авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |
-- [ Страница 1 ] --

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ:

диагностика, лечение,

профилактика

Под редакцией

академика РАН и РАМН И.И. Дедова,

профессора М.В. Шестаковой

Медицинское информационное агентство

Москва

2011

УДК 616.379-008.64

ББК 54.15

С22

С22 Сахарный диабет: диагностика, лечение, профилактика / Под ред.

И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. — М.: ООО «Издательство «Медицинское

информационное агентство», 2011. — 808 с.: ил.

Дедов Иван Иванович ISBN 978-5-9986-0061-6 Академик РАН и РАМН, директор ФГУ Эндокринологический научный В монографии обобщены наиболее современные представления об этио центр, президент РАМН логии, патогенезе, диагностике, профилактике и лечении, а также возмож ностях медико-генетического прогнозирования развития сахарного диабета 1 и 2 типа. Наряду с анализом международных данных, в книге представлен многолетний опыт работы специализированных отделений ФГУ Эндокрино логический научный центр (ЭНЦ) Минздравсоцразвития РФ по всем кли ническим аспектам диабетологии. Детально представлены эпидемиологи ческие данные о распространенности и заболеваемости сахарным диабетом в мире и в России. Описаны особенности диагностики и лечения нарушения углеводного обмена у отдельных категорий больных: в детском и пожилом возрасте, при беременности, при метаболическом синдроме.

Представленные в монографии алгоритмы медицинской помощи боль ным сахарным диабетом базируются на международных и национальных стандартах, принятых Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), Американской диабетической ассоциацией (ADA), Международной диабети ческой федерацией (IDF), Российской ассоциацией эндокринологов (РАЭ), в основу которых легли результаты рандомизированных клинических ис следований, выполненных согласно требованиям доказательной медицины.

Монография подготовлено в рамках подпрограммы «Сахарный диабет» Фе деральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-зна чимыми заболеваниями 2007–2011 гг.».

Для эндокринологов, диабетологов, терапевтов, кардиологов, педиатров, хирургов, врачей общей практики, студентов и аспирантов.

Шестакова Марина Владимировна Доктор медицинских наук, профессор, УДК 616.379-008. директор Института диабета ФГУ ББК 54. Эндокринологический научный центр ISBN 978-5-9986-0061-6 © Коллектив авторов, © Оформление. ООО «Издательство «Медицинское информационное агент ство», Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведе на в какой-либо форме без письменного раз решения владельцев авторских прав.

Авторский коллектив Дедов И.И. — академик РАН и РАМН, директор ФГУ Эндокринологиче ский научный центр, президент РАМН.

Шестакова М.В. — д-р мед. наук, профессор, директор Института диабета ФГУ Эндокринологический научный центр.

Андреева Е.Н. — д-р мед. наук, заведующая лечебно-диагностическим от делением эндокринной гинекологии ФГУ Эндокринологический научный центр.

Беловалова И.М. — канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник ФГУ Эндокринологический научный центр.

Викулова О.К. — канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения диабетической нефропатии и гемодиализа ФГУ Эндокринологический науч ный центр.

Галицина Н.А. — канд. мед. наук, старший научный сотрудник консультатив но-диагностического отделения ФГУ Эндокринологический научный центр.

Галстян Г.Р. — д-р мед. наук, профессор, заведующий отделением диабети ческой стопы ФГУ Эндокринологический научный центр.

Григорян О.Р. — д-р мед. наук, главный научный сотрудник лечебно-диаг ностического отделения эндокринной гинекологии ФГУ Эндокринологиче ский научный центр.

Емельянов А.О. — канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения сахарного диабета Института детской эндокринологии ФГУ Эндокринологи ческий научный центр.

Зильберман Л.И. — канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения сахарного диабета Института детской эндокринологии ФГУ Эндокринологи ческий научный центр.

Кандрор В.И. — д-р мед. наук, профессор, главный научный сотрудник от деления терапии с группой ожирения ФГУ Эндокринологический научный центр.

Кононенко И.В. — канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделе ния программного обучения и лечения ФГУ Эндокринологический научный центр.

Кураева Т.Л. — д-р мед. наук, профессор, заведующая отделением сахарного диабета Института детской эндокринологии ФГУ Эндокринологический на учный центр.

Майоров А.Ю. — д-р мед. наук, заведующий отделением программного обучения и лечения ФГУ Эндокринологический научный центр.

Маслова О.В. — канд. мед. наук, научный сотрудник отделения эпидемио логии и Государственного регистра сахарного диабета ФГУ Эндокринологиче ский научный центр.

Мельникова О.Г. — канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник отделе ОГЛАВЛЕНИЕ ния программного обучения и лечения ФГУ Эндокринологический научный центр.

Мотовилин О.Г. — канд. психол. наук, ведущий научный сотрудник отделе ния программного обучения и лечения ФГУ Эндокринологический научный центр.

Никитин А.Г. — канд. биол. наук, старший научный сотрудник лаборатории молекулярной диагностики и геномной дактилоскопии Государственного на учного центра РФ «ГосНИИгенетика».

Никонова Т.В. — канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник отделе ния программного обучения и лечения ФГУ Эндокринологический научный центр.

Носиков В.В. — д-р биол. наук, профессор, заведующий лабораторией моле кулярной диагностики и геномной дактилоскопии Государственного научного центра РФ «ГосНИИгенетика».

Петеркова В.А. — д-р мед. наук, профессор, директор Института детской эндокринологии ФГУ Эндокринологический научный центр.

Предисловие......................................................................................................................... Серегин Ю.А. — канд. биол. наук, старший научный сотрудник лаборатории молекулярной диагностики и геномной дактилоскопии Государственного на Список сокращений.......................................................................................................... учного центра РФ «ГосНИИгенетика».

Смирнова О.М. — д-р мед. наук, профессор, главный научный сотрудник Введение. Становление, развитие и перспективы отделения программного обучения и лечения ФГУ Эндокринологический на диабетологической службы в Российской Федерации учный центр.

(И.И. Дедов, М.В. Шестакова).................................................................................. Старостина Е.Г. — д-р мед. наук, профессор кафедры эндокринологии фа культета усовершенствования врачей ГУ Московский областной научно-ис Глава 1. Эволюция и строение поджелудочной железы следовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

( П.В. Юшков )................................................................................................ Сунцов Ю.И. — д-р мед. наук, заведующий отделением эпидемиологии и Государственного регистра сахарного диабета ФГУ Эндокринологический 1.1. Эволюция и эмбриогенез поджелудочной железы......................................... научный центр. 1.2. Макроструктура поджелудочной железы.......................................................... Суркова Е.В. — д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения про- 1.3. Микроструктура поджелудочной железы.......................................................... граммного обучения и лечения ФГУ Эндокринологический научный центр. 1.4. Регенерация поджелудочной железы.................................................................. Литература............................................................................................................................. Сухарева О.Ю. — канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения диабетической нефропатии и гемодиализа ФГУ Эндокринологический науч Глава 2. Основы регуляции обмена веществ в норме ный центр.

и при сахарном диабете Титович Е.В. — канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения са (И.М. Беловалова, В.И. Кандрор)........................................................ харного диабета Института детской эндокринологии ФГУ Эндокринологиче ский научный центр. 2.1. Гормоны поджелудочной железы......................................................................... Филиппов Ю.И. — научный сотрудник отделения программного обучения 2.2. Нейропептиды поджелудочной железы............................................................. 2.3. Гормоноподобные пептиды желудочно-кишечного тракта и печени....... и лечения ФГУ Эндокринологический научный центр.

2.4. Механизмы действия гормонов поджелудочной железы............................. Юшков П.В. — д-р мед. наук, профессор, заведующий отделением патомор Литература............................................................................................................................. фологии ФГУ Эндокринологический научный центр.

