авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 |

«Петер Д У У С ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ В НЕВРОЛОГИИ Анатомия. Физиология. Клиника 243 иллюстрации Герхарда Шпитцера Перевод Анны Беловой, ...»

-- [ Страница 5 ] --

Добавочный нерв (спинальная часть XI) Синдром поражения добавочного Спинномозговая часть добавочного нер­ нерва ва берет начало от колонки клеток, рас­ положенных в вентролатеральных отде­ Поражение может быть обусловлено лах передних рогов С2-С5 или даже С6 центральными (интрамедуллярными, сегментов спинного мозга (см. рис. интрацеребральными) или перифериче­ 3.43). Аксоны этих клеток вначале под­ скими патологическими процессами.

нимаются в боковом канатике на один Центральное поражение. Нейроны или два сегмента, а затем покидают спинномозговой порции добавочного спинной мозг латеральнее и дорсальнее нерва получают импульсы по корково зубчатой связки. Несколько корешков, спинномозговым и корково-ядерным расположенных между сегментарными путям с обеих сторон, но преимущест­ передними и задними корешками спин­ венно — с противоположной стороны.

номозговых нервов, обьединяются и об­ Поэтому мозговая гемате-ма или ин­ разуют общий ствол. Этот ствол под­ фаркт вызывает развитие контрлате­ нимается и через большое затылочное рального спастического пареза груди отверстие проникает в полость черепа, но-ключично-сосцевидной и трапецие­ где объединяется с черепной порцией видной мышц, но парез этот выражен нерва;

затем нерв выходит из полости обычно нерезко и может остаться не­ черепа через яремное отверстие. Крани­ замеченным. В дополнение к этому, альная порция добавочного нерва при­ нейроны получают экстрапирамидные соединяется здесь к блуждающему нер­ импульсы (спастическая кривошея, хо­ ву, а спинномозговая порция называ­ рея) и рефлекторные импульсы по по ется с этого уровня наружной ветвью крышечно-спинномозговому, преддвер добавочного нерва. Эта наружная ветвь, но-спинномозговому путям и медиаль­ г. externus, следует вниз на шею и ному продольному пучку.

144 3 Ствол мозга В случае одностороннего разруше­ ствлении этого движения трапециевид­ ния передних рогов от С1 до С4 сег­ ная мышца поддерживает переднюю ментов (полиомиелит, травма, асим­ зубчатую мышцу. Диагноз паралича до­ метричная сирингомиелия) развивает­ бавочного нерва может быть легко ус­ ся полный ипсилатеральный вялый па­ тановлен в случае, когда визуально за­ ралич грудино-ключично-сосцевидной метна атрофия грудино-ключично-со­ и трапециевидной м ы ш ц. сцевидной м ы ш ц ы и опускание плеча.

Периферическое поражение. Одно­ Причины повреждения добавочного сторонний перерыв наружной ветви до­ нерва. П о м и м о упомянутых выше, та­ бавочного нерва снаружи от яремного кими причинами могут быть повреж­ отверстия ведет к поражению грудино- дение головы и шеи с переломом или ключично-сосцевидной и трапециевид­ без перелома черепа, полиневрит, амио ной м ы ш ц различной степени выражен­ трофический боковой склероз, опухоль ности. Наблюдается вялый паралич гру­ задней черепной ямки (особенно, в об­ дино-ключично-сосцевидной мышцы, в ласти большого затылочного отвер­ то время как в трапециевидной мышце стия), а также аномалии развития кра парез развивается лишь в ее ростраль­ ниовертебрального перехода.

ной порции, так как эта мышца иннер вируется также спинномозговыми дви­ нерв (XII) ПОДЪЯЗЫЧНЫЙ гательными корешками СЗ и С4. Если поражение локализуется дистальнее Ядра подъязычного нерва расположены грудино-ключично-сосцевидной м ы ш ­ в нижних отделах продолговатого мозга цы, то парез развивается только в тра­ по обе стороны от средней линии и пециевидной мышце. Такое поражение вблизи дна четвертого желудочка, на ко­ иногда являтся ятрогенным и возникает тором они образуют треугольники в результате хирургического удаления подъязычного нерва (рис. 3.44;

см. рис.

лимфатического узла, расположенного 3.16, 3.2 и 33). Каждое ядро состоит из в области заднего края грудино-клю­ нескольких групп мотонейронов, и каж­ чично-сосцевидной мышцы, в целях ги­ дая группа иннервирует свою мышцу стологического исследования. Чувстви­ языка. В эволюционном плане эти ней­ тельных расстройств не возникает, так роны идентичны мотонейронам перед­ как спинномозговая часть добавочного них рогов спинного мозга. Подъязыч­ нерва имеет только двигательную функ­ ный нерв является соматическим эф­ цию. ферентным нервом. Его аксоны идут в Диагностические симптомы. Одно­ вентральном направлении к передней сторонний паралич грудино-ключично- боковой борозде между пирамидой и сосцевидной м ы ш ц ы вызывает значи­ нижней оливой. Здесь они выходят на тельное затруднение поворота головы в поверхность в виде множественных тон­ противоположную сторону. При двусто­ ких пучков (см. рис. 3.1), которые вско­ роннем параличе становится почти не­ ре обьединяются в общий ствол и об­ возможным поддерживание головы. Ле­ разуют нерв. Нерв выходит из полости жащий на спине пациент не в состоянии черепа через свой собственный канал, поднять голову. Парез трапециевидной canalis nervi hypoglossi, над боковым кра­ м ы ш ц ы ведет к опусканию плеча и кау- ем большого затылочного отверстия долатеральному смещению лопатки на (см. рис. 3.6 и 3.44). В глубине шеи он больной стороне. Затруднено поднима­ проходит между внутренней яремной ние руки в сторону выше, чем на 90 веной и внутренней сонной артерией и градусов, так как в норме при осуще­ сопровождается волокнами от трех верх Черепные нервы Подъязычный нерв иннервирует них шейных сегментов (подъязычная мышцы языка: шило-язычную (m. sty­ петля). Эти волокна не объединяются loglossus), подъязычно-язычную ( т.

с подъязычным нервом;

наоборот, они hyoglossus) и подбородочно-язычную вскоре отделяются и иннервируют ( т. genioglossus). Иннервация произ­ м ы ш ц ы, прикрепляющиеся к подъ­ вольных движений осуществляется по язычной кости, расположенные ниже корково-ядерному пути, который, начи­ ее (щито-подъязычную, грудино-подъ наясь в прецентральной извилине коры, язычную, лопаточно-подъязычную).

146 3 Ствол мозга ванный гипотоничный язык лежит на сопровождает корково-спинномозговой дне ротовой полости, и в нем заметны путь при его прохождении через внут­ выраженные фасцикуляции. Речь и гло­ реннюю капсулу. Ядро подъязычного тание резко нарушены. Среди возмож­ нерва получает импульсы преимущест­ ных причин наиболее частыми являют­ венно по контрлатеральному корково ся бульбарный паралич, амиотрофиче ядерному пути. П о м и м о этого, аффе­ ский боковой склероз, сирингобульбия, рентные волокна, приходящие из рети­ полиомиелит и сосудистые заболева­ кулярной формации, ядра одиночного ния.

пути (вкус), из среднего мозга по по Повреждение периферического ство­ крышечно-среднемозговому пути и из ла языкоглоточного нерва имеет те же ядер тройничного нерва, являются со­ последствия, что и поражение ядра, за ставными частями рефлекторных дуг, исключением того, что паралич обычно обеспечивающих глотание, жевание, со­ односторонний. Возможными причина­ сание и лизание.

ми являются перелом основания черепа, Одностороннее надъядерное нару­ аневризма, опухоль и действие некото­ шение иннервации не имеет значитель­ рых токсических веществ (алкоголь, ных последствий, так как ядра также свинец, мышьяк, одноокись углерода и получают некоторые импульсы с ипси­ другие).

латеральной стороны, а м ы ш ц ы языка тесно взаимопереплетены через сред­ Сочетанные поражения IX—XII нюю линию. При односторонем спасти­ черепных нервов ческом парезе наблюдается легкое от­ клонение высунутого языка в паретич- Прогрессирующий бульбарный паралич ную сторону. Две подбородочно-языч Этот синдром развивается при амиот ных м ы ш ц ы выдвигают я з ы к вперед. В рофическом боковом склерозе и сирин случае слабости одной из них другая, гобульбин, часто возникающей при ро здоровая и более сильная мышца, вы­ талкивает я з ы к на паретичную сторону (см. рис. 3.44). При наличии гемипле гии наблюдается небольшая дизартрия, но отсутствуют расстройства глотания (дисфагия). Причинами сочетания ге миплегии и одностороннего надъядер ного паралича подъязычного нерва я в ­ ляются, среди прочих, гематома, ин­ фаркт, опухоль и рассеянный склероз.

Если надъядерный паралич двусторон­ ний, то имеется выраженное нарушение речи и глотания (псевдобульбарный па­ Medulla ралич). Г oblongata Поражение в области ядра подъ­ язычного нерва может захватить и ядро противоположной стороны вследствие близкого расположения этих ядер. При этом может развиться двусторонний вя­ лый парез с атрофией и фасцикуляци я м и в мышцах языка. В случае про- Рис. 3.45 Уровни поперечных срезов продолговатого грессирования заболевания парализо мозга, изображенных на Рис. 3.46.

