулярной форма­ носится к древней коре, она соединяет ции, со слюноотделительными и дор­ обе обонятельные области, а также обес­ сальным ядрами блуждающего нерва.

печивает связь с лимбической системой. Мозговые полоски зрительного бугра Кроме того, эта спайка связывает сред­ отдают синапсы к ядрам поводка. От ние и, частично, нижние височные и з ­ этих ядер к межножковому ядру (узлу вилины обеих гемисфер. Обонятельная Гансера) и к ядрам покрышки идет по система — единственная система чув­ водково-ножковый путь (ретрофлексор ствительности, в которой импульсы до­ ный, или изогнутый кзади, путь), а от стигают коры, минуя зрительный бугор. них волокна направляются к вегетатив­ Центральные связи этой системы слож­ ным центрам ретикулярной формации ны и ряд из них еще мало изучены. ствола мозга (см. рис. 351).

Запах, вызывающий аппетит, вызы­ Волокна, осуществляющие связь вает одновременно рефлекс слюноотде­ обонятельной системы со зрительным ления, тогда как неприятный запах при­ бугром, гипоталамусом и лимбической водит к тошноте и рвоте. Эти реакции системой, вероятно, и обеспечивают со­ связаны с эмоциями. Запахи могут провождение обонятельных раздражите­ быть приятными или неприятными. лей эмоциями. Область перегородки, Основными волокнами, обеспечиваю­ кроме прочих мозговых зон, связана щ и м и связь обонятельной системы с через ассоциативные волокна с поясной автономными зонами мозга, являются извилиной.

волокна медиальных пучков переднего Нарушения обоняния могут быть вы­ мозга и мозговых полосок зрительного званы:

бугра. 1. Недоразвитием обонятельных путей, Медиальный пучок переднего мозга которое может наблюдаться как по­ состоит из волокон, которые восходят рок развития базальной части мозга от базальный обонятельной области, пе- 2. Заболеваниями обонятельной слизи­ риминдалевидной области и ядер пере­ стой (ринит, опухоли носа) Черепные нервы Больной может не осознавать потерю 3. Разрывом обонятельных нитей при обоняния. Вместо этого он в связи с переломе решетчатой пластинки исчезновением обоняния может жало­ 4. Деструкцией обонятельных луковиц ваться на нарушение вкусовых ощуще­ и путей при контрударной контузии, ний, поскольку восприятие запахов часто наблюдающейся при падении очень важно для формирования вкуса на затылок. Одно- или двусторонняя пищи.

аносмия может быть единственным признаком травмы орбитальной об­ ласти.

Система зрения (II, III, IV, VI) 5. Воспалением пазухи решетчатой ко­ сти, воспалительным процессом в са­ Зрительный путь (II) мой решетчатой кости, воспалением прилежащей мягкой мозговой обо­ Рецептором зрительных импульсов яв­ лочки и окружающих областей. ляется сетчатка глаза. Она представляет 6. Срединными опухолями передней че­ собой выпячивание мозга и по существу репной ямки, в особенности менин- состоит из трех слоев нейронов (рис.

гиомами ольфакторной ямки (ре­ 3.9а).

шетчатой ямки), которые могут вы­ Первые нейроны называются палоч­ зывать триаду проявлений в виде ками и колбочками. Когда свет достигает аносмии, синдрома Фостера-Кеннеди глаза, возникающая в этих элементах и психических нарушений в сфере фотохимическая реакция преобразуется личности по лобному типу (pacropi - в импульсы, передающиеся в зритель­ моженность, наподобие той, которая ную кору (исчерченное поле, или поле наблюдается при прогрессивном па­ 17). Предполагалось, что палочки реа­ раличе или при поражении орбиталь­ гируют на яркость и обеспечивают су­ ных отделов лобной доли, обуслов­ меречное зрение, а колбочки чувстви­ ленном болезнью Пика). Нарушение тельны к цвету и обеспечивают дневное обоняния может быть вызвано также зрение. Эта теория в настоящее время питуитарной аденомой, растущей в ставится под сомнение. Последние ис­ оральном направлении. следования показали, что процессы, 7. Заболеваниями, вовлекающими пе­ происходящие в сетчатке, являются бо­ редние отделы височной доли и ее лее сложными;

они слишком сложны, основание (собственные или внеш­ и вряд ли уместно обсуждать их здесь.

ние опухоли);

при этом поражение За исключением центральной ямки гиппокампа может привести к воз­ желтого пятна, колбочки и палочки пе­ никновению пароксизмов по типу ремешаны в сетчатке;

число палочек в обонятельных галлюцинаций — ощу­ десять и более раз превышает число щения неприятных, или, реже, при­ колбочек. В области желтого пятна, яв­ ятных запахов. Височные припадки ляющегося местом наиболее ясного могут начинаться с обонятельной зрения, имеются только колбочки, и ауры. Вероятно, в восприятии и у з ­ каждая колбочка имеет связь только с навании запахов участвует прегруше- одной биполярной клеткой, представля­ видная извилина и извилина около ющей собой второй нейрон. Биполяр­ морского конька (поле Бродмана 28), ные клетки передают импульсы к треть­ осуществляющие сравнение запаха с ему нейрону, ганглиозной клетке внут­ имевшимися ранее обонятельными реннего слоя сетчатки. Около одного ощущениями и ассоциацию их с оп­ миллиона аксонов этих ганглиозных ределенными ситуациями. клеток направляется в слое нервных во 92 3 Ствол мозга Рис. 3.9 Зрительный нерв (пу­ чок) и зрительный путь, а Микроскопическая структура сетчатки;

б Повреждение зрительного пути на различ­ ных уровнях;

в Соответствую­ щие изменения полей зрения.