8 Оглавление Оглавление Глава 3. Определение и классификация сахарного диабета Глава 8. Генетика сахарного диабета 1 типа (А.Г. Никитин, Ю.А. Серегин, В.В. Носиков)............................. (О.М. Смирнова)............................................................................................ 8.1. Локус MHC (IDDM1)............................................................................................ 3.1. Cахарный диабет 1 типа........................................................................................... 8.2. Другие гены, ассоциированные с СД 1.............................................................. 3.2. Сахарный диабет 2 типа........................................................................................... Литература........................................................................................................................... 3.3. Другие специфические типы диабета.................................................................. 3.4. Другие генетические синдромы, ассоциированные с диабетом............... Глава 9. Лечение сахарного диабета 1 типа (А.Ю. Майоров, 3.5. Гестационный сахарный диабет.......................................................................... Т.В. Никонова, О.М. Смирнова, Ю.И. Филиппов).................... Литература........................................................................................................................... 9.1. Цели лечения.............................................................................................................. Глава 4. Клиническая картина сахарного диабета 9.2. Самоконтроль гликемии и других параметров.............................................. 9.3. Рекомендации по питанию.................................................................................... (О.М. Смирнова).......................................................................................... 9.4. Рекомендации по физической активности...................................................... Литература........................................................................................................................... 108 9.5. Инсулинотерапия..................................................................................................... 9.5.1. Препараты инсулина........................................................................................ Глава 5. Диагностические критерии сахарного диабета 9.5.2. Аналоги инсулина............................................................................................. и других категорий гипергликемии (А.Ю. Майоров)........... 110 9.5.3. Режимы инсулинотерапии.............................................................................. 9.5.4. Дозы инсулина.................................................................................................. 5.1. Рекомендации Всемирной организации здравоохранения 9.5.5. Осложнения инсулинотерапии...................................................................... (1999, 2006)................................................................................................................. 9.6. Технические вопросы инсулинотерапии.......................................................... 5.2. Национальные рекомендации.............................................................................. 115 9.6.1. Хранение и ресуспензирование инсулина................................................... 5.3. Рекомендации ADA................................................................................................. 117 9.6.2. Средства введения............................................................................................ 5.4. Методы определения глюкозы в крови............................................................. 117 9.6.3. Техника и места инъекций инсулина............................................................ 5.5. Гликированный гемоглобин в диагностике сахарного диабета................ 118 9.6.4. Смена игл и липогипертрофии...................................................................... 5.6. Определение уровней С-пептида и иммунореактивного инсулина....... 119 9.7. Непрерывное мониторирование гликемии...................................................... 9.7.1. История развития метода................................................................................ 5.7. Понятие о ремиссии сахарного диабета............................................................ 9.7.2. Режимы мониторирования............................................................................. 5.8. Обследование на сахарный диабет в группах риска..................................... 9.7.3. Цели и задачи непрерывного мониторирования гликемии Литература........................................................................................................................... в режиме реального времени.......................................................................... 9.7.4. Сенсоры для мониторирования гликемии................................................... Глава 6. Эпидемиология сахарного диабета 9.8. Помповая инсулинотерапия................................................................................. (Ю.И. Сунцов, О.В. Маслова).............................................................. 124 9.8.1. История развития метода................................................................................ 9.8.2. Отличия помповой инсулинотерапии от режима многократных 6.1. Методология эпидемиологических исследований инъекций с помощью обычных средств........................................................ сахарного диабета..................................................................................................... 9.8.3. Применение помповой инсулинотерапии.

6.2. Эпидемиология сахарного диабета 1 типа....................................................... Показания и противопоказания..................................................................... 6.3. Эпидемиология сахарного диабета 2 типа....................................................... 9.8.4. Переход на помповую инсулинотерапию..................................................... 6.4. Эпидемиология нарушенной толерантности к глюкозе............................. Литература........................................................................................................................... 6.5. Эпидемиология и скрининг поздних осложнений Глава 10. Медико-генетическое прогнозирование сахарного диабета..................................................................................................... 6.6. Государственный регистр сахарного диабета России.................................. 152 и профилактика сахарного диабета 1 типа Литература........................................................................................................................... 158 (И.И. Дедов, Т.Л. Кураева, Е.В. Титович)................................. 10.1. Этапы консультирования...................................................................................... Глава 7. Сахарный диабет 1 типа: этиология и патогенез 10.2. Возможности профилактики................................................................................ (Т.В. Никонова, Т.Л. Кураева)............................................................. 159 10.3. Краткий словарь используемых генетических терминов........................... Литература........................................................................................................................... 168 Литература.............................................................................................................................. 10 Оглавление Оглавление Глава 11. Клеточные технологии в лечении сахарного диабета Глава 14. Профилактика сахарного диабета 2 типа 1 типа (Т.В. Никонова, Ю.И. Филиппов).................................... 307 (О.Ю. Сухарева, М.В. Шестакова)............................................... 11.1. Трансплантация........................................................................................................ 307 14.1. Факторы риска развития СД 2............................................................................. 11.1.1. Трансплантация части поджелудочной железы.............................................. 308 14.2. Нарушенная гликемия натощак и нарушенная толерантность 11.1.2. Трансплантация -клеток и островков Лангерганса.................................... к глюкозе (предиабет)............................................................................................. 11.1.3. Трансплантация модифицированных стволовых клеток............................. 14.3. Возможности профилактики................................................................................ 11.2. Репрограммирование и активация неогенеза................................................. 14.4. Опросники для выявления лиц с высоким риском 11.2.1. Репрограммирование....................................................................................... развития СД 2............................................................................................................ 11.2.2. Регенерация и трансдифференцировка -клеток.......................................... 11.2.3. Факторы, стимулирующие регенерацию....................................................... 319 Литература.............................................................................................................................. Литература.............................................................................................................................. Глава 15. Терапевтическое обучение больных Глава 12. Сахарный диабет 2 типа: этиология и патогенез сахарным диабетом (А.Ю. Майоров, Е.В. Суркова, (М.В. Шестакова, И.И. Дедов)........................................................ 324 О.Г. Мельникова)...................................................................................... 12.1. Факторы риска развития СД 2............................................................................. 15.1. История развития обучения больных сахарным диабетом....................... 12.2. Патогенетические механизмы.............................................................................. 15.2. Концепция терапевтического обучения........................................................... 12.2.1. Инсулинорезистентность................................................................................ 15.3. Методология обучения пациентов..................................................................... 12.2.2. Дефект секреции инсулина............................................................................. 15.4. Обучающие материалы для больных сахарным диабетом......................... 12.2.3. Сниженный инкретиновый эффект............................................................... 12.2.4. Дефект секреции глюкагона............................................................................ 347 15.5. Основы педагогики в обучении больных......................................................... 12.2.5. Гиперпродукция глюкозы печенью................................................................ 349 15.6. Оценка эффективности программы терапевтического обучения 12.2.6. Глюкозотоксичность........................................................................................ больных сахарным диабетом на базе Эндокринологического 12.2.7. Этапы прогрессирования СД 2....................................................................... научного центра......................................................................................................... Литература.............................................................................................................................. 15.6.1. Результаты применения программы терапевтического обучения (ПТО) для больных СД 1.......................................................... Глава 13. Лечение сахарного диабета 2 типа (М.В. Шестакова, 15.6.2. Результаты применения ПТО для больных СД 2......................................... Е.В. Суркова, О.Ю. Сухарева, О.К. Викулова, 15.6.3. Результаты применения ПТО для больных СД Н.А. Галицина, А.Ю. Майоров, И.И. Дедов)............................. 355 на инсулинотерапии......................................................................................... 15.7. Новые формы терапевтического обучения...................................................... 13.1. Цели сахароснижающей терапии........................................................................ 15.8. Обучение — основа длительного наблюдения больных 13.2. Немедикаментозная терапия: питание, физические нагрузки................. сахарным диабетом................................................................................................... 13.3. Медикаментозная терапия.................................................................................... Литература.............................................................................................................................. 13.3.1. Препараты, снижающие инсулинорезистентность периферических тканей................................................................................... Глава 16. Психологические аспекты сахарного диабета 13.3.2. Препараты, стимулирующие секрецию инсулина (секретагоги)................ 13.3.3. Препараты инкретинового ряда...................................................................... 412 (О.Г. Мотовилин, Е.В. Суркова)...................................................... 13.3.4. Препараты, блокирующие всасывание глюкозы в желудочно-кишечном тракте....................................................................... 437 16.1.Реакции больного на диагноз............................................................................... 13.3.5. Инсулинотерапия СД 2................................................................................... 439 16.2.Внутренняя картина болезни при сахарном диабете................................... 13.4. Консенсус совета экспертов РАЭ по инициации 16.3.Типы отношения пациента к заболеванию при сахарном диабете.......... и интенсификации сахароснижающей терапии СД 2.................................. 451 16.4.Сахарный диабет и качество жизни................................................................... 13.4.1. Общие положения Консенсуса РАЭ.............................................................. 16.5.Психологическая помощь пациентам с сахарным диабетом..................... 13.4.2. Терапевтическая тактика при исходном HbA1c 6,5–7,5%...................... 16.6.Сахарный диабет в детском и подростковом возрасте:

13.4.3. Терапевтическая тактика при исходном HbA1c 7,6–9,0%...................... психологические аспекты...................................................................................... 13.4.4. Терапевтическая тактика при исходном HbA1c 9,0%......................... Литература.............................................................................................................................. 467 Литература.............................................................................................................................. 12 Оглавление Оглавление Глава 17. Сахарный диабет и психические расстройства Глава 20. Латентный аутоиммунный сахарный диабет взрослых (Е.Г. Старостина)................................................................................... 574 (О.М. Смирнова, И.В. Кононенко).................................................. 17.1. Клиническое значение психических расстройств Литература.............................................................................................................................. у больных сахарным диабетом............................................................................. Глава 21. Сахарный диабет в пожилом возрасте 17.2. Депрессивные, тревожные и стрессовые расстройства при сахарном диабете.............................................................................................. 576 (М.В. Шестакова, И.И. Дедов)........................................................ 17.2.1. Депрессивные расстройства: этиопатогенез, клиническая картина 21.1. Демографические тенденции современного общества................................ и диагностика................................................................................................... 21.2. Эпидемиология и патофизиология СД 2 в пожилом возрасте................. 17.2.2. Тревожные расстройства: этиопатогенез, клиническая картина и диагностика................................................................................................... 581 21.3. Риск развития СД 2 в пожилом возрасте и критерии 17.2.3. Расстройства адаптации (стрессовые реакции): его диагностики......................................................................................................... клиническое значение и диагностика............................................................. 21.4. Особенности СД 2 в пожилом возрасте............................................................ 17.2.4. Некоторые аспекты дифференциальной диагностики................................. 21.5. Риск и последствия гипогликемии в пожилом возрасте............................ 17.2.5. Профилактика и лечение нетяжелых психических расстройств 21.6. Цели лечения больных СД 2 в пожилом возрасте........................................ у больных сахарным диабетом........................................................................ 21.7. Сахароснижающая терапия больных СД 2 в пожилом возрасте............. 17.3. Сахарный диабет и психоорганический синдром......................................... 21.7.1. Немедикаментозная терапия.......................................................................... 17.4. Сахарный диабет и расстройства приема пищи............................................. 21.7.2. Медикаментозная сахароснижающая терапия.............................................. 17.5. Лабильный сахарный диабет как «маска» психических 21.8. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний расстройств................................................................................................................. и их коррекция в пожилом возрасте.................................................................. 17.6. Сахарный диабет и психозы.................................................................................. Литература.............................................................................................................................. 17.7. Организационные и юридические аспекты..................................................... Литература.............................................................................................................................. 603 Глава 22. Сахарный диабет и беременность (О.Р. Григорян, Е.Н. Андреева)........................................................ Глава 18. Особенности сахарного диабета 1 и 2 типа в детском и подростковом возрасте 22.1. Оценка состояния женщины, планирующей беременность...................... (В.А. Петеркова, Т.Л. Кураева)...................................................... 606 22.2. Риски, связанные с беременностью у женщин с сахарным диабетом................................................................................................ 18.1. Особенности СД 1 у детей и подростков.......................................................... 18.1.1. Клиническая картина СД 1............................................................................. 606 22.3. Риски для плода........................................................................................................ 18.1.2. Сосудистые осложнения СД 1 у детей и подростков.................................... 613 22.4. Подготовка к беременности.................................................................................. 18.1.3. Лечение СД 1 у детей и подростков................................................................ 627 22.5. Тактика ведения беременности........................................................................... 18.2. Особенности СД 2 у детей и подростков.......................................................... 644 22.6. Тактика ведения родов и послеродового периода......................................... Литература.............................................................................................................................. 664 Литература.............................................................................................................................. Глава 19. Моногенные формы сахарного диабета у детей Глава 23. Гестационный сахарный диабет (О.Р. Григорян, и подростков (В.А. Петеркова, Т.Л. Кураева, Е.Н. Андреева, М.В. Шестакова)................................................... Л.И. Зильберман, А.О. Емельянов)................................................. Литература.............................................................................................................................. 19.1. Сахарный диабет с аутосомно-доминантным типом наследования (MODY)........................................................................................... 667 Глава 24. Метаболический синдром (О.Ю. Сухарева)........................... 19.2. Неонатальный сахарный диабет.......................................................................... 24.1. Эволюция диагностических критериев............................................................ 19.3. Синдром Вольфрама................................................................................................ 24.2. Эпидемиология и патофизиология.................................................................... 19.4. Митохондриальный диабет................................................................................... 24.3. Лечение......................................................................................................................... 19.5. Атаксия Фридрейха................................................................................................. Литература.............................................................................................................................. 19.6. Генетические синдромы, ассоциированные с инсулинорезистентностью................................................................................. Литература.............................................................................................................................. Предисловие которых легли результаты рандомизированных клинических исследований, ПРЕДИСЛОВИЕ выполненных согласно требованиям доказательной медицины.

Монография подготовлено в рамках подпрограммы «Сахарный диабет» Фе деральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значи мыми заболеваниями 2007–2011 гг.», позволившей укрепить и повысить каче ство диабетологической службы в Российской Федерации.

Книга адресована эндокринологам и диабетологам, терапевтам и кардио логам, педиатрам, хирургам, врачам общей практики, студентам и аспирантам, а также всем специалистам, принимающим непосредственное участие в лече нии больных сахарным диабетом.

Авторы С овременная диабетология — одна из наиболее динамично развиваю щихся отраслей медицины, в которой буквально каждые несколько лет появляются принципиально новые средства диагностики, профилак тики и лечения сахарного диабета и его осложнений. Все инновационные тех нологии немедленно находят отражение в международных и национальных рекомендациях и алгоритмах по эффективному контролю состояния здоровья больных сахарным диабетом.

Целью написания данной монографии явилось обобщение наиболее совре менных представлений об этиологии, патогенезе, диагностике, профилактике и лечении, а также возможностях медико-генетического прогнозирования раз вития сахарного диабета 1-го и 2-го типов. Наряду с анализом международных данных, в книге представлен многолетний опыт работы специализированных отделений ФГУ Эндокринологический научный центр (ЭНЦ) Минздравсоц развития РФ по всем клиническим аспектам диабетологии.

Детально представлены эпидемиологические данные о распространенно сти и заболеваемости сахарным диабетом в мире и в России (по результатам анализа Государственного регистра больных сахарным диабетом и данным кон трольно-эпидемиологических исследований). Пристальное внимание уделено особенностям диагностики и лечения сахарного диабета у отдельных катего рий больных: в детском и пожилом возрасте, при беременности, при необходи мости хирургических вмешательств.

Представленные в монографии алгоритмы медицинской помощи больным сахарным диабетом базируются на международных и национальных стан дартах, принятых Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), Амери канской диабетической ассоциацией (ADA), Международной диабетической федерацией (IDF), Российской ассоциацией эндокринологов (РАЭ), в основу Список сокращений ИР — инсулинорезистентность СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ИРИ — иммунореактивный инсулин ИТ — инсулинотерапия ИФР — инсулиноподобный фактор роста КЖ — качество жизни КоА — кофермент А ЛПВП — липопротеины высокой плотности ЛПНП — липопротеины низкой плотности ЛПОНП — липопротеины очень низкой плотности ЛППП — липопротеины промежуточной плотности МАУ — микроальбуминурия МВ — модифицированное высвобождение мРНК — матричная (информационная) рибонуклеиновая кислота МРТ — магнитно-резонансная томография МС — метаболический синдром НГН — нарушенная гликемия натощак НПХ — нейтральный протамин Хагедорна АГ — артериальная гипертензия НСД — неонатальный сахарный диабет аГПП-1 — агонисты глюкагоноподобного пептида-1 НТГ — нарушенная толерантность к глюкозе АДФ — аденозиндифосфат НЭЖК — неэстерифицированные жирные кислоты АПФ — ангиотензинпревращающий фермент ОБ — окружность бедер АТФ — аденозинтрифосфат ОЛ — островок Лангерганса АФ — атаксия Фридрейха ОПС — ограниченная подвижность суставов БКК — блокаторы кальциевых каналов ОТ — окружность талии ВКБ — внутренняя картина болезни ПГТТ — пероральный глюкозотолерантный тест ВНОК — Всероссийское научное общество кардиологов ПЖ — поджелудочная железа ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения ПНСД — перманентный неонатальный сахарный диабет ВПР — врожденный порок развития ПП — панкреатический полипептид ГИП — глюкозозависимый инсулинотропный полипептид ППГ — постпрандиальная гликемия ГПН — глюкоза плазмы натощак ПР — психическое расстройство ГПП-1 — глюкагоноподобный пептид-1 ПСМ — производные сульфонилмочевины ГСД — гестационный сахарный диабет ПССП — пероральные сахароснижающие препараты ДИ — доверительный интервал РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система ДКА — диабетический кетоацидоз РАЭ — Российская ассоциация эндокринологов ДН — диабетическая нефропатия рГПП-1 — рецепторы к глюкагоноподобному пептиду- ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота РКИ — рандомизированное клиническое исследование ДПН — диабетическая полинейропатия РНК — рибонуклеиновая кислота ДР — диабетическая ретинопатия СГП — случайная глюкоза плазмы ЖКТ — желудочно-кишечный тракт СД — сахарный диабет ИБС — ишемическая болезнь сердца СЖК — свободные жирные кислоты иДПП-4 — ингибитор дипептидилпептидазы-4 СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина ИМ — инфаркт миокарда СИР/IRS — субстраты инсулинового рецептора ИМТ/BMI — индекс массы тела СК — самоконтроль 18 Список сокращений Список сокращений СКФ — скорость клубочковой фильтрации IL — интерлейкин СМ — сульфонилмочевина IL-2RA — рецептор интерлейкина- СН — сердечная недостаточность INS — инсулин СО — станционное обучение IRS1 и 2 — субстрат инсулинового рецептора 1 или СПЖ — средняя продолжительность жизни LADA — латентный аутоиммунный сахарный диабет СПКЯ — синдром поликистозных яичников MHC — главный комплекс гистосовместимости СРБ — С-реактивный белок NeuroD1 — фактор нейрогенной дифференциации ядерный фактор B ТЗД — тиазолидиндионы NF-B — ТРО — тирозинпероксидаза NICE — Национальный институт здоровья Великобритании ТТГ — тиреотропный гормон PAI-1 — ингибитор активатора плазминогена- ТЦА — трициклический антидепрессант SUR — рецептор сульфонилмочевинных препаратов фактор некроза опухолей УДФГ — уридиндифосфат-глюкоза TNF- — УЗИ — ультразвуковое исследование ФА — физическая активность цАМФ — циклический аденозинмонофосфат ЦТК — цикл трикарбоновых кислот ЭРФ — эпидермальный ростовой фактор AACE — Американская ассоциация клинических эндокринологов ABCD — Ассоциация британских клинических диабетологов ACC — Американский колледж кардиологов ACE — Американская колледж эндокринологов ADA — Американская диабетическая ассоциация AESG — Исследовательская группа по проблемам обучения больных диа бетом AGS — Американское гериатрическое общество AHA — Американская ассоциация сердца CTL — цитотоксический Т-лимфоцит EASD — Европейская ассоциация по исследованию диабета EMA — Европейское медицинское агентство GAD — глютаматдекарбоксилаза GADА — аутоантитела к глютаматдекарбоксилазе GCK — глюкокиназа GLUT — транспортер глюкозы HbA1c — гликированный гемоглобин HLA — человеческий лейкоцитарный антиген HNF — ядерный фактор гепатоцитов HOMA — компьютерная модель оценки гомеостаза IA2 — аутоантитела к тирозинфосфатазе IAA — аутоантитела к инсулину ICA — островковоклеточные цитоплазматические аутоантитела IDF — Международная диабетическая федерация IFN — интерферон Глава ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА М.В. Шестакова, Е.В. Суркова, О.Ю. Сухарева, О.К. Викулова, Н.А. Галицина, А.Ю. Майоров, И.И. Дедов 13.1. ЦЕЛИ САХАРОСНИЖАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ Контролируемые клинические исследования при СД 2, такие как Великобри танское проспективное исследование сахарного диабета (UKPDS) и исследо вание Kumamoto, четко установили зависимость развития сосудистых ослож нений СД от качества контроля гликемии (рис. 13.1).