Черепные нервы нервов также могут поражаться. Деге­ стральном распространении шейной неративный процесс чаще распростра­ сирингомиелии. Лежащие в основе па­ тологические изменения включают де­ няется из спинного мозга, но может генерацию нейронов в двигательных яд­ также первично возникать и в стволе рах нескольких черепных нервов, пре­ мозга. Первыми симптомами обычно имущественно от IX до X I I. Ядра V I I являются нарушения речи (дизартрия, Nucleus n. hypoglossi Pedunculus cerobellaris Nucleus dorsalisn. vagi inferior Fasciculus longitudinals Nucleus n. cochlearis medialis — Tractus solitarius Tractus tectospinalis _ Nucleus ambiguus Nucleus tractus spinalis Центральный n. trigemini v v5 симпатический путь Lemniscus medialis Tractus ruorospinans Tractus spinocerebellars Tractus spinothalamicus anterior lateralis Formatio reticularis Nucleus olivaris interior Tractus tegmentalis Tractus pyramidalis centralis N. hypoglossus Nuclei arcuati Taenia ventriculi quarti Ventriculus IV — Nucleus dorsalis n. vagi Tractus spinocerebellars -Tractus solitarius posterior Nucleus n. hypoglossi Nucleus tractus spinalis Nucleus ambiguus n. trigemini Центральный Fasciculus longitudinalis — симпатический путь medialis I raclus rubrospinalis Tractus spinocerebellars - Tractus spinothalamicus anterior lateralis Formatio reticularis Nucleus olivaris inferior Lemniscus medialis Decussatfo lemniscorum N. hypoglossus Nuclei arcuati Nucleus gracilis Nucleus cuneatus Nucleus tractus spinalis accessorius n. trigemini Formatio reticularis Nucleus cuneatus Tractus spinocerebellars Tractus solitarius posterior Nucleus n. hypoglossi Fasciculus longitudinalis Nucleus n.accessorii medialis Центральный Lemniscus medialis симпатический'путь Tractus spinocerebellars Tractus rubrospinalis anterior Tractus spinothalamicus Tractus tectospinalis ateialis Nucleus olivaris inferior N. hypoglossus Nucleus gracilis Tractus solitarius Substantia gelatinosa Nucleus cuneatus Nucleus tractus spinalis Nucleus n. accessorii n. trigemini.Tractus pyramidalis Formatio reticularis lateralis Ti actus spinocerebellars Центральный posterior - — симпатический путь Cornu anterius Tractus spinothalamicus Tractus spinocerebellars — -lateralis et rubrospinalis anterior Decussatio pyramidalis Fasciculus longitudinalis Tractus tectospinalis medialis - Tractus pyramidalis anterior Рис. 3.46 Поперечный срез продолговатого мозга на уровнях, обозначенных стрелками на Рис. 3.45.

11 — 148 3 Ствол мозга Внутренние структуры ствола 8 \ мозга Ч Mesencephalon Для полного понимания сущности сим­ птомов, возникающих при локальных поражениях или патологических про­ цессах с вовлечением ствола мозга, сле­ дует рассмотреть топографию проводя­ Ру щих путей мозгового ствола и их ядер;

локализацию и функцию дополнитель­ ных структур серого вещества, таких, как ретикулярная формация, тела олив, красные ядра и черная субстанция;

их взаимосвязи и связи со структурами большого мозга, мозжечка и спинного мозга.

L. m. = Medial lemniscus ^Ovs. Vvv' \ Рис. от 3.45 до 3.48 иллюстриру­ ют топографические взаимоотношения Рис. 3.47 Уровни поперечных срезов варолиева моста и среднего мозга, изображенных на рис. 3.48.

ядер, а ткаже восходящих и нисходящих проводящих путей на поперечных сре­ зах ствола головного мозга. Рис. 3.49 и анартрия). Вскоре нарушается глотание 350 представляют пространственные (двоякое ядро), развивается атрофия продольные связи различных структур языка с фибрилляциями в нем, а впо­ с изображением их проекций на ла­ следствии — такие симптомы, как нис­ теральную и дорсальную поверхность тагм, птоз и лицевой парез.

ствола мозга.

Если бульбарный паралич развива­ ется при полиомиелите, то поражение ядер ствола мозга изменчиво по лока­ Продолговатый мозг лизации и интенсивности. Симптомы Рис. 3.45 (1) и 3.46 (1) изображают возникают быстро. В случае двусторон­ поперечный срез через область перекре­ него поражения ядер блуждающих нер­ ста пирамид. Расположение серого и бе­ вов неизбежен летальный исход.

лого вещества на этом уровне сущест­ венно отличается от того, которое на­ Псевдобульбарный паралич блюдается на уровне спинного мозга.

Передние рога остаются еще различи­ Этот синдром возникает при двусторон­ м ы м и, но величина их небольшая;

они нем прерывании корково-ядерных пу­ содержат мотонейроны для С1 и для тей, чаще всего вызванном атероскле­ корешков добавочного нерва ( X I ). Спус­ розом сосудов головного мозга. В ре­ кающиеся вниз корково-спинномозго зультате развивается двусторонний спа­ вые пути (tr. corticospinales) образуют стический парез мышц, иннервируемых впереди центрального канала перекрест двигательными черепными нервами, от пирамид (decussatio pyramidum) и далее IX до X I I. Основными симптомами я в ­ становятся боковыми пирамидными пу­ ляются дизартрия и дисфагия. Имеется тями спинного мозга. В области заднего склонность к насильственному смеху и канатика расположено медиально тон­ плачу, что обусловленно, возможно, дву­ кое ядро (nucleus gracilis), а латераль сторонним прерыванием нисходящих но — клиновидное ядро (nucleus cune­ корковых волокон, проводящих тормоз­ atus). Импульсы в эти ядра поступают ные импульсы.

Внутренние структуры ствола мозга — Tractus mesencephalicus Nucleus colliculi superioris n, trigemini Aquaeductus cerebri Tractus spinothalamicus Tractus spinotectalis lateralis Brachium colliculi Substantia grisea centralis Formatio reticularis Центральный симпатический пугь Fasciculus longitudinalis Nucleus n. oculomotorii medialis — Nucleus ruber Lemniscus medialis Substantia nigra Tractus tectospinalis Tractus corticopontinus Decussatio tegmenti Fibrae corticospinales \ и % ibrae corticonuclearesj ~ я si • Tractus corticopontinus я a Fasciculus longitudinalis Locus coeruleus Lemniscus lateralis dorsalis (Шутц) Fasciculus longitudinalis — -Tractus mesencephalicus medialis n. trigemini Tractus tegmentalis 1ентральный симпатический путь cenlralis Lemniscus trigeminalis Pedunculus cerebellaris Tractus spinothalamicus superior lateralis Lemniscus medialis - 2] Tractus rubrospinalis Formatio reticularis Tractus tectospinalis Pedunculus cerebellaris medius Fibrae corticonuclearesi ~ я Decussatio pedunculorum Fibrae corticospinales f j l cerebellarium superiorum Tractus spinocerebellaris Центральный симпатический путь dorsalis Nucleus sensorius Pedunculus cerebellaris principalis n. trigemini superior Nucleus tractus spinalis Velum medullare anterius n. trigemini Fasciculus longitudinalis Nucleus motorius medialis n. trigemini Formatio reticularis —Tractus rubrospinalis Tractus tegmentalis centralis -—y—Tractus tectospinalis Lemniscus lateralis Lemniscus medialis A/'-^Tractus spinothalamicus Pedunculus cerebellaris - lateralis medius N. trigeminus Tractus pyramidalis Nuclei pontis Vv Nucleus fastigii Nuclei vestibulares:

Nucleus emboliformis Nucleus superior (Bechtetew) Nucleus globosus Nucleus medialis (Schwalbe) Nucleus dentatus Nucleus lateralis (Deiters) тг**Й%л Pedunculus cerebellaris Nucleus inferior (Roller) ~fef ^Й inferior Fasciculus longitudinalis Tractus solitarius medialis Nucleus n. abducentis Tractus spinalis n. trigemin, _^ Центральный симпатический путь Formatio reticularis-.^»tiiL- Nucleus n. facialis Tractus tegmentalis centralis Corpus trapezoideum Tractus spinocerebellaris -~Z —Tractus rubrospinalis anterior VIII Tractus spinothalamicus Lemniscus lateralis VII lateralis Lemniscus medialis Tractus corticospinalis Nucleus olivaris superior Nuclei pontis 3.48 Поперечные срезы через мост и средний мозг на уровнях, указанных стрелками на Рис. 3.47.

нечностей проводятся в тонкие ядра, а по тонкому и клиновидному путям от верхних конечностей — в клиновид­ и переключаются на вторые нейроны, ные ядра, в соматотопическом порядке.

передающие указанные импульсы в Этот порядок сохраняется в медиальной контрлатеральный зрительный бугор петле, в таламусе и в коре. Рис. 3.49в (thalamus) по медиальной петле (lemnis­ и 3 5 0 b демонстрируют извилистый cus medialis). Импульсы от нижних ко­ и* 150 3 Ствол мозга {Tractus corticospinalis Fasciculus longitudinalis medialis 'Tractus corticonuclearis Tractus corticomesen cephali Tractus corticospinalis anterior Tractus cortico­ spinalis lateralis Tractus parietopontinus Tractus occipitopontinus Tractus frontopontinus Tractus Pedunculus cerebeliaris superior temporo Pedunculus cerebeliaris medius potltinus Pedunculus cerebeliaris inferior Tractus olivocerebellaris Tractus spinocerebellaris posterior Tractus spinocerebellaris anterior ucleus tractus spinalis n. trigemini -V diva Lemniscus lateralis Nucleus olivaris accessorius Nucleus cuneatus Nucleus ruber Nucleus gracilis Lemniscus medialis Tractus spinothalamics Tractus tegmentalis centralis Рис. 3.49 Вид сбоку на а эфферентные проводящие пути, б мозжечковые проводящие пути и в афферентные проводящие пути через продолговатый мозг, варолиев мост и средний мозг.

путь медиальной петли. Изображенные редний спинно-бугорный путь (прикос­ новение, давление) сохраняют прибли­ на рис. 3.50с наиболее латерально рас­ зительно то же положение, которое они положенные волокна проводят импуль­ занимали на уровне спинного мозга.

сы от ноги, а расположенные наиболее Сказанное справедливо и в отношении медиально — от руки.

спинно-покрышечного пути (tr. spino Латеральный спинно-бугорный путь tectalis), поднимающегося к области (боль, температура), так же, как и пе­ Внутренние структуры ствола мозга Nucleus ruber Fasciculus longitudinalis medialis Tractus olivocere bellaris Nucleus tractus spinalis n. trigemini Tractus spino­ cerebellaris anterior \ Tractus spinocerebellaris posterior Tractus spinothalamicus lateralis Nucleus olivaris nccessorius Corpus trapezoideum Lemniscus medialis Oliva inferior Nucleus gracilis Рис. 3.50 Вид проводящих путей, изображенных на рис. 3.49в со стороны дорсальной поверхности.

четверохолмия. Волокна спинномозго­ вые ретикулярные волокна проводят вой ретикулярной формации (formatio чувствительные импульсы от кожи и reticularis) оканчиваются в боковом ре­ внутренних органов. На уровне спинно­ тикулярном ядре, представляющим из го мозга они частично располагаются себя довольно большую группу нейро­ диффузно, а частично присоединяются нов, залегающую ростральнее и дор- к спинно-бугорному пути (tr. spinothala­ micus). Задний спинно-мозжечковый сальнее нижней оливы. Спинномозго­ 152 3 Ствол мозга путь (tr. spinocerebellaris posterior), на­ корково-оливарному пути, который спу­ чинающийся от столба Кларка (nucleus скается вместе с корково-спинномозго thoracicus) и поднимающийся в спин­ вым путем. Оливо-мозжечковый путь ном мозге ипсилатерально, сохраняет принадлежит к системе, контролирую­ свое расположение и на уровне нижних щей точность произвольных движений, отделов продолговатого мозга (см. рис. которая будет описана в главе 4, посвя­ 3.46). Затем он начинает перемещаться щенной мозжечку, и в главе 6, посвя­ в дорсальном направлении и вступает щенной базальным ганглиям и экстра­ в мозжечок через нижнюю мозжечко­ пирамидной системе.