Sulcus calcarlnus Area Area striata inferior (зрительным пучком). Достигнув хиаз­ локон сетчатки к соску, или началу з р и ­ м ы, часть волокон нерва, идущая от тельного нерва, минует решетчатую носовой половины сетчатки, перекре­ пластинку склеры глаза и, наконец, до­ щивается с аналогичными волокнами стигает наружного коленчатого тела противоположной стороны и переходит зрительного бугра. Оптическая система на контрлатеральную сторону. Другая глаза подобна линзе фотоаппарата: изо­ часть волокон, идущая от височных по­ бражение рассматриваемых предметов ловин сетчатки, проходит хиазму непе на сетчатке получается перевернутым.

рекрещенной, продолжая путь ипсила Нервные волокна, идущие от глаза к терально. После хиазмы эти неперекре хиазме, называются зрительным нервом Черепные нервы Лев Р и и я в левой зри­ п оек тельной области коры Проекция в левом наружном коленчатом Лев. тепе Проекция на сетчатке Рис. 3.10 Проекция полей зрения на сетчатке, в наружном колен­ чатом теле, в зрительной коре.

Перекрывающи еся поля зрения Traclus op! cus Т temporal Рис. 3.11 Организация воло кон.идущих от желтого пятна, в сет­ чатке, зрительном нерве и хиазме.

щенные волокна объединяются с пере­ коленчатого тела, волокна расположены крещенными волокнами, идущими от в строгом ретинотопическом порядке;

контрлатерального глаза, образуя зри­ тот же порядок соблюдается и в корко­ тельный тракт, tractus opticus. Каждый вом зрительном поле, находящемся в зрительный тракт оканчивается в своем затылочной доле, в области шпорной наружном коленчатом теле, corpus ge- борозды sulcus calcarinus (рис. 3.10).

niculatum laterale (рис. 3.96). В зритель­ На рис. 3.11 показан путь нервных ном нерве, зрительном тракте, а также волокон от четырех квадрантов желтого в зрительной лучистости, radiatio optica, пятна и периферических областей сет­ начинающейся от нейронов наружного чатки к верхушке (соску, диску) зри 94 3 Ствол мозга тельного нерва, а также дальнейшая ор­ роне опухоли и отеком соска зритель­ ганизация этих волокон в зрительном ного нерва на противоположной стороне нерве, хиазме и зрительных трактах. известна под названием синдрома Фо Волокна, идущие от желтого пятна стера—Кеннеди. Вторичная атрофия и обеспечивающие центральное зрение, зрительного нерва развивается при оте­ вступают в зрительный нерв с височной ке соска зрительного нерва. В случаях, стороны. Вскоре они начинают зани­ когда интраокулярные заболевания от­ мать центральное положение в орби­ сутствуют, снижение зрения на один тальной порции нерва. Атрофия маку- глаз всегда свидетельствует о повреж­ лярных (т. е. идущих от желтого пятна) дении зрительного нерва — в области волокон вызывает характерное поблед- орбиты, либо в области зрительного от­ нение височной половины диска зри­ верстия, либо в черепе (рис. 3.96 и в).


тельного нерва, которое может сочетать­ Если повреждается центральная ся с ухудшением центрального зрения;

часть хиазмы с вовлечением перекре­ периферическое зрение остается со­ щивающихся волокон (питуитарная хранным. При повреждении перифери­ опухоль, краниофарингиома, менинги ческих волокон зрительных нервов (пе- ома турецкого седла), то результатом риаксиальная травма нерва) острота этого является битемпоральная гемиа зрения сохраняется, но сужаются поля опсия. Первыми обычно поражаются во­ периферического зрения. Повреждение локна, идущие от нижних половин сет­ нерва целиком, приводящее к его атро­ чатки и расположенные в хиазме вент фии, сопровождается побледнением все­ рально;

этим обьясняется тот факт, что го соска зрительного нерва. Если имеет гемианопсия начинается с верхних би место непосредственное повреждение темпоральных квадрантов полей зрения.

зрительного нерва, как, например, про­ В первую очередь страдает цветоощу­ исходит при его сдавлении опухолью, щение. В редких случаях гетеронимная то говорят о первичной атрофии зри­ гемианопсия может быть биназалъной.

тельного нерва. Такая атрофия в соче­ Эта находка указывает на то, что по­ тании с центральной скотомой на сто­ вреждены наружные порции внутриче Боконой желудочек (НИЗШИЙ pof) Рис. 3.12 Зрительная лучистось Грациоле.