Также в этих исследованиях было показано, что интенсивный контроль гликемии приводит к значимому снижению частоты развития макро- и отчасти микрососудистых осложнений диабета (табл. 13.1).

Ампутации Микрососудистые осложнения Относительный риск Инфаркт миокарда Инсульт 0, HbA1с 5 6 7 8 9 Stratton et al., UKPDS Рис. 13.1. UKPDS: Взаимосвязь осложнений СД 2 с контролем гликемии (HbA1c) 356 Глава 13. Лечение сахарного диабета 2 типа 13.1. Цели сахароснижающей терапии HbA1c 7,5%. Во все три исследования были включены пожилые больные СД Таблица 13. с длительным течением заболевания с наличием сердечно-сосудистых собы Снижение риска сосудистых осложнений при интенсивном контроле тий в анамнезе.

гликемии (по данным UKPDS group, 1998;

Ohkubo и соавт., 1995) В результате в исследованиях ACCORD и VADT в группах интенсивного Критерий UKPDS Kumamoto контроля гликемии, в которых был достигнут уровень HbA1c 6,5%, отмечалась Динамика HbA1c 97% 87% более высокая частота сердечно-сосудистых исходов по сравнению с группами Ретинопатия На 17–21% На 69% стандартного контроля. Более того, в исследовании ACCORD риск развития Нефропатия На 24–33% На 70% летальных исходов вследствие сердечно-сосудистых причин превысил группу Нейропатия — Улучшение сравнения на 22%, в связи с чем исследование было преждевременно останов Сердечно-сосудистые осложнения На 16% (НД) — лено. Напротив, в исследовании ADVANCE, в котором также была достигну та цель HbA1c 6,5%, не было зафиксировано увеличения сердечно-сосудистой На основании этих данных большинство медицинских сообществ мира вы- смертности, а даже отмечалась тенденция к ее снижению. При выяснении при брали значение HbA1c, равное 7%, как целевое для большинства больных СД. чин такого расхождения данных трех крупных исследований пришли к выво В то же время исходя из вышеперечисленных исследований (рис. 13.1) стано- ду, что основным различием между ними явилась тактика сахароснижающей вится очевидным, что сосудистые осложнения СД начинают формироваться терапии и темпы интенсификации терапии (табл. 13.3).

при меньших значениях уровня HbA1c, в связи с чем Международная федера ция диабета при пересмотре своих рекомендаций в 2005 г. предложила более Таблица 13. строгие целевые значения HbA1c 6,5%. В Российской Федерации (согласно Анализ сахароснижающей терапии (интенсивная vs стандартная) 4-му пересмотру Алгоритмов специализированной медицинской помощи боль ACCORD1 ADVANCE2 VADT ным с сахарным диабетом от 2009 г.) целевым уровнем HbA1c был принят 7% Протокол Одномоментно Поэтапно: СМ, Мет, Поэтапно: Meт при (табл. 13.2).

ИМТ 27;

СМ при TZD, инсулин ИМТ 27, TZD, инсулин Таблица 13. Метформин 95 vs 87 % 74 vs 67 % 75 vs 71% Целевые значения контроля гликемии (2008–2009) TZD (Росиглитазон) 91 vs 58 % 17 vs 11% 85 vs 78% Национальный Секретагоги 87 vs 74 % 94 vs 84 % 55 vs 45% ADA1 IDF стандарт РФ Инсулин 73 vs 58 % 41 vs 24 % 90 vs 74% 6, HbA1c, % 7,0 7, Экзенатид 12 vs 4 % — — Натощак/препрандиально 3,9–7,2 5,5 6, (капиллярная плазма), ммоль/л ACCORD Study Group // New Engl. J. Med. — 2008. — Vol. 358. — P. 2545–2559.

2 ч после еды, ммоль/л 10,0 7,8 8,0 ADVANCE Collaborative Group // New Engl. J. Med. — 2008. — Vol. 358. — P. 2560–2572.

VADT Study Results // ADA Scientific Session. — San Francisco, 2008.

Diabetes Care. — 2008. — Vol. 31. — P. S12–S54.

Global Guideline for Type 2, IDF, 2005.

В исследованиях ACCORD и VADT была применена агрессивная тактика Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД, 2009.

сахароснижающей терапии, т.е. одномоментное комбинирование препаратов разных классов, включая инсулины, для быстрого достижения цели. В ис Долгое время оставалось неясным, оправданно ли стремление к еще более следовании ADVANCE, напротив, был избран путь поэтапного назначения жесткому контролю гликемии, т.е. к уровню HbA1c, приближенному к нор препаратов с постепенной титрацией дозы и плавным достижением целевого мальным значениям (6,0%). Ответить на этот вопрос должны были исследо значения уровня HbA1c. В результате в исследовании ADVANCE наблюдалась вания, одновременно стартовавшие на американском континенте (ACCORD наименьшая частота гипогликемических состояний, в отличие от исследова и VADT) и в Европе (исследование ADVANCE, в котором цель HbA1c опреде ний ACCORD и VADT, чем в настоящее время и объясняют благоприятный лялась как 6,5%). Дизайн всех трех исследований был схожим: сравнивались середечно-сосудистый прогноз в исследовании ADVANCE и повышение сер группы интенсивного контроля гликемии, в которых устанавливалась жесткая цель по уровню HbA1c, с группами стандартного контроля гликемии на уровне дечно-сосудистой летальности в исследованиях ACCORD и VADT (рис. 13.2).

358 Глава 13. Лечение сахарного диабета 2 типа 13.1. Цели сахароснижающей терапии Доказано, что сердечно-сосудистые осложнения и смертельный исход бо лее часто встречаются у пациентов с гипогликемическими эпизодами (особен ADVANCE1 ACCORD2 VADT но тяжелыми гипогликемиями).

15 Число выраженных гипогликемий Число выраженных гипогликемий Число выраженных гипогликемий Риски интенсивной сахароснижающей терапии, имеющей целью предупре 12, дить развитие сосудистых осложнений диабета, могут превысить ожидаемую 12 на 100 пациенто-лет на 100 пациенто-лет на 100 пациенто-лет пользу по мере увеличения длительности диабета, возраста пациента и нали чия уже имеющихся сосудистых осложнений.