вую ножку (pedunculus cerebeliaris infe­ Нарушение проведения аф(рерент rior) вместе с оливо-мозжечковым пу­ ных импульсов по центральному по­ тем (tr. olivocerebellaris) (см. рис. 3.496 крышечному пути или непосредствен­ и 3506). Частично перекрещенный пе­ ное повреждение нижней оливы вызы­ редний спинно-мозжечковый путь (tr. вает ритмические подергивания мягко­ spinocerebellaris anterior) идет в рост­ го неба, глотки и, возможно, диафрагмы ральном направлении через продолго­ (миоритмия, миоклония, икота). Н а и ­ ватый мозг и мост и вступает в м о з ­ более частой причиной указанной сим­ жечок через верхнюю мозжечковую птоматики является инфаркт, локали­ ножку (pedunculus cerebeliaris superior) зующийся над областью оливы и нару­ и верхний мозговой парус (см. Рис. шающий целостность центрального по­ 3.496 и 3506). крышечного пути. Добавочные оливы филогенетически более древние, чем ос­ Ядерный комплекс нижней оливы новные ядра олив. Они связаны с ар распространяется через ростральные хицеребеллумом и поддержанием рав­ три четверти продолговатого мозга, кза­ новесия. Ход корково-спинномозговых ди от пирамид. Он включает основное и корково-ядерных путей показан на ядро нижней оливы, а также медиальное поперечных срезах на рис. 3.48, а также и дорсальное добавочные ядра оливы.

на рис. 3.49а и 3 5 0 а.

Основное ядро состоит из складчатого и сложенного наподобие сумки листка Красноядерно-спинномозговой путь серого вещества, отверстие, или ворота, (tr. rubrospinalis) проходит через про­ которого обращены к средней линии. долговатый мозг и сопровождает лате­ Аксоны множества мелких, имеющих ральный корково-спинномозговой путь, характерный вид нейронов основного направляясь к спинному мозгу. Этот ядра выходят через его ворота, перехо­ путь также показан на рис. 3.49а и 350а.

дят на противоположную сторону в виде Он начинается от красного ядра, вскоре оливо-мозжечкового пути и становятся переходит на противоположную сторону основной составной частью нижней в виде вентрального покрышечного пе­ мозжечковой ножки. Они оканчиваются рекреста (Фореля).

в коре всего неоцеребеллума. Основной Нейроны крыши среднего мозга да­ афферентный путь к оливарному комп­ ют начало покрышечно-спинномозго лексу — это центральный покрышечный вому пути (tr. tectospinalis), который де­ путь (tr. tegmentalis centralis). Он несет лает поворот вокруг околопроводного импульсы от красного ядра (nucleus серого вещества, пересекает среднюю ruber) среднего мозга, от серого веще­ линию в виде дорсального покрышеч­ ства, окружающего водопровод среднего ного перекреста (Мейнерта) и идет да­ мозга, от ретикулярной формации и по­ лее в каудальном направлении вблизи лосатого тела (corpus striatum). Импуль­ средней линии. Постепенно он смеща­ сы от коры большого мозга идут по ется вентральнее и латеральнее. В про Внутренние структуры ствола мозга ной структурой продолговатого мозга.

долговатом мозгу покрышечно-спинно Оно образует треугольник блуждающего мозговой путь расположен в его вент нерва (trigonum п. vagi) — возвышение ролатеральной части. Перед тем, как в области дна четвертого желудочка (см.

окончиться в спинном мозгу, этот путь рис. 3.16). Нейроны этого ядра выпол­ отдает коллатерали на уровне ствола няют вегетативные двигательные функ­ мозга к ядрам глазодвигательных нер­ ции, которые они разделяют с нейро­ вов, ядру лицевого нерва и к мозжечку.

нами боковых рогов спинномозговых Верхние холмики крыши среднего сегментов от Т1 до L2.

мозга получают зрительные стимулы Ядро одиночного пути (nucleus tr.

от сетчатки и слуховые стимулы от solitarii) расположено более латерально нижних холмиков крыши среднего моз­ и получает чувствительные импульсы.

га. Если эти стимулы интенсивны, они Вкусовые импульсы проводятся в рос­ проходят по покрышечно-ядерному и тральную часть ядра по волокнам V I I, покрышечно-спинномозговому путям и IX и X черепных нервов. Его каудальная вызывают рефлекторное закрывание часть получает импульсы от внутренних глаз, отворачивание головы и, возмож­ органов грудной и брюшной полостей.

но, защитное движение рук.

Эта часть ядра имеет связи с дорсаль­ Как отмечалось ранее, кора заты­ ным ядром блуждающего нерва и с вис­ лочных долей связана с верхними хол­ церальными центрами ретикулярной миками крыши среднего мозга. Эти формации, а также с теми нейронами проводящие пути и покрышечно-спин ретикулярной формации, которые по­ номозговой путь контролируют непро­ сылают эфферентные импульсы к ве­ извольные следящие движения глаз и гетативным нейронам боковых рогов головы, отмечающиеся при наблюдении спинного мозга. Таким образом, дор­ за предметом.

сальное ядро блуждающего нерва и ядро На поперечных срезах через ствол одиночного пути являются составными мозга можно увидеть, что имеются частями рефлекторных дуг, контроли­ группы нейронов, диффузно разбросан­ рующих кардиоваскулярные, респира­ ные среди различных ядер и восходя­ торные, алиментарные и другие вегета­ щих и нисходящих проводящих путей.

тивные функции (рис. 351).

Эти клеточные группы варьируют по Некоторые ядра уже были ранее своим размерам и в некоторых местах описаны в данной главе, среди них — образуют скопления. Указанные нейро­ ядро подъязычного нерва, двоякое ядро, ны связаны сетеобразной системой во­ вестибулярные ядра, спинномозговое локон;

поэтому данные клеточные груп­ ядро тройничного нерва. Примечатель­ пы относят к ретикулярной, или сет­ но то, что области по обе стороны от чатой формации (formatio reticularis). В средней линии принадлежат трем про­ спинном мозгу ее клетки расположены водящим путям: медиальным продоль­ между задними и боковыми рогами (см.

ным пучкам (дорсально), покрышечно рис. 1.21). В продолговатом мозгу, ва спинномозговым путям (в середине) и ролиевом мосту и среднем мозгу они медиальным петлям (вентрально) (см.

занимают центральную часть каждой рис. 3.46).

половины покрышки. Впервые на важ­ ное значение этих клеток обратили вни­ Варолиев мост мание Moruzzi и Magoun (1949). Мы обсудим данный вопрос позднее. Варолиев мост состоит из двух частей:

Дорсальное ядро блуждающего нерва основания и покрышки. Основание со­ (nucleus dorsalis п. vagi) является замет­ держит многочисленные группы нейро Ствол мозга 154 нов, или ядра моста, а также большое ную ленту восходящих волокон, распро­ количество пересекающихся пучков во­ страняющихся вдоль вентральной гра­ локон, образующих с каждой стороны ницы покрышки (см. рис. 3.48 и 3 5 0 в ).

средние мозжечковые (мостомозжечко- В связи с ротацией на 90°, волокна, вые) ножки. Эти ножки превращают ва- идущие от клиновидного ядра, распо­ ролиев мост в мост, связывающий по­ ложены здесь медиально, а идущие от лушария мозжечка через вентральную тонкого ядра — латерально. Таким об­ часть четвертого желудочка. Поэтому разом, соматотопическое представи­ Варолиус (1543—1575) дал название тельство ноги—туловища—руки—шеи «мост» указанной структуре. Волокна имеет в этой зоне латерально-медиаль каждой ножки являются аксонами ней­ ное направление. Латеральный спинно ронов ядер варолиева моста, залегаю­ бугорный путь и слуховая латеральная щих в контрлатеральной половине его петля расположены значительно наруж основания. Здесь к этим вторым ней­ нее. Латеральная петля представляет из ронам подходят ипсилатеральные кор- себя ростральное продолжение трапе­ ково-мостовые волокна, спускающиеся циевидного тела нижней части моста из лобной, теменной и височной долей (рис. 3.48а и 3 5 0 в ). Это тело представ­ коры. После пересечения вторые ней­ ляет пересечение аксонов, начинающих­ роны проецируются на кору мозжечка. ся в улитковых ядрах. Латеральная пет­ Ядра варолиева моста получают допол­ ля проводит перешедшие с противопо­ нительные импульсы от коллатералей ложной стороны и частично неперекре пирамидных путей. щенные слуховые волокна к нижним Точные копии всех разрядов, воз­ холмикам крыши среднего мозга (см.

никающих в коре больших полушарий рис. 3.366). Комплекс вестибулярных и вызывающих произвольные движе­ ядер расположен наиболее латерально, ния, одновременно передаются в кору вблизи дна четвертого желудочка. От мозжечка ядрами моста. Импульсы, латерального вестибулярного ядра на­ инициируемые таким образом в коре чинается вестибулоспинальный путь.

мозжечка, немедленно переключаются Это ядро, как и остальные три ядра, на зубчатые ядра и проводятся от них связано с соматомоторными и висце по верхним мозжечковым ножкам (со­ ромоторными ядрами ствола мозга по­ единительным плечам) к таламусу и средством медиального продольного вновь к коре больших полушарий. Это пучка (см. рис. 3.40).

кольцо обратной связи обеспечивает ре­ Спинномозговой отдел тройничного гуляцию тонкой настройки и точности нерва оканчивается в средней трети ва­ произвольных движений. Так как мос- ролиева моста. Ростральнее он перехо­ то-мозжечковые волокна пересекают ос­ дит в основное чувствительное ядро нование моста в поперечном направле­ тройничного нерва. Вентролатеральнее нии, то они разделяют корково-спин- по отношению к нему расположено ядро номозговые пути на множество малых двигательного корешка тройничного пучков (см. рис. 3.48). Вблизи продол­ нерва, снабжающего жевательные м ы ш ­ говатого мозга эти пучки объединяются цы. Нейроны спинномозгового трой­ вновь и формируют довольно компакт­ ничного ядра (боль и температура) и ные пирамиды. нейроны основного чувствительного яд­ ра (эпикритическая чувствительность) Структуры покрышки моста подоб­ формируют вентральный тройнично ны тем, которые имеются в продолго­ бугорный путь, направляясь к зритель­ ватом мозгу. Медиальная петля в этом ному бугру, переходят на противопо участке представляет из себя попереч­ Внутренние структуры ствола мозга Нижние холмики представляют из ложную сторону. Некоторые волокна от основного чувствительного ядра идут, себя релейный пункт для волокон слу­ не перекрещиваясь, в составе дорсаль­ ховых проводящих путей, латеральной ного тройнично-бугорного пути. Ядро петли (см. рис. 3.49 и 350). Эти слу­ среднемозгового отдела тройничного ховые волокна продолжаются по ручкам нерва распространяется рострально в нижних холмиков до медиальных ко­ среднем мозгу. Его чувствительные ней­ ленчатых тел и от них направляются в роны образуют одиночную линию вок­ височные доли, к слуховой коре силь руг околоводопроводного серого веще­ виевых борозд (к поперечным извили­ ства. Это ядро отличается от других ядер нам Гешля).