Черепные нервы волокна от контрлатерального глаза. Ак­ репных отделов зрительных нервов, хи­ соны нейронов образуют зрительную лу­ азмы или постхиазмальных трактов чистость (лучистость Грациоле). Лучи­ (при патологии артерий, необычном стость проецируется на зрительную, росте опухоли, базальном менингите).

или шпорную кору, которая расположена В противоположность гетеронимной вдоль шпорной борозды в виде верхней гемианопсии, характерной для повреж­ и нижней губы (поле Бродмана 17).

дения хиазмы, при повреждении зри­ Кора в этой области обозначается как тельного тракта возникает гомонимная полоса Геннари: четвертый слой мелких гемианопсия. Например, поражение пра­ нейронов разделен здесь более толстым, вого зрительного тракта нарушает ход чем обычно, слоем горизонтальных м и импульсов, возникающих в правых по­ елиновых волокон. Волокна зрительной ловинах сетчатки обоих глаз. Следова­ лучистости расположены компактно тельно, зрительные нарушения возник­ л и ш ь в месте выхода из наружного ко­ нут в левых половинах полей зрения ленчатого тела. После прохождения так (см. рис. 3.96 и в ).

называемого перешейка височной доли Перед самым вхождением зритель­ они веерообразно расходятся, распола­ ного тракта в наружное коленчатое тело гаясь в глубоких отделах белого веще­ небольшое количество волокон отделя­ ства височной доли вблизи наружной ется, образуя медиальный зрачково-чув стенки нижних и задних рогов бокового ствительный пучок, который следует к желудочка (см. рис. 3.96 и 3.12).

верхнему бугорку четверохолмия и к В наружном коленчатом теле распо­ ядрам препокрышечной зоны (рис.

ложение нейронов имеет определенный 3.25). Это афферентные волокна, при­ порядок в соответствии с топографией нимающие участие в нескольких зри­ сетчатки;

этот же порядок сохраняется тельных рефлексах, в частности, в важ­ в их аксонах в шпорной коре, где они ном зрачковом рефлексе на свет, кото­ заканчиваются. Волокна, представляю­ рый будет описан ниже. Если при пе­ щие гомонимные половины пучков ак­ рерыве зрительного тракта затрагива­ сонов, идущих от обоих глаз, образуют ются и эти волокна, то свет, падающий центральную часть зрительной лучисто­ на соответствующие гомонимные поло­ сти. Они довольно прямым путем сле­ вины сетчаток, не вызовет зрачковой дуют к каудальным половинам зритель­ реакции. К сожалению, тест, выявляю­ ной коры в медиальных отделах заты­ щий гемианопсию путем изучения лочных долей и к конвексу их полюсов.

зрачковой реакции на свет, не нашел Дорсальные квадранты желтого пятна и широкого диагностического примене­ половины периферии сетчатки проеци­ ния, поскольку трудно сконцентриро­ руются в верхней (дорсальной) губе, а вать световой поток только на одну по­ вентральные квадранты — в нижней ловину сетчатки. Основная часть воло­ (вентральной) губе зрительной коры кон зрительного тракта вступает в на­ (см. рис. 3.10 и 3.12).

ружное коленчатое тело путем присо­ единения к тонким пластинкам белого Как видно из рис. 3.12, некоторые из вещества, разделяющего нейроны на вентральных волокон лучистости внача­ шесть частично связанных между собой ле следуют в оральном направлении, к слоев. Первый слой лежит параллельно полюсу височной доли. Затем каждое основанию наружного коленчатого тела. волокно образует петлю и поворачивает 2-й, 3-й и 5-й слои получают неперек- по направлению к нижней губе зритель­ рещенные волокна от ипсилатерального ной коры. Наиболее орально располо­ глаза, а слои 1, 4 и 6 — перекрещенные женные волокна этой петли Мейера 96 3 Ствол мозга (Адольф Мейер, 1907) могут достигать (поля зрительной памяти). Электриче­ ская стимуляция полей 18 и 19 вызы­ уровня верхушки нижнего рога бокового вает зрительную ауру в виде мелькаю­ желудочка. Волокна петли представляют щих цветных вспышек, линий и пятен нижние квадранты периферических от­ простой формы. По-видимому, зри­ делов гомонимных половин сетчаток.

тельные импульсы, поступающие в поле Этим анатомическим строением 17, приобретают форму осознанных об­ зрительного пути объясняется тот факт, разов благодаря подключению приле­ что повреждение волокон зрительной жащих ассоциативных полей: получае­ лучистости вызывает гомонимную ге мая информация интерпретируется на мианопсию, контрлатеральную стороне основе сравнения ее с ранее виденным.