9 Основываясь на результатах международных исследований ACCORD, VADT и ADVANCE (в котором также принимали участие российские эндокри 6 6 нологические и кардиологические центры), совет экспертов Российской ассо 4, 3, циации эндокринологов предлагает установить следующие индивидуальные 3 3 1, цели сахароснижающей терапии по уровню HbA1c (рис. 13.3).

0, 0, 0 Стандартный Интенсивный Стандартный Интенсивный Стандартный Интенсивный p 0, p 0, p 0, Возраст 1. ADVANCE Collaborative Group // N. Engl. J. Med. — 2008. — Vol. 358. — P. 2560–72.

2. ACCORD Study Group// N. Engl. J. Med. — 2008. — Vol. 358. — P. 2545–59.

3. Duckworth W. // N. Engl. J. Med. — 2009. — Vol. 360. — P. 129–39.

Рис. 13.2. Частота развития выраженных гипогликемий при стандартном и интенсивном Пожилой Молодой Средний и/или ОПЖ 5 лет контроле гликемии: по результатам ADVANCE, ACCORD и VADT Нет тяжелых осложнений 6,5% 7,0% 7,5% и/или риска тяжелой В результате всех трех исследований был сделан основной вывод гипогликемии о необходимости индивидуализации целей терапии у больных СД 2 Есть тяжелые 7,0% 7,5% 8,0% в зависимости от возраста, наличия сосудистых осложнений в анамнезе осложнения и/или риск тяжелой и риска развития гипогликемических состояний. гипогликемии * ОПЖ — ожидаемая продолжительность жизни.

Новые цели гликемического контроля в Российской Федерации. Учи Рис. 13.3. Индивидуализированный выбор целей HbA1c у больных СД 2 (Консенсус тывая приведенные выше аргументы, совет экспертов Российской ассоциации совета экспертов Российской ассоциации эндокринологов, 2011) эндокринологов предложил индивидуализировать целевые значения контро ля гликемии для больных СД 2. Эти предложения были опубликованы в виде «Консенсуса совета экспертов РАЭ по инициации и интенсификации сахарос- Ниже в табл. 13.4 указаны целевые значения гликемии натощак и через 2 ч нижающей терапии при сахарном диабете 2 типа» в журнале «Сахарный диа- после еды, соответствующие целевым значениям уровня HbA1c.

бет» (2011. — № 1. — С. 95–105).

Согласно «Консенсусу», индивидуальный подход к больному и, соответ- Таблица 13. ственно, определение индивидуального целевого уровня HbA1c должны яв- Целевые значения HbA1c, гликемии натощак и ППГ ляться основой выбора стратегии сахароснижающего лечения.

Постпрандиальная гликемия HbA1c, % Гликемия натощак, ммоль/л При выборе индивидуального целевого уровня HbA 1c в первую очередь через 2 ч, ммоль/л следует учитывать: 6,5 6,5 8, • возраст пациента;

7,0 7,0 9, • ожидаемую продолжительность жизни;

7,5 7,5 10, • наличие тяжелых осложнений;

8,0 8,0 11, • риск развития тяжелых гипогликемий.

360 Глава 13. Лечение сахарного диабета 2 типа 13.2. Немедикаментозная терапия: питание, физические нагрузки Пояснения к индивидуализированному выбору целей HbA1c: При наличии тяжелых осложнений/высоком риске тяжелых гипоглике • Возраст пациента не позволяет четко разграничить цели гликемическо- мий:

• молодой возраст: 7,0%;

го контроля, поскольку функциональное изнашивание органов и систем • средний возраст: 7,5%;

каждого человека с возрастом строго индивидуально. Поэтому параллель • пожилой возраст (или ОПЖ 5 лет): 8,0%.

но с относительными понятиями «молодой», «средний» и «пожилой»

возраст существует понятие «ожидаемой продолжительности жизни»

(ОПЖ), которая в большей степени, чем возраст, позволяет определить 13.2. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ:

предполагаемое общее состояние пациента и вероятность развития у не ПИТАНИЕ, ФИЗИЧЕСКИЕ НАГРУЗКИ го сосудистых осложнений. У пациентов молодого и среднего возраста с высокой ОПЖ предлагается достижение более строгих целей контро- Немедикаментозные методы (диета и физические упражнения) являются эф ля гликемии для предупреждения развития микро- и макрососудистых фективными в качестве лечения и первичной профилактики СД. В первые осложнений диабета. У пациентов с ОПЖ 5 лет (вне зависимости от годы XXI в. были представлены результаты двух крупных исследований (Dia возраста) цели гликемического контроля могут быть менее строгими, betes Prevention Program и Diabetes Prevention Study), которые продемонстри поскольку прогноз жизни такого пациента, как правило, определяется ровали, что модификация образа жизни может предотвратить прогрессиро другой патологией (например, онкологическим заболеванием). вание нарушенной толерантности к глюкозе в СД 2. В обоих исследованиях • Наличие тяжелых осложнений сахарного диабета (особенно сердечно- применялось сочетание диеты с умеренно пониженным содержанием жиров сосудистых) накладывает определенные ограничения на постановку ин- (в пределах 30% от суточной калорийности;

насыщенные жиры составляли до дивидуальных целей контроля гликемии. Вышеупомянутые исследова- 10%) и физической активности с целью снижения массы тела.

ния ACCORD и VADT показали, что при наличии сердечно-сосудистых Адекватное питание и физические нагрузки остаются базисными составля осложнений достижение нормогликемии опасно развитием гипоглике- ющими терапии СД 2 согласно отечественным и зарубежным рекомендациям мических состояний, влекущих за собой кардио- и цереброваскулярные (American Diabetes Association и др.) и сохраняют высокую значимость вне за исходы. висимости от того, применяется или нет медикаментозная сахароснижающая • Риск тяжелой гипогликемии резко ограничивает возможность строгого терапия, в том числе инсулин.

контроля гликемии, поскольку влечет за собой риск сердечно-сосуди- В настоящее время проводится крупное многоцентровое контролируемое стых событий. По данным исследования VADT, перенесенная тяжелая исследование, целью которого является оценка долговременного влияния мо гипогликемия в 4 раза повышает риск сердечно-сосудистой смертности дификации факторов образа жизни на массу тела, гликемический контроль и по значимости превосходит другие факторы риска, такие как возраст, и сердечно-сосудистый риск при СД — Look AHEAD (Action for Health in Di наличие дислипидемии и сердечно-сосудистых заболеваний. abetes). В исследование включено более 5 тыс. больных СД 2 с избыточной В группу риска развития тяжелой гипогликемии входят пациенты: массой тела или ожирением. Предварительные результаты сравнения группы • пожилые;


интенсивной модификации образа жизни и контрольной группы, получающей • с длительным течением СД;

стандартную помощь и обучение, показали преимущества интенсивного под • с нарушенным распознаванием гипогликемии;

хода как в снижении массы тела (–6,15 vs –0,88%), так и в отношении уровней • со сниженной функцией почек и печени;

HbA1c, артериального давления, холестерина липопротеинов низкой плотности • получающие -блокаторы (особенно неселективные или слабоселектив- и триглицеридов, а также результатов тредмил-теста. Преимущества сохраня ные). лись на протяжении 4-летнего периода наблюдения.

Таким образом, предлагаются следующие целевые значения гликемическо- Позитивные эффекты модификации питания и расширения физических го контроля. нагрузок связывают преимущественно со снижением инсулинорезистентности При отсутствии тяжелых осложнений/низком риске тяжелых гипоглике- и компенсаторной гиперинсулинемии.

Принципы питания при СД 2. Термин «диетотерапия» традиционно со мий:

• молодой возраст: 6,5%;

храняется применительно к СД 2, однако в современном понимании речь идет • средний возраст: 7,0%;

об изменении стиля питания в целом, а не о диете, как временных мерах по • пожилой возраст (или ОПЖ 5 лет): 7,5%. ограничению отдельных продуктов.