тройничного нерва тем, что его нейро­ Ядра верхних холмиков получают ны, хотя и расположены в среднем моз­ волокна от зрительных трактов, от коры ге, но представляют из себя первые ней­ затылочных долей, от спинного мозга роны, соответствующие находящимся в (спинно-покрышечный путь) и от ниж­ гассерове узле первым нейронам других них холмиков крыши среднего мозга.

двух тройничных ядер. Афферентные Верхние холмики дают начало волок­ волокна от этих среднемозговых ней­ нам, идущим к спинному мозгу (по ронов получают и передают проприо крышечно-спинномозговой путь), к яд­ цептивные импульсы от рецепторов же­ рам черепных нервов (покрышечно вательных м ы ш ц и нижнечелюстных ядерный путь), к красным ядрам и к суставов.

ретикулярной формации.

Связи между нижними и верхними Средний мозг холмиками являются частью рефлек­ Средний мозг представляет из себя са­ торной дуги, обеспечивающей поворот мую тонкую (около 1,5 см) располо­ глаз и головы в направлении источника женную наиболее рострально часть шума. Волокна от сетчатки, приходящие ствола мозга. На поперечном срезе (см.

в верхнее двухолмие через латеральное рис. 3.48) в нем можно выделить четыре коленчатое тело, являются частью реф­ части:

лекторной дуги, обеспечивающей за­ 1. Крыша, наиболее дорсально располо­ крывание глаз и возможное отворачи­ женная часть, представленная плас­ вание головы при внезапном предъяв­ тинкой четверохолмия;

ее вентраль­ лении визуального стимула. Важное ной границей служит воображаемая значение в осуществлении этого реф­ поперечная линия, проведенная через лекса имеют покрышечно-ядерный и сильвиев водопровод.

покрышечно-спинномозговой пути.

2. Покрышка, расположенная между Претектальные ядра, состоящие из черной субстанцией и крышей сред­ двух маленьких групп нейронов, распо­ него мозга.

ложены в крыше среднего мозга рост 3. Черная субстанция.

ролатеральнее верхних холмиков. Они 4. Ножки большого мозга.

являются релейными станциями для Пластинка четверохолмия состоит из волокон, приходящих из сетчатки, оги­ двух верхних и двух нижних холмиков.

бающих околоводопроводное серое ве­ Эти холмики являются очень диф­ щество и заканчивающихся в парасим­ ференцированными, многослойными патических ядрах Эдингера-Вестфаля.

структурами, содержащими серое веще­ Эти ядра представляют часть рефлек­ ство и и м е ю щ и м и многочисленные аф­ торной дуги, обеспечивающей реакцию ферентные и эфферентные связи. Они зрачков на свет, то есть расширение описаны здесь очень бегло.

156 3 Ствол мозга нерва, медиальная и тройничная петли или сужение зрачков в зависимости от и спинно-бугорный путь занимают ла­ интенсивности их освещения.

теральную часть покрышки среднего Красные ядра занимают централь­ мозга. Ядра блоковых нервов располо­ ную часть каждой половины покрышки жены спереди от околопроводного се­ среднего мозга. Их цвет обусловлен час­ рого вещества нижней части среднего тично густой капиллярной сетью, а час­ мозга по обе стороны от средней линии.

тично — содержанием в них железа.

Аксоны их нервных клеток огибают око­ Каудальная половина каждого ядра — лопроводное серое вещество и пересе­ крупноклеточная, а ростральная поло­ каются в покрышке позади нижних хол­ вина мелкоклеточная. Афферентные миков. Блоковые нервы — единствен­ импульсы поступают в красные ядра из ные из всех черепных нервов, которые пробковидных и зубчатых ядер мозжеч­ пересекаются и затем выходят из ве­ ка по верхним мозжечковым ножкам щества мозга с дорсальной поверхности (соединительным плечам). Волокна, на­ крыши. Затем они огибают сзади ниж­ чинающиеся в филогенетически более нюю часть среднего мозга и идут под древних пробковидных ядрах, являются краем намета мозжечка к кавернозным частью рефлекторных дуг, участвующих синусам.

в контролировании поз и жестов. Во­ Ядра глазодвигательных нервов и их локна, начинающиеся от зубчатых ядер добавочные парасимпатические ядра мозжечка, наиболее развитых у челове­ Эдингера-Вестфаля и Перлиа располо­ ка, составляют часть мозжечковых реф­ жены на уровне верхних холмиков кры­ лекторных дуг, которые связаны через ши среднего мозга кпереди от около­ таламус с корой больших полушарий и водопроводного серого вещества. Они контролируют плавность и точность вы­ расположены по обе стороны от средней полнения произвольных движений.

линии и медиальнее медиальных про­ Многие из этих волокон оканчиваются дольных пучков. Перед тем, как выйти в мелкоклеточной части красного ядра.

на поверхность мозга в межножковой Все мозжечково-красноядерные волокна яме, волокна нервов бгибают, а частич­ переходят на противоположную сторону но проходят сквозь красные ядра.

в области перекреста верхних мозжеч­ Медиальный продольный пучок пред­ ковых ножек в нижних отделах среднего ставляет совокупность различных сис­ мозга. Другие поступающие в красное тем волокон, проводящих импульсы от ядро афферентные импульсы приходят вестибулярных ядер. Пучок спускается из коры больших полушарий (корково к спинному мозгу и направляется вверх красноядерный путь) и крыши среднего через варолиев мост и средний мозг мозга. Все получаемые красным ядром вблизи средней линии, под дном чет­ импульсы переключаются на эфферент­ вертого желудочка и вентральнее цент­ ные красноядерно-спинномозговой и рального околоводопроводного серого красноядерно-ретикулярный проводя­ вещества. Некоторые из волокон окан­ щие пути, оказывающие влияние на м о ­ чиваются в ядрах отводящего, блокового тонейроны спинного мозга. Оба пути и глазодвигательного нервов и соеди­ переходят на противоположную сторону няют их между собой. Эти волокна так­ в области вентрального покрышечного же соединяются с ядрами ретикулярной перекреста (Фореля). Кроме того, крас формации (интерстициальным ядром ноядерно-оливарные эфферентные во­ Кахаля и ядром Даршкевича).

локна центрального покрышечного пути возвращаются обратно в мозжечок. Центральный симпатический путь, возможно, берет начало в ядрах гипо Среднемозговой путь тройничного Внутренние структуры ствола мозга таламуса и в ретикулярной формации. надлежащие среднему мозгу, проециру­ В среднем мозгу и варолиевом мосту ются в более рострально расположенные он проходит рядом с водопроводом центры, главным образом, через инт среднего мозга и дном четвертого же­ раламинарные ядра таламуса и, более лудочка, в продолговатом мозгу — рас­ непосредственно, через субталамиче полагается в его латеральной части. От­ ские ядра. Эти ядра получают коллате сюда он идет к боковым рогам спинного рали от различных восходящих групп мозга. Прерывание этого пути ведет к волокон (спинно-бугорного пути, спин­ развитию синдрома Горнера. номозгового пути тройничного нерва, Черная субстанция представляет из ядра одиночного пути, вестибулярных себя обширную двигательную террито­ и улитковых ядер, а также зрительной рию, расположенную между покрышкой и обонятельной систем). Они передают и ножкой большого мозга. Ее черный различные импульсы- полисинаптичес цвет обусловлен наличием в нейронах ки в обширную область коры большого пигмента меланина, накапливающегося мозга, где те оказывают активизирую­ в них постепенно в период детства и щее влияние. Стимуляция данных ре­ юношества. Черная субстанция являет­ тикулярных ядер у спящих животных ся частью экстрапирамидной двига­ вызывает их пробуждение. На основа­ тельной системы, которая детально бу­ нии результатов исследований Moruzzi дет обсуждена ниже. и Magoun (1949) и многих других ав­ Ножки большого мозга состоят поч­ торов в настоящее время принято счи­ ти исключительно из нисходящих про­ тать, что у человека указанная часть водящих путей: корково-спинномозго- ретикулярной системы имеет важное вого или пирамидного, корково-ядер- значение в поддержании определенного ного и корково-мостового (см. рис. 2.8 уровня сознания, состояния насторо­ и 3.48). Пройдя через внутреннюю кап­ женного внимания и ритма сна и бодр­ сулу, эти пучки волокон сходятся вместе ствования. Эта часть ретикулярной сис­ и образуют ножки мозга. Корково-спин- темы получила название восходящей ак­ номозговые и корково-ядерные волокна тивирующей ретикулярной системы.

ограничены с обеих сторон корково- При ее поражении развиваются нару­ мостовыми волокнами (см. рис. 3.48). шения сознания до степени его полной утраты, или комы. Остаются, однако, Ретикулярная формация пронизыва­ еще невыясненные вопросы;

без сомне­ ет покрышку всего ствола мозга и за­ ния можно утверждать, что при раз­ полняет пространства между ядрами че­ витии нарушения сознания в процесс репных нервов, телами олив, между вос­ вовлекается более, чем одна, область ходящими и нисходящими волокнами мозга.

проводящих путей с группами нейронов и аксонов (рис. 3.51;

см. рис. 3.46 и Нисходящие проводящие пути ре­ 3.48). Ее нейроны получают афферент­ тикулярной формации (вентральный и ные импульсы от спинного моззга, ядер латеральный ретикуло-спинномозговые черепных нервов, мозжечка и большого пути) начинаются в ядрах, оказываю­ мозга и посылают эфферентные им­ щих как активирующее (облегчающее), пульсы к этим же структурам. Одна так и ингибирующее действие на мо­ группа ретикулярных ядер влияет на тонейроны спинного мозга. На ядра ре­ двигательную активность и вегетатив­ тикулярной формации влияние оказы­ ные фукнкции спинного мозга посред­ вают церебральная кора, особенно лоб­ ством нисходящих путей. Другие ядра ная, мозжечок и базальные ганглии;

они ретикулярной формации, особенно при­ являются частью экстрапирамидной 158 3 Ствол мозга Рис. 3.51 Ретикулярная формация. Ее наиболее важные регуляторные центры в продолговатом мозгу, варолиевом мосту и среднем мозгу.