поражения. Гемианопсия может быть Вероятно, в этом процессе принимают полной, но часто она является неполной участие и другие области коры. Разру­ в силу широкого расхождения волокон шение 18 и 19 полей приводит к на­ лучистости. Гомонимная гемианопсия, рушению узнавания предметов по их ограниченная двумя верхними квадран­ форме, размеру и контурам, осознания тами и имеющая строго очерченную значимости этих качеств (зрительная вертикальную границу по средней ли­ агнозия, алексия). Это нарушение про­ нии (дефект полей зрения «пирог в не­ является особенно отчетливо при пере­ бе»), всегда указывает на поражение ви­ рыве коммиссуральных волокон валика сочной доли с вовлечением петли Мей- мозолистого тела, соединяющих зри­ ера (см. рис. 3.96 и в). тельные поля. Поля 18 и 19 участву­ Поле Бродмана 17, первичная зона ют также в нескольких важных зритель­ восприятия зрительных импульсов, ок­ ных рефлексах, которые будут описаны ружена полями 18 и 19, которые рас­ ниже.

положены в срединных отделах заты­ лочной доли и на ее выпуклой повер­ хности (см. рис. 8.23 и 824). Экспери­ Движения глаз (III, IV, VI) ментальные исследования и клиниче­ ские наблюдения показали, что послед­ М ы ш ц ы каждого глаза иннервируются ние два корковых поля представляют глазодвигательным ( I I I ), блоковым (IV) собой вторичные и третичные зритель­ и отводящим (VI) нервами (рис. 3. ные поля — другими словами, ассоци­ и 3.14). Ядра этих трех пар нервов рас­ ативные зоны зрительного анализатора положены по обе стороны от средней A. carols inlorna orb.tal, superior Рис. 3.13. Ход глазодвигательно­ го, блокового и отводящего нервов Anulus tendneus (открыт) (боковая проекция) М obliquus inferior Черепные нервы гательные ядра), а частично в пределах линии в покрышке среднего мозга и в этого серого вещества (вегетативные яд­ нижних отделах моста, вблизи от силь ра). Двигательные ядра обеспечивают виева водопровода и четвертого желу­ иннервацию медиальных, верхних и дочка (см. рис. 32, 3.13 и 321).

нижних прямых м ы ш ц глазных яблок, нижних косых мышц и мышц, подни­ Гпазодвигательный нерв (III) мающих верхнее веко. В каждом ядре нейроны, ответственные за каждую из Ядра глазодвигательных нервов распо­ названных мышц, образуют столбики.

ложены частично кпереди от серого ве­ щества, окружающего водопровод (дви­ Их топографическое расположение ил 98 3 Ствол мозга люстрирует рис. 3.15, представляющий тем на поверхность мозга в виде глазо­ схему Варвика которая отражает резуль­ двигательных нервов. Оба нерва идут таты изучения у обезьян. Вегетативные далее в промежутке между задней моз­ ядра, или ядра Эдингера-Вестфаля, рас­ говой и верхней мозжечковой артерия­ положены в пределах слабо миелини- ми (рис. 3.16). На своем пути к глазнице зированного серого вещества, окружаю­ они сначала проходят субарахноидаль щего водопровод. Мелкие нейроны этих ное пространство базальной цистерны, ядер отдают парасимпатические волок­ а затем — субдуральное пространство. В на, иннервирующие внутренние м ы ш ­ месте пересечения клиио-каменистой цы глаза (сфинктер зрачка, ресничную связки перед вхождением в кавернозный мышцу). Парасимпатические ядра Пер- синус глазодвигательный нерв легко лиа расположены между ядрами Эдин­ подвергается сдавлению крючком ви­ гера-Вестфаля. сочной доли при грыжевидном его вы­ Некоторые аксоны двигательных пячивании. После прохождения синуса нейронов, ответственных за функцию (см. рис. 3.17а) нерв входит через верх­ наружных м ы ш ц глаза, сразу же по от- нюю глазничную щель в глазницу (см.

хождению от ядер переходят на проти­ рис. 3.13). После этого парасимпатичес­ воположную сторону. Вместе с непере- кие волокна покидают нерв и входят в крещенными аксонами и парасимпати­ ресничный узел, где преганглионарные ческими волокнами они минуют крас­ волокна переключаются на короткие ные ядра и направляются к нижним постганглионариые волокна, иннерви­ отделам латеральной стенки межножко- рующие внутренние м ы ш ц ы глаза.


вой я м ы ;

обьединившись, выходят за­ Войдя в глазницу, соматические во M. rectus superior (III) M. obliquus inferior (III) M. rectus superior (III) M. rectus inlerior (III) M. obliquus superior (IV) M. rectus Interior (III) Взгляд кверху н вправо Взгляд кверху и влево М. reclus М. obliquus М. obliquus М. rectus superior (III) inferior (III) inferior (III) superior (III) Взгляд вправо Взгляд влево M. rectus M rectus M. rectus М. rectus lateralis (VI) medialis (III) medialis (III) lateralis (VI) Взгляд книзу и вправо Взгляд книзу и влево М. obliquus М. rectus М. obliquus М. rectus inferior (III) superior (IV) superior (IV) inferior (III) Рис. 3.18 Схематическое изображение положения глазных яблок в шести диагностических позициях, позволяющих наиболее четко выявить паралич основных мышц глаза.