362 Глава 13. Лечение сахарного диабета 2 типа 13.2. Немедикаментозная терапия: питание, физические нагрузки Подавляющее большинство больных СД 2 имеют избыточную массу тела, казано некоторое преимущество диет с низким содержанием углеводов в от и питание должно обеспечивать ее снижение до индивидуально планируемого ношении влияния на массу тела и некоторые параметры липидного спектра, целевого уровня и последующее длительное поддержание. Другой важной це- которые, однако, нивелировались через год или два от начала вмешательства лью является предотвращение постпрандиальной гипергликемии. [Stern L. et al., 2004;

Foster G.D. et al., 2010]. Отдаленные последствия при Питание и масса тела. У значительной доли больных снижение массы менения рационов с низким содержанием углеводов (до 130 г/сут) не изуче тела позволяет достичь устойчивой компенсации углеводного обмена, умень- ны, тем более у больных СД, и поэтому они в настоящее время не могут быть шить инсулинорезистентность и, кроме того, получить положительный эффект рекомендованы. Основным контраргументом в этом смысле является резкое в отношении артериальной гипертензии и дислипидемии. Принято говорить ограничение в рационе источников таких важных составляющих пищи, как ви об умеренном снижении массы тела, что обычно подразумевает потерю 5–10% тамины, растительные волокна, антиоксиданты (содержатся преимущественно исходной массы. В то же время индивидуальные цели могут варьировать: для в продуктах растительного происхождения, богатых углеводами). Кроме того, пациентов с нарастающей массой тела уже ее стабилизация может считаться в исследованиях диет с низким содержанием углеводов оценены лишь проме удовлетворительным результатом;

выраженный избыток массы тела и молодой жуточные результаты (например, уровень липидов), а более значимые клини возраст допускают более интенсивные меры. ческие исходы, такие как число новых случаев сердечно-сосудистых заболева Голодание при СД противопоказано. Потеря массы тела не должна быть ний и смертность, неизвестны.

стремительной, оптимальный ее темп составляет не более 0,5 кг в неделю. Об- Принципы организации питания пониженной калорийности. Основные щая же рекомендуемая продолжительность мероприятий по снижению массы принципы питания пониженной калорийности, базирующиеся на традицион тела — 6–12 мес. Затем должна быть проведена оценка результатов лечения ном подходе, подразумевающем преимущественно ограничение жиров, сводят и принято решение о дальнейшей тактике. Возможно поддержание достигну- ся к следующему:

той массы тела или могут быть сформулированы новые цели по ее снижению. 1. Необходимо исключить или существенно ограничить высококалорийные В обоих случаях требуется пересмотр рекомендаций: в какой степени рацион продукты — богатые жирами и/или сахарами. Ограничиваются прежде всего может быть расширен, какие ограничения следует сохранить или усилить. животные жиры и продукты, их содержащие: сливочное масло, сало, жирные Питание, направленное на снижение массы тела, предполагает ограниче- сорта мяса, колбасные изделия, копчености, кожа птицы, жирные молочные ние калорийности. При этом ежедневный дефицит калорий должен составить продукты (сливки, сметана, сыры жирностью более 30%, творог — более 4% 500–1000 ккал/сут по сравнению с прежним рационом. Однако суточная кало- и т.д.), готовые соусы. Богаты жирами также консервы, содержащие масло, рийность не должна быть ниже 1200 ккал у женщин и 1500 ккал у мужчин. полуфабрикаты (например, фарш, пельмени и другие замороженные блюда), Калорийность рациона, так же как соотношение нутриентов, является сдобное и слоеное тесто, орехи, семечки. Ограничения в меньшей степени рас прежде всего ориентиром для медицинских профессионалов, эти показатели пространяются на масла растительного происхождения и жирные сорта рыбы должны быть адаптированы и представлены в понятных категориях при об- вследствие содержания в них необходимых полиненасыщенных и мононенасы учении пациентов. щенных жирных кислот. Сахара или простые углеводы (содержатся в сахаре, Соотношение нутриентов в рационе. Приблизительное соотношение ну- меде, фруктовых соках и других сладких напитках) являются нежелательны триентов (в процентах от суточной энергетической ценности) в рационе паци- ми, могут употребляться лишь в незначительных количествах. Кондитерские ентов с СД 2: жиры (преимущественно растительные) — не более 30%, углево- изделия, например шоколад, мороженое, часто содержат одновременно боль ды (в основном сложные — крахмалы) — 50–55%, белки (как животные, так шое количество жиров и сахара, что обусловливает важность их исключения и растительные) — 15–20%. из рациона при снижении массы тела.

Насыщенные жиры, содержащиеся преимущественно в продуктах живот- 2. Должно быть уменьшено потребление (примерно вдвое по сравнению ного происхождения, должны составлять не более 7% общей калорийности су- с прежним, привычным количеством) продуктов умеренной калорийности — точного рациона. Употребление трансненасыщенных жиров (технологически богатых белком и сложными углеводами (крахмал). Это нежирные сорта мяса, обработанные растительные жиры содержатся в твердом маргарине, готовых рыбы и птицы, нежирные сыры и творог (см. выше), молоко и кисломолочные соусах, кондитерских изделиях и т.п.) рекомендуется минимизировать. продукты (жирность до 3%), яйца. Из крахмалсодержащих продуктов следует Подходы к процентному содержанию углеводов, жиров и белков в питании, выбирать те, что богаты клетчаткой: хлеб и хлебопродукты, а также макарон направленном на снижение массы тела, подвергались в последние годы пере- ные изделия из муки грубого помола, крупы, бобовые. Фрукты также отно смотру, однако оптимальное соотношение окончательно не установлено. В ряде сятся к группе умеренного потребления, так как их калорийность достаточно исследований на пациентах с избыточной массой тела и ожирением было по- высока.

364 Глава 13. Лечение сахарного диабета 2 типа 13.2. Немедикаментозная терапия: питание, физические нагрузки 3. Можно свободно, без ограничений, употреблять низкокалорийные про- включение в рацион источников растительных волокон (овощи, зелень, крупы, дукты — овощи, зелень, грибы. Наряду с тем что овощи и зелень богаты по- изделия из муки грубого помола) и полиненасыщенных жирных кислот (рас лезными составляющими — витаминами, минеральными веществами, клетчат- тительные жиры в умеренном количестве, рыба и морепродукты).

кой, — их массу в основном составляет вода. Это свойство позволяет достигать Допустимо умеренное употребление некалорийных сахарозаменителей необходимого для насыщения заполнения желудка без излишней энергети- (аспартам, сахарин, ацесульфам калия). Такой подсластитель, как фруктоза, ческой нагрузки. Важно объяснить пациенту, что перечисленные низкокало- хотя и обладает меньшим гликемическим индексом, чем сахароза или крахмал, рийные продукты лучше всего употреблять без добавления жиров (сметаны, для использования больными СД не рекомендуется в связи с его неблагопри майонеза), если это невозможно, предпочтительно использование небольшого ятным влиянием на липиды плазмы. Это, однако, не является основанием для количества растительного масла. ограничения естественных продуктов, содержащих фруктозу, — фруктов и ово щей. Сорбит, ксилит, изомальт (многоатомные спирты или полиолы) также Углеводы. Питание и инсулин. Питание пациентов с массой тела, близкой к нормальной. Как было указано выше, резкое ограничение углеводов в пита- обладают низким гликемическим индексом, а также несколько меньшей кало нии больных диабетом нежелательно. Предпочтительные источники углево- рийностью, чем сахароза. Однако данных за то, что на фоне их употребления дов — овощи, фрукты, продукты из цельного зерна, бобовые, жидкие молоч- улучшаются показатели гликемии или масса тела, не получено. Для последней ные продукты. Не рекомендуется употребление сахара, меда, фруктовых соков, группы подсластителей характерен такой побочный эффект, как диарея.


кондитерских изделий. В то же время небольшие количества простых углево- В свете сказанного выше, целесообразность включения в питание больных дов не противопоказаны, если они учитываются в пищевом плане и соотнесены СД так называемых «диабетических» продуктов, изготовляемых с добавлени с медикаментозной сахароснижающей терапией. ем фруктозы, ксилита или сорбита, сомнительна.

Пациенты должны ориентироваться в содержании углеводов в различных Употребление алкогольных напитков возможно в количестве не более продуктах, так как именно углеводы определяют уровень постпрандиальной 1 условной единицы в сутки для женщин и 2 — для мужчин (1 условная еди гликемии. При назначении инсулина (как правило, в случаях применения ница = 15 г этанола, или около 40 г крепких напитков, или 140 г сухого вина, препаратов короткого, ультракороткого действия и готовых смесей), больные или 300 г пива) при отсутствии панкреатита, заболеваний печени, выраженной СД 2 должны быть обучены количественной оценке углеводов в пище по сис- нейропатии, гипертриглицеридемии, алкогольной зависимости.

теме «хлебных единиц», как при СД 1. Рутинное применение витаминов (без конкретных показаний) и антиок Считается, что выбор продуктов с низким гликемическим индексом может сидантов не рекомендуется в связи с недостаточной изученностью отдаленной оказать небольшой дополнительный вклад в достижение компенсации угле- эффективности и безопасности.

водного обмена, однако большее значение имеет количество углеводов в кон- Физические нагрузки в лечении СД 2. Физические упражнения рассма кретном приеме пищи и правильное соотнесение этого количества с сахарос- триваются как важный метод в структуре комплексной терапии СД 2. Регуляр нижающей терапией (в основном инсулином). ная физическая активность улучшает чувствительность к инсулину, способ Большинству больных СД 2 целесообразно рекомендовать дробное пита- ствует компенсации углеводного обмена, снижает риск сердечно-сосудистых ние (5–6 раз в день небольшими порциями), если это выполнимо. Такой ре- заболеваний, вносит вклад в поддержание достигнутых успехов в снижении жим позволяет избежать сильного чувства голода при уменьшении привычного массы тела.