пути, расположенному вблизи корково системы. Активирующие импульсы ис­ спинномозговых проводящих путей.

ходят из латеральной части ретикуляр­ Как облегчающие, так и ингибирующие ной формации, преимущественно в ва­ системы используют вставочные ней­ ролиевом мосту и среднем мозгу. Они роны для передачи своих импульсов к проводятся по ретикуло-спинномозго гамма-клеткам. Ретикулярная форма­ вому и вестибуло-спинномозговому пу­ ция играет значительную роль в под­ т я м в передний и боковой канатик держании мышечного тонуса, необхо­ спинного мозга. Тормозные (ингибиру димого для ходьбы, стояния и поддер­ ющие) импульсы поступают из ретику­ жания равновесия в связи ее влияниями лярных ядер, расположенных в вентро на спинномозговые рефлекторные дуги.

медиальной части продолговатого м о з ­ га. Они передаются полисинаптически Многие нейроны ретикулярной фор­ к мотонейронам спинного мозга по ла­ мации имеют вегетативные функции.

теральному ретикуло-спинномозговому Эти нейроны рассеяны по всему варо Кровоснабжение ствола мозга центр глотания, расположенный вбли­ лиеву мосту и продолговатому мозгу, зи двигательных ядер черепных нервов что объясняет их тесную связь с сома­ в продолговатом мозгу. В этой же об­ тическими ядрами черепных нервов ласти имеется центр позыва на рвоту.

(см. рис. 351);

они получают импульсы Вблизи, или в самой постремальной об­ из гипоталамуса и передают их к че­ ласти расположен центр рвоты. Голу­ репным и спинномозговым нервам.

боватое место в покрышке ростраль­ Саливация контролируется верхним ных отделов варолиева моста участвует и нижним слюноотделительными ядра­ в координации дыхания и кровообра­ ми. Как отмечалось ранее, выделение щения (ядра регуляции внешнего дыха­ слюны может быть вызвано рефлектор ния). Средний мозг содержит область но на вкус и запах. Слюноотделение, высшей регуляции движений рта, свя­ однако, может прекратиться, и рот ста­ занных с приемом пищи, таких, как новится сухим при сильных эмоциях.

жевание, облизывание, сосание (см. рис.

Саливация также прекращается после 351).

того, как человек засыпает.

Нейроны других ретикулярных ядер контролируют кровяное давление. Каро Кровоснабжение ствола мозга тидный синус посылает к ним аффе­ рентные импульсы по языкоглоточному Артерии и блуждающему нервам в продолгова­ тый мозг (вегетативные центры для Главными поставщиками крови для кровяного давления, сердечной деятель­ ствола мозга, мозжечка и верхнешей­ ности и просвета кровеносных сосудов), ных отделов спинного мозга являются где ядра ретикулярной формации рас­ две позвоночные артерии. Они представ­ положены вблизи ядер IX и X нервов. ляют из себя первые ветви подключич­ Эфферентные импульсы, идущие по ных артерий, отходящие на уровне верх­ блуждающему нерву, оказывают инги- них краев первых ребер. На своем пути бирующее действие на сердце и частоту по направлению к поперечным отрост­ пульса. Другие импульсы проходят че­ кам седьмого шейного позвонка позво­ рез спинной мозг и ингибируют группы ночные артерии расположены позади нейронов симпатической системы, внутренних яремных вен, позвоночных контролирующие ширину просвета со­ вен, симпатических стволов и нижних судов. При этом происходит вазодила- шейных симпатических узлов. Волокна тация. Ретикулярные ядра, расположен­ этих узлов сопровождают позвоночные ные дорсальнее нижних олив, контро­ артерии, которые поднимаются далее лируют дыхание;

имеется центр вдоха через поперечные отверстия шести и центр выдоха. Другие ретикулярные верхних шейных позвонков. Затем они ядра контролируют или координируют огибают латеральные массы первого работу кишечника. Глотание представ­ шейного позвонка, атланта, и пробода­ ляет сложный рефлекторный процесс. ют заднюю атланто-окципитальную Для транспортировки пищи от рта до мембрану (см. рис. 8.33). Артерии всту­ желудка различные участвующие в этом пают в заднюю черепную ямку по обе процессе м ы ш ц ы должны получать ин­ стороны от продолговатого мозга и кон­ нервацию соответствующей интенсив­ вергируют впереди пирамид, образуя на ности и в нужной последовательности. уровне соединения продолговатого моз­ За координацию активности различных га и варолиева моста единый ствол ос­ нервов, снабжающих участвующие в ак­ новной артерии (рис. 352).

те глотания м ы ш ц ы, ответственен От позвоночных артерий в полости 160 3 Ствол мозга рамедианные и артерии боковой ям­ черепа, до того, как они соединяются в ки, снабжающие соответственно па единую основную артерию, отходят сле­ рамедианные отделы и средние трети дующие ветви:

каждой половины продолговатого 1. Нисходящие ветви, образующие пе­ мозга. (Эти артерии могут отходить реднюю артерию спинного мозга.

также от основной артерии, либо от 2. Нисходящие задние артерии спин­ задней нижней артерии мозжечка).

ного мозга.

4. Задние нижние артерии мозжечка.

3. Артерии продолговатого мозга — па Кровоснабжение ствола мозга Первые ветви этих артерий крово- новной артерии направляются к дну снабжают дорсолатеральные трети межножковой я м ы и кровоснабжают не продолговатого мозга (см. рис. только самые верхние отделы основания 354в). варолиева моста по обе стороны от сред­ Основная артерия является главным ис­ ней линии, но также и парамедианные точником кровоснабжения варолиева отделы верхней половины покрышки моста, отдавая к каждой его половине моста, спускаясь через ростральное сле­ парамедианные, а также короткие и пое отверстие в конце межножковой длинные огибающие (циркумферент- ямы. Сходным образом, парамедианные ные) ветви (рис. 3.53 и 3.546). Пара- ветви, отходящие от каудальной части медианные ветви ростральной части ос­ основной артерии в месте слияния по К мозжечку circumferentes cerebelli *) Mesencephalon superior) A. cerebelli superior A. cerebri posterior A. choroidea posterior Rr. interpedunculares |==-^j A. communicans posterior. cerebelli Rr. inter- superior По Мэрфи A. basilaris pedunculares - Velum medullare superius Pedunculus cerebeliaris б) Pons superior v\ Pedunculus A. basilaris:

cerebeliaris r Rr. paramedianae medius Rr. circumferentes breves Rr. circumferentes longes По Фойксу и Гиллеманду в) Medulla oblongata A. cerebelli inferior posterior A. cerebelli inferior anterior fe—' ~| A. spinalis antenor et Г- Aa. paramedianae vertebral es По Мэрфи - A. vertebralis Рис. 3.54 Зоны артериального к р о ­ воснабжения ствола мозга а сред­ A. cerebelli inferior posterior ний мозг. б варолиев мост, в п р о ­ долговатый мозг. A. spinalis anterior 162 3 Ствол мозга звоночных артерий, огибают каудаль- жаются парами коротких и длинных ные отделы основания варолиева моста огибающих ветвей.

и проникают в каудальное слепое от­ Передняя нижняя артерия мозжечка верстие, то есть ростральный слепо за­ отходит от каудальной половины основ­ канчивающийся конец медиальной про­ ной артерии. До начала кровоснабжения дольной щели между пирамидами. Эти мозжечковых структур она отдает ветви ветви снабжают парамедианную часть к средней трети каждой стороны рост­ покрышки каудальной половины варо­ ральной части продолговатого мозга и лиева моста. Латеральные две трети ос­ к основанию варолиева моста вблизи нования и покрышки моста кровоснаб- продолговатого мозга (рис. 3.54в;

см.

Tractus corticonuclearis Tractus corticospinalis 1 а) Контралатеральная спас­ тическая гемиплегия б) Ипсилатеральный пери­ ферический паралич гла­ зодвигательного нерва (прерывание подьядер ных волокон глазодвига­ тельного нерва) в) Контралагеральный надъ ядермый паралич лицевого и подъязычного нервов а) Спастическая контралаге ральная гемиплегия б) Спастическая контралате­ ральная гемиплегия а) Спастическая конгрлате ральная гемиплегия б) Ипсилатеральный ядерный (пялый) паралич подъязыч­ Рис. 3.55 Три очага поражения ного норва ствола головного мозга, вызываю­ щие развитие контрлатеральной спастической гемиплегии. Допол­ нительные симптомы позволяют установить специфический топиче­ ский диагноз.

Кровоснабжение ствола мозга рис. 353). В большинстве случаев она перед разделением последней на две также дает начало артерии лабиринта, задние мозговые артерии. Направляясь или внутренней слуховой артерии, ко­ к мозжечку, она проходит к мосто-сред торая направляется через внутренний немозговому соединению через рост­ слуховой проход к внутреннему уху, ральную мосто-мозжечковую щель.

кровоснабжая его. Иногда эта артерия Сделав одну или две петли, верхняя является ветвью задней нижней артерии артерия мозжечка выходит из щели мозжечка или самой основной артерии. вдоль рострального края мозжечка. На­ Закупорка этой артерии ведет к разви­ ходясь в щели, она отдает ветви к верх­ тию глухоты. ней ножке мозжечка (соединительному плечу) в месте прохождения ее через Верхняя артерия мозжечка отходит покрышку ростральной части варолиева от основной артерии непосредственно Nucleus vestibularis inferior: Нистагм и падение в сторону поражения Nucleus dorsalis п. vagi нерва: 1ахикардия и одышка Pedunculus cerebeliaris inferior: Атаксия и ипси латеральная асинергия •• Nucleus tractus solitarii: Агевзия Nucleus ambiguus: Ипсилатеральный паралич мягкого нёба, гортани и глотки Nucleus п. cochlearis: Гипакузия ucieus tractus spinalis п. trigemini: Ипсилатеральная аналгезия и терманестезия в области лица, корнеальный рефлекс отсутствует Центральный симпатический путь: Синдром Горнера. Гипо гидроз и ваэодилатация на ипсилатеральной половине лица Tractus spinocereberallis anterior Атаксия, ипсилате­ ральная гипотония Tractus spinothalamic!!* lateralis: Аналгезия и терманестезия на контралатеральной половино гу/ювища Tractus tegmentalis centralis: Миоритмия в области небной занавески и глотки Substantia reticularis (центр дыхания):

Икота Синдром Горнера, Tractus pyramidalis нистагм, нарушения речи и глотания Аналгезия и терманестезия Атаксия и асинергия п.г. = Nucleus ruber sp.-th. = Tractus spinothalamics Рис. 3.56 Дорсолатеральный L.m. = Lemniscus ром продолговатого мозга (синд medialis ром Валленберга).