8— 100 3 Ствол мозга Табл. 3.2 Иннервация и функция наружных мышц глаза Нервы Мышцы ОЗункция Основная Дополнительная Приведение;

ротация кнутри Глазодвигательный Верхняя прямая Движение глаза кверху Нижняя прямая Движение глаза книзу Приведение;

ротация кнаружи Медиальная прямая Движение глаза кнутри Нет Нижняя косая Движение глаза кверху Отведение;

ротация кнаружи Отведение;

ротация кнутри Блоковый Верхняя косая Движение глаза книзу Отводящий Латеральная прямая Движение глаза кнаружи Нет нервы покидают средний мозг книзу от локна глазодвигательного нерва делятся нижних бугорков (рис. 3.1 и 3.13). Это на две ветви, верхняя из которых (или единственные черепные нервы, выходя­ дорсальная) направляется к мышце, щие с дорсальной поверхности ствола поднимающей верхнее веко и к верхней мозга. На своем пути в вентральном прямой мышце;

нижняя, или вентраль­ направлении к кавернозному синусу эти ная, ветвь иннервирует медиальную и нервы вначале минуют ростральную нижнюю прямые м ы ш ц ы, а также ниж­ мостомозжечковую щель, затем прохо­ нюю косую мышцу глазного яблока дят под краем тенториального отверстия (рис. 3.13).

к кавернозному синусу, а оттуда идут При перерыве всех волокон глазо­ в глазницу вместе с глазодвигательным двигательного нерва возникает паралич нервом. Блоковый нерв иннервирует всех наружных м ы ш ц глазного яблока верхнюю косую мышцу, которая повора­ за исключением латеральной прямой чивает глазное яблоко книзу и кнутри, мышцы, иннервируемой отводящим несколько отводя его. Паралич мышцы нервом (IV), и верхней косой мышцы, вызывает отклонение пораженного гла­ иннервируемой блоковым нервом (VI).

за кверху и несколько кнутри, в сторону Кроме того, развивается паралич пара­ здорового глаза. Это отклонение особен­ симпатической иннервации внутренних но заметно, когда глаз смотрит книзу м ы ш ц глаза, и вследствии этого — ут­ и в здоровую сторону.

рата рефлекса зрачка на свет, мидриаз, нарушение конвергенции и аккомода­ ции.

Отводящий нерв (VI) Ядра отводящих нервов расположены Блоковый нерв (IV) по обе стороны от средней линии в покрышке нижних отделов моста вбли­ Ядра блокового нерва расположены на зи от продолговатого мозга и под дном уровне нижних бугорков четверохолмия IV желудочка. Внутреннее колено лице­ кпереди от околоводопроводного серого вого нерва ( V I I ) проходит между ядром вещества и тотчас ниже ядер глазодви­ отводящего нерва и четвертым желу­ гательных нервов. Внутренние корешки дочком. Волокна корешков отводящего нервов огибают наружные отделы цен­ нерва идут в основание моста по обе трального серого вещества и перекре­ стороны от средней линии и как нервы щиваются в верхнем мозговом парусе выходят на поверхность мозга в области кзади от водопровода (верхний мозго­ соединения моста и продолговатого вой парус — это тонкая мембрана, об­ мозга непосредственно над пирами­ разующая крышу орального отдела чет­ дами.

вертого желудочка). После пересечения Черепные нервы it i и i DI 1 DI Характер двоении в глазах при 9 основных направлениях взгляда а ) с в е ж и й п а р а л и ч п р а в о й н а р у ж н о м п р я м о й м ы ш ц ы (VI) При взгляде прямо пораженное глазное яблоко оклоноек-я несколько киутри.

При гриксации парализованного глаза кнутри отклоняется здоровое глазное яблоко.

ю 10 I ~4D Х а р а к т е р д в о е н и я в гп а ­ си» при О основных направлениях взгляда 6 } с в е ж и й паралич п р а в о й в н у т р е н н е м п р я м о й мышцы { I I I ) П р и взгляде прямо пораженное глазное яблоко отгоняется кнаружи.При фик­ сации парализованного глаза здоровое глазное яблоко отклоняогся кнаружи л п ч-в 1 [ — «-в — — Характер д в о е н и я в гла­ зах при В основных направлениях взгляда Краснов стекло справа (красные столбики).

Зеленое стекло слава (белые столбики).

а ) с в е ж и й п а р а л и ч п р а в о й а е р х н а й п р я м о й м ы ш ц ы (Ш) При взгпяде прямо пораженное глазное яблоко 01КЛОНРС1СЯ книзу И кнаружи. Мри (фик­ сации парализованного глаза здоровое глаэюе яблоко о1клоняо1ея кверху и кнаружи.

Рис. 3.19 Отклонение глазных яблок при свежем параличе а наружной. 6 внутренней, в верхней прямой мыши (справа).

Оттуда оба нерва направляются присоединяются в кавернозном синусе кверху через субарахноидальное про­ к двум другим двигательным нервам.