объема пищи (при ограничении калорийности рациона), а также препятству- Общие рекомендации: аэробные упражнения умеренной интенсивности ет как постпрандиальной гипергликемии, так и гипогликемиям у больных на продолжительностью 30–60 мин, предпочтительно ежедневно, но не менее медикаментозной сахароснижающей терапии. Однако показано, что достичь 3 раз в неделю (суммарная продолжительность не менее 150 мин в неделю).

оптимального гликемического контроля можно как при 5–6-разовом, так Вклад в процесс снижения массы тела возможен, как правило, при более ин и 3-разовом питании, и режим может быть выбран пациентом исходя из при- тенсивных и продолжительных нагрузках.

вычек и индивидуального образа жизни. Рекомендации по физической активности должны быть индивидуализи Больным СД 2 без избытка массы тела ограничение калорийности питания рованы с учетом возраста, степени тренированности, наличия осложнений не показано, необходимо соблюдать меры, препятствующие развитию пост- диабета и сопутствующих заболеваний. Особого внимания требуют неконтро прандиальной гипергликемии (дробное питание, более строгое ограничение лируемая артериальная гипертензия, выраженная автономная и/или перифе простых углеводов). рическая нейропатия и язвенные дефекты стоп в анамнезе, а также пролифе Прочие рекомендации. Всем пациентам с СД 2, вне зависимости от массы ративная и выраженная препролиферативная ретинопатия. Риск ИБС требует тела и вида сахароснижающей терапии, следует рекомендовать обязательное обязательного проведения ЭКГ, по показаниям — нагрузочных проб.

Глава 13. Лечение сахарного диабета 2 типа Пациентов старшего возраста или таковых с ограниченными физически Таблица 13. любого функционального класса;

гипоксией;

алкоголизме;

ацидозе Сравнительная эффективность, преимущества и недостатки современных сахароснижающих препаратов в сочетании с приемом нитратов;

неза;

сердечной недостаточности Противопоказаны при заболева в комбинации с инсулином;

при компенсации СД;

беременности ниях печени;

отеках любого ге любого генеза;

выраженной де ми возможностями следует стимулировать быть «настолько активными, на Продолжение таблицы ночной недостаточности;

забо леваниях, сопровождающихся ишемической болезни сердца СКФ 60 мл/мин, при пече сколько это возможно». Могут быть рекомендованы работа по дому, посильные беременности и лактации комплексы упражнений (например, в положении сидя и лежа), небольшие про Примечание гулки.

Противопоказан при Если больной получает инсулин или сахароснижающие препараты — сти муляторы секреции инсулина, необходима осторожность в связи с возможной и лактации гипогликемией. Следует рекомендовать проводить самоконтроль гликемии перед физической нагрузкой и после нее, всегда иметь при себе легкоусваива емые углеводы для купирования гипогликемии.

Как питание, так и физическая активность являются значимыми составля ющими образа жизни и часто с трудом поддаются модификации. Применение Желудочно-кишечный диском сосудистых событий (росигли Риск развития лактат-ацидоза тективный эффект не доказан Увеличение риска переломов специализированных обучающих программ существенно повышает эффектив Увеличение риска сердечно Медленное начало действия трубчатых костей у женщин Потенциальный кардиопро ность применения немедикаментозных методов лечения.

Периферические отеки Недостатки Средства, влияющие на инсулинорезистентность Прибавка массы тела в комбинации с СМ 13.3. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ Высокая цена Среди современных сахароснижающих средств выделяют 8 классов препара тов, которые можно подразделить на 5 групп в зависимости от механизма их (редко) тазон) действия:

форт 1. Препараты, снижающие ИР периферических тканей:

— бигуаниды (метформин);

Доступен в фиксированных ком стых осложнений (пиоглитазон) бинациях (с СМ, ингибиторами Снижение риска развития СД эффект в отношениии -клеток Улучшение липидного спектра Потенциальный протективный Снижение риска макрососуди — тиазолидиндионы (ТЗД).

Улучшает липидный профиль Снижает риск инфаркта мио Снижает риск развития СД Низкий риск гипогликемии Низкий риск гипогликемии 2. Препараты, стимулирующие секрецию инсулина (секретагоги):

карда у пациентов с СД Преимущества Не влияет на массу тела — препараты сульфонилмочевины (СМ);

— несульфонилмочевинные секретагоги (глиниды).

3. Препараты инкретинового ряда:

— ингибиторы дипептидилпептидазы-4;

и ожирением Низкая цена у лиц с НТГ у лиц с НТГ — агонисты глюкагоноподобного пептида-1 (аГПП-1).

ДПП-4) 4. Препараты, блокирующие всасывание глюкозы в желудочно-кишечном крови тракте:

— ингибиторы -глюкозидазы.

монотерапии,% 5. Инсулины:

Снижение HbA1c на — человеческие генно-инженерные короткого действия;

1,0–2, 0,5–1, — человеческие генно-инженерные средней продолжительности дей ствия;

— аналоги инсулина человека ультракороткого действия;

— аналоги инсулина человека длительного беспикового действия;

Тиазолидиндио ны (глитазоны):

— двуфазные (смешанные) инсулины человека;

препаратов Группа пиоглитазон — двуфазные (смешанные) аналоги инсулина человека.

Бигуаниды:

метформин Суммарно сведения об эффективности, преимуществах и недостатках всех групп и классов сахароснижающих препаратов, зарегистрированных в Россий ской Федерации, представлены в табл. 13.5.

Окончание табл. 13. Снижение Группа Преимущества Недостатки Примечание HbA1c на препаратов монотерапии,% Средства, стимулирующие секрецию инсулина (секретагоги) Препараты суль- 1,0–2,0 Быстрое достижение эффекта Риск гипогликемии Противопоказаны при почечной фонилмочевины: Снижают риск микрососудистых Быстрое развитие резистент- (кроме, гликлазида, глимепири – гликлазид;

осложнений ности да и гликвидона) и печеночной – гликлазид МВ;

Нефропротекция (гликлазид Прибавка массы тела недостаточности;

кетоацидозе;

– глимепирид;

МВ) Нет однозначных данных по сер- беременности и лактации – гликвидон;

Доступны в фиксированных дечно-сосудистой безопасности, – глипизид;

комбинациях (с метформином) особенно в комбинации с мет – глипизид GITS;

Низкая цена формином – глибенкламид Меглитиниды: 0,5–1,5 Контроль постпрандиальной Риск гипогликемии (сравним Противопоказаны при почечной – репаглинид;

гипергликемии с СМ) (кроме репаглинида) и печеноч – натеглинид Быстрое начало действия Прибавка массы тела ной недостаточности;

Могут быть использованы у лиц Нет информации по долгосроч- выраженной декомпенсации СД;

с нерегулярным режимом пита- ной эффективности и безопас- беременности и лактации ния ности Применение кратно количеству приемов пищи Высокая цена Средства с инкретиновой активностью Ингибиторы 0,5–1,0 Низкий риск гипогликемий Потенциальный риск панкреа- Противопоказаны при почечной ДПП-4: Не влияют на массу тела титов у ситаглиптина (не под- и печеночной недостаточности;

– ситаглиптин;

Доступны в фиксированных твержден) выраженной декомпенсации СД;

– вилдаглиптин;

комбинациях с метформином Нет информации по долгосроч- беременности и лактации – саксаглиптин Потенциальный протективный ной эффективности и безопас ности эффект в отношении -клеток Высокая цена Снижение Группа Преимущества Недостатки Примечание HbA1c на препаратов монотерапии,% Агонисты 0,8–1,8 Низкий риск гипогликемии Желудочно-кишечный диском- Противопоказаны при почечной рецепторов глю- Снижение массы тела форт и печеночной недостаточности;

кагоноподобного Снижение АД Формирование антител (преиму- выраженной декомпенсации СД;

пептида-1: Потенциальный протективный щественно на эксенатиде) беременности и лактации – эксенатид;

Потенциальный риск панкреа эффект в отношении -клеток – лираглутид тита у эксенатида (не подтверж ден) Инъекционная форма введения (у лираглутида однократно) Нет информации по долгосроч ной эффективности и безопас ности Высокая цена Средства, блокирующие всасывание глюкозы Ингибитор 0,5–0,8 Не влияет на массу тела Данных о влиянии на сердечно- Противопоказан при заболе Низкий риск гипогликемии сосудистую систему недостаточно ваниях желудочно-кишечного -глюкозидазы — акарбоза Развитие серьезных побочных Желудочно-кишечный диском- тракта;

почечной и печеночной эффектов крайне редко форт недостаточности;

выраженной Снижает риск развития СД 2 Низкая эффективность декомпенсации СД;

беременно у лиц с НТГ Прием 3 раза в сутки сти и лактации Инсулины Инсулин 1,5–3,5 Высокая эффективность Высокий риск гипогликемии Нет противопоказаний и ограни Снижает риск микро- и макро- Прибавка массы тела чений в дозе сосудистых осложнений Требует частого контроля гли кемии Инъекционная форма Относительно высокая цена Примечание: СМ — сульфонилмочевина;

ДПП-4 — дипептидилпептидаза-4;

НТГ — нарушенная толерантность к глюкозе;

СКФ — ско рость клубочковой фильтрации;

МВ — модифицированное высвобождение.