12— 164 3 Ствол мозга моста. Другие мелкие ветви кровоснаб­ клинических синдромов в зависимости жают нижние холмики крыши среднего от интенсивности ишемических пора­ мозга и дорсолатеральную часть по­ жений при стенозах, тромбозах или э м крышки нижних отделов среднего моз­ болиях.

га. Это продемонстрировано на рис.

3.54а, на котором также указаны другие Вены территории, снабжаемые задней соеди­ нительной артерией, а также стволом и Вены ствола головного мозга образуют ветвями (межножковой, задней арте­ обширную сеть анастомозов. Вены про­ рией сосудистого сплетения) задней долговатого мозга, включая вены стенки мозговой артерии. В связи с вариабель­ четвертого желудочка, сообщаются с ве­ ностью строения описанных артерий, нами ростральных отделов спинного изображенные территории кровоснаб­ мозга и с каудальными мозжечковыми жения могут несколько отличаться в венами, несущими кровь в поперечный различных случаях. Причиной частич­ синус или в верхний каменистый синус ного перекрытия или видоизменения вместе с венами нижних отделов варо­ указанных территорий могут быть ана­ лиева моста. Вены продолговатого мозга стомозы между артериями. Следова­ связаны также с флоккунарными вена­ тельно, можно ожидать и варьирования ми, собирающими кровь от вентраль Fasciculus longitudinalis medialis: Нистагм ^ \ \ ^ - Lemniscus medialis: Контралатеральное снижение тактильной, вибрационной чувствительности и чувства положения Oliva: Ипсилатеральная миоритмия в нёбной занавеске и глотке N. hypoglossus: Ипсилатеральный паралич подъязычного нерва с а грофией — Tractus pyramidalis: Контралатеральная, Pyramide неспастическая гемиплс!ия с положительным рефлексом Бабинского Кровоснабжение ствола мозга ной части мозжечка и отводящими ее жечковыми венами и венами среднего в верхний или нижний каменистые си­ мозга (рис. 8.49, 850 и 851).

нусы. Вены вентральной части варолие­ ва моста связаны с венами в межнож­ С и н д р о м ы нарушений кровообращения ковой я м е среднего мозга, которые от­ Синдромы, относящиеся к вертеброба водят кровь через базальную вену Ро зилярной недостаточности, а также к зенталя в большую вену Галена. Вены тенториалъному вклинению или вклине­ боковых отделов варолиева моста фор­ нию в большое затылочное отверстие, мируют вены-коллекторы, которые под­ обсуждаются в разделе, посвященном нимаются рострально в латеральных бо­ системе мозгового кровообращения роздах среднего мозга и также сообща­ (глава 8). Здесь же приводятся фокаль­ ются с базальными венами в месте оги­ ные синдромы поражения ствола мозга, бания ими среднего мозга, то же про­ описанные в литературе.

исходит и с ростромедианными моз­ Lemniscus medialis: Контралатеральное снижение тактильной, позиционной и вибрационной чувствительности Lemniscus lateralis: Гипакуэия Nucleus п. facialis: Периферический ипсилатеральный паралич лицевого нерва Tractus spinothalamicus lateralis: Аналгезия и контралатеральная термоанестезия на туловище Tractus pyramidalis: Контралатеральная спастическая гемиплегия N. abducens: Ипсилатеральный периферический паралич отводящего нерва Спастический паралич Вялый паралич Снижение тактильной, позиционной и вибра­ ционной чувствительности Аналгезия и терманестезия n.r. = Nucleus ruber sp.-th. = Tractus Рис. 3.58 Синдром каудальных от­ spinothalamicus делов основания варолиева моста L.m. = Lemniscus (синдром Милляр-Гублера или medialis Фовилля).

12* 166 3 Ствол мозга Все эти синдромы являются резуль­ процесс. Для того, чтобы облегчить по­ татами локальных инфарктов, развива­ нимание сущности разновидностей ющихся в конкретных излюбленных зо­ синдромов, на рисунках приведены на­ нах и разрушающих преимущественно з в а н и я структур, вовлеченных в процесс ядра и проводящие пути. Данные синд­ в пределах и за пределами очага пора­ ромы, некоторые из которых имеют оп­ жения, и соответствующая симптома­ ределенные названия, проиллюстриро­ тология. Описываемые в качестве при­ ваны на рисунках от рис. 3.55 до 3.63. меров очаги поражения обведены ок­ Размеры инфарктов обычно варьируют. ружностями.

Рис. 3.55. Синдромы трех пораже­ В связи с этим клиническая картина синдромов часто зависит от того, какие ний, вызывающих развитие контрлате­ дополнительные структуры вовлечены в ральной гемшглегии. Три очага пораже Fasciculus longitudinalis medialis: Нистагм, паралич взора в сторону очага поражения Nucleus п. abducentis: Ипсилатеральный ядерный паралич отводящего нерва Pedunculus cerebellaris medius: Гемиатаксия, интен ционный тремор, адиадохокинез, скандированная речь Nuclei vestibulares: Нистагм, головокружение Центральный симпатический путь: Синдром Горнера, гипогидроз, ипсилатеральная вазодилатация Nucleus tractus spinaJis п. trigemini: Ипсилатеральная аналгезия и терманестезия в области лица Nucleus п. facialis лицевого нерва: Ипсилатеральный ядерный паралич лицевого нерва (атрофический) Tractus tegmentalis centralis: Ипсилатеральная миоритмия в нёбной занавеске и глотке Tractus spinocerebellaris anterior: Асинергия, ипсилатеральная гипотония Lemniscus lateralis: Гипакузия Tractus spinothalamicus lateraliss: Аналгезия и терм анестезия на контрлатеральной половине туловища Lemniscus medialis: Контрлатеральное снижение тактильной, вибрационной чувствительности и чувства положения (атаксия) Кровоснабжение ствола мозга Pedunculus cerebeliaris superior: Гемиатаксия, интен ционный тремор, адиадохокинез, скандированная речь Nucleus sensorius principalis п. trigemini: Снижение эпикрити ческой чувствительности на ипсилатеральной половине лица Nucleus tractus spinalis п. trigemini: Аналгезия и терманестезия на ипсилатеральной половине лица Nucleus motorius п. trigemini: Вялый паралич ипсилагеральных жевательных мышц (ядерный) Tractus legmen talis centralis: Миоритмия мягкого нёба и глотки Tractus tectospinalis: Утрата мигательного рефлекса Tractus spinothalamicus lateralis: Аналгезия и терманестезия на контрлатеральной половине туловища Lemniscus lateralis: Гипакуэия Lemniscus medialis: Снижение тактильной, вибрационной чувствительности, чувства положения на контр латеральной половине туловища, атаксия Tractus corticonuclearis (ответвляющиеся волокна): Паралич ли­ цевого, языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов Вялый паралич ;

Снижение тактильной, вибрационной чувствитель­ ности и чувства положения Аналгезия и терманестезия п.г. — Nucleus ruber Рис. 3.60 Синдром ростраль­ sp.-th. = Tractus ных отделов покрышки вароли­ spinothalamicus ева моста. L.m. = Lemniscus medialis ния, обведенные черными кружками, ролиевом мосту или продолговатом имеют общую особенность, заключаю­ мозгу.

Рис. 356. Дорсолатеральный синд­ щуюся в прерывании одного пирамид­ ром продолговатого мозга (Валленбер ного пути, что ведет к контрлатеральной га). Наиболее частой причиной данного спастической гемиплегии. При каждом синдрома является обструкция задней поражении в процесс дополнительно нижней мозжечковой артерии или по­ вовлекаются находящиеся рядом с пи­ звоночной артерии. Симптоматология:

рамидным трактом структуры ( I I I, V I I, внезапное начало с возникновением го­ X I I ). Симптомы, обусловленные пора­ ловокружения, нистагма (нижнее вес­ жением этих структур, позволяют диа­ тибулярное ядро и нижняя ножка моз­ гностировать уровень локализации каж­ жечка), тошноты и рвоты (ретикулярная дого поражения в стволе мозга, то есть формация, постремальная область), находится ли очаг в среднем мозгу, ва- дизартрии и дисфонии (двоякое ядро), 168 3 Ствол мозга Корешковые волокна N. trigeminus: Ипсилатеральная гемианестезия всех видов чувствительности, ипсилатеральный вялый паралич жевательных мышц Pedunculus cerebellaris medius: Гемиатаксия, ипсилатеральная асинергия Tractus corticospinalis: Контралатеральный спастический гемипарез Nuclei pontis: ипсилатеральная атаксия или Фовилля). Причиной является об­ икоты (дыхательный центр в ретику­ струкция циркумферентных ветвей ос­ лярной формации).

новной артерии. Симптоматология: ип­ Рис. 3.57. Медиальный синдром про­ силатеральный паралич отводящего долговатого мозга (Дежерина). Причи­ нерва (периферический) и лицевого ной обычно является обструкция пара нерва (ядерный), контрлатеральная ге­ медианных ветвей позвоночной или ос­ миплегия, аналгезия, терманестезия и новной артерии. Иногда поражение дву­ снижение тактильной, вибрационной стороннее. Симптоматология: ипсила­ чувствительности и чувства положения.

теральный вялый паралич подъязыч­ ного нерва;

контрлатеральная гемипле­ Рис. 359. Синдром каудалъных от­ гия (неспастическая) с положительным делов покрышки варолиева моста. При­ симптомом Бабинского;

контрлатераль­ чиной является обструкция коротких и ная заднестолбовая гипестезия на при­ длинных циркумферентных ветвей ос­ косновение, вибрацию и чувство поло­ новной артерии. Симптоматология: ип­ жения;

нистагм в случае распростране­ силатеральный ядерный паралич отво­ ния поражения на медиальный про­ дящего и лицевого нервов;

нистагм (ме­ дольный пучок. диальный продольный пучок);

паралич взора в сторону очага поражения;

ип­ Рис. 3.58. Вентрокаудальный синд­ силатеральная гемиатаксия и асинергия ром варолиева моста (Милляр-Гублера Кровоснабжение ствола мозга (средняя мозжечковая ножка);

контрла­ чувствительности на контрлатеральной теральная аналгезия и терманестезия половине тела, за исключением лица.