странство по обе стороны от основной В кавернозном синусе отводящий нерв артерии. Затем они минуют субдураль- находится в тесном контакте с первой ное пространство кпереди от ската, про­ и второй ветвями тройничного нерва и бодают твердую мозговую оболочку и с внутренней сонной артерией, также s 102 3 Ствол мозга _ — i J аааав _ Хараиор двоения в глазах при 9 основных направлениях взгляда •) свежий паралич правой нижней прямой мышцы (III) При взгляде прямо пораженное глазное яблоко отклоняется кверху и кнаружи. При фик­ сации парализованного глаза здоровое глазное яблоко отклоняется кнутри и кнаружи.

л П ' Характер двоения в I лазах при 9 основных направлениях взгляда б ) с в е ж и й п а р а л и ч п р а в о й в е р х н е й к о с о й м ы ш ц ы (IV) При вхляде прямо пораженное глазное яблоко отклоняется кверху и кнутри При ф'* сации парализованного глаза здоровое глазное яблоко отклоняется книзу И кнутри.

.• Характер двоении в гпаэах при 9 основных направлениях взгляда Красное стекло справа (красные столбики).

Зеленое стекло слепа (блпые столбики!

9) свежий паралич правой нижней косой мышцы (III) (1ри взгляде прямо пораженное глазное яблоко отклоняегся книзу и кнутри. При срик сации парализованного глаза здоровое глазное яблоко отклоняется кверху и кнутри.

Рис. 320 Отклонение глазных яблок при свежем параличе а нижней прямой мышцы, б верхней и с нижней косой мышц (справа).

проходящей через синус (рис. 3.17, см. рушается движение глаза кнаружи. По­ рис. 3.16). Отводящие нервы располо­ скольку медиальная прямая мышца при жены недалеко от верхних и боковых этом теряет своего антагониста, глазное частей сгреноидального синуса и решет­ яблоко несколько отклоняется в сторону чатого синуса (см. рис. 3.14). носа. Это состояние характеризуется как При параличе отводящего нерва на­ сходящееся косоглазие, или эзотропия.

Черепные нервы Повреждение любого из нервов, свежим. В случаях, когда паралич за­ обеспечивающих движение глазного яб­ старелый, либо когда поражены не­ лока, приводит к двоению в глазах, по­ сколько мышц, диагностика представ­ скольку изображение объекта проециру­ ляется достаточно трудной и требует ется на различные зоны сетчатки глаз­ применения специального инструмен­ ных яблок. Движения глазных яблок во тария (такого, как палочки Маддокса, всех направлениях обеспечиваются со­ ширма Гесса и др.) и большого опыта.

дружественным действием шести Длительно существующий паралич мышц с каждой стороны (табл. 3.2). мышцы глаза может привести к контр­ Тонкая настройка движений, обеспече­ актуре или гиперфункции ипсилате­ ние их содружественности осуществля­ ральной мышцы-антагониста, к гипер­ ются исходя из того, что изображение активности контрлатеральной мышцы проецируется точно на два желтых пят­ синергиста и к параличу, обусловлен­ на. Высокий синергизм различных ному торможением контрлатеральной м ы ш ц глаза и иннервирующих их нер­ мышцы-антагониста. Нарушение фун­ вов контролируется довольно сложным кции м ы ш ц глаза, возникающее при центральным механизмом, который бу­ поражении ядер, идентично наблюдае­ дет рассмотрен ниже. Ни одна из м ы ш ц мому при поражении периферических глаза не иннервируется независимо от нервных волокон. Но ядерное пораже­ других. ние обычно сопровождается также сим­ На рис. 3.18 схематично показано птомами и синдромами поражения со­ взаимодействие различных м ы ш ц глаз­ седних структур мозга.

ного яблока, необходимое для выпол­ Паралич глазодвигательного нерва нения основных содружественных дви­ жений глазных яблок. Рис. 3.19 и 320 При полном параличе глазодвигатель­ иллюстрируют влияние паралича от­ ного нерва наблюдаются следующие дельных м ы ш ц на положение глазного синдромы:

яблока и на характер двоения в глазах. 1. Птоз, вызванный параличом мышцы, При выявлении двоения в глазах с поднимающей верхнее веко и не помощью красно-зеленых очков и руч­ встречающим сопротивления дейст­ ного фонарика (hand light) двойной кон­ вием ипсилатеральной круговой тур предмета возникает в парализован­ мышцы глаза, иннервируемой лице­ ном глазу тогда, когда больной смотрит вым нервом.

в направлении движения глазного ябло­ 2. Фиксированное положение глазного ка, соответствующем нормальному фун­ яблока, при котором зрачок направ­ кционированию парализованной м ы ш ­ лен книзу и кнаружи в результате цы. При взгляде в этом направлении действия не встречающих сопротив­ расстояние между двойными контурами ления ипсилатеральных латеральной предмета наибольшее. Наибольшее от­ прямой (VI) и верхней косой (IV) клонение изображения возникает в па­ мышц.

рализованном глазу (рис. 3.19 и 3.20). 3. Расширение зрачка и отсутствие его реакции на свет и аккомодацию.

Неполный паралич нерва может вы­ Паралич глазных мышц звать только часть этих синдромов, на­ пример, внутреннюю или наружнюю Выявить парализованную мышцу ме­ офтальмоплегию. Остро развившийся тодом, описанным в последнем пара­ паралич всех м ы ш ц глаза обычно ука­ графе, можно л и ш ь в том случае, если зывает на периферический характер по паралич отдельной мышцы является 104 3 Ствол мозга ражения. И, наоборот, паралич отдель­ ма внутренней сонной артерии (см. рис.