370 Глава 13. Лечение сахарного диабета 2 типа 13.3. Медикаментозная терапия 13.3.1. Препараты, снижающие инсулинорезистентность явились причиной того, что метформин стал использоваться в клинической периферических тканей практике в США только в 1995 г., через 38 лет после работ J. Sterne. В 1998 г.

появились результаты исследования UKPDS, продемонстрировавшего мета болические и кардиоваскулярные преимущества применения метформина.

Бигуаниды (метформин) Это послужило мощным стимулом к проведению дополнительных исследова В начале ХХ в. начались исследования по определению терапевтического по- ний и активному изучению других свойств препарата, помимо его сахаросни тенциала растения Galega officinalis в лечении сахарного диабета. Содержаще- жающей эффективности. Оригинальным препаратом метформина является еся в нем вещество гуанидин обладало сахароснижающими свойствами, но ока- Глюкофаж.

залось высокотоксичным. Перед Первой мировой войной G. Tanret выделил Фармакокинетика метформина. Абсолютная биодоступность метформи гуанидиноподобный алкалоид галегин, обладавший меньшей токсичностью. на после приема внутрь составляет 50–60%. Почечный клиренс метформина Дальнейшие исследования галегина на животных у одних не выявили гипо- превышает скорость клубочковой фильтрациии, что свидетельствует о выведе гликемизирующего действия, а у других, напротив, развивалась тяжелая ги- нии не только путем клубочковой фильтрации, но и путем активной секреции погликемия. Впоследствии было изучено много других дериватов гуанидина, в проксимальных отделах почечных канальцев. При почечной недостаточно а декаметилендигуанид (Синталин А) и додекаме- сти скорость выведения метформина снижается пропорционально уменьше тилендигуанид (Синталин В) даже использовались нию клиренса креатинина. Период полувыведения метформина составляет в клинической практике. Диметилбигуанид (мет- 1,5–4,9 ч. Связывание с белками практически отсутствует. Препарат полнос NH NH формин) был впервые синтезирован в 1922 г. Wer- тью (100%) выводится почками в неизмененном виде. Именно это свойство H 3C N N NH 2 ner и Bell (рис. 13.4). ограничивает применение метформина при скорости клубочковой фильтрации H Обстоятельства сложились так, что только че- менее 60 мл/мин.

C H рез 35 лет после этого J. Sterne и D. Duval в 1957 г. Механизм действия метформина. Действие метформина на углеводный во Франции провели клинические исследования обмен обусловлено несколькими механизмами, преимущественно экстрапан Рис. 13.4. Химическая креатическими, не имеющими прямой связи с выбросом инсулина -клетками, метформина как перорального сахароснижающе структура метформи го средства. J. Sterne, изучая механизм действия и является не столько гипогликемическим, сколько антигипергликемическим, на (1.1-диметилбигу метформина, показал, что для его гипогликеми- т.е. препятствующим повышению гликемии.

анид) зирующего влияния необходимо наличие хотя бы Сахароснижающий эффект метформина главным образом обусловлен частично сохранной панкреатической функции. влиянием на инсулинорезистентность периферических тканей, подавлением Также было показано, что метформин не оказывает выраженного сахаросни- избыточной продукции глюкозы печенью и замедлением всасывания глюкозы жающего эффекта у лиц, не страдающих сахарным диабетом. Были показаны в кишечнике.

широкие терапевтические пределы между эффективными и токсическими до- Кроме того, метформин оказывает плейотропные воздействия на многие зами препарата. В то же время в США параллельно шли работы по изучению физиологические системы организма, которые не могут быть объяснены толь бигуанидов, однако исследователи, в частности J. Ungar, сконцентрировались ко улучшением гликемического контроля.

на более мощном препарате этой группы — не использующемся в настоящее Молекула метформина легко включается в липидный бислой клеточных время фенформине (фенилэтилбигуанид). Другая исследовательская группа мембран. Метформин оказывает влияние на клеточные мембраны, включая в Германии изучала буформин (бутилбигуанид), который, так же как и фен- супрессию митохондриальной дыхательной цепи, увеличение активности ти формин, в настоящее время не используется. В 1960-е годы, по мере увеличе- розинкиназы инсулинового рецептора, стимуляцию транслокации глюкозного ния частоты использования бигуанидов стали появляться сообщения о слу- транспортера GLUT-4 на плазматическую мембрану, активацию AMP-активи чаях лактат-ацидоза. Лактат-ацидоз в течение длительного времени считался руемой протеинкиназы. Физиологическая функция клеточной мембраны за эффектом, ассоциированным со всем классом бигуанидов. В итоге в 1970-е висит от способности протеиновых компонентов свободно перемещаться в ли годы фенформин в большинстве стран был запрещен к использованию, а мет- пидном бислое. Увеличение жесткости мембран является частой особенностью формин остался в клинической практике. Впоследствии было проведено не- сахарного диабета в клинике и в эксперименте, что может способствовать раз сколько исследований, показавших, что частота развития лактат-ацидоза при витию осложнений заболевания. В исследованиях показано, что метформин применении метформина не отличается от других классов пероральных саха- увеличивает текучесть плазменных мембран у человека. Особенно важным яв роснижающих средств. Тем не менее опасения по поводу этого осложнения ляется воздействие на митохондриальные мембраны.

372 Глава 13. Лечение сахарного диабета 2 типа 13.3. Медикаментозная терапия Важнейшими механизмами действия метформина являются: формина в исследовании UKPDS применялся оригинальный препарат Глю 1. Уменьшение повышенной продукции глюкозы печенью посредством по- кофаж.

давления глюконеогенеза из лактата и окисления свободных жирных Действие метформина и предполагаемое влияние на сердечно-сосудистую кислот и липидов. Подавление гиперпродукции глюкозы печенью при систему:

• Улучшает чувствительность тканей к инсулину, что приводит к сниже приеме метформина продемонстрировано в исследованиях с различным дизайном с использованием эугликемического гиперинсулинемического нию сердечно-сосудистых рисков, связанных с метаболическим синдро клэмпа, в которых проводилось сравнение как с плацебо, так и тиазоли- мом, и снижению гиперинсулинемии и глюкозотоксичности.

• Улучшает липидный профиль, следствием чего становится снижение диндионом (росиглитазоном).

2. Уменьшение гликогенолиза и повышение синтеза гликогена в печени по- атерогенеза.

• Снижает массу тела и центральное ожирение, в результате чего умень средством потенцирования действия на ферменты фосфоглюкомутазу и фосфорилазу. Под воздействием метформина увеличивается время по- шается висцеральная жировая ткань.

• Улучшает фибринолитические свойства, что снижает риск внутрисосу лураспада инсулина в печени, что удлиняет его воздействие на гепато циты. дистых тромбозов.

• Имеет антиоксидантные свойства — снижается апоптоз эндотелиальных 3. Повышение чувствительности к инсулину периферических тканей, пре имущественно скелетной мускулатуры, в меньшей степени — жировой клеток, снижается повреждение компонентов клетки.

• Нейтрализует конечные продукты гликирования: происходит снижение ткани.

4. Повышение утилизации глюкозы в кишечнике. Препарат снижает аб- степени повреждения ключевых ферментов и тканей, уменьшение окси сорбцию глюкозы в кишечнике на 12% и повышает продукцию лактата дативного стресса и апоптоза.

• Снижает экспрессию молекул адгезии на эндотелиоцитах, что ведет через анаэробный путь утилизации глюкозы.

5. Анорексигенное действие периферического типа, обусловленное пря- к снижению адгезии лейкоцитов к эндотелию и далее к уменьшению ате мым контактом препарата со слизистой желудочно-кишечного тракта. росклероза.

• Снижает процессы дифференцировки клеток воспаления в макрофаги.

6. Замедление всасывания углеводов в кишечнике, что ведет к сглажива • Уменьшает поглощение липидов макрофагами.

нию пиков гликемии после еды. Это отчасти объясняется уменьшением • Улучшает микроциркуляцию — повышение кровотока и снабжение пи скорости опорожнения желудка и моторики тонкой кишки.

7. Улучшение показателей жирового обмена. тательными субстратами тканей.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.