(латеральный спинно-бугорный путь);

Рис. 3.61. Синдром основания сред­ гипестезия тактильной, вибрационной них отделов варолиева моста. Причи­ чувствительности, чувства положения ной является обструкция парамедиан (медиальная петля);

ипсилатеральные ных и коротких циркумферентных вет­ миоритмии мягкого неба и глотки вей основной артерии. Симптоматоло­ (центральный покрышечный путь). гия: ипсилатеральный вялый паралич жевательных мышц, ипсилатеральная Рис. 3.60. Синдром ростральных от­ гипестезия, аналгезия и терманестезия делов покрышки варолиева моста. При­ в области лица, ипсилатеральная геми­ чиной является обструкция длинных атаксия и асинергия, контрлатеральный циркумферентных ветвей основной ар­ спастический гемипаралич.


терии, реже — верхней мозжечковой ар­ терии. Симптоматология: ипсилате- Рис. 3.62. Синдром красного ядра ральная утрата чувствительности на ли­ (Бенедикта). Причиной является об­ це (прерывание всех волокон тройнич­ струкция интерпедункулярных (меж ного нерва), ипсилатеральный паралич ножковых) ветвей основной или задней жевательных м ы ш ц (тройничное дви­ мозговой артерии, порой их обеих.

гательное ядро), гемиатаксия, интенци- Симптоматология;

ипсилатеральный онный тремор, адиадохокинез (верхняя паралич глазодвигательного нерва в со­ мозжечковая ножка), утрата всех видов четании с мидриазом (прерывание ко 170 3 Ствол мозга Substantia nigra: Акинезия (паркинсонизм) Fibrae corticospinales: Контралатеральная спастическая гемиплегия Fibrae oorticonuclearis: Контралатеральный надьядерный паралич мышц, иннервируемых лицевым и подъязычным нервом Tractus corticopontinus: Контралатеральная атаксия Корешковые волокна N. oculomotorius: Ипсилатеральный паралич мышц, иннервируемых глазодвигательным нервом: широкий фиксированный зрачок решковых волокон I I I нерва внутри среднего мозга);

контрлатеральная ги Рис. 3.64 Фокальное кистозное размягчение в основании пестезия тактильной, вибрационной варолиева моста, развившееся после окклюзии короткой чувствительности, чувства положения и циркумферентной ветви основной артерии (рисунок с препарата).

дискриминации (повреждение медиаль Кровоснабжение ствола мозга ной петли);

контрлатеральный гипер­ ного кровяного давления, центральной кинез (тремор, хорея, атетоз), обуслов­ гипертермией. Прорыв крови в желудо­ ленный повреждением красного ядра;

чек вызывает развитие децеребрацион контрлатеральное дрожание (черная ной ригидности и комы. Обычно в те­ чение 24 часов наступает летальный ис­ субстанция) ход.

Рис. 3.63. Синдром ножки мозга Заболевания ствола мозга не огра­ (Вебера). Причиной является обструк­ ничиваются, безусловно, сосудистой па­ ция интерпедункулярных ветвей задней тологией. Имеется большое количество мозговой артерии или задней артерии других патологических состояний, по­ сосудистого сплетения, или обеих.

ражающих ствол мозга остро или по­ Симптоматология: ипсилатеральный степенно, таких, как рассеянный скле­ паралич глазодвигательного нерва, роз, энцефалиты, сифилис, туберкулез контрлатеральный спастический геми и опухоли, от глиом до метастазов кар­ паралич, контрлатеральное дрожание цином и сарком.

(паркинсонизм, черная субстанция), контрлатеральная дистаксия (корково мостовой путь);

возможно вовлечение Синдромы, обусловленные опухолями черепных нервов за счет прерывания надьядерных проводящих путей к V I I, Опухоли могут происходить из окружа­ IX, X и X I I нервам. ющих тканей и расти вглубь ствола моз Рис. 3.64. Синдром мини-инфарктов га. Например, герминома шишковид­ в области основания варолиева моста. ного тела может врастать в средний Причиной являются множественные мозг, вызывая симптомы поражения мелкие и обычно старые кистозные оча­ среднего мозга и клинику гипертензи ги инфарктов в одной или обеих поло­ онной внутренней гидроцефалии, обус­ винах основания варолиева моста при ловленной сдавлением сильвиева водо­ наличии атеросклероза основной арте­ провода. Другие опухоли могут проис­ рии, который может сочетаться с са­ ходить из мозжечка или из стенки чет­ харным диабетом. Симптоматология: вертого желудочка.

псевдобульбарный паралич с расстрой­ Наиболее часто встречающимися ствами артикуляции и глотания, обус­ опухолями варолиева моста являются ловленный прерыванием надьядерных глиомы, которые более характерны для волокон к двигательным черепным нер­ детского и юношеского возраста, чем вам. Обычно также имеются дополни­ для зрелого. Варолиев мост постепенно тельные ишемические очаги в полуша­ увеличивается в размерах, заставляя ос­ риях большого мозга и, довольно часто, новную артерию перегибаться через его в базальных ганглиях. вентральную поверхность. Первыми симптомами обычно являются голов­ Рис. 3.65. Синдром кровоизлияния ная боль в затылочной области и боль (апоплексии) в варолиев мост. Причи­ в шее в сочетании с головокружением ной является быстро нарастающая ге­ и рвотой. Отек диска зрительного нерва матома артериального происхождения некоторое время может отсутствовать.

с тенденцией к прорыву в четвертый Вовлечение в процесс отводящих нервов желудочек, обусловленная сосудистой может вызвать диплопию и нарушение гипертензией или разрывом артерио содружественных движений глаз. В свя­ венозной ангиомы. Симптоматология:

зи с продольным ростом опухоли воз­ апоплектиформное начало с развитием можно поражение и других черепных гемиплегии или тетраплегии, расстрой­ нервов. В конечном итоге, развиваются ством дыхания, повышением систем­ 172 3 Ствол мозга долговатый мозг и ростральную часть чувствительные и двигательные нару­ шейного отдела спинного мозга. При шения в области лица и конечностей, этом могут поражаться каудальные че­ часто в сочетании с нарушением рав­ репные нервы ( X I и X I I ) и возрастать новесия. Жизненно-опасными являют­ внутричерепное давление, что ведет к ся респираторные кризы и центральная болям в затылочной области. Затем воз­ гипертермия. Симптоматика обычно можно развитие спастического пареза прогрессирует медленно, что говорит и чувствительных нарушений. Сдавле против сосудистой природы заболева­ ние шейного отдела спинного мозга и ния. Внезапное обострение может быть его передней спинальной артерии вы­ вызвано кровоизлиянием в опухоль или зывает развитие вялого паралича в ру­ внезапным повышением внутрижелу ках.

дочкового давления, наступающим при Рис. 3.66 Синдром Парино, или синд­ развитии блокады четвертого желудочка ром силъвиева водопровода. Причиной и места выхода из него.

является опухоль, обычно пинеалома, В редких случаях опухоль, чаще все­ сдавливающая верхние холмики крыши го менингиома, прорастает в большое среднего мозга;

либо оказывающая раз затылочное отверстие и сдавливает про­ Aquaeductus cerebri: Стеноз с развитием окклюэионной гидроцефалии Colliculi superioreo: Паралич содружественного взора вверх _ Nucleus п. oculomotorii: Возможен паралич мышц, иннер­ вируемых глазодвигательным нервом, с наличием птоза (паралич мышц, иннервируемых блоковым нервом) Fasciculus longitudinalis medialis: Нистагм мики крыши среднего мозга и сильвиев в о д о ­ провод, б Ядра III (IV) нервов и медиальные продольные пути находятся в пределах области деформации.

Кровоснабжение ствола мозга рушающее действие опухоль, такая, как креплен к верхним краям пирамид ви­ околоводопроводная астроцитома, во­ сочных костей и к стенкам поперечных влекающая претектальную область пазух (синусов). Вершина намета моз­ вблизи сильвиева водопровода (интер- жечка расположена точно под валиком стициальное ядро Кахаля). мозолистого тела. К намету мозжечка Этот синдром включает паралич со­ присоединяется по средней линии в дружественного движения глазных яб­ своей каудальной части большой сер­ лок вверх при отсутствии паралича кон­ повидный отросток;

оба они образуют вергенции. Феномен головы куклы поло­ в месте соединения прямую пазуху (си­ жителен для вертикальных движений нус), которая несет кровь, собираемую глазных яблок;

при быстром наклоне большой веной мозга (Галена) в синусный головы вперед глазные яблоки совер­ сток Герофила, или место слияния шают рефлекторное содружественное верхнего сагиттального и правого и ле­ движение вверх. Поскольку опухоль вого поперечных синусов (см. рис. 8. врастает в покрышку среднего мозга, и 8.53).

также возникает ядерный парез I I I нер­ Перед вершиной мозжечкового на­ ва с рефлекторной плегией зрачка и мета расположено его отверстие, или парез IV нерва. Сдавление сильвиева вырезка, которая распространяется в ро­ водопровода вызывает гипертензион- стральном направлении до тела клино­ ную гидроцефалию боковых и третьего видной кости (рис. 3.67). Через отверс­ желудочков. В связи с повреждением тие палатки проходит средний мозг (са­ нижних холмиков крыши среднего моз­ мый ростральный сегмент ствола моз­ га развивается потеря слуха. Имеется га), кровеносные сосуды и пути цирку­ тенденция к падению назад и в проти­ ляции цереброспинальной жидкости, воположную сторону. Атаксия вызвана поступающей из водопровода среднего вовлечением в патологический процесс мозга в четвертый желудочек, а также верхней мозжечковой ножки (соедини­ из подпаутинных цистерн вокруг про­ тельного плеча) и мозжечка. Иногда долговатого мозга и варолиева моста в тенториальное вклинение провоцирует базальную цистерну, откуда большая приступы децеребрационной ригидно­ часть цереброспинальной жидкости те­ сти. Так как опухоль врастает в гипо- чет через супратенториальные цистерны таламическую область и третий желу­ и малые субарахноидальные простран­ дочек, могут развиться гипоталамиче- ства к местам ее резорбции, к пахио ские симптомы (несахарный диабет и новым грануляциям паутинной оболоч­ другие). ки (см. главу 7).

Базальная цистерна занимает вы­ Синдромы ущемления в резку впереди от среднего мозга. Она тенториальном и большом продолжается кзади по обе стороны затылочном отверстиях между средним мозгом и краем намета мозжечка в виде обходящей или охва­ Следует сделать несколько предвари­ тывающей цистерны. Сзади от среднего тельных замечаний, касающихся топо­ мозга две обходящие цистерны объеди­ графии мозжечкового намета и его вы­ няются в крупную цистерну большой резки. Дупликатура твердой мозговой вены мозга, или поперечную цистерну оболочки, называемая наметом мозжеч­ (рис. 7.3).