3.17) или задней соединительной арте­ ной м ы ш ц ы подтверждает поражение рии, переломы и опухоли основания ядра глазодвигательного нерва.

черепа или орбит, дифтерия, ботулизм.

Паралич блокового нерва Необходимо учитывать, однако, что птоз и диплопия часто могут быть вы­ При взгляде прямо ось пораженного званы миастенией.

глаза расположена выше по сравнению с осью глаза на здоровой стороне. При взгляде книзу и кнутри глазное яблоко Произвольная и рефлекторная ротируется. Диплопия не возникает иннервация мышц глаза только тогда, когда больной смотрит кверху;

при всех остальных направле­ Чрезвычайно точное взаимодействие ниях взгляда характерно двоение в гла­ отдельных м ы ш ц глаза, осуществляю­ зах. Для избежания двоения больной щих движения глазного яблока в раз­ наклоняет голову в здоровую сторону, личных направлениях, требует тесного опускает подбородок и поворачивает го­ взаимодействия ядер, ответственных за лову по направлению к противополож­ эти движения. Такое тесное взаимодей­ ному плечу. Изолированный паралич ствие обеспечивается медиальным про­ блокового нерва наблюдается редко и дольным пучком, который идет с обеих может быть вызван травмой, возника­ сторон параллельно средней линии от ющей при падении на лоб или темя. покрышки среднего мозга вниз к шей­ ному отделу спинного мозга. Он свя­ зывает ядра двигательных нервов глаз­ Паралич отводящего нерва ных мышц. Он также получает импуль­ сы из шейного отдела спинного мозга При взгляде прямо глазное яблоко на (обеспечивающего иннервацию пере­ стороне поражения приведено и не м о ­ дних и задних м ы ш ц шеи), от жет совершать движения кнаружи. При преддверных ядер, из ретикулярной взгляде в сторону носа парализованное формации, контролирующей «центры глазное яблоко поворачивается кнутри зрения» в мосту и среднем мозге, от и кверху за счет превалирования дей­ базальных ганглиев и коры мозга.

ствия нижней косой мышцы.

Движения глазных яблок могут При поражении всех трех двигатель­ быть произвольными или рефлекторны­ ных нервов глазного яблока этот глаз ми. Однако движения эти могут быть смотрит прямо и не может совершать только содружественными или, други­ движения ни в каком направлении, зра­ ми словами, сопряженными (рис. 3.21).

чок расширен и не реагирует на свет В каком бы направлении ни двигались (тотальная офтальмоплегия). Билате­ глазные яблоки, в этом движении уча­ ральный паралич глазных м ы ш ц обыч­ ствуют все мышцы глаза, либо напря­ но является следствием ядерного пора­ гаясь (агонисты), либо расслабляясь жения.

(антагонисты).

Наиболее частыми причинами ядер­ ного паралича являются энцефалит, При произвольном взгляде на пред­ нейросифилис, рассеянный склероз, со­ мет глазные яблоки выполняют очень судистые расстройства, кровоизлияния быстрые толчкообразные и наиболее и опухоли. Наиболее частыми причи­ точные движения (саккады). Однако нами периферического паралича м ы ш ц большинство движений глаз являются глаза являются менингит, синусит, не произвольными, а рефлекторными.

тромбоз кавернозного синуса, аневриз­ Предмет, попадающий в поле зрения, Черепные нервы ны за движения глазных яблок в опре­ привлекает внимание и непроизвольно деленных направлениях. Центры, ответ­ фиксирует на себе взгляд. При движе­ ственные за движения кверху, находятся нии предмета глаза непроизвольно сле­ в передних отделах верхних бугорков;

дуют за ним, пытаясь сохранить изо­ разрушение этой области вызывает па­ бражение предмета в зоне наиболее чет­ ралич взора кверху (синдром Парино, кого видения, т. е. в зоне ямок желтых который будет рассмотрен в главе 3.) пятен. Если мы произвольно концент­ Импульсы, возникающие в полюсах за­ рируем внимание на интересующем нас тылочных долей, также передаются в предмете, то взгляд фиксируется на нем контрлатеральные глазодвигательные автоматически, даже если либо мы, л и ­ центры моста и вызывают содружест­ бо предмет приходит в движение. Таким венные боковые движения глазных яб­ образом, все произвольные движения лок.

глаз основаны на непроизвольных ре­ Экспериментальная стимуляция по­ флекторных движениях. Этот ре­ лей 18 и 19 приводит к содружествен­ флекс — фиксирование изображения ным движениям глаз книзу, кверху и интересующего объекта на сетчатке в в стороны. Боковые движения глазных зоне наиболее четкого видения — на­ яблок у людей являются, безусловно, зывается рефлексом фиксации.

ведущими и наиболее частыми их тех, Афферентный путь этого рефлекса которые продуцируются затылочной ко­ идет от сетчатки по зрительным путям рой.