ка (палаткой мозжечка), служит в ка­ честве крышеподобной перегородки Базальная цистерна содержит зад­ между мозжечком и большим мозгом. нюю часть артериального (Виллизиева) По периферии намет мозжечка при­ круга и его ветви, снабжающие гипота 174 3 Ствол мозга -Л— N. opticus I A. cerebri media N ocuiomotorius (111) Dorsum sellae - Plica petroclinoidea post.

A cerebri posterior A cerebelli superior N trochlearis (IV) Nucleus ruber Cerebellum Рис. 3.67 Топография среднего мозга и связанных с ним структур в Tentorium cerebelli вырезке мозжечкового намета (вид сверху). Falx cerebri ламус, большую часть таламуса и сред­ него мозга, а также передние ворсин­ чатые артерии (передние артерии сосу­ дистого сплетения), базальные вены (Розенталя), ножку гипофиза, соединя­ ющую серый бугор с гипофизом, оба глазодвигательных нерва и, латераль­ нее, под краем намета мозжечка, бло­ ковые нервы. Ее дорсальная стенка об­ разована перекрестом волокон зритель­ ных нервов (хиазмой) и зрительными трактами, серым бугром и сосковидны­ ми телами. Обходящие цистерны со­ Рис. 3.68 Обьемный процесс в правом полушарии го­ ловного мозга с вклинением в вырезку намета мозжеч­ держат стволы и ветви задних мозговых ка и большое затылочное отверстие. (Сдавление сред­ артерий, верхние мозжечковые артерии, него мозга;

ущемление миндалин мозжечка в большом базальные вены на их пути к большой затылочном отверстии).

вене мозга Галена и блоковые нервы, проходящие от верхнего мозгового па­ руса к кавернозным синусам. Попереч­ (эпифиз). Вершина горки червя моз­ ная цистерна (см. рис. 7 3 ) содержит жечка часто проникает в супратентори ветви задних мозговых артерий;

базаль­ альное пространство и выступает в по­ ные, внутренние мозговые и затылоч­ перечную цистерну снизу.

ные вены в месте их впадения в боль­ При нормальных условиях вырезка шую мозговую вену;

шишковидное тело намета мозжечка предоставляет значи Кровоснабжение ствола мозга тельное пространство, обеспечивающее ются в каудальном направлении, и па нормальное функционирование находя­ рагиппокампальная извилина выпячи­ щихся в ее пределах или вблизи нее вается за край мозжечкового намета в структур. Однако в случае объемных по­ субтенториальное пространство (рис.

вреждений, расположенных либо над, 3.68). Сосковидные тела вклиниваются либо под палаткой мозжечка, эта вы­ в суженную межножковую яму. В этих резка легко сдавливается и в ней ущем­ условиях средний мозг испытывает ин­ ляются ткани. Воздействие на вырезку тенсивное давление, что вызывает раз­ намета мозжечка при супратенториаль- витие комы. Средний мозг может ока­ ных повреждениях является значитель­ заться прижатым к противоположному но более частым и опасным, чем при краю намета мозжечка так сильно, что субтенториальных патологических про­ повреждаются нисходящие двигатель­ цессах. Супратенториальный очаг, опу­ ные волокна в сдавленной ножке мозга холь ли это, либо внутримозговая, суб- (рис. 3.69;

на рис. 3.70 показаны для дуральная или эпидуральная гематома, сравнения нормальные анатомические обычно односторонний. соотношения описываемых структур).

Вначале может происходить переме­ Обусловленная данным поражением ге­ щение структур головного мозга через миплегия не контрлатеральна, а ипси среднюю линию, другими словами, вы­ латеральна по отношению к объемному пячивание этих структур через щель под процессу, поскольку пострадавшие пи­ большим серповидным отростком на рамидные волокна переходят далее на другую сторону. Этого может оказаться уровне нижних отделов продолговатого достаточным для перемещения крючка мозга на ипсилатеральную сторону ипсилатеральной парагиппокампальной (синдром ножки мозга Керногана, 1929).

извилины и прижатия им глазодвига­ Во время каудалЬного смещения сред­ тельного нерва к задней клиновидно- него мозга глазодвигательный нерв под­ каменистой (петросфеноидальной) об­ вергается опасности во второй области:

ласти, которую нерв пересекает перед нерв может быть сдавлен стволом зад­ своим вступлением в кавернозный си­ ней мозговой артерии в том месте, где нус (рис. 3.67). Особенно чувствитель­ он выходит из межножковой я м ы и ными к этому сдавлению оказываются «ныряет» под указанную артерию на парасимпатические волокна нерва: ип­ своем пути через базальную цистерну силатеральный зрачок после начального (см. рис. 3.67).

периода миоза расширяется, его реак­ Влияние вклинения на деятельность ция на аккомодацию и на свет сначала структур среднего мозга и окружающих ослабевает, а затем исчезает. Латераль­ областей связано с механическим воз­ ное смещение ипсилатеральной пара­ действием на них и сдавлением и, что гиппокампальной извилины заставляет еще более важно, с развитием кровоиз­ средний мозг перемещаться через сред­ лияний и некрозов, обусловленных ком­ нюю л и н и ю по направлению к проти­ прессией кровеносных сосудов и недо­ воположному краю мозжечкового наме­ статочностью кровоснабжения. Ком­ та. Это небольшое изменение конфигу­ прессия ствола и ветвей задней мозго­ рации среднего мозга может снизить вой артерии ведет обычно к гемор­ уровень сознания больного и вызвать рагическому инфаркту нижневисочных нецеленаправленное возбуждение. и затылочных областей коры головного мозга, часто с вовлечением шпорной В конечном итоге бледный шар, борозды. Давление, оказываемое вдоль внутренняя капсула и зрительный бугор края мозжечкового намета на артерии на ипсилатеральной стороне перемеща­ 176 3 Ствол мозга A. cerebri post Борозда на неущемлснном крючке парагиппокампаль ной извилины Краевой лоскут намета моз­ жечка оставлен на месте Гемморагический некроз контрлате­ ральной ножки, развившийся вслед­ ствие ее придавливания к краю моз­ жечкового намета. Причина синдрома ножки мозга Керногана Срединное кровоизлияние.возник­ шее вторично за счет смещения и компрессии среднего мозга Артериальные ветви, прижатые к краю мозжечкового намета вклинившейся парагиппокампальной извилиной Борозда от ипсилатерального края мозжечкового намета (удален) Рис. 3.69 Тяжелое вклинение правого крючка и парагиппокампальной извилины, вызванное субдуральной гематомой, расположенной над правым полушарием головного мозга. Вклинение сосковидных тел в суженную межножковую яму способствует развитию вторичного кровоизлияния в области средней линии. Прижатие среднего мозга к противопо­ ложному краю намета мозжечка вызывает геморрагический некроз в области левой ножки мозга с развитием синдрома ножки мозга Керногана. (Рисунок с препарата).

V. basalis (Розенталя) Epiphysis Рис. 3.70 Нормальные анатомические взаимоотноше­ ния между средним мозгом и окружающими структу­ Место соединения с большой веной мозга рами, для сравнения с Рис. 3.69.

Аммонова рога, вызывает селективную продырявленное вещество межножко­ утрату нейронов с развитием склероза вой я м ы, вызывает поражение таламуса Аммонова рога. Подобное сдавление и, что не менее важно, развитие отека, паллидарных ветвей передней артерии вторичных кровоизлияний и зон некро­ сосудистого сплетения ведет к инфаркту за в среднем мозгу и ростральных зонах в области медиальных сегментов блед­ покрышки варолиева моста (рис. 3.71).

ного шара. Компрессия артерий, всту­ Кровоизлияния вначале обычно разви­ пающих в нервную ткань через заднее ваются по средней линии в нижних от Кровоснабжение ствола мозга Рис. 3.71 Кровоизлияния в верхние отделы ствола мозга, развившиеся вторично при вклинении в вырезку мозжечко­ вого намета, видимые на продольных срезах (рисунки с препаратов), а Вторичное срединное кровоизлияние в области среднего мозга, обусловленное сдавлением сосудов в межножковой яме. Распространяется в покрышку варолиева моста, б Вторичное кровоизлияние в средний мозг и покрышку варолиева моста в сочетании с кровоизлиянием в основание варолиева моста, обусловленное перекручиванием парамедианных ветвей основной артерии (рисунок с препарата).

делах среднего мозга. Нередко их оши­ стройств, то остается шанс обратного бочно относят к кровоизлияниям Дурета. развития симптомов тенториального Это мелкие, перивенозные кровоизлия­ вклинения в случае устранения сдавле ния в стенке четвертого желудочка, ко­ ния среднего мозга. Больной может вы­ торые Дурет вызывал у собак путем жить при наличии тяжелой деструкции ударов по незащищенной твердой моз­ среднего мозга, обусловленной вторич­ говой оболочке теменной области. ными расстройствами, но он останется При наличии двусторонних супра- в коме до конца своей жизни.

тенториальных объемных процессов или отека обоих полушарий головного Децеребрационная ригидность мозга, на средний мозг оказывают дав­ ление обе парагиппокампальные изви­ Сдавление среднего мозга может вы­ лины, и он приобретает на поперечном звать экстензионные спазмы, сопровож­ срезе удлиненную форму. Межножковая дающие децеребрацию, или децеребра яма суживается. Сдавление области вы­ ционную ригидность (рис. 3.72). Голова хода из третьего желудочка и сильвиева запрокинута назад (опистотонус), руки водопровода способствует повышению разогнуты и ротированы внутрь, кисти давления цереброспинальной жидкости рук и пальцев согнуты, ноги вытянуты в боковых и третьем желудочках. Позд­ и ротированы внутрь, стопы и пальцы нее за счет давления на зрительный ног согнуты в эквиноварусном положе­ перекрест возможно возникновение би- нии. Децеребрация наступает тогда, ког­ темпоральной гемианопсии. Воздейст­ да в результате сдавления среднего моз­ вие на серый бугор может послужить га нарушается проведение центральных причиной развития среди прочих ги- ингибирующих импульсов, в норме поталамических симптомов несахарного действующих на низшие двигательные диабета. При отсутствии каудального рефлекторные дуги. У эксперименталь­ смещения среднего мозга, вторичные ных животных — например, кошек, — кровоизлияния и некрозы в нем обычно пересечение среднего мозга на уровне отсутствуют. между верхними и нижними холмика­ ми четверохолмия ведет к развитию де Если не наступает смерти больно­ церебрационной ригидности и выра го от центральных дыхательных рас­ 178 3 Ствол мозга Рис. 3.72 Децеребрационная ри­ гидность с разгибательными спаз­ мами.



Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.