к зрительной коре (поле 17). Оттуда импульсы передаются в зоны 18 и 19. Импульсы, вызывающие произ­ Эфферентные волокна, вероятно, возни­ вольные движения глаз, исходят из лоб­ кают именно в этих зонах, затем вре­ ного центра взора, находящегося в 8-м менно присоединяются к волокнам зри­ поле Бродмана, а также, возможно, из тельной лучистости, следуя к контрла­ определенных участков полей 6 и 9.

теральным глазодвигательным центрам Наиболее частым ответом на стимуля­ моста и среднего мозга (см. рис. 321). цию вышеуказанных областей является Отсюда волокна идут к сответствующим содружественные движения глазных яб­ ядрам двигательных нервов глаза. Ве­ лок в противоположную сторону (со­ роятно, некоторые эфферентные волок­ дружественное отведение);

больной «от­ на идут прямо к глазодвигательным ворачивается от очага раздражения».

центрам, остальные делают это не сразу, Иногда движения глазных яблок сопро­ а предварительно совершают петлю вок­ вождаются движениями головы по на­ руг 8 поля Бродмана. правлению к противоположной стороне.

Унилатеральная деструкция поля 8 при­ В передних отделах среднего мозга водит к доминированию соответствую­ имеются специальные структуры рети­ щей зоны на противоположной сторо­ кулярной формации, регулирующие оп­ не, проявляющейся содружественными ределенные направления взгляда. Со­ движениями в сторону поражения гласно Гасслеру (1967), престициальное (больной «смотрит» на очаг поражения).

ядро в задней стенке третьего желудочка Со временем это отклонение взора ос­ регулирует движения глазных яблок лабевает. При поражении моста наблю­ кверху;

ядро в задней спайке — движе­ дается обратная ситуация (рис. 3. 2 2 ), ния книзу;

интерстициальное ядро Ка поскольку корково-мостовые пути пе­ хала и ядро Даршкевича — ротаторные рекрещиваются. Паралич взора, обус­ движения глазных яблок.

ловленный поражением моста, редко Сегменты верхних бугорков четве­ восстанавливается полностью.

рохолмия также могут быть ответствен­ 106 3 Ствол мозга Проиэволыше движения Связь полой 8 и с полем Попов Рефлекторные движения глаз Fasciculus longitudinalis medialis Вестибулярные СВЯЗИ j• у j \ Путь произвольных движений глаз Поле крыши, обеспе­ чивающее вертикаль­ ные движения глаз Ядро Даркшевича Nucleus interstitialis (Кахаля) Collicuius superior — Colliculus inferior Fasciculus longitudinalis medians Nuclei vostibulares:

Рис. 3.21 Ядра нервов, иннерви Nucleus superior рующих мышцы глаза, медиаль­ Nucleus lateralis ный продольный пучок, к о м п ­ Nucleus medialis лекс преддверных ядер, н а д ь Поло моста, обеспечивающая ядерные пути и пути, идущие от Nucleus inferior горизонтальные ядер, обеспечивающие п р о и з ­ движения глаз (Nucleus praeposilus XII) вольные и рефлекторные содру­ От шейного отдела жественные движения глаз(час спинного мозга тично по Гасслеру).

Tractus vestibulospinal^ lateralis ственно на ядрах черепных нервов. Об­ Не совсем ясно, как лобные центры наружено, что импульсы передаются с взора связаны с ядрами нервов, иннер этих волокон на указанные ядра через вирующих м ы ш ц ы глазных яблок. Со­ вставочные нейроны ретикулярной ответствующие волокна сопровождают формации и через медиальный про­ корково-ядерный тракт на его пути к дольный пучок (см. рис. 3.21).

внутренней капсуле и ножкам мозга.

Однако они не оканчиваются непосред­ Все произвольные движения глаз Черепные нервы находятся под влиянием рефлекторных жет совершать произвольные движения дуг. Некоторые из этих дуг принадлежат глазами в любых направлениях, но он к зрительной рефлекторной дуге, дру­ не может следить за предметом. Пред­ гие — к рефлекторным дугам слуха, мет немедленно исчезает из области равновесия и проприорецепции (эти ду­ наилучшего видения и отыскивается ги начинаются в вентральных и дор­ вновь с помощью произвольных дви­ сальных мышцах шеи и передаются че­ жений глаз.

рез спинно-покрышечный путь и ме­ Если какой-то предмет обращает на диальный продольный пучок). себя внимание, то его изображение про­ После унилатерального разрушения ецируется в обоих глазах на область лобного центра взора глаза в течение сетчатки с наилучшим видением. Не­ некоторого времени не могут быть про­ зависимо от того, движется ли предмет извольно повернуты в противополож­ вниз или вверх, вправо или влево, при­ ную сторону, но рефлекторно такое дви­ ближается или удаляется, благодаря жение возможно. Больной способен не­ тонко организованной последовательно­ произвольно следить глазами за мед­ сти движений глазных яблок его изо­ ленно движущимся в его поле зрения бражение всегда падает на область жел­ предметом, даже если он не может де­ тых пятен;



Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 6 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.